Съберете информация за болното дете. Схема за събиране на анамнеза при деца
РАЗДЕЛ 1. ИСТОРИЯ
При провеждане на преглед на дете е необходимо да се спазват определени условия, които улесняват по-пълното събиране на информация и са най-малко травматични за детето.
1). Стаята, в която се провежда същинското изследване, трябва да е топла (температура +24+25), без течения, за предпочитане с естествена светлина. При изкуствено осветление за предпочитане са флуоресцентните лампи. Без външен шум.
2). Прегледът се извършва в присъствието на родители без неупълномощени лица, по-големите момичета се преглеждат в присъствието на майката.
3). Успешното изследване е невъзможно, ако не се установи контакт с детето, неговите родители или близки. Фелдшерът трябва да има спретнат външен вид. Препоръчително е да не носите ярки бижута на работа или да използвате ярка, необичайна козметика с устойчиви миризми.
4). Ръцете на фелдшера трябва да са чисти (измити преди всеки преглед на детето), топли, с късо подстригани нокти.
Разпитване
Изпитът винаги започва с въпрос. Много е важно да сте изключително приятелски настроени, спокойни и уверени. Препоръчително е да заинтересувате малки деца с играчка или предмети, които ги интересуват, можете да играете малко с бебето.
При добър контакт с детето и близките му фелдшерът може да получи ценни анамнестични данни за заболяването, да постави правилната диагноза и да започне своевременно лечение. По правило здравният работник получава информация за заболяването от родителите на детето. В разговор с родителите трябва да ги изслушвате и в същото време чрез насочващи въпроси и пояснения да получавате необходимата информация. По време на интервюто е изключително нежелателно да се правят заключения, особено отрицателни, както за заболяването на детето, така и за мерките, използвани по време на предишното лечение и преглед на детето.
^ ПАСПОРТНА ЧАСТ
Фамилия, собствено име, бащино име на детето
Възраст, дата на раждане
Домашен адрес
Детско заведение, което детето посещава (детски център, група; училище, клас; дата на последно посещение)
Фамилия, собствено име, бащино име на майка, баща, възраст, домашен, работен или мобилен телефон, месторабота, длъжност
Диагноза на насочващата институция
^ ANAMNESIS MORBI
Оплаквания, за които детето и родителите са търсили медицинска помощ в момента, при постъпване в болницата и през периода на наблюдение (разказ на пациента и родителите).
Оплаквания при постъпване в болница и през периода на наблюдение (разказ на пациента или неговите родители).
Когато детето се разболее.
При какви обстоятелства се разви болестта и как протече от първия ден и момента на прегледа?
Общи прояви на заболяването (треска, летаргия, тревожност, сън, апетит, жажда, втрисане).
Прояви на заболяването във всички органи и системи:
б) сърдечно-съдовата система: цианоза, задух, болка в сърцето, сърцебиене, "прекъсвания", подуване (време на поява, локализация);
IN) храносмилателната система: гадене, повръщане, регургитация при кърмачета (време на появата им), оригване или киселини, коремна болка (характер, локализация, облъчване, връзка с приема на храна), характер на изпражненията;
G) пикочна система: болка в лумбалната област, честота на уриниране, цвят на урината, незадържане на урина, подуване;
Д) мускулно-скелетна система: болки в крайниците, мускулите, ставите (характер, локализация, връзка с климатичните условия), промени във формата на ставите, естеството на движенията, наранявания;
Д) ендокринна система: косопад, кожни промени (прекомерно изпотяване или сухота), нарушен растеж и телесно тегло;
И) нервната система и сетивните органи: главоболие и световъртеж, конвулсии, тикове, нарушения на сетивните органи, наранявания на черепа и гръбначния стълб.
Когато детето е прегледано от лекар (фелдшер), естеството на извършеното лечение и резултатите от него.
Причина за изпращане на детето в болница.
^ 1.3. АНАМНЕЗА VITAE
Като се има предвид, че в различни възрастови периоди някои характеристики на живота са от по-голямо значение, събирането на анамнеза в ранна възраст има някои особености. При определяне на историята на живота на деца под 3-годишна възраст се обръща внимание на характеристиките на антенаталния, интранаталния и ранния постнатален период.
^ 1.3.1. История на живота на малки деца
Каква бременност и какво дете: ако бременността не е първа, как са протекли и как са завършили предишните бременности (спонтанни аборти, мъртвородени и недоносени бебета, аборти, предполагаеми причини за това).
Как протича бременността на майката (токсикоза на първата, втората половина - гадене, повръщане, оток, хипертония, нефропатия, еклампсия, предишни заболявания, особено вирусни, професионални рискове през този период). Лекували ли сте се в болница по време на бременност, какви лекарства сте използвали?
Диета и хранителни навици на бременна жена. Ползван ли е отпуск по майчинство?
Как е протекло раждането (продължителност, ползи, усложнения). Дали детето веднага изпищя (силен, слаб плач). Тегло и дължина на тялото на детето при раждането. Кога е слагано бебето на гърдата, как е поемало гърдата, суче ли активно, колко често е слагано бебето на гърда. Когато остатъкът от пъпната връв падна, пъпната рана зарасна. На кой ден и с какво тегло е изписано детето от болницата.
Заболявания в периода на новороденото (интензивност и продължителност на жълтеницата, хемолитична болест на новороденото, родови травми, кожни и пъпни заболявания, септични заболявания, респираторни заболявания, храносмилателни заболявания и др.).
Физическото развитие на детето през първата, втората и третата година от живота (наддаване на тегло и дължина на тялото).
Развитие на двигателните умения и статиката: когато започне да държи главата си, обърнете се настрани, от гърба към корема, седнете, пълзете, стойте, ходете, бягайте.
Психическо развитие: когато започна да се усмихва, да ходи, да произнася срички, да произнася думи, фрази. Речник за 1 година, 2 и 3 години.
Поведение на детето у дома и в група. Отношение към други деца и възрастни.
Сънят, неговите характеристики и продължителност.
Вид хранене през първата година от живота: естествено, изкуствено, смесено. При естествено хранене - време на кърмене, сукателна активност. При смесено хранене - вид дохранване, на каква възраст се въвежда дохранване, количество. С изкуствено хранене - възраст на преминаване към изкуствено хранене, вид храна. Режим на хранене на бебето. Време за въвеждане на допълващи храни, последователност, толерантност. Време за отбиване. Хранене на детето преди появата на настоящото заболяване.
Детето получавало ли е витамин D и на каква възраст?
Кога са се появили първите зъби, редът и естеството на изригването им. Броят на зъбите до края на първата година от живота.
Прекарани заболявания: рахит, диатеза, анемия, респираторни заболявания, инфекциозни заболявания (характеристики, усложнения), хелминтни инвазии, хирургични интервенции (кога, какви).
Превантивни ваксинации: срещу хепатит, туберкулоза (BCG, BCG - M), полиомиелит, магарешка кашлица, дифтерия, тетанус, морбили, паротит, рубеола. Реакции на ваксинации. Туберкулинови тестове, когато са били проведени, техните резултати.
Алергични реакции (какво е изразено, вид алерген: битови, хранителни, лекарствени)
Контакт с инфекциозни пациенти (в семейството, в апартамента, в детско заведение).
Какъв е броят на децата в семейството?
Как се развива в ранна детска възраст.
Поведение у дома и в група: за ученици - академично представяне в училище, какви предмети предпочита. Лоши навици.
Прекарани заболявания и хирургични интервенции.
Превантивни ваксинации и туберкулинови тестове.
Алергични реакции.
Контакт с инфекциозни пациенти.
Историята на живота също включва събиране на семейна история; заедно с паспортните данни на родителите те откриват:
Възраст на родителите.
Здравословното състояние на родителите и най-близките роднини по майчина и бащина линия. Наличие в семейството на инфекциозни (туберкулоза, полово предавани болести, токсоплазмоза и др.), Психични, онкологични, нервни, ендокринни, алергични и други заболявания. Наличието на неблагоприятни фактори като алкохолизъм, тютюнопушене и възможни професионални рискове.
Съставяне на родословно дърво (карта) в рамките на три поколения, като се започне от болно дете до баба и дядо нагоре - вертикално и до братя и сестри - хоризонтално. При необходимост обхватът на генеалогичните изследвания може да бъде разширен. Желателно е получените данни да бъдат отразени в генетичната карта.
^ РАЗДЕЛ 2. ОБЕКТИВНО ИЗСЛЕДВАНЕ (STATUS PRAESENS)
(инспекция, палпация, перкусия, аускултация).
Обективният преглед започва с общ преглед на детето, което трябва да се съблича: до 3-годишна възраст напълно, предучилищните до гащичките, децата в училищна възраст (особено момичетата в пубертета) се събличат постепенно, тъй като прегледът напредва. По време на прегледа детето е разположено с лице към източника на светлина.
^2.1. Обща проверка:състояние, благосъстояние, позиция, нарушение на походката (фиг. 1), наличие на незначителни аномалии в развитието.
Състоянието е задоволително– съзнанието е ясно, активно, няма признаци на интоксикация или са незначителни, няма функционални нарушения на системите на тялото.
^ Средно тежко състояние – ясно съзнание, намалена активност, ясни признаци на интоксикация, наличие на функционални нарушения на системите на тялото.
^ Състоянието е сериозно – различни стадии на нарушено съзнание, тежка интоксикация, декомпенсация на системите на тялото.
Състоянието е изключително тежко– влошаване на тези явления и поява на признаци, застрашаващи живота на детето.
Благосъстояние– нарушено, ненарушено; страда, не страда.
^ Позицията е активна – лесно променя позицията на тялото, прави активни движения, заема спокойна поза.
Пасивна позиция –не може да промени позицията си без външна помощ.
^ Принудителна ситуация - специална позиция, която детето заема, за да облекчи състоянието си (например позицията на кучето-пойнтер при менингит, позицията на ортопнея при бронхиална астма).
Ограничаването на режима по медицински причини не е доказателство за пасивната позиция на пациента.
Ориз. 1. Нарушение на походката ("патешка" походка).
^ 2.2. Нервна система.
Съзнание:
Съзнанието е ступорно (съмнително)– състояние на зашеметяване, реакцията на околната среда е бавна, отговаря на малко въпроси, а на силно дразнене реагира с плач.
^ Съзнанието е сънотворно - няма реакция към околната среда, но реакцията към болезнени стимули се запазва.
Кома- загуба на съзнание, значително потискане на мозъчната кора.
^
Схема за оценка на степента на увреждане на съзнанието
Невропсихическо развитие(за малки деца).
настроение(плавно, спокойно, повишено, възбудено, нестабилно), контакт с околните деца, интерес към играчки, среда, поведение.
Реакция на проверка- адекватен, неадекватен.
Ширината на палпебралните фисури, страбизъм, нистагъм, размерът на зениците, тяхната реакция на светлина;
Безусловни рефлекси на новородени (оценката на рефлексите трябва да се извършва в топла стая върху равна, полутвърда повърхност, детето трябва да е будно, добре нахранено и сухо, приложените дразнения не трябва да причиняват болка) :
хоботен рефлекс(когато пръст удари устните на детето, мускулът orbicularis oris се свива, което води до издърпване на устните с „хоботче“, обикновено се определя до 2-3 месеца);
рефлекс за търсене (при поглаждане на кожата в областта на ъгъла на устата, устната се спуска, устната се отклонява и главата се обръща към стимула; изчезва до края на първата година от живота, наблюдавано при деца до 3-4 месеца);
сукателен рефлекс(ако поставите залъгалка в устата на детето, то започва да прави активни сукателни движения; изчезва до края на първата година от живота);
Палмо-орален рефлекс на Бабкин(при натискане с палци на дланите на детето в близост до тенорите, устата се отваря и главата се извива; изчезва до 3 месеца);
рефлекс на хващане(хващане и здраво задържане на пръстите, поставени в дланта на детето; понякога е възможно да се повдигне детето над опората - рефлекс на Робинсън; изчезва на 2-4 месеца);
рефлекс на Моро (причинени от различни техники: детето, което е в ръцете на здравен работник, рязко се спуска с 20 см и след това се повдига до първоначалното ниво; Можете бързо да изправите долните крайници или рязко да извадите пръстите, увити около пръстите на новороденото, от дланите му или да ударите повърхността, върху която лежи детето, на разстояние 15-20 см от двете страни на главата. В отговор на тези действия детето отдръпва ръцете си, първо движи ръцете си встрани и изправя пръстите си, а след това връща ръцете си в първоначалното им положение. Добре изразени до 4-5 месеца);
рефлекс на Бабински (линейно дразнене на стъпалото по външния ръб в посока от петата към пръстите на краката причинява дорзално разширение на големия пръст и плантарна флексия на останалите пръсти или тяхното ветрилообразно разминаване; обикновено продължава до 2 години)
опорен рефлекс (Ако вземете детето под мишниците откъм гърба, като подпрете главата му с показалците си и го повдигнете, то свива краката си в тазобедрените и коленните стави. Спуснат върху опората, той опира целия си крак върху нея, „стои“ на полусвити крака, изправяйки торса си; рефлексът изчезва до 2 месеца)
рефлекс на автоматична походка(ако в позицията на опорния рефлекс детето е леко наклонено напред, то прави стъпаловидни движения, без да ги придружава с движения на ръцете, понякога краката се пресичат на нивото на долната трета на краката, рефлексът изчезва до 2 месеца) ;
Рефлекс на пълзене на Бауер(детето е положено по корем (глава и торс по средната линия), в това положение детето прави пълзещи движения (спонтанно пълзене). Ако поставите длан върху стъпалата, детето рефлекторно се отблъсква с крака и пълзенето се засилва , Изчезва до 4 месеца);
Галанта рефлекс(при дразнене на кожата на гърба на лежащо настрани дете, с палец и показалец по паравертебралните линии в посока от шията към седалището, тялото се извива в дъга, отворено назад, към дразнителя. , Понякога кракът от съответната страна е удължен. Изчезва до 4 месеца);
^ Симптоми на повишена нервно-рефлексна възбудимост (Хвостек, Трусо, Луста - фиг. 2).
Знак на Chvostek- почукването с перкуторно чукче пред ушната мида води до свиване на мускулите на клепача, а понякога и на горната устна.
Знак на Трусо- при прилагане на турникет или ръчна компресия на средата на рамото, ръката на детето придобива формата на „ръка на акушер“.
^ Symtom Lyusta- при почукване с чук зад главата на фибулата или притискане на мускула на прасеца в областта на ахилесовото сухожилие, кракът придобива формата на "крак на балерина".
Ориз. 2. Симптоми на повишена нервно-рефлексна възбудимост:
А) Хвостек, б) Трусо, в) Люста.
^ 2.3. Кожа и видими лигавици:
цвят, обриви, белези; кожни придатъци, температура, влажност, еластичност;
ендотелни тестове (симптоми на турникет, щипка, чук);
дермографизъм (вид, скорост на поява и изчезване).
инспекция.Цялостното изследване на кожата на детето може да се извърши само при добро, за предпочитане дневна светлина, осветление. Детето трябва да е напълно съблечено. Тъй като по-големите деца се срамуват, препоръчително е детето да се излага постепенно по време на прегледа. Особено внимателно трябва да погледнете подмишниците и кожните гънки.
Преди всичко трябва да се обърне внимание на цвета на кожата и видимите лигавици, а след това на наличието на обриви, кръвоизливи и белези.
^ Нормалният цвят на кожата на детето е нежно розов. Въпреки това, при заболявания са възможни бледност или зачервяване на кожата, жълтеникавост, цианоза и землист или земно-сив оттенък. Необходимо е да се обърне внимание и на други кожни промени: разширяване на кожната венозна мрежа в горната междулопаточна област в горната част на гърдите, по главата и част от корема. Разграничават се следните елементи на обрива:
Розеола- петно от бледо розово, червено или лилаво, с размери от точка до 5 mm. Формата е кръгла или неправилна; ръбовете са ясни или замъглени, не изпъква над нивото на кожата. При опъване кожата изчезва, при освобождаване се появява отново.
Спот- има същия цвят като розеолата, размер от 5 до 20 мм, не изпъква над нивото на кожата. Формата на петното най-често е неправилна. Петното изчезва при натиск върху кожата; след спиране на налягането се появява отново в същата форма.
Еритема- големи участъци от червена, лилаво-червена или лилаво хиперемирана кожа с размери над 20 mm.
кръвоизлив- кръвоизлив в кожата. Кръвоизливът е под формата на точки или петна с различни размери и форми, които не изчезват при разтягане на кожата.
папула -елемент, който се издига леко над нивото на кожата. Има плоска или куполообразна повърхност. Размер от 1 до 20 мм.
туберкулоза- елемент, който клинично е подобен на папула, но се различава от последния по това, че при палпиране на туберкула винаги ясно се вижда инфилтрат в кожата.
ВъзелТова е ограничено уплътняване, което навлиза дълбоко в кожата, често стои над нивото на кожата, има размер до 6-8-10 mm или повече.
Блистеробикновено възниква бързо и бързо изчезва, без да оставя следа след себе си. Издига се над нивото на кожата, има кръгла или овална форма, размер от няколко милиметра до 15-20 mm или повече.
Балон- кухинен елемент с размери от 1 до 5 mm. Везикулът е пълен с прозрачно серозно или кърваво съдържание, може да се свие и да образува прозрачна или кафява кора.
Ако голям брой левкоцити се натрупат във везикула, тя се превръща в абсцес - пустула.
При изследване на скалпа обърнете внимание на плешивостта, особено в задната част на главата, тежестта (достатъчност или изтъняване) на косата, изобилието от велус и по-груби косми на челото, обилно окосмяване по крайниците и гърба. Трябва да прегледате състоянието на ноктите на ръцете и краката си, да обърнете внимание на тяхната форма (часовниково стъкло) и чупливост.
Нуждае се от допълнителна проверка видими лигавици долния клепач (за да направите това, трябва леко да дръпнете долния клепач надолу с пръсти) и устната кухина, отбележете степента на кръвоснабдяването им и промените в цвета на лигавиците (бледност, цианоза, хиперемия). По-нататъшното изследване на устната кухина и фаринкса, като процедура, неприятна за малко дете, трябва да се припише на самия край на обективното изследване. Получените визуални данни трябва да бъдат допълнени чрез палпация.
палпациятрябва да бъде повърхностно, трябва да се извършва внимателно и да не причинява болка на детето, особено на мястото на възпалителни инфилтрати, които неизбежно причиняват неприятни и често болезнени усещания. Ръцете на лекаря трябва да са чисти, топли и сухи. Внимателно наблюдавайте изражението на лицето на детето и използвайте разговор, за да отвлечете вниманието му от прегледа.
Палпацията се използва за определяне на еластичността, влажността и температурата на кожата.
За да се определи еластичност на кожата , трябва да хванете кожата (без подкожния мастен слой) в малка гънка с палеца и показалеца на дясната си ръка, след което махнете пръстите си. Ако гънката се изправи веднага след отстраняване на пръстите, тогава се счита, че кожата има нормална еластичност; ако гънката не се изправи веднага, а постепенно, тогава еластичността на кожата се счита за намалена. По-лесно е да хванете кожата в гънките, където има малко подкожен мастен слой - на гърба на ръката, на лакътя. Еластичността на кожата при кърмачета може да се определи по корема. Определянето на еластичността на кожата при малки деца е особено важно.
Влажност се определя чрез поглаждане на кожата с пръсти върху симетрични области на тялото, по гърдите, торса, подмишниците и слабините, по крайниците, включително дланите и стъпалата, по тила при кърмачета. Глобаопределя се чрез палпация умерена влажност на кожата, а при заболявания могат да се открият суха кожа, повишена влажност и повишено изпотяване.
Чрез палпация се определя и Телесна температура . При болните деца температурата на кожата може да се повиши или понижи в зависимост от общата телесна температура, но може да има локално повишаване или понижаване на температурата. Например, локално повишаване на температурата може лесно да се определи в областта на възпалените стави, а студенината на крайниците може лесно да се определи с вазоспазъм, с увреждане на централната и периферната нервна система.
^ 2.4. Подкожен мастен слой:
степен на развитие, характер на разпространение, дебелина на подкожните мастни гънки на корема, гърдите, гърба, крайниците, лицето;
наличието на подуване и уплътняване;
тъканен тургор.
За оценка на подкожния мастен слой е необходима малко по-дълбока палпация, отколкото при изследване на кожата - с палеца и показалеца на дясната ръка в гънката се хваща не само кожата, но и подкожната тъкан. Дебелината на подкожния мастен слой трябва да се определя не в една конкретна област, а на различни места, тъй като при патологични случаи отлагането на мазнини на различни места се оказва неравномерно. В зависимост от дебелината на подкожния мастен слой се говори за нормално, прекомерно и недостатъчно отлагане на мазнини. Обръща се внимание на равномерно (по цялото тяло) или неравномерно разпределение на подкожния мастен слой .
Дефинирайте дебелинаподкожния мастен слой е по-добре в следваща последователност: първо На стомаха- на нивото на пъпа и извън него, след това на гърдите- на ръба на гръдната кост , на гърба- под лопатките, на крайниците- вътрешната повърхност на бедрото и рамото и накрая, на лицето- в областта на бузите.
Трябва да обърнете внимание на наличието на оток и неговото разпространение(по лицето, клепачите, крайниците, общ оток - анасарка или локализиран). Отокът се забелязва лесно при преглед, ако е добре изразен или локализиран по лицето. За да определите наличието на оток в долните крайници, трябва да натиснете с показалеца на дясната си ръка в областта на долната част на крака над пищяла. Ако при натискане се образува дупка, която постепенно изчезва, тогава това е подуване на подкожната тъкан; в случай, че дупката изчезне веднага, тогава те говорят за оток на лигавицата. При здраво дете ямка не се образува.
^ Определяне на тургора на меките тъкани извършва се чрез притискане на кожата и всички меки тъкани по вътрешната повърхност на бедрото и рамото с палеца и показалеца на дясната ръка, докато се усеща усещане за съпротивление или еластичност, наречено тургор. Ако тургорът е намален при малки деца, тогава когато те се изцеждат, се определя чувство на летаргия или отпуснатост.
^ 2.5. Лимфните възли ( ориз. 3) :
За изследване на периферните лимфни възли се използват инспекция и палпация, като основният метод на изследване трябва да бъде палпацията, която изисква определено умение. Необходимо е да се палпират от двете страни. С помощта на показалеца и средния пръст на двете ръце, симетрично притискайки палпираните възли към по-плътна тъкан (мускул, кост), палпирайте лимфните възли, разположени в подкожната тъкан.
Извършва се палпация в следния ред. Има смисъл да започнем с тиленлимфни възли, продължаващи напред и надолу:
зад ухотолимфни възли - върху мастоидния процес,
подчелюстна- под ъгъла на долната челюст,
брадичка,
предна цервикална- по предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул,
задна цервикална- отзад на стерноклеидомастоидния мускул,
надключична- в супраклавикуларната ямка,
подключична- в субклавиалните ямки,
аксиларен- в подмишниците,
лакът- в жлеба на двуглавия мускул на лакътя и по-горе,
гръдни- в долния край на големия гръден мускул,
ингвинална- в областта на слабините.
Фиг.3. Периферни лимфни възли (диаграма): 1) тилна,
2) зад ухото, 3) брадичката, 4) подмандибуларната, 5) предната цервикална,
6) задна цервикална, 7) супраклавикуларна, 8) подключична, 9) аксиларна,
При здрави деца обикновено се напипва не повече от 3 групи лимфни възли (субмандибуларни, аксиларни и ингвинални). Палпацията на лимфните възли също зависи от състоянието на подкожната мастна тъкан. При деца през първата година от живота, поради добре развитата подкожна мастна тъкан и недостатъчното развитие на капсулата на лимфните възли, те са трудни за палпиране.
^ 2.6. Мускулна система: степен на мускулно развитие, мускулен тонус и сила, обем и характер на движенията. Мускулен тонус определя се от пасивна флексия и екстензия на горните и долните крайници. По степента на съпротивление, което възниква по време на пасивни движения, както и по консистенцията на мускулната тъкан, определена чрез докосване, се оценява мускулният тонус. Обикновено мускулният тонус на симетрични места е еднакъв. Може би повишаване на тонуса - хипертония или намаляване - хипотония.
Мускулна сила при по-големи деца се изследва с помощта на динамометър. При малките деца мускулната сила се определя само приблизително от субективните усещания за необходимото съпротивление на едно или друго произволно движение на детето.
^ 2.7. Костно-ставни системи:
глава (размер, форма, голям фонтанел, шевове на черепа);
гръден кош (форма, рахитична броеница, жлеб на Харисън);
гръбначен стълб (кифоза, лордоза, сколиоза);
крайници (кривина, плоски крака);
стави (форма, размер, подвижност).
инспекциятрябва да се извършва в легнало положение, седнало и изправено на изправени крака със свободно спуснати ръце. След това карат детето да ходи, да седне, да огъне и изправи ръцете и краката си и т.н.
При раждане 2 години 6 години 12 години
Ориз. 4. Относителни пропорции на тялото от раждането до пубертета
Огледът отпред помага да се идентифицират формата, позицията и пропорциите на главата, шията, гърдите и крайниците (фиг. 4). При поглед отзад обърнете внимание на нивото на лопатките, формата на гръбначния стълб и симетрията на триъгълниците на талията. Важен е и страничен преглед, по време на който може да се оцени наклонът на таза, връзката на таза и долните крайници, изкривяването на гръбначния стълб, ъглите на флексия и разширение на крайниците в ставите (фиг. 5) .
Ориз. 5. Нормална поза.
Изследването се извършва последователно в следния ред: първо главата (черепа), след това торса (гърди, гръбначен стълб), горни и долни крайници.
инспекция главиопредели размери неговата форма , но по-точна представа за размера на главата може да се получи само чрез измерване с сантиметрова лента. Обърнете внимание на увеличенията или намаленията веднъжмеркиглави.
По време на проверката също е необходимо да се отбележи формачерепи Обикновено формата на черепа е кръгла, но с патология може да бъде квадратна, четириъгълна, кулообразна, седалищна и др.
Фонтанелите се изследват чрез палпация (фиг. 6), шевове, както и плътността на самите кости. Палпацията се извършва едновременно с двете ръце, като палците се поставят върху челото, дланите върху темпоралните области, с помощта на средния и показалеца се изследват париеталните кости, тилната област, шевовете и фонтанелите, т.е. цялата повърхност на черепа. Обърнете внимание дали има омекване на костите, особено в задната част на главата (краниотабес симптом), париетални и темпорални кости или уплътняване на костите на черепа.
Палпиране голяма фонтанела , необходимо е преди всичко да се определи размерът на фонтанела, като се измерва разстоянието между противоположните страни на фонтанела (фиг. 7), а не по неговия диагонал, тъй като в този случай е трудно да се реши къде свършва конецът и къде започва фонтанелата (размерът на BR при новородено е по-малък от 0,5 cm и повече от 4 cm трябва да предупреди здравния работник). Също така е необходимо внимателно да опипате краищата на фонтанела, като обърнете внимание дали са меки, гъвкави, изпъкнали или вдлъбнати. Фонтанелите се описват както следва: отворени или затворени, изпъкнали, хлътнали или равни, размер, ръбове. Трябва да се почувства и оцени състояние на шевовете , независимо дали има тяхното съответствие или разминаване. Ако шевовете са „отворени“, тогава ширината на шева се посочва в mm или cm (при новородени доносени деца сагиталният шев обикновено е отворен, ширината му е не повече от 3 mm). Други шевове са осезаеми на кръстопътя на костите („затворени“).
Ориз. 6. Фонтан на черепа (голям и малък). Ориз. 7. Измерване на размерите на БР.
а)
б)
Фиг.8. Деформации на гръдния кош: а). киловидни гърди, б). обущарски сандък.
След това се пристъпва към проверка гръден кош,оценете формата му. Обърнете внимание на деформацията на гръдния кош, наличието на „ пилешки гърди (гръдната кост стърчи напред под формата на кил - фиг. 8 а)), Жлебът на Харисън (прибиране на мястото на закрепване на диафрагмата, в този случай ребрените дъги изглеждат така, сякаш са обърнати напред), сърдечна гърбица (изпъкналост на гърдите в областта на сърцето), обущарски гърди или фуниевиден гръден кош (ретракция на гръдната кост - фиг. 8 б)) и др.
Ориз. 10. Изкривяване на гръбначния стълб (сколиоза).
При преглед гръбначен стълбТрябва да обърнете внимание дали има изкривяване на гръбначния стълб. Изкривяването на гръбначния стълб напред се нарича лордоза, обратно - кифоза, от страната - сколиоза (последното винаги е патология). В случай на сколиоза (фиг. 10), когато разглеждате детето отпред и отзад, можете да забележите, че едното рамо е по-високо от другото и едната ръка е по-близо до тялото (със свободно висящи ръце) от другата. Можете също така да забележите асиметрията в местоположението на триъгълниците на талията (триъгълниците на талията се образуват от всяка страна от вътрешната линия на ръката и линията на талията).
При преглед Горни крайнициобърнете внимание на наличието на деформация на костите на раменната кост; палпацията може да определи удебеляването в областта на епифизите на радиуса ("рахитни гривни" ). Тъй като децата от всички възрасти имат известно удебеляване на епифизите на радиалната кост, палпацията се извършва най-добре с леко свита ръка на детето в ставата на китката по дорзалната повърхност в областта на ставата; при наличие на гривни, ролкова форма усеща се подуване. Чрез палпация можете също да откриете удебеляване в областта на диафизите на фалангите на пръстите. ("нанизи от перли" ).
При преглед долните крайницинеобходимо е да се обърне внимание на симетрията на глутеалните гънки, броя на гънките по вътрешната повърхност на бедрата (особено при деца в първите месеци от живота), скъсяване на крайниците, Х-образна или О-образна кривина (фиг. 11), плоскостъпие (фиг. 12).
Изследване ставитеобикновено се извършва едновременно с изследването на скелетната и мускулната система чрез инспекция, палпация и измерване. При преглед се установява формата на ставите, наличието на подуване и деформации. Трябва да се обърне внимание и на цвета на кожата в областта на ставата и нейните промени. Размерът на ставите се измерва с рулетка: обиколката на двете стави се измерва на едно и също ниво.
След това се преминава към палпация на ставите. Препоръчително е палпацията да започне внимателно (особено при наличие на болка), докато се определя температурата на кожата над ставите, чувствителността, подвижността на кожата над ставите, наличието на уплътняване, подуване
:Ориз. 11. Нарушаване на осите на долните крайници: а) О-образни крака, б) Х-образни крака, в) плоскостъпие.
Ориз. 12. Плантография и плантограмна оценка: а) нормално стъпало, б) сплескано стъпало, в) плоско стъпало.
2.8. Антропометрия:
Определяне на телесно тегло и дължина, обиколка на гърдите, главата, рамото, бедрото, подбедрицата, „филипински тест“, индекси на тегло и височина. Заключение за физическото развитие: ниво, хармония на биологичната възраст с паспортната възраст (раздел 3).
^ 2.9. Дихателната система:
глас, писък, кашлица, храчки;
вид дишане, брой вдишвания в минута, дълбочина и ритъм на дишане, съотношение на пулса към дишането, вид на задуха (експираторен, инспираторен, смесен);
симетрия на гръдния кош, участие на спомагателните мускули в дишането, съпротивление на гръдния кош;
треперене на гласа;
сравнителна перкусия на белите дробове;
аускултация на белите дробове (модел на дишане, хрипове, шум от плеврално триене, бронхофония);
симптоми на бронхоаденит (Koranyi, D'Espina, "Philosopher's cups", Arkavina).
инспекция.Изследването започва с лицето, след което се изследва гърдите. При преглед на лицето се обръща внимание как детето диша - през устата или през носа, има ли секрет от носа, какъв е характерът му, има ли подуване на крилата на носа. Важно е да се отбележи тена, дали има цианоза, ако има, тогава степента на нейната тежест, дали е постоянна или временна, появяваща се по време на сукане, плач на дете или физически стрес. Често, особено при малки деца, цианотичният цвят се появява само в областта на назолабиалния триъгълник - периорална цианоза.
При изследване на гръдния кош се отбелязва симетрично движение на лопатките от двете страни на гръдния кош, изпъкналост или прибиране на междуребрените пространства и изоставане в акта на дишане на едната половина на гръдния кош. Обръща се внимание на участието на спомагателните мускули в акта на дишане. Важно е да се характеризира гласът, плачът и кашлицата на детето. При по-големи деца се препоръчва да помолите детето да вдишва и издишва силно и в същото време да обръща внимание на участието на гръдния кош в акта на дишане.
В зависимост от преобладаващото участие на гръдния кош или корема се определя вида на дишането (гръдно, коремно, гръдно-коремно). Приблизително дълбочината на дишането се определя от големината на екскурзията на гръдния кош.
Ритъмът на дишането се оценява от редовността на дихателния акт. Накрая е необходимо да се преброи броят на вдишванията, съотношението на пулса към дишането.
Броят на вдишванията се отчита на око или с ръка, поставена на гърдите или стомаха; при новородени и кърмачета броят на вдишванията може да се преброи чрез поставяне на стетоскоп към носа на детето (за предпочитане по време на сън). Броят на вдишванията трябва да се преброи в рамките на една минута. Препоръчително е детето да не забелязва броенето.
^ 2.10. Сърдечно-съдовата система:
пулсация на каротидните артерии, подуване и пулсация на вените на шията, пулсация на сърцето и епигастриума;
пулс на радиалната артерия (честота в минута, ритъм, пълнене, напрежение, синхронност), пулс на бедрената артерия и артерия на гърба на стъпалото;
апикален импулс (локализация, сила, разпространение), симптом на "котешко мъркане";
граници на относителна и абсолютна тъпота, ширина на съдовия сноп;
аускултация на сърцето (характеристики на тонове, ритъм, акценти, наличие на шумове). Ако има систолен или диастоличен шум, определете тембъра, интензивността, мястото на най-доброто слушане, продължителността, проводимостта, зависимостта от промените в позицията на тялото. кръвно налягане в ръцете и краката; функционални тестове (Щанге, Генча, Мартинет, Шалкова).
инспекция.Обикновено прегледът започва с лицето и шията, като се обръща внимание на цвета на кожата, цианозата, бледността и иктерията. При изследване на шията се обръща внимание на наличието или липсата на пулсация на каротидните артерии (повишената пулсация на каротидните артерии се нарича "каротидни танци"),пулсация и подуване на югуларните вени. При по-големи деца леко подуване на вените на шията може да бъде в хоризонтално положение и без патология на сърдечно-съдовата система, но в този случай подуването изчезва във вертикално положение на детето.
След това се преминава към изследване на гръдния кош. При изследване на гръдния кош е необходимо да се обърне внимание на наличието на асиметрична изпъкналост на гръдния кош в областта на сърцето (сърдечна гърбица).
Оглеждам се апикален импулспри дете - периодично, ритмично изпъкване на гръдния кош на върха на сърцето по време на сърдечна систола. Често, особено при деца със затлъстяване, апикалният импулс може да не се вижда, той е ясно видим при астенични деца със слабо развит подкожен мастен слой. При здрави деца, в зависимост от възрастта, апикалният импулс може да бъде в 4-то (при кърмачета) или 5-то междуребрие. При патология може да се наблюдава и отрицателен апикален импулс, който се характеризира с прибиране на гръдния кош по време на систола в областта на апикалния импулс. По-рядко се наблюдава сърдечен пулс, сътресение на гръдния кош в областта на сърцето, разпространяващо се към гръдната кост и епигастралната област. Причинява се от контракции на цялото сърце, главно в съседство с гръдния кош на дясната камера. При здрави деца не се наблюдава сърдечен ритъм.
Необходимо е да се обърне внимание на наличието или отсъствието на епигастрална (епигастрална) пулсация, тя може да се наблюдава нормално и при деца с къс гръден кош, с ниско състояние на диафрагмата.
Изследването на крайниците също е от голямо значение, като се обръща внимание на наличието на оток (особено на долните крайници) и акроцианоза.
палпация.На първо място се изследва състоянието на пулса на детето. Състоянието на пулса се проверява на няколко места. Пулсът на радиалната артерия трябва да се усети едновременно на двете ръце; ако няма разлика в свойствата на пулса, допълнително изследване се извършва на едната ръка. Ръката на детето се поставя на нивото на сърцето му в отпуснато състояние, ръката се хваща свободно от дясната ръка на изследващия в областта на китката отзад - палецът на изследващия е от лакътната страна на детето. ръка, артерията се палпира със средния и показалеца.
Различават се следните характеристики на пулса: честота, ритъм, напрежение, пълнене, форма.
За определяне честотиПулсът се брои най-малко една минута; успоредно с това се брои сърдечната честота (чрез апикален импулс или аускултация); феноменът, при който има разлика между броя на сърдечните съкращения и броя на ударите на пулса, се нарича дефицит на сърдечната честота.
ритъмПулсът се оценява чрез еднаквостта на интервалите между импулсните удари (разграничават се ритмични и аритмични импулси). Известна аритмия на пулса, свързана с дишането, е физиологично явление за децата в училищна възраст: при вдишване пулсът се ускорява, при издишване се забавя. Задържането на дъха елиминира този вид аритмия.
ВолтажСкоростта на пулса се определя от силата, която трябва да се приложи, за да се компресира пулса. Според напрежението пулсът се различава: нормално напрежение, напрегнат, твърд и мек.
Проучване пълнежизвършва се с два пръста: проксимално разположеният пръст притиска артерията, докато пулсът изчезне, след това натискът с пръста се прекратява и дисталният пръст получава усещане за изпълване на артерията с кръв. Според пълненето се различават: пулс със задоволително пълнене, пълен пулс (пълнежът е повече от обичайното), празен (по-малко от обичайното).
С помощта на палпация свойствата се изясняват апикална точка, за това изследващият поставя основата на дясната ръка до левия ръб на гръдната кост, така че пръстите да покриват областта на върховия удар; откритият върхов удар се усеща с показалеца, средния и четвъртия пръст, леко огънат. Определят се свойствата на апикалния импулс: локализация, площ, височина, сила. При здраво дете площта на удара на върха е 1-2 cm2. Височината се характеризира с амплитудата на трептене в областта на импулса: разграничават се висок и нисък апикален импулс. Силата на апексния импулс се измерва с натиска, който апексът упражнява върху палпиращите пръсти - разграничава се импулс с умерена сила, силен и слаб.
G) ^ Кръвно налягане и функционални тестове
За точно измерване на кръвното налягане размерът на маншетите трябва да съответства на възрастта на детето (ширината на маншета трябва да бъде половината от обиколката на рамото на изследваното дете). Детето не трябва да говори. Препоръчително е кръвното налягане да се измерва два до три пъти на интервали от две или три минути, като желаната стойност се приемат минималните цифри на налягането.
При първоначалния преглед на детето се измерва кръвното налягане на двете ръце и двата крака.
^ 2.11. Храносмилателни органи:
състояние на устната лигавица, езика, зъбите; зъбна формула;
форма и големина на корема, състояние на коремната стена и пъпа; дефиниция на асцит;
повърхностно палпиране на корема (напрежение на мускулите на коремната стена, болезненост, бучки);
дълбоко палпиране на корема (тънки и дебели черва, мезентериални лимфни възли, панкреас);
перкусия и палпация на черния дроб;
палпация на далака;
болезнено палпиране на корема (болкови точки: тези на жлъчния мехур, Desjardins, Mayo-Robson, Boas, Oppenkhovsky; болкови симптоми на Georgievsky-Mussy, Kera, Ortner, Murphy);
аускултация на корема;
състояние на ануса, ректален пролапс;
характер на изпражненията (цвят, мирис, консистенция, примеси).
^ Изследване на коремаизвършва се в хоризонтално и вертикално положение. Обърнете внимание на формата на корема, неговия размер, симетрия, наличие на видима перисталтика на стомаха и червата и участие в дишането. Външният вид на кожата на корема и нейното напрежение също имат значение; блясък, съдова мрежа, състояние на пъпа (прибран, изгладен, изпъкнал).
^ Изследване на анусанеобходимо за наличие на пукнатини в лигавицата, пролапс на ректума, зейване на ануса.
При изследване на устната кухинаТрябва да се обърне внимание на състоянието на устната лигавица, венците, небцето, езика, състоянието на зъбите и сливиците. Задължително условие за изследване е доброто осветление на устната кухина. За цялостно изследване на устната кухина на малко дете понякога е необходимо детето да бъде задържано. Здравният работник трябва да е отдясно на детето и да не блокира с главата си светлината, попадаща в устната кухина. Огледайте устната кухина с шпатула или лъжица.
На първо място, трябва да се изследва лигавицата на устната кухина, като се започне от лигавицата на устните, след това мекото и твърдото небце, езика и фаринкса. Наблегнете на:оцветяване на лигавицата, наличие на хиперемия, нейната влажност, наличие на мехури, язви, афти, млечница, петна на Филатов-Коплик, разхлабване и кървене на венците; състояние на езика (глосит, макроглосия, язви, плака, папили, географски език и др.) и зъбите (брой постоянни или млечни зъби, наличие на кариес, плака по зъбите).
Изследването на устната кухина завършва с изследване на орофаринкса, за това е необходимо да се приложи умерен натиск надолу с шпатула и да се помоли детето да отвори широко устата си. Езикът трябва да е в устната кухина.
Необходимо е да се обърне внимание на сливиците - дали са уголемени (обикновено не излизат извън палатинните дъги), дали има плака по повърхността им, гнойни тапи или цвета на лигавицата.
палпация.За да извършите правилно палпацията, седнете отдясно на пациента, с лице към него. Детето трябва да лежи по гръб с леко свити крака в тазобедрените и коленните стави, ръцете му трябва да са изпънати покрай тялото, главата му трябва да е на едно ниво с тялото, препоръчително е да разсейвате детето.
Повърхностна или индикативна палпация се извършва чрез леко поглаждане и лек натиск върху коремната стена; за това двете или едната ръка се поставят с палмарната повърхност върху коремната стена, натиска се с 2-3-4-5 пръста на палпираща ръка. Този метод на палпиране разкрива локализацията на болката и областите на хиперестезия на кожата.
^ 2.12. Пикочна система: изследване на лумбалната област, перкусия и палпация на бъбреците, перкусия и палпация на пикочния мехур, болезнени точки, симптом на потупване, честота на уриниране, количество отделена урина на ден, цвят на урината, състояние на външните полови органи.
При прегледа се обръща внимание на цвета на кожата - бледност на кожата, подуване (особено в областта на клепачите), подпухналост на лицето, големина на корема, състояние на лумбалната област. Също така е необходимо да се изследват скротума и външните гениталии на момчетата (главата на пениса) и перинеума на момичетата, за да се идентифицират уретрит и вулвовагинит.
^ 2.13. Ендокринна система: нарушение на растежа (гигантизъм и нанизъм) и телесното тегло (затлъстяване, изтощение), разпределение на подкожния мастен слой. Палпация на щитовидната жлеза. Генитални органи: вторични полови белези (степен на изразеност, формула).
За състоянието на ендокринната система може да се съди въз основа на вече проведени изследвания на кожата, подкожната тъкан и соматометрични измервания. При хормонални нарушения могат да възникнат промени в еластичността и дебелината на кожата, необичайно разпределение на подкожния мастен слой, прекомерно или недостатъчно отлагане. Възможно е да има нарушения в растежа и теглото, както в посока на увеличаване и намаляване, така и промени във времето и темпа на половото развитие. Повечето ендокринни органи не са достъпни за директно изследване, с изключение на щитовидната жлеза и тестисите при момчетата.
При палпиране на тестисите, на първо място, е необходимо да се отбележи спускането на тестисите в скротума, наличието на уплътнения, след това да се отбележи формата, консистенцията и болезнеността.
^ РАЗДЕЛ 3. ОЦЕНКА НА АНТРОПОМЕТРИЧНИТЕ ПОКАЗАТЕЛИ И ФИЗИЧЕСКОТО РАЗВИТИЕ НА ДЕТЕТО
Методите за изследване на физическото развитие включват:
антропометрия;
преглед и описание на признаци на телосложение и външен вид (соматоскопия);
изследване на функцията: динамометрия с помощта на специални динамометрични устройства;
изследване на физическото представяне с помощта на стептест или велоергометрия;
физически показатели (жизнен капацитет, ЕКГ данни, пулс, кръвно налягане и др.)
Клиничната антропометрия включва способността да се правят измервания на тялото (методът на антропометричните измервания е описан в Приложение № 5) и да се разбират резултатите от тях. Всички антропометрични показатели са условно разделени на 2 групи: основни и допълнителни. Антропометричното изследване задължително включва измерване на основни показатели (дължина на тялото, телесно тегло, обиколка на гърдите и главата). По време на задълбочените медицински прегледи в училищата обикновено се измерва дължината и теглото на тялото. Понякога за по-точна оценка на храненето и биологичната зрялост се използват измервания на допълнителни показатели (обиколка на рамото, бедрото, пищяла, дължина на краката, височина на главата).
За да се оцени физическото развитие на детето в сравнение със стандартните показатели, е обичайно да се използват центилни таблици. При липса на таблици антропометричните данни могат да бъдат грубо оценени с помощта на емпиричния метод и метода на индексите на физическото развитие.
^ Оценка на основните антропометрични данни по метода на емпиричните формули
Методът за оценка се основава на сравняване на антропометричните показатели на детето с правилните стойности на средната възраст, изчислени с помощта на емпирични формули ( Воронцов I.M., 1986). Предимствата на метода са простота и удобство, недостатъците са голяма грешка.
^ Формули за приблизително изчисляване на основните антропометрични данни при деца от първата година от живота
1). Височина
Дължината на тялото на 6-месечно дете е 66 см, като за всеки липсващ месец се изваждат 2,5 см и се добавят 1,5 см за всеки месец над 6 месеца.
Дължина на тялото през първата половина на живота: 66 – 2,5 cm x (6 –н)
Дължина на тялото през втората половина на живота: 66 + 1,5 cm x (н – 6) ,
2). Телесна маса
Телесно тегло през първата половина на живота: тегло при раждане + 800g xн,
Телесно тегло през втората половина на живота: тегло при раждане + 800g x 6 + 400g x (н – 6),
Телесното тегло на 6 месеца е 8200g, за всеки месец до 6 месеца се приспадат 800g, за всеки месец над 6 месеца се добавят 400g.
Гръдната обиколка на 6 месеца е 45 см, за всеки липсващ месец се изваждат 2 см, за всеки месец над 6 месеца се добавят 0,5 см:
45 см – 2 см x (6 –н)
Гръдна обиколка през 1-вата половина на живота: 45 см + 0,5 см x (н - 6),
4). Обиколка на главата
Обиколката на главата на 6 месеца е 43 см, за всеки месец над 1,5 см се изважда, за всеки месец над 6 месеца се добавят 0,5 см:
Обиколка на главата през първата половина на живота: 43 см – 1,5 см x (6 –н)
Обиколка на главата през втората половина на живота: 43 см + 0,5 см x (н - 6),
Формули за изчисляване на основни антропологични данни при деца над 1 година
1). Дължина на тялото (от 1 до 6 години)
Дължината на тялото на 4-годишно дете е 100 см, като за всяка липсваща година се изваждат 6 см, а за всяка година над 4 години се добавят по 7 см.
^ 2). Дължина на тялото (от 6 до 15 години)
Дължината на тялото на 8-годишно дете е 130 см, като за всяка липсваща година се изваждат 7 см, а за всяка следваща се добавят по 5 см.
^ 3). Телесно тегло (2-12 години)
Телесното тегло на 5 години е 19 кг, за всяка година до 5 години се изваждат 2 кг, за всяка година над 5 години се добавят 3 кг.
4). Телесно тегло (над 12 години)
Определя се по формулата: 5 x n - 20 kg, където n е възрастта в години.
^ 5). Обиколката на гърдите
Дете на 10 години има гръдна обиколка 63 см. За всяка година до 10 години се приспадат 1,5 см, за всяка година над 10 години се добавят 3 см.
6). Обиколка на главата
На 5 години обиколката на главата е 50 см, за всяка година до 5 години се изважда 1 см, за всяка година над 5 години се добавят 0,6 см.
^ Оценка на основните антропометрични данни по центилния метод
Брои най-обективно, методът е прост и лесен за използване. Стойнтилната таблица има 6 числа, отразяващи стойностите на признака, под които той се среща само при 3, 10, 25, 75, 90 и 97% от децата от дадена възрастово-полова група. Пространството между числата е интервали (коридори, зони).
Всяка измервателна характеристика (ръст, телесно тегло, гръдна обиколка, обиколка на главата) може съответно да бъде поставена в собствен интервал (коридор) на центилната скала в съответната таблица. В зависимост от това къде се намира този интервал, можете да формулирате оценъчна преценка за RF и да вземете решение. Основният критерийхарактеризиращ физическото развитие е височинакато най-стабилен и носещ информация за биологичната зрялост. Ако индикаторът за дължина на тялото е в 4 сантилен интервал, физическото развитие се оценява като средно аритметично; V 3 И 5 интервали - респ. под средното и над средното;в 2 И 6 интервали - ниско и високо.Ако дължината на тялото се отнася за 1 интервал - много ниско, нанизъм,Да се 7 - много висок, гигантизъм.
Интервал №1 (до 3-ти центил) | Това е област с „много ниски стойности“, които са редки при здрави деца (не повече от 3%). |
Интервал №2 (от 3 до 10 сантила) | Това е областта на „ниските стойности“, открита при 7% от здравите деца |
Интервал №3 (от 10 до 25 сантила) | Това е диапазонът от стойности „под средното“, характерен за 15% от здравите деца от даден пол и възраст |
Интервал №4 (от 25-ти до 75-ти центил) | Това е областта на „средните стойности“, характерна за 50% от здравите деца и следователно най-типична за тази възрастова и полова група. |
Интервал № 5 (от 75-ти до 90-ти центил) | Това е диапазонът от стойности „над средното“, характерен за 15% от здравите деца |
Интервал №6 (90-ти до 97-ми центил) | Това е областта на „високите стойности“, характерна за 7% от здравите деца |
Интервал №7 (от 97-ми центил) | Това е зоната на "много високи" стойности, характерни за не повече от 3% от здравите деца. |
Хармонияразвитието се определя от разликата между броя на интервалите. Ако разликата между максималните и минималните числа на интервала е 0 или 1, - хармонично развитие; ако разликата е 2- дисхармоничен,ако разликата е 3 или повече - рязкодисхармониченразвитие.
В случаите, когато всички или поне една от оценяваните характеристики попадат в крайните зони на центилните таблици (1-ва или 7-ма), е неправилно да се говори за хармония без допълнителен анализ на зависимите характеристики.
При установяване на дисхармония или рязка дисхармония в развитието се отбелязва причината за дисхармонията, тоест най-отклоняващият се признак.
Степента на отклонение се определя с помощта на допълнителни центилни таблици без възраст (телесно тегло по дължина, гръдна обиколка по дължина на тялото).
^ Заключение за физическото развитие : степен, хармония, съответствие на биологичната възраст с паспортната възраст.
Пример за специфична оценка на физическото развитие:
Дължината на тялото според центилната таблица е коридор 4.
Телесното тегло според центилната таблица е коридор 5.
Гръдната обиколка според центилната таблица е коридор 6.
Въз основа на дължината на тялото се оценява степента на физическо развитие; в този пример - средно.
Хармоничното развитие се определя от разликата в номерата на коридорите. В този пример: 6-4=2, развитието се оценява като дисхармонично.
Биологичната възраст, или биологичната зрялост, или съответствието на показателите за физическо развитие с паспортната възраст на детето се оценява по дължината на тялото, промяната на захапката (броя на постоянните зъби) и времето на появата на вторични полови белези (в зависимост от възрастта на детето). ). Най-надеждният метод за оценка, определяне на точките на осификация чрез радиография на костите, не може да се използва в ежедневната практика.
По този начин заключението за физическото развитие трябва да се направи, както следва (в дадения пример): FR - средна, дисхармонична, биологичната възраст съответства на паспортната възраст.
ПРИЛОЖЕНИЕ
^ МЕТОДОЛОГИЯ НА АНТРОПОМЕТРИЧНИТЕ ИЗСЛЕДВАНИЯ
Антропометричните изследвания трябва да се извършват през първата половина на деня, в стая с оптимална температура на въздуха за определена възрастова група и естествена светлина. Инструментите за тези изследвания трябва да бъдат стандартизирани и дезинфекцирани.
Измерване на дължината на тялото при деца от първата година от живота направени с помощта на специален стадиометър под формата на дъска с дължина 80 cm и ширина 40 cm. Отстрани има сантиметрова скала, по която се плъзга подвижна напречна лента.
^ Измерва се дължината на тялото на дете над 3 години използвайки вертикален стадиометър със сгъваема пейка. На стойката на стадиометъра има 2 скали. Детето се поставя с крака върху платформата на стадиометъра с гръб към кантара. Тялото му трябва да е изправено, ръцете свободно спуснати, коленете изправени, стъпалата плътно събрани. При правилно позициониране на детето петите, задните части, междулопатъчния участък и задната част на главата трябва да докосват вертикалната стойка на стадиометъра. Главата се поставя в положение, при което външният ръб на орбитата и горният ръб на трагуса на ухото са в една хоризонтална равнина. Подвижната лента се довежда до главата без натиск. Дължината на тялото се измерва с помощта на скалата отдясно.
Измерване дължината на тялото на деца от 1 година до 3 години извършва се с помощта на същия стадиометър, по същите правила, само детето се поставя не на долната платформа, а на сгъваема пейка, а дължината на тялото се измерва с помощта на скалата отляво. Измерването се извършва с точност до 0,5 cm.
Обиколките се измерват с помощта на сантиметрова лента. Необходимо е да се гарантира, че лентата приляга плътно към меките тъкани и четимият резултат е пред очите на медицинския работник. Измерване на гръдната обиколка извършва се при кърмачета в легнало положение, при по-големи деца - изправени. Детето трябва да е в покой, спуснати ръце. Началото на измервателната лента трябва да бъде в лявата ръка от страната на подмишницата, отзад лентата се държи под ъгъла на лопатките, а отпред - по долния ръб на ареолата на зърното. При момичета с развити млечни жлези лентата се поставя отпред по дължината на четвъртото ребро над млечните жлези на мястото на свързване на кожата от гърдите към жлезата.
Измерване на обиколката на главата извършете измервателна лента, като я поставите в задната част на тилната изпъкналост, отпред по протежение на суперцилиарните арки.
Измерване на обиколката на рамото извършва се с отпуснати мускули на ръката на границата на горната и средната трета на рамото, като измервателната лента се поставя перпендикулярно на дължината на раменната кост.
Измерване на обиколката на бедрото извършва се в легнало положение с отпуснати мускули на краката, като се поставя измервателна лента под глутеалната гънка, перпендикулярна на дължината на бедрената кост.
Измерване на обиколката на прасеца Извършва се и в легнало положение с отпуснати мускули на краката, като измервателната лента се поставя в зоната на най-голямо развитие на мускула на прасеца.
Медицинският талант на педиатъра е да установи контакт от първите минути на срещата на детето и родителите му. При добър контакт с детето лекарят бързо успява да получи ценни анамнестични данни за заболяването, да постави правилната диагноза и да започне своевременно лечение.
По правило лекарят получава основни анамнестични данни за заболяването от родителите на детето.
История на живота на малко дете (до 3 години)
Разпитват се родители.
1. От каква бременност и какъв брой деца; Ако това не е първата ви бременност, как завърши предишната?
2. Как протича бременността на майката (има ли токсикоза през първата и втората половина на бременността - гадене, повръщане, отоци, хипертония, нефропатия, еклампсия)?
3. Диета и хранителни навици на бременната жена.
4. Как протече раждането (продължителност, ползи, усложнения)?
5. Веднага ли се разплака детето? Какъв беше викът (силен или слаб)?
6. Телесно тегло и височина при раждане.
7. Когато са го сложили на гърдата, как бебето е поело гърдата, датата и часовете на хранене?
8. Кога пъпната връв падна и пъпната рана зарасна?
9. Имало ли е физиологична загуба на телесно тегло при новороденото и кога тя се е възстановила?
10. Заболявания в периода на новороденото (интензитет и продължителност на жълтеницата - групова и Rh несъвместимост на майката и детето, родови травми, заболявания на кожата и пъпа, дихателните и храносмилателните органи, септични заболявания и др.).
11. На кой ден и с какво телесно тегло е изписано детето?
12. Физическо развитие на детето: увеличаване на телесното тегло и височина през първата година от живота (по месеци) и след година.
13. Развитие на статиката и двигателните умения: кога започнахте да държите главата си, да се обръщате настрани, от гърба към корема, кога започнахте да седите, пълзите, стоите, ходите, бягате?
14. Психическо развитие: когато започне да се усмихва, да ходи, да разпознава майка си, да произнася отделни срички, думи, фрази; речник за една година и 2 години.
15. Поведение на детето у дома и в група.
16. Сънят, неговите характеристики и продължителност.
17. На какво хранене е детето - естествено, изкуствено, смесено. При естествено хранене - времето на кърмене, сукателна активност, хранене от едната или двете млечни жлези, изцеждане след хранене. При смесено хранене - с какво се дохранва детето, на каква възраст, количеството и начина на въвеждане на дохранване. Какви са мерките за борба с хипогалактията при майката?
При изкуствено хранене - от каква възраст и с какво се храни детето, в какво количество и в каква последователност? Какъв е интервалът между храненията, редовно или произволно хранене, имаше ли нощна почивка? Получавал ли си сокове (какви), витамин D – от каква възраст, в какво количество? Кога започнахте да получавате допълнителни храни, тяхното количество, последователност на прием, поносимост? Време за отбиване.
Особености на вкуса и апетита. Хранене на детето преди появата на настоящото заболяване.
18. Кога са поникнали зъбите и в какъв ред са били изрязани?
19. Предишни заболявания (кога и какви), включително инфекциозни и оперативни интервенции. Характеристики на хода на заболяването, усложнения.
20. Превантивни ваксинации срещу туберкулоза (БЦЖ), полиомиелит, магарешка кашлица, дифтерия, тетанус и морбили. Реакции на ваксинации.
21. Изследвания за туберкулоза, кога са проведени, резултатите от тях.
22. Контакт с инфекциозно болни.
История на живота на по-големи деца
1. На каква възраст е детето?
2. Как се развивахте през ранното детство?
3. Поведение у дома и в група, за ученици - успеваемост в училище, какви предмети предпочита.
4. Предишни заболявания и оперативни интервенции.
5. Превантивни ваксинации.
6. Туберкулинови изследвания, кога са проведени, резултатите от тях.
7. Контакт с инфекциозно болни.
История на заболяването
1. Оплаквания при постъпване в болница и през периода на наблюдение (разказ на пациента или родителите).
2. Кога се е разболяло детето?
3. При какви обстоятелства се разви заболяването и как протече от първия ден до прегледа?
4. Общи прояви на заболяването (температура, втрисане, сън, апетит, жажда, летаргия, тревожност, настроение и др.) - отразяват се в динамика.
5. Прояви на заболяването във всички системи и органи:
1) дихателна система: суха или мокра кашлица, време на появата й (сутрин, следобед, вечер, по време на заспиване), характер. Храчки (количество, характер и цвят, при изкашляне). Болка в гърдите или гърба (характер, локализация, връзка с дишането, кашлица, ирадиация). Задух (експираторен или инспираторен), когато се появи (в покой, по време на физическа активност и т.н.), наличие на астматични пристъпи (участие на спомагателни мускули, разширяване на крилата на носа);
2) сърдечно-съдова система: задух, болка в сърцето (локализация, облъчване, характер). Усещане за неправилен сърдечен ритъм (интензивност, продължителност, честота). Оток (локализация, време на поява);
3) храносмилателна система: гадене (връзката му с естеството на храната, продължителност). Повръщане (на празен стомах, след хранене, след какъв интервал, характер). Регургитация при кърмачета (обилна, малка, веднага след хранене или между храненията). Наличие на оригване или киселини. Болка в корема (характер, локализация, ирадиация, време на поява и връзка с приема на храна). Изпражнения (честота, характер, цвят, мирис);
4) отделителната система: болка в лумбалната област. Честотата на уриниране и неговия обем (при кърмачета - броят на мокрите пелени). Цвят на урината. Напикаване в леглото;
5) мускулно-скелетна система: болка в крайниците, мускулите, ставите (характер, локализация, връзка с метеорологичните условия). Подуване на ставите, тяхното зачервяване (кои). Затруднено движение, сутрешна скованост;
6) ендокринна система: косопад. Кожни промени (прекомерно изпотяване или сухота, грапавост, белези).
Нарушен растеж и телесно тегло;
7) нервна система и сетивни органи: главоболие и световъртеж.
Конвулсии, хиперкинеза, тикове, нарушения на кожната чувствителност (хипестезия, парестезия). Нарушения на сетивата и речта.
6. Проведено ли е лечение преди постъпване в болницата, какви са резултатите от него; наличие на реакции към лекарства.
Семейна история
1. Възраст на родителите.
2. Здравословното състояние на родителите и най-близките роднини по майчина и бащина линия (има ли случаи на туберкулоза, сифилис, токсоплазмоза, алкохолизъм, психични, нервни, ендокринни и алергични заболявания).
3. Състоянието на родословното дърво в рамките на три поколения, като се започне от болното дете до баба и дядо по вертикала и до братята и сестрите по хоризонтала.
Характеристики на изследването в педиатрията
Тялото на детето, особено през първите месеци и години от живота, се различава по много начини от тялото на възрастен. Познаването на анатомичните и физиологичните особености на тялото на детето е основата за правилен преглед, диагностика, организиране на терапевтични мерки и грижи през целия период на детството.
Винаги е по-трудно да се изследва дете, отколкото възрастен. Преди започване на изследването е необходимо да се установи контакт с детето и неговите родители, да се успокои пациентът и да се създаде атмосфера на взаимно доверие. Трябва да се избягват груби, груби и необмислени думи и действия. Спокойният глас и лекото докосване успокояват скованото дете, помагат за намаляване на болката и намаляват безпокойството при разстроените родители.
Обикновено по време на разговора малките деца остават в ръцете на родителите си. Дете в училищна възраст се държи спокойно по време на разговор, по време на анкета може да се включи в разговора, като задава въпроси. Стаята, в която се преглежда детето, трябва да създава положително емоционално настроение (ярки цветове, картини, удобни мебели, топлина).
Диагностичният процес започва със събиране на анамнеза, която помага да се изяснят причините и клиничната картина на заболяването.
Характеристиките на събирането на медицинска история в педиатрията са следните:
Невъзможно е да се събере анамнеза при малки деца, така че трябва да разчитате на родителски оплаквания, основани само на наблюдения на детето;
По-големите деца (които вече могат да говорят) могат да изразят оплаквания, но не могат правилно да анализират различни болезнени усещания, да им дадат нужното значение и да ги свържат с определени фактори;
Значението на задълбочено и подробно изясняване (при малки деца) на особеностите на протичането на бременността и раждането при майката, състоянието на детето в неонаталния период, храненето, грижите за детето, физическото и нервно-психическото развитие;
При събиране на анамнеза за живота и болестта е необходимо да се подходи критично към информацията, получена от майката или детето, да се подчертаят най-важните симптоми на заболяването, да се определи последователността на появата им;
Методика на изследване на детето
Клиничните симптоми на заболяването зависят от възрастта и имунологичното състояние на тялото на детето.
За да бъде прегледът на детето пълен, той трябва да се проведе по определена схема. Изследователската методика за дете се различава от тази за възрастен. Когато започвате обективно изследване, трябва да запомните, че е много важно да подходите правилно към детето, да можете да го успокоите, да го разсеете, да го заемете с играчка или разговор, тъй като тревожността и вълнението правят изследването много по-голямо трудно, а понякога просто невъзможно. Тези. процедури, които са неприятни за детето (например: преглед на фаринкса) или могат да причинят болка, трябва да се извършват накрая.
Изследването на дете се състои от разпит и обективно изследване.
При разпит се разкриват: 1) паспортни данни;
2) история на живота;
3) история на развитието на заболяването.
Паспортни данни
В регистрационната част трябва да посочите възрастта на детето, точната дата на раждане, домашен адрес, номер на детската институция, която детето посещава, фамилия, собствено име, бащино име на родителите и месторабота.
Анамнеза на живота
Анамнезата на живота е изключително важна за идентифициране на индивидуалните особености на детето и за разпознаване на настоящото заболяване, оценка на тежестта и прогнозиране на хода на заболяването. Процедурата за събиране на анамнеза при деца:
1. Възрастта на родителите, тяхното здравословно състояние, наличието на наследствени заболявания, хронични интоксикации, полово предавани болести, туберкулоза, алкохолизъм и други заболявания в семейството и близките роднини.
2.Колко бременности е имала майката и как са завършили. Колко раждания имаше? Колко живи деца са живи в момента, тяхната възраст и здравословно състояние, възраст на починалите деца, причина за смъртта.
3. От какъв вид бременност и раждане е това дете? състояние
здравето на майката по време на бременност и раждане. Дата на раждане, продължителност, акушерска интервенция.
4.Характеристики на детето през периода на новороденото; пълен термин или не, ако е възможно, разберете причината за недоносеността. Плач при раждане (слаб, силен). Телесно тегло и дължина при раждането. Кога са го сложили на гърдата, как са поели гърдата, след колко време са нахранили бебето. На кой ден падна остатъкът от пъпната връв и как протече зарастването на раната с пъпната връв?
5. Тегло на детето при изписване от родилния дом (ако е възможно, изяснете физиологичния спад). Физиологична жълтеница, време на нейното проявление, степен на нейното проявление, продължителност. На кой ден го изписаха от болницата?
6. На каква възраст започнахте да държите главата си изправена, да се обръщате настрани, да седите, да пълзите, да ходите? Наддаване на тегло през първата година от живота и през следващите години. Време и време на никнене на зъбите, ред на никнене на зъби.
7. Нервно-психическо развитие. Когато започна да се усмихва, да ходи, да разпознава майка си, да произнася отделни срички, думи, фрази. На каква възраст човек посещава детско заведение? Особености на поведението в детски екип, какви са индивидуалните навици. Училищно представяне. Допълнителни натоварвания (музика, чужди езици и др.) Сън, продължителност на съня (дневен, нощен).
8. Хранене. Какъв вид хранене беше детето през първата година от живота? Време е да преминете към смесено и изкуствено хранене. Времето за въвеждане на допълващи храни. Допълнителни и допълващи храни, които детето получава. Време за отбиване. Спазен ли е режимът на хранене? Хранене сега.
апетит. Получавате ли достатъчно протеинови храни (месо, риба, извара, мляко, яйца), зеленчуци, плодове, сокове? Диета: Получава топла храна колко пъти на ден.
9. Материално-битови условия. Жилищни условия (апартамент, частна къща). Характеристики на апартамента (светъл, тъмен, студен, топъл, слънчев, сух, влажен). Колко често се извършва мокро почистване и проветряване? Детето има ли отделно легло, има ли достатъчно бельо и дрехи за сезона? Къпане (редовно, не, колко често). Дневен режим. Разходка на въздух, колко пъти на ден, по колко часа на ден, систематично, не. Спи на въздух.
10. Предишни заболявания. Какъв вид, на каква възраст, протичане, тежест, наличие на усложнения, лечение в болница, у дома.
11.Превантивни ваксинации. Срещу какви заболявания се ваксинира детето? Спазени ли са датите за ваксиниране, има ли реакция към ваксината, как се е проявила?
12. Туберкулинови проби (проба Манту), дата и резултати.
13. Алергологична анамнеза. Алергични реакции и заболявания при родители, роднини и болно дете. Имаше ли прояви на алергична диатеза и какви бяха те? Хранителни алергии (към кои храни). Лекарствена толерантност.
14. Хематологична анамнеза. Преливане на кръв, плазма, гамаглобулин и реакции към тях.
15.Епидемиологична анамнеза. Контакт с пациенти с инфекциозни заболявания: къде (у дома, в детско заведение), кога, превантивни мерки във връзка с контакта.
Свързана информация.
Диагностичният процес започва със събиране на анамнеза. Както знаете, основните елементи на анамнезата са историята на настоящото заболяване, историята на развитието на детето, включително информация за неговата заболеваемост като цяло, семейната история (съставяне на родословие) и условията на живот на детето. Педиатърът трябва да проведе разпит по всички тези раздели, за да има изчерпателна информация, достатъчна за диагностична хипотеза.
Разпитването на пациентите се отнася до техните спомени и следователно представлява това, което в медицината се нарича снемане на анамнеза (anamnesis - гръцка дума, която означава "памет"). Събирането на анамнеза е първият етап от изследването на пациента, който е принуден да възпроизвежда от паметта историята на заболяването и историята на живота (анамнеза на заболяването - anamnesis morbi, анамнеза на живота - anamnesis vitae). Събирането на анамнеза започва с разпит за оплакванията на пациента и като цяло за субективното му състояние по време на посещение при лекаря. Разпитът завършва с информация за здравословното състояние на родителите и близките.
Събирането на анамнеза за болно дете е много трудна задача, тъй като в решаването му участват педиатърът, родителите на болното дете и самото дете (за по-големи деца). Степента на участие на болното дете се определя от възрастта му. Като се има предвид традиционната, добре позната на педиатрите схема за събиране на анамнеза, в този раздел няма да се обсъждат нейните компоненти, а само характеристиките ще бъдат отбелязани.
Трябва да се подчертае, че в допълнение към получаването на необходимата информация за болно дете, събирането на анамнеза, способността за правилно и тактично разпитване на родителите спомага за създаването на атмосфера на откровеност и взаимно разбирателство между лекаря и семейството на детето. Освен това подобна атмосфера има и психотерапевтичен ефект. За постигането му трябва да се вземе предвид конкретната ситуация, създала се около детето, и по възможност да се конкретизира и индивидуализира получаването на информация за него. Ето защо е необходимо да се събира анамнеза не с помощта на официални, сухи въпроси, а с по-голямо участие в съдбата на болното дете. В този случай се проявява гъвкавостта на медицинското поведение, а самият педиатър действа като психолог.
Продължителност на събиранеанамнеза, посоката, в която се провежда, зависи от конкретната ситуация и състояние на болното дете. При необходимост от оказване на спешна помощ на пациент анамнезата е кратка и конкретна. Съдържа концентрирана информация за болестта и живота на детето. Като се има предвид тази информация, се предоставя спешна помощ. В други случаи подробният разпит на родителите или близките на детето прави разговора по-откровен и следователно по-информативен и създава чувство на доверие в лекаря. Това е важен психологически фактор, който, ако детето се лекува у дома, определя изпълнението на всички предписания на лекаря, а оттам и ефективността на лечението. Напротив, при прибързано снемане на анамнеза, без достатъчен интерес към болното дете, доверието на родителите в лекаря постепенно изчезва и е твърде възможно някои от препоръките за лечение и грижи за детето да не бъдат спазени.
Най-добрият метод за събиране на анамнезапредоставя
възможности за родителите да изразят мнението си по същество
заболявания и характеристиките на тяхното дете, а след това чрез навигация
Когато задавате въпроси, изяснете необходимите подробности за лекаря. Ако родиш
Започват да говорят неща, които не са свързани с времето
история на заболяването, факти от живота на дете, след това учтиво попитайте
говорете за точките, необходими за лекаря.
Важно е дали анамнезата се снема в присъствието на детето.Говорим за по-големи деца. Този проблем се решава в зависимост от конкретната ситуация. Например, когато посещавате пациент с признаци на невротични реакции, препоръчително е първо да съберете анамнеза от родителите в негово отсъствие и след това да говорите със самия пациент. Но това не означава, че това трябва да се прави винаги. Когато разговарят с болно дете, те използват прости, разбираеми думи и задават въпроси много конкретно.
Важно е да се изяснят основните оплаквания, характерни за това заболяване. При едно или друго заболяване пациентът обикновено изпитва повече или по-малко постоянен набор от оплаквания. При увреждане на определен орган се появяват оплаквания, характерни за увреждането на този орган. Но в същото време някои оплаквания са от общ характер и се повтарят при много различни заболявания или се появяват при засягане на различни системи. Историята на нашата наука показва, че опитните клиницисти в миналото са умеели да поставят много точна диагноза на сложни заболявания, въпреки че по онова време не е имало специални инструментални методи и устройства, които сега толкова са подобрили и улеснили диагностиката. Лекарите постигнаха такива успехи главно защото, развили способности за наблюдение, те успяха да открият тяхното субективно състояние чрез разпит на пациенти. Методът за вземане на анамнеза в нашата руска терапевтична клиника е до голяма степен създаден Г. А. Захарьин.
Сред оплакванията на пациентите могат да се разграничат основни и допълнителни, активни и пасивни (това разделение е произволно). Основните оплаквания, тоест тези, които се отнасят до онези усещания, които най-много притесняват пациента и са изразени доста рязко и ясно, обикновено принадлежат към клиничната картина на заболяването и следователно имат важна диагностична стойност. Въпреки това, понякога пациентът се оплаква от нещо, което е маловажно и само с допълнително изясняване на други болезнени усещания могат да бъдат открити признаци, показващи основното заболяване. Много често родителите, а дори и самите болни деца дават информация за вторични оплаквания и симптоми, отклонявайки лекаря от факти, които имат диагностично значение. Това се прави не от желание да се скрие нещо, а поради тежестта и интензивността на субективните усещания. Например, ако се развие пневмония: по-голямото безпокойство е високата телесна температура, а не учестеното дишане. Ето защо е необходимо във всеки отделен случай да не се ограничаваме до изслушване на оплакванията на пациентите, а допълнително да разберем всички данни, свързани с тяхното субективно състояние.
По отношение на оплакванията лекарят трябва да разбере:
1) мястото на възникване на определено болезнено усещане, очаквано от пациента; разбира се, може да не съответства на истинската локализация на това усещане; например, пациентите често говорят за болка в сърцето, когато имат болка в долната част на стомаха в резултат на стомашни разстройства;
2) времето на възникване на това или онова болезнено усещане (ден, нощ, след хранене, по време на ходене и т.н.);
3) интензивността на това явление; Трябва да се има предвид, че понякога не само остри, но и леко изразени болезнени усещания са от голямо значение за диагностицирането и оценката на заболяването;
4) естеството на болезненото явление;
5) причината, която го причинява, според пациента.
Често се установява, че всяко оплакване на пациента е придружено от друго или редица други (например кашлица с отделяне на храчки с неприятна миризма или повръщане с гадене, киселини и оригване и др.). Индивидуалните оплаквания следователно най-често възникват не изолирано, а в определена комбинация помежду си. Тези комбинации от оплаквания играят огромна роля в диагностиката, тъй като много често се оказват характерни за дадено заболяване в много по-голяма степен, отколкото отделните оплаквания.
При оценката на оплакванията могат да се разграничат тези, които са пряко свързани с морфологични промени в отделни части на тялото; те се отнасят до промени във формата, размера, положението на органи или тъкани (тумори, уголемяване на корема, подуване и др.), и тези, които са свързани с нарушения на различни функции на тялото или неговите органи (задух, сърцебиене и др.).
Получаването на информацията, необходима на лекаря, също зависи от културното ниво на родителите, тяхното образование, традиции и ситуацията в семейството. В случай на конфликтна ситуация в семейството, недостатъчно културно ниво или просто поради голяма тревога за живота на болно дете, родителите пропускат съществени подробности за развитието на болестта и самото дете и премълчават някои факти които имат значение за възникването и протичането на заболяването. В някои случаи, страхувайки се от хоспитализация на детето или дългосрочна забрана да посещава училище, родителите умишлено не предоставят необходимата информация на лекаря, забравяйки, че по този начин вредят на детето.В такива случаи педиатърът е длъжен да избере голямо умение измежду множеството разнородни сведения за пациента, необходими за поставяне на диагнозата, за да се преодолее бариерата на недостатъчната откровеност.
Както е известно, в педиатричната история информацията за развитието на детето в ранна възраст (новородено, кърмаческа) е от немалко значение. Понякога е много трудно да се получи такава информация, тъй като родителите забравят някои данни или объркват последователността.
По време на събирането на анамнеза се обръща внимание на поведението на детето, реакцията му на въпроси и отговори. Признаци на възбуда, разширени зеници, овлажняване на дланите, бледност или, обратно, руж; бузите показват лабилност на автономната нервна система, възможността за функционални нарушения на нервната система.
Всичко по-горе е специфично за педиатричната практика. Умело събраните и анализирани анамнестични данни дават предпоставки за конкретна диагноза и оказват неоценима услуга на педиатъра.
Например, когато майката спомене внезапен обрив по цялото тяло, всички предишни симптоми предполагат предимно наличието на рубеола.
Ако родителите говорят за нарастващата слабост и летаргия на детето, съчетана с ниска телесна температура и оплаквания от болки в краката, и тези оплаквания се появяват 2 седмици след обостряне на хроничен тонзилит, тогава съвсем естествено възниква предположението за ревматизъм.
Ако ученик от 7 клас по време на медицински преглед разкри повишаване на кръвното налягане при измерване в ръцете и почти пълна липса на пулс в краката и, според родителите, момчето понякога чуваше шум в областта на сърцето и имаше кървене от носа и главоболие, тогава може да се направи диагностична хипотеза за наличие на коарктация на аортата.
В практическата работа на педиатъра, разбира се, има случаи, които не са толкова типични и достатъчно ясни за диагностика, но по-сложни, нетипични, но въпреки това внимателно събраната анамнеза позволява в повечето случаи да се направи предположение, ако не за някакво конкретно заболяване, но макар и за група или вид заболяване. По-нататъшното наблюдение на пациента и подробният клиничен преглед ще позволят да се отхвърли, изясни или потвърди предполагаемата диагноза.
Всичко, което беше споменато по-горе, се отнася до методологичните особености на събирането на анамнеза и много важен раздел от нея - медицинската история. Историята на живота и развитието на детето (история на живота) е не по-малко важна. Познаването на този раздел позволява на лекаря да оцени индивидуалните характеристики на детето, формирането на конституционния соматотип с неговата реактивност, по-специално имунобиологичната реактивност, която определя появата и протичането на редица заболявания, особено инфекциозни.
Този раздел обръща голямо внимание не само на развитието на детето след раждането, но и на пренаталния период. Често образуването на заболяване или предразположение към някакво заболяване се случва още преди раждането на дете, в ембрионалните и феталните периоди на вътрематочно развитие. Тясната връзка на тялото на майката с развиващия се плод създава ситуация, при която вреден за тялото на майката фактор засяга и плода. В тази връзка е важно да се получи информация за хода на бременността (за заболявания по време на бременност, за използваните методи на лечение).
Не трябва да се пренебрегва фактът, че детето е родено преждевременно, тежко усложнено раждане и характеристиките на състоянието на новороденото в ранния неонатален период. Недоносеността, тежкото усложнено раждане, родовите наранявания, асфиксията могат да причинят увреждане на централната нервна система, изоставане във физическото и умственото развитие на детето и анемия.
Характеристиките на заболеваемостта (предишни заболявания), тяхната тежест са от немалко значение за формирането на хронични процеси. Например, ексудативна диатеза, претърпяна в ранна детска възраст, води при някои деца до тежък атопичен дерматит в по-напреднала възраст; чести респираторни заболявания, по-специално пневмония, могат да доведат до хроничен бронхопулмонален процес.
Нормалното функционално състояние на храносмилателните органи значително се улеснява от правилното балансирано хранене на децата в ранна детска възраст. Той също така засяга някои показатели за физическо развитие, по-специално телесно тегло. Следователно, историята обръща внимание на организацията на храненето на детето, както през първите месеци от живота му, така и в следващите възрастови периоди. Нарушаването на основните принципи на диетата на детето в някои случаи причинява намаляване на апетита и изоставане в телесното тегло в сравнение с нормата. Установяването на анамнеза за такива нарушения позволява да се изключат органичните лезии на храносмилателните органи като причина за тези оплаквания, както и да се дадат квалифицирани препоръки на родителите на детето.
Значително място в историята на живота на детето заема информацията за неговото физическо и психическо развитие, формирането на двигателни умения. Това се отнася преди всичко за свързаната с възрастта динамика на телесното тегло, височината, двигателните умения (първи стъпки, самостоятелно ходене и др.). Що се отнася до умственото развитие, данните за времето на разпознаване на майката и близките, ходенето, произнасянето на първите думи, интереса към играчките ни позволяват да оценим правилно тази страна на развитието на детето.
Правилното физическо и психическо развитие се улеснява от условията на живот на детето. Откриването на неблагоприятните фактори на живота и ежедневието помага на педиатъра да установи причините за определени заболявания или факторите, които ги предразполагат. Например, недостатъчното излагане на детето на въздух, лошото осветление на стаята, в която живее, създават предпоставки за развитие на рахит. Заседналият начин на живот, продължителното гледане на телевизия и недостатъчната физическа активност водят до лоша стойка, а в комбинация с четене в легнало положение до развитие на акомодационни нарушения.
Последният раздел на анамнезата - фамилна анамнеза (генеалогичен метод) позволява на педиатъра да установи наследствения произход на детето. Лекарят трябва да разбере за здравословното състояние на родителите и най-близкото му семейство. В допълнение към изясняването на въпроса за болестите, от които са страдали или страдат тези лица, и ако са починали, тогава причините за тяхната смърт, е много важно да разберете на колко години са (по това време или са били по това време на смъртта), тъй като тези данни отговарят на съществен въпрос за наследствените качества на семейството. Известно е, че хората, страдащи от някои тежки заболявания, алкохолизъм и др., не само живеят по-малко, но и техните потомци са по-слаби и имат по-малка устойчивост на инфекции. Освен това понякога е полезно да се получи информация от пациента за физиката на неговите роднини или предци: дали са били пълни или слаби и т.
Специално се задават въпроси за това дали членовете на семейството са имали заболявания, които засягат особено потомството (сифилис, туберкулоза) или са фамилни и наследствени по природа (метаболитни заболявания: захарен диабет, холелитиаза и камъни в бъбреците, затлъстяване, някои кръвни заболявания, които причиняват кървене).
В същото време лекарят не трябва да се задоволява с прост отговор на тези въпроси: той може да разбере за някои симптоми, характерни за определени заболявания, и по този начин да ги подозира в семейната история. И накрая, трябва също така да се опитаме да установим преобладаващата чувствителност на определени органи в дадено семейство, например сърдечно-съдовата система, храносмилателната система и т.н.
При събиране на данни за семейната история е необходимо да се предостави поне кратка информация за условията на живот. Трябва да се има предвид, че наличието на едни и същи заболявания при роднини, разбира се, само по себе си не показва техния наследствен характер, тъй като общите заболявания могат да бъдат причинени от общи или сходни условия на живот и едновременното влияние на едни и същи патогенни влияния върху членове на семейството; По този начин семейната история служи като материал за преценка на значението на наследствения фактор. Лекарят трябва постоянно да се стреми да разбере влиянието на външната, особено социалната среда върху развитието на наследствено предразположение към болестта. Клиничният опит постоянно убеждава лекарите, че наследствените качества на човек. в смисъл на предразположеност към болести, подлежат на изменения под влияние на условията на живот. Според А. А. Остроумова, „Човек, като всеки жив организъм, се променя в зависимост от условията на околната среда... Промените в тялото, както благоприятни за съществуване-адаптация, така и неблагоприятни-патологични, се предават на потомците.“
Правилната оценка и сравнение на данните от анамнезата позволява на педиатъра да създаде работна диагностична хипотеза, като вземе предвид индивидуалните характеристики на тялото на детето. Обективно (физическо) изследване и впоследствие, според показанията, лабораторни, инструментални и други спомагателни методи на изследване ще потвърдят или изяснят тази хипотеза. На пациента ще бъде поставена окончателна диагноза.
БИБЛИОГРАФИЯ:
- Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика на детските болести. Санкт Петербург: Фолиант, 1999.
- Зернов Н.Г., Тарасов О.Ф. Семиотика на детските болести. Ленинград: Медицина, 1984.
- Hertl M. Диференциална диагноза в педиатрията. – М.: Медицина, 1996.
Рецензент Азизова Р.Ш.
Тема 1.1. Характеристики на събиране на анамнеза и общ преглед при деца от различни възрасти. Методи за изследване на кожата, лигавиците, подкожната мастна тъкан, мускулната и костната система (10 часа)
Лекция 1: Особености при снемане на анамнеза при деца
Медицинският талант на педиатъра е да установи контакт от първите минути на срещата на детето и родителите му. При добър контакт с детето лекарят бързо успява да получи ценни анамнестични данни за заболяването, да постави правилната диагноза и да започне своевременно лечение.
По правило лекарят получава основни анамнестични данни за заболяването от родителите на детето.
История на живота на малко дете (до 3 години)
Разпитват се родители.
2. Как протича бременността на майката (има ли токсикоза през първата и втората половина на бременността - гадене, повръщане, отоци, хипертония, нефропатия, еклампсия)?
3. Диета и хранителни навици на бременната жена.
4. Как протече раждането (продължителност, ползи, усложнения)?
5. Веднага ли се разплака детето? Какъв беше викът (силен или слаб)?
6. Телесно тегло и височина при раждане.
7. Когато са го сложили на гърдата, как бебето е поело гърдата, датата и часовете на хранене?
8. Кога пъпната връв падна и пъпната рана зарасна?
9. Имало ли е физиологична загуба на телесно тегло при новороденото и кога тя се е възстановила?
10. Заболявания в периода на новороденото (интензитет и продължителност на жълтеницата - групова и Rh несъвместимост на майката и детето, родови травми, заболявания на кожата и пъпа, дихателните и храносмилателните органи, септични заболявания и др.).
11. На кой ден и с какво телесно тегло е изписано детето?
13. Развитие на статиката и двигателните умения: кога започнахте да държите главата си, да се обръщате настрани, от гърба към корема, кога започнахте да седите, пълзите, стоите, ходите, бягате?
14. Психическо развитие: когато започне да се усмихва, да ходи, да разпознава майка си, да произнася отделни срички, думи, фрази; речник за една година и 2 години.
15. Поведение на детето у дома и в група.
16. Сънят, неговите характеристики и продължителност.
17. На какво хранене е детето - естествено, изкуствено, смесено. При естествено хранене - времето на кърмене, сукателна активност, хранене от едната или двете млечни жлези, изцеждане след хранене. При смесено хранене - с какво се дохранва детето, на каква възраст, количеството и начина на въвеждане на дохранване. Какви са мерките за борба с хипогалактията при майката?
При изкуствено хранене - от каква възраст и с какво се храни детето, в какво количество и в каква последователност? Какъв е интервалът между храненията, редовно или произволно хранене, имаше ли нощна почивка? Получавал ли си сокове (какви), витамин D – от каква възраст, в какво количество? Кога започнахте да получавате допълнителни храни, тяхното количество, последователност на прием, поносимост? Време за отбиване.
Особености на вкуса и апетита. Хранене на детето преди появата на настоящото заболяване.
18. Кога са поникнали зъбите и в какъв ред са били изрязани?
19. Предишни заболявания (кога и какви), включително инфекциозни и оперативни интервенции. Характеристики на хода на заболяването, усложнения.
20. Превантивни ваксинации срещу туберкулоза (БЦЖ), полиомиелит, магарешка кашлица, дифтерия, тетанус и морбили. Реакции на ваксинации.
21. Изследвания за туберкулоза, кога са проведени, резултатите от тях.
22. Контакт с инфекциозно болни.
История на живота на по-големи деца
1. На каква възраст е детето?
2. Как се развивахте през ранното детство?
3. Поведение у дома и в група, за ученици - успеваемост в училище, какви предмети предпочита.
4. Предишни заболявания и оперативни интервенции.
5. Превантивни ваксинации.
6. Туберкулинови изследвания, кога са проведени, резултатите от тях.
7. Контакт с инфекциозно болни.
История на заболяването
1. Оплаквания при постъпване в болница и през периода на наблюдение (разказ на пациента или родителите).
2. Кога се е разболяло детето?
3. При какви обстоятелства се разви заболяването и как протече от първия ден до прегледа?
4. Общи прояви на заболяването (температура, втрисане, сън, апетит, жажда, летаргия, тревожност, настроение и др.) - отразяват се в динамика.
5. Прояви на заболяването във всички системи и органи:
1) дихателна система: суха или мокра кашлица, време на появата й (сутрин, следобед, вечер, по време на заспиване), характер. Храчки (количество, характер и цвят, при изкашляне). Болка в гърдите или гърба (характер, локализация, връзка с дишането, кашлица, ирадиация). Задух (експираторен или инспираторен), когато се появи (в покой, по време на физическа активност и т.н.), наличие на астматични пристъпи (участие на спомагателни мускули, разширяване на крилата на носа);
2) сърдечно-съдова система: задух, болка в сърцето (локализация, облъчване, характер). Усещане за неправилен сърдечен ритъм (интензивност, продължителност, честота). Оток (локализация, време на поява);
3) храносмилателна система: гадене (връзката му с естеството на храната, продължителност). Повръщане (на празен стомах, след хранене, след какъв интервал, характер). Регургитация при кърмачета (обилна, малка, веднага след хранене или между храненията). Наличие на оригване или киселини. Болка в корема (характер, локализация, ирадиация, време на поява и връзка с приема на храна). Изпражнения (честота, характер, цвят, мирис);
4) отделителната система: болка в лумбалната област. Честотата на уриниране и неговия обем (при кърмачета - броят на мокрите пелени). Цвят на урината. Напикаване в леглото;
5) мускулно-скелетна система: болка в крайниците, мускулите, ставите (характер, локализация, връзка с метеорологичните условия). Подуване на ставите, тяхното зачервяване (кои). Затруднено движение, сутрешна скованост;
6) ендокринна система: косопад. Кожни промени (прекомерно изпотяване или сухота, грапавост, белези).
Нарушен растеж и телесно тегло;
7) нервна система и сетивни органи: главоболие и световъртеж.
Конвулсии, хиперкинеза, тикове, нарушения на кожната чувствителност (хипестезия, парестезия). Нарушения на сетивата и речта.
6. Проведено ли е лечение преди постъпване в болницата, какви са резултатите от него; наличие на реакции към лекарства.
Семейна история
1. Възраст на родителите.
2. Здравословното състояние на родителите и най-близките роднини по майчина и бащина линия (има ли случаи на туберкулоза, сифилис, токсоплазмоза, алкохолизъм, психични, нервни, ендокринни и алергични заболявания).
3. Състоянието на родословното дърво в рамките на три поколения, като се започне от болното дете до баба и дядо по вертикала и до братята и сестрите по хоризонтала.
4. Колко деца има в семейството, какво е здравословното им състояние; Ако са умрели, по какви причини? Получените данни се отразяват в генетичната карта.
Материално-битови условия
1. Къде работят родителите, тяхната професия, обща печалба, брой членове на семейството?
2. В какви условия живее семейството: площ на апартамента, сухо, светло, топло и т.н. Брой деца и възрастни, които живеят.
3. Детето посещава ли детски заведения?
4. Кой се грижи за детето, здравословното състояние на лицето, което се грижи за детето?
5. Детето има ли отделно легло?
6. Колко често се мие детето? Осигурени ли са му бельо и играчки?
7. Предлагат ли се дрехи според сезона?
8. Спазва ли се дневният режим, каква е продължителността на разходките и съня?
Учениците имат дневен режим и допълнителни натоварвания.
Лекция 2: Общ преглед на детето
1. Телесна температура и терморегулация при дете
При раждането телесната температура на бебето е около 37,2 °C. След това в рамките на 2-3 часа температурата се понижава с 1-2 °C. Това състояние се нарича преходна хипотермия. След това отново започва постепенно повишаване и до 5-ия ден от живота температурата е 37,0 ° C. При 0,3-0,5% от новородените на 3-5-ия ден от живота се наблюдава т. нар. преходна треска, при която температурата се повишава до 38-39 °C. Това състояние се обяснява с незрялостта на центъра за терморегулация и нарушение на производството на топлина и топлообмена.