Пневмоторакс лечение. Пневмоторакс: причины, симптомы и неотложная помощь
При пневмотораксе скапливается газ в плевральной полости. При этом происходят необратимые явления в тканях легкого. Ткань легкого начинает спадаться. Происходит сдавливание кровеносных сосудов, купол диафрагмы опускается.
Начинает нарушаться функциональная особенность системы дыхания и кровообращения. Воздух начинает проникать на поверхность легкого. Давление внутри плевры повышается. Причем происходит . Довольно тяжелое состояние, при этом нарушается не только функция легких, но и значительно страдает дыхательная система.
Пневмоторакс возникает в результате различных заболеваний. В том числе имеют место ранения и травмы. При пневмотораксе необходимо оказать незамедлительную медицинскую помощь, иначе больной вскоре может погибнуть.
Что это такое?
Как же можно охарактеризовать данное понятие? Пневмоторакс – образование воздуха в грудной клетке. Пневмоторакс разделяют на несколько видов. В зависимости от причин пневмоторакса выделяют следующие его виды:
- травматический;
- спонтанный;
- искусственный.
Естественно, что травматический пневмоторакс – заболевание в результате полученных травм. В том числе возникает в результате закрытых травм внутренних органов. Спонтанный пневмоторакс имеет определенную причину нарушения в тканях легкого. Имеют значения различные заболевания.
Искусственный пневмоторакс является специальным способом введения воздуха в плевральную область. Это необходимо для проведения лечебных и диагностических мероприятий. Также различают закрытый и открытый пневмоторакс в зависимости от причин.
Причины
Этиология пневмоторакс заключается в механическом повреждении. Причем механическое повреждение может быть связано с закрытыми травмами грудной клетки, открытыми травмами . А также с повреждением легких в результате диагностических мероприятий.
Еще одними причинами пневмоторакса является заболевание. Какие же именно заболевания вызывают пневмоторакс? К данным заболеваниям относят:
- буллезная болезнь;
- абсцесс легкого;
- разрыв пищевода;
- пиопневмоторакс.
Пиопневмоторакс – это прорыв абсцесса в полость плевры. Наиболее тяжелый процесс в результате гнойного поражения при системных заболеваниях. При этом нередко требуется провести санацию поврежденной области легкого.
Симптомы
Каковы же основные клинические признаки пневмоторакса? К основным симптомам пневмоторакса относят колющую боль на стороне пораженного легкого. Клиника пневмоторакса зависит от вида данного заболевания. При открытом пневмотораксе выделяют следующие признаки:
- вынужденное положение;
- выделение крови из раны;
- поврежденная сторона не участвует в акте дыхания.
Больной лежит на поврежденной стороне, плотно зажимает рану. При этом воздух засасывается в рану, выделяется пенистая кровь. Пораженная сторона находится без дыхания. В этом тяжесть заболевания.
Спонтанный же пневмоторакс проявляется достаточно остро. То есть в данный процесс вовлечены внешние факторы, способствующие пневмотораксу. В данном случае к таким факторам относят:
- приступ кашля;
В ряде случаев спонтанный пневмоторакс является самостоятельным заболеванием. Или же в результате различных заболеваний. К общей симптоматике пневмоторакса относят:
- колющая боль;
- иногда боль отдает за грудину, руку, шею.
Соответственно возникающая боль вызывает психологические проблемы у больного. Больной боится смерти. Нередко возбужден и возникает цианоз кожных покровов. В том числе бледность и сухой кашель.
Весомым симптомом пневмоторакса является одышка. Может наблюдаться учащенное дыхание и в том числе, дыхательная недостаточность. Дыхательная недостаточность характерна при тяжелом течении пневмоторакса.
Но спустя определенное время одышка исчезает. Развивается подкожная эмфизема. Следует также отметить, что при аускультации прослеживается ослабленное дыхание или его полное отсутствие. Большое значение имеет развитие воспалительных реакций в плевре.
Более подробную информацию узнайте на сайте: сайт
Срочно проконсультируйтесь со специалистом!
Диагностика
Большое значение в диагностике пневмотораксе имеет визуальный осмотр больного. При этом выявляется определенное положение, холодные кожные покровы. В том числе снижение артериального давления. Также в диагностике имеет значение анамнез.
Анамнез включает сбор необходимых сведений. Это, прежде всего, касается спонтанного пневмоторакса. Так как при спонтанном пневмотораксе нередко выявляются различные патологии. Анамнез включает и время начала пневмоторакса, и клинические признаки.
В диагностике пневмоторакса лабораторные исследования практически не имеют значения. Так как в картине крови и мочи не выявляются патологические изменения. Большое значение в диагностике имеет рентгенография органов грудной клетки.
Рентгенографическое исследование позволяет выявить изменения на стороне пневмоторакса. На стороне пневмоторакса определяется зона просветления. При этом отсутствует легочный рисунок. Широко используется в диагностике пневмоторакса пункция плевральной полости. Она позволяет получить воздух, при котором давление в плевре отсутствует. Или же находится на нуле.
Естественно, что диагностировать пневмоторакс необходимо незамедлительно. Поэтому диагностика используется непосредственно после оказания первой помощи. Диагностика направлена и на консультацию у специалистов. Особенно это касается пульмонолога.
Профилактика
Как же можно предотвратить пневмоторакс? Его предупреждение возможно при наличии следующих мероприятий:
- лечение основного заболевания;
- профилактика механических повреждений;
- профилактика повреждений при лечебно-диагностических мероприятиях;
- профилактика травм.
Данные мероприятия позволяет провести профилактику пневмоторакса. А устранение заболеваний, вызвавших пневмоторакс, позволяет не только улучшить состояние больного, но и предотвратить осложнения. В том числе развитие пневмоторакса.
Показаны определенные лечебные мероприятия, направленные на вылечивание болезней легких. Особенно необходима своевременность проведения данных мероприятий. Это позволяет предупредить пневмоторакс.
Также следует знать, что больным, перенесшим пневмоторакс необходимо избегать физических нагрузок. Это позволяет предотвратить рецидивы заболевания. В том числе способствовать предупреждению осложнений. В ряде случаев требуется хирургическое вмешательство.
При хирургическом вмешательстве необходимо удалять источник заболевания. Это особенно актуально при рецидиве пневмоторакса. Ведь пневмоторакс при наличии заболеваний легких может повторяться неоднократно.
Лечение
Лечебные мероприятия при пневмотораксе направлены на оказание первой помощи больному. Первая медицинская помощь заключается в следующем:
- наложение окклюзионной повязки;
- обезболивание наркотическими и ненаркотическими препаратами;
- введение морфина внутривенно на физиологическом растворе;
- аналептики;
- применение трансфузионной терапии;
- реополиглюкин;
- оксигенотерапия.
Обязательным условием является госпитализация в хирургическое отделение стационара. Наложение окклюзионной повязки предполагает процесс не допущения попадания воздуха в плевральную полость. Введение наркотических и не наркотических препаратов способствует снижению болевого порога.
Трансфузионная терапия позволяет обеспечить процесс кровообращения. При нормальных показателях дыхания. А также обеспечит другие физиологические состояния.
Помимо перечисленного оказания помощи следует провести пункцию плевральной полости. Данное мероприятие позволяет восстановить отрицательное давление. В том числе эвакуировать воздух из плевры.
Лечение открытого пневмоторакса позволяет перевести пневмоторакс в закрытый вид. При этом ушивается дефект плевральной полости. Клапанный пневмоторакс превращают в открытый пневмоторакс. Это проделывают с помощью пункции толстой иглой.
Если имеет место рецидивирующий пневмоторакс, то показано оперативное вмешательство. Оно предполагает удаление воздушных кист. В свою очередь обеспечивает эффективность лечебных мероприятий.
У взрослых
Пневмоторакс возникает у взрослых людей в любом возрасте. Чаще всего это средняя возрастная категория. Преимущественно пневмоторакс нередко встречается у лиц мужского пола. Хотя иногда встречается и у женщин.
Для мужчин характерен спонтанный пневмоторакс. В данном случае имеет значение возрастная категория от двадцати лет до пятидесяти. Также спонтанный пневмоторакс может встречаться у лиц, активно занимающихся спортом. Например, плаванием. Может быть и у пилотов. Это связано со следующими процессами:
- ныряние;
- глубокое погружение в воду;
- полет на самолете на большой высоте.
Вторичный пневмоторакс у взрослых может быть следствием активно протекающего туберкулеза. Известно, что туберкулезом обычно страдают люди мужского пола. Это связано с неполноценным питание, нездоровым образом жизни и другими патологиями.
Социальная необеспеченность людей, в том числе экономическая нередко способствует туберкулезу. Туберкулез – наиболее тяжелое заболевание легких. При этом массовое распространение палочки Коха ведет не только к заболеваниям внутренних органов, но и к изменениям в плевральной полости.
В клинических признаках пневмоторакса у взрослых относят явления одностороннего и двустороннего пневмоторакса. Двусторонний пневмоторакс наиболее опасен. Ведет к дыхательной недостаточности. Какие же осложнения возникают при пневмотораксе?
Осложнения пневмоторакса могут быть различными. В том или ином случае любые осложнения способствуют развитию следующих патологических процессов:
- экссудативный плеврит;
- гемопневмоторакс;
- острая дыхательная недостаточность;
- эмпиема плевры;
- подкожная эмфизема.
У детей
Пневмоторакс у детей возникает в результате различных патологических процессов. В том числе имеют место врожденные патологии. А также воспалительные процессы и травмы.
Особенно опасен пневмоторакс в новорожденном состоянии. У новорожденных детей может наблюдаться отсутствие дыхания. Впоследствии процесс приводит к разрыву ткани легкого. Если при происходит различные осложнения, то пневмоторакс может быть следствием:
- закупорки дыхания слизью;
- закупорки дыхания околоплодными водами.
Если ребенок перенес пневмонию, то причиной пневмоторакса является именно пневмония. Конечно же, при отсутствии должного лечения или при несвоевременной терапии. Симптоматика детского пневмоторакса следующая:
- цианоз;
- беспокойство;
- сухой кашель;
- напряжение тканей на больной стороне;
- резкое ухудшение самочувствия;
- учащенное сердцебиение;
- одышка.
Данные признаки наиболее уместны у новорожденных детей. А также у детей более старшего возраста. При этом требуется соответствующая диагностика. Так как только осмотр больного ребенка недостаточен в диагностике.
Следует отметить, что пневмоторакс у недоношенных детей наиболее имеет неблагоприятные прогнозы. Если имеется заболевание крови совместно с пневмотораксом, то возможны смертельные исходы. Чем младше ребенок, тем тяжелее течение пневмоторакса.
Прогноз
При пневмотораксе прогноз зависит от его вида. А также от течения заболевания и наличия сопутствующей патологии. В том числе прогноз неблагоприятен при возникновении рецидивов.
Спонтанный пневмоторакс может иметь благоприятные прогнозы. В случае если устранено основное заболевание. Так как именно от наличия основного заболевание зависит дальнейшее течение пневмоторакса.
Прогноз зависит и от возраста больного. А также от возможных причин данного состояния. Если причины врожденные, то пневмоторакс нередко имеет рецидивы. Именно, поэтому можно говорить о неблагоприятном прогнозе.
Исход
При пневмотораксе исход может быть смертельным. Однако возможно и выздоровление. Выздоровление только при не осложненных формах пневмоторакса. При тяжелом течении обычно возникает смертельный исход.
Если устранены основные причины, то рецидивы не возникают. Исходом пневмоторакса в тяжелой форме является дыхательная недостаточность. Особенно при поражении двух долей легкого.
Патология легких ведет к необратимым явлениям. В том числе усугубляется пневмоторакс. Данное состояние может возникать повторно. На исход влияет и назначенное лечение.
Продолжительность жизни
Продолжительность жизни выше, если проведено вовремя основное лечение. К тому же на длительность жизни оказывает влияние течение болезни. Если пневмоторакс является следствием травм, то это не влияет на длительность жизни.
Если в процесс вовлечены серьезные заболевания легких, то длительность жизни сокращается. К тому же снижается ее качество. А развитие дыхательной недостаточности ведет к смертельным исходам.
Необходимо провести своевременную диагностику, лечить болезнь вовремя. Опираться на поставленный диагноз и выявление основного заболевания. Это позволяет незамедлительно принять меры и значительно увеличить продолжительность жизни.
Пневмоторакс – это патология, название которой происходит от греческих слов – thorax и pneuma (грудная клетка и воздух). Острое заболевание, которое довольно часто встречается в наши дни, собой представляет концентрацию воздуха в плевральной полости. Пациенту требуется незамедлительная медицинская помощь.
Что такое пневмоторакс?
Пневмоторакс – это угрожающее жизни заболевание, когда воздух проникает в те места организма, в которых его не должно быть в норме – в плевральную полость.
Воздух, который оказался в полости плевры, может провоцировать коллапс легкого, имеющий частичную или полную форму. Появление патологии может носить спонтанный характер или развиться в результате с уже находящимися у человека заболеваниями легких, лечебными манипуляциями, полученными травмами. Нарушается вентиляционная работа легких, они сдавливаются, появляется дыхательная недостаточность и дефицит кислорода. Смещаются органы средостения (сердце, крупные сосуды), отмечаются сбои процессов циркуляции крови.
Разновидности пневмоторакса легких
Отсутствие или наличие связи с внешней средой делит эту патологию на следующие виды:
Причины появления пневмоторакса легкого
Спонтанные, травматические, ятрогенные – так называют основные причины, по которым у человека может появиться это заболевание.
Спонтанные причины
Заболевание, когда неожиданно нарушается целостности плевры, происходит наполнение воздухом ее полости. Причем человек не получает внешних травм. С учетом этой причины имеет первичный или вторичный пневмоторакс.
Появление первичной патологии не имеет наглядных причин. Принадлежность к мужскому полу, высокий рост, наличие нездоровых привычек (курение), 25–30 лет – это основные факторы риска. Очень редко заболевание отмечается после 40, женщины от него страдают еще реже.
Причинами спонтанного заболевания могут являться такие патологии:
Спонтанный вторичный пневмоторакс появляется в связи с патологией легких. Это возможны:
- злокачественные образования (саркома, рак легкого);
- заболевания легких, которые травмируют соединительную ткань (лимфангиолейомиоматоз, саркоидоз, туберозный склероз, идиопатический пневмосклероз);
- системные заболевания соединительной ткани, которые включают поражение легких (ревматоидный артрит, дерматомиозит, синдром Марфана, полимиозит, системная склеродермия);
- инфекционные заболевания легких (пневмония на фоне ВИЧ, туберкулез) абсцесс легкого;
- заболевания дыхательных путей (ХОБЛ, бронхиальная астма, муковисцидоз).
Чаще всего с этой патологией сталкиваются в престарелом возрасте.
Ятрогенный пневмоторакс
Главный источник данной формы – разные врачебные манипуляции. Активировать заболевание могут:
- вентиляция легких;
- установка центрального (венозного) катетера;
- сердечно-легочная реанимация;
- пункция плевральной полости;
- выполнение биопсии плевры.
Травматический пневмоторакс
Травмы и ранения грудной клетки – это главный источник этой формы патологии:
- проникающее грудные ранение (колото-резаные, огнестрельные раны, которые вызывают разрыв легких);
- закрытая травма груди , которая получена вследствие драки, падения с высоты и т. д.
Пневмоторакс: Симптомы заболевания
Заболевание может проявляться такими симптомами, которые будут зависеть от конкретного вида болезни, тяжести прохождения, отсутствия или наличия осложнений и иных факторов:
Симптомы спонтанного пневмоторакса
Практически все больные с диагнозом первичный спонтанный пневмоторакс, отмечают боль в груди, которая появляется со стороны дефекта, а также резко возникшую одышку. Отличается интенсивность болевых синдромов – от незначительных до очень сильных. Многие пациенты боль описывают вначале как острую, а после как ноющую или тупую. Клиническая картина сохраняется не больше суток, независимо от того, лечится ли болезнь.
Когда у пациента вторичный спонтанный пневмоторакс, то у него непременно появляется одышка независимо от того, какое количество воздуха попало в плевральную полость. Как правило, появляется и боль, которая происходит с деформированной стороны. Возможно, присоединение гипотонии и гипоксемии.
Симптомы клапанного пневмоторакса
Больной отмечает в груди резкую боль, находится в возбужденном состоянии. Ощущения боли могут носить кинжальный или колющий характер, отдают в брюшную полость, плечо, лопатку. Мгновенно развиваются одышка, цианоз, слабость.
Симптомы у новорожденных
Симптомы пневмоторакса у детей до года могут выглядеть таким образом:
Осложнения
Согласно статистике последствия пневмоторакса отмечались примерно у 55% пациентов:
- Попадание воздуха в клетчатку, сжимание сердца и крупных сосудов.
- Плеврит (воспаление плевры). Иногда сопровождается появлением спаек, которые нарушают расправление легкого.
- Подкожная эмфизема – патология, когда воздух проходит в подкожно-жировую клетчатку.
- Внутриплевральное кровотечение.
- Летальный исход. Вероятен в тяжелых случаях – проникающее ранение в грудь, значительный объем поражения.
Пневмоторакс: Лечение заболевания
Пневмоторакс имеет угрозу для жизни пациента, потому лечение начинают еще до прибытия в больницу.
По дороге в стационар
При этом производится:
Стационарное лечение
Пациенты с пневмотораксом непременно подлежат госпитализации. Медицинская помощь состоит в формировании в полости плевры отрицательного давления, удалении воздуха, пункции плевральной полости. Лечение будет зависеть от вида заболевания.
Выжидательное консервативное лечение актуально, когда идет речь о малом ограниченном закрытом пневмотораксе. Больному вводятся обезболивающие препараты, и обеспечивается покой. Если необходимо, то производится аспирация воздуха при помощи пункционной системы. Плевральная пункция выполняется на поврежденной стороне во втором межреберье по среднеключичной линии.
При тотальной форме для быстрого расправления легкого и предотвращения шоковой реакции в полость плевры устанавливается дренаж, затем следует пассивная (по Бюлау) или активная (при помощи электровакуумного прибора) аспирация воздуха.
При открытом пневмотораксе основная задача – это перевод его в закрытую форму. Для чего рана ушивается, прекращается попадание воздуха в плевральную полость. Затем производят манипуляции, которые аналогичны при закрытой форме.
Когда у пациента клапанный пневмоторакс, то необходимо внутри плевры снижение давления. Вначале его делают открытым при помощи пункции, затем выполняется хирургическое лечение.
Рецидивирующий спонтанный пневмоторакс, который спровоцирован буллезной эмфиземой, лечится операционным вмешательством.
Обезболивание
Это немаловажный момент при лечении пневмоторакса, обезболивающие препараты необходимы больному и на этапе спада легкого, и во время его расправления. Чтобы исключить рецидив заболевания производится плевродез глюкозным раствором, тальком, нитратом серебра и другими склерозирующими средствами. Так умышленно в полости плевры активизируется спаечный процесс.
Профилактика и реабилитация
Больной, перенесший пневмоторакс, после выписки из больницы обязан на протяжении месяца воздерживаться от каких-либо значительных нагрузок. После лечения в течение 2 недель запрещены полеты на самолете. Противопоказано заниматься дайвингом, прыжками с парашютом – все эти занятия вызывают перепады давления. Полностью запрет на курение, обязательно нужно бросить такую опасную привычку. Также врачи рекомендуют провести обследование на ХНЗЛ и туберкулез.
Способов профилактики, которые могут стать надежной защитой от этого заболевания, увы, нет, но определенные действия все-таки предпринять можно:
- Обследование на наличие болезней легких, их своевременное лечение.
- Отказ от сигарет.
- Дыхательная гимнастика.
- Проведение на свежем воздухе большого количества времени.
Пневмоторакс – совершенно не приговор, многие пациенты успешно справляются с этим заболеванием. Неосложненные стадии болезни при их своевременном лечении имеют благополучный прогноз, однако, не отсутствие появления рецидива.
По статистике, спонтанный первичный пневмоторакс возвращается к пациентам примерно в 35% случаев, как правило, это случается уже в первые 6 месяцев после лечения. В случае спонтанного вторичного пневмоторакса показатели рецидивов еще больше – до 50%. Чем раньше пациент, у которого диагностированы симптомы пневмоторакса, будет отправлен в больницу, тем больше шанс на успешное лечение.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ.
Пневмоторакс – наличие воздуха в плевральной полости.
АКТУАЛЬНОСТЬ.
Заболеваемость при первичном спонтанном пневмотораксе (ПСП) составляет 7,4–18 случаев на 100 тыс. человек в год среди мужчин и 1,2–6 случаев на 100 тыс. человек в год среди женщин. ПСП чаще всего встречается у высоких худых мальчиков и мужчин до 30 лет и редко – у людей старше 40 лет.
Заболеваемость при вторичном спонтанном пневмотораксе (ВСП) составляет 6,3 случая на 100 тыс. человек в год среди мужчин и 2 случая на 100 тыс. человек в год среди женщин.
КЛАССИФИКАЦИЯ.
Все пневмотораксы можно разделить на спонтанные – не связанные с какой-либо явной причиной, травматические – связанные с прямой и непрямой травмой грудной клетки, и ятрогенные – связанные с врачебными вмешательствами. В свою очередь, спонтанные пневмотораксы делятся на первичные – возникшие у человека без фоновой легочной патологии, и вторичные – возникшие на фоне заболеваний легких.
Классификация пневмотораксов.
1. Спонтанный пневмоторакс:
Первичный;
Вторичный.
2. Травматичный
Вследствие проникающего ранения грудной клетки;
Вследствие тупой травмы грудной клетки.
3. Ятрогенный.
Вследствие трансторакальной игольчатой аспирации;
Вследствие постановки подключичного катетера;
Вследствие торакоцентеза или биопсии плевры;
Вследствие баротравмы.
По распространенности выделяют: тотальный (независимо от степени спадения легкого при отсутствии плевральных сращений) и частичный или парциальный (при облитерации части плевральной полости).
В зависимости от наличия осложнений: 1) неосложненный; 2) осложненный (кровотечением, плевритом, медиастинальной эмфиземой).
ЭТИОЛОГИЯ.
Несмотря на то, что современное определение требует отсутствия заболевания легких при первичном спонтанном пневмотораксе (ПСП), при помощи современных методов исследования (компьютерная томография и торакоскопия) эмфиземоподобные изменения (буллы и субплевральные пузырьки – blebs), преимущественно в апикальных отделах легких, обнаруживают более чем у 80% больных. Риск развития ПСП в 9–22 раза выше у курящих, чем у некурящих. Такая сильная ассоциация между курением и возникновением ПСП предполагает наличие определенной легочной патологии. Действительно, относительно недавно было обнаружено, что среди курящих больных, перенесших ПСП, морфологические изменения ткани легких у 87% больных соответствуют картине респираторного бронхиолита.
Наиболее частые причины ВСП
Заболевания дыхательных путей:
ХОБЛ, муковисцидоз, тяжелое обострение бронхиальной астмы.
Инфекционные заболевания легких:
Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii ; туберкулез, абсцедирующая пневмония (анаэробы, стафиллококк).
Интерстициальные заболевания легких: саркоидоз, идиопатический легочный фиброз, гистиоцитоз X, лимфангиолейомиоматоз.
Системные заболевания соединительной ткани: ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, полимиозит/дерматомиозит, системная склеродермия, включая наследственные синдромные (синдром Марфана, синдром Элерса – Данло) и несиндромные формы дисплазии соединительной ткани.
Опухоли: рак легкого, саркома.
Вторичный спонтанный пневмоторакс (ВСП) наиболее часто встречается у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) – 26 случаев на 100 тыс. человек в год, преимущественно в возрасте 60–65 лет. Среди больных, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), ВСП развивается в 2–6% случаев, из них в 80% – на фоне пневмоцистной пневмонии. ВСП является частым (заболеваемость 6–20%) и потенциально жизнеугрожающим осложнением (летальность 4–25%) муковисцидоза, встречается преимущественно у мужчин с низким индексом массы тела, тяжелыми обструктивными нарушениями (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду – ОФВ 1 – менее 50%) и хронической колонизацией Pseudomonas aeruginosa . При некоторых редких заболеваниях легких, относящихся к группе кистозных заболеваний легких, частота развития ВСП чрезвычайно высока: до 25% при гистиоцитозе Х (эозинофильная гранулема) и до 80% при лимфангиолейомиоматозе. Частота пневмотораксов при туберкулезе в настоящее время невелика и составляет лишь 1,5%.
Пневмоторакс встречается у 5% всех больных с множественными травмами, у 40–50% больных с травмами грудной клетки. Характерной особенностью травматических пневмотораксов является их частое сочетание с гемотораксом – до 20%, а также сложности их диагностики при помощи рентгенографии грудной клетки. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки позволяет выявить до 40% так называемых оккультных, или скрытых, пневмотораксов.
Частота развития ятрогенных пневмотораксов зависит от вида выполняемых диагностических процедур: при трансторакальной игольчатой аспирации 15–37%, в среднем 10%; при катетеризации центральных вен (особенно подключичной вены) – 1 – 10%; при торакоцентезе – 5 – 20%; при биопсии плевры – 10%; при трансбронхиальной биопсии легких – 1 – 2%; во время искусственной вентиляции легких (ИВЛ) – 5 – 15%.
ПАТОГЕНЕЗ.
В нормальных условиях воздух в плевральной полости отсутствует, хотя внутриплевральное давление на протяжении дыхательного цикла, в основном отрицательное – 3–5 см вод. ст. ниже атмосферного. Сумма всех парциальных давлений газов в капиллярной крови составляет приблизительно 706 мм рт. ст., поэтому для движения газа из капилляров в плевральную полость требуется внутриплевральное давление менее -54 мм рт. ст. (-36 см вод. ст.) ниже атмосферного, что практически никогда не происходит в реальной жизни, поэтому плевральная полость свободна от газа.
Наличие газа в плевральной полости является следствием одного из 3 событий: 1) прямое сообщение между альвеолами и плевральной полостью; 2) прямое сообщение между атмосферой и плевральной полостью; 3) присутствие в плевральной полости газообразующих микроорганизмов.
Поступление газа в плевральную полость продолжается до тех пор, пока давление в ней не станет равным атмосферному или не прервется сообщение. Однако иногда патологическое сообщение пропускает воздух в плевральную полость только во время вдоха, во время выдоха закрывается и препятствует эвакуации воздуха. В результате такого "клапанного" механизма давление в плевральной полости может значительно превышать атмосферное – развивается напряженный пневмоторакс. Высокое внутриплевральное давление приводит к смещению органов средостения, уплощению диафрагмы и компрессии непораженного легкого. Последствиями такого процесса являются снижение венозного возврата, уменьшение сердечного выброса, гипоксемия, что приводит к развитию острой циркуляторной недостаточности.
ДИАГНОСТИКА.
Анамнез, жалобы и физикальное обследование:
Для пневмоторакса характерно острое начало заболевания, как правило, не связанное с физической нагрузкой или стрессом;
Ведущие жалобы при пневмотораксе – боль в груди и одышка;
Боль часто описывается больным как "острая, пронзающая, кинжальная", усиливается во время вдоха, может иррадиировать в плечо пораженной стороны;
Выраженность одышки связана с размером пневмоторакса, при вторичном пневмотораксе, как правило, наблюдается более тяжелая одышка, что связано со снижением резерва дыхания у таких больных;
Реже при пневмотораксе могут наблюдаться такие симптомы, как сухой кашель, потливость, общая слабость, тревожность;
Симптомы заболевания чаще всего ослабевают через 24 ч от начала заболевания, даже при отсутствии терапии и сохранении прежнего объема пневмоторакса;
Физикальные признаки при пневмотораксе: ограничение амплитуды дыхательных экскурсий, ослабление дыхания, тимпанический звук при перкуссии, тахипноэ, тахикардия;
При небольшом пневмотораксе (менее 15% гемоторакса) физикальное обследование может не выявить никаких изменений;
Тахикардия (более 135 в мин), гипотензия, парадоксальный пульс, набухание шейных вен и цианоз являются признаками напряженного пневмоторакса;
Возможно развитие подкожной эмфиземы;
Опрос больного должен включать вопросы о стаже курения, об эпизодах перенесенных пневмотораксов и наличии заболеваний легких (ХОБЛ, астма и др.), ВИЧ, а также наследственных болезнях Марфана, синдроме Элерса–Данло, несовершенного остеогенеза.
Лабораторные исследования:
При анализе газов артериальной крови гипоксемия (РаО2 < 80 мм рт.ст.) наблюдается у 75% больных с пневмотораксом.
Наличие фонового заболевания легких и размер пневмоторакса тесно связаны с изменением газового состава артериальной крови. Основной причиной гипоксемии является коллапс и снижение вентиляции пораженного легкого при сохраненной легочной перфузии (эффект шунта). Гиперкапния развивается редко, только у больных с тяжелыми фоновыми заболеваниями легких (ХОБЛ, муковисцидоз), довольно часто присутствует респираторный алкалоз.
При ВСП РаО2<55 мм рт. ст. и РаСО2>50 мм рт. ст. наблюдаются у 15% больных.
Изменения ЭКГ обычно выявляют только при напряженном пневмотораксе: отклонение электрической оси сердца вправо или влево в зависимости от локализации пневмоторакса, уменьшение вольтажа, уплощение и инверсия зубцов Т в отведениях V 1 –V 3 .
Рентгенография органов грудной клетки.
Для подтверждения диагноза необходимо проведение рентгенографии грудной клетки (оптимальная проекция – переднезадняя, при вертикальном положении больного).
Рентгенографическим признаком пневмоторакса является визуализация тонкой линии висцеральной плевры (менее 1 мм), отделенной от грудной клетки.
Частой находкой при пневмотораксе является смещение тени средостения в противоположную сторону. Так как средостение не является фиксированной структурой, то даже небольшой пневмоторакс может вести к смещению сердца, трахеи и других элементов средостения, поэтому контралатеральный сдвиг средостения не является признаком напряженного пневмоторакса.
Около 10–20% пневмотораксов сопровождаются появлением небольшого плеврального выпота (в пределах синуса), причем при отсутствии расправления пневмоторакса количество жидкости может увеличиваться.
При отсутствии признаков пневмоторакса, по данным рентгенограммы в переднезадней проекции, но при наличии клинических данных в пользу пневмоторакса, показано проведение рентгенограмм в латеральной позиции или латеральной позиции на боку (decubitus lateralis), что позволяет подтвердить диагноз в дополнительных 14% случаев.
Некоторые руководства рекомендуют в сложных случаях проводить рентгенографию не только на высоте вдоха, но и в конце выдоха. Однако, как показали некоторые исследования, экспираторные снимки не имеют преимуществ перед обычными инспираторными. Более того, энергичный выдох может значительно усугубить состояние больного с пневмотораксом и даже привести к асфиксии, особенно при напряженном и при двустороннем пневмотораксе. Поэтому рентгенография на высоте выдоха не рекомендована для диагностики пневмоторакса.
Рентгенологическим признаком пневмоторакса у больного в горизонтальном положении (чаще при искусственной вентиляции легких – ИВЛ) является признак глубокой борозды (deep sulcus sigh) – углубление реберно-диафрагмального угла, что особенно хорошо заметно при сравнении с противоположной стороной.
Компьютерная томография.
Для диагностики небольших по размеру пневмотораксов КТ является более надежным методом по сравнению с рентгенографией.
Для дифференциального диагноза больших эмфизематозных булл и пневмоторакса наиболее чувствительным методом является компьютерная томография (КТ).
КТ показана для выяснения причины ВСП (буллезная эмфизема, кисты, интерстициальные болезни легких и др.).
Определение размера пневмоторакса.
Размер пневмоторакса является одним из наиболее важных параметров, определяющих выбор лечебной тактики больных ПСП. Предложено несколько формул для вычисления объема пневмоторакса на основе рентгенологических и КТ методов визуализации. В некоторых согласительных документах предлагается еще более простой подход к определению объема пневмоторакса:
пневмотораксы подразделяются на малые и большие при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см и более 2 см соответственно;
пневмотораксы подразделяются в зависимости от величины расстояния между верхушкой легкого и куполом грудной клетки: малый пневмоторакс при расстоянии менее 3 см, большой – более 3 см;
ЛЕЧЕНИЕ.
Цели лечения:
Разрешение пневмоторакса.
Предотвращение повторных пневмотораксов (рецидивов).
Тактика терапии. Все больные с пневмотораксами должны быть госпитализированы в стационар. Выделяют следующие этапы ведения пациентов:
Наблюдение и кислородотерапия;
Простая аспирация;
Установка дренажной трубки;
Химический плевродез;
Хирургическое лечение.
Наблюдение и кислородотерапия.
Ограничиться только наблюдением (т.е. без выполнения процедур, направленных на эвакуацию воздуха) рекомендовано при ПСП небольшого объема (менее 15% или при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см) у больных без выраженного диспноэ, при ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 1 см или при изолированном верхушечном пневмотораксе), также у больных без выраженного диспноэ. Скорость разрешения пневмоторакса составляет 1,25% объема гемоторакса в течение 24 ч. Таким образом, для полного разрешения пневмоторакса объемом 15% потребуется приблизительно 8–12 дней.
Всем больным, даже при нормальном газовом составе артериальной крови, показано назначение кислорода – кислородотерапия позволяет ускорить разрешение пневмоторакса в 4–6 раз. Кислородотерапия приводит к денитрогенизации крови, что повышает абсорбцию азота (основной части воздуха) из плевральной полости и ускоряет разрешение пневмоторакса. Назначение кислорода абсолютно показано больным с гипоксемией, которая может возникать при напряженном пневмотораксе, даже у больных без фоновой патологии легких. У больных ХОБЛ и другими хроническими заболеваниями легких при назначении кислорода необходим контроль газов крови, так как возможно нарастание гиперкапнии.
При выраженном болевом синдроме назначают анальгетики, в том числе и наркотические, при отсутствии контроля боли наркотическими анальгетиками возможно проведение эпидуральной (бупивакаин, ропивакаин) или интеркостальной блокады.
Простая аспирация
Простая аспирация (плевральные пункции с проведением аспирации) показаны больным ПСП объемом более 15%; больным ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см) без выраженного диспноэ, моложе 50 лет. Простая аспирация проводится при помощи иглы или, предпочтительнее, катетера, которые вводят во 2-е межреберье по среднеключичной линии, аспирацию проводят при помощи большого шприца (50 мл), после завершения эвакуации воздуха иглу или катетер удаляют. Некоторые эксперты рекомендуют после окончания аспирации оставлять катетер на месте в течение 4 часов.
При неудаче первой попытки аспирации (сохраняются жалобы больного) и эвакуации менее 2,5 л, повторные попытки аспирации могут быть успешными в трети случаев. Если после аспирации 4 л воздуха не происходит повышения сопротивления в системе, то предположительно имеется персистенция патологического сообщения и такому больному показана установка дренажной трубки.
Простая аспирация приводит к расправлению легкого в 59–83% при ПСП и в 33–67% – при ВСП.
Дренирование плевральной полости (при помощи дренажной трубки). Установка дренажной трубки показана: при неудаче простой аспирации у больных с ПСП; при рецидиве ПСП; при ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой более 2 см) у больных с диспноэ и старше 50 лет. Выбор правильного размера дренажной трубки имеет очень большое значение, так как диаметр трубки и в меньшей степени ее длина определяют скорость потока через трубку.
Установка дренажной трубки является более болезненной процедурой по сравнению с плевральными пункциями и сопряжена с такими осложнениями, как пенетрация в легкие, сердце, желудок, крупные сосуды, инфекции плевральной полости, подкожная эмфизема. Во время установки дренажной трубки необходимо проводить интраплевральное введение местных анестетиков (1% лидокаин 20–25 мл).
Дренаж плевральной полости приводит к расправлению легкого в 84–97%.
Использование отсоса (источника отрицательного давления) не является обязательным при проведении дренирования плевральной полости. Удаление дренажной трубки производят через 24 ч после прекращения отхождения по ней воздуха, если, по данным рентгенограммы грудной клетки, достигнуто расправление легкого.
Химический плевродез.
Одной из ведущих задач при лечении пневмоторакса является предотвращение повторных пневмотораксов (рецидивов), однако ни простая аспирация, ни дренирование плевральной полости не позволяют уменьшить число рецидивов. Химическим плевродезом называется процедура, при которой в плевральную полость вводятся вещества, приводящие к асептическому воспалению и адгезии висцерального и париетального листков плевры, что приводит к облитерации плевральной полости. Химический плевродез показан: больным с первым и последующими ВСП и больным со вторым и последующим ПСП, так как данная процедура позволяет предотвратить возникновение рецидивов пневмотораксов.
Химический плевродез обычно проводится путем введения через дренажную трубку доксициклина (500 мг в 50 мл физиологического раствора) или взвеси талька (5 г в 50 мл физиологического раствора). Перед процедурой необходимо проведение адекватной внутриплевральной анестезии – не менее 25 мл 1% раствора лидокаина. После введения склерозирующего вещества дренажную трубку перекрывают на 1 час.
Хирургическое лечение пневмоторакса
Задачами хирургического лечения пневмоторакса являются:
резекция булл и субплевральных пузырьков (blebs), ушивание дефектов легочной ткани;
выполнение плевродеза.
Показаниями к проведению хирургического вмешательства являются:
отсутствие расправления легкого после проведения дренирования в течение 5–7 дней;
двусторонний спонтанный пневмоторакс;
контралатеральный пневмоторакс;
спонтанный гемопневмоторакс;
рецидив пневмоторакса после проведения химического плевродеза;
пневмоторакс у людей определенных профессий (связанным с полетами, дайвингом).
Все хирургические вмешательства условно можно разделить на два вида: видеоассоциированная торакоскопия (ВАТ) и открытая торакотомия . Во многих центрах ВАТ является основным хирургическим методом терапии пневмоторакса, что связано с преимуществами метода по сравнению с открытой торакотомией: сокращение времени операции и дренирования, снижение числа постоперационных осложнений и потребности в анальгетиках, уменьшение времени госпитализации больных, менее выраженные нарушения газообмена.
Ургентные мероприятия.
При напряженном пневмотораксе показан немедленный торакоцентез (при помощи иглы или канюли для венепункции не короче 4,5 см, во 2-м межреберье по среднеключичной линии), даже при невозможности подтвердить диагноз при помощи рентгенографии.
Обучение пациента:
После выписки из стационара больной должен избегать физических нагрузок в течение 2–4 недель и воздушных перелетов в течение 2 недель;
Пациенту необходимо посоветовать избегать перепадов барометрического давления (прыжки с парашютом, погружения под воду, дайвинг).
Пациенту необходимо посоветовать отказаться от курения.
ПРОГНОЗ.
Летальность от пневмоторакса невысока, чаще выше при вторичных пневмотораксах.
У ВИЧ-инфицированных больных внутригоспитальная летальность составляет 25%, а средняя выживаемость после пневмоторакса – 3 месяца. Летальность у больных с муковисцидозом при одностороннем пневмотораксе – 4%, при двустороннем – 25%. У больных ХОБЛ при развитии пневмоторакса риск летального исхода повышается в 3,5 раза и составляет в среднем 5%.
Спонтанный пневмоторакс – это состояние, характеризующееся накоплением воздуха в плевральной полости (пространство, которое защищает легкие). Причиной могут быть спонтанного типа, например, травмы, и медицинские процедуры. Главные симптомы, которыми проявляется пневмоторакс, – боль в груди и затрудненное дыхание .
Давайте рассмотрим особенности этой патологии и методы терапии, позволяющие вернуться к нормальной жизни.
Что такое пневмоторакс
Термином пневмоторакс обозначают патологию, при которой происходит внезапное накопление воздуха в плевральной полости.
Накопление воздуха на уровне плеврального пространства, в котором давление должно быть меньше, чем атмосферное, приводит к увеличению давления на легкие и ограничению их возможности к расширению , вызывая затрудненное дыхание и боль во время акта дыхания, вплоть до коллапса легких .
Хотя это может зависеть от многих факторов, текущие исследования подтверждают связь между наступлением пневмоторакса и курением: у тех, кто курит более 20 сигарет в день, риск возрастает в 100(!) раз.
Классификация пневмоторакса зависит от причин и травмы
Пневмоторакс может быть разделен на различные категории, в зависимости от того, что его вызвало, и как проявляется.
В зависимости от того, что спровоцировало развитие пневмоторакса:
- Спонтанный : возникает спонтанно, без какой-либо травмы. Может быть врожденным или вызван болезнью. Имеет рецидивирующей характер, то есть после первого раза существует 50% шанс, что приступ повторится снова.
- Травматический : причиной является физическая травма, которая вызывает проникновение воздуха в плевральную полость.
В отношении спонтанного пневмоторакса можно провести дополнительное деление:
- Первичный : также называется примитивным или идиопатическим, возникает спонтанно, без наличия заболевания или травмы . Вызван разрывом небольших пузырьков воздуха, которые могут находиться между плевральной полостью и легкими. Как правило, происходит спонтанное исцеление в течение 10 дней. Пациент может не испытывать никаких симптомов или чувствовать небольшой «укол» в момент разрыва пузырька воздуха. Поражает в основном лиц мужского пола, в возрасте от 18 до 40 лет.
- Вторичный : этот пневмоторакс развивается в результате некоторых заболеваний дыхательных путей, таких как хроническая обструктивная болезнь легких , эмфизема легких, некоторые опухоли легких, муковисцидоз , интерстициальные заболевания легких и заболевания соединительной ткани.
- Пневмоторакс новорожденных : бывает вызван такими заболеваниями, как респираторный дистресс-синдром или синдром аспирация мекония. Протекает бессимптомно и, следовательно, представляет собой потенциально смертельную угрозу для ребенка.
В зависимости от локализации мы можем отличить два вида пневмоторакса:
- Апикальный : возникает на верхушке легких и не включает в себя другие части паренхимы легких. Часто связан со спонтанным идиопатическим пневмотораксом.
- Двусторонний синхронный : возникает одновременно на обоих легких.
Существует и другие классификации пневоторакса, основанные на различных параметрах:
- Гипертонический : одна из наиболее тяжелых форм пневмоторакса. Связан с постоянным попаданием воздуха в плевральную полость без возможности выхода этого воздуха. Давление в плевральной полости постоянно растет, что приводит к коллапсу легких и дыхательной недостаточности.
- Ятрогенный : вызван медицинскими процедурами, такими как пункция при размещении центрального венозного катетера или выполнении биопсии плевры. Может возникать после плевроцентоза или после хирургического вмешательства.
- Открытый : возникает, когда существует связь между внешней средой и плевральной полостью, например, после физической или механической травмы. Это ведёт к непрерывному скоплению воздуха и давление внутри плевральной полости становится равным атмосферному.
- Закрытый : определяется небольшим накоплением воздуха в плевральной полости, без связи с внешней средой. Называется также частичным пневмотораксом, так как давление в плевральной полости остается ниже, чем атмосферное.
- Гемоторакс : возникает, когда в плевральную полость попадает кровь. Это может быть вызвано травмой. Его тяжесть коррелирует с объемом скопившейся крови.
- Менструальный : это тип пневмоторакса, который возникает в результате эндометриоза, и обычно происходит во время менструального цикла или в течение 72 часов после начала менструации.
- Терапевтический : тип пневмоторакс, который случается у больных туберкулезом, когда целенаправленно разрушают туберкулезную полость, чтобы процесс заживления был быстрее.
Симптомы пневмоторакса
Пневмоторакс проявляется внезапно и может сопровождаться появлением следующих симптомов:
- Затрудненное дыхание : от легкой одышки до коллапса легких.
- Боль в груди : может быть мягкой, как в случае первичного спонтанного пневмоторакса, при котором боль похожа на небольшой прокол иглой, или интенсивной и острой, как в случае коллапса легких.
- Учащенное сердцебиение : (тахикардия) связанное с внезапным дефицитом кислорода (гипоксия).
- Менее специфичные симптомы : возбуждение, чувство удушья, слабость, кашель, лихорадка и интенсивное потоотделение.
Причины пневмоторакса: заболевания, травмы и процедуры
Пневмоторакс – это патология, в основе которой лежат различные причины, некоторые из них патологического характера, другие – травматического, а третьи ятрогенной природы (связанные с медицинскими или фармакологическими процедурами).
Среди причин пневмоторакса мы имеем:
- Заболевания легких : хроническая обструктивная болезнь легких, саркоидоз, муковисцидоз, эмфизема легких, фиброз легких и бронхиальная астма .
- Болезни соединительной ткани : некоторые заболевания соединительной ткани легких, такие как гранулематоз Вегенера или болезнь Марфана .
- Инфекции : некоторые вирусные инфекции, такие как ВИЧ, или бактериальные инфекции, такие как туберкулез, пневмония, плеврит, бронхит.
- Злокачественные новообразования : наиболее часто пневмоторакс вызывают саркомы, которые дают метастазы в легких, а также рак бронхов, рак легких и первичные мезотелиомы.
- Медицинские процедуры : среди медицинских процедур, иногда приводящих к пневмотораксу, следует выделить плевроцентоз, плевральную биопсию, искусственную вентиляцию легких, хирургические операции на легких, размещение венозных катетеров и торакальная биопсия.
- Травмы грудной клетки : любая механическая или физическая травма, связанная с ушибом грудной клетки или создающая канал связи плевральной полости с внешней средой, может вызвать пневмоторакс. Примерами могут быть раны от огнестрельного или колющего оружия, дорожно-транспортные происшествия, срабатывание подушки безопасности, травмы на рабочем месте.
- Непатологические пузырьки воздуха : образование пузырьков воздуха, которые потом могут лопнуть и вызвать пневмоторакс, может быть связано с непатологическими причинами. Например, езда на американских горках, нахождение на большой высоте (например, в горах или в самолете), практикование экстремальных видов спорта (такого как дайвинг), интенсивные физические усилия (например, тренажерный зал).
Осложнения и последствия пневмоторакса
Если пневмоторакс не лечить своевременно, то он может привести к опасным осложнениям, которые ведут к смерти пациента.
Осложнения могут включать:
- Гипертонический пневмоторакс , связанный с непрерывным накоплением воздуха в плевральной полости.
- Образование пневмомедиастинума , то есть накопление воздуха на уровне средостения.
- Появление гемоторакса , то есть кровотечение на уровне плевральной полости.
- Рецидив , то есть возникновение повторного пневмоторакса.
- Последствия этих осложнений могут быть серьезными и привести к дыхательной недостаточности , остановке сердца и смерти субъекта.
Диагностика: обследование пациента и тесты
Диагностика пневмоторакса основывается на инструментальном обследовании и дифференциальной диагностике с другими заболеваниями. Первым шагом является обследование пациента , которое включает в себя изучение истории болезни и аускультацию грудной клетки.
Затем врач проводит дифференциальную диагностику, чтобы отличить пневмоторакс от:
- Плеврита : накопление жидкости в плевральной полости.
- Легочная эмболия : это закупорка легочных артерий, вызванная, например, пузырьками воздуха, имеет такие симптомы, как удушье и кровохарканье.
В дополнение к дифференциальной диагностике, проводится ряд инструментальных исследований:
- Рентген грудной клетки : В случае пневмоторакса на снимке видно смещение средостения. Кроме того, можно заметить наличие воздушной заслонки плевры (то есть скопление воздуха) в верхних долях легких.
- УЗИ грудной клетки : используется, чтобы выявить закрытый пневмоторакс после травмы, так как оказывается в этом случае, более чувствительным методом исследования, чем рентгенография.
Медикаментозная терапия пневмоторакса
Медикаментозная терапия для лечения пневмоторакса имеет консервативный тип, так как не предусматривают удаление легкого или его сегментов.
Используемые методы зависят от обстоятельств:
- Наблюдение : это не является реальным лечением, так как заключается в наблюдении за пациентом в течение нескольких часов и дней, чтобы оценить, требуется ли медицинское вмешательство. В бессимптомных или стабильных случаях, может быть достаточно кислородной терапии, способствующей расширению легких.
- Плевроцентоз : заключается в высасывании жидкости и воздуха, которые могут накапливаться в плевральной полости. Используется, в основном, в случае гипертонического пневмоторакса, и заключается во введении иглы на уровне груди и последующей откачки жидкости и воздух, находящиеся на уровне плевральной полости.
- Плевральное дренирование : используется в случаях неотложной помощи или в тех случаях, когда уровень внутриплеврального давления слишком высок. Заключается во введении трубки в плевральную полость, позволяющей выйти излишкам воздуха.
Хирургическое вмешательство
Если медикаментозные методы лечения не принесли улучшения, в частности, если после недели применения дренирования не наблюдаются признаков выздоровления.
На сегодняшний день, одним из наиболее часто используемых методов является торакоскопия , – метод, похожий на лапароскопию, позволяющий осуществлять хирургические манипуляции через один-три прокола на груди пациента.
Торакоскопия выполняется под общим наркозом и в четыре этапа:
- Ступень 1 : обследование легочной паренхимы. Этот этап используют при первичном идиопатическом пневмотораксе, который не связан с поражением легких или изменениями паренхимы.
- Ступень 2 : поиск спаек между плеврой и легкими, которые часто бывают в случаях активного пневмоторакса. Этот этап часто используется при рецидивирующем пневмотораксе.
- Стадия 3 : поиск мелких пузырьков воздуха, диаметр которых не превышает 2 см, вызывающих повреждение легочной ткани и васкуляризацию эмфиземы.
- Стадия 4 : поиск пузырьков, диаметр которых превышает 2 см. Такое часто наблюдается у пациентов, страдающих от бронхита или от буллезной дистрофии.
Новые технологии являются менее инвазивными , чем те, что использовались несколько лет назад, и, таким образом, восстановление происходит намного быстрее.
Пневмоторакс - наличие воздуха в плевральной полости, что приводит к частичному или полному коллапсу легкого. Он может развиваться спонтанно или на фоне имеющихся заболеваний легких, травм или медицинских процедур. Является признаком нарушения герметизма легкого, что может происходить при разрыве булл и кист при буллезной эмфиземе, надрыве при спаечном плевродезе, несостоятельности культи после резекций, при травме груди вследствие разрыва (при закрытой травме груди) или ранения (при проникающих травмах груди), повреждения или отрыва бронха.
Пневмоторакс может быть в чистом виде, когда имеет место скопление только воздуха, и в сочетании с экссудатами, например, гемопневмоторакс. Диагностика пневмоторакса основывается на данных физикального обследования и рентгенографии органов грудной клетки. Большинство пневмотораксов требует аспирации или дренирования плевральной полости.
Внутриплевральное давление в норме отрицательно (меньше, чем атмосферное); это обеспечивает самостоятельное расправление легкого при расширении грудной клетки. При пневмотораксе воздух поступает в плевральную полость через поврежденную грудную стенку или просвет органов средостения. В результате внутриплевральное давление повышается, что приводит к ограничению расправления легких.
Код по МКБ-10
J93 Пневмоторакс
Причины пневмоторакса
По объему коллапса легкого пневмоторакс может быть малым (до 25%), средним (50-75%), тотальным (100%) и напряженным, когда имеет место смещение средостения. По виду поступления воздуха в плевральную полость и его движению в ней различают:
- закрытый пневмоторакс с поступлением воздуха из бронха в плевральную полость во время вдоха (наиболее благоприятный, но при наличии воспаления бронхов плевральная полость может инфицироваться);
- открытый пневмоторакс, когда имеется достаточное сообщение плевральной полости с поверхностью грудной клетки и поступление воздуха в нее идет через рану во время выдоха (опасно только по инфицированию);
- клапанный пневмоторакс, когда воздух из бронха поступает в плевральную полость во время вдоха, а во время выдоха кусочек легкого или обрывки буллы прикрывают отверстие в бронхе и не дают воздуху выходить в бронхиальное дерево, с каждым вдохом все больше коллабируя (наиболее опасный вид, так как быстро нарастает компрессия легкого со смещением средостения и развитием легочно-сердечной недостаточности). Чаще пневмоторакс односторонний, но может быть и двусторонним.
К разновидностям пневмоторакса следует отнести гемопневмоторакс и пиопневмоторакс, которые сопровождаются развитием выраженного кардио-пульмонального синдрома, по клинике напоминающего инфаркт миокарда, и дыхательной недостаточности. Пиопневмоторакс развивается при прорыве гнойника из легкого несостоятельности культи бронха после резекции легкого, формировании бронхоплеврального свища. При нем, кроме скопления гноя, коллапс легкого обеспечивается поступлением воздуха. Пиопневмоторакс, особенно у детей раннего возраста, необходимо дифференцировать с диафрагмальнрй грыжей (явления признаков непроходимости кишечника), лобарной эмфиземой (при ней имеется смещение средостения). У взрослых необходимо помнить о возможности огромной кисты легкого, но при ней нет интоксикации.
Первичный спонтанный пневмоторакс встречается у лиц, не страдающих заболеваниями легких, особенно у высоких, худых молодых людей в возрасте до 20 лет. Как считается, это происходит вследствие непосредственного разрыва субплевральных апикальных пузырьков или булл вследствие курения или наследственных факторов. Обычно пневмоторакс развивается в покое, хотя некоторые случаи развиваются при нагрузке, связанной с попыткой достать или растянуть различные предметы. Первичный спонтанный пневмоторакс также может развиваться во время прыжков в воду и полетов на больших высотах вследствие неравномерного изменения давления в легком.
Вторичный спонтанный пневмоторакс встречается у лиц с заболеваниями легких и чаще всего обусловлен разрывом пузырьков или булл у больных с тяжелой ХОБЛ (с объемом форсированного выдоха за 1 секунду
Менструальный пневмоторакс - редкая форма вторичного спонтанного пневмоторакса, развивающегося в течение 48 ч от начала менструального кровотечения у женщин предклимактерического возраста и иногда у женщин в постменопаузе, принимающих эстрогены. Причиной является внутригрудной эндометриоз, возможно вследствие миграции эндометрия брюшной полости через диафрагмальные дефекты или в результате эмболизации тазовых вен. При менструации в плевре образуется дефект, поскольку эндометрий отторгается.
Травматический пневмоторакс - частое осложнение тупых и проникающих ранений грудной клетки.
Причины спонтанного пневмоторакса
Первичный
Разрыв субплевральных булл, обусловленный курением
Вторичный
Более часто
- Бронхиальная астма
- ХОБЛ
- Муковисцидоз
- Некротизирующая пневмония
- Инфекция Pneumocystis jiroveci (ранее называвшейся P. carinii)
- Туберкулез
Менее часто
- Заболевания легких
- Идиопатический фиброз легких
- Гранулематоз из клеток Лангерганса
- Рак легкого
- Лимфангиолейомиоматоз
- Саркоидоз
- Заболевания соединительной ткани
- Анкилозирующий спондилоартрит
- Синдром Элерса-Данло
- Синдром Марфана
- Полимиозит/дерматомиозит
- Рематоидный артрит
- Саркома
- Системный склероз
- Эндометриоз грудной полости
- Туберозный склероз
Напряженный пневмоторакс - пневмоторакс, вызывающий прогрессирующее повышение внутриплеврального давления до значений, превосходящих атмосферное, на протяжении всего дыхательного цикла, что приводит к коллабированию легкого, смещению средостения и ухудшению венозного притока к сердцу. Воздух продолжает поступать в плевральную полость, но не может выйти оттуда. Без адекватного лечения сниженный венозный приток может вызвать системную гипотензию и остановку дыхания и сердца в течение нескольких минут. Данное состояние обычно встречается у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких с положительным давлением на выдохе (особенно во время реанимации). В редких случаях он является осложнением травматического пневмоторакса, когда рана грудной стенки действует как односторонний клапан, который пропускает все большие и большие объемы воздуха в плевральную полость при вдохе, который не может затем выйти обратно.
Ятрогенный пневмоторакс вызван медицинскими вмешательствами, включая трансторакальную игольную аспирацию, плевроцентез, установку центрального венозного катетера, искусственную вентиляцию легких и сердечно-легочную реанимацию.
Симптомы пневмоторакса
Клиническая картина зависит от степени коллапса легкого, но довольно выраженная: боль в груди умеренная, постоянная, связь с дыханием и кашлем выражена мало, Развивается учащенное дыхание, при коллапсе больше 25% объема появляется одышка, цианоз лица, губ.
Грудная клетка отстает в акте дыхания на стороне пневмоторакса, межреберные промежутки выбухают, особенно при глубоком вдохе и кашле; при напряженном пневмотораксе - вздута.
Перкуторно: при коллапсе до 25% объема - яркий тимпанит; при больших объемах - коробочный звук. Аускультативно: при коллапсе до 25% объема - резко ослабленное дыхание; при больших объемах - «немое» легкое. При напряженном пневмотораксе ярко выраженная легочно-сердечная недостаточность с изменениями на ЭКГ, подобными инфаркту миокарда.
Нетравматические пневмотораксы являются иногда бессимптомными. В остальных случаях развиваются такие симптомы пневмоторакса, как: одышка , плевритическая боль в грудной клетке и беспокойство. Одышка может развиваться внезапно или постепенно, в зависимости от скорости развития и объема пневмоторакса. Боль может имитировать ишемию миокарда, поражения скелетно-мышечной системы (при иррадиации в плечо) или патологию брюшной полости (при иррадиации в живот).
Классическими физикальными изменениями являются отсутствие голосового дрожания, усиление перкуторных звуков и ослабление дыхания на стороне пневмоторакса. При значительном пневмотораксе пораженная сторона может быть увеличена, трахея - заметно смещена в противоположную сторону.
Осложнения пневмоторакса
Три главные проблемы, с которыми сталкиваются при лечении пневмоторакса, - это подсасывание воздуха в плевральную полость, невозможность достижения расправления легкого и ревентиляционный отек легкого.
Подсасывание воздуха в плевральную полость происходит обычно через первичный дефект, но может осуществляться через место установки плеврального дренажа, если данная рана должным образом не ушита и не герметизирована. Чаще отмечается при вторичных, нежели при первичных спонтанных пневмотораксах. Большинство случаев разрешаются спонтанно в течение менее 1 нед.
Невозможность повторного расправления легкого происходит обычно из-за персистирующего поступления воздуха в плевральную полость, эндобронхиальной обструкции, панцирного легкого или неправильного расположения плеврального дренажа. Если поступление воздуха в плевральную полость или неполное его расправление сохраняются в течение более 1 нед, необходимо выполнение торакоскопии или торакотомии.
Диагностика пневмоторакса
Диагноз "пневмоторакс" устанавливается на основании рентгенографии органов грудной клетки на вдохе в вертикальном положении больного, когда выявляется скопление рентгенопрозрачного воздуха и отсутствие ткани легкого в пространстве между коллабированным целым легким или его долей и париетальной плеврой. При больших пневмотораксах визуализируются также смещение трахеи и средостения.
Размер пневмоторакса определяется как процент объема половины грудной клетки, занятой воздухом, и рассчитывается как 1 - соотношение ширины легкого, возведенной в третью степень, и ширины пораженной половины грудной клетки, также возведенной в третью степень. Например, если ширина половины грудной клетки составляет 10 см, а ширина легкого - 5 см, отношение кубов этих размеров составляет 5/10 = 0,125. Таким образом, размер пневмоторакса соответствует: 1 - 0,125 = 0,875 или 87,5 %. Наличие спаек между легким и грудной стенкой препятствует симметричному коллабированию легкого, в результате пневмоторакс может казаться атипичным или разделенным на фрагменты, что препятствует вычислениям.
Из инструментальных исследований наиболее информативна рентгенография органов грудной клетки (установление наличия такого состояния, как пневмоторакс и степень коллапса легкого); торакоскопия для выявления причины (при наличии технических средств возможна одномоментная герметизация легкого). Для выявления герметизации легкого и синдрома компрессии легкого производят пункцию плевральной полости. Напряженный пневмоторакс характеризуется тем, что воздух поступает под давлением. Если фистула в легком герметизировалась самостоятельно - воздух удаляется с трудом и легкое расправляется, что подтвердит контрольная рентгенограмма.
Гемоторакс и гемопневмоторакс сопровождаются клиникой экссудативного негнойного плеврита. Повреждения грудного лимфатического протока сопровождаются развитием хилоторакса, который клинически проявляется как плеврит, но при пункции плевральной полости получают хилезную (похожую на жировую эмульсию) жидкость.
Первоначальная дифференциальная диагностика повреждений проводится по рентгенограммам органов грудной клетки. Плевральная пункция с проведением лабораторного исследования экссудата является обязательным, условием дифференциальной диагностики патологического процесса. Высочайший диагностический эффект дает торакоскопия.
Выявление небольших пневмотораксов иногда затруднено при рентгенографии органов грудной клетки. К состояниям, имеющим идентичные рентгенологические признаки, относятся эмфизематозные буллы, кожные складки и наложение теней желудка или кишечника на легочные поля.