Pneumotooraks: sümptomid, ravi ja tüübid. Kinnised ja lahtised rindkere vigastused
Pneumotooraks on õhu tungimine pleuraõõnde, mis põhjustab kopsu osalise (mittetäieliku) või absoluutse kollapsi, mille tihedus katkeb. Patoloogia võib olla ühe- või kahepoolne, traumaatilise etioloogiaga või spontaanselt ilmnev. Haiguse põhjused on erinevad.Puhta pneumotooraksiga koguneb ainult õhk. Vere eksudaadi ilmnemisel tekib patoloogilise seisundi erivorm, mida nimetatakse hemopneumotoraks. Mäda olemasolul tekib püopneumotoraksi seisund. Diagnoosimiseks on kõige informatiivsem meetod röntgenikiirgus, mis näitab selgelt muutusi. Ravi on vajalik kohe. Õigeaegne esmatasandi arstiabi vähendab surmaohtu.
Haiguse põhjuslikud tegurid
Olenevalt pneumotooraksi põhjustest, vigastuse tüübist ja haiguse kulgemisest on tavaks haigust jagada mitmeks tüübiks.
Kõige tavalisem klassifikatsioon:
- suletud pneumotooraks - pleuraõõs ei suhtle väliskeskkonnaga, sisse tunginud õhu hulk on stabiilne, ei sõltu hingamistoimingutest
- Avatud pneumotooraks - õõnsuse ja ümbritseva ruumi vahel on ühendus, mille tulemusena õhk "kõnnib" (siseneb / väljub)
- Valvulaarne pneumotooraks - gaaside maht suureneb järk-järgult, kuna väljahingamise hetkel väheneb vistseraalse õõnsuse ühendus väliskeskkonnaga lähedal asuvate kudede nihkumise tõttu, moodustub omamoodi ventiil, mis sulgeb defekti ja takistab õhu evakueerimist väljapoole
- Spontaanne (äkiline, spontaanne) pneumotooraks on ootamatu, trauma või meditsiinilise manipulatsiooniga mitteseotud gaaside kogunemise tagajärg vistseraalsesse pleurasse.
- Pinge pneumotooraks meenutab suletud, millest see erineb kõrgema gaasirõhu poolest pleurakotis, mis väljendub mediastiinumi anatoomiliste struktuuride nihkumises.
Sõltuvalt klapi asukohast on kaks peamist ventiili pneumotooraksi tüüpi. Klassifikatsioon viitab sisemisele pneumotooraksile (klapp asub kopsus endas, pleura suhtleb väliskeskkonnaga läbi bronhide harude) ja välisklapi pneumotooraksi (klapp asub haavas).
Seda tüüpi patoloogiad lakkavad spontaanselt töötamast, kui inspiratsiooni tipphetkel jõuab rõhk pleuraõõnes keskkonnasurveni. Sel juhul võib pleura sees selline rõhk väljalaskeava juures ületada atmosfäärirõhku - tekib pinge pneumotooraks, mida peetakse klapi pneumotooraksi tagajärjeks.
Järgmised patoloogiad ja põhjused aitavad kaasa spontaanse (ootamatu) pneumotooraksi arengule:
- Kopsukoe bulloosne kahjustus
- Kopsu obstruktsioon, tsüstiline fibroos, astma
- Tuberkuloos, pneumotsüstiline hingamisteede põletik (kopsupõletik)
- Tuberoosne skleroos
- Kopsufibroos
- Wegeneri granulomatoos, sarkoidoos
- Reumatoidartriit, spondüliit
- Rindkere onkoloogia
- Rindkere endometrioos
- Süsteemne skleroos.
Spontaanne (äkiline) pneumotooraks tekib sagedamini liigse koormuse või liigse füüsilise koormuse taustal. Kopsusisese rõhu järsk hüpe, mis loob soodsad tingimused haiguse arenguks. Spontaanne primaarne pneumotooraks esineb patsientide kategoorias, kellel ei ole varem kopsupatoloogiaid registreeritud. Pikad, kõhnad, noored on haigusele vastuvõtlikumad. Kopsu patoloogiline protsess osutub aktiivse suitsetamise ja päriliku eelsoodumuse tagajärjeks. Patoloogia areneb kas rahulikus olekus või füüsilise ülekoormuse ajal. Selle probleemi tõenäolised põhjused on lennud kõrgusel, veehüpped.
Kopsupatoloogiate all kannatavatel patsientidel täheldatakse spontaanset sekundaarset pneumotooraksi. Esineb Pneumocystis jiroveciga nakatumisel, kopsuparenhüümi defektid. Diagnoositud sagedamini vanematel inimestel.
Traumaatiline pneumotooraks on teist tüüpi patoloogia. Sellele eelnevad rinnaõõne kinnised vigastused (trauma tagajärjel tekkinud kopsude rebend, kopsukoe hävimine ribide luufragmentidega), läbistavad haavad. Selline haav võib olla pauk, torke või lõikehaav.
Iatrogeense pneumotooraksi põhjused, mis on kopsude erinevate diagnostiliste ja terapeutiliste protseduuride tulemus, on järgmised:
- Pleuraõõne punktsioon
- Venoossete kateetrite paigaldamine
- Endoskoopia, läbi bronhide tehtud pleura kudede biopsiad
- Kopsuventilatsiooni ajal saadud vigastus.
Varem kasutati kavernoosse kopsutuberkuloosi ravimeetodit - "terapeutilist" pneumotooraksi. Sel juhul viidi kopsu pleura alla teadlikult õhku, et kopsud kokku kukkusid.
Sümptomaatiline pilt
Sümptomite raskusaste sõltub otseselt kopsu kollapsi astmest, mediastiinumi anatoomiliste struktuuride kokkusurumisest, kopsu kollapsi raskusastmest ja keha kompenseerivast võimest. Ohvril võib joostes või kiiresti kõndides tekkida kerge õhupuudus.
Kui kopsuruumi kogunenud gaaside maht on suur, siis väljendub haigus tugeva valuna rinnus, tõsise hingamispuudulikkusena ja südame talitlushäiretena.
Standardvormis on haigus klassifitseeritud erakorraliseks kriitiliseks seisundiks, mis nõuab viivitamatut meditsiinilist korrektsiooni.
Klassikalised pneumotooraksi tunnused:
Kui haiguse avatud vorm on välja kujunenud, toimub õhu läbimine ja vahutava aine vabanemine läbi rinnal asuva haavapinna. Väikese koguse vabade gaasiliste ainete korral võib täheldada varjatud, loid sümptomeid, samas kui valu sündroom ei ole intensiivne. Traumaatiline pneumotooraks kipub avalduma õhu levimisena lihastevahelisse ruumi ja naha alla, mistõttu tekivad nahaaluse emfüseemi sümptomid - palpatsiooniga määratud “krõks”, pehmete kudede suuruse suurenemine. Pinge pneumotooraksit iseloomustab rindkere turse.
Haiguse diagnoosimine
Patoloogia kinnitamiseks / välistamiseks on kõige informatiivsem meetod OGK radiograafia. Pilt aitab tuvastada kopsukoe puudumist kogu kokkuvarisenud elundi, selle sagara ja parietaalse pleura vahelises ruumis. Protseduur viiakse läbi sissehingamise hetkel, eelistatavalt patsiendi keha vertikaalasendis.
Volumeetrilist pneumotooraksi iseloomustab selline muutus röntgenpildil nagu mediastiinumi piirkonnas, hingetorus, paiknevate elundite nihkumine. Pneumotooraksi suurust mõõdetakse protsendina õhuga täidetud rindkere osa mahust. See indikaator aitab hinnata ka röntgenikiirgust.
Röntgenpildiga saadud andmeid kinnitab torakoskoopia.
Kopsukompressiooni sündroomi tuvastamiseks tehakse pleuraõõne punktsioon. Pneumotooraksiga sisenevad gaasid rõhu all. Olukordades, kus fistul kopsus on suletud, evakueeritakse õhku vaevaliselt ja kops võib laieneda. Hemopneumotoraksil ja hemotooraksil on samad sümptomid, mis esinevad pleura mittemädase põletiku korral.
Röntgen aitab vigastusi eristada. Pleura punktsioon hõlmab saadud vedelikuproovide täiendavat uurimist laboris.
Esmase diagnoosi tegemisel võetakse arvesse patsiendi kaebusi ja järgmisi fakte:
- Uurimine (ilmsed sümptomid - tsüanoos, pärisnaha ja limaskestade blanšeerimine jne)
- Löökriistad või koputamine (kastiheli, madal, vali)
- Auskultatsioon või "kuulamine" (hingamise nõrkus vigastuse küljel; rasketes olukordades täheldatakse "vaikse" kopsu mõju).
Laboratoorsetel uuringutel puudub pneumotooraksi jaoks informatiivne, autonoomne väärtus. Seda tehakse järgnevate tüsistuste ja keha üldise seisundi hindamiseks.
Terapeutilised meetmed
Suletud side
Spontaanse pneumotooraksi korral on vaja kiiret eelravi, kuna iga viivitus on ohtlike tagajärgedega, sealhulgas surmaga. Esmaabi pneumotooraksi korral võib anda isegi meditsiinilise hariduseta inimene. Vajalik:
- Proovige ohvrit rahustada
- Tagada ruumi hapnikuvarustus
- Kutsuge kohe kiirabi
- Asetage kinnine side (kasutage puhast polüetüleeni, tsellofaani, vatti, marli) - kui on ruumi avatud pneumotooraksi jaoks.
Kiire abi päästab patsiendi elu.
Rindkere kirurgid on kvalifitseeritud pneumotooraksi raviks; näidustatud on erakorraline haiglaravi.
Enne röntgenikiirte tegemist tuleb anda hapnikuga varustamine. See aitab kiirendada õhu tagasiimendumist pleura kaudu ja leevendada sümptomeid.
Ravi sõltub haiguse tüübist (röntgenikiirgus aitab seda määrata). Minimaalse, rangelt piiratud pneumotooraksi korral on lubatud konservatiivne ravi: kannatanule tagatakse absoluutne puhkus ja valu leevendamine.
Röntgenipilt näitab selge gaasi kogunemist. Olulise õhukogunemise korral dreneeritakse pleuraõõnde lihtsa aspiratsiooniga. Protseduur hõlmab järgmist algoritmi:
- Anesteesia pakkumine
- Asetage patsient istumisasendisse
- Drenaažikoha valimine (tavaliselt 2. roietevaheline ruum ees või ala, mille all on oodata suurimat gaasikogunemist)
- Spetsiaalse väikesekaliibrilise nõela sisestamine valitud punkti kudede kihi haaval immutamisega novokaiini lahusega 0,5 koguses 20 ml
- Naha sisselõige
- Teravast vardast ja torust koosneva trokaari sisestamine pleuraõõnde
- Drenaažisüsteemi paigaldamine ja Bobrovi apt.
Esialgu on spontaanne aspiratsioon lubatud, kui see on ebaefektiivne, tuleb teha aktiivne aspiratsioon. Sel eesmärgil on paigaldatud mehhanism ühendatud vaakum-aspiraatoriga.
Traumaatiline pneumotooraks ja selle sümptomid kõrvaldatakse kohese operatsiooniga üldnarkoosis. Ravi hõlmab järgmist meetmete algoritmi:
- Olemasoleva koe defekti õmblemine
- Kopsuverejooksu hädapeatus
- Samm-sammult haava õmblemine
- Pleuraõõne drenaaž.
Äkilise korduva pneumotooraksi korral tuleb patoloogia põhjusliku teguri väljaselgitamiseks teha torakoskoopia. Rindkere tehakse punktsioon, mille kaudu uuritakse õõnsust. Bullide olemasolu on endoskoopilise operatsiooni näidustus. Kirurgiline rakendamine on näidustatud juhtudel, kui pärast konservatiivset ravi soovitud tulemust ei saavutata.
See on tähtis
Haigusjuhtumite puhul on oluline roll õigeaegsel kvaliteetse abi osutamisel – nii meditsiinieelses staadiumis kui ka haiglas. Sellest sõltub haiguse tulemus, edasine ravi ja tüsistuste tekkimise tõenäosus, mis võivad tuleneda suletud pneumotooraksist või selle muudest sortidest:
- Eksudatiivne pleuriit
- Empyema
- Kopsu jäikus
- Aneemia jne.
Inimesed, kellel on anamneesis ventiilne pneumotooraks, selle muud tüübid ja sel põhjusel kirurgiline sekkumine, peaksid retsidiivi vältimiseks vältima langevarjuhüppeid, sukeldumist ja lennureise vähemalt kahe nädala jooksul.
Kuigi pneumotooraksi jaoks puuduvad spetsiifilised ennetusmeetodid, vähendab erinevate kopsupatoloogiate õigeaegne ravi ja suitsetamisest loobumine oluliselt selle arengu tõenäosust. Soovitatav on viibida rohkem värskes õhus ja teha hingamisharjutusi.
RCHR (Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi Vabariiklik Tervise Arengu Keskus)
Versioon: Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi kliinilised protokollid - 2016
Lahtine rindkere haav (S21), roide murd (RIB), pindmine rindkere vigastus (S20), südamevigastus koos hemorraagiaga südamekotti [hemoperikardis] (S26.0), traumaatiline pneumotooraks (S27.0)
Erakorraline meditsiin
Üldine informatsioon
Lühike kirjeldus
Kinnitatud
Tervishoiu kvaliteedi ühiskomisjon
Kasahstani Vabariigi tervishoiu ja sotsiaalarengu ministeerium
kuupäevaga 23. juuni 2016
Protokoll nr 5
Rindkere vigastus- naha, luukarkassi ja rinna siseorganite isoleeritud või kompleksne kahjustus.
Lahtine haav rinnus- kahjustus, millega kaasneb rindkere seina naha ja kudede struktuuride terviklikkuse rikkumine.
rinnaku luumurrud - terviklikkuse rikkumine otsese vigastusmehhanismi tagajärjel. Neid saab kombineerida ribide keskmiste osade murdudega. Rinnaku kahjustus võib kaasneda hemorraagiaga eesmises mediastiinumis ja südamekahjustusega.
Roide murrud- ühe või mitme ribi luu või kõhreosa terviklikkuse rikkumine.
Südame vigastus- suletud või avatud müokardi vigastus ägeda hemodünaamilise kahjustusega.
Vere kogunemine perikardikotti koronaarsoonte ja/või müokardi seina avatud või suletud kahjustuse tagajärjel.
Pneumotooraks- õhu kogunemine pleuraõõnde läbitungiva rindkerevigastuse või kopsuvigastuse tagajärjel.
Hemotooraks- vere kogunemine pleuraõõnde, mis on tingitud verejooksust kopsude, mediastiinumi, südame või rindkere veresoontest. Värske veri pleuraõõnes koaguleerub ja seejärel fibrinolüüsi tulemusena uuesti vedeldub. Mõnel juhul vedeldamist ei toimu, tekib koaguleeritud hemotooraks, mis on ohtlik pleura empüeemi hilisemas arengus.
ICD-10 koodid
Protokolli väljatöötamise/läbivaatamise kuupäev: 2007 /
2016. aasta
Protokolli kasutajad: kõikide erialade arstid, õendustöötajad.
Tõendite skaala:
A | Kvaliteetne metaanalüüs, RCT-de süstemaatiline ülevaade või suured RCT-d, millel on väga madala tõenäosusega (++), mille tulemusi saab üldistada sobivale populatsioonile. |
IN | Kvaliteetne (++) süstemaatiline ülevaade kohort- või juhtumikontrolliuuringutest või kõrgekvaliteedilised (++) kohordi- või juhtumikontrolluuringud, millel on väga madal eelarvamuste risk, või RCT-d, millel on madal (+) eelarvamuste risk, mille tulemusi saab üldistada sobivale populatsioonile. |
KOOS |
Kohort- või juhtumikontroll-uuring või kontrollitud uuring ilma randomiseerimiseta madala kallutamise riskiga (+). Mille tulemusi saab üldistada vastavale populatsioonile või väga madala või madala eelarvamuse riskiga (++ või +) RCT-dele, mille tulemusi ei saa otseselt vastavale populatsioonile üldistada. |
D | Juhtumite seeria või kontrollimatu uuring või eksperdiarvamus. |
Klassifikatsioon
Rindkere vigastuste klassifikatsioon(Komarov B.D., 2002 järgi):
· ühepoolne;
· kahepoolne.
Rindkere vigastuste klassifikatsioon:
· kinnised rindkere vigastused.
· lahtised (haavad) rindkere vigastused.
Traumaatilised rindkere vigastused jagunevad:
· rindkere ja selle organite isoleeritud vigastused;
· rindkere ja selle organite hulgivigastused;
· rindkere ja selle organite kombineeritud vigastused.
Rindkere haavad jagunevad:
Läbistavad rindkere haavad on:
Pussitas:
· pime, läbi;
· ühekordne, mitmekordne;
Tulirelvad:
· pime, läbi;
· ühepoolne, kahepoolne;
· ühekordne, mitmekordne;
· pneumotooraksiga, hemotooraksiga, hemopneumotoraksiga.
Suletud (nüri) rindkere vigastuse mõiste hõlmab:
ribide murrud;
· kopsukahjustus pinge pneumotooraksi ja hemotoraksi tekkega;
kopsude muljumine;
mediastiinumi emfüseem;
· südamevalu.
Lahtine haav rinnus
Rindkere haavad jagunevad:
· läbitungiv - parietaalse pleura kahjustusega;
· mitteläbiv – ilma parietaalset pleurat kahjustamata.
Läbistavad haavad rinnus:
Pussitas:
pime, läbi;
ühekordne, mitmekordne;
Tulirelvad:
pime, läbi;
ühepoolne, kahepoolne;
ühekordne, mitmekordne;
pneumotooraksiga, hemotooraksiga, hemopneumotoraksiga;
Rinnaku murd:
Suletud:
nihe puudub;
· Avatud:
nihe puudub;
nihkega (fragmentide antero-posterior nihkumine laiuses ja kattumine pikkuses).
Sõltuvalt luumurdude asukohast on olemas "ribiventiilide" tüübid:
· eesmised kahepoolsed hõljuvad luumurrud (rindkere mõlemalt küljelt murduvad ribid ja kaob eesmise rindkere ühendus selgrooga);
· anterolateraalsed ujuvad luumurrud (iga ribi on ühelt poolt kahest või enamast kohast katki eesmises ja külgmises osas);
posterolateraalsed ujuvad luumurrud (tagumiste ribide kahekordne ühepoolne murd);
· tagumised kahepoolsed ujuvad luumurrud (tagumiste ribide luumurd tekib lülisamba mõlemal küljel).
Pneumotooraks:
· piiratud pneumotooraksi korral vajub kops kokku vähem kui 1/3 võrra;
· keskmise pneumotooraksiga - 1/3 kuni ½ kopsumahust;
· täieliku pneumotooraksi korral hõivab kops vähem kui poole oma normaalsest mahust või on täielikult kokku kukkunud.
Suletud pneumotooraks. Pleuraõõs ei suhtle väliskeskkonnaga ning rindkere ekskursi ajal ei muutu vigastuse tagajärjel sinna sattuva õhu hulk.
Avatud pneumotooraks. Pleuraõõne ja väliskeskkonna vahel on vaba ühendus. Sissehingamisel siseneb õhk pleuraõõnde täiendavates kogustes ja väljahingamisel väljub see samas koguses. Avatud pneumotooraksi korral ei kogune õhk pleuraõõnde. Tekib paradoksaalse hingamise mõju – sissehingamisel vajub haavapoolne kops kokku, väljahingamisel laieneb. Tekib pendlilaadse õhuliikumise mõju: sissehingamisel satub kahjustatud poolelt õhk kopsust tervesse kopsu ning väljahingamisel liigub õhk tervest kopsu kahjustatud. Muutuv intrapleuraalne rõhk põhjustab mediastiinumi flotatsiooni.
Valvulaarne pneumotooraks.
Väline: väljahingamisel väheneb või peatub pleuraõõne side väliskeskkonnaga täielikult rindkere seina kudede nihkumise ("klapi sulgemine") tõttu. Iga sissehingamisega siseneb pleuraõõnde rohkem õhku, kui väljahingamisel väljutatakse. Pleuraõõnes õhuhulk suureneb pidevalt. Iga sissehingamisega suureneb kopsu kokkuvarisemine ja mediastiinumi nihkumine vastupidises suunas. Lõpuks surutakse kokku tervel küljel olev kops. Suurenev intrapleuraalne rõhk viib õhu vabanemiseni pehmetesse kudedesse koos subkutaanse emfüseemi moodustumisega.
Interjöör: klapp asub kopsukoes, pleuraõõs suhtleb väliskeskkonnaga läbi bronhipuu. Iga sissehingamisega siseneb õhk kahjustatud kopsukoe kaudu pleuraõõnde ja väljahingamisel jääb see täielikult või osaliselt pleuraõõnde (“klapi sulgumine”). Õhu kogunemise mehhanism ja tagajärjed on sarnased välisklapi pneumotooraksiga. Järk-järgult suureneb intrapleuraalne rõhk nii palju, et ületab kaugelt atmosfääriõhu rõhu – tekib pinge pneumotooraks.
Hemotooraks
Väike hemotooraks- valatud vere kogus ei ületa 500 ml. Ohvrite seisund on suhteliselt rahuldav. Teil võib tekkida kahvatus, kerge õhupuudus, valu rinnus ja kerge köha.
Keskmine hemotooraks- pleuraõõnes on 500–1000 ml verd. Kannatanute seisund on keskmine. Suureneb kahvatus, õhupuudus, valu rinnus ja köha. Kopsude kohal löökpillid paljastavad tuhmumise piki Demoiseau joont (hemopneumotoraksi puhul - horisontaaltasand), ulatudes abaluu alumise nurgani. Auskultatsioon nüri kohal näitab hingamise nõrgenemist või puudumist. Väikseimgi füüsiline aktiivsus süvendab hingamisprobleeme.
Suur (täielik) hemotooraks- pleuraõõnde voolab üle 1000 ml verd. Seisundi tõsidust ei määra mitte ainult välise hingamise kahjustus, vaid ka äge verekaotus. Seisund on raske või äärmiselt tõsine. Märgitakse tõsist kahvatust, naha tsüanoosi, õhupuudust, tahhükardiat ja vererõhu langust. Patsiendid võtavad poolistuva asendi. Mure õhupuuduse, valu rinnus, köha pärast. Löökriistad ja auskultatsioon paljastavad vedeliku kogunemise abaluu keskosa kohale.
Diagnostika (polikliinik)
ambulatorne DIAGNOSTIKA**
Rindkere vigastus.
Diagnostilised kriteeriumid:
· nahahaava olemasolu rindkere projektsioonis ja väljaspool seda;
· naha kahvatus ja/või tsüanoos;
· valu, eriti samaaegsete ribide ja rinnaku vigastuste korral;
· avatud pneumotooraksi nähud;
· nahaalune emfüseem;
mediastiinumi emfüseem;
· hingamis- ja kardiovaskulaarse puudulikkuse sümptomite suurenemine.
Füüsilised märgid pneumotooraks ja hemotooraks koos mediastiinumi nihkega tervele küljele.
Roide(de), rinnaku murd.Diagnostilised kriteeriumid:
· valu luumurru kohas, mida süvendavad rindkere sunnitud liigutused;
· lämbumistunne;
· valu rinnus;
· püsiv arteriaalne hüpotensioon koos kaasuva südamekahjustusega.
Murtud ribid. Diagnostilised kriteeriumid:
· lokaalne valu, mida süvendab hingamine ja rindkere sunnitud liigutamine (köha, aevastamine jne);
· hingamisteede ekskursioonide piiramine kahjustatud poolel;
· rindkere kontuuride deformatsioon;
"ribi klapi" paradoksaalne hingamine;
lokaalne valu palpatsioonil;
· suurenenud valu murrupiirkonnas koos vastukoormusega rindkere tervetele osadele (antero-posterior või latero-lateral kompressioon);
· luu krepiit, mis määratakse palpatsiooni ja/või auskultatsiooni teel luumurru kohal hingamise ajal;
· löökpillidega õhu ja/või vere olemasolu määramine pleuraõõnes;
Kopsufunktsiooni auskultatiivne tuvastamine kahjustatud poolel;
· nahaalune emfüseem;
mediastiinumi emfüseem;
Tahhüpnoe, pindmine hingamine;
Tahhükardia ja vererõhu langus;
· naha kahvatus ja/või tsüanoos.
Südame vigastus
Südamekahjustus koos hemorraagiaga südamekotti [hemoperikardium]. Diagnostilised kriteeriumid:
· haava olemasolu südame või parakardiaalse tsooni projektsioonis rindkere eesmisel, külgmisel ja tagumisel pinnal.
· lühiajaline või pikaajaline teadvusekaotus (minestamine, segasus) vigastuse hetkest.
· surmahirmu ja melanhoolia tunne.
Erineva raskusastmega hingamisraskused.
· tahhüpnoe (hingamissagedus kuni 30-40 minutis).
· palpatsioon* – nõrgenenud või puuduv südamerütm.
· löökpillid* – südame piiride laiendamine.
· auskultatsioon* – tuimad või tuvastamatud südamehääled.
· patoloogilised mürad - “veskiratta müra”, “müra” jne.
· tahhükardia.
· madal vererõhk.
· EKG tunnused: lainepinge vähenemine, ST intervalli samaaegne nihe üles või alla, T-laine sujuvus või inversioon; koronaararterite vigastuse korral - ägedale müokardiinfarktile iseloomulikud muutused; intraventrikulaarse juhtivuse häired - sügav Q-laine, QRS-kompleksi sakilisus ja laienemine; kui rajad on kahjustatud, on blokaadi märke.
* nahaaluse emfüseemi esinemine, vere olemasolu südamepaunas ja mediastiinumis, pneumotooraks võib neid füüsilisi tunnuseid varjata.
Perikardi õõne tamponaadi iseloomustavad:
· Becki triaad: vererõhu langus, tsentraalse venoosse rõhu tõus, summutatud südamehääled;
· kaelaveenide turse ja pinge koos hüpotensiooniga;
· paradoksaalne pulss (sageli on pulss väike ja arütmiline);
· südame tühimuse piiride laienemine läbimõõduga;
Süstoolne vererõhk on tavaliselt alla 70 mm Hg. Art.;
· süstoolse vererõhu langus sissehingamisel 20 mm Hg või rohkem. Art. 4;
· diastoolne rõhk on äärmiselt madal või ei ole tuvastatav;
· EKG tunnused: R-laine vähenemine, T-laine inversioon, elektromehaanilise dissotsiatsiooni tunnused.
Muud südamekahjustused.Diagnostilised kriteeriumid:
· teave kinnise vigastuse asjaolude kohta (liiklusõnnetus, suurelt kõrguselt kukkumine, rinnale surumine);
· püsiv arteriaalne hüpotensioon;
teadvusekaotus aju hüpoksia tõttu;
· südamepekslemine, tahhükardia;
erineva raskusastmega õhupuudus;
· pidev valu südame piirkonnas, mis ei ole seotud hingamistegevusega;
· valu rinnaku taga, mis kiirgub vasakusse kätte;
· süstoolne müra tipus;
· perikardi hõõrdumise müra, mis on tingitud hemoperikardi arengust;
· vasaku vatsakese puudulikkus.
Muude ja täpsustamata rindkere organite trauma.Diagnostilised kriteeriumid:
· nahadefekti, “imeva” või haigutava rindkere haava olemasolu;
· naha kahvatus või tsüanoos;
· lokaalne valu, eriti samaaegsete ribide ja rinnaku vigastuste korral;
õhupuudus ja hingamisraskused;
· hingamisliigutuste piiramine;
· erineva intensiivsuse ja kestusega hemoptüüs;
· lahtise pneumotooraksi nähud: õhupuudus, tsüanoos, tahhükardia, ärevus ja surmahirmu tunne;
· hüpovoleemilise šoki nähtused, mis on tingitud rindkeresiseste elundite ja veresoonte kahjustusest;
· nahaalune emfüseem;
mediastiinumi emfüseem;
· hingamis- ja kardiovaskulaarse puudulikkuse sagenevad nähtused (tahhüpnoe, tahhükardia, vererõhu langus);
· pneumotooraksi, sealhulgas klapi ja hemotoraksi füüsilised nähud koos mediastiinumi nihkega tervele küljele.
Diagnostiline algoritm
Rindkere vigastus:
· haavapiirkonna kudede palpeerimine aja jooksul, et teha kindlaks emfüseemi olemasolu ja selle kasvukiirus;
Auskultatsioon kopsufunktsiooni määramiseks kahjustatud poolel;
· vererõhu mõõtmine ja pulsiarvutus.
· NPV arvutamine.
Roide(de), rinnaku murd:
· läbivaatusel tuvastatakse verevalumid vigastuse piirkonnas ja kägisälgu kohal (retrosternaalne hematoom);
· palpatsiooniga määratakse murrukoha lokaalne valu ja astmeline deformatsioon fragmentide nihkumisel;
· Südamekahjustuse välistamiseks on vajalik EKG uuring.
Murtud ribid:
· rindkere uurimine, et tuvastada deformatsioon ja rindkere osalemine hingamistegevuses;
ribide palpatsioon, et tuvastada lokaalne valu, deformatsioon, krepitus, patoloogiline liikuvus ja "ribiklapi" olemasolu;
· kahjustatud piirkonna kudede palpeerimine aja jooksul, et teha kindlaks emfüseemi olemasolu ja selle kasvukiirus;
· rindkere löökpillid pneumotooraksi ja/või hemotoraksi olemasolu kindlakstegemiseks;
Auskultatsioon kopsufunktsiooni tuvastamiseks kahjustatud poolel;
· NPV arvutamine;
· teadvuse taseme määramine.
Südamekahjustus:
Südamekahjustus koos hemorraagiaga südamekotti [hemoperikardium].
· haava visuaalne kontroll ja haavakanali trajektoori määramine;
· vererõhu mõõtmine ja pulsiarvutus;
· NPV arvutamine;
· teadvuse taseme määramine.
Muud südamekahjustused:
· rindkere uurimine kinnise rindkere vigastuse tunnuste määramiseks;
· südame nüri piiride määramine löökpillidega;
· rindkere löökpillid, et teha kindlaks kaasuva pneumotooraksi ja/või hemotoraksi olemasolu;
Auskultatsioon südame ja kopsude talitlushäirete tuvastamiseks kahjustatud poolel;
· vererõhu mõõtmine ja pulsiarvutus;
· NPV arvutamine;
· kõrge tsentraalse venoosse rõhu tunnuste visuaalne tuvastamine (pindmiste kägiveenide turse, näo turse);
· tsentraalse venoosse rõhu taseme määramine pärast peamiste veenide kateteriseerimist;
· teadvuse taseme määramine.
· haava visuaalne kontroll ja haavakanali trajektoori määramine;
· südame nüri piiride määramine löökpillidega;
· rindkere löökpillid, et teha kindlaks kaasuva pneumotooraksi ja/või hemotoraksi olemasolu;
Auskultatsioon südame ja kopsude talitlushäirete tuvastamiseks kahjustatud poolel;
· vererõhu mõõtmine ja pulsiarvutus;
· NPV arvutamine;
· kõrge tsentraalse venoosse rõhu tunnuste visuaalne tuvastamine (pindmiste kägiveenide turse, näo turse);
· tsentraalse venoosse rõhu taseme määramine pärast peamiste veenide kateteriseerimist;
· teadvuse taseme määramine.
Diagnostika (haigla)
Diagnostilised kriteeriumid haigla tasandil**:
Diagnostiline algoritm: vaata ambulatoorset taset.
Peamiste diagnostiliste meetmete loetelu:
Laboratoorsed uuringud:
· UAC;
· CBS;
· biokeemilised parameetrid;
Arteriaalse vere gaasilise koostise määramine.
Instrumentaalsed uuringud:
· EKG;
· Rindkere organite röntgen.
Täiendavate diagnostiliste meetmete loend:
· Rindkere organite ultraheli;
· CT;
· MRI.
Ravi välismaal
Saate ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal ja USA-s
Hankige nõu meditsiiniturismi kohta
Ravi
Ravis kasutatavad ravimid (toimeained).
Ravis kasutatavate ravimite rühmad vastavalt ATC-le
Ravi (polikliinik)
AMBLATSIERNE RAVI**
Ravi taktika**
Rindkere vigastus
· aseptilise kaitsesideme pealekandmine;
· tihendussideme paigaldamine avatud pneumotooraksi olemasolul;
· rindkere seina suure defekti korral haava katmine steriilse rätikuga, millele järgneb fikseerimine ringsidemega;
· pleuraõõne drenaaž 2-3 roietevahelises ruumis piki keskklavikulaarset joont, sisestades 3-4 Dufault'i nõela või trokaari klapipinge pneumotooraksi olemasolul; nõela või toru vaba otsa külge on kinnitatud kummist ventiil;
· pleuraõõne drenaaž 7-8 roietevahelises ruumis mööda tagumist aksillaarjoont suure hemotoraaksi esinemisel;
· kristalloid- ja kolloidlahuste intravenoosne manustamine bcc täiendamiseks: kui vererõhku ei määrata, peaks infusioonikiirus olema 300-500 ml/min; I-II astme šoki korral süstitakse intravenoosselt kuni 800-1000 ml polüioonseid lahuseid; raskemate vereringehäirete korral tuleb lisada dekstraanide või hüdroksüetüültärklise i.v. süstimine annuses 5-10 ml/kg, kuni vererõhk stabiliseerub 90-100 mm Hg juures. Art.;
· madalate hemodünaamiliste parameetrite korral, hoolimata rehüdratsioonist - vasopressor- ja glükokortikoidravimite manustamine aja võitmiseks ja südameseiskumise vältimiseks teel haiglasse: dopamiin 200 mg 400 ml plasmaasenduslahuses IV kiirtilgadena, prednisoloon üles kuni 300 mg IV V;
· rahustite manustamine psühhomotoorse agitatsiooni korral;
· anesteesia valureaktsiooni mahasurumiseks ja röga väljaköhimise parandamiseks: 2 ml 0,005% fentanüüli lahust 1 ml 0,1% atropiini lahusega;
· ägeda hingamispuudulikkuse korral - hapniku sissehingamine;
· suureneva mediastiinumi emfüseemiga - eesmise mediastiinumi äravool;
· šoki ja hingamishäirete vastu võitlemiseks tehakse kahjustatud poolele vagosümpaatiline blokaad Vishnevski järgi;
· hingetoru intubatsioon ja mehaaniline ventilatsioon ägeda hingamispuudulikkuse ägenemisel;
· efektiivse vereringe peatamise korral - elustamismeetmed;
· kannatanute transportimine toimub horisontaalasendis 30° üles tõstetud peaotsaga või poolistuvas asendis.
· 0,25% novokaiini lahus, mitte rohkem kui 500 ml 0,25% lahust ja 150 ml 0,5% lahust [B].
· dopamiin – esialgne infusioonikiirus on 2–5 mcg/kg/min, võib järk-järgult suurendada 5–10 mcg/kg/min optimaalse annuseni 50 mcg/kg/min [A];
Ei.
Roide, rinnaku murd
Rinnaku murd:
· 1% prokaiini lahuse süstimine murdekohta;
· kahepoolne vagosümpaatiline blokaad Vishnevski järgi ägeda hingamispuudulikkuse korral;
· hapnikravi;
· leevendamata valu korral narkootiliste valuvaigistite manustamine;
· psühhomotoorse agitatsiooni korral rahustite manustamine;
· südamekontusioonist põhjustatud püsiva hüpotensiooni korral kristalloid-, kolloid- ja vasopressorravimite kasutamine;
· efektiivse vereringe lakkamisel viiakse läbi elustamismeetmed;
· kannatanu transportimine traumahaiglasse horisontaalasendis peaotsaga 30° üles tõstetud.
Oluliste ravimite loetelu:
· prokaiini 1% ja 0,25% lahus (B) mitte rohkem kui 500 ml 0,25% lahust ja 150 ml 0,5% lahust;
· 0,85% naatriumkloriidi lahus – keskmine annus 1000 ml päevas intravenoosse pideva tilkinfusioonina manustamiskiirusega 540 ml/h (kuni 180 tilka minutis) [B]
Dekstraan-60 90-minutiline (kiirendatud) raviskeem, mille puhul saab ravi alustada 6 tunni jooksul pärast sümptomite ilmnemist: [A]
15 mg - intravenoosne (IV) boolus;
50 mg - IV infusioon esimese 30 minuti jooksul, millele järgneb 35 mg infusioon 60 minuti jooksul, kuni saavutatakse maksimaalne annus - 100 mg.
Diasepaam 0,2 mg/kg. Tavaliselt kasutatav annus täiskasvanutel on 10 kuni 20 mg, kuid sõltuvalt kliinilisest vastusest võib olla vajalik annust suurendada [A];
· Naatriumhüdroksübutüraati manustatakse täiskasvanutele kiirusega 70-120 mg/kg kehamassi kohta, nõrgestatud patsientidele - 50-70 mg/kg kehakaalu kohta. Süstige lahus aeglaselt, kiirusega 1-2 ml/min [C];
· fentanüül tugeva valu vähendamiseks - intramuskulaarselt või intravenoosselt, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanüüli) [A];
Ibuprofeeni määratakse algannuses 200 mg 3 korda päevas [B].
Täiendavate ravimite loetelu: Ei.
Murtud ribid
· Murdepiirkonna lokaalne blokaad ja paravertebraalne blokaad 1% prokaiini lahusega.
· Roide hulgimurru korral tehakse kahjustatud poolele täiendav emakakaela vagosümpaatiline blokaad Višnevski järgi.
· Eesmise "ribiventiiliga" koorma (liivakoti) asetamine ujuvale segmendile.
· Lisaks välise klapi pneumotooraksi ja tingimata sisemise klapi pneumotooraksi korral - pleuraõõne drenaaž 2-3 roietevahelises ruumis piki keskklavikulaarset joont, sisestades 3-4 Dufault-tüüpi nõela või troakaari; Nõela või toru vaba otsa külge on kinnitatud kummist ventiil.
· Anesteesia - 2 ml 0,005% fentanüüli lahust 1 ml 0,1% atropiini lahusega.
· Kristalloid- ja kolloidlahuste intravenoosne manustamine bcc täiendamiseks: kui vererõhku ei määrata, peaks infusioonikiirus olema 300-500 ml/min; I-II astme šoki korral süstitakse intravenoosselt kuni 800-1000 ml polüioonseid lahuseid; raskemate vereringehäirete korral tuleb lisada dekstraanide või hüdroksüetüültärklise i.v. süstimine annuses 5-10 ml/kg, kuni vererõhk stabiliseerub 90-100 mm Hg juures. Art.
· Madalate hemodünaamiliste parameetrite korral, hoolimata rehüdratsioonist - vasopressor- ja glükokortikoidravimite manustamine aja võitmiseks ja südameseiskumise vältimiseks teel haiglasse: dopamiin 200 mg 400 ml plasmaasenduslahuses IV kiirtilgadena, prednisoloon üles kuni 300 mg IV V.
· Hingetoru intubatsioon ja mehaaniline ventilatsioon apnoe, hingamisrütmi häirete, dekompenseeritud ägeda hingamispuudulikkuse (RR alla 12 või üle 30), 3. astme traumaatilise šoki korral.
· Transpordi immobiliseerimine (vastavalt näidustustele).
· Kannatanute transportimine toimub horisontaalasendis, peaots on tõstetud 30° võrra.
Oluliste ravimite loetelu:
· 0,85% naatriumkloriidi lahus – keskmine annus 1000 ml päevas intravenoosse pideva tilkinfusioonina manustamiskiirusega 540 ml/h (kuni 180 tilka minutis) [B]
Dekstraan-60 90-minutiline (kiirendatud) raviskeem, mille puhul saab ravi alustada 6 tunni jooksul pärast sümptomite ilmnemist: [A]
15 mg - intravenoosne (IV) boolus;
50 mg - IV infusioon esimese 30 minuti jooksul, millele järgneb 35 mg infusioon 60 minuti jooksul, kuni saavutatakse maksimaalne annus - 100 mg.
· 0,25% novokaiini lahust, mitte rohkem kui 500 ml 0,25% lahust ja 150 ml 0,5% lahust [B].
Diasepaam 0,2 mg/kg. Tavaliselt kasutatav annus täiskasvanutel on 10 kuni 20 mg, kuid sõltuvalt kliinilisest vastusest võib olla vajalik annust suurendada [A];
· Naatriumhüdroksübutüraati manustatakse täiskasvanutele kiirusega 70-120 mg/kg kehamassi kohta, nõrgestatud patsientidele - 50-70 mg/kg kehakaalu kohta. Süstige lahus aeglaselt, kiirusega 1-2 ml/min [C];
· dopamiin – esialgne infusioonikiirus on 2–5 mcg/kg/min, võib järk-järgult suurendada 5–10 mcg/kg/min optimaalse annuseni 50 mcg/kg/min [A];
· fentanüül tugeva valu vähendamiseks - intramuskulaarselt või intravenoosselt, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanüüli) [A];
Ibuprofeeni määratakse algannuses 200 mg 3 korda päevas [B].
Täiendavate ravimite loetelu: Ei.
Südame vigastus
Südamekahjustus koos hemorraagiaga südamekotti [hemoperikardium]
Kui kannatanu on teadvuseta, taastage hingamisteede läbilaskvus (kolmekordne Safari manööver, õhujuhe).
· Perikardi tamponaadi korral - perikardi punktsioon Larrey järgi ja vedela vere evakueerimine südamepaunaõõnest; Lubatud on perikardi õõnsuse drenaaž subklavia kateetriga.
· Kristalloid- ja kolloidlahuste infusioon: kui vererõhku ei määrata, peaks infusioonikiirus olema 300-500 ml/min.; I-II astme šoki korral süstitakse intravenoosselt kuni 800-1000 ml polüioonseid lahuseid; raskemate vereringehäirete korral tuleb lisada dekstraanide või hüdroksüetüültärklise i.v. süstimine annuses 5-10 ml/kg, kuni vererõhk stabiliseerub 90-100 mm Hg juures. Art.
· Valuvaigisti.
· Psühhomotoorse agitatsiooni korral – rahustid.
· Hapnikravi.
· Raske hüpoksia korral - hingetoru intubatsioon, mehaaniline ventilatsioon.
· Kui südames on haavav ese (lähivõitlusrelv), eemaldatakse viimane*.
· Kui efektiivne vereringe seiskub, võtta elustamismeetmeid**.
· Transportige kannatanut horisontaalasendis, peaots on 30° üles tõstetud.
* Praegusel soovitusel jätta terarelvad transportimise ajaks südameõõnde on tõsised ja mõnikord surmavad puudused:
· võõrkeha südames ei toimi tampoonina; verekaotuse oht terarelvade eemaldamisel on tugevalt liialdatud, sest süda ise “sulgeb” süstooli ajal haavakanali, kuna kolm müokardi lihaskihti tõmbuvad kokku vastassuundades;
· eemaldamata teraga relvadega kaasneb reaalne oht kahjustada koronaarseid veresooni ja juhtivaid kanaleid iga südame kokkutõmbumise korral;
· südameseiskumise korral raskendavad eemaldamata teraga relvad oluliselt elustamist.
Terarelvade südamest eemaldamise ainsaks vastunäidustuseks on löögiotsa kuju (näiteks "kalakonks" või "harpuun"), mille kahjustused on äärmiselt haruldased.
** Perikardi tamponaadi korral on enne elustamist vajalik Larrey südamepauna punktsioon ja vedela vere evakueerimine.
Oluliste ravimite loetelu:
· 0,85% naatriumkloriidi lahus – keskmine annus 1000 ml päevas intravenoosse pideva tilkinfusioonina manustamiskiirusega 540 ml/h (kuni 180 tilka minutis) [B]
Dekstraan-60 90-minutiline (kiirendatud) raviskeem, mille puhul saab ravi alustada 6 tunni jooksul pärast sümptomite ilmnemist: [A]
15 mg - intravenoosne (IV) boolus;
50 mg - IV infusioon esimese 30 minuti jooksul, millele järgneb 35 mg infusioon 60 minuti jooksul, kuni saavutatakse maksimaalne annus - 100 mg.
· 0,25% novokaiini lahust, mitte rohkem kui 500 ml 0,25% lahust ja 150 ml 0,5% lahust [B].
Diasepaam 0,2 mg/kg. Tavaliselt kasutatav annus täiskasvanutel on 10 kuni 20 mg, kuid sõltuvalt kliinilisest vastusest võib olla vajalik annust suurendada [A];
· Naatriumhüdroksübutüraati manustatakse täiskasvanutele kiirusega 70-120 mg/kg kehamassi kohta, nõrgestatud patsientidele - 50-70 mg/kg kehakaalu kohta. Süstige lahus aeglaselt, kiirusega 1-2 ml/min [C];
· dopamiin – esialgne infusioonikiirus on 2–5 mcg/kg/min, võib järk-järgult suurendada 5–10 mcg/kg/min optimaalse annuseni 50 mcg/kg/min [A];
· fentanüül tugeva valu vähendamiseks - intramuskulaarselt või intravenoosselt, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanüüli) [A];
Ibuprofeeni määratakse algannuses 200 mg 3 korda päevas [B].
Täiendavate ravimite loetelu: Ei.
Muud südamekahjustused
· kui kannatanu on teadvuseta – hingamisteede läbilaskvuse taastamine (kolmekordne Safari manööver, õhujuhe);
· kristalloid- ja kolloidlahuste infusioon;
· perikardi tamponaadi korral - südamepauna punktsioon Larrey järgi ja vedela vere evakueerimine perikardiõõnest;
· valu leevendamine narkootiliste analgeetikumidega;
· psühhomotoorse agitatsiooni korral - rahustid;
· hapnikravi;
· raske hüpoksia korral - hingetoru intubatsioon, mehaaniline ventilatsioon;
hemodünaamika taastamine;
· tõhusa vereringe seiskumisel – elustamismeetmed;
· kannatanu transportimine horisontaalasendis peaotsaga 30° üles tõstetud.
Oluliste ravimite loetelu:
· 0,85% naatriumkloriidi lahus – keskmine annus 1000 ml päevas intravenoosse pideva tilkinfusioonina manustamiskiirusega 540 ml/h (kuni 180 tilka minutis) [B]
Dekstraan-60 90-minutiline (kiirendatud) raviskeem, mille puhul saab ravi alustada 6 tunni jooksul pärast sümptomite ilmnemist: [A]
15 mg - intravenoosne (IV) boolus;
50 mg - IV infusioon esimese 30 minuti jooksul, millele järgneb 35 mg infusioon 60 minuti jooksul, kuni saavutatakse maksimaalne annus - 100 mg.
· 0,25% novokaiini lahust, mitte rohkem kui 500 ml 0,25% lahust ja 150 ml 0,5% lahust [B].
Diasepaam 0,2 mg/kg. Tavaliselt kasutatav annus täiskasvanutel on 10 kuni 20 mg, kuid sõltuvalt kliinilisest vastusest võib olla vajalik annust suurendada [A];
· Naatriumhüdroksübutüraati manustatakse täiskasvanutele kiirusega 70-120 mg/kg kehamassi kohta, nõrgestatud patsientidele - 50-70 mg/kg kehakaalu kohta. Süstige lahus aeglaselt, kiirusega 1-2 ml/min [C];
· dopamiin – esialgne infusioonikiirus on 2–5 mcg/kg/min, võib järk-järgult suurendada 5–10 mcg/kg/min optimaalse annuseni 50 mcg/kg/min [A];
· fentanüül tugeva valu vähendamiseks - intramuskulaarselt või intravenoosselt, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanüüli) [A];
Ibuprofeeni määratakse algannuses 200 mg 3 korda päevas [B].
Täiendavate ravimite loetelu: Ei.
Muude ja täpsustamata rindkere organite trauma
Hädaabi taktika:
· Asfüksia ennetamine või kõrvaldamine – suu ja nina puhastamine trombidest ja võõrosakestest.
· Aseptilise kaitsesideme paigaldamine rindkere haava olemasolul.
· Tihendussideme paigaldamine avatud pneumotooraksi või välisklapi pneumotooraksi korral.
· Haava katmine steriilse rätikuga, mille peale kantakse polüetüleenleht, rindkere seina suure defekti korral, millele järgneb fikseerimine ringikujulise sidemega.
· Lisaks välisklapi pneumotooraksi ja tingimata sisemise klapi pneumotooraksi korral - pleuraõõne drenaaž 2-3 roietevahelises ruumis piki keskklavikulaarset joont, sisestades 3-4 Dufaux-tüüpi nõela või trokaarit; Nõela või toru vaba otsa külge on kinnitatud kummist ventiil.
· Pleuraõõne drenaaž 7-8 roietevahelises ruumis mööda tagumist aksillaarjoont suure hemotoraaksi esinemisel.
· Kristalloid- ja kolloidlahuste intravenoosne manustamine bcc täiendamiseks: kui vererõhku ei määrata, siis infusioonikiirus peaks olema 300-500 ml/min.; I-II astme šoki korral süstitakse intravenoosselt kuni 800-1000 ml polüioonseid lahuseid; raskemate vereringehäirete korral tuleb lisada dekstraanide või hüdroksüetüültärklise i.v. süstimine annuses 5-10 ml/kg, kuni vererõhk stabiliseerub 90-100 mm Hg juures. Art.
· Madalate hemodünaamiliste parameetrite korral, vaatamata rehüdratsioonile, vasopressorravimite manustamine aja võitmiseks ja südameseiskumise vältimiseks teel haiglasse.
· Rahustite manustamine psühhomotoorse agitatsiooni korral.
· Anesteesia valureaktsiooni mahasurumiseks ja röga väljaköhimise parandamiseks: 2 ml 0,005% fentanüüli lahust 1 ml 0,1% atropiini lahusega.
· Ägeda hingamispuudulikkuse tekkimisel hingake hapnikku läbi maski.
· Mediastiinumi emfüseemi suurenemisega, eesmise mediastiinumi drenaaž.
· Šoki ja hingamishäirete vastu võitlemiseks tehakse kahjustatud poolel vagosümpaatiline blokaad Vishnevski järgi.
· Hingetoru intubatsioon ja mehaaniline ventilatsioon ägeda hingamispuudulikkuse ägenemisel.
· Tõhusa vereringe peatamise korral - elustamismeetmed.
· Kannatanute transportimine toimub horisontaalasendis, peaotsaga 30° üles tõstetud või poolistuvas asendis.
Oluliste ravimite loetelu:
· prokaiini 1% ja 0,25% lahus (B) mitte rohkem kui 500 ml 0,25% lahust ja 150 ml 0,5% lahust;
· 0,85% naatriumkloriidi lahus – keskmine annus 1000 ml päevas intravenoosse pideva tilkinfusioonina manustamiskiirusega 540 ml/h (kuni 180 tilka minutis) [B]
Dekstraan-60 90-minutiline (kiirendatud) raviskeem, mille puhul saab ravi alustada 6 tunni jooksul pärast sümptomite ilmnemist: [A]
15 mg - intravenoosne (IV) boolus;
50 mg - IV infusioon esimese 30 minuti jooksul, millele järgneb 35 mg infusioon 60 minuti jooksul, kuni saavutatakse maksimaalne annus - 100 mg.
· 0,25% novokaiini lahust, mitte rohkem kui 500 ml 0,25% lahust ja 150 ml 0,5% lahust [B];
Diasepaam 0,2 mg/kg. Tavaliselt kasutatav annus täiskasvanutel on 10 kuni 20 mg, kuid sõltuvalt kliinilisest vastusest võib olla vajalik annust suurendada [A];
· Naatriumhüdroksübutüraati manustatakse täiskasvanutele kiirusega 70-120 mg/kg kehamassi kohta, nõrgestatud patsientidele - 50-70 mg/kg kehakaalu kohta. Süstige lahus aeglaselt, kiirusega 1-2 ml/min [C];
· dopamiin – esialgne infusioonikiirus on 2–5 mcg/kg/min, võib järk-järgult suurendada 5–10 mcg/kg/min optimaalse annuseni 50 mcg/kg/min [A];
· fentanüül tugeva valu vähendamiseks - intramuskulaarselt või intravenoosselt, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanüüli) [A];
· ühekordne atropiin - 0,001 g, iga päev - 0,003 g [B].
Hemodünaamiliste parameetrite kohustuslik pidev jälgimine!
Täiendavate ravimite loetelu:
· polüglutsiin 400,0 ml, 90-minutiline (kiirendatud) raviskeem, mille puhul võib ravi alustada 6 tunni jooksul pärast sümptomite ilmnemist [A];
· *Naatriumkloriid, kaaliumkloriid, naatriumvesinikkloriid 400,0 ml, Keskmine annus 1000 ml ööpäevas intravenoosse pideva tilkinfusioonina manustamiskiirusega 540 ml/h (kuni 180 tilka/minutis) [B];
· *Dektroos 5% - 400,0 ml, Subkutaanselt (kuni 500 ml), intravenoosselt tilguti kiirusega 7 ml/min (150 tilka/min), maksimaalne ööpäevane annus 2000 ml. [IN]
· kirurgi konsultatsioon edasise ravitaktika (operatiivne või konservatiivne) määramiseks;
· traumatoloogi konsultatsioon edasise ravitaktika (operatiivne või konservatiivne) määramiseks;
· anestesioloog-reanimatoloogi konsultatsioon seisundi tõsiduse hindamiseks, anesteetilise riski määramiseks ja operatsioonieelseks ettevalmistuseks.
Patsiendi seisundi stabiliseerimine.
Ravi (statsionaarne)
DIAGNOSTIKA STATISTIKA TASANDIL**
Ravi taktika**: vaata ambulatoorset taset.
Kirurgiline sekkumine: kui see on näidustatud vastavalt olemasolevatele kirurgilistele protokollidele.
Muud ravimeetodid: ei eksisteeri.
Näidustused spetsialistiga konsulteerimiseks: vaata ambulatoorset taset.
Näidustused intensiivravi osakonda üleviimiseks:
Kui elutähtsad funktsioonid on häiritud, tuleb patsient viivitamatult hospitaliseerida intensiivravi osakonda.
Ravi efektiivsuse näitajad: vaata ambulatoorset taset.
Hospitaliseerimine
Näidustused plaaniliseks haiglaraviks: ei
Näidustused erakorraliseks haiglaraviks:
· avatud, kombineeritud ja kinnise isoleeritud rindkeretraumaga, millega kaasnevad hingamis- ja vereringehäired, kannatanud kuuluvad erakorralisele haiglaravile;
· rindkerevigastuse saanud kannatanuid tuleks transportida kanderaamil, poolistuvas asendis;
· Transpordi ajal on vaja pidevalt jälgida hingamise sagedust ja sügavust, pulsiseisundit ja vererõhku.
Teave
Allikad ja kirjandus
- Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi meditsiiniteenuste kvaliteedi ühiskomisjoni koosolekute protokollid, 2016
- 1) Baksanov Kh.D. Kraniotserebraalse ja luustiku kombineeritud trauma ravi taktika / Kh.D. Baksanov, A.K. Zhigunov, I.A. Mizeev jne // Katastroofimeditsiin, nr 4.-2015. P.20-23 2) Sokolov V.A. Mitmik- ja kombineeritud vigastused/V.A.Sokolov//Meditsiin.-2006. P.29-33 3) Sokolov V.A. Liiklusvigastused /V.A.Sokolov//Meditsiin.-2009. P.48-56 4) Anikin L.N. Polütrauma/L.N.Anikin//Meditsiin.-2014. 39s. 5) Agadzhanyan V.V. Haigla suremus polütrauma ja selle vähendamise põhisuunad / V.V.Agadzhanyan, S.A. Kravtsov, A.V. Shatalin jt//Polütrauma, nr 1.-2015. P.6-15
Teave
Protokollis kasutatud lühendid:
ICD | - Rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon |
Südamerütm | - Südamerütm |
PÕRGUS | - Arteriaalne rõhk |
SpO2 | - Vere hapnikuga küllastatuse tase |
CPR | - Elustamist |
CT | - CT skaneerimine |
MRI | - Magnetresonantstomograafia |
mehaaniline ventilatsioon | - Kunstlik ventilatsioon |
CBS | - Happe-aluse olek |
EKG | - Elektrokardiograafia |
RaCO 2 | - Süsinikdioksiidi osarõhk arteriaalses veres |
RaO 2 | - hapniku osaline rõhk arteriaalses veres |
Protokolli arendajate loend:
1) Maltabarova Nurila Amangalievna - Astana Meditsiiniülikooli JSC meditsiiniteaduste kandidaat, erakorralise arstiabi ja anestesioloogia, reanimatoloogia osakonna professor, rahvusvahelise teadlaste, õpetajate ja spetsialistide ühingu liige, anestesioloogide-resuscitaatorite föderatsiooni liige. Kasahstani Vabariik.
2) Sarkulova Žanslu Nukinovna - meditsiiniteaduste doktor, professor, Lääne-Kasahstani Riikliku Meditsiiniülikooli RSE, erakorralise arstiabi, anestesioloogia ja neurokirurgiaga elustamise osakonna juhataja, Anestesioloogide Föderatsiooni filiaali esimees Marat Ospanovi järgi. -Kasahstani Vabariigi elustajad Aktobe piirkonnas
3) Alpysova Aigul Rakhmanberlinovna - Karaganda Riikliku Meditsiiniülikooli RSE meditsiiniteaduste kandidaat, kiirabi ja erakorralise arstiabi osakonna juhataja nr 1, dotsent, Sõltumatute Ekspertide Liidu liige.
4) Kokoshko Aleksei Ivanovitš - meditsiiniteaduste kandidaat, JSC "Astana Medical University", kiirabi ja anestesioloogia, reanimatoloogia osakonna dotsent, Rahvusvahelise Teadlaste, Õpetajate ja Spetsialistide Assotsiatsiooni liige, Anestesioloogide Föderatsiooni liige. Kasahstani Vabariigi elustajad.
5) Akhilbekov Nurlan Salimovitš - Vabariikliku Lennukiirabikeskuse RSE, strateegilise arengu direktori asetäitja.
6) Haarake Aleksander Vassiljevitš - GKP Astana linna RVC "Linna lastehaigla nr 1" tervishoiuosakonnas, elustamise ja intensiivravi osakonna juhataja, Kasahstani Vabariigi Anestesioloogide ja Resuscitaatorite Föderatsiooni liige.
7) Boriss Valerievich Sartaev - RSE Vabariiklikus Meditsiinilennunduskeskuses, mobiilse kiirabi meeskonna arst.
8) Dyusembayeva Nazigul Kuandykovna - meditsiiniteaduste kandidaat, Astana Meditsiiniülikooli JSC, üld- ja kliinilise farmakoloogia osakonna juhataja.
Huvide konflikt: puudub.
Arvustajate nimekiri: Sagimbayev Askar Alimzhanovich - meditsiiniteaduste doktor, JSC riikliku neurokirurgia keskuse professor, kvaliteedikontrolli osakonna kvaliteedijuhtimise ja patsiendiohutuse osakonna juhataja.
Protokolli läbivaatamise tingimused: protokolli läbivaatamine 3 aastat pärast selle avaldamist ja selle jõustumise kuupäevast või kui on olemas uued tõendustasemega meetodid.
Lisatud failid
Tähelepanu!
- Ise ravides võite oma tervisele korvamatut kahju tekitada.
- MedElementi veebilehel ja mobiilirakendustes "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi juhend" postitatud teave ei saa ega tohiks asendada silmast-silma konsulteerimist arstiga. Pöörduge kindlasti meditsiiniasutusse, kui teil on teid puudutavad haigused või sümptomid.
- Ravimite valikut ja nende annust tuleb arutada spetsialistiga. Ainult arst saab määrata õige ravimi ja selle annuse, võttes arvesse patsiendi haigust ja keha seisundit.
- MedElementi veebisait ja mobiilirakendused "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi kataloog" on ainult teabe- ja teabeallikad. Sellel saidil postitatud teavet ei tohi kasutada arsti korralduste volitamata muutmiseks.
- MedElementi toimetajad ei vastuta selle saidi kasutamisest tulenevate kehavigastuste või varalise kahju eest.
PROJEKT
Kliiniliste soovituste teksti koostamise töörühm:
Prof. , dotsent (Vene Meditsiiniakadeemia kraadiõppe rindkerekirurgia osakond, Moskva).
Seltsid: Venemaa Kirurgide Seltsi Riiklik Torakaalsektsioon, Venemaa Torakaalkirurgide Ühing
Ekspertkomisjoni koosseis: Prof. (Peterburi), prof. (Moskva), prof. (Samara), prof. (Moskva), korrespondentliige. RAMS, prof. (Krasnodar), prof. (Kaasan), prof. (Moskva), prof. (Peterburi)
Väliseksperdid: prof. Stephen Cassivi (Rochester, USA), Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia akadeemik prof. Gilbert Massard (Strasbourg, Prantsusmaa), prof. Enrico Ruffini (Torino, Itaalia), prof. Gonzalo Varela (Salamanca, Hispaania)
Toimetas: Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia akadeemik, professor
Sissejuhatus: Võib-olla pole ükski kiireloomuline kopsuhaigus tekitanud nii palju arutelu kirurgilise taktika üle kui spontaanne pneumotooraks – alates puhtalt konservatiivsest lähenemisest kuni kopsude apikaalsete segmentide profülaktiliste kahepoolsete resektsioonideni.
Tuleb mõista, et pärast spontaanse pneumotooraksi ravi on võimalikud retsidiivid. Maailmakirjanduse koondandmetel on ägenemiste arv drenaaži ajal 30 - 36% (M. Almind, 1989; P. Andrived, 1995; F. Rodrigues Panadero, 1997); pleurodeesiga 8-13% (M. Almind, 1989; S. Boutin, 1995; C. Khawand, 1995); kopsuresektsiooniga 4 – 8% (1997; H. P. Becker, 1997); kopsuresektsiooniga kombinatsioonis pleurodeesi või pleurektoomiaga 1,5–2% (1997; 2000; D. M. Donahue, 1993).
Etioloogia ja patogenees: Tuleb märkida, et enamasti on spontaanne pneumotooraks sekundaarne - lihtsalt mitmete asjaolude tõttu jäi esmane haigus, mille tüsistus oli pneumotooraks, diagnoosimata. Pneumotooraks on paljude haiguste tavaline tüsistus, millest mõned on toodud tabelis 1.
Arvestades seda kaugeltki täielikku haiguste loetelu, peame tunnistama, et enamikku neist ei diagnoosita erakorralises kirurgias kunagi. Seetõttu tuleks kirurgilise ravi efektiivsuse hindamisel operatsioonijärgsete ägenemiste vältimise võimaluse seisukohalt selgelt mõista, et peaaegu alati ei ole pneumotooraks iseseisev haigus, vaid teiste, palju keerulisemate patoloogiliste protsesside ilming. kopsukude ja ennekõike kopsuemfüseem.
Tabel 1. Kopsuhaigused ja süsteemsed haigused, mis on sekundaarse pneumotooraksi sagedaseks põhjuseks
Hingamisteede haigused | Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus |
Tsüstiline fibroos |
|
Interstitsiaalsed kopsuhaigused | Sarkoidoos |
Idiopaatiline kopsufibroos |
|
Histiotsütoos X |
|
Lümfangioleiomüomatoos |
|
Nakkuslikud kopsuhaigused | Pneumoonia Pneumocystis carinii |
Süsteemsed sidekoehaigused | |
Anküloseeriv spondüliit |
|
Polümüosiit/dermatomüosiit |
|
Süsteemne sklerodermia |
|
Marfani sündroom |
|
Ehlers-Danlos sündroom |
|
muud | Endometrioos |
Praegu on spontaanse pneumotooraksi etioloogia ja ravimeetodite uurimise probleemid lahutamatult seotud kopsuhaigustega, mis põhjustavad bulloosset emfüseemi. Bulloosne kopsuemfüseem on spontaanse pneumotooraksi põhjuseks 71–95% juhtudest.
WHO määratluse kohaselt on kopsuemfüseem "anatoomiline muutus kopsudes, mida iseloomustab terminaalsetest bronhioolidest distaalses piirkonnas paiknevate õhuruumide patoloogiline laienemine ja millega kaasnevad hävitavad muutused alveoolide seintes". Esineb primaarne emfüseem, mis areneb kopsudes, millel ei ole muud patoloogiat ja mis on iseseisev nosoloogiline vorm, samuti sekundaarsed, komplitseerivad haigused, mis põhjustavad bronhide obstruktsiooni, nagu krooniline bronhiit, bronhiaalastma ja krooniline obstruktiivne kopsuhaigus.
Viimase 20 aasta jooksul on ilmunud mitmeid teadusartikleid emfüseemi ja spontaanse pneumotooraksi geneetiliselt määratud olemuse kohta, mis on põhjustatud elastaasi inhibiitorite, nagu alfa-1-antitrüpsiini ja alfa-2-makroglobuliini pärilikust puudulikkusest. Sel juhul toimub kopsu elastse raamistiku hävimine proteolüütiliste ensüümide liigse akumuleerumise tõttu, mida toodavad peamiselt neutrofiilid ja alveolaarsed makrofaagid, ning interalveolaarsete vaheseinte ensümaatiline lagunemine, üksikute alveoolide sulandumine suuremateks bulloosseteks moodustisteks.
Sekundaarse emfüseemi korral on oluline roll bronhide kroonilistel põletikulistel haigustel, millest levinuim on krooniline obstruktiivne bronhiit. Lisaks bronhide obstruktsiooni häiretele on olulise tähtsusega põletikulised muutused väikeste bronhide seintes, mis ulatuvad hingamisteede bronhioolidesse ja alveoolidesse. Sel juhul esineb obstruktsioon bronhioolides ja väikseimates bronhides klapiefektiga lokaalse bronhospasmi, viskoosse sekretsiooni akumuleerumise või stenoosi kujul. Kui bronhide läbilaskvus ülaltoodud tasemel on häiritud, laienevad ja lamenevad Conn'a poorid, mis põhjustab õhu aeglast kogunemist, alveoolide pidevat venitamist, nendevaheliste vaheseinte atroofiat ja õhukeseseinalisi pingelisi õhuõõnsusi. tekivad, mis võivad ulatuda hiiglaslike suurusteni. Selliste õõnsuste moodustumine on bulloosse emfüseemi iseloomulik tunnus; õhuõõnsusi, mille seinaks on vistseraalne pleura, nimetatakse blebs ja juhtudel, kui seina esindab ülevenitatud kopsuparenhüümi - bullae.
Spontaanne pneumotooraks võib olla põhjustatud mitte ainult bleb või pulli seina purunemisest. 1976. aastal tõestas H. Suzuki 10 mikronise läbimõõduga mikropooride esinemist härja seinas, mis võivad põhjustada spontaanset pneumotooraksi ilma härja rebenemiseta. Haruldasemad spontaanse pneumotooraksi põhjused on kopsu parenhüümi rebend adhesioonide tõttu (3–5% patsientidest) ja kaasasündinud kopsutsüstide perforatsioon (1–3%).
Levimus.Üldiselt on pneumotooraksi esinemissagedus meeste seas 7,4–18 juhtu 100 tuhande inimese kohta aastas ja 1,2–6 juhtu 100 tuhande naise kohta aastas. NSV Liidu elanikkonna üldise arstliku läbivaatuse käigus saadud andmete kohaselt diagnoositi pneumotooraks 0,3% kõigist raviasutustesse pöördunud kopsuhaigetest.
Kliiniline pilt pneumotooraks on üsna tüüpiline: patsient kaebab kaarekujulist valu, mis kiirgub sageli õlale, õhupuudust ja pidevat kuiva köha. Füüsilisel läbivaatusel tuvastatakse poole rindkere hingamispeetus, mõnikord roietevaheliste ruumide laienemine, tümpaniidi põletik, hingamise nõrgenemine, hääle värisemise nõrgenemine ja südame helide juhtivuse suurenemine.
Pneumotoraksi diagnoosimine tüüpilise kliinilise pildi korral ei ole keeruline, kuid tuleb meeles pidada, et varjatud ja kustutatud kliiniline pilt esineb enam kui 20% juhtudest. Nendel patsientidel on mõõdukas radikuloneuriitiline või stenokardia valu ilma iseloomulike kopsusümptomiteta ja sageli "ravitakse" ebaõnnestunult isheemilise haiguse, roietevahelise neuralgia, osteokondroosi ja sarnaste haiguste korral. See rõhutab kohustuslikku röntgenuuringut IGAGI rindkerevalu kaebuse korral.
Diagnostika: Pneumotoraksi diagnoos tehakse lõpuks radioloogiliselt. Kohustuslik on teha röntgenülesvõte frontaal- ja külgprojektsioonis, kahtlastel juhtudel ka täiendav väljahingamise röntgenuuring otseprojektsioonis. Peamised röntgeni sümptomid on kokkuvarisenud kopsu piirjoonelise serva visualiseerimine, mediastiinumi nihkumine, diafragma asendi muutus, ribide ja kõhre struktuuri rõhutamine pleuraõõnes õhu taustal. Röntgenpiltide hindamisel tuleb meeles pidada piiratud pneumotooraksi võimalust, millel on reeglina apikaalne, paramediastinaalne või supradiafragmaatiline lokalisatsioon. Nendel juhtudel on vaja teha sissehingamise ja väljahingamise radiograafia, mille võrdlus annab täielikku teavet piiratud pneumotooraksi esinemise kohta. Röntgenuuringu oluline ülesanne on hinnata kopsu parenhüümi, nii kahjustatud kui ka vastaskopsu seisundit.
Radioloogilistest meetoditest parim, mis annab täielikku teavet kopsu parenhüümi seisundi, interstitsiaalsete kopsuhaiguste, pneumotooraksi asukoha ja mahu, pleura adhesioonide olemasolu ja paiknemise kohta, on spiraalkompuutertomograafia.
Uuringustandardis on lisaks röntgenuuringule kliinilised vere- ja uriinianalüüsid, biokeemiline vereanalüüs, veregrupi ja Rh faktori määramine, samuti vere gaasilise koostise ja happe-aluse seisundi määramine. Kopsufunktsiooni uuring pneumotooraksi korral ei ole soovitatav, see tuleks läbi viia pärast pneumotooraksi eliminatsiooni.
Diferentsiaaldiagnoos: pneumotooraksit tuleks eristada hiiglaslikest pullidest, destruktiivsed protsessid kopsudes, õõnesorganite nihestus kõhuõõnest pleuraõõnde.
Klassifikatsioon: Spontaanse pneumotooraksi kirurgilise taktika küsimuste lahendamiseks on vajalik selle klassifikatsioon, mis kajastab taktikaliste otsuste tegemisel olulisi aspekte. Kombineeritud klassifikatsioon on esitatud tabelis 2.
tabel 2. Spontaanse pneumotooraksi klassifikatsioon
Etioloogia järgi: | Põhjuseks esmane bulloosne kopsuemfüseem |
Põhjuseks primaarne difuusne kopsuemfüseem |
|
Põhjustatud hingamisteede haigustest |
|
Põhjustatud interstitsiaalsest kopsuhaigusest |
|
Põhjustatud süsteemsest haigusest |
|
Põhjustatud pleura kommissuuri avulsioonist |
|
Haridussageduse järgi: | Esmane |
Korduv |
|
Mehhanismi järgi: | Suletud |
Klapp |
|
Vastavalt kopsu kollapsi astmele: | Apikaalne (kuni 1/6 mahust) |
Väike (kuni 1/3 mahust) |
|
Keskmine (kuni ½ maht) |
|
Suur (üle poole mahu) |
|
Kokku (kops on täielikult kokku kukkunud) |
|
Tüsistuste korral: | Tüsistusteta |
Pingeline |
|
Hingamispuudulikkus |
|
Pehmete kudede emfüseem |
|
Pneumomediastiinum |
|
Hemopneumotooraks |
|
Hüdropneumotooraks |
|
Püopneumotooraks |
|
Jäik |
Ravi üldpõhimõtted. Kõik pneumotooraksiga patsiendid tuleb kiiresti hospitaliseerida kirurgilistesse haiglatesse ja võimalusel rindkere kirurgiahaiglatesse.
Maailmapraktikas on spontaanse pneumotooraksi diagnoosimisel ja ravil kasutusel kaks konsensusdokumenti: British Thoracic Society käsiraamat ja American College of Chest Physicians käsiraamat. Hoolimata mõningatest erinevustest patsientide ravis kasutatavates lähenemisviisides, järgivad need juhised sekkumise invasiivsuse järkjärgulise suurendamise üldpõhimõtet ja pakuvad välja sarnased ravietapid, mis hõlmavad järgmist:
Dünaamiline vaatlus ja hapnikuravi
· Pleura punktsioon
Pleuraõõne drenaaž
Suletud keemiline pleurodees
· Kirurgia
Pneumotooraksi kirurgilise taktika määramise põhipunktid on: hingamisteede ja isegi suuremal määral hemodünaamiliste häirete olemasolu, moodustumise sagedus, kopsu kollapsi aste ja pneumotooraksi etioloogia. Kõigil juhtudel on vaja enne operatsiooni selgitada kopsuparenhüümi muutuste olemust, kasutades kõiki võimalikke meetodeid, mis kõige parem – spiraalkompuutertomograafiat (SCT).
Erakorraline kirurgiline abi spontaanse pneumotooraksi korral peaks olema suunatud ennekõike pleuraõõne dekompressioonile ning hingamis- ja vereringehäirete ennetamisele ning alles seejärel radikaalse operatsiooni teostamisele.
Spontaanse pneumotooraksi kirurgilise taktika valimise põhimõtted
Kirurgilise taktika valimise üldpõhimõtted spontaanse pneumotooraksi erakorralise abi osutamisel, sõltuvalt pneumotooraksi moodustumise mahust ja sagedusest, on järgmised.
Dünaamiline vaatlus: o On võimalik piirduda ainult vaatlemisega ilma õhu evakueerimiseta isoleeritud apikaalse pneumotooraksiga patsientidel, kellel ei ole rasket hingeldust või väikese mahuga (alla 15%) spontaanset pneumotooraksi. Pneumotoraksi eraldumise määr on 1,25% hemitooraksi mahust 24 tunni jooksul. Seega kulub 15% mahuga pneumotooraks täielikult taandumiseks ligikaudu 8–12 päeva.
Pleura punktsioonid koos aspiratsiooniga: näidustatud alla 50-aastastele patsientidele, kellel on spontaanse pneumotooraksi esimene episood mahuga 15–30% ilma raske hingelduseta. Punktsioon tehakse nõela või eelistatavalt õhukese stiilis kateetriga. Tüüpiline punktsioonikoht on 2. roietevaheline ruum piki keskklavikulaarset joont, kuid punktsioonipunkt tuleks määrata alles pärast polüpositsioonilist röntgenuuringut, mis võimaldab selgitada adhesioonide ja suurimate õhukogumite asukohta. Aspireerimine toimub süstlaga, pärast õhu eemaldamist eemaldatakse nõel või kateeter. Oluline on meeles pidada, et kui esimene punktsioon on ebaefektiivne, on korduvad aspiratsioonikatsed edukad mitte rohkem kui kolmandikul juhtudest.
Pleuraõõne äravool: näidustatud pneumotooraksi mahu korral üle 30%, korduva pneumotooraksi, punktsiooni ebaõnnestumise, düspnoe ja üle 50-aastaste patsientide puhul. Drenaaži õige paigutuse põhipunktid on: kohustuslik polüpositsiooniline röntgenuuring enne drenaaži ja drenaaži asukoha jälgimine koos selle korrigeerimisega pärast manipuleerimist. Drenaaž on soovitav teostada stiilikateetri abil, mis sisestatakse fluoroskoopiaga näidatud kohta (adhesioonide puudumisel - 2. roietevahelises ruumis piki keskklavikulaarset joont), aspiratsioon viiakse läbi pleuroaspiraatori abil, mille vaakum on 5 kuni 25 cm vett. Art. Pleuraõõne äravool viib kopsu laienemiseni 84–97%.
Vaieldav on küsimus erakorralise torakoskoopia otstarbekuse kohta spontaanse pneumotooraksi korral ilma eelneva drenaaži, kopsu laiendamise ja kopsukoe seisundi uurimiseta.
Üheastmelise radikaalse operatsiooni "ex tempore" läbiviimine on võimalik ühes sagaras paikneva bulloosse emfüseemi ja pleura kommissuuri eraldumisest põhjustatud pneumotooraksi korral. Sellise taktika kasutamine on aga ohtlik, sest torakoskoopilisel uuringul võib ootamatult avastada, et pneumotooraksi põhjuseks on laialt levinud difuusne emfüseem ehk tsüstiline hüpoplaasia või mõni interstitsiaalne kopsuhaigus või, mis veelgi hullem, pneumotooraks. tekkinud kopsuõõne või abstsessi purunemise tagajärjel. Ilmselgelt nõuab iga selline olukord täiesti erinevat kirurgilist protseduuri, milleks ei pruugi kirurg, anestesioloog ja, mis kõige tähtsam, patsient valmis olla.
Spontaanse pneumotooraksi kirurgiline taktika on järgmine. Pärast füüsilist ja polüpositsioonilist röntgenuuringut, mis võimaldab hinnata kopsu kollapsi astet, adhesioonide olemasolu, vedeliku olemasolu ja mediastiinumi nihkumist, on vaja teha pleuraõõne punktsioon või drenaaž.
Esimesel pneumotooraksi episoodil võimalik on konservatiivse ravi katse - pleuraõõne punktsioon või drenaaž. Kui ravi on efektiivne, tuleb teha SCT ja kui avastatakse bullae, emfüseemi ja interstitsiaalseid kopsuhaigusi, soovitada plaanilist operatsiooni. Kui kopsu parenhüümis ei esine kirurgilist ravi vajavaid muutusi, siis võime piirduda konservatiivse raviga, soovitades patsiendil järgida kehalise aktiivsuse režiimi ja SCT monitooringut kord aastas. Erandiks on professionaalsed näidustused - patsiendid, kes teevad oma tööd muutuva välissurve tingimustes; nendel juhtudel on soovitav teha ennetav operatsioon – torakoskoopiline pleurektoomia. See ravi on eriti näidustatud pilootidele, langevarjuritele, sukeldujatele ja muusikutele, kes mängivad puhkpille.
Kui drenaaž ei too kaasa kopsu laienemist ja õhuvool läbi dreenide jätkub 72–120 tundi, on näidustatud kiire torakoskoopiline operatsioon.
Kui pneumotooraks kordub, reeglina on näidustatud operatsioon, kuid alati on eelistatav esmalt teostada pleuraõõne drenaaž, saavutada kopsu laienemine, seejärel teha kompuutertomograafia, hinnata kopsukoe seisundit, pöörates erilist tähelepanu haigusnähtudele. difuusne emfüseem, KOK ja kopsukoe hävitamise protsessid; ja operatsioon tuleks läbi viia erakorraliselt edasilükatud viisil.
Kirurgilised protseduurid spontaanse pneumotooraksi korral.
Pleuraõõne drenaaž spontaanse pneumotooraksi korral. Esimene pneumotooraksi kirurgiline ravi on pleuraõõne dekompressioon selle drenaaži abil. Selle lihtsaima kirurgilise protseduuriga on seotud nii palju ekslikke arvamusi, et see on õigustatult "erakorralise rindkere kirurgia müütide" hulgas.
Tavaline drenaažipunkt on 2. roietevaheline ruum piki keskklavikulaarset joont. See kehtib ainult suure ja täieliku pneumotooraksi korral, kui pleuraõõnes pole adhesioone. Sageli tekib varem põetud pleura ja kopsuhaiguste, väiksemate vigastuste tagajärjel just 2. ribi projektsioonis kõige tugevam kleepumisprotsess. "Tavalise" rindkere äravoolu katse põhjustab kopsuvigastuse või hemotoraksi.
Õige taktika on kohustuslik polüpositsiooniline röntgenuuring - fluoroskoopia või radiograafia kahes projektsioonis ja optimaalse äravoolupunkti määramine.
Järgmine levinud viga on arvamus, et kopsukahjustuste vältimiseks tuleks drenaaž sisestada eranditult "nüri" - klambri abil ja kindlasti mööda ribi ülemist serva. Stülekateetri paigaldamine või drenaaž läbi troakaari on palju vähem traumaatiline ja tehnika järgimisel on iatrogeensete kahjustuste oht väiksem kui klambri abil drenaažil. Mis puudutab roietevahelise arteri võimalikku kahjustust drenaaži ajal, siis tuleb meeles pidada, et ainult rindkere seina esipinnal on see peidetud roide soonde ning tagumisel ja posterolateraalsel pinnal läbib arter roietevahelise ruumi keskosa. .
Enne drenaaži on õige teha pleuraõõne punktsioon õhukese nõelaga või veelgi parem Veressi nõelaga drenaaži kavandatud paigaldamise kohas, kasutades aspiratsiooni, et kontrollida nõela edasiliikumist pehmetes kudedes. Pärast seda, kui nõel tungib pleuraõõnde, ilma seda sügavalt surumata, peaksite nõela kanüüliga kirjeldama õhus ringi. Sama ring kirjeldab nõela otsa pleuraõõnes ja teil võib tekkida selge vastupanu- või kriimustustunne, mis näitab kopsu fikseerimist kavandatud äravoolu kohta. Kui pleuraõõs on vaba, peaksite õhu aspireerimisega veenduma, et nõel on pleuraõõnes, fikseerige süstimise suund ja märkige nõelale sügavus, milleni troakaar tuleb sisestada. Vaja on teha troakaarile vastav sisselõige, läbi sisselõike keskkoha kanda lihaskihti haarav õmblus (see välistab vajaduse pärast drenaaži eemaldamist haav õmmelda) ja sisestada pleuraõõnde mandli kateeter või troakaar. süvend etteantud sügavusele.
Trokaarist sisestatakse 5–7 mm läbimõõduga elastne toru. Peamised vead, mis tekivad pleura äravoolu paigaldamisel:
1. Drenaažitoru sisestatakse sügavale pleuraõõnde. Sisestage see õigesti 2–3 cm sügavusele viimasest august.
2. drenaaži ebausaldusväärne fikseerimine, mille puhul see väljub täielikult pleuraõõnest või langeb osaliselt välja. Viimasel juhul satuvad külgmised avad nahaalusesse koesse ja tekib nahaalune emfüseem.
Levinud eksiarvamus on, et pingelise pneumotooraksi jaoks on vaja paigaldada paks drenaaž, kuna "õhukesed drenaažid ei suuda õhu vabanemisega toime tulla". Tegelikult seostatakse peene äravoolu tõrkeid sagedamini halbade manipuleerimisvõtetega.
Pärast äravoolu tuleks luua õhu aspiratsioon. Siin kohtame polaarseid vastandlikke arvamusi: mõned kirurgid pooldavad Bülau äravoolu, teised pooldavad maksimaalse vaakumiga aspiratsiooni ja kolmandad näitavad konkreetseid vaakumnumbreid. Tõde on keskel: aspireerimine peaks toimuma minimaalse vaakumiga, mille juures kops on täielikult laienenud. Optimaalse vaakumi valimise meetod on järgmine: fluoroskoopia kontrolli all alandame vaakumi tasemeni, mil kops hakkab kokku kukkuma, misjärel suurendame vaakumit 3–5 cm vee võrra. Art. Kõige mugavam seade aspireerimiseks on OH-D Univac (FTO "kaskaad"). Kui kopsud on täielikult laienenud, ei liigu õhku 24 tunni jooksul ja vedeliku tarbimine on alla 100-150 ml, drenaaž eemaldatakse. Drenaaži eemaldamiseks pole täpset ajastust, aspiratsiooni tuleks teha seni, kuni kops on täielikult laienenud. Iga päev tehakse kopsude laienemise röntgenikiirgus. Kui õhuvool pleuraõõnest lakkab 12 tunni jooksul, suletakse drenaaž 24 tunniks ja seejärel tehakse röntgen. Kui kops jääb laienenud, eemaldatakse drenaaž. Korduva kopsu kollapsi korral jätkatakse aktiivset aspiratsiooni. Kui õhu väljavool kestab tunde, tuleb drenaaž pidada ebaefektiivseks ja anda näidustus torakoskoopilise operatsiooni jaoks.
Pleurodees. Kui radikaalset operatsiooni ei ole mingil põhjusel võimalik teha, võib pärast drenaaži teha pleuraõõne kustutamiseks pleurodeesi - aseptilist põletikku ja adhesiooni tekitava ravimi süstimist. Keemilise pleurodeesi korral võite kasutada peent talgipulbrit, tetratsükliini või bleomütsiini lahust.
Kõige võimsam skleroseeriv aine on talk. Tihti võib kuulda arvamust, et talk on kantserogeenne ja seda ei tohi kasutada pleurodeesi puhul. Seda seetõttu, et teatud tüüpi talk sisaldab asbesti, mis on kantserogeen. Juhtisid C. Boutine jt. , P. Lange et al. , K. Viskum et al. ja Lyoni Rahvusvaheline Vähiuuringute Agentuur, 35 aasta pikkune asbestivaba keemiliselt puhta talgi kasutamise tulemuste uuring, ei tuvastanud ühtegi juhtumit pleura või kopsu kasvaja tekke kohta. Talgi pleurodeesi tehnika on üsna töömahukas ja nõuab enne pleuraõõne tühjendamist spetsiaalse pihusti abil, mis on sisestatud läbi troakaari.
Oluline on meeles pidada, et talk ei põhjusta adhesiivset protsessi, vaid granulomatoosset põletikku, mille tulemusena sulandub kopsu mantlitsooni parenhüümi rindkere seina sügavate kihtidega. Varem teostatud talk-pleurodees põhjustab äärmuslikke raskusi mis tahes järgneval kirurgilisel sekkumisel rinnaorganitesse. Seetõttu tuleks talk-pleurodeesi näidustused rangelt piirata ainult nendel juhtudel (seniilne vanus, rasked kaasuvad haigused, opereerimata kasvajad), kui tõenäosus, et patsient vajab hiljem pleuraõõne operatsiooni, on minimaalne.
Järgmised kõige tõhusamad pleurodeesi ravimid on tetratsükliini ja bleomütsiini rühma antibiootikumid. Tetratsükliini tuleb manustada annuses 20–40 mg/kg, vajadusel võib protseduuri korrata järgmisel päeval. Bleomütsiini manustatakse esimesel päeval annuses 100 mg ja vajadusel korratakse järgmistel päevadel 200 mg bleomütsiini pleurodeesi. Tetratsükliini ja bleomütsiiniga pleurodeesi ajal tekkiva valu tugevuse tõttu on vaja neid ravimeid lahjendada 2% lidokaiiniga ja kindlasti teha premedikatsioon narkootiliste analgeetikumidega. Pleurodeesi meetod nende antibiootikumidega on üsna lihtne. Pärast äravoolu manustatakse ravimit dreeni kaudu, mis suletakse 1–2 tunniks, või pideva õhu vabanemisega viiakse Bulau järgi läbi passiivne aspiratsioon. Selle aja jooksul peab patsient pidevalt muutma kehaasendit, et lahus ühtlaselt jaotada kogu pleura pinnal.
Spontaanse pneumotooraksi kirurgilise taktika valik tõenduspõhise meditsiini vaatenurgast.
British Society of Thoracic Surgeons Guidelines, 2010, võttis kokku 1. ja 2. taseme tõendite tulemused, mille põhjal järeldati, et kopsuresektsioon kombineerituna pleurektoomiaga on tehnika, mis tagab väikseima retsidiivide protsendi (~ 1%). Torakoskoopiline resektsioon ja pleurektoomia on retsidiivide sageduselt võrreldavad avatud operatsiooniga, kuid on eelistatavamad valu, taastusravi ja haiglaravi kestuse ning välise hingamisfunktsiooni taastamise poolest.
Operatsioonid spontaanse pneumotooraksi korral.
Seega on torakoskoopia spontaanse pneumotooraksi valikoperatsioon, mis erineb torakotoomiast soodsalt madala haigestumuse, kerge operatsioonijärgse perioodi, patsiendi kiire taastusravi ja hea kosmeetilise tulemuse poolest.
Spontaanse pneumotooraksi torakoskoopilisel uuringul on 3 peamist eesmärki: pneumotooraksi põhjustanud haiguse diagnoosimine, parenhüümi emfüsematoossete muutuste raskusastme hindamine ja õhu sissevõtu allika otsimine.
Torakoskoopiline uuring võimaldab mitte ainult visualiseerida konkreetsele haigusele iseloomulikke muutusi kopsukoes, vaid vajadusel saada ka biopsia materjali diagnoosi morfoloogiliseks kontrollimiseks.
Parenhüümi emfüsematoossete muutuste raskusastme hindamiseks on kõige soovitatavam kasutada P. C. Antony klassifikatsiooni:
· tüüp 1 – üksik subpleuraalne põis läbimõõduga alla 1 cm;
· tüüp 2 – rohkem kui üks subpleuraalne põis, mis paikneb ühes kopsusagaras;
· 3. tüüp – rohkem kui üks subpleuraalne põis, mis paikneb erinevates kopsusagarates.
· tüüp 1 - üksik õhukeseseinaline õõnsus, mille läbimõõt on üle ühe cm;
· Tüüp 2 – üks või mitu pulli koos blebiga, mis paiknevad ühes labas;
· Tüüp 3 – kombineeritud (difuusne ja bulloosne) emfüseem, mitme sagara kahjustus.
Emfüsematoossete muutuste raskusastme põhjalik hindamine võimaldab suure tõenäosusega ennustada korduva pneumotooraksi riski ja teha teadliku otsuse pleuraõõne kustutamiseks suunatud operatsiooni läbiviimise vajaduse kohta.
Operatsiooni edukus sõltub kõige suuremal määral sellest, kas õhuvarustuse allikas leiti ja likvideeriti. Sageli levinud arvamus, et torakotoomiaga on õhuvõtu allikat lihtsam tuvastada, vastab ainult osaliselt tõele. Tõepoolest, torakoskoopia jaoks vajaliku ühe kopsu ventilatsiooni tingimustes puruneb härg kokku ja selle leidmine muutub keeruliseks ülesandeks.
Paljud teadlased (2000; 2000) märgivad, et olenemata kontrollimeetodist ei ole 6–8% spontaanse pneumotooraksi juhtudest võimalik õhuvõtu allikat tuvastada. Reeglina on need juhtumid seotud õhu sisenemisega purunemata pulli mikropooride kaudu või tekivad õhukese pleura adhesiooni rebenemisel. Meie andmetel on torakoskoopia ajal õhu sissevõtu allikat võimalik tuvastada 93,7% ja torakotoomia ajal - 91,2% juhtudest. Selle põhjuseks on parem visualiseerimine torakoskoopia ajal tänu videosüsteemi kasutamisele ja pildi 8-kordsele suurendusele.
Õhu sisselaskeallika tuvastamiseks on soovitatav kasutada järgmist tehnikat. Valage pleuraõõnde 250–300 ml steriilset lahust. Kirurg surub endoskoopilise tõmburiga ükshaaval kõik kahtlased kohad alla, kastes need vedelikku. Selleks ei ole soovitatav kasutada endoskoopilisi klambreid, kuna need võivad kopsu kinnitades blokeerida õhuvoolu purunenud pullile ja lisaks loob tõmbur kopsu ventilatsiooni keeramisel uurimiseks vajaliku mahu. peal. Anestesioloog ühendab endotrahheaalse toru avatud bronhikanali Ambu kotiga ja teeb kirurgi käsul väikese hingetõmbe. Üldjuhul on kopsu põhjaliku järjestikulise kontrolliga võimalik tuvastada õhu sissevõtu allikas. Niipea, kui näete kopsu pinnalt kerkivat mullide ahelat, peaksite tõmburit ettevaatlikult manipuleerides kopsu pöörama nii, et õhu sisselaskeallikas oleks steriilse lahuse pinnale võimalikult lähedal. Kopsu vedeliku alt välja võtmata tuleb atraumaatilise klambriga kinni haarata selle defektist ja veenduda, et õhu juurdevool on seiskunud. Pärast seda tühjendatakse pleuraõõs ja algab defekti õmblemine või kopsu resektsioon.
Kui vaatamata põhjalikule kontrollile ei õnnestunud õhu sisselaskeallikat tuvastada, on vaja mitte ainult kõrvaldada olemasolevad terved punnid ja mullid, vaid ka tõrgeteta luua tingimused pleuraõõne kustutamiseks - teha pleurodees. või endoskoopiline parietaalne pleurektoomia.
Pleurodees torakoskoopia ajal viiakse läbi skleroseeriva aine - talki, tetratsükliini lahuse või bleomütsiini - kandmisega parietaalsele pleurale. Torakoskoobi kontrolli all toimuva pleurodeesi eelisteks on võimalus töödelda kogu pleura pinda skleroseeriva ainega ja protseduuri valutus.
Mehaanilise pleurodeesi saab teha spetsiaalsete torakoskoopiliste instrumentidega rinnakelme abrasiooniks või lihtsamas ja tõhusamas variandis igapäevaelus nõudepesuks kasutatavate steriliseeritud metallkäsna tükkidega. Mehaaniline pleurodees, mida tehakse pleura pühkides tufferitega, on nende kiire märgumise tõttu ebaefektiivne ja seda ei saa kasutada.
Häid tulemusi annavad ka pleurodeesi füüsikalised meetodid, need on lihtsad ja väga töökindlad. Nende hulgas tuleb märkida parietaalse pleura ravi elektrokoagulatsiooniga - sel juhul on soovitatavam kasutada koagulatsiooni läbi soolalahusega niisutatud marli palli; Seda pleurodeesi meetodit iseloomustab suurem mõjuala pleurale ja voolu läbitungimise sügavus on väiksem. Kõige mugavamad ja tõhusamad füüsilise pleurodeesi meetodid on parietaalse pleura hävitamine argooni plasmakoagulaatori või ultraheligeneraatori abil.
Radikaalne operatsioon pleuraõõne hävitamiseks on endoskoopiline pleurektoomia. See toiming tuleb läbi viia vastavalt järgmisele protseduurile. Pika endoskoopilise nõela abil süstitakse soolalahust subpleuraalselt roietevahelisse ruumi kopsu tipust kuni tagumise siinuse tasemeni. Piki selgroogu kostovertebraalsete liigeste tasemel lõigatakse elektrokirurgilise konksu abil parietaalne pleura kogu selle pikkuses. Seejärel tükeldatakse rinnakelme piki alumist interkostaalset ruumi tagumise renaalse siinuse tasemel. Pleuraklapi nurgast haaratakse kinni klambriga, pleura klapp kooritakse mõõdetud tõmbejõu abil rindkere seina küljest lahti. Sel viisil eraldunud pleura lõigatakse kääridega ära ja eemaldatakse läbi torakoporti. Hemostaas viiakse läbi kuulelektroodi abil. Pleura eelnev hüdrauliline ettevalmistus muudab operatsiooni lihtsamaks ja ohutumaks.
Kui on ilmne õhu sissevõtu allikas, on operatsiooni optimaalse mahu valimiseks vaja õigesti hinnata auditi käigus tuvastatud muutusi kopsukoes. Pleuraõõne torakoskoopilise läbivaatamise tulemuste hindamiseks ja operatsiooni tüübi valimiseks on P. C. Antony ülalkirjeldatud klassifikatsioon kõige edukam.
1. ja 2. tüüpi bleb puhul on võimalik teostada elektrokoagulatsiooni, kopsudefekti õmblemist või kopsu resektsiooni terves koes. Vilja elektrokoagulatsioon on kõige lihtsam ja, kui tehnikat hoolikalt järgitakse, ka kõige usaldusväärsem toiming. Enne bleb pinna koaguleerimist on vaja selle põhi hoolikalt koaguleerida. Kui mull on väike, võite selle all olevast kopsukoest klambriga kinni haarata ja läbi klambri koagulatsiooni teha. Suuremate suuruste korral on vaja kopsukudet ettevaatlikult koaguleerida pallelektroodiga piki mulli piiri. Pärast selle aluseks oleva kopsukoe koagulatsiooni algab mulli enda hüübimine ning tuleks püüda tagada, et mulli sein oleks aluskoe külge “keevitatud”, kasutades selleks kontaktivaba koagulatsiooni režiimi. Paljude autorite poolt soovitatud ligeerimist Raederi silmuse abil tuleks pidada riskantseks, kuna ligatuur võib kopsude laienemise ajal maha libiseda. Õmblemine EndoStitch seadme või käsitsi endoskoopilise õmblusega on palju töökindlam. Õmblus tuleb asetada 0,5 cm allapoole bleemi alust ja kopsukude tuleb mõlemalt poolt kinni siduda, misjärel võib mulli koaguleerida või ära lõigata.
1. ja 2. tüüpi pullide puhul tuleb teha parenhüümi endoskoopiline õmblus või kopsu resektsioon endostapleriga. Pullide koagulatsiooni ei tohi kasutada. Kui üks härja rebenemine ei ületa 3 cm, võib pulli toetava kopsukoe õmmelda käsitsi õmbluse või EndoStitch seadmega. Kui ühes kopsusagaras paiknevad mitmed punnid või mullid, tuleb üksikute hiiglaslike punnide rebenemisel teha terves koes kopsu ebatüüpiline resektsioon, kasutades endoskoopilist klammerdajat. Sagedamini on pullide puhul vaja teha marginaalne resektsioon, harvem - kiilukujuline. 1. ja 2. segmendi kiilukujulise resektsiooni korral on vaja võimalikult palju mobiliseerida interlobari soon ja teostada resektsioon, rakendades järjestikku klammerdaja juurest kopsu perifeeriasse mööda tervete kudede piiri.
Kopsusagara tsüstilise hüpoplaasia korral tuleb teha endoskoopiline lobektoomia. See operatsioon on tehniliselt palju keerulisem ja seda saab soovitada ainult torakoskoopilise kirurgia alal ulatusliku kogemusega kirurgidele. Endoskoopilise lobektoomia lihtsamaks ja mugavamaks muutmiseks saate enne juureosa elementide ravi alustamist tsüstid avada koagulatsiooniga endoskoopiliste kääride abil. Loomulikult on enne seda vaja tagada eraldi intubatsiooni piisavus. Pärast tsüstide avamist kukub lobe kokku, luues optimaalsed tingimused manipuleerimiseks kopsujuures. Lobaararteri ja -veeni endoskoopiline isoleerimine, nagu ka traditsioonilises kirurgias, tuleb läbi viia vastavalt "Overholdi kuldreeglile", ravides esmalt veresoone nähtavat eesmist, seejärel külgmist ja alles seejärel tagumist seina. Veresoonte tagumise seina isoleerimiseks on mugav kasutada EndoMiniRetract tööriista. Valge kassetiga EndoGIA II Universal või Echelon Flex seadet kasutades on valitud lobar veresooni õmmelda lihtsam. Sellisel juhul on tehniliselt lihtsam viia see anuma alla "tagurpidi", st mitte kassetiga, vaid aparaadi õhema paaritusosaga allapoole. Saate veresooni ligeerida kehavälise sõlme sidumisega ligatuuride abil. Bronh tuleb õmmelda ja ristuda sinise või rohelise kassetiga klammerdaja abil. Kopsusagara eemaldamine pleuraõõnest tsüstilise hüpoplaasiaga ei tekita reeglina raskusi ja seda saab teha pikendatud trokaarisüstiga.
Kopsu endoskoopiline anatoomiline resektsioon on tehniliselt keeruline ja nõuab suurt hulka kalleid kulumaterjale. Minijuurdepääsuga video abil tehtud lobektoomial neid puudusi ei ole ja operatsioonijärgse perioodi kulg ei erine endoskoopilise lobektoomia omast. Lisaks võimaldab mini-torakotoomia kopsu palpeeritult kontrollida ja resekteeritud sagara hõlpsat eemaldamist.
Video abil lobektoomia läbiviimise tehnika töötas üksikasjalikult välja ja tutvustas seda kliinilises praktikas T. J. Kirby. Tehnika on järgmine. Optiline süsteem sisestatakse 7-8 interkostaalsesse ruumi piki eesmist aksillaarjoont ja tehakse põhjalik kopsu visuaalne kontroll. Järgmine torakoport paigaldatakse 8-9 interkostaalsesse ruumi piki tagumist aksillaarjoont. Sagar isoleeritakse adhesioonidest ja kopsuside hävib. Seejärel määratakse roietevaheline ruum, mis on sagara juurega manipuleerimiseks kõige mugavam, ja mööda seda tehakse 4–5 cm pikkune mini-torakotoomia, mille kaudu juhitakse standardsed kirurgilised instrumendid - käärid, kopsuklamber ja dissektorid. Laevade ristumine toimub UDO-38 aparaadi abil koos laeva keskse kännu kohustusliku täiendava ligeerimisega. Bronh isoleeritakse hoolikalt ümbritsevast koest ja lümfisõlmedest, seejärel õmmeldakse UDO-38 seadmega ja tehakse transektsioon. Bronhi proksimaalne ots on lisaks õmmeldud atraumaatilise niidiga. Interlobar-lõhede eraldamine toimub elektrokoagulatsiooniga või, kui need on halvasti väljendatud, UDO-klammerdajaga. Kontrollige kindlasti hemostaasi ja aerostaasi ning lõpetage operatsioon pleuraõõne tühjendamisega kahe dreeniga.
Kõige keerulisem probleem on spontaanse pneumotooraksi kirurgiline ravi tavalise kombineeritud (bulloosne ja difuusne) emfüseemiga. Emfüsematoosne kopsukude on iga kirurgilise protseduuri ajal äärmiselt kergesti kahjustatud. Kui see püütakse kinni atraumaatiliste klambritega ja rakendatakse õmblusi, tekib üha uusi massilise õhu vabanemise allikaid. Lisaks tekitab torakoskoopia tegemisel suuri raskusi kops, mis ventilatsioonist välja lülitatuna kokku ei vaju.
Spontaanse pneumotooraksi operatsioonide tegemisel laialt levinud kombineeritud emfüseemiga patsientidel tuleb järgida järgmisi toimimispõhimõtteid.
1. Eelistatav on teha kopsu anatoomiline resektsioon – lobektoomia. Reeglina raskendab nende patsientide ebatüüpilist resektsiooni postoperatiivsel perioodil märkimisväärne ja pikaajaline õhu väljutamine ning sellest tulenevalt suureneb pleura empüeemi tekke oht.
2. Isegi kui on ilmne õhu sissepääsu allikas, tuleks operatsiooni selle kõrvaldamiseks täiendada torakoskoopilise pleurektoomiaga. Emfüsematoosne kopsukude ei kahjusta mitte ainult kergesti kirurgiliste manipulatsioonide ajal, vaid sellel on ka kalduvus spontaanseks rebenemiseks köhimise või aktiivse aspiratsiooni ajal.
3. Emfüsematoosse kopsukoe rebendi lihtsalt õmblemise katsed on reeglina asjatud, kuna igast õmblusest saab uus ja väga tugev õhu sissepääsu allikas. Sellega seoses tuleks eelistada tänapäevaseid õmblusmasinaid, mis kasutavad tihenditega kassette - näiteks Duet TRS või tihendeid kasutavaid õmblusi. Tihendina saab kasutada nii sünteetilisi materjale, nagu Gore-Tex, kui ka bioloogilise koe vabu klappe, näiteks pleuraklappi. Hea tulemuse annab õmbluse tugevdamine Tahocomb plaadi või BioGlue liimiga.
Emfüsematoossele kopsukoele õmbluste paigaldamisel saab kasutada järgmist tehnikat: kopsukoe rebendi servad töödeldakse argooni plasmakoagulaatori abil ja moodustub piisavalt tugev koagulatsioonikärn, mille kaudu õmblused kantakse. Häid tulemusi annab emfüsematoosse kopsukoe õmblusteta resektsiooni meetod LigaSure seadme abil.
Seega on spontaanse pneumotooraksi kirurgiline ravi keeruline ja mitmetahuline probleem. Sageli nimetavad kogenud kirurgid spontaanset pneumotooraksi rindkere apenditsiidiks, mis tähendab, et see on kõige lihtsam operatsioon, mida kopsuhaiguste korral tehakse. See määratlus on kahekordselt õige – nii nagu apendektoomia võib olla nii kõige lihtsam kui ka üks keerulisemaid operatsioone kõhuõõneoperatsioonides, võib banaalne pneumotooraks tekitada raskeid probleeme, millest on üle saada näiliselt lihtsa operatsiooni käigus.
Kirjeldatud kirurgia taktika, mis põhineb mitmete juhtivate torakaalkirurgia kliinikute tulemuste analüüsil ja ulatuslikul kollektiivsel kogemusel operatsioonide läbiviimisel nii väga lihtsate kui ka väga keeruliste pneumotooraksi juhtude puhul, võimaldab muuta torakoskoopilise kirurgia lihtsaks ja töökindlaks. ning oluliselt vähendada tüsistuste ja retsidiivide arvu.
KIRJANDUS.
1. Ahmed väikestest lähenemistest spontaanse pneumotooraksi korrigeerimisel // Diss... Cand.-M., 2000.-102 lk.
2. Torakaalkirurgia Perelmani probleemid // Annals of Surgery.-1997.-Nr.3.-P.9-16.
3. Yasnogorodsky intratorakaalsed sekkumised // Diss... doc., M., 200 lk.
4. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontaanne pneumotooraks: lihtsa drenaaži, talk-pleurodeesi ja tetratsükliinpleurodeesi võrdlus // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- nr 8.- P.
5. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Praktiline torakoskoopia / New York, Berliin, Heidelberg: Springer-Verlag - 199lk.
6. British Thoracic Society Pleura Disease Guideline 2010 //Thorax.- 2010.- vol. 65, aug.- lisand. 2.- ii 18 - ii 31.
7. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodesis versus pleurectomy primaarse spontaanse pneumotooraksi korral // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- kd. 20, N 3.- Lk 558-562.
8. Ikeda M. Kahepoolne samaaegne torakotoomia ühepoolse spontaanse pneumotooraksi korral, viidates eriti operatiivsele näidustustele selle kontralateraalse esinemissageduse alusel // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- nr 3.- P.
9. Üles Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho jt. Torakoskoopilise pleurodeesi mõju primaarsele spontaansele pneumotooraksile: apikaalne parietaalne pleurektoomia versus pleura abrasioon // Korea J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- kd. 45, N 5.- Lk 316-319.
■ VSP p a O 2 ajal< 55 мм рт.ст. и pa CO 2 >50 mmHg täheldatud 15% patsientidest.
■ EKG muutused tuvastatakse tavaliselt ainult pinge pneumotooraksi korral: südame elektrilise telje kõrvalekalle paremale või vasakule sõltuvalt pneumotooraksi asukohast, pinge langus, T-lainete lamenemine ja inversioon juhtmetes V1–V3.
Rindkere organite röntgenuuring
Diagnoosi kinnitamiseks on vaja läbi viia rindkere röntgenuuring (optimaalne projektsioon on anteroposterior, patsient on püstises asendis).
Pneumotooraksi radiograafiline märk - vistseraalse pleura õhukese joone (alla 1 mm) visualiseerimine, mis on eraldatud rinnast (joonis 1).
Pneumotooraks
Res. 1. Sekundaarne spontaanne pneumotooraks paremal Pneumocystis pneumooniaga patsiendil.
■ Pneumotoraksi tavaline leid on mediastiinumi varju nihkumine vastasküljele. Kuna mediastiinum ei ole fikseeritud struktuur, võib isegi väike pneumotooraks põhjustada südame, hingetoru ja teiste mediastiinumi elementide nihkumist, seega ei ole mediastiinumi kontralateraalne nihe tõsise pneumotooraksi ega pingelise pneumotooraksi tunnuseks.
■ Umbes 10–20% pneumotooraksiga kaasneb väikese pleuraefusiooni tekkimine (siinuse sees) ja pneumotooraksi laienemise puudumisel võib vedeliku hulk suureneda.
■ Pneumotoraksi tunnuste puudumisel radiograafia järgi anteroposterioorses projektsioonis, kuid kliiniliste andmete olemasolul pneumotooraksi kasuks, on näidustatud radiograafia külg- või külgasendis (külgasendis). decubitus lateralis), mis võimaldab diagnoosi kinnitada veel 14% juhtudest.
■ Mõned juhised soovitavad rasketel juhtudel teha radiograafiat mitte ainult sissehingamise kõrgusel, vaid ka väljahingamise lõpus. Kuid nagu hiljutised uuringud on näidanud, ei ole väljahingamiskiledel tavapäraste sissehingamise kilede ees eeliseid. Veelgi enam, jõuline väljahingamine võib oluliselt halvendada pneumotooraksiga patsiendi seisundit ja isegi põhjustada lämbumist, eriti pinge ja kahepoolse pneumotooraksi korral. SellepärastRöntgenikiirgus väljahingamise kõrgusel ei ole soovitatav pneumotooraksi diagnoosimiseks.
Pneumotoraksi radioloogiline märk horisontaalses asendis patsiendil (sagedamini mehaanilise ventilatsiooni ajal) - sügava sulkuse märk (sügav sulcus sig) - süveneminekostofreenilinenurk, mis on eriti märgatav vastasküljega võrreldes (joonis 2).
■ Väikeste pneumotoorakside diagnoosimiseks on CT usaldusväärsem meetod võrreldes radiograafiaga. CT tundlikkus pneumotooraksi tuvastamisel pärast transtorakaalset kopsubiopsiat on 1,6 korda suurem.
■ Suurte emfüsematoossete pullide ja pneumotooraksi diferentsiaaldiagnostikaks on kõige tundlikum meetod CT. KOOS .
■ CT on näidustatud sekundaarse spontaanse pneumotooraksi (bulloosne emfüseem, tsüstid, ILD jne) põhjuste väljaselgitamiseks. D.
Pneumotoraksi suuruse määramine
Pneumotoraksi suurus on üks olulisemaid parameetreid, mis määrab ravitaktika valiku. Kõige laiem rakendus
Pneumotooraks
Res. 2. Pneumotooraks patsiendil mehaanilise ventilatsiooni ajal: sügava sulcusi ohkamise tunnus, valged nooled.
Pneumotooraks
teadmised saadi Valguse valemiga, lähtudes seisukohast, et kopsu maht ja hemitoraksi maht on võrdelised nende läbimõõtude suurusega tõstetud kolmanda astmeni. Pneumotoraksi suurus valguse valemi abil arvutatakse järgmiselt:
pneumotooraksi maht (%) = (1 - DL 3 / DH 3 ) × 100,
kus DL on kopsu läbimõõt, DH on poolrindkere läbimõõt rindkere röntgenülesvõttel (joonis 3).
PSP-ga patsientidel on korrelatsioon arvutatud andmete ja lihtsa aspiratsiooniga saadud õhuhulga vahel r = 0,84 (p< 0,0001), т.е. метод может быть рекомендован для широкого использования в клинической практике. Пример расчёта объёма пневмоторакса по предложенной формуле представлен на рис. 4.
Res. 3. Aja määramine |
Res. 4. Näide pneumotooraksi mahu arvutamisest |
pneumotooraksi mõõt. |
Valguse valemi järgi. |
Mõned lepingudokumendid pakuvad veelgi enamat |
|
lihtne lähenemine pneumotooraksi mahu määramiseks; näiteks sisse |
|
British Thoracic Society käsiraamatus on pneumotooraksid jagatud |
|
jagatud väikesteks ja suurteks, mille vahekaugus on kopsu ja rindkere vahel |
|
seina< 2 см и >vastavalt 2 cm. |
|
Korduv pneumotooraks |
|
■ Retsidiivid, nt. korduva pneumotooraksi tekkimine pärast uuesti |
|
korduv primaarne pneumotooraks on ühed olulised |
|
patsiendijuhtimise kõige olulisemad aspektid. Relapsid reeglina ei ole |
|
halvendada traumaatilise ja iatrogeense pneumotooraksi kulgu. |
|
Kirjanduse andmete analüüsi kohaselt on retsidiivide määr |
|
1–10 aastat pärast kogemust on PSP vahemikus 16 kuni |
|
Pneumotooraks |
52%, keskmiselt 30%. Enamik ägenemisi esineb esimese 0,5–2 aasta jooksul pärast esimest pneumotooraksi episoodi.
■ Pärast korduvat pneumotooraksi suureneb järgnevate retsidiivide tõenäosus järk-järgult: 62% pärast 2. episoodi ja 83% pärast 3. pneumotooraksit.
■ Ühes suurimas uuringus, mis hõlmas 229 VSP-ga patsienti, oli retsidiivide määr 43%.
■ Peamised riskitegurid ägenemiste tekkeks spontaanse pneumotooraksiga patsientidel (nii PSP kui ka SSP-ga) on kopsufibroosi esinemine, vanus üle 60 aasta, kõrge kasv ja patsientide madal toiteväärtus. Subpleuraalsete pullide esinemine ei ole retsidiivi riskitegur.
Diferentsiaaldiagnoos
■ Kopsupõletik ■ Kopsuemboolia
■ Viiruslik pleuriit ■ Äge perikardiit
■ Äge koronaarsündroom ■ Roide murd
■ Ravi eesmärgid: pneumotooraksi kõrvaldamine ja korduvate pneumotooraksite (ägenemiste) ennetamine.
■ Näidustused haiglaraviks. Hospitaliseerimine on näidustatud kõigile pneumotooraksiga patsientidele.
■ Ravi taktika. Praegu on spontaanse pneumotooraksiga patsientide diagnoosimise ja ravi kohta teada kaks konsensusdokumenti – British Thoracic Society käsiraamat (2003) ja American College of Chest Physicians manual (2001). Hoolimata mõningatest erinevustest patsientide ravi taktikates, soovitavad need juhised patsiendi ravi sarnaseid etappe: vaatlus ja hapnikravi lihtne aspiratsiooni paigaldamine drenaažitoru kemikaalide sülitamine.
rhodesis kirurgiline ravi. |
|
Vaatlus ja hapnikravi |
|
■ Piirduge ainult vaatlusega (st ilma protseduuri tegemata |
|
Pneumotooraks |
Väikese mahuga mälu ribalaius (vähem kui 15% või vahemaa |
mithorax 24 tunni jooksul. Seega täielikuks |
|
kopsud ja rindkere sein alla 2 cm, patsientidel, kellel ei ole väljaulatuvust |
|
seotud düspnoe), VSP-ga (kopsu ja |
|
rindkere seina pikkus alla 1 cm või isoleeritud tipuga |
|
nom pneumotooraks, raske hingelduseta patsientidel)C. Sco- |
|
pneumotooraksi eraldumise määr on 1,25% selle mahust |
15% pneumotooraks võtab taandumiseks umbes 8–12 päeva.
■ Kõigile patsientidele, isegi normaalse arteriaalse veregaasi koostisega patsientidele määratakse hapnik (läbi maski 10 l/min, kuid positiivne mõju ilmneb ka hapniku manustamisel kanüüli kaudu), kuna hapnikravi võib kiirendada pneumotooraksi taandumist. 4-6 korda C. Hapniku manustamine on absoluutselt näidustatud patsientidele, kellel on hüpokseemia, mis võib tekkida pingelise pneumotooraksi korral isegi patsientidel, kellel ei ole kopsupatoloogiat. KOK-i ja teiste krooniliste kopsuhaigustega patsientidel on hapniku määramisel vajalik veregaaside jälgimine, kuna hüperkapnia võib suureneda.
■ Tugeva valu sündroomi korral on see ette nähtud valuvaigistid, sh narkootikumid; Kui valu ei allu narkootiliste analgeetikumidega, võib teha epiduraalse või interkostaalse blokaadi D.
Lihtne püüdlus
■ Lihtne aspiratsioon (pleura punktsioon koos aspiratsiooniga |
|
raadiosaatjad) on näidustatud PSP-ga patsientidele mahuga üle 15%; valu- |
|
nym VSP-ga (kopsu ja rindkere seina vahelisel kaugusel |
|
alla 2 cm, ilma raske hingelduseta, alla 50-aastased) B. |
|
■ Lihtne aspireerimine toimub nõela või eelistatavalt |
|
täpsemalt kateetrid, mis sisestatakse 2. interkostaalsesse ruumi keskel |
|
mitteklavikulaarne joon; aspiratsioon viiakse läbi kasutades suurt |
|
süstal (50 ml); pärast nõela õhu eemaldamise lõpetamist |
|
Pärast aspiratsiooni lõpetamist jätke kateeter 4 tunniks paigale. |
|
■ Kui esimene aspiratsioonikatse ebaõnnestub (kaebused püsivad |
|
patsient) ja evakueerimine vähem kui 2,5 l korduvaid katseid aspireerida |
|
need võivad olla edukad kolmandikul juhtudestB. |
|
■ Kui pärast 4 liitri õhu sissehingamist ei suurene |
|
süsteemis vastupanu, siis arvatavasti on see püsiv |
|
patoloogilise suhtluse kalduvus, on selline patsient näidustatud |
|
drenaažitoru paigaldamineC. |
Pneumotooraks |
7 päeva pärast - 93 ja 85% ning retsidiivide arv aasta jooksul - |
|
■ Lihtne aspiratsioon viib kopsu laienemiseni 59–83% |
|
PSP-ga ja 33–67% VSP-ga. Vastavalt ühele hiljutistest |
|
randomiseeritud uuringutest, mis hõlmasid patsiente |
|
esmakordne PSP, vahetu edu lihtsa püüdlusega |
|
pleuraõõne tsioon ja drenaaž olid 59 ja 64%. |
26 ja 27%. Vaatamata kahe meetodi sarnasele efektiivsusele oli lihtsal aspiratsioonil siiski olulisi eeliseid: protseduur on vähem valus ja seda saab teha spetsialiseerimata osakondades (vastuvõtutuba, teraapiaosakond jne).
Pleuraõõne drenaaž
■ Pleuraõõne drenaaž drenaažitorude abil - |
|
ki on näidustatud: kui lihtne aspiratsioon ebaõnnestub PSP-ga patsientidel; |
|
PSP retsidiiviga; VSP-ga (kopsu ja |
|
rindkere sein üle 2 cm, düspnoega ja vanematel patsientidel |
|
50 aastat vana)B . |
|
■ Õige drenaažitoru suuruse valimine on väga oluline. |
|
väärtus (toru läbimõõt ja vähemal määral selle pikkus |
|
määrake toru läbiv voolukiirus). PSP-ga patsiendid |
|
Soovitatav on paigaldada väikese läbimõõduga torud 10–14 FC |
|
(1 prantsuse keel - F = 1/3 mm). VSP-ga stabiilsed patsiendid, kes |
|
torud läbimõõduga 16–22 F. Pneumotooraksiga patsiendid, arenevad |
|
mehaanilise ventilatsiooni ajal, kellel on väga suur risk haigestuda |
|
bronhopleuraalne fistul või pinge moodustumine |
|
(28-36 F). Traumaatilise pneumotooraksiga patsiendid (tingituna |
|
suure läbimõõduga torud (28–36 F). |
|
■ Drenaažitoru paigaldamine on valusam protseduur |
|
võrreldes pleura punktsioonidega C ja on seotud (väga harva) |
|
ko!) tüsistustega, nagu tungimine kopsudesse, südamesse, |
|
mao, suurte veresoonte, pleuraõõne infektsioonid. |
|
Drenaažitoru paigaldamisel on vaja läbi viia |
|
lokaalanesteetikumide intrapleuraalne süstimine (1% lidokaiini |
|
20–25 ml)B . |
|
■ Pleuraõõne drenaaž viib kopsu laienemiseni |
|
■ Ärge kasutage imemist (alarõhu allikas) |
|
kohustuslik pleura riba drenaaži läbiviimisel - |
|
Pneumotooraks |
tee. Praegu on kõige aktsepteeritud tehnika lisamine |
kuni – 20 cm veesammas B . |
|
äravoolutoru ühendamine veelukuga (andmed |
|
Heimlichi ventiilil pole "vesiluku" ees mingit eelist. |
|
lekkevool püsib kauem kui 48 tundi pärast drenaaži paigaldamist |
|
toru pole B. Optimaalne rõhu tase on -10 |
■ Imemise varajane kasutamine pärast rindkere toru paigaldamist (eriti PSP-ga patsientidel, mis juhtus mitu päeva tagasi) võib põhjustada uuesti laienemist ( ex vacuo) kopsuturse. Kliiniliselt väljendub taastuv kopsuturse köha ja suurenenud õhupuudusena või rindkere ummikuna pärast drenaažitoru sisestamist. Rindkere röntgenpildil võivad turse nähud olla nähtavad mitte ainult kahjustatud kopsus, vaid ka selle vastasküljel. Kopsuturse taastumise levimus imemise kasutamisel võib ulatuda 14% -ni ja selle risk on oluliselt suurem kui pneumotooraks areneb kauem kui 3 päeva, kopsude täielik kokkuvarisemine ja noored (alla 30-aastased) patsiendid.
■ Õhumullide vabanemisel on drenaažitoru klammerdamine (pigistamine) vastuvõetamatu, kuna selline tegevus võib põhjustada pinge pneumotooraksi KOOS . Puudub konsensus vajaduses toru klambriga kinnitada, kui õhukadu peatub. Meetodi vastased kardavad korduva kopsukolapsi tekkimist ning toetajad räägivad võimalusest tuvastada väike õhuleke, mida õhulukk ei suuda tuvastada.
■ Drenaažitoru eemaldatakse 24 tundi pärast seda, kui õhk on seda läbinud, kui (rindkere röntgenpildi järgi) on saavutatud kopsu laienemine.
Keemiline pleurodees
■ Üks juhtivaid ülesandeid pneumotooraksi ravis on ennetamine |
|
korduvate pneumotooraksite (ägenemiste) rotatsioon, kuid mitte |
|
karja aspiratsioon ega pleuraõõne äravool ei ole |
|
aitab vähendada retsidiivide arvu. |
|
■ Keemiline pleurodees on protseduur, mille käigus |
|
pleuraõõnde süstitakse aineid, mis põhjustavad aseptilist |
|
kellele vistseraalsete ja parietaalsete lehtede põletik ja adhesioon - |
|
pleura, mis viib pleuraõõne hävitamiseni. |
|
■ Keemiline pleurodees on näidustatud: patsientidele, kellel on esimene ja järgnev |
|
mi VSP ning teise ja järgneva PSP-ga patsiendid, alates |
Pneumotooraks |
intrapleuraalne anesteesia puudub - vähemalt 25 ml 1% lahust |
|
aitab vältida pneumotooraksi kordumist. |
|
■ Keemiline pleurodees viiakse tavaliselt läbi sisestamise teel |
|
doksütsükliini äravoolutoru (500 mg 50 ml soolalahuses) |
|
lahus) või talki suspensioon (5 g 50 ml füsioloogilises |
|
lahendus). Enne protseduuri on vaja läbi viia piisav |
ra lidokaiiniS. Pärast skleroseeriva aine manustamist suletakse drenaažitoru 1 tunniks.
Pärast tetratsükliini manustamist on retsidiivide arv 9–25% ja pärast talki manustamist - 8%. Tüsistused, mis võivad tekkida talgi manustamisel pleuraõõnde – äge respiratoorse distressi sündroom (ARDS), empüeem, äge hingamispuudulikkus – tekitavad teatud muret. ARDS-i tekkimist võib seostada suure talkiannusega (üle 5 g), samuti talgiosakeste suurusega (väiksemad osakesed imenduvad, millele järgneb süsteemse põletikulise reaktsiooni teke); Iseloomulik on, et ARDS-i juhtumeid pärast talgi manustamist on registreeritud peamiselt USA-s, kus loodusliku talgi osakeste suurus on palju väiksem kui Euroopas.
Pneumotoraksi kirurgiline ravi
Pneumotooraksi kirurgilise ravi eesmärgid: pullide resektsioon |
|
ja subpleuraalsed vesiikulid (villid), kopsudefektide õmblemine |
|
kudedest, teostades pleurodeesi. |
|
Näidustused kirurgiliseks sekkumiseks: |
|
kopsu laienemise puudumine pärast äravoolu |
|
5-7 päeva; |
|
kahepoolne spontaanne pneumotooraks; |
|
kontralateraalne pneumotooraks; |
|
spontaanne hemopneumotooraks; |
|
pneumotooraksi kordumine pärast keemilist väljutamist |
|
pneumotooraks teatud elukutsete inimestel (seotud |
|
lendamine, sukeldumine). |
|
Kõik kirurgilised sekkumised võib jagada kaheks: |
|
tüüp: videotorakoskoopia (VAT) ja avatud |
|
Rakotoomia. Paljudes keskustes on käibemaks peamine operatsioon |
|
pneumotooraksi ravimeetod, mis on seotud eelistega |
|
meetod (võrreldes avatud torakotoomiaga): aja vähendamine |
|
tööaeg ja drenaažiaeg, järelkahjude arvu vähendamine |
|
kirurgilised tüsistusedB ja valuvaigistite vajadusB, vähenenud |
|
Pneumotooraks |
muutus patsientide hospitaliseerimise ajas, vähem väljendunud |
pleuraõõne äravoolu aeg (tabel 2). |
|
gaasivahetuse häired. Korduvate pneumotoorakside arv pärast |
|
Käibemaks on 4%, mis on võrreldav ägenemiste arvuga pärast tavapärast |
|
torakotoomia - 1,5%. Üldiselt pleurodeesi efektiivsus |
|
teostatud kirurgiliste sekkumiste ajal, suurepärane |
|
aastal läbiviidud keemilise pleurodeesi efektiivsust |
Tabel 2. Teraapia retsidiivivastane efektiivsus
Kiireloomulised sündmused
Pinge pneumotooraksi korral on see näidustatud vahetu trakotsentees(kasutades nõela või kanüüli veenipunktsiooniks, mis ei ole lühem kui 4,5 cm, 2. roietevahelises ruumis piki keskklavikulaarset joont), isegi kui diagnoosi pole võimalik radiograafia abil kinnitada.
Patsiendi koolitus
■ Pärast haiglast väljakirjutamist peaks patsient mõnda aega vältima füüsilist tegevust. 2–4 nädalat ja lennureisid 2–4 nädalat.
■ Patsienti tuleb hoiatada, et ta väldiks õhurõhu muutusi (langevarjuhüpe, sukeldumine).
■ Patsiendil tuleb soovitada suitsetamisest loobuda.
Näidustused spetsialistidega konsulteerimiseks
■ Kui rindkere röntgeniandmete tõlgendamisel on raskusi, on näidustatud röntgenimeetodite spetsialisti konsultatsioon.
■ Pulmonoloogi (või intensiivravi spetsialisti) ja rindkere kirurgi konsultatsioon on vajalik: invasiivsete protseduuride läbiviimisel (drenaažitoru paigaldamine), pleurodeesi näidustuste määramisel, lisameetmetel (torakoskoopia jne).
Edasine juhtimine
■ Kui pneumotooraks taandub, on soovitatav teha rindkere röntgen.
■ Konsultatsioon pulmonoloogiga kaudu 7-10 päeva pärast haiglast väljakirjutamist.
Muu spontaanne pneumotooraks (J93.1)
Torakaalkirurgia, Kirurgia
Üldine informatsioon
Lühike kirjeldus
Definitsioon:
Spontaanne pneumotooraks (SP) on sündroom, mida iseloomustab õhu kogunemine pleuraõõnde, mis ei ole seotud kopsuvigastuse ega meditsiinilise manipuleerimisega.
ICD 10 kood: J93.1
Ärahoidmine:
Pleurodeesi esilekutsumine, st adhesioonide moodustumine pleuraõõnes, vähendab korduva pneumotooraksi riski [A].
Suitsetamisest loobumine vähendab nii pneumotooraksi tekke kui ka selle kordumise riski [
C].
Linastus:
Sõeluuring ei ole rakendatav primaarse pneumotooraksi korral.
Sekundaarseks - see on suunatud haiguste tuvastamisele, mis provotseerivad spontaanse pneumotooraksi arengut.
Klassifikatsioon
Klassifikatsioonid
Tabel 1. Spontaanse pneumotooraksi klassifikatsioon
Etioloogia järgi: | |
1. Esmane on pneumotooraks, mis esineb varem tervetel inimestel ilma ilmsete põhjusteta. | Põhjuseks esmane bulloosne kopsuemfüseem |
Põhjuseks primaarne difuusne kopsuemfüseem | |
Põhjustatud pleura kommissuuri avulsioonist | |
2. Sekundaarne- pneumotooraks, mis esineb olemasoleva progresseeruva kopsupatoloogia taustal. | Põhjustatud hingamisteede haigustest (vt tabel 2) |
Põhjustatud interstitsiaalsest kopsuhaigusest (vt tabel 2) | |
Põhjustatud süsteemsest haigusest (vt tabel 2) | |
Katameniaalne (menstruatsiooniga seotud korduv SP, mis esineb 24 tunni jooksul enne nende algust või järgmise 72 tunni jooksul) | |
ARDS puhul mehaanilist ventilatsiooni saavatel patsientidel | |
Haridussageduse järgi: | Esimene episood |
Taastumine | |
Mehhanismi järgi: | Suletud |
Klapp | |
Vastavalt kopsu kollapsi astmele: | Apikaalne (kuni 1/6 mahust - õhuriba, mis asub pleuraõõne kuplis rangluu kohal) |
Väike (kuni 1/3 mahust - õhuriba parakostaalselt mitte üle 2 cm) | |
Keskmine (kuni ½ mahuga - õhuriba 2-4 cm parakostaalselt) | |
Suur (üle ½ mahuga - õhuriba üle 4 cm parakostaalselt) | |
Kokku (kops on täielikult kokku kukkunud) | |
Piiratud (koos adhesioonidega pleuraõõnes) | |
Küljel: | Ühepoolne (parempoolne, vasakpoolne) |
Kahepoolne | |
Ühe kopsu pneumotooraks | |
Tüsistuste korral: | Tüsistusteta |
Pingeline | |
Hingamispuudulikkus | |
Pehmete kudede emfüseem | |
Pneumomediastiinum | |
Hemopneumotooraks | |
Hüdropneumotooraks | |
Püopneumotooraks | |
Jäik |
Tabel 2. Sekundaarse pneumotooraksi kõige levinumad põhjused
Märge:Õhu kogunemist pleuraõõnde, mis on tingitud kopsukoe hävitamise õõnsuste rebendist (tuberkuloosi, abstsessi kopsupõletiku ja õõnsuste kopsuvähi korral), ei tohiks klassifitseerida sekundaarseks pneumotooraksiks, kuna sellistel juhtudel areneb äge pleura empüeem.
Diagnostika
Diagnostika:
SP diagnoosimisel võetakse aluseks haiguse kliinilised ilmingud, objektiivsed ja radioloogilise uuringu andmed.
Kliinilises pildis on põhikohal: valu rinnus pneumotooraksi küljel, sageli kiirgub õlale, õhupuudus, kuiv köha.
Haruldased kaebused - esinevad tavaliselt SP keerulistes vormides. Muutused hääletämbris, neelamisraskused, kaela ja rindkere suuruse suurenemine esinevad pneumomediastinumi ja nahaaluse emfüseemi korral. Hemopneumotoraksi korral tulevad esile ägeda verekaotuse ilmingud: nõrkus, pearinglus, ortostaatiline kollaps. Südamepekslemine ja südame katkestuste tunne (arütmia) on iseloomulikud pinge pneumotooraksile. Pneumotoraksi hilised tüsistused (pleuriit, empüeem) põhjustavad mürgistuse ja palaviku sümptomeid.
Sekundaarse SP korral, isegi kui see on väikese mahuga, on erinevalt primaarsest SP-st rohkem väljendunud kliinilised sümptomid [D].
Objektiivsel uurimisel avastatakse poole rindkere hingamispeetus, mõnikord roietevahede laienemine, trummitoon löökpillide ajal, hingamise nõrgenemine ja hääletreemori nõrgenemine pneumotooraksi küljel.
Pinge pneumotooraksi korral on kliinilised ilmingud rohkem väljendunud [D].
Sissehingamise ajal on kohustuslik teha röntgenülesvõte frontaal- ja külgprojektsioonidest, millest piisab pneumotooraksi diagnoosimiseks. [A]. Kahtlastel juhtudel on vaja teha täiendavalt väljahingamise foto otseprojektsioonis.
SP peamised radioloogilised sümptomid on:
- kopsumustri puudumine vastava hemitooraksi perifeersetes osades;
- kokkuvarisenud kopsu kontuuriga serva visualiseerimine;
- kokkuvarisenud kopsu vari;
- sügavate vagude sümptom (lamavatel patsientidel);
- mediastiinumi nihe;
- diafragma asendi muutmine.
Röntgenpiltide hindamisel tuleb meeles pidada piiratud pneumotooraksi võimalust, millel on reeglina apikaalne, paramediastinaalne või supradiafragmaatiline lokalisatsioon. Nendel juhtudel on vaja teha sissehingamise ja väljahingamise radiograafia, mille võrdlus annab täielikku teavet piiratud pneumotooraksi esinemise kohta.
Röntgenuuringu oluline ülesanne on hinnata kopsu parenhüümi, nii kahjustatud kui ka vastaskopsu seisundit.
Röntgenpiltide hindamisel tuleb pneumotooraks eristada hiiglaslikest pullidest, destruktiivsetest protsessidest kopsudes ja õõnesorganite nihkumisest kõhuõõnde pleuraõõnde.
Enne pleuraõõne tühjendamist on optimaalse äravoolupunkti määramiseks vaja teha radiograafia kahes projektsioonis või polüpositsiooniline fluoroskoopia [D].
Rindkere spiraalkompuutertomograafia (SCT) mängib suurt rolli pneumotooraksi põhjuste kindlaksmääramisel ja SP diferentsiaaldiagnostikas koos teiste patoloogiatega. SCT tuleks teha pärast pleuraõõne drenaaži ja kopsu maksimaalset võimalikku laienemist. SCT-ga hinnatakse järgmisi märke: muutuste olemasolu või puudumine kopsuparenhüümis, nagu infiltratsioon, dissemineerunud protsess, interstitsiaalsed muutused; ühe- või kahepoolsed bulloossed muutused; hajus emfüseem.
Tüsistusteta spontaanse pneumotooraksi korral laboratoorsete uuringute näitajaid reeglina ei muudeta.
Ravi välismaal
Saate ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal ja USA-s
Hankige nõu meditsiiniturismi kohta
Ravi
Ravi:
Kõik pneumotooraksiga patsiendid tuleb kiiresti hospitaliseerida rindkere kirurgiahaiglatesse ja võimaluse korral erakorralise kirurgia haiglasse.
Spontaanse pneumotooraksi ravi eesmärgid:
- kopsu laienemine;
- õhuvoolu peatumine pleuraõõnde;
- haiguse retsidiivi vältimine;
Pneumotooraksi kirurgilise taktika määramise põhipunktid on: hingamisteede ja isegi suuremal määral hemodünaamiliste häirete olemasolu, moodustumise sagedus, kopsu kollapsi aste ja pneumotooraksi etioloogia. Kõigil juhtudel on enne operatsiooni vaja selgitada kopsuparenhüümi muutuste olemust, kasutades kõiki võimalikke meetodeid, eelistatavalt SCT-d.
Erakorraline kirurgiline abi spontaanse pneumotooraksi korral peaks olema suunatud ennekõike pleuraõõne dekompressioonile ning hingamis- ja vereringehäirete ennetamisele ning alles seejärel radikaalse operatsiooni teostamisele.
Pingeline pneumotooraks tekib juhtudel, kui defekt kopsus toimib ventiilina, samal ajal kui intrapleuraalse rõhu tõus põhjustab kopsu täielikku kokkuvarisemist, alveolaarse ventilatsiooni järkjärgulist vähenemist kahjustatud poolel ja seejärel tervel küljel. verevoolu manööverdamine, samuti mediastiinumi nihkumine tervele küljele, mis viib vereringe löögimahu vähenemiseni kuni ekstraperikardiaalse südame tamponaadini.
Spontaanse pneumotooraksi ravimeetodid:
- konservatiivne - dünaamiline vaatlus;
- pleura punktsioon;
- pleuraõõne äravool;
- keemiline pleurodees pleura äravoolu kaudu;
- kirurgiline sekkumine.
1. Dünaamiline vaatlus
Konservatiivne ravi hõlmab kliinilist ja radioloogilist jälgimist, kombineerituna kaitserežiimi, valu leevendamise, hapnikravi ja vajadusel ennetava antibakteriaalse raviga.
Valikmeetodina on vaatlemine soovitatav väikese pingevaba esmase SP korral, mis esineb ilma hingamispuudulikkuseta [ B].
Väikese apikaalse või piiratud pneumotooraksi korral ületab pleura punktsiooni oht selle terapeutilise väärtuse [ D]. Õhk pleuraõõnest resorbeerub 24 tunni jooksul kiirusega umbes 1,25% hemitooraksi mahust ja hapniku sissehingamine suurendab õhu resorptsiooni kiirust pleuraõõnest 4 korda.
2. Pleura punktsioon
Näidustatud alla 50-aastastele patsientidele, kellel on spontaanse pneumotooraksi esimene episood mahuga 15–30% ilma raske hingelduseta. Punktsioon tehakse nõela või eelistatavalt õhukese stiilis kateetriga. Tüüpiline punktsioonikoht on 2. interkostaalne ruum piki keskklavikulaarset joont või 3. - 4. roietevaheline ruum piki kaenlaalune joont, kuid torkepunkt tuleks määrata alles pärast polüpositsioonilist röntgenuuringut, mis võimaldab selgitada adhesioonide lokaliseerimine ja õhu suurimad kogunemised. Oluline on meeles pidada, et kui esimene punktsioon on ebaefektiivne, on korduvad aspiratsioonikatsed edukad mitte rohkem kui kolmandikul juhtudest [B].
Kui pärast pleura punktsiooni kops ei laiene, on soovitatav pleuraõõne drenaaž. [A].
3. Pleuraõõne äravool
Kui pleura punktsioon on ebaefektiivne, on näidatud pleuraõõne äravool; suure SP-ga, sekundaarse SP-ga, hingamispuudulikkusega patsientidel ja üle 50-aastastel patsientidel [B].
Drenaaž tuleb paigaldada röntgenuuringu tulemuste põhjal valitud kohta. Adhesioonide puudumisel tehakse drenaaž 3. - 4. roietevahelises ruumis piki kaenlaaluste keskjoont või 2. roietevahelises ruumis mööda keskklavikulaarset joont.
Kõige tavalisemad pneumotooraksi pleuraõõne äravoolu meetodid on stiiler ja troakaar. Drenaaži saab paigaldada ka läbi juhttraadi (Seldingeri tehnika) või kasutades klambrit. Pleuraõõne äravoolu protseduur viiakse läbi aseptilistes tingimustes riietusruumis või operatsioonitoas.
Drenaaž sisestatakse viimasest august 2–3 cm sügavusele (toru liiga sügavale sisestamine ei lase sellel adekvaatselt funktsioneerida ning aukude asukoht pehmetes kudedes võib põhjustada kudede emfüseemi teket) ja on kindlalt kinnitatud nahaõmblustega. Vahetult pärast drenaaži langetatakse drenaaž antiseptilise lahusega (Bulau drenaaž) purgi põhja ja ühendatakse seejärel pleuroaspiraatoriga. Pleuraõõne teostamisel kasutatakse aktiivset aspiratsiooni koos vaakumi individuaalse valikuga, kuni õhu väljavool peatub. Tuleb arvestada, et pikaajalise kopsukolapsi korral enne haiglaravi suureneb reperfusiooniga kopsuturse tekke oht pärast selle laienemist. [D].
Diagnostiline torakoskoopia (DT), tehakse äravoolu ajal.
Kui SCT kiireloomuline läbiviimine, pneumotooraksi põhjuse väljaselgitamine ja edasise taktika määramine on võimatu, on soovitatav läbi viia drenaaži ajal diagnostiline torakoskoopia. Tuleb arvestada, et DT ei anna täielikku võimalust kopsusiseseid muutusi tuvastada.
Operatsioon viiakse läbi kohaliku tuimestuse all pneumotooraksi küljel, patsient lamab tervel küljel. Torakoporti paigaldamise koht valitakse röntgenuuringu tulemuste põhjal. Täieliku kopsu kollapsiga patsientidel paigaldatakse torakoport 4. või 5. interkostaalsesse ruumi piki kaenlaaluste keskjoont.
Järk-järgult kontrollitakse pleuraõõnde (eksudaadi olemasolu, veri, adhesioonid), uuritakse kopsu (villid, punnid, fibroos, infiltratiivsed, fokaalsed muutused) ja naistel hinnatakse spetsiaalselt diafragmat (armid, läbi defektid, pigmendilaigud). ). DT ajal tuvastatud makroskoopilisi muutusi kopsu parenhüümis ja pleuraõõnes tuleks hinnata vastavalt Vanderschuren R. (1981) ja Boutin C. (1991) klassifikatsioonile.
Pleuraõõnes ja kopsuparenhüümis tuvastatud morfoloogiliste tüüpide klassifikatsioon spontaanse pneumotooraksiga patsientidel
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
I tüüp - visuaalse patoloogia puudumine.
II tüüp - pleura adhesioonide olemasolu kopsu parenhüümi muutuste puudumisel.
III tüüp - väikesed subpleuraalsed pullid, mille läbimõõt on alla 2 cm.
IV tüüp - suured pullid, läbimõõduga üle 2 cm.
Operatsioon lõpetatakse pleuraõõne tühjendamisega. Pleuraõõnde hoitakse aktiivse aspiratsiooni all, kuni õhu väljavool peatub. Optimaalseks peetakse aktiivset aspiratsiooni 10-20 cm veesamba vaakumiga. [
B]. Kõige kasulikum on aga aspireerimine minimaalse vaakumiga, mille juures kops täielikult laieneb. Optimaalse vaakumi valimise meetod on järgmine: fluoroskoopia kontrolli all vähendame vaakumit tasemele, mil kops hakkab kokku kukkuma, misjärel suurendame vaakumit 3 - 5 cm vee võrra. Art. Kui kopsud on täielikult laienenud, ei liigu õhku 24 tunni jooksul ja vedeliku tarbimine on alla 100-150 ml, drenaaž eemaldatakse. Drenaaži eemaldamiseks pole täpset ajastust, aspiratsiooni tuleks teha seni, kuni kops on täielikult laienenud. Iga päev tehakse kopsude laienemise röntgenikiirgus. Kui õhuvool pleuraõõnest lakkab 12 tunni jooksul, suletakse drenaaž 24 tunniks ja seejärel tehakse röntgen. Kui kops jääb laienenud, eemaldatakse drenaaž. Järgmisel päeval pärast drenaaži eemaldamist on vaja teha rindkere kontrollröntgen, et kinnitada pneumotooraksi eliminatsiooni.
Kui vaatamata drenaažile kops ei laiene ja õhuvool läbi drenaaži jätkub kauem kui 3 päeva, on näidustatud kiireloomuline kirurgiline ravi.
4. Keemiline pleurodees
Keemiline pleurodees on protseduur, mille käigus viiakse pleuraõõnde aineid, mis põhjustavad aseptilist põletikku ja adhesioonide teket pleura vistseraalse ja parietaalse kihi vahel, mis viib pleuraõõne hävimiseni.
Keemilist pleurodeesi kasutatakse siis, kui radikaalset operatsiooni ei ole mingil põhjusel võimalik teha. [B].
Kõige võimsam skleroseeriv aine on talk, selle sissetoomisega pleuraõõnde kaasneb harva respiratoorse distressi sündroomi ja pleura empüeemi teke. [
A]
. 35 aastat kestnud uuringud asbestivaba keemiliselt puhta talki kasutamisest on tõestanud, et see ei ole kantserogeenne. [
A].
Talgi pleurodeesi tehnika on üsna töömahukas ja nõuab enne pleuraõõne tühjendamist spetsiaalse pihusti abil, mis on sisestatud läbi troakaari, 3-5 grammi talki.
Oluline on meeles pidada, et talk ei põhjusta kleepuvat protsessi, vaid granulomatoosset põletikku, mille tulemusena sulandub kopsu mantlitsooni parenhüüm rindkere seina sügavate kihtidega, mis põhjustab äärmuslikke raskusi järgnevaks kirurgiliseks sekkumiseks. . Seetõttu tuleks talk-pleurodeesi näidustused rangelt piirata ainult nendel juhtudel (seniilne vanus, rasked kaasuvad haigused), kui tõenäosus, et pleuraõõne järgnev operatsioon on vajalik, on minimaalne.
Järgmised kõige tõhusamad pleurodeesi ravimid on tetratsükliini rühma antibiootikumid (doksütsükliin) ja bleomütsiin. Doksütsükliini tuleb manustada annuses 20 - 40 mg/kg, vajadusel võib protseduuri korrata järgmisel päeval. Bleomütsiini manustatakse esimesel päeval annuses 100 mg ja vajadusel korratakse järgmistel päevadel 200 mg bleomütsiini pleurodeesi. Tetratsükliini ja bleomütsiiniga pleurodeesi ajal tekkiva valu tugevuse tõttu on vaja neid ravimeid lahjendada 2% lidokaiiniga ja kindlasti eelravida narkootiliste analgeetikumidega. [KOOS]. Pärast äravoolu manustatakse ravimit dreeni kaudu, mis suletakse 1–2 tunniks, või pideva õhu vabanemisega viiakse Bulau järgi läbi passiivne aspiratsioon. Selle aja jooksul peab patsient pidevalt muutma kehaasendit, et lahus ühtlaselt jaotada kogu pleura pinnal.
Kui kopsu ei laiendata, on pleura drenaaži kaudu keemiline pleurodees ebaefektiivne, kuna pleura kihid ei puutu kokku ja adhesioonid ei moodustu. Lisaks suureneb sellises olukorras pleura empüeemi tekke oht.
Hoolimata asjaolust, et kliinilises praktikas kasutatakse muid aineid: naatriumvesinikkarbonaadi lahus, povidoonjood, etüülalkohol, 40% glükoosilahus jne, tuleb meeles pidada, et nende ravimite efektiivsuse kohta puuduvad tõendid.
5. Endobronhiaalklappide ja obturaatorite kasutamine
Kui õhu väljavool jätkub ja kopsu ei ole võimalik laiendada, on üheks meetodiks bronhoskoopia endobronhiaalklapi või obturaatori paigaldamisega. Klapp paigaldatakse 10-14 päevaks, kasutades nii jäiga bronhoskoopi anesteesias kui ka fiiberoptilist bronhoskoopi kohaliku tuimestuse all.
Enamikul juhtudel võimaldab klapp või obturaator defekti tihendada ja põhjustab kopsu laienemist.
6. Kirurgiline ravi
Näidustused ja vastunäidustused
Näidustused erakorraliseks ja kiireloomuliseks operatsiooniks:
1. hemopneumotooraks;
2. pinge pneumotooraks koos ebaefektiivse drenaažiga.
3. jätkuv õhu vabastamine, kui kopsu ei ole võimalik laiendada
4. jätkuv õhu vabanemine rohkem kui 72 tundi laiendatud kopsuga
Planeeritud kirurgilise ravi näidustused:
1. korduv, sealhulgas kontralateraalne pneumotooraks;
2. kahepoolne pneumotooraks;
3. pneumotooraksi esimene episood, kui tuvastatakse punnid või adhesioonid (II-IV tüüpi muutused vastavalt Vanderschuren R. ja Boutin C.);
4. endometrioosist sõltuv pneumotooraks;
5. sekundaarse pneumotooraksi kahtlus. Operatsioon on terapeutilise ja diagnostilise iseloomuga;
6. professionaalsed ja sotsiaalsed näidustused - patsiendid, kelle töö või hobid on seotud rõhu muutustega hingamisteedes (piloodid, langevarjurid, sukeldujad ja puhkpillimängijad).
7. jäik pneumotooraks
Spontaanse pneumotooraksi kirurgilise ravi põhiprintsiibid
Spontaanse pneumotooraksi kirurgiline taktika on järgmine. Pärast füüsilist ja polüpositsioonilist röntgenuuringut, mis võimaldab hinnata kopsu kollapsi astet, adhesioonide olemasolu, vedeliku olemasolu ja mediastiinumi nihkumist, on vaja teha pleuraõõne punktsioon või drenaaž.
Esimesel pneumotooraksi episoodil võimalik on konservatiivse ravi katse - pleuraõõne punktsioon või drenaaž. Kui ravi on efektiivne, tuleb teha SCT ja kui avastatakse bullae, emfüseemi ja interstitsiaalseid kopsuhaigusi, soovitada plaanilist operatsiooni. Kui kopsu parenhüümis ei esine kirurgilist ravi vajavaid muutusi, siis võime piirduda konservatiivse raviga, soovitades patsiendil järgida kehalise aktiivsuse režiimi ja SCT monitooringut kord aastas. Kui drenaaž ei too kaasa kopsu laienemist ja õhuvool läbi dreenide jätkub 72 tundi, on näidustatud kiire operatsioon.
Kui pneumotooraks kordub operatsioon on näidustatud, kuid alati on eelistatav esmalt teostada pleuraõõne drenaaž, saavutada kopsu laienemine, seejärel teha CT-uuring, hinnata kopsukoe seisundit, pöörates erilist tähelepanu difuusse emfüseemi, KOK-i tunnustele, interstitsiaalsed haigused ja kopsukoe hävitamise protsessid; ja tehke operatsioon plaanipäraselt. Eelistatud meetod on torakoskoopiline. Erandiks jäävad harvad komplitseeritud pneumotooraksi juhtumid (jätkuv massiivne intrapleuraalne verejooks, fikseeritud kopsu kollaps), ühe kopsu ventilatsiooni talumatus.
Pneumotooraksi kirurgilise ravi kirurgilised meetodid võib jagada kolme etappi:
audit,
operatsioon muudetud kopsupiirkonnas,
pleuraõõne hävitamine.
Spontaanse pneumotooraksi läbivaatamise tehnika
Torakoskoopiline uuring võimaldab mitte ainult visualiseerida konkreetsele haigusele iseloomulikke muutusi kopsukoes, vaid vajadusel saada ka biopsia materjali diagnoosi morfoloogiliseks kontrollimiseks. Parenhüümi emfüsematoossete muutuste raskusastme hindamiseks on kõige soovitatavam kasutada R. Vanderschureni klassifikatsiooni. Emfüsematoossete muutuste tõsiduse põhjalik hindamine võimaldab ennustada korduva pneumotooraksi riski ja teha teadliku otsuse pleuraõõne hävitamiseks mõeldud operatsiooni tüübi kohta.
Operatsiooni edukus sõltub kõige suuremal määral sellest, kas õhuvarustuse allikas leiti ja likvideeriti. Sageli levinud arvamus, et torakotoomiaga on õhuvõtu allikat lihtsam tuvastada, vastab ainult osaliselt tõele. Mitmete uuringute kohaselt ei ole õhu sissevõtu allikat võimalik tuvastada 6–8% spontaanse pneumotooraksi juhtudest.
Reeglina on need juhtumid seotud õhu sisenemisega purunemata pulli mikropooride kaudu või tekivad õhukese pleura adhesiooni rebenemisel.
Õhu sisselaskeallika tuvastamiseks on soovitatav kasutada järgmist tehnikat. Valage pleuraõõnde 250–300 ml steriilset lahust. Kirurg surub endoskoopilise tõmburiga ükshaaval kõik kahtlased kohad alla, kastes need vedelikku. Anestesioloog ühendab endotrahheaalse toru avatud bronhikanali Ambu kotiga ja teeb kirurgi käsul väikese hingetõmbe. Üldjuhul on kopsu põhjaliku järjestikulise kontrolliga võimalik tuvastada õhu sissevõtu allikas. Niipea, kui näete kopsu pinnalt kerkivat mullide ahelat, peaksite tõmburit ettevaatlikult manipuleerides kopsu pöörama nii, et õhu sisselaskeallikas oleks steriilse lahuse pinnale võimalikult lähedal. Kopsu vedeliku alt välja võtmata tuleb atraumaatilise klambriga kinni haarata selle defektist ja veenduda, et õhu juurdevool on seiskunud. Pärast seda tühjendatakse pleuraõõs ja algab defekti õmblemine või kopsu resektsioon. Kui vaatamata põhjalikule kontrollile ei õnnestunud õhu sisselaskeallikat tuvastada, on vaja mitte ainult kõrvaldada olemasolevad terved punnid ja mullid, vaid ka tõrgeteta luua tingimused pleuraõõne kustutamiseks - teha pleurodees. või endoskoopiline parietaalne pleurektoomia.
Operatsiooni pulmonaalne staadium
Valitud operatsioon on kopsu muutunud piirkonna (marginaalne, kiilukujuline) resektsioon, mis viiakse läbi endoskoopiliste klammerdajatega, mis tagavad usaldusväärse hermeetiliselt suletud mehaanilise õmbluse moodustumise.
Mõnel juhul võib läbi viia järgmised sekkumised:
1. Villide elektrokoagulatsioon
2. Pullide avamine ja õmblemine
3. Bullide plikatsioon ilma avanemiseta
4. Anatoomiline kopsuresektsioon
Villide puhul võib teostada elektrokoagulatsiooni, kopsudefekti õmmelda või kopsu terves koes resekteerida. Bible elektrokoagulatsioon on kõige lihtsam ja tehnikat hoolikalt järgides töökindel töö. Enne bleb pinna koaguleerimist on vaja selle põhi hoolikalt koaguleerida. Pärast selle aluseks oleva kopsukoe koagulatsiooni algab mulli enda hüübimine ning tuleks püüda tagada, et mulli sein oleks aluskoe külge “keevitatud”, kasutades selleks kontaktivaba koagulatsiooni režiimi. Paljude autorite poolt soovitatud ligeerimist Raederi silmuse abil tuleks pidada riskantseks, kuna ligatuur võib kopsude laienemise ajal maha libiseda. Õmblemine EndoStitch seadme või käsitsi endoskoopilise õmblusega on palju töökindlam. Õmblus tuleb asetada 0,5 cm allapoole bleemi alust ja kopsukude tuleb mõlemalt poolt kinni siduda, misjärel võib mulli koaguleerida või ära lõigata.
Bullide puhul tuleb teha parenhüümi endoskoopiline õmblus või kopsu resektsioon endostapleriga. Pullide koagulatsiooni ei saa kasutada. Kui üks härja rebenemine ei ületa 3 cm, võib pulli toetava kopsukoe õmmelda käsitsi õmbluse või EndoStitch seadmega. Kui ühes kopsusagaras paiknevad mitmed punnid või mullid, tuleb üksikute hiiglaslike punnide rebenemisel teha terves koes kopsu ebatüüpiline resektsioon, kasutades endoskoopilist klammerdajat. Bullidega sagedamini on vaja teha marginaalne resektsioon, harvem - kiilukujuline. 1. ja 2. segmendi kiilukujulise resektsiooni korral on vaja võimalikult palju mobiliseerida interlobari soon ja teostada resektsioon, rakendades järjestikku klammerdaja juurest kopsu perifeeriasse mööda tervete kudede piiri.
Endoskoopilise lobektoomia näidustused SP-ga patsientidel on äärmiselt piiratud; seda tuleks teha kopsusagara tsüstilise hüpoplaasia korral. See operatsioon on tehniliselt palju keerulisem ja seda saab soovitada ainult torakoskoopilise kirurgia alal ulatusliku kogemusega kirurgidele. Endoskoopilise lobektoomia hõlbustamiseks võite tsüstid avada koagulatsiooniga endoskoopiliste kääridega, enne kui alustate juureosa elementide töötlemist. Pärast tsüstide avamist kukub lobe kokku, luues optimaalsed tingimused manipuleerimiseks kopsujuures. Lobaararteri ja -veeni endoskoopiline isoleerimine, nagu ka traditsioonilises kirurgias, tuleb läbi viia vastavalt "Overholdi kuldreeglile", ravides esmalt veresoone nähtavat eesmist, seejärel külgmist ja alles seejärel tagumist seina. Valge kassetiga EndoGIA II Universal või Echelon Flex seadet kasutades on valitud lobar veresooni õmmelda lihtsam. Sel juhul on tehniliselt lihtsam viia see aluse alla “tagurpidi”, s.t. mitte kassett, vaid seadme peenem paaritusosa allapoole. Bronh tuleb õmmelda ja ristuda sinise või rohelise kassetiga klammerdaja abil. Kopsusagara eemaldamine pleuraõõnest tsüstilise hüpoplaasiaga ei tekita reeglina raskusi ja seda saab teha pikendatud trokaarisüstiga.
Kopsu endoskoopiline anatoomiline resektsioon on tehniliselt keeruline ja nõuab suurt hulka kalleid kulumaterjale. Minijuurdepääsuga video abil tehtud lobektoomial neid puudusi ei ole ja operatsioonijärgse perioodi kulg ei erine endoskoopilise lobektoomia omast.
Video abil lobektoomia läbiviimise tehnika töötas üksikasjalikult välja ja tutvustas seda kliinilises praktikas T.J. Kirby. Tehnika on järgmine. Optiline süsteem sisestatakse 7-8 interkostaalsesse ruumi piki eesmist aksillaarjoont ja tehakse põhjalik kopsu visuaalne kontroll. Järgmine torakoport paigaldatakse 8-9 interkostaalsesse ruumi piki tagumist aksillaarjoont. Sagar isoleeritakse adhesioonidest ja kopsuside hävib. Seejärel määratakse roietevaheline ruum, mis on sagara juurega manipuleerimiseks kõige mugavam, ja mööda seda tehakse 4–5 cm pikkune mini-torakotoomia, mille kaudu juhitakse standardsed kirurgilised instrumendid - käärid, kopsuklamber ja dissektorid. Laevade ristumine toimub UDO-38 aparaadi abil koos laeva keskse kännu kohustusliku täiendava ligeerimisega. Bronh isoleeritakse hoolikalt ümbritsevast koest ja lümfisõlmedest, seejärel õmmeldakse UDO-38 seadmega ja tehakse transektsioon.
Difuussest kopsuemfüseemist põhjustatud pneumotooraks tekitab erilisi tehnilisi raskusi. Katsed emfüsematoosse kopsukoe rebendi lihtsalt õmmelda on reeglina asjatud, kuna igast õmblusest saab uus ja väga tugev õhu sissepääsu allikas. Sellega seoses tuleks eelistada kaasaegseid õmblusmasinaid, mis kasutavad tihenditega kassette - või tihendeid kasutavaid õmblusi.
Tihendina saab kasutada nii sünteetilisi materjale, nagu Gore-Tex, kui ka bioloogilise koe vabu klappe, näiteks pleuraklappi. Hea tulemuse annab õmbluse tugevdamine Tahocomb plaadi või BioGlue liimiga.
Pleuraõõne kustutamine
Briti Torakaalkirurgide Seltsi juhistes, 2010. [
A]
Kokkuvõtlikult on võetud kokku 1. ja 2. tõendustaseme uuringute tulemused, mille põhjal jõuti järeldusele, et kopsuresektsioon kombinatsioonis pleurektoomiaga on tehnika, mis tagab vähima retsidiivide protsendi (~ 1%). Torakoskoopiline resektsioon ja pleurektoomia on retsidiivide sageduselt võrreldavad avatud operatsiooniga, kuid on eelistatavamad valu, taastusravi ja haiglaravi kestuse ning välise hingamisfunktsiooni taastamise poolest.
Pleuraõõne hävitamise meetodid
Keemiline pleurodees torakoskoopia ajal viiakse läbi skleroseeriva aine - talki, tetratsükliini lahuse või bleomütsiini - kandmisega parietaalsele pleurale. Torakoskoobi kontrolli all toimuva pleurodeesi eelisteks on võimalus töödelda kogu pleura pinda skleroseeriva ainega ja protseduuri valutus.
Mehaanilise pleurodeesi saab teha spetsiaalsete torakoskoopiliste vahenditega pleura hõõrumiseks või lihtsamas ja tõhusamas variandis igapäevaelus nõudepesuks kasutatavate steriliseeritud metallkäsna tükkidega. Mehaaniline pleurodees, mida tehakse pleura pühkides tufferitega, on nende kiire märgumise tõttu ebaefektiivne ja seda ei saa kasutada.
Häid tulemusi annavad ka pleurodeesi füüsikalised meetodid, need on lihtsad ja väga töökindlad. Nende hulgas tuleb märkida parietaalse pleura ravi elektrokoagulatsiooniga - sel juhul on soovitatavam kasutada koagulatsiooni läbi soolalahusega niisutatud marli palli; Seda pleurodeesi meetodit iseloomustab suurem mõjuala pleurale ja voolu läbitungimise sügavus on väiksem. Kõige mugavamad ja tõhusamad füüsilise pleurodeesi meetodid on parietaalse pleura hävitamine argooni plasmakoagulaatori või ultraheligeneraatori abil.
Radikaalne operatsioon pleuraõõne hävitamiseks on endoskoopiline pleurektoomia. See toiming tuleb läbi viia vastavalt järgmisele protseduurile. Pika nõelaga süstitakse soolalahust subpleuraalselt roietevahelisse ruumi kopsu tipust kuni tagumise siinuse tasemeni. Piki selgroogu kostovertebraalsete liigeste tasemel lõigatakse elektrokirurgilise konksu abil parietaalne pleura kogu selle pikkuses. Seejärel tükeldatakse rinnakelme piki alumist interkostaalset ruumi tagumise renaalse siinuse tasemel. Pleuraklapi nurgast haaratakse kinni klambriga ja pleura klapp kooritakse rindkere seina küljest lahti. Sel viisil eraldunud pleura lõigatakse kääridega ära ja eemaldatakse läbi torakoporti. Hemostaas viiakse läbi kuulelektroodi abil. Pleura eelnev hüdrauliline ettevalmistus muudab operatsiooni lihtsamaks ja ohutumaks.
Ekstragenitaalse endometrioosiga patsientide pneumotooraksi kirurgilise taktika tunnused
SP-ga naistel võib haiguse põhjuseks olla ekstragenitaalne endometrioos, mis hõlmab endomeetriumi implantaate diafragmal, parietaal- ja vistseraalsel pleural, aga ka kopsukoes. Operatsiooni ajal on diafragma kahjustuse tuvastamisel (endomeetriumi fenestratsioon ja/või implantatsioon) soovitatav kasutada selle kõõluseosa resektsiooni või defektide õmblemist, diafragma plikeerimist või plastilist kirurgiat sünteetilise polüpropüleenvõrguga, millele on lisatud lisa kaldapleurektoomiaga. Enamik autoreid [
B] peavad vajalikuks läbi viia hormoonravi (danasool või gonadotropiini vabastav hormoon), mille eesmärk on pärssida menstruaaltsükli funktsiooni ja vältida operatsioonijärgset pneumotooraksi kordumist.
Operatsioonijärgne ravi tüsistusteta
1. Pleuraõõne tühjendamine toimub kahe dreeniga, mille läbimõõt on 6-8 mm. Varasel postoperatiivsel perioodil on näidustatud õhu aktiivne aspireerimine pleuraõõnest 20-40 cm veevaakumiga. Art.
2. Kopsu laienemise kontrollimiseks tehakse dünaamiline röntgenuuring.
3. Pleura drenaaži eemaldamise võimaluse kriteeriumid on: kopsu täielik laienemine röntgenuuringu järgi, õhu ja eksudaadi puudumine drenaaži kaudu 24 tunni jooksul.
4. Tüsistusteta operatsioonijärgsel perioodil on väljakirjutamine võimalik üks päev pärast pleura drenaaži eemaldamist, koos kohustusliku röntgenuuringuga enne väljutamist.
SP-ga patsientide uurimise ja ravi taktika sõltuvalt meditsiiniasutuse kategooriast.
1. Diagnostika- ja raviabi korraldamine haiglaeelses staadiumis:
1. Igasugune valu rinnus nõuab spontaanse pneumotooraksi sihipärast välistamist, kasutades rindkere organite radiograafiat kahes projektsioonis, kui see uuring pole võimalik, tuleb patsient viivitamatult suunata kirurgilisse haiglasse.
2. Pinge pneumotooraksi korral näitab pleuraõõne dekompressioon pneumotooraksi poolne punktsioon või drenaaž 2. roietevahelises ruumis piki keskklavikulaarset joont.
2. Diagnostiline ja terapeutiline taktika spetsialiseerimata kirurgiahaiglas.
Diagnostilise etapi ülesanne kirurgilises haiglas on diagnoosi täpsustamine ja edasise ravitaktika määramine. Erilist tähelepanu tuleks pöörata spontaanse pneumotooraksi keeruliste vormidega patsientide tuvastamisele.
1. Laboratoorsed uuringud:
Üldine vere- ja uriinianalüüs, veregrupp ja Rh-faktor.
2. Riistvarauuringud:
- kohustuslik on teha rindkere röntgenuuring kahes projektsioonis (ees- ja külgprojektsioon kahtlustatava pneumotooraksi küljelt);
- EKG.
3. Spontaanse pneumotooraksi kindlaksmääratud diagnoos on drenaaži näidustus.
4. Soovitatav on aktiivne õhu aspireerimine pleuraõõnest 20-40 cm veevaakumiga. Art.
5. Komplitseeritud spontaanne pneumotooraks (koos jätkuva intrapleuraalse verejooksu tunnustega, pinge pneumotooraks kuivendatud pleuraõõne taustal) on näidustus erakorraliseks operatsiooniks torakotoomia abil. Pärast tüsistuste kõrvaldamist on pleuraõõne kustutamine kohustuslik.
7. SCT või diagnostilise torakoskoopia teostamise võimetus, korduv pneumotooraks, sekundaarsete muutuste tuvastamine kopsukoes, jätkuv õhu vabanemine ja/või kopsu mittelaienemine 3-4 päeva jooksul, samuti hiliste tüsistuste esinemine. (pleura empüeem, püsiv kopsu kollaps) on näidustused rindkerekirurgi konsultatsiooniks, patsiendi suunamiseks või üleviimiseks erihaiglasse.
8. Tüsistumata spontaanse pneumotooraksiga patsientidel ei ole soovitatav teha retsidiivivastast kirurgilist sekkumist spetsialiseerimata kirurgilises haiglas.
3. Diagnostiline ja terapeutiline taktika spetsialiseeritud (rindkere)haiglas.
1. Laboratoorsed uuringud.
- üldine vere- ja uriinianalüüs, biokeemiline vereanalüüs (üldvalk, veresuhkur, protrombiin), veregrupp ja Rh-faktor.
2. Riistvarauuringud:
- SCT on kohustuslik, kui see pole võimalik, rindkere röntgenuuring kahes projektsioonis (eesmine ja külgprojektsioon kahtlustatava pneumotooraksi küljelt) või polüpositsiooniline fluoroskoopia;
- EKG.
3. Kui spontaanse pneumotooraksiga patsient viidi teisest haiglast üle juba dreneeritud pleuraõõnsusega, on vaja hinnata drenaažifunktsiooni piisavust. Kui pleura drenaaž ei funktsioneeri piisavalt, on soovitatav teha diagnostiline torakoskoopia ja pleuraõõne kordusdrenaaž. Kui drenaaž toimib adekvaatselt, ei ole kordusdrenaaži vaja ning otsus retsidiivivastase operatsiooni vajaduse kohta tehakse uuringuandmete põhjal.
4. Pleuraõõne dreneerimine ja õhu aktiivne aspireerimine pleuraõõnest 20-40 cm veevaakumiga. Art.
5. Tüsistunud spontaanne pneumotooraks (koos jätkuva intrapleuraalse verejooksu tunnustega, pinge pneumotooraks kuivendatud pleuraõõne taustal) on näidustus erakorraliseks operatsiooniks. Pärast tüsistuste kõrvaldamist on vajalik pleurodeesi esilekutsumine.
6. Pleura drenaaži eemaldamise kriteeriumid on: kopsu täielik laienemine röntgenuuringu järgi, õhuvoolu puudumine drenaažist 24 tunni jooksul ja väljavool pleura drenaaži kaudu.
Vead ja raskused SP ravimisel:
Drenaaži vead ja raskused:
1. Drenaažitoru sisestatakse sügavale pleuraõõnde ja on painutatud, mistõttu ei saa see kogunenud õhku evakueerida ja kopsu sirgendada.
2. Drenaaži ebausaldusväärne fikseerimine, kusjuures see väljub osaliselt või täielikult pleuraõõnest.
3. Aktiivse aspiratsiooni taustal püsib massiline õhuheide ja suureneb hingamispuudulikkus. Kirurgia on näidustatud.
Pikaajalise operatsioonijärgse perioodi juhtimine:
Pärast haiglast väljakirjutamist peaks patsient vältima füüsilist aktiivsust 4 nädala jooksul.
Esimese kuu jooksul tuleb patsienti teavitada õhurõhu muutustest (langevarjuhüpped, sukeldumine, lennureisid).
Patsiendil tuleb soovitada suitsetamisest loobuda.
Näidustatud on pulmonoloogi vaatlus ja välise hingamise funktsiooni uurimine 3 kuu pärast.
Prognoos:
Suremus pneumotooraksisse on madal ja seda täheldatakse sagedamini sekundaarse pneumotooraksi korral. HIV-nakkusega patsientidel on pneumotooraksi tekke tõttu haiglasisene suremus 25%. Ühepoolse pneumotooraksiga tsüstilise fibroosiga patsientide suremus on 4%, kahepoolse pneumotooraksiga - 25%. KOK-iga patsientidel suureneb pneumotooraksi tekkimisel surmarisk 3,5 korda ja on 5%.
Järeldus:
Seega on spontaanse pneumotooraksi kirurgiline ravi keeruline ja mitmetahuline probleem. Sageli nimetavad kogenud kirurgid spontaanset pneumotooraksi rindkere apenditsiidiks, mis tähendab, et see on kõige lihtsam operatsioon kopsuhaiguste korral. See määratlus on kahekordselt õige – nii nagu apendektoomia võib olla nii kõige lihtsam kui ka üks keerulisemaid operatsioone kõhuõõneoperatsioonides, võib ka banaalne pneumotooraks tekitada pealtnäha lihtsa operatsiooni käigus raskeid probleeme, millest üle saada.
Kirjeldatud kirurgia taktika, mis põhineb mitmete juhtivate torakaalkirurgia kliinikute tulemuste analüüsil ja ulatuslikul kollektiivsel kogemusel operatsioonide läbiviimisel nii väga lihtsate kui ka väga keeruliste pneumotooraksi juhtude puhul, võimaldab muuta torakoskoopilise kirurgia lihtsaks ja töökindlaks. ning oluliselt vähendada tüsistuste ja retsidiivide arvu.
Teave
Allikad ja kirjandus
- Venemaa Kirurgide Seltsi kliinilised soovitused
- 1. Bisenkov L.N. Rindkere kirurgia. Juhend arstidele. – Peterburi: ELBI-SPb, 2004. – 927 lk. 2. Varlamov V.V., Levashov Yu.N., Smirnov V.M., Egorov V.I. Uus mitteoperatiivse pleurodeesi meetod spontaanse pneumotooraksiga patsientidel // Vestn.khir. - 1990. - nr 5. - Lk.151-153. 3. Porkhanov V.A., Mova V.S. Torakoskoopia pneumotooraksiga komplitseeritud bulloosse kopsuemfüseemi ravis // Rind ja süda. veresoonte kirurgia. - 1996. - nr 5. - lk 47-49. 4. Pichurov A.A., Oržeškovski O.V., Petrunkin A.M. et al. Spontaanne pneumotooraks - 1489 juhtumi analüüs // Vetn. Nime saanud operatsioon I.I.Grekova. – 2013. – Köide 172. – Lk 82-88. 5. Perelman M.I. Torakaalkirurgia aktuaalsed probleemid // Annals of Surgery.-1997.-Nr.3.-P.9-16. 6. Seagal E.I., Žestkov K.G., Burmistrov M.V., Pikin O.V. Torakoskoopiline kirurgia. “Raamatute maja”, Moskva, 2012.- 351 lk. 7. Filatova A.S., Grinberg L.M. Spontaanne pneumotooraks - etiopatogenees, patomorfoloogia (kirjanduse ülevaade) // Uural. kallis. ajakiri - 2008. - nr 13. - Lk 82-88. 8. Chuchalin A.G. Pulmonoloogia. Rahvuslik juhtkond. Lühiväljaanne. GEOTAR-Meedia. 2013. 800. aastad. 9. Yablonsky P.K., Atjukov M.A., Pištšik V.G., Buljanitsa A.L. Ravi taktika valik ja retsidiivide prognoosimise võimalus spontaanse pneumotooraksi esimese episoodiga patsientidel // Meditsiin XXI sajand - 2005. - nr 1. – Lk.38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontaanne pneumotooraks: lihtsa drenaaži, talk-pleurodeesi ja tetratsükliinpleurodeesi võrdlus // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- nr 8.- Lk 627 - 630. 11. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E. jt. Spontaanse pneumotooraksi juhtimine: Ameerika rindkerearstide kolledž Delphi konsensuse avaldus // Rind. - 2001. - Vol. 119. - nr 2. - Lk 590–602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Praktiline torakoskoopia / New York, Berliin, Heidelberg: Springer-Verlag - 1991. - 107 lk. 13. British Thoracic Society Pleura Disease Guideline, 2010 //Thorax.- 2010.- vol. 65, aug.- lisand. 2.- 18 –31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L. jt. Kahe meetodi võrdlus pneumotooraksi suuruse hindamiseks rindkere röntgenikiirguse põhjal // Respir. Med. – 2006. – Kd. 100. – Lk 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodesis versus pleurectomy in case of primaarne spontaanne pneumotooraks // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- kd. 20, N 3.- Lk 558-562. 16. Ikeda M. Kahepoolne samaaegne torakotoomia ühepoolse spontaanse pneumotooraksi korral, viidates selle kontralateraalse esinemissageduse alusel eelkõige operatiivsele näidustusele // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- Nr 3.- Lk.277 - 282. 17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. jt. Spontaanse pneumotooraksi juhtimine: British Thoracic Society pleurahaiguste juhend 2010 // Thorax. – 2010. – Kd. 65. - Suppl. 2. – P. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H. jt. Katseline kopsuturse pärast pneumotooraksi laienemist // Am. Rev. Respira. Dis. – 1973. – Kd. 108. – Lk 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. et al. Manuaalne aspiratsioon versus rindkere toru äravool primaarse spontaanse pneumotooraksi esimestel episoodidel: mitmekeskuseline, prospektiivne, randomiseeritud pilootuuring // Am. J. Respira. Crit. Hoolitsemine. Med. - 2002. - Vol. 165. - nr 9. - Lk 1240-1244. 20. Noppen M., Schramel F. Pneumotooraks // Euroopa hingamisteede monograafia. - 2002. - Vol. 07. - nr 22. - Lk 279-296. 21. Pearson F.G. Rindkere kirurgia. - Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livigstone, 2002. - 1900c. 22. Rivas J. J., López M. F. J., López-Rodó L. M. jt. Juhised spontaanse pneumotooraksi diagnoosimiseks ja raviks / Hispaania Pulmonoloogia ja Torakaalkirurgia Selts // Arch. Bronconeumol. - 2008. - Vol. 44. - nr 8. - Lk 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Spontaanne pneumotooraks // N. Ingl. J. Med. - 2000. - Vol. 342. - nr 12. - Lk 868-874. 24. Shields T.W. Üldine rindkere kirurgia. - New York: Williams@Wilkins, 2000. - 2435c. 25. Üles Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho jt. Torakoskoopilise pleurodeesi mõju primaarsele spontaansele pneumotooraksile: apikaalne parietaalne pleurektoomia versus pleura abrasioon // Korea J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- kd. 45, N 5.- Lk 316-319.
Teave
Kliiniliste soovituste teksti koostamise töörühm:
Prof. K.G.Žestkov, dotsent B.G.Barsky (Vene Meditsiinikõrgharidusakadeemia torakaalkirurgia osakond, Moskva), Ph.D. M.A.Atjukov (Peterburi Riikliku Eelarvelise Tervishoiuasutuse “GMPB nr 2” Intensiiv-Pulmonoloogia ja Torakaalkirurgia Keskus, Peterburi).
Ekspertkomisjoni koosseis: Prof. A.L.Akopov (Peterburi), prof. E.A.Korymasov (Samara), prof. V.D.Parshin (Moskva), korrespondentliige. RAMS, prof. V.A.Porhanov (Krasnodar), prof. E.I.Sigal (Kaasan), prof. A.Yu.Razumovski (Moskva), prof. P.K Yablonsky (Peterburi), prof. Stephen Cassivi (Rochester, USA), Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia akadeemik prof. Gilbert Massard (Strasbourg, Prantsusmaa), prof. Enrico Ruffini (Torino, Itaalia), prof. Gonzalo Varela (Salamanca, Hispaania)
Lisatud failid
Tähelepanu!
- Ise ravides võite oma tervisele korvamatut kahju tekitada.
- MedElementi veebilehel ja mobiilirakendustes "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi juhend" postitatud teave ei saa ega tohiks asendada silmast-silma konsulteerimist arstiga. Pöörduge kindlasti meditsiiniasutusse, kui teil on teid puudutavad haigused või sümptomid.
- Ravimite valikut ja nende annust tuleb arutada spetsialistiga. Ainult arst saab määrata õige ravimi ja selle annuse, võttes arvesse patsiendi haigust ja keha seisundit.
- MedElementi veebisait ja mobiilirakendused "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi kataloog" on ainult teabe- ja teabeallikad. Sellel saidil postitatud teavet ei tohi kasutada arsti korralduste volitamata muutmiseks.
- MedElementi toimetajad ei vastuta selle saidi kasutamisest tulenevate kehavigastuste või varalise kahju eest.