Академия Кафедра «Общественное здоровье и здравоохранение. Академия Кафедра «Общественное здоровье и здравоохранение Медицинские и социальные критерии трудоспособности
Трудоспособность - совокупность физических и духовных возмож-ностей человека (зависящих от состояния его здоровья), позволяющих ему заниматься трудовой деятельностью. Энциклопедический словарь медицинских терминов (ЭСМТ).М.,1984.Т.З.С. 202.
Медицинский критерий трудоспособности - это наличие заболевания, его осложнений, клинический прогноз.
Но не всегда больной человек обязательно должен быть нетрудоспо-собным. Например, два человека разных профессий с одинаковым заболеванием: штамповщик и учитель с панарицием. Заболевание есть. Однако штамповщик не может с панарицием выполнять свою работу, а учитель может вести урок.
Поэтому врач исходя из степени выраженности функциональных нарушений, характера и течения патологического процесса, выполняемой работы пациента, условий его труда решает его вопрос о социальном критерии трудоспособности и о выдаче больному листка нетрудоспособности. Следовательно, социальный критерий трудоспособности определяет при наличии заболевания трудовой прогноз при конкретной должности и условиях труда.
Медицинский и социальный критерии должны быть всегда четко определены и отражены в амбулаторной карте больного человека.
Медицинский критерий является ведущим в установлении факта нетрудоспособности. Однако не всегда именно заболевание является признаком нетрудоспособности. Бывают случаи, когда здоровый человек не может трудиться в своей профессии. Например, у жены повара обнаружен гепатит. Сам повар здоров, однако он не может готовить пищу, так как у него есть контакт по гепатиту.
Основной задачей экспертизы трудоспособности является определение возможности данного человека выполнять свои профессиональные обязанности в зависимости от медицинского и социального критериев. Кроме того, в задачи врачебной экспертизы трудоспособности входит:
* определение лечения и режима, необходимых для восстановления и улучшения здоровья человека;
* определение степени и длительности нетрудоспособности, наступившей вследствие заболевания, несчастного случая или других причин;
* выявление длительной или постоянной утраты трудоспособности и направление таких больных на медикосоциальную экспертную комиссию.
Если изменения в состоянии здоровья носят временный, обратимый характер и в ближайшее время ожидается выздоровление или значительное улучшение, а также восстановление трудоспособности, то такой вид нетрудоспособности считается временным. Временная нетрудоспособность по характеру подразделяется на полную или частичную.
Полная нетрудоспособность - это когда человек вследствие заболевания не может и не должен выполнять никакой работы и нуждается в специальном лечебном режиме.
Частичная нетрудоспособность - это нетрудоспособность в своей профессии при сохранении способности выполнения другой работы. Если человек может работать в облегченных условиях или выполнять меньший объем работы, то он считается частично утратившим трудоспособность.
При экспертизе нетрудоспособности врачу иногда приходится встречаться с проявлениями аггравации и симуляции.
Аггравация (aggravatio; латин., aggravo,aggravatum - отягощать, ухудшать) - преувеличение больным симптомов действительно имеющегося заболевания. Энциклопедический словарь медицинских терминов. Изд. 1-е. М., 1982. Т. 1. С. 23.
При активной аггравации больной принимает меры к ухудшению состояния своего здоровья или затягиванию болезни. При пассивной аггравации он ограничивается преувеличением отдельных симптомов, но не сопровождает их действиями, мешающими проведению лечения.
Патологическая аггравация характерна для психических больных (истерии, психопатии и т. п.), являясь одним из проявлений этих болезней.
Симуляция (латин. simulatio - «притворство») - имитация человеком симптомов болезни, которой у него нет.
Трудности начального периода экспертизы трудоспособности (освобождение больного от работы) значительно уступают трудностям ее заключительного момента - выписки выздоровевшего на работу.
Врач имеет право выдавать листок нетрудоспособности до полного выздоровления больного или же до момента, когда явственно проступают признаки стойкой нетрудоспособности. Однако не существует таких объективных признаков, по которым можно было бы точно установить, когда же именно окончилась нетрудоспособность и полностью восстановилась трудоспособность. Здесь всегда возможны колебания в 1-2 дня и правильное решение вопроса требует высокой квалификации врача. Нельзя в порядке «перестраховки» предоставлять больному лишние дни освобождения от работы и в то же время недопустимо выписывать больного на работу до того, как он поправился.
Не меньшие трудности возникают при установлении момента перехода временной нетрудоспособности в постоянную...
При проведении экспертизы трудоспособности лечащий врач руководствуется медицинским и социальным критериями.
Медицинский критерий (клинический) – это своевременно поставленный и четко сформулированный диагноз заболевания в соответствии с существующей классификацией.
В диагнозе должна быть отражена стадия заболевания, степень тяжести, характер течения, а также степень функциональных нарушений организма, которые привели к временной утрате трудоспособности больного.
Социальный, или трудовой критерий , учитывает профессиональную деятельность больного, условия труда, в которых он работает, степень испытываемого физического или нервно-психического напряжения, наличие неблагоприятных производственных факторов.
Обоснованное экспертное заключение возможно только при учете медицинского и социального критериев, сочетание которых определяет практику экспертизы нетрудоспособности.
При вынесении решения о состоянии трудоспособности больных особое значение может иметь или медицинский, или социальный критерий. Так, при острых заболеваниях или обострении хронических процессов, протекающих с выраженными функциональными нарушениями, когда больной нуждается в режиме и любой труд ему противопоказан, социальный критерий практически не имеет значения. Врач, поставив диагноз, назначает соответствующее лечение и освобождает больного от работы, выдав ему листок нетрудоспособности. В данном случае трудоспособность больного определяется только медицинским критерием.
Социальный критерий приобретает важное значение при установлении временной нетрудоспособности у лиц, работа которых связана с перенапряжением определенных органов и систем организма (певец, диктор музыкант, водолаз и др.). Так, например, с одинаковым заболеванием, но разной профессией человек в одном случае может быть признан трудоспособным, а в другом нет: певец, диктор при остаточных явлениях ларингита будет признан нетрудоспособным, а бухгалтер, оператор ЭВМ с аналогичным диагнозом может выполнять профессиональную деятельность.
Сроки временной нетрудоспособности различны при одном и том же заболевании у лиц интеллектуального труда и работающих со значительным физическим напряжением, в неблагоприятных производственных условиях.
Определение продолжительности временной нетрудоспособности без учета одного из критериев нередко приводит к экспертным ошибкам.
Выдача и продление листка нетрудоспособности осуществляется врачом после осмотра пациента и записи данных о состоянии его здоровья в амбулаторной карте, обосновывающей необходимость временного освобождения от работы. Листок нетрудоспособности регистрируется в амбулаторной карте с указанием его номера, дат выдачи и продления, выписки пациента на работу. Листок нетрудоспособности выдается больному медицинской организацией в день его закрытия.
В случае болезни гражданина РФ во время пребывания за границей, документы, подтверждающие временную нетрудоспособность, по решению врачебной комиссии лечебного учреждения, могут быть заменены на листок нетрудоспособности установленного в РФ образца.
1. Экспертиза временной нетрудоспособности граждан в связи с заболеваниями, травмами, отравлениями и иными состояниями, связанными с временной потерей трудоспособности, долечиванием в санаторно-курортных организациях, при необходимости ухода за больным членом семьи, в связи с карантином, на время протезирования в стационарных условиях, в связи с беременностью и родами, при усыновлении ребенка проводится в целях определения способности работника осуществлять трудовую деятельность, необходимости и сроков временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, а также принятия решения о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу.
2. Экспертиза временной нетрудоспособности проводится лечащим врачом, который единолично выдает гражданам листки нетрудоспособности сроком до пятнадцати календарных дней включительно, а в случаях, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, - фельдшером либо зубным врачом, которые единолично выдают листок нетрудоспособности на срок до десяти календарных дней включительно.
3. Продление листка нетрудоспособности на больший срок, чем указано в части 2 настоящей статьи (но не более чем на пятнадцать календарных дней единовременно), осуществляется по решению врачебной комиссии, назначаемой руководителем медицинской организации из числа врачей, прошедших обучение по вопросам проведения экспертизы временной нетрудоспособности.
3.1. Экспертиза временной нетрудоспособности в связи с беременностью и родами, при усыновлении ребенка проводится лечащим врачом или в случаях, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, фельдшером, которые единовременно выдают листок нетрудоспособности в порядке и на срок, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
3.2. Листок нетрудоспособности выдается в форме документа на бумажном носителе или (с письменного согласия пациента) формируется в виде электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинским работником и медицинской организацией.
4. При очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе не позднее четырех месяцев с даты начала временной нетрудоспособности пациент направляется для прохождения медико-социальной экспертизы в целях оценки ограничения жизнедеятельности, а в случае отказа от прохождения медико-социальной экспертизы листок нетрудоспособности закрывается. При благоприятном клиническом и трудовом прогнозе не позднее десяти месяцев с даты начала временной нетрудоспособности при состоянии после травм и реконструктивных операций и не позднее двенадцати месяцев при лечении туберкулеза пациент либо выписывается к занятию трудовой деятельностью, либо направляется на медико-социальную экспертизу.
5. При оформлении листка нетрудоспособности в целях соблюдения врачебной тайны указывается только причина временной нетрудоспособности (заболевание, травма или иная причина). По письменному заявлению гражданина в листок нетрудоспособности могут вноситься сведения о диагнозе заболевания.
Обоснованное заключение о трудоспособности больного может быть вынесено в результате комплексного анализа медицинских и социальных факторов с обязательным учетом клинического и трудового прогноза, сочетание которых и определяет основу экспертизы трудоспособности.
1. Медицинский критерий нетрудоспособности подразумевает наличие заболевания, выраженного в развёрнутом диагнозе с отражением осложнений, выраженности функциональных нарушений и характера течения, определяющих клинический прогноз.
Медицинский критерий является ведущим в установлении факта нетрудоспособности. Однако не всегда больной человек обязательно должен быть нетрудоспособным. Например, два человека разных профессий с одинаковым заболеванием: штамповщик и учитель с панарицием; штамповщик не может с панарицием выполнять свою работу, а учитель может вести урок. С другой стороны, бывают случаи, когда ВН устанавливается и при отсутствии заболевания. Например, у жены повара обнаружен гепатит. Сам повар здоров, однако он не может готовить пищу, так как у него есть контакт по гепатиту. Из вышеизложенного следует, что при оценке трудоспособности в обязательном порядке необходимо учитывать и социальный критерий.
2. Социальный критерий нетрудоспособности в первую очередь подразумевает профессию, характера выполняемой работы, санитарно-гигиенические условия работы (температура в помещении, сквозняки, метеусловия при работе на открытом воздухе, темп, поза, профвредности, степень физического и нервно-психического напряжения). Учет социальных факторов позволяет правильно оценить соответствие возможностей организма больного требованиям, предъявляемым его профессией и условиями труда, оценить его трудовой прогноз. При оценке условий труда необходимо ориентироваться на «Гигиеническую классификацию условий труда по тяжести, напряженности и вредным факторам трудового процесса» и «Классификацию труда по степени выраженности физического и нервно-психического напряжении» (см. приложение 1).
Медицинский и социальный критерий должны быть четко определены и отражены в амбулаторной карте больного. При направлении больного на МСЭ, очень важно правильно определить основную профессию больного (наиболее квалифицированная, приобретенная в результате специального образования, а при равнозначных по квалификации - последняя, наиболее длительная), поскольку по отношению к ней устанавливается факт стойкой нетрудоспособности гражданина.
3. Клинический и трудовой прогноз («диагноз будущего» и трудоспособность завтрашнего дня) может быть благоприятным, сомнительным и неблагоприятным.
Трудовой прогноз в большинстве случаев определяется прогнозом клиническим, Однако при всей зависимости от клинического прогноза он не всегда может с ним совпадать. Клинический прогноз в плане полного выздоровления может быть неблагоприятным, а трудовой прогноз при этом может оставаться благоприятным (остаточные явления не ограничивают трудовых возможностей человека).
В связи с имеющим место несоответствием клинического и трудового прогнозов, основным фактором, определяющим переход ВН в стойкую, является, как правило, характер трудового прогноза. В экспертной практике принято считать, что если трудовой прогнозу больного с первых дней заболевания (травмы) благоприятный, то весь период болезненного состояния, пациент является временно нетрудоспособным.
Трудовой прогноз, в отличие от клинического, определяется на более короткое время (максимально до года), т.к. определяется характером работы пациента.
Благоприятный трудовой прогноз (слово «клинический» в этом случае не пишется, т.к. тоже будет благоприятным) - случаи, когда больной после восстановления нарушенных функций не будет иметь инвалидности или, имея III группу, продолжит работать по своей или другой профессии.
При благоприятном прогнозе, в соответствии с п.п. 2.3. и 3.3. «Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих ВН граждан», а также письмом Минтруда, МЗ и ФСС России № 5608-А/2510/9049-99-32/02-08/07-196ОП от 18.08.99, л/н может быть продлен по решению КЭК до полного восстановления трудоспособности, но на срок не более 10 месяцев (при травмах, состояниях после реконструктивных операций, туберкулёзе - до 12 месяцев), с периодичностью продления КЭК не реже чем через 30 дней. (! В дневниках амбулаторной карты и заключениях КЭК, при этом, должна четко прослеживаться положительная динамика со стороны клинической симптоматики и степени выраженности функциональных нарушений).
Неблагоприятный клинический и трудовой прогноз – случаи, когда, несмотря на весь комплекс необходимых лечебных мероприятий, у больного развивается стойкая нетрудоспособность и появляются признаки инвалидности I или II группы (без трудовых рекомендаций). При неблагоприятном прогнозе больной должен быть направлен на МСЭ для определения группы инвалидности независимо от сроков ВН, но не позже 4-х месяцев от ее начала.
Сомнительный клинический и трудовой прогноз
При сомнительном клиническом и трудовом прогнозе больному необходимо провести полноценный комплексный курс лечения, после чего вновь определиться с прогнозом. Если и после этого прогноз остается сомнительным, то больного, как и при неблагоприятном прогнозе, необходимо направить на МСЭ не позже 4-х месяцев от начала ВН. Если МСЭК по данному случаю вынесет заключение «инвалидом не признан», то ВН может быть продолжена КЭК вплоть до 10 месяцев или появления признаков стойкой нетрудоспособности, когда больной должен быть снова направлен на МСЭ.
Еще по теме 1.3. Критерии, использующиеся при экспертизе нетрудоспособности:
- VIII. Допплерографические критерии диагностики при окклюзирующих поражениях интракраниальных сегментов сонных артерий.
Ставропольская Государственная Медицинская Академия
Кафедра «Общественное здоровье и здравоохранение»
Учебно-методическое пособие по специальности
«Общественное здоровье и здравоохранение»
Ставрополь 2006
ББК 51.1(2)
51.1(2)к8
51.1(2)3
Экспертиза нетрудоспособности. Учебно-методическое пособие по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение». – Ставрополь., Изд: СтГМА, С 44
Составители:
к.м.н., ассистент кафедры «Общественное здоровье и здравоохранение» СтГМА, Игорь Николаевич Бобровский ;
к.м.н., доцент, заведующая кафедрой «Общественное здоровье и здравоохранение» СтГМА, Людмила Леонидовна Максименко .
Рецензент:
к.м.н., доцент, проректор по учебной работе СтГМА, ^ Юрий Александрович Филимонов .
В данном пособии освещены вопросы, связанные с организацией и порядком проведения врачебной экспертизы временной и стойкой нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях. В учебно-методическом пособии даны отдельные понятия критериев экспертизы трудоспособности; временной нетрудоспособности; экспертизы временной нетрудоспособности; функции лечащего врача по экспертизе временной нетрудоспособности; функции зав. поликлиникой и зав. отделением стационара; функции заместителя главного врача по клинико-экспертной работе; функции руководителя ЛПУ; функции главного внештатного специалиста по экспертизе временной нетрудоспособности; состав и функции КЭК. Освещены вопросы о порядке выдачи листа нетрудоспособности при заболеваниях и травмах; для санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации; по уходу за больным членом семьи, уходом за здоровым ребенком и ребенком-инвалидом; при карантине; при протезировании; по беременности, родам и абортам. Особое внимание уделено вопросам стойкой нетрудоспособности и социальной защите инвалидов.
Учебно-методическое пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских вузов, слушателей факультета последипломного образования, врачей первичного звена здравоохранения.
УДК 614.2.061.64.003.13(07.07)
ББК 51.1(2)
51.1(2)к8
51.1(2)3
© И.Н.Бобровский
© Ставропольская государственная
медицинская академия, 2005
ВВЕДЕНИЕ
Врачебная экспертиза нетрудоспособности является важнейшей сферой медицинской и практической деятельности, тесно соприкасающейся с клиническими дисциплинами, системой социального страхования и социального обеспечения. От организации и качества проведения экспертизы нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях в значительной степени зависит оценка состояния здоровья населения и анализ экономических потерь, которые несет общество вследствие заболевания. Своевременное освобождение заболевших от работы является одним из действенных профилактических мероприятий по предупреждению осложнений заболеваний, их хронизации. Поэтому одним из наиболее ответственных и сложных разделов практической деятельности лечащего врача любой специальности является изучение и возможность проведения врачебно-трудовой экспертизы, и в первую очередь, экспертизы временной нетрудоспособности. Так, более половины всех посещений населением амбулаторно-поликлинических учреждений и более двух трети всех случаев госпитализации в стационары связаны с необходимостью решения вопросов временной нетрудоспособности и проведением ее врачебной экспертизы.
При организации и проведении экспертизы временной нетрудоспособности врачами, особенно начинающими свою профессиональную деятельность, в силу отсутствия у них достаточного практического опыта работы и плохого знания ими действующего законодательства, часто совершаются ошибки, приводящие к возникновению конфликтных ситуаций с больными и администрацией лечебно-профилактических учреждений.
Наиболее часто имеют место ошибки при выдаче и оформлении документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, несвоевременном направлении больного на клинико-экспертную комиссию и на МСЭ, ведущие к снижению эффективности диагностики, лечения и реабилитации.
Поэтому основной целью данного учебно-методического пособия является обучение практикующих врачей и молодых специалистов навыкам организации и проведения экспертизы нетрудоспособности (как временной, так и стойкой) в их профессиональной деятельности.
^ ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ ВРАЧЕБНО-ТРУДОВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
Экспертиза – это изучение специалистом или группой специалистов вопроса, требующего для своего решения специальных знаний в какой-либо области науки, техники, искусства и т.д., с вынесением определенного суждения/заключения. Одним из видов экспертизы, с которой приходится сталкиваться в своей повседневной трудовой деятельности врачу, является экспертиза нетрудоспособности.
^ Экспертиза нетрудоспособности – это определение на основании медицинских и социальных критериев возможности данного человека выполнять свои профессиональные обязанности. Для уточнения вышеуказанного определения следует разграничить два понятия: трудоспособность и нетрудоспособность, определить их медицинские и социальные критерии.
Под трудоспособностью принято понимать такое состояние организма, при котором совокупность физических и духовных возможностей позволяет выполнять работу определенного объема и качества (В.А.Медик, В.К.Юрьев, Москва, 2003). Задача врача – на основании данных всестороннего медицинского освидетельствования установить наличие или отсутствие заболевания у конкретного человека.
Экспертиза трудоспособности определяется, в настоящее время, тремя критериями: медицинскими, социальными и юридическими.
^ Медицинский критерий трудоспособности - это наличие у пациента заболевания (правильная и своевременная постановка полного клинического диагноза с учетом выраженности морфологических изменений, тяжести и характера течения заболевания, наличия декомпенсации и её стадии), его осложнений, применение своевременной рациональной терапии, клинический прогноз заболевания (определение ближайшего и отдаленного прогноза, с учетом его течения).
^ Социальный критерий трудоспособности - это правильная оценка трудовых, профессиональных, бытовых и других социально-гигиенических факторов для создания наиболее благоприятных условий выздоровления и восстановления трудоспособности больного. Другими словами, социальный критерий трудоспособности определяет трудовой прогноз при конкретном заболевании, конкретной должности пациента и условиях его трудовой деятельности. Социальные критерии отражают все, что связано с профессиональной деятельностью больного: характеристику преобладающего напряжения (физического или нервно-психического), организацию, периодичность и ритм работы, нагрузку на отдельные органы и системы, наличие неблагоприятных условий труда и профессиональных вредностей.
Однако не всегда больной человек является нетрудоспособным. Приведем пример (В.А.Медик, В.К.Юрьев, Москва, 2003): два человека страдают одним и тем же заболеванием – панарицием. Один из них – учитель, другой – повар. Учитель с данным заболеванием может исполнять свои обязанности, т.е. является трудоспособным. Повар же с подобным заболеванием – нет, т.е. является нетрудоспособным. Кроме того, причиной нетрудоспособности не всегда является заболевание самого пациента. Например, тот же повар сам может быть абсолютно здоровым человеком, однако кто-то из членов его семьи заболел гепатитом, вследствие чего повар не может заниматься приготовление пищи, т.е. выполнять свои профессиональные обязанности, так как у него есть эпидемический контакт по гепатиту.
Таким образом, болезнь и нетрудоспособность не всегда являются понятиями идентичными . При наличии болезни человек может быть трудоспособным, если заболевание не препятствует выполнению профессионального труда, и нетрудоспособным, если выполнение работы затруднено или невозможно. Поэтому только врач, исходя из степени выраженности функциональных нарушений, характера и течения патологического процесса, выполняемой пациентом работы, условий его труда, решает вопрос о социальном критерии трудоспособности и о выдаче листка нетрудоспособности.
Медицинский и социальный критерии должны быть всегда четко определены и отражены в медицинской документации в соответствии с юридическим критерием трудоспособности.
^ Юридический критерий трудоспособности - это знание и значение действующих законодательств в сфере социального страхования граждан.
Исходя из вышесказанного, под нетрудоспособностью следует понимать состояние, обусловленное болезнью, травмой, ее последствиями или другими причинами, когда выполнение профессиональной деятельности – полностью или частично, в течение ограниченного времени или постоянно – невозможно. По длительности различают временную и стойкую нетрудоспособность (таб. 1).
Врачебная экспертиза нетрудоспособности, как одна из функций здравоохранения, направлена на: 1) предупреждение развития болезненного процесса; 2) создание благоприятных условий для больного в процессе лечения и выздоровления; 3) возможно более полное восстановление трудоспособности больного.
Если изменения в состоянии здоровья пациента носят временный, обратимый характер, если в ближайшее время ожидается выздоровление или значительное улучшение, а также восстановление трудоспособности, то такой вид нетрудоспособности считается временным. Таким образом, временная нетрудоспособность – это состояние организма человека, обусловленное заболеванием, травмой и другими причинами, при которых нарушения функции сопровождаются невозможностью выполнения профессионального труда в обычных производственных условиях в течение определенного промежутка времени, т.е. носят обратимый характер. Установление факта временной нетрудоспособности является медицинским действием, поскольку направлено на устранение неблагоприятных факторов и означает начало лечения.
Различают два вида временной нетрудоспособности: полную и частичную.
^ Полная временная нетрудоспособность - это утрата работающим индивидуумом способности к любому труду на определенный срок, сопровождающаяся необходимостью создания специального режима и проведения лечения. Иными словами, это такое состояние, когда человек вследствие заболевания не может и не должен выполнять никакой работы и нуждается в специальном режиме.
^ Частичная временная нетрудоспособность имеет место тогда, когда заболевший не может выполнять свою профессиональную работу в полном объеме, но без ущерба для здоровья может выполнять другую работу или свою прежнюю, но в облегченных условиях (облегченный режим и/или уменьшенный объем выполняемой работы).
Таблица 1.
Экспертиза временной нетрудоспособности производится в лечебно-профилактических учреждениях государственной, муниципальной и иной формы собственности.
Под стойким нарушением трудоспособности или инвалидностью принято называть такое состояние, при котором функциональные и органические нарушения, обусловленные заболеванием, увечьем или анатомическим дефектом, носят устойчивый или постоянный характер и препятствуют продолжению работы по основной профессии (полностью или частично) на длительный срок или постоянно. Другими словами, стойкая нетрудоспособность (инвалидность) – это постоянная или длительная, полная или частичная потеря трудоспособности.
В установлении факта стойкой нетрудоспособности принимают участие врачи лечебно-профилактических учреждений (врачи ЛПУ) и врачи-эксперты медико-социальных экспертных комиссий (МСЭК). Причем функциональные обязанности и нагрузки у вышеперечисленных врачей различны: врачи лечебно-профилактических учреждений выявляют признаки инвалидности, а врачи-эксперты МСЭК - устанавливают факт стойкого нарушения трудоспособности.
Таким образом, врачебно-трудовая экспертиза – область медицинских и научных знаний, изучающая трудоспособность человека при наличии у него заболевания, травмы, увечья, анатомического дефекта, а также некоторых других причин, регламентированных законодательством по государственному социальному страхованию и преследующих социально-профилактические цели (уход за больным членом семьи, санаторно-курортное лечение, карантин, стационарное протезирование и др.)
Основными задачами врачебно-трудовой экспертизы являются:
научно обоснованная оценка трудоспособности трудящихся при различных заболеваниях, травмах, увечьях, анатомических дефектах;
установление факта временной нетрудоспособности и освобождение от работы в связи с наличием социальных и медицинских показаний, предусмотренных законодательством;
определение характера нетрудоспособности (временная, стойкая, полная или частичная);
установление причины временной или стойкой нетрудоспособности или определения размеров пособий, пенсий и других видов социального обеспечения;
рациональное трудоустройство работающих, не имеющих признаков инвалидности, но нуждающихся по состоянию здоровья в облегчении труда в своей профессиональной деятельности;
определение трудовых рекомендаций инвалидам, позволяющих использовать их остаточную трудоспособность;
изучение причин заболеваемости и инвалидности для разработки медицинских и социальных профилактических программ;
определение различных видов социальной помощи работающим при временной нетрудоспособности и инвалидам;
проведение социально-трудовой реабилитации.
^ ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Заболеваемость с временной утратой трудоспособности отражает заболеваемость работающего населения и как следствие имеет не только медико-социальное, но и социально-экономическое значение. В снижении заболеваемости с временной утратой трудоспособности заинтересованы не только работники системы здравоохранения
^ Экспертиза временной нетрудоспособности - вид медицинской экспертизы, основной целью которой является оценка состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого лечения и возможности осуществлять профессиональную деятельность, а также определение временной утраты трудоспособности и ее сроков в соответствии с инструкцией, осуществляется лечащими врачами вне зависимости от профиля, ведомственности и форм собственности.
Врачи, занимающиеся частной практикой, должны иметь лицензию на данный вид деятельности и свидетельство о прохождении цикла усовершенствования по экспертизе временной нетрудоспособности.
В отдаленных сельских районах, на плавающих судах право на выдачу листков нетрудоспособности может быть предоставлено среднему медицинскому работнику с разрешения местных органов управления здравоохранением.
Организация и порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях.
Уровни экспертизы временной нетрудоспособности .
^
ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ
КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНАЯ КОМИССИЯ
^
КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНАЯ КОМИССИЯ + ГЛАВНЫЕ ЭКСПЕРТЫ СУБЪЕКТА ФЕДЕРАЦИИ
^
МЗ РФ ВО ГЛАВЕ С ГЛАВНЫМИ СПЕЦИАЛИСТАМИ ПО ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Организация и порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности строятся исходя из функций каждого из перечисленных уровней.
Функции лечащего врача по экспертизе временной нетрудоспособности.
Определение наличия временной утраты трудоспособности;
право выдавать листок нетрудоспособности сроком до 10 дней единовременно и до 30 дней единолично;
представление больного на консультацию к соответствующему специалисту для решения вопроса о дальнейшем лечении;
направление больного на КЭК;
изучение и анализ заболеваемости с ВУТ (временной утратой трудоспособности).
Функции заведующего поликлиникой
и заведующего отделением стационара.
Контроль за проведением лечебно-диагностического процесса;
контроль за экспертизой временной нетрудоспособности и своевремен-ным направлением больного на МСЭК;
экспертная оценка качества медицинской помощи путем личного осмотра больного с соответствующей записью в амбулаторной карте или истории болезни;
участие в работе КЭК;
анализ причин и сроков временной нетрудоспособности и причин первичного выхода на инвалидность.
Функции заместителя главного врача по клинико-экспертной работе.
Руководство и анализ работы по контролю за качеством экспертизы временной нетрудоспособности;
анализ причин и сроков временной нетрудоспособности;
выборочный контроль за проведением экспертизы временной нетрудоспособности на основании личного осмотра больного;
анализ клинико-экспертных ошибок;
взаимодействие с МСЭК при решении экспертных вопросов;
рассмотрение исков и претензий страховых компаний и жалоб пациентов;
организация учебы врачей на местах по вопросам экспертизы нетрудоспособности.
Функции руководителя лечебно-профилактического учреждения.
Издание приказа о составе и регламенте работы КЭК;
наложение дисциплинарного взыскания на врачей за клинико-экспертные ошибки;
направление соответствующих материалов в компетентные органы для привлечения врачей к уголовной ответственности за правонарушения в области экспертизы нетрудоспособности.
Функции главного внештатного специалиста
по экспертизе временной нетрудоспособности.
Оценка качества экспертизы временной нетрудоспособности на данной территории;
разработка программы по снижению первичного выхода на инвалидность;
контроль за реабилитацией больных и инвалидов;
взаимодействие с органами социальной защиты и профсоюзными организациями;
организация повышения квалификации врачей по экспертизе временной нетрудоспособности.
Состав и функции клинико-экспертной комиссии (КЭК) ЛПУ.
Состав : председатель КЭК - заместитель главного врача по клинико-экспертной работе и члены КЭК : заведующий поликлиникой или заведующий отделением, лечащий врач, секретарь.
Функции КЭК:
экспертная оценка качества и эффективности лечебно-диагностического процесса;
продление листков нетрудоспособности свыше 30 дней;
экспертиза временной нетрудоспособности в сложных и конфликтных ситуациях;
направление больных на МСЭК;
рекомендации о переводе на другую работу по медицинским показаниям;
направление на специализированное лечение в клиники НИИ;
заключение о предоставлении академических отпусков по состоянию здоровья учащимся средних и высших учебных заведений;
заключение о предоставлении льгот по состоянию здоровья отдельным контингентам больных.
Выписка из инструкции о порядке выдачи документов,
удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан.
Основные положения.
Документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность:
Листок нетрудоспособности;
Справка установленной формы.
Право на получение листка нетрудоспособности имеют:
граждане РФ;
иностранные граждане;
лица без гражданства;
беженцы и вынужденные переселенцы;
работающие на предприятиях и в учреждениях РФ независимо от их форм собственности;
безработные, состоящие на учете в органах труда и занятости населения.
Право на выдачу листка нетрудоспособности имеют врачи:
государственных ЛПУ;
муниципальных ЛПУ;
занимающиеся частной практикой при наличии лицензии и свидетельства о повышении квалификации по экспертизе временной нетрудоспособности;
туберкулезных санаториев;
клиник НИИ протезирования;
медико-социальной экспертизы;
центров реабилитации по протезированию опорно-двигательного аппарата;
стационаров протезно-ортопедических организаций.
Не имеют права на выдачу листка нетрудоспособности врачи:
станций скорой медицинской помощи;
станций переливания крови;
учреждений судебно-медицинской экспертизы;
городских курортных бальнеоводогрязелечебниц;
домов отдыха;
туристических баз;
учреждений Госсанэпиднадзора.
лечебно-профилактического учреждения
Листок нетрудоспособности – документ строгой финансовой отчетности. В настоящий момент существует следующий подход в оплате листков временной нетрудоспособности:
50% оплата – непрерывный стаж до 3 лет. Не члены профсоюза – 25%.
100% оплата – непрерывный стаж 8 лет и более, по беременности, производственной травме и профессиональных заболеваниях и инвалиды великой отечественной войны;
Поэтому, при экспертизе нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях медицинским работникам иногда приходится сталкиваться с проявлениями аггравации и симуляции.
Аггравация – преувеличение больным симптомов действительно имеющегося заболевания. При активной аггравации больной принимает меры к ухудшению состояния своего здоровья или затягиванию болезни. При пассивной аггравации он ограничивается преувеличением отдельных симптомов, но не сопровождает их действиями, мешающими проведения лечения. Патологическая аггравация характерна для больных психическими заболеваниями и является одним из проявлений этого заболевания.
Симуляция - имитация человеком симптомов заболевания, которого у него нет.
В целях учета клинико-экспертной деятельности, дальнейшей ее оценки и анализа, создания мониторинга результатов экспертиз в лечебно-профилактических учреждениях ведется «Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения» (ф.035/у – 02).
^ ПОРЯДОК ОФОРМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ ДОКУМЕНТОВ, УДОСТОВЕРЯЮЩИХ ВРЕМЕННУЮ НЕТРУДОСПОСОБНОСТЬ
Документами, удостоверяющими временную нетрудоспособность и подтверждающими временное освобождение от работы (учебы), являются листок временной нетрудоспособности и, в отдельных случаях, справки установленной формы, выдаваемые гражданам при заболеваниях и травмах на период медицинской реабилитации, при необходимости ухода за больным членом семьи, здоровым ребенком и ребенком-инвалидом, при отпуске по беременностям и родам, при протезировании в условиях протезно-ортопедического стационара.
Листок нетрудоспособности выдается лечащим врачом при предъявлении документа, удостоверяющего личность пациента, после личного осмотра и подтверждается записью в медицинской документации. Существуют два пути выдачи листков нетрудоспособности – централизованный и децентрализован-ный.
^ Централизованный путь выдачи листка нетрудоспособности чаще вводится в крупных поликлиниках, где для оформления бланка листка нетрудоспособности в регистратуре или в отдельном кабинете находится медицинская сестра, которая на основании справки (талона) врача выписывает листок нетрудоспособности и регистрирует выдачу в «Книге регистрации листков нетрудоспособности».
При децентрализованной системе выдачи листков нетрудоспособности документ выписывается самим врачом.
Листок нетрудоспособности является многофункциональным документом, служащим основанием для:
освобождения от работы в случае временной нетрудоспособности (юридическая функция);
начисления пособия по временной нетрудоспособности (финансовая функция).
Лицевая сторона бланка листка нетрудоспособности заполняется лечащим врачом (в отдельных случаях – средним медицинским работником), оборотная сторона – администрацией предприятия (учреждения, организации), где работает пациент. Записи в листке нетрудоспособности (больничном листе, справке) производятся синими, фиолетовыми, черными чернилами на русском языке. Исправленный или зачеркнутый текст подтверждается записью «исправленному верить», подписью лечащего врача и печатью лечебно-профилактического учреждения. На бланке допускается не более двух исправлений. В зависимости от того, выдается листок нетрудоспособности впервые или является продолжением, в корешке и на бланке листка нетрудоспособности подчеркивается соответствующая запись («первичный» или «продолжение листка»). При выдаче «продолжения» в нем указывается номер предыдущего листка нетрудоспособности.
В корешок листка нетрудоспособности вносится:
фамилия, имя, отчество пациента (полностью);
возраст;
домашний адрес;
место работы;
фамилия лечащего врача;
дата выдачи листка нетрудоспособности;
подпись пациента, получившего листок нетрудоспособности;
название лечебно-профилактического учреждения, его адрес (для частнопрактикующего врача – фамилия, имя, отчество, номер лицензии);
фамилия, имя, отчество (полностью), пол, возраст пациента;
полное наименование места работы.
В графе «режим» отмечается вид предписанного лечебно-охранительного режима: «стационарный», «амбулаторный», «домашний», «санаторный». В графе «отметка о нарушении режима» ставится дата нарушения и его вид:
несоблюдение предписанного режима;
несвоевременная явка к своему врачу;
алкогольное опьянение;
выход на работу без выписки врачом;
самовольный уход из лечебно-профилактического учреждения;
выезд на лечение в другой административный район без разрешения врача;
отказ от направления или несвоевременная явка на медико-социальную экспертизу.
В разделе «освобождение от работы» записывается арабскими цифрами, с какого числа, месяца, года и прописью по какое число и месяц включительно освобождается от работы пациент. Разборчиво указывается должность врача, его фамилия и ставится подпись. При коллегиальном продлении указываются фамилии членов клинико-экспертной комиссии (не менее трех) и ставятся их подписи.
В графе «приступить к работе» отмечается дата восстановления трудоспособности следующим днем после осмотра и признания пациента трудоспособным. Указываются другие случаи завершения листка нетрудоспособности: дата смерти, дата регистрации документа МСЭК при установлении группы инвалидности. Листок нетрудоспособности не может быть закрыт по просьбе пациента или по требованию администрации с места работы. В случае сохраняющейся нетрудоспособности в листке нетрудоспособности подчеркивается «продолжение», записывается дата и номер нового листка, в котором (в корешке и в верхней части бланка) подчеркивается «продолжение листка нетрудоспособности №» и указывается номер первичного листка.
При утере листка нетрудоспособности дубликат выдается лечащим врачом при наличии справки с места работы о том, что пособие по данному листку не выплачено. В верхнем углу бланка записывается «дубликат», в разделе «освобождение от работы» одной строкой записывается весь период нетрудоспособности, заверяется лечащим врачом и заместителем руководителя ЛПУ по клинико-экспертной работе. Одновременно соответствующая запись делается в медицинской документации и проставляется номер выданного листка нетрудоспособности.
Печать лечебно-профилактического учреждения (для иногородних граждан - гербовая) или частнопрактикующего врача ставится в правых верхнем и нижнем углах бланка при выписке на работу или продолжения листка нетрудоспособности. При продолжении лечения в другом ЛПУ соответствующая запись в листке нетрудоспособности заверяется подписью лечащего врача, заместителя руководителя по клинико-экспертной работе (в сложных и конфликтных случаях – тремя членами КЭК), печатью учреждения, выдавшего листок нетрудоспособности.
Номера бланков листков нетрудоспособности, дата их выдачи, дата продления или выписки на работу записываются в амбулаторной карте (истории болезни). Бланки листков нетрудоспособности и справок установленной формы (ф. 095-у) являются документами строгой отчетности. Ответственность за получение, хранение и распределение бланков, а также за учет и отчетность по ним несут руководители и главные бухгалтеры органов и учреждений здравоохранения. Бланки документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, должны храниться в несгораемых шкафах специальных помещений, опечатываемых в нерабочее время.
Обеспечение бланками листков нетрудоспособности должно осуществляться за счет Фонда социального страхования РФ. Органы управления здравоохранением и лечебно-профилактические учреждения должны вести точный количественный учет прихода, наличия и расхода бланков. Для этих целей ведется книга учета бланков листков нетрудоспособности с пронумерованными страницами и записью на последней странице: наименование учреждения, количество страниц и печать учреждения. Записи в книге ведутся в хронологическом порядке при совершении операций лицом, ответственным за получение и хранение бланков документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность.
Использование бланков листков нетрудоспособности внутри учреждения фиксируется в книге регистрации распределения бланков. Все документы о получении бланков и документы по их расходу нумеруются в хронологическом порядке и хранятся в папках отдельно друг от друга. На документах должна быть отметка о записи в книгу. Медицинские работники лечебно-профилактического учреждения получают бланки листков нетрудоспособности под расписку от лиц, ответственных за их хранение и распределение, отчитываются о расходовании документов, сдавая корешки ранее полученных бланков. За сохранность полученных бланков медицинские работники несут личную ответственность.
Учет справок в связи с болезнью студентов, учащихся техникумов, профессионально-технических училищ, школ (ф. 095-у) ведется отдельно. Учет бланков листков нетрудоспособности, выдаваемых врачами (фельдшерами), производится в журналах регистрации (ф. 036-у).
Испорченные бланки документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, хранятся в отдельной папке с описью, в которой указываются фамилия, имя, отчество врача, дата сдачи, номера и серии испорченных бланков. Уничтожение этих документов производится по акту комиссией, созданной по приказу руководителя учреждения, в конце календарного года. Корешки испорченных и использованных бланков хранятся в течение 3 лет, после чего ликвидируются.
Лечебно-профилактические учреждения обязаны предоставить в вышестоящие органы управления здравоохранением отчеты-заявки (отчет составляется главным бухгалтером) о фактическом расходовании бланков один раз в квартал, 5 числа каждого месяца, следующего за отчетным кварталом. Органы управления здравоохранением ежегодно представляют в Фонд социального страхования РФ поквартальную заявку на бланки листков нетрудоспособности на следующий год до 1 февраля текущего года. Заявка подписывается руководителем органа управлением здравоохранением или его заместителем по лечебным вопросам и согласовывается с территориальным исполнительным органом Фонда социального страхования России.