Затворена черепно-мозъчна травма. Принципи на хирургичното лечение на травматично мозъчно увреждане Травматично мозъчно увреждане: обща концепция
Под нараняване на главатаразбират увреждането на черепа и вътречерепното съдържание (мозък, менинги, кръвоносни съдове, черепни нерви) от механична енергия.
Черепно-мозъчната травма (TBI) е един от най-честите видове наранявания в мирно време, представляващ около 40% от всички видове наранявания. TBI принадлежи към категорията на тежките наранявания на човешкото тяло, придружени от висока смъртност: от 5 до 70%. Във военно време честотата на нараняванията на черепа и мозъка непрекъснато нараства: Великата отечествена война - 11,9%; Виетнам – 15,7%; Афганистан - 14,4%; Чечня – 22,7%.
Механизъм на нараняване
преки и непреки.
Патогенеза.
В патогенезата на TBI се отдава особено значение на два основни фактора от механичен характер: 1) временни промени в конфигурацията на черепа, като обща или локална деформация, с появата в някои случаи на фрактура на черепа; 2) изместване на мозъка в черепната кухина (по отношение на вътрешните стени на кухината и интракраниалните фиброзни прегради) - линейно и ротационно изместване, промяна на скоростта в линейна посока, линейно ускорение и забавяне.
Видове и класификация на нараняванията на черепа.
Травмите на черепа и мозъка се делят на затворен И отворена рана) . Разграничете огнестрелни оръжия И неогнестрелно оръжие наранявания. Затворената ЧМТ включва наранявания, при които няма нарушение на целостта на скалпа. Отворено е нараняване на главата с наличие на рана в меките тъкани на черепа (апоневроза), както и фрактура на основата на черепа, придружена от кървене или ликворея от ухото или носа. Когато твърдата мозъчна обвивка е непокътната, отворените черепно-мозъчни рани се класифицират като непроникващ , а при нарушена цялост - на проникваща .
Класификация.
- аз. Закрити наранявания на главата:Мозъчно сътресение; 2. Мозъчна контузия: - лека; - умерена тежест; - тежка. 3. Компресия на мозъка на фона на натъртване и без натъртване: - хематом: остър, подостър, хроничен (епидурален, субдурален, интрацеребрален, интравентрикуларен); - хидромивка; - костни фрагменти; - оток-подуване; - пневмоцефалия. 4. Състояние на интратекалните пространства: - субарахноидален кръвоизлив; — налягане на цереброспиналната течност: нормотензия, хипотония, хипертония. 5. Състояние на черепа: - без увреждане на костите; - вид и местоположение на счупването. 6. Състояние на черепа: - натъртвания; - охлузвания. 7. Съпътстващи наранявания и заболявания. 8. Според тежестта си затворената черепно-мозъчна травма се разделя на три степени: – лека (сътресение и лека мозъчна контузия), средна по тежест (средна мозъчна контузия) и тежка (тежка мозъчна контузия с компресия).
- II . Огнестрелни рани на черепа и мозъка: По вид раняващ снаряд: - куршум, - фрагментация. 2. Според естеството на нараняването: - мекотъканно, - непроникващо с увреждане на костите, - проникващо. 3. По вид на канала на раната: - сляп, - тангенциален, - през, - рикошет. 4. По локализация: - темпорална, - тилна, други области. 5. Според вида на фрактурата на костите на черепа: - линейна, - вдлъбната, - смачкана, - перфорирана, - раздробена. 6. По броя на раните: - единични, - множествени. 7. Чрез въздействието на комбинации от различни фактори: - механични, - радиационни, - термични, - химични. 8. Според характера на мозъчното увреждане: - сътресение, - натъртване, - смачкване, - компресия. 9. Според тежестта на увреждането: - леки, - средни, - тежки. 10. Според тежестта на състоянието на ранения: - задоволително, - средно тежко, - тежко, - терминално. 11. Слепи рани: - прости, - радиални, - сегментни, - диаметрални, - рикоширащи, - тангенциални. 12. Проникващи рани: - сегментни, - диаметрални, - тангенциални.
По време на TBI е обичайно да се разграничават следните периоди:
1) остър период - от момента на нараняване до стабилизиране на различни нива на функции, увредени поради нараняване (от 2 до 10 седмици, в зависимост от клиничната форма и тежестта на TBI);
2) междинен период - от момента на стабилизиране на функциите до тяхното пълно или частично възстановяване или стабилна компенсация (за лека ЧМТ - до два месеца, за умерена ЧМТ - до четири месеца, за тежка ЧМТ - до шест месеца);
3) дългосрочен период - клинично възстановяване или максимално възможно възстановяване на нарушени функции или поява и (или) прогресия на нови патологични състояния, причинени от ЧМТ (до две години или повече). Подробна диагноза, включваща всички елементи на тази класификация, може да бъде направена само в специализирана болница.
Клиничната картина на увреждане на черепа и мозъка се състои от общи церебрални и локални (фокални) неврологични симптоми. Общомозъчните симптоми включват главоболие, гадене, повръщане, световъртеж и др. Локалните (огнищни) симптоми зависят от местоположението на мозъчното увреждане и могат да се проявят като хемипареза, хемиплегия, говорни и зрителни нарушения.
Затворена клиника за ЧМТ.
- Затворена мозъчна травма, придружена от симптоми на мозъчно сътресение е функционално обратима форма на мозъчно увреждане. Характеризира се с краткотрайна загуба на съзнание от няколко секунди до няколко минути, ретро- и антероградна амнезия, повръщане, главоболие, световъртеж и други вегетативни нарушения. По правило в неврологичния статус се отбелязват само общи церебрални неврологични симптоми. Няма наранявания на черепните кости, налягането на цереброспиналната течност и нейният състав са без отклонения от нормата. Състоянието на пациентите обикновено се подобрява през първата или втората седмица.
- Затворена мозъчна травма, придружена от симптоми на мозъчна контузия (степени - лека, средна, тежка). Мозъчна контузия лека степен характеризира се със загуба на съзнание от няколко минути до един час. След това се отбелязват главоболие, замаяност, гадене, повръщане, ретро- и антероградна амнезия. Жизнените функции обикновено не са нарушени, възможно е умерено учестяване на сърдечната честота, дишането и повишаване на кръвното налягане. Фокалните симптоми са леки (нистагъм, пирамидна недостатъчност) и изчезват след 2-3 седмици. За разлика от сътресението са възможни субарахноидни кръвоизливи и фрактури на черепа. Мозъчна контузия средна степен характеризира се със загуба на съзнание след нараняване с продължителност от няколко минути до няколко часа. Изразени са ретроградна и антероградна амнезия и други церебрални симптоми. Оплаквания от силно главоболие, многократно повръщане, възможни преходни нарушения на жизнените функции под формата на брадикардия, тахикардия). Симптомите на гнездене са ясно изразени, обусловени от локализацията на мозъчната контузия - хемипареза, нарушения на говора, зрителни нарушения и др. При лумбална пункция обикновено се установява изтичане на кървава цереброспинална течност под повишено налягане. Краниограмите често разкриват фрактура на костите на черепа. Мозъчна контузия тежка придружено от загуба на съзнание от няколко часа до няколко седмици. Наблюдават се тежки нарушения на жизнените функции: брадикардия или тахикардия, често с аритмия, артериална хипертония, респираторен дистрес. В неврологичния статус на преден план излизат стволови симптоми: плаващи движения на очните ябълки, пареза на акомодацията, тоничен нистагъм, нарушения на гълтането, децеребрална ригидност (генерализирани или фокални гърчове). По правило мозъчната контузия е придружена от фрактури на костите на свода или основата на черепа, масивни субарахноидни кръвоизливи.
- Затворена мозъчна травма, придружена от симптоми на нарастваща компресия на мозъка (със или без натъртвания на мозъка). Синдромът на мозъчна компресия се характеризира с животозастрашаващо увеличаване на различни интервали след нараняване (т.нар. „светъл период“) на общи церебрални, фокални и мозъчни стволови симптоми. В зависимост от фона (сътресение, мозъчна контузия), на фона на който се развива травматичното притискане на мозъка, латентният период може да бъде изразен, изтрит или напълно отсъстващ. Клинично дилатация на зеницата се появява от страната на компресията и хемиплегия от противоположната страна. Характерна е появата на брадикардия.
Клиника за мозъчни травми.
По предложение на Е.И. Смирнов (1946) обикновено разделя хода на патологичните процеси при мозъчно увреждане на пет периода.
Те се наричат периоди на травматично мозъчно заболяване:
– начален период – „хаотичен” според Н.Н. Бурденко, с продължителност около три дни. Характеризира се с преобладаване на общи церебрални симптоми над локални, нарушения на съзнанието, дишане, сърдечно-съдова дейност и акт на преглъщане;
II – период на ранни реакции и усложнения – (инфекции и дисциркулация), с продължителност до три седмици – 1 месец се характеризира с увеличаване на отока-подуване на мозъка, неговата протрузия (доброкачествен пролапс). Ранените се връщат в съзнание, разкриват се фокални симптоми, курсът се усложнява от развитието на менингит, менингоенцефалит и нагнояване на канала на раната. В резултат на развитието на инфекция възникват злокачествени израстъци (вторични пролапси);
III – период на елиминиране на ранните усложнения и тенденция за ограничаване на инфекциозния фокус, започва през 2-ия месец след нараняването и продължава приблизително 3-4 месеца (в зависимост от тежестта на нараняването). При плавен ход раната зараства и настъпва възстановяване.
аз V – период на късни усложнения , започва 3-4 месеца след нараняване и продължава 2-3 години, характеризира се с образуване на късни мозъчни абсцеси, огнища на менингит, менингоенцефалит;
V – период на дълготрайни последствия свързани с наличието на менингеален белег. Може да продължи много години след нараняване.
Диагноза на TBI:
1. Идентифициране на история на нараняване.
2. Клинична оценка на тежестта на състоянието.
3. Състояние на жизнените функции.
4. Състояние на кожата - цвят, влага, натъртвания, наличие на увреждане на меките тъкани.
5. Изследване на вътрешни органи, костна система, съпътстващи заболявания.
6. Неврологичен преглед: състоянието на черепната инервация, рефлексо-моторната сфера, наличието на сензорни и координационни нарушения, състоянието на автономната нервна система.
7. Менингеални симптоми: схванат врат, симптоми на Керниг и Брудзински.
8. Ехоенцефалоскопия.
9. Рентгенова снимка на черепа в две проекции.
10. Компютърно или магнитно резонансно изображение на черепа.
11. Офталмологично изследване на състоянието на очните дъна.
12. Лумбална пункция - в острия период е показана при почти всички пострадали с ЧМТ (с изключение на пациенти с признаци на компресия на мозъка) с измерване на налягането на цереброспиналната течност и отстраняване на не повече от 2-3 ml от цереброспинална течност, последвано от лабораторни изследвания.
Оказване на помощ по време на етапите на медицинска евакуация.
Първа помощ
се свежда до налагане на асептична превръзка върху раната и внимателно отстраняване на ранения. Ранените, които са в безсъзнание, се изнасят настрани (за да се предотврати аспирация на повръщане), те трябва да разкопчаят яката си и да разхлабят колана си. Ако езикът е прибран и има признаци на асфиксия, поставете въздуховод (S-образна тръба, дихателна тръба TD-1). Да не се прилагат лекарства (потискане на дишането).
Първа помощ
– превързване на превръзката, вентилация на белите дробове с дихателен апарат DP-10, DP-11, вдишване на кислород с апарат KI-4, поддържане на сърдечно-съдовата и дихателната дейност (интрамускулно приложение на 2 ml кордиамин, 1 ml кофеин). Евакуация на ранените преди всичко на носилка.
Първа помощ
– борба с асфиксия, провеждане на изкуствена вентилация на белите дробове с апарат DP-9, DP-10, вдишване на кислород с апарат KI-4, поддържане на сърдечно-съдовата и дихателната дейност (прилагане на 2 ml кордиамин, 1 ml кофеин, 1 ml 5% ефедрин).
Ако е необходимо, коригирайте превръзката, приложете профилактична доза антибиотици (500 000 единици стрептомицин, 500 000 единици пеницилин) и извършете серопрофилактика на тетанус чрез подкожно инжектиране на 0,5 ml тетаничен токсоид.
Ранените в черепа с продължаващо кървене от рани на меките тъкани се изпращат в съблекалнята за извършване на хемостаза с помощта на превръзка под налягане и прилагане на скоба към кървящия съд. Ранените не се задържат на този етап, те се евакуират първо с продължаващ вътречерепен кръвоизлив и ликворея, а на второ място - ранените в меките тъкани на черепа. Преди транспортиране се прилагат сърдечно-съдови и дихателни апарати и дихателни пътища според показанията.
Необходимо е раненият да се транспортира до черепа в легнало положение и е по-добре незабавно да се премине към етапа на EMS, заобикаляйки междинните етапи на медицинска евакуация.
Квалифицирана медицинска помощ .
Особено внимание трябва да се обърне на ранените, които в резултат на медицинско сортиране подлежат на хирургично лечение на този етап по животоспасяващи причини (отказът от операция може да доведе до смърт).
Спешни хирургични интервенции се извършват при следните рани и наранявания: рани и наранявания на главата и шията, придружени от: - асфиксия (трахеална интубация или трахеостомия); — външно кървене (спиране на външно кървене чрез лигиране на съдовете на покривната тъкан или плътна тампонада на раната); — краниотомия и следоперативно хирургично лечение на мозъчни рани не се извършва на етапа на предоставяне на квалифицирана помощ (включително в случаи на компресия на мозъка).
Сортирането на пациенти с ранени черепи в първична и вторична помощ по време на масово приемане често трябва да се извършва без премахване на превръзката.
Определянето на транспортируемостта се извършва въз основа на оценка на общото състояние, запазване на реакцията на зениците и роговичните рефлекси, състоянието на пулса, дишането, превръзката и др.
По време на евакуацията осигурете: - ранени с увреждане на меките тъкани на черепа без фокални неврологични симптоми - в спешното отделение; - ранен с комоцио - във ВПНГ. Всички останали ранени с открити наранявания на черепа се изпращат в специализирана неврохирургична болница.
Специализирана помощ .
В болницата се оказва цялостна специализирана хирургична помощ на ранени, които не са получили квалифицирана хирургична помощ.
- Въпроси за самоконтрол.
- Механизъм на травматично мозъчно увреждане.
- Класификация на огнестрелните наранявания на черепа и мозъка.
- Класификация на неогнестрелните наранявания на черепа и мозъка.
- Клинична картина на мозъчно сътресение.
- Клинична картина на мозъчна контузия.
- Клинична картина на компресия на мозъка.
- Диагностика на бойна травма на черепа и мозъка.
- Обемът на медицинската помощ на етапите на медицинска евакуация.
- Възможни усложнения на черепно-мозъчната травма и тяхната профилактика.
Увреждане на костите на черепа и/или меките тъкани (менинги, мозъчна тъкан, нерви, кръвоносни съдове). Въз основа на естеството на нараняването се разграничават затворени и открити, проникващи и непроникващи ЧМТ, както и сътресение или контузия на мозъка. Клиничната картина на черепно-мозъчната травма зависи от нейния характер и тежест. Основните симптоми са главоболие, световъртеж, гадене и повръщане, загуба на съзнание, нарушение на паметта. Контузията на мозъка и интрацеребралният хематом са придружени от фокални симптоми. Диагнозата на травматичното мозъчно увреждане включва медицинска история, неврологичен преглед, рентгенова снимка на черепа, CT или MRI на мозъка.
Главна информация
Увреждане на костите на черепа и/или меките тъкани (менинги, мозъчна тъкан, нерви, кръвоносни съдове). Класификацията на TBI се основава на неговата биомеханика, вид, вид, естество, форма, тежест на нараняване, клинична фаза, период на лечение и резултат от нараняването.
Въз основа на биомеханиката се разграничават следните видове TBI:
- шок-анти-шок (ударната вълна се разпространява от мястото на получения удар и преминава през мозъка към противоположната страна с бързи промени в налягането);
- ускорение-забавяне (движение и въртене на мозъчните полукълба по отношение на по-фиксиран мозъчен ствол);
- комбиниран (едновременно въздействие на двата механизма).
По вид повреда:
- фокален (характеризиращ се с локално макроструктурно увреждане на мозъчната материя, с изключение на области на унищожаване, малки и големи фокални кръвоизливи в зоната на удар, противодействие и ударна вълна);
- дифузен (напрежение и разпространение на първични и вторични руптури на аксони в центъра semiovale, corpus callosum, субкортикални образувания, мозъчен ствол);
- комбиниран (комбинация от фокално и дифузно увреждане на мозъка).
Според генезиса на лезията:
- първични лезии: фокални контузии и наранявания на мозъка, дифузни аксонални увреждания, първични интракраниални хематоми, разкъсвания на мозъчния ствол, множество интрацеребрални кръвоизливи;
- вторични лезии:
- поради вторични интракраниални фактори (забавени хематоми, нарушения на цереброспиналната течност и хемоциркулация поради интравентрикуларен или субарахноиден кръвоизлив, мозъчен оток, хиперемия и др.);
- поради вторични екстракраниални фактори (артериална хипертония, хиперкапния, хипоксемия, анемия и др.)
Според вида си ЧМТ се класифицират на: затворени - наранявания, които не нарушават целостта на кожата на главата; фрактури на костите на калвариума без увреждане на съседните меки тъкани или фрактура на основата на черепа с развита ликворея и кървене (от ухото или носа); отворена непроникваща ЧМТ - без увреждане на твърдата мозъчна обвивка и отворена проникваща ЧМТ - с увреждане на твърдата мозъчна обвивка. Освен това се разграничават изолирани (липса на екстракраниални увреждания), комбинирани (екстракраниални увреждания в резултат на механична енергия) и комбинирани (едновременно излагане на различни енергии: механични и термични/радиационни/химични) травматични мозъчни увреждания.
Въз основа на тежестта ЧМТ се разделя на 3 степени: лека, умерена и тежка. Когато се съпостави тази рубрика със скалата за кома на Глазгоу, леката травматична мозъчна травма се оценява на 13-15, умерена на 9-12, тежка на 8 точки или по-малко. Леката черепно-мозъчна травма съответства на леко мозъчно сътресение и контузия, средната - на умерена мозъчна контузия, тежката - на тежка мозъчна контузия, дифузно аксонално увреждане и остра компресия на мозъка.
Според механизма на възникване ЧМТ биват първични (въздействието на травматична механична енергия върху мозъка не е предшествано от мозъчна или извънмозъчна катастрофа) и вторично (въздействието на травматична механична енергия върху мозъка е предшествано от церебрална или екстрацеребрална катастрофа). екстрацеребрална катастрофа). TBI при един и същ пациент може да се появи за първи път или многократно (два, три пъти).
Различават се следните клинични форми на ЧМТ: мозъчно сътресение, лека мозъчна контузия, умерена мозъчна контузия, тежка мозъчна контузия, дифузно аксонално увреждане, мозъчна компресия. Протичането на всеки от тях се разделя на 3 основни периода: остър, междинен и продължителен. Продължителността на периодите на травматично мозъчно увреждане варира в зависимост от клиничната форма на TBI: остра - 2-10 седмици, междинна - 2-6 месеца, дългосрочна с клинично възстановяване - до 2 години.
Сътресение на мозъка
Най-често срещаното нараняване сред възможните травматични мозъчни наранявания (до 80% от всички TBI).
Клинична картина
Депресията на съзнанието (до нивото на ступор) по време на сътресение може да продължи от няколко секунди до няколко минути, но може да отсъства напълно. Ретроградна, конградна и антеградна амнезия се развива за кратък период от време. Веднага след черепно-мозъчна травма се появява еднократно повръщане, дишането се учестява, но скоро се нормализира. Кръвното налягане също се нормализира, освен в случаите, когато медицинската история е влошена от хипертония. Телесната температура по време на мозъчно сътресение остава нормална. Когато пострадалият дойде в съзнание, има оплаквания от световъртеж, главоболие, обща слабост, студена пот, зачервяване на лицето и шум в ушите. Неврологичният статус на този етап се характеризира с лека асиметрия на кожните и сухожилни рефлекси, малък хоризонтален нистагъм в екстремните абдукции на очите и леки менингеални симптоми, които изчезват през първата седмица. При сътресение в резултат на травматично увреждане на мозъка, след 1,5 - 2 седмици се отбелязва подобрение в общото състояние на пациента. Възможно е някои астенични явления да продължат.
Диагноза
Разпознаването на мозъчно сътресение не е лесна задача за невролог или травматолог, тъй като основните критерии за диагностицирането му са компонентите на субективните симптоми при липса на обективни данни. Необходимо е да се запознаете с обстоятелствата на нараняването, като използвате информацията, с която разполагат свидетелите на инцидента. От голямо значение е прегледът от отоневролог, с помощта на който се определя наличието на симптоми на дразнене на вестибуларния анализатор при липса на признаци на пролапс. Поради леката семиотика на мозъчното сътресение и възможността подобна картина да възникне в резултат на една от многото предтравматични патологии, особено значение при диагностицирането се дава на динамиката на клиничните симптоми. Обосновката за диагнозата "сътресение" е изчезването на такива симптоми 3-6 дни след получаване на травматично увреждане на мозъка. При сътресение на мозъка няма фрактури на костите на черепа. Съставът на цереброспиналната течност и нейното налягане остават нормални. КТ на мозъка не открива вътречерепни пространства.
Лечение
Ако жертвата с черепно-мозъчна травма дойде на себе си, първо трябва да му се осигури удобна хоризонтална позиция, главата му трябва да бъде леко повдигната. На пострадал с черепно-мозъчна травма, който е в безсъзнание, трябва да се направи т.нар. „Спасителната“ позиция е да го положите на дясната си страна, лицето му да е обърнато към земята, лявата му ръка и крак да са сгънати под прав ъгъл в лакътните и коленните стави (при фрактури на гръбначния стълб и крайниците). изключено). Тази позиция насърчава свободното преминаване на въздуха в белите дробове, предотвратявайки прибирането на езика и навлизането на повръщане, слюнка и кръв в дихателните пътища. Нанесете асептична превръзка върху кървящи рани на главата, ако има такива.
Всички жертви с черепно-мозъчна травма задължително се транспортират до болница, където след потвърждаване на диагнозата се поставят на легло за период, който зависи от клиничните характеристики на хода на заболяването. Липсата на признаци на фокални мозъчни лезии при CT и MRI на мозъка, както и състоянието на пациента, което позволява да се въздържа от активно лечение с лекарства, ни позволява да разрешим проблема в полза на освобождаването на пациента за амбулаторно лечение.
При сътресение на мозъка не се използва свръхактивно лекарствено лечение. Основните му цели са нормализиране на функционалното състояние на мозъка, облекчаване на главоболие и нормализиране на съня. За тази цел се използват аналгетици и успокоителни (обикновено под формата на таблетки).
Мозъчна контузия
Лека мозъчна контузия се открива при 10-15% от жертвите с черепно-мозъчна травма. Синина с умерена тежест се диагностицира при 8-10% от жертвите, тежка синина - при 5-7% от жертвите.
Клинична картина
Леката мозъчна контузия се характеризира със загуба на съзнание след нараняване до няколко десетки минути. След възстановяване на съзнанието се появяват оплаквания от главоболие, световъртеж, гадене. Отбелязват се ретроградна, конградна и антероградна амнезия. Възможно е повръщане, понякога с повторения. Жизнените функции обикновено са запазени. Наблюдава се умерена тахикардия или брадикардия и понякога повишено кръвно налягане. Телесната температура и дишането без значителни отклонения. Леките неврологични симптоми регресират след 2-3 седмици.
Загубата на съзнание при умерена мозъчна контузия може да продължи от 10-30 минути до 5-7 часа. Ретроградната, конградната и антероградната амнезия са силно изразени. Възможно е многократно повръщане и силно главоболие. Някои жизнени функции са нарушени. Откриват се брадикардия или тахикардия, повишено кръвно налягане, тахипнея без респираторен дистрес и повишаване на телесната температура до субфебрилна. Възможна е проява на менингеални признаци, както и стволови симптоми: двустранни пирамидни знаци, нистагъм, дисоциация на менингеални симптоми по оста на тялото. Изразени фокални признаци: окуломоторни и зенични нарушения, пареза на крайниците, нарушения на речта и чувствителността. Регресират след 4-5 седмици.
Тежката мозъчна контузия е придружена от загуба на съзнание от няколко часа до 1-2 седмици. Често се комбинира с фрактури на костите на основата и свода на черепа и обилен субарахноидален кръвоизлив. Отбелязват се нарушения на жизнените функции: нарушения на дихателния ритъм, рязко повишено (понякога понижено) кръвно налягане, тахи- или брадиаритмия. Възможно запушване на дихателните пътища, интензивна хипертермия. Фокалните симптоми на увреждане на полукълба често са маскирани зад стволови симптоми, които излизат на преден план (нистагъм, пареза на погледа, дисфагия, птоза, мидриаза, децеребрална ригидност, промени в сухожилните рефлекси, появата на патологични рефлекси на краката). Могат да се открият симптоми на орален автоматизъм, пареза, фокални или генерализирани гърчове. Възстановяването на загубени функции е трудно. В повечето случаи остават груби остатъчни двигателни и психични разстройства.
Диагноза
Методът на избор за диагностициране на мозъчна контузия е компютърна томография на мозъка. Компютърната томография разкрива ограничена област с ниска плътност, възможни фрактури на костите на калта и субарахноидален кръвоизлив. При контузия на мозъка с умерена тежест, КТ или спирална КТ в повечето случаи разкрива фокални промени (некомпактно разположени области с ниска плътност с малки области с повишена плътност).
В случай на тежка контузия, компютърната томография разкрива зони с хетерогенно увеличение на плътността (редуващи се зони с повишена и намалена плътност). Перифокалният церебрален оток е тежък. В областта на най-близкия участък на латералния вентрикул се образува хиподенсна писта. През него се изхвърля течност с продукти на разпадане на кръв и мозъчна тъкан.
Дифузно аксонално увреждане на мозъка
Дифузното аксонално увреждане на мозъка обикновено се характеризира с продължителна кома след травматично мозъчно увреждане, както и изразени симптоми на мозъчния ствол. Комата е придружена от симетрична или асиметрична децеребрация или декортикация, както спонтанна, така и лесно провокирана от дразнения (например болезнени). Промените в мускулния тонус са много променливи (хорметония или дифузна хипотония). Типична проява е пирамидно-екстрапирамидна пареза на крайниците, включително асиметрична тетрапареза. В допълнение към грубите нарушения на ритъма и честотата на дишането се появяват и вегетативни нарушения: повишена телесна температура и кръвно налягане, хиперхидроза и др. Характерна особеност на клиничния ход на дифузното аксонално увреждане на мозъка е трансформацията на състоянието на пациента от продължителна кома до преходно вегетативно състояние. Началото на това състояние се показва чрез спонтанно отваряне на очите (без признаци на проследяване или фиксиране на погледа).
Диагноза
КТ картината на дифузно аксонално увреждане на мозъка се характеризира с увеличаване на обема на мозъка, в резултат на което страничните и третите вентрикули, субарахноидалните конвекситални пространства, както и цистерните на основата на мозъка са подложени на компресия. Често се открива наличието на малки фокални кръвоизливи в бялото вещество на мозъчните полукълба, corpus callosum, субкортикалните и мозъчните стволови структури.
Притискане на мозъка
Мозъчната компресия се развива в повече от 55% от случаите на травматично увреждане на мозъка. Най-често причината за компресия на мозъка е вътречерепен хематом (интракраниален, епи- или субдурален). Бързо нарастващите фокални, мозъчно-стволови и церебрални симптоми представляват опасност за живота на жертвата. Наличие и продължителност на т.нар „светлинната празнина“ - разширена или изтрита - зависи от тежестта на състоянието на жертвата.
Диагноза
КТ разкрива двойно изпъкнала, по-рядко плоско изпъкнала, ограничена зона с повишена плътност, която е в съседство с черепния свод и е локализирана в един или два лоба. Въпреки това, ако има няколко източника на кървене, зоната с повишена плътност може да бъде значителна по размер и да има форма на полумесец.
Лечение на черепно-мозъчна травма
Когато пациент с черепно-мозъчна травма бъде приет в интензивното отделение, трябва да се предприемат следните мерки:
- Оглед на тялото на пострадалия, при който се наблюдават охлузвания, натъртвания, деформации на ставите, промени във формата на корема и гръдния кош, кървене и/или изтичане на течност от ушите и носа, кървене от ректума и/или уретрата и специфична миризма. от устата се откриват или изключват.
- Цялостно рентгеново изследване: череп в 2 проекции, шийни, гръдни и лумбални прешлени, гръден кош, тазови кости, горни и долни крайници.
- Ехография на гръден кош, ехография на коремна кухина и ретроперитонеално пространство.
- Лабораторни изследвания: общ клиничен анализ на кръв и урина, биохимичен кръвен тест (креатинин, урея, билирубин и др.), кръвна захар, електролити. Тези лабораторни изследвания трябва да се извършват в бъдеще ежедневно.
- ЕКГ (три стандартни и шест гръдни отвеждания).
- Изследване на урина и кръв за съдържание на алкохол. При необходимост се консултирайте с токсиколог.
- Консултации с неврохирург, хирург, травматолог.
Задължителен метод за изследване на жертви с черепно-мозъчна травма е компютърната томография. Относителните противопоказания за прилагането му могат да включват хеморагичен или травматичен шок, както и нестабилна хемодинамика. С помощта на КТ се определят патологичният фокус и неговото местоположение, броят и обемът на хипер- и хиподенсните зони, позицията и степента на изместване на средните структури на мозъка, състоянието и степента на увреждане на мозъка и черепа. Ако се подозира менингит, е показана лумбална пункция и динамично изследване на цереброспиналната течност, което позволява да се наблюдават промените във възпалителния характер на неговия състав.
На всеки 4 часа трябва да се извършва неврологичен преглед на пациент с черепно-мозъчна травма. За да се определи степента на увреждане на съзнанието, се използва скалата на Глазгоу кома (състояние на речта, реакция на болка и способност за отваряне / затваряне на очи). Освен това се определя нивото на фокални, окуломоторни, зенични и булбарни нарушения.
За жертва с нарушено съзнание от 8 точки или по-малко по скалата на Глазгоу е показана трахеална интубация, поради което се поддържа нормална оксигенация. Потискането на съзнанието до ниво на ступор или кома е индикация за спомагателна или контролирана механична вентилация (поне 50% кислород). С негова помощ се поддържа оптимална церебрална оксигенация. Пациенти с тежки травматични мозъчни увреждания (хематоми, мозъчен оток и др., открити при КТ) изискват мониториране на вътречерепното налягане, което трябва да се поддържа под 20 mmHg. За тази цел се предписват манитол, хипервентилация и понякога барбитурати. За предотвратяване на септични усложнения се използва ескалираща или деескалираща антибактериална терапия. За лечение на посттравматичен менингит се използват съвременни антимикробни лекарства, одобрени за ендолумбално приложение (ванкомицин).
Пациентите започват да се хранят не по-късно от 3 дни след TBI. Обемът му се увеличава постепенно и в края на първата седмица от датата на черепно-мозъчната травма трябва да осигури 100% от калорийните нужди на пациента. Пътят на хранене може да бъде ентерален или парентерален. За облекчаване на епилептичните припадъци се предписват антиконвулсанти с минимално титриране на дозата (леветирацетам, валпроат).
Индикация за операция е епидурален хематом с обем над 30 cm³. Доказано е, че методът, който осигурява най-пълната евакуация на хематома, е транскраниалното отстраняване. Остър субдурален хематом с дебелина над 10 mm също подлежи на хирургично лечение. При пациенти в кома остър субдурален хематом се отстранява чрез краниотомия, като се запазва или отстранява костно ламбо. Епидурален хематом с обем над 25 cm³ също подлежи на задължително хирургично лечение.
Прогноза за травматично увреждане на мозъка
Сътресението е предимно обратима клинична форма на черепно-мозъчна травма. Следователно, в повече от 90% от случаите на сътресение, резултатът от заболяването е възстановяването на жертвата с пълно възстановяване на работоспособността. Някои пациенти след острия период на мозъчно сътресение изпитват определени прояви на синдрома след сътресение: нарушения на когнитивните функции, настроението, физическото състояние и поведението. 5-12 месеца след черепно-мозъчна травма тези симптоми изчезват или значително се изглаждат.
Прогностичната оценка при тежка черепно-мозъчна травма се извършва с помощта на скалата за резултати на Глазгоу. Намаляването на общия брой точки по скалата на Глазгоу увеличава вероятността от неблагоприятен изход от заболяването. Анализирайки прогностичната значимост на възрастовия фактор, можем да заключим, че той има значително влияние както върху инвалидността, така и върху смъртността. Комбинацията от хипоксия и артериална хипертония е неблагоприятен прогностичен фактор.
27314 0
Понастоящем техниката на операция за TBI е разработена доста добре, което позволява извършването на сложни неврохирургични интервенции на различни структури на мозъка и черепа. Това стана възможно и благодарение на въвеждането на нови неврохирургични инструменти и оборудване, подобряването на методите на анестезиологията, реанимацията и интензивното лечение.
СЪВРЕМЕННО ОБОРУДВАНЕ И ОБОРУДВАНЕ НА ОПЕРАЦИОНЕН ЗАЛА
Успехът на повечето неврохирургични операции зависи не само от правилното и умело провеждане на самите хирургични процедури, но и от оборудването на операционната зала с необходимото оборудване и инструменти.Модерната операционна зала трябва да бъде оборудвана с универсална операционна маса, позволяваща извършването на всякакви неврохирургични операции, включително използване на различни позиции на пациента.
Твърдата фиксация на главата е не по-малко важна при извършване на сложни неврохирургични интервенции. Настоящият стандарт за твърда фиксация е скобата Mayfield-Kees. В нашата страна има и местни аналози. Твърдата фиксация се състои от два "костни" шипа, които са фиксирани от едната страна на главата и един шип, който е фиксиран от противоположната страна.
По този начин се образуват три фиксиращи точки под формата на триъгълник, който здраво държи главата на пациента и предотвратява най-малкото му изместване. Скобата се поставя върху черепа, докато се фиксира към масата (т.е. в свободно състояние), след което се фиксира върху главата. За деца под две години не се използва твърда фиксация, а за деца от 2 до 12 години се използват специални „детски“ шипове. Основният недостатък на твърдата фиксация е възможността за увреждане на вътрешната плоча на костите на черепа с развитието на вътречерепен хематом. Осветяването на хирургичното поле е важно.
Ориз. 1 - 1. Твърда фиксация на главата на пациента по време на неврохирургична операция.
За тази цел се използват различни оптични устройства: лупа с подвижни окуляри с различни увеличения и операционен микроскоп. За разлика от очната леща, операционните микроскопи имат способността да променят фокусното разстояние и силата на увеличение директно по време на операция. Съвременните неврохирургични микроскопи са снабдени с „контраверсна” система, която позволява при необходимост да се променя зрителният ъгъл във всяка посока по време на хирургични интервенции, което значително оптимизира условията за визуализиране на оперативната рана (например микроскопи на Carl-Zeiss ).
Днес, наред с конвенционалните неврохирургични инструменти, се използват електрически или пневматични високоскоростни бормашини, фрези и трепан (скоростта им варира от 20 000 rpm (Aesculap) до 75 000-100 000 rpm (Zimmer, Midas Rex). Това разширява възможностите за обработка на костите на черепа и открива перспективи за усъвършенстване на стари и развитие на нови неврохирургични подходи.
Съвременните принципи на неврохирургията изискват използването както на конвенционални, така и на микрохирургични инструменти, особено при манипулиране на дълбоки и краниобазални структури.
Мозъчните ретрактори трябва да бъдат задължителен елемент от неврохирургичния комплект. Понастоящем са разработени ретрактори, които са прикрепени не само към ръба на транспанационния прозорец, но и към твърда система за фиксиране на главата.
Всяка неврохирургична операция изисква използването на специални смукателни апарати с подходящи накрайници, с различна конфигурация в зависимост от конкретните задачи.
Най-важният инструмент за неврохирурга са коагулаторите. Монополярните коагулатори се използват по-често при разрязване на мускулите и периоста. Биполярната коагулация се използва за спиране на кървенето на всички етапи от неврохирургичната интервенция. Освен това биполярните пинсети служат като манипулатор. За да се намали ефектът от овъгляването на тъканите, е необходимо да се регулират характеристиките на електрическия ток и да се напоява мястото на коагулация с физиологичен разтвор. За тази цел са разработени специални биполярни пинсети с постоянно капково напояване на върховете на пинсетите (например коагулатор на Мейлс).
По време на операцията е необходимо наличието на стерилен восък за спиране на кървенето от костта, както и други хемостатични материали - желатинова гъба (Gelfoam, Spongostan®), оксидирана целулоза (Oxycel, Surgicel) или съвременни адхезивни състави - напр. Tissucol" (Immuno, Австрия), "Beriplasl" (Behring, Германия), както и резорбируеми плаки, покрити с фибрин-тромбиново лепило ("Nycomcd"). Освен това се използват фибринови адхезивни състави, които могат да се приготвят директно в операционната зала на базата на криопреципитатна плазма, тромбин и разтвор на калциев хлорид.
В неврохирургията се използват различни шевни материали. От дълго време се използват копринени нишки, които предизвикват тъканна реакция с образуване на фиброзна капсула. По-слаба тъканна реакция се причинява от нерезорбируеми нишки, направени от полипропилен (Prolene) или полиамид (стандарт, Nurolone). Резорбируемите конци като викрил също предизвикват минимална тъканна реакция. Материалите за шев се различават по своята структура. Все повече се използват нишки, състоящи се от едно влакно, които при преминаване минимално нараняват тъканта, но изискват прилагането на няколко възела (повече от 3 възела). Плетените нишки, състоящи се от няколко влакна, причиняват повече увреждане на тъканите, когато преминават през тях и се използват все по-рядко.
За зашиване на кожата често се използват нерезорбируеми материали. Обикновено при прилагане на интрадермален шев се използва резорбируем материал. Апоневрозата и мускулната фасция се зашиват най-добре с прекъснати конци от нерезорбируем материал. Върху мускулите могат да се прилагат както резорбируеми, така и нерезорбируеми материали. Необходими са нерезорбируеми конци за фиксиране на костта. Препоръчително е да зашиете твърдата мозъчна обвивка с дълготрайно резорбируем материал или нерезорбируем материал.
За прецизна интраоперативна локализация на дълбоки структури и патологични образувания, интрацеребрални хематоми и чужди тела се използват ултразвукови скенери, които дават възможност за визуализиране на необходимите цели на екрана на монитора.
През последните години се появиха нови навигационни системи, които предоставят обемни CT или MRI изображения на анатомичните структури на мозъка и черепа и позволяват на хирурга да има постоянни ориентири в оперативната рана по време на операцията. Използването на такива системи намалява риска от нежелано увреждане на мозъчните структури по време на операция.
ТРАВМИ НА СКАЛПА
Анатомия на меките тъкани на главата
Структурните характеристики на обвивката на черепния свод включват наличието на сухожилен шлем (galea aponeurotica), който е сухожилие на сдвоени мишки: mm. frontales и mm.occipitales. Характеристиките трябва също да включват наличието на три слоя влакна: подкожно, субгалеално и субпериостално. Кожата и апоневрозата са здраво свързани чрез сухожилни мостове. Подкожната тъкан съдържа артериални и венозни съдове на обвивката на черепа, чиято адвентиция е свързана с посочените сухожилни мостове. В резултат на това при нараняване на меките покривки на главата се наблюдава зейване на увредени съдове и упорито кървене. Тясната връзка на кожата и апоневрозата определя скалпирания характер на раните по главата. Наличието на субпериостална тъкан причинява хлабава връзка между периоста и костта, с изключение на областта на шевовете, където тя е здраво слята с костта. Съдовете на меката обвивка на главата са насочени отдолу нагоре успоредно на хода на нервните окончания и образуват гъста мрежа от анастомози.
Хирургическата анатомия на главните съдове и нервите на черепа е описана подробно от V.M. Угрюмов през 1959 г. и до днес остава класик.
Предните части на скалпа се кръвоснабдяват от фронталните и супраорбиталните артерии (aa. frontales et supraorbitales), които са клонове на офталмологичната артерия (aa.ophtalmica) и напускат орбитата, огъват се над горния й ръб (incisura frontalis и incisura supraorbitalis), разклоняваща се в кожата и мускулите на челото. Те са почти успоредни и анастомозират един с друг. Фронталната артерия лежи по-медиално, а супраорбиталната артерия лежи по-латерално. И двете артерии са придружени от нерви със същото име (nn. frontales et supraorbitales), които са крайните клонове на първия клон на тригеминалния нерв (n. ophlalmicus).
Основният ствол на повърхностната темпорална артерия (a. temporalis superficialis) отива на 1 cm пред трагуса и върви нагоре, разделяйки се на крайни клонове, кръвоснабдявайки меката обвивка на темпоралната, частично париеталната и фронталната област, широко анастомозирайки с съответните съдови области.
Повърхностната темпорална артерия е придружена от темпоро-ушния нерв (n. auriculotemporalis), който е крайният клон на третия клон на тригеминалния нерв (n. mandibularis). Отзад на ушната мида преминава задната ушна артерия (a. auricularis posterior), която захранва меките тъкани на мастоидната област, ушната мида и частично тилната област. Успоредно с него преминава едноименният нерв (n. auricularis posterior), който е клон на лицевия нерв и инервира мускулите на ушната мида и тилната мускулатура.
Зад мастоидния процес в специален жлеб преминава тилната артерия (a. occipitalis), която е насочена назад и нагоре, анастомозирайки с клоните на противоположната тилна артерия. И двете артерии кръвоснабдяват тилната област. Инервацията на тилната област се осъществява от големия тилен нерв (p. occipitalis major), който е задният клон на II цервикален нерв, инервиращ кожата на задната половина на главата.
Системата от венозни съдове на черепа и неговата обвивка се отличава с редица важни анатомични характеристики: повърхностните вени на обвивката на самия череп обикновено придружават артериите и обилно анастомозират както помежду си, така и с вените на противоположната страна; наличието на диплоетични вени (w. diploeticae), разположени в гъбестото вещество на черепните кости; наличието на вени на випускници или емисари (w. emissariae), които преминават през отворите в костите на черепния свод и се вливат във венозните синуси на твърдата мозъчна обвивка. Характеристика на венозната система е наличието на анастомози между венозната мрежа на меката обвивка на главата, костите на черепа и синусите на твърдата мозъчна обвивка.
Видове наранявания на скалпа
Травмите на меките тъкани на главата трябва да бъдат разделени на отворени и затворени. Затворените травми включват натъртвания на меките тъкани, подкожни и субгалеални хематоми, както и исхемични увреждания на меките тъкани на главата в резултат на продължителна компресия. Всички видове нарушения на целостта на кожата се отнасят до открити наранявания на меките тъкани на главата - т.е. рани. Има голямо разнообразие от рани на меките тъкани на главата в зависимост от травматичния агент: порезни, прободни, нарязани, разкъсани, натъртени, смачкани, скалпирани и огнестрелни рани. Често те имат смесен характер.Типичните признаци на порезни рани са гладки, зеещи ръбове. Когато апоневрозата е повредена, раните често кървят интензивно. Прободните рани обикновено са дълбоки и проникващи. Порезните рани често са придружени от фрактури на костите на черепа и увреждане на мозъчната материя. Наличието на дефекти на меките тъкани е характерно за разкъсванията. Най-чести са контузните рани на меките покривки на главата, които се получават при удар с тъп предмет по главата или при падане от различни височини. Те могат да бъдат придружени от линейни или раздробени фрактури на костите на черепа.
Принципи на първично хирургично лечение на рани по скалпа
Откритите наранявания на меките тъкани на главата изискват първично хирургично лечение, както и използването на методи за предотвратяване на инфекция, включително тетанус. Противопоказания за тази процедура са: терминално състояние на пациентите, придружено от критично увреждане на жизнените функции; състояние на шок и психомоторна възбуда, когато хирургичното лечение може да влоши състоянието на пациента. При тези условия раната се третира с антисептици и се прилага асептична и хемостатична превръзка. След стабилизиране на състоянието на пациента се извършва отложена хирургична обработка на раната.Малки повърхностни дефекти и кожни ожулвания могат да бъдат достатъчно дезинфекцирани и покрити с асептична превръзка. Оптималният период за първично хирургично лечение на рани на меката обвивка на черепа се счита за първите 4-8 часа от момента на нараняване.
Оперативното поле се подготвя съгласно всички правила на асептиката. Най-често се използва локална анестезия. След щателно измиване на раната и отстраняване на чужди тела се извършва икономична ексцизия на нежизнеспособните ръбове на раната и кървенето се спира. След това се прилага сляп шев. При обширно отлепване на кожата и наличие на джобове се прилага тръбен дренаж с активна аспирация през контрапертурата за 24 часа. При разкъсно-контузни рани и наличие на кожни дефекти, хирургичното лечение на раната завършва със затваряне на дефектите по принципите на пластичната хирургия.
При големи дефекти на кожата и невъзможността за затварянето й се извършва първична хирургична обработка на краищата на раната и тя се затваря с водоразтворими мехлеми с антисептици.
Принципи на хирургия при травматични дефекти на скалпа
Хирургичната тактика при травматични дефекти на скалпа се основава на неговата локализация, местоположение в областта на окосмената или неокосмената част на скалпа, размера и дълбочината на дефекта, наличието на подлежащи наранявания на костите на скалпа. череп, твърда мозъчна обвивка и мозък.При малки дефекти на скалпа затварянето им може да се осъществи чрез ротация или транспозиция на апоневротичното кожно ламбо. Оформянето на това ламбо се извършва чрез допълнителен дъговиден разрез, така че ротацията на ламбото да е достатъчна за затваряне на дефекта (фиг. 1-2). За да се намали напрежението на апоневротичния кожен капак, могат да се направят разрези на апоневрозата перпендикулярно на линията на опъване, като се запазят съдовете.
За средни и големи удължени дефекти на скалпа можете да използвате метода, показан на фигурата (фиг. 1-3). В този случай се правят разрези перпендикулярно и успоредно на оста на дефекта по неговите краища - получава се разрез под формата на обърната буква Т, след което краищата се издърпват заедно и дефектът се зашива напълно. Тази техника може да се използва при линейни сагитални дефекти на скалпа във фронталната област.
Ориз. 1-2. Схематично представяне на образуването на ротационен капак с помощта на дъговиден разрез: 1 - зона на кожен дефект; 2 - линии на допълнителен дъгообразен разрез; 3 - посока на въртене на кожния капак.
Ориз. 1-3. Схематично представяне на затварянето на кожен дефект с помощта на допълнителни линейни разрези: 1 - зона на кожния дефект; 2 - линия на допълнителни разфасовки; 3 - посока на смесване на кожни клапи.
При големи дефекти ротационният метод дава възможност да се затвори зоната на травматичния дефект чрез образуване на кожни дефекти в донорната област (които след това се затварят със свободен кожен капак). Особено важно е да се затворят напълно кожните дефекти над областта на костния дефект по време на пластиката на твърдата мозъчна обвивка или нейното зашиване, за да се запечата напълно черепната кухина. Понякога дефектът се затваря чрез преместване на широко донорно ламбо отпред или отзад на два крака (като се запазват съдовете на повърхностната темпорална артерия от двете страни в краката на ламбото).
Ориз. 1-4. Схематична илюстрация на затваряне на кожен дефект с помощта на дъгообразни разрези: 1 - зона на кожен дефект; 2 - линии на допълнителни дъгообразни разрези; 3 - посока на изместване на кожни клапи.
Ако скалпът е напълно авулзиран, трябва да се направи опит за микрохирургична реимплантация на скалпа със съдови анастомози.
В случай на обширни дефекти на скалпа, в резултат на пълното му отделяне, е необходимо след почистване на раната и обработка на ръбовете на кожата по периметъра на дефекта да се затегне и фиксира ръбът на апоневротичния кожен капак до костите. За да направите това, ръбът на апоневротичния кожен капак се фиксира с нишки към костите на черепа (първо се поставят малки дупки във външната пластина на костта, през която се прекарват нишките). Необходимо е умерено затягане на кожно-апоневротичния капак, за да не се наруши кръвоснабдяването му. Затварянето на основната част от дефекта може да се извърши чрез трансплантиране на свободно мускулно-кожно ламбо с захранващи съдове и зашиването му към съдовете на скалпа с помощта на клонове на повърхностната темпорална артерия и съответната вена. Алтернатива на това може да бъде гнездна декортикация на костта с излагане на гъбестото вещество, за да се създадат условия за развитие на гранулации. Впоследствие, след покриване на откритата костна повърхност с гранулационна тъкан, се трансплантира свободно кожно ламбо. Впоследствие могат да се използват експандери за покриване на тези зони с пълна кожа.
ВИДОВЕ ТРЕФАНАЦИИ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗЪЧНА ТРАВМА
Интракраниалните интервенции в острия период на TBI могат да преследват различни цели и в зависимост от това се определя техният обем, локализация и темп на изпълнение. Така при липса на съвременни диагностични методи възниква необходимостта от извършване на диагностични (търсени) отвори за фрезоване. Ако се открие вътречерепен хематом, се извършва остеопластична трепанация, която в някои случаи, след отстраняване на хематома, може да бъде завършена чрез принудителна декомпресия на мозъка с отстраняване на костен капак и пластична хирургия на твърдата мозъчна обвивка. При наличие на тежък оток и подуване на мозъка, както и дислокационна хидроцефалия, външната декомпресия на мозъка след отстраняване на хематома трябва да бъде допълнена с катетеризация и дренаж на разширения контралатерален страничен вентрикул.Въпросът за целесъобразността от извършване на остеопластична или резекционна трефинация винаги се решава индивидуално в зависимост от много фактори: отворения или затворения характер на нараняването, наличието на раздробена фрактура, степента на изместване на мозъка преди операцията или неговия пролапс в костен дефект след отстраняване на хематома и др.
Трябва да се подчертае, че интракраниалната интервенция в острия период на ЧМТ има свои собствени характеристики, тъй като увреденият мозък е изключително чувствителен към вторични увреждащи ефекти - продължителна и груба тракция с шпатули, ненужни мозъчни пункции за търсене на интрацеребрални хематоми и др.
Основи на краниоцеребралната топография
При извършване на неврохирургични интервенции е необходимо да се познава черепно-мозъчната топография и най-важните краниотопографски точки на черепа.Най-важните краниотопографски точки на черепа са следните: назион - точка, разположена в средата на шева между челната и носната кост; glabella - най-изпъкналата напред част на черепа на нивото на супраорбиталния ръб; pterion - кръстовището на челната, париеталната и сфеноидната кост; стефанион - пресечната точка на коронарния шев и горната темпорална линия; брегма - кръстовището на сагиталните и коронарните шевове; връх - централно разположена най-висока точка на черепния свод; ламбда - кръстовище на ламбдоидния и сагиталния шев; инион - външна тилна изпъкналост; opisthion - заден ръб на foramen magnum по протежение на средната линия; астерион - кръстовището на ламбдоидните, париетално-мастоидните и тилно-мастоидните шевове; gonion - най-изпъкналата странична точка на долната челюст.
Предложени са различни схеми за проектиране на топографията на лобовете, браздите и извивките на мозъка върху повърхността на черепа.
Схема на Кронлайн
Схемата, предложена от Кренлайн, се прилага по следния начин. Първо се очертава долната хоризонтална линия, която минава през долния ръб на орбитата и горния ръб на външния слухов проход (О).Успоредно на нея се прекарва втора - горна хоризонтална линия през горния ръб на орбитата (P). Две вертикални линии са начертани перпендикулярно на тези две хоризонтални линии: предната вертикална линия минава през средата на зигоматичната дъга (B(1)); задна вертикална линия - през най-задната точка на основата на мастоидния израстък (B(2)).
Ориз. 1-5. Схема на Кронлцин.
Проекцията на централната (роландска) бразда върху черепа се получава чрез свързване на две точки. Първата точка се образува в резултат на пресичането на задната вертикална линия със сагиталната линия и съответства на горния край на централната бразда (P). Втората точка се образува от пресичането на предната вертикална линия с горната хоризонтална и съответства на долния край на централната бразда.
Курсът на страничния (Silvis) жлеб може да се определи чрез разделяне наполовина на ъгъла, образуван от централния жлеб и горната хоризонтална линия (C). Дължината на страничната бразда се определя от сегмента на посочената линия между предния и задния вертикал.
Схемата Taylor-Haughton е създадена въз основа на данни от ангиография, краниография и компютърна томография. Първата линия е основата, която минава през долния ръб на орбитата и горния ръб на външния слухов канал (О). След това разстоянието от назиона до иниона се измерва с помощта на обикновен конец. Чрез просто прегъване на конеца това разстояние се разделя на две части, след това на още две части. Тези разстояния са отбелязани по средната линия на скалпа. След това се изчертава задна аурикуларна линия перпендикулярна на основната линия през върха на мастоидния процес (B(2)). Пред външния слухов канал е начертана линия, перпендикулярна на основната линия през ставния процес на долната челюст (кондиларна линия) (B(1)). След това е възможно да се определи проекцията на главните жлебове на мозъка върху повърхността на черепа.
Ориз. 1-6. Схема на Тейлър-Хотън.
Страничната бразда се проектира върху линия, свързваща точка, разположена на 1/4 (разстоянието от назиона до иниона) над иниона по протежение на средната линия с точка, разположена в страничната част на орбиталния процес на зигоматичната кост. Задният край на латералната бразда се намира в пресечната точка на задната аурикуларна линия с проекцията на латералната бразда (С).
Горният край на централната (роландска) бразда се намира на 4-5,4 cm зад коронарния шев или близо до пресечната точка на перпендикулярната линия (начертана перпендикулярно през средата на линията на основата на черепа) със сагиталната линия. Друга забележителност на централната бразда в сагиталната област може да бъде точка, разположена на 2 cm отзад от средата на разстоянието между назията и иниона (P). Друг ориентир за местоположението на централната бразда може да бъде точката на пресичане на вертикалата на задната аурикуларна линия със сагиталната линия. Долният край на централната бразда се намира в пресечната точка на кондиларната линия с латералната бразда.
Общи принципи на краниотомията
Позицията на пациента на операционната маса е един от важните елементи при подготовката на неврохирургична операция. Необходимо е да се гарантира, че главата на пациента е леко повдигната по отношение на тялото и не трябва да бъде силно наведена или обърната по отношение на тялото. Всичко това може да доведе до нарушаване на венозния отток от черепната кухина и повишено вътречерепно налягане.В идеална ситуация мястото на операцията (главата на пациента) трябва да се подготви няколко минути преди разреза на кожата. Кожата се третира с антисептик преди разреза.
В по-голямата част от случаите краниотомията в момента се извършва под обща анестезия.
Линията на кожния разрез се планира в зависимост от местоположението и формата на костния капак, като се вземе предвид анатомията на главните съдови и нервни стволове на меките тъкани. Основата на апоневротичното ламбо на кожата винаги трябва да бъде насочена към основата на черепа, към главните захранващи съдове на областта. В основата на клапата трябва да се стремим да запазим захранващите съдове и нервните стволове.
Кървенето от увредени кожни съдове се спира чрез прилагане на хемостатични скоби Edson, като освен съда се улавя и апоневрозата. В момента, за да се спре кървенето от апоневротичния кожен капак, се използват специални кожни скоби (Michel, Raney, Aesculap), които плътно затягат ръба на кожата и съдовете, преминаващи през нея.
При отделяне на кожно ламбо е необходимо да се запазят основните съдове, захранващи ламбото от основата му, и да се коагулират малки кървящи съдове по вътрешната повърхност на апоневротичното ламбо.
Трефинирането на черепа се извършва или чрез резекция, при която костта се отстранява, или чрез остеопластичен метод, при който в края на операцията се поставя костното ламбо. Остеопластична трефинация може да се извърши чрез изрязване на свободно костно ламбо или костно ламбо върху захранващия мускулен и периостален педикул. Кървенето от костните съдове се спира с восък.
Отварянето на твърдата мозъчна обвивка най-често се извършва с помощта на кръстообразен или подковообразен разрез. Разрезът на твърдата мозъчна обвивка започва в аваскуларната зона, като се обръща специално внимание близо до синусите. По-добре е да се коагулират съдовете на твърдата черупка, преди да се отвори, тъй като в този случай черупката се набръчква и деформира, което предотвратява по-нататъшното й херметично зашиване.
Последващите етапи на операцията зависят от специфичната цел на хирургическата интервенция (отстраняване на епидурален, субдурален или интрацеребрален хематом).
Зашиването на твърдата мозъчна обвивка винаги трябва да се извършва херметично. Понякога за тази цел е необходимо да се използва периостално, фасциално ламбо или негови заместители. Ако в началото на операцията черупката не е била зашита около периметъра на прозореца за трепанация, тогава това трябва да се направи, преди да се зашие.
Фиксирането на костното ламбо може да се извърши с помощта на костни или периостални конци. Зашиването на меките тъкани се извършва послойно: с отделни прекъснати шевове периоста, темпоралния мускул и неговата фасция, апоневрозата и кожата. Когато се прави разрез на кожата извън скалпа, препоръчително е да се приложи интрадермален шев.
В зависимост от надеждността на хемостазата може да се остави елидурален или подкожен дренаж, който се отстранява след един ден. Конците се отстраняват на скалпа на 7-8 дни, на лицето - няколко дни по-рано.
Диагностични (търсени) фрезови отвори
Използването на диагностични трефинационни отвори засега е необходимо само при липса на компютърна томография, ангиография или ECHO-EG, както и в случай на липса на време при пациенти с клинични признаци на бързо нарастващо изместване на мозъка и тенториална херния.Страната на първия диагностичен тест зависи от клиничните симптоми. Първият отвор за търсене се поставя от страната на разширената зеница, противоположна на хемипареза или хемиплегия, тъй като острите вътречерепни хематоми, които причиняват тенториална херния, са по-често локализирани от страната на разширената зеница и по-рядко от противоположната страна. При наличие на едностранно счупване на костите на черепа повечето остри хематоми са локализирани от страната на счупването.
При остра ЧМТ първият диагностичен трефинационен отвор се поставя в темпоралната област. Ако е необходимо, отворът се разширява до размера на малка трепанация, което позволява инспекция на епидуралното и субдуралното пространство. След като се открие епидурален или субдурален хематом, прозорецът за трепанация може да бъде увеличен до необходимия размер чрез резекция или остеопластична трепанация. Необходимостта от припокриване на няколко дупки за търсене е изключително рядка. Те се прилагат по хода на предложената краниотомия в случаите, когато хирургът е уверен, че има хематом от тази страна. Впоследствие, независимо от резултатите от диагностиката чрез търсещи отвори, е необходимо да се направи компютърна томография на мозъка.
Остеопластична трепанация във фронталната област
Тази краниотомия се извършва за достъп до фронталните дялове и структурите на предната черепна ямка.Едностранна остеопластична трепанация във фронталната област
Пациентът се поставя в легнало положение с повдигната горна част на тялото на 10-15 градуса. Главата може да се върти на 30° от вертикалната линия в зависимост от специфичните задачи. Понякога е препоръчително леко да наклоните главата назад (за да подобрите достъпа до основата на предната черепна ямка).
Ориз. 1-7. Схематично представяне на позицията на пациента при извършване на остеопластична трефинация и челната област.
Линията на разреза на кожата започва от горния ръб на ушната мида, на 1 см отпред от трагуса (трагус), над зигоматичната дъга. Разрезът продължава в плавна дъга към средната линия по ръба на скалпа. При този разрез инервацията и кръвоснабдяването на кожното ламбо не се засягат значително, тъй като съдовете и нервните снопове във фронталната и темпоралната област са включени в кожното ламбо.
След отделяне на надкостницата се поставят дупки за борчета към основата на черепа. Първият отвор (ключова точка) се поставя в челната кост в пресечната точка на горната темпорална линия с супраорбиталния ръб. Втори отвор (втора ключова точка) се поставя отзад на птериона (на кръстопътя на париеталното, темпоралното и сфеноидното крило). Третият отвор за бор се поставя върху люспите на челната кост зад линията на косата на 1,5-2 cm навън от средната линия. При пробиване на дупки по протежение на средната линия е необходимо ясно да се разбере къде минава горният сагитален синус. Освен това трябва да имате ясни ориентири на фронталния синус, за който размерът и формата му се определят от рентгенова снимка на черепа. Това е необходимо, така че отварянето му да не е случайно по време на операцията, а да бъде предварително обмислено в зависимост от конкретните задачи, които трябва да се решат с този достъп на главата или по коронарната линия. Извършва се, както при едностранната фронтална трепанация, само от двете страни, като във времевите области линията на кожния разрез може да бъде завършена на 1 - 1,5 cm под дъното на предната черепна ямка.
Ключови фрези се прилагат от дупката, както при едностранна фронтална трепанация, само от двете страни. Първият е насложен в челната кост в пресечната точка на горната темпорална линия с супраорбиталния ръб, вторият е отзад на птериона. Подобни дупки се поставят от другата страна. Следните дупки се наслагват в зависимост от обстоятелствата: можете да поставите две дупки за буре от двете страни на сагиталния синус с последващо захапване на костта между тези дупки или можете да поставите една дупка за боре директно над синуса. За да се улесни субфронталния достъп, последният отвор се поставя възможно най-близо до основата (предварително изчисляване на размера и конфигурацията на фронталните синуси върху рентгенографиите на черепа).
Отварянето на фронталния синус може да стане и по друг начин. За да направите това, се извършва трепанация на предната стена на фронталния синус с помощта на длето или осцилиращ трион. В този случай е необходимо да се гарантира, че долният ръб на прозореца за трепанация съвпада с основата на предната черепна ямка. Отстранява се лигавицата на фронталния синус и се прави дупка в задната стена на фронталния синус. От този отвор водещата тел може лесно да се прекара към ключовите точки и краниотомията може да бъде завършена. В края на операцията костният фрагмент на предната стена на фронталния синус се поставя на място и се фиксира с конци. Необходимо е да се стремим да гарантираме, че дупката на челния синус се прилага последна, което намалява риска от постоперативни гнойно-възпалителни усложнения. Когато се използва краниотом, броят на дупките за бурета е значително намален в зависимост от анатомичните особености на черепа в зоната на трепанация.
Ориз. 1-8. Схематично представяне на едностранна остеопластична трепанация във фронталната област; 1 - линия на разрез на кожата; 2 - линия на костен разрез.
Отварянето на твърдата мозъчна обвивка зависи от естеството на планираната операция. За достъп до основата на предната черепна ямка твърдата мозъчна обвивка се отваря успоредно на ръба на орбитата. С помощта на шпатули фронталният лоб се отблъсква от основата, като постоянно се аспирира входящата цереброспинална течност. Ако напрежението на мозъчната тъкан не позволява достатъчно изместване на фронталния лоб, може да се наложи пункция на предния рог на латералния вентрикул и отстраняване на вентрикуларната цереброспинална течност. Трябва да се има предвид, че при изтласкване на челния лоб от основата на предната черепна ямка винаги съществува опасност от увреждане на обонятелната луковица и нейните нервни окончания в областта на крибриформната плоча.
Двустранна остеопластична трефинация във фронталната област
Поставете пациента по гръб с наклонена назад глава 10-15°. При бифронтална краниотомия се използва разрез по ръба на скалпа.
Ориз. 1-9. Схематично представяне на двустранна остеопластична трепанация във фронталната област: 1 - линия на кожен разрез; 2 - линия на костен разрез.
Твърдата мозъчна обвивка се отваря чрез два линейни разреза от двете страни на горния сагитален синус, успореден на основата на предната черепна ямка. Лигиране и пресичане на фалкс и синус се извършва само в случаите, когато има нужда от широка двустранна пластика на основата на предната черепна ямка. След това се извършва същинският субфронтален подход, като се изместват фронталните лобове от основата с широка шпатула, като непрекъснато се аспирира входящата цереброспинална течност. Отстраняват се хематоми и наранявания или се извършва основна пластика. Твърдата мозъчна обвивка се зашива здраво. След този етап е необходимо да се започне затваряне на фронталния синус с периостална клапа на крака. Останалите етапи на операцията са стандартни.
Остеопластична трефинация в темпоралната област
Най-често се извършва остеопластична трепанация във временната област за отстраняване на вътречерепни хематоми и раздробяване на лезии на съответната локализация.Пациентът се поставя в позиция настрани или по гръб, като под раменния пояс се поставя възглавница или възглавница, така че тялото на пациента да се завърти на 15-20 градуса. Главата е обърната така, че да лежи хоризонтално и нейното положение не трябва да нарушава естествения отток на венозна кръв от черепната кухина.
Кожният разрез започва точно над маларния изблик, отпред на ухото и продължава около ухото отзад. Огъвайки се около люспите на темпоралната кост, тя следва горната темпорална линия. Възможен е и подковообразен разрез, който започва от средата на горния ръб на зигоматичната дъга, нагоре към париеталния туберкул, като се движи назад и надолу към основата на мастоидния процес.
Ориз. 1 -10. Схематично представяне на позицията на пациента при извършване на остеопластична трепанация в темпоралната област.
Апоневротичното ламбо на кожата е обърнато към основата. В зависимост от обстоятелствата може да се формира свободно костно ламбо или костно ламбо върху хранително стъбло - темпоралният мускул. Трябва да се помни, че люспите на темпоралната кост често са много тънки, така че пробиването на костта трябва да се извършва внимателно, без много натиск, за да се елиминира рискът от увреждане на мозъка с инструмента. Първият отвор („ключовата“ точка) се поставя върху крилото на основната кост директно в областта на птериона. Това е границата между средната и предната черепна ямка. Вторият отвор за бор се поставя в сквамата на темпоралната кост на мястото на прикрепване на зигоматичната дъга (над зигоматичната дъга). Останалите два, понякога три отвора за бор се поставят по протежение на задния и горния ръб на кожния разрез. При необходимост между първия и втория фрезов отвор към основата костта се отгризва с клещи. Костното ламбо може да се моделира така, че една трета от дължината му да е пред външния слухов проход, а една трета да е отзад. В зависимост от ситуацията, костният капак може да бъде удължен назад от външния слухов канал (необходимо е да се помни възможността за увреждане на прехода на напречния синус към сигмоидния синус).
Ако при изрязване на костен капак един от клоните на средната менингеална артерия е повреден, тогава кървенето се спира чрез коагулация на увредените краища на съда или чрез лигирането им. Ако съдът е повреден в костния канал, тогава костният дефект се разширява до основата, докато средната менингеална артерия се разкрие в костния канал, където се коагулира.
Твърдата мозъчна обвивка се отваря с основата, обърната към зигоматичната дъга, така че стволът на средната менингеална артерия навлиза в ламбото. След това започват да ревизират средната черепна ямка. Отстраняването на темпоралния лоб със шпатула за изследване на основата или полюса трябва да се извършва внимателно, като по всякакъв начин се предпазва мозъчната тъкан от ненужно нараняване.
Ориз. 1-11. Схематично представяне на остеопластична трепанация в темпоралната област: 1 - линия на кожен разрез: 2 - линия на костен разрез; 3 - зона на костна резекция.
Остеопластична трефинация във фронтотемпоралната област
В случай на черепно-мозъчна травма тази трепанация се извършва с подходяща локализация на вътречерепни хематоми, места на контузия и вдлъбнати фрактури.Пациентът лежи по гръб. Главата на пациента се завърта на 30°-45°-60° в зависимост от по-нататъшния достъп.
Линията на кожния разрез започва отпред на трагуса, непосредствено над зигоматичната дъга и продължава с полуовален разрез към средната линия и плавно завива напред. Кожният разрез може да бъде завършен в пресечната точка на средната линия с линията на косата или за по-добро „изхвърляне назад“ на апоневротичния кожен капак, разрезът продължава по линията на косата към противоположната страна. При планиране на кожен разрез е необходимо да се палпира разстоянието на повърхностната темпорална артерия, за да се избегне нейното пресичане. Апоневротичният кожен капак е сгънат към основата. Трябва да се помни, че фронталният клон на лицевия нерв преминава между слоевете на фасцията на темпоралния мускул. Остеопластична трефинация в тази област може да се извърши чрез запазване на костното ламбо на захранващия педикулус - темпоралния мускул или чрез изрязване на свободно костно ламбо.
В първия случай отворите за фрезоване се наслагват, както следва. Първият отвор за бор се поставя върху сквамата на темпоралната кост точно над зигоматичната дъга пред слуховия канал. Следващият отвор (ключова точка) се поставя във фронталната кост възможно най-близо до фронтозигоматичната сутура в пресечната точка на горната темпорална линия с супраорбиталния ръб. При прилагането на този отвор на борера е възможно да се навлезе както в орбитата, така и в предната черепна ямка, в зависимост от ъгъла на наклона на бора. В допълнение, друг отвор за бор се поставя в челната кост над горния ръб на орбитата. В зависимост от ситуацията, тази дупка може да бъде поставена или по средната линия, или по средата на ръба на веждите. Броят и местоположението на оставащите дупки за брусове зависи от разпространението и местоположението на вътречерепните хематоми. За да наклоните костния капак върху захранващото стъбло (слепоочния мускул), костта между първия и втория отвор на резеца се захапва или изпилява. При изрязване на свободно костно ламбо темпоралният мускул се отлепва от костта и се сгъва към основата. В този случай част от темпоралния мускул се оставя по линията на прикрепването му към костите на черепа за последващото му фиксиране в края на операцията. При използване на краниотом е достатъчно прилагането на един или два отвора за борфър.
Ориз. 1-12. Схематично представяне на позицията на пациента при извършване на остеопластична трепанация във фронтотемпоралната област.
Ориз. 1 -13. Схематично представяне на остеопластична трепанация във фронтотемпоралната област: 1 - линия на кожен разрез; 2 - линия на костен разрез.
При необходимост от спешна краниотомия мекотъканният разрез се прави до костта, след което периостът се отлепва с рашпил заедно с всички надлежащи тъкани, включително темпоралния мускул. По този начин се разкрива зоната на прозореца за трепанация. След това бързо се извършва самата краниотомия.
За оптимизиране на достъпа до базалните структури на мозъка и основата на черепа, след накланяне на костния капак, част от крилото на основната кост и люспата на темпоралната кост се захапват до основата.
Остеопластична трепанация в париеталната област
Краниотомия в теменната област най-често се извършва при епидурални, субдурални и интрацеребрални хематоми или раздробени фрактури на тази локализация.Пациентът се поставя в легнало положение с подпора под рамото и обърната хоризонтално глава. При този вид трепанация пациентът може да се оперира и в странична позиция.
Ориз. 1-14. Схематично представяне на позицията на пациента при извършване на остеопластична трепанация в париеталната област.
Кожният разрез се прави подковообразно. Кожното капаче е сгънато към основата. При използване на трион Jigli трепанацията се извършва от 4 отвора, при използване на краниотом - от един.
Ориз. 1 - 15. Схематично представяне на остеопластична трепанация в париеталната област: 1 - линия на кожен разрез; 2 - линия на костен разрез.
При нанасяне на дупки за борфър е необходимо да се помни, че сагиталният синус в париеталната област започва да се отклонява надясно, така че от тази страна трябва да се прилагат горните отвори за борфър, като се отклоняват от средната линия с най-малко 2-2,5 cm.
Остеопластична трепанация в тилната област
Трефинирането в тилната област по време на TBI, както и в други области на мозъка, най-често се извършва за отстраняване на различни вътречерепни хематоми и раздробени фрактури.Хирургията често се извършва в странично положение.
Използва се предимно подковообразен разрез с основа към горната нухална линия. Апоневротичният кожен капак е обърнат към напречния синус.
Границите на трепанационния прозорец в тази област са важни, тъй като средната линия на разреза е успоредна на сагиталната, а хоризонталната линия е успоредна на напречния синус. Трябва да се има предвид, че в задната трета сагиталният синус се отклонява надясно от средната линия. Това трябва да се има предвид при поставяне на отвори за фрезоване и отваряне на твърдата мозъчна обвивка.
Ориз. 1 - 16. Схематично представяне на позицията на пациента при извършване на остеопластична и цервикална трепанация в тилната област.
Ориз. 1 - 17. Схематично представяне на остеопластична трепанация в тилната област: 1 - линия на кожен разрез; 2 - линия на костен разрез.
Трефинация на задната черепна ямка
Трепанацията на задната черепна ямка най-често се извършва с цел декомпресия на задната черепна ямка и отстраняване на епдурални и много по-рядко субдурални и интрацеребрални (интрабиликуларни) хематоми на задната черепна ямка. В острия период на TBI трябва да се извърши трепанация на PCF, като се използва позицията на пациента на една страна с леко обърната надолу глава.В зависимост от местоположението на патологичния фокус се използва медианен (горен и долен) или парамедиен достъп.
Средна субокципитална трепанация
Прави се разрез на кожата по средната линия от точка, разположена на 2-6 см над иона до спинозния израстък на 2-ри шиен прешлен. Мишките се нарязват направо до костите с помощта на скалпел или електрически нож. Долната част на вертикалния участък достига в дълбочина само спинозните процеси на шийните прешлени. След това с помощта на моноток се разрязват люспите на тилната кост в двете посоки и надолу до ръба на тилния отвор. С помощта на краниотом се извършва или резекционна краниотомия, или остеопластична трепанация. При отстраняване на EDH размерът на трелановия прозорец трябва да е достатъчен за отстраняване на хематома и постигане на хемостаза. При отстраняване на SDH или VMG, границите на прозореца за трепанация не трябва да излизат извън PCF.Твърдата мозъчна обвивка се отваря с Y-образен разрез, отдолу нагоре, с основа към венозния дренаж. Дуралният капак е обърнат нагоре. В края на мозъчната част от операцията ламбото на твърдата мозъчна обвивка се поставя на място и се зашива. Преди да приложите мускулни конци, облегалката за глава е леко повдигната, а главата на пациента е леко наклонена назад, за да се намали напрежението на цервикално-тилната мускулатура. Меките тъкани се зашиват на слоеве.
Парамедианна субокципитална резекция трепанация
Парамедианната субокципитална резекционна трепанация рядко се използва за остра ЧМТ. По принцип може да се използва за едностранно локализиране на интракраниални субтенториални хематоми.Преди да приложите дупки за бор, е необходимо да имате ясно разбиране за проекцията на напречния синус върху костите на черепа (долният ръб на напречния синус се проектира непосредствено над горната нухална линия и областта на прехода на напречния на сигмоидния синус обикновено се намира над астериона). Границите на резекционната трепанация могат да достигнат латерално до ръба на сигмоидния синус, нагоре до ръба на напречния синус, надолу до foramen magnum, медиално до средната линия. Ако вдлъбната фрактура или вътречерепен хематом са локализирани близо до средната линия, по-добре е да се извърши средна трепанация с разширяване на трепанационния прозорец в една или друга посока.
Стандартна остеопластична трепанация във фронто-париетално-темпоралната област
Най-честата причина за тежка черепно-мозъчна травма са автомобилните катастрофи, при които механизмът на ротационното ускорение и забавяне е комбиниран с ударно-противоударен механизъм. В този случай настъпва увреждане както на конвекситалните, така и на полюсно-базалните структури на мозъка.Има ясно съответствие между местоположението на огнищата на контузия във фронталните и темпоралните лобове, местоположението на разкъсването на понтинните вени в областта на средната линия и локализацията на остри субдурални хематоми, потвърдени от КТ изследвания.
Следователно, при наличие на обширен субдурален хематом и огнища на натъртвания на фронталните и темпоралните лобове, е необходимо да се извърши трепанация, която надеждно ще инспектира субдуралното пространство в парасагиталната област, конвекситалните и полюсно-базалните участъци на темпоралната и фронтални лобове, открийте източника на кървене и извършете цялостна хемостаза.
Линията на кожния разрез за стандартна краниотомия във фронто-париетално-темпоралната област започва 1 cm пред трагуса, непосредствено над зигоматичната дъга, продължава дъговидно нагоре и назад в париеталната област и след това отпред по парасагиталната линия до границата на скалп.
Ако симптомите на дислокация бързо се увеличат, операцията трябва да започне с прилагане на дупка или резекционна трепанация в темпоралната област, последвано от бързо отстраняване на видимата част на епидуралния или субдуралния хематом. Това бързо ще намали вътречерепното налягане и ще намали дислокацията на мозъка. След това е необходимо да продължите последователно да изпълнявате останалите етапи на краниотомията.
Костният капак включва люспите на темпоралната париетална и фронталната кост, като не достига средната линия с около 2-3 cm.
Ориз. 1-18. Схематично представяне на широка остеопластична трепанация ("стандартна краниотомия"): I - линия на кожен разрез; 2 - линия на костен разрез; област на костна резекция.
Твърдата мозъчна обвивка се разрязва по такъв начин, че е възможно да се инспектира конвекситалната повърхност на полукълбото, както и полюсно-базалните участъци на фронталния и темпоралния лоб.
Ако след отстраняване на обема на субдуралния хематом има признаци на продължаващо кървене в парасагиталната област на твърдата мозъчна обвивка, тя се отваря допълнително, за да може да се идентифицира източникът на кървене и да се постигне хемостаза.
След отстраняване на хематома и цялостна хемостаза, твърдата мозъчна обвивка се зашива херметично. Необходимостта от херметично зашиване на твърдата мозъчна обвивка се дължи на факта, че в противен случай съществува риск от ликворея на раната, вътречерепна инфекция, херниална протрузия и мозъчно заклещване в дефекта на твърдата мозъчна обвивка. Ако след отстраняване на хематома твърдата мозъчна обвивка потъне и има риск от епидурално кървене, черупката се зашива около периметъра до ръба на костния прозорец
Костното ламбо се поставя на място и се закрепва с конци. Меките тъкани се зашиват на слоеве. В случаите, когато след отстраняване на вътречерепни хематоми се забелязва пролапс на мозъка в трепанационния прозорец, е необходимо да се извърши пластична операция на дура матер и да се отстрани костен капак. Така операцията завършва с широка декомпресивна трепанация.
Двустранна декомпресивна краниотомия при дифузен оток и подуване на мозъка
Въпросът за целесъобразността на широка двустранна декомпресивна краниотомия при дифузен оток и подуване на мозъка, придружени от интракраниална хипертония, толерантна към консервативни методи на лечение, остава предмет на дебат доскоро. Това се дължи на сравнително малки серии от наблюдения, използването на различни критерии за включване на пациенти в проспективни проучвания, различни интерпретации на понятието „неконтролирана интракраниална хипертония“, различно време на операцията и т.н. Следователно днес не могат да се дадат ясни препоръки относно използването на двустранна декомпресивна трефинация в острия период на тежка сърдечна недостатъчност.MT.ВЪТРЕЧЕРЕПЕН ХЕМАТОМ
Компресия и изместване на мозъка от вътречерепни хематоми
Кръвоизливите в черепната кухина с образуването на вътречерепни хематоми, мозъчен оток или подуване водят до изместване и деформация на различни мозъчни структури. В резултат на това и при изчерпване на резервните пространства на цереброспиналната течност (субарахноидално и вентрикуларно) могат да възникнат различни градиенти на вътречерепното налягане (интерхемисферично, супра-субтенториално, краниоспинално и др.). Развитието на междухемисферен градиент на налягането води до изместване на cingulate gyrus под falx и може да се развие исхемия в басейна на предната церебрална артерия. Увеличаването на градиента на супра-субтенториалното налягане причинява изместване на гируса на хипокампа в тенториалния отвор, причинявайки прищипване на мозъчния ствол и компресия на третия нерв, а понякога и на задната церебрална артерия. Последното обстоятелство може да бъде причина за развитието на исхемичен оток или мозъчен инфаркт в задната церебрална артерия. При темпоротенториална херния може да възникне компресия на тилната вена с развитието на оток и некроза на тилния лоб, както и нарушаване на венозния отток от базалните вени на Розентал и вената на Гален с появата на вторични кръвоизливи в мозъчен ствол.
При контузии на малкия мозък и хематоми на задната черепна ямка се наблюдава повишаване на градиента на краниоспиналното налягане, което води до изместване на церебеларните тонзили във foramen magnum, което е придружено от животозастрашаващо компресиране на продълговатия мозък. Много по-рядко при големи травматични образувания на задната черепна ямка може да се наблюдава изместване на вермиса на малкия мозък в тенториалния отвор, което води до възходяща деформация на мозъка. Развитието на краниоспинален градиент може да се наблюдава и при дифузен оток на мозъка, дължащ се на хиперемия или оток, с нарушение на структурите на средния мозък, както на тенториално, така и на тилно ниво.
Епидурални хематоми
Най-честата причина за образуването на остри EDH е увреждане на предните и задните клонове на средната менингеална артерия, така че най-често EDH се намират във времевите и теменно-темпоралните области. Източници на остър EDH могат също да бъдат емисарните вени, диплоевите вени, вените и синусите на твърдата мозъчна обвивка. Характерни за EDH са фрактурите на черепа (особено когато линията на фрактурата преминава през проекцията на менингеалната артерия). С образуването на EDH настъпва постепенно отделяне на твърдата мозъчна обвивка от вътрешната плоча на черепа и компресия на мозъка. Границите на EDH често са шевовете на черепа, тъй като на тези места твърдата мозъчна обвивка е по-плътно фиксирана към вътрешната костна плоча и отделянето на черупката изисква прилагане на по-голяма сила.За отстраняване на остър EDH по-често се използва остеопластична трепанация, в зависимост от местоположението и размера на хематома. След отстраняване на хематома се извършва търсене на увредения артериален съд в местата на проекция на средната менингеална артерия, понякога дори на мястото на излизане от костния канал. Ако се открие кървящ клон на средната менингеална артерия, той се коагулира или лигира. В случай на кървене от менингеалната артерия, трансфузионният отвор, разположен в костния канал, се разширява до основата, костният канал се отваря и след това менингеалната артерия се коагулира. В подострия стадий кръвните съсиреци са плътно фиксирани към твърдата мозъчна обвивка и при отстраняването им се наблюдава обилно кървене от външния слой на твърдата мозъчна обвивка.
В края на операцията, след отстраняване на хематома, за да се предотврати повторната му поява, е необходимо да се зашие твърдата мозъчна обвивка около периметъра, както и костното ламбо.
Субдурални хематоми
Източникът на кървене и образуването на субдурални хематоми най-често са кортикални съдове в области на натъртвания и наранявания на мозъка, както и мостови вени. SDH причинява компресия на мозъка; скоростта на компресия може да варира от минути до няколко дни. Най-важният фактор, влияещ върху резултатите при остър SDH, е скоростта на отстраняване на хематома след нараняване. По този начин, когато острият SDH се отстрани в рамките на първите 4 часа след нараняването, смъртността е около 30%, докато отстраняването му на по-късна дата води до увеличаване на смъртността до 90%.Острата СДХ е една от най-често оперираните патологии за ЧМТ. Препоръчва се винаги да се извършва широка краниотомия, вместо да се ограничава отстраняването на остър SDH през малък отвор или малка темпорална (инфратемпорална) краниотомия. След отваряне на твърдата мозъчна обвивка, по-голямата част от хематома се отстранява с фенестрирани пинсети или чрез изсмукване; малки кръвни съсиреци от повърхността на мозъка се отстраняват с поток от физиологичен разтвор. Важно е да запомните, че премахването на кръвни съсиреци, когато те са плътно фиксирани към повърхността на мозъка, може да причини кървене от кортикалните съдове; под кръвните съсиреци може да се намери натъртена или натрошена мозъчна тъкан, както и съдове, които са били източник на образуване на хематоми. В същото време отстраняването на хематома трябва да се извърши бързо, тъй като след елиминиране на компресията на мозъка може да се наблюдава прекомерна мозъчна перфузия, което ще доведе до рязко увеличаване на обема на мозъка и пролапса му в трепанационния прозорец. В този случай могат да възникнат трудности при херметичното запечатване на твърдата мозъчна обвивка.
След отстраняване на хематома, кървенето на повърхността на мозъка се контролира с помощта на желатинова гъба (Geloroam), оксидирана целулозна тъкан (Surgicel) или микрофибриларен колаген (Avitene), които се поставят върху кървящата повърхност на мозъка. По-тежко кървене от кортикални съдове или вени на моста се спира с помощта на биполярна коагулация.
Интрацеребрални хематоми/разрушителни лезии
В случай на травматично увреждане на мозъка се наблюдават както единични интрацеребрални хематоми, така и тяхната комбинация с епидурални или субдурални хематомиЛокализации. Изолираните ВМХ са по-характерни за механизма удар-противоудар на нараняване и най-често се локализират в полюсно-базалните области на фронталните и темпоралните лобове. В случай на нараняване в резултат на ускорение-забавяне, смесените еписубдурални и интрацеребрални хематоми са по-типични.
Ако е налична диагностика с компютърна томография, индикациите за хирургично отстраняване на ICH се основават на техния обем, местоположение, тежест на масовия ефект и степента на изместване на мозъка. За да се определят индикациите за хирургична интервенция, се използват и данни от мониторен контрол на вътречерепното налягане, по-специално неговото постоянно повишаване с повече от 20 mmHg.
Интрацеребралните хематоми се отстраняват с помощта на микрохирургични техники. Спирането на кървенето се извършва в леглото на хематома с помощта на хемостатична гъба или суржител, както и биполярна коагулация. За тази цел може да се използва и фибрин-тромбиново лепило. Препоръчително е да се отстранят дълбоко разположени интрацеребрални хематоми с помощта на стереотактичен метод или модерни навигационни системи.
Въпросът за степента на отстраняване на фокуса на мозъчната травма винаги се решава индивидуално в зависимост от клиничното състояние на пациента, тежестта на мозъчната дислокация, ясното разбиране на границите на нежизнеспособната мозъчна тъкан и интраоперативната ситуация. В този случай е необходимо също така да се вземе предвид функционалното значение на зоната на натъртване и смачкване на мозъка. В ситуации, когато след отстраняване на вътречерепен хематом, пролапсът на увредения мозък и неговото улавяне в трепанационния дефект продължава или се увеличава, има нужда от по-радикално отстраняване на променената мозъчна тъкан, до лобектомия. Съвсем очевидно е, че този обем също ще бъде продиктуван от страната на интервенцията (доминантно или субдоминантно полукълбо).
Хематоми на задната ямка
При ПКФ най-често се наблюдават епидурални хематоми (поради увреждане на венозните изходи) и по-рядко - субдурални и интрацеребеларни. Хирургичното лечение се състои в извършване на субокципитална трефинация и отстраняване на хематома. Ако образуването на PCF хематом е придружено от развитие на оклузивна хидроцефалия със съответната клинична картина, препоръчително е да се извърши външен дренаж на страничните вентрикули.В случаи на масивни интравентрикуларни кръвоизливи при пациенти с тежка ЧМТ може да бъде показана катетеризация на мозъчните вентрикули с външен дренаж на цереброспиналната течност и течната част на кръвта.
УВРЕЖДАНЕ НА ЧЕРЕПНАТА ТЕХНИКА
Фрактурите на костите на черепа са рисков фактор за увреждане на твърдата мозъчна обвивка, подлежащото вещество на мозъка и съответните съдове с развитие на кървене и образуване на вътречерепни хематоми.Дура матер
Особеността на структурата на твърдата мозъчна обвивка е, че тя се състои от два листа, между които преминават съдове и нерви в тънък слой влакна.Твърдата мозъчна обвивка в областта на форникса, за разлика от черупката на основата, е по-дебела и хлабаво свързана с вътрешната костна плоча (с изключение на костните шевове, където е здраво слята с костите на черепа ). Тези характеристики обясняват факта, че епидуралните хематоми в резултат на съдово увреждане се наблюдават предимно в областта на черепния свод и обикновено се разпространяват в рамките на костните шевове. Силата на сливането на твърдата мозъчна обвивка с костите на черепа не е еднаква при хора от различни възрасти. При деца и възрастни хора тя е по-здраво свързана с костите на черепа.
Твърдата мозъчна обвивка образува два основни израстъка - големия фалциформен израстък и церебеларния тенториум, в чиято структура има важни венозни колектори - синусите на твърдата мозъчна обвивка. Счупванията на костите на черепа в проекцията на тези синуси могат да доведат до животозастрашаващо кървене.
Кръвоснабдяване на твърдата мозъчна обвивка
Кръвоснабдяването на твърдата мозъчна обвивка и отчасти на костта се осъществява от менингеалните артерии. Основната е средната менингеална артерия (a. meningca media), която произлиза от вътрешната максиларна артерия (a. maxillaris interna) - клон на външната каротидна артерия (a. carotis ext.). Средната менингеална артерия прониква в черепната кухина през спинозния отвор (foramen spinosum) и се насочва нагоре по вътрешната повърхност на люспите на темпоралната кост, разделяйки се на 3-4 cm от спинозния отвор на преден и заден клон. На кръстовището на челната, темпоралната и теменната кост, както и голямото крило на основната кост (птерион), средната менингеална артерия преминава през къс костен канал и следователно фрактурите на костите в тази област често водят до образуването на епидурални хематоми.Твърдата мозъчна обвивка на предната черепна ямка се кръвоснабдява от предната и задната етмоидални артерии (aa. ethmoidalis), които са клонове на офталмологичната артерия (a.ophthalmica). Твърдата мозъчна обвивка на задната черепна ямка се кръвоснабдява от клоновете на възходящата фарингеална артерия (a.pharyngea ascendens), гръбначните артерии (aa. vertcbralis) и тилните артерии (aa. occipitalis). проникващи през отворите в мастоидния израстък (foramen mastoideum). Всички съдове на твърдата мозъчна обвивка изобилно анастомозират както помежду си, така и с други артерии на твърдата мозъчна обвивка.
Принципи на хирургия при раздробени и вдлъбнати фрактури на черепа
Фрактурите на костите на черепния свод могат да бъдат много разнообразни: линейни, натрошени, перфорирани, натрошени, депресирани. Отворените фрактури включват фрактури, разположени в проекцията на рани на меката обвивка на черепа. Ако черепът е запазен в областта на фрактурите, те се класифицират като затворени фрактури.Най-често индикации за хирургично лечение възникват при вдлъбнати фрактури на костите на калвариума, ако костният фрагмент е изместен с повече от дебелината на костта, както и при наличие на фокални неврологични симптоми, причинени от локалното въздействие на това депресия.
Отворените фрактури, придружени от увреждане на твърдата мозъчна обвивка и ликворея, се класифицират като проникваща ЧМТ, което изисква хирургична интервенция за премахване на депресията на костните фрагменти и затваряне на твърдата мозъчна обвивка. В някои случаи дори незначителното увреждане на външната костна пластина може да бъде придружено от по-значително увреждане на вътрешната костна пластина, което от своя страна може да причини увреждане на твърдата мозъчна обвивка, нейните съдове и мозъчната тъкан. В тези ситуации, въпреки липсата или минималното изместване на цялата дебелина на костта, могат да възникнат индикации за хирургична интервенция. И накрая, дори ако няма значително изместване на костни фрагменти (по-малко от дебелината на костта), индикациите за операция могат да бъдат чисто козметични, например във фронталната област.
В зависимост от формата и площта на увредената област на костта, като се вземе предвид увреждането на меките тъкани, се изрязва кожно-апоневротичен капак и се използват линейни, S-образни и други разрези.
Трябва да се подчертае, че при всякакви костни наранявания, разположени извън скалпа, трябва да се направят кожни разрези над скалпа. В този случай винаги е необходимо да се вземат предвид топографските и анатомичните особености на кръвоснабдяването и инервацията на черепа. При раздробени фрактури, разрезът на кожата трябва да осигури достатъчна ревизия на цялата зона на фрактурата. Апоневротичното ламбо на кожата се изрязва така, че костният дефект да се намира в центъра му. С помощта на рашпил се отлепва периоста в зоната на фрактурата. Ако костните фрагменти не са плътно фиксирани, те се отстраняват внимателно, така че острите ръбове да не увреждат твърдата мозъчна обвивка и мозъка. Когато костните фрагменти са здраво фиксирани, може да се наложи изрязване на цялата зона на депресия по периметъра му. Това се прави или с краниотом, или с трион Gigli. С помощта на елеватор изрязаното костно ламбо се освобождава от твърдата мозъчна обвивка с пилинг движения и се отстранява. Изследват се твърдата мозъчна обвивка, субдуралното пространство и мозъчното вещество. След това твърдата мозъчна обвивка се зашива плътно или се извършва пластична операция. Човек трябва да се стреми към най-пълното възстановяване на формата на костта в зоната на фрактурата чрез зашиване на всички големи костни фрагменти.
При открити вдлъбнати фрактури, за които е известно, че са инфектирани, се отстраняват свободни костни фрагменти, раната се третира с антисептични разтвори и се извършва отложена пластика на костния дефект.
Увреждане на венозните синуси
Познаването на анатомията на венозните синуси на твърдата мозъчна обвивка е особено важно за неврохирурга, тъй като тяхното увреждане в резултат на нараняване или операция може да бъде фатално. Венозните синуси на твърдата мозъчна обвивка се образуват от нейната дупликация и обикновено имат триъгълна форма. Те са основните венозни колектори, в които се вливат вени, носещи кръв от мозъка и очните ябълки. В допълнение, чрез диплое и емисарни вени, синусите на твърдата мозъчна обвивка са свързани с венозната система на костите на черепа и външната обвивка. Изтичането на венозна кръв от синусите се осъществява главно през вътрешните югуларни вени, излизащи през югуларния отвор (foramen jugulare). В допълнение, част от венозната кръв от синусите се влива през диплоетични вени и емисари във венозната система на външната обвивка на черепа. Анатомична особеност на синусите е твърдостта на стените им, което кара синусите да зейнат при увреждане, което води до масивна кръвозагуба и въздушна емболия.Най-големите венозни синуси на твърдата мозъчна обвивка са горните надлъжни, напречни, сигмоидни синуси, както и правите и кавернозните синуси.
Увреждането на синусите на твърдата мозъчна обвивка може да възникне както при отворено проникващо травматично увреждане на мозъка, така и при затворено TBI. Много по-често се уврежда горният надлъжен синус. При затворена травма се наблюдава увреждане на синусите поради нараняването им от костни фрагменти, а при проникващи рани - както костни фрагменти, така и раняващи снаряди.
При открити рани и външно кървене от увредени синуси на дура матер или интракраниални кръвоизливи е показана спешна хирургична интервенция. То трябва да бъде придружено от пълен набор от мерки за компенсиране на загубата на кръв и възможно най-бързо спиране на кървенето от увредения синус.
При външно кървене временно овладяване може да се постигне чрез тампонада с хемостатична гъба и налагане на притискаща превръзка. В периода на подготовка за операция се предприемат мерки за попълване на загубата на кръв. При незначително увреждане на горния сагитален синус, дефектът се затваря с мускулна част, която се фиксира с конци. Върху тази област допълнително се нанасят плочки от хемостатична гъба. Линейните наранявания на синусите могат да бъдат зашити с помощта на запечатан шев. Има препоръки за използване на различни съдови протези, както и автовени, при наранявания на синусите.
Лигирането на горния сагитален синус е допустимо само в предната му трета, поради развитата колатерална венозна мрежа. Лигирането му в средната (централна) трета може да доведе до тежко нарушение на венозния отток, интракраниална хипертония и дълбока инвалидност на пациента. Лигирането на синуса в задната трета почти винаги води до тежка инвалидност и често смърт. Следователно, след временно спиране на кървенето от горния сагитален синус, е необходимо да се извърши пластична хирургия на стените му и да се възстанови кръвотока.
УВРЕЖДАНЕ НА ЧЕРЕПНАТА ОСНОВА
Увреждането на основата на черепа често е придружено от увреждане на костните структури, които образуват парабазалните синуси, контурите на орбитите, очните ябълки, периферните слухови органи и черепните нерви. Затова сметнахме, че е важно да предоставим кратко описание на анатомията на основата на черепа.Анатомия на основата на черепа, като се вземе предвид локализацията на парабазалните синуси, големите съдове и краниобазалните нерви
Вътрешната повърхност на основата на черепа (basis cranii interna) се състои от три части, преминаващи една в друга и разположени в различни равнини.Предната черепна ямка постепенно преминава отпред в челната област на черепа. Тя е ограничена от средната черепна ямка от задния ръб на крилата на клиновидната кост и костния гребен (limbus sphenoidalis). Предната черепна ямка (fossa cranii anterior) се образува от орбиталните части на челната кост, крибриформната плоча, част от тялото на клиновидната кост и горната повърхност на долните й крила. PCN е разделен на средна и две странични части.
Крибриформната плоча (lamina cribrosa) с гребен на петел (crista galli), заемаща средната част на ямката, е част от горната стена на носната кухина. В страничния ръб на плочата има отвор на предния етмоидален канал, а зад него се отваря задният етмоидален канал. Всеки канал съдържа една и съща артерия и нерв. Крибриформната плоча е едно от слабите места на черепа, лесно се поврежда както от преки, така и от непреки наранявания. Най-голямата опасност от такова увреждане е, че се създава връзка между въздушните кухини, покрити с лигавица, и черепната кухина.
Размери на крибриформната плоча: дължината при възрастни е 20,13 (13-27) mm, ширината от гребена на петела до медиалната стена на етмоидалния лабиринт е 2,07 (0,3-6) mm в предната трета, 4 в задната трета, 2 (2-7) мм. Тази плоча винаги е разположена под горния ръб на етмоидалните лабиринти, следователно между гребена на петела и лабиринтите има вдлъбнатина, чиято дълбочина в предната трета може да достигне 16 mm, в задната трета - 10 mm (187 ). В тази кухина лежат обонятелните луковици (bulbus olfactorius). Те завършват с обонятелни нишки (от 15 до 20), състоящи се от нервни влакна - процеси на обонятелни клетки, разположени в лигавицата на горната част на носната кухина. Обонятелните нишки се изкачват в черепната кухина през дупки в крибриформната плоча.
Между крибриформната плоча и клиновидната издатина (jugum sphenoidale) има плоска клиновидна платформа (planum shpenoidale), образувана от тялото на клиновидната кост. Странично преминава в горната повърхност на малките крила.
Страничните части на предната черепна ямка се образуват главно от орбиталните части на челната кост. Отзад те са в съседство с малките крила (alae parvae) на клиновидната кост. Страничните части на предната черепна ямка образуват покрива на орбитата. В някои случаи те се пневматизират поради фронталните синуси и етмоидалните клетки.
Според J. Lang дължината на предната черепна ямка при възрастни е 45 mm в медиалната част, а на нивото на най-голямото отклонение отпред на малките крила - 35 mm. Най-голямата ширина на предната черепна ямка в задната й част е 101,6 (93-114) mm при възрастни мъже, 100,5 (88-113) mm при жени. Дебелината на костите на основата на черепа в предната черепна ямка варира. Той е по-малък в предната и средната част (0,66 mm вдясно и 1,13 mm вляво) и се удебелява в задно-латерална посока (4,52 mm вдясно и 4,4 mm вляво).
Структурата на параназалните синуси, които включват фронталните, сфеноидните, максиларните синуси и етмоидните клетки, е от решаващо значение при увреждане на основата на черепа.
Етмоидалните клетки са овални или кръгли кухини, разделени от тънки костни пластини, комуникиращи с носната кухина и една с друга във всяка група. Обикновено има 8-10 клетки, които са подредени в 3 или 4 реда според броя на черупките на етмоидната кост.
Фронталният синус е чифтна кухина, разположена в челната кост, разделена от преграда, най-често във формата на триъгълна пирамида, чиято основа е обърната към орбитата, а върхът към коронарния шев. Предната стена е образувана от външната пластина на челните люспи, тя е най-дебела, особено в областта на веждния ръб. Задната стена или вътрешната плоча на челната кост е тънка и отделя синуса от предната черепна ямка. Страничната част на долната стена е разположена над орбитата, а медиалната част е над носната кухина. Степента на развитие на фронталните синуси е променлива. Формирането му започва на 2 години и завършва до 14 години. При слабо развитие синусът може да не надхвърли медиалната част на ръба на веждите. В случаите на силно развитие, синусът се простира странично по супраорбиталния ръб до зигоматичния израстък на челната кост, до челния туберкул и дори коронарния шев, обратно в орбиталните части на челната кост, достигайки до долните крила, тялото на клиновидната кост и зрителния канал. Въз основа на рентгенологични и краниологични данни се определят следните видове пневматизация: 1) централна, когато синусите са разположени в средната част на челните люспи (68% от случаите); 2) напречен, при който синусите се простират странично до корените на зигоматичните процеси (7,6%); 3) люспест, характеризиращ се с разпространение на синусите нагоре по челните люспи (5,7%); 4) смесени, представляващи комбинация от напречен и люспест тип (9,1%).
Сфеноидният синус е сдвоена кухина в тялото на клиновидната кост. Образуваният сфеноидален синус има шест стени. Предната стена е обърната към носната кухина, нейната средна част е заета от сфеноидната раковина, а страничната част е в съседство със задните етмоидални клетки. На предната стена има прорез на сфеноидния синус, разположен на нивото на задния край на горния носов проход. Задната стена на синуса е разположена в дебелината на тялото на клиновидната кост. Долната стена граничи с носната кухина отпред и свода на фаринкса отзад. Горната стена на синуса граничи с прекръстосания жлеб отпред и sella turcica в средата и отзад. Медиалната стена е преградата на сфеноидалните синуси. Стените на синуса могат да се стеснят, което води до появата на цепнатини, свързващи синуса с черепната кухина. Съществуват следните основни варианти за формиране и местоположение на синусите: 1) синусът се намира в предната горна част на тялото на клиновидната кост или отсъства (в 21% от случаите); 2) синусът е разположен отпред и под седлото (в 30%); 3) тялото на клиновидната кост е напълно пневматизирано (49%); 4) задната част на sella е пневматизирана, sella turcica изглежда окачена в синуса без слой от поресто вещество (2%).
Максиларният синус е най-голямата въздушна кухина в черепа. По форма се сравнява с пресечена триъгълна или четириъгълна пирамида. Задностраничната стена отгоре граничи със задните клетки на етмоидната кост и се приближава до сфеноидния синус. Горната стена на синуса е долната стена на орбитата. Медиалната стена се образува от част от страничната стена на носната кухина; тя съдържа отвор, водещ към средния канал. В задната горна част етмоидалните клетки са в съседство с медиалната стена. Долната стена е дъното на синуса.
Структурата на средната черепна ямка се формира от тялото и израстъците на клиновидната кост (os sphcnoidale), а латерално от сквамата на темпоралната кост. Тя е ограничена от задната черепна ямка от горния гребен на пирамидата на слепоочната кост и дорзума на sela turcica. Три независими вдлъбнатини образуват средната черепна ямка: две странични, в които са разположени темпоралните дялове на мозъка, и една между тях, в която е разположена хипофизната жлеза.
Голям брой дупки и пукнатини преминават през основата на средната черепна ямка. I. Оптичен отвор (foramen opticum), през който зрителният нерв (p. opticus) и орбиталната артерия (a.ophthalmica) навлизат в орбитата. 2. Горна орбитална цепнатина (fissura orbitalis superior) - през която в кухината на орбитата се насочват окуломоторни нерви - окуломоторни (n.oculomotoris), отвеждащи (n.abducens), трохлеарни (n/trochlearis). Тук преминава и първият клон на тригеминалния нерв (g. ophtalmicus n.trigemini) и очната вена (v. ophthalmica). 3. Кръгъл отвор (foramen rotundum) – през него вторият клон на троичния нерв (maxillaris n.trigemini) излиза от черепната кухина. 4. Овалният отвор (foramen ovale), през който преминава третият клон на троичния нерв (mandibularis n.trigemini). 5. Спинозният отвор (foramen spinosum), през който средната менингеална артерия (a. meningea media) навлиза в черепната кухина. 6. Разкъсан отвор (foramen lacerum), през него преминава големият повърхностен каменист нерв (p. petrosus superficial е основен) и тук се отваря каналът на сънната артерия (canalis caroticus).
На върха на пирамидата на темпоралната кост на предната й повърхност има вдлъбнатина, в която лежи полулунният ганглий на тригеминалния нерв (банда!, semilunare, s. Gang!. Gasseri). Този възел е затворен между два слоя твърда мозъчна обвивка, образуващи кухината на Мекел (cavum Meckelii).
Трябва също да се отбележат структурите, свързани с образуването на аурикуларна ликворея. Клинично важно е топографо-анатомичното съотношение на частите на слуховия канал. Предната стена е в съседство с темпоромандибуларната става. Задната стена е и предната стена на мастоидния процес. Горната стена, която е част от основата на черепа, разделя слуховия канал от средната черепна ямка. Именно когато горната стена е счупена, възниква аурикуларна ликворея. Долната стена граничи с паротидната слюнчена жлеза.
Тъпанчевата кухина представлява цепковидно пространство с обем 0,75 cm2. Има шест стени. Горната стена (покрив) граничи със средната черепна ямка. Горната луковица на вътрешната югуларна вена е в съседство с долната стена. Заостряйки се във формата на фуния отпред, тимпаничната кухина преминава в слуховата тръба, разположена в полуканала. Отзад тъпанчевата кухина комуникира през входа с пещерата. Външната стена е представена от тъпанчевата мембрана и страничната стена на супратимпаничния рецесус, а средната стена е заета от страничния полукръгъл канал.
Мастоидните клетки са част от система от въздушни кухини, които се развиват във връзка със средното ухо. В тази система централно място заема пещерата, от която започва нейното образуване. Като се вземе предвид топографията, се разграничават следните групи клетки: 1) периантрални (близо до пещерата); 2) ъглова, разположена в областта на горния ъгъл (ръб) на скалистата част; 3) синус или маргинален (около сигмоидния синус); 4) терминал (в областта на върха на мастоидния процес); 5) периферна (около лицевия канал); 6) перибулбарна (около луковицата на югуларната вена); 7) клетки на темпоралните скали; 8) зигоматичен, разположен в основата на зигоматичния процес; 9) перитубарен, разположен на върха на пирамидата близо до слуховата тръба.
Слуховата тръба е неразделна част от средното ухо, свързваща тъпанчевата кухина с назофаринкса. Дължината му е 3,5 cm, от които 1 cm е в костната част, а 2,5 cm е в ципесто-хрущялната част. Стените на последния обикновено са в срутено състояние; отварянето на тази част на тръбата се случва, когато мускулите се свиват в момента на преглъщане. Ширината на лумена на костната секция е 3-5 mm, мембранно-хрущялната секция е 3-9 mm, а в областта на прехода им е 3 mm.
Задната черепна ямка е ограничена отпред от пирамидите на темпоралните кости и задната част на sela turcica, а отзад нейната граница съответства на хоризонталната линия на вътрешната кръстовидна издатина (lin. horizontalis eminentiae cruciatae). на която приблизително съответства външно горната нухална линия (lin. nuchae superior). Вътрешната повърхност на задната черепна ямка се формира главно от тялото и сквамата на тилната кост. Вътрешната повърхност на тялото на тилната кост е леко вдлъбната и образува наклон (clivus Blumenbachii). На медуларната повърхност на сквамата на тилната кост има кръстообразно издигане (eminentia cruciala). Средата на издигането (protuberantia occipitalis interna), на нивото на което се намира сливането на синусите на твърдата мозъчна обвивка (confluens sinuum), съответства на същото издигане на външната повърхност на сквамата на тилната кост.
Отгоре задната черепна ямка е ограничена от церебеларната палатка (Lentorium ccrcbelli). В предната горна част има овален отвор или вдлъбнатина на малкия мозък (incisura tentorii), в който се намира мозъчният ствол.
Уникалната структура на основата на черепа също определя характеристиките на фрактурите, които се появяват в най-крехките места. Те включват крибриформната плоча на етмоидната кост, покрива на орбитите, тялото на клиновидната кост, пирамидата на темпоралната кост и сквамата на тилната кост.
Базални фистули
Ниската здравина на крибриформната пластина, близкият контакт на арахноидната мембрана и костта с перфорация от нейните обонятелни влакна правят тази област най-често срещаното място на възникване на фистули на цереброспиналната течност. Назална ликворея през отворите на етмоидната кост е възможна дори при липса на костно увреждане поради травматично отделяне на влакната на обонятелния нерв. Фрактури, преминаващи през фронталния и сфеноидния синус, също често са причина за дурална фистула и ринорея.Фрактурите на петрозната част на пирамидата на темпоралната кост и областта на мастоидните клетки могат да причинят ушна ликворея с изтичане на цереброспинална течност от средната или задната черепна ямка. В този случай изтичането на CSF става през външния слухов канал или - ако тъпанчето е непокътнато - в тъпанчевата кухина, в клетките на мастоидния процес и през слуховата тръба в назалния фаринкс.
Изтичане на CSF се наблюдава при 2-3% от всички случаи на TBI и при 5-11% от пациентите с базални фрактури на черепа. Базалната ликворея представлява 1-6% от всички последствия от травматично мозъчно увреждане. Посттравматичната базална ликворея е по-рядка при деца. Това се дължи на по-голямата еластичност на костите, които изграждат основата на черепа, както и на недостатъчното развитие на фронталните и сфеноидните синуси в детството.
При увреждане на основата на черепа в областта на предната черепна ямка с засягане на параназалните синуси или с увреждане в областта на средната черепна ямка с засягане на параназалните синуси на ухото възниква базална ликворея. . Характерът на фрактурата зависи от приложената сила, нейната посока, структурните особености на черепа и всеки тип деформация на черепа съответства на характерна фрактура на основата му. Преместването на костни фрагменти може да увреди менингите. В 55% от случаите ликвореята започва през първите два дни след нараняването, а в 70% от случаите - през първата седмица след нараняването.
Добре известно е, че ранната ринорея спира спонтанно през първата седмица при 85% от пациентите, а ринореята - в почти всички случаи, поради херниална протрузия на мозъка в празнината в основата на черепа и появата на адхезивен процес .
Основната опасност от базалната ликворея е, че тя е рисков фактор за появата на посттравматичен менингит. Според различни автори при пациенти с посттравматични цереброспинални фистули честотата на менингита варира от 3 до 50%. Колкото по-дълго продължава ликвореята, толкова по-голяма е вероятността от менингит.
Съществуват различни гледни точки относно индикациите за хирургично затваряне на цереброспинални фистули на основата на черепа и времето на операцията. Някои автори предпочитат ранните хирургични интервенции, като твърдят, че всички фистули на цереброспиналната течност, независимо от продължителността на тяхното функциониране, трябва да бъдат затворени, тъй като дори при спонтанно спиране на ринореята на цереброспиналната течност, фистулата остава и следователно рискът от менингит остава през целия живот .
Травми, при 68% - в рамките на 48 часа и при 85% от пациентите през първата седмица след нараняване. Редица автори смятат, че е необходимо да се оперират пациенти с персистираща ликворея една до две седмици след нараняване, ако консервативното лечение е неефективно.
Принципът на хирургическа интервенция при фистула на цереброспиналната течност се свежда до херметично запечатване на дефекта на твърдата мозъчна обвивка. За заместване на дефекти в структурата на костта и твърдата мозъчна обвивка се използват различни материали: периостално ламбо, фасция на темпоралния мускул, васкуларизирано ламбо на темпоралния мускул с фасция, широка фасция на бедрото, „разцепено” артериално ламбо на скалпа и др. материята се фиксира с помощта на прекъснати или непрекъснати конци, както и лепилни състави.
Изборът на хирургична интервенция зависи от точното местоположение на ликворната фистула. Неврохирурзите традиционно използват краниотомия за затваряне на фистула на цереброспиналната течност в предната черепна ямка. Предимството на този подход е директната визуализация на дуралния дефект. В допълнение, присадката над дефекта на дурата, преместена вътречерепно, ще бъде опакована със съседния мозък. Индикацията за бифронтална краниотомия е наличието на костни лезии в основата на черепа от двете страни, няколко цереброспинални фистули, разположени в средната и задната част на крибриформната плоча и мястото на сфеноидната кост, както и когато е невъзможно да се точно локализирайте фистулата. За подобряване на хирургическия достъп до основата на предната черепна ямка и фистулата на цереброспиналната течност и намаляване на сцеплението на фронталните лобове по време на операцията се използва дренаж на цереброспиналната течност от лумбалното субарахноидно пространство или пентрикуларна пункция.
След отделяне на апоневротичното кожно ламбо отпред на надвеждните гребени във фронталната област се изрязва трапецовидно или U-образно периостално ламбо върху хранителна дръжка. Възможно е да се изрежат няколко такива клапи с по-малка ширина, включително в техните странични участъци разчленената фасция на темпоралния мускул.
След трефинация (вижте съответните раздели), твърдата мозъчна обвивка се отваря с линеен разрез, успореден на долния ръб на изрязания костен дефект. При двустранен достъп горният сагитален синус се зашива на гребена на петела и се пресича между лигатурите заедно с фалкса. Извършете одит
Интрадурално пространство от страната, където се намира фистулата. След откриване на фистулата започва пластика на дефекта на твърдата мозъчна обвивка, като се възстановява стегнатостта на черепа. Най-добрият ефект от фиксирането на автотрансплантата се постига чрез изпробване на биологично лепило, а при липса на него, чрез използване на прекъснати или непрекъснати конци или използване на адхезивен материал като "TachoComb" (Nycomed). След възстановяване на фистулата твърдата мозъчна обвивка се зашива плътно. Фронталния синус, отворен по време на остеопластична трепанация, се затваря херметически с помощта на периостален капак и адхезивни състави (виж съответния раздел). Недостатъците на субфронталния подход са увреждането на обонятелните нерви.
При малки, ясно диагностицирани фистули в областта на предната черепна ямка, използването на микрохирургични техники, автоложна тъкан и биологично лепило позволява фистулата да бъде затворена чрез едностранен субфронтален интрадурален достъп без увреждане на обонятелните нерви.
При ликворни фистули в областта на задната стена на фронталния синус, затварянето му може да се осъществи чрез екстрадурален достъп, както и чрез остеопластичен стрипинг на предната стена на фронталния синус.
Използва се и екстракраниален достъп до фистула на цереброспиналната течност в основата на предната черепна ямка. За първи път е използван през 1948 г. от G. Dohlman, използвайки назо-орбитален достъп и ротация на ламбо на носната лигавица. Впоследствие този подход беше подобрен и някои хирурзи започнаха да му дават предпочитание при затваряне на фистула в областта на крибриформната плоча и дори предните клетки на етмоидната кост.
Външната етмоидектомия е препоръчана от J.R. Чандлър през 1983 г. и започва да се използва често при липса на индикации за вътречерепна интервенция. При локализация на ликворна фистула в областта на turcica sella е оправдан трансназално-трансфеноидален достъп с тампонада на сфеноидния синус с автоложна тъкан (мускулна, мастна тъкан и др.).
Наскоро в неврохирургията започнаха да се използват ендоскопски методи за затваряне на малки ликьорни фистули с помощта на фибрин-тромбиново лепило. Процентът на задоволителни резултати от такива операции, като се вземат предвид квалификациите на специалистите и се използва съвременна ендоскопска технология, е 88-98%.
До фистула, разположена в средната или задната черепна ямка, се пристъпва с помощта на подхода, който изглежда най-удобен за неврохирурга, например инфратемпорален за затваряне на дефекти в темпоралната ямка. Техниката за затваряне на дурален дефект в тази локализация е същата като в предната черепна ямка.
При аурикуларна ликворея хирургичното лечение се използва изключително рядко. Въпреки това, ако е необходимо, се използват главно два метода на хирургическа интервенция: интракраниален достъп (както с интра-, така и с екстрадурален достъп) и трансаурален достъп (с достъп през външния слухов канал до разкъсване на твърдата мозъчна обвивка).С директен достъп до фистулата , в повечето наблюдения на ликвореята спира. Методите за затваряне на фистулата са същите като при пластиката на предната черепна ямка.
Ако местоположението на фистулата на цереброспиналната течност е неизвестно, ако има признаци на повишено вътречерепно налягане или ако ликвореята се комбинира с хидроцефалия, се извършват шънтови операции (лумбоперитонзални или вентрикулоперитонеални).
Травми на черепните нерви
Травматичното увреждане на мозъка често е придружено от пряко или косвено увреждане на черепните нерви. Хирургичните интервенции се предлагат и разработват основно при увреждане на зрителния и лицевия нерв.Декомпресивна хирургия при непряко увреждане на зрителния нерв
Чисто анатомично зрителният нерв се разделя на 4 части (вътреочна част - 1 mm; интраорбитална част - 25-30 mm); интраканална част - 10 mm; интракраниална част - 10 mm). При непряко увреждане най-често се засяга интраканалната част на зрителния нерв. При приблизително 0,5-1,5% от жертвите с непроникваща ЧМТ се наблюдава индиректно увреждане на зрителния нерв, особено ако мястото на прилагане на силата на удара е от една и съща страна във фронталната област, по-рядко в темпоралната и тилната област. региони.Към днешна дата няма проспективни рандомизирани проучвания за ефективността на декомпресията на зрителния нерв при ЧМТ и поради това показанията за тези операции изискват изясняване. Повечето автори обаче смятат, че основната индикация за декомпресия на зрителния нерв е забавеното зрително увреждане след нараняване, при наличие на клинични и рентгенологични признаци на увреждане на канала. В тези случаи навременната операция има положителен ефект. Хирургичното лечение не е препоръчително при начална и стабилна амавроза, както и при положителна динамика на зрителните функции на фона на консервативно лечение.
Декомпресията на зрителния нерв може да се извърши с помощта на субфронтален или птериопален подход. След приближаване на интракраниалната част на зрителния нерв, твърдата мозъчна обвивка се отлепва от костта в основата и горната стена на канала се резецира до навлизането на зрителния нерв в орбитата. Ако по време на това се отворят параназалните синуси, тогава след декомпресия се извършва пластика на твърдата мозъчна обвивка. Декомпресията на зрителния нерв включва не само отваряне на канала по цялата му дължина, но и премахване на почти половината от горната обиколка на зрителния канал, включително мястото на влизане и излизане на зрителния нерв от канала. Отваря се и пръстенът на твърдата мозъчна обвивка, който също може да компресира зрителния нерв на мястото на прехода му от интракраниалната част към интраканалната част.
В допълнение към субфронталната интрадурална декомпресия на зрителния нерв се използва трансетмоидален достъп до канала на зрителния нерв.
Декомпресивни операции при индиректно увреждане на лицевия нерв
Увреждането на лицевия нерв в неговия канал се наблюдава по-често при фрактури на петрозната част на темпоралната кост. При TBI фрактурите на пирамидата на темпоралната кост са изключително разнообразни по форма. Най-често има два вида - надлъжни и напречни фрактури. Надлъжните фрактури се наблюдават в 70-90% от случаите, често те продължават от petrosquamosal фисура, успоредно на или през слуховия канал. По-рядко се срещат напречни фрактури (перпендикулярни на външния слухов проход).Индикациите за хирургична декомпресия на лицевия нерв и времето на операцията варират значително. Основните индикации за хирургична декомпресия на лицевия нерв са увеличаване на клиничната картина на дисфункция на лицевия нерв и неефективността на консервативното лечение. За декомпресия на лицевия нерв се препоръчва използването на трансмастоидно-транслабиринтовия достъп до канала на лицевия нерв.
Нарушения на циркулацията на цереброспиналната течност в острия период на черепно-мозъчна травма
В острия период на травматично увреждане на мозъка могат да се наблюдават нарушения в циркулацията на цереброспиналната течност с интракраниални хематоми, дължащи се на изместване и деформация на мозъка, интравентрикуларни и субарахноидни кръвоизливи. Страничната дислокация на мозъчните полукълба води до нарушаване на изтичането на цереброспиналната течност в резултат на блокада на интервентрикуларния отвор и / или компресия на третата камера. В този случай се развива асиметрична дислокационна хидроцефалия, която според двустранния запис на вътречерепното налягане е придружена от появата на междухемисферен градиент на налягането.Блокирането на пътищата на цереброспиналната течност чрез съсирване на кръвта, прегъвания и деформации на церебралния акведукт, хематоми на задната черепна ямка, аксиална дислокация на мозъка с прищипване на неговия ствол води до появата на симетрична оклузия хидроцефалия. Може да се наблюдава нарушена циркулация на цереброспиналната течност както в конвекситалното, така и в базалното субарахноидно пространство поради масивни субарахноидни кръвоизливи. Тежките нарушения в оттока на цереброспиналната течност променят баланса между нейното производство и резорбция. Прекомерното натрупване на цереброспинална течност във вентрикулите на мозъка допринася за развитието на интерстициален мозъчен оток и се превръща в допълнителна или дори основна причина за вътречерепна хипертония.
Нарушенията на циркулацията на цереброспиналната течност в острия период на ЧМТ изискват главно дренажни операции. При оклузивна симетрична хидроцефалия се извършва външен дренаж на предния рог на латералния вентрикул на субдоминантното полукълбо. Развитието на дислокационна хидроцефалия поради компресия на мозъка от вътречерепни хематоми може да изисква дренаж на разширения вентрикул в допълнение към основната интервенция - отстраняване на вътречерепния хематом. Операциите с имплантиране на шунтови системи се използват главно за развитие на хидроцефалия в междинния и късния период на нараняване.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Въвеждането на съвременните методи за изобразяване на мозъка с помощта на компютър и ядрено-магнитен резонанс направи възможно значителноколкото е възможно повече, за да се решат проблемите с диагностицирането на естеството и тежестта на увреждането на черепа и мозъка. Използването на съвременни микрохирургични инструменти, операционни микроскопи, високоскоростни инструменти за костна обработка, стереотактично и навигационно оборудване значително промени технологията за извършване на неврохирургични интервенции при ЧМТ. Въпреки това, много въпроси относно обема, характера, времето на хирургичните интервенции, като се има предвид наличието на вътречерепни и екстракраниални фактори на вторично увреждане на мозъка при различни видове TBI, остават дискусионни. В тези условия е необходимо по-нататъшно развитие на хирургични стандарти и препоръки, основани на принципите на медицината, основана на доказателства.
А.А. Потапов, E.I. Гайтур
Запазете час безплатно
Запазете час безплатно
Травматичното мозъчно увреждане (TBI) е един от най-често срещаните видове наранявания и представлява до 50 % от всички видове наранявания, като през последните десетилетия се характеризира както с нарастваща тенденция в дела на мозъчните увреждания, така и в тяхната тежест.
Черепно-мозъчна травма(TBI) е един от най-често срещаните видове наранявания и представлява до 50 % от всички видове наранявания, като през последните десетилетия се характеризира както с нарастваща тенденция в дела на мозъчните увреждания, така и в тяхната тежест. По този начин TBI все повече се превръща в мултидисциплинарен проблем, чиято актуалност нараства за неврохирурзи, невролози, психиатри, травматолози, рентгенолози и др. В същото време последните наблюдения показват недостатъчно качество и неспазване на приемствеността на консервативната терапия.
Има няколко основни вида взаимосвързани патологични процеси:
1) директно увреждане на мозъчното вещество по време на нараняване;
2) мозъчно-съдов инцидент;
3) нарушение на динамиката на алкохола;
4) нарушения на невродинамичните процеси;
5) образуване на белег-адхезивни процеси;
6) процеси на автоневросенсибилизация.
В основата на патологичната картина на изолирани мозъчни увреждания са първичните травматични дистрофии и некрози; нарушения на кръвообращението и организация на тъканен дефект. Сътресенията се характеризират с комплекс от взаимосвързани деструктивни, реактивни и компенсаторно-адаптивни процеси, протичащи на ултраструктурно ниво в синаптичния апарат, невроните и клетките.
Контузията на мозъка е увреждане, характеризиращо се с наличието в мозъчното вещество и в неговите мембрани на макроскопски видими огнища на разрушаване и кръвоизлив, в някои случаи придружени от увреждане на костите на свода и основата на черепа. Директното увреждане на хипоталамо-хипофизата, структурите на мозъчния ствол и техните невротрансмитерни системи по време на TBI определя уникалността на реакцията на стрес. Нарушеният метаболизъм на невротрансмитерите е най-важната характеристика на патогенезата на TBI. Мозъчното кръвообращение е силно чувствително към механични въздействия.
Основните промени, които се развиват в съдовата система, се изразяват в спазъм или разширяване на кръвоносните съдове, както и повишена пропускливост на съдовата стена. Пряко свързан със съдовия фактор е друг патогенетичен механизъм за формиране на последствията от ЧМТ - нарушение на динамиката на течността. Промените в производството на цереброспинална течност и нейната резорбция в резултат на TBI са свързани с увреждане на ендотела на хороидните плексуси на вентрикулите, вторични нарушения на микроваскулатурата на мозъка, фиброза на менингите и в някои случаи ликворея . Тези нарушения водят до развитие на ликворна хипертония и по-рядко хипотония.
При TBI хипоксичните и дисметаболитните нарушения играят важна роля в патогенезата на морфологичните нарушения, заедно с директното увреждане на нервните елементи. ЧМТ, особено тежка, причинява респираторни и циркулаторни нарушения, което влошава съществуващите церебрални дисциркулаторни нарушения и заедно води до по-изразена мозъчна хипоксия.
В момента (L. B. Likhterman, 1990) има три основни периода по време на травматично мозъчно заболяване: остър, междинен и отдалечен.
Острият период се определя от взаимодействието на травматичния субстрат, реакциите на увреждане и защитните реакции и е периодът от време от момента на увреждащото въздействие на механичната енергия до стабилизирането на едно или друго ниво на увредени церебрални и общи функции на тялото. или смъртта на жертвата. Продължителността му варира от 2 до 10 седмици, в зависимост от клиничната форма на ЧМТ.
Междинният период се характеризира с резорбция и организиране на областите на увреждане и развитие на компенсаторни и адаптивни процеси до пълно или частично възстановяване или стабилна компенсация на нарушените функции. Продължителността на междинния период при лека ЧМТ е до 6 месеца, при тежка ЧМТ – до една година.
Дългосрочният период е завършването или съвместното съществуване на дегенеративни и репаративни процеси. Продължителността на периода на клинично възстановяване е до 2-3 години, при прогресиращо протичане не е ограничена.
Всички видове TBI обикновено се разделят на затворени мозъчни травми (CBI), отворени и проникващи. Затворено TBI е механично увреждане на черепа и мозъка, което води до редица патологични процеси, които определят тежестта на клиничните прояви на нараняването. ДА СЕ отворен TBI трябва да включва наранявания на черепа и мозъка, при които има рани на обвивката на черепа (увреждане на всички слоеве на кожата); проникващаувреждането включва нарушение на целостта на твърдата мозъчна обвивка.
Класификация на черепно-мозъчната травма(Gaydar B.V. et al., 1996):
- мозъчно сътресение;
- контузия на мозъка: лека, умерена, тежка;
- компресия на мозъка на фона на натъртване и без натъртване: хематом - остър, подостър, хроничен (епидурален, субдурален, интрацеребрален, интравентрикуларен); хидромивка; костни фрагменти; оток-подуване; пневмоцефалия.
Много е важно да се определи:
- състояние на интратекалните пространства: субарахноидален кръвоизлив; Налягане на ликвора - нормотензия, хипотония, хипертония; възпалителни промени;
- състояние на черепа: без увреждане на костите; вид и местоположение на фрактурата;
- състояние на черепа: ожулвания; синини;
- свързани наранявания и заболявания: интоксикация (алкохол, наркотици и др., степен).
Необходимо е също така да се класифицира TBI според тежестта на състоянието на жертвата, чиято оценка включва изследване на най-малко три компонента:
1) състояние на съзнанието;
2) състоянието на жизнените функции;
3) състоянието на фокалните неврологични функции.
Има пет степени на състоянието на пациентите с ЧМТ
Задоволително състояние. критерии:
1) ясно съзнание;
2) липса на нарушения на жизнените функции;
3) липса на вторични (разместване) неврологични симптоми; липса или лека тежест на първични фокални симптоми.
Няма заплаха за живота (при адекватно лечение); прогнозата за възстановяване обикновено е добра.
Средно тежко състояние. критерии:
1) състояние на съзнанието - ясно или умерено зашеметяване;
2) жизнените функции не са нарушени (възможна е само брадикардия);
3) огнищни симптоми - могат да бъдат изразени някои хемисферични и краниобазални симптоми, често се появяват избирателно.
Заплахата за живота (при адекватно лечение) е незначителна. Прогнозата за възстановяване на работоспособността често е благоприятна.
Сериозно състояние. критерии:
1) състояние на съзнанието - дълбок ступор или ступор;
2) жизнените функции са нарушени, предимно умерено по 1-2 показателя;
3) фокални симптоми:
а) мозъчен ствол - умерено изразен (анизокория, намалени зенични реакции, ограничен поглед нагоре, хомолатерална пирамидна недостатъчност, дисоциация на менингеалните симптоми по оста на тялото и др.);
б) хемисферични и краниобазални - ясно изразени както под формата на симптоми на дразнене (епилептични припадъци), така и загуба (моторните нарушения могат да достигнат степента на плегия).
Заплахата за живота е значителна и до голяма степен зависи от продължителността на тежкото състояние. Прогнозата за възстановяване на работоспособността понякога е неблагоприятна.
Изключително тежко състояние. критерии:
1) състояние на съзнание - кома;
2) жизнени функции - груби нарушения в няколко параметъра;
3) фокални симптоми:
а) стволови - изразени грубо (плегия на погледа нагоре, груба анизокория, дивергенция на очите по вертикалната или хоризонталната ос, рязко отслабване на реакциите на зениците към светлина, двустранни патологични признаци, хорметония и др.);
б) полусферични и краниобазални - изразени.
Заплахата за живота е максимална и до голяма степен зависи от продължителността на изключително тежкото състояние. Прогнозата за възстановяване на работоспособността често е неблагоприятна.
Терминално състояние. критерии:
1) състояние на съзнанието - терминална кома;
2) жизнени функции - критично увреждане;
3) фокални симптоми:
а) стволови - двустранна фиксирана мидриаза, липса на зенични и корнеални рефлекси;
б) хемисферични и краниобазални - блокирани от общомозъчни и мозъчно-стволови нарушения.
Оцеляването обикновено е невъзможно.
Клинична картина на остра черепно-мозъчна травма
Сътресение на мозъка. Клинично това е единична функционално обратима форма (без разделяне на степени). При сътресение на мозъка се появяват редица общомозъчни нарушения: загуба на съзнание или, в леки случаи, краткотрайно затъмнение от няколко секунди до няколко минути. Впоследствие се запазва състояние на зашеметяване с недостатъчна ориентация във времето, мястото и обстоятелствата, неясно възприемане на околната среда и стеснено съзнание. Често се открива ретроградна амнезия - загуба на памет за събития, предхождащи нараняването, по-рядко антероградна амнезия - загуба на памет за събития, последвали нараняването. По-рядко се наблюдава говорна и двигателна възбуда.
Мозъчна контузия тежкатежестта се характеризира клинично със загуба на съзнание след нараняване с продължителност от няколко часа до няколко седмици. Често е изразена двигателната възбуда, наблюдават се тежки, заплашителни нарушения на жизнените функции. Клиничната картина на тежка UHM е доминирана от неврологични симптоми на мозъчния ствол, които припокриват фокални хемисферни симптоми в първите часове или дни след TBI. Могат да се открият пареза на крайниците (до парализа), подкорови нарушения на мускулния тонус, рефлекси на орален автоматизъм и др.. Отбелязват се генерализирани или фокални епилептични припадъци. Фокалните симптоми регресират бавно; чести са грубите остатъчни ефекти, предимно в двигателната и умствената сфера. Тежкият UHM често е придружен от фрактури на свода и основата на черепа, както и масивен субарахноидален кръвоизлив.
Несъмнен признак на фрактури на основата на черепа е назална или ушна ликворея. В този случай симптомът на петно върху марлева салфетка е положителен: капка кървава цереброспинална течност образува червено петно в центъра с жълтеникав ореол по периферията.
Подозрението за фрактура на предната черепна ямка възниква със забавената поява на периорбитални хематоми (симптом на очилата). При фрактура на пирамидата на темпоралната кост често се наблюдава симптом на Battle (хематом в мастоидната област).
Притискане на мозъка- прогресиращ патологичен процес в черепната кухина, който възниква в резултат на травма и причинява дислокация и нарушение на багажника с развитието на животозастрашаващо състояние. При ЧМТ церебрална компресия възниква в 3-5 % от случаите, както със, така и без UGM. Сред причините за компресия първо място заемат вътречерепните хематоми - епидурални, субдурални, интрацеребрални и интравентрикуларни; Това е последвано от вдлъбнати фрактури на костите на черепа, области на смачкване на мозъка, субдурални хигроми и пневмоцефалия.
Клиничната картина на компресията на мозъка се изразява в животозастрашаващо увеличение в определен период от време (така наречения светъл интервал) след нараняването или непосредствено след него на мозъчни симптоми, прогресия на нарушено съзнание; фокални прояви, стволови симптоми.
Усложнения на травматично мозъчно увреждане
Нарушения на жизнените функции - нарушение на основните функции за поддържане на живота (външно дишане и обмен на газ, системно и регионално кръвообращение). В острия период на TBI причините за остра дихателна недостатъчност (ARF) са доминирани от нарушения на белодробната вентилация, свързани с нарушена проходимост на дихателните пътища, причинена от натрупване на секрети и повръщане в назофаринкса с последващата им аспирация в трахеята и бронхите и ретракция на езика при пациенти в кома.
Процес на дислокация: темпоротенториално включване, представляващо изместване на медиобазалните участъци на темпоралния лоб (хипокампус) в пукнатината на тенториума на малкия мозък и херния на церебеларните тонзили във foramen magnum, характеризиращо се с компресия на луковичните участъци на багажника .
Гнойно-възпалителните усложнения се делят на вътречерепни (менингит, енцефалит и мозъчен абсцес) и екстракраниални (пневмония). Хеморагични - вътречерепни хематоми, мозъчни инфаркти.
Схема за изследване на жертви с черепно-мозъчна травма
- Идентифициране на историята на нараняването: време, обстоятелства, механизъм, клинични прояви на нараняване и обем на медицинската помощ преди приемане.
- Клинична оценка на тежестта на състоянието на жертвата, която е от голямо значение за диагностиката, триажа и поетапното оказване на помощ на пострадалите. Състояние на съзнанието: ясно, зашеметено, ступор, кома; отбелязват се продължителността на загубата на съзнание и последователността на излизане; нарушение на паметта, антеро- и ретроградна амнезия.
- Състояние на жизнените функции: сърдечно-съдова дейност - пулс, кръвно налягане (обща характеристика при ЧМТ - разликата в кръвното налягане на левия и десния крайник), дишане - нормално, нарушено, асфиксия.
- Състояние на кожата - цвят, влажност, кръвонасядания, наличие на увреждане на меките тъкани: локализация, вид, размер, кървене, ликворея, чужди тела.
- Изследване на вътрешни органи, костна система, съпътстващи заболявания.
- Неврологичен преглед: състоянието на черепната инервация, рефлексо-моторната сфера, наличието на сензорни и координационни нарушения, състоянието на вегетативната нервна система.
- Менингеални симптоми: схванат врат, симптоми на Керниг, Брудзински.
- Ехоенцефалоскопия.
- Рентгенова снимка на черепа в две проекции; при съмнение за увреждане на задната черепна ямка се прави задна полуаксиална снимка.
- Компютърно или магнитно резонансно изображение на черепа и мозъка.
- Офталмологично изследване на състоянието на очното дъно: оток, конгестия на главата на зрителния нерв, кръвоизливи, състояние на съдовете на очното дъно.
- Лумбална пункция - в острия период е показана за почти всички пострадали с ЧМТ (с изключение на пациенти с признаци на компресия на мозъка) с измерване на налягането на цереброспиналната течност и отстраняване на не повече от 2-3 ml цереброспинална течност, последвано чрез лабораторно изследване.
- Диагнозата отразява: естеството и вида на мозъчното увреждане, наличието на субарахноидален кръвоизлив, мозъчна компресия (причина), ликворна хипо- или хипертония; състояние на меките покривки на черепа; фрактури на костите на черепа; наличието на съпътстващи наранявания, усложнения, интоксикации.
Организация и тактика на консервативно лечение на жертви с остра ЧМТ
Като цяло, жертвите с остра ЧМТ трябва да отидат в най-близкия травматологичен център или медицинско заведение, където се предоставя първичен медицински преглед и спешна медицинска помощ. Фактът на нараняването, неговата тежест и състоянието на жертвата трябва да бъдат потвърдени от подходяща медицинска документация.
Лечението на пациентите, независимо от тежестта на TBI, трябва да се извършва в стационарни условия в неврохирургично, неврологично или травматологично отделение.
По неотложни причини се оказва първична медицинска помощ. Техният обем и интензивност се определят от тежестта и вида на ЧМТ, тежестта на церебралния синдром и възможността за предоставяне на квалифицирана и специализирана помощ. На първо място се вземат мерки за отстраняване на проблеми с дихателните пътища и сърцето. При конвулсивни припадъци и психомоторна възбуда се прилагат 2-4 ml разтвор на диазепам интрамускулно или интравенозно. Ако има признаци на компресия на мозъка, се използват диуретици, ако има заплаха от мозъчен оток, се използва комбинация от бримка и осмодиуретици; спешна евакуация до най-близкото неврохирургично отделение.
За нормализиране на церебралната и системната циркулация през всички периоди на травматично заболяване се използват вазоактивни лекарства; при наличие на субарахноиден кръвоизлив се използват хемостатични и антиензимни средства. Водеща роля в лечението на пациенти с ЧМТ се дава на неврометаболитни стимуланти: пирацетам, който стимулира метаболизма на нервните клетки, подобрява кортико-подкоровите връзки и има директен активиращ ефект върху интегративните функции на мозъка. В допълнение, невропротективните лекарства се използват широко.
За увеличаване на енергийния потенциал на мозъка е показано използването на глутаминова киселина, етилметилхидроксипиридин сукцинат и витамини В и С. Средствата за дехидратация се използват широко за коригиране на ликвородинамични нарушения при пациенти с TBI. За предотвратяване и инхибиране на развитието на адхезивни процеси в мембраните на мозъка и за лечение на посттравматичен лептоменингит и хореоепендиматит се използват така наречените "резорбируеми" средства.
Продължителността на лечението се определя от динамиката на регресията на патологичните симптоми, но изисква строг режим на легло през първите 7-10 дни от момента на нараняване. Продължителността на болничния престой при сътресения трябва да бъде най-малко 10-14 дни, при леки натъртвания - 2-4 седмици.
Възможно ли е да се предотврати инсулт?
Инсултът е остро нарушение на мозъчното кръвообращение, водещо до увреждане на мозъчната тъкан...
Според механизма на действие върху черепа и мозъка се разграничава ударна травма, при които механични повредилокализиран на мястото на прилагане на травматична сила, анти-шок, когато увреждането на мозъка е локализирано на разстояние от силата, приложена към черепа, и тяхната комбинация.
По вид нараняване TBIразделени на затворени и отворени, като последните от своя страна се разделят на такива, които не проникват в черепната кухина и такива, които проникват. Затворената TBI включва наранявания на черепа и мозъка, които не са придружени от рани на меките тъкани и увреждане на твърдата мозъчна обвивка. Такива лезии са най-устойчиви на появата на гнойна инфекция. Отворената ЧМТ включва наранявания на черепа и мозъка, при които има рани на меките тъкани на главата. При такива наранявания, поради наличието на анастомози между венозната и артериалната система, може да се развие гнойна инфекция
До проникваща ЧМТвключват наранявания на черепа и мозъка, придружени от увреждане на твърдата мозъчна обвивка. При 40,3% от пациентите фрактурите на основата на черепа са придружени от изтичане на микро- или макроцереброспинална течност от носа (при увреждане на предната черепна ямка) или ухото (при фрактура на темпоралната кост). Фистулите, които възникват в този случай, са входни врати и могат да причинят развитието на интракраниална гнойна инфекция.
Счупвания на черепа. Има счупвания на свода и счупвания на основата на черепа. Фрактурите на основата на черепа най-често се представят под формата на пукнатини в долната част на предната (фронтална, етмоидна, сфеноидна кост), средната (слепоочна кост, нейната сквама и пирамида, сфеноидна кост) или задната (тилна кост) черепна ямка.
Фрактури на черепния сводможе да бъде под формата на единични или множество пукнатини, раздробени (вдлъбнати или невдлъбнати) фрактури - изолирани или множествени. Трябва да се отбележи, че тежестта на състоянието на жертвата се определя не толкова от естеството на фрактурите на черепа, колкото от тежестта на увреждането на мозъка.
Различават се следните: видове мозъчни увреждания.
Сътресение на мозъка. В количествено отношение това е основният тип ЧМТ (до 70-75%). Мозъчно сътресение възниква, когато има относително леко механично нараняване на главата поради ускорението, придадено на мозъка по време на нараняването. В патогенезата на мозъчното сътресение има много неясноти и противоречиви позиции. Мнението на S. Scheidegger (1948) остава актуално: „По-лесно е да се каже какво не е сътресение, отколкото да се дефинира това понятие.“
За пресни сътресенияЛипсват травматични макроструктурни изменения в мозъчното вещество
Мозъчна контузия. Този термин понастоящем се отнася до фокуса на макроскопичното увреждане на мозъчното вещество, което възниква в момента на нараняване. Мозъчните контузии клинично се разделят на леки, умерени и тежки кръвонасядания.
дифузно аксонално увреждане на мозъкае специален вид TBI. Най-често такива наранявания се образуват в резултат на ротационни движения на мозъка, които могат да възникнат както при ротационна травма (травма с ротационно ускорение), така и при локално излагане на травма (удари по главата, падане от височина, ритник към брадичката). В този случай се получава въртене на по-мобилните полукълба на мозъка, докато неговият ствол е фиксиран. При локална травма, като ритник по брадичката, отделните слоеве на мозъка могат да се изместят един спрямо друг. Дори леко изместване на отделни слоеве на мозъка може да доведе до разкъсване на нервни влакна и кръвоносни съдове, до асинапсия (нарушена проводимост на нервните импулси на ниво синапс).
Притискане на мозъка. Има нарастваща и ненарастваща компресия. Увеличаващата се компресия на мозъка се наблюдава при вътречерепни хематоми, ненарастваща компресия се наблюдава при натиск върху мозъка от костни фрагменти по време на депресирани фрактури на черепа. Това разделение обаче е много произволно, тъй като под въздействието на вторични фактори, когато костните фрагменти оказват натиск върху мозъка, възниква локален и след това широко разпространен мозъчен оток, което води до увеличаване на натиска върху мозъка, увеличаване както на вътречерепния, така и на интрацеребралния налягане.
Най-опасно за живота на пациента вътречерепни хематоми.
Интракраниални травматични хематомиспоред протичането се делят на остри, подостри и хронични. Хроничните хематоми включват хематоми с образувана капсула, която обикновено се появява в средата до края на 3-тата седмица след нараняването. Преди образуването на капсула, хематомите се считат за остри. Подострите хематоми включват тези, при които капсулата не е напълно оформена и нейните клинични прояви се характеризират със замъглени симптоми.
По местоположение, вътречерепни хематомисе делят на епидурални (кръвта се натрупва между костите на черепа и твърдата мозъчна обвивка), субдурални (кръвта се натрупва между мозъка и твърдата мозъчна обвивка) и интрацеребрални (кръвта се натрупва в мозъчния паренхим).
Също така има множество интракраниални хематоми, които са особено трудни.
Характеристики на шока при комбинирана ЧМТ. По правило се развива шок по време на TBI на фона на масивно кървене. Намаляване на кръвното налягане под 70 mm Hg. води до церебрална исхемия, което усложнява процеса на възстановяване на функциите му. Нарушенията на централната и периферната хемодинамика водят до увеличаване на церебралния оток и дислокация
С комбиниран TBI, шокможе да се развие на фона на безсъзнание (кома) на жертвата и да бъде придружено от брадикардия. Фазата на еректилен шок при такива пациенти обикновено е по-дълга. Кръвното налягане, въпреки масивната кръвозагуба, може да бъде нормално или дори леко повишено. Пулсовото налягане намалява или (много по-рядко) леко се повишава. При нормално систолично налягане се открива пулс със слабо пълнене.