Что такое "периимплантит"? Симптомы и лечение периимплантита Периимплантит симптомы и лечение.
При каких бы обстоятельствах традиционные имплантаты для двухэтапной установки ни вставлялись в кости нижней или верхней челюсти, с этим событием начинается отсчет времени до появления периимплантита. Чем дольше имплантаты находятся во рту, тем выше вероятность потери соответствующей костной ткани, что в конце концов повлияет на весь имплантат в целом и приведет к его удалению. Новейшие методики лечения при установке традиционных имплантатов оказались бессильными.
Периимплантит возникает после успешной остеоинтеграции имплантата. Это особенно неприятно, так как именно в тот момент, когда все кажется благополучным, и пациент начинает пользоваться имплантатами, болезнь атакует его.
Периимплантит начинается в кортикальном слое в полости рта и приводит к разрушению кортикальной костной ткани. Перимплантит можно отличить от эндооссального "остаточного остита". Последний включает в себя реактивацию старых (ранее неактивных) инфекций внутри костной ткани, распространяющихся обычно со стороны корней утраченных зубов (рис.1)
Рис. 1 На этой рентгенограмме диагностируются четыре различных инфекции, резорбирующих костную ткань.
- Видна потеря дистально-альвеолярной части клыковой кости в связи с периодонтитом (инфекцией).
- На верхушке корня этого зуба имелся излишек наполнителя для эндодонтического лечения, что привело к появлению апикального остита, а костная ткань вокруг апекса разрушилась.
- В альвеолярном направлении срединного имплантата мы можем видеть дефект костной ткани в форме кратера, это типично для периимплантита.
- Вокруг нижней эндоосальной части дистального имплантата виден остит, возможно, вызванный остатками наполнителя, непрозрачного для рентгеновских лучей.
Легкие случаи периимплантита
В легком случае потеря костной ткани вокруг имплантата составляет 1-3 мм, на слизистой видны слабые признаки воспаления, которое может вызвать слабую боль. Эти случаи могут подвергаться симптоматическому лечению местными дезинфицирующими средствами и болеутоляющими таблетками. Лечение антибиотиками, известными на сегодняшний день,не дает успешного прекращения развития периимплантита (независимо от серьезности случая).
Случаи средней степени тяжести
В случаях средней степени тяжести около 50% вертикальной кости вдоль имплантата утрачивается. Главной проблемой в таких случаях является повторное выделение гноя и кровотечения, плохой внешний вид и неприятный запах.
Тяжелые случаи
В тяжелых случаях периимплантита практически вся кость резорбирует, в результате чего образуются глубокие карманы, заполненные мягкой тканью. В результате возникают постоянные инфекции, образование гноя, тяжелые кровотечения. Если карманы удалить хирургическим путем, зубы будут выглядеть очень плохо, а между имплантатом и мостами будет застревать большое количество пищи. (рис.1, рис.2)
Рис. 1: Пример: костная ткань вокруг трех имплантатов в верхней челюсти справа утрачена до верхушки имплантата (в данном случае использовались традиционные монолитные резьбовые имплантаты). Хотя пациентка страдает от постоянной тяжелой инфекции в полости рта, она не согласен с удалением имплантата, потому что знает, что при этом утратит все жевательные функции. Кроме того, имплантаты, размещенные в задней части нижней челюсти с обеих сторон были потеряны из-за периимплантита. Осталась сильно атрофированная челюсть, применить другой подход к лечению с помощью обычных имплантатов двухэтапной установки невозможно.
Рис. 1:
Практически вся костная ткань вдоль этих традиционных имплантатов двухэтапной установки утрачена вследствие инфекционного периимплантита. Большинство пациентов не согласны с тем, чтобы периимплантит доходил до такой стадии. Они требуют как можно более раннего удаления имплантата.
По какой причине возникает периимплантит, почему он так распространен?
В полости рта находятся миллионы бактерий, они вымываются оттуда вместе с напитками, пищей и слюной. Бактерии могут селиться (крепиться) на всех твердых поверхностях во рту и размножаться при наличии благоприятных условий. Мы знаем об этом не примере зубов.
Проблема почти всех традиционных имплантатов двухэтапной установки состоит в том, что они при изготовлении получают шероховатую эндооссальную поверхность. Это делается для получения надежного сцепления имплантата и кости, то есть, надежной остеоинтеграции.
Сегодня нам известно, что уже в первые месяцы работы всех имплантатов этого типа костная ткань вдоль них сокращается на 1-3 мм. Шероховатая поверхности имплантата выходит в полость рта, и на ней охотно селятся бактерии.
Мы также должны учитывать тот факт, что типичный пациент, получающий зубной имплантат, мог потерять зубы (скорее всего, так оно и было) из-за стойкого отсутствия надлежащей гигиены полости рта (т.е. в результате халатности). Другими словами: те, кто не любит чистить зубы, получают имплантаты раньше, чем другие представители его популяции. Традиционные зубные имплантаты с шероховатой поверхностью имеют больший диаметр, что требует особой гигиены полости рта для недопущения инфекции.
Другими словами: традиционные стоматологические имплантаты (двухэтапной установки с шероховатой эндооссальной поверхностью) изначально нежелательны для применения у тех пациентов внутри популяции, которые не заботятся о гигиене полости рта. Кроме того, наиболее традиционные имплантаты двухэтапной установки имеют очень большую площадь эндооссальной поверхности, намного большую, чем та, которая требуется для передачи усилий. Таким образом (в связи с тем, что большая площадь контакта подвергается вредному воздействию), можно любом случае ожидать потери вертикальной костной ткани вдоль имплантата.
Следующая общая проблема, связанная с работой традиционных имплантатов двухэтапной установки, состоит в том, что такие имплантаты эксплуатируют кортикальную альвеолярную костную ткань и лежащий ниже слой губчатой костной ткани. Эти костные ткани подвергаются резорбции, что опять-таки приводит к обнажению поверхностей имплантата, которые быстро становятся инкубатором для бактерий и вызывают хронические заболевания и прогрессирующую потерю костной ткани.С этой точки зрения большая часть имплантатов двухэтапной установки сконструирована неверно, их следует запретить или значительно сократить их назначение.
Лечение периимплантита
Вплоть до сегодняшнего дня не существует эффективного (окончательного) лечения этого заболевания. Все попытки очистить инфицированную поверхность имплантата оказывается неэффективными, так как во рту постоянно появляются и размножаются миллионы новых бактерий. Точно так же, попытки "отполировать" шероховатые поверхности во рту не работают, так как на самом глубоком уровне, где имплантат касается кости, такая полировка невозможна. Кроме того, отходы, образовавшиеся в результате полирования, остаются на имплантате и в глубоких "карманах".
В некоторых случаях периимплантит останавливается "сам по себе", когда потеря костной ткани достигает нерезорбирующих "базальных" зон костной ткани.
В целом сегодня считается, что надежное и успешное лечение периимплантита отсутствует. Наука все еще надеется найти это лечение:
www.perioimplantadvisory.com
До сегодняшнего дня единственным абсолютно безопасным способом избежать этого заболевания является своевременное удаление имплантатов двухэтапной установки.
Что известно о периимплантите поставщикам медицинских услуг
Швейцарский ежемесячный журнал о вопросах стоматологии (SMfZ; «SSO-Zeitung») опубликовал опрос, проведенный среди активно практикующих стоматологов Швейцарии, о том, что им известно о периимплантите.
Неудивительно, что ответы активно практикующих стоматологов Швейцарии, были далеки от современной точки зрения на проблему. Предлагаем вашему вниманию обзор их ответов:
Suggested reasons for peri-implantitis (%) | ||||
- | Periodontitis | 79.7 | 0.194 | 72.0 |
- | Smoking | 76.9 | 0.365 | 71.4 |
- | Bad compliance | 53.2 | 0.247 | 60.9 |
- | Parafunction | 20.3 | 0.618 | 23.1 |
- | Smooth implant surface | 24.4 | 0.126 | 16.2 |
- | Rough implant surface | 31.6 | 0.914 | 32.3 |
- | Short implants | 17.7 | 0.012 | 7.1 |
- | Reduced diameter | 16.5 | 0.008 | 6.0 |
- | After Sinuslift | 10.1 | 0.999 | 10.1 |
- | After Augmentation | 21.5 | 0.799 | 20.1 |
31.6 | 0.671 | 29.0 | ||
Knowledge of CIST (%) | 61.5 | 0.001 | 39.8 |
Только 31,6% респондентов могли дать определение "шероховатой поверхности имплантата" как причины периимплантита. Еще две причины - многокомпонентные имплантаты и широкий диаметр повреждения слизистой - вообще не были названы активно практикующих стоматологов Швейцарии.
Вывод: Осведомленность активно практикующих стоматологов Швейцарии в этом важном вопросе чрезвычайно плоха. Опрос обнаружил, что ни университетское образование, ни образование в рамках повышения квалификации, не знакомит с реальным положением дел. Мы полагаем, что причиной этому - сильное давление на преподавателей вузов со стороны ведущих изготовителей имплантатов.
Мы полагаем, что такие же шокирующие результаты опроса могли бы быть получены в большинстве западных стран. Кажется, что не достает не только знаний, но и "здравого смысла" (который мог бы подсказать правильные ответы на простые вопросы).
Выводы
Большая часть очень сомнительных конструкций имплантатов для двухэтапной установки (двухкомпонентные конструкции, большие диаметры, шероховатые эндооссальные поверхности) являются основной причиной это распространенной проблемы, существенно влияющей на качество жизни пациентов. Для использования в постоянно зараженной среде полости рта конструкция традиционных имплантатов двухэтапной установки не пригодна,этот вид имплантатов в основном отвечает за то, что нет эффективного лечения периимплантита.
Мы рекомендуем избегать установки таких конструкций имплантатов, так как сегодня, после изобретения "базальных имплантатов" (стратегические имплантаты), стали доступными новые альтернативные методики и приспособления для лечения. Они позволяют избежать этой серьезной медицинской проблемы и не допустить появления других таких же тяжелых побочных эффектов.
Установка имплантатов иногда может сопровождаться осложнениями – ткани десны и кости не всегда принимают инородное тело и могут начать его отторгать.
Отторжение принимает разные формы, и одна из них – периимплантит.
Это заболевание встречается редко – в среднем лишь у одного процента пациентов с зубными имплантатами. Однако из всех возможных осложнений периимплантит является наиболее серьезным.
Что такое периимплантит и каковы причины его возникновения
– это воспаление мягких тканей десны области контакта с имплантатом. С развитием заболевания воспаление переходит на кость и вызывает ее резорбцию – постепенную деградацию и рассасывание.
Воспаление локализуется в кортикальной пластинке – тонкой костной стенке, окружающей зубную лунку. Прогрессирующий периимплантит приводит к полному разрушению кортикальной кости и образованию «карманов», заполненных мягкой тканью, крайне уязвимых для любой инфекции.
Отторжение импланта зуба
Периимплантит важно отличать от мукозита – воспаления слизистой оболочки вокруг имплантата, не затрагивающего костную ткань. Однако запущенный мукозит без должного лечения вполне может перейти и на кость.
Непосредственными причинами периимплантита является отторжение тканями инородного объекта или инфекционное заражение. Привести к возникновению таких ситуаций может множество факторов.
Отторжение искусственного корня может вызвать:
- индивидуальная непереносимость материалов имплантата. Внедрение в ткани чужеродного материала вызывает аллергическую реакцию. Вокруг имплантата скапливаются лейкоциты, из-за чего начинается воспалительный процесс, со временем переходящий на костную ткань;
- иммунодефицитные состояния, в том числе вызванные продолжительными общими инфекционными заболеваниями;
- эндокринные нарушения;
- сахарный диабет.
Заражение может спровоцировать:
- проникновение болезнетворных бактерий в ткани в процессе установки имплантата;
- несоблюдение гигиены полости рта после операции;
- смещение штифта: изменивший положение штифт образует щель в мягких тканях, куда проникают бактерии, и травмирует кость, что способствует ее заражению и воспалению. Сместиться он может при падении, ударе, в процессе жевания;
- неправильно подобранный размер штифта – слишком маленький штифт плохо держится и быстро расшатывается, слишком большой – травмирует окружающие ткани;
- уже имеющиеся в полости рта воспалительные процессы – , и т. п.;
- образование поддесневой гематомы и развитие в ней абсцесса. Кровоизлияние в ткани десны может возникнуть в результате неправильных действий врача во время операции;
- неправильное наложение швов;
- смещение костных структур с образованием зазора в тканях как результат врожденных аномалий челюсти.
Виды и стадии периимплантита
Различают две формы заболевания – острую и субклиническую. Острая форма обычно развивается практически сразу после операции; для нее характерна яркая выраженность всех симптомов. В субклинической форме заболевание может развиваться годами, симптомы при этом могут вообще отсутствовать, за исключением незначительных болезненных ощущений десны в области протеза.
Периимплантит диагностируется лишь при специальном обследовании и обычно уже на поздних стадиях.
Также периимплантит классифицируется по срокам развития:
- если сращения штифта с костью не произошло, и отторжение пошло уже в первый месяц после операции, заболевание называется краткосрочным; как правило, его причина – нарушение технологии установки или некачественный материал;
- если отторжение произошло через полгода-год, его называют среднесрочным; такое нарушение происходит в результате расслаивания кости под имплантатом из-за чрезмерных нагрузок на костную ткань;
- отторжение протеза, развившееся более чем через два года после операции, называется долгосрочным и происходит в подавляющем большинстве случаев из-за несоблюдения пациентом гигиены полости рта.
Симптомы
Клинические проявления периимплантита зависят от стадии заболевания. Всего этих стадий насчитывается четыре:
- первая характеризуется воспалением мягких тканей вокруг имплантата и небольшой степенью разрушения кости в горизонтальном направлении;
- вторая – уменьшением высоты челюсти, разрушением кости по вертикали вниз от области контакта штифта с костной тканью;
- третья – разрушением кости во всех направлениях от области контакта с имплантатом;
- четвертая – полным разрушением альвеолярного отростка/альвеолярной лунки.
Существуют и симптомы, характерные для всех четырех стадий болезни:
- покраснение десны в области установки имплантата;
- подвижность и неустойчивость имплантата – это свидетельствует о значительной степени разрушения костной ткани;
- болезненность тканей десны;
- отхождение ткани десны от зуба;
- отечность, иногда – посинение;
- гипертермия;
- выделение гноя;
- образование десневых карманов, становящихся новыми очагами воспаления из-за скапливающегося в них гноя;
- образование свищевых ходов.
Важно заметить, что специфической симптоматики у периимплантита практически нет – перечисленные выше проявления в той или иной степени характерны для всех воспалительных процессов в десне и корне зуба.
Единственный симптом, который однозначно свидетельствует об этом заболевании – подвижность имплантата, однако возникает он уже на поздних стадиях. Поэтому необходимо тщательно следить за состоянием протеза и вовремя отслеживать все подозрительные проявления.
С высокой долей вероятности об отторжении протеза может говорить специфическая форма покраснения десны у корня – обычно это небольшое, хорошо заметное пятно, красное или лиловое, с четко очерченными краями.
При малейших признаках воспаления в области штифта необходимо обратиться к стоматологу. Начать лечение периимплантита необходимо как можно раньше – чем дольше заболевание развивается, тем больше вероятность отторжения имплантата и выше риск распространения инфекции на здоровые зубы.
Диагностировать периимплантит врач может при помощи пальпации воспаленного участка десны, рентгенографии и компьютерной томографии, которые показывают состояние всего зубного ряда и расположение штифтов. Однако важно иметь в виду, что стеклокерамические штифты на рентгеновском снимке не видны – в такой ситуации необходимо пройти компьютерное обследование.
Лечение
Лечение периимплантита проводится в два этапа. Первый этап – консервативный, направленный на купирование патологических процессов в мягких тканях и предотвращение заражения окружающих тканей и зубов. Он включает в себя следующие процедуры:
- тщательная санация полости рта;
- обработка десневых карманов вокруг имплантата специальными озонирующими растворами;
- обработка поврежденных тканей лазером – он улучшает кровообращение, оказывает антисептическое действие и при этом «запаивает» сосуды, предотвращая кровотечения;
- затем в течение некоторого периода времени пациент проводит полоскания полости рта специальными противовоспалительными препаратами – до прекращения активного воспалительного процесса;
- по необходимости осуществляется коррекция и подгонка коронок.
После полной ликвидации активного воспаления начинается хирургический этап лечения. Он заключается в очищении и антисептической обработке штифта, а также очистке и санации десневых карманов. Хирургическое лечение проходит по следующей схеме:
- десна возле имплантата надрезается для получения доступа к штифту;
- гной, грануляционная и разрушенная костная ткани удаляются;
- поверхность штифта тщательно очищается и обрабатывается раствором лимонной кислоты для дезинфекции;
- десневой карман промывают, дезинфицируют и вводят в него специальный материал, замещающий кость;
- послеоперационная рана ушивается, пациенту назначается терапия антибиотиками и полоскание полости рта и горла антисептическими растворами.
В случае рецидива воспаления или слишком сильной атрофии кости назначается полное удаление имплантата. Если состояние костной ткани позволяет, через некоторое время устанавливается новый протез, более подходящий по размерам и материалу.
Некоторые специалисты считают, что полное удаление протеза оправдано уже при первых признаках отторжения, некоторые утверждают, что необходимо сохранять имплантат, пока есть вероятность приживания. Окончательное решение зависит от конкретной ситуации.
Фото
Периимплантит – нечасто встречающееся, но очень серьезное заболевание, которое может привести к разрушению кости и инфицированию здоровых зубов. Предупредить его можно, тщательно соблюдая гигиену полости рта и ухаживая за имплантатом. Однако если имплантат установлен неправильно или изготовлен из низкокачественного материала, прижиться он не сможет ни при каких условиях – его лучше удалить, по возможности заменив на новый.
Рентген челюсти при периимплантите
Видимое отторжение имплантов
Периимплантит – это воспаление тканей, окружающих дентальный имплантат, которое сопровождается прогрессирующей потерей уровня костной ткани вокруг имплантата (рис.1-3). Периимплантит может возникнуть сразу же после установки импланта, либо в процессе остеоинтеграции (приживления к кости), так и уже после протезирования.
Но кроме «собственно периимплантита» вокруг импланта существует и другой тип воспалительного процесса, который называют термином «мукозит». От периимплантита мукозит отличается тем, что воспаление при нем протекает только в мягких тканях десны вокруг имплантата (не затрагивая кость). Соответственно, при мукозите не происходит потеря уровня костной ткани.
Как выглядит периимплантит: фото
Эта статья написана для пациентов. В ней мы подробнее всего остановимся на причинах возникновения периимплантита, а также на том, что экстренно нужно делать в такой ситуации. Для коллег – в конце статьи есть пара ссылок на англоязычные клинические исследования по периимплантиту.
Мукозит и периимплантит: симптомы
Развитие мукозита и периимплантита связано с инфекционным процессом. Микробиологические исследования показали, что чаще всего их вызывают такие патогенные микроорганизмы как спирохеты и грамотрицательные анаэробы. В частности к ним относят: Treponema denticola, Prevotella intermedia, Prevotella nigrescens, Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Bacterioides forsythus, Fusobacterium nucleatum.
Постановка диагноза
–
диагноз ставится на основании внешнего осмотра, зондирования десневого кармана, а также данных рентгенографии. При мукозите наблюдается отечность, покраснение или синюшность десны вокруг импланта, имеет место кровотечение при зондировании десневого кармана. При этом наблюдается отсутствие признаков потери костной массы на рентгеновских снимках.
Если же развился периимплантит – симптомы (помимо отечности, покраснения или синюшности десны, кровотечения при зондировании десны – характерных для мукозита) будут включать еще и…
- выделение гнойного либо серозного экссудата из десневого кармана и/или свища,
- глубина зондирования десневого кармана не менее 5-6 мм,
- на рентгеновских снимках будет наблюдаться потеря костной массы вокруг импланта.
Фото пациента с периимплантитом бокового резца ВЧ –
Важно : по данным разных авторов нормальным уровнем потери кости вокруг импланта считается потеря кости на уровне 1,0-1,5 мм (в течение 1-го года), и далее – не более 0,2 мм в год в течение всех последующих лет. Любая величина резорбции костной ткани выше этих показателей – считается патологической.
Периимплантит: лечение
Лечение периимплантита проводится только в том случае, если имплант неподвижен. Если же определяется подвижность импланта – показано только его удаление. Также перед началом лечения важно оценить наличие повышенной жевательной нагрузки на имплант, и если она существует – в первую очередь необходимо ее нейтрализовать.
Кроме того, если в области импланта образовался гнойный абсцесс, то необходимо экстренное вскрытие абсцесса + проведение системной антибактериальной терапии. Для лечения мукозита в основном применяются только консервативные методы (такие как механическая и антисептическая обработка имплантов, антибактериальная терапия), а хирургическое вмешательство может потребоваться только для увеличения толщины десны или ширины прикрепленной десны.
Но для лечения периимплантита основным методом будет уже только хирургическое лечение, направленное на удаление грануляций из под десны, подсадку костного трансплантата с параллельным использованием барьерной мембраны.
1. Обработка поверхности импланта –
При периимплантите происходит разрушение костной ткани, что ведет к частичному обнажению корневой поверхности имплантата. Т.к. последняя обладает высокой пористостью, то она подвергается быстрому загрязнению патогенной микрофлорой. На первом этапе лечения очень важно провести обеззараживание поверхности импланта, убрав с поверхности все микробные бляшки, плюс провести антисептическую обработку.
Для механической обработки поверхности имплантата могут использоваться –
- механический кюретаж,
- эрбиевый лазер (видео 1),
- ультразвуковой наконечник (видео 2),
- пескоструйная обработка (Air-Flow).
Недостаток очистки поверхности импланта при помощи кюретажа или ультразвуковых наконечников с металлическими насадками заключается в высоком риске травмирования слоя оксида титана на поверхности импланта, что может вызвать коррозию имплантата и привести к новому развитию периимплантита. Поэтому лучше всего использовать эрбиевый лазер, если он есть.
Далее проводится антисептическая обработка поверхности либо 3% перекисью водорода, либо 0,1% раствором хлоргексидина. Сразу же после обработки этими антисептиками необходимо обработать поверхность импланта марлевым тампоном с физиологическим раствором.
2. Системная антибактериальная терапия –
В других статьях мы уже говорили, что идеальным вариантом предотвращения периимплантита является микробиологический анализ микрофлоры полости рта, а также ее чувствительности к различным антибиотикам – выполненные еще до проведения хирургического этапа имплантации. Если при этом высевается крайне патогенная микрофлора – системная антибиотикотерапия проводится еще до операции, что резко снижает риск развития воспаления вокруг импланта.
Однако, если к приему антибиотиков до операции нет – этот анализ позволит вам в случае развития периимплантита сразу же назначить лучший вариант антибиотика, который будет бить точно по конкретным патогенным микроорганизмам у данного пациента. Поверьте, это важно, т.к. сплошь и рядом встречаются случаи резистентности к антибиотикам широкого спектра действия.
Бывают клинические случаи, когда микрофлора при периимплантите не реагирует не просто на Амоксициллин, но и на Ровамицин или Вильпрофен (группа макролидов), и даже иногда на Цефтриаксон (группа цефалоспоринов). В этом случае предварительное исследование микрофлоры позволит вам спасти пациентов от удаления имплантов или масштабных реконструктивных операций.
3. Хирургическое лечение (методика НТР) –
Если возник периимплантит – лечение преимущественно проводится именно хирургическое, и все вышеописанные предварительные пункты являются только второстепенно-необходимыми (в качестве подготовки к хирургическому вмешательству). Хирургическое лечение направлено на удаление воспалительных грануляций, образующихся на месте резорбированной кости, а также на увеличение уровня костной ткани при помощи методики направленной тканевой регенерации (НТР).
Только хирургический доступ позволяет убрать из под десны все воспалительные грануляции, а также механически и антисептически обработать поверхность имплантов в костных карманах. Абсолютно все клинические исследования показали, что консервативная терапия периимплантита (без хирургического вмешательства, направленная на удаление грануляций и позволяющая провести тотальную дезинфекцию корневой поверхности импланта) – абсолютно неэффективна.
Стратегия операции
–
во время операции отслаивается мукопериостальный лоскут (десна), чтобы обнажить поверхность имплантата и визуализировать костный дефект вокруг импланта. Далее при помощи кюретажа, скейлинга, эрбиевого лазера убираются все воспалительные грануляции, а также проводится антимикробная обработка поверхности импланта и костного дефекта.. В имплантологии принято делить костные дефекты на 4-х стеночные, 3-х стеночные, 2-х стеночные, одностеночные и щелевидные (рис.6).
Нужно отметить, что чем больше сохранившихся костных стенок вокруг импланта, тем больше шансов для восстановления кости вокруг импланта при проведении костной пластики. Поэтому, если костный дефект вокруг импланта у пациента является щелевидным, 4-х или 3-х стеночным – в этих случаях показано проведение костной пластики с использованием методики направленной тканевой регенерации (рис.7). Но, если костный дефект является одно- или 2-х стеночным – показана резекция кости с апикальным смещением лоскута.
Клинические исследования показали, что самой эффективной методикой костной пластики при периимплантите является НТР, с использованием аутогенного костного трансплантата + барьерной мембраны. При этом, НТР может проводиться не только одновременно с удалением грануляций и обработкой поверхности имплантов, но и через 1-3 месяца после удаления грануляций. Последнее бывает необходимо при выраженном воспалении и риске нагноения костного трансплантата.
Хирургическое лечение периимплантита: видео 1-2
на видео 1 для дезинфекции поверхности импланта используется эрбиевый лазер, а на видео 2 – ультразвуковой наконечник. Далее в обоих случаях используется методика НТР (направленной тканевой регенерации)…
4. Эстетическая хирургия при периимплантите –
Мы уже говорили, что к развитию периимплантита может привести в том числе маленькая толщина десны, а также недостаток ширины прикрепленной (кератинизированной) десны вокруг импланта. Поэтому в ряде случае, кроме операции по наращиванию уровня кости могут дополнительно потребоваться операции для –
- увеличения ширины прикрепленной десны,
- увеличения толщины десны,
- пластика уздечки губы,
- операция по углублению преддверия полости рта.
Естественно, что по-хорошему все эти вмешательства должны быть сделаны еще перед или во время операции имплантации, а при уже возникшем периимплантите они должны позволить не допустить нового воспаления. Также показаниями к эстетической хирургии десны вокруг импланта является рецессия десны (с обнажением шейки имплантата), а также отсутствие межзубных сосочков.
Причины развития периимплантита –
Как вы увидите ниже – в подавляющем большинстве случаев возникновение периимплантита не является чем-то непредвиденным или возникающим случайно. Наоборот, его появление всегда закономерно, т.к. в более чем в 90% случаев он возникает как следствие ошибок врачей (хирурга-имплантолога, стоматолога-ортопеда, зубного техника). Эти ошибки могут быть связаны с –
- недостаточным обследованием пациента,
- плохой подготовкой полости рта пациента к операции,
- ошибками при планировании имплантации,
- несоблюдением имплантологом хирургического протокола операции,
- ошибками при протезировании.
1. Основные ошибки при подготовке пациента –
- Если имплантация проводится на месте зуба, который был удален по поводу воспаления (периодонтита) – периимплантит может возникнуть в результате того, что врач при удалении зуба недостаточно хорошо выскоблил из лунки воспалительные грануляции.
- Если имплантация проводится у пациента, у которого есть хроническая инфекция носа, миндалин, (синусит), а также источники инфекции, связанные с плохо пролеченными зубами. В этом случае у пациента в полости рта будет присутствовать достаточно агрессивная патогенная микрофлора.
- Если при имплантации у пациентов с пародонтитом не проведена санация пародонтальных карманов, а также антибиотикотерапия (желательно – после предварительного микробиологического анализа микрофлоры).
- Если врач проигнорировал у пациента наличие системных сопутствующих заболеваний, например, сахарного диабета, при имплантации у женщин – не учел особенности колебания их гормонального фона, или то, что пациент является активным курильщиком. Подробнее об особенностях имплантации у таких категорий пациентов читайте в статьях –
2. Основные ошибки при планировании операции –
При планировании количества и места установки импланта очень важно обращать внимание на расстояния, на которых импланты будут устанавливаться друг от друга, а также от соседних зубов. Также очень важно еще на этапе планирования определиться с необходимостью операций для увеличения толщины десны и объема прикрепленной десны в области будущих имплантов. К развитию периимплантита может привести –
- Слишком маленькое расстояние между имплантом и соседним зубом (менее 2,0 мм).
- Слишком маленькое расстояние между стоящими рядом имплантами (менее 3,0 мм).
- Слишком маленькая толщина десны (менее 2 мм) – не только не позволит сформировать хорошую эстетику десны вокруг импланта, но и является плохим барьером от проникновения инфекции из полости рта в зону остеоинтеграции.
- Слишком маленький объем прикрепленной десны вокруг импланта (менее 4 мм) – со временем это приведет к тому, что подвижная десна оторвет «десневую манжету» вокруг импланта. И развитие периимплантита тут только вопрос времени.
Оптимальная толщина кости и как выглядит прикрепленная десна: фото
3. Несоблюдение хирургического протокола –
Чаще всего развитие периимплантита связано с несоблюдением хирургического протокола установки импланта хирургом-имплантологом. Могут быть допущены следующие ошибки на этапе операции…
- Титановые импланты имеют на своей поверхности оксидный слой, который защищает их от коррозии. При случайном механическом повреждении поверхности импланта (например, врач уронил имплант) – оксидный слой нарушается, что приведет сначала к коррозии импланта, а позже – развитию периимплантита.
- Периимплантит может возникнуть, если произошло бактериальное загрязнение поверхности импланта перед его введением в кость. Например, вынимая имплант из упаковки, врач может случайно положить или уронить имплант на нестерильную поверхность. Также при введении импланта в рот врач может случайно коснуться им губы или слизистой оболочки полости рта. И этого будет достаточно для развития воспаления.
- Если врач при подготовке костного ложа берет фрезы перчатками, на которых есть тальк. Частицы последнего останутся в костном ложе даже после его промывания антисептиком и обязательно вызовут асептическое воспаление. Поэтому так важно использовать стерильные хирургические перчатки без талька, или тщательно убирать тальк с перчаток при помощи тампона с 70 гр. спиртом.
- Воспаления практически не избежать, если в окончательно сформированное костное ложе под имплант попала слюна. Тут возникает не только бактериальное загрязнение, но и так как слюна очень химически агрессивна – возникает поверхностный химический ожог кости. Последний будет препятствовать остеоинтеграции.
- В норме диаметр костного ложа под имплант должно быть на 0,5 мм меньше диаметра импланта. Если врач сформировал слишком узкое костное ложе под имплант, то имплант после его введения в кость – будет слишком сильно давить на костные стенки, что может спровоцировать развитие воспаления.
- Если врач сформировал слишком широкое костное ложе по сравнению с диаметром имплантата – это также плохо. Это приведет не только к плохой первичной стабильности имплантата, но и к тому, что патогенные бактерии смогут легко мигрировать вдоль поверхности имплантата.
- Плохое водяное охлаждение в процессе формирования костного ложа приводит к ожогу кости и развитию периимплантита.
- Воспаление обязательно возникнет, если винт-заглушка или формирователь десны были неплотно закручены в имплант. В имеющихся зазорах будет размножаться инфекция.
- Неправильное наложение швов при ушивании слизистой оболочки над имплантом – также может привести к бактериальному загрязнению зоны остеоинтеграции и развитию воспаления.
4. Ошибки при протезировании –
Помимо ошибок, допущенных хирургом-имплантологом, существует целый ряд ошибок, которые могут допустить стоматолог-ортопед и зубной техник на этапе изготовления ортопедической конструкции. К периимплантиту могут привести –
- чрезмерная жевательная нагрузка на имплант, которая может возникнуть, например, из-за неправильного соотношения высоты коронки и длины корневой части импланта, либо, если ширина коронки значительно превышает диаметр имплантата;
- если в имплантат из титана устанавливается абатмент из КХС (кобальто-хромового сплава) – это может привести к коррозии и развитию воспаления;
- если имеет место быть неплотное соединение импланта и абатмента, или абатмента и коронки (в этом случае в микро-зазорах будет размножаться инфекция);
- если коронка фиксировалась на импланте путем цементной фиксации – избыток цемента мог остаться под десной, что вызовет неминуемое воспаление;
- если неправильно создано промывное пространство под мостовидным протезом на имплантах;
- если угол между осью коронки и осью импланта составляет более 27 градусов,
- и т.д…
5. Факторы, связанные с пациентом –
Объективная вина пациента в развитии периимплантита касается только неудовлетворительной гигиены полости рта, а также курения. Оба этих фактора очень сильно повышают риск развития периимплантита. Однако существует еще целый ряд состояний и сопутствующих заболеваний, которые также могут повысить риск развития воспаления вокруг имплантов.
- бруксизм (скрежетание зубами),
- длительное лечение кортикостероидами,
- пройденная ранее химиотерапия,
- сопутствующие системные заболевания, например, сахарный диабет или остеопороз – повышают риск развития периимплантита (но не являются самостоятельными факторами его возникновения).
Важно : данные состояния и заболевания не являются абсолютным противопоказанием к проведению имплантации, но доктор, принимая решение о проведении имплантации, должен тщательно взвесить все За и Против, предупредив пациента о повышенном риске осложнений. Очень часто врачи в погоне за заработком берут на имплантацию пациентов с крайне неблагоприятным статусом здоровья, и пациенты потом расплачиваются за это закономерным развитием осложнений. Надеемся, что наша статья оказалась Вам полезной!
Источники :
1.
Доп. профессиональное ,
2. Личный опыт хирурга-стоматолога (имплантолога),
3. The National Center for Biotechnology Information (USA),
4. «Осложнения при дентальной имплантации» (А.В. Васильев),
5. «
Профессиональная гигиена в области имплантатов и лечение периимплантитов» (Сьюзан С. Уингроув).
Несмотря на то, что имплантация зубов появилась давно, она и на сегодняшний день является относительно безопасной. Особенно часто осложнения после лечения происходят в том случае, если пациент ошибся в выборе профессионального врача или же сам неоднократно нарушал его рекомендации в реабилитационный период после хирургического вмешательства.
Одно из самых серьезных осложнений, с которым может столкнуться человек, получивший улыбку мечты – периимплантит. В статье, представленной ниже, максимально подробно рассмотрим, что это за явление, как характеризуется, почему возникает, можно ли вылечиться от него без последствий для своего здоровья, кошелька и, собственно, сохранить установленный имплантат.
В чем суть заболевания
Периимплантит – воспалительный процесс, при котором поражаются не только костные, но и мягкие ткани, расположенные вокруг и близ импланта. Такое осложнение может также спровоцировать разрушение костной ткани, которая постепенно истончается и уменьшается в объеме.
Самым печальным последствием периимплантита является отторжение имплантата и необходимость его удаления. Всему этому сопутствует длительный реабилитационный период, необходимость в повторном наращивании и восстановлении костных структур. Естественно, что такие действия для всех пациентов без исключения сопряжены с лишними, не предусмотренными заранее тратами, психологическим и физическим дискомфортом, разочарованием.
Инфицирование способно произойти спустя короткий промежуток времени после имплантации, а может проявить себя спустя месяцы или даже годы успешной эксплуатации титановых корней.
Периимплантит нередко путают с мукозитом. Второе заболевание также характеризуется воспалением близлежащих к импланту тканей, но патогенез и клинические проявления у них разные: кость при мукозите не убывает в объеме и не становится хуже по качеству. То есть мукозит – это сугубо поверхностное воспаление.
Факторы, провоцирующие периимплантит
Причинами развития данного заболевания могут быть следующие факторы:
- ошибка врача при проведении имплантации: скорее всего доктор ввиду своего непрофессионализма подобрал неверную модель имплантата. Также возможно, что врач нарушил условия стерильности во время вживления имплантатов, травмировал кость при их установке, неправильно наложил швы,
- отсутствие должного этапа подготовки к процедуре: это опять же ошибка врача, но и ответственность пациента тоже. Банальное наличие простуды в момент проведения процедуры, ослабление иммунитета, наличие скрытых от доктора или не диагностированных хронических заболеваний организма, зубов и десен в стадии обострения может стать причиной периимплантита и привести к отторжению имплантата. Виновато тут также может быть образование вторичной инфекции. Если не устранить воспаление до имплантации, оно, скорее всего, снова даст о себе знать. А периимплантит может быть вызван более, чем 300 видами бактерий,
- образование зазоров между абатментом и металлическим стержнем: такая ситуация очень вероятна в том случае, если клиника использует не оригинальные модели имплантатов, а их более дешевые аналоги, чье производство не подкреплено достаточной положительной базой исследований. То есть ситуация может произойти, если был использован имплантат одной фирмы, а абатмент другой,
Чтобы не попасть в неловкую и даже опасную ситуацию, заранее выясните, какие бренды имплантатов предлагает к установке врач. Проверьте наличие у специалиста необходимых сертификатов качества, а также аттестацию на право использовать в своей практике представленные модели искусственных корней.
- нарушение рекомендаций врача в реабилитационный период: злоупотребление алкоголем, никотином может быть чревато последствиями. Ни к чему хорошему не приведет и сильная нагрузка на имплант или травмирование места, где он находится,
- плохая гигиена полости рта: даже спустя месяцы и годы после установки имплантата не забывайте, что заботиться о нем нужно также, как и о родном зубе, ведь скопления налета и бактериальной инфекции в полости рта даже при отсутствии живых зубов еще никто не отменял. Также не забывайте несколько раз в год посещать врача с целью профилактики и осмотра искусственных конструкций,
- чрезмерная нагрузка на имплантат со стороны протеза: скорее всего, в этом случае конструкция врачом-ортопедом была выполнена неверно. Либо сам пациент после установки новых зубов слишком активно ими пользовался.
Определить этиологию возникновения заболевания часто удается исходя из времени, когда оно проявилось. Если патология возникла сразу после установки импланта, скорее всего, виноват врач, либо были использованы некачественные материалы. А вот развитие болезни спустя годы говорит о вине самого пациента.
Симптомы осложнения
Нередко периимплантит путают с иными заболеваниями мягких тканей воспалительного характера. Рассмотрим симптомы, отличающие данный процесс от других патологий:
- отек тканей вокруг импланта и смена цвета слизистой с бледно-розового на ярко-красный,
- кровоточивость, возможно нагноение и образование свища,
- десна отслаивается от импланта больше чем на 1 миллиметр, становясь при этом рыхлой: образуется так называемый пародонтальный карман,
- болезненные ощущения, особенно при надавливании, жевании и даже при простом касании языком,
- имплант может шататься и смещаться,
- заметное истончение костной ткани.
Если у вас возник один из перечисленных выше признаков, то пора записываться на прием к врачу. Не пытайтесь самостоятельно провести диагностику периимплантита и проводить лечение. Специалист проведет анализ ситуации с использованием современных методов рентгенографии и подберет комплекс мероприятий для успешного устранения проблемы.
Стадии заболевания
- стадия 1: костная ткань незначительно убывает в горизонтальном направлении. Мягкие ткани меняют цвет, имплант может немного шататься, ощущается незначительная боль, возможно изменение формы десны,
- стадия 2: кость челюсти умеренно убывает по высоте, образуя вертикальный дефект в месте, где она обхватывает имплантат. Наблюдается движение импланта, усиливаются болезненные ощущения, десна отслаивается, образуется пародонтальный карман,
- стадия 3: десна сильно отходит от импланта, вплоть до того, что становятся видны металлические элементы конструкции. В месте локализации воспалительного процесса может появиться гной, пациента также начинает преследовать гнилостный запах изо рта,
- стадия 4: происходит резорбция кости. Разрушение приобретает патологический характер. На данной стадии имплантат уже спасти не представляется возможным.
Относительно клиники заболевания различают острый и вялотекущий периимплантит, стадии ремиссии и повторного усиления патологического процесса.
Как проводится диагностика проблемы
Диагностировать периимплантит можно посредством визуального осмотра, при помощи специальных инструментов. Важно оценить состояние слизистой оболочки, ее отек и гиперемию, которые являются основными симптомами заболевания. Пальпация десневого кармана нередко сопровождается выделением гнойного экссудата. Имплант шатается, на протезе и соседних зубах, если они имеют место быть в полости рта, скапливается мягкий налет.
Кроме визуального осмотра применяются также и иные методы обследования:
- ортопантомограмма и 3-хмерная компьютерная томография, позволяющие выявить резорбцию костной ткани и степени развития воспалительного процесса,
- зондирование для оценки глубины пародонтальных карманов,
- лабораторные исследования: бактериологическое, ПЦР, биохимическое, рН-метрия слюны полости рта. Такие исследования носят характер вспомогательных средств диагностики. Но, как правило, врач ограничивается проведением исключительно первых двух пунктов – их более чем достаточно для постановки корректного диагноза.
Лечение воспалительного процесса
Важно, чтобы лечение периимплантита было комплексным. Требуется хирургическое вмешательство или достаточно терапии – тут решает врач, исходя из стадии развития воспалительного процесса. Но, как правило, если разрушена кость с 2 и более сторон, имплантат все-таки нужно удалять. Но рассмотрим возможные варианты лечения более подробно.
1. Метод хирургического вмешательства
Это не удаление имплантата, а устранение воспаленных, гранулированных тканей с последующим восполнением костного материала. Данный метод состоит из следующих этапов:
- подготовительный: санация всей полости рта, введение анестезии. При проведении процедуры обязательна стерильность, чтобы исключить проникновение бактерий и развитие дополнительной инфекции,
- вскрытие проблемной зоны, очистка всего околозубного пространства от гноя, если имеется нагноение,
- осмотр импланта, его обработка и антисептика специальными препаратами, например, перекисью водорода,
- подсадка костной ткани, ушивание десны и наложение швов,
- назначение сопровождающей терапии: это лекарства, антибиотики, домашние полоскания, физиопроцедуры.
Специалист может изменить этапы проведения хирургического вмешательства в зависимости от особенностей ситуации. Лучше, если данные манипуляции будут совершаться тем же врачом, который делал имплантацию.
В целом проводить антисептическую обработку оголенного имплантата, особенно если он был установлен недавно, достаточно опасно. Потому что хорошие модели известных брендов имеют различные напыления на поверхности, которые способствуют ускорению роста клеток костной ткани. А при обработке такое покрытие легко повредить.
2. Безоперационный метод: медикаментозная терапия
Отказаться от хирургического вмешательства при лечении периимплантита можно, если заболевание находится на начальных стадиях и еще не произошло патологических изменений в костной структуре челюсти, т.е. не началось значительное убывание и разрушение тканей.
Нехирургический метод включает прием лекарственных препаратов, среди которых обязательными являются антибиотики. Также пациенту рекомендуется заменить или же доработать протезную конструкцию, отдать ее в руки профессионалов для качественной дезинфекции. Также необходимо усилить гигиену полости рта, исключить вредные привычки, нормализовать рацион питания. Дополнительно могут быть назначены и восстанавливающие физиопроцедуры.
Часто при периимплантите врачи склоняются в пользу радикального метода решения проблемы, а именно удаления установленного ранее имплантата. Это позволит избежать рецидивов данного осложнения, которые при применении сохраняющей терапии возникают достаточно часто. После извлечения конструкции специалист проводит реставрацию костной ткани, накладывает защитную мембрану, а уже спустя полгода после реабилитации возвращается повторно к процедуре имплантации.
Народные средства: можно ли вылечить воспаление в домашних условиях
Даже начальная стадия заболевания не может быть вылечена полосканиями и примочками. Если кость начала рассасываться, помочь может только высококвалифицированный стоматолог в клинике с необходимыми инструментами и оборудованием. После обследования врач определит, какой способ лечения больше подойдет в конкретном случае.
Когда лечение уже было проведено в клинике, дома пациент будет проводить ротовые ванночки и полоскания средствами, назначенными врачом – это антисептики, отвары лечебных трав.
Прогноз и профилактика: получится ли сохранить установленный имплантат
Если лечение было возможно и его провел профессиональный врач, результат будет положительным и имплантат прослужит еще много лет. Но опять же нужно понимать, что если воспаление возникло, оно может повториться. А это опять же является определенным риском. Поэтому обязательно нужно усилить гигиену полости рта и строго соблюдать все рекомендации своего врача:
- регулярно посещайте стоматологическую клинику (2-3 раза в год) – согласно тем правилам, которые установлены в вашем медцентре,
- избегайте травм и нагрузок на новые зубы – они хоть и искусственные, но ненамного прочнее настоящих,
- не злоупотребляйте алкоголем и сигаретами, особенно в первые дни недели после установки имплантатов,
- следите за общим здоровьем организма (при наличии хронических заболеваний) и поддерживайте его при помощи правильного рациона питания, разумной физической нагрузки, закаливания, приема витаминных комплексов.
Большинство производителей имплантатов дает сегодня пожизненную гарантию на титановые корни, т.е. по сути они могут служить вечно. Но чтобы это обещание было выполнено в полной мере, ищите грамотного специалиста и сами в дальнейшем будьте ответственны. Тогда даже бюджетные модели будут радовать вас постоянно, а в противном случае и имплантаты премиум-сегмента могут вызвать разочарование.
Более полную информацию по уходу за имплантами, вы можете найти . Правильный уход за конструкциями станет отличной профилактикой периимплантита.
Интересно также то, что сегодня риски развития периимплантита позволяют снизить протоколы лечения, планирование которых проводится при помощи специальных компьютерных программ для визуализации, в которых врач работает на основе данных томографического исследования. Например, которого не такая высокая по сравнению с иными методиками. Но за счет тщательной проработки процесс лечения удается заметно снизить послеоперационные риски.
Сколько будет стоить лечение
Цена на лечение периимплантита зависит от его стадии. Объем работы напрямую влияет на стоимость. Наименьшая цена такого лечения составляет примерно 15 000 рублей. Если при лечении поставили новый имплант и восстановили костную ткань, нужно будет заплатить от 30 000 рублей и выше.