Камни в мочеточнике: причины, симптомы, удаление. Конкременты мочеточника: причины, симптомы, лечение.
Камень в мочеточнике – это не только неприятное, но и опасное для мочеполовой системы человека состояние, причем как для женщины, так и для мужчины. Заболевание является осложнением мочекаменной болезни, отчего конкремент (камень) выходит за пределы почки и останавливается в мочеточнике. Сами камни представляют собой солевые образования небольших размеров, что позволяет им двигаться по узкому каналу мочеточника.
Так как по мочеточнику происходит отток мочи, то конкремент может постепенно двигаться или застревать на одном месте, что приводит к появлению синдрома болезненности. Если камень полностью перекрывает мочеточник, то пациенту угрожает почечная колика и развитие сильного воспаления в почке.
Несмотря на то что камни могут локализоваться в разных частях мочеполовой системы, включая мочевой пузырь, именно в мочеточнике они встречаются чаще всего. Так как мочеточник длинный, порядка 30-ти сантиметров, то и камень может застревать в любом из его отделов, отчего зависит симптоматика и будущее лечение пациента. Вызывают появление камней многочисленные факторы, включая хронические заболевания почек, а также несоблюдение диеты и заболевания, связанные с нарушенным обменом веществ. Для диагностики патологии применяется ультразвуковое обследование, рентгенография и более современные методы, такие как магнитно-резонансная томография.
Причины появления конкрементов
В большинстве случаев конкременты образуются непосредственно в почках и с током мочи попадают в мочеточник. Но бывают случаи, когда камень формируется в самом мочеточнике. Такое происходит при нарушении оттока мочи, когда в мочеточнике происходит зарождение небольшой песчинки, постоянно увеличивающейся в объеме.
Среди частых причин, приводящих к развитию болезни, выделяют воспалительные заболевания почек и мочевых путей, такие как циститы, пиелонефриты, гломерулонефриты. Так как этими заболеваниям больше подвержена женская половина населения, то и патология у них встречается чаще. Провоцирующими факторами для женщин являются беременность, климакс и другие нарушения гормонального фона. Этиология заболеваний почек и других частей мочеполовой системы может быть как инфекционного характера, так и неинфекционного. Кроме этого, провоцируют образование конкрементов такие факторы:
Для лечения и профилактики проблем с менструальным циклом (аменорея, дисменорея, меноррагия, Опсоменорея и др.) и дисбактериозе влагалища наши читатели успешно используют простой совет главного гинеколога Лейлы Адамовой . Внимательно изучив этот метод мы решили предложить его и вашему вниманию.
- частые переохлаждения органов мочеполовой системы, сопровождающиеся воспалением;
- употребление вредной пищи и алкоголя;
- заболевания, связанные с нарушением обмена веществ (сахарный диабет, поражение паращитовидной железы);
- недостаточное поступление в организм витамина D, что связано с коротким пребыванием под солнечными лучами;
- чрезмерное употребление минеральной воды.
Пиелонефрит и гидронефроз
Симптомы и лечение пиелонефрита у женщинМесто локализации и особенности
Камни в мочеточнике бывают двух видов. В первом случае они являются неподвижными, это фиксированные камни. Во втором случае камни называются подвижными, так как способны к передвижению по мочеточнику.
Клиническая картина заболевания во многом зависит именно от места локализации камня. Кстати, имеются различия и по половому признаку. Так, если камни располагаются в нижней части мочеточника, то симптомы у женщин включают боль в области половых губ и уретры, то есть беспокоит область вульвы. У женщин признаки патологии могут напоминать уретрит, цистит. Нахождение конкремента в этой части у мужчин приводит к появлению болезненности в зоне мошонки, нередко заболевание путают с простатитом.
У пациента наступают проблемы с мочеиспусканием, так как оно становится болезненным. Человек не может полностью опустошить мочевой пузырь, что приводит к дискомфорту и частым походам в туалет. Если камень повреждает стенки мочеточника, то в моче могут появляться следы крови.
Когда конкремент локализуется в других частях мочеточника, то есть в середине или сверху, то болезненность отдает в область поясницы, мочевой пузырь. Если камень застрял и не двигается, то болезненность может и не появляться, но во время его движения возникает острая боль с иррадиацией в подвздошную область и живот.
К сожалению, мочекаменная болезнь сегодня явление довольно распространённое и весьма неприятное. Так проявляется заболевание уролитиаз, при котором камень, образованный в почечной лоханке, мигрирует в мочевой проток. Гораздо реже наблюдается формирование конкремента непосредственно в самом мочеточнике.
В изменённых тканях мочеточника быстро распространяется инфекция, развивается восходящий пиелонефрит, цистит, периуретерит. В местах, где находится камень, образуются пролежни или перфорации. Заболевание непростое и болезненное, поэтому важно не допустить его развития.
Симптомы мочекаменной болезни
Если при движении или мочеиспускании наблюдаются болевые ощущения внизу живота или над лобком, это является первым признаком мочекаменной болезни. Также ей свойственны частые позывы к отправлению малой нужды, в особенности после быстрой ходьбы, встряски или поднятии тяжестей.
Кроме того, наличие заболевания может объяснять и прерывание струи мочи до полного опорожнения мочевого пузыря. В этом случае закончить процесс возможно лишь только с изменением положения тела.
Непременно следует заметить, что в случае увеличения камня он может полностью перекрыть мочеточник и мочеиспускание станет возможным только в лежачем положении. Поэтому столь важным является своевременное диагностирование мочекаменной болезни, невозможное без специального оборудования.
Причины образования камня в мочеточнике
- Нарушение функции свободного мочеиспускания. Застой большого количества мочи приводит к её концентрации с образованием солевых кристаллов, из которых со временем и трансформируется камень. Следует отметить, что камни в мочеточнике у мужчин чаще всего объясняются сдавливанием канала мочеиспускания в зоне простаты.
- Отсутствие взаимодействия центральной нервной системы с мочевым пузырём. В случае поражения нервной системы также нарушается мочеиспускание, что приводит к образованию конкремента.
- Различные воспалительные процессы в мочевом пузыре, особенно обостряющиеся при назначении лучевой терапии.
- Любое инородное тело в мочевом пузыре может привести к появлению камня в мочеточнике.
- Внутренняя мышечная ткань может иметь некоторые дефекты наподобие выпячивания слизистой оболочки.
- При опущении мочевого пузыря у женщин.
- Последствие операций с перемещением тканей, проводимых в целях борьбы со стрессовым недержанием мочи.
- Камень в мочеточник также может попасть из почек, особенно это относится к конкрементам небольшого размера.
- Мочеполовой шистосоматоз, являющийся разновидностью трематодоза.
Разновидности камней в мочеточнике
По возрастной категории: у взрослых пациентов конкременты состоят из 50% мочевой кислоты. В камнях, обнаруженных у детей, присутствуют кристаллы мочевой кислоты, фосфаты и оксалаты кальция.
По количеству: единичный камень, множественные конкременты. По размеру: мелкие, не больше песчинки и крупные , занимающие практически весь мочевой пузырь.
По консистенции:
- мягкие;
- твёрдые.
По типу поверхности:
- гладкие;
- шероховатые, с выступами-шипами.
Кроме того, камни в мочеточнике различаются своей локализацией, в зависимости от места в мочевом протоке, где они располагаются.
Диагностика камней в мочеточнике
Чаще всего образование конкрементов остаётся незамеченным. Болевые ощущения приписывают обычно переутомлению. И лишь проблемы с мочеиспусканием вынуждают заняться тщательным обследованием мочеполовой системы.
При частом резком возникновении желании помочиться, болях в пояснице и внизу живота, переходящих на гениталии, появлении крови в последней порции мочи, периодическом недержании мочи рекомендуется обратиться к специалистам . Порой у детей может наблюдаться непроизвольная болезненная эрекция.
Современные методики позволят своевременно диагностировать заболевание , что позволит избежать осложнений наподобие резких коликов, повреждения слизистой мочеточника, а также различного вида воспалений и свищей.
Помимо того, конкремент в мочеточнике может блокировать отток накопившейся в почках жидкости и даже привести к внутреннему кровотечению.
Вы должны сами решить, как выводить камни из мочеточника, с помощью современной медицины или в домашних условиях.
Определить, что камень застрял в мочеточнике можно:
- руководствуясь общим анализом мочи;
- при внутреннем обследовании мочевого пузыря с использованием цистоскопа;
- ультразвуковым обследованием мочевыводящего протока;
- компьютерной томографией мочеточника;
- панорамным снимком рентгеновским мочевыводящих путей;
- специальным исследованием посредством введения контрастного вещества, другими словами цистограммой;
- также камень в мочеточнике можно обнаружить, исследуя проблемную зону с помощью магнитно – резонансного томографа.
Своевременная диагностика позволит избежать многих неприятностей, вызванных наличием камня в мочеточнике и принять необходимые меры по его выведению.
Медицинские методы выведения камней из мочеточника
Непременно следует отметить, что в случае явных симптомов наподобие высокой температуры, сопровождающей острые боли, появления в моче кровяных выделений, затруднённого мочеиспускания или же его полного отсутствия, госпитализация становится неизбежной .
Итак, у вас обнаружили камни в мочеточнике, как выводить их?
Выведение конкремента в домашних условиях
Для начала следует отметить, что мочеточник представляет собой зауженную по краям трубочку, соединяющую два органа и позволяющую жидкости перемещаться из почки в мочевой пузырь.
Следовательно, вполне реально в домашних условиях вывести камень из мочевого протока. Что нужно делать для этого?
Однако, делать все вышеперечисленное при высокой температуре категорически противопоказано. Также следует учитывать возможные последствия вывода конкремента из организма без медицинского вмешательства.
Внутренняя поверхность мочевого протока может достаточно серьёзно пострадать от острых краёв выходящего камня, вплоть до кровотечения. А это, в свою очередь, может привести к различным воспалительным процессам .
Кроме того, процесс выведения камня из мочеточника у мужчин может сопровождаться сильной болью , вытерпеть которую сможет далеко не каждый. К тому же не всегда удаётся вывести камешек с первого раза. Тем не менее, описанная процедура ничуть не хуже медицинского вмешательства.
Иногда вместо крови в моче можно разглядеть небольшие кровяные прожилки. Также может присутствовать осадок. Мочеиспускание становится не просто учащенным, а несколько дискомфортным. Пациент может ощущать жжение или зуд в мочеиспускательном канале. Женщины переносят процесс вывода камней из почек менее болезненно, чем мужчины.
Камни могут выходить из почек по нескольку за раз. Это очень больно и чревато различными осложнениями. Поэтому при возникновении данных симптомов необходимо незамедлительно обращаться к врачу.
Как только камень выйдет, все перечисленные симптомы полностью уйдут.
Когда камень не крупного размера, боль имеется, но проходит быстро. А если выходит песок, то симптомы будут еще более сглаженными.
Методы диагностики
При возникновении первых признаков мочекаменной болезни необходимо пройти обследование. Но часто бывает так, что заболевание на первых этапах протекает без каких-либо симптомов. Но при возникновении сильной боли не стоит откладывать надолго посещение врача-уролога.
Явно выраженные симптомы почечной колики скажут врачу о наличии камня в мочеточнике. Он может провести пальпацию поясницы в области расположения почек, при которой будет установлена резкая болезненность. При исследовании мочи будут обнаружены примеси в ней (эритроциты, белок, лейкоциты, гной).
Чтобы диагностировать наличие камня в мочеточнике необходимо провести ультразвуковое исследование.
Но больше информации о размерах конкрементов, об их расположении можно получить при проведении рентгенологического исследования. Вводят контрастное вещество и отслеживают его движение при помощи снимков. Таким методом хорошо просматривается степень нарушения отхода мочи. Также именно при таком исследовании можно определиться со способом выведения камней из почек.
Наиболее современным методом диагностики является компьютерная томография. Мочеточник просматривается в трехмерном изображении, камень в срезе. В результате врач точно может определить состав конкремента и способ его выведения.
Лечение
Лечение при наличии камня в мочеточнике будет полностью зависеть от размера конкремента.
Если камень небольшой (максимум 3 мм), то медики изберут консервативно-выжидательную тактику. Назначат прием спазмолитиков, уролитиков, антибиотиков, водную нагрузку (употребление воды в большом количестве, не менее 2 л). Может ускорить выздоровление лечебная физкультура и физиотерапия. Почечная колика купируется при помощи анальгетиков и спазмолитиков.
В тех случаях, когда камень больше могут избрать один из следующих методов лечения:
- Эндовезикальный метод удаления камней – в просвет мочеточника вводят специальный препарат (глицерин, папаверин, новокаин), при этом перистальтика усиливается, что способствует скорейшему продвижению конкрементов. Также проводят электрическую стимуляцию мочевых путей при помощи катетеров-электродов.
- Уретеролитоэкстракция – специальная петля-ловушка, которую при помощи уретероскопа вводят в просвет мочеточника, удаляет .
- Если камень плотно застрял в устье мочеточника, его рассекают или дробят.
- Уретеролитотрипсия – дробление камней в мочеточнике перед извлечением. Различают контактную, дистанционную и эндоскопическую уретеролитотрипсию. Применяет при конкрементах размером более 6 мм.
- Уретеролитотомия – удаление камня посредством оперативного вмешательства. Проводится при камнях размером более 1 см, а также в тех случаях, когда не купируется почечная колика или есть угроза обструкции почки. Возможна открытая или лапароскопическая уретеролитотомия.
Следует проводить профилактику рецидивов образования конкрементов. Для этого нужно наладить обмен веществ, избавиться от всех инфекций в организме, особенно мочевыделительной системы, употреблять соль в пищу в минимальных количествах, ограничить жиры. Пить чистую воду в больших количествах и специальные травяные сборы, которые будут способствовать хорошему оттоку . Не будет лишним санаторное или курортное лечение.
Во время просмотра видео Вы узнаете о мочекаменной болезни.
Мочекаменная болезнь – довольно неприятна и опасна, поэтому стоит бережно относиться к своему здоровью и вовремя обращаться к врачу.
Один из вариантов мочекаменной болезни – наличие конкремента в мочеточнике. Чаще всего камни состоят из оксалатов и солей кальция, реже – из белка, цистина, фосфатов, мочевой кислоты и других веществ.
Изначально конкременты образуются в почках, а затем при некоторых условиях попадают в мочеточники, которые имеют физиологические сужения. Что делать, если застрял камень в мочеточнике: как вывести его и возможно ли обойтись без операции?
Этот вопрос возникает у многих больных мочекаменной болезнью. Для начала надо знать .
Основные симптомы
Камни небольших размеров могут самостоятельно выводиться с мочой наружу, не вызывая беспокойства. Если в мочеточник попадает большой конкремент, то он препятствует оттоку мочи.
В результате возникают характерные проявления:
- выраженная острая боль в области от поясницы до паха;
- кратковременное повышение температуры, артериального давления;
- тошнота и рвота.
Камень в мочеточнике у мужчин может характеризоваться распространением боли на мошонку или половой член, у женщин – в большие половые губы.
Боль является главным симптомом. Она бывает очень сильной, сопровождается частыми позывами к мочеиспусканию. Если конкремент полностью перекрывает просвет мочеточника, то моча перестает выделяться и нарастают симптомы острой почечной недостаточности.
Важно: если у вас возникли указанные симптомы, скорее обратитесь за медицинской помощью. В большинстве случаев можно избежать операции.
Если камень долго находится в мочевыводящих путях, то могут возникнуть следующие осложнения:
- гидронефроз,
- острая почечная недостаточность,
- обструктивный пиелонефрит,
- свищи мочеточника и др.
Другая картина наблюдается, если имеется песок в мочеточнике: симптомы мало выражены. Иногда бывают незначительные кратковременные боли, но с выведением песка признаки вновь исчезают. Когда песок скапливается в большем количестве, то могут возникнуть классические симптомы почечной колики.
Методики лечения
Если камень не препятствует оттоку мочи, то выбирают выжидательную тактику. В это время не выполняется какого-либо активного лечения. Часто конкремент выходит самостоятельно.
В течение нескольких недель больной принимает спазмолитики и обезболивающие средства. Рекомендуется выпивать не менее 2 л жидкости в день.
Когда при обследовании обнаруживают большие камни в мочеточнике лечение зависит от локализации и формы камня, наличия осложнений, интенсивности болевого синдрома.
К активным методам устранения относятся :
- дистанционная литотрипсия,
- чрескожная нефролитотомия,
- уретероскопия,
- хирургическое вмешательство.
Дистанционная литотрипсия
При дистанционной литотрипсии камень дробят с помощью специального аппарата – литотриптера. Под воздействием ударных магнитных или ультразвуковых волн он распадается на более мелкие части, которые потом могут свободно пройти по мочевым путям.
Чрескожная нефролитотомия
Этот способ применяют при камнях диаметром более 2 см и локализации его в верхней трети мочеточника. Под общей анестезией в почку вводят через уретру и мочеточник трубку, через которую поступает контрастное вещество. В поясничной области через небольшой разрез устанавливают нефроскоп. Этот аппарат представляет собой тонкую трубку с камерой и световодом. Конкременты дробятся ультразвуком, который подводится непосредственно к ним. Частицы камня удаляют специальными щипцами.
Уретероскопия
При уретероскопии удаление камня из мочеточника производят при помощи уретероскопа. Металлический или гибкий уретероскоп вводится через уретру, затем в мочевой пузырь и мочеточник. Светодиод освещает камень, и врач может видеть на экране его форму и локализацию. С помощью щипцов конкремент захватывается и удаляется из мочеточника. Если размер не позволяет удалить камень целиком, то выполняется его . Для этого в просвет уретероскопа вводится лазерное волокно.
Оперативное вмешательство
Сейчас открытая операция проводится редко, так как имеются другие способы. При операции чаще развиваются осложнения, пациенту требуется больше времени для восстановления трудоспособности. Но при длительном нахождении камня в просвете органа, больших размерах и невозможности применения других методов прибегают к хирургическому вмешательству. Под общей анестезией выполняется разрез кожи и нижележащих тканей, на мочеточнике также делается продольный надрез. Через это отверстие камень удаляется, и рана ушивается.
Диетотерапия
Диета при камнях в мочеточнике является важным звеном лечения и профилактики рецидива. Содержание суточного меню во многом зависит от химического состава камней. Исключают продукты, способствующие камнеобразованию, и увеличивают употребление тех, которые их растворяют и выводят.
Желательно ограничить или полностью исключить продукты, содержащие щавелевую кислоту:
- капусту,
- шпинат,
- щавель,
- петрушку,
- смородину,
- бобовые,
- орехи,
- инжир и другие.
Раз в неделю полезно делать разгрузочные дни (огуречный, арбузный)
Особенно нельзя сочетать их употребление с молочнокислыми продуктами, сырами, в состав которых входит много кальция. Иначе щавелевая кислота может образовать с кальцием нерастворимые соли, которые участвуют в камнеобразовании. Рекомендуется больше есть тыквы, брокколи, моркови. Витамин А этих овощей улучшает работу мочевыводящей системы.
Также надо пить больше жидкости (около 2 л), употреблять арбузы, дыни. образуются при высокой концентрации мочи, а повышенное потребление жидкости разбавит ее. В результате соли не будут откладываться в почках.
Совет: не следует долго придерживаться строгой диеты, особенно без консультации врача. Однообразное меню также способствует образованию камней определенного состава.
Лечение в домашних условиях
Есть несколько способов, как выгнать камень из мочеточника самостоятельно. Ими можно воспользоваться в тех случаях, когда скорая помощь опаздывает, или нет возможности обратиться к врачу.
- Для начала следует принять спазмолитик. Гладкая мускулатура мочеточника расслабится, и камню будет легче выйти наружу.
- Для уменьшения резкой боли можно принять обезболивающее средство.
- Чтобы быстрее вышел камень, надо сесть в ванну, наполненную теплой водой. Лучший эффект будет, если одновременно пить простую воду или мочегонный отвар (из укропа, хвоща полевого).
После 20-30 минут ванны следует немного подвигаться.
Когда имеются камни в мочеточнике симптомы обычно быстро проходят, как только конкремент выйдет. Если после проделанных процедур камень не вышел, то без медицинской помощи не обойтись.
Частота мочекаменной болезни (далее МКБ) в популяции составляет примерно 2-3%. Риск формирования конкрементов в течение жизни у мужчин – 12%, у женщин - 5-6%, то есть камни у мужчин в мочевыделительной системе образуются чаще. Вероятность рецидива заболевания после полного удаления камней на протяжении жизни составляет 50%.
Вероятность рецидива возрастает с течением времени и составляет 10% в течение первого года после удаления конкремента, 35% - в течение пяти лет, 50% - в течение 10 лет.
За последние десять лет наблюдается рост заболеваемости мочекаменной болезнью в популяции, что связано с повышением потребления белковой пищи, изменением пищевого рациона. Риск камнеобразования также зависит от расы, этнической принадлежности, региона проживания.
У мужчин возрастной пик диагностики МКБ отмечается в возрасте 30 лет, у женщин существует 2 возрастных пика - 35 и 55 лет.
Анатомия мочеточника
Мочеточник (уретер) – это парный мышечный орган, представленный трубкой с узким просветом, предназначенный для отведения мочи от почечных лоханок к мочевому пузырю. Анатомически выделяют абдоминальную и тазовую порции мочеточника.
Абдоминальный отдел - 25-30 см в длину, берет свое начало на уровне почечных сосудов, проходит позади них и идет вниз в забрюшинном пространстве, формируя боковые S-образные изгибы, а затем располагается впереди m. psoas.
На уровне нижнего полюса почки уретер проходит под гонадной веной, идет медиально до уровня крестцово-подвздошного сочленения и затем отклоняется латерально в сторону таза. По передней поверхности мочеточников проходит восходящая ободочная кишка (справа) и нисходящая ободочная кишка (слева).
В области таза (тазовая порция) уретер пересекает спереди подвздошные сосуды в месте их бифуркации на наружные и внутренние. На данном участке расстояние между двумя мочеточниками составляет около 5 см.
Ниже мочеточники отклоняются латерально к седалищным остям, после чего впадают в основание мочевого пузыря.
В мочеточнике выделяют 3 физиологических сужения, которые могут быть местом вклинения/формирования конкрементов:
- 1 В месте перехода лоханки в мочеточник.
- 2 В месте пересечения подвздошных сосудов.
- 3 В месте впадения в мочевой пузырь (камни в устье мочеточника).
Клиническая картина
Конкремент, который вышел из почечной лоханки в мочеточник, становится причиной выраженного болевого синдрома (почечная колика).
Пациента беспокоят интенсивные боли в области поясницы. Боли при почечной колике имеют спастический характер, часто иррадиируют по ходу мочеточника, паховую область, промежность. К другим симптомам относятся:
- 1 Тошнота, рвота на высоте приступа колики. Рвота может приводить к временному облегчению состояния пациента и уменьшению боли.
- 2 Лихорадка.
- 3 Учащение/урежение мочеиспускания. Уменьшение объема суточного диуреза.
- 5 Присоединение вторичной инфекции сопровождается симптомами общей интоксикации.
- 6 Примерно у 50% пациентов с почечной коликой на момент поступления в стационар конкремент может не определяться на рентгенограмме.
Обследование пациента
- 1 При беседе с пациентом необходимо уточнить, когда и как начались боли, где они локализовались. Врач должен обратить внимание на приступообразный характер болевого синдрома и уточнить, были ли подобные приступы у пациента ранее.
- 2 Во время осмотра нужно обратить внимание на беспокойство пациента (так как болевой синдром интенсивный и не купируется, то больной стремится найти вынужденное положение, мечется, встает, ходит).
- 3 При мануальном обследовании живот мягкий, безболезненный. При глубоком надавливании в проекции «больной» почки боль может усиливаться. Симптом поколачивания положителен на стороне, вовлеченной в патологический процесс.
- 4 Тест на беременность необходимо выполнять всем пациенткам репродуктивного возраста перед обзорной рентгенографией органов брюшной полости.
- 5 (при почечной колике в моче определяются эритроциты – микрогематурия). В 10-30% случаев у пациента с почечной коликой в ОАМ эритроциты могут отсутствовать.
- 6 Биохимический анализ крови необходим для оценки функционального состояния почек (маркеры функции почек – мочевина и креатинин).
- 7 Измерение температуры тела является важным аспектом диагностики у пациента с почечной коликой. Лихорадка является индикатором вторичного инфицирования и требует выполнения и анализа крови на стерильность, внутривенной антибактериальной, детоксикационной терапии. При сохранении лихорадки в течение нескольких часов после начала лечения пациенту может потребоваться нефростомия (цель - дренирование содержимого мочевых путей выше места обструкции).
Визуализация конкремента в мочеточнике
- 1 Рентгенография органов брюшной полости, ультрасонография не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью в диагностике камней мочеточника.
- 2 Внутривенная урография в течение долгого времени оставалась основным средством визуализации камней у пациентов с болями в области поясницы. Данное исследование противопоказано пациентам с аллергической реакцией на контрастные препараты, пациентам с сенной лихорадкой, множественной аллергией, бронхиальной астмой.
- 3 В последнее время заменяет КТ-урография, которая имеет большую специфичность в диагностике конкрементов, не требует введения контраста, занимает меньше времени. Длительность процедуры составляет несколько минут.
- 4 МРТ-урография является точным диагностическим методом визуализации конкрементов в мочеточнике, однако больницы редко оснащаются дорогостоящими МР-томографами.
Рисунок 1 – Конкремент среднего отдела правого мочеточника (внутривенная урография). Источник иллюстрации -
Активное наблюдение за пациентом и медикаментозная терапия
Адекватное лечение пациента с камнями мочеточника начинается с обезболивания. Анальгезия может быть достигнута назначением следующих групп лекарственных препаратов:
- 1 Инъекционные НПВС: диклофенак, кетопрофен, ибупрофен, метамизол, кеторолак.
- 2 Альфа-адреноблокаторы: тамсулозин, теразозин, доксазозин.
- 3 Комбинированные препараты на основе НПВС и миорелаксантов: спазматон, спазган, максиган, баралгетас (все препараты применяются в виде раствора для инъекций).
- 4 Наркотические анальгетики: трамадол, промедол, морфин.
Диклофенак в сравнении с наркотическими анальгетиками обладает меньшим числом побочных эффектов при адекватном уровне аналгезии, при регулярном применении препарат способен предотвращать повторные приступы почечной колики.
Наблюдение за пациентом включает:
- 1 Мониторинг функции почек.
- 2 Оценка динамики и локализации конкремента (степень продвижения камня по мочеточнику).
- 3 Наблюдение оправдано при диаметре конкремента до 7 мм. Камни диаметром менее 4 мм с вероятностью 80% могут выйти в мочевой пузырь спонтанно. Помочь им выйти без осложнений могут спазмолитики, уросептики и увеличение суточного диуреза.
Таблица 1 - Когда камень из мочеточника может выйти самостоятельно? Вероятность спонтанного выхода конкремента в зависимости от его размера и локализации.
Напротив, при диаметре камня более 8 мм вывести его консервативно крайне сложно, в подавляющем большинстве случаев требуется применение интервенционных методов лечения.
Время, необходимое для спонтанной миграции конкремента, также определяется его размерами и локализацией. В одном из исследований было отмечено, что среднее время спонтанного выхода конкремента составило 5 дней для мелких и 59 дней для крупных камней.
Таким образом, консервативное лечение в сочетании с активным наблюдением в течение 4-6 недель может быть оправдано при бессимптомном течении болезни.
При наличии признаков острой инфекции, снижении почечной функции, выраженном болевом синдроме и отсутствии эффекта от анальгетиков пациенту показано устранение обструкции интервенционными методами.
Таблица 2 - Когда пациенту необходимо оперативное вмешательство? Противопоказания к консервативному лечению при почечной колике
Неотложные вмешательства при камнях мочеточника
При сохранении болевого синдрома, тяжелой интоксикации, нарастании почечной недостаточности можно устранить обструкцию путем постановки внутреннего JJ-стента или с помощью чрескожной нефростомии.
Эти вмешательства могут быть выполнены быстро, позволяют облегчить и стабилизировать состояние пациента, подготовить его к дальнейшему оперативному лечению.
Нефростомия
Рисунок 2 – Схема чрескожной нефростомии. Источник иллюстрации - ensuitepilgrimblog.wordpress.com
Для выполнения нефростомии используется внутривенный наркоз в сочетании с местной анестезией.
Операция заключается в наружном дренировании лоханки почки под УЗИ/КТ контролем. После определения места пункции выполняется небольшой разрез кожи, в полость лоханки вводится дренаж, позволяющий устранить гидронефроз и купировать симптомы колики. При необходимости из данного доступа можно стентировать мочеточник (антеградное стентирование).
Стентирование
Виды стентирования мочетоника:
- 1 Внутреннее (стент отводит мочу в обход обструкции в полость мочевого пузыря) / Наружное (стент отводит мочу наружу).
- 2 Антеградное (через нефростому)/ Ретроградное (постановка стента через полость мочевого пузыря).
Стентирование может выполняться как при цистоскопии, так и при нефростомии (в последнем случае создается доступ к лоханке из небольшого разреза в области поясницы).
При стентировании применяется общая (чаще внутривенная седация)/регионарная анестезия. Постановка JJ- стента позволяет временно купировать симптомы почечной колики.
Однако, сам стент может доставлять выраженный дискомфорт пациенту, провоцировать дизурические расстройства (боли и рези при мочеиспускании).
Варианты окончательного удаления камней мочеточника
- 2 Уретероскопия (эндоскопическая операция при удалению камней из мочеточника).
- 3 Чрескожная нефролитотрипсия.
- 4 Лапароскопическая уретеролитотомия.
- 5 Открытая уретеролитотомия.
Уретероскопия
Существуют следующие варианты уретероскопии:
- 1 Антеградная уретероскопия (из нефростомического доступа). Ее применение возможно при больших вколоченных конкрементах проксимального отдела мочеточника или неэффективности ДУВЛ.
- 2 Ретроградная уретероскопия (уретероскоп вводится в мочеточник через уретру и мочевой пузырь).
Рисунок 3 - Перкутанная уретероскопия. Источник иллюстрации - abdominalkey.com
При уретероскопии используются общая (эндотрахеальная) и спинальная виды анестезии, возможна внутривенная седация у женщин при конкрементах дистального отдела мочеточника.
За последние 20 лет данная процедура стала стандартом болезнью. Основная цель уретероскопии – полное удаление конкремента (при его диаметре менее 10 мм) или удаление его в виде мелких частей после дробления в просвете мочеточника.
Показанием к уретероскопии является любой конкремент мочеточника, независимо от его локализации (проксимальная/дистальная). Эндоскопия может быть единственным возможным методом подтверждения диагноза при подозрении на наличие патологии мочеточника.
С внедрением гибких уретероскопов вероятность полного удаления конкремента составляет 90-100% при локализации камня в нижнем отделе мочеточника и 74% при локализации камня в верхнем отделе.
Дробление конкремента осуществляется лазером, контактной баллистической литотрипсией или зажимом, а его фрагменты можно вывести с помощью специальной корзинки, которая захватывает на обратном ходу части раздробленного камня.
Сравнительное исследование лазерного дробления камней и баллистической литотрипсии указали на преимущество первого метода. При конкрементах диаметром менее 15 мм стандартным методом может быть баллистическая литотрипсия, при размерах камня более 15 мм дробление лазером позволяет понизить вероятность повреждения мочеточника.
Таблица 3 - Вероятность полного удаления конкрементов в зависимости от применения различных методик дробления.
После уретероскопии
Постановка стента после уретероскопии остается вопросом дискуссии в течение последних 10 лет. Стентирование снижает вероятность гидронефроза на фоне посттравматического отека слизистой мочеточника.
С другой стороны, стентирование само по себе может быть причиной дискомфорта и осложнений (отложение солей на стенте, эрозия слизистой мочетоника). Поэтому пока большинство урологов придерживается мнения, что нет необходимости в постановке стента при отсутствии осложнений во время операции.
Вероятность острых интраоперационных осложнений (отрыв мочеточника, инвагинация, перфорация, формирование ложного хода, абразия слизистой, экстравазация, термальное повреждение стенки, кровотечение) при уретероскопии составляет 9% и 11% при камнях верхнего и нижнего отделов мочеточника соответственно.
Послеоперационные осложнения редки (менее 1%) и включают задержку мочи, формирование стриктуры, везикоуретеральный рефлюкс. Большинство интраоперационных осложнений можно устранить стентированием мочеточника на длительный период.
Единственным исключением является отрыв мочеточника (вероятность менее 1%), это осложнение требует неотложного оперативного лечения.
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия
Используется последние двадцать лет как основной малоинвазивный метод лечения мочекаменной болезни. Первоначально у специалистов были сомнения насчет эффективности и безопасности данного метода.
С ростом числа исследований было доказано, что ДУВЛ является безопасным и эффективным малоинвазивным методом лечения камней мочеточника.
ДУВЛ применим при конкрементах верхней и нижней трети мочеточника. Метод не применим при камнях средней трети мочеточника, так как данная область защищена костями скелета, ограничивающими проникновение ударной волны.
Открытая уретеролитотомия
Операция заключается в выполнении люмботомии (широкий кожный разрез в области поясницы), определении места локализации конкремента и рассечении стенки мочеточника над ним. Камень удаляется, мочеточник дренируется стентом, а дефект стенки ушивается. Операция выполняется под общей анестезией.
Рисунок 4 – Люмботомия. Источник иллюстрации - www2.aofoundation.org
Рисунок 5 – Уретеротомия и извлечение камня из мочеточника. Источник иллюстрации -
Операция показана при отсутствии эффекта от всех остальных, перечисленных выше, методов лечения.
Основные недостатки:
- 1 Высокая травматичность.
- 2 Высокая вероятность интра- и послеоперационных осложнений.
- 3 Длительная реабилитация.
- 4 Значительный косметический дефект.
Лапароскопия
Лапароскопическое извлечение камней из мочеточника выполняется под общей эндотрахеальной анестезией.
Показаниями к лапароскопической уретеролитотомии являются большие вколоченные камни мочеточника и отсутствие эффекта от применения ДУВЛ, уретероскопии и контактной литотрипсии.
Ларапроскопическая уретеролитотомия выполняется из небольших разрезов передней брюшной стенки, что позволяет минимизировать вероятность осложнений и укоротить период реабилитации.
- 1
Антибактериальная терапия.
- Перед выполнением операции рекомендовано однократное введение антибиотика.
- Перед оперативным лечением необходимо устранить мочевую инфекцию (антибактериальные препараты).
- 2
Ожирение.
- Ожирение снижает вероятность успеха при удалении камней мочеточника с помощью ДУВЛ. У пациентов с ожирением более предпочтительна уретероскопия (удаление камня эндоскопически через уретру).
- 3
Расстройства системы гемостаза и прием антикоагулянтов.
- Уретероскопия может выполняться пациентам с нарушениями системы гемостаза и сопровождается небольшим повышением вероятности осложнений. Риск от прекращения приема антикоагулянтов должен быть соотнесен с риском осложнений у каждого конкретного пациента.
Выбор варианта активного удаления камней
ДУВЛ и уретероскопия имеют схожие показатели эффективности. Уретероскопия позволяет с высокой вероятностью полностью удалить конкременты за одну процедуру, но имеет больший риск осложнений.
При проксимальной (верхней) локализации камней в мочеточнике:
- 1 При камнях диаметром более 10 мм возможно выполнение ДУВЛ или уретероскопии (анте- или ретроградной).
- 2 При конкрементах менее 10 мм предпочтение отдается ДУВЛ. Также возможно применение уретероскопии.
При дистальной (нижней) локализации конкремента в мочеточнике:
- 1 При диаметре камня более 10 мм предпочтение отдается уретероскопии. Также возможно применение ДУВЛ.
- 2 Конкременты дистального отдела и устья мочеточника диаметром менее 10 мм могут быть удалены во время ДУВЛ или уретероскопии.
При отсутствии эффекта от ДУВЛ, уретероскопии возможно выполнение лапароскопической/открытой уретеролитотомии.
Ведение пациентов с остаточными конкрементами
- 1 Остаточные конкременты представляют собой клиническую проблему, так как становятся источником формирования новых камней. Они же являются причиной персистирующей мочевой инфекции.
- 2 При диаметре остаточных камней менее 5 мм и отсутствии симптомов возможно наблюдение за пациентом с периодическим мониторингом функции почек и ультрасонографией. Таким пациентам рекомендован прием спазмолитиков, уросептиков. При наличии симптомов обструкции, мочевой инфекции, почечной недостаточности пациенту показано активное удаление остаточных камней.
- 3 Диаметр остаточных конкрементов более 6 мм является показанием к их активному удалению.