Hilise sünnitusjärgse hemorraagia esinemise eeldused. Varajane ja hiline sünnitusjärgne hemorraagia: põhjused ja ravi
8. loeng
VERITUS PÄRIS JA VARASTES
SÜNNITUSJÄRGSED AEG
1. Verejooks sünnitusjärgsel perioodil.
2. Verejooks varasel sünnitusjärgsel perioodil.
3. Verejooksu patogenees.
4. Teraapia.
5. Kirjandus.
Kaasaegses sünnitusabis on verejooks endiselt üks peamisi emade suremuse põhjuseid. Need mitte ainult ei raskenda raseduse, sünnituse ja sünnitusjärgse perioodi kulgu, vaid põhjustavad ka neuroendokriinsete patoloogiate arengut naise pikas elus.
Igal aastal sureb verejooksu tõttu 127 000 naist üle maailma. See moodustab 25% kõigist emade surmajuhtumitest. Venemaal on verejooks patsientide peamine surmapõhjus ja see moodustab 42% raseduse, sünnituse ja sünnitusjärgse perioodiga seotud surmajuhtumitest. Veelgi enam, 25% juhtudest on verejooks ainsaks ebasoodsa raseduse tulemuse põhjuseks.
Surma põhjused:
· hilinenud ebapiisav hemostaas;
· vale infusiooni-transfusiooni taktika;
· sünnitusabi faasi ja järjestuse rikkumine.
Füsioloogiliselt ei kaasne rasedusega kunagi verejooks. Samal ajal määrab inimese platsentatsiooni hemokoriaalne tüüp sünnituse kolmandas etapis teatud verekaotuse. Mõelgem normaalse platsentatsiooni mehhanismile.
Viljastatud munarakk siseneb emakaõõnde morula staadiumis, mida ümbritseb igast küljest trofoblast. Trofoblastirakkudel on võime eritada proteolüütilist ensüümi, mille tõttu kinnitub emaka limaskestaga kontaktis olev viljastatud munarakk sellele, lahustab detsidaalkoe aluspiirkonnad ja nidatsioon toimub 2 päeva jooksul. Nideerimise edenedes suurenevad tsütotrofoblasti proteolüütilised omadused. Detsidua hävitamine ontogeneesi 9. päeval põhjustab lõhede moodustumist, mis sisaldavad hävitatud veresoontest välja valatud ema verd. Alates 12.-13. päevast hakkab sidekude kasvama esmasteks villideks ja seejärel veresoonteks. Moodustuvad sekundaarsed ja seejärel tertsiaarsed villid. Gaasivahetus ja loote toitainetega varustamine sõltub villi õigest moodustumisest. Moodustub raseduse peamine organ, platsenta. Selle peamine anatoomiline ja füsioloogiline üksus on platsenton. Selle komponendid on iduleht ja kurünka. Cotylidon- see on platsentoni viljaosa, see koosneb arvukate viljasoonte sisaldavate okstega varreviljadest. Nende põhiosa paikneb endomeetriumi pindmises - kompaktses kihis, kus nad hõljuvad vabalt emaverega täidetud vaheruumides. Selleks, et tagada platsenta fikseerimine emaka seina külge, on "ankur" villid, mis tungivad endomeetriumi sügavamasse käsnjas kihti. Neid on oluliselt vähem kui põhivilli ja need rebenevad sünnijärgsel perioodil platsenta eraldumisel emakaseinast. Lahtine käsnjas kiht liigub kergesti emakaõõne järsu vähenemisega, samas kui paljastunud ankurvillide arv ei ole suur, mis vähendab verekaotust. Normaalse platsentatsiooni ajal ei tungi koorioni villid kunagi endomeetriumi basaalkihti. Sellest kihist sünnib endomeetrium tulevikus uuesti.
Seega tagab normaalne platsentatsioon naisele tulevikus kõige olulisema organi - emaka - normaalse toimimise.
Ema pinnalt vastab iga iduleht teatud detsidua lõigule - curunkul. Selle põhjas avaneb spiraalarter, mis varustab lakuna verega. Need on üksteisest eraldatud mittetäielike vaheseintega - vaheseintega. Seega suhtlevad intervilloussete ruumide õõnsused - curunklid. Spiraalarterite koguarv ulatub 150-200-ni. Platsenta moodustumise hetkest alates kaotavad trofoblasti mõjul spiraalarterid, mis lähenevad intervilloussele ruumile, oma lihaselemendid ja vasokonstriktsioonivõime, reageerimata kõigile vasopressoritele. Nende luumen suureneb 50 mikronilt 200 mikronini ja raseduse lõpuks 1000 mikronini. Seda nähtust nimetatakse "emaka füsioloogiliseks denervatsiooniks". See mehhanism on vajalik platsenta verevarustuse säilitamiseks konstantsel optimaalsel tasemel. Süsteemse rõhu tõustes ei vähene platsenta verevarustus.
Trofoblastide invasiooni protsess lõpeb 20. rasedusnädalaks. Selleks ajaks sisaldab uteroplatsentaarne ring 500-700 ml verd, loote-platsenta ringlus - 200-250 ml.
Raseduse füsioloogilise kulgemise ajal on emaka-platsenta-loote süsteem suletud. Ema ja loote veri ei segune ega voola välja. Verejooks tekib ainult siis, kui ühendus platsenta ja emakaseina vahel on katkenud; tavaliselt tekib see sünnituse kolmandas etapis, kui emaka maht järsult väheneb. Platsenta piirkond ei vähene kogu raseduse ja sünnituse ajal. Pärast loote väljutamist ja tagumiste vete purunemist väheneb emakasisene rõhk järsult. Väikeses platsenta piirkonnas käsnjas kihis ankurvillid rebenevad ja avatud spiraalarteritest algab verejooks. Paljas on platsenta ala, mis on vaskulariseerunud haavapind. Sellesse tsooni avaneb 150-200 spiraalset arterit, mille otsaosadel puudub lihasein ja mis tekitavad suure verekaotuse ohu. Sel hetkel hakkab müotamponaadi mehhanism tööle. Emaka lihaskihtide tugevad kokkutõmbed põhjustavad veritsevate veresoonte suu mehaanilist sulgemist. Sel juhul spiraalsed arterid keerduvad ja tõmmatakse emaka lihase paksusesse.
Teises etapis rakendatakse trombotamponaadi mehhanismi. See koosneb intensiivsest trombide moodustumisest kokkusurutud spiraalsetes arterites. Vere hüübimisprotsessid platsenta piirkonnas on tagatud suure hulga kudede tromboplastiiniga, mis moodustub platsenta irdumise ajal. Trombide moodustumise kiirus ületab sel juhul trombide moodustumise kiirust süsteemses vereringes 10-12 korda.
Seega toimub sünnitusjärgsel perioodil hemostaas esimesel etapil efektiivse müotamponaadiga, mis sõltub müomeetriumi kiudude kokkutõmbumisest ja tagasitõmbumisest, ning täieliku trombotamponaadiga, mis on võimalik sünnitusjärgse naise hemostaatilise süsteemi normaalses seisundis.
Tiheda trombi lõplikuks moodustumiseks ja suhteliselt usaldusväärseks fikseerimiseks veresoone seinale kulub 2 tundi. Sellega seoses määratakse selle ajaperioodiga kindlaks varase sünnitusjärgse perioodi kestus, mille jooksul on verejooksu oht.
Sutsessiooniperioodi normaalsel kulgemisel on kaotatud vere maht võrdne villidevahelise ruumi mahuga ega ületa 300-400 ml. Võttes arvesse platsenta voodi tromboosi, on välise verekaotuse maht 250-300 ml ja ei ületa 0,5% naise kehakaalust. See maht ei mõjuta sünnitusjärgse naise seisundit, mistõttu on sünnitusabis mõiste "füsioloogiline verekaotus".
See on normaalne platsentatsioonimehhanism ning sünnitusjärgse ja varase sünnitusjärgse perioodi kulg. Platsentatsioonimehhanismide puhul on juhtiv sümptom verejooks.
Platsentatsioonimehhanismi häired
Platsentatsioonimehhanismi katkemise põhjused on endomeetriumi patoloogilised muutused, mis toimusid enne rasedust:
1. Kroonilised põletikulised protsessid endomeetriumis (äge või krooniline endomüometriit).
2. Düstroofsed muutused müomeetriumis, mis tulenevad sagedastest abortidest, nurisünnitustest koos emakaõõne seinte kuretaažiga, eriti keeruliseks järgnevate põletikuliste tüsistuste tõttu.
3. Düstroofsed muutused müomeetriumis mitu korda sünnitatud naistel.
4. Endomeetriumi alaväärsus infantilismi ajal.
5. Muutused endomeetriumis emaka fibroididega rasedatel naistel, eriti sõlmede submukoosse lokaliseerimisega
6. Endomeetriumi alaväärsus emaka ebanormaalse arengu tõttu.
Verejooks sünnitusjärgsel perioodil
Platsenta eraldamise protsesside rikkumine
Platsenta tihe kinnitumine
Tõeline platsenta accreta
Emaka hüpotooniline seisund
Platsenta asukoht ühes emaka nurgas
Emaka rebend, pehme sünnitee
Ø Eraldunud platsenta rikkumine
Ø DIC sündroom
Ø Sünnitusjärgse perioodi ebaratsionaalne juhtimine (nabaväädi tõmbamine - emaka ümberpööramine, uterotoonika enneaegne kasutamine).
Endomeetriumi muutustega, mille põhiolemus on käsnakihi hõrenemine või täielik puudumine, on platsenta patoloogiliseks kinnitamiseks neli võimalust.
1. Platsentaadhaerens- platsenta vale pöörlemine. Tekib endomeetriumi käsnalise kihi järsu hõrenemise korral. Platsenta eraldamine on võimalik ainult villi mehaanilise hävitamisega kompaktse kihi sees. Ankruvillid tungivad läbi basaalkihi ja paiknevad lihaskihi lähedal. Paistab, et platsenta "kleepub" emaka seina külge ja käsnjas kihi puudumine toob kaasa asjaolu, et pärast emaka tühjenemist ei teki platsenta ja emaka seina vahelise ühenduse katkemist.
2. Platsentaaccraeta - platsenta tõeline pöörlemine. Endomeetriumi käsnalise kihi täieliku puudumisel tungivad läbi basaalkihi kasvavad koorioni villid lihaskoesse. Sel juhul müomeetriumi hävimist ei toimu, kuid platsenta käsitsi eraldamine emaka seinast on võimatu.
3. Platsentaincraeta – koorioni villi sügavam invasioon, millega kaasneb nende tungimine müomeetriumi paksusesse koos lihaskiudude hävimisega. Tekib endomeetriumi täieliku atroofiaga, mis on tingitud raskest septilisest sünnitusjärgsest, abordijärgsest tüsistusest, aga ka endomeetriumi defektidest, mis tekivad emaka kirurgiliste sekkumiste ajal. Sel juhul kaotab endomeetriumi basaalkiht oma võime toota antiensüüme, mis tavaliselt takistavad koorioni villi tungimist sügavamale kui käsnjas kiht. Sellise platsenta eraldamise katse põhjustab endomeetriumi massilist traumat ja surmavat verejooksu. Ainus viis selle peatamiseks on eemaldada elund koos accreta platsentaga.
4. Platsentapercraeta– on haruldane, koorioni villid kasvavad emaka seina kuni seroosse katteni ja hävitavad selle. Villid paljastuvad ja algab tugev kõhusisene verejooks. See patoloogia on võimalik, kui platsenta on kinnitunud armipiirkonnale, kus endomeetrium puudub täielikult ja müomeetrium peaaegu ei ekspresseeru, või kui viljastatud munarakk on emaka algelises sarves.
Kui platsenta kinnitumise rikkumine toimub mõnes platsentapiirkonna osas, on see platsenta osaline ebanormaalne kinnitumine. Pärast loote sündi algavad muutumatutes piirkondades normaalsed platsenta eraldumise protsessid, millega kaasneb verekaotus. Mida suurem on avatud platsenta ala, seda suurem see on. Platsenta vajub alla piirkonnas, mis pole eraldunud, on ebanormaalselt kinnitunud, ei lase emakal kokku tõmbuda ning puuduvad platsenta eraldumise tunnused. Müotamponaadi puudumine põhjustab platsenta eraldumise tunnuste puudumisel verejooksu. See on sünnitusjärgne verejooks, selle peatamise meetod on platsenta käsitsi eraldamine ja vabastamine. Operatsioon viiakse läbi üldnarkoosis. Operatsioon ei kesta kauem kui 1-2 minutit, kuid nõuab patsiendi kiiret viimist anesteesiasse, sest kõik juhtub pidurdamatu verejooksu taustal. Operatsiooni käigus on võimalik määrata platsentatsioonipatoloogia tüüp ja villi sissetungi sügavus emaka seina. Pl adharensiga eraldatakse platsenta kergesti emakaseinast, kuna töötate endomeetriumi funktsionaalses kihis. Pl accraeta puhul ei ole võimalik selles piirkonnas platsentat eraldada - koelõigud ripuvad emaka seina küljes ning verejooks intensiivistub ja hakkab muutuma tugevaks. Pl incraeta korral põhjustavad platsentakoe eemaldamise katsed defektide, niššide teket emakalihases ja verejooks muutub ähvardavaks. Kui platsenta on osaliselt tugevalt kinni, ei tohiks jääda püüdma eraldada platsenta mitteeralduvad alad ja jätkata kirurgiliste ravimeetoditega. Kunagi ei tohi üritada platsentat isoleerida, kui puuduvad platsenta eraldumise tunnused sünnitusjärgse verejooksu tingimustes.
Kliiniline pilt platsenta täieliku tiheda kinnitumise korral on äärmiselt haruldane. Sünnitusjärgsel perioodil ei ole rikutud intervilloossete ruumide terviklikkust, puuduvad platsenta eraldumise tunnused ja verejooks. Sellises olukorras on ooteaeg 30 minutit. Kui selle aja jooksul pole platsenta eraldumise märke ega verejooksu, muutub platsenta täieliku implantatsiooni diagnoos ilmseks. Taktika – platsenta aktiivne eraldamine ja platsenta vabastamine. Operatsiooni käigus määratakse platsentatsiooni kõrvalekalde tüüp. Sel juhul ületab verekaotus füsioloogilise, sest eraldumine toimub kompaktse kihi sees.
VERITUS JÄLGAPERIOODIL.
BEESTISTOOLI JA SELLE OSADE KINNITAMINE EMAKAÕÕNDES
Veritsust, mis tekib pärast loote sündi, nimetatakse verejooksuks sünnitusjärgsel perioodil. See tekib siis, kui lapseiste või selle osad viibivad. Sutsessiooniperioodi füsioloogilise kulgemise ajal väheneb emaka maht pärast loote sündi ja tõmbub järsult kokku, platsenta pindala väheneb ja muutub platsenta suurusest väiksemaks. Sünnitusjärgsete kontraktsioonide ajal tõmbuvad emaka lihaskihid platsentapiirkonnas tagasi, mille tõttu rebeneb dekidua käsnjas kiht. Platsenta eraldumise protsess on otseselt seotud tagasitõmbamisprotsessi tugevuse ja kestusega. Sünnitusjärgse perioodi maksimaalne kestus ei ületa tavaliselt 30 minutit.
Sünnitusjärgne hemorraagia.
Esinemisaja järgi jaotatakse need varajaseks – esimese 2 tunni jooksul pärast sündi tekkivateks ja hilisteks – pärast seda aega ja kuni 42. päevani pärast sündi.
Varajane sünnitusjärgne verejooks.
Varajase sünnitusjärgse verejooksu põhjused võivad olla:
A. emaka hüpo- ja atoonia
b. sünnikanali vigastused
V. koagulopaatia.
Emaka hüpotoonia- see on seisund, mille korral emaka toon ja kontraktiilsus on järsult vähenenud. Emaka kontraktiilset aktiivsust stimuleerivate meetmete ja vahendite mõjul tõmbub emakalihas kokku, kuigi sageli ei vasta kontraktiilse reaktsiooni tugevus löögi jõule.
Emaka atoonia- see on seisund, mille puhul ravimid, mis stimuleerivad emakat, ei avalda sellele mingit mõju. Emaka neuromuskulaarne aparaat on halvatud. Emaka atoonia on haruldane, kuid põhjustab ulatuslikku verejooksu.
Emaka hüpotensiooni tekke põhjused varasel sünnitusjärgsel perioodil. Lihaskiud kaotavad võime normaalselt kokku tõmbuda kolmel juhul:
1. Liigne ülepaisutamine: seda soodustavad polühüdramnion, mitmikrasedused ja suure loote olemasolu.
2. Lihaskiudude liigne väsimus. Seda olukorda täheldatakse pikaajalise sünnituse ajal, tonomotoorsete ravimite suurte annuste irratsionaalse kasutamisega, kiire ja kiire sünnitusega, mille tagajärjel tekib kurnatus. Tuletan meelde, et sünnitust tuleks lugeda kiireks, kui see kestab ürgsünnitaval naisel alla 6 tunni ja mitu korda sünnitanud naise puhul alla 4 tunni. Sünnitust peetakse kiireks, kui see kestab esmasünnitaja puhul alla 4 tunni ja mitu korda sünnitanud naise puhul alla 2 tunni.
3. Lihas kaotab võime normaalselt kokku tõmbuda armistuva, põletikulise või degeneratiivse iseloomuga struktuurimuutuste korral. Ägedad ja kroonilised müomeetriumiga seotud põletikulised protsessid, erineva päritoluga emakaarmid, emakafibroidid, emakaõõne seinte arvukad ja sagedased kuretaažid, mitu korda sünnitatud naistel ja lühikeste sünnituste vahedega, infantilismi ilmingutega sünnitusel, ebanormaalne suguelundite areng.
Juhtiv sündroom on verejooks, kaebuste puudumisel. Objektiivsel uurimisel tuvastatakse emaka toonuse langus, mis määratakse palpatsiooniga läbi kõhu eesseina, ja selle kerge tõus, mis on tingitud trombide ja vedela vere kogunemisest selle õõnsusse. Väline verejooks ei vasta reeglina verekaotuse hulgale. Emaka masseerimisel voolab läbi kõhu eesseina välja vedel tume veri koos trombidega. Üldsümptomid sõltuvad ringleva veremahu puudulikkusest. Kui see väheneb rohkem kui 15%, algavad hemorraagilise šoki ilmingud.
Varajasel sünnitusjärgsel hüpotoonilisel verejooksul on kaks kliinilist varianti:
1. Verejooks on algusest peale tugev, mõnikord lausa voolus. Emakas on lõtv, atooniline, ravimeetmete mõju lühiajaline.
2. Esialgne verekaotus on väike. Emakas perioodiliselt lõdvestub, verekaotus suureneb järk-järgult. Verd kaotatakse väikeste portsjonitena – 150-200 ml, mis võimaldab sünnitusjärgsel naise kehal teatud aja jooksul kohaneda. See valik on ohtlik, kuna patsiendi suhteliselt rahuldav tervislik seisund eksitab arsti, mis võib viia ebapiisava ravini. Teatud etapis hakkab verejooks kiiresti suurenema, seisund halveneb järsult ja DIC-sündroom hakkab intensiivselt arenema.
Diferentsiaaldiagnostika hüpotooniline verejooks viiakse läbi sünnikanali traumaatiliste vigastustega. Vastupidiselt hüpotoonilisele verejooksule, millega kaasneb sünnikanali trauma, on emakas tihe ja hästi kokkutõmbunud. Emakakaela ja tupe uurimine peeglite abil ning emakaõõne seinte käsitsi uurimine kinnitavad sünnitusteede pehmete kudede rebendite ja nendest verejooksu diagnoosi.
Varajasel sünnitusjärgsel perioodil verejooksu vastu võitlemiseks on 4 peamist meetodite rühma.
1. Emaka kontraktiilse aktiivsuse taastamiseks ja säilitamiseks mõeldud meetodid hõlmavad järgmist:
Oksütootiliste ravimite (oksütotsiin), tungaltera ravimite (ergotaal, ergotamiin, metüülergometriin jne) kasutamine. See ravimite rühm annab emaka lihaste kiire, võimsa, kuid pigem lühiajalise kontraktsiooni.
Emaka massaaž läbi eesmise kõhuseina. See manipuleerimine tuleb läbi viia annustes, ettevaatlikult, ilma liiga karmi ja pikaajalise kokkupuuteta, mis võib viia tromboplastiliste ainete vabanemiseni ema vereringesse ja põhjustada dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomi väljakujunemist.
Külmatunne alakõhus. Pikaajaline külmaärritus hoiab refleksiivselt emaka lihaste toonust.
2. Tupevõlvi ja emakakaela reflekstsoonide mehaaniline ärritus:
Tagumise tupevõlvi tamponaad eetriga.
Aparatuuri olemasolul tehakse emaka elektrotoniseerimine.
Loetletud refleksefektid emakale viiakse läbi täiendavate abimeetoditena, mis täiendavad peamisi, ja viiakse läbi alles pärast emakaõõne seinte käsitsi kontrollimist.
Emakaõõne seinte käsitsi uurimine viitab emaka lihase refleksi toime meetoditele. See on peamine meetod, mida tuleks läbi viia kohe pärast konservatiivsete meetmete komplekti.
Ülesanded, mis lahendatakse emakaõõne käsitsi uurimise käigus:
n emakatrauma välistamine (täielik ja mittetäielik rebend). Sel juhul lähevad nad verejooksu peatamiseks kiiresti üle kirurgilistele meetoditele.
n emakaõõnde jäänud viljastatud munaraku jäänuste (platsenta sagarad, membraanid) eemaldamine.
n emakaõõnde kogunenud verehüüvete eemaldamine.
n operatsiooni viimane etapp on emaka massaaž rusikas, kombineerides mehaanilisi ja reflekse emaka mõjutamise meetodeid.
3. Mehaanilised meetodid.
Kaasake aordi käsitsi kokkusurumine.
Parameetrite kinnitamine Bakšejevi järgi.
Praegu kasutatakse ajutise meetmena, et võita aega verejooksu peatamiseks kasutatavate kirurgiliste meetodite ettevalmistamiseks.
4. Kirurgilised operatsioonimeetodid. Need sisaldavad:
n põhiveresoonte kinnitamine ja ligeerimine. Nende poole pöördutakse tehniliste raskuste korral keisrilõike tegemisel.
n hüsterektoomia – emaka amputatsioon ja ekstirpatsioon. Tõsised, moonutavad operatsioonid, kuid kahjuks ainsad õiged meetmed massilise verejooksuga, mis võimaldavad usaldusväärset hemostaasi. Sel juhul on operatsiooni ulatuse valik individuaalne ja sõltub verejooksu põhjustanud sünnituspatoloogiast ja patsiendi seisundist.
Emaka supravaginaalne amputatsioon on võimalik nii hüpotoonilise verejooksu kui ka platsenta tõelise pöörlemise korral kõrge asukohaga platsentaplatvormiga. Nendel juhtudel võimaldab see maht eemaldada verejooksu allika ja tagada usaldusväärse hemostaasi. Kui aga ulatusliku verekaotuse tagajärjel on välja kujunenud dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomi kliiniline pilt, tuleks operatsiooni ulatust laiendada emaka lihtsale eemaldamisele ilma lisanditeta koos täiendava kahekordse kõhuõõne äravooluga.
Emaka ekstirpatsioon ilma lisanditeta on näidustatud ulatusliku verejooksuga platsenta paiknemise emakakaela-isthmus korral, PONRP-ga, DIC-i nähtudega Couveleri emakaga, samuti mis tahes ulatusliku verekaotuse korral, millega kaasneb DIC.
Riietuskunst Iliaca interna. Seda meetodit soovitatakse kasutada iseseisva meetodina enne või isegi asendades hüsterektoomiat. Seda meetodit soovitatakse kasutada verejooksuvastase võitluse viimase etapina kaugelearenenud dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni korral pärast hüsterektoomiat ja piisava hemostaasi puudumisel.
Igasuguse verejooksu korral sõltub verejooksu peatamiseks võetud meetmete edu õigeaegsest ja ratsionaalsest infusioon-transfusioonravist.
RAVI
Hüpotoonilise verejooksu ravi on keeruline. Seda alustatakse viivitamatult ja samal ajal võetakse meetmeid verejooksu peatamiseks ja verekaotuse täiendamiseks. Terapeutilised manipulatsioonid peaksid algama konservatiivsetest, kui need on ebaefektiivsed, jätkake kohe kirurgiliste meetoditega, sealhulgas emaka transsektsiooni ja eemaldamisega. Kõik manipulatsioonid ja meetmed verejooksu peatamiseks tuleks läbi viia rangelt määratletud järjekorras ilma katkestusteta ja selle eesmärk on suurendada emaka toonust ja kontraktiilsust.
Hüpotoonilise verejooksu vastu võitlemise süsteem sisaldab kolme etappi.
Esimene aste: Verekaotus ületab 0,5% kehakaalust, keskmiselt 401-600 ml.
Esimese etapi põhiülesanne on verejooksu peatamine, suure verekaotuse vältimine, verekaotuse kompenseerimise defitsiidi vältimine, manustatud vere ja vereasendajate mahu suhte säilitamine 0,5-1,0, kompensatsioon on 100%.
Esimese etapi sündmused Võitlus verejooksu vastu taandub järgmisele:
1) põie tühjendamine kateetriga, emaka terapeutiline doseeritud massaaž läbi kõhuseina 20-30 sekundit. 1 minuti pärast lokaalne hüpotermia (jää maos), kristalloidide (soolalahused, kontsentreeritud glükoosilahused) intravenoosne manustamine;
2) 0,5 ml metüülergometriini ja oksütotsiini samaaegne intravenoosne manustamine. ühes süstlas, millele järgneb nende ravimite tilgutamine samas annuses kiirusega 35-40′ tilka. minutis 30-40 minuti jooksul;
3) emaka käsitsi uurimine selle seinte terviklikkuse kindlakstegemiseks, parietaalsete verehüüvete eemaldamine ja emaka kahe käega massaaž;
4) sünnitusteede uurimine, rebendite õmblemine;
5) vitamiini-energia kompleksi intravenoosne manustamine emaka kontraktiilse aktiivsuse suurendamiseks: 100-150 ml. 40% glükoosilahus, 12-15 ühikut insuliini (subkutaanne), 10 ml. 5% askorbiinhappe lahus, 10 ml. kaltsiumglükonaadi lahus, 50-100 mg. kokarboksülaasi vesinikkloriid.
Kui efekti pole, verejooksu peatamises pole kindlustunnet ja ka 500 ml verekaotust, tuleb alustada vereülekannet.
Kui verejooks ei peatu või jätkub raseduse ajal, jätkake kohe hüpotoonilise verejooksu vastase võitluse teise etapiga.
Kui verejooks jätkub, jätkake kolmanda etapiga.
Kolmas etapp: verekaotus ületab massid kehad st. 1001-1500 ml.
Hüpotoonilise verejooksu vastase võitluse kolmanda etapi peamised ülesanded: emaka eemaldamine enne arengut hüpokoagulatsioon, hüvitise puudujäägi ennetamine verekaotus rohkem kui 500 ml., säilitades manustatud vere ja vereasendajate mahu suhte: 1, hingamisfunktsiooni õigeaegne kompenseerimine (ventilaator) ja neerud, mis võimaldab stabiliseerida hemodünaamika. Verekaotuse hüvitamine 200 võrra.
Kolmanda etapi üritused .
Kontrollimatu verejooksu korral intubatsioon anesteesia mehaanilise ventilatsiooniga, transektsioon, verejooksu ajutine peatamine normaliseerimise eesmärgil hemodünaamiline Ja koagulatsioon indikaatorid (klambrite paigaldamine emaka nurkadele, laiade sidemete alustele, istmiline osa torudest, munasarjade enda sidemed ja emaka ümarsidemed).
Operatsiooni ulatuse (amputatsioon või hüsterektoomia) valiku määrab tempo, kestus, maht verekaotus, süsteemide olek hemostaas. Arengu käigus DIC sündroom Teha tuleks ainult hüsterektoomia.
Ma ei soovita positsiooni kasutada Trendelenburg, mis halvendab järsult kopsude ventilatsiooni ja funktsiooni südamlikult- veresoonkond, korduv manuaalne uuring ja kraapima valamine emakaõõne, terminalide ümberpaigutamine, suurte ravimite samaaegne manustamine tonomotoorne tegevused.
Emaka tamponaad ja Lositskaja õmblus kui sünnitusjärgse hemorraagia vastu võitlemise meetodid on eemaldatud vahendite hulgast kui ohtlikud ja eksitavad arsti tegeliku suuruse osas. verekaotus ja emaka toonust, sisse side, millega kirurgiline sekkumine osutub hiljaks.
Hemorraagilise šoki patogenees
Juhtiv koht raske šoki kujunemisel kuulub ebaproportsionaalsusele veremahu ja veresoonkonna läbilaskevõime vahel.
BCC puudulikkus viib venoosse tagasivoolu ja südame väljundi vähenemiseni. Parema aatriumi valumoretseptorite signaal siseneb vasomotoorsesse keskusesse ja viib katehhoolamiinide vabanemiseni. Perifeerne vasospasm esineb peamiselt veresoonte venoosses osas, kuna Just see süsteem sisaldab 60-70% verest.
Vere ümberjaotamine. Sünnitusjärgsel naisel saavutatakse see vere vabanemisega emakaringist vereringesse, mis sisaldab kuni 500 ml verd.
Vedeliku ümberjaotumine ja ekstravaskulaarse vedeliku üleminek vereringesse on autohemodilutsioon. See mehhanism kompenseerib verekaotust kuni 20% veremahust.
Juhtudel, kui verekaotus ületab 20% bcc-st, ei suuda keha oma reservide abil taastada vastavust bcc ja veresoonkonna vahel. Verekaotus läheb dekompenseeritud faasi ja toimub vereringe tsentraliseerumine. Venoosse tagasivoolu suurendamiseks avatakse arteriovenoossed šundid ja veri, mööda kapillaare, siseneb venoossesse süsteemi. Seda tüüpi verevarustus on võimalik elundite ja süsteemide jaoks: nahk, nahaalune kude, lihased, sooled ja neerud. Sellega kaasneb kapillaaride perfusiooni vähenemine ja nende elundite kudede hüpoksia. Venoosse tagasivoolu maht veidi suureneb, kuid piisava südameväljundi tagamiseks on keha sunnitud suurendama pulssi - kliinikus koos süstoolse vererõhu kerge langusega koos suurenenud diastoolse vererõhuga ilmneb tahhükardia. Insuldi maht suureneb ja vere jääkveresisaldus südame vatsakestes väheneb miinimumini.
Keha ei saa pikka aega sellises rütmis töötada ning elundites ja kudedes tekib kudede hüpoksia. Avaneb täiendavate kapillaaride võrgustik. Veresoonte kihi maht suureneb järsult bcc defitsiidi korral. Sellest tulenev lahknevus viib vererõhu languseni kriitiliste väärtusteni, mille juures kudede perfusioon elundites ja süsteemides praktiliselt peatub. Nendel tingimustel säilib perfusioon elutähtsates elundites. Kui suurte veresoonte vererõhk langeb 0-ni, säilib verevool ajus ja koronaararterites.
Vere mahu sekundaarse vähenemise ja madala vererõhu tingimustes, mis on tingitud löögimahu järsust vähenemisest kapillaaride võrgus, tekib "muda sündroom" ("muda"). Moodustunud elementide liimimine toimub koos mikrohüüvete moodustumisega ja mikroveresoonkonna tromboosiga. Fibriini ilmumine vereringesse aktiveerib fibrinolüüsi süsteemi – plasminogeen muudetakse plasmiiniks, mis lagundab fibriini filamente. Veresoonte läbilaskvus taastub, kuid ikka ja jälle tekkivad trombid, mis neelavad verefaktoreid, viivad vere hüübimissüsteemi ammendumiseni. Agressiivne plasmiin, kes ei leia piisavas koguses fibriini, hakkab lagundama fibrinogeeni – perifeerses veres ilmuvad koos fibriini lagunemissaadused ka fibrinogeeni laguproduktidega. DIC siseneb hüpokoagulatsiooni staadiumisse. Peaaegu ilma hüübimisfaktoriteta veri kaotab oma hüübimisvõime. Kliinikus tekib verejooks mittehüübiva verega, mis mitme organi puudulikkuse taustal viib keha surmani.
Sünnitusabi hemorraagilise šoki diagnoosimisel tuleks lähtuda selgetest ja kättesaadavatest kriteeriumidest, mis võimaldaksid tabada hetke, mil suhteliselt kergesti pöörduv olukord dekompenseerub ja läheneb pöördumatuks. Selleks peavad olema täidetud kaks tingimust:
n verekaotus tuleks määrata võimalikult täpselt ja usaldusväärselt
n peab olema objektiivne individuaalne hinnang patsiendi reaktsioonile sellele verekaotusele.
Nende kahe komponendi kombinatsioon võimaldab valida verejooksu peatamiseks õige tegevusalgoritmi ja luua optimaalse infusioon-transfusioonravi programmi.
Sünnitusabi praktikas on verekaotuse täpne määramine väga oluline. See on tingitud asjaolust, et iga sünnitusega kaasneb verekaotus ning verejooks on äkiline, tugev ning nõuab kiiret ja korrektset tegutsemist.
Arvukate uuringute tulemusena on erinevates sünnitusabi olukordades välja töötatud keskmised verekaotuse mahud. (libisema)
Vaginaalse sünnituse ajal visuaalne meetod verekaotuse hindamiseks mõõtekonteinerite abil. See meetod, isegi kogenud spetsialistide jaoks, tekitab 30% vigu.
Verekaotuse määramine hematokriti järgi Moore'i valemitega: selles valemis on hematokriti indikaatori asemel võimalik kasutada teist indikaatorit - hemoglobiinisisaldust; nende parameetrite tegelikud väärtused muutuvad reaalseks alles 2-3 päeva pärast täieliku saavutamist vere lahjendamine.
Nelsoni valem põhineb hematokritil. See on usaldusväärne 96% juhtudest, kuid on informatiivne alles 24 tunni pärast. On vaja teada esialgset hematokriti.
Vere tiheduse, hematokriti ja verekaotuse (slaidi) mahu näitajate vahel on vastastikune sõltuvus
Operatsioonisisese verekaotuse määramisel kasutatakse gravimeetrilist meetodit, mis hõlmab kirurgilise materjali kaalumist. Selle täpsus sõltub operatsioonipesu intensiivsusest veres. Viga jääb 15% piiresse.
Sünnitusabi praktikas on kõige vastuvõetavam visuaalne meetod ja Liebovi valem. Kehakaalu ja bcc vahel on teatav seos. Naistel on BCC 1/6 kehakaalust. Füsioloogiliseks verekaotuseks loetakse 0,5% kehakaalust. See valem on rakendatav peaaegu kõikidele rasedatele naistele, välja arvatud rasvunud ja raskekujulise gestoosiga patsiendid. Verekaotus 0,6-0,8 viitab patoloogilisele kompensatsioonile, 0,9-1,0 patoloogilisele dekompensatsioonile ja üle 1% - massilisele. Kuid selline hinnang on kohaldatav ainult koos kliiniliste andmetega, mis põhinevad hemorraagilise šoki tekke tunnuste ja sümptomite hindamisel, kasutades vererõhku, pulsisagedust, hematokriti ja Altgoveri indeksi arvutamist.
Altgoveri indeks on südame löögisageduse ja süstoolse vererõhu suhe. Tavaliselt ei ületa see 0,5.
Verejooksuga võitlemise meetmete edukuse määrab müotamponaadi taastamise ja hemostaasi tagamise meetmete õigeaegsus ja täielikkus, aga ka infusioon-transfusioonravi õigeaegsus ja hästi koostatud programm. Kolm põhikomponenti:
1. infusiooni maht
2. infusioonikeskkonna koostis
3. infusioonikiirus.
Infusiooni maht määratakse registreeritud verekaotuse mahu järgi. Kui verekaotus on 0,6–0,8% kehakaalust (kuni 20% bcc-st), peaks see olema 160% verekaotuse mahust. 0,9–1,0% (24–40% bcc) – 180%. Suure verekaotusega - rohkem kui 1% kehakaalust (rohkem kui 40% bcc-st) - 250-250%.
Infusioonikeskkonna koostis muutub verekaotuse suurenedes keerulisemaks. Bcc, kolloidide ja kristalloidide 20% defitsiidi korral vahekorras 1:1 verd ei kanta. 25-40% bcc-st - 30-50% verekaotusest on veri ja selle preparaadid, ülejäänud on kolloidid: kristalloidid - 1:1. Kui verekaotus on üle 40% bcc-st, 60% on veri, on vere: FFP suhe 1:3, ülejäänud on kristalloidid.
Infusioonikiirus sõltub süstoolse vererõhu väärtusest. Kui vererõhk on alla 70 mm Hg. Art. – 300 ml/min, näidudel 70-100 mm Hg – 150 ml/min, seejärel tavaline infusioonikiirus tsentraalse venoosse rõhu kontrolli all.
Verejooksude ennetamine sünnitusjärgsel perioodil
1. Põletikuliste haiguste õigeaegne ravi, võitlus abordi ja korduva raseduse katkemise vastu.
2. Raseduse õige juhtimine, gestoosi ja raseduse tüsistuste ennetamine.
3. Sünnituse õige juhtimine: sünnitusabi olukorra pädev hindamine, sünnituse optimaalne reguleerimine. Valu leevendamine sünnituse ajal ja kirurgilise sünnituse probleemi õigeaegne lahendamine.
4. Uterotooniliste ravimite profülaktiline manustamine alates pähe lõikamise hetkest, hoolikas jälgimine sünnitusjärgsel perioodil. Eriti esimese 2 tunni jooksul pärast sündi.
Kohustuslik põie tühjendamine peale lapse sündi, jää alakõhul peale platsenta sündi, perioodiline emaka välismassaaž. Kaotatud vere hoolikas arvestus ja sünnitusjärgse naise üldseisundi hindamine.
1. Sünnitusabi / toim. G.M. Saveljeva. – M.: Meditsiin, 2000 (15), 2009 (50)
2. Günekoloogia/Toim. G.M. Saveljeva, V.G. Breusenko.-M., 2004
3. Sünnitusabi. Osad 1,2,3/Ed. VE. Radzinsky.-M., 2005.
4. Sünnitusabi kümnelt õpetajalt/Toim. S. Campbell.-M., 2004.
5. Praktilised oskused sünnitusabis ja günekoloogias/L.A. Suprun.-Mn., 2002.
6. Smetnik V.P. Mitteoperatiivne günekoloogia.-M., 2003
- Bokhman Y.V. Onkogünekoloogia juhend.-SPb., 2002
- Praktiline teatmeteos sünnitusabi-günekoloogile/Yu.V. Tsvelev jt – Peterburi, 2001
- Praktiline günekoloogia: (kliinilised loengud)/Toim. IN JA. Kulakova ja V.N. Prilepskoy.-M., 2002
- Günekoloogia praktiliste tundide juhend / Toim. Yu.V. Tsvelev ja E.F. Kira.-SPb., 2003
- Khachkuruzov S.G. Ultraheliuuring raseduse alguses.-M., 2002.a
- Endokriinse günekoloogia juhend/Toim. SÖÖMA. Vihljajeva.-M., 2002.
6607 0
Varajane sünnitusjärgne verejooks on verejooks, mis tekib esimese 2 tunni jooksul pärast sündi.
Emaka hüpotensioon on emaka kontraktiilsuse nõrkus ja ebapiisav toonus.
Emaka atoonia on emaka toonuse ja kontraktiilsuse täielik kaotus, mis ei allu ravimitele ja muule stimulatsioonile.
Epidemioloogia
Klassifikatsioon
Vt alapeatükki "Verejooksud sünnitusjärgsel perioodil".
Etioloogia ja patogenees
Varase sünnitusjärgse perioodi verejooksu võib põhjustada platsenta osade kinnipidamine emakaõõnes, emaka hüpo- ja atoonia, vere hüübimissüsteemi rikkumine ja emaka rebend.
Hüpo- ja atoonilise verejooksu põhjused on sünnitusest tingitud müomeetriumi kontraktiilsuse häired (preeklampsia, somaatilised haigused, endokrinopaatiad, müomeetriumi tsikatritaalsed muutused jne).
Hemostaatilise süsteemi häiretest tingitud verejooksu põhjused võivad olla nii kaasasündinud kui ka omandatud hemostaasisüsteemi defektid, mis esinesid enne rasedust (trombotsütopeeniline purpur, von Willebrandi tõbi, angiohemofiilia), aga ka mitmesugused sünnituspatoloogiad, mis aitavad kaasa dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroom ja veritsuse esinemine sünnituse ajal ja varases sünnitusjärgses perioodis. Trombohemorraagilise iseloomuga vere hüübimishäirete areng põhineb intravaskulaarse koagulatsiooni patoloogilise aktiveerimise protsessidel.
Kliinilised nähud ja sümptomid
Platsenta kinnijäänud osadest põhjustatud verejooksu iseloomustab rohke verehüüvetega verejooks, sünnitusjärgse emaka suur suurus, perioodiline lõõgastus ja rohke vere eritumine suguelunditest.
Emaka hüpotensiooniga iseloomustavad verejooksu lained. Veri vabaneb osade kaupa trombide kujul. Emakas on lõtv, selle kokkutõmbed on haruldased ja lühikesed. Õõnsusse kogunevad verehüübed, mille tulemusena emakas suureneb, kaotab normaalse toonuse ja kontraktiilsuse, kuid reageerib tavalistele stiimulitele siiski kontraktsioonidega.
Suhteliselt väike fraktsionaalne verekaotus (150-300 ml) tagab sünnitusjärgse naise ajutise kohanemise hüpovoleemia tekkega. Vererõhk jääb normaalsete väärtuste piiresse. Täheldatakse naha kahvatust ja tahhükardia suurenemist.
Ebapiisava ravi korral emaka hüpotensiooni varases algperioodis süveneb selle kontraktiilse funktsiooni rikkumiste raskusaste, terapeutilised meetmed muutuvad vähem tõhusaks, verekaotus suureneb, šoki sümptomid suurenevad ja DIC areneb.
Emaka atoonia on äärmiselt haruldane tüsistus. Atooniaga kaotab emakas täielikult oma toonuse ja kontraktiilsuse. Selle neuromuskulaarne süsteem ei reageeri mehaanilistele, termilistele ja farmakoloogilistele stiimulitele. Emakas on lõtv ja läbi kõhuseina halva kontuuriga. Veri voolab välja laia joana või vabaneb suurte trombidena. Sünnitusjärgse naise üldine seisund halveneb järk-järgult. Hüpovoleemia areneb kiiresti, areneb hemorraagiline šokk ja dissemineerunud intravaskulaarne koagulatsioon. Kui verejooks jätkub, võib juhtuda ema surm.
Sünnitusabi-günekoloogi praktilises töös on verejooksu jagamine hüpotoonilisteks ja atoonilisteks tinglik diferentsiaaldiagnostika keerukuse tõttu.
Kui hemostaatiline süsteem on häiritud, iseloomustab kliinilist pilti koagulopaatilise verejooksu areng. Hüübimisfaktorite raske defitsiidi korral on hemostaatiliste verehüüvete moodustumine raskendatud, trombid hävivad ja veri on vedel.
Platsenta kinnijäänud osadest põhjustatud verejooksu puhul põhineb diagnoos platsenta ja membraanide põhjalikul uurimisel pärast platsenta sündi. Kui esineb defekt või kahtlus platsenta terviklikkuses, on näidustatud sünnitusjärgse emaka käsitsi uurimine ja platsenta kinnijäänud osade eemaldamine.
Hüpotoonilise ja atoonilise verejooksu diagnoos tehakse füüsilise läbivaatuse ja kliinilise pildi tulemuste põhjal.
Koagulopaatilise verejooksu diagnoos põhineb hemostaasi näitajatel (trombotsüütide puudumine, fibriini/fibrinogeeni lagunemissaaduste suure molekulmassiga fraktsioonide olemasolu).
Diferentsiaaldiagnostika
Verejooks, mis tuleneb platsenta osade kinnipidamisest emakaõõnes, tuleb eristada veritsust, mis on seotud hüpotensiooni ja emaka atooniaga, vere hüübimissüsteemi rikkumisega ja emaka rebendiga.
Emaka hüpotooniat ja atooniat eristatakse tavaliselt pehme sünnikanali traumaatilistest vigastustest. Tugev verejooks suure, lõdvestunud, halva kontuuriga emakaga läbi eesmise kõhuseina viitab hüpotoonilisele verejooksule; verejooks tiheda, hästi kokkutõmbunud emakaga viitab sünnitusteede pehmete kudede kahjustusele.
Koagulopaatiate diferentsiaaldiagnoos tuleks teha muu etioloogiaga emakaverejooksuga.
Verejooks platsenta kinnijäänud osade tõttu
Kui platsenta osad jäävad emakasse, on näidustatud nende eemaldamine.
Emaka hüpotoonia ja atoonia
Kui varajases sünnitusjärgses perioodis on emaka kontraktiilsus halvenenud ja verekaotus ületab 0,5% kehakaalust (350–400 ml), tuleks selle patoloogia vastu võitlemiseks kasutada kõiki vahendeid:
■ põie tühjendamine pehme kateetriga;
■ emaka välismassaaž;
■ külma määrimine alakõhule;
■ müomeetriumi kontraktsiooni tugevdavate ainete kasutamine;
■ sünnitusjärgse emakaõõne seinte käsitsi uurimine;
■ parameetrite klemmid vastavalt Bakšejevile;
■ kui võetud meetmed on ebaefektiivsed, on laparotoomia ja hüsterektoomia õigustatud.
Kui verejooks jätkub, on näidustatud vaagna veresoonte emboliseerimine või sisemiste niudearterite ligeerimine.
Hüpotoonilise verejooksu ravis on oluline infusioonravi õigeaegne alustamine ja verekaotuse kompenseerimine, vere ja mikrotsirkulatsiooni reoloogilisi omadusi parandavate, hemorraagilise šoki ja koagulopaatiliste häirete teket ennetavate ainete kasutamine.
Uterotooniline ravi
Dinoprost IV tilguti 1 ml (5 mg) 500 ml 5% dekstroosi lahuses või 500 ml 0,9% naatriumkloriidi lahuses, üks kord
Metüülergometriin, 0,02% lahus, iv 1 ml, üks kord
Oksütotsiini IV tilgutamine 1 ml (5 ühikut) 500 ml 5% dekstroosi lahuses või 500 ml 0,9% naatriumkloriidi lahuses, üks kord.
Hemostaatiline
ja vere asendusravi
Albumiin, 5% lahus, iv tilguti 200-400 ml üks kord päevas, ravi kestus määratakse individuaalselt
Aminometüülbensoehape IV 50-100 mg 1-2 korda päevas, ravi kestus määratakse individuaalselt
Aprotinin IV tilguti 50 000-100 000 ühikut kuni 5 korda päevas või 25 000 ühikut 3 korda päevas (olenevalt konkreetsest ravimist), ravi kestus määratakse individuaalselt
Hüdroksüetüültärklis, 6% või 10% lahus, 500 ml IV tilguti 1-2 korda päevas, ravi kestus määratakse individuaalselt
VERITUS JÄLGAPERIOODI AJAL
Verejooksu põhjused sünnituse kolmandas etapis on järgmised:
1) platsenta emakast eraldamise ja väljutamise rikkumine;
2) sünnitusteede pehmete kudede vigastused;
3) pärilikud ja omandatud hemostaasi häired.
Platsenta hilinenud eraldumises mängivad erilist rolli platsenta mitmesugused patoloogilised kinnitused emaka seina külge: tihe kinnitus (platsenta adhaerens), täielik või osaline (joonis 60), tegelik juurdekasv (platsenta akreta), Täielik või osaline. Täielik platsenta akreet on äärmiselt haruldane.
Platsenta kõige levinum patoloogiline kinnitumine, selle tihe kinnitumine, on siis, kui esineb patoloogiline muutus detsidua käsnjas kihis, mille puhul füsioloogilise sünnituse käigus eraldub platsenta emakaseinast. Põletikulise või mitmesuguse tulemusena
Riis. 60. Platsenta osaline tihe kinnitumine
Düstroofsed muutused põhjustavad käsnalise kihi degenereerumist armidena, mistõttu on koe rebend selles sünnituse kolmandas etapis võimatu ja platsenta ei eraldu.
Mõnel juhul on detsidua muutus märkimisväärne, kompaktne kiht on välja arenemata, käsnjas ja basaalkiht atroofeeerub ning fibrinoidi degeneratsiooni tsoon puudub. Sellistes tingimustes on platsenta katelidonid (üks või mitu) otse emaka lihaskihiga külgnevad. (platsenta akreeta) või mõnikord tungida selle paksusesse. Sel juhul räägime tõelisest juurdekasvust. Olenevalt villi emaka lihaskesta sissekasvamise astmest on olemas suurenenud platsenta, kui see kasvab lihaskihiks ja platsenta percreta- villi idanemine kogu emaka lihase ja seroosse kihi paksuses. Platsenta akreeta tõenäosus suureneb, kui see paikneb operatsioonijärgse armi piirkonnas või emaka alumises segmendis, samuti emaka väärarengute, emaka kasvajate korral.
Platsenta patoloogilise kinnitumise vormide äratundmine on võimalik ainult emaka käsitsi uurimisel platsenta eraldamiseks. Kui platsenta on tihedalt kinni, on tavaliselt võimalik kõik selle osad käsitsi eemaldada. Tõelise platsenta akreta korral on platsenta eraldamine emaka seinast võimatu ilma emaka terviklikkust kahjustamata. Sageli tuvastatakse tõeline platsenta akreet emaka patomorfoloogilise ja histoloogilise uurimise käigus.
Platsenta eraldumise ja vabanemise rikkumist võib põhjustada platsenta kinnitumine: emaka alumises segmendis, emaka nurgas või külgseintel, vaheseinal, kus lihased on vähem terviklikud ja vajalik piisav kontraktiilne aktiivsus. platsenta eraldamiseks ei saa areneda.
Verejooksu põhjuseks võib olla mitte ainult platsenta eraldumise rikkumine, vaid ka platsenta eritumise rikkumine, mida täheldatakse emaka kontraktsioonide koordineerimisel. Sel juhul on võimalik, et juba eraldunud platsenta võib jääda emakasse selle muljumise tõttu ühes emaka nurgas või alumises segmendis nende kokkutõmbumise ja spasmi tõttu. Emakas omandab sageli "liivakella" kuju, mis raskendab platsenta vabastamist.
Seda patoloogiat täheldatakse sünnitusjärgse perioodi ebaõige juhtimisega. Enneaegsed, mittevajalikud manipulatsioonid, kurb-
võitluslik emaka hõivamine või jäme kontroll platsenta eraldumise üle, emaka massaaž, katsed Crede-Lazarevitši järgi platsentat välja pigistada platsenta eraldumise tunnuste puudumisel, nabanööri külgetõmme, suurte annuste manustamine uterotooniliste ravimite kasutamine võib häirida sünnituse kolmanda etapi füsioloogilist kulgu. Emaka enneaegse kokkusurumise korral pigistatakse retroplatsentaarne hematoom käsitsi välja, mis tavaliselt aitab kaasa platsenta eraldumisele.
Kliiniline pilt. Kui platsenta eraldumine ja platsenta eritumine on häiritud, tekib verejooks genitaaltraktist. Veri voolab välja nagu spurtidena, ajutiselt peatudes, mõnikord koguneb veri tuppe ja vabaneb seejärel trombidena; verejooks suureneb, kui kasutatakse platsenta väliseid eraldamise meetodeid. Vere kinnipidamine emakas ja tupes loob vale mulje verejooksu puudumisest, mistõttu selle tuvastamiseks ja peatamiseks suunatud meetmed viibivad. Emaka välisuuring ei näita platsenta eraldumise märke. Sünnitava naise üldise seisundi määrab verekaotuse määr ja see võib kiiresti muutuda. Õigeaegse abi puudumisel areneb hemorraagiline šokk.
Mõnikord on verejooksu põhjuseks sünnitusteede pehmete kudede trauma. Neid täheldatakse sagedamini emakakaela kudede rebenemise või eraldumise korral, kui emakakaela veresoonte oksad satuvad neisse. Sel juhul algab verejooks kohe pärast lapse sündi, võib olla ulatuslik ja aidata kaasa hemorraagilise šoki tekkele ja ema surmale sünnituse ajal, kui seda ei tuvastata õigeaegselt. Rebendid kliitori piirkonnas, kus on suur venoossete veresoonte võrgustik, kaasnevad sageli ka tugeva verejooksuga. Võimalik on ka verejooks tupe seintest või kahjustatud veenidest. Kõhukelme või tupe seinte rebendid põhjustavad harva ulatuslikku verejooksu, kui suured oksasooned ei ole kahjustatud a. vaginalis või a. Pudenda. Erandiks on kõrged tupepisarad, mis tungivad forniksisse.
Kui platsenta eraldumise tunnuseid pole, tehakse 30 minuti jooksul platsenta käsitsi eraldamine ja anesteesia all platsenta vabastamine kontraktiivainete sisseviimise taustal (joonis 61).
Tõelise platsenta akreta kahtluse korral tuleb selle eraldamine lõpetada ja teostada akretapiirkonna amputatsioon, ekstirpatsioon või resektsioon.
Riis. 61. Platsenta käsitsi eraldamine ja platsenta vabastamine
Emaka seinu uuritakse hoolikalt, et tuvastada täiendavaid sagaraid, platsenta kudede ja membraanide jääke. Samal ajal eemaldatakse verehüübed. Pärast platsenta eemaldamist tõmbub emakas tavaliselt kokku, surudes käe tihedalt kinni. Kui emaka toonust ei taastu, manustatakse lisaks uterotoonilisi ravimeid ning tehakse rusikale välis-sisemine doseeritud emaka massaaž.
Tõelise platsenta akreta kahtluse korral tuleb selle eraldamine lõpetada ja teha emaka amputatsioon või ekstirpatsioon. Liigse innukuse tagajärjed platsenta käsitsi eemaldamisel võivad olla ulatuslikud verejooksud ja emaka rebend.
Diagnostika. Peamised kliinilised ilmingud: verejooks tekib kohe pärast lapse sündi; vaatamata verejooksule on emakas tihe, hästi kokkutõmbunud, veri voolab suguelunditest erksavärvilise vedela joana.
Ravi. Terapeutilised meetmed peaksid olema selgelt suunatud platsenta eraldamisele ja platsenta vabastamisele.
Verejooksu meetmete jada sünnituse kolmandas etapis
1. Kusepõie kateteriseerimine.
2. Küünarliigese veeni punktsioon või kateteriseerimine.
3. Platsenta eraldumise tunnuste määramine:
1) positiivsete tunnuste korral isoleeritakse platsenta Crede-Lazarevitši või Abuladze järgi;
2) kui platsenta vabastamiseks väliste meetodite kasutamine ei anna mõju, on vaja platsenta käsitsi eraldada ja platsenta vabastada.
3) efekti puudumisel on näidustatud alumine mediaan laparotoomia, emaka kokkutõmbumisainete viimine müomeetriumi ja emaka veresoonte ligeerimine. Kui verejooks jätkub emaka kokkutõmbumisainete ja plasma manustamise ajal hemostaasi korrigeerimiseks, on näidustatud emaka ekstirpatsioon pärast sisemiste niudearterite ligeerimist.
4. Emakakaela, kliitori, kõhukelme ja tupe rebenditest tekkiv verejooks peatatakse kudede terviklikkuse taastamisega.
verejooks varases sünnitusjärgses perioodis
Pärast platsenta sündi algava verejooksu põhjused on emaka või sünnitusteede pehmete kudede rebendid, hemostaasi defektid, samuti platsenta osade kinnipidamine emakaõõnes (platsenta sagarad, membraanid), mis takistab normaalset emaka kokkutõmbumist ja soodustab verejooksu. Diagnoos põhineb platsenta põhjalikul uurimisel vahetult pärast sündi, et teha kindlaks koe defekt. Kui defekt avastatakse platsenta kudedes, membraanides, samuti veresoontes, mis paiknevad piki platsenta serva ja on nende membraanidele ülemineku kohas ära rebitud (emakaõõnde võib jääda eraldunud täiendav sagar ) või kui tekib kahtlus platsenta terviklikkuses, tuleb kiiresti teha emakas käsitsi ja selle sisu kustutada.
Hüpotooniline ja atooniline verejooks. Sagedased verejooksu põhjused varases sünnitusjärgses perioodis on hüpotensioon ja emaka atoonia. Emaka hüpotoonia all mõistetakse seisundit, mille korral selle toonus on oluliselt langenud ja kontraktiilsus väheneb; emaka lihased reageerivad erinevatele ärritajatele, kuid reaktsioonide aste on ärrituse tugevusele ebapiisav. Emaka hüpotensioon on pöörduv seisund. Emaka atooniaga kaotab müomeetrium täielikult oma toonuse ja kontraktiilsuse. Emaka atoonia on äärmiselt haruldane, kuid see võib olla massilise verejooksu allikas. Hüpotensiooni ja emaka atoonia põhjused: emaka väärarengud, fibroidid, düstroofsed muutused lihastes, emaka ülevenitamine raseduse ja sünnituse ajal (mitmikrasedus, polühüdramnion, suur loode), kiire või pikaajaline sünnitus nõrga sünnitusega, ulatuslik platsentapiirkond, eriti
alumine segment, vanur või noor, neuroendokriinne puudulikkus. Hüpotensiooni rasked vormid ja massiivne verejooks on tavaliselt kombineeritud hemostaasi kahjustusega, mis esineb DIC-sündroomina. Massiivne verejooks võib olla mitme organi puudulikkuse ilming. Samal ajal tekivad mikrotsirkulatsiooni puudulikkuse taustal emaka lihastes isheemilised ja düstroofsed muutused ning verejooksud, mis iseloomustavad šokk-emaka sündroomi arengut.
Kliiniline pilt. Emaka hüpotensiooni peamine sümptom on verejooks. Uurimisel on emakas lõtv ja suur. Emaka välismassaaži tegemisel vabanevad sellest verehüübed, misjärel taastub emaka toonus, kuid seejärel on taas võimalik hüpotensioon. Atooniaga on emakas pehme, taignane, selle kontuurid ei ole määratletud. Emaka põhi jõuab xiphoid protsessi. Tekib pidev ja tugev verejooks. Hemorraagilise šoki kliiniline pilt areneb kiiresti.
Diagnostika ei valmista raskusi. Esialgu vabaneb veri koos trombidega, seejärel kaotab see hüübimisvõime. Atoonia korral ei reageeri emakas mehaanilistele stiimulitele, samas kui hüpotensiooni korral täheldatakse mehaanilistele stiimulitele vastusena nõrku kokkutõmbeid.
Verejooksu peatamise meetmed viiakse läbi infusioon-transfusioonravi taustal (tabel 16) ja need hõlmavad järgmist.
1. Põie tühjendamine.
2. Kui verekaotus ületab 350 ml, tehakse emaka väline massaaž läbi eesmise kõhuseina. Samal ajal manustatakse uterotoonilisi ravimeid. Alakõhule asetatakse jääkott.
3. Kui verejooks jätkub ja verekaotus ületab 400 ml, tehakse anesteesia all emaka manuaalne uuring, samuti doseeritakse emaka välis-sisemine massaaž rusikasse, kusjuures intravenoosselt manustatakse prostaglandiinidega uterotoonilisi ravimeid. Pärast emaka kokkutõmbumist eemaldatakse käsi emakast.
4. Verejooksu jätkumisel, mille maht on 1000-1200 ml, tuleks otsustada kirurgilise ravi ja emaka eemaldamise küsimus. Te ei saa loota uterotooniliste ravimite korduvale manustamisele, käsitsi läbivaatamisele ja emaka massaažile, kui need olid esimesel korral ebaefektiivsed. Nende meetodite kordamisel kaotatud aeg
Dodov põhjustab verekaotuse suurenemist ja sünnitusjärgse ema seisundi halvenemist, verejooks muutub massiliseks, hemostaas on häiritud, areneb hemorraagiline šokk ja patsiendi prognoos muutub ebasoodsaks.
Tabel 16
Sünnitusabi hemorraagia infusioon-transfusioonravi protokoll
Operatsiooni ettevalmistamise protsessis kasutatakse mitmeid meetmeid: kõhuaordi surumine lülisamba külge läbi eesmise kõhuseina, Bakšejevi klambrite rakendamine emakakaelale; Külgseintele asetatakse 3-4 abordivahendit, emakas nihutatakse allapoole.
Kui operatsioon tehakse kiiresti ja verekaotus ei ületa 1300-1500 ml ja kompleksravi on stabiliseerinud elutähtsate süsteemide funktsioonid, võite piirduda emaka supravaginaalse amputatsiooniga. Jätkuva verejooksu ja dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomi ja hemorraagilise šoki tekkega on näidustatud hüsterektoomia, kõhuõõne drenaaž ja sisemiste niudearterite ligeerimine. Paljutõotav meetod on verejooksu peatamine emaka veresoonte emboliseerimisega.
Verejooksude ennetamine sünnitusjärgsel perioodil
1. Põletikuliste haiguste õigeaegne ravi, võitlus abordi ja korduva raseduse katkemise vastu.
2. Raseduse õige juhtimine, gestoosi ja raseduse tüsistuste ennetamine.
3. Sünnituse õige juhtimine: sünnitusabi olukorra pädev hindamine, sünnituse optimaalne reguleerimine. Valu leevendamine sünnituse ajal ja kirurgilise sünnituse probleemi õigeaegne lahendamine.
4. Uterotooniliste ravimite profülaktiline manustamine alates pähe lõikamise hetkest, hoolikas jälgimine sünnitusjärgsel perioodil. Eriti esimese 2 tunni jooksul pärast sündi.
5. Kohustuslik põie tühjendamine peale lapse sündi, jää alakõhul peale platsenta sündi, perioodiline emaka välismassaaž. Kaotatud vere hoolikas arvestus ja sünnitusjärgse naise üldseisundi hindamine.
Verejooks sünnitusjärgsel perioodil (sünnituse kolmandas etapis) ja varases sünnitusjärgses perioodis võib tekkida platsenta eraldumise ja platsenta väljutamise protsesside katkemise, müomeetriumi kontraktiilse aktiivsuse vähenemise (emaka hüpo- ja atoonia), sünnikanali traumaatilise kahjustuse ja hemokoagulatsioonisüsteemi häirete tagajärjel. .
Sünnituse ajal peetakse füsioloogiliselt vastuvõetavaks verekaotust kuni 0,5% kehakaalust. Sellest indikaatorist suuremat verekaotust tuleks pidada patoloogiliseks ja 1% või rohkem verekaotust liigitatakse massiliseks. Kriitiline verekaotus on 30 ml 1 kg kehakaalu kohta.
Hüpotooniline verejooks on põhjustatud emaka seisundist, mille puhul on märgatav selle toonuse langus ning kontraktiilsuse ja erutuvuse oluline vähenemine. Emaka hüpotensiooni korral reageerib müomeetrium ebapiisavalt stiimuli tugevusele mehaanilistele, füüsilistele ja meditsiinilistele mõjudele. Sel juhul võib täheldada emaka toonuse vahelduva languse ja taastumise perioode.
Atooniline verejooks on halvatusseisundis müomeetriumi neuromuskulaarsete struktuuride täieliku toonuse, kontraktiilse funktsiooni ja erutuvuse tagajärg. Sel juhul ei suuda müomeetrium tagada piisavat sünnitusjärgset hemostaasi.
Kliinilisest vaatenurgast tuleks aga sünnitusjärgse hemorraagia jagamist hüpotoonilisteks ja atoonilisteks pidada tingimuslikuks, kuna meditsiiniline taktika ei sõltu eelkõige sellest, millise verejooksuga on tegu, vaid verekaotuse massiivsusest, verejooksu määrast, konservatiivse ravi efektiivsust ja DIC sündroomi tekkimist.
Mis provotseerib / põhjused verejooksu sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil:
Kuigi hüpotooniline verejooks tekib alati ootamatult, ei saa seda pidada ootamatuks, kuna iga konkreetne kliiniline vaatlus paljastab teatud riskifaktorid selle tüsistuse tekkeks.
- Sünnitusjärgse hemostaasi füsioloogia
Hemokoriooniline platsentatüüp määrab verekaotuse füsioloogilise mahu pärast platsenta eraldamist sünnituse kolmandas etapis. See veremaht vastab villidevahelise ruumi mahule, ei ületa 0,5% naise kehakaalust (300-400 ml verd) ega mõjuta negatiivselt sünnitanud naise seisundit.
Pärast platsenta eraldumist avaneb ulatuslik, rikkalikult vaskulariseeritud (150-200 spiraalarterit) subplatsentaarne piirkond, mis tekitab reaalse suure verehulga kiire kadumise ohu. Sünnitusjärgne hemostaas emakas on tagatud nii müomeetriumi silelihaste elementide kokkutõmbumisega kui ka trombide moodustumisega platsentapiirkonna veresoontes.
Emaka lihaskiudude intensiivne tagasitõmbumine pärast platsenta eraldumist sünnitusjärgsel perioodil aitab kaasa spiraalarterite kokkusurumisele, keerdumisele ja tagasitõmbumisele lihase paksusesse. Samal ajal algab trombi moodustumise protsess, mille arengut soodustab trombotsüütide ja plasma hüübimisfaktorite aktiveerumine ning loote munaraku elementide mõju hemokoagulatsiooniprotsessile.
Trombi moodustumise alguses seotakse lahtised trombid lõdvalt veresoone külge. Need eralduvad kergesti ja verevooluga uhutakse need välja, kui tekib emaka hüpotensioon. Usaldusväärne hemostaas saavutatakse 2-3 tundi pärast tihedate, elastsete fibriini trombide moodustumist, mis on kindlalt ühendatud veresoone seinaga ja katavad nende defektid, mis vähendab oluliselt verejooksu ohtu emaka toonuse languse korral. Pärast selliste verehüüvete moodustumist väheneb verejooksu oht koos müomeetriumi toonuse vähenemisega.
Järelikult võib hemostaasi esitatud komponentide isoleeritud või kombineeritud rikkumine põhjustada verejooksu tekkimist sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil.
- Sünnitusjärgse hemostaasi häired
Hemokoagulatsioonisüsteemi häired võivad olla põhjustatud:
- muutused hemostaasis, mis eksisteerisid enne rasedust;
- hemostaasi häired, mis on tingitud raseduse ja sünnituse tüsistustest (loote sünnieelne surm ja selle pikaajaline kinnipidamine emakas, gestoos, platsenta enneaegne eraldumine).
Müomeetriumi kontraktiilsuse häired, mis põhjustavad hüpo- ja atoonilist verejooksu, on seotud erinevate põhjustega ja võivad ilmneda nii enne sünnituse algust kui ka sünnituse ajal.
Lisaks võib kõik emaka hüpotensiooni tekke riskifaktorid jagada nelja rühma.
- Patsiendi sotsiaal-bioloogilise seisundi (vanus, sotsiaalmajanduslik seisund, elukutse, sõltuvused ja harjumused) poolt määratud tegurid.
- Raseda premorbiidse taustaga määratud tegurid.
- Tegurid, mille määravad selle raseduse kulgemise ja tüsistuste iseärasused.
- Nende sünnituste kulgemise ja tüsistustega seotud tegurid.
Järelikult võib juba enne sünnituse algust pidada emaka toonuse languse eeldusteks järgmist:
- 30-aastased ja vanemad on emaka hüpotensiooni ohus, eriti esmasünnitajatel.
- Sünnitusjärgse hemorraagia teket naisüliõpilastel soodustab kõrge vaimne pinge, emotsionaalne pinge ja ülepinge.
- Sünnipaarsus ei oma otsustavat mõju hüpotoonilise verejooksu sagedusele, kuna primigravidas täheldatakse patoloogilist verekaotust sama sageli kui mitut poeginud naistel.
- Närvisüsteemi düsfunktsioon, veresoonte toonus, endokriinne tasakaal, vee-soola homöostaas (müomeetriumi turse), mis on tingitud erinevatest suguelunditevälistest haigustest (põletikuliste haiguste esinemine või ägenemine; südame-veresoonkonna, bronhopulmonaalsüsteemi patoloogia; neeruhaigused, maksahaigused, kilpnäärmehaigused, diabeet diabeet), günekoloogilised haigused, endokrinopaatiad, lipiidide ainevahetuse häired jne.
- Düstroofsed, cicatricial, põletikulised muutused müomeetriumis, mis põhjustasid emaka lihaskoe olulise osa asendamise sidekoega, tüsistuste tõttu pärast eelmisi sünnitusi ja aborte, emakaoperatsioone (armi olemasolu emakas), kroonilised ja ägedad põletikulised protsessid, emakakasvajad (emaka fibroidid).
- Emaka neuromuskulaarse aparatuuri puudulikkus infantilismi, emaka ebanormaalse arengu ja munasarjade hüpofunktsiooni taustal.
- Selle raseduse tüsistused: loote tuharseisus, FPN, raseduse katkemise oht, previa või platsenta madal asukoht. Hilise gestoosi raskete vormidega kaasneb alati hüpoproteineemia, veresoonte seina suurenenud läbilaskvus, ulatuslikud kudede ja siseorganite hemorraagid. Seega on raske hüpotooniline verejooks koos gestoosiga surma põhjuseks 36% sünnitavatest naistest.
- Emaka ülepaisumine suure loote, mitmikraseduse, polühüdramnionide tõttu.
Sünnituse ajal tekivad või süvenevad müomeetriumi düsfunktsiooni kõige levinumad põhjused on järgmised.
Müomeetriumi neuromuskulaarse aparatuuri ammendumine järgmistel põhjustel:
- liiga intensiivne sünnitus (kiire ja kiire sünnitus);
- töö koordineerimine;
- pikaleveninud sünnitus (tööjõu nõrkus);
- uterotooniliste ravimite (oksütotsiini) ebaratsionaalne manustamine.
Teada on, et terapeutilistes annustes põhjustab oksütotsiin lühiajalisi, rütmilisi keha ja emakapõhja kokkutõmbeid, ei mõjuta oluliselt emaka alumise segmendi toonust ja hävib kiiresti oksütotsinaasiga. Sellega seoses on emaka kontraktiilse aktiivsuse säilitamiseks vajalik selle pikaajaline intravenoosne tilguti manustamine.
Oksütotsiini pikaajaline kasutamine sünnituse esilekutsumiseks ja stimuleerimiseks võib põhjustada emaka neuromuskulaarse aparaadi blokaadi, mille tulemuseks on selle atoonia ja sellele järgnev immuunsus müomeetriumi kontraktsioone stimuleerivate ravimite suhtes. Lootevee emboolia oht suureneb. Oksütotsiini stimuleeriv toime on vähem väljendunud mitu korda sünnitanud naistel ja üle 30-aastastel naistel. Samal ajal täheldati suhkurtõvega ja dientsefaalse piirkonna patoloogiaga patsientidel ülitundlikkust oksütotsiini suhtes.
Kirurgiline kohaletoimetamine. Hüpotensiivse verejooksu sagedus pärast kirurgilist sünnitust on 3-5 korda suurem kui pärast vaginaalset sünnitust. Sel juhul võib hüpotensiivne verejooks pärast kirurgilist sünnitust olla tingitud erinevatest põhjustest:
- tüsistused ja haigused, mis põhjustasid kirurgilise sünnituse (sünnituse nõrkus, platsenta previa, gestoos, somaatilised haigused, kliiniliselt kitsas vaagen, sünnituse anomaaliad);
- operatsiooniga seotud stressitegurid;
- müomeetriumi toonust vähendavate valuvaigistite mõju.
Tuleb märkida, et operatiivne sünnitus mitte ainult ei suurenda hüpotoonilise verejooksu tekke riski, vaid loob ka eeldused hemorraagilise šoki tekkeks.
Müomeetriumi neuromuskulaarse aparaadi kahjustus, mis on tingitud tromboplastiliste ainete sisenemisest emaka veresoonte süsteemi viljastatud munaraku elementidega (platsenta, membraanid, amnionivedelik) või nakkusprotsessi saadustega (koorioamnioniit). Mõnel juhul võib lootevee embooliast, koorioamnioniidist, hüpoksiast ja muudest patoloogiatest põhjustatud kliiniline pilt olla hägune, katkendlik ja avalduda peamiselt hüpotoonilise verejooksuna.
Sünnituse ajal müomeetriumi toonust vähendavate ravimite kasutamine (valuvaigistid, rahustid ja antihüpertensiivsed ravimid, tokolüütikumid, rahustid). Tuleb märkida, et nende ja teiste ravimite määramisel sünnituse ajal ei võeta reeglina alati arvesse nende lõõgastavat toimet müomeetriumi toonile.
Sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil võivad müomeetriumi funktsiooni langust muudel ülalnimetatud asjaoludel põhjustada:
- sünnitusjärgse ja varase sünnitusjärgse perioodi karm, sunnitud juhtimine;
- tihe kinnitumine või platsenta akreta;
- platsenta osade kinnipidamine emakaõõnes.
Hüpotoonilist ja atoonilist verejooksu võib põhjustada mitme nimetatud põhjuse kombinatsioon. Seejärel omandab verejooks oma kõige ohtlikuma iseloomu.
Lisaks loetletud hüpotoonilise verejooksu tekke riskiteguritele eelneb nende esinemisele ka hulk puudujääke riskirasedate ravis nii sünnieelses kliinikus kui ka sünnitusmajas.
Arvestada tuleks sünnituse ajal hüpotoonilise verejooksu kujunemise keeruliste eeldustega:
- sünnituse koordineerimine (rohkem kui 1/4 vaatlustest);
- sünnituse nõrkus (kuni 1/5 vaatlustest);
- tegurid, mis põhjustavad emaka hüperekstensiooni (suur loode, polühüdramnion, mitmikrasedus) - kuni 1/3 vaatlustest;
- sünniteede kõrge traumatismus (kuni 90% vaatlustest).
Arvamus, et sünnitusabi hemorraagiast tingitud surm on vältimatu, on sügavalt ekslik. Igal konkreetsel juhul märgitakse ära mitmeid ennetatavaid taktikalisi vigu, mis on seotud ebapiisava vaatluse ning enneaegse ja ebapiisava raviga. Peamised vead, mis põhjustavad patsientide surma hüpotoonilise verejooksu tõttu, on järgmised:
- mittetäielik uurimine;
- patsiendi seisundi alahindamine;
- ebapiisav intensiivravi;
- verekaotuse hilinenud ja ebapiisav asendamine;
- ajakaotus ebaefektiivsete konservatiivsete verejooksu peatamise meetodite kasutamisel (sageli korduvalt) ja selle tulemusena - hiline operatsioon - emaka eemaldamine;
- kirurgilise tehnika rikkumine (pikk operatsioon, naaberorganite vigastus).
Patogenees (mis juhtub?) Verejooksu ajal sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil:
Hüpotooniline või atooniline verejooks areneb reeglina teatud morfoloogiliste muutuste esinemisel emakas, mis eelnevad sellele tüsistusele.
Hüpotoonilise verejooksu tõttu eemaldatud emakapreparaatide histoloogilisel uurimisel ilmnevad peaaegu kõigil vaatlustel ägeda aneemia tunnused pärast massilist verekaotust, mida iseloomustab müomeetriumi kahvatus ja tuhmus, järsult laienenud haigutavate veresoonte olemasolu, vere puudumine. rakud neis või leukotsüütide kogunemine vere ümberjaotumise tõttu.
Märkimisväärsel arvul proovidel (47,7%) tuvastati koorioni villi patoloogiline sissekasv. Samal ajal leiti lihaskiudude hulgast süntsütiaalepiteeliga kaetud koorioni villid ja koorioni epiteeli üksikud rakud. Vastuseks lihaskoele võõraste koorioni elementide sissetoomisele toimub sidekoe kihis lümfotsüütiline infiltratsioon.
Morfoloogiliste uuringute tulemused näitavad, et paljudel juhtudel on emaka hüpotensioon oma olemuselt funktsionaalne ja verejooks oli ennetatav. Traumaatilise töökorralduse, pikaajalise sünnituse stimuleerimise tulemusena aga korduv
käsitsi sisestamine sünnitusjärgsesse emakasse, emaka intensiivne massaaž "rusikas", suur hulk punaseid vereliblesid koos hemorraagilise immutamise elementidega, lihaskiudude hulgas täheldatakse emaka seina mitmeid mikrorebendeid, mis vähendab lihaskiudude kontraktiilsust. müomeetrium.
Sünnitusaegne koorioamnioniit või endomüometriit, mida leitakse 1/3 juhtudest, mõjutab emaka kontraktiilsust äärmiselt ebasoodsalt. Turse sidekoe ebakorrapäraselt paiknevate lihaskiudude kihtide hulgas on täheldatud rikkalikku lümfoleukotsüütide infiltratsiooni.
Iseloomulikud muutused on ka lihaskiudude ödeemne turse ja interstitsiaalse koe ödeemne lõtvumine. Nende muutuste püsimine näitab nende rolli emaka kontraktiilsuse halvenemises. Need muutused on enamasti anamneesis sünnitusabi ja günekoloogiliste haiguste, somaatiliste haiguste ja gestoosi tagajärg, mis viib hüpotoonilise verejooksu tekkeni.
Järelikult on emaka kokkutõmbumisfunktsiooni kahjustus sageli põhjustatud müomeetriumi morfoloogilistest häiretest, mis tekkisid põletikuliste protsesside ja selle raseduse patoloogilise kulgemise tagajärjel.
Ja ainult üksikjuhtudel areneb hüpotooniline verejooks emaka orgaaniliste haiguste - hulgifibroidide, ulatusliku endometrioosi - tagajärjel.
Verejooksu sümptomid sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil:
Verejooks sünnitusjärgsel perioodil
Emaka hüpotoonia algab sageli juba sünnitusjärgsel perioodil, mis on samal ajal pikema kulgemisega. Kõige sagedamini ei täheldata esimese 10-15 minuti jooksul pärast loote sündi intensiivseid emaka kokkutõmbeid. Välisel vaatlusel on emakas lõtv. Selle ülemine piir on naba tasemel või oluliselt kõrgemal. Tuleb rõhutada, et emaka aeglased ja nõrgad kokkutõmbed koos selle hüpotensiooniga ei loo sobivaid tingimusi lihaskiudude tagasitõmbumiseks ja platsenta kiireks eraldumiseks.
Sel perioodil tekib verejooks, kui platsenta on osaliselt või täielikult eraldunud. Tavaliselt pole see aga püsiv. Veri vabaneb väikeste portsjonitena, sageli koos trombidega. Kui platsenta eraldub, kogunevad esimesed vereportsjonid emakaõõnde ja tuppe, moodustades trombe, mis ei vabane emaka nõrga kokkutõmbumisaktiivsuse tõttu. Selline vere kogunemine emakasse ja tuppe võib sageli tekitada eksliku mulje verejooksu puudumisest, mille tulemusena võidakse hilja alustada vastavate ravimeetmetega.
Mõnel juhul võib verejooks sünnitusjärgsel perioodil olla tingitud eraldunud platsenta kinnipidamisest, mis on tingitud selle osa vangistusest emakasarves või emakakaela spasmist.
Emakakaela spasm tekib vaagna närvipõimiku sümpaatilise osa patoloogilise reaktsiooni tõttu vastusena sünnikanali vigastusele. Platsenta olemasolu emakaõõnes koos selle neuromuskulaarse süsteemi normaalse erutuvusega põhjustab kontraktsioonide suurenemist ja kui emakakaela spasmi tõttu on platsenta vabanemine takistatud, tekib verejooks. Emakakaela spasmi eemaldamine on võimalik spasmolüütiliste ravimite kasutamisega, millele järgneb platsenta vabanemine. Vastasel juhul tuleks anesteesia all teha platsenta käsitsi eemaldamine koos sünnitusjärgse emaka kontrolliga.
Platsenta väljutamise häired on enamasti põhjustatud ebamõistlikest ja jämedast manipuleerimisest emakaga enneaegsel katsel platsentat väljutada või pärast suurte uterotooniliste ravimite annuste manustamist.
Verejooks platsenta patoloogilisest kinnitumisest
Detsidua on endomeetriumi funktsionaalne kiht, mis raseduse ajal muutub ja koosneb omakorda basaal- (asub siirdatud viljastatud munaraku all), kapsel- (katab viljastatud munaraku) ja parietaal- (ülejäänud emakaõõnde vooderdav decidua) sektsioonist. .
Basaaldetsiduas on kompaktsed ja käsnjas kihid. Platsenta basaalkiht moodustub koorionile lähemal asuvast kompaktsest kihist ja villi tsütotrofoblastist. Üksikud koorioni villid (ankurvillid) tungivad käsnjas kihti, kus need fikseeritakse. Platsenta füsioloogilise eraldumise käigus eraldatakse see emaka seinast käsnakihi tasemel.
Platsenta eraldumise rikkumine on kõige sagedamini põhjustatud selle tihedast kinnitumisest või juurdekasvust ning harvemal juhul sissekasvamisest ja idanemisest. Need patoloogilised seisundid põhinevad märgataval muutusel basaaldekidua käsnjas kihi struktuuris või selle osalisel või täielikul puudumisel.
Patoloogilisi muutusi käsnjas kihis võivad põhjustada:
- varem kannatanud põletikulised protsessid emakas pärast sünnitust ja aborti, endomeetriumi spetsiifilised kahjustused (tuberkuloos, gonorröa jne);
- endomeetriumi hüpotroofia või atroofia pärast kirurgilisi sekkumisi (keisrilõige, konservatiivne müomektoomia, emaka kuretaaž, platsenta käsitsi eraldamine varasematel sünnitustel).
Samuti on võimalik viljastatud munarakku siirdada endomeetriumi füsioloogilise hüpotroofiaga piirkondadesse (maakinnisuse ja emakakaela piirkonnas). Platsenta patoloogilise kinnitumise tõenäosus suureneb emaka väärarengute korral (emakas vahesein), samuti submukoossete müomatoossete sõlmede esinemisel.
Kõige sagedamini esineb platsenta (placenta adhaerens) tihe kinnitumine, kui koorioni villid kasvavad kindlalt kokku basaaldekidua patoloogiliselt muutunud vähearenenud käsnjas kihiga, mis toob kaasa platsenta eraldumise rikkumise.
Tekib platsenta osaline tihe kinnitumine (placenta adhaerens partialis), kui kinnitumisel on patoloogiline iseloom ainult üksikutel labadel. Vähem levinud on platsenta täielik tihe kinnitumine (placenta adhaerens totalis) - kogu platsenta piirkonna ulatuses.
Placenta accreta on põhjustatud endomeetriumi atroofiliste protsesside tõttu detsidua käsnjas kihi osalisest või täielikust puudumisest. Sel juhul külgnevad koorioni villid otse lihaskihiga või tungivad mõnikord selle paksusesse. Seal on osaline platsenta accreta (placenta accreta partialis) ja täielik platsenta accreta totalis.
Palju vähem levinud on sellised tõsised tüsistused nagu villide (platsenta increta) sissekasv, kui koorioni villid tungivad müomeetriumi ja rikuvad selle struktuuri, ning villide sissekasv (platsenta perkreta) müomeetriumi märkimisväärsele sügavusele kuni vistseraalse kõhukelmeni. .
Nende tüsistustega sõltub platsenta eraldumise protsessi kliiniline pilt sünnituse kolmandas etapis platsenta kahjustuse astmest ja olemusest (täielik või osaline).
Platsenta osalise tiheda kinnitumise ja selle killustatud ja ebaühtlase eraldumise tõttu osalise platsenta akreta korral tekib alati verejooks, mis algab hetkest, kui platsenta tavaliselt kinnituvad piirkonnad on eraldatud. Verejooksu määr sõltub emaka kontraktiilse funktsiooni häirest platsenta kinnituskohas, kuna osa müomeetriumist platsenta eraldamata osade projektsioonis ja emaka lähipiirkondades ei tõmbu vajalikul määral kokku. , kui see on vajalik verejooksu peatamiseks. Kontraktsioonide nõrgenemise aste on väga erinev, mis määrab verejooksu kliinilise pildi.
Emaka kontraktiilne aktiivsus väljaspool platsenta sisestamist püsib enamasti piisaval tasemel, mistõttu võib suhteliselt pikaajaline verejooks olla ebaoluline. Mõnel sünnitusel naisel võib müomeetriumi kontraktsiooni rikkumine levida kogu emakasse, põhjustades hüpo- või atooniat.
Platsenta täieliku tiheda kinnitumise ja platsenta täieliku akretsiooni korral ning selle sunnitud eraldamise puudumisel emaka seinast verejooksu ei esine, kuna intervillousse ruumi terviklikkust ei rikuta.
Platsenta kinnitumise erinevate patoloogiliste vormide diferentsiaaldiagnostika on võimalik ainult selle käsitsi eraldamise ajal. Lisaks tuleks neid patoloogilisi seisundeid eristada platsenta normaalsest kinnitumisest kahesarvilise ja kahekordse emaka torude nurgas.
Kui platsenta on tihedalt kinnitatud, on reeglina alati võimalik kõik platsenta osad käsitsi täielikult eraldada ja eemaldada ning verejooks peatada.
Platsenta akreta korral tekib raske verejooks, kui proovite seda käsitsi eraldada. Platsenta tuleb tükkidena lahti ega eraldu täielikult emaka seinast, osa platsenta sagaratest jääb emaka seinale. Atooniline verejooks, hemorraagiline šokk ja dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroom arenevad kiiresti. Sel juhul on verejooksu peatamiseks võimalik ainult emaka eemaldamine. Sarnane väljapääs sellest olukorrast on võimalik ka villi sissekasvamisel ja kasvul müomeetriumi paksusesse.
Verejooks, mis on tingitud platsenta osade kinnipidamisest emakaõõnes
Ühe variandi puhul võib sünnitusjärgne verejooks, mis tavaliselt algab kohe pärast platsenta väljutamist, olla tingitud selle osade kinnipidamisest emakaõõnes. Need võivad olla platsenta lobulid, membraani osad, mis takistavad normaalseid emaka kokkutõmbeid. Platsenta osade kinnijäämise põhjuseks on enamasti osaline platsenta akreet, samuti sünnituse kolmanda etapi ebaõige juhtimine. Platsenta hoolikal uurimisel pärast sündi ilmneb kõige sagedamini ilma suuremate raskusteta platsenta kudede defekt, membraanid ja platsenta serval paiknevad purunenud anumad. Selliste defektide tuvastamine või isegi kahtlus platsenta terviklikkuses on näidustus sünnitusjärgse emaka kiireks käsitsi kontrollimiseks koos selle sisu eemaldamisega. Seda operatsiooni tehakse isegi siis, kui platsenta defekti tuvastamisel verejooksu ei esine, kuna see ilmneb kindlasti hiljem.
Emakaõõne kuretaaž on vastuvõetamatu, see operatsioon on väga traumaatiline ja häirib trombide moodustumist platsentapiirkonna veresoontes.
Hüpo- ja atooniline verejooks varases sünnitusjärgses perioodis
Enamasti algab varases sünnitusjärgses perioodis veritsus hüpotoonilisena ja alles seejärel tekib emaka atoonia.
Üks kliinilisi kriteeriume atoonilise ja hüpotoonilise verejooksu eristamiseks on müomeetriumi kontraktiilset aktiivsust suurendavate meetmete tõhusus või nende kasutamisest tulenev toime puudumine. Kuid selline kriteerium ei võimalda alati selgitada emaka kontraktiilse aktiivsuse kahjustuse astet, kuna konservatiivse ravi ebaefektiivsus võib olla tingitud hemokoagulatsiooni raskest kahjustusest, mis muutub paljudel juhtudel juhtivaks teguriks.
Hüpotooniline verejooks varases sünnitusjärgses perioodis on sageli sünnituse kolmandas etapis täheldatud jätkuva emaka hüpotensiooni tagajärg.
Varasel sünnitusjärgsel perioodil on võimalik eristada kahte emaka hüpotensiooni kliinilist varianti.
Valik 1:
- verejooks on algusest peale rikkalik, millega kaasneb suur verekaotus;
- emakas on lõtv, reageerib aeglaselt uterotooniliste ravimite sissetoomisele ja manipulatsioonidele, mille eesmärk on suurendada emaka kontraktiilsust;
- Hüpovoleemia areneb kiiresti;
- areneb hemorraagiline šokk ja dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroom;
- muutused sünnitanud naise elutähtsates organites muutuvad pöördumatuks.
2. valik:
- esialgne verekaotus on väike;
- esineb korduvaid verejookse (verd vabaneb 150-250 ml portsjonitena), mis vahelduvad emaka toonuse ajutise taastumise episoodidega koos verejooksu peatumise või nõrgenemisega vastuseks konservatiivsele ravile;
- toimub ema ajutine kohanemine hüpovoleemia tekkega: vererõhk püsib normaalväärtuste piires, ilmneb naha kahvatus ja kerge tahhükardia. Seega on suure verekaotuse korral (1000 ml või rohkem) pikema aja jooksul ägeda aneemia sümptomid vähem väljendunud ja naine tuleb selle seisundiga paremini toime kui kiire verekaotusega samades või isegi väiksemates kogustes, kui kollaps ja surm võib areneda kiiremini.
Tuleb rõhutada, et patsiendi seisund ei sõltu ainult verejooksu intensiivsusest ja kestusest, vaid ka üldisest esialgsest seisundist. Kui sünnitusjärgse naise keha jõud on ammendunud ja organismi reaktiivsus vähenenud, võib isegi verekaotuse füsioloogilise normi kerge ületamine põhjustada raske kliinilise pildi, kui veremaht oli juba algselt vähenenud (aneemia, preeklampsia, südame-veresoonkonna haigused, rasvade ainevahetuse häired).
Ebapiisava ravi korral emaka hüpotensiooni algperioodil progresseeruvad selle kontraktiilse aktiivsuse häired ja vastus ravimeetmetele nõrgeneb. Samal ajal suureneb verekaotuse maht ja intensiivsus. Teatud staadiumis suureneb verejooks märkimisväärselt, sünnitusel oleva naise seisund halveneb, hemorraagilise šoki sümptomid suurenevad kiiresti ja tekib dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroom, mis jõuab peagi hüpokoagulatsiooni faasi.
Hemokoagulatsioonisüsteemi näitajad muutuvad vastavalt, mis näitab hüübimisfaktorite märgatavat tarbimist:
- trombotsüütide arv, fibrinogeeni kontsentratsioon ja VIII faktori aktiivsus väheneb;
- protrombiini tarbimine ja trombiini aeg suurenevad;
- fibrinolüütiline aktiivsus suureneb;
- ilmuvad fibriini ja fibrinogeeni lagunemissaadused.
Väikese esialgse hüpotensiooni ja ratsionaalse ravi korral saab hüpotoonilise verejooksu peatada 20-30 minuti jooksul.
Raske emaka hüpotensiooni ja hemokoagulatsioonisüsteemi esmaste häirete korral koos dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomiga pikeneb verejooksu kestus ja prognoos halveneb ravi olulise keerukuse tõttu.
Atooniaga on emakas pehme, lõtv, halvasti määratletud kontuuridega. Emaka põhi jõuab xiphoid protsessi. Peamine kliiniline sümptom on pidev ja tugev verejooks. Mida suurem on platsenta pindala, seda suurem on verekaotus atoonia ajal. Väga kiiresti areneb hemorraagiline šokk, mille tüsistused (mitmeorganipuudulikkus) on surma põhjuseks.
Surmajärgsel läbivaatusel avastatakse äge aneemia, hemorraagiad endokardi all, mõnikord olulised hemorraagiad vaagnapiirkonnas, tursed, ummikud ja kopsude atelektaasid, düstroofsed ja nekrobiootilised muutused maksas ja neerudes.
Emaka hüpotensioonist tingitud verejooksu diferentsiaaldiagnostika tuleks läbi viia sünnikanali kudede traumaatiliste vigastustega. Viimasel juhul täheldatakse verejooksu (erineva intensiivsusega) tiheda ja hästi kokkutõmbunud emakaga. Sünnitusteede kudede olemasolev kahjustus tuvastatakse vaatluse käigus vaatlusaluse abil ja kõrvaldatakse vastavalt piisava valuvaigistusega.
Verejooksu ravi sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil:
Pärimisperioodi juhtimine verejooksu ajal
- Sünnitusjärgse perioodi juhtimisel peaksite järgima ootaja-aktiivset taktikat.
- Sünnitusjärgse perioodi füsioloogiline kestus ei tohiks ületada 20-30 minutit. Selle aja möödudes väheneb platsenta spontaanse eraldumise tõenäosus 2-3% -ni ja verejooksu võimalus suureneb järsult.
- Peapurske hetkel manustatakse sünnitavale naisele intravenoosselt 1 ml metüülergometriini 20 ml 40% glükoosilahuse kohta.
- Metüülergometriini intravenoosne manustamine põhjustab pikaajalisi (2-3 tundi) emaka normotoonilisi kontraktsioone. Kaasaegses sünnitusabis on metüülergometriin sünnituse ajal ravimiprofülaktika valikravim. Selle manustamise aeg peaks langema kokku emaka tühjenemise hetkega. Metüülergometriini intramuskulaarne manustamine verejooksu vältimiseks ja peatamiseks ei ole ajafaktori kaotuse tõttu mõttekas, kuna ravim hakkab imenduma alles 10-20 minuti pärast.
- Tehakse põie kateteriseerimine. Sel juhul suureneb sageli emaka kokkutõmbumine, millega kaasneb platsenta eraldumine ja platsenta väljutamine.
- Alustatakse 0,5 ml metüülergometriini ja 2,5 ühiku oksütotsiini intravenoosset tilgutamist 400 ml 5% glükoosilahuses.
- Samal ajal alustatakse infusioonravi patoloogilise verekaotuse piisavaks täiendamiseks.
- Määrake platsenta eraldumise tunnused.
- Kui ilmnevad platsenta eraldumise nähud, isoleeritakse platsenta ühe tuntud meetodi abil (Abuladze, Crede-Lazarevitš).
Väliste meetodite korduv ja korduv kasutamine platsenta vabastamiseks on vastuvõetamatu, kuna see põhjustab emaka kontraktiilse funktsiooni märkimisväärset häiret ja hüpotoonilise verejooksu arengut varases sünnitusjärgses perioodis. Lisaks võib emaka sideme aparaadi nõrkuse ja selle muude anatoomiliste muutuste korral selliste meetodite karm kasutamine põhjustada emaka ümberpööramist, millega kaasneb tõsine šokk.
- Kui pärast 15-20 minuti möödumist uterotooniliste ravimite sissetoomisest ei ilmne platsenta eraldumise märke või kui platsenta vabastamiseks väliste meetodite kasutamine ei mõjuta, on vaja platsenta käsitsi eraldada ja platsenta vabastada. . Verejooksu ilmnemine platsenta eraldumise tunnuste puudumisel on selle protseduuri näidustus, olenemata loote sünnist möödunud ajast.
- Pärast platsenta eraldamist ja platsenta eemaldamist uuritakse emaka siseseinu, et välistada täiendavad sagarad, platsentakoe jäänused ja membraanid. Samal ajal eemaldatakse parietaalsed verehüübed. Platsenta käsitsi eraldamine ja platsenta väljutamine, isegi kui sellega ei kaasne suur verekaotus (keskmine verekaotus 400–500 ml), põhjustab veremahu vähenemist keskmiselt 15–20%.
- Kui avastatakse platsenta akreta märke, tuleb katsed seda käsitsi eraldada koheselt katkestada. Selle patoloogia ainus ravimeetod on hüsterektoomia.
- Kui pärast manipuleerimist emaka toonust ei taastata, manustatakse täiendavaid uterotoonilisi aineid. Pärast emaka kokkutõmbumist eemaldatakse käsi emakaõõnest.
- Operatsioonijärgsel perioodil jälgitakse emaka toonuse seisundit ja jätkatakse uterotooniliste ravimite manustamist.
Hüpotoonilise verejooksu ravi varases sünnitusjärgses perioodis
Peamine tunnus, mis määrab sünnitusjärgse hüpotoonilise hemorraagia ajal sünnituse tulemuse, on kaotatud vere maht. Kõigi hüpotoonilise verejooksuga patsientide seas jaguneb verekaotuse maht peamiselt järgmiselt. Kõige sagedamini on see vahemikus 400–600 ml (kuni 50% vaatlustest), harvemini - enne Usbeki vaatlusi on verekaotus vahemikus 600–1500 ml, 16–17% verekaotus vahemikus 1500–5000 ml või rohkem.
Hüpotoonilise verejooksu ravi on peamiselt suunatud müomeetriumi piisava kontraktiilse aktiivsuse taastamisele piisava infusioon-transfusioonravi taustal. Võimalusel tuleb välja selgitada hüpotoonilise verejooksu põhjus.
Hüpotoonilise verejooksu vastu võitlemise peamised ülesanded on järgmised:
- peatada verejooks nii kiiresti kui võimalik;
- massilise verekaotuse tekke vältimine;
- BCC puudujäägi taastamine;
- vältida vererõhu langemist alla kriitilise piiri.
Kui varajases sünnitusjärgses perioodis ilmneb hüpotooniline verejooks, on vaja järgida verejooksu peatamiseks võetud meetmete ranget järjestust ja järkjärgulisust.
Emaka hüpotensiooni vastu võitlemise skeem koosneb kolmest etapist. See on ette nähtud jätkuva verejooksu jaoks ja kui verejooks peatati teatud etapis, siis piirdub skeemi mõju selle etapiga.
Esimene aste. Kui verekaotus ületab 0,5% kehakaalust (keskmiselt 400–600 ml), jätkake verejooksu vastu võitlemise esimesse etappi.
Esimese etapi peamised ülesanded:
- peatada verejooks ilma suuremat verekaotust võimaldamata;
- tagama piisava aja ja mahuga infusioonravi;
- viia läbi täpne verekaotuse arvestus;
- Ärge lubage verekaotuse kompenseerimise puudujääki üle 500 ml.
Hüpotoonilise verejooksu vastase võitluse esimese etapi meetmed
- Kusepõie tühjendamine kateetriga.
- Emaka doseeritud õrn väline massaaž 20-30 s iga 1 min järel (massaaži ajal tuleks vältida jämedaid manipuleerimisi, mis põhjustavad tromboplastiliste ainete massilist sattumist ema vereringesse). Emaka välimine massaaž toimub järgmiselt: läbi eesmise kõhuseina kaetakse emaka põhi parema käe peopesaga ja tehakse ringjaid masseerivaid liigutusi ilma jõudu kasutamata. Emakas muutub tihedaks, emakasse kogunenud ja selle kokkutõmbumist takistavad trombid eemaldatakse õrnalt emakapõhjale vajutades ning massaaži jätkatakse kuni emaka täieliku kokkutõmbumise ja verejooksu peatumiseni. Kui pärast massaaži emakas ei tõmbu kokku või tõmbub kokku ja seejärel taas lõdvestub, jätkake edasiste meetmetega.
- Lokaalne hüpotermia (jääkoti pealekandmine 30-40 minutiks 20-minutilise intervalliga).
- Suurte veresoonte punktsioon/kateteriseerimine infusioon-transfusioonravi jaoks.
- Intravenoosne tilguti manustamine 0,5 ml metüülergometriini koos 2,5 ühikuga oksütotsiiniga 400 ml 5-10% glükoosilahuses kiirusega 35-40 tilka/min.
- Verekaotuse täiendamine vastavalt selle mahule ja keha reaktsioonile.
- Samal ajal tehakse sünnitusjärgse emaka manuaalne uuring. Pärast ema välissuguelundite ja kirurgi käte töötlemist üldnarkoosis ja emakaõõnde sisestatud käega uuritakse emaka seinu, et välistada vigastused ja platsenta jäänused; eemaldada verehüübed, eriti seinaklombid, mis takistavad emaka kokkutõmbeid; viia läbi emaka seinte terviklikkuse audit; välistada tuleks emaka väärareng või emakakasvaja (müomatoosne sõlm on sageli verejooksu põhjuseks).
Kõik emakaga seotud manipulatsioonid tuleb läbi viia hoolikalt. Emaka jämedad sekkumised (rusika massaaž) häirivad oluliselt selle kontraktiilset funktsiooni, põhjustavad ulatuslikke hemorraagiaid müomeetriumi paksuses ja aitavad kaasa tromboplastiliste ainete sisenemisele vereringesse, mis mõjutab negatiivselt hemostaatilist süsteemi. Oluline on hinnata emaka kontraktiilset potentsiaali.
Manuaalse kontrolli käigus tehakse bioloogiline kontraktiilsuse test, mille käigus süstitakse intravenoosselt 1 ml 0,02% metüülergometriini lahust. Kui on olemas tõhus kontraktsioon, mida arst käega katsub, loetakse ravitulemus positiivseks.
Sünnitusjärgse emaka manuaalse uurimise efektiivsus väheneb oluliselt sõltuvalt emaka hüpotensiooni perioodi kestuse pikenemisest ja verekaotuse suurusest. Seetõttu on soovitatav see operatsioon läbi viia hüpotoonilise verejooksu varases staadiumis, kohe pärast seda, kui on tuvastatud uterotooniliste ravimite kasutamisest tingitud toime puudumine.
Sünnitusjärgsel emaka käsitsi läbivaatamisel on veel üks oluline eelis, kuna see võimaldab õigeaegselt avastada emakarebendi, mis mõnel juhul võib hüpotoonilise verejooksu pildiga peituda.
- Sünnitusteede ülevaatus ja kõikide emakakaela, tupeseinte ja kõhukelme rebendite õmblemine, kui neid on. Katguti põikiõmblus kantakse emakakaela tagumisele seinale sisemise ossi lähedale.
- Vitamiini-energia kompleksi intravenoosne manustamine emaka kontraktiilse aktiivsuse suurendamiseks: 100-150 ml 10% glükoosilahust, askorbiinhapet 5% - 15,0 ml, kaltsiumglükonaati 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksülaas 200 mg.
Te ei tohiks loota korduva käsitsi läbivaatuse ja emaka massaaži efektiivsusele, kui nende esmakordsel kasutamisel soovitud efekti ei saavutatud.
Hüpotoonilise verejooksu vastu võitlemiseks on ebasobivad ja ebapiisavalt põhjendatud sellised ravimeetodid nagu klambrite paigaldamine parameetrile emaka veresoonte kokkusurumiseks, emaka külgmiste osade kinnitamine, emaka tamponaad jne. Lisaks ei kuulu need patogeneetiliselt põhjendatud meetodite hulka. ravi ja ei taga usaldusväärset hemostaasi, põhjustab nende kasutamine ajakaotust ja verejooksu peatamiseks vajalike meetodite hilinenud kasutamist, mis aitab kaasa verekaotuse suurenemisele ja hemorraagilise šoki raskusele.
Teine faas. Kui verejooks ei peatu või taastub uuesti ja moodustab 1-1,8% kehakaalust (601-1000 ml), peaksite jätkama hüpotoonilise verejooksu vastase võitluse teise etappi.
Teise etapi peamised ülesanded:
- peatada verejooks;
- vältida suuremat verekaotust;
- vältida verekaotuse hüvitise puudujääki;
- säilitada süstitava vere ja vereasendajate mahusuhe;
- vältida kompenseeritud verekaotuse üleminekut dekompenseeritud verekaotusele;
- normaliseerida vere reoloogilisi omadusi.
Hüpotoonilise verejooksu vastase võitluse teise etapi meetmed.
- 5 mg prostiin E2 ehk prostenooni süstitakse läbi kõhu eesseina 5-6 cm emakaõõne kohalt emaka paksusesse, mis soodustab pikaajalist efektiivset emaka kokkutõmbumist.
- Intravenoosselt manustatakse 5 mg prostiin F2a, mis on lahjendatud 400 ml kristalloidilahuses. Tuleb meeles pidada, et uterotooniliste ainete pikaajaline ja massiline kasutamine võib massilise verejooksu jätkumisel osutuda ebaefektiivseks, kuna hüpoksiline emakas (“šokk emakas”) ei reageeri manustatud uterotoonilistele ainetele retseptorite ammendumise tõttu. Sellega seoses on massilise verejooksu peamised meetmed verekaotuse täiendamine, hüpovoleemia kõrvaldamine ja hemostaasi korrigeerimine.
- Infusioon-transfusioonravi viiakse läbi verejooksu kiirusega ja vastavalt kompenseerivate reaktsioonide seisundile. Manustatakse verekomponente, plasmat asendavaid onkootiliselt aktiivseid ravimeid (plasma, albumiin, valk), kolloid- ja kristalloidlahuseid, mis on vereplasma suhtes isotoonilised.
Verejooksuvastase võitluse praeguses etapis, mil verekaotus läheneb 1000 ml-le, peaksite avama operatsioonisaali, valmistama ette doonorid ja olema valmis erakorraliseks transsektsiooniks. Kõik manipulatsioonid viiakse läbi piisava anesteesia all.
Bcc taastamisel on näidustatud glükoosi, korglükooni, panangiini, vitamiinide C, B1, B6, kokarboksülaasvesinikkloriidi, ATP, samuti antihistamiinikumide (difenhüdramiin, suprastin) 40% lahuse intravenoosne manustamine.
Kolmas etapp. Kui verejooks ei ole peatunud, verekaotus on jõudnud 1000-1500 ml-ni ja jätkub, sünnitusjärgse ema üldine seisund on halvenenud, mis väljendub püsiva tahhükardia, arteriaalse hüpotensioonina, siis on vaja jätkata kolmandat korda. staadiumis, peatades sünnitusjärgse hüpotoonilise verejooksu.
Selle etapi tunnuseks on kirurgiline sekkumine hüpotoonilise verejooksu peatamiseks.
Kolmanda etapi peamised ülesanded:
- verejooksu peatamine emaka eemaldamisega enne hüpokoagulatsiooni tekkimist;
- üle 500 ml verekaotuse hüvitise nappuse vältimine, säilitades samal ajal manustatud vere ja vereasendajate mahu suhte;
- hingamisfunktsiooni (ventilatsiooni) ja neerude õigeaegne kompenseerimine, mis võimaldab stabiliseerida hemodünaamikat.
Hüpotoonilise verejooksu vastase võitluse kolmanda etapi meetmed:
Kontrollimatu verejooksu korral hingetoru intubeeritakse, alustatakse mehhaanilist ventilatsiooni ja transektsiooni endotrahheaalse anesteesia all.
- Emaka eemaldamine (emaka ekstirpatsioon munajuhadega) toimub intensiivse kompleksravi taustal, kasutades adekvaatset infusioon- ja transfusioonravi. Selline operatsiooni maht on tingitud asjaolust, et emakakaela haavapind võib olla kõhuõõnesisese verejooksu allikaks.
- Kirurgilise hemostaasi tagamiseks operatsioonipiirkonnas, eriti dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomi taustal, teostatakse sisemiste niudearterite ligeerimine. Seejärel langeb pulsirõhk vaagnaveresoontes 70%, mis aitab kaasa verevoolu järsule vähenemisele, vähendab kahjustatud veresoonte verejooksu ja loob tingimused verehüüvete fikseerimiseks. Nendel tingimustel tehakse hüsterektoomia "kuivades" tingimustes, mis vähendab üldist verekaotust ja vähendab tromboplastiini ainete sisenemist süsteemsesse vereringesse.
- Operatsiooni ajal tuleb kõhuõõnde tühjendada.
Dekompenseeritud verekaotusega väljajuuritud patsientidel tehakse operatsioon 3 etapis.
Esimene aste. Laparotoomia koos ajutise hemostaasiga, rakendades klambrid peamistele emaka veresoontele (emakaarteri tõusev osa, munasarjaarter, ümarsidemearter).
Teine faas. Operatsioonipaus, kui kõik manipulatsioonid kõhuõõnes peatatakse 10-15 minutiks, et taastada hemodünaamilised parameetrid (vererõhu tõus ohutule tasemele).
Kolmas etapp. Verejooksu radikaalne peatamine - emaka väljapressimine munajuhadega.
Selles verekaotuse vastase võitluse etapis on vajalik aktiivne mitmekomponentne infusioon-transfusioonravi.
Seega on varajase sünnitusjärgse perioodi hüpotoonilise verejooksu vastu võitlemise põhiprintsiibid järgmised:
- alustada kõiki tegevusi võimalikult varakult;
- võtma arvesse patsiendi esialgset tervislikku seisundit;
- rangelt järgige verejooksu peatamise meetmete jada;
- kõik võetud ravimeetmed peavad olema kõikehõlmavad;
- välistada samade verejooksu vastu võitlemise meetodite korduv kasutamine (korduv käsitsi sisestamine emakasse, klambrite ümberpaigutamine jne);
- rakendada kaasaegset adekvaatset infusioon-transfusioonravi;
- kasutage ravimite manustamiseks ainult intravenoosset meetodit, kuna praegustes tingimustes on imendumine organismis järsult vähenenud;
- õigeaegselt lahendada kirurgilise sekkumise küsimus: operatsioon tuleb läbi viia enne trombohemorraagilise sündroomi tekkimist, vastasel juhul ei päästa see sageli enam sünnitanud naist surmast;
- ärge laske vererõhul pikka aega langeda alla kriitilise piiri, mis võib põhjustada pöördumatuid muutusi elutähtsates organites (ajukoor, neerud, maks, südamelihas).
Sisemise niudearteri ligeerimine
Mõnel juhul ei ole sisselõike või patoloogilise protsessi kohas verejooksu võimalik peatada ja seejärel on vaja seda piirkonda varustavad peamised anumad haavast teatud kaugusel ligeerida. Selle manipuleerimise mõistmiseks on vaja meelde tuletada nende piirkondade struktuuri anatoomilisi tunnuseid, kus anumad ligeeritakse. Kõigepealt peaksite keskenduma peamise veresoone, mis varustab verega naise suguelundeid, sisemise niudearteri ligeerimisele. LIV selgroolüli tasemel asuv kõhuaort jaguneb kaheks (parem- ja vasakpoolseks) ühiseks niudearteriks. Mõlemad tavalised niudearterid kulgevad psoas major lihase keskelt väljapoole ja allapoole piki sisemist serva. Ristluuliigese ees jaguneb ühine niudearter kaheks veresooneks: paksemaks väliseks niudearteriks ja õhemaks sisemiseks niudearteriks. Seejärel suundub sisemine niudearter vertikaalselt allapoole, piki vaagnaõõne posterolateraalset seina keskele ja, jõudes suuremasse istmikunärvi avausse, jaguneb see eesmise ja tagumise oksa vahel. Sisemise niudearteri eesmisest harust väljuvad: sisemine pudendaalarter, emakaarter, nabaarter, alumine vesikaalne arter, keskmine rektaalne arter, alumine tuharaarter, mis varustavad verega vaagnaelundeid. Sisemise niudearteri tagumisest harust väljuvad järgmised arterid: niudesool, külgmine sakraalne, obturaator, ülemine tuharalihas, mis varustavad verega vaagna seinu ja lihaseid.
Sisemise niudearteri ligeerimine toimub kõige sagedamini siis, kui emakaarter on kahjustatud hüpotoonilise verejooksu, emaka rebendi või laiendatud hüsterektoomia koos lisanditega. Sisemise niudearteri asukoha määramiseks kasutatakse neeme. Sellest ligikaudu 30 mm kaugusel läbib piirjoont sisemine niudearter, mis laskub kusejuhiga mööda ristluu-niudeliigest vaagnaõõnde. Sisemise niudearteri ligeerimiseks lõigatakse välja tagumine parietaalne kõhukelme neemest allapoole ja väljapoole, seejärel eraldatakse pintsettide ja soonega sondi abil nüriselt harilik niudearter ning sellest alla minnes määratakse selle jagunemise koht väliseks ja. leitakse sisemised niudearterid. Selle koha kohal ulatub ülalt alla ja väljast sissepoole kusejuhi hele nöör, mis on kergesti äratuntav selle roosa värvuse, puudutamisel kokkutõmbumisvõime (peristalt) ja sõrmede vahelt libisemisel iseloomuliku hüppamise järgi. Kusejuht tõmmatakse mediaalselt sisse ja sisemine niudearter immobiliseeritakse sidekoemembraanist, ligeeritakse ketguti või lavsani ligatuuriga, mis viiakse veresoone alla tömbi otsaga Deschampsi nõela abil.
Deschampsi nõel tuleb sisestada väga ettevaatlikult, et mitte kahjustada selle otsaga kaasasolevat sisemist niudeveeni, mis läbib selles kohas samanimelise arteri küljelt ja alt. Ligatuur on soovitatav paigaldada 15-20 mm kaugusele ühise niudearteri kaheks haruks jagunemise kohast. Ohutum on, kui ei ligeerita mitte kogu sisemist niudearterit, vaid ainult selle eesmist haru, kuid selle isoleerimine ja niidi alla panemine on tehniliselt palju keerulisem kui põhitüve ligeerimine. Pärast sideme asetamist sisemise niudearteri alla tõmmatakse Deschampsi nõel tagasi ja niit seotakse.
Pärast seda kontrollib operatsioonil viibiv arst alajäsemete arterite pulsatsiooni. Pulsatsiooni korral surutakse sisemine niudearter kokku ja saab siduda teise sõlme; kui pulsatsiooni pole, siis ligeeritakse väline niudearter, seega tuleb esimene sõlm lahti teha ja uuesti otsida sisemine niudearter.
Verejooksu jätkumine pärast niudearteri ligeerimist on tingitud kolme paari anastomoosi toimimisest:
- sisemise niudearteri tagumisest tüvest tulenevate niudearterite ja kõhuaordist hargnevate nimmearterite vahel;
- külgmiste ja keskmiste sakraalarterite vahel (esimene pärineb sisemise niudearteri tagumisest pagasiruumist ja teine on kõhuaordi paaritu haru);
- keskmise rektaalse arteri, mis on sisemise niudearteri haru, ja ülemise rektaalse arteri vahel, mis tuleneb alumisest mesenteriaalarterist.
Sisemise niudearteri õige ligeerimise korral toimivad kaks esimest anastomoosipaari, tagades emaka piisava verevarustuse. Kolmas paar ühendatakse ainult sisemise niudearteri ebapiisavalt madala ligeerimise korral. Anastomooside range kahepoolsus võimaldab sisemise niudearteri ühepoolset ligeerimist emaka rebenemise ja selle veresoonte kahjustuse korral ühel küljel. A. T. Bunin ja A. L. Gorbunov (1990) usuvad, et sisemise niudearteri ligeerimisel siseneb veri selle luumenisse niudesoole ja lateraalsete ristluuarterite anastomooside kaudu, milles verevool toimub vastupidises suunas. Pärast sisemise niudearteri ligeerimist hakkavad anastomoosid kohe toimima, kuid väikeste veresoonte kaudu läbiv veri kaotab oma arteriaalsed reoloogilised omadused ja selle omadused lähenevad venoossele. Operatsioonijärgsel perioodil tagab anastomootiline süsteem emaka piisava verevarustuse, mis on piisav järgneva raseduse normaalseks arenguks.
Verejooksu ennetamine sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil:
Põletikuliste haiguste ja tüsistuste õigeaegne ja adekvaatne ravi pärast kirurgilisi günekoloogilisi sekkumisi.
Raseduse ratsionaalne juhtimine, tekkivate tüsistuste ennetamine ja ravi. Raseda registreerimisel sünnituseelses kliinikus on vaja välja selgitada kõrge riskiga rühm verejooksu võimaluse osas.
Täielik uuring tuleks läbi viia kaasaegsete instrumentaalsete (ultraheli, Doppleri, loote platsenta süsteemi seisundi ehhograafiline funktsionaalne hindamine, CTG) ja laboratoorsete uurimismeetodite abil, samuti konsulteerida rasedate naistega seotud spetsialistidega.
Raseduse ajal on vaja püüda säilitada rasedusprotsessi füsioloogiline kulg.
Naistel, kellel on oht verejooksu tekkeks, hõlmavad ennetavad meetmed ambulatoorsetes tingimustes ratsionaalse puhke- ja toitumisrežiimi korraldamist, terviseprotseduuride läbiviimist, mille eesmärk on suurendada keha neuropsüühilist ja füüsilist stabiilsust. Kõik see aitab kaasa raseduse, sünnituse ja sünnitusjärgse perioodi soodsale kulgemisele. Ei tohiks tähelepanuta jätta ka naise füsiopsühhoprofülaktilise ettevalmistuse meetodit sünnituseks.
Kogu raseduse ajal jälgitakse hoolikalt selle kulgu ning võimalikud rikkumised tuvastatakse ja kõrvaldatakse kiiresti.
Kõik sünnitusjärgse hemorraagia tekkeriskiga rasedad, et viia läbi tervikliku sünnieelse ettevalmistuse viimane etapp, 2-3 nädalat enne sündi, tuleb hospitaliseerida haiglasse, kus töötatakse välja selge sünnituse juhtimise plaan. ning rasedale tehakse asjakohane eeluuring.
Uuringu käigus hinnatakse fetoplatsentaarse kompleksi seisundit. Ultraheli abil uuritakse loote funktsionaalset seisundit, määratakse platsenta asukoht, struktuur ja suurus. Sünnituse eelõhtul väärib tõsist tähelepanu patsiendi hemostaatilise süsteemi seisundi hindamine. Samuti tuleks eelnevalt ette valmistada võimaliku vereülekande verekomponendid, kasutades autodoonorluse meetodeid. Haiglas on vaja valida grupp rasedaid, et teha plaanipäraselt keisrilõige.
Organismi sünnituseks ettevalmistamiseks, sünnitusanomaaliate ennetamiseks ja suurenenud verekaotuse vältimiseks eeldatavale sünnikuupäevale lähemal on vaja keha ette valmistada sünnituseks, sh prostaglandiin E2 preparaatide abil.
Sünnituse kvalifitseeritud juhtimine koos sünnitusabi olukorra usaldusväärse hinnanguga, sünnituse optimaalne reguleerimine, piisav valu vaigistamine (pikaajaline valu kurnab organismi reservjõude ja häirib emaka kokkutõmbumisfunktsiooni).
Kõik sünnitused tuleb läbi viia südame jälgimise all.
Vaginaalse sünnituse ajal on vaja jälgida:
- emaka kontraktiilse aktiivsuse olemus;
- loote esiosa ja ema vaagna suuruste vastavus;
- loote esiosa liikumine vastavalt vaagna tasapinnale sünnituse erinevates faasides;
- loote seisund.
Sünnitusanomaaliate ilmnemisel tuleks need õigeaegselt kõrvaldada, efekti puudumisel aga lahendada probleem operatiivse sünnituse kasuks vastavalt näidustustele erakorraliselt.
Kõik uterotoonilised ravimid tuleb välja kirjutada rangelt diferentseeritult ja vastavalt näidustustele. Sel juhul peab patsient olema arstide ja meditsiinitöötajate range järelevalve all.
Sünnitusjärgse ja sünnitusjärgse perioodi nõuetekohane juhtimine uterotooniliste ravimite, sealhulgas metüülergometriini ja oksütotsiini õigeaegse kasutamisega.
Sünnituse teise etapi lõpus manustatakse intravenoosselt 1,0 ml metüülergometriini.
Pärast lapse sündi tühjendatakse põis kateetriga.
Patsiendi hoolikas jälgimine varases sünnitusjärgses perioodis.
Kui ilmnevad esimesed verejooksu nähud, on vaja rangelt järgida verejooksu vastu võitlemise meetmete etappe. Massiivse verejooksu korral tõhusa ravi tagamise oluline tegur on funktsionaalsete kohustuste selge ja konkreetne jaotus kogu sünnitusosakonna meditsiinipersonali vahel. Kõigis sünnitusabiasutustes peavad olema piisavad verekomponentide ja vereasendajate tagavarad piisavaks infusiooni- ja vereülekandeks.
Milliste arstide poole peaksite pöörduma, kui teil on platsenta verejooks ja varased sünnitusjärgsed perioodid:
Kas miski häirib sind? Kas soovite saada täpsemat teavet sünnitusjärgse ja varase sünnitusjärgse perioodi verejooksu, selle põhjuste, sümptomite, ravi- ja ennetusmeetodite, haiguse kulgemise ja sellele järgneva dieedi kohta? Või vajate ülevaatust? Sa saad broneerige aeg arsti juurde- kliinik Eurolabor alati teie teenistuses! Parimad arstid vaatavad teid läbi, uurivad väliseid tunnuseid ja aitavad teil haigust sümptomite järgi tuvastada, nõustavad ja osutavad vajalikku abi ning panevad diagnoosi. sa saad ka kutsuge arst koju. Kliinik Eurolabor avatud teile ööpäevaringselt.
Kuidas kliinikuga ühendust võtta:
Meie Kiievi kliiniku telefoninumber: (+38 044) 206-20-00 (mitme kanaliga). Kliinikumi sekretär valib teile arsti juurde minekuks sobiva päeva ja kellaaja. Meie koordinaadid ja juhised on näidatud
Verejooks sünnitusjärgsel perioodil (sünnituse kolmandas etapis) ja varases sünnitusjärgses perioodis võib tekkida platsenta eraldumise ja platsenta väljutamise protsesside katkemise, müomeetriumi kontraktiilse aktiivsuse vähenemise (emaka hüpo- ja atoonia), sünnikanali traumaatilise kahjustuse ja hemokoagulatsioonisüsteemi häirete tagajärjel. .
Sünnituse ajal peetakse füsioloogiliselt vastuvõetavaks verekaotust kuni 0,5% kehakaalust. Sellest indikaatorist suuremat verekaotust tuleks pidada patoloogiliseks ja 1% või rohkem verekaotust liigitatakse massiliseks. Kriitiline verekaotus on 30 ml 1 kg kehakaalu kohta.
Hüpotooniline verejooks on põhjustatud emaka seisundist, mille puhul on märgatav selle toonuse langus ning kontraktiilsuse ja erutuvuse oluline vähenemine. Emaka hüpotensiooni korral reageerib müomeetrium ebapiisavalt stiimuli tugevusele mehaanilistele, füüsilistele ja meditsiinilistele mõjudele. Sel juhul võib täheldada emaka toonuse vahelduva languse ja taastumise perioode.
Atooniline verejooks on halvatusseisundis müomeetriumi neuromuskulaarsete struktuuride täieliku toonuse, kontraktiilse funktsiooni ja erutuvuse tagajärg. Sel juhul ei suuda müomeetrium tagada piisavat sünnitusjärgset hemostaasi.
Kliinilisest vaatenurgast tuleks aga sünnitusjärgse hemorraagia jagamist hüpotoonilisteks ja atoonilisteks pidada tingimuslikuks, kuna meditsiiniline taktika ei sõltu eelkõige sellest, millise verejooksuga on tegu, vaid verekaotuse massiivsusest, verejooksu määrast, konservatiivse ravi efektiivsust ja DIC sündroomi tekkimist.
Mis põhjustab verejooksu sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil
Kuigi hüpotooniline verejooks tekib alati ootamatult, ei saa seda pidada ootamatuks, kuna iga konkreetne kliiniline vaatlus paljastab teatud riskifaktorid selle tüsistuse tekkeks.
- Sünnitusjärgse hemostaasi füsioloogia
Hemokoriooniline platsentatüüp määrab verekaotuse füsioloogilise mahu pärast platsenta eraldamist sünnituse kolmandas etapis. See veremaht vastab villidevahelise ruumi mahule, ei ületa 0,5% naise kehakaalust (300-400 ml verd) ega mõjuta negatiivselt sünnitanud naise seisundit.
Pärast platsenta eraldumist avaneb ulatuslik, rikkalikult vaskulariseeritud (150-200 spiraalarterit) subplatsentaarne piirkond, mis tekitab reaalse suure verehulga kiire kadumise ohu. Sünnitusjärgne hemostaas emakas on tagatud nii müomeetriumi silelihaste elementide kokkutõmbumisega kui ka trombide moodustumisega platsentapiirkonna veresoontes.
Emaka lihaskiudude intensiivne tagasitõmbumine pärast platsenta eraldumist sünnitusjärgsel perioodil aitab kaasa spiraalarterite kokkusurumisele, keerdumisele ja tagasitõmbumisele lihase paksusesse. Samal ajal algab trombi moodustumise protsess, mille arengut soodustab trombotsüütide ja plasma hüübimisfaktorite aktiveerumine ning loote munaraku elementide mõju hemokoagulatsiooniprotsessile.
Trombi moodustumise alguses seotakse lahtised trombid lõdvalt veresoone külge. Need eralduvad kergesti ja verevooluga uhutakse need välja, kui tekib emaka hüpotensioon. Usaldusväärne hemostaas saavutatakse 2-3 tundi pärast tihedate, elastsete fibriini trombide moodustumist, mis on kindlalt ühendatud veresoone seinaga ja katavad nende defektid, mis vähendab oluliselt verejooksu ohtu emaka toonuse languse korral. Pärast selliste verehüüvete moodustumist väheneb verejooksu oht koos müomeetriumi toonuse vähenemisega.
Järelikult võib hemostaasi esitatud komponentide isoleeritud või kombineeritud rikkumine põhjustada verejooksu tekkimist sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil.
- Sünnitusjärgse hemostaasi häired
Hemokoagulatsioonisüsteemi häired võivad olla põhjustatud:
- muutused hemostaasis, mis eksisteerisid enne rasedust;
- hemostaasi häired, mis on tingitud raseduse ja sünnituse tüsistustest (loote sünnieelne surm ja selle pikaajaline kinnipidamine emakas, gestoos, platsenta enneaegne eraldumine).
Müomeetriumi kontraktiilsuse häired, mis põhjustavad hüpo- ja atoonilist verejooksu, on seotud erinevate põhjustega ja võivad ilmneda nii enne sünnituse algust kui ka sünnituse ajal.
Lisaks võib kõik emaka hüpotensiooni tekke riskifaktorid jagada nelja rühma.
- Patsiendi sotsiaal-bioloogilise seisundi (vanus, sotsiaalmajanduslik seisund, elukutse, sõltuvused ja harjumused) poolt määratud tegurid.
- Raseda premorbiidse taustaga määratud tegurid.
- Tegurid, mille määravad selle raseduse kulgemise ja tüsistuste iseärasused.
- Nende sünnituste kulgemise ja tüsistustega seotud tegurid.
Järelikult võib juba enne sünnituse algust pidada emaka toonuse languse eeldusteks järgmist:
- 30-aastased ja vanemad on emaka hüpotensiooni ohus, eriti esmasünnitajatel.
- Sünnitusjärgse hemorraagia teket naisüliõpilastel soodustab kõrge vaimne pinge, emotsionaalne pinge ja ülepinge.
- Sünnipaarsus ei oma otsustavat mõju hüpotoonilise verejooksu sagedusele, kuna primigravidas täheldatakse patoloogilist verekaotust sama sageli kui mitut poeginud naistel.
- Närvisüsteemi düsfunktsioon, veresoonte toonus, endokriinne tasakaal, vee-soola homöostaas (müomeetriumi turse), mis on tingitud erinevatest suguelunditevälistest haigustest (põletikuliste haiguste esinemine või ägenemine; südame-veresoonkonna, bronhopulmonaalsüsteemi patoloogia; neeruhaigused, maksahaigused, kilpnäärmehaigused, diabeet diabeet), günekoloogilised haigused, endokrinopaatiad, lipiidide ainevahetuse häired jne.
- Düstroofsed, cicatricial, põletikulised muutused müomeetriumis, mis põhjustasid emaka lihaskoe olulise osa asendamise sidekoega, tüsistuste tõttu pärast eelmisi sünnitusi ja aborte, emakaoperatsioone (armi olemasolu emakas), kroonilised ja ägedad põletikulised protsessid, emakakasvajad (emaka fibroidid).
- Emaka neuromuskulaarse aparatuuri puudulikkus infantilismi, emaka ebanormaalse arengu ja munasarjade hüpofunktsiooni taustal.
- Selle raseduse tüsistused: loote tuharseisus, FPN, raseduse katkemise oht, previa või platsenta madal asukoht. Hilise gestoosi raskete vormidega kaasneb alati hüpoproteineemia, veresoonte seina suurenenud läbilaskvus, ulatuslikud kudede ja siseorganite hemorraagid. Seega on raske hüpotooniline verejooks koos gestoosiga surma põhjuseks 36% sünnitavatest naistest.
- Emaka ülepaisumine suure loote, mitmikraseduse, polühüdramnionide tõttu.
Sünnituse ajal tekivad või süvenevad müomeetriumi düsfunktsiooni kõige levinumad põhjused on järgmised.
Müomeetriumi neuromuskulaarse aparatuuri ammendumine järgmistel põhjustel:
- liiga intensiivne sünnitus (kiire ja kiire sünnitus);
- töö koordineerimine;
- pikaleveninud sünnitus (tööjõu nõrkus);
- uterotooniliste ravimite (oksütotsiini) ebaratsionaalne manustamine.
Teada on, et terapeutilistes annustes põhjustab oksütotsiin lühiajalisi, rütmilisi keha ja emakapõhja kokkutõmbeid, ei mõjuta oluliselt emaka alumise segmendi toonust ja hävib kiiresti oksütotsinaasiga. Sellega seoses on emaka kontraktiilse aktiivsuse säilitamiseks vajalik selle pikaajaline intravenoosne tilguti manustamine.
Oksütotsiini pikaajaline kasutamine sünnituse esilekutsumiseks ja stimuleerimiseks võib põhjustada emaka neuromuskulaarse aparaadi blokaadi, mille tulemuseks on selle atoonia ja sellele järgnev immuunsus müomeetriumi kontraktsioone stimuleerivate ravimite suhtes. Lootevee emboolia oht suureneb. Oksütotsiini stimuleeriv toime on vähem väljendunud mitu korda sünnitanud naistel ja üle 30-aastastel naistel. Samal ajal täheldati suhkurtõvega ja dientsefaalse piirkonna patoloogiaga patsientidel ülitundlikkust oksütotsiini suhtes.
Kirurgiline kohaletoimetamine. Hüpotensiivse verejooksu sagedus pärast kirurgilist sünnitust on 3-5 korda suurem kui pärast vaginaalset sünnitust. Sel juhul võib hüpotensiivne verejooks pärast kirurgilist sünnitust olla tingitud erinevatest põhjustest:
- tüsistused ja haigused, mis põhjustasid kirurgilise sünnituse (sünnituse nõrkus, platsenta previa, gestoos, somaatilised haigused, kliiniliselt kitsas vaagen, sünnituse anomaaliad);
- operatsiooniga seotud stressitegurid;
- müomeetriumi toonust vähendavate valuvaigistite mõju.
Tuleb märkida, et operatiivne sünnitus mitte ainult ei suurenda hüpotoonilise verejooksu tekke riski, vaid loob ka eeldused hemorraagilise šoki tekkeks.
Müomeetriumi neuromuskulaarse aparaadi kahjustus, mis on tingitud tromboplastiliste ainete sisenemisest emaka veresoonte süsteemi viljastatud munaraku elementidega (platsenta, membraanid, amnionivedelik) või nakkusprotsessi saadustega (koorioamnioniit). Mõnel juhul võib lootevee embooliast, koorioamnioniidist, hüpoksiast ja muudest patoloogiatest põhjustatud kliiniline pilt olla hägune, katkendlik ja avalduda peamiselt hüpotoonilise verejooksuna.
Sünnituse ajal müomeetriumi toonust vähendavate ravimite kasutamine (valuvaigistid, rahustid ja antihüpertensiivsed ravimid, tokolüütikumid, rahustid). Tuleb märkida, et nende ja teiste ravimite määramisel sünnituse ajal ei võeta reeglina alati arvesse nende lõõgastavat toimet müomeetriumi toonile.
Sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil võivad müomeetriumi funktsiooni langust muudel ülalnimetatud asjaoludel põhjustada:
- sünnitusjärgse ja varase sünnitusjärgse perioodi karm, sunnitud juhtimine;
- tihe kinnitumine või platsenta akreta;
- platsenta osade kinnipidamine emakaõõnes.
Hüpotoonilist ja atoonilist verejooksu võib põhjustada mitme nimetatud põhjuse kombinatsioon. Seejärel omandab verejooks oma kõige ohtlikuma iseloomu.
Lisaks loetletud hüpotoonilise verejooksu tekke riskiteguritele eelneb nende esinemisele ka hulk puudujääke riskirasedate ravis nii sünnieelses kliinikus kui ka sünnitusmajas.
Arvestada tuleks sünnituse ajal hüpotoonilise verejooksu kujunemise keeruliste eeldustega:
- sünnituse koordineerimine (rohkem kui 1/4 vaatlustest);
- sünnituse nõrkus (kuni 1/5 vaatlustest);
- tegurid, mis põhjustavad emaka hüperekstensiooni (suur loode, polühüdramnion, mitmikrasedus) - kuni 1/3 vaatlustest;
- sünniteede kõrge traumatismus (kuni 90% vaatlustest).
Arvamus, et sünnitusabi hemorraagiast tingitud surm on vältimatu, on sügavalt ekslik. Igal konkreetsel juhul märgitakse ära mitmeid ennetatavaid taktikalisi vigu, mis on seotud ebapiisava vaatluse ning enneaegse ja ebapiisava raviga. Peamised vead, mis põhjustavad patsientide surma hüpotoonilise verejooksu tõttu, on järgmised:
- mittetäielik uurimine;
- patsiendi seisundi alahindamine;
- ebapiisav intensiivravi;
- verekaotuse hilinenud ja ebapiisav asendamine;
- ajakaotus ebaefektiivsete konservatiivsete verejooksu peatamise meetodite kasutamisel (sageli korduvalt) ja selle tulemusena - hiline operatsioon - emaka eemaldamine;
- kirurgilise tehnika rikkumine (pikk operatsioon, naaberorganite vigastus).
Patogenees (mis juhtub?) verejooksu ajal platsentas ja varases sünnitusjärgses perioodis
Hüpotooniline või atooniline verejooks areneb reeglina teatud morfoloogiliste muutuste esinemisel emakas, mis eelnevad sellele tüsistusele.
Hüpotoonilise verejooksu tõttu eemaldatud emakapreparaatide histoloogilisel uurimisel ilmnevad peaaegu kõigil vaatlustel ägeda aneemia tunnused pärast massilist verekaotust, mida iseloomustab müomeetriumi kahvatus ja tuhmus, järsult laienenud haigutavate veresoonte olemasolu, vere puudumine. rakud neis või leukotsüütide kogunemine vere ümberjaotumise tõttu.
Märkimisväärsel arvul proovidel (47,7%) tuvastati koorioni villi patoloogiline sissekasv. Samal ajal leiti lihaskiudude hulgast süntsütiaalepiteeliga kaetud koorioni villid ja koorioni epiteeli üksikud rakud. Vastuseks lihaskoele võõraste koorioni elementide sissetoomisele toimub sidekoe kihis lümfotsüütiline infiltratsioon.
Morfoloogiliste uuringute tulemused näitavad, et paljudel juhtudel on emaka hüpotensioon oma olemuselt funktsionaalne ja verejooks oli ennetatav. Traumaatilise töökorralduse, pikaajalise sünnituse stimuleerimise tulemusena aga korduv
käsitsi sisestamine sünnitusjärgsesse emakasse, emaka intensiivne massaaž "rusikas", suur hulk punaseid vereliblesid koos hemorraagilise immutamise elementidega, lihaskiudude hulgas täheldatakse emaka seina mitmeid mikrorebendeid, mis vähendab lihaskiudude kontraktiilsust. müomeetrium.
Sünnitusaegne koorioamnioniit või endomüometriit, mida leitakse 1/3 juhtudest, mõjutab emaka kontraktiilsust äärmiselt ebasoodsalt. Turse sidekoe ebakorrapäraselt paiknevate lihaskiudude kihtide hulgas on täheldatud rikkalikku lümfoleukotsüütide infiltratsiooni.
Iseloomulikud muutused on ka lihaskiudude ödeemne turse ja interstitsiaalse koe ödeemne lõtvumine. Nende muutuste püsimine näitab nende rolli emaka kontraktiilsuse halvenemises. Need muutused on enamasti anamneesis sünnitusabi ja günekoloogiliste haiguste, somaatiliste haiguste ja gestoosi tagajärg, mis viib hüpotoonilise verejooksu tekkeni.
Järelikult on emaka kokkutõmbumisfunktsiooni kahjustus sageli põhjustatud müomeetriumi morfoloogilistest häiretest, mis tekkisid põletikuliste protsesside ja selle raseduse patoloogilise kulgemise tagajärjel.
Ja ainult üksikjuhtudel areneb hüpotooniline verejooks emaka orgaaniliste haiguste - hulgifibroidide, ulatusliku endometrioosi - tagajärjel.
Verejooksu sümptomid sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil
Verejooks sünnitusjärgsel perioodil
Emaka hüpotoonia algab sageli juba sünnitusjärgsel perioodil, mis on samal ajal pikema kulgemisega. Kõige sagedamini ei täheldata esimese 10-15 minuti jooksul pärast loote sündi intensiivseid emaka kokkutõmbeid. Välisel vaatlusel on emakas lõtv. Selle ülemine piir on naba tasemel või oluliselt kõrgemal. Tuleb rõhutada, et emaka aeglased ja nõrgad kokkutõmbed koos selle hüpotensiooniga ei loo sobivaid tingimusi lihaskiudude tagasitõmbumiseks ja platsenta kiireks eraldumiseks.
Sel perioodil tekib verejooks, kui platsenta on osaliselt või täielikult eraldunud. Tavaliselt pole see aga püsiv. Veri vabaneb väikeste portsjonitena, sageli koos trombidega. Kui platsenta eraldub, kogunevad esimesed vereportsjonid emakaõõnde ja tuppe, moodustades trombe, mis ei vabane emaka nõrga kokkutõmbumisaktiivsuse tõttu. Selline vere kogunemine emakasse ja tuppe võib sageli tekitada eksliku mulje verejooksu puudumisest, mille tulemusena võidakse hilja alustada vastavate ravimeetmetega.
Mõnel juhul võib verejooks sünnitusjärgsel perioodil olla tingitud eraldunud platsenta kinnipidamisest, mis on tingitud selle osa vangistusest emakasarves või emakakaela spasmist.
Emakakaela spasm tekib vaagna närvipõimiku sümpaatilise osa patoloogilise reaktsiooni tõttu vastusena sünnikanali vigastusele. Platsenta olemasolu emakaõõnes koos selle neuromuskulaarse süsteemi normaalse erutuvusega põhjustab kontraktsioonide suurenemist ja kui emakakaela spasmi tõttu on platsenta vabanemine takistatud, tekib verejooks. Emakakaela spasmi eemaldamine on võimalik spasmolüütiliste ravimite kasutamisega, millele järgneb platsenta vabanemine. Vastasel juhul tuleks anesteesia all teha platsenta käsitsi eemaldamine koos sünnitusjärgse emaka kontrolliga.
Platsenta väljutamise häired on enamasti põhjustatud ebamõistlikest ja jämedast manipuleerimisest emakaga enneaegsel katsel platsentat väljutada või pärast suurte uterotooniliste ravimite annuste manustamist.
Verejooks platsenta patoloogilisest kinnitumisest
Detsidua on endomeetriumi funktsionaalne kiht, mis raseduse ajal muutub ja koosneb omakorda basaal- (asub siirdatud viljastatud munaraku all), kapsel- (katab viljastatud munaraku) ja parietaal- (ülejäänud emakaõõnde vooderdav decidua) sektsioonist. .
Basaaldetsiduas on kompaktsed ja käsnjas kihid. Platsenta basaalkiht moodustub koorionile lähemal asuvast kompaktsest kihist ja villi tsütotrofoblastist. Üksikud koorioni villid (ankurvillid) tungivad käsnjas kihti, kus need fikseeritakse. Platsenta füsioloogilise eraldumise käigus eraldatakse see emaka seinast käsnakihi tasemel.
Platsenta eraldumise rikkumine on kõige sagedamini põhjustatud selle tihedast kinnitumisest või juurdekasvust ning harvemal juhul sissekasvamisest ja idanemisest. Need patoloogilised seisundid põhinevad märgataval muutusel basaaldekidua käsnjas kihi struktuuris või selle osalisel või täielikul puudumisel.
Patoloogilisi muutusi käsnjas kihis võivad põhjustada:
- varem kannatanud põletikulised protsessid emakas pärast sünnitust ja aborti, endomeetriumi spetsiifilised kahjustused (tuberkuloos, gonorröa jne);
- endomeetriumi hüpotroofia või atroofia pärast kirurgilisi sekkumisi (keisrilõige, konservatiivne müomektoomia, emaka kuretaaž, platsenta käsitsi eraldamine varasematel sünnitustel).
Samuti on võimalik viljastatud munarakku siirdada endomeetriumi füsioloogilise hüpotroofiaga piirkondadesse (maakinnisuse ja emakakaela piirkonnas). Platsenta patoloogilise kinnitumise tõenäosus suureneb emaka väärarengute korral (emakas vahesein), samuti submukoossete müomatoossete sõlmede esinemisel.
Kõige sagedamini esineb platsenta (placenta adhaerens) tihe kinnitumine, kui koorioni villid kasvavad kindlalt kokku basaaldekidua patoloogiliselt muutunud vähearenenud käsnjas kihiga, mis toob kaasa platsenta eraldumise rikkumise.
Tekib platsenta osaline tihe kinnitumine (placenta adhaerens partialis), kui kinnitumisel on patoloogiline iseloom ainult üksikutel labadel. Vähem levinud on platsenta täielik tihe kinnitumine (placenta adhaerens totalis) - kogu platsenta piirkonna ulatuses.
Placenta accreta on põhjustatud endomeetriumi atroofiliste protsesside tõttu detsidua käsnjas kihi osalisest või täielikust puudumisest. Sel juhul külgnevad koorioni villid otse lihaskihiga või tungivad mõnikord selle paksusesse. Seal on osaline platsenta accreta (placenta accreta partialis) ja täielik platsenta accreta totalis.
Palju vähem levinud on sellised tõsised tüsistused nagu villide (platsenta increta) sissekasv, kui koorioni villid tungivad müomeetriumi ja rikuvad selle struktuuri, ning villide sissekasv (platsenta perkreta) müomeetriumi märkimisväärsele sügavusele kuni vistseraalse kõhukelmeni. .
Nende tüsistustega sõltub platsenta eraldumise protsessi kliiniline pilt sünnituse kolmandas etapis platsenta kahjustuse astmest ja olemusest (täielik või osaline).
Platsenta osalise tiheda kinnitumise ja selle killustatud ja ebaühtlase eraldumise tõttu osalise platsenta akreta korral tekib alati verejooks, mis algab hetkest, kui platsenta tavaliselt kinnituvad piirkonnad on eraldatud. Verejooksu määr sõltub emaka kontraktiilse funktsiooni häirest platsenta kinnituskohas, kuna osa müomeetriumist platsenta eraldamata osade projektsioonis ja emaka lähipiirkondades ei tõmbu vajalikul määral kokku. , kui see on vajalik verejooksu peatamiseks. Kontraktsioonide nõrgenemise aste on väga erinev, mis määrab verejooksu kliinilise pildi.
Emaka kontraktiilne aktiivsus väljaspool platsenta sisestamist püsib enamasti piisaval tasemel, mistõttu võib suhteliselt pikaajaline verejooks olla ebaoluline. Mõnel sünnitusel naisel võib müomeetriumi kontraktsiooni rikkumine levida kogu emakasse, põhjustades hüpo- või atooniat.
Platsenta täieliku tiheda kinnitumise ja platsenta täieliku akretsiooni korral ning selle sunnitud eraldamise puudumisel emaka seinast verejooksu ei esine, kuna intervillousse ruumi terviklikkust ei rikuta.
Platsenta kinnitumise erinevate patoloogiliste vormide diferentsiaaldiagnostika on võimalik ainult selle käsitsi eraldamise ajal. Lisaks tuleks neid patoloogilisi seisundeid eristada platsenta normaalsest kinnitumisest kahesarvilise ja kahekordse emaka torude nurgas.
Kui platsenta on tihedalt kinnitatud, on reeglina alati võimalik kõik platsenta osad käsitsi täielikult eraldada ja eemaldada ning verejooks peatada.
Platsenta akreta korral tekib raske verejooks, kui proovite seda käsitsi eraldada. Platsenta tuleb tükkidena lahti ega eraldu täielikult emaka seinast, osa platsenta sagaratest jääb emaka seinale. Atooniline verejooks, hemorraagiline šokk ja dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroom arenevad kiiresti. Sel juhul on verejooksu peatamiseks võimalik ainult emaka eemaldamine. Sarnane väljapääs sellest olukorrast on võimalik ka villi sissekasvamisel ja kasvul müomeetriumi paksusesse.
Verejooks, mis on tingitud platsenta osade kinnipidamisest emakaõõnes
Ühe variandi puhul võib sünnitusjärgne verejooks, mis tavaliselt algab kohe pärast platsenta väljutamist, olla tingitud selle osade kinnipidamisest emakaõõnes. Need võivad olla platsenta lobulid, membraani osad, mis takistavad normaalseid emaka kokkutõmbeid. Platsenta osade kinnijäämise põhjuseks on enamasti osaline platsenta akreet, samuti sünnituse kolmanda etapi ebaõige juhtimine. Platsenta hoolikal uurimisel pärast sündi ilmneb kõige sagedamini ilma suuremate raskusteta platsenta kudede defekt, membraanid ja platsenta serval paiknevad purunenud anumad. Selliste defektide tuvastamine või isegi kahtlus platsenta terviklikkuses on näidustus sünnitusjärgse emaka kiireks käsitsi kontrollimiseks koos selle sisu eemaldamisega. Seda operatsiooni tehakse isegi siis, kui platsenta defekti tuvastamisel verejooksu ei esine, kuna see ilmneb kindlasti hiljem.
Emakaõõne kuretaaž on vastuvõetamatu, see operatsioon on väga traumaatiline ja häirib trombide moodustumist platsentapiirkonna veresoontes.
Hüpo- ja atooniline verejooks varases sünnitusjärgses perioodis
Enamasti algab varases sünnitusjärgses perioodis veritsus hüpotoonilisena ja alles seejärel tekib emaka atoonia.
Üks kliinilisi kriteeriume atoonilise ja hüpotoonilise verejooksu eristamiseks on müomeetriumi kontraktiilset aktiivsust suurendavate meetmete tõhusus või nende kasutamisest tulenev toime puudumine. Kuid selline kriteerium ei võimalda alati selgitada emaka kontraktiilse aktiivsuse kahjustuse astet, kuna konservatiivse ravi ebaefektiivsus võib olla tingitud hemokoagulatsiooni raskest kahjustusest, mis muutub paljudel juhtudel juhtivaks teguriks.
Hüpotooniline verejooks varases sünnitusjärgses perioodis on sageli sünnituse kolmandas etapis täheldatud jätkuva emaka hüpotensiooni tagajärg.
Varasel sünnitusjärgsel perioodil on võimalik eristada kahte emaka hüpotensiooni kliinilist varianti.
Valik 1:
- verejooks on algusest peale rikkalik, millega kaasneb suur verekaotus;
- emakas on lõtv, reageerib aeglaselt uterotooniliste ravimite sissetoomisele ja manipulatsioonidele, mille eesmärk on suurendada emaka kontraktiilsust;
- Hüpovoleemia areneb kiiresti;
- areneb hemorraagiline šokk ja dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroom;
- muutused sünnitanud naise elutähtsates organites muutuvad pöördumatuks.
2. valik:
- esialgne verekaotus on väike;
- esineb korduvaid verejookse (verd vabaneb 150-250 ml portsjonitena), mis vahelduvad emaka toonuse ajutise taastumise episoodidega koos verejooksu peatumise või nõrgenemisega vastuseks konservatiivsele ravile;
- toimub ema ajutine kohanemine hüpovoleemia tekkega: vererõhk püsib normaalväärtuste piires, ilmneb naha kahvatus ja kerge tahhükardia. Seega on suure verekaotuse korral (1000 ml või rohkem) pikema aja jooksul ägeda aneemia sümptomid vähem väljendunud ja naine tuleb selle seisundiga paremini toime kui kiire verekaotusega samades või isegi väiksemates kogustes, kui kollaps ja surm võib areneda kiiremini.
Tuleb rõhutada, et patsiendi seisund ei sõltu ainult verejooksu intensiivsusest ja kestusest, vaid ka üldisest esialgsest seisundist. Kui sünnitusjärgse naise keha jõud on ammendunud ja organismi reaktiivsus vähenenud, võib isegi verekaotuse füsioloogilise normi kerge ületamine põhjustada raske kliinilise pildi, kui veremaht oli juba algselt vähenenud (aneemia, preeklampsia, südame-veresoonkonna haigused, rasvade ainevahetuse häired).
Ebapiisava ravi korral emaka hüpotensiooni algperioodil progresseeruvad selle kontraktiilse aktiivsuse häired ja vastus ravimeetmetele nõrgeneb. Samal ajal suureneb verekaotuse maht ja intensiivsus. Teatud staadiumis suureneb verejooks märkimisväärselt, sünnitusel oleva naise seisund halveneb, hemorraagilise šoki sümptomid suurenevad kiiresti ja tekib dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroom, mis jõuab peagi hüpokoagulatsiooni faasi.
Hemokoagulatsioonisüsteemi näitajad muutuvad vastavalt, mis näitab hüübimisfaktorite märgatavat tarbimist:
- trombotsüütide arv, fibrinogeeni kontsentratsioon ja VIII faktori aktiivsus väheneb;
- protrombiini tarbimine ja trombiini aeg suurenevad;
- fibrinolüütiline aktiivsus suureneb;
- ilmuvad fibriini ja fibrinogeeni lagunemissaadused.
Väikese esialgse hüpotensiooni ja ratsionaalse ravi korral saab hüpotoonilise verejooksu peatada 20-30 minuti jooksul.
Raske emaka hüpotensiooni ja hemokoagulatsioonisüsteemi esmaste häirete korral koos dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomiga pikeneb verejooksu kestus ja prognoos halveneb ravi olulise keerukuse tõttu.
Atooniaga on emakas pehme, lõtv, halvasti määratletud kontuuridega. Emaka põhi jõuab xiphoid protsessi. Peamine kliiniline sümptom on pidev ja tugev verejooks. Mida suurem on platsenta pindala, seda suurem on verekaotus atoonia ajal. Väga kiiresti areneb hemorraagiline šokk, mille tüsistused (mitmeorganipuudulikkus) on surma põhjuseks.
Surmajärgsel läbivaatusel avastatakse äge aneemia, hemorraagiad endokardi all, mõnikord olulised hemorraagiad vaagnapiirkonnas, tursed, ummikud ja kopsude atelektaasid, düstroofsed ja nekrobiootilised muutused maksas ja neerudes.
Emaka hüpotensioonist tingitud verejooksu diferentsiaaldiagnostika tuleks läbi viia sünnikanali kudede traumaatiliste vigastustega. Viimasel juhul täheldatakse verejooksu (erineva intensiivsusega) tiheda ja hästi kokkutõmbunud emakaga. Sünnitusteede kudede olemasolev kahjustus tuvastatakse vaatluse käigus vaatlusaluse abil ja kõrvaldatakse vastavalt piisava valuvaigistusega.
Verejooksu ravi sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil
Pärimisperioodi juhtimine verejooksu ajal
- Sünnitusjärgse perioodi juhtimisel peaksite järgima ootaja-aktiivset taktikat.
- Sünnitusjärgse perioodi füsioloogiline kestus ei tohiks ületada 20-30 minutit. Selle aja möödudes väheneb platsenta spontaanse eraldumise tõenäosus 2-3% -ni ja verejooksu võimalus suureneb järsult.
- Peapurske hetkel manustatakse sünnitavale naisele intravenoosselt 1 ml metüülergometriini 20 ml 40% glükoosilahuse kohta.
- Metüülergometriini intravenoosne manustamine põhjustab pikaajalisi (2-3 tundi) emaka normotoonilisi kontraktsioone. Kaasaegses sünnitusabis on metüülergometriin sünnituse ajal ravimiprofülaktika valikravim. Selle manustamise aeg peaks langema kokku emaka tühjenemise hetkega. Metüülergometriini intramuskulaarne manustamine verejooksu vältimiseks ja peatamiseks ei ole ajafaktori kaotuse tõttu mõttekas, kuna ravim hakkab imenduma alles 10-20 minuti pärast.
- Tehakse põie kateteriseerimine. Sel juhul suureneb sageli emaka kokkutõmbumine, millega kaasneb platsenta eraldumine ja platsenta väljutamine.
- Alustatakse 0,5 ml metüülergometriini ja 2,5 ühiku oksütotsiini intravenoosset tilgutamist 400 ml 5% glükoosilahuses.
- Samal ajal alustatakse infusioonravi patoloogilise verekaotuse piisavaks täiendamiseks.
- Määrake platsenta eraldumise tunnused.
- Kui ilmnevad platsenta eraldumise nähud, isoleeritakse platsenta ühe tuntud meetodi abil (Abuladze, Crede-Lazarevitš).
Väliste meetodite korduv ja korduv kasutamine platsenta vabastamiseks on vastuvõetamatu, kuna see põhjustab emaka kontraktiilse funktsiooni märkimisväärset häiret ja hüpotoonilise verejooksu arengut varases sünnitusjärgses perioodis. Lisaks võib emaka sideme aparaadi nõrkuse ja selle muude anatoomiliste muutuste korral selliste meetodite karm kasutamine põhjustada emaka ümberpööramist, millega kaasneb tõsine šokk.
- Kui pärast 15-20 minuti möödumist uterotooniliste ravimite sissetoomisest ei ilmne platsenta eraldumise märke või kui platsenta vabastamiseks väliste meetodite kasutamine ei mõjuta, on vaja platsenta käsitsi eraldada ja platsenta vabastada. . Verejooksu ilmnemine platsenta eraldumise tunnuste puudumisel on selle protseduuri näidustus, olenemata loote sünnist möödunud ajast.
- Pärast platsenta eraldamist ja platsenta eemaldamist uuritakse emaka siseseinu, et välistada täiendavad sagarad, platsentakoe jäänused ja membraanid. Samal ajal eemaldatakse parietaalsed verehüübed. Platsenta käsitsi eraldamine ja platsenta väljutamine, isegi kui sellega ei kaasne suur verekaotus (keskmine verekaotus 400–500 ml), põhjustab veremahu vähenemist keskmiselt 15–20%.
- Kui avastatakse platsenta akreta märke, tuleb katsed seda käsitsi eraldada koheselt katkestada. Selle patoloogia ainus ravimeetod on hüsterektoomia.
- Kui pärast manipuleerimist emaka toonust ei taastata, manustatakse täiendavaid uterotoonilisi aineid. Pärast emaka kokkutõmbumist eemaldatakse käsi emakaõõnest.
- Operatsioonijärgsel perioodil jälgitakse emaka toonuse seisundit ja jätkatakse uterotooniliste ravimite manustamist.
Hüpotoonilise verejooksu ravi varases sünnitusjärgses perioodis
Peamine tunnus, mis määrab sünnitusjärgse hüpotoonilise hemorraagia ajal sünnituse tulemuse, on kaotatud vere maht. Kõigi hüpotoonilise verejooksuga patsientide seas jaguneb verekaotuse maht peamiselt järgmiselt. Kõige sagedamini on see vahemikus 400–600 ml (kuni 50% vaatlustest), harvemini - enne Usbeki vaatlusi on verekaotus vahemikus 600–1500 ml, 16–17% verekaotus vahemikus 1500–5000 ml või rohkem.
Hüpotoonilise verejooksu ravi on peamiselt suunatud müomeetriumi piisava kontraktiilse aktiivsuse taastamisele piisava infusioon-transfusioonravi taustal. Võimalusel tuleb välja selgitada hüpotoonilise verejooksu põhjus.
Hüpotoonilise verejooksu vastu võitlemise peamised ülesanded on järgmised:
- peatada verejooks nii kiiresti kui võimalik;
- massilise verekaotuse tekke vältimine;
- BCC puudujäägi taastamine;
- vältida vererõhu langemist alla kriitilise piiri.
Kui varajases sünnitusjärgses perioodis ilmneb hüpotooniline verejooks, on vaja järgida verejooksu peatamiseks võetud meetmete ranget järjestust ja järkjärgulisust.
Emaka hüpotensiooni vastu võitlemise skeem koosneb kolmest etapist. See on ette nähtud jätkuva verejooksu jaoks ja kui verejooks peatati teatud etapis, siis piirdub skeemi mõju selle etapiga.
Esimene aste. Kui verekaotus ületab 0,5% kehakaalust (keskmiselt 400–600 ml), jätkake verejooksu vastu võitlemise esimesse etappi.
Esimese etapi peamised ülesanded:
- peatada verejooks ilma suuremat verekaotust võimaldamata;
- tagama piisava aja ja mahuga infusioonravi;
- viia läbi täpne verekaotuse arvestus;
- Ärge lubage verekaotuse kompenseerimise puudujääki üle 500 ml.
Hüpotoonilise verejooksu vastase võitluse esimese etapi meetmed
- Kusepõie tühjendamine kateetriga.
- Emaka doseeritud õrn väline massaaž 20-30 s iga 1 min järel (massaaži ajal tuleks vältida jämedaid manipuleerimisi, mis põhjustavad tromboplastiliste ainete massilist sattumist ema vereringesse). Emaka välimine massaaž toimub järgmiselt: läbi eesmise kõhuseina kaetakse emaka põhi parema käe peopesaga ja tehakse ringjaid masseerivaid liigutusi ilma jõudu kasutamata. Emakas muutub tihedaks, emakasse kogunenud ja selle kokkutõmbumist takistavad trombid eemaldatakse õrnalt emakapõhjale vajutades ning massaaži jätkatakse kuni emaka täieliku kokkutõmbumise ja verejooksu peatumiseni. Kui pärast massaaži emakas ei tõmbu kokku või tõmbub kokku ja seejärel taas lõdvestub, jätkake edasiste meetmetega.
- Lokaalne hüpotermia (jääkoti pealekandmine 30-40 minutiks 20-minutilise intervalliga).
- Suurte veresoonte punktsioon/kateteriseerimine infusioon-transfusioonravi jaoks.
- Intravenoosne tilguti manustamine 0,5 ml metüülergometriini koos 2,5 ühikuga oksütotsiiniga 400 ml 5-10% glükoosilahuses kiirusega 35-40 tilka/min.
- Verekaotuse täiendamine vastavalt selle mahule ja keha reaktsioonile.
- Samal ajal tehakse sünnitusjärgse emaka manuaalne uuring. Pärast ema välissuguelundite ja kirurgi käte töötlemist üldnarkoosis ja emakaõõnde sisestatud käega uuritakse emaka seinu, et välistada vigastused ja platsenta jäänused; eemaldada verehüübed, eriti seinaklombid, mis takistavad emaka kokkutõmbeid; viia läbi emaka seinte terviklikkuse audit; välistada tuleks emaka väärareng või emakakasvaja (müomatoosne sõlm on sageli verejooksu põhjuseks).
Kõik emakaga seotud manipulatsioonid tuleb läbi viia hoolikalt. Emaka jämedad sekkumised (rusika massaaž) häirivad oluliselt selle kontraktiilset funktsiooni, põhjustavad ulatuslikke hemorraagiaid müomeetriumi paksuses ja aitavad kaasa tromboplastiliste ainete sisenemisele vereringesse, mis mõjutab negatiivselt hemostaatilist süsteemi. Oluline on hinnata emaka kontraktiilset potentsiaali.
Manuaalse kontrolli käigus tehakse bioloogiline kontraktiilsuse test, mille käigus süstitakse intravenoosselt 1 ml 0,02% metüülergometriini lahust. Kui on olemas tõhus kontraktsioon, mida arst käega katsub, loetakse ravitulemus positiivseks.
Sünnitusjärgse emaka manuaalse uurimise efektiivsus väheneb oluliselt sõltuvalt emaka hüpotensiooni perioodi kestuse pikenemisest ja verekaotuse suurusest. Seetõttu on soovitatav see operatsioon läbi viia hüpotoonilise verejooksu varases staadiumis, kohe pärast seda, kui on tuvastatud uterotooniliste ravimite kasutamisest tingitud toime puudumine.
Sünnitusjärgsel emaka käsitsi läbivaatamisel on veel üks oluline eelis, kuna see võimaldab õigeaegselt avastada emakarebendi, mis mõnel juhul võib hüpotoonilise verejooksu pildiga peituda.
- Sünnitusteede ülevaatus ja kõikide emakakaela, tupeseinte ja kõhukelme rebendite õmblemine, kui neid on. Katguti põikiõmblus kantakse emakakaela tagumisele seinale sisemise ossi lähedale.
- Vitamiini-energia kompleksi intravenoosne manustamine emaka kontraktiilse aktiivsuse suurendamiseks: 100-150 ml 10% glükoosilahust, askorbiinhapet 5% - 15,0 ml, kaltsiumglükonaati 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksülaas 200 mg.
Te ei tohiks loota korduva käsitsi läbivaatuse ja emaka massaaži efektiivsusele, kui nende esmakordsel kasutamisel soovitud efekti ei saavutatud.
Hüpotoonilise verejooksu vastu võitlemiseks on ebasobivad ja ebapiisavalt põhjendatud sellised ravimeetodid nagu klambrite paigaldamine parameetrile emaka veresoonte kokkusurumiseks, emaka külgmiste osade kinnitamine, emaka tamponaad jne. Lisaks ei kuulu need patogeneetiliselt põhjendatud meetodite hulka. ravi ja ei taga usaldusväärset hemostaasi, põhjustab nende kasutamine ajakaotust ja verejooksu peatamiseks vajalike meetodite hilinenud kasutamist, mis aitab kaasa verekaotuse suurenemisele ja hemorraagilise šoki raskusele.
Teine faas. Kui verejooks ei peatu või taastub uuesti ja moodustab 1-1,8% kehakaalust (601-1000 ml), peaksite jätkama hüpotoonilise verejooksu vastase võitluse teise etappi.
Teise etapi peamised ülesanded:
- peatada verejooks;
- vältida suuremat verekaotust;
- vältida verekaotuse hüvitise puudujääki;
- säilitada süstitava vere ja vereasendajate mahusuhe;
- vältida kompenseeritud verekaotuse üleminekut dekompenseeritud verekaotusele;
- normaliseerida vere reoloogilisi omadusi.
Hüpotoonilise verejooksu vastase võitluse teise etapi meetmed.
- 5 mg prostiin E2 ehk prostenooni süstitakse läbi kõhu eesseina 5-6 cm emakaõõne kohalt emaka paksusesse, mis soodustab pikaajalist efektiivset emaka kokkutõmbumist.
- Intravenoosselt manustatakse 5 mg prostiin F2a, mis on lahjendatud 400 ml kristalloidilahuses. Tuleb meeles pidada, et uterotooniliste ainete pikaajaline ja massiline kasutamine võib massilise verejooksu jätkumisel osutuda ebaefektiivseks, kuna hüpoksiline emakas (“šokk emakas”) ei reageeri manustatud uterotoonilistele ainetele retseptorite ammendumise tõttu. Sellega seoses on massilise verejooksu peamised meetmed verekaotuse täiendamine, hüpovoleemia kõrvaldamine ja hemostaasi korrigeerimine.
- Infusioon-transfusioonravi viiakse läbi verejooksu kiirusega ja vastavalt kompenseerivate reaktsioonide seisundile. Manustatakse verekomponente, plasmat asendavaid onkootiliselt aktiivseid ravimeid (plasma, albumiin, valk), kolloid- ja kristalloidlahuseid, mis on vereplasma suhtes isotoonilised.
Verejooksuvastase võitluse praeguses etapis, mil verekaotus läheneb 1000 ml-le, peaksite avama operatsioonisaali, valmistama ette doonorid ja olema valmis erakorraliseks transsektsiooniks. Kõik manipulatsioonid viiakse läbi piisava anesteesia all.
Bcc taastamisel on näidustatud glükoosi, korglükooni, panangiini, vitamiinide C, B1, B6, kokarboksülaasvesinikkloriidi, ATP, samuti antihistamiinikumide (difenhüdramiin, suprastin) 40% lahuse intravenoosne manustamine.
Kolmas etapp. Kui verejooks ei ole peatunud, verekaotus on jõudnud 1000-1500 ml-ni ja jätkub, sünnitusjärgse ema üldine seisund on halvenenud, mis väljendub püsiva tahhükardia, arteriaalse hüpotensioonina, siis on vaja jätkata kolmandat korda. staadiumis, peatades sünnitusjärgse hüpotoonilise verejooksu.
Selle etapi tunnuseks on kirurgiline sekkumine hüpotoonilise verejooksu peatamiseks.
Kolmanda etapi peamised ülesanded:
- verejooksu peatamine emaka eemaldamisega enne hüpokoagulatsiooni tekkimist;
- üle 500 ml verekaotuse hüvitise nappuse vältimine, säilitades samal ajal manustatud vere ja vereasendajate mahu suhte;
- hingamisfunktsiooni (ventilatsiooni) ja neerude õigeaegne kompenseerimine, mis võimaldab stabiliseerida hemodünaamikat.
Hüpotoonilise verejooksu vastase võitluse kolmanda etapi meetmed:
Kontrollimatu verejooksu korral hingetoru intubeeritakse, alustatakse mehhaanilist ventilatsiooni ja transektsiooni endotrahheaalse anesteesia all.
- Emaka eemaldamine (emaka ekstirpatsioon munajuhadega) toimub intensiivse kompleksravi taustal, kasutades adekvaatset infusioon- ja transfusioonravi. Selline operatsiooni maht on tingitud asjaolust, et emakakaela haavapind võib olla kõhuõõnesisese verejooksu allikaks.
- Kirurgilise hemostaasi tagamiseks operatsioonipiirkonnas, eriti dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomi taustal, teostatakse sisemiste niudearterite ligeerimine. Seejärel langeb pulsirõhk vaagnaveresoontes 70%, mis aitab kaasa verevoolu järsule vähenemisele, vähendab kahjustatud veresoonte verejooksu ja loob tingimused verehüüvete fikseerimiseks. Nendel tingimustel tehakse hüsterektoomia "kuivades" tingimustes, mis vähendab üldist verekaotust ja vähendab tromboplastiini ainete sisenemist süsteemsesse vereringesse.
- Operatsiooni ajal tuleb kõhuõõnde tühjendada.
Dekompenseeritud verekaotusega väljajuuritud patsientidel tehakse operatsioon 3 etapis.
Esimene aste. Laparotoomia koos ajutise hemostaasiga, rakendades klambrid peamistele emaka veresoontele (emakaarteri tõusev osa, munasarjaarter, ümarsidemearter).
Teine faas. Operatsioonipaus, kui kõik manipulatsioonid kõhuõõnes peatatakse 10-15 minutiks, et taastada hemodünaamilised parameetrid (vererõhu tõus ohutule tasemele).
Kolmas etapp. Verejooksu radikaalne peatamine - emaka väljapressimine munajuhadega.
Selles verekaotuse vastase võitluse etapis on vajalik aktiivne mitmekomponentne infusioon-transfusioonravi.
Seega on varajase sünnitusjärgse perioodi hüpotoonilise verejooksu vastu võitlemise põhiprintsiibid järgmised:
- alustada kõiki tegevusi võimalikult varakult;
- võtma arvesse patsiendi esialgset tervislikku seisundit;
- rangelt järgige verejooksu peatamise meetmete jada;
- kõik võetud ravimeetmed peavad olema kõikehõlmavad;
- välistada samade verejooksu vastu võitlemise meetodite korduv kasutamine (korduv käsitsi sisestamine emakasse, klambrite ümberpaigutamine jne);
- rakendada kaasaegset adekvaatset infusioon-transfusioonravi;
- kasutage ravimite manustamiseks ainult intravenoosset meetodit, kuna praegustes tingimustes on imendumine organismis järsult vähenenud;
- õigeaegselt lahendada kirurgilise sekkumise küsimus: operatsioon tuleb läbi viia enne trombohemorraagilise sündroomi tekkimist, vastasel juhul ei päästa see sageli enam sünnitanud naist surmast;
- ärge laske vererõhul pikka aega langeda alla kriitilise piiri, mis võib põhjustada pöördumatuid muutusi elutähtsates organites (ajukoor, neerud, maks, südamelihas).
Sisemise niudearteri ligeerimine
Mõnel juhul ei ole sisselõike või patoloogilise protsessi kohas verejooksu võimalik peatada ja seejärel on vaja seda piirkonda varustavad peamised anumad haavast teatud kaugusel ligeerida. Selle manipuleerimise mõistmiseks on vaja meelde tuletada nende piirkondade struktuuri anatoomilisi tunnuseid, kus anumad ligeeritakse. Kõigepealt peaksite keskenduma peamise veresoone, mis varustab verega naise suguelundeid, sisemise niudearteri ligeerimisele. LIV selgroolüli tasemel asuv kõhuaort jaguneb kaheks (parem- ja vasakpoolseks) ühiseks niudearteriks. Mõlemad tavalised niudearterid kulgevad psoas major lihase keskelt väljapoole ja allapoole piki sisemist serva. Ristluuliigese ees jaguneb ühine niudearter kaheks veresooneks: paksemaks väliseks niudearteriks ja õhemaks sisemiseks niudearteriks. Seejärel suundub sisemine niudearter vertikaalselt allapoole, piki vaagnaõõne posterolateraalset seina keskele ja, jõudes suuremasse istmikunärvi avausse, jaguneb see eesmise ja tagumise oksa vahel. Sisemise niudearteri eesmisest harust väljuvad: sisemine pudendaalarter, emakaarter, nabaarter, alumine vesikaalne arter, keskmine rektaalne arter, alumine tuharaarter, mis varustavad verega vaagnaelundeid. Sisemise niudearteri tagumisest harust väljuvad järgmised arterid: niudesool, külgmine sakraalne, obturaator, ülemine tuharalihas, mis varustavad verega vaagna seinu ja lihaseid.
Sisemise niudearteri ligeerimine toimub kõige sagedamini siis, kui emakaarter on kahjustatud hüpotoonilise verejooksu, emaka rebendi või laiendatud hüsterektoomia koos lisanditega. Sisemise niudearteri asukoha määramiseks kasutatakse neeme. Sellest ligikaudu 30 mm kaugusel läbib piirjoont sisemine niudearter, mis laskub kusejuhiga mööda ristluu-niudeliigest vaagnaõõnde. Sisemise niudearteri ligeerimiseks lõigatakse välja tagumine parietaalne kõhukelme neemest allapoole ja väljapoole, seejärel eraldatakse pintsettide ja soonega sondi abil nüriselt harilik niudearter ning sellest alla minnes määratakse selle jagunemise koht väliseks ja. leitakse sisemised niudearterid. Selle koha kohal ulatub ülalt alla ja väljast sissepoole kusejuhi hele nöör, mis on kergesti äratuntav selle roosa värvuse, puudutamisel kokkutõmbumisvõime (peristalt) ja sõrmede vahelt libisemisel iseloomuliku hüppamise järgi. Kusejuht tõmmatakse mediaalselt sisse ja sisemine niudearter immobiliseeritakse sidekoemembraanist, ligeeritakse ketguti või lavsani ligatuuriga, mis viiakse veresoone alla tömbi otsaga Deschampsi nõela abil.
Deschampsi nõel tuleb sisestada väga ettevaatlikult, et mitte kahjustada selle otsaga kaasasolevat sisemist niudeveeni, mis läbib selles kohas samanimelise arteri küljelt ja alt. Ligatuur on soovitatav paigaldada 15-20 mm kaugusele ühise niudearteri kaheks haruks jagunemise kohast. Ohutum on, kui ei ligeerita mitte kogu sisemist niudearterit, vaid ainult selle eesmist haru, kuid selle isoleerimine ja niidi alla panemine on tehniliselt palju keerulisem kui põhitüve ligeerimine. Pärast sideme asetamist sisemise niudearteri alla tõmmatakse Deschampsi nõel tagasi ja niit seotakse.
Pärast seda kontrollib operatsioonil viibiv arst alajäsemete arterite pulsatsiooni. Pulsatsiooni korral surutakse sisemine niudearter kokku ja saab siduda teise sõlme; kui pulsatsiooni pole, siis ligeeritakse väline niudearter, seega tuleb esimene sõlm lahti teha ja uuesti otsida sisemine niudearter.
Verejooksu jätkumine pärast niudearteri ligeerimist on tingitud kolme paari anastomoosi toimimisest:
- sisemise niudearteri tagumisest tüvest tulenevate niudearterite ja kõhuaordist hargnevate nimmearterite vahel;
- külgmiste ja keskmiste sakraalarterite vahel (esimene pärineb sisemise niudearteri tagumisest pagasiruumist ja teine on kõhuaordi paaritu haru);
- keskmise rektaalse arteri, mis on sisemise niudearteri haru, ja ülemise rektaalse arteri vahel, mis tuleneb alumisest mesenteriaalarterist.
Sisemise niudearteri õige ligeerimise korral toimivad kaks esimest anastomoosipaari, tagades emaka piisava verevarustuse. Kolmas paar ühendatakse ainult sisemise niudearteri ebapiisavalt madala ligeerimise korral. Anastomooside range kahepoolsus võimaldab sisemise niudearteri ühepoolset ligeerimist emaka rebenemise ja selle veresoonte kahjustuse korral ühel küljel. A. T. Bunin ja A. L. Gorbunov (1990) usuvad, et sisemise niudearteri ligeerimisel siseneb veri selle luumenisse niudesoole ja lateraalsete ristluuarterite anastomooside kaudu, milles verevool toimub vastupidises suunas. Pärast sisemise niudearteri ligeerimist hakkavad anastomoosid kohe toimima, kuid väikeste veresoonte kaudu läbiv veri kaotab oma arteriaalsed reoloogilised omadused ja selle omadused lähenevad venoossele. Operatsioonijärgsel perioodil tagab anastomootiline süsteem emaka piisava verevarustuse, mis on piisav järgneva raseduse normaalseks arenguks.
Verejooksu ennetamine sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil
Põletikuliste haiguste ja tüsistuste õigeaegne ja adekvaatne ravi pärast kirurgilisi günekoloogilisi sekkumisi.
Raseduse ratsionaalne juhtimine, tekkivate tüsistuste ennetamine ja ravi. Raseda registreerimisel sünnituseelses kliinikus on vaja välja selgitada kõrge riskiga rühm verejooksu võimaluse osas.
Täielik uuring tuleks läbi viia kaasaegsete instrumentaalsete (ultraheli, Doppleri, loote platsenta süsteemi seisundi ehhograafiline funktsionaalne hindamine, CTG) ja laboratoorsete uurimismeetodite abil, samuti konsulteerida rasedate naistega seotud spetsialistidega.
Raseduse ajal on vaja püüda säilitada rasedusprotsessi füsioloogiline kulg.
Naistel, kellel on oht verejooksu tekkeks, hõlmavad ennetavad meetmed ambulatoorsetes tingimustes ratsionaalse puhke- ja toitumisrežiimi korraldamist, terviseprotseduuride läbiviimist, mille eesmärk on suurendada keha neuropsüühilist ja füüsilist stabiilsust. Kõik see aitab kaasa raseduse, sünnituse ja sünnitusjärgse perioodi soodsale kulgemisele. Ei tohiks tähelepanuta jätta ka naise füsiopsühhoprofülaktilise ettevalmistuse meetodit sünnituseks.
Kogu raseduse ajal jälgitakse hoolikalt selle kulgu ning võimalikud rikkumised tuvastatakse ja kõrvaldatakse kiiresti.
Kõik sünnitusjärgse hemorraagia tekkeriskiga rasedad, et viia läbi tervikliku sünnieelse ettevalmistuse viimane etapp, 2-3 nädalat enne sündi, tuleb hospitaliseerida haiglasse, kus töötatakse välja selge sünnituse juhtimise plaan. ning rasedale tehakse asjakohane eeluuring.
Uuringu käigus hinnatakse fetoplatsentaarse kompleksi seisundit. Ultraheli abil uuritakse loote funktsionaalset seisundit, määratakse platsenta asukoht, struktuur ja suurus. Sünnituse eelõhtul väärib tõsist tähelepanu patsiendi hemostaatilise süsteemi seisundi hindamine. Samuti tuleks eelnevalt ette valmistada võimaliku vereülekande verekomponendid, kasutades autodoonorluse meetodeid. Haiglas on vaja valida grupp rasedaid, et teha plaanipäraselt keisrilõige.
Organismi sünnituseks ettevalmistamiseks, sünnitusanomaaliate ennetamiseks ja suurenenud verekaotuse vältimiseks eeldatavale sünnikuupäevale lähemal on vaja keha ette valmistada sünnituseks, sh prostaglandiin E2 preparaatide abil.
Sünnituse kvalifitseeritud juhtimine koos sünnitusabi olukorra usaldusväärse hinnanguga, sünnituse optimaalne reguleerimine, piisav valu vaigistamine (pikaajaline valu kurnab organismi reservjõude ja häirib emaka kokkutõmbumisfunktsiooni).
Kõik sünnitused tuleb läbi viia südame jälgimise all.
Vaginaalse sünnituse ajal on vaja jälgida:
- emaka kontraktiilse aktiivsuse olemus;
- loote esiosa ja ema vaagna suuruste vastavus;
- loote esiosa liikumine vastavalt vaagna tasapinnale sünnituse erinevates faasides;
- loote seisund.
Sünnitusanomaaliate ilmnemisel tuleks need õigeaegselt kõrvaldada, efekti puudumisel aga lahendada probleem operatiivse sünnituse kasuks vastavalt näidustustele erakorraliselt.
Kõik uterotoonilised ravimid tuleb välja kirjutada rangelt diferentseeritult ja vastavalt näidustustele. Sel juhul peab patsient olema arstide ja meditsiinitöötajate range järelevalve all.
Sünnitusjärgse ja sünnitusjärgse perioodi nõuetekohane juhtimine uterotooniliste ravimite, sealhulgas metüülergometriini ja oksütotsiini õigeaegse kasutamisega.
Sünnituse teise etapi lõpus manustatakse intravenoosselt 1,0 ml metüülergometriini.
Pärast lapse sündi tühjendatakse põis kateetriga.
Patsiendi hoolikas jälgimine varases sünnitusjärgses perioodis.
Kui ilmnevad esimesed verejooksu nähud, on vaja rangelt järgida verejooksu vastu võitlemise meetmete etappe. Massiivse verejooksu korral tõhusa ravi tagamise oluline tegur on funktsionaalsete kohustuste selge ja konkreetne jaotus kogu sünnitusosakonna meditsiinipersonali vahel. Kõigis sünnitusabiasutustes peavad olema piisavad verekomponentide ja vereasendajate tagavarad piisavaks infusiooni- ja vereülekandeks.
12., 13. ja 14. oktoobril toimub Venemaal mastaapne tasuta verehüübimise testimise seltskondlik üritus "INR Day". Kampaania on ajastatud ülemaailmse tromboosipäevaga.
07.05.2019
Meningokokkinfektsiooni haigestumus Venemaa Föderatsioonis kasvas 2018. aastal (võrreldes 2017. aastaga) 10% (1). Üks levinumaid viise nakkushaiguste ennetamiseks on vaktsineerimine. Kaasaegsete konjugaatvaktsiinide eesmärk on ennetada meningokokkinfektsiooni ja meningokokk-meningiidi esinemist lastel (isegi väga väikestel lastel), noorukitel ja täiskasvanutel.
Meditsiinilised artiklid
Oftalmoloogia on üks dünaamilisemalt arenevaid meditsiinivaldkondi. Igal aastal ilmuvad tehnoloogiad ja protseduurid, mis võimaldavad saavutada tulemusi, mis tundusid veel 5-10 aastat tagasi kättesaamatud. Näiteks 21. sajandi alguses oli vanusega seotud kaugnägelikkuse ravimine võimatu. Kõige enam võis eakas patsient loota...
Peaaegu 5% kõigist pahaloomulistest kasvajatest on sarkoomid. Need on väga agressiivsed, levivad kiiresti hematogeenselt ja on pärast ravi altid retsidiividele. Mõned sarkoomid arenevad aastaid ilma mingeid märke näitamata...
Viirused mitte ainult ei hõlju õhus, vaid võivad maanduda ka käsipuudele, istmetele ja muudele pindadele, jäädes samas aktiivseks. Seetõttu on reisimisel või avalikes kohtades soovitav mitte ainult välistada suhtlemist teiste inimestega, vaid ka vältida...
Hea nägemise taastamine ning prillide ja kontaktläätsedega igaveseks hüvasti jätmine on paljude inimeste unistus. Nüüd saab selle kiiresti ja turvaliselt teoks teha. Täiesti kontaktivaba Femto-LASIK tehnika avab uued võimalused nägemise laserkorrektsiooniks.