Препараты симптоматической терапии. Симптоматическое лечение орви
Различные симптоматические лекарственные препараты применяются в паллиативной медицине для профилактики и купирования симптомов, возникающих в результате лечения или сопровождающих течение заболевания.
Спазмолитики показаны при висцеральных и спастических болях, обусловленных спазмом гладкой мускулатуры. Применяютсяхолинолитики (атропин, платифиллин, скополамин) и комбинированные препараты(баралгин, спазмалгин, спазмалгон, спазгам, спазмовералгин, но-спазм, но-шпа и т.д.)
Антигистаминные средства (димедрол, диазолин, пипольфен, супрастин, тавегил) уменьшают зуд, отек и гиперемию кожи, обладают слабым спазмолитическим, седативным и снотворным действием(димедрол, пипольфен).
Ранитидин или циметидин назначают одновременно с глюкокортикостероидами и нестероидными противовоспалительными препаратами, для профилактики эрозивно-язвенных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. Профилактическая доза ранитидина - 150 мг на ночь ежедневно, при почечной недостаточности – по 75 мг два раза в сутки.
Противорвотные средства применяются для профилактики и устранения тошноты и рвоты различного генеза, развивающейся вследствие химиотерапии, побочного действия лекарственных препаратов, распро-страненности опухолевого процесса и его осложнений.
Регулирование и нормализация функции кишечника у тяжелых обездвиженных больных имеет огромное значение, так как развитие запоров значительно ухудшает состояние больных и может привести к каловому завалу и кишечной непроходимости, ликвидация которых зачастую представляет серьезную проблему.Слабительные средства применяют у больных с хроническими запорами, нарушением функции кишечника центрального характера, принимающих опиаты. Слабительные средства подбираются больному индивидуально, начиная с простых препаратов, обладающих умеренным послабляющим действием, затем назначаются более сильные средства. Назначение слабительных не показано в тех случаях, когда у больного есть признаки кишечной непроходимости или органические изменения, которые могут привести к ее развитию. При длительной задержке стула, перед назначением слабительных препаратов целесообразно вначале с помощью клизм освободить терминальные отделы толстой кишки.
Противодиарейные препараты назначают при диарее различного генеза, которая может быть следствием противоопухолевой гормоно-химиотерапии, сопутствующей лекарственной терапии или лучевого лечения. Среди них вяжущие и противовоспалительные средства, препараты, снижающие тонус и моторику кишечника, сорбенты.
Диуретики показаны при отеках, лимфо-венозном стазе, полисерозитах, отеке мозга. Во избежание развития водно-электролитных нарушений диуретики назначают короткими курсами в небольших дозах, сочетая с приемомаспаркама (панангин) . Предпочтение следует отдавать калийсберегающим препаратам:верошпирон (спиринолактон, альдактон) и диуретикам комбинированного действия(триампур, диазид, амилоретик, лорадур, изобар) .
Бисфосфонаты – сравнительно новая группа препаратов, замедляющих развитие остеопороза и способствующих, в сочетании с анальгетиками, умень-шению боли при костных метастазах: миакальцик (кальцитонин),бонефос ,остак, аредиа, зомета и др. Перед назначением препаратов необходимо определить уровень кальция в крови и, при необходимости, принять меры к дополнительной коррекции гиперкальциемии. Наиболее эффективным препаратом этой группы является миакальцик, обезболивающее действие которого связано, в том числе, и с воздействием на соответствующие рецепторы ЦНС.
Антигеморрагические средства применяются для профилактики и лечения кровотечений, связанных с основным заболеванием или являющихся результатом развития гематологических осложнений медикаментозной терапии: викасол, этамзилат, памба. Местно, при раневых кровотечениях, можно с успехом использоватьтахокомб, берипласт, геласпон, гельфоум, гемостатическую губку .
Различные лекарственные средства патогенетической терапии хронического болевого синдрома
В комплексном лечении хронического болевого синдрома находит применение ряд препаратов, не обладающих прямым анальгезирующим действием, но способствующих повышению общего обезболивающего эффекта за счет влияния на различные патогенетические звенья сложного механизма возникновения боли.
Агонисты адренергических а 2 рецепторов (клонидин, гуанфацин, метилдопа, сирдалуд, и др.) способствуют подавлению проявлений каузалгии и потенцируют действие опиоидов, даже при развитии толерантности к ним.
Клонидин (клофелин, гемитон) стимулирует постсинаптические а2–адренорецепторы тормозных структур головного мозга и потенцирует действие опиоидных препаратов в случае развития резистентности к ним. Дозировка препарата индивидуальна, начальная доза 0,075 мг - 3 раза в сутки.Гуанфацин (эстулик) обладает менее выраженным действием на кровообращение и более продолжительным анальгезирующим действием, начальная доза 0,5 – 1 мг на ночь.Сирдалуд (тизанидин) , миорелаксант центрального действия, может быть эффективным при фантомных болях, резистентных к опиатам, и спастических мышечных болях. Начальная доза до 6 мг в сутки, по 2 мг 3 раза в день. Поскольку стандартных схем назначения перечисленных препаратов для лечения болевого синдрома не существует, их следует применять в минимальных начальных дозах, на фоне контроля артериального давления и режима гипергидратации, с последующей коррекцией дозы.
Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, нимодипин, верапамил) могут использоваться в качестве средств патогенетической терапии хронического болевого синдрома.Верапамил (веракард, изоптин, фаликард, финоптин) в небольших начальных дозах (40 мг 3 раза в сутки) снижает интенсивность нейропатической фантомной боли, не вызывая гемодинамических нарушений.
Антагонисты возбуждающих аминокислот в эксперименте продемонстрировали свою эффективность при трудно купируемой нейропатической боли. В клинической практике при гипералгезии и аллодинии из препаратов этой группы применяютсякетамин и калипсол.
Под редакцией доктора медицинских наук Б. Е. Петерсона.
Издательство «Медицина», Москва, 1964 г.
Приведено с некоторыми сокращениями
Симптоматическое лечение опухолей становится единственным и необходимым, когда невозможно сделать радикальную операцию или провести какое-либо другое противоопухолевое лечение. При запущенных заболеваниях появляется ряд тяжелых расстройств, требующих лечения, специфических для каждого вида опухоли. В поздних стадиях рака появляются боли, связанные со сдавлением нервных стволов, при которых следует прибегать к различным новокаиновым блокадам и болеутоляющим средствам, начиная от промедола и кончая морфином, не боясь вызвать у больного привыкания.
При бессоннице и потере аппетита больному нужно давать снотворные средства и средства, повышающие аппетит. У больных, особенно в терминальных стадиях заболевания, развиваются осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и легких. Появляются отеки, пневмонии, что требует соответствующего лечения.
Хорошей болеутоляющей и успокаивающей микстурой является следующая:
Rp. Sol. Chlorali hydrati 0,6-200,0 Natrii bromati 6,0 Tinct. Valerianae 8,0 Tinct. Convallariae majalis 8,0 Pantoponi 0,04 Luminali 0,5
DS. По 1 столовой ложке 3 раза в день
Нередкими у тяжелых онкологических больных являются тромбофлебиты, которые следует лечить возвышенным положением конечности, повязками с мазью Вишневского. Применение антикоагулянтов у онкологических иноперабильных больных противопоказано.
При часто возникающих вторичных воспалительных явлениях, присоединяющихся к опухолевому процессу (особенно при раке легкого), следует применять весь арсенал противовоспалительных средств, прежде всего антибиотики: пенициллин по 100 000-200 000 ЕД, стрептомицин, террамицин и т. п. При развитии метастазов опухолей в кости или при неоперабильных опухолях костей должна проводиться соответствующая иммобилизация конечности. При развитии желтухи вследствие поражения печени или ворот ее метастазами необходима терапия, поддерживающая функцию печени (внутривенные вливания глюкозы, витаминов и т. п.).
Глюкозу иноперабильному онкологическому больному следует вводить как энергетическое и дезинтоксикационное средство. При развитии анемии целесообразно применять препараты железа, гемостимулирующую терапию. Каждый больной должен получать комплекс витаминов. Переливание крови показано при нарастающей анемии, вызванной кровопотерей. Разная локализация опухоли в каждом органе требует проведения специфической симптоматической терапии. При раке желудка необходимо проводить лечение в связи с запорами (прозерин), при саливации давать атропин, при асците делать парацентез и давать легкие мочегонные средства (новурит, дробные дозы меркузала и т. п.).
При раке легкого нужно проводить противовоспалительную терапию, при плевритах - пункции с откачиванием экссудата. При запущенных опухолях женской половой сферы часто возникающие ректовагинальные и цистовагинальные свищи требуют тщательного местного ухода и т. п.
Существуют специальные симптоматические средства лечения злокачественных опухолей (неоцид, чага, круцин). Эти препараты не оказывают влияния на опухоль, но в некоторых случаях улучшают общее состояние больного, снимают вторичные воспалительные явления. Чага - старое народное средство против рака. Неоцид - антибиотик, применяется внутрь перед едой 3 раза в день. Круцин также является антибиотиком. Вводится внутримышечно (см. Противоопухолевые препараты).
В лечении онкологического больного большое место должно занимать психотерапевтическое воздействие. Многие больные догадываются о тяжелом заболевании, беспокоятся по поводу направления их в специальное онкологическое учреждение. Поэтому онкологическому больному нужно внушать уверенность в хороший успех лечения. В палатах, где находятся больные, ожидающие лечения, следует помещать больных, хорошо перенесших операцию или находящихся на обследовании после ранее проведенного лечения с хорошими отдаленными результатами. На вопрос о том, скрывать от больных истинный диагноз заболевания или объявлять его им, единой точки зрения нет. Но будет более правильным не раскрывать больным истинного положения и не сообщать диагноз злокачественной опухоли. Это следует делать из ряда соображений.
1. К сожалению, при некоторых видах злокачественных опухолей достаточно эффективного лечебного средства все-таки еще нет, и больной при этой форме заболевания, естественно, будет себя чувствовать обреченным.
2. При некоторых видах опухоли хорошие отдаленные результаты лечения в основном наблюдаются в течение 2-5 лет. У многих больных после истечения этого срока наступают рецидивы, и неизбежное ухудшение состояния здоровья больного будет сопровождаться тяжелой психической депрессией.
3. Следует учитывать, что в каждом отдельном случае, проводя лечение, врач не знает, на какой срок вылечен больной. В случае ухудшения состояния больной должен верить в свое выздоровление и быть убежденным в том, что ухудшение временное. Чем больше больной уверяет врача в том, что он знает о своем заболевании и готов к неизбежной гибели, тем больше он ждет от врача опровержения своих мрачных мыслей. Вера в выздоровление даже безнадежного больного является важным фоном для лечения. Она делает последние дни жизни больного более легкими.
Наверное, каждый человек слышал о симптоматической терапии. Подобный вид лечения пусть и имеет место в современной медицине, но применяется в довольно-таки ограниченном числе случаев. Что касается офтальмологии, то здесь симптоматическая терапия в чистом виде встречается также нечасто, однако в некоторых случаях без нее просто не обойтись.
В сегодняшнем материале наш ресурс решил более детально рассмотреть вопрос лечения глазных недугов симптоматическими методиками и поговорить об их эффективности. Интересно? Тогда обязательно ознакомьтесь с приведенной ниже статьёй.
Симптоматическое лечение устранит симптом, но не причину заболевания
Симптоматическое лечение в медицине – понятие довольно-таки широкое. В общем виде, его суть заключается в том, чтобы избавить человека от неприятных симптомов, которые проявляются у него в связи с развитием того или иного недуга.
Сегодня принято выделять два основных вида симптоматической терапии:
- Первая разновидность представляет собой такое симптоматическое лечение, которой выступает основой в терапии недуга. Нередко оно применяется по отношению к больным, вылечить которых уже нельзя, или же при лечении заболеваний, устранить причину которого доступными методиками невозможно.
- Вторая разновидность являет собой симптоматическую терапию, используемую в качестве подспорья к основному курсу лечения недуга, направленному на избавление от причины его развития. Данный вид симптоматического лечения применяется в любой сфере медицины заметно чаще, чем описанный ранее, однако и первый также имеет место быть.
Как видите, основной смысл симптоматической терапии – это устранение дискомфорта, который приходит в жизнь человека из-за его патологии. То есть, данный вид терапии направлен на то, чтобы вернуть пациенту нарушенное качество жизни посредством организации лечебных мероприятий, столь важных для нейтрализации симптомов патологии.
Развитие современной медицины позволило заметно расширить представления о симптоматической терапии, которая нередко выражена и в приёме медикаментозных препаратов, и в выполнении физиотерапевтических процедур, и в организации хирургических операций.
Вне зависимости от выбранной методики симптоматического лечения офтальмологического недуга, направленность у неё многогранна, зачастую представленная следующими целями:
- Облегчение состояния пациента.
- Возвращение его жизни в привычное русло.
- Устранение неприятных проявлений недуга.
Приведение больного в тонус до организации основного курса лечения и постановки единственно верного диагноза.
В офтальмологической сфере медицины симптоматическое лечение оправдано в огромном количестве случаев.
Чаще всего его организация направлена на снижение глазного дискомфорта, проявляемого в виде болей органов зрения, постоянных мигреней и общем ухудшении зрения.
В любом случае, организация симптоматической терапии любого вида – прерогатива офтальмолога, наблюдающего пациента. Во многом это связано с тем, что неверное или несвоевременное лечение подобного типа способно не только усложнить верную постановку диагноза, но и ухудшить состояние больного или течение его патологии. Даже перспективное развитие таких моментов недопустимо, так как ставит под угрозу здоровье пациента.
Направленность лечения
Симптоматическое лечение направлено на снятия болезненных ощущений, например
Как стало ясно из представленного выше материала, основная направленность симптоматической терапии заключается в том, чтобы купировать неприятные симптомы патологии.
Более же точная направленность определяется для каждого пациента в индивидуальном порядке, что связано с разносторонностью тех или иных недугов из-за причин их появления.
То есть, аллергические патологии глаз, инфекционные заболевания и патологии характера некоторой дисфункции органов зрения – это совершенно разные пороки, требующие индивидуального подхода.
Объединив общие положения по симптоматической терапии в офтальмологической сфере медицины, стоит выделить следующие симптомы, на устранение которых она направлена чаще всего:
- Частичная дисфункция зрения. Подобная проблема может возникнуть как при развитии серьезных недугов глаз, так и при проявлении незначительных патологий, связанных с временным расстройством зрения из-за нервного потрясения. В данном случае симптоматические методы, как правило, представлены применением специальных капель и организацией некоторых физиотерапевтических процедур.
- Боли в глазах или дискомфорт иного рода, нередко отдающий в голову. Этот симптом сопровождает, без преувеличения, абсолютно все глазные патологии. Его купирование происходит только посредством использования соответствующих медикаментов, которые зачастую представлены обезболивающими таблетками.
- Аллергическая реакция слизистой глаз. Данный признак имеет ограниченную сферу появления и проявляется лишь при аллергических заболеваниях органов зрения. Избавиться от аллергической реакции можно только посредством использования противогистаминных препаратов как принимаемых внутрь, так и внешними способами.
В целом, симптоматическая терапия в офтальмологии представляет собой очень специфичный вид лечения. В чистом виде он практически не применяется при избавлении от симптомов глазных патологий, а вот в качестве подспорья или предэтапом к основной терапии используется очень часто.
В любом случае, симптоматическое лечение должно быть временным и, в первую очередь, бороться нужно не с симптоматикой недуга, а с причиной его появления.
Популярные симптоматические методы в офтальмологии
Симптоматическое лечение должен назначать врач!
Ранее было отмечено, что симптоматическое лечение в медицине может быть представлено огромным количеством разных терапевтических методик. Конкретно в офтальмологии большинство из них не применимы, поэтому наиболее используемыми является лишь несколько.
Как правило, чаще всего при лечении глазных патологий используется следующий перечень симптоматических методик:
- Прием лекарственных средств. Сразу отметим, что этот метод из симптоматической терапии является самым используемым и эффективным. Сфера его применения очень широка, поэтому устранение неприятной симптоматики глазных патологий при помощи медикаментов назначается 95 % людей из всех посетителей кабинета офтальмолога. Наибольшую важность симптоматическое лечение препаратами имеет при развитии у больного аллергических или инфекционных недугов, так как в этом случае используемые лекарства не только устраняют неприятные проявления болезни, но и существенно замедляют её течение. Сегодняшний уровень медицины позволяет добиться максимум от принимаемых препаратов, поэтому при их назначении со стороны лечащего специалиста игнорировать прием медикаментов не стоит. В противном случае об эффективной терапии недуга и счастливой жизни можно забыть.
- Организация физиотерапевтических процедур. В офтальмологической сфере медицины подобная методика проявляется в виде специальных упражнений, которые пациенты проводят ежедневно для поднятия или поддержания стабильного уровня зрения. Об эффективности подобного способа симптоматической терапии до сих пор спорят многие офтальмологи, однако медицинская практика показывает его состоятельность, поэтому наш ресурс отзывает о нем исключительно с положительной стороны.
- Лучевое воздействие на пораженные ткани глаза. Применяется лишь в тех случаях, когда болезнь любого характера развивается очень быстро и требуется замедлить сей процесс для постановки точного диагноза с последующей организацией лечения недуга. Данный метод симптоматической терапии в офтальмологии применяется нечасто, но в некоторых случаях является единственным способом быстрого, эффективного и безопасного лечения пациента.
В зависимости от особенностей конкретного случая профессиональный офтальмолог вполне может дополнить перечень методов симптоматической терапии. Представленный выше список лишь описывает часто используемые способы избавления от неприятной симптоматики при лечении офтальмологических патологий и отнюдь не является окончательным.
Цель паллиативного лечения - облегчить жизнь больному и его близким».
Большинство солидных опухолей с метастазами у взрослых неизлечимы, поэтому цель лечения в таких случаях - устранить тягостные симптомы заболевания и по возможности облегчить жизнь больного. Узнав о своем диагнозе, многие больные испытывают страх перед страданиями и тем, что им предстоит пережить. Для оптимизации лечения необходимо, чтобы оно с момента постановки диагноза проходило комплексно, с участием специалистов разного профиля. Степень участия этих специалистов в ходе лечения меняется.
Тем не менее, можно выделить следующие цели паллиативного лечения:
- обеспечить максимальную пользу для больного от участия всех специалистов благодаря оказанию ему медицинской, психологической, социальной и духовной помощи на всех стадиях онкологического заболевания;
- уменьшить по возможности отрицательное психологическое воздействие и переживания у больного при переходе от «активного» лечения к паллиативному;
- помочь больным «примириться со своей болезнью» и суметь по возможности активно прожить до конца своей жизни;
- поддержать больного и лиц, ухаживающих за ним, в период лечения, а после смерти - помочь семье справиться с утратой.
«Система»
Специалисты, оказывающие помощь больному, объединяются в группу, обладающую сложной организацией и обеспечивающую весь процесс диагностики, уточнения стадии заболевания и лечения. Однако именно это обстоятельство часто ставит в тупик больного и его родных, особенно если больница базируется в нескольких корпусах или возникает необходимость перевода больного в специализированный центр либо диагноз окончательно не установлен. Недостатки, связанные с относительной автономностью отделений, необходимостью делать пространные записи в истории болезни и прочим, уменьшились с появлением многопрофильных бригад и в их составе врачей новой специальности - по уходу за больными. Благодаря такой организации труда улучшается преемственность в работе разных специалистов, больным меньше приходится повторяться, когда их опрашивают, они лучше представляют цель каждого визита врача и знают, к кому им обратиться, если они почувствуют себя «затерянными в этой системе».
Трудности, связанные с необходимостью сообщения печального известия
Сообщение печального известия всегда вызывает у больного и членов его семьи отрицательные эмоции и неудовлетворенность. Многие больные уходят от врача, не пожелав выслушать подробнее свой диагноз и прогноз, не узнав, какие достижения существуют в области лечения их заболевания, или, наоборот, желают получить больше информации, чем им сообщили. Вольных, которые предпочитают меньше знать, доверяясь полностью своему врачу, немного (возможно, меньше 5%). Больные, не удовлетворенные объемом сообщенной им информации, труднее привыкают к своему диагнозу, чаще испытывают тревогу и впадают а депрессию. Важно знать, в каком объеме информации нуждается больной на той или иной стадии своего заболевания. Информацию дозируют с учетом особенностей больного и его заболевания.
Хорошее известие укрепляет доверие больного к врачу, уменьшает неопределенность и позволяет больному и его семье лучше подготовиться в практическом, психологическом и эмоциональном плане к лечению. В случае печального известия дело не ограничивается его сообщением. Это процесс, при котором известие нередко повторяют, объясняют диагноз, информируют больного и его близких о положении дел в данной области и, возможно, готовят их к смерти близкого им человека.
Сообщение печального известия - десять ступеней
Этот подход можно использовать как общую схему и адаптировать его к конкретным ситуациям. Помните, что больной имеет право, но не обязан выслушать печальное известие.
- Подготовка. Ознакомьтесь с фактами. Назначьте встречу. Выясните, у больного, кому он разрешает присутствовать. Позаботьтесь о том, чтобы вам не мешали (выключите сотовый телефон).
- Выясните, что больному уже известно. Как врач, так и близкие больного обычно недооценивают степень его информированности.
- Выясните, нуждается ли больной в дополнительной информации.
- Не мешайте больному отрицать ваше известие. Отрицание - это способ преодоления. Дайте больному контролировать объем информации.
- Предупредите больного, что собираетесь сообщить неприятное известие. Это даст ему время собраться с мыслями и понять, может ли он выслушать вашу информацию.
- Объясните больному ситуацию, если он об этом просит. Говорите проще и яснее. Избегайте резких заявлений и медицинского жаргона. Проверьте, правильно ли больной понял вас. Будьте по возможности оптимистичнее.
- Выслушайте озабоченного больного. Избегайте преждевременного подбадривания.
- Не препятствуйте излиянию чувств больного.
- Обобщите сказанное и составьте план, это позволит избежать замешательства и неопределенности.
- Выразите готовность помочь больному. Сообщение печального известия - процесс. Дайте время больному, чтобы он мог задать вам вопросы; желательно вручить ему письменную информацию с указанием специалиста по уходу, к которому в дальнейшем может обратиться больной. Уточните время, место и цель следующей встречи с больным или следующего исследования.
Неопределенность
Неопределенность - одно из психологических состояний, которые особенно тяжело переживает человек. Это состояние, при котором большинство больных с онкологической патологией пребывают с момента появления у них опасных симптомов и начала обследования до окончания лечения. Перед врачом также встает дилемма, когда он пытается подбодрить тревожного больного и сообщить ему о его болезни с неопределенным прогнозом. Это особенно трудно, когда необходимо получить информированное согласие больного на клинические исследования или методы течения, эффективность которых проблематична.
В таких случаях всегда возникают опасения дискомфорта, обезображивания, инвалидизации, зависимости, смерти.
Большинство больных, которым сообщают о наличии у них злокачественной опухоли, уже сталкивались в прошлом с подобным заболеванием у родственников или друзей. Желательно, чтобы врач знал о том, как повлиял такой опыт на больного. Можно подбодрить его. Ошибочные представления следует исправить. При обоснованных опасениях их следует признать и постараться устранить связанную с ними тревогу.
Психологическая поддержка в отдаленном периоде
Парадоксально, но больные нередко испытывают большую потребность в поддержке после завершения лечения, когда им необходимо переоценить свою жизнь и преодолеть предстоящие трудности, связанные с выживанием. Они часто получают психологическую поддержку в рамках программ наблюдения и могут почувствовать себя беспомощными, когда прекращается регулярный контакт со специалистами. Эта проблема усугубляется тем, что существует лишь несколько излечимых злокачественных опухолей у взрослых, поэтому больным приходится жить, преодолевая страх рецидива.
Симптоматическое лечение
На врачей и других медицинских работников, занимающихся изо дня в день лечением онкологических больных, ложится значительная доля клинической ответственности за оценку симптомов и их устранение.
Симптомы могут быть различными:
- непосредственно связанными со злокачественной опухолью;
- проявлением побочных или токсических эффектов паллиативной терапии;
- затрагивающими физическую, психосоциальную, эмоциональную и духовную сферу больного;
- вызванными другой причиной, не связанной с основным заболеванием.
Поэтому симптомы, выявляемые у больного, требуют тщательной оценки, чтобы составить оптимальный план для их устранения.
Устранение боли
Устранение боли - важная часть как паллиативного, так и радикального лечения онкологического больного. Приблизительно в 80-90% случаев боль можно устранить назначением внутрь обычных обезболивающих препаратов в сочетании с препаратами других групп в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Неэффективное обезболивание может усугубить другие симптомы, в частности повышенную утомляемость, анорексию и тошноту, запор, депрессию и чувство безвыходности. Боль может стать также препятствием для регулярного приема химиопрепаратов и своевременного посещения врача. Облегчение боли ценой усиления побочных эффектов в большинстве случаев неприемлемо, поэтому возникает необходимость в разработке эффективных мер.
Наиболее частыми причинами трудно устранимой боли у онкологических больных могут быть следующие.
- Упрощенный подход к обследованию, не позволяющий установить истинную причину боли и ее тип, выявить и оценить общий неблагоприятный фон. снижающий порог болевого восприятия. Если не учесть такой фон, назначением одних анальгетиков не удастся устранить боль. Необходима коррекция психологического фона.
- Отсутствие систематического подхода к обезболиванию, включая непонимание трехступенчатой схемы лечения боли у онкологических больных, предложенной ВОЗ, роли адъювантных анальгетиков и титрования дозы опиоидов. «Паническое назначение» анальгетиков часто приводит к развитию побочных эффектов.
Идеальное лечение болевого синдрома предполагает воздействие на его причину. Поэтому на первом месте стоит правильно подобранная паллиативная химиотерапия, лучевая или гормональная терапия. При паллиативном лечении применение анальгетиков - общепризнанный критерий оценки ответа на терапию. Однако даже если больному назначают курс противоопухолевой терапии, применение анальгетиков не утрачивает смысл, так как обезболивающий эффект терапии наступает не сразу и, кроме того, бывает неполным и непродолжительным.
Категории боли при онкологических заболеваниях
Роль внимательно собранного анамнеза в лечении боли трудно переоценить, так как он позволяет врачам уточнить ее механизм, а следовательно, подобрать оптимальную обезболивающую терапию.
Боль острая или хроническая?
Злокачественная опухоль у больного не всегда вызывает боль. Внезапная боль может быть следствием острого осложнения как самой опухоли, так и противоопухолевой терапии, а иногда и вовсе бывает связана с другими причинами. Примерами таких причин могут служить патологический перелом кости, приводящий к необходимости ортопедического лечения, острая патология органов брюшной полости, требующая срочного хирургического обследования, или мукозит, развившийся на фоне проводимой лучевой терапии или после нее.
С другой стороны, хроническая нарастающая боль может указывать на прогрессирование опухоли и инфильтрацию мягких тканей и нервных корешков.
Каков тип боли?
Соматическая боль, например при метастазах в кости, флегмоне, имеет локализованный и постоянный характер.
Висцеральная боль обычно имеет нечеткую локализацию, изменчивый характер и часто сопровождается тошнотой и другими симптомами (например, при метастазах в печень или лимфатические узлы брюшной полости).
Невропатическая боль, классически описанная как «стреляющая», обычно локализуется в зоне иннервации пораженного нерва (например, боль при сдавлении нервного корешка).
Как больной интерпретирует боль?
Боль имеет выраженный эмоциональный компонент и подвержена значительному влиянию настроения и морального состояния. Понимание того, как больной интерпретирует свою боль, может помочь в составлении более реалистичного плана ее устранения. Например, вызывает ли появление «новой» боли тревогу у больного, снижает ли его общую активность, считает ли больной ее предвестником терминальной стадии своего заболевания. Устранение гнева, страха или раздражения способствует достижению более эффективного обезболивания.
Медикаментозное лечение боли
Принципы трехступенчатой схемы лечения боли заключаются в следующем.
- Анальгетик подбирают в зависимости от интенсивности боли, а не от стадии опухолевого процесса.
- Анальгетики при длительном применении назначают с целью предупреждения боли. Необходимо иметь наготове также анальгетики для быстрого облегчения боли при ее усилении.
- Назначение одного обезболивающего препарата редко оказывается достаточным.
- Следует начинать лечение с назначения быстродействующего анальгетика, а затем перейти на препараты длительного действия и поддерживать стабильную дозу.
- Спиоиды обычно применяют в сочетании с ненаркотическими анальгетиками.
- Адъювантные анальгетики обычно назначают с учетом причины и типа боли.
Первая ступень. Аналгезия ненаркотическими препаратами
Парацетамол - ненаркотический анальгетик. Он служит также жаропонижающим средством, но не оказывает противовоспалительного действия. Побочные эффекты при назначении в терапевтической дозе возникают редко. В качестве альтернативы можно назначить препараты из группы НПВС, например ибупрофен в дозе 400 мг 3 раза в сутки, хотя это приводит к необходимости одновременного назначения гастропротекторов и контроля выделительной функции почек. Парацетамол можно применять в сочетании с НПВС, не опасаясь серьезных осложнений.
Вторая ступень. Аналгезия слабыми опиоидами
Больные должны продолжать лечение ненаркотическими анальгетиками. Если обезболивающий эффект оказывается недостаточным, назначают слабый опиоидный препарат. Назначения кодеина в субтерапевтических дозах, в которых он нередко присутствует в безрецептурных препаратах, следует избегать.
Третья ступень. Аналгезия сильнодействующими опиоидами
Если боли не прекращаются, базисную обезболивающую терапию ненаркотическими анальгетиками следует продолжать, но слабые опиоиды при этом заменить на сильнодействующие. Лечение начинают с быстродействующего препарата, назначаемого каждые 4 часа, с удвоенной дозой на ночь. Обезболивающий эффект наступает приблизительно через 30 мин, достигает максимума на 60-й минуте и длится 4 ч, если доза подобрана правильно. Доза, назначаемая «по требованию» при усилении боли, должна составлять шестую часть суточной дозы препарата. Следует одновременно назначать слабительные и иметь наготове противорвотные средства.
Морфин в растворе или таблетках (быстродействующий препарат):
- 10 мг каждые 4 ч (например, в 6 ч, 10 ч, 14 ч, 18 ч и 20 мг в 22 ч);
- доза «по требованию» - 10 мг;
- назначение внутрь более предпочтительно, хотя препарат можно вводить также подкожно и внутривенно;
- лечение морфином проводят на фоне одновременного приема слабительных, при необходимости больному дают противорвотные препараты;
- базисная терапия включает также прием парацетамола в сочетании с НПВС или без них.
Подбор дозы опиоидов
Дозу морфина корректируют каждые 24 ч, пока не будет подобрана оптимальная доза. Доза «по требованию», полученная в течение предшествующих суток, должна быть включена в откорректированную дозу. Например, если за прошедшие сутки больной получил «по требованию» 30 мг морфина, помимо назначенных в качестве базисной терапии 60 мг, проводят следующую коррекцию:
- разовую дозу повышают до 15 мг;
- дозу, принимаемую на ночь, доводят до 30 мг;
- дозу «по требованию» устанавливают 15 мг.
После стабилизации дозы (т.е. когда «по требованию» больной получает препарат не более 1 раза в сутки), морфин назначают, например, в дозе 10 мг каждые 4 ч и в дозе 20 мг в 22 ч.
- Суммарная суточная доза составляет 60 мг.
- Морфин продленного действия в дозе 30 мг 2 раза в сутки.
- «По требованию» назначают морфин быстрого действия в дозе 10 мг. Биодоступность морфина при приеме внутрь составляет приблизительно 30%.
Значительная его часть метаболизируется (эффект первичного прохождения) и выводится вместе с метаболитами почками. Доза морфина подвержена значительным индивидуальным колебаниям. С течением времени ее приходится несколько повышать. У морфина есть важная особенность - пропорциональная зависимость между суммарной суточной дозой и дозой, принимаемой «по требованию». Клинический опыт и результаты клинических испытаний свидетельствуют о том, что нет боли, которую невозможно купировать с помощью опиоидов, вопрос лишь в дозе препарата. Однако при некоторых типах боли эта доза оказывается слишком большой и потому неприемлемой из-за побочных эффектов, например седативного. В таких случаях, например при невропатической боли, особенно важную роль играют адъювантные анальгетики.
Токсичность опиоидов.
- Тошнота и рвота: метоклопрамид в дозе 10-20 мг 4 раза в сутки или галоперидол 1,5-3 мг на ночь.
- Запор: регулярный прием ко-дантрамера или ко-дантрузата.
- Сонливость: обычно степень выраженности этого эффекта уменьшается к 3-му дню после очередного повышения дозы.
- Сухость во рту: неограниченная возможность принимать жидкости, уход за полостью рта.
- Галлюцинации: галоперидол в дозе 1,5-3 мг внутрь или подкожно в острой ситуации.
- Угнетение дыхания возникает лишь в тех случаях, когда доза препарата превышает дозу, необходимую для достижения аналгезии, или при аккумуляции препарата, например вследствие нарушения выделительной функции почек.
- Зависимость (физическая и психическая) и привыкание.
Альтернативные препараты сильнодействующих опиоидов при хронической боли.
- Диаморфин: применяют, когда необходимо парентеральное введение анальгетика.
- Фентанил: больные с хронической постоянной болью назначают трансдермальную форму препарата (фентаниловый пластырь), при усилении боли вводят морфин. Седативный эффект и способность вызывать запор менее выражены. При аппликации первого пластыря одновременно вводят альтернативный опиоид.
- Метадон: можно применять вместо морфина, назначают внутрь, токсические эффекты такие же, хотя аналгетический менее предсказуем. При нарушении функций печени лечение метадоном более безопасно.
Адъювантные анальгетики
Необходимость в применении адъювантных анальгетиков может возникнуть на любом этапе устранения боли. Для оптимального выбора препаратов важно понять механизм боли, но, назначив препарат, нужно быть готовым также отменить его, если он недостаточно эффективен. В противном случае у больного накопится множество препаратов, назначение которых трудно будет регулировать, а эффективность лечения будит низкой. К адъювантным анальгетикам относят следующие препараты.
- Глюкокортикоиды. Эти препараты целесообразно применять при повышенном внутричерепном давлении, компрессии нервных стволов и корешков, пере-растяжении глиссоновой капсулы (при метастазах в печень), инфильтрации мягких тканей. Часто назначают дексаметазон в дозе до 16 мг/сут в острых ситуациях, однако ее следует часто корректировать и по возможности снизить до поддерживающей. К побочным эффектам относят задержку жидкости, раздражение слизистой оболочки желудка, гипоманию, гипергликемию и ятрогенный синдром Кушинга.
- Трициклические антидепрессанты особенно показаны при лечении невропатической боли. Амитриптилин назначают в дозе 2 мг на ночь и постепенно повышают в зависимости от эффекта. К побочным эффектам относят седацию, сухость во рту, запор, головокружение и задержку мочи.
- Противосудорожные препараты. Габапентин - единственный препарат, разрешенный к применению при всей типах невропатической боли. Эффективен также карбамазепин, хотя его можно назначать лишь в тех случаях, когда трициклические антидепрессанты не помогают, так как одновременное назначение этих препаратов чревато серьезными побочными эффектами.
- Анксиолитики. Бензодиазепины показаны при тревоге, возбуждении, беспокойстве и бессоннице - состояниях, способствующих усилению боли. Они обладают также седативным и противорвотным свойством, их можно применять для предупреждения тошноты.
- Нейролептики, например галоперидол, обладают противорвотным и седативным действием. Они особенно показаны при галлюцинациях, вызываемых опиоидным анальгетиками.
- Бисфосфонаты. Клинические испытания с двойным слепым контролем показали, что бисфосфонаты уменьшают боль при метастазах в кости у больных раком молочной железы, легкого, простаты и уменьшают частоту осложнений, связанных с метастатическим поражением костей, например патологических переломов. Они находят применение и при миеломе. Аналгетический эффект начинает проявляться в течение 2 нед. Роль этих препаратов в лечении других опухолей неясна. Бисфосфонаты в настоящее время вводят внутривенно [например, памидроновую кислоту (памидронат медак) или золендронат с интервалами 3-4 нед], хотя ведут работы по созданию лекарственных форм для применения внутрь. При лечении бисфосфонатами необходим контроль функций почек и содержания кальция в сыворотке крови (риск гипокальциемии).
Другие методы лечения
Методы обезболивания
При некоторых злокачественных опухолях, например раке поджелудочной железы, прорастающем в соседние ткани, прибегают к блокаде чревного сплетения. При опухолевой инфильтрации нервных стволов в подмышечной впадине для устранения боли выполняют блокаду плечевого сплетения.
При патологических переломах, когда выполнить хирургическую фиксацию отломков невозможно, показана перидуральная анестезия.
При интенсивных болях, не поддающихся обычным методам лечения, следует привлечь специалистов по обезболиванию
Паллиативная лучевая терапия
Дистанционная лучевая терапия может помочь при болях, связанных с локальной опухолевой инфильтрацией, например метастатическим очагом в кости. Однако следует помнить, что максимального обезболивающего эффекта при лучевой терапии достигают в течение нескольких недель. Кроме того, сначала облучение может усилить боль. Обезболиванию в процессе лучевой терапии и после нее следует уделять должное внимание.
Применение радиоизотопов, накапливающихся в костях, например стронция, оправдано при диффузной боли, связанной с остеобластическими метастазами, при которых обычные обезболивающие средства неэффективны. Радиоизотопы особенно активно поглощаются в очагах с интенсивным обменом кости. При этом методе лечения существует опасность выраженной миелосупрессии
Поддерживающая терапия
Существует также ряд других методов лечения, дополняющих обезболивающую терапию.
К ним относят следующие:
- чрескожная электронейростимуляция;
- трудотерапия;
- физиотерапия;
- иглотерапия, ароматерапия и другие методы рефлексотерапии;
- релаксационная терапия, включая массаж и гипноз;
- психотерапия и обучение больного.
Устранение тошноты и рвоты
Тошнота и рвота возникают приблизительно у 70% больных с далеко зашедшей стадием рака. Как и при лечении боли, для устранения этих симптомов также необходимо понимание их механизмов.
- Ятрогенный. Назначение опиоидов может стать причиной появления тошноты. Химиотерапия в начале лечения или в процессе него может вызвать тошноту и рвоту. Лучевая терапия, особенно если в зоне облучения оказываются головной мозг или тонкая кишка, может вызвать тошноту.
- Метаболический. Повышение содержания кальция в сыворотке крови может сопровождаться дегидратацией, запором, болью в животе и спутанностью сознания. У части больных возникают тошнота и рвота без сопутствующих симптомов. При уремии также возникает тошнота, часто без каких-либо других симптомов. При подозрении на метаболический механизм возникновения тошноты и рвоты необходимо выполнить биохимический анализ крови с определением содержания кальция в сыворотке и функций почек.
- Повышение внутричерепного давления, связанное с метастатическим поражением головного мозга и его оболочек. В диагностике играет роль анамнез (изменение характера головной боли). Необходимо исследовать глазное дно для исключения отека дисков зрительных нервов.
- Подострая или острая кишечная непроходимость, особенно если у больного диагностирована злокачественная опухоль органов брюшной полости. Установить предположительный уровень обструкции можно на основании анамнеза [время появления тошноты и рвоты, содержимое рвотных масс (неизмененная пища, каловая рвота), наличие стула и отхождения газов, боли в животе]. Для уточнения диагноза и возможности устранения кишечной непроходимости выполняют КТ живота и интубационную энтерографию.
- Псевдообструкция кишечника. При подозрении на эту патологию следует наряду с другими исследованиями выполнить также пальцевое ректальное исследование. Если больной отмечает появление водянистого стула на фоне симптомов кишечной непроходимости, то он, скорее всего, связан с тем, что жидкость в расширенной кишке обтекает каловые массы в области завала.
- Боль. Недостаточно эффективное обезболивание может стать причиной тошноты.
В механизме развития тошноты и рвоты участвуют многие рецепторы нейромедиаторов. Большинство из них расположено в различных областях ЦНС. Однако существенную роль играют также периферические рецепторы и нервные пути. Для оптимального выбора противорвотного препарата необходимо понимание механизмов тошноты и знание точки приложения препарата.
- Противорвотный препарат подбирают с учетом наиболее вероятной причины и означают наиболее приемлемым путем.
- Если из-за рвоты прием препарата внутрь невозможен, его назначают сублингвально, буккально, ректально, внутривенно, внутримышечно или подкожно. Особенно эффективно длительное подкожное введение препарата с помощью перфузионного насоса.
- Противорвотные препараты больные должны принимать регулярно.
- Если тошнота и рвота не исчезают в течение 24 ч, назначают препарат второй линии.
- Устранение тошноты и рвоты включает меры, направленные на коррекцию каждой из причин этих симптомов (гиперкальциемия, выделительная функция почек, лечение препаратами, способными вызывать рвоту, кишечная непроходимость).
- Метоклопрамид относят к прокинетикам. Его можно с осторожностью назначать при нарушении эвакуации желудочного содержимого или подострой кишечной непроходимости, но при усилении рвоты или коликообраной боли в животе препарат следует отменить. При полной кишечной непроходимости назначать метоклопрамид нельзя. Циклизин нивелирует эффект метоклопрамида, поэтому назначать сразу оба препарата не следует.
- Следует помнить, что причин, вызывающих тошноту и рвоту у онкологического больного, может быть несколько. Если они неизвестны или терапия первой линии неэффективна, целесообразно назначить левомепразин, действующий сразу на несколько типов рецепторов. Благодаря широкому спектру фармакологической активности этот препарат часто бывает эффективным даже в тех случаях, когда не помогает сочетанная терапия противорвотными препаратами избирательного действия. Анксиолитические свойства левомепразина делают предпочтительным его назначение у этой категории больных, хотя при назначении в дозе более 6,25 мг/сут он часто оказывает выраженное седативное действие.
Устранение запора
Причины запора
Причин запора у онкологических больных много.
- Препараты, особенно опиоидные анальгетики и некоторые противорвотные, например блокаторы 5-НТ 3 -рецепторов.
- Дегидратация, связанная с недостаточным приемом жидкости, частой рвотой или диуретической терапией.
- Анорексия: недостаточный прием пищи и изменение ее качественного состава.
- Сниженная двигательная активность и общая слабость.
- Гиперкальциемия, особенно если она сочетается с дегидратацией, тошнотой, болью в животе, спутанностью сознания, хотя перечисленные сопутствующие симптомы могут и отсутствовать.
- Компрессия спинного мозга: обычно запор - позднее проявление.
- Кишечная непроходимость, связанная со спаечным процессом вследствие опухолевой инфильтрации, хирургического вмешательства или лучевой терапии, а также обтурацией опухолью кишки или сдавлением опухолью тазовых органов.
Клинические проявления
- Задержка стула или его отсутствие.
- Тошнота и рвота.
- Боли в животе, обычно коликообразные.
- «Парадоксальная диарея» (появление на фоне запора водянистого стула).
- Задержка мочи.
- Острый психоз.
Диагностика
Анамнез: опрос больного особенно важен для выявления способствующих факторов и устранимых причин запора, например связанных с трудностями ухода за больным в домашних условиях.
Пальцевое ректальное исследование.
Рентгенография живота показана лишь в тех случаях, когда необходимо дифференцировать кишечную непроходимость от псевдообструкции.
Анализ крови: содержание кальция в сыворотке крови.
Лечение
Немедикаментозное.
- Употребление большего количества жидкости и пищи, богатой клетчаткой.
- Увеличение двигательной активности.
- Возможность уединения. Уважение чувства собственного достоинства больного.
Медикаментозное.
- Профилактика. Например, начиная лечение опиоидными анальгетиками, всегда назначают слабительные (обычно размягчающие или стимулирующие). Способность вызывать запор у фентанилового пластыря менее выражена, чем у морфина. При стабилизации интенсивности боли желательно перейти на лечение трансдермальной формой фентанила.
- Осмотические слабительные. Гиперосмолярные смеси, не всасывающиеся в ЖКТ, удерживают воду в просвете кишечника, повышая тем самым объем кишечного содержимого и стимулируя перистальтику. К побочным эффектам этой группы препаратов относят схваткообразные боли в животе, жажду, повышенное газообразование в кишечнике (например, при применении магния сульфата или лактулозы - синтетического дисахарида, который не переваривается.
- Стимулирующие слабительные. Наиболее часто из слабительных этой группы назначают препараты сенны. Они действуют в основном на транспорт электролитов в слизистой оболочке кишечника и усиливают перистальтику. Могут вызывать схваткообразные боли в животе. Другим стимулирующим слабительным служит дантрон, применяемый лишь при паллиативном лечении. Он особенно эффективен при запоре, вызываемом опиоидными анальгетиками. При назначении дейтрона больных следует предупредить о появлении красного оттенка мочи. Препарат применяют только в сочетании с размягчающими слабительными, например кодантамером или кодантрузатом.
- Размягчающие слабительные. Препараты этой группы, например докузат, уменьшают поверхностное натяжение каловых масс, способствуя проникновению в них воды.
- Препараты, увеличивающие объем кишечного содержимого, показаны больным с относительно удовлетворительным состоянием, у которых способность нормального питания почти не нарушена. При употреблении этих препаратов (например, подорожника блошного семян) необходимо принимать до 2-3 л жидкости в сутки.
- Ректальные препараты: глицерол (свечи с глицерином) размягчают кал и служат смазкой для пальпируемой в прямой кишке каловой пробки; клизмы с арахисовым маслом для размягчения кала: ставят перед сном, а утром делают высокую фосфатсодержащую клизму для стимуляции стула.
Лечение кахексии и анорексии
Кахексия
Под кахексией понимают не зависящее от воли усиление потребления энергии, приводящее к резкому уменьшению массы как мышечной, так и жировой ткани.
- Возникает более чем у 85% больных раком в развернутой стадии.
- Часто сочетается с анорексией, однако кахексия отличается от голодания, так как похудание невозможно предотвратить одним лишь увеличением поступления питательных веществ.
- Наиболее часто кахексия развивается у больных с запущенными солидными опухолями, особенно при раке легкого и органов ЖКТ.
- Механизмы развития кахексии неясны, хотя очевидна роль циркулирующих в крови цитокинов, таких как фактор некроза опухоли, вызывающий нарушение метаболизма, в частности распад белков, липолиз, и усиливающий глюконеогенез.
- Кахексия - основная причина симптомов, появляющихся в финале заболевания и приводящих к физическому бессилию, психологической и социальной дезадаптации. Она мучительна как для больного, так и для его родных.
Анорексия
Снижение или отсутствие аппетита.
Может сочетаться с повышенной утомляемостью и кахексией при далеко зашедшем опухолевом процессе и не иметь другой специфической причины.
Тем не менее, при обследовании следует помнить о возможных устранимых причинах анорексии:
- тошнота;
- запор;
- депрессия;
- метаболические нарушения, например повышение содержания кальция в крови, уремия;
- инфекция, например кандидоз полости рта;
- кишечная непроходимость, асцит.
Лечение
Следует по возможности устранить причину. Принимаемые меры обычно не влияют на кахексию.
Меры общего характера
Оптимизация питания. Рекомендуют есть часто, малыми порциями, принимать пищу, когда появляется чувство голода. Пища должна быть высококалорийной, иметь относительно небольшой объем. Для возбуждения аппетита можно употреблять небольшое количество алкоголя.
Необходимо сделать так, чтобы еда доставляла больному удовольствие и не вызывала отрицательных эмоций. Лицам, ухаживающим за больным, не следует проявлять излишнюю настойчивость.
Необходимо по возможности стимулировать активность больного.
Медикаментозное лечение
Пищевые добавки. Высококалорийные белковые смеси (например, Ensure). Глюкокортикоиды (например, преднизолон в дозе 25 мг 1 раз в день) могут улучшить аппетит и общее состояние, уменьшить тошноту, но не увеличивают мышечную массу.
Прогестерон улучшает аппетит, хотя убедительных данных о том, что он вызывает прибавку в массе тела, пока нет.
Иногда на фоне активной противоопухолевой терапии целесообразно энтеральное и парентеральное питание, но при прогрессировании опухоли оно не оправдано.
Устранение симптомов поражения органов дыхания
Причины одышки у онкологических больных
Причин одышки у больных со злокачественной опухолью с метастазами много. Они могут быть устранимыми, поэтому больных следует внимательно обследовать.
Легочные причины.
- Опухоль легкого.
- Пневмония.
- Выпот в плевральной полости (при повторном скоплении жидкости следует обсудить целесообразность плевродеза).
- Карциноматозный лимфангит.
- Обструкция крупных дыхательных путей с коллабированием легкого дистальнее обструкции.
- Сопутствующее хроническое обструктивное заболевание легких.
Сердечно-сосудистые причины.
- Выпот в полость перикарда.
- Застойная сердечная недостаточность.
- Тромбоэмболия легочной артерии.
- Обструкция верхней полой вены.
- Анемия.
- Нарушение ритма сердца. Нервно-мышечные нарушения.
- Слабость мышц и быстрая их утомляемость.
- Панцирный рак молочной железы (cancer en cuirasse) проявляющийся опухолевой инфильтрацией грудной стенки.
- Угнетение дыхания, например связанное с приемом опиоидов.
- Поражение периферических нервов, например диафрагмального.
- Опухолевая инфильтрация блуждающего нерва: осиплый голос, иногда «бычий» кашель. Показано обследование ЛОР-специалиста: паллиативная инъекция в голосовую складку наполнителя мягких тканей может помочь устранить этот симптом.
Психологическое состояние больного.
- Страх, тревога.
Лечение
По возможности устраняют причину одышки
Необходим комплексный подход с применением немедикаментозных методов лечения, таких как дыхательная гимнастика, физиотерапия, релаксационная терапия, массаж. Нужно помочь больным, чтобы их ожидания были реалистичными.
Для уменьшения одышки можно в качестве паллиативной меры попробовать ряд препаратов.
- Опиоиды. Морфин в дозе 2,5 мг 4 раза в сутки внутрь снижает дыхательный драйв и ослабляет ответ на гипоксию и гиперкапнию. Он уменьшает неприятные ощущения, связанные с одышкой, и подавляет также кашель.
- Бензодиазепины уменьшают тревогу, вызывают седацию, а также, возможно, расслабляют мышцы. Опасения, связанные с возможностью угнетения дыхания, обычно необоснованны, в частности при лечении лоразепамом в дозе 1-2 мг внутрь по требованию.
Кислородотерапия позволяет устранить или уменьшить гипоксию. Она может также уменьшить одышку, что, по-видимому, связано с освежающим действием на лицо или с эффектом плацебо. У больных хроническим обструктивным заболеванием легких следует проявлять осторожность.
Лечение лимфедемы
Нарушение оттока лимфы приводит к чрезмерному накоплению интерстициальной жидкости, называемому лимфедемой. Наиболее часто лимфедема возникает на конечностях. Она представляет собой плотный отек, при котором после надавливания пальцем на ткани ямки не образуется, ограничивает активность больного и трудно поддается лечению. Причины лимфедемы таковы:
- опухолевая инфильтрация лимфатических сосудов;
- нарушение целостности лимфатической системы, связанное с иссечением лимфатических узлов, и изменения в ней, вызываемые лучевой терапией.
Лимфедему конечности следует дифференцировать от отека, связанного с громботической или опухолевой окклюзией глубоких вен. Очень важно отличать эти состояния, так как лечение их разное.
Профилактика лимфедемы
Профилактика лимфедемы более рациональна и эффективна, чем лечение. Важно дать больному правильное представление об этом осложнении. При необходимости можно обратиться к специалисту по лечению лимфедемы. Массаж и физические упражнения.
Важно избегать травмирования и инфицирования пораженной конечности ношение защитных перчаток при работах на садовом участке, защита от солнечных лучей выполнение венепункции на здоровой конечности). Энергичное лечение при инфицировании кожи.
Лечение
Ежедневный уход за кожей. Самомассаж и физические упражнения. Ношение эластических чулок.
При рефрактерном отеке, прежде чем подобрать эластические чулки, может понадобиться эластическое бинтование конечности. Препаратов для лечения лимфедемы нет.
Психологическая поддержка и коррекция психических расстройств
Оценка психического состояния, оказание психологической поддержки и коррекция психических расстройств должны быть неотъемлемой частью лечения онкологического больного. Психологические проблемы могут, быть связаны с такими эмоциями и состояниями, как:
- отрицание и замешательство;
- гнев;
- тревога;
- печаль и депрессия;
- чувство потери;
- отчуждение;
- недостаточное управление своим состоянием.
Врачи должны знать, что психологические проблемы больного часто остаются без внимания, и выделять время для исследования психического статуса. Необходимо всегда внимательно относиться к проблемам больного и ухаживающих за ним лиц. Оценить психическое состояние больного можно с помощью различных оценочных шкал и систем.
- Госпитальная шкала тревоги и депрессии.
- Функциональная оценка эффективности лечения рака.
- Функциональный жизненный показатель у онкологических больных.
- Европейский опросник для оценки качества жизни.
Лечение
Самопомощь. Следует привлекать больных к контролю лечения, помогать им ставить реалистичные цели и формировать стратегию преодоления.
Формальная поддержка. Больные имеют возможность обратиться за помощью к опытному консультанту в поликлинике или информационном центре при больнице. Специалисты, осуществляющие паллиативное лечение, имеют возможность при необходимости обращаться за помощью к психологу и психиатру.
Психотерапия. При выраженной тревоге и депрессии у больного целесообразно проведение поведенческой и непродолжительной психотерапии.
Психиатрическое лечение. Лечащий врач онкологического больного должен вовремя распознать психические расстройства, требующие консультации психиатра и медикаментозной коррекции (например, антидепрессантами или анксиолитиками). Психотропные препараты помогают приблизительно 25% онкологических больных, страдающих тревогой и депрессией.
Помощь при терминальном возбуждении
Оценка состояния больного
Даже при приближающейся смерти психическому состоянию больного следует уделять должное внимание, так как в части случаев можно облегчить страдания и уменьшить предсмертное возбуждение.
Дополнительные страдания больному могут причинять следующие факторы:
- недостаточно эффективное обезболивание;
- задержка мочи или стула;
- тошнота;
- одышка;
- страх;
- побочные эффекты препаратов.
Однако объем исследования умирающего больного должен быть ограниченным, чтобы не причинить ему дополнительных страданий. Важно добиться оптимального состояния физического и психологического комфорта, чтобы обеспечить достойное и мирное завершение жизни.
Лечение в терминальной стадии рака
Отменяют все препараты, не имеющие существенного значения для больного. На деле это означает, что оставляют только анальгетики, анксиолитики и противорвотные. Если умирающий больной в бессознательном состоянии, глюкокортикоиды обычно отменяют.
Назначения препаратов внутрь следует избегать. Часто наиболее предпочтительным оказывается подкожное введение с помощью инфузионного насоса. Для этого необязательна госпитализация, хотя могут потребоваться значительные усилия от ухаживающих за больным медицинских работников и родных.
Внутривенное введение препаратов также нежелательно (порой оно просто невозможно). Канюлирование вены болезненно и может вызвать дополнительные страдания.
Препараты следует вводить по требованию. Оптимальна подкожная инфузия, позволяющая устранить мучительные симптомы без необходимости введения дополнительных доз. Важно, чтобы ухаживающий персонал имел свободный доступ к препарату, чтобы вводить его по мере необходимости.
Опиоиды. Лечение этими препаратами, если его проводили ранее, следует продолжить, но дозы препарата должны быть пересмотрены для подкожного введения. Доза по требованию составляет 1/6 часть суточной дозы. Если опиоиды больному раньше не вводили, но необходимо устранить интенсивную боль, вводят небольшую дозу диаморфина, например 5-10 мг подкожно в течение 24 ч, а при усилении боли - дополнительно 2,5 мг подкожно. Наблюдают за эффектом и при необходимости дозу повышают.
Анксиолитики, например мидазолам, вводят в дозе 10 мг/сут подкожно и 2,5-5 мг по требованию. Эффект препарата следует тщательно контролировать, так как нередко возникает необходимость в значительном повышении дозы. Препарат обладает также противорвотным свойством. Иногда, несмотря на повышение дозы мидазолама, возбуждение усиливается. В таких случаях дополнительно назначают левомепразин". обладающий седативным свойством. Сначала вводят сразу 25 мг подкожно, затем дополнительно еще 50 мг в течение 24 ч. В зависимости от эффекта дозу можно увеличить. Эффективен также галоперидол. назначаемый в дозе 5 мг подкожно по требованию.
Противорвотные препараты добавляют к лечению одновременно с опиоидами.
Повышенная бронхиальная секреция часто бывает более обременительна для родных больного, чем для него самого. Больного, находящегося в сознании, больше беспокоит сухость во рту - неизбежный побочный эффект медикаментозного подавления бронхиальной секреции. Если же больной без сознания, то обычно бывает достаточно изменить положение его тела или осторожно эвакуировать слизь с помощью отсоса. Обычно сразу вводят подкожно гиосцина гидробромид в дозе 400 мкг или добавляют препарат в шприц перфузионного насоса. Вместо гиосцина гидробромида можно назначить также гликопирроний. Побочные эффекты у этих препаратов такие же, как у М-холиноблокаторов.
Разъяснительная работа. Необходимо, чтобы родные больного (и сам больной, если он в сознании) знали, какую цель преследует то или иное назначение врача. Следует объяснить, как важно добиться адекватного обезболивания и избежать при этом выраженной седации. Лица, ухаживающие за больным, должны знать, какие препараты содержатся в инфузируемом подкожно растворе, наблюдать за их эффектом и при необходимости регулировать дозу. Время, проведенное у постели умирающего больного, позволит родным с большим пониманием и без гнева и подозрений пережить утрату и оставит у них меньше вопросов, касающихся последних часов его жизни.
Обращение в амбулаторную или стационарную службу паллиативного лечения за консультацией или помощью в связи с неподдающимися терапии симптомами, а также другими видами помощи до или после смерти больного.
Комплексное симптоматическое лечение
Уход за умирающим больным в больнице все больше приобретает формализованный характер с участием бригад из разных специалистов. Это соответствует рекомендациям NICE, охватывающим физические, социальные, психологические и духовные аспекты такого ухода.
метод применения средств терапии, направленный на устранение или ослабление неблагоприятных симптомов болезни. Как самостоятельный метод не применяется, так как устранение какого-либо симптома еще не является показателем выздоровления или благоприятного течения болезни, наоборот, может вызвать нежелательные последствия после прекращения лечения. Этот метод применяют только в комплексе с другими, главным образом с патогенетической терапией. Примерами симптоматической терапии могут быть: использование жаропонижающих препаратов при очень высокой температуре тела, когда лихорадка может угрожать жизни; применение средств, ослабляющих кашель, когда он беспрерывный и может вызвать кислородное голодание; использование вяжущих препаратов при профузном поносе, когда развивается угрожающее жизни обезвоживание организма; дача раздражающих дыхательный центр и сердечных средств при резком урежении дыхательных движений и сердечных сокращений. Симптоматическую терапию многие исследователи рассматривают как разновидность патогенетической, в отдельных случаях она может стать одним из решающих факторов выздоровления животных на фоне комплексного лечения.
Несмотря на то, что использование терапевтических средств и фармакологических препаратов с учетом их превалирующего действия по направлениям (методы этиотропный, патогенетический, регулирующий нервнотро-фические функции, заместительная и симптоматическая терапия) условно, оно оправдывает себя в клинической ветеринарной практике при выработке плана обоснованного лечения.
23Заместительная(возместительная)терапия - метод, направ на восполнение недостающих ингредиентов в орган для его нормал функционир. В кач-ве замест терап применяют витаминные и минерал.сред-ва и препараты, особ для групповой профилактики и терапии в комплексах. Лечение витаминами (витаминотерапия) провод при недостаточ их в орган, для чего испол диетич корма, сод. в большом кол-ве витам в естеств виде, а при недостатке витам в кормах применяют витаминные препараты. Испол.вит в виде премиксов или добавок к комбикормам. Витам препар –как моно-, так и поливитам – испол с учетом состоян живот и для индивид лечения. Минерал компон испол с учетом обеспеченности жив макро- и микроэлементами. В кач-ве средств замест терап при минерал недост примен премиксы или кормовые добавки в виде солей мин вещ-в – мел, хлорид натрия, железо,йод, медь, цинк, кобальт. Для индивидуал. лечения из сред замест терапии рекоменд перелив гомогенной крови, парентерал введение изотонич жидкостей(физ р-р, р-р Рингера), дача внутрь соляной кислоты или натурал желудоч сока, гормонал терапия (напр, инсулин при сах.диаб, горм щитов железы при зобной бол, преднизолон или кортизон при недостат коры надпочечников, горм гипофиза при кетозах).
24.Гормонотерапия - применение с лечебной целью гормонов и синтетических гормональных препаратов. Различают заместительную ,стимулирующую и тормозящую гормонотерапию. Заместительную гормонотерапию применяют при эндокринных заболеваниях, характеризующихся полным выпадением или значительным снижением функции железы (или желез) внутренней секреции, с целью устранения дефицита соответствующих гормонов (или одного гормона) в организме. Заместительная гормонотерапия эффективна только в период применения гормонов или соответствующих гормональных препаратов, поскольку она не устраняет причины болезни. Стимулирующую гормонотерапию применяют при необходимости повышения недостаточной функциональной активности железы внутренней секреции или для оценки ее функциональных резервов. С этой целью используют гормоны передней доли гипофиза и гипоталамические нейрогормоны. Разновидностью стимулирующей гормонотерапии является прерывистое введение гормональных препаратов. Гормонал терапия (напр, инсулин при сах.диаб, горм щитов железы при зобной бол, преднизолон или кортизон при недостат коры надпочечников, горм гипофиза при кетозах).
25Ферментотерапия - Для лучшего усвоения питательных веществ кормов, нормализации пищеварения находят определенное применение ферментные препараты микробиологического синтеза. Выпускаемые промышленностью препараты отличаются от чистых ферментов тем, что они содержат не только основной фермент, но и другие энзимы и балластные примеси.К ферментативным препаратам относится литосил, предназначенный для силосования зеленой массы трав.Ферментные препараты обычно включают в состав комбикормов или кормосмесей.Кроме перечисленных средств химического и микробиологического синтеза в животноводстве для стимуляции роста и профилактики желудочно-кишечных болезней используют кормовые антибиотики (бацитроцин, гризин, флавомицин, румензин и др.), а также пробиотики (витамицин, эрициклин, целлбактерии).Однородная смесь микродобавок и наполнителя, используемая для обогащения комбикормов, называется премиксом. Наиболее сложные по составу и насыщенным активным веществам являются премиксы для птицы и свиней.Для обогащения кормовых смесей, приготовляемых в хозяйстве, используют смеси белково-витаминных минеральных добавок (БВМД). Они готовятся для определенных возрастных групп животных, в чистом виде не применяются.Для профилактики и лечения некоторых болезней обмена веществ и других заболеваний используют комплексные лечебно-профилактические добавки: кетост, алост, карбоксилин
26Витаминотерапия и основ витамин препар, примен в ветерин.27Витаминотерапия и ее применение при лечении внутрен незараз бол. Витамины являются жизненно необходимыми веществами, участвующими в обмене белков, углеводов, липидов, минеральных веществ. Они обеспечивают биохимические процессы окисления и восстановления, карбоксилирования, синтез ряда аминокислот. Известно, что в патогенезе не только гипо- и авитаминозов, но и при многих других болезнях витамины играют ведущую роль. Жвачные животные и лошади чаще испытывают недостаток витаминов А, Д, Е, свиньи, птица, пушные звери, собаки, кроме того, витаминов групп В, К, а также витамина С. При недостатке в рационах каратиноидов и витамина А рождается слабый приплод, легко подверженный желудочно-кишечным и легочным заболеваниям, увеличивается эмбриональная смертность, нарушаются процессы остеосинтеза, снижается продуктивность животных, замедляется рост молодняка. Устранение дефицита ретинола в организме животных достигается введением в рационы достаточного количества кормов, богатых каратиноидами и витамином А (сена, сенажа, травяной, сенной, хвойной муки, моркови, молока, обрата). Для этой цели широко используют препараты: ретинола-микровит А-кормовой, гранувит А-400, микробный каротин (КПМК), масляные концентраты витамина А. В условиях недостаточного солнечного облучения, малой доли в рационах сена и сенной резки животные постоянно испытывают недостаток витамина Д. Это сопровождается нарушением минерального обмена, развитием остеодистрофии, рахита, гипофосфотемии, тетании и других болезней. У птиц, наряду с развитием остеодистрофии, рахита, нарушается процесс образования скорлупы яиц, снижается выводимость цыплят. Избыток его в организме вызывает отложения кальция в почках и других органах. Профилактика гиповитаминоза-Д достигается включением в рационы сена, сенажа, сенной резки, кормов животного происхождения, а также препаратов кальциферола: видеин ДЗ, гранувит ДЗ, дрожжи облученные, концентраты витаминов Д2 и ДЗ в масле, рыбий жир и др. Зерновые, корнеклубнеплоды, жом, мезга, травяная мука искусственной сушки витамин Д практически не содержат. Недостаток в рационах витамина Е ведет к накоплению в организме перекисей, нарушению жизненно важных функций клеток, возникновению дистрофических изменений в печени, мышцах, перерождению семенных канальцев, атрофии зародышевых клеток, повышению проницаемости и ломкости капилляров и другим изменениям. Природными источниками токоферолов являются молодая трава, травяная мука, сухая хлорелла (180 мг/ кг), проращенное зерно, зародыши пшеницы и кукурузы. Несколько меньше его содержится в зернах злаковых, отрубях, жмыхах. Разрушается витамин Е под влиянием перекисей и ненасыщенных жирных кислот при порче кормов. Для повышения содержания токоферола в рационах животных используют препараты этого витамина -гранувит Е-25, кормовит Е-25, капсувит Е-50, масляный концентрат витамина Е, поливитаминные смеси. Витамин Е часто применяют с препаратами селена, так как биологическое действие этих двух веществ взаимозависимое и взаимосвязанное. При недостатке витамина К нарушается свертываемость крови, повышается гибель эмбрионов и смертность цыплят, возможен геморрагический диатез у крупного рогатого скота. Клиническое проявление недостаточности витамина К отмечается при нерациональном использовании кокцидиостатиков, сульфаниламидов, нитрофуранов, скармливании донника, заплесневелых кормов. Источниками витамина К являются люцерна, луговые травы, травяная мука, зерно сои, гороха, овса, пшеницы, кукурузы желтой, отруби, морковь, картофель, кормовая свекла. Из препаратов витамина К с профилактической целью используют викасол и микрогранулированный препарат К1. Недостаток тиамина ведет к нарушению углеводного и водно-солевого обмена, расстройству нервной системы,появлению пареза и паралича мышц.Особенно уязвимые к недостатку тиамина птицы, пушные звери, свиньи, собаки. Богаты тиамином отруби и дрожжи, зерно злаковых, молоко и другие корма животного происхождения. Из препаратов витамина В1 применяют тиамина хлорид, тиамина бромид. Недостаток рибофлавина сопровождается снижением инкубационных качеств яиц и высокой эмбриональной смертностью, поражением кожи, расстройством желудочно-кишечного тракта. Для предотвращения гиповитаминоза В2 в рационы включают молоко и молочные продукты, дрожжи пекарские, кормовую муку бобовых, рыбную муку, мясокостную муку, а также витаминные препараты - гранувит В2 кормовой, дрожжи кормовые. Для профилактики гиповитаминоза ВЗ в рационы включают дрожжи, травяную муку, пшеничные отруби, сухое молоко, зерно пшеницы, а также пантотенат кальция. Для недопущения недостатка в организме животных холина (витамина В4), развития жировой дистрофии печени, снижения яйценоскости птиц в рационы включают молоко и молочные продукты, рыбную муку, зерно бобовых, препараты холин и холин-хлорид. Профилактика гиповитаминоза В5 достигается включением в рацион пшеничных отрубей, куриных яиц, кормовых и пивных дрожжей, кормовой никотиновой кислоты, никотинамида. В целях предупреждения недостатка в рационах пиридоксина (витамина В6), развития болезней кожи, оперения, нарушения обмена триптофана, процессов размножения и других нежелательных явлений в рационах увеличивают содержание пшеничных отрубей, муки люцерны, зерна пшеницы, вводят пиридоксин гидрохлорид. Для профилактики недостаточности цианкобаламина (витамин В12) в рационах увеличивают корма животного происхождения и включают кормовой концентрат витамина В12(чистый препарат витамина В12 (цианокобаламин), препарат коэнзим В12.
28Профилактич мероприят при белков и углевод недостат. Белковая недостаточность наблюдается при низком содержании протеина в сене и силосе, малом проценте бобовых и зернобобовых, нарушении технологии приготовления кормов. Устранить белковую недостаточность можно введением в рационы высокопротеиновых кормов: бобового сена, зерна бобовых, комбикормов, жмыхов, шротов, мясокостной и рыбной муки, дрожжей.Решить проблему дефицита кормового белка можно увеличением производства фуражного зерна (сои, гороха, кукурузы, ячменя, овса) или включением в рационы кормовых гидролизных дрожжей, АФК, кормового концентрата ОТИ-3, добавки «Белотин», добавки из отходов кожевенного сырья. Основная причина углеводной недостаточности - недостаток кормов, содержащих легкоусвояемые углеводы (корнеплоды, сахарная или полусахарная свекла, кормовая капуста, турнепс, кукуруза, сорго, картофель, брюква). Профилактику осуществляют увеличением запасов кормовых корнеплодов. Для устранения дефицита энергии в рационы вводят злаковые концентраты, мелассу, корнеплоды, картофель, жиры животного и растительного происхождения. В качестве энергетической добавки чаще используют говяжий, бараний, свиной, костный жир).
29Профилактич мероприят при минерал недост. Минеральные вещества энергетической ценностью не обладают, но тем не менее их значение в кормлении животных исключительно велико. В состав организма животных входят почти все известные химические элементы, но содержание их различно. Одни из них имеются в больших количествах - макроэлементы (кальций, магний, натрий, фосфор, калий, хлор, сера и др.), другие - в ничтожно малых - микроэлементы (марганец, молибден, медь, кобальт, цинк, йод, бром и др.).Единственным источником макро- и микроэлементов для животных являются корм и вода.Недостаток или избыток их в кормах является причиной замедления роста и развития, снижения плодовитости и продуктивности животных. Болезни имеют определенную связь с химическим составом кормов и воды той местности, где обитают животные. Такие болезни названы эндемическими (от лат. названия «эндомос», т.е. местный).Недостаточность минеральных веществ возникает вследствие низкого содержания их в почве и кормах, неправильного составления рационов по соотношению в них минеральных элементов, недостатка в рационе кормов, содержащих щелочные элементы (К, Na, Са, Mg) и т.д.Макроэлементы удобно давать животным в смеси с концентратами, силосом, жомом или измельченными корнеклубнеплодами.Для профилактики и групповой терапии болезней, протекающих с преимущественным нарушением минерального обмена, широко используют кормовые фосфаты, кальциевые добавки, соли магния, препараты серы и др.Фосфор играет важную роль в минеральном обмене и формировании костной ткани. Богаты фосфором концентрированные корма, бедны солома и сено. На всасывание фосфора отрицательно влияет несбалансированность рациона по кальцию и переваримому протеину.Профилактическая роль кальция обусловливается его участием в поддержании кислотно-щелочного равновесия, в процессах формирования минеральной части костей, активизации защитных функций организма. Усвоение кальция тормозится при избытке в рационах калия, магния, щавелевой кислоты, жира, белков и клетчатки. Кальций плохо всасывается как при недостатке, так и при избытке фосфора. При недостатке витамина D кальций корма задерживается в кишечнике, образуя нерастворимые фосфорнокислые соли, которые выделяются с калом. У лактирующих животных значительное количество кальция выделяется с молоком. Богаты кальцием листья и стебли бобовых растений, мало его в концентрированных кормах.При профилактике нарушений фосфорно-кальциевого обмена большое внимание уделяется сбалансированию рационов по фосфорно-кальциевому соотношению, которое должно быть 1:1,5 или 1:2.Для устранения недостатка кальция в рационах добавляют мел, известняки, ракушечник.Для устранения отрицательных последствий недостатка магния применяют оксид магния, карбонат магния, магния сульфат.Из серосодержащих средств применяют натрия сульфат, натрия тиосульфат, очищенную серу.
30Профилактич мероприят при витамин недостат. Витамины оказывают влияние на биохимические процессы, нормализуют обмен веществ и повышают защитные реакции организма. Являясь составной частью многих ферментов, витамины участвуют в расщеплении углеводов и освобождении заключенной в них энергии, регулируют обмен белка и нуклеиновых кислот. С их участием осуществляются распад жиров и образование жирных кислот, синтезируются стероидные гормоны и многие другие важные для жизнедеятельности организма соединения.В клинической ветеринарии выделяют три основные формы патологии, обусловленные нарушением витаминного баланса в организме: гиповитаминозы, полигиповитаминозы, гипервитаминозы.Жвачные животные и лошади испытывают чаще недостаток витаминов A, D, Е; свиньи, собаки, пушные звери и птицы - недостаток витаминов группы В, К и С.Основными причинами гиповитаминозов являются недостаток витаминов в кормах, несбалансированность и однотипность рационов, использование недоброкачественных и испорченных кормов, дефицит макро- и микроэлементов.Существенное значение в развитии полигиповитаминозов имеет повышенная потребность организма в витаминах при беременности, лактации, интенсивном росте у молодняка, неспособность организма усваивать поступающие с кормом витамины, что наблюдается при нарушении клеточного обмена веществ, острых и хронических заболеваниях различной этиологии, а также связывании витаминов ядовитыми веществами и бактерийными токсинами.Для устранения витаминной недостаточности необходимо установить ветеринарный контроль за качеством кормов, а также включить в рацион травяную муку, сенаж, зелень, кормовую морковь, кормовую капусту, молоко, обрат и другие корма. В отдельных случаях проводят массовую витаминизацию. Для этой цели используют концентраты витаминов A, D, Е: ретинол-микровит А-кормовой, гранувит А-400, микробный каротин, видеин D 3 , гранувит D 3 , дрожжи облученные, рыбий жир, гранувит Е-25, кормовит Е-25, капсувит Е-50, викасол, микрогранулированный К, тиамина хлорид или тиамина бромид, гранувит В 2 , кормовой концентрат витамина В 12 , коэнзим В 12 , витамин С.Отрицательное влияние на витаминный баланс могут оказывать и некоторые лекарственные препараты (сульфаниламиды, антибиотики)
31Средства этиотропной терапии .Этиотропная (причинная) терапия - метод применения терапевтических средств, направленных на устранение или ослабление этиологического фактора, т.е. причины, вызвавшей болезнь. Многочисленную группу лекарственных препаратов этиотропного действия применяют для лечения больных с воспалительными процессами в организме. Сюда относятся респираторные болезни (риниты, бронхиты, пневмонии, плевриты и др.), желудочно-кишечные (стоматиты, фарингиты, гастроэнтериты и др.), сердечнососудистые (миокардиты, перикардиты), болезни мочевой системы (циститы, нефриты и др.), нервной системы (менингиты, энцефалиты, миелиты и др.). Как и при других болезнях (гинекологических, хирургических, инфекционных), широко применяют антимикробные средства: антибиотики, сульфаниламиды, новарсенол, нитрофураны и др. Этиотропные средства используют исключительно для подавления первичной или условнопато-генной микрофлоры, благодаря чему ускоряется выздоровление. К этио-тропным условно относят специфические иммунные сыворотки, анатоксины, бактериофаги, антигельминтики, средства против пухопероедов, методы удаления хирургическим путем инородных тел из сетки или глотки.
32Методика внутрибрюшинного введения лекарст вещ-в . Телятам в раннем возрасте растворы лекарственных смесей вводят в области голодной ямки с обеих сторон, с 3-5-го дня жизни - только справа. Место укола иглы находится на середине линии, соединяющей латеральный бугор подвздошной кости с последним ребром, ниже поперечных отростков поясничных позвонков на 6-8 см в зависимости от возраста и веса теленка. Место инъекций тщательно выстригают и обрабатывают йодированным спиртом или 5% -ным спиртовым раствором йода. Для введения необходимого количества стерильно приготовленной смеси берут 100-200-граммовый шприц (или аппарат Боброва), подготовленный как для внутривенного введения, с соответствующей иглой (лучше игла Боброва длиной 65-75 мм с мандреном). Иглу с хорошо подогнанным мандреном вводят в толщу кожи, несколько вращая, направляют ее сверху вниз, спереди назад по направлению задней противоположной конечности или голени под углом 45° через мышечный апоневроз и брюшину. При введении иглы слышен специфический звук (потрескивание), затем иглу продвигают вглубь еще на 0,5-1 см, вынимают мандрен и иглу соединяют с аппаратом Боброва или шприцем Жанэ, наполненным жидкостью, температура которой должна быть 38-39°С. Жидкость вводят постепенно, скорость тока зависит от диаметра иглы.Тяжелобольным телятам смеси вводятся со стороны живота. При этом теленка несколько поднимают за тазовые конечности, укол делают, отступая от белой линии в сторону на 2-3 см
33Техника введения и извлечен магнит зондов. Техника введения магнитного зонда Меликсетяна. Зонд состоит из магнитной головки, соединительной цепочки с резиновой манжетой, капронового шнура, помещенного в защитную резиновую трубку, шаровидного предохранителя, зондовводителя и компаса.
Перед введением зонда от магнитной головки отделяют конец гибкой части зонда - резиновую трубку, смазывают ее вазелином и по нижнему носовому ходу вводят до половины длины трубки в пищевод, затем открывают рот и вставляют в него ротовой клин (клин Байера) между коренными зубами. Через ротоглотку в начальную часть пищевода вводят зондовводитель, поворачивают его вокруг оси, захватывают резиновую трубку и осторожно извлекают через рот наружу. К извлеченному концу резиновой трубки привинчивают соединительную цепь с магнитом. После этого заднюю часть магнитной головки укрепляют на зондовводитель, натягивают резиновую трубку и вместе с зондовводителем вводят через рот в пищевод животного. Зондовводитель извлекают наружу. Глотательными движениями и сокращениями пищевода магнитная головка перемещается в преддверие рубца, а в момент очередного расширения сетки опускается в нее. Если животное не проглатывает зонд, то ему в рот заливают воду из резиновой бутылки для возбуждения глотания. Иногда магнитная головка попадает не в сетку, а в рубец. Место нахождения магнита устанавливают с помощью компаса. Подводят его к области мечевидного отростка. Если стрелка компаса при перемещении его отклоняется, значит, магнит находится в сетке. Если отклонений стрелки нет, то магнитная головка находится в рубце. С профилактической целью зонд в сетке оставляют на 30-60 минут, с лечебной (у больных травматическим ретикулитом животных) - на 20-24 часа.
Для извлечения зонда животному в рот вводят ротовой клин, крючком зондовводителя в верхней части пищевода захватывают резиновую трубку и извлекают через рот. В случае спазма желудочной части пищевода магнит насильно вытаскивать не следует. Необходимо залить из бутылки через рот воду, и спазм обычно снимается.
Магнитная головка зонда Меликсетяна имеет подъемную силу 300-400 г, поэтому зонд часто бывает недостаточно эффективным. Техника введения магнитного зонда Коробова. Профессором А. В. Коробовым предложен магнитный зонд с подъемной силой магнита до 30 кг (ЗМУ-1). Кроме того, этот зонд гораздо проще ввести. В его комплект входит металлический зевник, трубка которого при введении достигает корня языка. В ней находится резиновая трубка, на конце которой крепится магнит. Магнитную головку вводят через рот, а наружный конец резиновой трубки при помощи металлического кольца фиксируют на наружном конце трубки зевника, что не позволяет резиновой трубке уйти в сетку. Магнит в сетке оставляют на 5 минут и извлекают через рот.
Кроме описанных выше имеется еще магнитный зонд Телятникова. Он близок по всем параметрам к зонду Коробова.
Для активной профилактики травматического ретику- лита у крупного рогатого скота применяется положительно зарекомендовавший себя метод введения в сетку животных магнитов определенной формы. Это магнитные кольца и магнитные ловушки, или блокаторы.
34Применение магнит колец и блокаторов в ветер.Техника введения и извлечения. Морду животного фиксируют в приподнятом положении, открывают рот и извлекают наружу язык. В верхнюю часть пищевода вводят резиновую или полиэтиленовую трубку диаметром 3-4 см и длиной 70-80 см. Через нее опускают кольцо или ловушку. При попадании их в пищевод в результате его перистальтических сокращений они увлекаются в сетку, в чем удостоверяются с помощью компаса.
35Клизмы их виды и применение. Клизма-введение жидкости в прямую кишку.2 способа: гидравлический - в качестве резервуара используют кружку Эсмарха, баки, металлический резервуар емкостью до 20 л, подвешенный на блоке высотой до 3 м. В дне резервуара укреплена сквозная металлическая трубка, одним концом сообщающаяся с резервуаром. Наружный свободный конец трубки загнут кверху, в него вставлена герметично стеклянная трубка длиной до верхнего края резервуара. Она служит контролем для наблюдения за скоростью тока жидкости и за количеством воды в резервуаре. На другую металлическую трубку у дна резервуара надет резиновый металлический шланг длиной 5-6 м, просвет которого закрывается металлическим зажимом, а свободный конец соединяется с наконечником или кишечным тампонатором. И нагнетательный – жидкость вводят с помощью соответ приборов и приспособлений, воду подают под определенным давлением-гидропуль, водопровод. сеть. По объему вводимой в прям кишку жидкости клизмы делят на макро- и микроклизмы.К макроклизмам относ. очистительная, питательная,глубокая, а к микро- все виды лекарст средств, при кот кол-во вводимой жидкости не превышает 50 мл. Очистительная клизма рекомендуется при запорах, отсутствии акта дефекации. Ее проводят с небольшим количеством глицерина или растворенного мыла. Эти средства раздражают слизистую оболочку и нервные окончания, в результате усиливаются секреция и перистальтика, а разжиженные фекалии на фоне усиленной перистальтики обусловливают ускоренный акт дефекации.Послабляющая клизма рассчитана на слабительное действие, характеризующееся усилением транссудации и нормализацией перистальтики. С этой целью применяют растительное масло, вазелиновое масло, глицерин, растворы средних солей (2-3% -ные).Крупным животным в прямую кишку вводят до 2 л масла, подогретого до 35°С, мелким - 50-300 мл. После введения масла анальное отверстие плотно закрывают хвостом и удерживают не менее 15 минут.Питательная клизма показана больным животным, у которых длительное время отсутствует аппетит. Предварительно им ставят очистительную клизму и через 1 час при помощи резинового шланга и воронки вводят питательные среды, подогретые до температуры тела. В течение суток таких клизм делают 3-4.Глубокую очистительную клизму осуществляют с применением кишечного тампонатора Мейера (препятствует обратному току воды), что обусловливает поступление воды в задние и передние отделы толстых кишок. Субаквальная клизма -сквозное промывание ЖКТ.Проводят у собак с лечебной целью,ч.з.30 мин после очистительной. Промывательная сифонная клизма назначают для удал содержим киш-ка и для смывания со слиз обол киш-ка гноя, слизи и токсич продук.Испол. теплую воду 40-42град, слабые р-ры повар соли,р-р пермаганат калия.