Хронический свищевой остеомиелит. Формы и лечение хронического остеомиелита
Остеомиелит – это воспалительное заболевание костной и окружающих ее мягких тканей, возникающее из-за поражения их гноеродными бактериями. Как правило, в процесс вовлекаются все структуры кости – непосредственно костная ткань (развивается остит), надкостница (периостит) и костный мозг (миелит). Болезнь может носить и острый, и хронический характер. В некоторых случаях она развивается стремительно и в короткие сроки приводит к гибели больного. Как раз поэтому всем важно знать, почему и как развивается остеомиелит, по каким признакам узнать это заболевание, а также о принципах его диагностики и лечения. Именно эти вопросы и будут освещены в нашей статье.
Виды, причины и механизмы развития болезни
В зависимости от условий возникновения остеомиелит делят на:
- первичный;
- вторичный.
Первичный остеомиелит также называют гематогенным. При этой форме заболевания бактерии попадают в кость с крово- или лимфотоком из расположенных удаленно очагов инфекции.
Вторичный же возникает после травмы, и второе название его – посттравматический. Фоновым заболеванием для вторичного остеомиелита может стать огнестрельное ранение, открытый перелом и даже операции на костях. Как правило, риск развития гнойного процесса в кости резко повышается при недостаточной хирургической обработке раны или полном отсутствии таковой, а также если в ране имеются осколки кости, крупные гематомы, какие-либо инородные тела или разможженные мягкие ткани – все эти факторы препятствуют физиологическому заживлению поврежденных тканей и способствуют развитию в них инфекции.
По характеру течения патологического процесса остеомиелит разделяют на острый и хронический. В большинстве случаев болезнь дебютирует остро, а при отсутствии своевременного адекватного лечения со временем хронизируется. В отношении посттравматического остеомиелита хронизация процесса наступает через 1-1.5 месяца после перелома кости – гнойное воспаление локализуется в участке перелома и поддерживается отломками кости.
Существуют и первично-хронические формы заболевания:
- альбуминозный остеомиелит Оллье (характеризуется скоплением в участке поражения богатой белком альбумином серозной жидкости);
- абсцесс Броди (единичная полость округлой формы, локализованная в теле большой берцовой кости; свищи и участки некротизированной ткани среди здоровых (секвестры) для этого вида остеомиелита не характерны);
- склерозирующий остеомиелит Гарре (особенностью данной формы заболевания является воспаление надкостницы (остит) тела кости и закрытие просвета костномозгового канала; визуально кость в области патологического процесса увеличивается в диаметре – выглядит веретенообразно).
Что касается возбудителей остеомиелита… Доказано, что вызвать развитие гнойно-некротического процесса в кости может абсолютно любой вид гноеродных бактерий. В случае первичного остеомиелита наиболее частым его возбудителем является золотистый стафилококк. При вторичной форме болезни (посттравматическом остеомиелите) практически всегда обнаруживаются ассоциации (не один, а сразу несколько) микроорганизмов.
Симптомы
В 9 из 10 случаев острый первичный остеомиелит поражает детей, особенно мальчиков, в том числе новорожденных. Как правило, процесс затрагивает большеберцовую или бедренную кости.
Начинается заболевание внезапно – вскоре после травмы, переохлаждения, перенесенной ангины или других острых инфекционных заболеваний человек вдруг ощущает интенсивную боль в пораженной области, у него резко повышается температура тела. Постепенно ткани над очагом воспаления отекают, кожа приобретает розовый цвет. Пальпация этого участка тела резко болезненна.
Следующий этап – гнойное расплавление мягких тканей: гнойные массы распространяются за пределы кости, формируя межмышечные флегмоны. Эти затеки гноя зачастую открываются вдали от первичного очага воспаления гнойными свищами.
Если патологический процесс изначально расположен в близости от сустава, при отсутствии своевременно начатого лечения поражается и он – формируется гнойный артрит (интенсивная боль, покраснение, отек сустава, нарушение его функции).
Движения в пораженной конечности резко болезненны, больной стремится придать ей вынужденное – то, в котором он меньше всего ощущает боль – положение.
Гнойные массы в очаге постепенно накапливаются и через 2-3 недели с момента дебюта заболевания они могут стать причиной патологического перелома.
Выделяют 2 формы острого гематогенного остеомиелита – локальную и генерализованную; они очень различаются по клиническому течению. По частоте встречаемости преобладает локальная форма заболевания, при которой местные изменения над очагом поражения превалируют над общими (если бы не боль и нарушение функции пораженной конечности, пациент чувствовал бы себя вполне нормально – признаков интоксикации организма у него как таковых и нет). До трети случаев местного остеомиелита трансформируются в хроническую форму.
Для генерализованного острого остеомиелита характерно острое начало и крайне тяжелое течение болезни. Симптомы общей интоксикации организма ярко выражены – в ряде случаев развивается даже септический шок. При исследовании крови таких пациентов в ней обнаруживаются бактерии, то есть имеет место бактериемия.
Наиболее страшной является токсическая форма острого остеомиелита. Она молниеносно прогрессирует, и уже в первые сутки болезни человек погибает.
Еще одной разновидностью является септикопиемическая форма. Отличает ее от других видов болезни поражение двух или более костей и образование гнойных очагов в удаленно расположенных внутренних органах и полостях (бактерии попадают туда с током крови). К сожалению, болезнь часто приводит к летальному исходу.
В результате несвоевременной диагностики и/или неадекватного лечения острый остеомиелит трансформируется в хронический . Развивается эта форма заболевания примерно через 2 месяца после травмы или дебюта первичного остеомиелита. Патоморфологическими изменениями в данном случае являются:
- остеомиелитическая полость, наполненная гноем;
- секвестры (участки омертвевшей ткани среди здоровой);
- гнойный свищ, который открывается на поверхности кожи.
Протекает хронический остеомиелит волнообразно – с чередованием периодов ремиссии и обострения. Длительность фазы ремиссии в разных случаях болезни различна и составляет от нескольких недель до десятков лет. Фаза обострения клинически протекает сходно с местной формой острого первичного остеомиелита – с отсутствием общей симптоматики, жалобами на боли в очаге поражения, покраснением и отечностью тканей над ним, выделением гнойных масс из свищевого канала.
Принципы диагностики
Очень важно диагностировать острый гематогенный остеомиелит своевременно – в первые двое суток с момента появления первых симптомов болезни. На данном этапе имеет значение правильная реакция больного на свое самочувствие – обращение за медицинской помощью сразу, как только он заметит ухудшение состояния в виде вышеописанных симптомов. Второй момент – настороженность врача, к которому обратится больной относительно возможного остеомиелита.
На основании симптомов болезни, данных анамнеза заболевания, жизни и результатов объективного обследования врач заподозрит эту патологию и направит пациента на дообследование, которое может включать в себя такие методы:
- диагностическая пункция (прокол кости в области места поражения, измерение температуры внутри кости и на ее поверхности, измерение давления в костномозговом канале, взятие костного мозга для последующего микроскопического и бактериологического исследований; при остром остеомиелите из пункционной иглы будет получен гной, вытекающий под высоким давлением);
- тепловидение;
- кожная термометрия;
- радиоизотопное сканирование.
С целью диагностики хронического остеомиелита больному могут быть назначены:
- рентгенография пораженной кости;
- если есть наружный свищ – фистулография (заполнение свищевого хода рентгеноконтрастным веществом с последующей рентгенографией);
- бактериологическое и цитологическое исследование отделяемого из свища, костного мозга и отпечатков раны;
- иммунологические методы диагностики (применяют у лиц с сепсисом);
- УЗИ пораженной области (с целью обнаружения скопления жидкости);
- ангиография (с целью обнаружения участков, лишенных кровоснабжения);
- радионуклидные исследования (позволяют диагностировать болезнь своевременно, уточнить расположение, степень тяжести и характер распространения воспалительного процесса);
- компьютерная и магнитно-резонансная томография (информативные методы, позволяющие определить локализацию, размеры, распространение, характер патологических изменений).
Максимальная диагностика очень важна, поскольку на основании ее результатов врач планирует оптимальную тактику лечения.
Дифференциальная диагностика
Остеомиелит, как острый, так и хронический, имеет сходные клинические проявления с некоторыми другими заболеваниями. Проведение дифференциальной диагностики имеет важнейшее значение, поскольку тактика лечения при неправильно выставленном диагнозе будет неверна, а значит, шансы на выздоровление пациента уменьшатся.
Острый остеомиелит следует отличать от:
- артритов (в том числе аллергического и ревматоидного);
- первичной межмышечной флегмоны;
- гематомы, которая нагноилась;
- прогрессирующей эпифасциальной гангрены;
- злокачественных новообразований кости и мягких тканей конечности.
Хронический остеомиелит протекает сходно с:
- новообразованиями кости;
- туберкулезом кости;
- фиброзной остеодисплазией;
- остеохондропатией.
Тактика лечения
Лечение остеомиелита должно быть начато сразу же после установки диагноза и проводиться в хирургическом стационаре. Оно комплексное, включающее в себя консервативные мероприятия (местные и общие), хирургическое вмешательство и физиотерапию.
Консервативное лечение
При локальных формах острого гематогенного остеомиелита применяют местное лечение – нанесение на область поражения противовоспалительных мазей, сорбентов, протеолитических ферментов и прочих препаратов, введение антибиотиков.
В случае генерализованной формы заболевания или при обширных травматических повреждениях проводят интенсивную детоксикационную (внутривенные вливания реополиглюкина, физраствора и других средств), иммунную (введение специфических сывороток) и антибактериальную (введение антибиотиков широкого спектра действия или, если выявлен возбудитель, препаратов, эффективных против него) терапию.
Хирургическое лечение
Острый гематогенный остеомиелит требует проведения оперативного вмешательства в ранние сроки, чтобы снизить давление в костномозговом канале, устранить из него инфекционный фактор, чем предотвратить генерализацию процесса или прогрессирование этого состояния. Основной метод операции – щадящая декомпрессионная остеоперфорация: делают несколько проколов в кости, через которые в область воспаления вводят дренажи – по ним выводят из очага гной и промывают его растворами антибиотиков и антисептиков.
Хирургическое лечение хронического остеомиелита включает в себя иссечение нежизнеспособных тканей, обработку раны антибиотиками и антисептиками, дренирование раны, костную пластику и пластику мягких тканей, установку катетера в артерию близ очага поражения для последующего введения через него антибиотиков.
Физиотерапия
Для уменьшения воспаления таким больным проводится курс УВЧ-терапии.Лечение остеомиелита преследует такие цели:
- устранить воспалительный процесс;
- активизировать восстановительные процессы в кости;
- ускорить образование секвестров;
- снизить чувствительность организма к воздействию бактерий;
- стимулировать иммунитет.
Чтобы снизить активность воспалительного процесса, больному назначают:
- СУФ-облучение в эритемных дозах;
- УВЧ-терапию;
- СВЧ-терапию;
Применяют эти методики как при местном остеомиелите, так и в послеоперационном лечении других форм этого заболевания, но обязательно при наличии пути оттока гноя (свища) и исключительно в комплексе с системной антибиотикотерапией.
Чтобы снизить активность свертывающей системы крови, при хроническом остеомиелите в фазе ремиссии, при условии, что гнойное отделяемое отсутствует, применяют низкочастотную.
С целью активизации иммунной системы больному назначают:
- магнитотерапию высокочастотную области тимуса;
- электрофорез иммуномодулирующих препаратов;
- в субэритемных дозах;
- гелиотерапию.
Чтобы быстрее избавить организм от бактериальных токсинов, больному рекомендуют питье хлоридно-натриевых гидрокарбонатных минеральных вод (Боржоми, Ессентуки №4 – по 200 мл трижды в день до исчезновения симптомов интоксикации).
Для улучшения снабжения пораженных тканей кислородом используют:
- озоновые ванны;
- оксигенобаротерапию.
Противопоказаниями к лечению остеомиелита физическими факторами являются:
- абсцессы при отсутствии пути оттока гноя;
- септикопиемия;
- выраженная интоксикация и высокая температура тела.
Санаторно-курортное лечение
Лица, страдающие острым (в стадии выздоровления) и хроническим (в фазе ремиссии) остеомиелитом, могут быть направлены на лечение в бальнео- и климатолечебные санатории – Пятигорск, Сочи, Баден-Баден, Цхалтубо и другие.
При хроническом остеомиелите с инородным телом или крупными секвестрами в очаге противопоказано.
Заключение
Остеомиелит бывает острым и хроническим. Острый может протекать по-разному – иногда он ограничивается исключительно местным процессом, но в ряде случаев генерализуется и даже становится причиной смерти больного. Хроническая форма заболевания доставляет множество неприятностей больному, поскольку свищи с гнойным отделяемым – это и косметический дефект, и очаг хронической инфекции.
Лечение остеомиелита должно быть начато сразу же после постановки диагноза и включать в себя прием медикаментов, хирургическое вмешательство и терапию физическими факторами. Как самостоятельный метод физиотерапия при остеомиелите не применяется, однако в комплексе с другими видами лечения она дополняет их, потенцируя эффекты.
Самолечение остеомиелита недопустимо и может закончиться плачевно. При обнаружении у себя или у своих близких симптомов, описанных выше, пожалуйста, не медлите, а обращайтесь за помощью к специалистам.
Программа «Будьте здоровы» на тему «Остеомиелит»:
Детский хирург А. И. Сумин рассказывает об остром гематогенном остеомиелите:
Хронический остеомиелит – результат неправильного лечения острой формы заболевания или его отсутствия. У детей хроническая патология иногда возникает на фоне других гематогенных болезней. Рассмотрим симптомы болезни, правила ее диагностики и лечения.
Причины появления патологии
Хронический остеомиелит появляется после острой формы заболевания при отсутствии лечения или его не эффективности. Позднее начало терапии, неправильный подбор препаратов, ошибки при операционном вмешательстве могут спровоцировать появление очага воспаления в кости.
Причиной возникновения обычно является попадание возбудителя болезни с током крови от гнойных ран, поражений на коже и воспалений внутренних органов.
У взрослых болезнь переходит в хроническую форму после травм, открытых и огнестрельных переломов. Гораздо реже встречается остеомиелит, вызванный распространившейся инфекцией (флегмоной, абсцессом).
Интересно!
Обычно возбудителем хронического остеомиелита становится золотистый стафилококк. В редких случаях провоцирующим фактором могут оказаться синегнойная или кишечная палочка, грибок или протей. Возможно присоединение инфекции после заражения инфекционными заболеваниями сифилисом, бруцеллезе и туберкулезе (хронический туберкулезный свищевой остеомиелит).
Классификация остеомиелита
Существует несколько разновидностей хронического остеомиелита. Существует несколько критериев их классификации.
По условиям развития:
- . Чаще встречается у малышей, причиной являются микробы из гнойных поражений в организме. Характеризуется резким повышением температуры, основными симптомами интоксикации. В течение 2 суток развивается отек в пораженной конечности, сопровождаемый сильнейшим болевым синдромом;
- развивается после операций на костях, при открытых переломах или огнестрельном ранении. Основными причинами появления является неправильная подготовка хирургических инструментов, присутствие гематом или инородных предметов, провоцирующих рост и размножение бактерий.
Также различают острый и хронический остеомиелит. Если острую форму не лечить, то заболевание переходит в постоянно рецидивирующий вид патологии.
В последние годы участился диагноз первично хронический остеомиелит. Он появляется из-за экологически неблагоприятной обстановки, снижения качества продуктов питания, ослабление иммунитета, неправильный прием антибиотиков. Заболевание протекает бессимптомно, из-за чего возникают проблемы с постановкой диагноза.
Различают несколько разновидностей первично хронического остеомиелита:
- Абсцесс Броди не отличается явной симптоматикой. Очаг заболевания локализуется внутри кости, возбудитель сохраняется там продолжительное время. Болезненность появляется при нажатии на пораженную область, на рентгене выявляется полость внутри кости. Чаще страдает большеберцовая и бедренная кость;
- Антибиотический остеомиелит появляется из-за неправильного приема антибиотиков. При постоянном небольшом содержании лекарства в крови инфекция, попадая в кость, не умирает, а медленно размножается;
- Альбуминозный остеомиелит проявляется отечностью и скоплением в пораженном участке серозной жидкости, обычно ;
- Склерозирующая форма патологии утолщает и деформирует одну голень или бедро.
На заметку!
В зависимости от разновидности хронического остеомиелита код по МКБ 10 может быть от 86.3 до 86.6.
Симптомы патологии
Клиническая картина хронического остеомиелита зависит от обширности воспалительного процесса, его локализации и характера протекания.
Часто во время обострения у пациента заметно ухудшается самочувствие: появляются признаки интоксикации и боли при пальпации пораженных частей тела. Гнойные свищи, абсцессы и флегмоны сопровождают патологическое состояние.
Хронический остеомиелит часто определяется по следующим признакам:
- Бледность кожи;
- Ухудшение аппетита;
- Проблемы со сном;
- Вялость, слабость и апатия.
При появлении подозрений на хронический остеомиелит, следует незамедлительно обратиться к врачу. Этой патологией занимаются хирурги, травматологи и ортопеды.
Патогенез болезни
Развитие заболевания обычно происходит следующим образом:
- Переход недуга из острой формы в хроническую;
- Период ремиссии;
- Обострение, или рецидив.
При переходе остеомиелита из острой в хроническую форму симптомы патологии постепенно отступают, значительно улучшается состояние пациента, боль и дискомфорт исчезает. Вероятность возникновения хронического остеомиелита зависит от состояния иммунной системы, особенностей костного строения и кровообращения пациента.
Около месяца требуется на то, чтобы патология приобрела постоянный характер. За это время появляются секвестры (омертвевшие ткани внутри кости), свищи (ранки, соединяющие две полости или выводящие очаг воспалении на поверхность тела).
Во время ремиссии воспалительный процесс прекращается, пациент может чувствовать себя здоровым до следующего приступа остеомиелита. Частота и тяжесть рецидивов зависит от состояния иммунитета.
Способы диагностики
При появлении первых подозрений на хронический остеомиелит необходимо обратиться к врачу для уточнения диагноза. После визуального осмотра и опроса о состоянии пациента специалист может назначить следующие методы обследования:
- Биохимический и общий анализ крови помогут выявить наличие инфекции;
- Цитология костного мозга пораженной области;
- Ультразвуковое исследование укажет на скопление жидкости;
- Ангиография выявляет затруднения кровообращения;
- Рентген покажет изменения структуры костной ткани;
- МРТ и КТ дают наиболее обширную информацию о том, как выглядят патологические изменения – локализация, размеры поврежденной ткани;
- Радионуклидное исследование расскажет о сложности протекающего процесса, воспалении, при проведении на ранних стадиях помогает выявить болезнь.
Внимание!
Чаще всего для используется рентгенография. На снимке видна степень разрушения тканей, количество и местоположение секвестров, свищей.
Способы лечения заболевания
Эта болезнь требует скорейших мер по устранению. Лечение хронического остеомиелита проводится в хирургическом стационаре, включает в себя комплексную терапию, состоящую из приема медикаментов, физиотерапевтических процедур и оперативного вмешательства.
Медикаментозная терапия
Они необходимы, чтобы уничтожить патологическую микрофлору. Особенно это актуально в период обострения.
Чаще всего выписывают Ципрофлоксацин, Амикацин, Метронидазол, Цефтриаксон. Принимать их можно в виде таблеток или инъекций, а также обязательно промывать гнойные поражения на коже.
Для снятия симптомов болезни врачи могут назначить нестероидные противовоспалительные препараты или, в запущенных случаях – кортикостероиды.
Физиотерапия
Для снятия боли и воспалений, регенерации тканей и улучшения иммунитета используют физиотерапевтические процедуры. В зависимости от состояния пациента применяют разные способы терапии.
На заметку!
Физиотерапия противопоказана при интоксикации организма и повышенной температуре, абсцессах без выхода гнойного содержимого и септикопиемии (вид сепсиса, провоцирующий появление абсцессов в тканях и органах тела).
Устранить воспалительный процесс проходит в сочетании с приемом антибиотиков. Применяются следующие процедуры:
- СВЧ-терапия;
- УВЧ-терапия;
- Инфракрасная лазерная терапия;
- Субэритемное ультрафиолетовое облучение.
Хорошо восстанавливают поврежденные ткани такие манипуляции:
- Электрофорез в сочетании со средствами, стимулирующими обмен веществ;
- Магнитотерапия высокими частотами;
- Ультразвуковое воздействие;
- Грязевые аппликации;
- Компрессы озокерита и парафина.
Стимуляция обменных процессов происходит под воздействием:
- Ультразвука;
- Минеральных, сероводородных ванночек;
- Стимуляции поврежденного участка кожи электрическим током.
Повышение иммунитета достигается не только приемом иммуностимулирующих препаратов, но и следующими процедурами:
- Прием солнечных ванн;
- Электрофорез с препаратами, усиливающими работу иммунной системы;
- Облучение крови лазером;
- Магнитотерапия высоких частот.
Хирургическое вмешательство
Когда затихают воспалительные процессы можно провести операцию, чтобы удалить очаги некроза. Выполняется секвестрэктомия – удаление пораженных участков кости, иссечение свищевых каналов. Когда рана будет чистой после промывания антисептическими растворами, трансплантируется костная ткань.
В запущенных случаях лечение может затянуться. Если у пациента выявляется выраженная деформация, то проводят остеотомию, удаление участка кости. Неправильное положение сустава и кости помогает устранить аппарат Илизарова.
Последствия и осложнения заболевания
Хроническая форма остеомиелита – опасное заболевание, которое при отсутствии лечения может существенно навредить пациенту и даже привести к летальному исходу.
Патология может спровоцировать появление фиброзной дисплазии, последствиями которой являются опухоли, в том числе и злокачественные.
Если костную ткань заменит рубцовая, то скопившийся гной распространится по организму и станет причиной сепсиса и заражения крови.
Остеомиелит влияет на весь организм, поэтому страдают не только кости, но и печень, почки и эндокринная система.
Лечение патологии следует начинать незамедлительно. От своевременности и адекватности терапии зависит быстрота улучшения состояния. Хроническая форма болезни не исчезает полностью, а только переходит в стадию ремиссии, проявляясь в период снижения иммунитета.
С 2009 года и до настоящего времени, заболеваемость остеомиелитом постоянно растет. Это связано с несколькими факторами: ослабленный иммунитет у большой доли населения, устойчивость бактерий к терапии и широкое распространение хронических гнойных инфекций. Так как болезнь может приводить к инвалидизации больных, из-за несвоевременного/неадекватного лечения, следует обращаться за квалифицированной помощью при появлении первых признаков.
Термин «остеомиелит» обозначает гнойное поражение костного мозга, при котором происходит постепенное разрушение всех компонентов кости. Болезнь преимущественно поражает детей мужского пола (в 2-4 раза чаще). У этой группы населения, значительно чаще происходит переход в сепсис (системную гнойную инфекцию), что в 30-46% случаев заканчивается смертью. У взрослых осложнения развиваются достаточно редко и носят преимущественно местный характер.
Особенности строения костей
Типы костей
В зависимости от строения и формы выделяется три основных типа костей:
- Трубчатые: плечевая, бедренная, кости предплечья, голени, плюсны/пястья;
- Губчатые: кости запястья или предплюсны, грудина, ребра;
- Плоские: таз, лопатка, некоторые кости черепа.
Также есть воздухоносные кости, имеющие полость, однако по строению они аналогичны губчатым/плоским костям.
Развитие остеомиелита возможно из-за некоторых особенностей строения костей. Для понимания болезни, необходимо знать эти принципиальные моменты:
- Остеомиелит может возникнуть в любой кости, так как в каждой есть костный мозг;
- Кость имеет следующие слои (снаружи – внутрь): надкостница, компактное вещество (самое плотное), губчатое вещество, полость для костного мозга (у трубчатых костей)/ячейки губчатого вещества (у плоских и губчатых костей);
- Кровоснабжение костной ткани происходит из крупных артериальных сосудов, которые также питают все остальные органы. Небольшие артерии проникают через толщу кости и заканчиваются в костном мозге. Поэтому инфекция может передаваться через кровь из других бактериальных очагов;
- На микроскопическом уровне, в кости имеются своеобразные «поры» — Гаверсовы каналы, размером около 50 мкм. Через них микробы могут проникать из окружающих тканей (надкостницы/мышц), так как средний размер кокков 0,4-1,6 мкм.
Учитывая эти особенности, можно предполагать возможные причины появления остеомиелита.
Причины и предрасполагающие факторы
Для развития остеомиелита необходимо попадание микроба в костный мозг. Это может произойти несколькими путями: через кровь, из окружающих мягких тканей (мышц, надкостницы), после травмы кости или хирургического вмешательства. В настоящее время, наиболее актуальны следующие причины:
Путь проникновения | Причины | Какие бактерии чаще встречаются? |
Гематогенно (через ток крови) | Любой хронический бактериальный очаг в организме:
|
|
При инфекции окружающих тканей |
|
|
Посттравматический (при наличии повреждения костей) |
|
Смешанная флора из микробов окружающей среды и кожи (больше стафилококков) |
Осложнение оперативного вмешательства |
|
Как правило, это устойчивые к терапии госпитальные микробы (полирезистентные кокки, протеи, редко – ) |
Наличие возможной причины остеомиелита не является гарантией развития болезни. Как правило, для появления патологии необходимы определенные предрасполагающие факторы, ослабляющие организм больного и его иммунный ответ:
- Длительно текущая инфекция , которая не была адекватно и своевременно вылечена. Помимо распространения микробов по организму имеет большое значение формирование устойчивости микробов к антибиотикам, что обуславливает трудность лечения таких больных;
- Ослабление иммунной функции по какой-либо причине: первичный иммунодефицит (ВИЧ, ), радиационное воздействие (около 10 Гр), перенесенная инфекционная болезнь (ОРВИ, ECHO-вирусы, грипп и так далее), длительный стресс, терапия гормонами-глюкокортикостероидами (Гидрокортизоном, Преднизолоном);
- Детский возраст (особенно до 5-ти лет).
При наличии причины и предрасполагающих факторов высока вероятность заражения кости. В настоящее время, выделяют несколько форм остеомиелита, от которых зависят симптомы болезни и врачебная тактика.
Классификация остеомиелита
Международная классификация десятого пересмотра, одобренная ВОЗ, выделяет следующие формы остеомиелита:
Форма | Критерий диагноза |
Острый гематоренный |
|
Подострый | Течение остеомиелита до 4-х недель при любой причине развития. |
Хронический |
|
Хронический многоочаговый |
|
Неуточненный | Это временный диагноз, который можно ставить только до проведения диагностики |
Другой хронический остеомиелит (атипичный) | Инструментальное подтверждение нетипичных изменений кости |
Как правило, если в прошлом больной не переносил остеомиелит, трудно определить форму при первичном обследовании. Часто, диагноз приходится изменять в истории болезни (например, подострый или острый остеомиелит на хронический). Нередко такими терминами называют стадии одного процесса.
Помимо европейских классификаций, в России используются дополнительные критерии для уточнения диагноза:
Тип бактерий, которые привели к развитию болезни:
- Гнойные (протеи, синегнойная палочка, стрепто- стафилококки);
- Анаэробные (Клостридиальныя/неклостридиальная);
- Специфические (Туберкулезная/ и так далее).
Классификация Черни-Маддера (тип поражения кости):
- Медуллярный (I) – поражение преимущественно костного мозга;
- Поверхностный (II) – ведущим признаком этого типа является выраженное разрушение поверхностного (компактного вещества) слоя кости;
- Очаговый (III) – равномерное поражение всех слоев кости, с одной стороны (только части поперечника). Опорная функция сохранена;
- Диффузный (IV) – поражение всего поперечника кости, с потерей ее стабильности.
Последняя классификация определяет локализацию поражения. Это может быть одна/несколько костей. Чаще всего (в 72%) поражаются длинные трубчатые кости конечностей (большеберцовая, плечевая и так далее). Симптомы болезни во многом определяются именно этим моментом.
Симптомы остеомиелита
Течение остеомиелита существенно зависит от формы. Выраженность общих симптомов, степень разрушения кости, скорость прогрессирования процесса определяется именно этим фактором. Поэтому целесообразно рассматривать различные виды болезни независимо друг от друга.
Симптомы острого гематогенного остеомиелита
Эта форма характеризуется наиболее тяжелым течением, из-за наличия выраженных симптомов общего характера. В национальных рекомендациях, выделяются три варианта течения гематогенного остеомиелита:
Адинамический (токсический)
Характеризуется неблагоприятным течением, так как сопровождается эндотоксическим шоком. Это смертельно опасное состояние, развивающееся при попадании большого количества токсинов бактерий в кровь. У пациента резко ухудшается самочувствие:
- Падает артериальное давление;
- Сознание угнетено (возможно развитие комы или оглушения);
- Температура 40-41 о С;
- Одышка, без признаков поражения легких;
- У детей часто развиваются судороги, из-за высокой температуры и угнетения функций головного мозга.
Это приводит к быстрому развитию недостаточности сердца и летальному исходу. Даже своевременное адекватное лечение не является гарантией излечения.
Местные симптомы остеомиелита кости часто остаются незамеченными, из-за выраженности общих реакций. Пациент не может предъявить жалоб на боль в пораженной кости, из-за угнетения сознания, а специальные диагностические процедуры (направленный рентген/КТ) не показаны при шоке. Поэтому часто его причина выясняется только на вскрытии.
В редких случаях (около 20%), при осмотре удается обнаружить следующие признаки острого остеомиелита конечности:
- отек, выраженный умеренно или слабо;
- покраснение и увеличение температуры в проекции поражения кости;
- контрактуру (затруднение пассивных движений) сустава, расположенного рядом с инфицированной костью;
- контурирование расположенных поверхностно вен (асиметричное).
Обнаружение этих симптомов несущественно влияет на врачебную тактику, так как в первую очередь необходимо стабилизировать состояние больного. Только после этого возможно хирургическое вмешательство, показанное при остеомиелите.
Следует отметить, что это самый редкий вариант болезни, который чаше развивается у детей 14-17 лет.
Септико-пиемический
Также тяжелая форма остеомиелита, которая встречается чаще адинамической. Симптомы общего характера возникают при попадании микроба в кровь, а не его токсина. Характеризуется лихорадкой до 40 о С, спутанностью сознания, головной болью тупого давящего характера, низким АД, сильной потливостью, .
Особенность этой формы в том, что местные признаки выражены наравне с общими, что проявляется:
- Сильной болью режущего/распирающего характера в патологическом очаге. Как правило, пациент может точно указать на место поражения;
- Отеком мягких тканей и их покраснением над пораженной костью;
- Возможна контрактура смежного сустава.
Частым осложнением септико-пиемического остеомиелита является заражение микроорганизмами других органов, с формированием их недостаточности. При этом развивается в них одна из форм инфекционного процесса: воспаление органа ( , пиелонефрит и так далее) или ограниченный гнойный очаг (абсцесс, киста).
Заканчивается смертью в 40-52% случаев, даже на фоне адекватного лечения. При позднем обращении, прогноз значительно хуже (смертность до 70%).
Местный
Наиболее благоприятный вариант. При нем также наблюдается интоксикация организма, но менее выраженная, чем при других формах. Она ограничивается следующими симптомами:
- Лихорадкой 38-39 о С;
- Снижением/отсутствием аппетита;
- Потливостью;
- Слабостью;
- Головной болью тупого характера, средней или низкой интенсивности.
Местные симптомы крайне беспокоят больного и снижают качество его жизни. Он предъявляет жалобы на резкую боль, распирающего характера в проекции инфекционного очага. НПВС (Кеторол, Анальгин) и спазмолитики (Дротаверин/) не оказывают на нее существенного влияния. При осмотре можно обнаружить другие местные признаки остеомиелита (отек, покраснение, контурирование вен, контрактуру).
Симптомы подострого остеомиелита
Как правило, это переходное состояние, которое заканчивается формированием хронического остеомиелита. Общие и местные признаки болезни менее выраженные, чем при острой форме. Клиническая картина, чаще всего, ограничивается следующими симптомами:
Общего характера:
- Лихорадка до 37,6 о С (субфебрильная);
- Небольшая слабость;
- Головная боль отсутствует/незначительная.
- Интенсивность боли уменьшается. Она становится тупой, стертой, усиливается при нагрузке на конечность;
- Отек отсутствует или незначительно выражен на пораженной конечности;
- Возможно наличие контрактуры смежного с инфицированной костью сустава.
Основной критерий перехода в хроническую стадию – стойкое изменение пораженной кости.
Симптомы хронического остеомиелита
Самочувствие больного при хроническом остеомиелите значительно лучше, чем при других формах. Признаки болезни общего характера исчезают или остается субфебрильная температура. Боль в конечности становится незначительной, ноющего характера. Незначительный отек, как правило, сохраняется при этой форме.
Отличительной особенностью хронического остеомиелита является формирование патологических изменений в костной ткани. К ним относятся:
- Гнойный свищ – это канал, который с одной стороны связан с инфицированной костью, а выходное отверстие формируется на коже. Нередко формируется несколько свищей, образующих своеобразную инфицированную сеть;
- Искривление конечности (чаще – укорочение);
- Секвестрация (отделение разрушенных частей) кости. Это рентгенологический признак, который не отражается на симптомах.
Течение хронического остеомиелита стадийное. Происходит чередование фаз ремиссии (исчезновения симптомов) и рецидива/обострения. Во вторую фазу клиническая картина аналогична таковой при остром остеомиелите.
Хроническая многоочаговая форма имеет сходное течение. Отличие заключается в распространенности местных симптомов (они проявляются на нескольких костях) и отсутствии гнойных свищей.
Остеомиелит челюстно-лицевой области
Следует отметить, что симптомы остеомиелита челюстей (верхней/нижней) зависят также от формы болезни. Особенность клиники заключается в возможном появлении ряда дополнительных симптомов: боли во время глотания, контрактуры височно-нижнечелюстного сустава (больной не может открыть рот), выраженный отек лица. Общие симптомы не имеют каких-либо особенностей.
Лечить болезнь такой локализации рекомендуется у челюстно-лицевого хирурга, так как он обладает достаточными знаниями для своевременного определения осложнений (флегмон клетчаточных пространств, гнойных затеков и так далее) и имеет возможность выполнить специфические оперативные вмешательства.
Симптомы и течение атипичных форм
В настоящее время, описаны три нетипичные формы хронического остеомиелита. Причина их развития неизвестна, так как роль бактерий не подтверждена. Специфичные изменения кости и некоторые особенности клиники позволили их обособить в отдельную группу. Выделяют:
- Абсцесс Броди – формирование небольшой полости в кости, содержащую жидкость гнойного/серозного характера. Может протекать скрыто или с невыраженными местными симптомами (тянущей болью, периодической отечностью тканей). Деформация конечностей происходит редко;
- Остеомиелит Гаре (склерозирующий) – симптомы напоминают классический подострый остеомиелит. Особенности: усиление симптомов в ночное время, кость утолщается в месте поражения, чаще наблюдается у мужчин до 30 лет;
- Остеомиелит Олье (альбуминозный) – протекает как хронический остеомиелит. Выделен в отдельную форму, так как гной не образуется в очаге поражения. Вместо этого выделяется серозная жидкость, обогащенная белками.
Диагностика этих форм проводится с помощью инструментальных и инвазивных (нарушающих целостность кожи) методов.
Диагностика
Несмотря на то, что остеомиелит может поражать только один участок кости, этот процесс отражается на всем организме. Поэтому обследование такого пациента обязательно должно включать лабораторный и инструментальный компоненты.
При изучении биологических жидкостей (кровь, моча) информативны следующие методы:
Однако, даже при наличии вышеперечисленных признаков, для подтверждения диагноза необходимо проведение инструментального обследования:
- Рентген инфицированной конечности. Первые признаки обнаруживаются со 2-й недели после начала болезни. Достоверно область разрушения видна на 3-й неделе. Отмирающие части кости, которые отделились от здоровой части, видны после 2-го месяца течения остеомиелита;
- Бактериальный посев содержимого костномозгового канала. Проводится для определения типа микрофлоры и ее чувствительности к терапии;
- Денситометрия. Дополнительный способ рентгенологической диагностики, который определяет, насколько деминерализована кость. Он не только используется при первичной диагностике, но и позволяет оценить эффективность проводимой терапии;
- КТ. «Золотой стандарт» визуализации костной ткани и выявления очагов разрушения. Не является обязательным, из-за высокой стоимости обследования. Используется в тяжелых диагностических случаях;
- Сцинтиграфия. Лучший способ ранней диагностики остеомиелита. Информативен в конце 1-й недели инфицирования. Основан на введении радиоизотопов технеция, которые откладываются в здоровых костях. После этого делают снимок и оценивают наличие разрушения ткани. Метод безопасен, так как изотопы полностью выводятся из организма.
После установления наличия остеомиелита и определения его формы, необходимо приступать к комплексному лечению больного.
Лечение
Следует отметить, что при ранней диагностике (первые сутки после начала болезни) удается вылечить больного исключительно консервативным лечением (без операций). Оно обязательно должно включать назначения немедикаментозного и фармакологического характеров. К первой группе относятся:
- Корректировка рациона, с включением повышенного количества протеина. Это необходимо, чтобы компенсировать белковые потери организма. Рекомендуется употреблять мясные/рыбные блюда, молоко, печень и так далее. При адинамической форме гематогенного остеомиелита возможен перевод (на 2-3 дня) на парентеральное питание;
- Ограничение/исключение нагрузки на инфицированную кость, для предотвращения ее деформации;
- Лечебная иммобилизация соответствующей конечности/позвоночника.
Медикаментозное лечение на уничтожение бактерии, вызвавшей остеомиелит, и нормализацию общего состояния. В последних рекомендациях по хирургической инфекции предложена следующая схема:
Группа препарата | Рекомендуемые препараты | Зачем назначают | На какой срок |
Антибиотики |
Оптимальное средство определяется по эффекту лечения и результатам посева. При гематогенных формах возможна комбинация нескольких антибиотиков. |
Устранить возбудителя остеомиелита |
Минимальный курс – 3-4 недели; При гематогенном возможно продление до 1,5 месяцев. |
Иммуномодуляторы |
|
Для поддержания иммунитета организма и улучшения его сопротивляемости. | От 10-ти дней до месяца. Определяется индивидуально. |
Кристаллоиды/физиологический раствор |
|
Назначаются для выведения токсинов из организма и устранения симптомов интоксикации (потливости, лихорадки, тошноты и так далее). | До нормализации общего состояния пациента. Как правило, до 5-ти дней. |
Диуретики |
Фуросемид/Лазикс К + -сберегающие препараты (Верошпирон) не рекомендованы, из-за возможного угнетения сердечной деятельности. |
Определяется индивидуально, в зависимости от состояния больного. |
Если консервативная тактика не приносит эффекта, выполняется вмешательство оперативными методами. Дополнительными показаниями являются:
- Формирование гнойного воспаления мягких тканей (мышц, надкостницы, сухожилий) вокруг инфицированного участка;
- Нарастание тяжести состояния пациента.
При острой форме остеомиелита не используются «калечащие операции». Как правило, действия хирургов направлены на удаление гноя из очага и окружающих тканей. Выполняется три основных вида вмешательств:
- Остеоперфорация – в кости делают отверстия с помощью специальной фрезы и санируют костномозговую полость. После этого, оставляют дренаж (трубку) для отведения экссудата – жидкости, выделяющейся при местном воспалении. Наиболее частая операция при острой форме;
- Пункционное лечение – рекомендовано только в первые сутки болезни детям до 6-ти лет, так как в более старшем возрасте вмешательство осуществить значительно труднее. Принцип заключается в удалении гноя и внутрикостном введении антибиотика, при «прокалывании» кости иглой.
- Разрез тканей, вокруг очага – послойное рассечение тканей до кости, без ее вскрытия. Выполняется для удаления гнойных очагов в мышцах, надкостнице, сухожилиях и так далее.
Хронический остеомиелит оперируется при образовании свищей, выраженном разрушении кости или наличии частых рецидивов. В этом случае, врачи вынуждены выполнять травматические операции, для того чтобы полностью удалить инфекционный очаг. Рекомендованы следующие виды хирургического лечения:
- Секвестрнекрэктомия – устранение всех «мертвых» тканей в пределах инфицированной кости. Важно отметить, что удаляются не только отделившиеся части кости, но и прилегающие к здоровой части кости некротизированные ткани. Операция часто выполняется при остеомиелите нижней челюсти. В этом случае, вмешательство должен осуществлять челюстно-лицевой хирург;
- Иссечение свища – рассечение стенок и ушивание свищевого канала;
- Резекция кости – удаление инфицированной части кости, как правило, с последующим соединением оставшихся концов.
Предоперационный период. Начинается за 8-10 дней. За это время врачи должны максимально снизить риск осложнений и выраженность инфекционного процесса. С этой целью назначается антибактериальная схема, обрабатывают свищи (если есть) антисептиками, стабилизируют другие хронические болезни, санируют кожу. При наличии оборудования для озонотерапии (терапия активными формами кислорода), необходимо использовать именно эту методику для обработки кожи. За день до операции, возможно назначение седативных препаратов.
Несмотря на то, что эти операции позволяют избавиться больному от очага хронической инфекции, они достаточно травматичны. Чтобы вмешательство не отразилось на качестве жизни пациента, ему проводят дополнительное восстановительное лечение, которое заключается в реконструкции конечности. Она может быть выполнена искусственными материалами или собственными тканями (аутотрансплантация).
Остеомиелит – это опасное заболевание, которое может заканчиваться смертью или инвалидизацией больного. Чтобы этого не допустить, необходимо обращать внимание на появление первых признаков, при наличии возможной причины. Особенно опасен остеомиелит у детей, так как их иммунная система несовершенна, а кости склонны к деформации. В настоящее время, разработаны эффективные врачебные тактики, предотвращающие развитие негативных последствий для больного. Их своевременное применение – главный критерий успешного лечения.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013
Остеомиелит неуточненный (M86.9)
Травматология и ортопедия
Общая информация
Краткое описание
Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
№ 18 МЗ РК от 19 сентября 2013 года
Остеомиелит
— гнойно-некротический процесс, развивающийся в кости и костном мозге, а также в окружающих их мягких тканях, вызываемый пиогенными бактериями или микобактериями.
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола -
Хронический остеомиелит
Код протокола:
Коды по МКБ-10:
М86 Остеомиелит;
М86.0 Острый гематогенный остеомиелит;
М86.1 Другие формы острого остеомиелита;
М86.2 Подострый остеомиелит;
М86.3 Хронический многоочаговый остеомиелит;
М86.4 Хронический остеомиелит с дренированным синусом;
М86.5 Другие хронические гематогенные остеомиелиты;
М86.6 Другой хронический остеомиелит;
М86.8 Другой остеомиелит (абсцесс Броди);
М86.9 Остеомиелит неуточненный
Сокращения, используемые в протоколе:
ЗППП - заболевания, передающиеся половым путем
ИФА - иммуноферментный анализ
КТ - компьютерно-томографическое исследование
МРТ - магнитно-резонансная томография
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
ОГО -
острый гематогенный остеомиелит
ПТО - посттравматический остеомиелит
ПХО - первичная хирургическая обработка
РИСГ - радиоизотопная сцинтиграфия
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
СРБ - С -реактивный белок
УЗДГ - ультразвуковая доплерография
УЗИ - ультразвуковое исследование
УФО - ультрафиолетовое облучение
ХГО - хронический гематогенный остеомиелит
ХО - хронический остеомиелит
ХОГО - хирургическая обработка гнойного очага
Дата разработки протокола
: 2013 год.
Категория пациентов:
больные с острым и хроническим остеомиелитом, гематогенный остеомиелит.
Пользователи протокола
: травматологи, ортопеды, хирурги стационаров и поликлиник, врачи общей практики.
Классификация
Клиническая классификация остеомиелита
По течению:
- острый остеомиелит;
- хронический остеомиелит.
По механизму возникновения:
- эндогенный (Гематогенный остеомиелит);
- экзогенный (посттравматический, постоперационный, огнестрельный);
- контактно-компрессионный остеомиелит (нейрогенного характера).
По клинической стадии:
- острый остеомиелит (2-3 недели);
- подострый остеомиелит (3-4 недели);
- хронический остеомиелит (свыше 4-х недель).
Атипичные формы (первично-хронический остеомиелит):
- абсцесс Броди;
- склерозирующий остеомиелит Гарре;
- альбуминозный остеомиелит Оллье.
Осложнения остеомиелита:
а) местные:
-патологические переломы;
- дефект костей;
-деформация костей;
- ложный сустав;
-анкилоз;
-малигнизация стенок свища;
-флегмона;
-гнойные артриты;
-остеомиелитические язвы;
б) общие:
-сепсис;
-амилоидоз почек;
-дистрофические изменения внутренних органов.
По характеру прогрессирования дест-руктивного процесса выделяют:
- текущий остеомиелит (как продолжение острого) с не закрывающимся свищом, полостями распада, секвестрами, интоксикацией. Поддерживается постоянная активность процесса. Но, поскольку отток гноя не нарушен, обострений, как таковых, не происходит;
- рецидивирующий остеомиелит с частыми (ремиссия менее 6 месяцев) и продолжительными (более 2-х месяцев) обострениями;
- рецидивирующий остеомиелит с обострениями средней частоты (ремиссия от 6 месяцев до 1 года) и продолжительности (от 1 до 2-х месяцев);
- рецидивирующий остеомиелит с редкими (ремиссия от 1 до 3-х лет) и непродолжительными (менее 1 месяца) обострениями. В отличие от первых двух клинических форм даже в период обострения свищи открываются не всегда, клиническая картина обострения стерта;
- остеомиелит в периоде клинического излечения (затихший остеомиелит) с отсутствием клинических, рентгенологических и лабораторных признаков активности процесса свыше 3-х лет.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Перечень обязательных диагностических мероприятий до плановой госпитализации:
1. О
бщий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Микрореакция
4. Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, креатинина, мочевины, общего белка, глюкозы, билирубина)
5. Бактериологическое исследование отделяемого из свища, с установкой чувствительности к антибиотикам
6. Рентгенография пораженного сегмента
7. ЭКГ
8. HbsAg, Anti-HCV
9. Анализ крови на ВИЧ
Перечень дополнительных диагностических мероприятий до плановой госпитализации:
1. Фистулография при наличии свища
Перечень основных диагностических мероприятий в стационаре
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Группа крови, резус- фактор
4. Развернутая коагулограмма
5. Биохимический анализ крови (белковые фракции, креатинин, АЛТ, АСТ, сахар крови)
6. Бактериологическое исследование отделяемого из свища, ран и синовиальной жидкости с определением чувствительности к антибиотикам
7. Рентгенография, фистулография
Перечень дополнительных диагностических мероприятий в стационаре
до/после оперативных вмешательств:
1. КТ, МРТ, контрастная КТ (по показаниям)
2. Тропонины, BNP (по показаниям)
3. Д-димер, гомоцистеин (по показаниям)
4. Иммунограмма (по показаниям)
5. Цитокиновый профиль (интерлейкин-6,8, ФНО-α) (по показаниям)
6. Маркеры сепсиса (прокальцитонин) (по показаниям)
7. Кровь на стерильность (по показаниям)
8. Кровь на мочевую кислоту (по показаниям)
9. Содержание С-реактивного белка (С-РБ), ревматоидного фактора
10. ИФА на ЗППП (хламидии, трихомонады)
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
Жалобы:
повышение температуры тела, ноющая (пульсирующая, распирающая) боль в области поражения, нарушение функций конечностей, наличие свищевых ран
В анамнезе:
наличие острого, гематогенного или травматического остеомиелита.
Физикальное обследование:
- один или несколько длительно незаживающих свищей с гнойным отделяемым;
- костная деформация;
- наличие старых рубцов в области пораженного сегмента;
- гиперемию кожи, повышение местной температуры;
- отек в области поражения;
- при обострении - боль усиливается, повышается температура тела, развивается гиперемия вокруг очага.
Лабораторные исследования: В анализе крови определяется лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ.
Инструментальные исследования:
1. На рентгенограмме
пораженного сегмента определяются изменения, ти-пичные для остеомиелита: смазанность кости, радиарная исчерченность, разволокнение костных перекладин, бахромчатый периостит, образование полости с секвестрами. Костномозговой канал на рентгенограммах сужен (или не выявляется), вздут.
2. Рентгенографические данные
при остром гематогенном остеомиелите определяются поэтапно через 2 недели после начала заболевания:
- сначала наблюдается отслойка надкостницы с признаками периостита;
- затем появляются зоны разрежения костной ткани в области метафиза;
- через 2-4 месяца обнаруживаются секвестры и секвестральные полости.
3. При фистулографии
с рентгеноконтрастным веществом
о
пределяется: заполнение костных полостей и окружающих мягких тканей контрастом.
4. Применение ультразвукового исследования
позволяет выявить распространение воспалительного процесса в мягких тканях, диагностировать параоссальные гнойники и секвестры.
5.
Ангиографию
используют для выявления аваскулярных фрагментов кости и подозрении на флеботромбоз при проведении дифференциальной диагностики.
6. Бактериологическое исследование
служит для качественной оценки микробного состава воспаления. В большинстве случаев ХО высевается золотистый стафилококк, протей, синегнойная палочка, энтеробактерии, реже анаэробы.
В клиническом течении ХО
выделяют 3 фазы:
1. окончательный переход в хроническое воспаление;
2. ремиссия;
3. рецидив воспаления.
Переход остеомиелита в хроническую стадию характеризуется улучшением состояния и сопровождается заметными переменами в области остеомиелитического очага. Образуются секвестры - основной клинический признак перехода в ХО.
Выделяют следующие основные виды секвестров:
- Кортикальный (корковый) - некроз тонкой костной пластинки под надкостницей;
- Центральный (внутренний) - некроз эндостальной поверхности кости;
- Проникающий некроз всей толщи компактного слоя на ограниченном по окружности участке кости;
- Тотальный некроз трубчатой кости по всей окружности на значительном протяжении;
- Циркулярный (венечный) - некроз диафиза по всей окружности на небольшом протяжении;
- Губчатый - некроз спонгиозной ткани длинных трубчатых или плоских костей.
Обострение остеомиелита нередко связано с закрытием свищей и клинически напоминает острый остеомиелит с менее частым воспалением мягких тканей и менее выраженной интоксикацией.
Рецидивом следует считать утяжеление основных симптомов, а также появление типичных осложнений, таких как абсцесс, флегмона мягких тканей,артрит.
Показания для консультации специалистов:
- Терапевт, онколог, фтизиоостеолог, эндокринолог при наличии показаний.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
проводится между гематогенным и посттравматическим остеомиелитом (таблица 1).
Таблица 1.
Гематогенный остеомиелит | Посттравматический остеомиелит | |
Признак | Дети, подростки | Преимущественно взрослые люди |
Способ инфицирования | Эндогенно-гематогенный | Экзогенный |
Этиология | Гематогенная инфекция | Перелом+инфекция |
Преобладающий возбудитель | Стафилококк | Стафилококк, стрептококк, энтерококк, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и т.д, микст инфекция |
Реактивное состояние | Гиперергия | Нормергия (Гиперергия при обострении) |
Морфология | Остеомиелит первичный | Гнойный остит вторичный |
Секвестры | Появляются в течение процесса - истинные | Маркированные, вероятные еще с начала - псевдосеквестры; дополнительно появляются и истинные |
Перелом | Редкое осложнение | Существует как основное заболевание |
Образование новой кости | Периостальное образование кости | Периостальное образование кости+ костная мозоль |
Эволюция | При лечении возможно обратное развитие | Проходит весь цикл |
Инфицирование сустава | Частое | Только при внутрисуставных переломах, иначе редкое |
Сепсис | Часто | Редко |
Излечение | Путем восстановления | Путем консолидирования перелома |
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Лечение за рубежом
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Цели лечения
:
-ликвидация очага хронического воспаления кости и замещение образовавшегося дефекта в кости и мягких тканях;
- достижение стойкой ремиссии.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
- режим в зависимости от тяжести состояния - 1, 2, 3;
- диета - 11, другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.
Медикаментозное лечение
:
Является многокомпонентным и включает:
- коррекцию анемии и гипопротеинемии
(эритроцитарная масса, плазма, альбумин);
- поддержание объема циркулирующей крови
и улучшение периферического кровообращения (инфузии декстранов);
- коррекцию электролитного баланса
и кислотно-щелочного состояния (растворы электролитов, натрия гидрокарбонат);
- детоксикационную терапию:
коллоидные растворы (декстран) и кристаллоидные растворы (натрия хлорид и т.д.) - применяют в нетяжелых случаях. При тяжелом течении применяются также методы экстракорпоральной детоксикации - гемосорбция, плазмаферез, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови;
- иммунокоригирующую терапию;
- антибактериальную и противогрибковую терапию.
Длительность лечения антибиотиками в зависимости от тяжести процесса может составлять 1—2 месяца, т.к. часто возникает необходимость в проведении 2—3 и более курсов антибиотикотерапии без перерыва.
При проведении антибактериальной терапии базовым препаратом начальной терапии являются линкомицин, гентамицин. В дальнейшем при определении характера возбудителя и его чувствительности к антибактериальному препарату проводится коррекция терапии.
Первый курс назначают парентерально в максимальной терапевтической дозировке в течение 10—14 дней. Курс лечения при необходимости может быть продлен до 3—4 недель. Для местного лечения можно назначать антибиотики, не применяющиеся в системной антибиотикотерапии, а также специфические бактериофаги и растворы антисептиков (октенилин, октенилин-гель, хлорофиллипт, 1% раствор диоксидина, эфматол, гентоксан и др.).
При грибковой этиологии проводят соответствующую терапию противогрибковыми препаратами.
Вторичная иммунная недостаточность, определяющаяся дисфункцией в одном или нескольких звеньях иммунной системы, является показанием для проведения иммунокоррекции.
- нормализацию реологических свойств крови
(антикоагулянты прямого и непрямого действия);
- симптоматическую терапию
:
- обезболивающие средства(наркотические и ненаркотические анальгетики): кетопрофен, трамадол, промедол;
- нестероидные противовоспалительные препараты;
- при нарушениях сердечной деятельности - применяют сердечные гликозиды, гипотензивные препараты и т.д.
- энтеральное и парентеральное питание.
Основные лекарственные средства:
- антибактериальные препараты широкого спектра действия
- противогрибковые препараты
- антикоагулянты прямого и непрямого действия
- иммуностимулирующие препараты
- нестероидные противоспалительные препараты
- ненаркотические анальгетики
- наркотические анальгетики
- препараты для проведения инфузионной терапии
Дополнительные лекарственные средства
- препараты крови
- вазолилятаторы
- венотоники
- ингибиторы протеолиза
- витаминотерапия
Другие виды лечения:
- гемосорбция, плазмоферез, УФО крови;
- местное лечение с применением антисептических растворов, мазей и гелей (левомеколь, повидон -йод, метилурациловая мазь, октенилин раствор и гель, салициловая мазь 40% хлоргексидин 0,05%,);
- ультразвуковая кавитация антисептиками.
Хирургическое вмешательство:
Показаниями к радикальному хирургическому вмешательству при остеомиелитах являются:
- наличие секвестра;
- наличие остеомиелитической костной полости;
- наличие свища или язвы;
- повторяющиеся рецидивы заболевания с болевым синдромом и нарушением функций опорно-двигательного аппарата;
- обнаружение изменений в паренхиматозных органах, вследствие остеомиелита;
- локальная малигнизация тканей.
Радикальные операции при остеомиелитах:
1. Краевая резекция пораженного участка кости
2. Концевая резекция фрагментов длинной кости при осложненных переломах.
3. Сегментарная резекция пораженного участка длинной кости.
4. Экзартикуляция или ампутация сегмента содержащего пораженную остеомиелитом кость.
Условно-радикальные операции при остеомиелитах:
1. Фистулосеквестрэктомия - иссечение свищевых ходов вместе с расположенными в них и мягких тканях костными секвестрами
2. Секвестрнекрэктомия - удаление секвестров из секвестральной коробки после трепанации кости или резекция костной полости по типу ладьевидного уплощения.
3. Фистулосеквестрнекрэктомия (расширенная некрэктомия) - операция на костях и мягких тканях предусматривающая удаление некрозов, секвестров, грануляций, рубцов и свищей в пределах здоровых тканей
4. Трепанация длинной трубчатой кости с секвестрнекрэктомией производится для доступа к секвестральной коробке в костномозговом канале с восстановлением проходимости последнего.
5. Резекция остеомиелитического очага с последующим би- локальным ЧКДО с целью замещения дефекта кости.
Восстановительные операции после операций на костях
После операций на костях нередко образуются большие дефекты тканей, которые требуют выполнения восстановительных операций для их замещения. Эти вмешательства можно квалифицировать следующим образом:
1. Пластика мягких тканей:
- пластика местными тканями (перемещенным лоскутом);
- аутодермопластика (АДП);
- лоскутная пластика васкуляризованными тканями (пересадка комплексов тканей на микрососудистых анастомозах, итальянская пластика);
- комбинированные методы.
2. Пломбировка остаточной полости
(т.е. применение материала, не имеющих самостоятельного кровоснабжения):
- сиспользованием различных препаратов (коллопан, церабоне, коллотамп и т.д.).
3. Пластика костной полости тканями,
имеющих кровоснабжение
- наиболее распространенным методом пластики костных полостей является миопластика. Замещение костных дефектов с помощью мышцы имеет ряд преимуществ. Хорошо кровоснабжаемый мышечный лоскут имеет заместительную, гемостатическую, дренажную и восстанавливающую функцию, и таким образом является наиболее устойчивым к инфекции в остеомиелитическом очаге.
4. Замещение сегментарного дефекта длинной кости
- методом Илизарова, комбинированные спице-стержневые аппараты внешней фиксации (внеочаговый остеосинтез).
Профилактические мероприятия:
Профилактика заключается в соблюдении принципов патогенетической терапии острого остеомиелита, чему способствуют ранняя диагностика, своевременная госпитализация, оказание хирургической помощи в полном объеме, назначение рациональной терапии.
Возможность образования секвестров в хронической стадии заболевания снижается при проведении 2-3 курсов активной терапии с включением антибиотиков костно-тропного действия, антистафилококковой плазмы и последующей иммунизациии стафилококковым анатоксином и аутовакциной, средств, стимулирующих функции ретикуло-эндотелиальной системы,исключение агрессивных факторов воздействия на организм (переохлаждение, перегревание, травматизация).
Для исключения обострений хронического остеомиелита необходимо избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс, чрезмерная физическая нагрузка, холодовой и тепловые факторы и др.)
14.6. Дальнейшее ведение:
Все больные остеомиелитом подлежат диспансерному наблюдению
Цель диспансерного наблюдения данного контингента больных заключается в:
- своевременном распознавании начавшегося обострения заболевания и коррекции терапии;
- оценке результатов лечения;
- проведении, при необходимости, на амбулаторном этапе профилактических курсов антибактериальной терапии в течение года (осеннее - весенний период) от момента купирования гнойно-воспалительного процесса.
Посещение травматолога не реже 2 раз в год.
Реабилитация
ЛФК.
С первых дней после операции показано активное ведение больных:
- повороты в постели;
- дыхательные упражнения (статического и динами-ческого характера);
- приподнимание туловища с поддержкой за балканскую раму или трапецию, подвешенную над постелью.
Физические методы лечения
направлены на уменьшение боли и отека, купирование воспаления, улучшение трофики и метаболизма мягких тканей в зоне операции. Применяют:
- ультрафиолетовое облучение;
- магнитотерапию.
Курс лечения составляет 5-10 процедур.
Индикаторы эффективности лечения
и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Критериями выздоровления при хроническом остеомиелите являются:
- стойкое заживление раны (отсутствие свищей);
- восстановление анатомической целостности кости, определяемое при рентгенологическом обследовании (отсутствие секвестров);
- восстановление статико-динамических функций конечностей;
- отсутствие обострений хронического остеомиелита в течение 5 лет.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
Госпитализация
Показания для госпитализации
Экстренные:
- Острый остеомиелит, острый гематогенный остеомиелит, обострение хронического остеомиелита
- Патологические переломы
Плановые:
- Ложный сустав при остеомиелите.
- Дефекты костей, осложненные остеомиелитом.
- Длительно функционирующий свищ при хроническом остеомиелите.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
- 1. Горюнов С.В., Ромашов Д.В., Бутивщенко И.А. 2004г. «Гнойная хирургия. Атлас» 2. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. и др. 2000г. "Хирургическое лечение остеомиелита" 3. Стоян Попкиров «Гнойно- септическая хирургия», София 1974г. 4. Акжигитов Г.Н., Галеев М.А. и др. «Остеомиелит» М,1986. 5. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. и др. «Костная и мышечно-костная пластика при лечении хронического остеомиелита и гнойных ложных суставов». С-Пб, 2002. 6. Гринев М.В., «Остеомиелит», М,1977г. 7. Н.В.Корнилов,Э.Г.Грязнухин Травматология и ортопедия: Руководство для врачей. Том 4, 2004г. 8. Каплан А.В., Махсон Н.Е., Мельникова В.М. «Гнойная травматология костей и суставов». Москва, 1985 9. Каплунов О.А. «Чрескостный остеосинтез по Илизарову в травматологии ортопедии». Москва, 2002 10. Бялик И.Ф., Звездина М.В., Клюквин Ю.И. «Диагностика и лечение тяжелой общей гнойной инфекции опорно-двигательного аппарата». М., 1998
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Балгазаров С.С. - зав. отделением травматологии №4 НИИТО, к.м.н.
Дырив О.В. - зав. отделением реабилитации НИИТО
Баймагамбетов Ш.А. - зам. директора НИИТО по клинической работе, д.м.н.
Рустемова А.Ш. - зав. отделом инновационных технологий, д.м.н.
Рецензенты:
Рахимов С.К. - профессор кафедры травматологии и ортопедии АО «Медицинский университет Астана», д.м.н., профессор
Конфликт интересов отсутствует
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
Гнойное или пролиферативное воспаление костной ткани, характеризующееся образованием секвестров или отсутствием тенденции к выздоровлению и нарастанием резорбтивных и продуктивных изменений в кости и периосте спустя 2-3 мес от начала острого процесса.
Симптомы:
Клиническое течение хронического остеомиелита складывается из двух фаз: рецидива и ремирсии. При активной патогенной флоре на фоне бслабления организма, охлаждения, травмы и других факторов происходит обострение хронического остеомиелита - фаза рецидива заболевания. Под воздействием антимикробного лечения или самопроизвольно острота воспалительных изменений проходит и наступает фаза ремиссии заболевания. Такая смена фаз может повторяться многократно.
Хронический остеомиелит характеризуется триадой основных признаков: рецидивирующим течением, наличием секвестра (или остеомиелитической полости), гнойным свищом.
Рецидив хронического остеомиелита проявляется ухудшением общего состояния. У больного отмечаются недомогание, слабость, повышение температуры тела, потливость, может быть . У него появляется боль в конечности, открывается гнойный свищ. В ряде спучаев над хроническим остеомиелитическим очагом кожа становится гиперемированной и инфильтрация мягкий тканей, в последующем - симптом флюктуации, открывается ранее закрывшийся гнойный свищ либо происходит самопроизвольное вскрытие в новом месте. После опорожнения гнойника уменьшается , температура становится субфебрильной, местное воспаление постепенно ликвидируется, гнойный свищ продолжает функционировать или тоже постепенно закрывается. Наступает фаза ремиссии остеомиелита, которая вновь может смениться фазой рецидива.
Клиническое течение различных видов хронического остеомиелита в принципе идентично - происходит смена фаз заболевания. Но при посттравматическом (в том числе огнестрельном остеомиелите) воспаление кости обычно ограничено областью перелома, откуда исходят гнойные . Для хронического гематогенного остеомиелита характерно наличие остеомиелитического поражения кости на значительном протяжении метаэпифиза и диафиза с различной локализацией гнойных свищей, нередко нескольких. Соответственно большому распространению воспаления при хроническом гематогенном остеомиелите более выражены проявления хронической гнойной интоксикации, изменения в крови (лейкоцитоз, СОЭ, диспротеинемия), нарушение функции почек и др.
При сборе анамнеза легко установить, что больной в прошлом перенес или перелом костей, осложнившийся нагноительным процессом. Необходимо уточнить число рецидивов заболевания, продолжительность ремиссии, отхождение из свищей мелких костных секвестров. Выясняют число операций в прошлом, их характер, вид пластики костной полости, ближайший послеоперационный результат.
При выяснении жалоб следует уточнить иррадиацию болей в суставы, наличие болей по ходу сосудисто-нервных пучков, что может указывать на образование новых гнойных затеков.
Общие симптомы при рецидиве остеомиелита идентичны любому гнойному хирургическому заболеванию, поэтому определяют температуру тела, делают необходимые анализы крови и мочи.
При определении местных изменений следует обратить внимание на распространенность гиперемии кожных покровов, инфильтрацию мягких тканей, наличие симптома флюктуации. Важно уточнить степень функционирования свища, исследовать его пуговчатым зондом, что позволяет у некоторых больных установить локализацию остеомиелитического очага.
При наличии язв в местах длительного существования гнойного свища необходимо тщательно осмотреть их поверхность и края и при малейшем подозрении на малигнизацию произвести биопсию. Для уточнения распространенности воспалительного процесса на соседние суставы определяют объем движений, наличие болезненности и выпота в них.
Причины возникновения:
Переход остеомиелита в хроническую форму обусловлен рядом причин, из которых главными являются поздно начатое лечение, недостаточно правильное проведение операции, ошибки антибиотикотерапии. Переходу острого процесса в хроническую стадию способствует недостаточное дренирование гнойного очага в кости. Чаще всего это происходит в тех случаях, когда не рассекается надкостница над всей пораженной частью кости и нанесенные фрезевые отверстия не соответствуют распространенности остеомиелитического процесса. Главными ошибками антибиотикотерапии является использование антибиотиков без учета изменяющейся чувствительности патогенной флоры и необоснованно раннее прерывание курса антибиотикотерапии.
Лечение:
Для лечения назначают:
Хирургическое лечение при хроническом остеомиелите показано при наличии секвестров, гнойных свищей, остеомиелитических полостей в костях, остеомиелитических язв, малигнизации, при ложном суставе, при частых рецидивах заболевания с выраженным болевым синдромом, интоксикацией и нарушением функции опорно-двигательного аппарата, а также при обнаружении выраженных функциональных и морфологических изменений паренхиматозных органов, вызванных хронической гнойной инфекцией.
Противопоказаниями для радикальной операции при хроническом остеомиелите - некрэктомии - являются выраженная на почве , декомпенсация сердечно-сосудистой, дыхательной систем. Главнейшим звеном комплексного лечения хронического остеомиелита является радикальная операция - некрэктомия, которую часто еще называют секвестрэктомией. Цель операции - ликвидация хронического гнойного очага в кости и окружающих мягких тканях. При радикальной некрэктомии производят удаление секвестров, вскрытие и ликвидацию всех остеомиелитических полостей с их внутренними стенками грануляций и   иссечение всех гнойных свищей.
Следующим важным этапом радикальной операции является санация и пластика костной полости. В настоящее время для пластики костных полостей применяют пластику мышечным лоскутом, на кровосдабжаемой ножке, костную пластику (с использованием аутогенной и консервированной костной ткани), хондропластику (с использованием консервированного хряща), реже осуществляют кожную пластику.
Используются различные биополимерные материалы: коллагеновая губка, импрегнированная антибиотиками, клеевые композиции с различными ингредиентами и биополимерные пломбы, содержащие антисептики. Все эти материалы имеют также в своем составе препараты, активирующие регенерацию костной ткани.
Санация костных полостей после некрэктомии проводится методами активного длительного промывного дренирования и методом вакуумирования. Нередко эти методы используют одновременно: через приводящий дренаж промывают костную полость, отводящий дренаж присоединяют к отсосу. Для промывной санации, которая проводится в течение 7-15 сут, используются различные антисептические растворы: антибиотики, диоксидин, фурацилин, фурагин калия, риванол и др. Эффективность санации костной полости контролируется микробиологическими исследованиями.
После выполнения некрэктомии лечение направлено главным образом на подавление остаточной микрофлоры в области хирургического вмешательства, что обеспечивает хороший ближайший послеоперационный результат.
Эта цель достигается следующими лечебными мероприятиями: 1) антибиотикотерапией, 2) иммунотерапией, 3) местным проведением физиотерапевтических процедур: ультразвуковой терапии, электрофореза лекарственных веществ.
В послеоперационном периоде проводится инфузион-ная терапия.