Mis on kolmiknärvi blokaad? Luublokaad kolmiknärvi põletiku korral
Kuna kolmiknärvi neuralgia võib põhjustada muutusi kõige sisemises kius, ei pruugi klassikaliste valuvaigistite võtmine soovitud mõju avaldada. Sel juhul võib aidata meetod, mida nimetatakse kolmiknärvi blokaadiks. See on meditsiiniline protseduur, mille eesmärk on kõrvaldada põletikulisest protsessist põhjustatud valu.
Esimeste kolmiknärvi põletikunähtude ilmnemisel algab ravi esmalt krambivastaste, põletikuvastaste ja spasmolüütiliste ravimite võtmisega.
Blokaadiprotseduur on ette nähtud järgmistel juhtudel:
- Laienenud veresooned;
- Tugev higistamine;
- Punetav nahk.
Kõige tavalisem põhjus on tugev valu, mis häirib patsiendi normaalset toimimist. Näiteks võib valu tekkida kõige argisemate protsesside ajal, nagu toidu närimine, hammaste harjamine või vestluse ajal. Sel juhul saab kolmiknärvi harude blokeerimine ainsaks lahenduseks kiireks tavaellu naasmiseks. Sellise tugeva valu põhjused võivad olla mitmesugused nakkushaigused, migreen, põskkoopapõletik.
Samuti on blokaadi põhjusteks diagnoositud neuriit või neuroom. Viimane on kolmiknärvi kasvaja moodustumine. Reeglina kutsub see vaatamata oma healoomulisusele enamikul juhtudel esile tugevat valu, mida on raske ravimitega kõrvaldada.
Protseduuri ajal süstib arst süstla abil anesteetikumi. Kuid selleks, et ravim tõesti toimiks, on vaja õigesti tuvastada kolmiknärvi kahjustatud haru. Igal neist on oma süstimistsoon.
Huvitav fakt on see, et blokaad viiakse läbi mitte ainult patsiendi tugeva valu leevendamiseks, vaid ka diagnostilistel eesmärkidel. Nad kasutavad protseduuri enne kahjustatud kolmiknärvi operatsiooni.
Selleks, et teha kindlaks, kas kahjustatud piirkond, kuhu kirurgiline sekkumine on ette nähtud, on õigesti tuvastatud, tehakse sellele anesteetikumi süst. Kui pärast seda tunneb patsient leevendust ja valu nõrgeneb või kaob üldse, siis on piirkond õigesti tuvastatud. See meetod võimaldab vältida meditsiinilisi vigu.
Keskblokaad
Tsentraalne kolmiknärvi blokaad viiakse läbi järgmiste sõlmede jaoks:
- Gasseri sõlm. Selle piirkonna protseduuri muudab keeruliseks asjaolu, et gaasisõlm asub otse koljus. Süstid tehakse põse kaudu teise molaari piirkonda. Nõel peaks minema ümber lõualuu ja sisenema koljuõõnde läbi avause, mis asub pterygopalatine fossa piirkonnas. Protseduur viiakse läbi intravenoosse sedatsiooniga, kuna sellega kaasneb märkimisväärne valu, ja ultraheliaparaadi abil, mis kontrollib nõela sisestamist. Valu leevendamise kõrvalmõju võib olla poole näo ajutine tuimus, mis möödub umbes 8-12 tunni pärast;
- Pterygopalatine sõlm. Selle sõlme blokeerimise tehnika viiakse läbi kolmiknärvi teise või kolmanda haru kahjustuse korral. Reeglina kaasneb selle seisundiga naha punetus, suurenenud süljeeritus ja pisaravool. Blokaadi rakendamiseks asetatakse patsient horisontaalsele pinnale külili. Süstlanõel torgatakse läbi põse umbes 3 cm kaugusel kõrvarõngast diagonaalselt. Nõela sisestamise sügavus varieerub vahemikus 3,5–4 cm Sel juhul ei ole sedatsioon vajalik.
Kolmiknärvi blokaadi tehnika nõuab kõrget professionaalsust ja absoluutset täpsust. Kui tehnikat sooritatakse valesti, võib tagajärjeks olla näolihaste halvatus.
Kui kahjustatud on kolmiknärvi kaugemad harud, on valu tavaliselt vähem väljendunud.
Sel juhul tehakse blokaad ühele järgmistest närvidest:
- Alalõualuu. Anesteetikumi manustatakse suuõõne kaudu, nimelt limaskesta kaudu pterygomaxillary voldi piirkonnas. See piirkond asub alalõua 7. ja 8. molaari vahel;
- Infraorbitaalne. See närv asub umbes 1 cm allpool silma alumist serva. Valu pigistamisel on tunda ülahuule ja nina tiibade piirkonnas. Nõel torgatakse nasolaabiaalsesse kurrutisse koerte lohu kõrgusel;
- Lõug. Valu katab sel juhul lõua ja alahuule piirkonda. Blokaad viiakse läbi süstimise teel vaimse õõnsuse piirkonda, ligikaudu alalõua 1. ja 2. molaari vahele;
- Supraorbitaalne. See närv vastutab otseselt otsmiku ja ninapõhja tundlikkuse eest. Anesteetiline süst tehakse kulmuharja siseküljele. Nõela sisestamise täpse asukoha määramiseks on vaja teha väikeseid sõrmeotstega koputusi. Õige koht on see, kus valu on kõige tugevamalt tunda.
![](https://i2.wp.com/nervovnet.com/wp-content/uploads/2018/04/2-8.jpg)
Anesteetikumi manustamisel kaob valu peaaegu kohe. Kui arst järgib protseduuri õiget tehnikat, väheneb kõrvaltoimete oht nullini.
Intraosseoosne blokaad
Kolmiknärvi luu blokaad viiakse läbi kohaliku anesteesia abil. Protseduuri käigus sisestatakse luuümbrisesse spetsiaalne luusisene nõel, misjärel vabaneb anesteetikum käsnjas luukoesse. Süstimise mõjul väheneb rõhk luukanalis, kus kahjustatud närv asub. Samuti stimuleeritakse veresoonte mikrotsirkulatsiooni.
Selle protseduuri vastunäidustused on:
- Käimasolevad nakkushaigused ägedas staadiumis;
- Kardiovaskulaarsüsteemi haiguste esinemine;
- Vere hüübimisprotsessi häired.
Terapeutilise toime keskmine kestus on 2 kuud. Ainult 5% patsientidest ei anna protseduur positiivset tulemust.
Kõrvaltoimed on üsna haruldased. Neid saab väljendada järgmistes nähtustes:
- Allergiline reaktsioon kasutatud ravimitele;
- Ülalõua siinuse ärritus;
- Tüsistused nakkushaiguste kujul. Reeglina ei ole need tõsised ja neid saab kiiresti ravida ilma antibiootikume kasutamata.
Kolmiknärvi neuralgia blokaadiprotseduuriks kasutatakse lokaalanesteetikume. Need on peamine komponent, kuna need on võimelised valu leevendama. Lisaks võib kasutada põletikuvastaseid ja krambivastaseid ravimeid, samuti ravimeid, mis on suunatud närvide taastamisele ja vegetatiivsetes sõlmedes tekkivate valulike impulsside kõrvaldamisele.
Standardne ravimite kompleks blokaadi läbiviimiseks võib olla kombinatsioon novokaiinist 1-2%, põletikuvastasest hormoonist hüdrokortisoonist ja vitamiinist B12, mis toidab närvi, näiteks tsüanokobalamiini kujul.
![](https://i1.wp.com/nervovnet.com/wp-content/uploads/2018/04/3-8.jpg)
Protseduuriks kasutatavad ravimid on väga erinevad.
Seetõttu on need jagatud järgmistesse rühmadesse:
- Pahikarpin. Kasutatakse närvisõlmede kahjustuse korral. Selle kasutamine aitab kõrvaldada spasmilist valu veresoonte seina piirkonnas ja parandada närvijuhtivust. Kui patsiendil on ilmsed autonoomsed häired, on seda ravimit sobiv kasutada ka blokeerimiseks;
- Antikolinergilised ained. Neil on Pahikarpiiniga sarnane toime;
- Kortikosteroidhormoonid. Need on suunatud olemasoleva põletikulise protsessi kõrvaldamisele keha kudedes. Selle rühma hormoonide võtmisel võtab valu leevendamine reeglina aega. Kuid kahjustatud närvide taastumine toimub palju kiiremini. Selle rühma kõige populaarsemad ravimid on hüdrokortisoon ja kenalog;
- B-vitamiinid. Sageli sisalduvad need ka süstelahuses. Vitamiinid ei mõjuta mitte ainult neuralgia põhjust, vaid avaldavad positiivset mõju ka kogu keha seisundile, näiteks tugevdavad immuunsüsteemi.
Blokeerimisprotseduuri saab teha enamikus meditsiinikeskustes. Tänapäeval on see üsna ligipääsetav meetod neuralgiast tingitud valu kõrvaldamiseks.
Kolmiknärvi intraosseoosse blokaadi protseduur viiakse läbi kohaliku tuimestuse all. Sellisest operatsioonist keeldumise põhjuseks võivad olla nakkushaiguste ägedad staadiumid, südame-veresoonkonna süsteemi talitlushäired ja halb vere hüübimine.
Mis on kolmiknärv?
Kolmiknärv on segatüüpi. See tähendab, et sellel pole mitte ainult sensoorseid kiude, vaid ka motoorseid kiude, mis vastutavad närimislihaste eest. See koosneb kolmest harust, mis vastutavad näonaha ja suuõõne tundlikkuse eest:
- esimene haru kontrollib otsaesist, nina ja silmade piirkonda;
- teine – põsesarnade piirkond, ülalõug ja ülahuul;
- kolmas on alahuul ja alalõug.
Peamised harud jagunevad omakorda väiksemateks, mis vastutavad signaalide edastamise eest näo üksikutele osadele.
Kus on
Kolmiknärv pärineb väikeajust ja paikneb ajalises piirkonnas, kusjuures paljud väikesed harud ühendavad pea esiosa organeid nende eest vastutavate ajupiirkondadega. Põhiharu hargnemiskohta nimetatakse kolmiknärvi ganglioniks.
kuidas kolmiknärv töötab?Kuidas valu leevendada
Edukas valu leevendamine hõlmab kompleksset ravi. Esimeste iseloomulike ilmingute korral, nagu veresoonte laienemine, suurenenud higistamine ja naha punetus, määratakse krambivastased, põletikuvastased ja spasmolüütilised ravimid. Pigistamine blokeeritakse anesteetikumide abil. Lisaks sümptomite kõrvaldamisele on vaja kõrvaldada tegurid, mis provotseerisid patoloogia ilmnemist. Põhjalikud meetmed hõlmavad ravimite kasutamist, terapeutilist massaaži ja füsioteraapiat.
Millal kasutatakse kolmiknärvi blokaadi?
Kolmiknärvi kahjustuse peamine sümptom on väljakannatamatu valu, mis mõjutab negatiivselt inimese igapäevast elurütmi. Kõige tavalisemad funktsioonid toovad kannatusi: toidu närimine, hammaste pesemine, vestluse jätkamine. Sellises olukorras muutub narkoblokaad ainsaks võimaluseks tavaellu naasta.
Valu põhjuseks võib olla pigistamine või põletikuline protsess, näiteks kõikvõimalikud nakkushaigused, migreen ja patoloogilised protsessid ülalõuakõrvalurgetes.
Neuriit ja neuroom, mis on healoomulised kasvajad, võivad samuti põhjustada valu, mille kõrvaldamiseks on vaja kolmiknärvi blokeerimist.
Blokaad võib olla vajalik mitte ainult valu kiireks leevendamiseks, vaid ka juhtudel, kui patsiendi operatsiooniks ettevalmistamisel on vaja läbi viia diagnostika. Kui pärast anesteetikumi manustamist tunneb patsient kergendust, siis kahjustuse asukoha määras spetsialist õigesti ja järgnevad kirurgilised protseduurid ei jää meditsiinilise vea varju.
Kolmiknärvi blokaadi teostamise tehnika
Keskblokaad hõlmab valu kõrvaldamist Hesseri ja pterygopalatine sõlmedes. Protseduur viiakse läbi järgmiselt:
- Hesseri ganglioni blokeerimine toob kaasa teatud raskusi selle lokaliseerimise tõttu koljus. Protseduur viiakse läbi kas diagnostilistel eesmärkidel, kui patsient on operatsioonil, või juhtudel, kui neuralgia on tsentraalse päritoluga. Süstimine toimub pindmise meditsiinilise une all, kuna see valutab patsienti. Süstimine tehakse ülemise lõualuu teise molaari piirkonda läbi põse naha. Ultraheli aparaadi abil jälgib arst nõela sisenemise protsessi koljuõõnde läbi pterygopalatine fossa. Patsiendi valu kaob kohe pärast ravimi manustamist, kuid kõrvaltoime, poole näo tuimus, püsib 8-10 tundi.
- Pterygopalatine ganglioni blokaad viiakse läbi ainult siis, kui valu on koondunud kolmiknärvi teise ja kolmanda haru. Sellise kahjustuse korral kogevad patsiendil autonoomsed häired liigse süljeerituse või pisaravoolu, naha punetuse kujul. Blokaadravimite süstimisel sel juhul intravenoosset sedatsiooni ei kasutata, kuna süstimise sügavus pole nii suur kui Hesseri sõlme blokeerimisel. Patsient peaks lamama külili, nii et kahjustatud piirkond jääks peal. Nõel torgatakse nelja sentimeetri sügavusele läbi põse, kõrvarõngast diagonaalselt kolm sentimeetrit. Valu kaob kohe pärast ravimi manustamist.
Tähtis! Eduka anesteesia jaoks mängib olulist rolli diagnoos. Oluline on õigesti määrata, milline kolmiknärvi haru on mõjutatud, ja selle põhjal valida süstekoht.
Kaugharude blokeerimine
Kui kolmiknärvi kaugemad oksad on kahjustatud, ei ole valu intensiivsus nii suur ja patsiendil on seda palju kergem taluda. Blokaad, sõltuvalt konkreetse haru asukohast, viiakse läbi järgmiselt:
- Alalõualuu närv. Anesteetilist ravimit manustatakse suu limaskesta kaudu. Süstimine tehakse pterygomaxillary voldi piirkonda, mis paikneb alumise lõualuu seitsmenda ja kaheksanda molaari vahel;
- Infraorbitaalne. Selle närvi pigistamise sümptomiteks, mis asub 1 sentimeetri võrra allpool silma alumist serva, on valu ülahuules ja nina küljel. Blokaad viiakse läbi naha süstimisega nasolaabiaalse voldi piirkonda koerte süvendi tasemel;
- Lõug. Kui see närv on kahjustatud, tunneb patsient lõuas tugevat valu, mis kiirgub alahuuleni. Süstimine tehakse vaimse õõnsuse piirkonda neljanda ja viienda hamba vahel;
- Supraorbitaalne. Selle pigistamine väljendub tuikava valuna, mis kiirgub ninajuurele ja otsmikule. Arst manustab ravimit süstimise teel kulmuharja siseküljele, selle serva lähedale.
Tähtis! Pigistatud närvide tuimastamise protseduur nõuab arstilt täpsust ja täpsust. Isegi väike viga täitmisel võib viia pöördumatute tagajärgedeni, mistõttu tuleb eriarsti ja raviasutuse valikul olla vastutustundlik.
Intraosseosne kolmiknärvi blokaad
Intraosseoosse blokaadi protseduur viiakse läbi kohaliku tuimestuse all. Sellisest sekkumisest keeldumise põhjused on nakkushaiguste ägedad staadiumid, südame-veresoonkonna süsteemi talitlushäired ja halb vere hüübimine. Kui need vastunäidustused puuduvad, torkab arst patsiendi luuümbrisesse spetsiaalse intraosseaalse nõela, mille kaudu valuvaigisti siseneb käsnjas luukoesse. Süstimine aitab vähendada rõhku luukanalis, kus kahjustatud närv asub. Protseduur stimuleerib ka veresoonte mikrotsirkulatsiooni.
Kolmiknärvi blokaadi teostamise tehnika on üsna keeruline. Ärge isegi mõelge selle toimingu tegemisele kodus.
Intraosse blokaadi terapeutiline toime kestab kaks kuud.
Blokaadi läbiviimiseks kasutatavad ravimid
kolmiknärvi blokaadNarkootikumide raviks kasutatavate ravimite valimisel juhindub arst patsiendi talumatusest teatud koostise suhtes. Kui see pole saadaval, kasutab spetsialist tavalist raviskeemi, mis põhineb lokaalanesteetikumidel. Kasutatakse ka kitsa suunaga ravimeid, mis blokeerivad impulsse autonoomse närvisüsteemi sõlmedes. Kompleksses ravis kasutatakse lisaks valuvaigistitele põletikuvastaseid, krambivastaseid ja haavade paranemise omadusi omavaid ravimeid. Need aitavad kiirendada kahjustatud kolmiknärvi taastumist.
Selle kohta, millised ravimid ja süstid on ette nähtud, saate lugeda artiklist ""
Kolmiknärvi blokaadi jaoks kõige sagedamini kasutatavate ravimite loetelu:
- Pahükarpiin ja antikolinergilised ained. Nende ravimite abil saavutatakse närvisõlmede tasemel blokaad. Selle tulemuseks on spasmide leevendamine ja närvijuhtivuse taastamine kahjustatud piirkonnas. Ravimid toimivad hästi koos anesteetikumide lahustega, kui patsiendil on rasked vegetatiivsed sümptomid;
- Kortikosteroidid. Teraapiaks kasutatakse kõige sagedamini hüdrokortisooni, mis vähendab põletikku närvikudedes. Ravim pikendab valuvaigistavat toimet ja kiirendab kahjustatud piirkonna taastumist;
- Rühma vitamiinidB . Kui need on puudulikud, on närvisüsteemi normaalne talitlus häiritud. Nende vitamiinide sisestamine blokaadi koostisse aitab taastada ebaõnnestunud funktsioone;
- Karbamasepiin. Krambivastane ravim, mis iseenesest ei kõrvalda valu, kuid võib vähendada selle kestust ja intensiivsust. Efektiivseks raviks on soovitatav seda võtta koos anesteetikumidega.
Kolmiknärvi blokaad on tänapäeval populaarne ja taskukohane meditsiiniline protseduur, mida tehakse edukalt enamikus meditsiiniasutustes. Õigeaegne kontakt spetsialistiga aitab vältida tõsiseid tagajärgi äärmuslike valusümptomite, naha tundlikkuse kaotuse ja näo deformatsiooni näol. — haigus on üsna tõsine ja raviga ei tasu viivitada.
Me ei suutnud leida kolmiknärvi blokaadi täpset maksumust avatud allikatest. Tõenäoliselt on igal kliinikul oma hinnad sõltuvalt arsti kvalifikatsioonist. Kuid enam-vähem sarnaste teenuste maksumus algab 1500-1700 rublast.
Neuralgia on närvisüsteemi perifeerse osa närvide kahjustus, mis asub väljaspool seljaaju ja aju, kuid ühendab neid kõigi organitega. See probleem esineb üsna sageli ja on üsna ravitav, eriti kui kahju on väike. Üks levinumaid vaevusi on kolmiknärvi neuralgia, mis vastutab suuõõne ja kogu näo kui terviku tundlikkuse eest. See on suurim koljuosast väljuv närviharu. Seda tüüpi neuralgia valu on üsna tugev, nii et isegi põletikuvastased ja analgeetilised ravimid ei suuda seda uputada. Sellises olukorras võib aidata kolmiknärvi blokaad.
Kolmiknärvi harust lähtuvate impulsside blokeerimise protseduuri viib läbi neuroloog haiglatingimustes spetsiaalsete ravimite abil. Kogu protsess toimub kohaliku tuimestuse all ja blokeerimiseks kasutatakse tavaliselt neurotoopravimeid, ganglioniblokaatoreid, kortikosteroide, antikolinergikume ja muid ravimeid.
Sellist blokeerimist ei tehta alati valu kõrvaldamise eesmärgil. Mõnikord tehakse seda enne operatsiooni diagnostilistel eesmärkidel kolmiknärvi närviharu või ühe perifeerse sõlme tõsise kahjustuse tõttu. Valuliku pulsatsiooni allika õigeks kindlaksmääramiseks tehakse protseduur. Saate kontrollida, kas asukoht on õige, süstides anesteetikumi piirkonda, kus blokaad on planeeritud. Kui ebamugavustunne kaob, on protseduur tõhus.
Blokeerivat valu tehakse konkreetsele kahjustatud piirkonnale. Keskblokaad sisaldab järgmisi sõlme:
- Gasserov. Seda on üsna raske blokeerida, sest see sõlm asub koljus. Arstid teevad seda protseduuri diagnostilistel eesmärkidel enne operatsiooni või kui neuralgia on tsentraalse päritoluga. Kuna süst on patsiendile liiga valus, toimub kogu protsess intravenoosse sedatsiooni (pindmine uimastiuni) all. Süst tehakse läbi põse naha ülemise lõualuu 2. molaari piirkonda. Nõel peaks sisenema koljuõõnde läbi pterygopalatine fossa ja tõrgete puudumise tagamiseks saab kasutada ultraheliaparaati. Tavaliselt möödub valulik tuikamine kohe pärast ravimi süstimist, kuid selline süst jätab enamasti ebameeldiva kõrvalnähu. Inimese pool näost muutub tuimaks 8-10 tunniks;
- Pterygopalatine. Innervatsiooni blokaad selles piirkonnas viiakse läbi ainult siis, kui valu on lokaliseeritud kolmiknärvi 2. ja 3. harus. Tavaliselt ilmnevad patsiendil autonoomsed häired, näiteks suurenenud süljeeritus, naha punetus ja liigne pisaravool. Invasioon (rakendamine) ei ole sel juhul nii sügav kui gasseri sõlme blokeerimisel, mistõttu süstitakse ilma intravenoosse sedatsioonita. Enne protseduuri palub arst patsiendil lamama külili, et kahjustatud piirkond jääks peale. Süstitakse ka põse kaudu, 3 cm diagonaalselt kõrvaklaasist ja nõela sisestamise sügavus on ligikaudu 4 cm. Valu möödub peaaegu kohe pärast süstimist.
Suurte sõlmede, nagu kolmiknärvi, tuimestamine nõuab protseduuri teostavalt arstilt täpsust ja hoolt. Kui teostustehnika ei ole ideaalne või tehakse vähimgi viga, siis võivad olla tõsised tagajärjed, sealhulgas näolihaste halvatus.
Kaugharude blokeerimine
Neuralgia võib avalduda sekundaarse vormina ja valu ei ole nii väljendunud. Sel juhul tuimestab neuroloog ainult pigistatud närve:
- Alalõualuu. Selle piirkonna valuliku pulsatsiooni saate peatada anesteetikumi süstimisega, mis manustatakse suu sees. Nõel peab läbima pterigomaksillaarvoldi, mis asub alalõual 7. ja 8. hamba vahel;
- Infraorbitaalne. Selle muljumise tõttu tekib valu ülahuule ja nina piirkonnas (külgosa). Ebamugavustunde saate peatada, tehes süsti koerte (koerte) lohu kõrgusele. Süstimine toimub läbi naha nasolaabiaalse voldi piirkonda. Infraorbitaalne närv asub ligikaudu 1 cm allpool silma serva;
- Lõug. Kui see on kahjustatud, tekib valu lõua piirkonnas ja ebamugavustunne kiirgub alahuulesse. Anesteetiline süst tehakse 4. ja 5. hamba vahele lõua piirkonda;
- Supraorbitaalne. Patsientidel, kellel on see konkreetne närv pigistatav, kiirgub pulseeriv valu otsaesisele ja ninajuurele. Närvisignaali blokeerimiseks tuleb süstida selle sisekülje kulmuharja serva lähedal. Palpatsiooni abil saate täpselt aru, kuhu süstimine tuleb teha. Lõppude lõpuks on koht, kus valu kõige tugevamalt tunda, närviharu sisenemiskoht.
Närvioksad tuimestatakse tavaliselt üsna lihtsalt ja õigel süstimisel ei teki kõrvalnähte.
Kolmiknärvi okste ja sõlmede asukohast saate aru selle pildi põhjal:
Protseduuri läbiviimiseks kasutatavad ravimid
Blokaadi läbiviimiseks kasutatavad ravimid valitakse tavaliselt standardsel viisil. Erandiks on olukord, kus patsiendil on teatud ravimi koostise talumatus. Ravi aluseks on lokaalanesteetikumid, mis takistavad närvidel signaale saatmast, tänu millele tekib valu leevendumine teatud piirkonnas. Lisaks neile kasutavad neuroloogid spetsiaalseid ravimeid, mis on ette nähtud autonoomse närvisüsteemi sõlmede impulsside blokeerimiseks. Lisaks valu pulsatsiooni mõjutavatele ravimitele kasutatakse põletikuvastase, krambivastase ja haavade paranemise toimega ravimeid. Nende eesmärk on parandada kahjustatud kolmiknärvi taastumist.
Kõige sagedamini kasutatavad ravimid on:
- Pahükarpiin ja antikolinergilised ained. Sellised ravimid täidavad närvisõlmede tasemel blokeerimise funktsiooni. Pärast nende kasutamist spasm taandub ja kahjustatud piirkondade närvijuhtivus paraneb. Nende lisamine valu blokeeriva protseduuri lahusele on soovitatav ka siis, kui patsiendil on väljendunud vegetatiivsed sümptomid;
- Korstikosteroodid. Selle rühma hulgas kasutatakse kõige sagedamini hüdrokortisooni, mis aitab vähendada närvikudede põletikulist protsessi. Selle toime tõttu kestab valu leevendust palju kauem ja närvi kahjustatud piirkondade taastumine kiireneb;
- B-vitamiinid.Need on äärmiselt olulised närvisüsteemi normaalseks talitluseks. Blokaadilahusele lisamisel aitavad sellised vitamiinid kahjustatud närvide funktsioone normaliseerida.
Vanasti kasutati eriti populaarselt alkoholi-novokaiini blokaade. See meetod põhineb alkoholis lahjendatud novokaiini süstimisel. Süstimine viidi läbi kahjustatud närvi ümbritsevasse koesse, mille tõttu see osaliselt hävis ja valu lakkas. Seda meetodit tänapäeval enam ei kasutata, kuna saadud kahjustuse tõttu tekivad närvikius armid ja on võimalikud neuralgia retsidiivid.
Karbamasepiin kolmiknärvi neuralgia raviks
Kolmiknärvi neuralgia ravikuuri määrab neuroloog pärast pikka uurimist. Patsient peab need läbima, et välja selgitada, kas haigus avaldub või on see vaid tõsisema patoloogilise protsessi sekundaarne ilming. Kui pärast kõigi vajalike uuringute tegemist, mille hulka kuuluvad vereanalüüs, ultraheli, MRI, CT ja röntgen, diagnoosib arst neuralgia, siis saab karbamasepiin selle vastu aidata. See ravim on krambivastane ja on kahjustatud närvide ravi aluseks, olenemata nende asukohast.
Karbamasepiini toodavad paljud Venemaa Föderatsiooni farmaatsiaettevõtted, nii et selle ostmine pole keeruline. Selle mõju koosneb kahest osast:
- Valuhoogude kestuse vähendamine;
- Suurenenud aeg rünnakute vahel.
Paljud inimesed arvavad, et karbamasepiin vähendab valu, kuid see on eksiarvamus. See ravim, nagu ka teised krambivastase toimega ravimid, ei kõrvalda valu, vaid vähendab ainult selle rünnakuid ja nende esinemissagedust.
Paljud eksperdid soovitavad seda ravimit ennetava meetmena, kuna see ei kõrvalda ebameeldivaid aistinguid, vaid võib neid ära hoida. Kui rünnak algab, tuleb ravimit kombineerida anesteetikumidega, et mitte tunda tõsist ebamugavust.
Karbamasepiinil on ka teisi vabanemisvorme, näiteks Finlepsin Retard, mis on selle pikendatud vabanemisega analoog. Ravimi peamine toimeaine avaldab oma toimet närvikiududele, sealhulgas kolmiknärvile, selle aeglase vabanemise tõttu oodatust palju kauem. See ravimivorm sobib inimestele, kellele ei meeldi sageli ravimeid võtta või kes kardavad järgmise annuse vahele jätta. Pikatoimeline ravim avaldab oma toimet pidevalt, mis tähendab, et rünnaku tõenäosus on minimaalne.
Sageli lähevad inimesed karbamasepiinilt üle selle pika toimeajaga analoogile, et vähendada ravimi kontsentratsiooni organismis ja vähendada ravimi võtmisega kaasnevate tüsistuste tekkimise võimalust. Eksperdid on ju korduvalt märkinud, et aeglaselt vabastavad ravimid põhjustavad palju vähem kõrvaltoimeid.
Ravimi võtmise meetod
Üks karbamasepiini tablett sisaldab 200 mg toimeainet ja päevas ei tohi te võtta rohkem kui juhendis märgitud annus. Kui ravimi annust veelgi suurendada, siis ekspertide sõnul positiivset mõju ei saavutata ja selle asemel hakkavad ilmnema kõrvaltoimed. Üleannustamist saab ära tunda järgmiste sümptomite järgi:
- Üldine nõrkus kehas;
- allergilised ilmingud (sügelus, urtikaaria, allergiline riniit);
- unisus;
- Muutused maitse tajumises.
Karbamasepiin mitte ainult ei takista valu tekitava impulsi liikumist kahjustatud närvist kesknärvisüsteemi, vaid aeglustab ka kasulikke signaale. Seetõttu aeglustub reaktsioon lihaste kokkutõmbumise ajal. Seda nüanssi tuleks kolmiknärvi neuralgia ravikuuri ravimite valimisel arvesse võtta.
Kõrvaltoimete vältimiseks tuleb annus valida rangelt individuaalselt. Esialgu tuleks alustada minimaalsest kogusest ja seejärel seda järk-järgult suurendada, kuni tulemus on nähtav, kuid mitte suurem kui lubatud maksimum. Neuroloog määrab tavaliselt 1 tableti (200 mg) korraga 3 korda päevas ja seejärel suurendab seda efekti tugevdamiseks 2-ni.
Kui saavutatakse soovitud tulemus, nimelt valulike rünnakute sagedus ja kestus väheneb, vähendab arst annust. Ennetuslikel eesmärkidel ja efekti säilitamiseks tuleb ravimit kasutada arsti soovitusel.
Krambivastase ravimi karbamasepiini kombineerimisel teiste ravimitega tuleb maksimaalset annust vähendada. Seda peaks tegema arst ning ilma spetsialisti teadmata ei ole soovitatav annust ise muuta ega mingeid ravimeid võtta.
- Kuidas leevendada valu kolmiknärvis?
- Kolmiknärvi esimese haru blokaad
- Retrobulbaarne plokk
- Kolmiknärvi teise haru blokaad
- Kolmiknärvi teise haru intraorbitaalne blokaad Harteli järgi
- Tüsistused
- Kolmiknärvi teise haru blokaad Browni järgi
- Iseärasused
- Kolmiknärvi teise haru intraorbitaalne blokaad Harteli järgi
- Kolmiknärvi kolmanda haru blokaad
- Pruun alalõua närviblokaad
- Tehnika
- Harteli alalõua närviblokaad
- Iseärasused
- Pruun alalõua närviblokaad
- Kolmiknärvi esimese haru blokaad
Sellise olulise valu leevendamise meetodi nagu kraniaalnärvi blokaad tekkimine ja arendamine põhineb kolmiknärvi ja osaliselt Gasseri ganglioni (see on Gasseri ganglioni) neuralgia alkoholiseerimise katsetel, mille viis läbi Schlosser, Ostwalt. , Wright, Bodin, Keller jne. Need katsed olid aluseks kolmiknärvi blokaadile ja sügavatele süstidele n üksikutesse harudesse. trigeminus koljupõhjas kuni gasserianglionini (kaasa arvatud). Selle väärtusliku valuvaigistusmeetodi tehnika töötasid välja peamiselt Braun, Peuckert, Offerhaus ja Hartel, kuid nad töötasid selle probleemiga ka mujal: Georg Hirschel teatas samaaegselt mitmest edukast kolmiknärvi harude plokkidest Heidelbergi kirurgias. Kliinik.
20. sajandi alguses avaldati selles vallas ulatuslikud katsed, peamiselt Harteli sulest, ning tema tunnustuseks on kohaliku tuimestuse kasutamine gasseriidi ganglioni puhul. Pikka aega on lokaalanesteesiast tänu oma erakordsele arengule saanud spetsiaalne valdkond, mis nõuab selle korrektseks teostamiseks piisavat kogemust, kuid nüüd on see kogemus veelgi vajalikum, pärast kolmiknärvi ja gasseriini ganglioni anesteesiat on eraldatud teatud määral piirkondliku anesteesia eriharule. Ilma osavuse ja kogemuseta selles valdkonnas on usaldusväärne ja ohutu anesteesia võimatu. See eeldab kindlasti põhjalikke teadmisi kolmiknärvi harude kulgemisest ja nende innervatsioonist pea üksikutes piirkondades. Vaevalt saab blokaadi sooritama õppides hakkama ilma hea mudeli või koljuta, mille järgi pannakse paika sisestatud nõela suund ja sügavus, milleni see peaks tungima.
Kuidas leevendada valu kolmiknärvis?
Kolmiknärvi esimese haru blokaad
Kolmiknärvi esimene haru on n. oftalmicus jaguneb kolmeks haruks:
Nende üksikute harude blokaad vastavalt Browni ja Peakerti kirjeldatud meetoditele seisneb lokaalanesteetikumi, eriti novokaiini süstimises orbiidile vastavalt nende närvide kulgemisele väljaspool silmamuna lihaskihti - bulbus oculi.
Kui järgite soovitatud reegleid, on silmamuna kahjustusi lihtne vältida. Selleks kasutatakse sirgeid pikki nõelu; kõverate sortide kasutamine, nagu mõned soovitavad, on tarbetu ja Brown hoiatas selle eest 20. sajandi alguses. Süstimine kolmiknärvi esimese haru üksikutesse närvilõpmetesse tehakse täpselt nendes kohtades, kus vastavalt orbiidi luuõõne anatoomilisele struktuurile on parimad ja usaldusväärsemad teed nõela läbimiseks. Viimase ots peab mööda luud sõites orbiidist läbi tungima ja see on võimalik vaid seal, kus orbiidi luusein on lamedam ja mitte liiga nõgus. Sellised kohad asuvad orbiidi mediaalse seina külg- ja ülemises osas; selle alumisel seinal on samuti valdavalt tasane kondine pind, nii et ka siin saab läbi viia blokaadi. Alloleval fotol on näidatud sisestatud nõelad mediaalseks ja lateraalseks orbitaalseks süstimiseks.
Mediaalsed ja lateraalsed orbiidi süstid
N-i oksad tuimestatakse mediaalse süstiga. nasociliaris ja nn. ethmoidales; külgmine süstimine - n. frontalis ja n. lacrymalis.
Nende kolme orbitaalsüsti süstimispunktid on kujutatud alloleval fotol.
Orbitaalsed süstid
Kolmiknärvi esimese haru blokeerimine külgmise orbitaalsüsti kaudu
Punktis "a", mis asub silma kõige külgmise nurga kohal, tehakse külgmine süst n-i tuimestamiseks. frontalis ja n. lacrymalis.
Browni sõnul sisestatakse nõel selles kohas, et selle ots, olles luu peal, ei tuleks luu küljest lahti, ja seejärel sisestatakse nõel 4½–5 cm sügavusele fissura orbitalis super. Siin puutuvad nad kokku orbiidi ülemise seinaga, nii et tipu edasine liikumine on võimatu. Brown süstib siin fissura orbitalis superiori ümbermõõdule 5 ml 1% novokaiini lahust adrenaliiniga; Hartel soovitab tungida maksimaalselt 3 cm sügavusele ja alles seejärel süstida lokaalanesteetikumi.
Selle orbiidi külgmise süstiga tekib anesteesia nahas silma külgnurgas, silma mediaalses nurgas, ülemisel silmalaul, otsmikul ja kroonil; lisaks esineb anesteesia ülemise silmalau külgmiste ja mediaalsete osade sidekestas ning alumise silmalau konjunktiivi osas.
Kolmiknärvi esimese haru blokeerimine läbi mediaalse orbitaalsüsti
Mediaalse orbitaalsüstiga, valu leevendamiseks nn. ethmoidales on süstimispunktiks punkt “b”. Browni sõnul asub see sõrm kõrgemal silma sisenurgast (vt ülaltoodud fotot).
Siin sisestatakse nõel luu otsaga palpatsiooni kontrolli all 4-5 cm sügavusele horisontaalsuunas. Brown süstib siin 5 ml 1% novokaiini lahust adrenaliiniga, arvutatuna orbiidi mediaalsele ja ülemisele seinale.
Harteli sõnul blokaadi eest n. ethmoidalis ant., innerveerides nina limaskesta ülemist ja eesmist osa ning ninaotsa nahka, tuleb nõel torgata umbes 2 cm sügavusele. Sellest sügavusest n-ni jõudmiseks ei piisa. ethmoidalis post., mis varustab etmoidluu tagumisi rakke ja sphenoidi õõnsust. Kuna sügavama süstiga foramen ethmoidale posti suunas satuvad nad nägemisnärvile liiga lähedale, soovitab Hartel teha orbiidi mediaalse süsti, mitte sügavamale kui 3 cm, arvestades lahuse difusiooniga suuremale sügavusele. .
Pärast orbiidile süstimist täheldatakse Browni kogemuste kohaselt kiiresti mööduvat protrusio bulbi koos ülemise silmalau tursega. Tüsistusi pole. Kuna orbitaalsüst tehakse Browni järgi mööda luuseina väljaspool circulus tendineust ja bulbus oculi lihaselehtrit, siis mõju n. optika ja nn. ripsmeid ei täheldatud. Credeli sõnul märgiti orbiidi süstimisega seoses amauroosi ilmnemist, mis kestis kümmekond minutit. Selle põhjuseks võib olla adrenaliin või lokaalanesteetikum ise. Voino-Yasenetsky täheldas mööduvat amauroosi, mis tekkis alles päev pärast operatsiooni ja mille põhjustas orbiidi põletikuline turse. Seda juhtumit tuleks käsitleda eesmise siinuse empüeemi korral tehtud kohaliku tuimestuse tagajärjena.
Retrobulbaarne plokk
Enukleatsiooni või eksenteratsiooni ajal silmamuna tuimestamiseks on vaja läbi viia nn retrobulbaarne blokaad. ripsmed ja ggl. tsiliare.
Sel eesmärgil sisestas Lowenstein nõela orbiidi külgserva keskele 4½ cm sügavusele silmamuna ja sidekesta vahele; siin keeras ta nõela mediaalsele küljele ja lähenes n. optika ja ganglion ciliare. Siin süstis ta 1 ml 1% adrenaliiniga kokaiini lahust. Järgmisena süstis ta ½ ml sama lahust ümber silmamuna.
Siegrist süstis konjunktiivi neljast süstimispunktist ringikujuliselt kumerate nõeltega retrobulbaarset kudet.
Retrobulbaarse blokaadi korral soovitas Mende torgata nõela silmamuna taha kahest süstekohast, ajalisest ja nasaalsest, nägemisnärvi ja nn sisenemispunkti lähedalt. ripsmed; ta süstis umbes 2 ml 1 või 2% novokaiini lahust koos adrenaliiniga. Lisaks süstiti 1 ml sama lahust subkonjunktivaalselt sirglihase sisestuskoha lähedale.
Seidel süstis silmamuna ümber subkonjunktivaalselt 1-2 ml novokaiini 1% lahust koos adrenaliiniga. Seejärel süstis ta 1 ml lahust retrobulbaarselt läbi konjunktiivi neljast punktist ja 1 ml sama lahust, samal ajal kui nõel tungis retrobulbaarsesse koesse.
Kolmiknärvi teise haru blokaad
Kolmiknärvi teine haru on n. maxillaris, kuna see kulgeb koljupõhjast läbi foramen rotundumi, on süstenõelaga ligipääsetav mitmel viisil. See närvitüvi läheb horisontaalsuunas foramen rotundumist pterygopalatine fossasse, mida see läbib canalis infraorbitalis'e suunas. Pärast selle kanali läbimist kuvatakse see kujul n. infraorbitalis samanimelisest avast.
Kolmiknärvi teise haru saab nüüd siseneda foramen rotundumi juurest või intraorbitaalsel teel või, nagu varem proovitud, torgates nõela sigomaatilise kaare alla ja liigutades seda mööda ülemise lõualuu tagumist pinda fossa pterygopalatinasse. .
Orbitaaltee pakkus Harteli sõnul esmalt välja Payer, kuid esmalt rakendati ja arendati metoodiliselt välja. Hartel nimetab seda teed "aksiaalseks punktsiooniks foramen rotundum".
Kui koljul, orbiidi alumise serva külgmisel osal, viiakse nõel otse sügavusse, siis siseneb see fissura inferior kaudu kanalis infraorbitalisesse, sphenoidse luu ja ülemise lõualuu vahele; selle kanali lõpus asub foramen rotundum. Esiteks kohtab nõel sphenoidse luu planum pterygoideum'i juures mingit takistust.
Kui nüüd liigutada nõela mööda seda takistust üles ja keskele, siis saavutatakse foramen rotundum.
Foramen rotundumi kaugus orbiidi alumisest servast on ligikaudu 4-5 cm.
Kuna foramen rotundum on väga kitsas ja täielikult täidetud n. maxillaris, tekib nõel tugev vastupanu ja süstimine nõuab piisavat survet. Kui tabate närvi, tunneb patsient valu, mis kiirgab kolmiknärvi teise haru innervatsioonipiirkonda.
Kolmiknärvi teise haru intraorbitaalne blokaad Harteli järgi Kolmiknärvi teise haru orbitaalne blokaad foramen rotundumis
Harteli sõnul on intraorbitaalse blokaadi tehnika n. maxillaris in foramen rotundum on järgmine:
Nõel sisestatakse orbiidi alumisse serva, keskele sutura zygomaticomaxillarise ja orbiidi välimise alumise serva vahele. Vasaku käe nimetissõrmega lükatakse silmamuna üles ja nõel viiakse sõrme ja orbiidi alumise seina vahele sagitaalselt ja horisontaalselt sügavuti, kuni see pärast fissura orbitalis inferior läbimist puutub kokku 200 meetri sügavusel. 4-5 cm sphenoidse luu planum pterigoideum. Sellest luutakistusest on tunda sügavamale üles- ja sissepoole suunatud läbipääsu, kuni ilmnevad kaebused n piirkonda kiirguva valu kohta. maxillaris. Kui nõel on sattunud foramen rotundumi, torgatakse see sellesse paar millimeetrit rohkem ja teatud rõhuga süstitakse ½ ml 2% novokaiini ja adrenaliini lahust. Kui süstimine õnnestub, toimub anesteesia kohe kogu kolmiknärvi teise haru poolt innerveeritud piirkonnas.
Sisestatud nõela suund on näidatud ülaloleval fotol noolega.
Tüsistused
Õige tehnikaga saab vältida nii silmamuna kui ka n kahjustusi. opticus, kuid Harteli sõnul on hematoomid võimalikud. Orbitaaltrakt kolmiknärvi teise haruni on läbitav ainult 90% koljudest.
Kolmiknärvi teise haru blokaad Browni järgi Kolmiknärvi teise haru blokeerimine foramen rotundumis süstiga põskkoopakaare alla
Blokaad n. maxillaris'e süstimist fossa pterygopalatinasse sügomaatilise kaare all asuvast süstepunktist tegi Matas esmakordselt 1900. aastal. Schlosser kasutas seda meetodit kolmiknärvi alkoholiseerimiseks neuralgia korral ja Braun kasutas seda tehnikat kohaliku anesteesia jaoks.
Harteli sõnul on vaid 33% juhtudest võimalik nõela otsaga läbistada sel viisil foramen rotundumi, enamikul juhtudel on blokaadi mõju seletatav lokaalanesteetikumi tungimisega närvi. difusioon fossa pterygopalatina lahtises rasvkoes.
Browni sõnul blokaadi tehnika n. maxillaris zygomaatilise kaare alumisest servast on järgmine:
Nõel sisestatakse põsesarna alumise nurga alla ja liigub sisse- ja ülespoole. See libiseb mööda mugula ülalõualuu ja kui see on liiga kõver, siis tuleks süstimiskoht valida tagantpoolt. Mõnikord haarab nõel sphenoidse luu suure tiiva külge; siis peate hoolikalt suunda muutma. 5-6 cm sügavusel kukuvad nad närvi auku.
Brown süstis sellesse kohta 5 ml 1% novokaiini lahust adrenaliiniga, kergelt edasi liigutades ja nõela tõmmates. Tõmbamise ajal süstis ta veel 5 ml sama lahust ülemise lõualuu taha, et tekitada kunstiharude kokkusurumine. maxillaris. Kui vajutate n õigesti. maxillaris, tunneb patsient taas laialt levinud valu näos. Kui nõela liigutamine piki ülalõualuu mugulat tekitab raskusi, tuleb teatud juhtudel teha uus süst, rohkem sigomaatilise luu keskosa alla ja manustada kahekordne annus novokaiini ja adrenaliini lahust, st 10 ml 1% lahust, et anesteetikum jõuaks difusiooni teel närvi.
Ülaltoodud fotol on nõel torgatud sigomaatilise kaare alt läbi foramen rotundumi; nool näitab suunda.
Iseärasused
Enne süstimist on soovitatav, nagu ka kõigi kolmiknärvi harude plokkide puhul, kõigepealt liikuda kolju ja visandada nõela suund. Viimast on lihtne fikseerida kolmiknärvi 2. haru tuimestamisel – joon, mis näib olevat tõmmatud 1 või 2 väikesest alalõualuu purihambast, kaldus läbi kolju kuni koljuluu keskkohani.
Selle juhise (vt ülaltoodud fotot) juhendamine on anestesioloogidele sageli väga kasulik. Selle foramen rotundumile lähenemise meetodi tehnika on suhteliselt lihtne, usaldusväärne ja seetõttu soovitavad paljud spetsialistid.
Ostwalfi ülalõua närvi blokaad
Mainimist väärib ka valu vaigistamise meetod n. maxillaris Ostwalfi järgi, kes torkab suuõõne küljelt viimase purihamba taha nõela ja liigutab seda edasi mööda planum infratemporale, lõpetades fossa pterygoidea.
Offerhausi ülalõua närvi blokaad
Järgmine ülalõua närvi anesteseerimise meetod on Offerhausi järgi. Ta mõõdab kompassiga mõlema sigomaatilise kaare keskkohtade vahelise kauguse ja lahutades saadud mõõtmisest kauguse purihammaste taga olevate ülemiste alveolaarsete protsesside vahel, määrab, kui kaugel on foramen rotundum oma punktsioonipunktist. Viimane asub kas põsesarna keskosa kohal või all.
Kolmiknärvi kolmanda haru blokaad
Kolmiknärvi kolmas haru, mille tundliku innervatsiooni piirkonda on juba ühes meie veebisaidi artiklis käsitletud, siseneb koljupõhja läbi foramen ovale.
Ostwalti alalõua närviblokaad
Ostwalt pistis kolmiknärvi alkoholiseerimiseks avatud suuga nurga all painutatud nõela kolmanda ülemise purihamba taha läbi m. pterygoideus ja jõudis foramen ovale.
Mandibulaarnärvi blokaad Schltisseri järgi
Schltisser kasutab alkoholiseerimise eesmärgil ka kolmanda haru n. trigeminus, teine viis. Ta torkab nõela m esiserva. masseter, läbistab põse ja jõuab suuõõnde. Siin katsub ta suhu torgatud sõrmega nõela ja lükkab selle edasi sfenoidse luu suurema tiiva juurde. Ots peaks nüüd olema paar millimeetrit foramen ovale'ist. See meetod on eriti halb, sest kui blokaad on valesti sooritatud, võib suu limaskesta torgata.
Pruun alalõua närviblokaad
Harris, Alexander, Offerhaus ja Braun valivad foramen ovale'i jõudmiseks põikisuunalise tee.
Browni sõnul asub süstimiskoht põsesarna keskosa all. Nõel lükatakse edasi kaldus suunas koljusse. Ja siin on kõige parem, kui teie lähedal on kolju mudel, mille kaldsuund on teise nõelaga fikseeritud.
Nõel süstitakse proc. pterygoideus; selle ots on nüüd umbes 1 cm kaugusel foramen ovale'ist. Märgitakse sisestatud nõela sügavus ja viimane tõmmatakse seejärel nahaalusesse koesse, keeratakse väikese nurga võrra tagasi ja sisestatakse uuesti samale sügavusele. Siis on selle ots foramen ovale juures.
Samal hetkel tunneb patsient valu, mis levib alalõualuu. Sel hetkel süstis Brown 5 ml novokaiini lahust adrenaliiniga. Seda Browni kasutatud tehnikat on väga lihtne teostada ja töökindel, kuid nagu Hartel märkis, võivad koljupõhja variatsioonid mõnikord takistusi tekitada.
Harteli alalõua närviblokaad Kolmiknärvi kolmanda paari plokk foramen ovale juures (varjutatud nool näitab nõela nurka, mis on vajalik ganglionile lähenemiseks). Gasseri ganglioni (Gasseri ganglion) blokaad.
Väga tähelepanuväärne meetod on Harteli poolt välja töötatud ja Gasseri ganglioni blokeerimiseks soovitatud foramen ovale jõudmine eest. Seda meetodit, mis sarnaneb Schltisseri tehnikaga, kasutas autor edukalt üsna pikka aega. See erineb Schltisseri tehnikast selle poolest, et välditakse suu limaskesta nõelaga punktsiooni. Kanüül viiakse mugula ülalõualuu alla põskede alla mööda põske, ülemiste purihammaste kõrgusel, alalõualuu tõusva ramuse ja mugula ülalõualuu vahelt planum infratemporale. Hartel kasutas seda teed, et läbida foramen ovale gaasiandja sõlme.
See Harteli meetod, mis on sama kolmiknärvi kolmanda haru ja Gasseri ganglioni blokeerimiseks, on järgmine:
Põsele, teise ülemise purihamba alveolaarserva kõrgusele, asetatakse põsekaare alla lai sõlm, nii et soovi korral saab süstimiskohta veidi muuta. Siin süstitakse nahka pikk õhuke, umbes 10 cm pikkune nõel. Vasaku käe nimetissõrm sisestatakse suuõõnde; parem käsi juhib nõela. Viimase edasiliikumisel läheb ots alalõua serva ja mugula ülalõua vahele. Tänu sellele, et nõel suhu torgatud sõrme abil käib ümber m. buccinator, jääb suu limaskest puutumata. Kui nüüd nõel siseneb fossa infratemporalisesse, siis m. pterygoideus externus ja planum infratemporale saavutatakse.
Saavutatud sügavus peaks olema 5-6 cm Seda kohta on lihtne märgistada.
Iseärasused
Enne süstimist on kõige parem mõõta nõela pikkust ja katsetada vahemaad koljul. Samal ajal määratakse koheselt nõela telje suund. Seda suunda teadmata ei saa te kindlalt foramen ovale'i juurde pääseda.
Hartel tegi oma nõelale väikese liigutatava osuti, mis fikseeriti igale kaugusele. See lisamine hõlbustab kahtlemata kolmiknärvi kolmanda haru kogu blokaadi, kuid see pole vajalik.
Väga oluline on lisaks sügavusele tähele panna ka sisestatud nõela suund. Eestvaates läbib Harteli sõnul kujutluses sirutatud telg silmapupilli, sama külg. Küljelt vaadates osutab nõel sigomaatilise kaare tuberculum articulare poole ehk seda punkti läbib kujutluses sirutatud telg.
Arteria maxillaris interna lõikub fossa infratemporalis. Selle vigastamise oht või juhusliku kahju tagajärjed ei ole kuigi suured. Peenikesi nõelu kasutades ja oskuslikult otse süstides arteriga tüsistusi ei teki. Hartel ja Georg Hirschel ei täheldanud oma praktikas kunagi hematoome.
Enne nõela viimist fossa infratemporalisest foramen ovale'i, et orienteeruda läbitungimissügavuse osas, seadis Hartel osuti nõelale 1,5 cm kaugusele süstekoha nahapinnast.
Soovi korral blokeerige n. kolmiknärvi mandibularis foramen ovale, ilma luukanalist Gasseri ganglioni tungimata, ei ole vaja nõela nii järsult sisestada, nagu ülalpool kirjeldatud, ja see tuleb süstida sügomaatilise kaare alla horisontaalses suunas. protuberantia occipitalis.
Ülaltoodud fotol on nõel torgatud sikomaatilise kaare alla ovaalsesse foramen ovale. Noolega tähistatud telg osutab protuberantia occipitalis externale. Seda suunda on lihtne koljule märkida ja meelde jätta. Välimine süstekoht põsel on umbes 2,5 cm suunurgast väljapoole.
Seda meetodit kasutades jõudis Georg Hirschel alati edukalt kolmiknärvi kolmanda haruni foramen ovale juures. Eestvaates on nõela suund sama, mis Harteli antud meetodil, kujutluses pikenenud nõela ots osutab sama silma pupillile (foto all).
Nõela suund kolmiknärvi (n. mandibularis) blokeerimisel foramen ovale'is (eestvaates)
Meetodiga, mille abil sisestatakse nõel läbi foramen ovale ganglioni Gasseri, nagu Hartel eespool kirjeldas, on kujuteldava telje suund küljelt vaadatuna erinev. Nõel on järsema käiguga, nagu on näha siinsel fotol, kus see on visandatud foramen ovale läbiva noole kujul. Ülemine suund viib rohkem kolju kroonini, altpoolt aga pikenedes alalõualuu foramen mentale. See suunamuutus sõltub kolmiknärvi kolmanda haru luukanali anatoomilisest struktuurist, mis avaneb järsemas suunas.
Kolmiknärvi kolmanda haru anesteseerimiseks piisab 5 ml 1-2% anesteetikumi lahusest. Kui nõel tabab õigesti närvi, näitab patsient valu levimist keelde ja alalõualuu.
Õnneks tunnevad vähesed inimesed kolmiknärvi neuralgiaga kaasnevat valu. Paljud arstid peavad seda üheks tugevamaks, mida inimene võib kogeda. Valusündroomi intensiivsus on tingitud asjaolust, et kolmiknärv annab tundlikkuse enamiku näo struktuuride suhtes.
Kolmiknärv on viies ja suurim kraniaalnärvide paar. See kuulub segatüüpi närvide hulka, millel on motoorsed ja sensoorsed kiud. Selle nimi on tingitud asjaolust, et närv jaguneb kolmeks haruks: orbitaalne, ülalõua ja alalõua. Need suurendavad tundlikkust näole, kraniaalvõlvi pehmetele kudedele, kõvakestale, suu- ja ninalimaskestile ning hammastele. Motoorne osa annab närve (innerveerib) mõningaid pea lihaseid.
Kolmiknärvil on kaks motoorset tuuma ja kaks sensoorset tuuma. Kolm neist asuvad tagaajus ja üks on tundlik keskel. Motoorsed moodustavad kogu närvi motoorse juure silla väljapääsu juures. Motoorsete kiudude kõrval sisenevad nad medullasse, moodustades sensoorse juure.
Need juured moodustavad närvitüve, tungides kõvakesta alla. Temporaalluu tipu lähedal moodustavad kiud kolmiknärvi ganglioni, millest väljuvad kolm haru. Motoorsed kiud ei sisene ganglioni, vaid lähevad selle alt läbi ja ühenduvad alalõualuu haruga. Selgub, et oftalmoloogiline ja lõualuu harud on sensoorsed ning alalõualuu haru on segatud, kuna see sisaldab nii sensoorseid kui ka motoorseid kiude.
Filiaali funktsioonid
- Oftalmoloogiline haru. Edastab teavet peanahalt, laubalt, silmalaugudelt, ninast (v.a ninasõõrmed) ja eesmistest ninakõrvalurgetest. Pakub tundlikkust sidekesta ja sarvkesta suhtes.
- Lõualuu haru. Infraorbitaalsed, pterygopalatine ja zygomatic närvid, alumise silmalau ja huulte harud, pesad (tagumine, eesmine ja keskmine), innerveerivad ülemise lõualuu hambaid.
- Mandibulaarne haru. Mediaalne pterygoid, auriculotemporal, inferior alveolaarne ja lingvaalne närv. Need kiud edastavad teavet alahuulest, hammastest ja igemetest, lõualt ja lõualuust (välja arvatud teatud nurga all), osa väliskõrvast ja suuõõnest. Motoorsed kiud pakuvad sidet mälumislihastega, andes inimesele võimaluse rääkida ja süüa. Tuleb märkida, et alalõua närv ei vastuta maitse tajumise eest, see on chorda tympani ehk submandibulaarse ganglioni parasümpaatilise juure ülesanne.
Kolmiknärvi patoloogiad väljenduvad teatud motoorsete või sensoorsete süsteemide toimimise häiretes. Kõige tavalisem tüüp on kolmiknärvi või kolmiknärvi neuralgia - põletik, kiudude kokkusurumine või pigistamine. Teisisõnu, see on perifeerse närvisüsteemi funktsionaalne patoloogia, mida iseloomustavad valuhood pooles näos.
Näonärvi neuralgia on valdavalt "täiskasvanute" haigus, lastel on see äärmiselt haruldane.
Näo neuralgia rünnakuid iseloomustab valu, mida tavapäraselt peetakse üheks kõige tugevamaks valuks, mida inimene võib kogeda. Paljud patsiendid võrdlevad seda pikselöögiga. Rünnakud võivad kesta mõnest sekundist kuni tunnini. Tugev valu on aga tüüpilisem närvipõletiku, st neuriidi, mitte neuralgia korral.
Kolmiknärvi neuralgia põhjused
Kõige tavalisem põhjus on närvi enda või perifeerse sõlme (ganglion) kokkusurumine. Kõige sagedamini surub närvi kokku patoloogiliselt käänuline ülemine väikeajuarter: piirkonnas, kus närv ajutüvest väljub, läbib see veresoonte lähedalt. See põhjus põhjustab sageli neuralgiat veresoonte seina pärilike defektide ja arteriaalse aneurüsmi esinemise korral koos kõrge vererõhuga. Sel põhjusel tekib rasedatel naistel sageli neuralgia ja pärast sünnitust rünnakud kaovad.
Teine neuralgia põhjus on müeliinkesta defekt. Seisund võib areneda demüeliniseerivate haigustega (sclerosis multiplex, äge dissemineerunud entsefalomüeliit, Devici optikomüeliit). Sel juhul on neuralgia sekundaarne, kuna see viitab raskemale patoloogiale.
Mõnikord tekib kokkusurumine närvi või ajukelme hea- või pahaloomulise kasvaja tekke tõttu. Seega neurofibromatoosi korral fibroidid kasvavad ja põhjustavad erinevaid sümptomeid, sealhulgas neuralgiat.
Neuralgia võib olla ajupõrutuse, raske põrutuse või pikaajalise minestamise tagajärg. Selles seisundis tekivad tsüstid, mis võivad kudesid kokku suruda.
Harva on haiguse põhjuseks postherpeetiline neuralgia. Närvi kulgemise ajal tekivad iseloomulikud villilised lööbed ja põletav valu. Need sümptomid viitavad närvikoe kahjustusele herpes simplex-viiruse poolt.
Neuralgiahoogude põhjused
Kui inimesel on neuralgia, pole vaja, et valu oleks pidev. Krambid arenevad kolmiknärvi ärrituse tagajärjel trigeri või "päästiku" piirkondades (ninanurgad, silmad, nasolaabiaalsed voldid). Isegi nõrga löögi korral tekitavad nad valusat impulssi.
Riskitegurid:
- Raseerimine. Kogenud arst saab neuralgia olemasolu kindlaks teha patsiendi paksu habeme järgi.
- Silitamine. Paljud patsiendid keelduvad salvrätikutest, sallidest ja isegi meigist, kaitstes oma nägu tarbetu kokkupuute eest.
- Hammaste pesemine, toidu närimine. Suu, põskede ja neelu ahenevate lihaste liikumine põhjustab naha nihkumist.
- Vedeliku võtmine. Neuralgiaga patsientidel põhjustab see protsess kõige tugevamat valu.
- Nutt, naer, naeratus, rääkimine ja muud tegevused, mis provotseerivad pea struktuurides liikumist.
Igasugune näolihaste ja naha liikumine võib põhjustada rünnaku. Isegi tuulehoog või üleminek külmalt kuumale võib esile kutsuda valu.
Neuralgia sümptomid
Patsiendid võrdlevad kolmiknärvi patoloogiast tingitud valu piksenoole või võimsa elektrilöögiga, mis võib põhjustada teadvusekaotust, pisaravoolu, tuimust ja pupillide laienemist. Valusündroom katab pool näost, kuid kogu: nahka, põsed, huuled, hambad, silmad. Närvi eesmised harud on aga harva mõjutatud.
Seda tüüpi neuralgia puhul ei ole valu kiiritamine tüüpiline. Mõjutatud on ainult nägu, aisting ei levi käsivarre, keelde ega kõrvadesse. Tähelepanuväärne on see, et neuralgia mõjutab ainult ühte näo poolt. Reeglina kestavad rünnakud mõne sekundi, kuid nende sagedus võib varieeruda. Puhkeseisund (“valgusintervall”) kestab tavaliselt päevi ja nädalaid.
Kliiniline pilt
- Tugev valu, mis on läbistava, läbiva või tulise iseloomuga. Mõjutatud on ainult pool näost.
- Üksikute piirkondade või kogu näopoole moonutamine. Näoilmete moonutamine.
- Lihaste tõmblused.
- Hüpertermiline reaktsioon (mõõdukas temperatuuri tõus).
- Külmavärinad, nõrkus, valu lihastes.
- Väike lööve kahjustatud piirkonnas.
Haiguse peamine ilming on loomulikult tugev valu. Pärast rünnakut täheldatakse näoilme moonutusi. Kaugelearenenud neuralgia korral võivad muutused olla püsivad.
Sarnaseid sümptomeid võib täheldada kõõlusepõletiku, kuklaluu neuralgia ja Ernesti sündroomiga, mistõttu on oluline läbi viia diferentsiaaldiagnoos. Temporaalne kõõlusepõletik põhjustab valu põskedes ja hammastes ning ebamugavustunnet kaelas.
Ernesti sündroom on stülomandibulaarse sideme kahjustus, mis ühendab koljupõhja ja alalõualuu. Sündroom põhjustab valu peas, näos ja kaelas. Kuklanärvi neuralgia korral on valu lokaliseeritud pea tagaosas ja liigub näole.
Valu olemus
- Tüüpiline. Elektrilööke meenutavad aistingud pildistamisel. Reeglina tekivad need vastusena teatud piirkondade puudutamisele. Tüüpiline valu esineb rünnakutes.
- Ebatüüpiline. Pidev valu, mis katab suurema osa näost. Lagunemisperioode pole. Neuralgiast tingitud ebatüüpilist valu on raskem ravida.
Neuralgia on tsükliline haigus: ägenemise perioodid vahelduvad vajumisega. Sõltuvalt kahjustuse astmest ja iseloomust on need perioodid erineva kestusega. Mõned patsiendid kogevad valu üks kord päevas, teised aga kurdavad rünnakuid iga tunni tagant. Kõigil aga algab valu järsult, saavutades haripunkti 20-25 sekundi jooksul.
Hambavalu
Kolmiknärv koosneb kolmest harust, millest kaks annavad tunde suupiirkonnale, sealhulgas hammastele. Kõik ebameeldivad aistingud kanduvad kolmiknärvi harude kaudu ühele näopoolele: reaktsioon külmale ja kuumale, erinevat tüüpi valud. Ei ole haruldane, et kolmiknärvi neuralgiaga inimesed pöörduvad hambaarsti juurde, pidades valu hambavaluks. Harva satuvad aga hambasüsteemi patoloogiatega patsiendid neuroloogi juurde neuralgia kahtlusega.
Kuidas eristada hambavalu neuralgiast:
- Kui närv on kahjustatud, on valu sarnane elektrilöögiga. Rünnakud on enamasti lühikesed ja nendevahelised intervallid on pikad. Vahepeal pole ebamugavust.
- Hambavalu reeglina ei alga ega lõpe äkki.
- Valu intensiivsus neuralgia ajal paneb inimese külmetama ja pupillid laienevad.
- Hambavalu võib alata igal kellaajal ja neuralgia avaldub eranditult päeva jooksul.
- Valuvaigistid aitavad leevendada hambavalu, kuid need on neuralgia korral praktiliselt ebaefektiivsed.
Hambavalu on lihtne eristada põletikust või pigistavast närvist. Hambavalu on kõige sagedamini lainelise kulgemisega, patsient suudab näidata impulsi allikat. Närimisel suureneb ebamugavustunne. Arst saab teha lõualuust panoraamfoto, mis paljastab hambapatoloogiad.
Odontogeenne (hammas) valu esineb mitu korda sagedamini kui neuralgia ilmingud. See on tingitud asjaolust, et hambasüsteemi patoloogiad on sagedasemad.
Diagnostika
Raskete sümptomitega ei ole diagnoosi panemine keeruline. Arsti peamine ülesanne on leida neuralgia allikas. Diferentsiaaldiagnostika peaks olema suunatud onkoloogia või muu kompressiooni põhjuse välistamisele. Sel juhul räägitakse tõelisest, mitte sümptomaatilisest seisundist.
Uurimismeetodid:
- Kõrge eraldusvõimega MRI (magnetvälja tugevus suurem kui 1,5 Tesla);
- kompuuterangiograafia kontrastainega.
Neuralgia konservatiivne ravi
Võimalik on kolmiknärvi konservatiivne ja kirurgiline ravi. Peaaegu alati kasutatakse esmalt konservatiivset ravi ja kui see on ebaefektiivne, määratakse operatsioon. Selle diagnoosiga patsientidel on õigus haiguspuhkusele.
Raviks kasutatavad ravimid:
- Krambivastased ained (antikonvulsandid). Nad on võimelised kõrvaldama neuronite kongestiivse erutuse, mis sarnaneb epilepsia ajal ajukoores tekkiva krampliku eritumisega. Nendel eesmärkidel määratakse karbamasepiiniga ravimid (Tegretol, Finlepsin) 200 mg päevas, suurendades annust 1200 mg-ni.
- Tsentraalse toimega lihasrelaksandid. Need on Mydocalm, Baclofen, Sirdalud, mis kõrvaldavad neuronites lihaspingeid ja spasme. Lihasrelaksandid lõdvestavad päästikutsoone.
- Analgeetikumid neuropaatilise valu korral. Neid kasutatakse herpeetilisest infektsioonist põhjustatud põletava valu korral.
Kolmiknärvi neuralgia füsioteraapia võib valu leevendada, suurendades kudede toitumist ja verevarustust kahjustatud piirkonnas. Tänu sellele toimub närvide kiirem taastumine.
Neuralgia füsioteraapia:
- UHF (ülikõrgsagedusteraapia) parandab mikrotsirkulatsiooni, et vältida mälumislihaste atroofiat;
- UVR (ultraviolettkiirgus) aitab leevendada närvikahjustusest tingitud valu;
- elektroforees novokaiini, difenhüdramiini või platüfülliiniga lõdvestab lihaseid ja B-vitamiinide kasutamine parandab närvide müeliinkesta toitumist;
- laserteraapia peatab impulsside läbimise kiudude kaudu, leevendades valu;
- elektrivoolud (impulsiivne režiim) võivad suurendada remissiooni.
Tuleb meeles pidada, et neuralgia korral ei määrata antibiootikume ja tavapäraste valuvaigistite võtmine ei avalda märkimisväärset mõju. Kui konservatiivne ravi ei aita ja rünnakute vahelised intervallid lühenevad, on vajalik kirurgiline sekkumine.
Massaaž näo neuralgia korral
Neuralgia massaaž aitab kõrvaldada lihaspingeid ja tõsta atooniliste (nõrgenenud) lihaste toonust. Nii on võimalik parandada mikrotsirkulatsiooni ja verevarustust kahjustatud kudedes ja otse närvis.
Massaaž hõlmab närviharude väljumisalade mõjutamist. Need on nägu, kõrvad ja kael, seejärel nahk ja lihased. Massaaži tuleks teha istuvas asendis, toetudes pea tagasi peatugile ja lastes lihastel lõdvestuda.
Alustada tuleks kergete masseerivate liigutustega. On vaja keskenduda sternocleidomastoid lihasele (kaela külgedel), seejärel liikuda üles parotiidsete piirkondadeni. Siin peaksid liigutused olema silitavad ja hõõruvad.
Nägu tuleb õrnalt masseerida, kõigepealt tervele poolele, seejärel haigele poolele. Massaaži kestus on 15 minutit. Optimaalne seansside arv kursuse kohta on 10-14.
Kirurgia
Reeglina pakutakse kolmiknärvi patoloogiaga patsientidele pärast 3-4 kuud ebaõnnestunud konservatiivset ravi operatsiooni. Kirurgiline sekkumine võib hõlmata põhjuse kõrvaldamist või impulsside juhtivuse vähendamist piki närvi harusid.
Operatsioonid, mis kõrvaldavad neuralgia põhjuse:
- kasvajate eemaldamine ajust;
- mikrovaskulaarne dekompressioon (laienenud ja närvile survet avaldavate veresoonte eemaldamine või nihkumine);
- närvi väljapääsu laienemine koljust (operatsioon tehakse infraorbitaalse kanali luudele ilma agressiivse sekkumiseta).
Operatsioonid valuimpulsside juhtivuse vähendamiseks:
- raadiosageduslik hävitamine (muutunud närvijuurte hävitamine);
- risotoomia (kiudude dissektsioon elektrokoagulatsiooni abil);
- ballooni kokkusurumine (kolmiknärvi ganglioni kokkusurumine koos järgneva kiudude surmaga).
Meetodi valik sõltub paljudest teguritest, kuid kui operatsioon on õigesti valitud, neuralgiahood peatuvad. Arst peab võtma arvesse patsiendi üldist seisundit, kaasuvate patoloogiate olemasolu ja haiguse põhjuseid.
Kirurgilised tehnikad
- Teatud närvilõikude blokaad. Sarnane protseduur on ette nähtud raskete kaasnevate patoloogiate esinemisel vanemas eas. Blokaad viiakse läbi novokaiini või alkoholiga, mis annab toime umbes aasta.
- Ganglionplokk. Arst pääseb punktsiooni kaudu oimuluu alusele, kus asub Gasseri sõlm. Glütserool süstitakse ganglioni (glütserooli perkutaanne risotoomia).
- Kolmiknärvi juure läbilõikamine. See on traumaatiline meetod, mida peetakse neuralgia ravis radikaalseks. Selle rakendamiseks on vaja laialdast juurdepääsu koljuõõnde, seetõttu tehakse trepanatsioon ja asetatakse aukud. Hetkel tehakse operatsiooni üliharva.
- Pikliku medulla sensoorsesse tuuma viivate kimpude dissektsioon. Operatsioon tehakse juhul, kui valu on lokaliseeritud Zelderi tsoonide projektsioonis või jaotatud vastavalt tuumatüübile.
- Gasseri sõlme dekompressioon (Janetta operatsioon). Operatsioon on ette nähtud, kui anum surub närvi. Arst eraldab anuma ja ganglioni, isoleerides selle lihasklapi või sünteetilise käsnaga. Selline sekkumine vabastab patsiendi valust lühikese aja jooksul, ilma et ta kaotaks tundlikkust või hävitaks närvistruktuure.
Tuleb meeles pidada, et enamik neuralgia operatsioone jätab kahjustatud näopoole tundlikkuse. See põhjustab tulevikus ebamugavusi: võite põske hammustada ja mitte tunda vigastusest või hambakahjustusest tulenevat valu. Sellise operatsiooni läbinud patsientidel soovitatakse regulaarselt hambaarsti külastada.
Gamma nuga ja osakeste kiirendi ravis
Kaasaegne meditsiin pakub kolmiknärvi neuralgiaga patsientidele minimaalselt invasiivseid ja seetõttu atraumaatilisi neurokirurgilisi operatsioone. Need viiakse läbi osakeste kiirendi ja gamma-noa abil. SRÜ riikides tuntakse neid suhteliselt hiljuti ja seetõttu on sellise ravi hind üsna kõrge.
Arst suunab kiirendatud osakeste kiired rõngasallikatest konkreetsesse ajupiirkonda. Koobalt-60 isotoop kiirgab kiirendatud osakeste kiiret, mis põletab ära patogeense struktuuri. Töötlemise täpsus ulatub 0,5 mm-ni ja rehabilitatsiooniperiood on minimaalne. Kohe pärast operatsiooni võib patsient koju minna.
Traditsioonilised meetodid
On olemas arvamus, et kolmiknärvi neuralgiast saab valu leevendada musta redise mahla abil. Sama vahend on efektiivne ishiase ja roietevahelise neuralgia korral. Puuvillast tampooni on vaja niisutada mahlaga ja õrnalt hõõruda kahjustatud piirkondadesse piki närvi.
Teine tõhus vahend on kuuseõli. See mitte ainult ei leevenda valu, vaid aitab ka närvi taastada neuralgia korral. Vaja on niisutada vati õliga ja hõõruda piki närvi. Kuna õli on kontsentreeritud, ärge kasutage seda intensiivselt, muidu võite põletada. Protseduuri saate korrata 6 korda päevas. Ravikuur on kolm päeva.
Neuralgia korral kantakse kahjustatud piirkondadele mitu tundi värskeid kurereha lehti. Korda kaks korda päevas.
Külma kolmiknärvi raviskeem:
- Enne magamaminekut soojendage jalgu.
- Võtke kaks korda päevas B-vitamiini tablette ja teelusikatäit mesilassaia.
- Kandke kahjustatud piirkondadele Vietnami tähte kaks korda päevas.
- Joo õhtul kuuma teed rahustavate ürtidega (emarohi, meliss, kummel).
- Magab küüliku karvaga mütsis.
Kui valu mõjutab hambaid ja igemeid, võite kasutada kummeli infusiooni. Infundeerige teelusikatäis kummelit klaasi keeva veega 10 minutit, seejärel kurnake. Peate võtma tinktuuri suhu ja loputama, kuni see jahtub. Protseduuri saate korrata mitu korda päevas.
Tinktuurid
- Humalakäbid. Valage toorainele viin (1:4), jätke 14 päevaks, loksutage iga päev. Joo 10 tilka kaks korda päevas pärast sööki. Tuleb lahjendada veega. Une normaliseerimiseks ja närvisüsteemi rahustamiseks võite patja humalakäbidega toppida.
- Küüslauguõli. Seda toodet saab osta apteegist. Et eeterlikud õlid ära ei läheks, tuleb teha alkoholitinktuur: lisada klaasile viinale teelusikatäis õli ja saadud seguga kaks korda päevas viskit pühkida. Jätkake ravikuuri, kuni rünnakud kaovad.
- Vahukommi juur. Ravimi valmistamiseks peate lisama 4 tl toorainet klaasi jahutatud keedetud veele. Toode jäetakse üheks päevaks seisma, õhtul leotatakse selles marli ja kantakse kahjustatud piirkondadele. Marli ülaosa on kaetud tsellofaani ja sooja salliga. Kompressi tuleb hoida 1-2 tundi, seejärel mähkida oma nägu üleöö salliga. Tavaliselt kaob valu pärast nädalast ravi.
- Pardlill. See vahend sobib tursete leevendamiseks. Pardipuu tinktuuri valmistamiseks peate selle valmistama suvel. Lisa lusikatäis toorainet klaasile viinale ja jäta nädalaks pimedasse kohta seisma. Toodet filtreeritakse mitu korda. Võtke 20 tilka segatuna 50 ml veega kolm korda päevas kuni täieliku taastumiseni.
- Ettekanne "mitte erinevate kõneosadega" esitlus vene keele tunni jaoks sellel teemal
- Ettekanne teemal "röövtaimed" Projekt teemal lihasööjad taimed
- Ettekanne teemal Notre Dame'i katedraal Sõnum või ettekanne Notre Dame'i katedraal
- Programmeeritud ülesanded õpilaste praktiliseks valdamiseks seotud ja sugulassõnade valikul