Кървене в следродилния и ранен следродилен период. Кървене в ранния следродилен период
6607 0
Ранното следродилно кървене е кървене, което се появява през първите 2 часа след раждането.
Хипотонията на матката е слабост на контрактилитета на матката и недостатъчен тонус.
Атонията на матката е пълна загуба на тонуса и контрактилитета на матката, която не се повлиява от медикаменти и други стимулации.
Епидемиология
Класификация
Вижте подглава „Кървене в следродилния период“.
Етиология и патогенеза
Кървенето в ранния следродилен период може да бъде причинено от задържане на части от плацентата в маточната кухина, хипо- и атония на матката, нарушение на системата за коагулация на кръвта и руптура на матката.
Причините за хипо- и атонично кървене са нарушения в контрактилитета на миометриума поради раждане (прееклампсия, соматични заболявания, ендокринопатии, цикатрициални промени в миометриума и др.).
Причините за кървене поради нарушения на хемостатичната система могат да бъдат както вродени, така и придобити дефекти на системата за хемостаза, съществуващи преди бременността (тромбоцитопенична пурпура, болест на фон Вилебранд, ангиохемофилия), както и различни видове акушерска патология, които допринасят за развитието на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация и появата на кървене по време на раждането и ранния следродилен период. Развитието на нарушения на кръвосъсирването с тромбохеморагичен характер се основава на процесите на патологично активиране на вътресъдовата коагулация.
Клинични признаци и симптоми
Кървенето, причинено от задържани части от плацентата, се характеризира с обилно кървене със съсиреци, големи размери на следродилната матка, периодично отпускане и обилно отделяне на кръв от гениталния тракт.
При хипотония на матката кървенето се характеризира с вълни. Кръвта се отделя на порции под формата на съсиреци. Матката е отпусната, контракциите й са редки и кратки. В кухината се натрупват кръвни съсиреци, в резултат на което матката се увеличава, губи нормален тонус и контрактилитет, но все още реагира на нормалните стимули с контракции.
Сравнително малки количества фракционна загуба на кръв (150-300 ml) осигуряват временна адаптация на родилката към развиваща се хиповолемия. Кръвното налягане остава в нормални стойности. Отбелязват се бледност на кожата и нарастваща тахикардия.
При недостатъчно лечение в ранния начален период на хипотония на матката, тежестта на нарушенията на нейната контрактилна функция прогресира, терапевтичните мерки стават по-малко ефективни, обемът на кръвозагубата се увеличава, симптомите на шок се увеличават и се развива DIC.
Атонията на матката е изключително рядко усложнение. При атония матката напълно губи своя тонус и контрактилитет. Нейната нервно-мускулна система не реагира на механични, термични и фармакологични стимули. Матката е отпусната и лошо очертана през коремната стена. Кръвта изтича на широка струя или се отделя на големи съсиреци. Общото състояние на родилката прогресивно се влошава. Хиповолемията бързо прогресира, развиват се хеморагичен шок и дисеминирана вътресъдова коагулация. Ако кървенето продължи, може да настъпи смърт на майката.
В практическата работа на акушер-гинеколог разделянето на кървенето на хипотонично и атонично е условно поради сложността на диференциалната диагноза.
Ако хемостатичната система е нарушена, клиничната картина се характеризира с развитие на коагулопатично кървене. При условия на тежък дефицит на коагулационни фактори, образуването на хемостатични кръвни съсиреци е трудно, кръвните съсиреци се разрушават и кръвта е течна.
За кървене, причинено от задържани части от плацентата, диагнозата се основава на щателно изследване на плацентата и мембраните след раждането на плацентата. При наличие на дефект или съмнение за целостта на плацентата е показано ръчно изследване на следродилната матка и отстраняване на задържани части от плацентата.
Диагнозата хипотонично и атонично кървене се поставя въз основа на резултатите от физикалния преглед и клиничната картина.
Диагнозата на коагулопатичното кървене се основава на показатели за хемостаза (липса на тромбоцити, наличие на фракции с високо молекулно тегло на продукти от разграждане на фибрин/фибриноген).
Диференциална диагноза
Кървенето в резултат на задържане на части от плацентата в маточната кухина трябва да се разграничава от кървене, свързано с хипотония и атония на матката, нарушение на системата за коагулация на кръвта и руптура на матката.
Хипотонията и атонията на матката обикновено се диференцират от травматични увреждания на мекия родов канал. Тежко кървене с голяма, отпусната матка с лош контур през предната коремна стена показва хипотонично кървене; кървене с плътна, добре свита матка показва увреждане на меките тъкани на родовия канал.
Диференциална диагноза за коагулопатии трябва да се направи с маточно кървене от друга етиология.
Кървене поради задържани части от плацентата
Ако части от плацентата са задържани в матката, е показано тяхното отстраняване.
Хипотония и атония на матката
Ако контрактилитетът на матката е нарушен в ранния следродилен период със загуба на кръв над 0,5% от телесното тегло (350-400 ml), трябва да се използват всички средства за борба с тази патология:
■ изпразване на пикочния мехур с мек катетър;
■ външен масаж на матката;
■ прилагане на студ в долната част на корема;
■ използване на средства, които усилват свиването на миометриума;
■ ръчно изследване на стените на следродилната маточна кухина;
■ клеми за параметри по Бакшеев;
■ ако предприетите мерки са неефективни, лапаротомията и хистеректомията са оправдани.
Ако кървенето продължи, е показана емболизация на тазовите съдове или лигиране на вътрешните илиачни артерии.
При лечението на хипотонично кървене е важно навременното започване на инфузионна терапия и компенсиране на загубата на кръв, използването на средства, които подобряват реологичните свойства на кръвта и микроциркулацията, предотвратявайки развитието на хеморагичен шок и коагулопатични нарушения.
Терапия с утеротонични лекарства
Динопрост IV капково 1 ml (5 mg) в 500 ml 5% разтвор на декстроза или 500 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид, еднократно
Метилергометрин, 0,02% разтвор, iv 1 ml, веднъж
Окситоцин IV капково 1 ml (5 единици) в 500 ml 5% разтвор на декстроза или 500 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид еднократно.
Кръвоспиращ
и кръвозаместителна терапия
Албумин, 5% разтвор, iv капково 200-400 ml веднъж дневно, продължителността на терапията се определя индивидуално
Аминометилбензоена киселина IV 50-100 mg 1-2 пъти на ден, продължителността на терапията се определя индивидуално
Апротинин IV капково 50 000-100 000 единици до 5 пъти на ден или 25 000 единици 3 пъти на ден (в зависимост от конкретното лекарство), продължителността на терапията се определя индивидуално
Хидроксиетил нишесте, 6% или 10% разтвор, 500 ml IV капково 1-2 пъти на ден, продължителността на терапията се определя индивидуално
Кървенето, което се появява през първите 2 часа от следродилния период, най-често се причинява от нарушение на контрактилитета на матката - нейното хипо- или атонично състояние. Честотата им е 3-4% от общия брой на ражданията.
Терминът "атония"показват състояние на матката, при което миометриумът напълно губи способността си да се свива. Хипотонияхарактеризиращ се с намален тонус и недостатъчна способност на матката да се свива.
Етиология. Причините за хипо- и атоничното състояние на матката са едни и същи, те могат да бъдат разделени на две основни групи: 1) състояния или заболявания на майката, които причиняват хипотония или атония на матката (прееклампсия, заболявания на сърдечно-съдовата система, черен дроб, бъбреци, дихателни пътища, централна нервна система, невроендокринни заболявания, остри и хронични инфекции и др.); всички екстремни състояния на майката след раждане, придружени от нарушена перфузия на тъкани и органи, включително матката (травма, кървене, тежки инфекции); 2) причини, допринасящи за анатомичната и функционална непълноценност на матката: аномалии в местоположението на плацентата, задържане на части от плацентата в маточната кухина, преждевременно отлепване на нормално разположена плацента, малформации на матката, плацента акрета и стегната прикрепване, възпалителни заболявания на матката (ендомиометрит), маточни фиброиди, многоплодна бременност, голям плод, деструктивни промени в плацентата. В допълнение, развитието на хипотония и атония на матката може да бъде предразположено от такива допълнителни фактори като аномалии на раждането, водещи до дълъг или бърз и бърз ход на раждането; ненавременно изхвърляне на амниотична течност; бързо извличане на плода по време на акушерски операции; предписване на големи дози лекарства, които свиват матката; прекалено активно управление на третия етап на раждането; неразумно използване (в случай на неотделена плацента) на такива техники като метода на Абуладзе, Гентер, Креде-Лазаревич; външен масаж на матката; дърпане на пъпната връв и др.
Клинична картина. Възможно е да има два клинични варианта на кървене в ранния следродилен период.
Първи вариант:веднага след раждането на плацентата, матката губи способността си да се свива; атонична е, не реагира на механични, температурни и лекарствени стимули; кървенето от първите минути има обилен характер и бързо поставя родилката в състояние на шок. Първичната атония на матката е рядко явление.
Втори вариант:матката периодично се отпуска; под въздействието на лекарства, които стимулират мускулите, временно се възстановяват неговият тонус и контрактилитет; след това матката отново става отпусната; кървенето е вълнообразно; периодите на неговото засилване се редуват с почти пълно спиране; кръвта се губи на порции от 100-200 мл. Организмът на майката временно компенсира такава загуба на кръв. Ако се окаже помощ на родилката навреме и в достатъчен обем, тонусът на матката се възстановява и кървенето спира. Ако акушерската помощ се забави или се извършва хаотично, компенсаторните възможности на организма се изчерпват. Матката престава да реагира на стимули, възникват хемостатични нарушения, кървенето става масивно и се развива хеморагичен шок. Вторият вариант на клиничната картина на кървене в ранния следродилен период е много по-често срещан от първия.
Лечение. Методите за борба с хипотоничното и атоничното кървене са разделени на лекарствени, механични и хирургични.
Предоставянето на помощ при започване на хипотонично кървене се състои от набор от мерки, които се извършват бързо и ясно, без да се губи време за многократно използване на неефективни средства и манипулации. След изпразване на пикочния мехур започнете външен масаж на матката през коремната стена. В същото време лекарствата, които свиват мускулите на матката, се прилагат интравенозно и интрамускулно (или подкожно). Като такива средства можете да използвате 1 ml (5 единици) окситоцин, 0,5-1 ml 0,02% разтвор на метилергометрин. Трябва да се помни, че препаратите от мораво рогче при предозиране могат да имат потискащ ефект върху контрактилната активност на матката, а окситоцинът може да доведе до нарушаване на системата за коагулация на кръвта. Не забравяйте за локалната хипотермия (лед върху стомаха).
Ако тези мерки не доведат до траен ефект и загубата на кръв е достигнала 250 ml, тогава е необходимо незабавно да започнете ръчно изследване на маточната кухина, да премахнете кръвните съсиреци и да извършите инспекция на мястото на плацентата; Ако се открие задържана плацента, тя се отстранява и се проверява целостта на стените на матката. Когато се извърши своевременно, тази операция осигурява надежден хемстатичен ефект и предотвратява по-нататъшна загуба на кръв. Липсата на ефект при ръчно изследване на маточната кухина в повечето случаи показва, че операцията е извършена късно.
По време на операцията може да се определи степента на увреждане на двигателната функция на матката. При запазена контрактилна функция силата на контракция се усеща от ръката на оператора; при хипотония се отбелязват слаби контракции, а при атония на матката контракциите липсват, въпреки механичните и лекарствени ефекти. Ако по време на операцията се установи хипотония на матката, масажирайте матката с юмрук (внимателно!). Необходимо е повишено внимание, за да се предотврати дисфункция на системата за коагулация на кръвта поради възможното навлизане в кръвния поток на майката на голямо количество тромбоплатин.
За да се консолидира полученият ефект, се препоръчва да се приложи напречен шев към шийката на матката по Lositskaya, да се постави тампон, навлажнен с етер в областта на задния вагинален свод, да се инжектират 1 ml (5 единици) окситоцин или 1 ml (5 mg) простагландин F2o в шийката на матката.
Всички мерки за спиране на кървенето се провеждат успоредно с инфузионно-трансфузионна терапия, адекватна на загубата на кръв.
При липса на ефект от навременното лечение (външен масаж на матката, прилагане на средства за свиване на матката, ръчно изследване на маточната кухина с нежен външно-вътрешен масаж) и продължаващо кървене (кръвозагуба над 1000 ml) е необходимо незабавно започнете трансекцията. В случай на масивен следродилен кръвоизлив, операцията трябва да се предприеме не по-късно от 30 минути след началото на хемодинамичните нарушения (при кръвно налягане 90 mm Hg). Операция, предприета след този период, по правило не гарантира благоприятен изход.
Хирургичните методи за спиране на кървенето се основават на лигиране на съдовете на матката и яйчниците или отстраняване на матката.
Суправагиналната ампутация на матката трябва да се прибягва при липса на ефект от съдовата лигатура, както и при частична или пълна акрета на плацентата. Екстирпация се препоръчва в случаите, когато атонията на матката възниква в резултат на натрупване на плацентата превия, с дълбоки разкъсвания на шийката на матката, при наличие на инфекция, както и ако патологията на матката е причина за нарушение на кръвосъсирването.
Резултатът от борбата с кървенето до голяма степен зависи от последователността на предприетите мерки и точната организация на оказаната помощ.
Лечение на късна гестоза. Обемът, продължителността и ефективността на лечението зависят от правилното определяне на клиничната форма и тежестта на гестозата.
Лечение на отоци при бременни жени(с диагностицирано патологично наддаване на тегло и преходен оток от първа степен на тежест) може да се извърши в предродилна клиника. Ако няма ефект от терапията, както и в случай на оток от I и III степен, бременните жени подлежат на хоспитализация.
Лечението се състои в създаване на спокойна среда и предписване на протеиново-зеленчукова диета. Не се изискват ограничения на солта и течностите; Веднъж седмично се провеждат гладни дни: извара до 500 г, ябълки до 1,5 кг. Препоръчва се прием на билкови диуретици (бъбречен чай, мечо грозде), витамини (включително токоферол ацетат, витамин С, рутин). Препоръчва се приема на лекарства, които подобряват маточно-плацентарния и бъбречния кръвоток (аминофилин).
Диагнозата на нефропатия I и II степенизисква интегриран подход. Извършва се само в стационарни условия. Създава се терапевтичен и защитен режим, който се поддържа от предписването на отвара или тинктура от валериана и майчинка и транквиланти (сибазон, нозепам). Седативният ефект на транквилизаторите може да се засили чрез добавяне на антихистамини (дифенхидрамин, супрастин).
Диетата не изисква строго ограничаване на течностите. Храната трябва да е богата на пълноценни протеини (месо, варена риба, извара, кефир и др.), Плодове и зеленчуци. Веднъж седмично се провеждат гладни дни (ябълкова извара, кефир и др.).
Интензивността на антихипертензивната терапия зависи от тежестта на гестозата. При нефропатия от I степен можете да се ограничите до ентерално или парентерално приложение на no-shpa, аминофилин, папаверин, дибазол; При нефропатия II степен се предписват метилдопа и клонидин.
В продължение на много години магнезиевият сулфат се използва успешно за лечение на нефропатия - идеално средство за лечение на гестоза, което има патогенетично базиран седативен, хипотензивен и диуретичен ефект. Той инхибира функцията на тромбоцитите, е спазмолитик и калциев антагонист, повишава производството на простациклин и повлиява функционалната активност на ендотела. D. P. Brovkin (1948) предлага следната схема за интрамускулно приложение на магнезиев сулфат: 24 ml 25% разтвор се прилагат три пъти след 4 часа, последният път след 6 часа се използват: 2 пъти на ден се прилагат мускулно 10 ml 25% разтвор. При нефропатия II степен се предпочита интравенозният начин на приложение на лекарството: началната часова доза магнезиев сулфат е 1,25-2,5 g сухо вещество, дневната доза е 7,5 g.
За подобряване на маточно-плацентарния кръвен поток и оптимизиране на микроциркулацията в бъбреците се предписва инфузионна терапия (реополиглюкин, смес от глюкоза-новокаин, хемодез, изотонични физиологични разтвори и при хипопротеинемия - албумин). Общото количество на вливаните разтвори е 800 мл.
Комплексът от лекарствени продукти включва витамини C, B r B 6, E.
Ефективността на лечението зависи от тежестта на нефропатията: със степен I, като правило, терапията е ефективна; със степен I са необходими много усилия и време. Ако в рамките на 2 седмици. Ако не е възможно да се постигне траен ефект, тогава е необходимо да се подготви бременната жена за раждане.
Етап III нефропатияизвършва се в интензивно отделение или отделение. Този етап на гестоза, заедно с прееклампсия и еклампсия, се отнася до тежки форми на гестоза. Винаги съществува заплаха от преминаването му към следващите фази на развитие на токсикоза (прееклампсия, еклампсия) и опасност за живота на плода. Следователно терапията трябва да бъде интензивна, патогенетично обоснована, комплексна и индивидуална.
В процеса на лечение лекарите (акушер и реаниматор) поставят и решават следните основни задачи:
1) осигуряват защитен режим;
2) премахване на съдов спазъм и хиповолемия;
3) предотвратяване или лечение на фетална хипоксия.
Жената трябва да остане в леглото. Предписани са й леки транквиланти: хлозепид (Елениум), сибазон (Седуксен), нозепам (Тазепам) и др. За засилване на седативния ефект се добавят антихистамини (дифенхидрамин, пиполфен, супрастин).
Отстраняването на съдовия спазъм и елиминирането на хиповолемията се извършват паралелно. Лечението обикновено започва с интравенозно капково приложение на магнезиев сулфат и реополиглюкин. В зависимост от началното ниво на кръвното налягане към 400 ml реополиглюкин се добавят 30-50 ml 25% магнезиев сулфат (при кръвно налягане 110-120 mm Hg - 30 ml, 120-130 mm Hg - 40 ml, над 130 mm Hg - 50 ml). Средната скорост на приложение на разтвора е 100 ml/час. Интравенозното приложение на магнезиев сулфат изисква внимателно наблюдение на пациента: избягвайте рязко понижаване на кръвното налягане, наблюдавайте възможно инхибиране на нервно-мускулното предаване (проверете рефлексите на коляното), наблюдавайте дишането (възможно е потискане на дихателния център). За да се избегнат нежелани реакции, след постигане на хипотензивен резултат, скоростта на инфузия може да се намали до поддържаща доза от 1 g сухо вещество магнезиев сулфат за 1 час.
Лечението с магнезиев сулфат се комбинира с предписването на спазмолитици и вазодилататори (но-шпа, папаверин, дибазол, аминофилин, метилдопа, апресин, клонидин и др.).
Ако е необходимо, използвайте лекарства, блокиращи ганглия (пентамин, хигроний, имехин и др.).
За елиминиране на хиповолемия се използват в допълнение към реополиглюкин, хемодез, кристалоидни разтвори, глюкоза и глюкозо-новокаинова смес, албумин, реоглуман и др. Изборът на лекарства и обемът на инфузия зависи от степента на хиповолемия, колоидно-осмотичен състав. и осмоларитет на кръвта, състоянието на централната хемодинамика, функцията на бъбреците Общото количество на инфузираните разтвори за III стадий на нефропатия е 800-1200 ml.
Включването на диуретици в комплексната терапия на тежки форми на гестоза трябва да бъде предпазливо. Диуретиците (Lasix) се предписват при генерализиран оток, високо диастолно кръвно налягане с попълнен обем на циркулиращата плазма, както и при остра левокамерна недостатъчност и белодробен оток.
Сърдечните лекарства (Korglukon), хепатотропните лекарства (Essentiale) и витамините Bj, B6, C, E са необходим компонент при лечението на тежки форми на OPG-прееклампсия.
Целият комплекс от терапевтични средства спомага за коригиране на хиповолемията, намаляване на периферния артериоспазъм, регулиране на протеиновия и водно-солевия метаболизъм, подобряване на микроциркулацията в жизненоважните органи на майката и има положителен ефект върху маточно-плацентарния кръвен поток. Добавянето на трентал, сигетин, кокарбоксилаза, кислородни инхалации и хипербарна оксигенация подобряват състоянието на плода.
За съжаление, на фона на съществуваща бременност не може да се разчита на пълното елиминиране на тежка нефропатия, поради което чрез провеждане на интензивна терапия е необходимо пациентът да се подготви за леко раждане. За да се избегнат тежки усложнения, които могат да доведат до смърт на майката и плода, при липса на ясен и траен ефект, продължителността на лечението е 1-3 дни. /
История на прееклампсията,заедно с комплексна интензивна терапия (както при нефропатия в III стадий), тя включва предоставяне на спешна помощ за предотвратяване на развитието на гърчове. Тази помощ се състои в спешно интравенозно приложение на невролептика дроперидол (2-3 ml 0,25% разтвор) и диазепам (2 ml 0,5% разтвор). Седативният ефект може да се засили чрез интрамускулно инжектиране на 2 ml 1% разтвор на промедол и 2 ml 1% разтвор на дифенхидрамин. Преди да приложите тези лекарства, можете да дадете краткотрайна маска от флуоротанова анестезия с кислород.
Ако комплексното интензивно лечение е ефективно, тогава гестозата от етапа на прееклампсия преминава в етапа на нефропатия от II и III степен и терапията на пациента продължава. Ако няма ефект след 3-4 часа, е необходимо да се вземе решение за раждането на жената.
История на еклампсия
Легиране на HELLP синдром.Ефективността на комплексната интензивна терапия на синдрома на HELLP до голяма степен се определя от навременната му диагностика. По правило е необходимо да се прехвърлят пациентите на механична вентилация, да се наблюдават лабораторните параметри и да се оцени системата за коагулация на кръвта и диурезата. Терапията, насочена към стабилизиране на хемостатичната система, елиминиране на хиповолемията и антихипертензивната терапия, е от основно значение. Има съобщения за висока ефективност при лечението на синдрома HELLP с плазмен обмен с трансфузия на прясно замразена плазма, имуносупресори и кортикостероиди.
Управление на раждането. Раждането утежнява хода на гестозата и влошава феталната хипоксия. Това трябва да се има предвид при избора на час и начин на доставка.
Легион на еклампсия,се състои в предоставяне на спешна помощ и интензивна комплексна терапия, обичайна за лечение на тежки форми на гестоза. Първата помощ за развитието на гърчове е както следва:
1) пациентът е поставен на равна повърхност и главата й е обърната настрани;
2) с помощта на дилататор за уста или шпатула внимателно отворете устата, изпънете езика и почистете горните дихателни пътища от слюнка и слуз;
3) започнете допълнителна вентилация с маска или прехвърлете пациента на изкуствена вентилация;
4) сибазон (седуксен) се прилага интравенозно - 4 ml 0,5% разтвор и повторете приложението след час в количество от 2 ml, дроперидол - 2 ml 0,25% разтвор или дипрацин (пиполфен) - 2 ml разтвор 2,5% разтвор;
5) започнете капково интравенозно приложение на магнезиев сулфат.
Първата доза магнезиев сулфат трябва да бъде ударна: в размер на 5 g сухо вещество на 200 ml реополиглюкин. Тази доза се прилага в продължение на 20-30 минути под контрола на понижаване на кръвното налягане. След това се преминава на поддържаща доза от 1-2 g/час, като се следи внимателно кръвното налягане, дихателната честота, коленните рефлекси, количеството отделена урина и концентрацията на магнезий в кръвта (ако е възможно).
Комплексната терапия на гестозата, усложнена от конвулсивен синдром, се извършва съгласно правилата за лечение на III етап на нефропатия и прееклампсия с някои модификации. Колоидните разтвори трябва да се използват като инфузионни разтвори поради ниското колоидно осмотично налягане при такива пациенти. Общият обем на инфузия не трябва да надвишава 2-2,5 l/ден. Задължително е стриктното проследяване на почасовата диуреза. Един от елементите на комплексната терапия на еклампсия е незабавното раждане.
ПОЛИхидрамнион. НИСКО ВОДА
Амниотичната течност е течна среда, която заобикаля плода и е междинна между него и тялото на майката. По време на бременност амниотичната течност предпазва плода от натиск, позволява му да се движи относително свободно и допринася за формирането на правилната позиция и представяне. По време на раждането амниотичната течност балансира вътрематочното налягане; долният полюс на околоплодния мехур е физиологичен стимул за рецепторите във вътрешната област на зърната. В зависимост от продължителността на бременността амниотичната течност се образува от различни източници. В ранните етапи на бременността цялата повърхност на амниона изпълнява секреторна функция; по-късно обменът се извършва в по-голяма степен през амниотичната повърхност на плацентата. Други места за обмен на вода са белите дробове и бъбреците на плода. Съотношението на вода и други компоненти на амниотичната течност се поддържа благодарение на постоянната динамична регулация на метаболизма, като неговата интензивност е специфична за всеки компонент. Пълният обмен на амниотична течност се извършва в рамките на 3 часа.
Обемът и съставът на амниотичната течност зависят от продължителността на бременността, теглото на плода и размера на плацентата. С напредване на бременността обемът на амниотичната течност се увеличава от 30 ml на 10-та седмица до максимална стойност на 38-та седмица и след това намалява до 40-та седмица, възлизайки на 600-1500 ml по време на раждане, средно 800 мл.
Етиология. Полихидрамнионът може да придружава различни усложнения на бременността. Полихидрамнионът най-често се открива при бременни жени с хронична инфекция. Например, като пиелонефрит, възпалителни заболявания на вагината, остра респираторна инфекция, специфични инфекции (сифилис, хламидия, микоплазмоза, цитомегаловирусна инфекция). Полихидрамнионът често се диагностицира при бременни жени с екстрагенитална патология (захарен диабет, Rh-конфликтна бременност); при наличие на многоплодна бременност, малформации на плода (увреждане на централната нервна система, стомашно-чревния тракт, поликистоза на бъбреците, аномалии на скелета). Различават се остри и хронични полихидрамниони, най-често се развиват през втория и третия триместър на бременността.
Клинична картина. Симптомите са доста изразени, когато остро развиващи се полихидрамниони.Има общо неразположение, болка и тежест в корема и кръста. Остър полихидрамнион поради високото положение на диафрагмата може да бъде придружен от задух и нарушена сърдечна функция.
Хроничен полихидрамнионобикновено няма клинични прояви: бременната жена се адаптира към бавното натрупване на амниотична течност.
Диагнозата се основава на оценка на оплакванията, общото състояние на бременната жена, външен и вътрешен акушерски преглед и специални методи на изследване.
Оплакваниябременни жени (ако има такива) са намалени до загуба на апетит, задух, неразположение, чувство на тежест и болка в корема и долната част на гърба.
При обективно изследванеима бледност на кожата, намаляване на подкожния мастен слой; При някои бременни жени венозният модел на корема се увеличава. Коремната обиколка и височината на фундуса на матката не съответстват на срока на бременността, значително ги надвишават. Матката е рязко уголемена, напрегната, с плътно-еластична консистенция, сферична форма. При палпиране на матката се определя флуктуация. Позицията на плода е нестабилна, често напречна, наклонена, вероятно седалищна; при палпация плодът лесно променя позицията си; части от плода са трудни за палпиране, понякога изобщо не се определят. Представителната част е разположена високо, гласова. Сърцебиенето на плода е трудно чуваемо и приглушено. Понякога се изразява прекомерна двигателна активност на плода. Диагнозата на полихидрамнионите се подпомага от данните от вагиналното изследване: шийката на матката се скъсява, вътрешната ос се отваря леко и се определя напрегнат амниотичен сак.
От допълнителните методи на изследване е информативен и следователно задължителен ултразвуково сканиране,позволява извършване на фетометрия, определяне на очакваното тегло на плода, изясняване на гестационната възраст, установяване на обема на амниотичната течност, идентифициране на малформации на плода, установяване на локализацията на плацентата, нейната дебелина, етап на съзряване, компенсаторни възможности.
Ако се диагностицира полихидрамнион, е необходимо да се проведат изследвания, за да се установи причината за възникването му. Въпреки че това не винаги е възможно, към него трябва да се стремим. Предписани са всички изследвания, насочени към идентифициране (или изясняване на тежестта на) захарен диабет и изосенсибилизация чрез Rh фактор; изясняване на естеството на дефектите в развитието и състоянието на плода; установяване на наличието на възможна хронична инфекция.
Диференциална диагноза се провежда с полихидрамнион, хидатидиформен мол, асцит и гигантска киста на яйчника. Ултразвуковото сканиране оказва безценна помощ в това отношение.
Характеристики на хода на бременността. Наличието на полихидрамнион показва висока степен на риск както за майката, така и за плода.
Най-честото усложнение е спонтанен абортбременност. При остър полихидрамнион, който често се развива преди 28 седмици, настъпва спонтанен аборт. При хроничен полихидрамнион някои жени могат да износят бременността до термина, но по-често завършва с преждевременно раждане. Друго усложнение, което често се комбинира със заплахата от спонтанен аборт, е преждевременното разкъсване на мембраните поради техните дегенеративни промени.
Бързото разкъсване на амниотичната течност може да доведе до пролапс на пъпната връв или малки части от плода и да допринесе за преждевременно отлепване на нормално разположена плацента.
Често се развива полихидрамнион при бременни жени компресионен синдром на долната празна вена.Жените в легнало положение започват да се оплакват от замаяност, слабост, звънене в ушите и мигащи петна пред очите. При обръщане настрани симптомите изчезват, тъй като компресията на долната празна вена спира и се увеличава венозното връщане към сърцето. При синдром на компресия на долната празна вена кръвоснабдяването на матката и фетоплацентарния комплекс се влошава, което се отразява на състоянието на вътрематочния плод.
Често по време на бременност, усложнена от полихидрамнион, се наблюдава недохранване на плода.
Водене на бременност и раждане. Бременни жени със съмнение за полихидрамнион подлежат на хоспитализация, за да се изясни диагнозата и да се установи причината за нейното развитие. След като потвърдите диагнозата, изберете тактика за по-нататъшно управление на бременността.
Ако по време на изследването се открият аномалии в развитието на плода, които са несъвместими с живота, жената е готова да прекрати бременността по естествения родов канал. Ако се открие инфекция, се провежда адекватна антибактериална терапия, като се вземе предвид ефектът на лекарствата върху плода. Ако има изосерологична несъвместимост между кръвта на майката и плода, бременността се провежда в съответствие с приетите тактики. След идентифициране на захарен диабет се провежда лечение, насочено към компенсирането му.
През последните години се забелязва тенденция да се влияе върху количеството околоплодна течност чрез въздействие върху плода. Индометацин, приеман от жена в доза от 2 mg / kg на ден, намалява диурезата на плода и по този начин намалява количеството на амниотичната течност. В някои случаи те прибягват до амниоцентеза с евакуация на излишната вода.
За съжаление, терапевтичните мерки, насочени към намаляване на количеството околоплодна течност, не винаги са ефективни.
Успоредно с провежданата патогенетично базирана терапия е необходимо да се повлияе на плода, който често е в състояние на хронична хипоксия с недохранване поради недостатъчност. За да направите това, използвайте средства, които подобряват утероплацентарното кръвообращение. Предписват спазмолитици, лекарства, които подобряват реологичните свойства на кръвта (реополиглюкин, трентал, камбани), действащи върху метаболитните процеси (рибоксин, цитохром С), антиоксиданти (токоферол ацетат, унитиол). Оксибаротерапията дава добри резултати.
Раждането при наличие на полихидрамнион протича с усложнения. Често се наблюдава слабост на раждането. Полихидрамнионът води до преразтягане на мускулните влакна на матката и намаляване на тяхната контрактилност. Акушерските грижи започват с отваряне на околоплодния мехур. Амниотомията трябва да се извършва внимателно, с инструмент, а амниотичната течност трябва да се освобождава бавно, за да се избегне отлепване на плацентата и пролапс на пъпната връв и малки части на плода. 2 часа след отваряне на околоплодния мехур, при липса на интензивно раждане, трябва да се започне терапия за стимулиране на раждаемостта. За да се предотврати кървене в следродилния и ранния следродилен период, "с последния тласък" на периода на изгонване, е необходимо да се приложи интравенозно метилергометрин или окситоцин. Ако родилката получи
стимулиране на раждането с помощта на интравенозно приложение на средства за свиване на матката, след което продължава в следродилния и ранния следродилен период.
Ниска вода.Ако количеството на амниотичната течност при пълна бременност е по-малко от 600 ml, това се счита за олигохидрамнион. Среща се много рядко.
Етиология. Към днешна дата етиологията на олигохидрамниона не е ясна. При наличие на олигохидрамнион често се наблюдава синдром на забавяне на растежа на плода, може би в тази ситуация има обратна връзка: при хипотрофичен плод бъбречната функция е нарушена и намаляването на часовата диуреза води до намаляване на количеството околоплодна течност; . При олигохидрамнион движенията на плода са ограничени поради липса на пространство. Често се образуват сраствания между кожата на плода и амниона, които с нарастването на плода се разтягат под формата на връзки и нишки. Стените на матката прилягат плътно към плода, огъват го, което води до изкривяване на гръбначния стълб и малформации на крайниците.
Клинична картина. Симптомите на олигохидрамниона обикновено не са ясно изразени. Състоянието на бременната жена не се променя. Някои жени изпитват болезнени движения на плода.
Диагностика. Основава се на несъответствието между размера на матката и гестационната възраст. В този случай е необходимо да се проведе ултразвуково изследване, което помага да се установи точното количество амниотична течност, да се изясни гестационната възраст, да се определи размерът на плода, да се идентифицират възможни малформации и да се проведе медицинско генетично изследване чрез биопсия на хорионни вили .
Протичането на бременността. Олигохидрамнионът често води до спонтанен аборт. Появяват се хипоксия, недохранване и аномалии в развитието на плода.
Раждането често е продължително, тъй като плътните мембрани, плътно опънати върху предлежащата част, предотвратяват отварянето на вътрешния фаринкс и напредването на предлежащата част. Акушерските грижи започват с отваряне на околоплодния мехур. След като го отворите, е необходимо черупките да се разпръснат широко, така че да не пречат на отварянето на вътрешния фаринкс и напредването на главата. 2 часа след амниотомия, ако раждането не е достатъчно интензивно, се предписва терапия за стимулиране на раждаемостта.
Следродилният период и ранният следродилен период често са придружени от повишена загуба на кръв. Една от мерките за предотвратяване на кървене е профилактичното приложение на метилергометрин или окситоцин в края на втория период.
– кървене от родовия канал, което се появява в ранния или късния следродилен период. Следродилният кръвоизлив най-често е следствие от голямо акушерско усложнение. Тежестта на следродовия кръвоизлив се определя от количеството на загубата на кръв. Кървенето се диагностицира по време на изследване на родовия канал, изследване на маточната кухина и ултразвук. Лечението на следродилния кръвоизлив изисква инфузионно-трансфузионна терапия, прилагане на утеротонични средства, зашиване на разкъсвания и понякога хистеректомия.
МКБ-10
O72
Главна информация
Опасността от следродилна хеморагия е, че може да доведе до бърза загуба на голям обем кръв и смърт на майката. Тежката загуба на кръв се улеснява от наличието на интензивен маточен кръвоток и голяма повърхност на раната след раждането. Обикновено тялото на бременната жена е готово за физиологично приемлива загуба на кръв по време на раждането (до 0,5% от телесното тегло) поради увеличаване на интраваскуларния кръвен обем. В допълнение, следродилното кървене от раната на матката се предотвратява чрез повишено свиване на мускулите на матката, компресия и изместване на маточните артерии в по-дълбоките мускулни слоеве с едновременно активиране на системата за коагулация на кръвта и образуване на тромби в малките съдове.
Ранните следродилни кръвоизливи се появяват през първите 2 часа след раждането, късните могат да се развият от 2 часа до 6 седмици след раждането на детето. Резултатът от следродилния кръвоизлив зависи от обема на загубената кръв, скоростта на кървене, ефективността на консервативната терапия и развитието на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация. Предотвратяването на следродилни кръвоизливи е спешна задача в акушерството и гинекологията.
Причини за следродилен кръвоизлив
Следродилният кръвоизлив често възниква поради нарушение на контрактилната функция на миометриума: хипотония (намален тонус и недостатъчна контрактилна активност на мускулите на матката) или атония (пълна загуба на тонуса на матката, способността й да се свива, липса на реакция на миометриума към стимулация). Причините за такова следродилно кървене са миоми и маточни фиброиди, белези в миометриума; прекомерно разтягане на матката по време на многоплодна бременност, полихидрамнион, продължително раждане с голям плод; употребата на лекарства, които намаляват тонуса на матката.
Следродилното кървене може да бъде причинено от задържане на остатъци от плацента в маточната кухина: плацентарни лобули и части от мембраните. Това предотвратява нормалното свиване на матката, провокира развитието на възпаление и внезапно следродилно кървене. Частичната акрета на плацентата, неправилното управление на третия етап на раждането, дискоординираното раждане и спазъм на шийката на матката водят до нарушено отделяне на плацентата.
Фактори, провокиращи следродилна хеморагия, могат да бъдат хипотрофия или атрофия на ендометриума поради извършени преди това хирургични интервенции - цезарово сечение, аборт, консервативна миомектомия, кюретаж на матката. Появата на следродилна хеморагия може да бъде улеснена от нарушение на хемокоагулацията при майката, причинено от вродени аномалии, употребата на антикоагуланти и развитието на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация.
Често следродилният кръвоизлив се развива поради наранявания (разкъсвания) или дисекция на гениталния тракт по време на раждането. Има висок риск от следродилен кръвоизлив с гестоза, предлежание и преждевременно отделяне на плацентата, заплаха от спонтанен аборт, фетоплацентарна недостатъчност, седалищно предлежание на плода, наличие на ендометрит или цервицит при майката, хронични заболявания на сърдечно-съдовата и централната нервна система, бъбреците , и черен дроб.
Симптоми на кръвоизлив след раждане
Клиничните прояви на следродилния кръвоизлив се определят от количеството и интензивността на кръвозагубата. При атонична матка, която не реагира на външни медицински манипулации, следродилното кървене обикновено е обилно, но може да бъде и вълнообразно и на моменти да отшуми под въздействието на лекарства, които свиват матката. Обективно се определят артериална хипотония, тахикардия и бледа кожа.
Обемът на загуба на кръв до 0,5% от телесното тегло на майката се счита за физиологично приемлив; с увеличаване на обема на загубената кръв те говорят за патологичен следродилен кръвоизлив. Количеството загуба на кръв, надвишаващо 1% от телесното тегло, се счита за масивно, а над това се счита за критично. При критична загуба на кръв може да се развие хеморагичен шок и синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация с необратими промени в жизненоважни органи.
В късния следродилен период жената трябва да бъде предупредена за интензивни и продължителни лохии, яркочервен секрет с големи кръвни съсиреци, неприятна миризма и заядлива болка в долната част на корема.
Диагностика на следродилен кръвоизлив
Съвременната клинична гинекология оценява риска от следродилен кръвоизлив, което включва наблюдение по време на бременност на нивото на хемоглобина, броя на червените кръвни клетки и тромбоцитите в кръвния серум, времето на кървене и коагулацията на кръвта, както и състоянието на кръвосъсирващата система (коагулограма) . Хипотонията и атонията на матката могат да бъдат диагностицирани по време на третия етап на раждането чрез отпуснатост, слаби контракции на миометриума и по-дълъг период на следродилния период.
Диагнозата на следродилния кръвоизлив се основава на задълбочено изследване на целостта на освободената плацента и мембрани, както и изследване на родовия канал за нараняване. Под обща анестезия гинекологът извършва внимателно мануално изследване на маточната кухина за наличие или липса на разкъсвания, остатъци от плацента, кръвни съсиреци, съществуващи малформации или тумори, които възпрепятстват свиването на миометриума.
Важна роля в предотвратяването на късен следродилен кръвоизлив играе ултразвуковото изследване на тазовите органи на 2-3-ия ден след раждането, което позволява да се открият остатъчни фрагменти от плацентарна тъкан и фетални мембрани в маточната кухина.
Лечение на следродилен кръвоизлив
При следродилен кръвоизлив приоритетно е да се установи причината за него, да се спре възможно най-бързо и да се предотврати остра кръвозагуба, да се възстанови обемът на циркулиращата кръв и да се стабилизират нивата на кръвното налягане. В борбата срещу следродилния кръвоизлив е важен интегриран подход, като се използват както консервативни (медикаментозни, механични), така и хирургични методи на лечение.
За стимулиране на контрактилната активност на мускулите на матката се извършва катетеризация и изпразване на пикочния мехур, локална хипотермия (лед върху долната част на корема), нежен външен масаж на матката и ако няма резултат, интравенозно приложение на утеротонични средства ( обикновено метилергометрин с окситоцин), инжекции на простагландини в шийката на матката. За възстановяване на обема на кръвта и премахване на последствията от остра загуба на кръв по време на следродилен кръвоизлив се провежда инфузионно-трансфузионна терапия с кръвни съставки и плазмозаместващи лекарства.
Хирургичните интервенции за следродилна хеморагия се извършват едновременно с реанимационни мерки: компенсиране на загуба на кръв, стабилизиране на хемодинамиката и кръвното налягане. Навременното им прилагане преди развитието на тромбохеморагичен синдром спасява родилката от смърт.
Предотвратяване на следродилни кръвоизливи
Жените с неблагоприятна акушерско-гинекологична анамнеза, нарушения на кръвосъсирването и приемащи антикоагуланти са с висок риск от развитие на следродилна хеморагия, поради което са под специално медицинско наблюдение по време на бременност и се изпращат в специализирани родилни болници.
За предотвратяване на кръвоизлив след раждането на жените се дават лекарства, които насърчават адекватното свиване на матката. Всички родилки прекарват първите 2 часа след раждането в родилното отделение под динамично наблюдение на медицински персонал за оценка на количеството кръвозагуба в ранния следродилен период.
- Кърваво изхвърляне от гениталния тракт с обем над 400 ml. Цветът на секрета варира от алено до тъмночервено в зависимост от причината за кървенето. Може да има кръвни съсиреци. Кръвта изтича на тласъци, периодично. Кървенето се появява веднага след раждането на бебето или след няколко минути, в зависимост от причината.
- Замаяност, слабост, бледност на кожата и лигавиците, шум в ушите.
- Загуба на съзнание.
- Намалено кръвно налягане, чести, едва забележими пулс.
- Дългосрочно отсъствие на освобождаване на плацентата (бебешко място) - повече от 30 минути след раждането на детето.
- „Липса“ на части от плацентата при изследването й след раждането.
- Матката е отпусната при палпация (палпация), определена на нивото на пъпа, тоест не се свива или намалява по размер.
Форми
Има 3 степени на тежест на състоянието на майката в зависимост от обема на загубената кръв:
- лека степен (обем на загуба на кръв до 15% от общия обем на циркулиращата кръв) - има повишаване на пулса на майката, леко понижение на кръвното налягане;
- средна степен (обем на кръвозагуба 20-25%) - кръвното налягане е понижено, пулсът е учестен. Появяват се световъртеж и студена пот;
- тежка (обем на кръвозагуба 30-35%) - кръвното налягане е рязко понижено, пулсът е чест, едва забележим. Съзнанието е замъглено, количеството на урината, произведена от бъбреците, намалява;
- изключително тежко (обем на кръвозагуба над 40%) - кръвното налягане е рязко намалено, пулсът е учестен, едва забележим. Съзнанието е загубено, няма уриниране.
причини
Причини за кървене от гениталния тракт в следродовия периодса:
- (нарушаване на целостта на тъканите, вагината, (тъкани между входа на влагалището и ануса);
- (патологично прикрепване на плацентата):
- плътно закрепване на плацентата (закрепване на плацентата в базалния слой на стената на матката (по-дълбоко от децидуалния (където нормално трябва да се случи закрепването) слой на маточната лигавица;
- placenta accreta (прикрепване на плацентата към мускулния слой на стената на матката);
- placenta accreta (плацентата расте в мускулния слой с повече от половината от дебелината си);
- покълване на плацентата (плацентата расте през мускулния слой и прониква в най-външния слой на матката - серозен);
- хипотония на матката (мускулният слой на матката се свива слабо, което предотвратява спирането на кървенето и отделянето и освобождаването на плацентата);
- наследствени и придобити дефекти на системата за коагулация на кръвта.
- хипотония или атония на матката (мускулният слой на матката се свива слабо или изобщо не се свива);
- задържане на части от плацентата (части от плацентата не са се отделили от матката в третия период на раждане);
- (нарушение на системата за коагулация на кръвта с интраваскуларно образуване на тромби (кръвни съсиреци) и кървене).
- тежко (усложнение на бременността, придружено от оток, повишено кръвно налягане и нарушена бъбречна функция);
- (нарушаване на утероплацентарния кръвен поток на нивото на най-малките съдове);
- (тегло на плода над 4000 грама).
- нерационално използване на утеротоници (лекарства, които стимулират контракциите на матката);
- :
- слабост на раждането (контракциите на матката не водят до разширяване на шийката на матката и движение на плода по родовия канал);
- енергична трудова дейност.
Диагностика
- Анализ на анамнезата и оплакванията - кога (колко време) се е появил кървав секрет от гениталния тракт, неговия цвят, количество, какво е предшествало появата му.
- Анализ на акушерска и гинекологична история (предишни гинекологични заболявания, хирургични интервенции, бременности, раждане, техните характеристики, резултати, особености на хода на тази бременност).
- Общ преглед на бременната жена, определяне на нейното кръвно налягане и пулс, палпация (опипване) на матката.
- Външен гинекологичен преглед - с помощта на ръце и палпация лекарят определя формата на матката и напрежението на нейния мускулен слой.
- Изследване на шийката на матката в спекулум - лекарят използва вагинален спекулум, за да огледа шийката на матката за наранявания и разкъсвания.
- Ултразвуково изследване (ултразвук) на матката - този метод ви позволява да определите наличието на части от плацентата (бебешко място) и местоположението на пъпната връв, целостта на стените на матката.
- Ръчното изследване на маточната кухина ви позволява да изясните наличието на неотстранени части от плацентата. Лекарят вкарва ръката си в маточната кухина и опипва стените й. Ако се намерят останали части от плацентата, те се отстраняват ръчно.
- Проверка на освободената плацента за цялост и наличие на тъканни дефекти.
Лечение на кървене в следродовия и ранния следродилен период
Основната цел на лечението е да спре кървенето, което застрашава живота на майката.
Консервативното лечение, независимо от периода на кървене, трябва да бъде насочено към:
- лечение на основното заболяване, което е причинило кървенето;
- спиране на кървенето с помощта на инхибитори на фибринолизата (лекарства, които спират естественото разтваряне на кръвни съсиреци);
- борба с последствията от загуба на кръв (интравенозно приложение на водни и колоидни разтвори за повишаване на кръвното налягане).
- трансфузия на кръвни съставки (със значителна загуба на кръв, причинена от отделяне);
- механична вентилация на белите дробове на майката (ако тя не е в състояние сама да поддържа адекватна дихателна функция).
- ръчно изследване на маточната кухина (лекарят изследва маточната кухина с ръка за наличие на неотстранени части от плацентата);
- ръчно отделяне на плацентата (лекарят използва ръката си, за да отдели плацентата от матката);
- масаж на матката (лекарят с ръка, вкарана в маточната кухина, масажира стените й, като по този начин стимулира нейната контракция и спира кървенето);
- прилагане на утеротоници (лекарства, които насърчават свиването на матката).
- исхемия на матката (затягане на съдовете, захранващи матката);
- хемостатични (хемостатични) конци на матката;
- емболизация (въвеждане на частици в съда, които възпрепятстват притока на кръв) на маточните артерии.
Ако причината за кървенето е, тогава се извършват реконструктивни операции (зашиване,).
Усложнения и последствия
- Матката на Kuveler - множество кръвоизливи в дебелината на стената на матката, напоени с кръв.
- - тежко нарушение на системата за коагулация на кръвта с появата на множество тромби (кръвни съсиреци) и кървене.
- Хеморагичен шок (прогресивно нарушаване на жизнените функции на нервната система, кръвоносната и дихателната система поради загуба на значително количество кръв).
- Синдромът на Sheehan () е исхемия (липса на кръвоснабдяване) на хипофизната жлеза (ендокринна жлеза, която регулира функционирането на повечето ендокринни жлези на тялото) с развитие на недостатъчност на нейната функция (липса на производство на хормони).
- Смъртта на майката.
Предотвратяване на кървене в следродовия и ранния следродилен период
Предотвратяването на акушерски кръвоизлив включва няколко метода:
- планиране на бременността, навременна подготовка за нея (откриване и лечение на хронични заболявания преди бременността, предотвратяване на нежелана бременност);
- навременна регистрация на бременна жена в предродилна клиника (до 12 седмици от бременността);
- редовни посещения (веднъж месечно през 1-ви триместър, веднъж на всеки 2-3 седмици през 2-ри триместър, веднъж на всеки 7-10 дни през 3-ти триместър);
- облекчаване на повишеното мускулно напрежение на матката по време на бременност с помощта на токолитици (лекарства, които намаляват мускулното напрежение на матката);
- своевременно откриване и лечение (усложнения на бременността, придружени от оток, повишено кръвно налягане и нарушена бъбречна функция);
- спазване на бременна диета (с умерено съдържание на въглехидрати и мазнини (с изключение на мазни и пържени храни, брашно, сладкиши) и достатъчно протеини (месо и млечни продукти, бобови растения)).
- Лечебна физкултура за бременни жени (малка физическа активност 30 минути на ден - дихателни упражнения, ходене, разтягане).
- Рационално водене на раждането:
- оценка на показанията и противопоказанията за вагинално раждане или цезарово сечение;
- адекватно използване на утеротоници (лекарства, които стимулират контракциите на матката);
- изключване на необосновано палпиране на матката и издърпване на пъпната връв в следродовия период;
- извършване на епизио- или перинеотомия (дисекция от лекар на перинеума на жената (тъкан между входа на влагалището и ануса) като превантивна мярка срещу разкъсване на перинеума);
- изследване на освободената плацента за цялост и наличие на тъканни дефекти;
- прилагане на утеротоници (лекарства, които стимулират мускулните контракции на матката) в ранния следродилен период.
Това се дължи на факта, че тази патология действа като основна и пряка причина за смърт при 60-70% от жените. От това следва, че следродилният кръвоизлив е едно от най-важните места в системата на майчината смъртност. Между другото, отбелязва се, че водеща роля сред акушерските кръвотечения заемат хипотоничните, които се отварят след раждането през първите 4 часа.
Възможни причини
Основните причини за възможно хипотонично кървене могат да бъдат: атония и хипотония на матката, лошо съсирване на кръвта, част от бебешкото място, което не е напуснало маточната кухина, нараняване на меките тъкани в родовия канал.
Какво е хипотония на матката
Хипотонията на матката е състояние, при което тонусът и способността й да се свива рязко намаляват. Благодарение на предприетите мерки и под въздействието на агенти, които стимулират контрактилната функция, мускулът започва да се свива, въпреки че често силата на контрактилната реакция не е равна на силата на удара. Поради тази причина се развива хипотонично кървене.
Атония
Атонията на матката е състояние, при което лекарствата, насочени към стимулиране на матката, не могат да окажат никакъв ефект върху нея. Апаратът на нервно-мускулната система на матката е в състояние на парализа. Това състояние не се среща често, но може да причини тежко кървене.
Провокиращи фактори за кървене
Причините за хипотонично и атонично кървене могат да бъдат различни. Една от основните причини е изтощението на тялото, т.е. централната нервна система отслабва поради продължително и болезнено раждане, упоритото раждане отслабва, освен това причината може да е бързото раждане и употребата на окситоцин. Други причини включват тежка гестоза (нефропатия, еклампсия) и хипертония. Следродилното хипотензивно кървене е много опасно.
Следващата причина може да бъде непълноценност на матката на анатомично ниво: лошо развитие и малформации на матката; различни фиброиди; наличието на белези по матката след предишни операции; заболявания, причинени от възпаление или аборт, които са заменили значителна част от мускулната тъкан със съединителна тъкан.
В допълнение, последствията от ранното хипотонично кървене са: дисфункция на матката, т.е. силното му разтягане в резултат на полихидрамнион, наличие на повече от един плод, ако плодът е голям; превия и ниско прикрепване на плацентата.
Хипотония или атония
Кървене от хипотоничен и атоничен характер може да възникне в резултат на комбинация от няколко от горните причини. В този случай кървенето става по-опасно. Въз основа на факта, че при първите симптоми може да бъде трудно да се открие разликата между хипотонично и атонично кървене, би било правилно да се използва първото определение и да се диагностицира атония на матката, ако предприетите мерки са неефективни.
Каква е причината за спиране на кървенето?
Спирането на кървенето, причинено от отлепване на плацентата и раждането на плацентата, обикновено се обяснява с два основни фактора: ретракция на миометриума и образуване на тромби в съдовете на плацентата. Повишената ретракция на миометриума води до компресия и усукване на венозните съдове и ретракцията на спиралните артерии в дебелината на маточния мускул. След това започва образуването на тромби, което се улеснява от процеса на съсирване на кръвта. Процесът на образуване на кръвен съсирек може да продължи доста дълго време, понякога няколко часа.
Родилките, които са изложени на висок риск от ранно следродилно хипотонично кървене, трябва да бъдат внимателно анестезирани, поради факта, че контракциите, които са придружени от силна болка, водят до нарушаване на централната нервна система и необходимите взаимоотношения между подкоровите образувания и, съответно мозъчната кора. В резултат на това е възможно нарушение на генеричната доминанта, което е придружено от еквивалентни промени в матката.
Клинично такова кървене се проявява във факта, че често може да започне в следродовия период и след това да се превърне в кървене в ранния следродилен период.
Клинични варианти на хипотония
M.A. Repina (1986) идентифицира два клинични варианта на хипотония на матката. Според тази теория при първия вариант от самото начало кръвозагубата е огромна. Матката става отпусната, атонична и проявява слаб отговор на прилагането на лекарства, които насърчават нейната контракция. Бързо се развива хиповолемия, започва хеморагичен шок и често се появява синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация.
Във втората версия на теорията загубата на кръв е незначителна, клиничната картина е характерна за хипотонично състояние на матката: многократната загуба на кръв се редува с краткотрайна регенерация на тонуса на миометриума и временно спиране на кървенето в резултат на консервативно лечение ( като въвеждане на контрактилни средства, външен масаж на матката). В резултат на сравнително малки повторни кръвозагуби, жената започва временно да свиква с прогресивна хиповолемия: кръвното налягане леко намалява, появяват се бледа кожа и видими лигавици и се появява лека тахикардия.
В резултат на компенсирани фракционни кръвозагуби, появата на хиповолемия често остава незабелязана от медицинските специалисти. Когато лечението в началния стадий на хипотония на матката е неефективно, нейната нарушена контрактилна функция започва да прогресира, реакциите към терапевтичните ефекти стават краткотрайни и обемът на загубата на кръв се увеличава. На определен етап кървенето започва да се увеличава значително, което води до рязко влошаване на състоянието на пациента и започват да се развиват всички признаци на хеморагичен шок и синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация.
Определянето на ефективността на мерките на първия етап трябва да бъде относително бързо. Ако за 10-15 мин. Ако матката се свива слабо и хипотоничното кървене в следродилния период не спира, трябва незабавно да се извърши ръчен преглед на матката и да се приложи масаж на матката на юмрука. Въз основа на практически акушерски опит, навременното ръчно изследване на матката, почистването й от натрупани кръвни съсиреци и след това масажирането с юмрук спомага за осигуряване на правилна маточна хемостаза и предотвратява тежка загуба на кръв.
Значителна информация, която определя необходимостта от подходящо ръчно изследване на матката в случай на хипотонично кървене в ранния следродилен период, е предоставена от M. A. Repin в собствената му монография „Кървене в акушерската практика“ (1986). По нейни наблюдения при починалите от него приблизителното време от началото на кървенето до ръчното изследване на маточната кухина е средно 50-70 минути. В допълнение, фактът, че няма ефект от тази операция и персистирането на хипотоничното състояние на миометриума показват не само, че операцията е извършена късно, но и че има малко вероятна прогноза за спиране на кървенето дори при използване на други консервативни методи на лечение.
Метод на затягане според Н. С. Бакшеев
По време на втория етап е необходимо да се използват техники, които допринасят за поне най-малкото намаляване на притока на кръв към матката, което може да се постигне чрез натискане на аортата с пръст, затягане на параметриума, лигиране на големите съдове и др. Днес сред много методи, най-популярният е методът на затягане според Н. С. Бакшеев, благодарение на който в много случаи е възможно да се спре хипотоничното маточно кървене, което от своя страна помогна да се избегне операция за отстраняване на матката.
Методът на Н. С. Бакшеев се използва, когато обемът на загубата на кръв не е твърде голям (не повече от 700-800 ml). Продължителността на присъствието на скобите по параметрите не трябва да бъде повече от 6 часа. В случаите, когато при наличие на поставени скоби кървенето не спира, поне в малки количества, е необходимо да се обмисли въпросът за. премахване на матката навреме. Тази операция се нарича суправагинална ампутация или хистеректомия. Хистеректомията, извършена навреме, е най-надеждният метод за спиране на хипотензивното кървене след раждане.
Навременни и необходими мерки
Това се дължи на риска от нарушения на кръвосъсирването. По този начин, когато се бори с хипотонията на матката, както и за възстановяване на хемодинамиката, е необходимо внимателно да се следи естеството на образуваните кръвни съсиреци в пациента, които текат от гениталния тракт, както и появата на петехиални кожни кръвоизливи, особено на мястото на инжектиране.
Ако се появят и най-малките симптоми на хипофибриногенемия, започва незабавно приложение на лекарства, които повишават коагулационните свойства на кръвта. Когато в този случай възниква въпросът за задължителната операция за отстраняване на матката, се налага екстирпация, а не ампутация на матката. Това се обяснява с факта, че вероятно останалото цервикално пънче може да послужи като продължение на патологичния процес, ако има нарушение на кръвосъсирването. И спирането на хипотоничното кървене трябва да бъде навременно.
- Молитви против блуд На кого да се молим срещу блуд в семейството
- Силата на позитивното мислене - Норман Пийл Винсент Пийл Норман Силата на позитивното мислене прочетете pdf
- Литературна вечер "Животът и творчеството на Марина Ивановна Цвеева" Литературна вечер, посветена на Цветаева в библиотеката
- Застрахователни компании с отнет лиценз Застрахователната компания има ли лиценз?