Atoonilise verejooksuga varases sünnitusjärgses perioodis. Sünnitusjärgne hemorraagia
See on tingitud asjaolust, et see patoloogia on 60-70% naistest peamine ja otsene surmapõhjus. Sellest järeldub, et sünnitusjärgne hemorraagia on emade suremuse süsteemis üks olulisemaid kohti. Muide, märgitakse, et sünnitusabi verejooksude seas on juhtiv roll hüpotoonilistel, mis avanevad pärast sünnitust esimese 4 tunni jooksul.
Võimalikud põhjused
Võimaliku hüpotoonilise verejooksu peamisteks põhjusteks võivad olla: emaka atoonia ja hüpotensioon, halb vere hüübimine, emakaõõnest väljumata lapse koha osa, pehmete kudede vigastus sünnitusteedes.
Mis on emaka hüpotensioon
Emaka hüpotoonia on seisund, mille korral toonus ja selle kokkutõmbumisvõime järsult vähenevad. Tänu võetud meetmetele ja kontraktiilset funktsiooni stimuleerivate ainete mõjul hakkab lihas kokku tõmbuma, kuigi sageli ei võrdu kontraktiilse reaktsiooni jõud löögi jõuga. Sel põhjusel areneb hüpotooniline verejooks.
Atoonia
Emaka atoonia on seisund, mille puhul ravimid, mille eesmärk on emakat stimuleerida, ei suuda seda kuidagi mõjutada. Emaka neuromuskulaarse süsteemi aparaat on halvatud. Seda seisundit ei esine sageli, kuid see võib põhjustada tõsist verejooksu.
Verejooksu provotseerivad tegurid
Hüpotoonilise ja atoonilise verejooksu põhjused võivad olla erinevad. Üks peamisi põhjusi on organismi kurnatus, s.o. kesknärvisüsteem nõrgeneb pika ja valuliku sünnituse tõttu, kestev sünnitus nõrgeneb, lisaks võib põhjuseks olla kiire sünnitus ja oksütotsiini tarvitamine. Muud põhjused on raske gestoos (nefropaatia, eklampsia) ja hüpertensioon. Sünnitusjärgne hüpotensiivne verejooks on väga ohtlik.
Järgmine põhjus võib olla emaka alaväärtus anatoomilisel tasandil: emaka kehv areng ja väärarengud; mitmesugused fibroidid; armide olemasolu emakal pärast eelnevaid operatsioone; põletikust või abortidest põhjustatud haigused, mis on asendanud olulise osa lihaskoest sidekoega.
Lisaks on varajase hüpotoonilise verejooksu tagajärjed: emaka düsfunktsioon, st. selle tõsine venitamine polühüdramnioni tagajärjel, rohkem kui ühe loote olemasolu, kui loode on suur; previa ja madal platsenta kinnitus.
Hüpotensioon või atoonia
Hüpotoonilise ja atoonilise iseloomuga verejooks võib tekkida mitme ülaltoodud põhjuse kombinatsiooni tulemusena. Sel juhul muutub verejooks ohtlikumaks. Lähtudes asjaolust, et esimeste sümptomite ilmnemisel võib hüpotoonilise ja atoonilise verejooksu erinevuse leidmine olla keeruline, oleks õige kasutada esimest määratlust ja diagnoosida emaka atoonia juhul, kui võetud meetmed on olnud ebaefektiivsed.
Mis on verejooksu peatamise põhjus?
Platsenta irdumise ja platsenta sündimise tagajärjel tekkinud verejooksu peatamist seletatakse tavaliselt kahe peamise teguriga: müomeetriumi tagasitõmbumine ja trombi moodustumine platsenta veresoontes. Müomeetriumi suurenenud tagasitõmbumine põhjustab venoossete veresoonte kokkusurumist ja keerdumist ning spiraalsete arterite tagasitõmbumist emaka lihase paksusesse. Pärast seda algab trombide moodustumine, mida soodustab vere hüübimise protsess. Verehüüvete moodustumise protsess võib kesta üsna pikka aega, mõnikord mitu tundi.
Sünnitavaid naisi, kellel on suur risk varajase sünnitusjärgse hüpotoonilise verejooksu tekkeks, tuleb hoolikalt anesteseerida, kuna kokkutõmbed, millega kaasneb tugev valu, põhjustavad kesknärvisüsteemi häireid ja vajalikke suhteid subkortikaalsete moodustiste ja vastavalt ka ajukoor. Selle tulemusena on võimalik geneerilise dominandi rikkumine, millega kaasnevad samaväärsed muutused emakas.
Kliiniliselt väljendub selline verejooks selles, et see võib sageli alata sünnitusjärgsel perioodil ja seejärel muutuda verejooksuks varases sünnitusjärgses perioodis.
Hüpotensiooni kliinilised variandid
M.A. Repina (1986) tuvastas kaks emaka hüpotensiooni kliinilist varianti. Selle teooria kohaselt on esimese variandi puhul algusest peale verekaotus tohutu. Emakas muutub lõtvaks, atooniliseks ja reageerib nõrgalt selle kokkutõmbumist soodustavate ravimite manustamisele. Hüpovoleemia areneb kiiresti, algab hemorraagiline šokk ja sageli esineb dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroom.
Teooria teises versioonis on verekaotus ebaoluline, kliiniline pilt on iseloomulik emaka hüpotoonilisele seisundile: korduv verekaotus vaheldub lühiajalise müomeetriumi toonuse taastumisega ja verejooksu ajutise peatumisega konservatiivse ravi tulemusena ( nagu kontraktiilsete ainete kasutuselevõtt, emaka välimine massaaž). Suhteliselt väikeste korduvate verekaotuste tagajärjel hakkab naine ajutiselt harjuma progresseeruva hüpovoleemiaga: vererõhk veidi langeb, nahk muutub kahvatuks ja nähtavad limaskestad, tekib kerge tahhükardia.
Kompenseeritud osalise verekaotuse tulemusena jääb hüpovoleemia tekkimine meditsiinitöötajatele sageli märkamatuks. Kui emaka hüpotensiooni algstaadiumis ravi oli ebaefektiivne, hakkab selle kokkutõmbumisfunktsiooni kahjustus edenema, reaktsioonid terapeutilisele toimele muutuvad lühiajaliseks ja verekaotuse maht suureneb. Mingil etapil hakkab verejooks märkimisväärselt suurenema, mis toob kaasa patsiendi seisundi järsu halvenemise ning hakkavad arenema kõik hemorraagilise šoki ja dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomi tunnused.
Esimese etapi meetmete tõhususe kindlaksmääramine peaks olema suhteliselt kiire. Kui 10-15 minutit. Kui emakas tõmbub halvasti kokku ja hüpotooniline veritsus sünnitusjärgsel perioodil ei lõpe, tuleb viivitamatult läbi viia emaka manuaalne kontroll ja teha rusikale emakamassaaž. Praktilise sünnitusabi kogemuse põhjal aitab õigeaegne emaka käsitsi läbivaatus, kogunenud trombidest puhastamine ja seejärel rusikaga masseerimine tagada õige emaka hemostaasi ja ennetada tõsist verekaotust.
Olulist teavet, mis määrab emaka asjakohase manuaalse uurimise vajaduse varajase sünnitusjärgse perioodi hüpotoonilise verejooksu korral, annab M. A. Repin oma monograafias “Verejooks sünnitusabi praktikas” (1986). Tema tähelepanekute kohaselt on sellesse surnud inimeste ligikaudne aeg verejooksu algusest kuni emakaõõne käsitsi läbivaatamiseni keskmiselt 50–70 minutit. Lisaks näitab asjaolu, et see operatsioon ei avaldanud mõju ja müomeetriumi hüpotoonilise seisundi püsimine, mitte ainult seda, et operatsioon tehti hilja, vaid ka seda, et verejooksu peatamise prognoos on ebatõenäoline isegi muude ravimite kasutamisel. konservatiivsed ravimeetodid.
Kinnitusmeetod N. S. Bakšejevi järgi
Teises etapis on vaja kasutada tehnikaid, mis aitavad kaasa vähemalt vähimagi emaka verevoolu vähenemisele, mida on võimalik saavutada, vajutades sõrmega aordile, kinnitades parameetrit, ligeerides suuri veresooni jne. paljude meetodite hulgast on populaarseim N. S. Bakšejevi järgi klammerdamismeetod, tänu millele õnnestus paljudel juhtudel peatada hüpotooniline emakaverejooks, mis omakorda aitas vältida emaka eemaldamise operatsiooni.
N. S. Bakšejevi meetodit kasutatakse juhul, kui verekaotus ei ole liiga suur (mitte rohkem kui 700–800 ml). Klambrite olemasolu parameetritel ei tohiks ületada 6 tundi. Juhtudel, kui rakendatud klambrite juuresolekul verejooks ei peatu, vähemalt väikestes kogustes, on vaja kaaluda emaka õigeaegne eemaldamine. Seda operatsiooni nimetatakse supravaginaalseks amputatsiooniks või hüsterektoomiaks. Õigeaegselt tehtud hüsterektoomia operatsioon on kõige usaldusväärsem meetod hüpotensiivse verejooksu peatamiseks pärast sünnitust.
Õigeaegsed ja vajalikud meetmed
See on tingitud veritsushäirete ohust. Seega on emaka hüpotensiooniga võitlemisel ja hemodünaamika taastamisel vaja hoolikalt jälgida patsiendil tekkivate verehüüvete olemust, mis voolab suguelunditest, samuti naha petehhiaalsete hemorraagiate esinemist, eriti süstekohas.
Kui ilmnevad vähimadki hüpofibrinogeneemia sümptomid, alustatakse koheselt vere hüübimisomadusi suurendavate ravimite manustamist. Kui sel juhul tekib küsimus emaka eemaldamise kohustusliku operatsiooni kohta, on vajalik ekstirpatsioon, mitte emaka amputatsioon. Seda seletatakse asjaoluga, et tõenäoliselt võib allesjäänud emakakaela känd olla vere hüübimishäire korral patoloogilise protsessi jätkuks. Ja hüpotoonilise verejooksu peatamine peab olema õigeaegne.
Verejooks sünnitusjärgsel perioodil (sünnituse kolmandas etapis) ja varases sünnitusjärgses perioodis võib tekkida platsenta eraldumise ja platsenta väljutamise protsesside katkemise, müomeetriumi kontraktiilse aktiivsuse vähenemise (emaka hüpo- ja atoonia), sünnikanali traumaatilise kahjustuse ja hemokoagulatsioonisüsteemi häirete tagajärjel. .
Sünnituse ajal peetakse füsioloogiliselt vastuvõetavaks verekaotust kuni 0,5% kehakaalust. Sellest indikaatorist suuremat verekaotust tuleks pidada patoloogiliseks ja 1% või rohkem verekaotust liigitatakse massiliseks. Kriitiline verekaotus on 30 ml 1 kg kehakaalu kohta.
Hüpotooniline verejooks on põhjustatud emaka seisundist, mille puhul on märgatav selle toonuse langus ning kontraktiilsuse ja erutuvuse oluline vähenemine. Emaka hüpotensiooni korral reageerib müomeetrium ebapiisavalt stiimuli tugevusele mehaanilistele, füüsilistele ja meditsiinilistele mõjudele. Sel juhul võib täheldada emaka toonuse vahelduva languse ja taastumise perioode.
Atooniline verejooks on halvatusseisundis müomeetriumi neuromuskulaarsete struktuuride täieliku toonuse, kontraktiilse funktsiooni ja erutuvuse tagajärg. Sel juhul ei suuda müomeetrium tagada piisavat sünnitusjärgset hemostaasi.
Kliinilisest vaatenurgast tuleks aga sünnitusjärgse hemorraagia jagamist hüpotoonilisteks ja atoonilisteks pidada tingimuslikuks, kuna meditsiiniline taktika ei sõltu eelkõige sellest, millise verejooksuga on tegu, vaid verekaotuse massiivsusest, verejooksu määrast, konservatiivse ravi efektiivsust ja DIC sündroomi tekkimist.
Mis põhjustab verejooksu sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil
Kuigi hüpotooniline verejooks tekib alati ootamatult, ei saa seda pidada ootamatuks, kuna iga konkreetne kliiniline vaatlus paljastab teatud riskifaktorid selle tüsistuse tekkeks.
- Sünnitusjärgse hemostaasi füsioloogia
Hemokoriooniline platsentatüüp määrab verekaotuse füsioloogilise mahu pärast platsenta eraldamist sünnituse kolmandas etapis. See veremaht vastab villidevahelise ruumi mahule, ei ületa 0,5% naise kehakaalust (300-400 ml verd) ega mõjuta negatiivselt sünnitanud naise seisundit.
Pärast platsenta eraldumist avaneb ulatuslik, rikkalikult vaskulariseeritud (150-200 spiraalarterit) subplatsentaarne piirkond, mis tekitab reaalse suure verehulga kiire kadumise ohu. Sünnitusjärgne hemostaas emakas on tagatud nii müomeetriumi silelihaste elementide kokkutõmbumisega kui ka trombide moodustumisega platsentapiirkonna veresoontes.
Emaka lihaskiudude intensiivne tagasitõmbumine pärast platsenta eraldumist sünnitusjärgsel perioodil aitab kaasa spiraalarterite kokkusurumisele, keerdumisele ja tagasitõmbumisele lihase paksusesse. Samal ajal algab trombi moodustumise protsess, mille arengut soodustab trombotsüütide ja plasma hüübimisfaktorite aktiveerumine ning loote munaraku elementide mõju hemokoagulatsiooniprotsessile.
Trombi moodustumise alguses seotakse lahtised trombid lõdvalt veresoone külge. Need eralduvad kergesti ja verevooluga uhutakse need välja, kui tekib emaka hüpotensioon. Usaldusväärne hemostaas saavutatakse 2-3 tundi pärast tihedate, elastsete fibriini trombide moodustumist, mis on kindlalt ühendatud veresoone seinaga ja katavad nende defektid, mis vähendab oluliselt verejooksu ohtu emaka toonuse languse korral. Pärast selliste verehüüvete moodustumist väheneb verejooksu oht koos müomeetriumi toonuse vähenemisega.
Järelikult võib hemostaasi esitatud komponentide isoleeritud või kombineeritud rikkumine põhjustada verejooksu tekkimist sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil.
- Sünnitusjärgse hemostaasi häired
Hemokoagulatsioonisüsteemi häired võivad olla põhjustatud:
- muutused hemostaasis, mis eksisteerisid enne rasedust;
- hemostaasi häired, mis on tingitud raseduse ja sünnituse tüsistustest (loote sünnieelne surm ja selle pikaajaline kinnipidamine emakas, gestoos, platsenta enneaegne eraldumine).
Müomeetriumi kontraktiilsuse häired, mis põhjustavad hüpo- ja atoonilist verejooksu, on seotud erinevate põhjustega ja võivad ilmneda nii enne sünnituse algust kui ka sünnituse ajal.
Lisaks võib kõik emaka hüpotensiooni tekke riskifaktorid jagada nelja rühma.
- Patsiendi sotsiaal-bioloogilise seisundi (vanus, sotsiaalmajanduslik seisund, elukutse, sõltuvused ja harjumused) poolt määratud tegurid.
- Raseda premorbiidse taustaga määratud tegurid.
- Tegurid, mille määravad selle raseduse kulgemise ja tüsistuste iseärasused.
- Nende sünnituste kulgemise ja tüsistustega seotud tegurid.
Järelikult võib juba enne sünnituse algust pidada emaka toonuse languse eeldusteks järgmist:
- 30-aastased ja vanemad on emaka hüpotensiooni ohus, eriti esmasünnitajatel.
- Sünnitusjärgse hemorraagia teket naisüliõpilastel soodustab kõrge vaimne pinge, emotsionaalne pinge ja ülepinge.
- Sünnipaarsus ei oma otsustavat mõju hüpotoonilise verejooksu sagedusele, kuna primigravidas täheldatakse patoloogilist verekaotust sama sageli kui mitut poeginud naistel.
- Närvisüsteemi düsfunktsioon, veresoonte toonus, endokriinne tasakaal, vee-soola homöostaas (müomeetriumi turse), mis on tingitud erinevatest suguelunditevälistest haigustest (põletikuliste haiguste esinemine või ägenemine; südame-veresoonkonna, bronhopulmonaalsüsteemi patoloogia; neeruhaigused, maksahaigused, kilpnäärmehaigused, diabeet diabeet), günekoloogilised haigused, endokrinopaatiad, lipiidide ainevahetuse häired jne.
- Düstroofsed, cicatricial, põletikulised muutused müomeetriumis, mis põhjustasid emaka lihaskoe olulise osa asendamise sidekoega, tüsistuste tõttu pärast eelmisi sünnitusi ja aborte, emakaoperatsioone (armi olemasolu emakas), kroonilised ja ägedad põletikulised protsessid, emakakasvajad (emaka fibroidid).
- Emaka neuromuskulaarse aparatuuri puudulikkus infantilismi, emaka ebanormaalse arengu ja munasarjade hüpofunktsiooni taustal.
- Selle raseduse tüsistused: loote tuharseisus, FPN, raseduse katkemise oht, previa või platsenta madal asukoht. Hilise gestoosi raskete vormidega kaasneb alati hüpoproteineemia, veresoonte seina suurenenud läbilaskvus, ulatuslikud kudede ja siseorganite hemorraagid. Seega on raske hüpotooniline verejooks koos gestoosiga surma põhjuseks 36% sünnitavatest naistest.
- Emaka ülepaisumine suure loote, mitmikraseduse, polühüdramnionide tõttu.
Sünnituse ajal tekivad või süvenevad müomeetriumi düsfunktsiooni kõige levinumad põhjused on järgmised.
Müomeetriumi neuromuskulaarse aparatuuri ammendumine järgmistel põhjustel:
- liiga intensiivne sünnitus (kiire ja kiire sünnitus);
- töö koordineerimine;
- pikaleveninud sünnitus (tööjõu nõrkus);
- uterotooniliste ravimite (oksütotsiini) ebaratsionaalne manustamine.
Teada on, et terapeutilistes annustes põhjustab oksütotsiin lühiajalisi, rütmilisi keha ja emakapõhja kokkutõmbeid, ei mõjuta oluliselt emaka alumise segmendi toonust ja hävib kiiresti oksütotsinaasiga. Sellega seoses on emaka kontraktiilse aktiivsuse säilitamiseks vajalik selle pikaajaline intravenoosne tilguti manustamine.
Oksütotsiini pikaajaline kasutamine sünnituse esilekutsumiseks ja stimuleerimiseks võib põhjustada emaka neuromuskulaarse aparaadi blokaadi, mille tulemuseks on selle atoonia ja sellele järgnev immuunsus müomeetriumi kontraktsioone stimuleerivate ravimite suhtes. Lootevee emboolia oht suureneb. Oksütotsiini stimuleeriv toime on vähem väljendunud mitut korda sünnitanud ja üle 30-aastastel naistel. Samal ajal täheldati suhkurtõvega ja dientsefaalse piirkonna patoloogiaga patsientidel ülitundlikkust oksütotsiini suhtes.
Kirurgiline kohaletoimetamine. Hüpotensiivse verejooksu sagedus pärast kirurgilist sünnitust on 3-5 korda suurem kui pärast vaginaalset sünnitust. Sel juhul võib hüpotensiivne verejooks pärast kirurgilist sünnitust olla tingitud erinevatest põhjustest:
- tüsistused ja haigused, mis põhjustasid kirurgilise sünnituse (sünnituse nõrkus, platsenta previa, gestoos, somaatilised haigused, kliiniliselt kitsas vaagen, sünnituse anomaaliad);
- operatsiooniga seotud stressitegurid;
- müomeetriumi toonust vähendavate valuvaigistite mõju.
Tuleb märkida, et operatiivne sünnitus mitte ainult ei suurenda hüpotoonilise verejooksu tekke riski, vaid loob ka eeldused hemorraagilise šoki tekkeks.
Müomeetriumi neuromuskulaarse aparaadi kahjustus, mis on tingitud tromboplastiliste ainete sisenemisest emaka veresoonte süsteemi viljastatud munaraku elementidega (platsenta, membraanid, amnionivedelik) või nakkusprotsessi saadustega (koorioamnioniit). Mõnel juhul võib lootevee embooliast, koorioamnioniidist, hüpoksiast ja muudest patoloogiatest põhjustatud kliiniline pilt olla hägune, katkendlik ja avalduda peamiselt hüpotoonilise verejooksuna.
Sünnituse ajal müomeetriumi toonust vähendavate ravimite kasutamine (valuvaigistid, rahustid ja antihüpertensiivsed ravimid, tokolüütikumid, rahustid). Tuleb märkida, et nende ja teiste ravimite määramisel sünnituse ajal ei võeta reeglina alati arvesse nende lõõgastavat toimet müomeetriumi toonile.
Sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil võivad müomeetriumi funktsiooni langust muudel ülalnimetatud asjaoludel põhjustada:
- sünnitusjärgse ja varase sünnitusjärgse perioodi karm, sunnitud juhtimine;
- tihe kinnitumine või platsenta akreta;
- platsenta osade kinnipidamine emakaõõnes.
Hüpotoonilist ja atoonilist verejooksu võib põhjustada mitme nimetatud põhjuse kombinatsioon. Seejärel omandab verejooks oma kõige ohtlikuma iseloomu.
Lisaks loetletud hüpotoonilise verejooksu tekke riskiteguritele eelneb nende esinemisele ka hulk puudujääke riskirasedate ravis nii sünnieelses kliinikus kui ka sünnitusmajas.
Arvestada tuleks sünnituse ajal hüpotoonilise verejooksu kujunemise keeruliste eeldustega:
- sünnituse koordineerimine (rohkem kui 1/4 vaatlustest);
- sünnituse nõrkus (kuni 1/5 vaatlustest);
- tegurid, mis põhjustavad emaka hüperekstensiooni (suur loode, polühüdramnion, mitmikrasedus) - kuni 1/3 vaatlustest;
- sünniteede kõrge traumatismus (kuni 90% vaatlustest).
Arvamus, et sünnitusabi hemorraagiast tingitud surm on vältimatu, on sügavalt ekslik. Igal konkreetsel juhul märgitakse ära mitmeid ennetatavaid taktikalisi vigu, mis on seotud ebapiisava vaatluse ning enneaegse ja ebapiisava raviga. Peamised vead, mis põhjustavad patsientide surma hüpotoonilise verejooksu tõttu, on järgmised:
- mittetäielik uurimine;
- patsiendi seisundi alahindamine;
- ebapiisav intensiivravi;
- verekaotuse hilinenud ja ebapiisav asendamine;
- ajakaotus ebaefektiivsete konservatiivsete verejooksu peatamise meetodite kasutamisel (sageli korduvalt) ja selle tulemusena - hiline operatsioon - emaka eemaldamine;
- kirurgilise tehnika rikkumine (pikk operatsioon, naaberorganite vigastus).
Patogenees (mis juhtub?) verejooksu ajal platsentas ja varases sünnitusjärgses perioodis
Hüpotooniline või atooniline verejooks areneb reeglina teatud morfoloogiliste muutuste esinemisel emakas, mis eelnevad sellele tüsistusele.
Hüpotoonilise verejooksu tõttu eemaldatud emakapreparaatide histoloogilisel uurimisel ilmnevad peaaegu kõigil vaatlustel ägeda aneemia tunnused pärast massilist verekaotust, mida iseloomustab müomeetriumi kahvatus ja tuhmus, järsult laienenud haigutavate veresoonte olemasolu, vere puudumine. rakud neis või leukotsüütide kogunemine vere ümberjaotumise tõttu.
Märkimisväärsel arvul proovidel (47,7%) tuvastati koorioni villi patoloogiline sissekasv. Samal ajal leiti lihaskiudude hulgast süntsütiaalepiteeliga kaetud koorioni villid ja koorioni epiteeli üksikud rakud. Vastuseks lihaskoele võõraste koorioni elementide sissetoomisele toimub sidekoe kihis lümfotsüütiline infiltratsioon.
Morfoloogiliste uuringute tulemused näitavad, et paljudel juhtudel on emaka hüpotensioon oma olemuselt funktsionaalne ja verejooks oli ennetatav. Traumaatilise töökorralduse, pikaajalise sünnituse stimuleerimise tulemusena aga korduv
käsitsi sisestamine sünnitusjärgsesse emakasse, emaka intensiivne massaaž "rusikas", suur hulk punaseid vereliblesid koos hemorraagilise immutamise elementidega, lihaskiudude hulgas täheldatakse emaka seina mitmeid mikrorebendeid, mis vähendab lihaskiudude kontraktiilsust. müomeetrium.
Sünnitusaegne koorioamnioniit või endomüometriit, mida leitakse 1/3 juhtudest, mõjutab emaka kontraktiilsust äärmiselt ebasoodsalt. Turse sidekoe ebakorrapäraselt paiknevate lihaskiudude kihtide hulgas on täheldatud rikkalikku lümfoleukotsüütide infiltratsiooni.
Iseloomulikud muutused on ka lihaskiudude ödeemne turse ja interstitsiaalse koe ödeemne lõtvumine. Nende muutuste püsimine näitab nende rolli emaka kontraktiilsuse halvenemises. Need muutused on enamasti anamneesis sünnitusabi ja günekoloogiliste haiguste, somaatiliste haiguste ja gestoosi tagajärg, mis viib hüpotoonilise verejooksu tekkeni.
Järelikult on emaka kokkutõmbumisfunktsiooni kahjustus sageli põhjustatud müomeetriumi morfoloogilistest häiretest, mis tekkisid põletikuliste protsesside ja selle raseduse patoloogilise kulgemise tagajärjel.
Ja ainult üksikjuhtudel areneb hüpotooniline verejooks emaka orgaaniliste haiguste - hulgifibroidide, ulatusliku endometrioosi - tagajärjel.
Verejooksu sümptomid sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil
Verejooks sünnitusjärgsel perioodil
Emaka hüpotoonia algab sageli juba sünnitusjärgsel perioodil, mis on samal ajal pikema kulgemisega. Kõige sagedamini ei täheldata esimese 10-15 minuti jooksul pärast loote sündi intensiivseid emaka kokkutõmbeid. Välisel vaatlusel on emakas lõtv. Selle ülemine piir on naba tasemel või oluliselt kõrgemal. Tuleb rõhutada, et emaka aeglased ja nõrgad kokkutõmbed koos selle hüpotensiooniga ei loo sobivaid tingimusi lihaskiudude tagasitõmbumiseks ja platsenta kiireks eraldumiseks.
Sel perioodil tekib verejooks, kui platsenta on osaliselt või täielikult eraldunud. Tavaliselt pole see aga püsiv. Veri vabaneb väikeste portsjonitena, sageli koos trombidega. Kui platsenta eraldub, kogunevad esimesed vereportsjonid emakaõõnde ja tuppe, moodustades trombe, mis ei vabane emaka nõrga kokkutõmbumisaktiivsuse tõttu. Selline vere kogunemine emakasse ja tuppe võib sageli tekitada eksliku mulje verejooksu puudumisest, mille tulemusena võidakse hilja alustada vastavate ravimeetmetega.
Mõnel juhul võib verejooks sünnitusjärgsel perioodil olla tingitud eraldunud platsenta kinnipidamisest, mis on tingitud selle osa vangistusest emakasarves või emakakaela spasmist.
Emakakaela spasm tekib vaagna närvipõimiku sümpaatilise osa patoloogilise reaktsiooni tõttu vastusena sünnikanali vigastusele. Platsenta olemasolu emakaõõnes koos selle neuromuskulaarse süsteemi normaalse erutuvusega põhjustab kontraktsioonide suurenemist ja kui emakakaela spasmi tõttu on platsenta vabanemine takistatud, tekib verejooks. Emakakaela spasmi eemaldamine on võimalik spasmolüütiliste ravimite kasutamisega, millele järgneb platsenta vabanemine. Vastasel juhul tuleks anesteesia all teha platsenta käsitsi eemaldamine koos sünnitusjärgse emaka kontrolliga.
Platsenta väljutamise häired on enamasti põhjustatud ebamõistlikest ja jämedast manipuleerimisest emakaga enneaegsel katsel platsentat väljutada või pärast suurte uterotooniliste ravimite annuste manustamist.
Verejooks platsenta patoloogilisest kinnitumisest
Detsidua on endomeetriumi funktsionaalne kiht, mis raseduse ajal muutub ja koosneb omakorda basaal- (asub siirdatud viljastatud munaraku all), kapsel- (katab viljastatud munaraku) ja parietaal- (ülejäänud emakaõõnde vooderdav decidua) sektsioonist. .
Basaaldetsiduas on kompaktsed ja käsnjas kihid. Platsenta basaalkiht moodustub koorionile lähemal asuvast kompaktsest kihist ja villi tsütotrofoblastist. Üksikud koorioni villid (ankurvillid) tungivad käsnjas kihti, kus need fikseeritakse. Platsenta füsioloogilise eraldumise käigus eraldatakse see emaka seinast käsnja kihi tasemel.
Platsenta eraldumise rikkumine on kõige sagedamini põhjustatud selle tihedast kinnitumisest või juurdekasvust ning harvemal juhul sissekasvamisest ja idanemisest. Need patoloogilised seisundid põhinevad märgataval muutusel basaaldekidua käsnjas kihi struktuuris või selle osalisel või täielikul puudumisel.
Patoloogilisi muutusi käsnjas kihis võivad põhjustada:
- varem kannatanud põletikulised protsessid emakas pärast sünnitust ja aborti, endomeetriumi spetsiifilised kahjustused (tuberkuloos, gonorröa jne);
- endomeetriumi hüpotroofia või atroofia pärast kirurgilisi sekkumisi (keisrilõige, konservatiivne müomektoomia, emaka kuretaaž, platsenta käsitsi eraldamine varasematel sünnitustel).
Samuti on võimalik viljastatud munarakku siirdada endomeetriumi füsioloogilise hüpotroofiaga piirkondadesse (maakinnisuse ja emakakaela piirkonnas). Platsenta patoloogilise kinnitumise tõenäosus suureneb emaka väärarengute korral (emakas vahesein), samuti submukoossete müomatoossete sõlmede esinemisel.
Kõige sagedamini esineb platsenta (placenta adhaerens) tihe kinnitumine, kui koorioni villid kasvavad kindlalt kokku basaaldekidua patoloogiliselt muutunud vähearenenud käsnjas kihiga, mis toob kaasa platsenta eraldumise rikkumise.
Tekib platsenta osaline tihe kinnitumine (placenta adhaerens partialis), kui kinnitumisel on patoloogiline iseloom ainult üksikutel labadel. Vähem levinud on platsenta täielik tihe kinnitumine (placenta adhaerens totalis) - kogu platsenta piirkonna ulatuses.
Placenta accreta on põhjustatud endomeetriumi atroofiliste protsesside tõttu detsidua käsnjas kihi osalisest või täielikust puudumisest. Sel juhul külgnevad koorioni villid otse lihaskihiga või tungivad mõnikord selle paksusesse. Seal on osaline platsenta accreta (placenta accreta partialis) ja täielik platsenta accreta totalis.
Palju vähem levinud on sellised tõsised tüsistused nagu villide (platsenta increta) sissekasv, kui koorioni villid tungivad müomeetriumi ja rikuvad selle struktuuri, ning villide sissekasv (platsenta perkreta) müomeetriumi märkimisväärsele sügavusele kuni vistseraalse kõhukelmeni. .
Nende tüsistustega sõltub platsenta eraldumise protsessi kliiniline pilt sünnituse kolmandas etapis platsenta kahjustuse astmest ja olemusest (täielik või osaline).
Platsenta osalise tiheda kinnitumise ja selle killustatud ja ebaühtlase eraldumise tõttu osalise platsenta akreta korral tekib alati verejooks, mis algab hetkest, kui platsenta tavaliselt kinnituvad piirkonnad on eraldatud. Verejooksu määr sõltub emaka kontraktiilse funktsiooni häirest platsenta kinnituskohas, kuna osa müomeetriumist platsenta eraldamata osade projektsioonis ja emaka lähipiirkondades ei tõmbu vajalikul määral kokku. , kui see on vajalik verejooksu peatamiseks. Kontraktsioonide nõrgenemise aste on väga erinev, mis määrab verejooksu kliinilise pildi.
Emaka kontraktiilne aktiivsus väljaspool platsenta sisestamist püsib enamasti piisaval tasemel, mistõttu võib suhteliselt pikaajaline verejooks olla ebaoluline. Mõnel sünnitusel naisel võib müomeetriumi kontraktsiooni rikkumine levida kogu emakasse, põhjustades hüpo- või atooniat.
Platsenta täieliku tiheda kinnitumise ja platsenta täieliku akretsiooni korral ning selle sunnitud eraldamise puudumisel emaka seinast verejooksu ei esine, kuna intervillousse ruumi terviklikkust ei rikuta.
Platsenta kinnitumise erinevate patoloogiliste vormide diferentsiaaldiagnostika on võimalik ainult selle käsitsi eraldamise ajal. Lisaks tuleks neid patoloogilisi seisundeid eristada platsenta normaalsest kinnitumisest kahesarvilise ja kahekordse emaka torude nurgas.
Kui platsenta on tihedalt kinnitatud, on reeglina alati võimalik kõik platsenta osad käsitsi täielikult eraldada ja eemaldada ning verejooks peatada.
Platsenta akreta korral tekib raske verejooks, kui proovite seda käsitsi eraldada. Platsenta tuleb tükkidena lahti ega eraldu täielikult emaka seinast, osa platsenta sagaratest jääb emaka seinale. Atooniline verejooks, hemorraagiline šokk ja dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroom arenevad kiiresti. Sel juhul on verejooksu peatamiseks võimalik ainult emaka eemaldamine. Sarnane väljapääs sellest olukorrast on võimalik ka villi sissekasvamisel ja kasvul müomeetriumi paksusesse.
Verejooks, mis on tingitud platsenta osade kinnipidamisest emakaõõnes
Ühe variandi puhul võib sünnitusjärgne verejooks, mis tavaliselt algab kohe pärast platsenta väljutamist, olla tingitud selle osade kinnipidamisest emakaõõnes. Need võivad olla platsenta lobulid, membraani osad, mis takistavad normaalseid emaka kokkutõmbeid. Platsenta osade kinnijäämise põhjuseks on enamasti osaline platsenta akreet, samuti sünnituse kolmanda etapi ebaõige juhtimine. Platsenta hoolikal uurimisel pärast sündi ilmneb kõige sagedamini ilma suuremate raskusteta platsenta kudede defekt, membraanid ja platsenta serval paiknevad purunenud anumad. Selliste defektide tuvastamine või isegi kahtlus platsenta terviklikkuses on näidustus sünnitusjärgse emaka kiireks käsitsi kontrollimiseks koos selle sisu eemaldamisega. Seda operatsiooni tehakse isegi siis, kui platsenta defekti tuvastamisel verejooksu ei esine, kuna see ilmneb kindlasti hiljem.
Emakaõõne kuretaaž on vastuvõetamatu, see operatsioon on väga traumaatiline ja häirib trombide moodustumist platsentapiirkonna veresoontes.
Hüpo- ja atooniline verejooks varases sünnitusjärgses perioodis
Enamasti algab varases sünnitusjärgses perioodis veritsus hüpotoonilisena ja alles seejärel tekib emaka atoonia.
Üks kliinilisi kriteeriume atoonilise ja hüpotoonilise verejooksu eristamiseks on müomeetriumi kontraktiilset aktiivsust suurendavate meetmete tõhusus või nende kasutamisest tulenev toime puudumine. Kuid selline kriteerium ei võimalda alati selgitada emaka kontraktiilse aktiivsuse kahjustuse astet, kuna konservatiivse ravi ebaefektiivsus võib olla tingitud hemokoagulatsiooni raskest kahjustusest, mis muutub paljudel juhtudel juhtivaks teguriks.
Hüpotooniline verejooks varases sünnitusjärgses perioodis on sageli sünnituse kolmandas etapis täheldatud jätkuva emaka hüpotensiooni tagajärg.
Varasel sünnitusjärgsel perioodil on võimalik eristada kahte emaka hüpotensiooni kliinilist varianti.
Valik 1:
- verejooks on algusest peale rikkalik, millega kaasneb suur verekaotus;
- emakas on lõtv, reageerib aeglaselt uterotooniliste ravimite sissetoomisele ja manipulatsioonidele, mille eesmärk on suurendada emaka kontraktiilsust;
- Hüpovoleemia areneb kiiresti;
- areneb hemorraagiline šokk ja dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroom;
- muutused sünnitanud naise elutähtsates organites muutuvad pöördumatuks.
2. valik:
- esialgne verekaotus on väike;
- esineb korduvaid verejookse (verd vabaneb 150-250 ml portsjonitena), mis vahelduvad emaka toonuse ajutise taastumise episoodidega koos verejooksu peatumise või nõrgenemisega vastuseks konservatiivsele ravile;
- toimub ema ajutine kohanemine hüpovoleemia tekkega: vererõhk püsib normaalväärtuste piires, ilmneb naha kahvatus ja kerge tahhükardia. Seega on suure verekaotuse korral (1000 ml või rohkem) pikema aja jooksul ägeda aneemia sümptomid vähem väljendunud ja naine tuleb selle seisundiga paremini toime kui kiire verekaotusega samades või isegi väiksemates kogustes, kui kollaps ja surm võib areneda kiiremini.
Tuleb rõhutada, et patsiendi seisund ei sõltu ainult verejooksu intensiivsusest ja kestusest, vaid ka üldisest esialgsest seisundist. Kui sünnitusjärgse naise keha jõud on ammendunud ja organismi reaktiivsus vähenenud, võib isegi verekaotuse füsioloogilise normi kerge ületamine põhjustada raske kliinilise pildi, kui veremaht oli juba algselt vähenenud (aneemia, preeklampsia, südame-veresoonkonna haigused, rasvade ainevahetuse häired).
Ebapiisava ravi korral emaka hüpotensiooni algperioodil progresseeruvad selle kontraktiilse aktiivsuse häired ja vastus ravimeetmetele nõrgeneb. Samal ajal suureneb verekaotuse maht ja intensiivsus. Teatud staadiumis suureneb verejooks märkimisväärselt, sünnitusel oleva naise seisund halveneb, hemorraagilise šoki sümptomid suurenevad kiiresti ja tekib dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroom, mis jõuab peagi hüpokoagulatsiooni faasi.
Hemokoagulatsioonisüsteemi näitajad muutuvad vastavalt, mis näitab hüübimisfaktorite märgatavat tarbimist:
- trombotsüütide arv, fibrinogeeni kontsentratsioon ja VIII faktori aktiivsus väheneb;
- protrombiini tarbimine ja trombiini aeg suurenevad;
- fibrinolüütiline aktiivsus suureneb;
- ilmuvad fibriini ja fibrinogeeni lagunemissaadused.
Väikese esialgse hüpotensiooni ja ratsionaalse ravi korral saab hüpotoonilise verejooksu peatada 20-30 minuti jooksul.
Raske emaka hüpotensiooni ja hemokoagulatsioonisüsteemi esmaste häirete korral koos dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomiga pikeneb verejooksu kestus ja prognoos halveneb ravi olulise keerukuse tõttu.
Atooniaga on emakas pehme, lõtv, halvasti määratletud kontuuridega. Emaka põhi jõuab xiphoid protsessi. Peamine kliiniline sümptom on pidev ja tugev verejooks. Mida suurem on platsenta pindala, seda suurem on verekaotus atoonia ajal. Väga kiiresti areneb hemorraagiline šokk, mille tüsistused (mitmeorganipuudulikkus) on surma põhjuseks.
Surmajärgsel läbivaatusel avastatakse äge aneemia, hemorraagiad endokardi all, mõnikord olulised hemorraagiad vaagnapiirkonnas, tursed, ummikud ja kopsude atelektaasid, düstroofsed ja nekrobiootilised muutused maksas ja neerudes.
Emaka hüpotensioonist tingitud verejooksu diferentsiaaldiagnostika tuleks läbi viia sünnikanali kudede traumaatiliste vigastustega. Viimasel juhul täheldatakse verejooksu (erineva intensiivsusega) tiheda ja hästi kokkutõmbunud emakaga. Sünnitusteede kudede olemasolev kahjustus tuvastatakse vaatluse käigus vaatlusaluse abil ja kõrvaldatakse vastavalt piisava valuvaigistusega.
Verejooksu ravi sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil
Pärimisperioodi juhtimine verejooksu ajal
- Sünnitusjärgse perioodi juhtimisel peaksite järgima ootaja-aktiivset taktikat.
- Sünnitusjärgse perioodi füsioloogiline kestus ei tohiks ületada 20-30 minutit. Selle aja möödudes väheneb platsenta spontaanse eraldumise tõenäosus 2-3% -ni ja verejooksu võimalus suureneb järsult.
- Peapurske hetkel manustatakse sünnitavale naisele intravenoosselt 1 ml metüülergometriini 20 ml 40% glükoosilahuse kohta.
- Metüülergometriini intravenoosne manustamine põhjustab pikaajalisi (2-3 tundi) emaka normotoonilisi kontraktsioone. Kaasaegses sünnitusabis on metüülergometriin sünnituse ajal ravimiprofülaktika valikravim. Selle manustamise aeg peaks langema kokku emaka tühjenemise hetkega. Metüülergometriini intramuskulaarne manustamine verejooksu vältimiseks ja peatamiseks ei ole ajafaktori kaotuse tõttu mõttekas, kuna ravim hakkab imenduma alles 10-20 minuti pärast.
- Tehakse põie kateteriseerimine. Sel juhul suureneb sageli emaka kokkutõmbumine, millega kaasneb platsenta eraldumine ja platsenta väljutamine.
- Alustatakse 0,5 ml metüülergometriini ja 2,5 ühiku oksütotsiini intravenoosset tilgutamist 400 ml 5% glükoosilahuses.
- Samal ajal alustatakse infusioonravi patoloogilise verekaotuse piisavaks täiendamiseks.
- Määrake platsenta eraldumise tunnused.
- Kui ilmnevad platsenta eraldumise nähud, isoleeritakse platsenta ühe tuntud meetodi abil (Abuladze, Crede-Lazarevitš).
Väliste meetodite korduv ja korduv kasutamine platsenta vabastamiseks on vastuvõetamatu, kuna see põhjustab emaka kontraktiilse funktsiooni märkimisväärset häiret ja hüpotoonilise verejooksu arengut varases sünnitusjärgses perioodis. Lisaks võib emaka sideme aparaadi nõrkuse ja selle muude anatoomiliste muutuste korral selliste meetodite karm kasutamine põhjustada emaka ümberpööramist, millega kaasneb tõsine šokk.
- Kui pärast 15-20 minuti möödumist uterotooniliste ravimite sissetoomisest ei ilmne platsenta eraldumise märke või kui platsenta vabastamiseks väliste meetodite kasutamine ei mõjuta, on vaja platsenta käsitsi eraldada ja platsenta vabastada. . Verejooksu ilmnemine platsenta eraldumise tunnuste puudumisel on selle protseduuri näidustus, olenemata loote sünnist möödunud ajast.
- Pärast platsenta eraldamist ja platsenta eemaldamist uuritakse emaka siseseinu, et välistada täiendavad sagarad, platsentakoe jäänused ja membraanid. Samal ajal eemaldatakse parietaalsed verehüübed. Platsenta käsitsi eraldamine ja platsenta väljutamine, isegi kui sellega ei kaasne suur verekaotus (keskmine verekaotus 400–500 ml), põhjustab veremahu vähenemist keskmiselt 15–20%.
- Kui avastatakse platsenta akreta märke, tuleb katsed seda käsitsi eraldada koheselt katkestada. Selle patoloogia ainus ravimeetod on hüsterektoomia.
- Kui pärast manipuleerimist emaka toonust ei taastata, manustatakse täiendavaid uterotoonilisi aineid. Pärast emaka kokkutõmbumist eemaldatakse käsi emakaõõnest.
- Operatsioonijärgsel perioodil jälgitakse emaka toonuse seisundit ja jätkatakse uterotooniliste ravimite manustamist.
Hüpotoonilise verejooksu ravi varases sünnitusjärgses perioodis
Peamine tunnus, mis määrab sünnitusjärgse hüpotoonilise hemorraagia ajal sünnituse tulemuse, on kaotatud vere maht. Kõigi hüpotoonilise verejooksuga patsientide seas jaguneb verekaotuse maht peamiselt järgmiselt. Kõige sagedamini on see vahemikus 400–600 ml (kuni 50% vaatlustest), harvemini - enne Usbeki vaatlusi on verekaotus vahemikus 600–1500 ml, 16–17% verekaotus vahemikus 1500–5000 ml või rohkem.
Hüpotoonilise verejooksu ravi on peamiselt suunatud müomeetriumi piisava kontraktiilse aktiivsuse taastamisele piisava infusioon-transfusioonravi taustal. Võimaluse korral tuleb kindlaks teha hüpotoonilise verejooksu põhjus.
Hüpotoonilise verejooksu vastu võitlemise peamised ülesanded on järgmised:
- peatada verejooks nii kiiresti kui võimalik;
- massilise verekaotuse tekke vältimine;
- BCC puudujäägi taastamine;
- vältida vererõhu langemist alla kriitilise piiri.
Kui varajases sünnitusjärgses perioodis ilmneb hüpotooniline verejooks, on vaja järgida verejooksu peatamiseks võetud meetmete ranget järjestust ja järkjärgulisust.
Emaka hüpotensiooni vastu võitlemise skeem koosneb kolmest etapist. See on ette nähtud jätkuva verejooksu jaoks ja kui verejooks peatati teatud etapis, siis piirdub skeemi mõju selle etapiga.
Esimene aste. Kui verekaotus ületab 0,5% kehakaalust (keskmiselt 400–600 ml), jätkake verejooksu vastu võitlemise esimesse etappi.
Esimese etapi peamised ülesanded:
- peatada verejooks ilma suuremat verekaotust võimaldamata;
- tagama piisava aja ja mahuga infusioonravi;
- viia läbi täpne verekaotuse arvestus;
- Ärge lubage verekaotuse kompenseerimise puudujääki üle 500 ml.
Hüpotoonilise verejooksu vastase võitluse esimese etapi meetmed
- Kusepõie tühjendamine kateetriga.
- Emaka doseeritud õrn väline massaaž 20-30 s iga 1 min järel (massaaži ajal tuleks vältida jämedaid manipuleerimisi, mis põhjustavad tromboplastiliste ainete massilist sattumist ema vereringesse). Emaka välimine massaaž toimub järgmiselt: läbi eesmise kõhuseina kaetakse emaka põhi parema käe peopesaga ja tehakse ringjaid masseerivaid liigutusi ilma jõudu kasutamata. Emakas muutub tihedaks, emakasse kogunenud ja selle kokkutõmbumist takistavad trombid eemaldatakse õrnalt emakapõhjale vajutades ning massaaži jätkatakse kuni emaka täieliku kokkutõmbumise ja verejooksu peatumiseni. Kui pärast massaaži emakas ei tõmbu kokku või tõmbub kokku ja seejärel taas lõdvestub, jätkake edasiste meetmetega.
- Lokaalne hüpotermia (jääkoti pealekandmine 30-40 minutiks 20-minutilise intervalliga).
- Suurte veresoonte punktsioon/kateteriseerimine infusioon-transfusioonravi jaoks.
- Intravenoosne tilguti manustamine 0,5 ml metüülergometriini koos 2,5 ühikuga oksütotsiiniga 400 ml 5-10% glükoosilahuses kiirusega 35-40 tilka/min.
- Verekaotuse täiendamine vastavalt selle mahule ja keha reaktsioonile.
- Samal ajal tehakse sünnitusjärgse emaka manuaalne uuring. Pärast ema välissuguelundite ja kirurgi käte töötlemist üldnarkoosis ja emakaõõnde sisestatud käega uuritakse emaka seinu, et välistada vigastused ja platsenta jäänused; eemaldada verehüübed, eriti seinaklombid, mis takistavad emaka kokkutõmbeid; viia läbi emaka seinte terviklikkuse audit; välistada tuleks emaka väärareng või emakakasvaja (müomatoosne sõlm on sageli verejooksu põhjuseks).
Kõik emakaga seotud manipulatsioonid tuleb läbi viia hoolikalt. Emaka jämedad sekkumised (rusika massaaž) häirivad oluliselt selle kontraktiilset funktsiooni, põhjustavad ulatuslikke hemorraagiaid müomeetriumi paksuses ja aitavad kaasa tromboplastiliste ainete sisenemisele vereringesse, mis mõjutab negatiivselt hemostaatilist süsteemi. Oluline on hinnata emaka kontraktiilset potentsiaali.
Manuaalse kontrolli käigus tehakse bioloogiline kontraktiilsuse test, mille käigus süstitakse intravenoosselt 1 ml 0,02% metüülergometriini lahust. Kui on olemas tõhus kontraktsioon, mida arst käega katsub, loetakse ravitulemus positiivseks.
Sünnitusjärgse emaka manuaalse uurimise efektiivsus väheneb oluliselt sõltuvalt emaka hüpotensiooni perioodi kestuse pikenemisest ja verekaotuse suurusest. Seetõttu on soovitatav see operatsioon läbi viia hüpotoonilise verejooksu varases staadiumis, kohe pärast seda, kui on tuvastatud uterotooniliste ravimite kasutamisest tingitud toime puudumine.
Sünnitusjärgsel emaka käsitsi läbivaatamisel on veel üks oluline eelis, kuna see võimaldab õigeaegselt avastada emakarebendi, mis mõnel juhul võib hüpotoonilise verejooksu pildiga peituda.
- Sünnitusteede ülevaatus ja kõikide emakakaela, tupeseinte ja kõhukelme rebendite õmblemine, kui neid on. Katguti põikiõmblus kantakse emakakaela tagumisele seinale sisemise ossi lähedale.
- Vitamiini-energia kompleksi intravenoosne manustamine emaka kontraktiilse aktiivsuse suurendamiseks: 100-150 ml 10% glükoosilahust, askorbiinhapet 5% - 15,0 ml, kaltsiumglükonaati 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksülaas 200 mg.
Te ei tohiks loota korduva käsitsi läbivaatuse ja emaka massaaži efektiivsusele, kui nende esmakordsel kasutamisel soovitud efekti ei saavutatud.
Hüpotoonilise verejooksu vastu võitlemiseks on ebasobivad ja ebapiisavalt põhjendatud sellised ravimeetodid nagu klambrite paigaldamine parameetrile emaka veresoonte kokkusurumiseks, emaka külgmiste osade kinnitamine, emaka tamponaad jne. Lisaks ei kuulu need patogeneetiliselt põhjendatud meetodite hulka. ravi ja ei taga usaldusväärset hemostaasi, põhjustab nende kasutamine ajakaotust ja verejooksu peatamiseks vajalike meetodite hilinenud kasutamist, mis aitab kaasa verekaotuse suurenemisele ja hemorraagilise šoki raskusele.
Teine faas. Kui verejooks ei peatu või taastub uuesti ja moodustab 1-1,8% kehakaalust (601-1000 ml), peaksite jätkama hüpotoonilise verejooksu vastase võitluse teise etappi.
Teise etapi peamised ülesanded:
- peatada verejooks;
- vältida suuremat verekaotust;
- vältida verekaotuse hüvitise puudujääki;
- säilitada süstitava vere ja vereasendajate mahusuhe;
- vältida kompenseeritud verekaotuse üleminekut dekompenseeritud verekaotusele;
- normaliseerida vere reoloogilisi omadusi.
Hüpotoonilise verejooksu vastase võitluse teise etapi meetmed.
- 5 mg prostiin E2 ehk prostenooni süstitakse läbi kõhu eesseina 5-6 cm emakaõõne kohalt emaka paksusesse, mis soodustab pikaajalist efektiivset emaka kokkutõmbumist.
- Intravenoosselt manustatakse 5 mg prostiin F2a, mis on lahjendatud 400 ml kristalloidilahuses. Tuleb meeles pidada, et uterotooniliste ainete pikaajaline ja massiline kasutamine võib massilise verejooksu jätkumisel osutuda ebaefektiivseks, kuna hüpoksiline emakas (“šokk emakas”) ei reageeri manustatud uterotoonilistele ainetele retseptorite ammendumise tõttu. Sellega seoses on massilise verejooksu peamised meetmed verekaotuse täiendamine, hüpovoleemia kõrvaldamine ja hemostaasi korrigeerimine.
- Infusioon-transfusioonravi viiakse läbi verejooksu kiirusega ja vastavalt kompenseerivate reaktsioonide seisundile. Manustatakse verekomponente, plasmat asendavaid onkootiliselt aktiivseid ravimeid (plasma, albumiin, valk), kolloid- ja kristalloidlahuseid, mis on vereplasma suhtes isotoonilised.
Verejooksuvastase võitluse praeguses etapis, mil verekaotus läheneb 1000 ml-le, peaksite avama operatsioonisaali, valmistama ette doonorid ja olema valmis erakorraliseks transsektsiooniks. Kõik manipulatsioonid viiakse läbi piisava anesteesia all.
Bcc taastamisel on näidustatud glükoosi, korglükooni, panangiini, vitamiinide C, B1, B6, kokarboksülaasvesinikkloriidi, ATP, samuti antihistamiinikumide (difenhüdramiin, suprastin) 40% lahuse intravenoosne manustamine.
Kolmas etapp. Kui verejooks ei ole lakanud, verekaotus on jõudnud 1000-1500 ml-ni ja jätkub, sünnitusjärgse naise üldine seisund on halvenenud, mis väljendub püsiva tahhükardia, arteriaalse hüpotensioonina, siis on vaja minna kolmandale. staadiumis, peatades sünnitusjärgse hüpotoonilise verejooksu.
Selle etapi tunnuseks on kirurgiline sekkumine hüpotoonilise verejooksu peatamiseks.
Kolmanda etapi peamised ülesanded:
- verejooksu peatamine emaka eemaldamisega enne hüpokoagulatsiooni tekkimist;
- üle 500 ml verekaotuse hüvitise nappuse vältimine, säilitades samal ajal manustatud vere ja vereasendajate mahu suhte;
- hingamisfunktsiooni (ventilatsiooni) ja neerude õigeaegne kompenseerimine, mis võimaldab stabiliseerida hemodünaamikat.
Hüpotoonilise verejooksu vastase võitluse kolmanda etapi meetmed:
Kontrollimatu verejooksu korral hingetoru intubeeritakse, alustatakse mehhaanilist ventilatsiooni ja transektsiooni endotrahheaalse anesteesia all.
- Emaka eemaldamine (emaka ekstirpatsioon munajuhadega) toimub intensiivse kompleksravi taustal, kasutades adekvaatset infusioon- ja transfusioonravi. Selline operatsiooni maht on tingitud asjaolust, et emakakaela haavapind võib olla kõhuõõnesisese verejooksu allikaks.
- Kirurgilise hemostaasi tagamiseks operatsioonipiirkonnas, eriti dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomi taustal, teostatakse sisemiste niudearterite ligeerimine. Seejärel langeb pulsirõhk vaagnaveresoontes 70%, mis aitab kaasa verevoolu järsule vähenemisele, vähendab kahjustatud veresoonte verejooksu ja loob tingimused verehüüvete fikseerimiseks. Nendel tingimustel tehakse hüsterektoomia "kuivades" tingimustes, mis vähendab üldist verekaotust ja vähendab tromboplastiini ainete sisenemist süsteemsesse vereringesse.
- Operatsiooni ajal tuleb kõhuõõnde tühjendada.
Dekompenseeritud verekaotusega väljajuuritud patsientidel tehakse operatsioon 3 etapis.
Esimene aste. Laparotoomia koos ajutise hemostaasiga, rakendades klambrid peamistele emaka veresoontele (emakaarteri tõusev osa, munasarjaarter, ümarsidemearter).
Teine faas. Operatsioonipaus, kui kõik manipulatsioonid kõhuõõnes peatatakse 10-15 minutiks, et taastada hemodünaamilised parameetrid (vererõhu tõus ohutule tasemele).
Kolmas etapp. Verejooksu radikaalne peatamine - emaka väljapressimine munajuhadega.
Selles verekaotuse vastase võitluse etapis on vajalik aktiivne mitmekomponentne infusioon-transfusioonravi.
Seega on varajase sünnitusjärgse perioodi hüpotoonilise verejooksu vastu võitlemise põhiprintsiibid järgmised:
- alustada kõiki tegevusi võimalikult varakult;
- võtma arvesse patsiendi esialgset tervislikku seisundit;
- rangelt järgige verejooksu peatamise meetmete jada;
- kõik võetud ravimeetmed peavad olema kõikehõlmavad;
- välistada samade verejooksu vastu võitlemise meetodite korduv kasutamine (korduv käsitsi sisestamine emakasse, klambrite ümberpaigutamine jne);
- rakendada kaasaegset adekvaatset infusioon-transfusioonravi;
- kasutage ravimite manustamiseks ainult intravenoosset meetodit, kuna praegustes tingimustes on imendumine organismis järsult vähenenud;
- õigeaegselt lahendada kirurgilise sekkumise küsimus: operatsioon tuleb läbi viia enne trombohemorraagilise sündroomi tekkimist, vastasel juhul ei päästa see sageli enam sünnitanud naist surmast;
- ärge laske vererõhul pikka aega langeda alla kriitilise piiri, mis võib põhjustada pöördumatuid muutusi elutähtsates organites (ajukoor, neerud, maks, südamelihas).
Sisemise niudearteri ligeerimine
Mõnel juhul ei ole sisselõike või patoloogilise protsessi kohas verejooksu võimalik peatada ja seejärel on vaja seda piirkonda varustavad peamised anumad haavast teatud kaugusel ligeerida. Selle manipuleerimise mõistmiseks on vaja meelde tuletada nende piirkondade struktuuri anatoomilisi tunnuseid, kus anumad ligeeritakse. Kõigepealt peaksite keskenduma peamise veresoone, mis varustab verega naise suguelundeid, sisemise niudearteri ligeerimisele. LIV selgroolüli tasemel asuv kõhuaort jaguneb kaheks (parem- ja vasakpoolseks) ühiseks niudearteriks. Mõlemad tavalised niudearterid kulgevad psoas major lihase keskelt väljapoole ja allapoole piki sisemist serva. Ristluuliigese ees jaguneb ühine niudearter kaheks veresooneks: paksemaks väliseks niudearteriks ja õhemaks sisemiseks niudearteriks. Seejärel suundub sisemine niudearter vertikaalselt allapoole, piki vaagnaõõne posterolateraalset seina keskele ja, jõudes suuremasse istmikunärvi avausse, jaguneb see eesmise ja tagumise oksa vahel. Sisemise niudearteri eesmisest harust väljuvad: sisemine pudendaalarter, emakaarter, nabaarter, alumine vesikaalne arter, keskmine rektaalne arter, alumine tuharaarter, mis varustavad verega vaagnaelundeid. Sisemise niudearteri tagumisest harust väljuvad järgmised arterid: niudesool, külgmine sakraalne, obturaator, ülemine tuharalihas, mis varustavad verega vaagna seinu ja lihaseid.
Sisemise niudearteri ligeerimine toimub kõige sagedamini siis, kui emakaarter on kahjustatud hüpotoonilise verejooksu, emaka rebendi või laiendatud hüsterektoomia koos lisanditega. Sisemise niudearteri asukoha määramiseks kasutatakse neeme. Sellest ligikaudu 30 mm kaugusel läbib piirjoont sisemine niudearter, mis laskub kusejuhiga mööda ristluu-niudeliigest vaagnaõõnde. Sisemise niudearteri ligeerimiseks lõigatakse välja tagumine parietaalne kõhukelme neemest allapoole ja väljapoole, seejärel eraldatakse pintsettide ja soonega sondi abil nüriselt harilik niudearter ning sellest alla minnes määratakse selle jagunemise koht väliseks ja. leitakse sisemised niudearterid. Selle koha kohal ulatub ülalt alla ja väljast sissepoole kusejuhi hele nöör, mis on kergesti äratuntav selle roosa värvuse, puudutamisel kokkutõmbumisvõime (peristalt) ja sõrmede vahelt libisemisel iseloomuliku hüppamise järgi. Kusejuht tõmmatakse mediaalselt sisse ja sisemine niudearter immobiliseeritakse sidekoemembraanist, ligeeritakse ketguti või lavsani ligatuuriga, mis viiakse veresoone alla tömbi otsaga Deschampsi nõela abil.
Deschampsi nõel tuleb sisestada väga ettevaatlikult, et mitte kahjustada selle otsaga kaasasolevat sisemist niudeveeni, mis läbib selles kohas samanimelise arteri küljelt ja alt. Ligatuur on soovitatav paigaldada 15-20 mm kaugusele ühise niudearteri kaheks haruks jagunemise kohast. Ohutum on, kui ei ligeerita mitte kogu sisemist niudearterit, vaid ainult selle eesmist haru, kuid selle isoleerimine ja niidi alla panemine on tehniliselt palju keerulisem kui põhitüve ligeerimine. Pärast sideme asetamist sisemise niudearteri alla tõmmatakse Deschampsi nõel tagasi ja niit seotakse.
Pärast seda kontrollib operatsioonil viibiv arst alajäsemete arterite pulsatsiooni. Pulsatsiooni korral surutakse sisemine niudearter kokku ja saab siduda teise sõlme; kui pulsatsiooni pole, siis ligeeritakse väline niudearter, seega tuleb esimene sõlm lahti teha ja uuesti otsida sisemine niudearter.
Verejooksu jätkumine pärast niudearteri ligeerimist on tingitud kolme paari anastomoosi toimimisest:
- sisemise niudearteri tagumisest tüvest tulenevate niudearterite ja kõhuaordist hargnevate nimmearterite vahel;
- külgmiste ja keskmiste sakraalarterite vahel (esimene pärineb sisemise niudearteri tagumisest pagasiruumist ja teine on kõhuaordi paaritu haru);
- keskmise rektaalse arteri, mis on sisemise niudearteri haru, ja ülemise rektaalse arteri vahel, mis tuleneb alumisest mesenteriaalarterist.
Sisemise niudearteri õige ligeerimise korral toimivad kaks esimest anastomoosipaari, tagades emaka piisava verevarustuse. Kolmas paar ühendatakse ainult sisemise niudearteri ebapiisavalt madala ligeerimise korral. Anastomooside range kahepoolsus võimaldab sisemise niudearteri ühepoolset ligeerimist emaka rebenemise ja selle veresoonte kahjustuse korral ühel küljel. A. T. Bunin ja A. L. Gorbunov (1990) usuvad, et sisemise niudearteri ligeerimisel siseneb veri selle luumenisse niudesoole ja lateraalsete ristluuarterite anastomooside kaudu, milles verevool toimub vastupidises suunas. Pärast sisemise niudearteri ligeerimist hakkavad anastomoosid kohe toimima, kuid väikeste veresoonte kaudu läbiv veri kaotab oma arteriaalsed reoloogilised omadused ja selle omadused lähenevad venoossele. Operatsioonijärgsel perioodil tagab anastomootiline süsteem emaka piisava verevarustuse, mis on piisav järgneva raseduse normaalseks arenguks.
Verejooksu ennetamine sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil
Põletikuliste haiguste ja tüsistuste õigeaegne ja adekvaatne ravi pärast kirurgilisi günekoloogilisi sekkumisi.
Raseduse ratsionaalne juhtimine, tekkivate tüsistuste ennetamine ja ravi. Raseda registreerimisel sünnituseelses kliinikus on vaja välja selgitada kõrge riskiga rühm verejooksu võimaluse osas.
Täielik uuring tuleks läbi viia kaasaegsete instrumentaalsete (ultraheli, Doppleri, loote platsenta süsteemi seisundi ehhograafiline funktsionaalne hindamine, CTG) ja laboratoorsete uurimismeetodite abil, samuti konsulteerida rasedate naistega seotud spetsialistidega.
Raseduse ajal on vaja püüda säilitada rasedusprotsessi füsioloogiline kulg.
Naistel, kellel on oht verejooksu tekkeks, hõlmavad ennetavad meetmed ambulatoorsetes tingimustes ratsionaalse puhke- ja toitumisrežiimi korraldamist, terviseprotseduuride läbiviimist, mille eesmärk on suurendada keha neuropsüühilist ja füüsilist stabiilsust. Kõik see aitab kaasa raseduse, sünnituse ja sünnitusjärgse perioodi soodsale kulgemisele. Ei tohiks tähelepanuta jätta ka naise füsiopsühhoprofülaktilise ettevalmistuse meetodit sünnituseks.
Kogu raseduse ajal jälgitakse hoolikalt selle kulgu ning võimalikud rikkumised tuvastatakse ja kõrvaldatakse kiiresti.
Kõik sünnitusjärgse hemorraagia tekkeriskiga rasedad, et viia läbi tervikliku sünnieelse ettevalmistuse viimane etapp, 2-3 nädalat enne sündi, tuleb hospitaliseerida haiglasse, kus töötatakse välja selge sünnituse juhtimise plaan. ning rasedale tehakse asjakohane eeluuring.
Uuringu käigus hinnatakse fetoplatsentaarse kompleksi seisundit. Ultraheli abil uuritakse loote funktsionaalset seisundit, määratakse platsenta asukoht, struktuur ja suurus. Sünnituse eelõhtul väärib tõsist tähelepanu patsiendi hemostaatilise süsteemi seisundi hindamine. Samuti tuleks eelnevalt ette valmistada võimaliku vereülekande verekomponendid, kasutades autodoonorluse meetodeid. Haiglas on vaja valida grupp rasedaid, et teha plaanipäraselt keisrilõige.
Organismi sünnituseks ettevalmistamiseks, sünnitusanomaaliate ennetamiseks ja suurenenud verekaotuse vältimiseks eeldatavale sünnikuupäevale lähemal on vaja keha ette valmistada sünnituseks, sh prostaglandiin E2 preparaatide abil.
Sünnituse kvalifitseeritud juhtimine koos sünnitusabi olukorra usaldusväärse hinnanguga, sünnituse optimaalne reguleerimine, piisav valu vaigistamine (pikaajaline valu kurnab organismi reservjõude ja häirib emaka kokkutõmbumisfunktsiooni).
Kõik sünnitused tuleb läbi viia südame jälgimise all.
Vaginaalse sünnituse ajal on vaja jälgida:
- emaka kontraktiilse aktiivsuse olemus;
- loote esiosa ja ema vaagna suuruste vastavus;
- loote esiosa liikumine vastavalt vaagna tasapinnale sünnituse erinevates faasides;
- loote seisund.
Sünnitusanomaaliate ilmnemisel tuleks need õigeaegselt kõrvaldada, efekti puudumisel aga lahendada probleem operatiivse sünnituse kasuks vastavalt näidustustele erakorraliselt.
Kõik uterotoonilised ravimid tuleb välja kirjutada rangelt diferentseeritult ja vastavalt näidustustele. Sel juhul peab patsient olema arstide ja meditsiinitöötajate range järelevalve all.
Sünnitusjärgse ja sünnitusjärgse perioodi nõuetekohane juhtimine uterotooniliste ravimite, sealhulgas metüülergometriini ja oksütotsiini õigeaegse kasutamisega.
Sünnituse teise etapi lõpus manustatakse intravenoosselt 1,0 ml metüülergometriini.
Pärast lapse sündi tühjendatakse põis kateetriga.
Patsiendi hoolikas jälgimine varases sünnitusjärgses perioodis.
Kui ilmnevad esimesed verejooksu nähud, on vaja rangelt järgida verejooksu vastu võitlemise meetmete etappe. Massiivse verejooksu korral tõhusa ravi tagamise oluline tegur on funktsionaalsete kohustuste selge ja konkreetne jaotus kogu sünnitusosakonna meditsiinipersonali vahel. Kõigis sünnitusabiasutustes peavad olema piisavad verekomponentide ja vereasendajate tagavarad piisavaks infusiooni- ja vereülekandeks.
12., 13. ja 14. oktoobril toimub Venemaal mastaapne tasuta verehüübimise testimise seltskondlik üritus "INR Day". Kampaania on ajastatud ülemaailmse tromboosipäevaga.
07.05.2019
Meningokokkinfektsiooni haigestumus Venemaa Föderatsioonis kasvas 2018. aastal (võrreldes 2017. aastaga) 10% (1). Üks levinumaid viise nakkushaiguste ennetamiseks on vaktsineerimine. Kaasaegsete konjugaatvaktsiinide eesmärk on ennetada meningokokkinfektsiooni ja meningokokk-meningiidi esinemist lastel (isegi väga väikestel lastel), noorukitel ja täiskasvanutel.
Meditsiinilised artiklid
Oftalmoloogia on üks dünaamilisemalt arenevaid meditsiinivaldkondi. Igal aastal ilmuvad tehnoloogiad ja protseduurid, mis võimaldavad saavutada tulemusi, mis tundusid veel 5-10 aastat tagasi kättesaamatud. Näiteks 21. sajandi alguses oli vanusega seotud kaugnägelikkuse ravimine võimatu. Kõige enam võis eakas patsient loota...
Peaaegu 5% kõigist pahaloomulistest kasvajatest on sarkoomid. Need on väga agressiivsed, levivad kiiresti hematogeenselt ja on pärast ravi altid retsidiividele. Mõned sarkoomid arenevad aastaid ilma mingeid märke näitamata...
Viirused mitte ainult ei hõlju õhus, vaid võivad maanduda ka käsipuudele, istmetele ja muudele pindadele, jäädes samas aktiivseks. Seetõttu on reisimisel või avalikes kohtades soovitav mitte ainult välistada suhtlemist teiste inimestega, vaid ka vältida...
Hea nägemise taastamine ning prillide ja kontaktläätsedega igaveseks hüvasti jätmine on paljude inimeste unistus. Nüüd saab selle kiiresti ja turvaliselt teoks teha. Täiesti kontaktivaba Femto-LASIK tehnika avab uued võimalused nägemise laserkorrektsiooniks.
6607 0
Varajane sünnitusjärgne verejooks on verejooks, mis tekib esimese 2 tunni jooksul pärast sündi.
Emaka hüpotensioon on emaka kontraktiilsuse nõrkus ja ebapiisav toonus.
Emaka atoonia on emaka toonuse ja kontraktiilsuse täielik kaotus, mis ei allu ravimitele ja muule stimulatsioonile.
Epidemioloogia
Klassifikatsioon
Vt alapeatükki "Verejooksud sünnitusjärgsel perioodil".
Etioloogia ja patogenees
Varase sünnitusjärgse perioodi verejooksu võib põhjustada platsenta osade kinnipidamine emakaõõnes, emaka hüpo- ja atoonia, vere hüübimissüsteemi rikkumine ja emaka rebend.
Hüpo- ja atoonilise verejooksu põhjused on sünnitusest tingitud müomeetriumi kontraktiilsuse häired (preeklampsia, somaatilised haigused, endokrinopaatiad, müomeetriumi tsikatritaalsed muutused jne).
Hemostaatilise süsteemi häiretest tingitud verejooksu põhjused võivad olla nii kaasasündinud kui ka omandatud hemostaasisüsteemi defektid, mis esinesid enne rasedust (trombotsütopeeniline purpur, von Willebrandi tõbi, angiohemofiilia), aga ka mitmesugused sünnituspatoloogiad, mis aitavad kaasa dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroom ja veritsuse esinemine sünnituse ajal ja varases sünnitusjärgses perioodis. Trombohemorraagilise iseloomuga vere hüübimishäirete areng põhineb intravaskulaarse koagulatsiooni patoloogilise aktiveerimise protsessidel.
Kliinilised nähud ja sümptomid
Platsenta kinnijäänud osadest põhjustatud verejooksu iseloomustab rohke verehüüvetega verejooks, sünnitusjärgse emaka suur suurus, perioodiline lõõgastus ja rohke vere eritumine suguelunditest.
Emaka hüpotensiooniga iseloomustavad verejooksu lained. Veri vabaneb osade kaupa trombide kujul. Emakas on lõtv, selle kokkutõmbed on haruldased ja lühikesed. Õõnsusse kogunevad verehüübed, mille tulemusena emakas suureneb, kaotab normaalse toonuse ja kontraktiilsuse, kuid reageerib tavalistele stiimulitele siiski kontraktsioonidega.
Suhteliselt väike fraktsionaalne verekaotus (150-300 ml) tagab sünnitusjärgse naise ajutise kohanemise hüpovoleemia tekkega. Vererõhk jääb normaalsete väärtuste piiresse. Täheldatakse naha kahvatust ja tahhükardia suurenemist.
Ebapiisava ravi korral emaka hüpotensiooni varases algperioodis süveneb selle kontraktiilse funktsiooni rikkumiste raskusaste, terapeutilised meetmed muutuvad vähem tõhusaks, verekaotus suureneb, šoki sümptomid suurenevad ja DIC areneb.
Emaka atoonia on äärmiselt haruldane tüsistus. Atooniaga kaotab emakas täielikult oma toonuse ja kontraktiilsuse. Selle neuromuskulaarne süsteem ei reageeri mehaanilistele, termilistele ja farmakoloogilistele stiimulitele. Emakas on lõtv ja läbi kõhuseina halva kontuuriga. Veri voolab välja laia joana või vabaneb suurte trombidena. Sünnitusjärgse naise üldine seisund halveneb järk-järgult. Hüpovoleemia areneb kiiresti, areneb hemorraagiline šokk ja dissemineerunud intravaskulaarne koagulatsioon. Kui verejooks jätkub, võib juhtuda ema surm.
Sünnitusabi-günekoloogi praktilises töös on verejooksu jagamine hüpotoonilisteks ja atoonilisteks tinglik diferentsiaaldiagnostika keerukuse tõttu.
Kui hemostaatiline süsteem on häiritud, iseloomustab kliinilist pilti koagulopaatilise verejooksu areng. Hüübimisfaktorite raske defitsiidi korral on hemostaatiliste verehüüvete moodustumine raskendatud, trombid hävivad ja veri on vedel.
Platsenta kinnijäänud osadest põhjustatud verejooksu puhul põhineb diagnoos platsenta ja membraanide põhjalikul uurimisel pärast platsenta sündi. Kui esineb defekt või kahtlus platsenta terviklikkuses, on näidustatud sünnitusjärgse emaka käsitsi uurimine ja platsenta kinnijäänud osade eemaldamine.
Hüpotoonilise ja atoonilise verejooksu diagnoos tehakse füüsilise läbivaatuse ja kliinilise pildi tulemuste põhjal.
Koagulopaatilise verejooksu diagnoos põhineb hemostaasi näitajatel (trombotsüütide puudumine, fibriini/fibrinogeeni lagunemissaaduste suure molekulmassiga fraktsioonide olemasolu).
Diferentsiaaldiagnoos
Verejooks, mis tuleneb platsenta osade kinnipidamisest emakaõõnes, tuleb eristada veritsust, mis on seotud hüpotensiooni ja emaka atooniaga, vere hüübimissüsteemi rikkumisega ja emaka rebendiga.
Emaka hüpotooniat ja atooniat eristatakse tavaliselt pehme sünnikanali traumaatilistest vigastustest. Tugev verejooks suure, lõdvestunud, halva kontuuriga emakaga läbi eesmise kõhuseina viitab hüpotoonilisele verejooksule; verejooks tiheda, hästi kokkutõmbunud emakaga viitab sünnitusteede pehmete kudede kahjustusele.
Koagulopaatiate diferentsiaaldiagnoos tuleks teha muu etioloogiaga emakaverejooksuga.
Verejooks platsenta kinnijäänud osade tõttu
Kui platsenta osad jäävad emakasse, on näidustatud nende eemaldamine.
Emaka hüpotoonia ja atoonia
Kui varajases sünnitusjärgses perioodis on emaka kontraktiilsus halvenenud ja verekaotus ületab 0,5% kehakaalust (350–400 ml), tuleks selle patoloogia vastu võitlemiseks kasutada kõiki vahendeid:
■ põie tühjendamine pehme kateetriga;
■ emaka välismassaaž;
■ külma määrimine alakõhule;
■ müomeetriumi kontraktsiooni tugevdavate ainete kasutamine;
■ sünnitusjärgse emakaõõne seinte käsitsi uurimine;
■ parameetrite klemmid vastavalt Bakšejevile;
■ kui võetud meetmed on ebaefektiivsed, on laparotoomia ja hüsterektoomia õigustatud.
Kui verejooks jätkub, on näidustatud vaagna veresoonte emboliseerimine või sisemiste niudearterite ligeerimine.
Hüpotoonilise verejooksu ravis on oluline infusioonravi õigeaegne alustamine ja verekaotuse kompenseerimine, vere ja mikrotsirkulatsiooni reoloogilisi omadusi parandavate, hemorraagilise šoki ja koagulopaatiliste häirete teket ennetavate ainete kasutamine.
Uterotooniline ravi
Dinoprost IV tilguti 1 ml (5 mg) 500 ml 5% dekstroosi lahuses või 500 ml 0,9% naatriumkloriidi lahuses, üks kord
Metüülergometriin, 0,02% lahus, iv 1 ml, üks kord
Oksütotsiini IV tilgutamine 1 ml (5 ühikut) 500 ml 5% dekstroosi lahuses või 500 ml 0,9% naatriumkloriidi lahuses, üks kord.
Hemostaatiline
ja vere asendusravi
Albumiin, 5% lahus, iv tilguti 200-400 ml üks kord päevas, ravi kestus määratakse individuaalselt
Aminometüülbensoehape IV 50-100 mg 1-2 korda päevas, ravi kestus määratakse individuaalselt
Aprotinin IV tilguti 50 000-100 000 ühikut kuni 5 korda päevas või 25 000 ühikut 3 korda päevas (olenevalt konkreetsest ravimist), ravi kestus määratakse individuaalselt
Hüdroksüetüültärklis, 6% või 10% lahus, 500 ml IV tilguti 1-2 korda päevas, ravi kestus määratakse individuaalselt
Verejooks sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil
Mis on verejooks sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil?
Verejooks sünnitusjärgsel perioodil (sünnituse kolmandas etapis) ja varases sünnitusjärgses perioodis võib tekkida platsenta eraldumise ja platsenta väljutamise protsesside katkemise, müomeetriumi kontraktiilse aktiivsuse vähenemise (emaka hüpo- ja atoonia), sünnikanali traumaatilise kahjustuse ja hemokoagulatsioonisüsteemi häirete tagajärjel. .
Sünnituse ajal peetakse füsioloogiliselt vastuvõetavaks verekaotust kuni 0,5% kehakaalust. Sellest indikaatorist suuremat verekaotust tuleks pidada patoloogiliseks ja 1% või rohkem verekaotust liigitatakse massiliseks. Kriitiline verekaotus on 30 ml 1 kg kehakaalu kohta.
Hüpotooniline verejooks on põhjustatud emaka seisundist, mille puhul on märgatav selle toonuse langus ning kontraktiilsuse ja erutuvuse oluline vähenemine. Emaka hüpotensiooni korral reageerib müomeetrium ebapiisavalt stiimuli tugevusele mehaanilistele, füüsilistele ja meditsiinilistele mõjudele. Sel juhul võib täheldada emaka toonuse vahelduva languse ja taastumise perioode.
Atooniline verejooks on halvatusseisundis müomeetriumi neuromuskulaarsete struktuuride täieliku toonuse, kontraktiilse funktsiooni ja erutuvuse tagajärg. Sel juhul ei suuda müomeetrium tagada piisavat sünnitusjärgset hemostaasi.
Kliinilisest vaatenurgast tuleks aga sünnitusjärgse hemorraagia jagamist hüpotoonilisteks ja atoonilisteks pidada tingimuslikuks, kuna meditsiiniline taktika ei sõltu eelkõige sellest, millise verejooksuga on tegu, vaid verekaotuse massiivsusest, verejooksu määrast, konservatiivse ravi efektiivsust ja DIC sündroomi tekkimist.
Mis provotseerib / põhjused verejooksu sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil:
Kuigi hüpotooniline verejooks tekib alati ootamatult, ei saa seda pidada ootamatuks, kuna iga konkreetne kliiniline vaatlus paljastab teatud riskifaktorid selle tüsistuse tekkeks.
- Sünnitusjärgse hemostaasi füsioloogia
Hemokoriooniline platsentatüüp määrab verekaotuse füsioloogilise mahu pärast platsenta eraldamist sünnituse kolmandas etapis. See veremaht vastab villidevahelise ruumi mahule, ei ületa 0,5% naise kehakaalust (300-400 ml verd) ega mõjuta negatiivselt sünnitanud naise seisundit.
Pärast platsenta eraldumist avaneb ulatuslik, rikkalikult vaskulariseeritud (150-200 spiraalarterit) subplatsentaarne piirkond, mis tekitab reaalse suure verehulga kiire kadumise ohu. Sünnitusjärgne hemostaas emakas on tagatud nii müomeetriumi silelihaste elementide kokkutõmbumisega kui ka trombide moodustumisega platsentapiirkonna veresoontes.
Emaka lihaskiudude intensiivne tagasitõmbumine pärast platsenta eraldumist sünnitusjärgsel perioodil aitab kaasa spiraalarterite kokkusurumisele, keerdumisele ja tagasitõmbumisele lihase paksusesse. Samal ajal algab trombi moodustumise protsess, mille arengut soodustab trombotsüütide ja plasma hüübimisfaktorite aktiveerumine ning loote munaraku elementide mõju hemokoagulatsiooniprotsessile.
Trombi moodustumise alguses seotakse lahtised trombid lõdvalt veresoone külge. Need eralduvad kergesti ja verevooluga uhutakse need välja, kui tekib emaka hüpotensioon. Usaldusväärne hemostaas saavutatakse 2-3 tundi pärast tihedate, elastsete fibriini trombide moodustumist, mis on kindlalt ühendatud veresoone seinaga ja katavad nende defektid, mis vähendab oluliselt verejooksu ohtu emaka toonuse languse korral. Pärast selliste verehüüvete moodustumist väheneb verejooksu oht koos müomeetriumi toonuse vähenemisega.
Järelikult võib hemostaasi esitatud komponentide isoleeritud või kombineeritud rikkumine põhjustada verejooksu tekkimist sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil.
- Sünnitusjärgse hemostaasi häired
Hemokoagulatsioonisüsteemi häired võivad olla põhjustatud:
- muutused hemostaasis, mis eksisteerisid enne rasedust;
- hemostaasi häired, mis on tingitud raseduse ja sünnituse tüsistustest (loote sünnieelne surm ja selle pikaajaline kinnipidamine emakas, gestoos, platsenta enneaegne eraldumine).
Müomeetriumi kontraktiilsuse häired, mis põhjustavad hüpo- ja atoonilist verejooksu, on seotud erinevate põhjustega ja võivad ilmneda nii enne sünnituse algust kui ka sünnituse ajal.
Lisaks võib kõik emaka hüpotensiooni tekke riskifaktorid jagada nelja rühma.
- Patsiendi sotsiaal-bioloogilise seisundi (vanus, sotsiaalmajanduslik seisund, elukutse, sõltuvused ja harjumused) poolt määratud tegurid.
- Raseda premorbiidse taustaga määratud tegurid.
- Tegurid, mille määravad selle raseduse kulgemise ja tüsistuste iseärasused.
- Nende sünnituste kulgemise ja tüsistustega seotud tegurid.
Järelikult võib juba enne sünnituse algust pidada emaka toonuse languse eeldusteks järgmist:
- 30-aastased ja vanemad on emaka hüpotensiooni ohus, eriti esmasünnitajatel.
- Sünnitusjärgse hemorraagia teket naisüliõpilastel soodustab kõrge vaimne pinge, emotsionaalne pinge ja ülepinge.
- Sünnipaarsus ei oma otsustavat mõju hüpotoonilise verejooksu sagedusele, kuna primigravidas täheldatakse patoloogilist verekaotust sama sageli kui mitut poeginud naistel.
- Närvisüsteemi düsfunktsioon, veresoonte toonus, endokriinne tasakaal, vee-soola homöostaas (müomeetriumi turse), mis on tingitud erinevatest suguelunditevälistest haigustest (põletikuliste haiguste esinemine või ägenemine; südame-veresoonkonna, bronhopulmonaalsüsteemi patoloogia; neeruhaigused, maksahaigused, kilpnäärmehaigused, diabeet diabeet), günekoloogilised haigused, endokrinopaatiad, lipiidide ainevahetuse häired jne.
- Düstroofsed, cicatricial, põletikulised muutused müomeetriumis, mis põhjustasid emaka lihaskoe olulise osa asendamise sidekoega, tüsistuste tõttu pärast eelmisi sünnitusi ja aborte, emakaoperatsioone (armi olemasolu emakas), kroonilised ja ägedad põletikulised protsessid, emakakasvajad (emaka fibroidid).
- Emaka neuromuskulaarse aparatuuri puudulikkus infantilismi, emaka ebanormaalse arengu ja munasarjade hüpofunktsiooni taustal.
- Selle raseduse tüsistused: loote tuharseisus, FPN, raseduse katkemise oht, previa või platsenta madal asukoht. Hilise gestoosi raskete vormidega kaasneb alati hüpoproteineemia, veresoonte seina suurenenud läbilaskvus, ulatuslikud kudede ja siseorganite hemorraagid. Seega on raske hüpotooniline verejooks koos gestoosiga surma põhjuseks 36% sünnitavatest naistest.
- Emaka ülepaisumine suure loote, mitmikraseduse, polühüdramnionide tõttu.
Sünnituse ajal tekivad või süvenevad müomeetriumi düsfunktsiooni kõige levinumad põhjused on järgmised.
Müomeetriumi neuromuskulaarse aparatuuri ammendumine järgmistel põhjustel:
- liiga intensiivne sünnitus (kiire ja kiire sünnitus);
- töö koordineerimine;
- pikaleveninud sünnitus (tööjõu nõrkus);
- uterotooniliste ravimite (oksütotsiini) ebaratsionaalne manustamine.
Teada on, et terapeutilistes annustes põhjustab oksütotsiin lühiajalisi, rütmilisi keha ja emakapõhja kokkutõmbeid, ei mõjuta oluliselt emaka alumise segmendi toonust ja hävib kiiresti oksütotsinaasiga. Sellega seoses on emaka kontraktiilse aktiivsuse säilitamiseks vajalik selle pikaajaline intravenoosne tilguti manustamine.
Oksütotsiini pikaajaline kasutamine sünnituse esilekutsumiseks ja stimuleerimiseks võib põhjustada emaka neuromuskulaarse aparaadi blokaadi, mille tulemuseks on selle atoonia ja sellele järgnev immuunsus müomeetriumi kontraktsioone stimuleerivate ravimite suhtes. Lootevee emboolia oht suureneb. Oksütotsiini stimuleeriv toime on vähem väljendunud mitut korda sünnitanud ja üle 30-aastastel naistel. Samal ajal täheldati suhkurtõvega ja dientsefaalse piirkonna patoloogiaga patsientidel ülitundlikkust oksütotsiini suhtes.
Kirurgiline kohaletoimetamine. Hüpotensiivse verejooksu sagedus pärast kirurgilist sünnitust on 3-5 korda suurem kui pärast vaginaalset sünnitust. Sel juhul võib hüpotensiivne verejooks pärast kirurgilist sünnitust olla tingitud erinevatest põhjustest:
- tüsistused ja haigused, mis põhjustasid kirurgilise sünnituse (sünnituse nõrkus, platsenta previa, gestoos, somaatilised haigused, kliiniliselt kitsas vaagen, sünnituse anomaaliad);
- operatsiooniga seotud stressitegurid;
- müomeetriumi toonust vähendavate valuvaigistite mõju.
Tuleb märkida, et operatiivne sünnitus mitte ainult ei suurenda hüpotoonilise verejooksu tekke riski, vaid loob ka eeldused hemorraagilise šoki tekkeks.
Müomeetriumi neuromuskulaarse aparaadi kahjustus, mis on tingitud tromboplastiliste ainete sisenemisest emaka veresoonte süsteemi viljastatud munaraku elementidega (platsenta, membraanid, amnionivedelik) või nakkusprotsessi saadustega (koorioamnioniit). Mõnel juhul võib lootevee embooliast, koorioamnioniidist, hüpoksiast ja muudest patoloogiatest põhjustatud kliiniline pilt olla hägune, katkendlik ja avalduda peamiselt hüpotoonilise verejooksuna.
Sünnituse ajal müomeetriumi toonust vähendavate ravimite kasutamine (valuvaigistid, rahustid ja antihüpertensiivsed ravimid, tokolüütikumid, rahustid). Tuleb märkida, et nende ja teiste ravimite määramisel sünnituse ajal ei võeta reeglina alati arvesse nende lõõgastavat toimet müomeetriumi toonile.
Sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil võivad müomeetriumi funktsiooni langust muudel ülalnimetatud asjaoludel põhjustada:
- sünnitusjärgse ja varase sünnitusjärgse perioodi karm, sunnitud juhtimine;
- tihe kinnitumine või platsenta akreta;
- platsenta osade kinnipidamine emakaõõnes.
Hüpotoonilist ja atoonilist verejooksu võib põhjustada mitme nimetatud põhjuse kombinatsioon. Seejärel omandab verejooks oma kõige ohtlikuma iseloomu.
Lisaks loetletud hüpotoonilise verejooksu tekke riskiteguritele eelneb nende esinemisele ka hulk puudujääke riskirasedate ravis nii sünnieelses kliinikus kui ka sünnitusmajas.
Arvestada tuleks sünnituse ajal hüpotoonilise verejooksu kujunemise keeruliste eeldustega:
- sünnituse koordineerimine (rohkem kui 1/4 vaatlustest);
- sünnituse nõrkus (kuni 1/5 vaatlustest);
- tegurid, mis põhjustavad emaka hüperekstensiooni (suur loode, polühüdramnion, mitmikrasedus) - kuni 1/3 vaatlustest;
- sünniteede kõrge traumatismus (kuni 90% vaatlustest).
Arvamus, et sünnitusabi hemorraagiast tingitud surm on vältimatu, on sügavalt ekslik. Igal konkreetsel juhul märgitakse ära mitmeid ennetatavaid taktikalisi vigu, mis on seotud ebapiisava vaatluse ning enneaegse ja ebapiisava raviga. Peamised vead, mis põhjustavad patsientide surma hüpotoonilise verejooksu tõttu, on järgmised:
- mittetäielik uurimine;
- patsiendi seisundi alahindamine;
- ebapiisav intensiivravi;
- verekaotuse hilinenud ja ebapiisav asendamine;
- ajakaotus ebaefektiivsete konservatiivsete verejooksu peatamise meetodite kasutamisel (sageli korduvalt) ja selle tulemusena - hiline operatsioon - emaka eemaldamine;
- kirurgilise tehnika rikkumine (pikk operatsioon, naaberorganite vigastus).
Patogenees (mis juhtub?) Verejooksu ajal sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil:
Hüpotooniline või atooniline verejooks areneb reeglina teatud morfoloogiliste muutuste esinemisel emakas, mis eelnevad sellele tüsistusele.
Hüpotoonilise verejooksu tõttu eemaldatud emakapreparaatide histoloogilisel uurimisel ilmnevad peaaegu kõigil vaatlustel ägeda aneemia tunnused pärast massilist verekaotust, mida iseloomustab müomeetriumi kahvatus ja tuhmus, järsult laienenud haigutavate veresoonte olemasolu, vere puudumine. rakud neis või leukotsüütide kogunemine vere ümberjaotumise tõttu.
Märkimisväärsel arvul proovidel (47,7%) tuvastati koorioni villi patoloogiline sissekasv. Samal ajal leiti lihaskiudude hulgast süntsütiaalepiteeliga kaetud koorioni villid ja koorioni epiteeli üksikud rakud. Vastuseks lihaskoele võõraste koorioni elementide sissetoomisele toimub sidekoe kihis lümfotsüütiline infiltratsioon.
Morfoloogiliste uuringute tulemused näitavad, et paljudel juhtudel on emaka hüpotensioon oma olemuselt funktsionaalne ja verejooks oli ennetatav. Traumaatilise töökorralduse, pikaajalise sünnituse stimuleerimise tulemusena aga korduv
käsitsi sisestamine sünnitusjärgsesse emakasse, emaka intensiivne massaaž "rusikas", suur hulk punaseid vereliblesid koos hemorraagilise immutamise elementidega, lihaskiudude hulgas täheldatakse emaka seina mitmeid mikrorebendeid, mis vähendab lihaskiudude kontraktiilsust. müomeetrium.
Sünnitusaegne koorioamnioniit või endomüometriit, mida leitakse 1/3 juhtudest, mõjutab emaka kontraktiilsust äärmiselt ebasoodsalt. Turse sidekoe ebakorrapäraselt paiknevate lihaskiudude kihtide hulgas on täheldatud rikkalikku lümfoleukotsüütide infiltratsiooni.
Iseloomulikud muutused on ka lihaskiudude ödeemne turse ja interstitsiaalse koe ödeemne lõtvumine. Nende muutuste püsimine näitab nende rolli emaka kontraktiilsuse halvenemises. Need muutused on enamasti anamneesis sünnitusabi ja günekoloogiliste haiguste, somaatiliste haiguste ja gestoosi tagajärg, mis viib hüpotoonilise verejooksu tekkeni.
Järelikult on emaka kokkutõmbumisfunktsiooni kahjustus sageli põhjustatud müomeetriumi morfoloogilistest häiretest, mis tekkisid põletikuliste protsesside ja selle raseduse patoloogilise kulgemise tagajärjel.
Ja ainult üksikjuhtudel areneb hüpotooniline verejooks emaka orgaaniliste haiguste - hulgifibroidide, ulatusliku endometrioosi - tagajärjel.
Verejooksu sümptomid sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil:
Verejooks sünnitusjärgsel perioodil
Emaka hüpotoonia algab sageli juba sünnitusjärgsel perioodil, mis on samal ajal pikema kulgemisega. Kõige sagedamini ei täheldata esimese 10-15 minuti jooksul pärast loote sündi intensiivseid emaka kokkutõmbeid. Välisel vaatlusel on emakas lõtv. Selle ülemine piir on naba tasemel või oluliselt kõrgemal. Tuleb rõhutada, et emaka aeglased ja nõrgad kokkutõmbed koos selle hüpotensiooniga ei loo sobivaid tingimusi lihaskiudude tagasitõmbumiseks ja platsenta kiireks eraldumiseks.
Sel perioodil tekib verejooks, kui platsenta on osaliselt või täielikult eraldunud. Tavaliselt pole see aga püsiv. Veri vabaneb väikeste portsjonitena, sageli koos trombidega. Kui platsenta eraldub, kogunevad esimesed vereportsjonid emakaõõnde ja tuppe, moodustades trombe, mis ei vabane emaka nõrga kokkutõmbumisaktiivsuse tõttu. Selline vere kogunemine emakasse ja tuppe võib sageli tekitada eksliku mulje verejooksu puudumisest, mille tulemusena võidakse hilja alustada vastavate ravimeetmetega.
Mõnel juhul võib verejooks sünnitusjärgsel perioodil olla tingitud eraldunud platsenta kinnipidamisest, mis on tingitud selle osa vangistusest emakasarves või emakakaela spasmist.
Emakakaela spasm tekib vaagna närvipõimiku sümpaatilise osa patoloogilise reaktsiooni tõttu vastusena sünnikanali vigastusele. Platsenta olemasolu emakaõõnes koos selle neuromuskulaarse süsteemi normaalse erutuvusega põhjustab kontraktsioonide suurenemist ja kui emakakaela spasmi tõttu on platsenta vabanemine takistatud, tekib verejooks. Emakakaela spasmi eemaldamine on võimalik spasmolüütiliste ravimite kasutamisega, millele järgneb platsenta vabanemine. Vastasel juhul tuleks anesteesia all teha platsenta käsitsi eemaldamine koos sünnitusjärgse emaka kontrolliga.
Platsenta väljutamise häired on enamasti põhjustatud ebamõistlikest ja jämedast manipuleerimisest emakaga enneaegsel katsel platsentat väljutada või pärast suurte uterotooniliste ravimite annuste manustamist.
Verejooks platsenta patoloogilisest kinnitumisest
Detsidua on endomeetriumi funktsionaalne kiht, mis raseduse ajal muutub ja koosneb omakorda basaal- (asub siirdatud viljastatud munaraku all), kapsel- (katab viljastatud munaraku) ja parietaal- (ülejäänud emakaõõnde vooderdav decidua) sektsioonist. .
Basaaldetsiduas on kompaktsed ja käsnjas kihid. Platsenta basaalkiht moodustub koorionile lähemal asuvast kompaktsest kihist ja villi tsütotrofoblastist. Üksikud koorioni villid (ankurvillid) tungivad käsnjas kihti, kus need fikseeritakse. Platsenta füsioloogilise eraldumise käigus eraldatakse see emaka seinast käsnja kihi tasemel.
Platsenta eraldumise rikkumine on kõige sagedamini põhjustatud selle tihedast kinnitumisest või juurdekasvust ning harvemal juhul sissekasvamisest ja idanemisest. Need patoloogilised seisundid põhinevad märgataval muutusel basaaldekidua käsnjas kihi struktuuris või selle osalisel või täielikul puudumisel.
Patoloogilisi muutusi käsnjas kihis võivad põhjustada:
- varem kannatanud põletikulised protsessid emakas pärast sünnitust ja aborti, endomeetriumi spetsiifilised kahjustused (tuberkuloos, gonorröa jne);
- endomeetriumi hüpotroofia või atroofia pärast kirurgilisi sekkumisi (keisrilõige, konservatiivne müomektoomia, emaka kuretaaž, platsenta käsitsi eraldamine varasematel sünnitustel).
Samuti on võimalik viljastatud munarakku siirdada endomeetriumi füsioloogilise hüpotroofiaga piirkondadesse (maakinnisuse ja emakakaela piirkonnas). Platsenta patoloogilise kinnitumise tõenäosus suureneb emaka väärarengute korral (emakas vahesein), samuti submukoossete müomatoossete sõlmede esinemisel.
Kõige sagedamini esineb platsenta (placenta adhaerens) tihe kinnitumine, kui koorioni villid kasvavad kindlalt kokku basaaldekidua patoloogiliselt muutunud vähearenenud käsnjas kihiga, mis toob kaasa platsenta eraldumise rikkumise.
Tekib platsenta osaline tihe kinnitumine (placenta adhaerens partialis), kui kinnitumisel on patoloogiline iseloom ainult üksikutel labadel. Vähem levinud on platsenta täielik tihe kinnitumine (placenta adhaerens totalis) - kogu platsenta piirkonna ulatuses.
Placenta accreta on põhjustatud endomeetriumi atroofiliste protsesside tõttu detsidua käsnjas kihi osalisest või täielikust puudumisest. Sel juhul külgnevad koorioni villid otse lihaskihiga või tungivad mõnikord selle paksusesse. Seal on osaline platsenta accreta (placenta accreta partialis) ja täielik platsenta accreta totalis.
Palju vähem levinud on sellised tõsised tüsistused nagu villide (platsenta increta) sissekasv, kui koorioni villid tungivad müomeetriumi ja rikuvad selle struktuuri, ning villide sissekasv (platsenta perkreta) müomeetriumi märkimisväärsele sügavusele kuni vistseraalse kõhukelmeni. .
Nende tüsistustega sõltub platsenta eraldumise protsessi kliiniline pilt sünnituse kolmandas etapis platsenta kahjustuse astmest ja olemusest (täielik või osaline).
Platsenta osalise tiheda kinnitumise ja selle killustatud ja ebaühtlase eraldumise tõttu osalise platsenta akreta korral tekib alati verejooks, mis algab hetkest, kui platsenta tavaliselt kinnituvad piirkonnad on eraldatud. Verejooksu määr sõltub emaka kontraktiilse funktsiooni häirest platsenta kinnituskohas, kuna osa müomeetriumist platsenta eraldamata osade projektsioonis ja emaka lähipiirkondades ei tõmbu vajalikul määral kokku. , kui see on vajalik verejooksu peatamiseks. Kontraktsioonide nõrgenemise aste on väga erinev, mis määrab verejooksu kliinilise pildi.
Emaka kontraktiilne aktiivsus väljaspool platsenta sisestamist püsib enamasti piisaval tasemel, mistõttu võib suhteliselt pikaajaline verejooks olla ebaoluline. Mõnel sünnitusel naisel võib müomeetriumi kontraktsiooni rikkumine levida kogu emakasse, põhjustades hüpo- või atooniat.
Platsenta täieliku tiheda kinnitumise ja platsenta täieliku akretsiooni korral ning selle sunnitud eraldamise puudumisel emaka seinast verejooksu ei esine, kuna intervillousse ruumi terviklikkust ei rikuta.
Platsenta kinnitumise erinevate patoloogiliste vormide diferentsiaaldiagnostika on võimalik ainult selle käsitsi eraldamise ajal. Lisaks tuleks neid patoloogilisi seisundeid eristada platsenta normaalsest kinnitumisest kahesarvilise ja kahekordse emaka torude nurgas.
Kui platsenta on tihedalt kinnitatud, on reeglina alati võimalik kõik platsenta osad käsitsi täielikult eraldada ja eemaldada ning verejooks peatada.
Platsenta akreta korral tekib raske verejooks, kui proovite seda käsitsi eraldada. Platsenta tuleb tükkidena lahti ega eraldu täielikult emaka seinast, osa platsenta sagaratest jääb emaka seinale. Atooniline verejooks, hemorraagiline šokk ja dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroom arenevad kiiresti. Sel juhul on verejooksu peatamiseks võimalik ainult emaka eemaldamine. Sarnane väljapääs sellest olukorrast on võimalik ka villi sissekasvamisel ja kasvul müomeetriumi paksusesse.
Verejooks, mis on tingitud platsenta osade kinnipidamisest emakaõõnes
Ühe variandi puhul võib sünnitusjärgne verejooks, mis tavaliselt algab kohe pärast platsenta väljutamist, olla tingitud selle osade kinnipidamisest emakaõõnes. Need võivad olla platsenta lobulid, membraani osad, mis takistavad normaalseid emaka kokkutõmbeid. Platsenta osade kinnijäämise põhjuseks on enamasti osaline platsenta akreet, samuti sünnituse kolmanda etapi ebaõige juhtimine. Platsenta hoolikal uurimisel pärast sündi ilmneb kõige sagedamini ilma suuremate raskusteta platsenta kudede defekt, membraanid ja platsenta serval paiknevad purunenud anumad. Selliste defektide tuvastamine või isegi kahtlus platsenta terviklikkuses on näidustus sünnitusjärgse emaka kiireks käsitsi kontrollimiseks koos selle sisu eemaldamisega. Seda operatsiooni tehakse isegi siis, kui platsenta defekti tuvastamisel verejooksu ei esine, kuna see ilmneb kindlasti hiljem.
Emakaõõne kuretaaž on vastuvõetamatu, see operatsioon on väga traumaatiline ja häirib trombide moodustumist platsentapiirkonna veresoontes.
Hüpo- ja atooniline verejooks varases sünnitusjärgses perioodis
Enamasti algab varases sünnitusjärgses perioodis veritsus hüpotoonilisena ja alles seejärel tekib emaka atoonia.
Üks kliinilisi kriteeriume atoonilise ja hüpotoonilise verejooksu eristamiseks on müomeetriumi kontraktiilset aktiivsust suurendavate meetmete tõhusus või nende kasutamisest tulenev toime puudumine. Kuid selline kriteerium ei võimalda alati selgitada emaka kontraktiilse aktiivsuse kahjustuse astet, kuna konservatiivse ravi ebaefektiivsus võib olla tingitud hemokoagulatsiooni raskest kahjustusest, mis muutub paljudel juhtudel juhtivaks teguriks.
Hüpotooniline verejooks varases sünnitusjärgses perioodis on sageli sünnituse kolmandas etapis täheldatud jätkuva emaka hüpotensiooni tagajärg.
Varasel sünnitusjärgsel perioodil on võimalik eristada kahte emaka hüpotensiooni kliinilist varianti.
Valik 1:
- verejooks on algusest peale rikkalik, millega kaasneb suur verekaotus;
- emakas on lõtv, reageerib aeglaselt uterotooniliste ravimite sissetoomisele ja manipulatsioonidele, mille eesmärk on suurendada emaka kontraktiilsust;
- Hüpovoleemia areneb kiiresti;
- areneb hemorraagiline šokk ja dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroom;
- muutused sünnitanud naise elutähtsates organites muutuvad pöördumatuks.
2. valik:
- esialgne verekaotus on väike;
- esineb korduvaid verejookse (verd vabaneb 150-250 ml portsjonitena), mis vahelduvad emaka toonuse ajutise taastumise episoodidega koos verejooksu peatumise või nõrgenemisega vastuseks konservatiivsele ravile;
- toimub ema ajutine kohanemine hüpovoleemia tekkega: vererõhk püsib normaalväärtuste piires, ilmneb naha kahvatus ja kerge tahhükardia. Seega on suure verekaotuse korral (1000 ml või rohkem) pikema aja jooksul ägeda aneemia sümptomid vähem väljendunud ja naine tuleb selle seisundiga paremini toime kui kiire verekaotusega samades või isegi väiksemates kogustes, kui kollaps ja surm võib areneda kiiremini.
Tuleb rõhutada, et patsiendi seisund ei sõltu ainult verejooksu intensiivsusest ja kestusest, vaid ka üldisest esialgsest seisundist. Kui sünnitusjärgse naise keha jõud on ammendunud ja organismi reaktiivsus vähenenud, võib isegi verekaotuse füsioloogilise normi kerge ületamine põhjustada raske kliinilise pildi, kui veremaht oli juba algselt vähenenud (aneemia, preeklampsia, südame-veresoonkonna haigused, rasvade ainevahetuse häired).
Ebapiisava ravi korral emaka hüpotensiooni algperioodil progresseeruvad selle kontraktiilse aktiivsuse häired ja vastus ravimeetmetele nõrgeneb. Samal ajal suureneb verekaotuse maht ja intensiivsus. Teatud staadiumis suureneb verejooks märkimisväärselt, sünnitusel oleva naise seisund halveneb, hemorraagilise šoki sümptomid suurenevad kiiresti ja tekib dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroom, mis jõuab peagi hüpokoagulatsiooni faasi.
Hemokoagulatsioonisüsteemi näitajad muutuvad vastavalt, mis näitab hüübimisfaktorite märgatavat tarbimist:
- trombotsüütide arv, fibrinogeeni kontsentratsioon ja VIII faktori aktiivsus väheneb;
- protrombiini tarbimine ja trombiini aeg suurenevad;
- fibrinolüütiline aktiivsus suureneb;
- ilmuvad fibriini ja fibrinogeeni lagunemissaadused.
Väikese esialgse hüpotensiooni ja ratsionaalse ravi korral saab hüpotoonilise verejooksu peatada 20-30 minuti jooksul.
Raske emaka hüpotensiooni ja hemokoagulatsioonisüsteemi esmaste häirete korral koos dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomiga pikeneb verejooksu kestus ja prognoos halveneb ravi olulise keerukuse tõttu.
Atooniaga on emakas pehme, lõtv, halvasti määratletud kontuuridega. Emaka põhi jõuab xiphoid protsessi. Peamine kliiniline sümptom on pidev ja tugev verejooks. Mida suurem on platsenta pindala, seda suurem on verekaotus atoonia ajal. Väga kiiresti areneb hemorraagiline šokk, mille tüsistused (mitmeorganipuudulikkus) on surma põhjuseks.
Surmajärgsel läbivaatusel avastatakse äge aneemia, hemorraagiad endokardi all, mõnikord olulised hemorraagiad vaagnapiirkonnas, tursed, ummikud ja kopsude atelektaasid, düstroofsed ja nekrobiootilised muutused maksas ja neerudes.
Emaka hüpotensioonist tingitud verejooksu diferentsiaaldiagnostika tuleks läbi viia sünnikanali kudede traumaatiliste vigastustega. Viimasel juhul täheldatakse verejooksu (erineva intensiivsusega) tiheda ja hästi kokkutõmbunud emakaga. Sünnitusteede kudede olemasolev kahjustus tuvastatakse vaatluse käigus vaatlusaluse abil ja kõrvaldatakse vastavalt piisava valuvaigistusega.
Verejooksu ravi sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil:
Pärimisperioodi juhtimine verejooksu ajal
- Sünnitusjärgse perioodi juhtimisel peaksite järgima ootaja-aktiivset taktikat.
- Sünnitusjärgse perioodi füsioloogiline kestus ei tohiks ületada 20-30 minutit. Selle aja möödudes väheneb platsenta spontaanse eraldumise tõenäosus 2-3% -ni ja verejooksu võimalus suureneb järsult.
- Peapurske hetkel manustatakse sünnitavale naisele intravenoosselt 1 ml metüülergometriini 20 ml 40% glükoosilahuse kohta.
- Metüülergometriini intravenoosne manustamine põhjustab pikaajalisi (2-3 tundi) emaka normotoonilisi kontraktsioone. Kaasaegses sünnitusabis on metüülergometriin sünnituse ajal ravimiprofülaktika valikravim. Selle manustamise aeg peaks langema kokku emaka tühjenemise hetkega. Metüülergometriini intramuskulaarne manustamine verejooksu vältimiseks ja peatamiseks ei ole ajafaktori kaotuse tõttu mõttekas, kuna ravim hakkab imenduma alles 10-20 minuti pärast.
- Tehakse põie kateteriseerimine. Sel juhul suureneb sageli emaka kokkutõmbumine, millega kaasneb platsenta eraldumine ja platsenta väljutamine.
- Alustatakse 0,5 ml metüülergometriini ja 2,5 ühiku oksütotsiini intravenoosset tilgutamist 400 ml 5% glükoosilahuses.
- Samal ajal alustatakse infusioonravi patoloogilise verekaotuse piisavaks täiendamiseks.
- Määrake platsenta eraldumise tunnused.
- Kui ilmnevad platsenta eraldumise nähud, isoleeritakse platsenta ühe tuntud meetodi abil (Abuladze, Crede-Lazarevitš).
Väliste meetodite korduv ja korduv kasutamine platsenta vabastamiseks on vastuvõetamatu, kuna see põhjustab emaka kontraktiilse funktsiooni märkimisväärset häiret ja hüpotoonilise verejooksu arengut varases sünnitusjärgses perioodis. Lisaks võib emaka sideme aparaadi nõrkuse ja selle muude anatoomiliste muutuste korral selliste meetodite karm kasutamine põhjustada emaka ümberpööramist, millega kaasneb tõsine šokk.
- Kui pärast 15-20 minuti möödumist uterotooniliste ravimite sissetoomisest ei ilmne platsenta eraldumise märke või kui platsenta vabastamiseks väliste meetodite kasutamine ei mõjuta, on vaja platsenta käsitsi eraldada ja platsenta vabastada. . Verejooksu ilmnemine platsenta eraldumise tunnuste puudumisel on selle protseduuri näidustus, olenemata loote sünnist möödunud ajast.
- Pärast platsenta eraldamist ja platsenta eemaldamist uuritakse emaka siseseinu, et välistada täiendavad sagarad, platsentakoe jäänused ja membraanid. Samal ajal eemaldatakse parietaalsed verehüübed. Platsenta käsitsi eraldamine ja platsenta väljutamine, isegi kui sellega ei kaasne suur verekaotus (keskmine verekaotus 400–500 ml), põhjustab veremahu vähenemist keskmiselt 15–20%.
- Kui avastatakse platsenta akreta märke, tuleb katsed seda käsitsi eraldada koheselt katkestada. Selle patoloogia ainus ravimeetod on hüsterektoomia.
- Kui pärast manipuleerimist emaka toonust ei taastata, manustatakse täiendavaid uterotoonilisi aineid. Pärast emaka kokkutõmbumist eemaldatakse käsi emakaõõnest.
- Operatsioonijärgsel perioodil jälgitakse emaka toonuse seisundit ja jätkatakse uterotooniliste ravimite manustamist.
Hüpotoonilise verejooksu ravi varases sünnitusjärgses perioodis
Peamine tunnus, mis määrab sünnitusjärgse hüpotoonilise hemorraagia ajal sünnituse tulemuse, on kaotatud vere maht. Kõigi hüpotoonilise verejooksuga patsientide seas jaguneb verekaotuse maht peamiselt järgmiselt. Kõige sagedamini on see vahemikus 400–600 ml (kuni 50% vaatlustest), harvemini - enne Usbeki vaatlusi on verekaotus vahemikus 600–1500 ml, 16–17% verekaotus vahemikus 1500–5000 ml või rohkem.
Hüpotoonilise verejooksu ravi on peamiselt suunatud müomeetriumi piisava kontraktiilse aktiivsuse taastamisele piisava infusioon-transfusioonravi taustal. Võimaluse korral tuleb kindlaks teha hüpotoonilise verejooksu põhjus.
Hüpotoonilise verejooksu vastu võitlemise peamised ülesanded on järgmised:
- peatada verejooks nii kiiresti kui võimalik;
- massilise verekaotuse tekke vältimine;
- BCC puudujäägi taastamine;
- vältida vererõhu langemist alla kriitilise piiri.
Kui varajases sünnitusjärgses perioodis ilmneb hüpotooniline verejooks, on vaja järgida verejooksu peatamiseks võetud meetmete ranget järjestust ja järkjärgulisust.
Emaka hüpotensiooni vastu võitlemise skeem koosneb kolmest etapist. See on ette nähtud jätkuva verejooksu jaoks ja kui verejooks peatati teatud etapis, siis piirdub skeemi mõju selle etapiga.
Esimene aste. Kui verekaotus ületab 0,5% kehakaalust (keskmiselt 400–600 ml), jätkake verejooksu vastu võitlemise esimesse etappi.
Esimese etapi peamised ülesanded:
- peatada verejooks ilma suuremat verekaotust võimaldamata;
- tagama piisava aja ja mahuga infusioonravi;
- viia läbi täpne verekaotuse arvestus;
- Ärge lubage verekaotuse kompenseerimise puudujääki üle 500 ml.
Hüpotoonilise verejooksu vastase võitluse esimese etapi meetmed
- Kusepõie tühjendamine kateetriga.
- Emaka doseeritud õrn väline massaaž 20-30 s iga 1 min järel (massaaži ajal tuleks vältida jämedaid manipuleerimisi, mis põhjustavad tromboplastiliste ainete massilist sattumist ema vereringesse). Emaka välimine massaaž toimub järgmiselt: läbi eesmise kõhuseina kaetakse emaka põhi parema käe peopesaga ja tehakse ringjaid masseerivaid liigutusi ilma jõudu kasutamata. Emakas muutub tihedaks, emakasse kogunenud ja selle kokkutõmbumist takistavad trombid eemaldatakse õrnalt emakapõhjale vajutades ning massaaži jätkatakse kuni emaka täieliku kokkutõmbumise ja verejooksu peatumiseni. Kui pärast massaaži emakas ei tõmbu kokku või tõmbub kokku ja seejärel taas lõdvestub, jätkake edasiste meetmetega.
- Lokaalne hüpotermia (jääkoti pealekandmine 30-40 minutiks 20-minutilise intervalliga).
- Suurte veresoonte punktsioon/kateteriseerimine infusioon-transfusioonravi jaoks.
- Intravenoosne tilguti manustamine 0,5 ml metüülergometriini koos 2,5 ühikuga oksütotsiiniga 400 ml 5-10% glükoosilahuses kiirusega 35-40 tilka/min.
- Verekaotuse täiendamine vastavalt selle mahule ja keha reaktsioonile.
- Samal ajal tehakse sünnitusjärgse emaka manuaalne uuring. Pärast ema välissuguelundite ja kirurgi käte töötlemist üldnarkoosis ja emakaõõnde sisestatud käega uuritakse emaka seinu, et välistada vigastused ja platsenta jäänused; eemaldada verehüübed, eriti seinaklombid, mis takistavad emaka kokkutõmbeid; viia läbi emaka seinte terviklikkuse audit; välistada tuleks emaka väärareng või emakakasvaja (müomatoosne sõlm on sageli verejooksu põhjuseks).
Kõik emakaga seotud manipulatsioonid tuleb läbi viia hoolikalt. Emaka jämedad sekkumised (rusika massaaž) häirivad oluliselt selle kontraktiilset funktsiooni, põhjustavad ulatuslikke hemorraagiaid müomeetriumi paksuses ja aitavad kaasa tromboplastiliste ainete sisenemisele vereringesse, mis mõjutab negatiivselt hemostaatilist süsteemi. Oluline on hinnata emaka kontraktiilset potentsiaali.
Manuaalse kontrolli käigus tehakse bioloogiline kontraktiilsuse test, mille käigus süstitakse intravenoosselt 1 ml 0,02% metüülergometriini lahust. Kui on olemas tõhus kontraktsioon, mida arst käega katsub, loetakse ravitulemus positiivseks.
Sünnitusjärgse emaka manuaalse uurimise efektiivsus väheneb oluliselt sõltuvalt emaka hüpotensiooni perioodi kestuse pikenemisest ja verekaotuse suurusest. Seetõttu on soovitatav see operatsioon läbi viia hüpotoonilise verejooksu varases staadiumis, kohe pärast seda, kui on tuvastatud uterotooniliste ravimite kasutamisest tingitud toime puudumine.
Sünnitusjärgsel emaka käsitsi läbivaatamisel on veel üks oluline eelis, kuna see võimaldab õigeaegselt avastada emakarebendi, mis mõnel juhul võib hüpotoonilise verejooksu pildiga peituda.
- Sünnitusteede ülevaatus ja kõikide emakakaela, tupeseinte ja kõhukelme rebendite õmblemine, kui neid on. Katguti põikiõmblus kantakse emakakaela tagumisele seinale sisemise ossi lähedale.
- Vitamiini-energia kompleksi intravenoosne manustamine emaka kontraktiilse aktiivsuse suurendamiseks: 100-150 ml 10% glükoosilahust, askorbiinhapet 5% - 15,0 ml, kaltsiumglükonaati 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksülaas 200 mg.
Te ei tohiks loota korduva käsitsi läbivaatuse ja emaka massaaži efektiivsusele, kui nende esmakordsel kasutamisel soovitud efekti ei saavutatud.
Hüpotoonilise verejooksu vastu võitlemiseks on ebasobivad ja ebapiisavalt põhjendatud sellised ravimeetodid nagu klambrite paigaldamine parameetrile emaka veresoonte kokkusurumiseks, emaka külgmiste osade kinnitamine, emaka tamponaad jne. Lisaks ei kuulu need patogeneetiliselt põhjendatud meetodite hulka. ravi ja ei taga usaldusväärset hemostaasi, põhjustab nende kasutamine ajakaotust ja verejooksu peatamiseks vajalike meetodite hilinenud kasutamist, mis aitab kaasa verekaotuse suurenemisele ja hemorraagilise šoki raskusele.
Teine faas. Kui verejooks ei peatu või taastub uuesti ja moodustab 1-1,8% kehakaalust (601-1000 ml), peaksite jätkama hüpotoonilise verejooksu vastase võitluse teise etappi.
Teise etapi peamised ülesanded:
- peatada verejooks;
- vältida suuremat verekaotust;
- vältida verekaotuse hüvitise puudujääki;
- säilitada süstitava vere ja vereasendajate mahusuhe;
- vältida kompenseeritud verekaotuse üleminekut dekompenseeritud verekaotusele;
- normaliseerida vere reoloogilisi omadusi.
Hüpotoonilise verejooksu vastase võitluse teise etapi meetmed.
- 5 mg prostiin E2 ehk prostenooni süstitakse läbi kõhu eesseina 5-6 cm emakaõõne kohalt emaka paksusesse, mis soodustab pikaajalist efektiivset emaka kokkutõmbumist.
- Intravenoosselt manustatakse 5 mg prostiin F2a, mis on lahjendatud 400 ml kristalloidilahuses. Tuleb meeles pidada, et uterotooniliste ainete pikaajaline ja massiline kasutamine võib massilise verejooksu jätkumisel osutuda ebaefektiivseks, kuna hüpoksiline emakas (“šokk emakas”) ei reageeri manustatud uterotoonilistele ainetele retseptorite ammendumise tõttu. Sellega seoses on massilise verejooksu peamised meetmed verekaotuse täiendamine, hüpovoleemia kõrvaldamine ja hemostaasi korrigeerimine.
- Infusioon-transfusioonravi viiakse läbi verejooksu kiirusega ja vastavalt kompenseerivate reaktsioonide seisundile. Manustatakse verekomponente, plasmat asendavaid onkootiliselt aktiivseid ravimeid (plasma, albumiin, valk), kolloid- ja kristalloidlahuseid, mis on vereplasma suhtes isotoonilised.
Verejooksuvastase võitluse praeguses etapis, mil verekaotus läheneb 1000 ml-le, peaksite avama operatsioonisaali, valmistama ette doonorid ja olema valmis erakorraliseks transsektsiooniks. Kõik manipulatsioonid viiakse läbi piisava anesteesia all.
Bcc taastamisel on näidustatud glükoosi, korglükooni, panangiini, vitamiinide C, B1, B6, kokarboksülaasvesinikkloriidi, ATP, samuti antihistamiinikumide (difenhüdramiin, suprastin) 40% lahuse intravenoosne manustamine.
Kolmas etapp. Kui verejooks ei ole lakanud, verekaotus on jõudnud 1000-1500 ml-ni ja jätkub, sünnitusjärgse naise üldine seisund on halvenenud, mis väljendub püsiva tahhükardia, arteriaalse hüpotensioonina, siis on vaja minna kolmandale. staadiumis, peatades sünnitusjärgse hüpotoonilise verejooksu.
Selle etapi tunnuseks on kirurgiline sekkumine hüpotoonilise verejooksu peatamiseks.
Kolmanda etapi peamised ülesanded:
- verejooksu peatamine emaka eemaldamisega enne hüpokoagulatsiooni tekkimist;
- üle 500 ml verekaotuse hüvitise nappuse vältimine, säilitades samal ajal manustatud vere ja vereasendajate mahu suhte;
- hingamisfunktsiooni (ventilatsiooni) ja neerude õigeaegne kompenseerimine, mis võimaldab stabiliseerida hemodünaamikat.
Hüpotoonilise verejooksu vastase võitluse kolmanda etapi meetmed:
Kontrollimatu verejooksu korral hingetoru intubeeritakse, alustatakse mehhaanilist ventilatsiooni ja transektsiooni endotrahheaalse anesteesia all.
- Emaka eemaldamine (emaka ekstirpatsioon munajuhadega) toimub intensiivse kompleksravi taustal, kasutades adekvaatset infusioon- ja transfusioonravi. Selline operatsiooni maht on tingitud asjaolust, et emakakaela haavapind võib olla kõhuõõnesisese verejooksu allikaks.
- Kirurgilise hemostaasi tagamiseks operatsioonipiirkonnas, eriti dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomi taustal, teostatakse sisemiste niudearterite ligeerimine. Seejärel langeb pulsirõhk vaagnaveresoontes 70%, mis aitab kaasa verevoolu järsule vähenemisele, vähendab kahjustatud veresoonte verejooksu ja loob tingimused verehüüvete fikseerimiseks. Nendel tingimustel tehakse hüsterektoomia "kuivades" tingimustes, mis vähendab üldist verekaotust ja vähendab tromboplastiini ainete sisenemist süsteemsesse vereringesse.
- Operatsiooni ajal tuleb kõhuõõnde tühjendada.
Dekompenseeritud verekaotusega väljajuuritud patsientidel tehakse operatsioon 3 etapis.
Esimene aste. Laparotoomia koos ajutise hemostaasiga, rakendades klambrid peamistele emaka veresoontele (emakaarteri tõusev osa, munasarjaarter, ümarsidemearter).
Teine faas. Operatsioonipaus, kui kõik manipulatsioonid kõhuõõnes peatatakse 10-15 minutiks, et taastada hemodünaamilised parameetrid (vererõhu tõus ohutule tasemele).
Kolmas etapp. Verejooksu radikaalne peatamine - emaka väljapressimine munajuhadega.
Selles verekaotuse vastase võitluse etapis on vajalik aktiivne mitmekomponentne infusioon-transfusioonravi.
Seega on varajase sünnitusjärgse perioodi hüpotoonilise verejooksu vastu võitlemise põhiprintsiibid järgmised:
- alustada kõiki tegevusi võimalikult varakult;
- võtma arvesse patsiendi esialgset tervislikku seisundit;
- rangelt järgige verejooksu peatamise meetmete jada;
- kõik võetud ravimeetmed peavad olema kõikehõlmavad;
- välistada samade verejooksu vastu võitlemise meetodite korduv kasutamine (korduv käsitsi sisestamine emakasse, klambrite ümberpaigutamine jne);
- rakendada kaasaegset adekvaatset infusioon-transfusioonravi;
- kasutage ravimite manustamiseks ainult intravenoosset meetodit, kuna praegustes tingimustes on imendumine organismis järsult vähenenud;
- õigeaegselt lahendada kirurgilise sekkumise küsimus: operatsioon tuleb läbi viia enne trombohemorraagilise sündroomi tekkimist, vastasel juhul ei päästa see sageli enam sünnitanud naist surmast;
- ärge laske vererõhul pikka aega langeda alla kriitilise piiri, mis võib põhjustada pöördumatuid muutusi elutähtsates organites (ajukoor, neerud, maks, südamelihas).
Sisemise niudearteri ligeerimine
Mõnel juhul ei ole sisselõike või patoloogilise protsessi kohas verejooksu võimalik peatada ja seejärel on vaja seda piirkonda varustavad peamised anumad haavast teatud kaugusel ligeerida. Selle manipuleerimise mõistmiseks on vaja meelde tuletada nende piirkondade struktuuri anatoomilisi tunnuseid, kus anumad ligeeritakse. Kõigepealt peaksite keskenduma peamise veresoone, mis varustab verega naise suguelundeid, sisemise niudearteri ligeerimisele. LIV selgroolüli tasemel asuv kõhuaort jaguneb kaheks (parem- ja vasakpoolseks) ühiseks niudearteriks. Mõlemad tavalised niudearterid kulgevad psoas major lihase keskelt väljapoole ja allapoole piki sisemist serva. Ristluuliigese ees jaguneb ühine niudearter kaheks veresooneks: paksemaks väliseks niudearteriks ja õhemaks sisemiseks niudearteriks. Seejärel suundub sisemine niudearter vertikaalselt allapoole, piki vaagnaõõne posterolateraalset seina keskele ja, jõudes suuremasse istmikunärvi avausse, jaguneb see eesmise ja tagumise oksa vahel. Sisemise niudearteri eesmisest harust väljuvad: sisemine pudendaalarter, emakaarter, nabaarter, alumine vesikaalne arter, keskmine rektaalne arter, alumine tuharaarter, mis varustavad verega vaagnaelundeid. Sisemise niudearteri tagumisest harust väljuvad järgmised arterid: niudesool, külgmine sakraalne, obturaator, ülemine tuharalihas, mis varustavad verega vaagna seinu ja lihaseid.
Sisemise niudearteri ligeerimine toimub kõige sagedamini siis, kui emakaarter on kahjustatud hüpotoonilise verejooksu, emaka rebendi või laiendatud hüsterektoomia koos lisanditega. Sisemise niudearteri asukoha määramiseks kasutatakse neeme. Sellest ligikaudu 30 mm kaugusel läbib piirjoont sisemine niudearter, mis laskub kusejuhiga mööda ristluu-niudeliigest vaagnaõõnde. Sisemise niudearteri ligeerimiseks lõigatakse välja tagumine parietaalne kõhukelme neemest allapoole ja väljapoole, seejärel eraldatakse pintsettide ja soonega sondi abil nüriselt harilik niudearter ning sellest alla minnes määratakse selle jagunemise koht väliseks ja. leitakse sisemised niudearterid. Selle koha kohal ulatub ülalt alla ja väljast sissepoole kusejuhi hele nöör, mis on kergesti äratuntav selle roosa värvuse, puudutamisel kokkutõmbumisvõime (peristalt) ja sõrmede vahelt libisemisel iseloomuliku hüppamise järgi. Kusejuht tõmmatakse mediaalselt sisse ja sisemine niudearter immobiliseeritakse sidekoemembraanist, ligeeritakse ketguti või lavsani ligatuuriga, mis viiakse veresoone alla tömbi otsaga Deschampsi nõela abil.
Deschampsi nõel tuleb sisestada väga ettevaatlikult, et mitte kahjustada selle otsaga kaasasolevat sisemist niudeveeni, mis läbib selles kohas samanimelise arteri küljelt ja alt. Ligatuur on soovitatav paigaldada 15-20 mm kaugusele ühise niudearteri kaheks haruks jagunemise kohast. Ohutum on, kui ei ligeerita mitte kogu sisemist niudearterit, vaid ainult selle eesmist haru, kuid selle isoleerimine ja niidi alla panemine on tehniliselt palju keerulisem kui põhitüve ligeerimine. Pärast sideme asetamist sisemise niudearteri alla tõmmatakse Deschampsi nõel tagasi ja niit seotakse.
Pärast seda kontrollib operatsioonil viibiv arst alajäsemete arterite pulsatsiooni. Pulsatsiooni korral surutakse sisemine niudearter kokku ja saab siduda teise sõlme; kui pulsatsiooni pole, siis ligeeritakse väline niudearter, seega tuleb esimene sõlm lahti teha ja uuesti otsida sisemine niudearter.
Verejooksu jätkumine pärast niudearteri ligeerimist on tingitud kolme paari anastomoosi toimimisest:
- sisemise niudearteri tagumisest tüvest tulenevate niudearterite ja kõhuaordist hargnevate nimmearterite vahel;
- külgmiste ja keskmiste sakraalarterite vahel (esimene pärineb sisemise niudearteri tagumisest pagasiruumist ja teine on kõhuaordi paaritu haru);
- keskmise rektaalse arteri, mis on sisemise niudearteri haru, ja ülemise rektaalse arteri vahel, mis tuleneb alumisest mesenteriaalarterist.
Sisemise niudearteri õige ligeerimise korral toimivad kaks esimest anastomoosipaari, tagades emaka piisava verevarustuse. Kolmas paar ühendatakse ainult sisemise niudearteri ebapiisavalt madala ligeerimise korral. Anastomooside range kahepoolsus võimaldab sisemise niudearteri ühepoolset ligeerimist emaka rebenemise ja selle veresoonte kahjustuse korral ühel küljel. A. T. Bunin ja A. L. Gorbunov (1990) usuvad, et sisemise niudearteri ligeerimisel siseneb veri selle luumenisse niudesoole ja lateraalsete ristluuarterite anastomooside kaudu, milles verevool toimub vastupidises suunas. Pärast sisemise niudearteri ligeerimist hakkavad anastomoosid kohe toimima, kuid väikeste veresoonte kaudu läbiv veri kaotab oma arteriaalsed reoloogilised omadused ja selle omadused lähenevad venoossele. Operatsioonijärgsel perioodil tagab anastomootiline süsteem emaka piisava verevarustuse, mis on piisav järgneva raseduse normaalseks arenguks.
Verejooksu ennetamine sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil:
Põletikuliste haiguste ja tüsistuste õigeaegne ja adekvaatne ravi pärast kirurgilisi günekoloogilisi sekkumisi.
Raseduse ratsionaalne juhtimine, tekkivate tüsistuste ennetamine ja ravi. Raseda registreerimisel sünnituseelses kliinikus on vaja välja selgitada kõrge riskiga rühm verejooksu võimaluse osas.
Täielik uuring tuleks läbi viia kaasaegsete instrumentaalsete (ultraheli, Doppleri, loote platsenta süsteemi seisundi ehhograafiline funktsionaalne hindamine, CTG) ja laboratoorsete uurimismeetodite abil, samuti konsulteerida rasedate naistega seotud spetsialistidega.
Raseduse ajal on vaja püüda säilitada rasedusprotsessi füsioloogiline kulg.
Naistel, kellel on oht verejooksu tekkeks, hõlmavad ennetavad meetmed ambulatoorsetes tingimustes ratsionaalse puhke- ja toitumisrežiimi korraldamist, terviseprotseduuride läbiviimist, mille eesmärk on suurendada keha neuropsüühilist ja füüsilist stabiilsust. Kõik see aitab kaasa raseduse, sünnituse ja sünnitusjärgse perioodi soodsale kulgemisele. Ei tohiks tähelepanuta jätta ka naise füsiopsühhoprofülaktilise ettevalmistuse meetodit sünnituseks.
Kogu raseduse ajal jälgitakse hoolikalt selle kulgu ning võimalikud rikkumised tuvastatakse ja kõrvaldatakse kiiresti.
Kõik sünnitusjärgse hemorraagia tekkeriskiga rasedad, et viia läbi tervikliku sünnieelse ettevalmistuse viimane etapp, 2-3 nädalat enne sündi, tuleb hospitaliseerida haiglasse, kus töötatakse välja selge sünnituse juhtimise plaan. ning rasedale tehakse asjakohane eeluuring.
Uuringu käigus hinnatakse fetoplatsentaarse kompleksi seisundit. Ultraheli abil uuritakse loote funktsionaalset seisundit, määratakse platsenta asukoht, struktuur ja suurus. Sünnituse eelõhtul väärib tõsist tähelepanu patsiendi hemostaatilise süsteemi seisundi hindamine. Samuti tuleks eelnevalt ette valmistada võimaliku vereülekande verekomponendid, kasutades autodoonorluse meetodeid. Haiglas on vaja valida grupp rasedaid, et teha plaanipäraselt keisrilõige.
Organismi sünnituseks ettevalmistamiseks, sünnitusanomaaliate ennetamiseks ja suurenenud verekaotuse vältimiseks eeldatavale sünnikuupäevale lähemal on vaja keha ette valmistada sünnituseks, sh prostaglandiin E2 preparaatide abil.
Sünnituse kvalifitseeritud juhtimine koos sünnitusabi olukorra usaldusväärse hinnanguga, sünnituse optimaalne reguleerimine, piisav valu vaigistamine (pikaajaline valu kurnab organismi reservjõude ja häirib emaka kokkutõmbumisfunktsiooni).
Kõik sünnitused tuleb läbi viia südame jälgimise all.
Vaginaalse sünnituse ajal on vaja jälgida:
- emaka kontraktiilse aktiivsuse olemus;
- loote esiosa ja ema vaagna suuruste vastavus;
- loote esiosa liikumine vastavalt vaagna tasapinnale sünnituse erinevates faasides;
- loote seisund.
Sünnitusanomaaliate ilmnemisel tuleks need õigeaegselt kõrvaldada, efekti puudumisel aga lahendada probleem operatiivse sünnituse kasuks vastavalt näidustustele erakorraliselt.
Kõik uterotoonilised ravimid tuleb välja kirjutada rangelt diferentseeritult ja vastavalt näidustustele. Sel juhul peab patsient olema arstide ja meditsiinitöötajate range järelevalve all.
Sünnitusjärgse ja sünnitusjärgse perioodi nõuetekohane juhtimine uterotooniliste ravimite, sealhulgas metüülergometriini ja oksütotsiini õigeaegse kasutamisega.
Sünnituse teise etapi lõpus manustatakse intravenoosselt 1,0 ml metüülergometriini.
Pärast lapse sündi tühjendatakse põis kateetriga.
Patsiendi hoolikas jälgimine varases sünnitusjärgses perioodis.
Kui ilmnevad esimesed verejooksu nähud, on vaja rangelt järgida verejooksu vastu võitlemise meetmete etappe. Massiivse verejooksu korral tõhusa ravi tagamise oluline tegur on funktsionaalsete kohustuste selge ja konkreetne jaotus kogu sünnitusosakonna meditsiinipersonali vahel. Kõigis sünnitusabiasutustes peavad olema piisavad verekomponentide ja vereasendajate tagavarad piisavaks infusiooni- ja vereülekandeks.
Milliste arstide poole peaksite pöörduma, kui teil on platsenta verejooks ja varased sünnitusjärgsed perioodid:
Kas miski häirib sind? Kas soovite saada täpsemat teavet sünnitusjärgse ja varase sünnitusjärgse perioodi verejooksu, selle põhjuste, sümptomite, ravi- ja ennetusmeetodite, haiguse kulgemise ja sellele järgneva dieedi kohta? Või vajate ülevaatust? Sa saad broneerige aeg arsti juurde- kliinik Eurolab alati teie teenistuses! Parimad arstid vaatavad teid läbi, uurivad väliseid tunnuseid ja aitavad teil haigust sümptomite järgi tuvastada, nõustavad ja osutavad vajalikku abi ning panevad diagnoosi. sa saad ka kutsuge koju arst. Kliinik Eurolab avatud teile ööpäevaringselt.
Kuidas kliinikuga ühendust võtta:
Meie Kiievi kliiniku telefoninumber: (+38 044) 206-20-00 (mitme kanaliga). Kliinikumi sekretär valib teile arsti juurde minekuks sobiva päeva ja kellaaja. Meie koordinaadid ja juhised on näidatud
VERITUS JÄLGAPERIOODI AJAL
Verejooksu põhjused sünnituse kolmandas etapis on järgmised:
1) platsenta emakast eraldamise ja väljutamise rikkumine;
2) sünnitusteede pehmete kudede vigastused;
3) pärilikud ja omandatud hemostaasi häired.
Platsenta hilinenud eraldumises mängivad erilist rolli platsenta mitmesugused patoloogilised kinnitused emaka seina külge: tihe kinnitus (platsenta adhaerens), täielik või osaline (joonis 60), tegelik juurdekasv (platsenta akreeta), Täielik või osaline. Täielik platsenta akreet on äärmiselt haruldane.
Platsenta kõige levinum patoloogiline kinnitumine, selle tihe kinnitumine, on siis, kui esineb patoloogiline muutus detsidua käsnjas kihis, mille puhul füsioloogilise sünnituse käigus eraldub platsenta emakaseinast. Põletikulise või mitmesuguse tulemusena
Riis. 60. Platsenta osaline tihe kinnitumine
Düstroofsed muutused põhjustavad käsnalise kihi degenereerumist armidena, mistõttu on koe rebend selles sünnituse kolmandas etapis võimatu ja platsenta ei eraldu.
Mõnel juhul on detsidua muutus märkimisväärne, kompaktne kiht on välja arenemata, käsnjas ja basaalkiht atroofeeerub ning fibrinoidi degeneratsiooni tsoon puudub. Sellistes tingimustes on platsenta katelidonid (üks või mitu) otse emaka lihaskihiga külgnevad. (platsenta akreeta) või mõnikord tungida selle paksusesse. Sel juhul räägime tõelisest juurdekasvust. Olenevalt villi emaka lihaskesta sissekasvamise astmest on olemas suurenenud platsenta, kui see kasvab lihaskihiks ja platsenta percreta- villi idanemine kogu emaka lihase ja seroosse kihi paksuses. Platsenta akreeta tõenäosus suureneb, kui see paikneb operatsioonijärgse armi piirkonnas või emaka alumises segmendis, samuti emaka väärarengute, emaka kasvajate korral.
Platsenta patoloogilise kinnitumise vormide äratundmine on võimalik ainult emaka käsitsi uurimisel platsenta eraldamiseks. Kui platsenta on tihedalt kinni, on tavaliselt võimalik kõik selle osad käsitsi eemaldada. Tõelise platsenta akreta korral on platsenta eraldamine emaka seinast võimatu ilma emaka terviklikkust kahjustamata. Sageli tuvastatakse tõeline platsenta akreet emaka patomorfoloogilise ja histoloogilise uurimise käigus.
Platsenta eraldumise ja vabanemise rikkumist võib põhjustada platsenta kinnitumine: emaka alumises segmendis, emaka nurgas või külgseintel, vaheseinal, kus lihased on vähem terviklikud ja vajalik piisav kontraktiilne aktiivsus. platsenta eraldamiseks ei saa areneda.
Verejooksu põhjuseks võib olla mitte ainult platsenta eraldumise rikkumine, vaid ka platsenta eritumise rikkumine, mida täheldatakse emaka kontraktsioonide koordineerimisel. Sel juhul on võimalik, et juba eraldunud platsenta võib jääda emakasse selle muljumise tõttu ühes emaka nurgas või alumises segmendis nende kokkutõmbumise ja spasmi tõttu. Emakas omandab sageli "liivakella" kuju, mis raskendab platsenta vabastamist.
Seda patoloogiat täheldatakse sünnitusjärgse perioodi ebaõige juhtimisega. Enneaegsed, mittevajalikud manipulatsioonid, kurb-
võitluslik emaka hõivamine või jäme kontroll platsenta eraldumise üle, emaka massaaž, katsed Crede-Lazarevitši järgi platsentat välja pigistada platsenta eraldumise tunnuste puudumisel, nabanööri külgetõmme, suurte annuste manustamine uterotooniliste ravimite kasutamine võib häirida sünnituse kolmanda etapi füsioloogilist kulgu. Emaka enneaegse kokkusurumise korral pigistatakse retroplatsentaarne hematoom käsitsi välja, mis tavaliselt aitab kaasa platsenta eraldumisele.
Kliiniline pilt. Kui platsenta eraldumine ja platsenta eritumine on häiritud, tekib verejooks genitaaltraktist. Veri voolab välja nagu spurtidena, ajutiselt peatudes, mõnikord koguneb veri tuppe ja vabaneb seejärel trombidena; verejooks suureneb, kui kasutatakse platsenta väliseid eraldamise meetodeid. Vere kinnipidamine emakas ja tupes loob vale mulje verejooksu puudumisest, mistõttu selle tuvastamiseks ja peatamiseks suunatud meetmed viibivad. Emaka välisuuring ei näita platsenta eraldumise märke. Sünnitava naise üldise seisundi määrab verekaotuse määr ja see võib kiiresti muutuda. Õigeaegse abi puudumisel areneb hemorraagiline šokk.
Mõnikord on verejooksu põhjuseks sünnitusteede pehmete kudede trauma. Neid täheldatakse sagedamini emakakaela kudede rebenemise või eraldumise korral, kui emakakaela veresoonte oksad satuvad neisse. Sel juhul algab verejooks kohe pärast lapse sündi, võib olla ulatuslik ja aidata kaasa hemorraagilise šoki tekkele ja ema surmale sünnituse ajal, kui seda ei tuvastata õigeaegselt. Rebendid kliitori piirkonnas, kus on suur venoossete veresoonte võrgustik, kaasnevad sageli ka tugeva verejooksuga. Võimalik on ka verejooks tupe seintest või kahjustatud veenidest. Kõhukelme või tupe seinte rebendid põhjustavad harva ulatuslikku verejooksu, kui suured oksasooned ei ole kahjustatud a. vaginalis või a. Pudenda. Erandiks on kõrged tupepisarad, mis tungivad forniksisse.
Kui platsenta eraldumise tunnuseid pole, tehakse 30 minuti jooksul platsenta käsitsi eraldamine ja anesteesia all platsenta vabastamine kontraktiilsete ainete sisseviimise taustal (joonis 61).
Tõelise platsenta akreta kahtluse korral tuleb selle eraldamise katse lõpetada ja teostada akretapiirkonna amputatsioon, ekstirpatsioon või resektsioon.
Riis. 61. Platsenta käsitsi eraldamine ja platsenta vabastamine
Emaka seinu uuritakse hoolikalt, et tuvastada täiendavaid sagaraid, platsenta kudede ja membraanide jääke. Samal ajal eemaldatakse verehüübed. Pärast platsenta eemaldamist tõmbub emakas tavaliselt kokku, surudes käe tihedalt kinni. Kui emaka toonust ei taastu, manustatakse lisaks uterotoonilisi ravimeid ning tehakse rusikale välis-sisemine doseeritud emaka massaaž.
Tõelise platsenta akreta kahtluse korral tuleb selle eraldamine lõpetada ja teha emaka amputatsioon või ekstirpatsioon. Liigse innukuse tagajärjed platsenta käsitsi eemaldamisel võivad olla ulatuslikud verejooksud ja emaka rebend.
Diagnostika. Peamised kliinilised ilmingud: verejooks tekib kohe pärast lapse sündi; vaatamata verejooksule on emakas tihe, hästi kokkutõmbunud, veri voolab suguelunditest erksavärvilise vedela joana.
Ravi. Terapeutilised meetmed peaksid olema selgelt suunatud platsenta eraldamisele ja platsenta vabastamisele.
Verejooksu meetmete jada sünnituse kolmandas etapis
1. Kusepõie kateteriseerimine.
2. Küünarliigese veeni punktsioon või kateteriseerimine.
3. Platsenta eraldumise tunnuste määramine:
1) positiivsete tunnuste korral isoleeritakse platsenta Crede-Lazarevitši või Abuladze järgi;
2) kui platsenta vabastamiseks väliste meetodite kasutamine ei anna mõju, on vaja platsenta käsitsi eraldada ja platsenta vabastada.
3) efekti puudumisel on näidustatud alumine mediaan laparotoomia, emaka kokkutõmbumisainete viimine müomeetriumi ja emaka veresoonte ligeerimine. Kui verejooks jätkub emaka kokkutõmbumisainete ja plasma manustamise ajal hemostaasi korrigeerimiseks, on näidustatud emaka ekstirpatsioon pärast sisemiste niudearterite ligeerimist.
4. Emakakaela, kliitori, kõhukelme ja tupe rebenditest tekkiv verejooks peatatakse kudede terviklikkuse taastamisega.
verejooks varases sünnitusjärgses perioodis
Pärast platsenta sündi algava verejooksu põhjused on emaka või sünnitusteede pehmete kudede rebendid, hemostaasi defektid, samuti platsenta osade kinnipidamine emakaõõnes (platsenta sagarad, membraanid), mis takistab normaalset emaka kokkutõmbumist ja soodustab verejooksu. Diagnoos põhineb platsenta põhjalikul uurimisel vahetult pärast sündi, et teha kindlaks koe defekt. Kui defekt avastatakse platsenta kudedes, membraanides, samuti veresoontes, mis paiknevad piki platsenta serva ja on nende membraanidele ülemineku kohas ära rebitud (emakaõõnde võib jääda eraldunud täiendav sagar ) või kui tekib kahtlus platsenta terviklikkuses, tuleb kiiresti teha emakas käsitsi ja selle sisu kustutada.
Hüpotooniline ja atooniline verejooks. Sagedased verejooksu põhjused varases sünnitusjärgses perioodis on hüpotensioon ja emaka atoonia. Emaka hüpotoonia all mõistetakse seisundit, mille korral selle toonus on oluliselt langenud ja kontraktiilsus väheneb; emaka lihased reageerivad erinevatele ärritajatele, kuid reaktsioonide aste on ärrituse tugevusele ebapiisav. Emaka hüpotensioon on pöörduv seisund. Emaka atooniaga kaotab müomeetrium täielikult oma toonuse ja kontraktiilsuse. Emaka atoonia on äärmiselt haruldane, kuid see võib olla massilise verejooksu allikas. Hüpotensiooni ja emaka atoonia põhjused: emaka väärarengud, fibroidid, düstroofsed muutused lihastes, emaka ülevenitamine raseduse ja sünnituse ajal (mitmikrasedus, polühüdramnion, suur loode), kiire või pikaajaline sünnitus nõrga sünnitusega, ulatuslik platsentapiirkond, eriti
alumine segment, vanur või noor, neuroendokriinne puudulikkus. Hüpotensiooni rasked vormid ja massiivne verejooks on tavaliselt kombineeritud hemostaasi kahjustusega, mis esineb DIC-sündroomina. Massiivne verejooks võib olla mitme organi puudulikkuse ilming. Samal ajal tekivad mikrotsirkulatsiooni puudulikkuse taustal emaka lihastes isheemilised ja düstroofsed muutused ning verejooksud, mis iseloomustavad šokk-emaka sündroomi arengut.
Kliiniline pilt. Emaka hüpotensiooni peamine sümptom on verejooks. Uurimisel on emakas lõtv ja suur. Emaka välismassaaži tegemisel vabanevad sellest verehüübed, misjärel taastub emaka toonus, kuid seejärel on taas võimalik hüpotensioon. Atooniaga on emakas pehme, taignane, selle kontuurid ei ole määratletud. Emaka põhi jõuab xiphoid protsessi. Tekib pidev ja tugev verejooks. Hemorraagilise šoki kliiniline pilt areneb kiiresti.
Diagnostika ei valmista raskusi. Esialgu vabaneb veri koos trombidega, seejärel kaotab see hüübimisvõime. Atoonia korral ei reageeri emakas mehaanilistele stiimulitele, samas kui hüpotensiooni korral täheldatakse mehaanilistele stiimulitele vastusena nõrku kokkutõmbeid.
Verejooksu peatamise meetmed viiakse läbi infusioon-transfusioonravi taustal (tabel 16) ja need hõlmavad järgmist.
1. Põie tühjendamine.
2. Kui verekaotus ületab 350 ml, tehakse emaka väline massaaž läbi eesmise kõhuseina. Samal ajal manustatakse uterotoonilisi ravimeid. Alakõhule asetatakse jääkott.
3. Kui verejooks jätkub ja verekaotus ületab 400 ml, tehakse anesteesia all emaka manuaalne uuring, samuti doseeritakse emaka välis-sisemine massaaž rusikasse, kusjuures intravenoosselt manustatakse prostaglandiinidega uterotoonilisi ravimeid. Pärast emaka kokkutõmbumist eemaldatakse käsi emakast.
4. Verejooksu jätkumisel, mille maht on 1000-1200 ml, tuleks otsustada kirurgilise ravi ja emaka eemaldamise küsimus. Te ei saa loota uterotooniliste ravimite korduvale manustamisele, käsitsi läbivaatamisele ja emaka massaažile, kui need olid esimesel korral ebaefektiivsed. Nende meetodite kordamisel kaotatud aeg
Dodov põhjustab verekaotuse suurenemist ja sünnitusjärgse ema seisundi halvenemist, verejooks muutub massiliseks, hemostaas on häiritud, areneb hemorraagiline šokk ja patsiendi prognoos muutub ebasoodsaks.
Tabel 16
Sünnitusabi hemorraagia infusioon-transfusioonravi protokoll
Operatsiooni ettevalmistamise protsessis kasutatakse mitmeid meetmeid: kõhuaordi surumine lülisamba külge läbi eesmise kõhuseina, Bakšejevi klambrite rakendamine emakakaelale; Külgseintele asetatakse 3-4 abordivahendit, emakas nihutatakse allapoole.
Kui operatsioon tehakse kiiresti ja verekaotus ei ületa 1300-1500 ml ja kompleksravi on stabiliseerinud elutähtsate süsteemide funktsioonid, võite piirduda emaka supravaginaalse amputatsiooniga. Jätkuva verejooksu ja dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomi ja hemorraagilise šoki tekkega on näidustatud hüsterektoomia, kõhuõõne drenaaž ja sisemiste niudearterite ligeerimine. Paljutõotav meetod on verejooksu peatamine emaka veresoonte emboliseerimisega.
Verejooksude ennetamine sünnitusjärgsel perioodil
1. Põletikuliste haiguste õigeaegne ravi, võitlus abordi ja korduva raseduse katkemise vastu.
2. Raseduse õige juhtimine, gestoosi ja raseduse tüsistuste ennetamine.
3. Sünnituse õige juhtimine: sünnitusabi olukorra pädev hindamine, sünnituse optimaalne reguleerimine. Valu leevendamine sünnituse ajal ja kirurgilise sünnituse probleemi õigeaegne lahendamine.
4. Uterotooniliste ravimite profülaktiline manustamine alates pähe lõikamise hetkest, hoolikas jälgimine sünnitusjärgsel perioodil. Eriti esimese 2 tunni jooksul pärast sündi.
5. Kohustuslik põie tühjendamine peale lapse sündi, jää alakõhul peale platsenta sündi, perioodiline emaka välismassaaž. Kaotatud vere hoolikas arvestus ja sünnitusjärgse naise üldseisundi hindamine.