Остра чревна непроходимост. Остра чревна непроходимост Определяне на размера на херниалния отвор
1. Най-важните и типични симптоми на механична чревна непроходимост са: спазми в корема, повръщане, жажда, задръжка на изпражнения и газове.
2. "Илеус писък"- при странгулационна обструкция болката се появява остро, силно, пациентите крещят болезнено.
3. Знак на Байер- асиметрия на подуване на корема, наблюдавана при волвулус на сигмоидното дебело черво.
4. Симптом на Валя- бримка на червата, фиксирана и опъната под формата на балон със зона на висок тимпанит над нея.
5. Знак на Шиман-Данс- ретракция на дясната илиачна област по време на цекулен волвулус.
6. Знакът на Мондор- при силно разтягане на червата се определя характерна твърдост на коремната стена, която при палпация прилича на консистенция на напомпана топка.
7. Знак на Шварц- при палпация на предната коремна стена на мястото на подуване в епигастралната област се определя еластичен тумор, който на допир прилича на футболна топка.
8. Симптом на I. P. Sklyarov- при леко поклащане на коремната стена се получава плискащ звук.
9. Симптом на Матийо- при бърза перкусия на пъпната област се появява пръскащ шум.
10. Симптом на Кивуля- при перкусия на подута област на коремната стена се чува тимпаничен звук с метален нюанс.
11. Симптом на Lothuissen- При аускултация на корема се чуват дихателни шумове и сърдечни удари.
12. Симптом на болница Обухов ()- балоновидно разширение на празната ампула на ректума и зейване на ануса.
13. Знак Спасокукоцки–Вилмс- звукът от падаща капка се определя чрез аускултация.
14. Знак Цеге-Мантойфел- в случай на волвулус на сигмоидното дебело черво, не повече от 0,5-1 литра вода може да се прилага с помощта на клизма.
15. Симптом на Шланге- при преглед се вижда на око чревната перисталтика.
16. Симптом на "оглушителна тишина"- поради чревна некроза и перитонит, перисталтичните звуци отслабват и изчезват.
17. Симптом на Тевенар- остра болка при натискане на 2 напречни пръста под пъпа по средната линия, т.е. там, където преминава коренът на мезентериума. Този симптом е особено характерен за волвулус на тънките черва.
18. Симптом на Laugier- ако стомахът е голям, сферичен и изпъкнал - препятствие в тънките черва, ако стомахът е голям, плосък, с широко разпънати страни - препятствие в дебелите черва.
19. Знак на Бувере- ако сляпото черво е подуто, мястото на запушването е в дебелото черво, но ако сляпото черво е в колабирано състояние, тогава запушването е в тънките черва.
20. Триада Делбе(с волвулус на тънките черва) - бързо нарастващ излив в коремната кухина, подуване и нефекалоидно повръщане.
Острата чревна обструкция (AIO) е синдром, характеризиращ се с нарушено преминаване на съдържанието през храносмилателния тракт поради механична обструкция или инхибиране на чревната двигателна функция. Първите произведения за чревна непроходимост, които са оцелели до днес, са произведенията на Хипократ. В неговите писания за първи път се появява името илеус, което служи като сборен термин за различни заболявания на коремната кухина, включително запушване.
В момента, по отношение на честотата на поява, заболяването се нарежда на пето място сред основните форми на "остър корем". OKN се среща във всички възрастови групи, но най-често между 30 и 60 години. Обструкция поради инвагинация се наблюдава по-често при деца, странгулация - при пациенти на средна възраст, обструкция - при пациенти над 50 години. Важна характеристика, отбелязана наскоро, е преразпределението в честотата на поява на отделните форми на OKN. По този начин форми като възли, инвагинация и волвулус са станали много по-рядко срещани. В същото време се е увеличила честотата на обструктивната обструкция на дебелото черво с туморна етиология. В 75-80% от случаите причината за механичната чревна непроходимост е адхезивният процес на коремната кухина. Въпреки еволюцията на възгледите за етиологията и патогенезата на острата недостатъчност, развитието на съвременни диагностични методи, подобряването на хирургичните технологии и реанимацията и анестезия, следоперативната смъртност варира от 10% до 25%. Най-високият процент следоперативна смъртност при ACI се наблюдава при възраст под 5 години и над 65 години.
Класификация
Още през първата половина на 19 век са идентифицирани два вида чревна непроходимост - механична и динамична. Впоследствие Wahl предлага разделяне на механичната чревна обструкция на удушаване и обструкция. Най-простата и най-подходяща класификация в момента може да се счита, в която OKN е разделена според морфофункционалната си природа:
- Динамична (функционална) обструкция (12%):
- Спастичен, възникващ при заболявания на нервната система, истерия, чревна дискинезия, хелминтна инвазия и др.
- Паралитични (инфекциозни заболявания, тромбоза на мезентериалните съдове, ретроперитонеален хематом, перитонит, заболявания и наранявания на гръбначния мозък и др.
- Механична чревна непроходимост (88%):
- Удушаване (волвулус, възли, вътрешно заклещване)
- Обструктивни:
а) вътрешноорганични (чужди тела, фекални и жлъчни камъни, хелминтна инвазия, локализирана в чревния лумен)
b. интрамурални (тумор, болест на Crohn, туберкулоза, цикатрициална стриктура, засягаща чревната стена)
V. екстраорганни (кисти на мезентериума и яйчниците, тумори на ретроперитонеалното пространство и тазовите органи, причиняващи компресия на червата отвън).
- Смесени:
А. Адхезивна обструкция
b. Инвагинация
По произход:
- Вродена.
- Придобити.
По ниво на обструкция:
- Тънко черво: а. високо b. ниско
- Колон - Според динамиката на развитието на патологичния процес
(използвайки примера на адхезивна чревна обструкция)
Етап I. Остро нарушение на чревния пасаж - стадий на "вика на илеуса" - първите 12 часа от началото на заболяването)
Етап II. Остро нарушение на интрамуралната чревна хемоциркулация
(фаза на интоксикация) - 12-36 часа.
Етап III. Перитонит - повече от 36 часа от началото на заболяването.
В литературата се откриват значителни разногласия по въпроса за определяне на тежестта на обструкцията на дебелото черво. Това обстоятелство е довело до много класификации на клиничния ход на заболяването. Най-често използваната в спешната колопроктология е класификацията, разработена в Изследователския институт по колопроктология на Руската академия на медицинските науки. Според предложената класификация има 3 степени на тежест на обструкцията на дебелото черво:
I степен (компенсирана). Оплаквания от периодичен запек, продължаващ 2-3 дни, който се отстранява с диета и лаксативи. Общото състояние на пациента е задоволително, отбелязва се периодично подуване на корема, няма симптоми на интоксикация. Резултатите от колоноскопията и иригографията показват, че туморът стеснява чревния лумен до 1,5 cm и в дебелото черво се открива малко натрупване на газове и чревно съдържание.
II степен (субкомпенсирана). Оплаквания от постоянен запек, липса на самостоятелно изпражнение. Приемът на лаксативи е неефективен и дава временен ефект. Периодично подуване, затруднено отделяне на газове. Общото състояние е относително задоволително. Симптомите на интоксикация са забележими. Туморът стеснява лумена на червата до 1 см. При рентгеново изследване дебелото черво е разширено и изпълнено с чревно съдържимо. Могат да се определят индивидуални нива на течности (чаши Kloiber).
III степен (декомпенсирана). Оплаквания от липса на изпражнения и отделяне на газове, нарастваща спазматична болка в корема и подуване на корема, гадене и понякога повръщане. Тежки признаци на интоксикация, нарушен водно-електролитен баланс и CBS, анемия, хипопротеинемия. При рентгеново изследване чревните бримки са разширени и надути с газ. Определят се много нива на течности. По правило по-голямата част от пациентите, приети в спешна болница поради обструктивна обструкция на дебелото черво с туморна етиология, имат декомпенсирана степен на заболяването, което в крайна сметка определя високия процент на следоперативни усложнения и смъртност.
През последните години все повече се споменава така нареченият синдром на фалшива обструкция на дебелото черво, описан за първи път от N. Ogilvie през 1948 г. Този синдром най-често се проявява под формата на клиника на остра динамична чревна обструкция поради нарушение на симпатиковата инервация. Често това състояние се наблюдава в ранния следоперативен период, което води до повторни лапаротомии. Повечето автори отбелязват диагностични трудности при установяването на синдрома на Огилви. Положителен ефект има двустранната перинефрална новокаинова блокада по A.V. Вишневски.
Когато клиничните прояви на заболяването са придружени от слабо изразени симптоми, ние не поставяме диагноза „частична чревна непроходимост“, считайки го за неоправдано от тактическа гледна точка. В този случай най-често говорим за непълно затваряне на чревния лумен от нарастващ тумор, адхезивна обструкция или рецидивиращ волвулус. Такава диагноза дезориентира хирурга и води до забавяне на операциите.
Причини за остра чревна непроходимост
OKN може да бъде причинено от множество причини, които се определят като предразполагащи и продуциращи фактори. Първите включват аномалии в развитието на червата и мезентериума, наличието на сраствания, връзки, джобове в коремната кухина, патологични образувания в чревния лумен (тумор, полипи), дефекти на предната коремна стена, възпалителни инфилтрати, хематоми излизащи от чревната стена или околните органи. Втората включва причини, които при наличие на предразполагащи фактори могат да причинят развитието на OKN. Това са, на първо място, остро развиващи се нарушения на двигателната функция на червата под формата на хипер- или хипомоторни реакции или комбинация от тях. Това състояние може да бъде причинено от повишено натоварване с храна, нарушение на нервната регулация на двигателната активност на червата, дразнене на рецепторите на вътрешните органи от възникващ патологичен процес, лекарствена стимулация или внезапно повишаване на вътреабдоминалното налягане по време на физическа активност.
Формата на получената ОКН ще зависи както от естеството на предразполагащите причини, така и от вида на нарушенията в двигателната функция на червата.
Патогенеза на острата чревна непроходимост
Патогенезата и причините за смъртта при остра чревна недостатъчност, която не е усложнена от чревна некроза и перитонит, несъмнено принадлежат към един от най-сложните и трудни раздели на хирургичната патология. Голям брой експериментални и клинични изследвания, проведени както у нас, така и в чужбина, са посветени на изучаването на тези въпроси. Таблица 1 схематично представя основните компоненти на патогенезата на OKN, чието развитие и значение е правопропорционално на продължителността на заболяването. Първоначалните прояви на OKN (стадий I) са свързани с нарушено преминаване през червата. Тежестта на тяхното възникване и интензивността на развитие зависи от морфологичните и функционални характеристики на заболяването. По този начин, в случаите на динамична, странгулационна и обструктивна обструкция, продължителността на етап I ще бъде различна. Известно е, че запушването на стомашно-чревния тракт не води до сериозни последствия, ако се създаде байпасен път за евакуация на чревното съдържимо. Изключение прави странгулационната форма на чревна обструкция, когато чревната мезентерия е включена в патологичния процес от самото начало и патогенезата на заболяването е доминирана не толкова от евакуацията, колкото от съдовите нарушения.
В I стадий няма груби морфофункционални промени в чревната стена, няма нарушения във водно-електролитния баланс и синдром на ендогенна интоксикация. При такива пациенти, с изключение на случаите на странгулационна чревна непроходимост, е показана консервативна терапия. Вторият стадий на OKN се характеризира с остро нарушение на интрамуралната чревна хемоциркулация. Това вече не е просто реакция на тялото към спиране на чревния пасаж, а дълбоки патологични промени, които се основават на тъканна хипоксия и развитие на бързи автокаталитични процеси. Установено е, че при повишаване на интраинтестиналното налягане до 30 мм. rt. Изкуство. капилярният кръвен поток в чревната стена напълно спира. Всичко по-горе дава основание да се тълкува вторият етап на OKN като процес на остри нарушения на интрамуралната чревна хемоциркулация. Като се има предвид неговия прогресивен характер, на този етап вече не е възможно да се придържаме към тактиката на динамично наблюдение на пациента и постоянно консервативно лечение. Необходимо е да се установят индикации за спешна хирургична интервенция.
Идентифицирането на стадий III OKN от клинична и патофизиологична гледна точка е свързано с развитието на перитонит поради проникването на микроорганизми през чревната стена в свободната коремна кухина и прогресивния синдром на полиорганна недостатъчност.
Симптоми на остра чревна непроходимост
Клинична картина остра чревна непроходимостсе състои от 2 групи симптоми. Първата група е пряко свързана с промените, настъпващи в стомашно-чревния тракт и коремната кухина по време на острия чревен тракт. Втората група отразява общата реакция на организма към патологичния процес.
I група. Най-ранният и един от най-упоритите признаци на заболяването е болката. Появата на спазми е характерна за острата обструкция на чревния лумен и е свързана с неговата перисталтика. Остра, постоянна болка често придружава остро развито удушаване. Ако OKN не се диагностицира своевременно, тогава на 2-3 дни от началото на заболяването се инхибира чревната двигателна активност, което е придружено от намаляване на интензивността на болката и промяна в нейния характер. В този случай започват да преобладават симптоми на ендогенна интоксикация, което е лош прогностичен признак. Патогномоничният симптом на ACI е задържането на изпражненията и липсата на отделяне на газове. Но при висока тънкочревна обструкция в началото на заболяването може да се наблюдава отделяне на газове и изпражнения поради изпразване на дисталните части на червата, които не носят облекчение на пациента, което често дезориентира лекаря. Един от ранните клинични признаци на OKN е повръщането. Честотата му зависи от степента на обструкция на червата, вида и формата на обструкцията и продължителността на заболяването. Първоначално повръщането има рефлекторен характер, а впоследствие възниква поради препълване на проксималните части на стомашно-чревния тракт. Колкото по-висока е чревната обструкция, толкова по-силно е повръщането. В началния стадий на непроходимост на дебелото черво повръщането може да липсва. При ниска тънкочревна обструкция се наблюдава повръщане с големи интервали и изобилие от повръщане, което придобива характера на чревно съдържание с „фекална“ миризма. В по-късните стадии на острата недостатъчност повръщането е следствие не само от стагнация, но и от ендотоксикоза. През този период не е възможно да се елиминира повръщането дори чрез чревна интубация.
Един от локалните признаци на ОКН е подуване на корема. „Наклонен корем“ (симптом на Байер), когато подуването води до асиметрия на корема и се намира в посока от десния хипохондриум през пъпа до лявата илиачна област, характерна за волвулус на сигмоидното дебело черво. Чревна обструкция, причинена от запушване на лумена на проксималния йеюнум, води до подуване в горните части на корема, докато обструкцията в илеума и дебелото черво води до подуване на целия корем. За да се диагностицира механичната форма на чревна непроходимост, е описана триада от клинични признаци (симптом на Wal): 1. Асиметрия на корема; 2. Палпируема подута чревна бримка (еластичен цилиндър) с висок тимпанит; 3. Видима на око перисталтика. За идентифициране на възможна удушена херния, придружена от клинични остра чревна непроходимост, е необходимо внимателно да се изследват и палпират епигастралната, пъпната и ингвиналната области, както и съществуващите следоперативни белези по предната коремна стена. При изследване на пациенти с остра чревна непроходимост е много важно да се помни за възможното париетално (Рихтер) удушаване на червата, при което "класическата" клинична картина на пълна чревна непроходимост, както и наличието на тумороподобна формация характерни за странгулирана херния, липсват.
При палпация коремът остава мек и безболезнен до развитието на перитонит. Въпреки това, в периода на активна перисталтика, придружен от пристъп на болка, възниква напрежение в мускулите на предната коремна стена. За cecal volvulus, симптомът на Schiemann-Dans се счита за патогномоничен, който се определя като усещане за празнота при палпация в дясната илиачна област поради изместване на червата. При обструкция на дебелото черво се открива метеоризъм в дясната илиачна област (симптом на Anschutz). Симптомът, описан от I.P., има значителна диагностична стойност. Скляров („пръскащ шум“) през 1922 г., открит с леко сътресение на предната коремна стена. Наличието му показва преливане на течност и газове в адукторното дебело черво, което се случва при механична чревна непроходимост. Този симптом трябва да се възпроизведе преди извършване на почистваща клизма. При перкусия на предната коремна стена се установяват зони на висок тимпанит с метален оттенък (симптом на Кивул), следствие от развиваща се пневматоза на тънките черва. Това винаги е предупредителен знак, тъй като газът обикновено не се натрупва в тънките черва.
При аускултация на предната коремна стена в началото на заболяването се чуват чревни шумове с различна височина и интензитет, чийто източник е подутото, но все още не загубило двигателна активност тънко черво. Развитието на чревна пареза и перитонит бележи отслабване на чревните звуци, които се появяват под формата на отделни слаби изблици, напомнящи звука на падаща капка (симптом на Spasokukotsky) или шума от спукване на мехурчета (симптом на Wilms). Скоро тези звуци вече не се откриват. Състоянието на "мълчалив корем" показва развитието на тежка чревна пареза. Поради промени в резонансните свойства на съдържанието на коремната кухина, на фона на увеличен обем на корема, сърдечните звуци започват да се чуват ясно (симптом на Бейли). На този етап клиничната картина остра чревна непроходимоствсе по-често се комбинира със симптомите на широко разпространен перитонит.
Диагностика на остра чревна непроходимост
В диагностиката остра чревна непроходимостВнимателно събраната анамнеза, стриктното идентифициране на клиничните симптоми на заболяването и критичният анализ на рентгенологичните и лабораторните данни са от голямо значение.
Изследването на пациент с остър чревен тракт трябва да бъде допълнено с цифрово изследване на ректума, което позволява да се определи наличието на изпражнения („копростаза“), чужди тела, тумор или главата на инвагинацията. Патогномоничните признаци на механична чревна непроходимост са балонно подуване на празната ампула на ректума и намален тонус на аналните сфинктери („анално зейване“), описано от I.I. Греков през 1927 г. като „симптом на болницата в Обухов“.
II група. Естеството на общите нарушения при остра недостатъчност се определя от ендотоксикоза, дехидратация и метаболитни нарушения. Отбелязват се жажда, сухота в устата, тахикардия, намалена диуреза и сгъстяване на кръвта, определени от лабораторните параметри.
Много важен диагностичен етап е рентгеновото изследване на коремната кухина, което се разделя на:
- Безконтрастен метод (панорамна рентгенография на коремната кухина). Освен това се извършва прегледна рентгенова снимка на гръдната кухина.
- Контрастни методи за изследване на движението на бариева суспензия през червата след перорално приложение (тест на Шварц и неговите модификации), въвеждането му през назодуоденална сонда и ретроградно пълнене на дебелото черво с контрастна клизма.
Абдоминалното изображение може да разкрие директни и индиректни симптоми остра чревна непроходимост. Преките симптоми включват:
1. Натрупването на газове в тънките черва е предупредителен знак, тъй като при нормални условия газовете се наблюдават само в стомаха и дебелото черво.
- Наличието на чаши Kloiber, кръстени на автора, който описва този знак през 1919 г., се счита за класически рентгенов признак на механична чревна обструкция. Те представляват хоризонтални нива на течности, разположени в разширени чревни бримки, които се откриват 2-4 часа след началото на заболяването. Обръща се внимание на съотношението на височината и ширината на газовите мехурчета над нивото на течността и тяхната локализация в коремната кухина, което е важно за диференциалната диагноза на видовете OKN. Трябва обаче да се помни, че чашите на Kloiber могат да се образуват и след почистващи клизми, както и при отслабени пациенти, които са били на легло дълго време. Хоризонталните нива се виждат не само когато пациентът е във вертикално положение, но и в по-късна позиция.
- Симптом на напречно набраздяване на чревния лумен, наричан симптом на Кейс (1928), „опъната пружина“, „рибен скелет“. Този симптом се счита за проява на оток на керкринговите (кръговите) гънки на лигавицата на тънките черва. В йеюнума този симптом се проявява по-изразено, отколкото в илеума, което се дължи на анатомичните особености на релефа на лигавицата на тези части на червата.Ясно видимите гънки на тънките черва са доказателство за задоволително състояние на стената му. Износването на гънките показва значително нарушение на интрамуралната хемодинамика.
В случаите, когато диагнозата OKN е много трудна, се използва вторият етап на рентгеново изследване с контрастни методи.
Рентгеноконтрастен метод.Показанията за употребата му могат да бъдат формулирани, както следва:
- Разумни съмнения за наличието на механична форма на OKN при пациента.
- Начални етапи на адхезивна чревна обструкция, когато състоянието на пациента не е тревожно и има надежда за консервативното му разрешаване
- Динамичното наблюдение на прогреса на контрастната маса трябва да се комбинира с клинично изследване на състоянието на пациента и прилагането на консервативни терапевтични мерки, насочени към отстраняване на чревната обструкция. Ако локалните признаци на остра недостатъчност се влошат и ендотоксемията се увеличи, изследването се спира и се поставя въпросът за спешна операция.
При извършване на перорално контрастиране и интерпретиране на получените данни е необходимо да се вземе предвид времето на преминаване на контрастното вещество през червата. При здрав човек бариевата суспензия, изпита перорално, достига до сляпото черво след 3-3,5 часа, дясната флексура на дебелото черво - след 5-6 часа, лявата флексура - след 10-12 часа, ректума - след 17 часа. -24 часа. Използването на перорални рентгеноконтрастни методи не е показано при обструкция на дебелото черво поради ниското им съдържание на информация. В такива случаи се извършва спешна колоноскопия.
Ултразвуково сканиранена коремните органи се допълва от рентгеново изследване, особено в ранните стадии на остра недостатъчност. Тя ви позволява многократно да наблюдавате естеството на перисталтичните движения на червата, без да излагате пациента на радиация, да определите наличието и обема на излив в коремната кухина и да изследвате пациентите в ранния следоперативен период. Най-важните признаци за оценка на стадия на OKN са диаметърът на червата, който може да варира от 2,5 до 5,5 cm, и дебелината на стената му, варираща от 3 до 5 mm. наличието на свободна течност в коремната кухина. С развитието на деструктивни промени в чревните бримки, дебелината на стената може да достигне 7-10 mm, а структурата му става хетерогенна с наличието на включвания под формата на тънки ехо-отрицателни ивици.
Лапароскопия. Развитието на ендоскопските методи за изследване в спешната хирургия направи възможно използването на лапароскопия при диагностицирането на остра недостатъчност. Редица местни и чуждестранни автори посочват възможностите на метода за диференциална диагностика на механични и динамични форми на остра чревна непроходимост, за дисекция на единични сраствания. Въпреки това, както показва нашият опит в използването на лапароскопия, използването й при условия на тежка чревна пареза и сраствания в коремната кухина в повечето случаи е не само неинформативно, но и опасно поради възможното възникване на тежки усложнения. Следователно основната индикация за използване на лапароскопия при остра недостатъчност е обективните трудности при диференциалната диагноза на острата хирургична патология.
Лечение на остра чревна непроходимост
Консервативна терапия.Въз основа на идеите за съдовия генезис на нарушенията при остра странгулационна недостатъчност и бързината на тяхното развитие, единственият начин за лечение е спешна хирургия с коригираща терапия на операционната маса и в следоперативния период. Във всички останали случаи лечението на OKN трябва да започне с консервативни мерки, които в 52% -58% от случаите дават положителен ефект, а при други пациенти те са етап на предоперативна подготовка.
Консервативната терапия се основава на принципа "накапване и изсмукване". Лечението започва с въвеждането на назогастрална сонда за декомпресия и промиване на горния храносмилателен тракт, което намалява интракавитарното налягане в червата и абсорбцията на токсични продукти. Периреналната новокаинова блокада според A.V. не е загубила своята терапевтична стойност. Вишневски. Прилагането на клизми има самостоятелно значение само при обструктивна дебелочревна непроходимост. В други случаи те са един от методите за стимулиране на червата, така че няма нужда да възлагате големи надежди на тяхната ефективност. Провеждането на лекарствена стимулация на стомашно-чревния тракт е оправдано само когато има намаляване на двигателната активност на червата, както и след премахване на препятствието за чревния пасаж. В противен случай такава стимулация може да влоши хода на патологичния процес и да доведе до бързо изчерпване на нервно-мускулната възбудимост на фона на нарастваща хипоксия и метаболитни нарушения.
Задължителен компонент на консервативното лечение е инфузионната терапия, с помощта на която се възстановява обемът на кръвта, стабилизира се кардиохемодинамиката, коригира се протеиновият и електролитен дисбаланс и се извършва детоксикация. Неговият обем и състав зависи от тежестта на състоянието на пациента и е средно 3,0-3,5 литра. В случай на тежко състояние на пациента, предоперативната подготовка трябва да се извърши от хирурга заедно с анестезиолога-реаниматор в отделението за интензивно лечение или отделението за реанимация.
Хирургично лечение.Консервативната терапия трябва да се счита за ефективна, ако в следващите 3 часа от момента на приемане на пациента в болницата след клизми се отдели голямо количество газове и имаше обилни изпражнения, болката в корема и подуването намаляха, повръщането спря и общото състояние на пациента се подобри. Във всички останали случаи (с изключение на динамична чревна обструкция) консервативната терапия трябва да се счита за неефективна и трябва да се дадат индикации за хирургично лечение. В случай на динамична чревна непроходимост, продължителността на консервативното лечение не трябва да надвишава 5 дни. Индикацията за хирургично лечение в този случай е неефективността на консервативните мерки и необходимостта от чревна интубация с цел нейната декомпресия.
Успехът при лечението на остра недостатъчност зависи пряко от адекватната предоперативна подготовка, правилния избор на хирургична тактика и следоперативното лечение на пациентите. Различни видове механични остра чревна непроходимостизискват индивидуален подход към хирургичното лечение.
СИМПТОМИ1. Симптом на Кивул - при перкусия се чува тимпаничен звук с метален оттенък над разтегната чревна бримка.
Симптомът на Кивуля е характерен за остра чревна непроходимост.
2. Симптом на Wilms на падаща капка (M. Wilms) е звукът на падаща капка течност, определен чрез аускултация на фона на перисталтични шумове с чревна обструкция.
3. „пръскащ шум“, описан от I.P. Sklyarov (1923). Този симптом се открива с леко странично сътресение на коремната стена и може да бъде локализиран или открит в целия корем. Появата на това явление показва наличието на преразтегната паретична бримка, пълна с течност и газ. Mathieu описва появата на пръскащ шум по време на бърза перкусия на надпъпната област. Някои автори смятат, че появата на пръскащ шум е признак на пренебрегван илеус и, ако се открие, смятат, че е показана спешна операция.
4. Симптом на Rovsing:признак на остър апендицит; с палпация в лявата илиачна област и едновременно натиск върху низходящото дебело черво, газовото налягане се прехвърля в илеоцекалната област, което е придружено от болка.
Причината за симптома на Rovsing: възниква преразпределение на вътреабдоминалното налягане и дразнене на интерорецепторите на възпаления апендикс
5. Симптом на Ситковски:признак на апендицит; Когато пациентът е разположен на лявата страна, се появява болка в илеоцекалната област.
Причина за симптома на Ситковски: дразнене на интерорецепторите в резултат на разтягане на мезентериума на възпаления апендикс
6. Симптом на Barthomier-Michelson:признак на остър апендицит; болка при палпация на цекума, увеличаваща се, когато лежи от лявата страна.
Причината за симптома на Филатов, Бартемие - Майкелсън: напрежение на мезентериума на апендикса
7. Описание на симптома на Razdolsky - болка при перкусия в дясната илиачна област.
Причина за симптома на Раздолски: дразнене на рецепторите на възпаления апендикс
8. Симптом на Кълън - ограничена цианоза на кожата около пъпа; наблюдава се при остър панкреатит, както и при натрупване на кръв в коремната кухина (по-често при извънматочна бременност).
9. Симптом на Грей Търнър - появата на подкожни синини отстрани. Този симптом се появява 6-24 месеца след ретроперитонеален кръвоизлив при остър панкреатит.
10. Симптомът на Dalrymple е разширяване на палпебралната фисура, което се проявява с появата на бяла ивица склера между горния клепач и ириса на окото, причинена от повишен тонус на мускула, който повдига клепача.
Симптомът на Dalrymple е характерен за дифузната токсична гуша.
11. Симптом на Mayo-Robson (болка в точката на панкреаса) Болка се открива в областта на левия костовертебрален ъгъл (с възпаление на панкреаса).
12. Симптом на Воскресенски: признак на остър апендицит; при бързо прокарване на дланта по предната коремна стена (над ризата) от десния ребрен ръб надолу пациентът изпитва болка.
13. Симптом на Shchetkin-Blumberg: след лек натиск върху предната коремна стена, пръстите са рязко откъснати. При възпаление на перитонеума се появява болка, която е по-силна при повдигане на изследваната ръка от коремната стена, отколкото при натиск върху нея.
14. Симптом на Кер (1): признак на холецистит; болка при вдишване по време на палпация на десния хипохондриум.
15. Симптом на Калка - болка при перкусия в проекцията на жлъчния мехур
16. Симптом на Мърфи: знак o. холецистит; пациентът е в легнало положение; лявата ръка е разположена така, че палецът да пасва под ребрената дъга, приблизително на мястото на жлъчния мехур. Останалите пръсти на ръката са по ръба на ребрената дъга. Ако помолите пациента да поеме дълбоко въздух, той ще бъде прекъснат, преди да стигне до върха, поради остра болка в корема под палеца.
17. Симптом на Ortner: знак o. холецистит; пациентът е в легнало положение. Когато потупате с ръба на дланта си ръба на ребрената дъга вдясно, се открива болка.
18. Симптом на Муси-Георгиевски (симптом на френикус): признак на o. холецистит; болка при натиск с пръст над ключицата между предните крака на m. SCM.
19. Лагофталм (от гръцки lagoos - заек, ophthalmos - око), заешко око - непълно затваряне на клепачите поради мускулна слабост (обикновено признак на увреждане на лицевия нерв), при което се придружава опит за запушване на окото. чрез физиологично завъртане на очната ябълка нагоре, пространството на палпебралната фисура се заема само от протеиновата мембрана (симптом на Бел). Лагофталмът създава условия за изсъхване на роговицата и конюнктивата и развитие на възпалителни и дистрофични процеси в тях.
Причината за увреждане на лицевия нерв, което води до развитие на лагофталм, обикновено е невропатия, неврит, както и травматично увреждане на този нерв, по-специално по време на операция за неврома VIII
черепномозъчен нерв. Невъзможността за затваряне на клепачите понякога се наблюдава при тежко болни хора, особено при малки деца.
Наличието на паралитичен лагофталм или невъзможност за затваряне на очите по друга причина изисква мерки, насочени към предотвратяване на евентуално увреждане на окото, особено на роговицата (изкуствени сълзи, антисептични капки и мехлеми върху конюнктивата на очите). При необходимост, което е особено вероятно при увреждане на лицевия нерв, придружено от сухо око (ксерофталмия), може да се препоръча временно зашиване на клепачите - блефарорафия.
20. Симптом на Вал: признак на чревна непроходимост; локален метеоризъм или изпъкналост на проксималното черво. Вал (1833-1890) - немски хирург.
21. Симптомът на Graefe или забавянето на клепачите е един от основните признаци на тиреотоксикоза. Изразява се в невъзможност на горния клепач да спадне при спускане на очите. За да идентифицирате този симптом, трябва да донесете пръста, молива или друг предмет на ниво над очите на пациента и след това да го спуснете надолу, като наблюдавате движението на очите му. Този симптом се появява, когато докато очната ябълка се движи надолу, се появи бяла ивица от склера между ръба на клепача и ръба на роговицата, когато единият клепач се спуска по-бавно от другия или когато и двата клепача се спускат бавно и треперят (вж. Дефиниция на симптом на Graefe и двустранна птоза). Забавянето на клепачите възниква поради хронично свиване на мускула на Мюлер в горния клепач.
22. Симптом на Керте – поява на болка и резистентност в областта, където се намира тялото на панкреаса (в епигастриума 6-7 сантиметра над пъпа).
Симптомът на Керте е характерен за острия панкреатит.
23. Симптом на Образцов (псоас симптом): признак на хроничен апендицит; повишена болка по време на палпация в илеоцекалната област с повдигнат десен крак.
^ ПРАКТИЧЕСКИ УМЕНИЯ
Тест за съвместимост на кръвни групи по системата ABO (в самолет)
Пробата се извършва върху плоча с намокрена повърхност.
1. Таблетът е маркиран, за който е посочено пълното име. и кръвна група на реципиента, пълно име. и кръвната група на донора и номера на контейнера за кръв.
2. Пипетирайте внимателно серума от епруветката с кръвта на реципиента и нанесете 1 голяма капка (100 µl) върху плаката.
3. От сегмент на епруветката на пластмасова торбичка с трансфузионна среда, която е подготвена за трансфузия специално за този пациент, вземете малка капка (10 μl) червени кръвни клетки на донора и нанесете до серума на реципиента (серум за съотношение на червените кръвни клетки 10:1).
4. Капките се смесват със стъклена пръчка.
5. Наблюдавайте реакцията в продължение на 5 минути, като непрекъснато разклащате таблетката. След това време добавете 1-2 капки (50-100 µl) разтвор на натриев хлорид, 0,9%.
реакцията в капката може да бъде положителна или отрицателна.
а) положителен резултат (+) се изразява в аглутинацията на червените кръвни клетки; аглутинатите се виждат с просто око под формата на малки или големи червени агрегати. Кръвта е несъвместима и не може да се прелива! (вижте Фигура 1).
Фигура 1. Кръвта на реципиента и донора са несъвместими
б) при отрицателен резултат (-), капката остава хомогенно оцветена в червено и в нея не се откриват аглутинати. Кръвта на донора е съвместима с кръвта на реципиента (виж Фигура 2).
Фигура 2. Кръвта на донора е съвместима с кръвта на реципиента
3.2. Тестове за индивидуална съвместимост по резус система
3.2.1. Тест за съвместимост с 33% разтвор на полиглюкин
Процедура за провеждане на изследването:
1. За изследването вземете епруветка (центрофуга или друга, с капацитет най-малко 10 ml). Епруветката е маркирана, за която е посочено пълното име. и кръвната група на реципиента, и трите имена на донора, номера на контейнера с кръв.
2. От епруветката с изследваната кръв на реципиента внимателно вземете серума с пипета и добавете 2 капки (100 μl) на дъното на епруветката.
3. От сегмент на епруветката на пластмасова торбичка с трансфузионна среда, която е подготвена за трансфузия на този конкретен пациент, вземете една капка (50 μl) донорски червени кръвни клетки, добавете я в същата епруветка, добавете 1 капка (50 μl) от 33% разтвор на полиглюцин.
4. Съдържанието на епруветката се смесва чрез разклащане и след това бавно се завърта по оста, като се накланя почти до хоризонтално положение, така че съдържанието да се разпръсне по стените ѝ. Тази процедура се извършва в рамките на пет минути.
5. След пет минути добавете 3-5 ml физиологичен разтвор в епруветката. решение. Съдържанието на епруветките се смесва чрез обръщане на епруветките 2-3 пъти (без разклащане!)
Тълкуване на резултатите от реакцията:
резултатът се взема предвид, като се гледат епруветките с просто око или през лупа.
Ако в епруветката се наблюдава аглутинация под формата на суспензия от малки или големи червени бучки на фона на изчистена или напълно обезцветена течност, това означава, че кръвта на донора не е съвместима с кръвта на реципиента. Не можете да препълвате!
Ако епруветката съдържа равномерно оцветена, леко опалесцираща течност без признаци на аглутинация на червените кръвни клетки, това означава, че кръвта на донора е съвместима с кръвта на реципиента по отношение на антигените на системата Rhesus и други клинично значими системи (виж Фигура 3).
Фигура 3. Резултати от теста за съвместимост с помощта на системата Rhesus (с използване на 33% разтвор на полиглюцин и 10% разтвор на желатин)
3.2.2. Тест за съвместимост с 10% разтвор на желатин
Желатиновият разтвор трябва да се прегледа внимателно преди употреба. При помътняване или поява на люспи, както и загуба на желиращи свойства при t+4 0 C...+8 0 C, желатинът е неподходящ.
Процедура за провеждане на изследването:
1. За изследване вземете епруветка (капацитет най-малко 10 ml). Маркира се епруветката, за която се посочва пълното име, кръвната група на реципиента и донора и номерът на контейнера с кръв.
2. От сегмент на епруветка от пластмасова торбичка с трансфузионна среда, която е подготвена за трансфузия на този конкретен пациент, вземете една капка (50 μl) донорски червени кръвни клетки, добавете ги в епруветка, добавете 2 капки (100 μl) 10% разтвор на желатин, загрят на водна баня до втечняване при температура от +46 0 C...+48 0 C. Внимателно вземете серум от епруветка с кръвта на реципиента с пипета и добавете 2 капки (100 μl) на дъното на епруветката.
3. Съдържанието на епруветката се разклаща, за да се смеси и се поставя на водна баня (t+46 0 C...+48 0 C) за 15 минути или в термостат (t+46 0 C...+48). 0°С) за 45 минути.
4. След края на инкубацията, епруветката се отстранява, добавят се 5-8 ml физиологичен разтвор. разтвор, съдържанието на епруветката се смесва чрез еднократно или двукратно обръщане и се оценява резултатът от изследването.
Интерпретация на резултатите от реакцията.
резултатът се взема предвид, като епруветките се гледат с невъоръжено око или през лупа и след това се разглеждат чрез микроскопия. За да направите това, капка от съдържанието на епруветката се поставя върху предметно стъкло и се гледа при малко увеличение.
Ако в епруветката се наблюдава аглутинация под формата на суспензия от малки или големи червени бучки на фона на изчистена или напълно обезцветена течност, това означава, че кръвта на донора е несъвместима с кръвта на реципиента и не трябва да му се прелива.
Ако епруветката съдържа равномерно оцветена, леко опалесцираща течност без признаци на аглутинация на червените кръвни клетки, това означава, че кръвта на донора е съвместима с кръвта на реципиента по отношение на антигените на системата Rhesus и други клинично значими системи (виж Фигура 3).
3.3. Тест за съвместимост в гел тест
При извършване на гел тест незабавно се провеждат тестове за съвместимост по системата ABO (в неутрална микроепруветка) и тест за съвместимост по системата Rhesus (в микроепруветка на Coombs).
Процедура за провеждане на изследването:
1. Преди изследването проверете диагностичните карти. Не използвайте карти, ако има суспендирани мехурчета в гела, микроепруветката не съдържа супернатант или има намаляване на обема на гела или неговото напукване.
2. Микроепруветките се подписват (фамилия на реципиента и номер на донорската проба).
3. От сегмент на епруветка от пластмасова торбичка с трансфузионна среда, която е подготвена за преливане на конкретния пациент, с автоматична пипета се вземат 10 μl донорски червени кръвни клетки и се поставят в центрофужна епруветка.
4. Добавете 1 ml разтвор за разреждане.
5. Отворете необходимия брой микроепруветки (по една микроепруветка на Coombs и неутрална).
6. С помощта на автоматична пипета добавете 50 μl разредени донорски червени кръвни клетки в Coombs и Neutral микроепруветки.
7. Добавете 25 μl от реципиентния серум към двете микроепруветки.
8. Инкубирайте при t+37 0 C за 15 минути.
9. След инкубацията картата се центрофугира в центрофуга за гел карти (времето и скоростта се задават автоматично).
Тълкуване на резултатите:
ако седимент от червени кръвни клетки се намира на дъното на микроепруветката, тогава пробата се счита за съвместима (вижте Фигура 4 № 1). Ако аглутинатите се задържат на повърхността на гела или в неговата дебелина, тогава пробата е несъвместима (виж Фигура 4 № 2-6).
№1 №2 №3 №4 №5 №6
Фигура 4. Резултати от тестови проби за индивидуална съвместимост според системата Rhesus с помощта на гел метод
3.4. Биологична проба
За провеждане на биологичен тест се използват кръв и нейните компоненти, подготвени за трансфузия.
Биологична пробаизвършва се независимо от обема на кръвопреливателната среда и скоростта на нейното приложение. Ако е необходимо да се прелеят няколко дози кръв и нейните компоненти, преди началото на преливането на всяка нова доза се извършва биологичен тест.
Техника:
прелейте 10 ml среда за кръвопреливане еднократно със скорост 2-3 ml (40-60 капки) на минута, след това спрете трансфузията и наблюдавайте реципиента в продължение на 3 минути, като наблюдавате неговия пулс, дихателна честота, кръвно налягане, общо състояние, цвят на кожата, измервайте телесната температура. Тази процедура се повтаря още два пъти. Появата през този период дори на един от клиничните симптоми като втрисане, болки в долната част на гърба, усещане за топлина и стягане в гърдите, главоболие, гадене или повръщане изисква незабавно прекратяване на трансфузията и отказ от трансфузия на тази трансфузионна среда. Кръвната проба се изпраща в специализирана кръвна лаборатория за индивидуален подбор на червените кръвни клетки.
Неотложността на трансфузията на кръвни съставки не освобождава от извършване на биологичен тест. По време на тази процедура е възможно да продължи трансфузията на физиологични разтвори.
При преливане на кръв и нейните компоненти под анестезия реакцията или началните усложнения се оценяват чрез немотивирано увеличаване на кървенето в хирургическата рана, понижаване на кръвното налягане и увеличаване на сърдечната честота, промяна в цвета на урината по време на катетеризация на пикочния мехур, както и от резултатите от тест за откриване на ранна хемолиза. В такива случаи преливането на тази кръвопреливателна среда се спира, хирургът и анестезиологът-реаниматор заедно с трансфузиолога са длъжни да установят причината за хемодинамичните нарушения. Ако нищо друго освен трансфузия не може да ги причини, тогава тази среда за кръвопреливане не се прелива; въпросът за по-нататъшната трансфузионна терапия се решава от тях в зависимост от клиничните и лабораторните данни.
Биологичен тест, както и тест за индивидуална съвместимост, е необходим и в случаите, когато се прелива индивидуално подбрана в лаборатория или фенотипирана еритроцитарна маса или суспензия.
След края на кръвопреливането донорният контейнер с малко количество от останалата кръвопреливна среда, използвана за индивидуални тестове за съвместимост, трябва да се съхранява в продължение на 48 часа при температура от +2 0 C...+8 0 C.
След кръвопреливането реципиентът остава на легло за два часа и се наблюдава от лекуващия или дежурния лекар. Телесната му температура и кръвното налягане се измерват всеки час, като тези показатели се записват в медицинската карта на пациента. Проследяват се наличието и часовият обем на отделената урина и цветът на урината. Появата на червено оцветяване на урината при запазване на прозрачността показва остра хемолиза. На следващия ден след трансфузията трябва да се направи клинично изследване на кръв и урина.
При извършване на амбулаторно кръвопреливане реципиентът след края на трансфузията трябва да бъде под наблюдението на лекар най-малко три часа. Само при липса на каквито и да било реакции, наличие на стабилно кръвно налягане и пулс и нормално уриниране пациентът може да бъде изписан от болницата.
Определяне на индикации за кръвопреливане
Кръвопреливането е сериозна интервенция за пациента и показанията за нея трябва да бъдат обосновани. Ако е възможно да се осигури ефективно лечение на пациент без кръвопреливане или няма увереност, че това ще бъде от полза за пациента, по-добре е да откажете кръвопреливане. Индикациите за кръвопреливане се определят от целта, която преследва: заместване на липсващия обем кръв или нейните отделни компоненти; повишена активност на системата за коагулация на кръвта по време на кървене. Абсолютни показания за кръвопреливане са остра кръвозагуба, шок, кървене, тежка анемия, тежки травматични операции, включително такива с изкуствено кръвообращение. Показания за преливане на кръв и нейните компоненти са анемия от различен произход, кръвни заболявания, гнойно-възпалителни заболявания, тежки интоксикации.
Определяне на противопоказания за кръвопреливане
Противопоказанията за кръвопреливане включват:
1) декомпенсация на сърдечната дейност поради сърдечни дефекти, миокардит, миокардиосклероза; 2) септичен ендокардит;
3) стадий 3 хипертония; 4) мозъчно-съдов инцидент; 5) тромбоемболично заболяване, 6) белодробен оток; 7) остър гломерулонефрит; 8) тежка чернодробна недостатъчност; 9) обща амилоидоза; 10) алергично състояние; 11) бронхиална астма.
Определяне на показанията
^ Подготовка на пациента Да секръвопреливане. Пациентът има
постъпват в хирургичния стационар, определят се кръвната група и Rh фактор.
Провеждат се изследвания на сърдечно-съдови, дихателни, пикочни
системи за идентифициране на противопоказания за кръвопреливане. 1-2 дни преди
трансфузии извършват общ кръвен тест преди кръвопреливане на пациента
трябва да изпразните пикочния мехур и червата. Най-добре е кръвопреливането
сутрин на гладно или след лека закуска.
Избор на кръвопреливане заобикаляща среда,метод на трансфузия. Преливане на цял
кръв за лечение на анемия, левкопения, тромбоцитопения, нарушения на коагулацията
система, когато има дефицит на отделни кръвни съставки, не е оправдано, тъй като
как други се използват за попълване на отделни фактори, необходимостта от
които пациентът не трябва да прилага. Терапевтичният ефект на цяла кръв в такива случаи
по-ниска, а консумацията на кръв е значително по-голяма, отколкото при въвеждането на концентриран
кръвни съставки, например червена или левкоцитна маса, плазма,
албумин и т.н. По този начин при хемофилия пациентът трябва да получи само фактор VIII.
За покриване на нуждите на организма от него с цяла кръв е необходимо
дават няколко литра кръв, докато тази нужда може да бъде задоволена само
няколко милилитра антихемофилен глобулин. С мазилка и
афибриногенемия, необходимо е да се прелеят до 10 литра цяла кръв за попълване
дефицит на фибриноген. Използвайки кръвния продукт фибриноген, достатъчно е да инжектирате
неговите 10-12 г. Преливането на цяла кръв може да предизвика сенсибилизация на пациента,
образуване на антитела срещу кръвни клетки (левкоцити, тромбоцити) или плазмени протеини,
което е изпълнено с риск от тежки усложнения при многократни кръвопреливания или
бременност. Пълна кръв се прелива при остра кръвозагуба с внезапна
намаляване на кръвния обем, по време на обменни трансфузии, по време на изкуствено кръвообращение в
време на операция на открито сърце.
Когато избирате трансфузионна среда, трябва да използвате компонента, в който
пациентът се нуждае и от кръвозаместители.
Основният метод за кръвопреливане е интравенозно капково
пункция на сафенозните вени. С масивно и дългосрочно комплексно кръвопреливане
терапия, кръвта заедно с други среди се инжектира в субклавиалната или външната
югуларна вена. В екстремни ситуации кръвта се прилага интраартериално.
Степен валидностконсервирани кръвта и нейните съставки за
кръвопреливане.Преди трансфузия определете годността на кръвта за
кръвопреливане: вземете предвид целостта на опаковката, срока на годност, нарушение на режима
съхранение на кръв (възможно замръзване, прегряване). Най-подходящо
преливане на кръв със срок на годност не повече от 5-7 дни, тъй като с удължаване
по време на съхранение настъпват биохимични и морфологични промени в кръвта,
които намаляват положителните му свойства. При макроскопска оценка кръв
трябва да има три слоя. На дъното има червен слой от червени кръвни клетки, той е покрит
тънък сив слой от левкоцити и леко прозрачен отгоре
жълтеникава плазма. Признаците за неподходяща кръв са: червена или
розово оцветяване на плазмата (хемолиза), поява на люспи в плазмата, мътност,
наличието на филм върху повърхността на плазмата (признаци на инфекция на кръвта), наличието
съсиреци (съсирване на кръвта). За спешно преливане на неутаена кръв
1. Синдром на Wahl(синдром на адукторната бримка): коремът на "вълни", разширяване на аферентната верига, перкусия над нея - тимпанит, повишена перисталтика на аферентната верига.
2. Симптом на Матийо-Скляров -“пръскащ” шум (причинен от секвестрация на течност в червата).
3. Симптом на Спасокукоцки- симптом на “падаща капка”.
4. Симптом на Греков (болница Обухов)- зейнал анус, разширен и празен ректум (причинен от развитието на дебелочревна обструкция на нивото на лявата половина на дебелото черво).
5. Златен знак- бимануално ректално изследване разкрива разширена (с форма на колбас) аферентна чревна бримка.
6. Симптом Dansa - ретракция на дясната илиачна област с илеоцекална инвагинация (липса на цекума на „неговото място“).
7. Знак Цеге-Мантойфел- при извършване на сифонна клизма постъпва само до 500 ml течност (обструкция на ниво сигмовидно черво).
8. Знак на Байер- "наклонен" корем.
9. Симптом на Аншуц- подуване на цекума с дебелочревна обструкция.
10. Знак на Бувере- колабирал цекум с тънкочревна обструкция.
11. Симптом на Ганголф- тъпота в полегатите области на корема (излив).
12. Симптом Кивуля- метален перкуторен звук над корема.
13. Симптом на Руше- палпиране на гладко, болезнено образувание при инвагинация.
14. Симптом на Алапи- при инвагинация липсва мускулна защита на коремната стена.
15. Симптом на Омбредан- с инвагинация, хеморагичен или тип "малиново желе" изпускане от ректума.
16. Знак на Бабук- с инвагинация, появата на кръв във водите за изплакване след палпация на корема (зона на инвагинация) по време на първична или повторна клизма.
Значението на диагностично-лечебния комплекс за чревна непроходимост.
1. разграничава механичния CI от функционалния,
2. позволява функционален CI,
3. премахва необходимостта от операция при 46-52% от пациентите,
4. предотвратява развитието на допълнителни сраствания,
5. съкращава времето за лечение на пациенти с КИ,
6. намалява броя на усложненията и смъртността,
7. предоставя на лекаря мощен метод за лечение на КИ.
ПРАВИЛНИК ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА ЗДП.
при липса на очевиден механичен CI:
1. подкожно инжектиране на 1 ml 0,1% разтвор на атропин сулфат
2. двустранна новокаинова перинефрална блокада с 0,25% разтвор на новокаин
3. пауза 30-40 минути + лечение на съпътстващи заболявания,
4. аспирация на стомашно съдържимо,
5. сифонна клизма с оценка на ефекта от хирурга,
6. определяне на индикации за операция.
ОЦЕНКА НА РЕЗУЛТАТА ОТ LDP
1. по субективни данни,
2. според ефекта на сифонна клизма, според обективни данни:
Ø диспептичен синдром изчезна,
Ø липса на подуване или асиметрия на корема,
Ø без „шум от пръски“,
Ø чуват се подредени перисталтични звуци,
Ø Разрешени са „чаши Клойбер“, след приемане на суспензия от барий се определя преминаването му през червата.
ПРИЧИНИ ЗА НЕПРАВИЛНА ОЦЕНКА НА ЛДП
1. аналгетичен ефект на новокаин,
2. оценка на резултата само въз основа на субективни данни,
3. не се вземат предвид обективните симптоми и тяхната динамика,
4. Ефектът от сифонната клизма е неправилно оценен.
67. Съвременни принципи на лечение на пациенти с чревна непроходимост, резултати, профилактика.
ЛЕЧЕНИЕ НА ЧРЕВНАТА ОБСТРУКЦИЯ Показана е спешна операция за чревна непроходимост:
1. Ако има признаци на перитонит.
2. Ако има очевидни признаци или съмнение за странгулация или смесена чревна непроходимост.
В други случаи:
1. Извършва се диагностично-лечебен прием; ако рецепцията е отрицателна, се извършва спешна операция, ако е положителна, се провежда консервативно лечение.
2. 250 ml течен бариев сулфат се дават през устата.
3. Провежда се инфузионна терапия.
4. Оценява се пасажа на бария – при преминаването му (след 6 часа в дебелото черво, след 24 часа в ректума) диагнозата чревна непроходимост се отстранява и пациентът се подлага на подробен преглед.
Решението за операция за остра чревна непроходимост трябва да се вземе в рамките на 2-4 часа след приемането. При показания за хирургично лечение пациентите трябва да преминат кратка предоперативна подготовка.
Хирургията за чревна обструкция включва извършването на редица последователни стъпки:
1. Извършва се под ендотрахеална анестезия с миоплегия; В повечето случаи хирургичният подход е средна лапаротомия.
2. Извършва се търсене и елиминиране на илеус: дисекция на сраствания, акостиране, ентеролиза; дезинвагинация; развиване на торсиона; резекция на червата и др.
3. След новокаинова блокада на рефлексогенни зони се извършва декомпресия (интубация) на тънките черва:
а) назогастроинтестинален
б) според Ю.М. Dederer (чрез гастростомна тръба);
в) по и.д. Zhitnyuk (ретрограден чрез илеостомия);
г) според Шеде (ретроградна чрез цекостомия, апендикоцекостомия).
Интубацията на тънките черва за чревна непроходимост е необходима за:
Декомпресия на чревната стена с цел възстановяване на микроциркулацията и интрамуралния кръвоток в нея.
За отстраняване на силно токсичния и интензивно инфектиран чревен химус от неговия лумен (червата при чревна непроходимост са основният източник на интоксикация).
За провеждане на чревно лечение в следоперативния период (чревна диализа, ентеросорбция, оксигенация, стимулация на мотилитета, възстановяване на бариерната и имунната функция на лигавицата, ранно ентерално хранене и др.).
Създаване на рамка (шиниране) на червата във физиологична позиция (без ъгловати по „големите радиуси“ на чревните бримки). Чревната интубация продължава от 3 до 8 дни (средно 4-5 дни).
4. В някои случаи (резекция на червата при условия на перитонит, резекция на дебелото черво, изключително тежко състояние на пациента) е показано налагането на чревна стома (край, бримка или Meidl).
5. Саниране и дренаж на коремната кухина по принципа на лечение на перитонит. Това се дължи на факта, че при наличие на излив в коремната кухина с илеус, в 100% от случаите от него се инокулират анаеробни микроорганизми.
6. Завършване на операцията (зашиване на коремната кухина).
Операцията за чревна непроходимост не трябва да бъде травматична или груба. В някои случаи не трябва да се занимавате с дългосрочна и силно травматична ентеролиза, а да прибягвате до прилагането на байпасни анастомози. В този случай хирургът трябва да използва тези техники, които владее свободно.
СЛЕДОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ
Общите принципи на това лечение трябва да бъдат формулирани ясно и конкретно – то трябва да бъде: интензивно; гъвкав (при липса на ефект се извършва бърза смяна на часовете); комплекс (трябва да се използват всички възможни методи на лечение).
Следоперативното лечение се провежда в интензивното отделение и след това в хирургичното отделение. Пациентът в леглото е в полуседнало положение (Fovler), спазва се правилото на „трите катетъра“. Комплексът от следоперативно лечение включва:
1. Облекчаване на болката (използват се ненаркотични аналгетици, спазмолитици, продължителна епидурална анестезия).
2. Провеждане на инфузионна терапия (с трансфузия на кристалоиди, колоидни разтвори, протеини, според показанията - кръв, аминокиселини, мастни емулсии, киселинно-алкални коректори, калиево-поляризираща смес).
3. Провеждане на детоксикационна терапия (провеждане на „форсирана диуреза“, извършване на хемосорбция, плазмафереза, ултрафилтрация, индиректно електрохимично окисляване на кръвта, чревна диализа на ентеросорбция, повишаване на активността на „системата за резервно отлагане“ и др.) -
4. Провеждане на антибактериална терапия (въз основа на принципа на лечение на перитонит и абдоминален сепсис):
а) с предписване на лекарства: "широкоспектърни" с действие върху аероби и анаероби;
б) въвеждане на антибиотици във вена, аорта, коремна кухина, ендолимфатичен или лимфотропен, в лумена на стомашно-чревния тракт;
в) предписване на максимални фармакологични дози;
г) ако няма ефект, бързо сменете заданията.
5. Лечение на синдром на ентерална недостатъчност. Комплексът му включва: чревна декомпресия; провеждане на чревна диализа (солни разтвори, натриев хипохлорит, антисептици, кислородни разтвори); извършване на ентеросорбция (с декстрани, след появата на перисталтика - въглеродни сорбенти); прилагане на лекарства, които възстановяват функционалната активност на стомашно-чревната лигавица (антиоксиданти, витамини А и Е); ранно ентерално хранене.
6. Облекчаване на активността на системния възпалителен отговор на организма (синдром на системния възпалителен отговор).
7. Провеждане на имунокорективна терапия. В този случай на пациента се прилага хиперимунна плазма, имуноглобулин, имуномодулатори (тактивин, спленин, имунофан, полиоксидоний, ронколевкин и др.), Извършват се ултравиолетово и интраваскуларно лазерно облъчване на кръвта, акупунктурна невроимуностимулация.
8. Предприема се комплекс от мерки за предотвратяване на усложнения (предимно тромбоемболични, от страна на дихателната, сърдечно-съдовата, отделителната системи, от раната).
9. Провежда се коригиращо лечение на съпътстващи заболявания.
Усложнения на гастродуоденални язви.
68. Етиология, патогенеза, гастродуоденална язва. Механизми на патогенезата на гастродуоденалните язви.
ЯЗВЕНА БОЛЕСТе заболяване, което се основава на образуването и дългосрочното протичане на язвен дефект на лигавицата с увреждане на различни слоеве на стената на стомаха и дванадесетопръстника.
Етиология. Причини:
Социални фактори (тютюнопушене, нездравословно хранене, злоупотреба с алкохол, лоши условия и нерационален начин на живот и др.);
Генетични фактори (близките роднини имат 10 пъти по-висок риск от развитие на пептична язва);
Психосоматични фактори (типове личности, които изпитват постоянно вътрешно напрежение и склонност към депресия, са по-склонни да се разболеят);
Етиологична роля на Helicobacter pylori - грам-отрицателен микроб, разположен вътреклетъчно, разрушава лигавицата (съществува обаче група пациенти с хронични язви, при които този микроб отсъства в лигавицата);
Физиологични фактори - повишена стомашна секреция, хиперацидитет, намалени защитни свойства и възпаление на лигавицата, локални нарушения на микроциркулацията.
Съвременна концепция за етиопатогенезата на язвите - "люспи на шията":
По този начин намаляването на защитните фактори играе основна роля в улцерогенезата.
Клиника, диагностика на усложненията на гастродуоденалните язви, индикации за хирургично лечение: перфорирани и пенетриращи гастродуоденални язви;
ИЗПЪЛНЕНИЕ (ИЛИ ПЕРФОРАЦИЯ):
Това е най-тежкото, бързо развиващо се и абсолютно фатално усложнение на язвената болест.
Пациентът може да бъде спасен само чрез спешна операция.
Колкото по-кратък е периодът от момента на перфорацията до операцията, толкова по-големи са шансовете на пациента за оцеляване.
Патогенеза на перфорирана язва 1. навлизане на стомашно съдържимо в свободната коремна кухина; 2. химически агресивното стомашно съдържимо дразни огромното рецепторно поле на перитонеума; 3. възниква перитонит, който постепенно прогресира; 4. първоначално асептичен, след това перитонитът неизбежно става микробен (гноен); 5. в резултат на това се увеличава интоксикацията, която се засилва от тежка паралитична чревна непроходимост; 6. интоксикацията нарушава всички видове метаболизъм и инхибира клетъчните функции на различни органи; 7. това води до нарастваща полиорганна недостатъчност; 8. става пряка причина за смъртта. | Периоди или стадии на перфорирана язва (перитонит) I стадий на болков шок или дразнене (4-6 часа) - нервно-рефлекторни промени, клинично изявени със силна коремна болка; Етап II на ексудация (6-12 часа) се основава на възпаление, клинично проявяващо се с "въображаемо благополучие" (известно намаляване на болката е свързано с частична смърт на нервни окончания, покриване на перитонеума с фибринови филми, ексудат в корема намалява триенето на перитонеалните слоеве); III стадий на интоксикация - (12 часа - 3 дни) - интоксикацията ще се увеличи, клинично се проявява с тежък дифузен гноен перитонит; Етап IV (повече от 3 дни от момента на перфорация) е терминалният период, клинично изявен с полиорганна недостатъчност. |
Клиника
Класическият модел на перфорация се наблюдава в 90-95% от случаите:
Внезапна, силна "кинжална" болка в епигастричния регион,
Болката бързо се разпространява в целия корем,
Състоянието рязко се влошава,
Болката е силна и пациентът понякога изпада в състояние на шок,
Пациентите се оплакват от жажда и сухота в устата,
Пациентът хваща корема си с ръце, ляга и замръзва в принудително положение,
Най-малкото движение причинява повишена коремна болка,
АНАМНЕЗА
Перфорацията обикновено се появява на фона на дълъг курс на пептична язва,
Перфорацията често се предхожда от краткотрайно обостряне на пептична язва,
При някои пациенти перфорацията на язвата настъпва без анамнеза за язви (приблизително 12%),
това се случва при „тихи“ язви.
Данни от инспекция и обективен преглед:
ü пациентите лежат и се опитват да не правят никакви движения,
ü лицето е бледосиво, чертите са заострени, погледът е страдащ, покрит със студена пот, устните и езикът са доста сухи,
ü кръвното налягане е леко понижено и пулсът е бавен,
ü основният симптом е напрежението в мускулите на предната коремна стена, стомахът е „с форма на дъска“, не участва в дишането (при слаби хора се появяват сегменти на прави линии на корема и се отбелязват напречни гънки на кожата нивото на пъпа - симптом на Джановски),
ü палпация на коремапридружен от остра болка, повишена болка в корема, повече в епигастричния регион, десния хипохондриум, след това болката става дифузна,
ü силно положителен Симптом на Шчеткин-Блумберг - първо в епигастричния регион, а след това в целия корем.
Свързана информация.
- нарушение на преминаването на съдържанието през червата, причинено от запушване на неговия лумен, компресия, спазъм, хемодинамични или инервационни нарушения. Клинично чревната непроходимост се проявява със спазми в корема, гадене, повръщане, задържане на изпражненията и отделяне на газове. При диагностицирането на чревна непроходимост се вземат предвид данни от физикален преглед (палпация, перкусия, аускултация на корема), дигитално ректално изследване, прегледна рентгенография на коремната кухина, контрастна рентгенография, колоноскопия и лапароскопия. При някои видове чревна обструкция са възможни консервативни тактики; в други случаи се извършва хирургична интервенция, чиято цел е да се възстанови преминаването на съдържанието през червата или неговото външно отклонение, резекция на нежизнеспособна част от червата.
Главна информация
Чревната непроходимост (илеус) не е независима нозологична форма; в гастроентерологията и колопроктологията това състояние се развива при различни заболявания. Чревната непроходимост представлява около 3,8% от всички спешни случаи в коремната хирургия. При чревна обструкция се нарушава движението на съдържанието (химус) - полуразградени хранителни маси през храносмилателния тракт.
Чревната непроходимост е полиетиологичен синдром, който може да бъде причинен от много причини и да има различни форми. Навременното и правилно диагностициране на чревната непроходимост са решаващи фактори за изхода на това тежко състояние.
Причини за чревна непроходимост
Развитието на различни форми на чревна непроходимост има свои собствени причини. По този начин спастичната обструкция се развива в резултат на рефлекторен чревен спазъм, който може да бъде причинен от механично и болезнено дразнене поради хелминтни инвазии, чревни чужди тела, синини и хематоми на корема, остър панкреатит, нефролитиаза и бъбречна колика, жлъчна колика, базална пневмония, плеврит, хемо- и пневмоторакс, фрактури на ребрата, остър миокарден инфаркт и други патологични състояния. В допълнение, развитието на динамична спастична чревна обструкция може да бъде свързано с органични и функционални лезии на нервната система (TBI, психична травма, увреждане на гръбначния мозък, исхемичен инсулт и др.), Както и нарушения на кръвообращението (тромбоза и емболия на мезентериума съдове, дизентерия, васкулит), болест на Hirschsprung.
Паралитичната чревна непроходимост се причинява от пареза и парализа на червата, които могат да се развият в резултат на перитонит, хирургични интервенции в коремната кухина, хемоперитониум, отравяне с морфин, соли на тежки метали, хранителни токсични инфекции и др.
При различни видове механична чревна обструкция има механични пречки за движението на хранителните маси. Обструктивната чревна непроходимост може да бъде причинена от фекални камъни, камъни в жлъчката, безоари и натрупване на червеи; интралуминален рак на червата, чуждо тяло; отстраняване на червата отвън чрез тумори на коремните органи, таза, бъбреците.
Удушената чревна обструкция се характеризира не само с компресия на чревния лумен, но и с компресия на мезентериалните съдове, които могат да се наблюдават при удушена херния, чревен волвулус, инвагинация, нодулация - припокриване и усукване на чревни бримки помежду си. Развитието на тези нарушения може да се дължи на наличието на дълъг чревен мезентериум, белези, сраствания, сраствания между чревните бримки; внезапна загуба на телесно тегло, продължително гладуване, последвано от преяждане; внезапно повишаване на интраабдоминалното налягане.
Причината за съдова чревна обструкция е остра оклузия на мезентериалните съдове поради тромбоза и емболия на мезентериалните артерии и вени. Развитието на вродена чревна непроходимост, като правило, се основава на аномалии в развитието на чревната тръба (дупликация, атрезия, дивертикул на Мекел и др.).
Класификация
Има няколко варианта за класифициране на чревната непроходимост, като се вземат предвид различни патогенетични, анатомични и клинични механизми. В зависимост от всички тези фактори се използва диференциран подход към лечението на чревната непроходимост.
По морфофункционални причини те разграничават:
1. динамична чревна обструкция, която от своя страна може да бъде спастична и паралитична.
2. механична чревна обструкция, включително форми:
- странгулация (волвулус, странгулация, нодулация)
- обструктивни (интраинтестинални, екстраинтестинални)
- смесени (адхезивна обструкция, инвагинация)
3. съдова чревна обструкция, причинена от чревен инфаркт.
Според нивото на местоположението на препятствието за преминаване на хранителните маси се разграничават висока и ниска тънкочревна обструкция (60-70%) и дебелочревна обструкция (30-40%). Според степента на запушване на храносмилателния тракт чревната обструкция може да бъде пълна или частична; според клиничното протичане - остри, подостри и хронични. Въз основа на времето на образуване на чревна непроходимост се диференцира вродена чревна непроходимост, свързана с ембрионални чревни малформации, както и придобита (вторична) непроходимост поради други причини.
Има няколко фази (етапи) в развитието на острата чревна непроходимост. В така наречената фаза на “илеус плача”, която продължава от 2 до 12-14 часа, преобладават болката и локалните коремни симптоми. Етапът на интоксикация, който замества първата фаза, продължава от 12 до 36 часа и се характеризира с „въображаемо благополучие“ - намаляване на интензивността на спазми, отслабване на чревната перисталтика. В същото време се наблюдава неизпускане на газове, задържане на изпражненията, подуване и асиметрия на корема. В късния, терминален стадий на чревна непроходимост, който настъпва 36 часа от началото на заболяването, се развиват тежки хемодинамични нарушения и перитонит.
Симптоми на чревна непроходимост
Независимо от вида и степента на чревната непроходимост се появяват силна болка, повръщане, задържане на изпражненията и неизпускане на газове.
Болката в корема е свиваща и непоносима. По време на контракция, която съвпада с перисталтична вълна, лицето на пациента се изкривява от болка, той стене и заема различни принудителни позиции (клякане, коляно-лакът). В разгара на болезнената атака се появяват симптоми на шок: бледа кожа, студена пот, хипотония, тахикардия. Намаляването на болката може да бъде много коварен признак, показващ чревна некроза и смърт на нервни окончания. След въображаемо затишие, на втория ден от началото на чревната непроходимост, неизбежно настъпва перитонит.
Друг характерен симптом на чревната непроходимост е повръщането. Особено обилно и многократно повръщане, което не носи облекчение, се развива при тънкочревна обструкция. Първоначално повръщаното съдържа остатъци от храна, след това жлъчка, а в по-късен период - чревно съдържание (фекално повръщане) с гниеща миризма. При ниска чревна непроходимост повръщането, като правило, се повтаря 1-2 пъти.
Типичен симптом на ниска чревна непроходимост е задържането на изпражнения и газове. Дигиталното ректално изследване разкрива липсата на изпражнения в ректума, разтягане на ампулата и зейване на сфинктера. При висока обструкция на тънките черва може да няма задържане на изпражненията; изпразването на долните части на червата става независимо или след клизма.
При чревна обструкция се обръща внимание на подуване и асиметрия на корема, перисталтика, видима за окото.
Диагностика
Перкусия на корема при пациенти с чревна непроходимост разкрива тимпанит с метален нюанс (симптом на Кивул) и тъпота на перкуторния звук. При аускултация в ранната фаза се установява повишена чревна перисталтика и „пръскащ шум”; в късната фаза - отслабване на перисталтиката, звук на падаща капка. При чревна непроходимост се палпира разтегната чревна бримка (симптом на Val); в по-късните етапи - ригидност на предната коремна стена.
От голямо диагностично значение е ректалното и вагиналното изследване, което може да се използва за идентифициране на обструкция на ректума и тумори на таза. Обективността на наличието на чревна непроходимост се потвърждава от инструментални изследвания.
Рентгенова снимка на коремната кухина разкрива характерни чревни дъги (подуто от газове черво с нива на течност), чашките на Kloiber (куполообразни просвети над хоризонталното ниво на течността) и симптом на пенация (наличие на напречни ивици на черво). Рентгеноконтрастното изследване на стомашно-чревния тракт се използва в трудни диагностични случаи. В зависимост от нивото на чревна обструкция може да се използва рентгенография на преминаването на барий през червата или иригоскопия. Колоноскопията ви позволява да изследвате дисталните части на дебелото черво, да идентифицирате причината за чревната непроходимост и в някои случаи да разрешите явленията на остра чревна непроходимост.
Извършването на ултразвук на коремната кухина с чревна обструкция е трудно поради тежката пневматизация на червата, но изследването в някои случаи помага за откриване на тумори или възпалителни инфилтрати. По време на диагнозата трябва да се разграничи острата чревна непроходимост от чревната пареза - лекарства, които стимулират чревната подвижност (неостигмин); Извършва се новокаинова перинефрална блокада. За коригиране на водно-електролитния баланс се предписва интравенозно приложение на физиологични разтвори.
Ако в резултат на предприетите мерки чревната обструкция не отшуми, трябва да се мисли за механичен илеус, изискващ спешна хирургична намеса. Хирургията за чревна обструкция е насочена към елиминиране на механична обструкция, резекция на нежизнеспособен участък от червата и предотвратяване на повторна обструкция.
В случай на обструкция на тънките черва може да се извърши резекция на тънките черва с ентероентероанастомоза или ентероколоанастомоза; деинвагинация, развиване на чревни бримки, дисекция на сраствания и др. При чревна непроходимост, причинена от тумор на дебелото черво, се извършва хемиколонектомия и временна колостомия. При неоперабилни тумори на дебелото черво се извършва байпасна анастомоза; Ако се развие перитонит, се извършва трансверсостомия.
В следоперативния период се извършва заместване на BCC, детоксикация, антибактериална терапия, корекция на протеиновия и електролитния баланс и стимулиране на чревната подвижност.
Прогноза и профилактика
Прогнозата за чревна непроходимост зависи от началната дата и пълнотата на лечението. Неблагоприятен изход възниква при късно разпозната чревна обструкция, при отслабени и възрастни пациенти и при неоперабилни тумори. При изразен адхезивен процес в коремната кухина са възможни рецидиви на чревна обструкция.
Предотвратяването на развитието на чревна обструкция включва своевременно изследване и отстраняване на чревни тумори, предотвратяване на сраствания, премахване на хелминтни инвазии, правилно хранене, избягване на наранявания и др. При съмнение за чревна непроходимост е необходима незабавна консултация с лекар.