Лечение тромбоэмболии легочной артерии (тэла). Лечение и профилактика тромбоэмболии легочной артерии Сердечно легочная тромбоэмболия
Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии — тяжелое состояние, которое возникает в результате закупорки просвета сосуда кровяным сгустком (тромбом). В результате подобного нарушения перекрывается нормальный кровоток, что создает риск для здоровья и жизни человека.
Тромбоэмболия ветвей легочной артерии: причины
На самом деле закупорка легочных сосудов, как правило, связана с нарушением нормальной свертываемости крови и образованием сгустков. Вот лишь некоторые заболевания, способные привести к развитию подобного состояния:
- Сердечные болезни, включая ишемию, кардиомиопатию, нарушение сердечного ритма, атеросклероз.
- Некоторые онкологические болезни, например опухоль легких.
- Довольно часто тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии развивается в результате хронической дыхательной или сердечной недостаточности.
- К факторам риска можно отнести послеоперационный период, а также беременность и роды.
- Способствует образованию тромбов и употребление некоторых медикаментозных препаратов.
- Тромбоз с последующей эмболией может быть результатом обезвоживания организма или длительного неконтролируемого приема мочегонных препаратов, которые влияют на
- Фактором риска также является возраст и пол. Статистические данные свидетельствуют о том, что женщины в два раза больше подвержены подобной болезни. Кроме того, в большинстве случаев тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии обнаруживается у людей старше пятидесяти лет, хотя молодые люди также не застрахованы от подобного нарушения.
- К развитию тромбоэмболии могут привести некоторые нарушения обмена веществ. В частности, с подобной проблемой довольно часто сталкиваются люди с сахарным диабетом или ожирением.
- и позвоночника, тяжелые переломы также можно отнести к факторам риска.
- Тромбоэмболия может развиваться на фоне обширных ожогов, обморожений или массивных кровоизлияний.
- Стоит также отметить, что варикоз вен на ногах ведет к застою крови, что способствует образованию тромбов.
На самом деле истинные причины подобного состояния удается выяснить далеко не всегда.
Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии: основные симптомы
На самом деле легкие формы закупорки сосудов могут протекать без каких-либо серьезных симптомов — человек жалуется на усталость, слабость, головокружение. Иногда тромбоэмболия проявляется обмороком, ощущением удушья, болью и жжением в груди, судорогами. В некоторых случаях можно наблюдать бледность кожных покровов наряду с синюшной кожей лица. В любом случае с подобными симптомами лучше сразу обратиться за медицинской помощью. Ведь тромбоэмболия может повлечь за собой опасные и даже трагические последствия.
Тромбоэмболия легочной артерии: диагностика
Правильная диагностика в данном случае крайне важна. Ведь, как свидетельствуют статистические данные, далеко не в каждом случае специалистам удается вовремя установить диагноз и природу происхождения болезни, что ведет к тяжелым повреждениям, осложнениям, а иногда и летальному исходу. Конечно же, в первую очередь проводят ЭКГ, так как тромбоэмболия нередко проявляется Кроме того, проводят рентгенографическое исследование грудной клетки, ангиографию некоторых сосудов, а также компьютерную томографию с введением контраста. Лечение включает в себя комплекс препаратов (или процедур), направленных на устранение тромба и восстановление кровотока, а также устранение первичного заболевания, которое вызвало закупорку легочного сосуда.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА ) – угрожающее для жизни состояние, при котором происходит закупорка легочной артерии или ее ветвей эмболом – кусочком тромба , который, как правило, образуется в венах таза или нижних конечностей.
Некоторые факты о тромбоэмболии легочной артерии :
- ТЭЛА не является самостоятельным заболеванием – она представляет собой осложнение тромбоза вен (чаще всего нижней конечности, но вообще фрагмент тромба может попадать в легочную артерию из любой вены).
- ТЭЛА занимает по распространенности третье место среди всех причин смерти (уступает только инсульту и ишемической болезни сердца).
- На территории США каждый год регистрируется около 650 000 случаев тромбоэмболии легочной артерии и 350 000 связанных с ней смертей.
- Эта патология занимает 1-2 место среди всех причин смерти у людей пожилого возраста.
- Распространенность тромбоэмболии легочной артерии в мире – 1 случай на 1000 человек в год.
- 70% больным, погибшим от ТЭЛА, не был вовремя установлен диагноз.
- Около 32% пациентов с тромбоэмболией легочной артерии погибают.
- 10% пациентов погибают в первый час после развития этого состояния.
- При своевременном лечении смертность от тромбоэмболии легочной артерии сильно снижается – до 8%.
Особенности строения системы кровообращения
В организме человека есть два круга кровообращения – большой и малый :- Большой круг кровообращения начинается с самой крупной артерии в организме – аорты. Она несет артериальную, насыщенную кислородом, кровь из левого желудочка сердца к органам. На всем протяжении аорта отдает ветви, а в нижней части разделяется на две подвздошные артерии, кровоснабжающие область таза и ноги. Кровь, бедная кислородом и насыщенная углекислым газом (венозная кровь), собирается от органов в венозные сосуды, которые, постепенно соединяясь, образуют верхнюю (собирает кровь от верхней части тела) и нижнюю (собирает кровь от нижней части тела) полые вены. Они впадают в правое предсердие.
- Малый круг кровообращения
начинается из правого желудочка, в который поступает кровь из правого предсердия. От него отходит легочная артерия – она несет венозную кровь в легкие. В легочных альвеолах венозная кровь отдает углекислый газ, насыщается кислородом и превращается в артериальную. Она возвращается в левое предсердие по четырем впадающим в него легочным венам. Затем из предсердия кровь поступает в левый желудочек и в большой круг кровообращения.
В норме в венах постоянно образуются микротромбы, но они быстро разрушаются. Имеется хрупкое динамическое равновесие. При его нарушении на венозной стенке начинает расти тромб. Со временем он становится более рыхлым, подвижным. Его фрагмент отрывается и начинает мигрировать с током крови.
При тромбоэмболии легочной артерии оторвавшийся фрагмент тромба сначала достигает по нижней полой вене правого предсердия, затем попадает из него в правый желудочек, а оттуда – в легочную артерию. В зависимости от диаметра, эмбол закупоривает либо саму артерию, либо одну из ее ветвей (более крупную или мелкую).
Причины тромбоэмболии легочной артерии
Существует много причин тромбоэмболии легочной артерии, но все они приводят к одному из трех нарушений (или ко всем сразу):- застой крови в венах – чем медленнее она течет, тем выше вероятность образования тромба;
- повышение свертываемости крови ;
- воспаление венозной стенки – это также способствует формированию тромбов.
Но есть много факторов, каждый из которых повышает вероятность этого состояния:
Нарушение | Причины |
Застой крови в венах | |
Длительное пребывание в обездвиженном состоянии – при этом нарушается работа сердечно-сосудистой системы, возникает венозный застой, повышается риск образования тромбов и ТЭЛА. | |
Повышение свертываемости крови | |
Повышение вязкости крови , в результате чего нарушается кровоток и повышается риск образования тромбов. | |
Повреждение сосудистой стенки |
Что происходит в организме при тромбоэмболии легочной артерии?
За счет возникновения препятствия для тока крови повышается давление в легочной артерии. Иногда оно может возрастать очень сильно – в итоге резко повышается нагрузка на правый желудочек сердца, развивается острая сердечная недостаточность . Она может привести к гибели больного.Правый желудочек расширяется, а в левый поступает недостаточное количество крови. Из-за этого падает артериальное давление. Высока вероятность тяжелых осложнений. Чем более крупный сосуд перекрыт эмболом, тем сильнее выражены эти нарушения.
При ТЭЛА нарушается поступление крови в легкие, поэтому весь организм начинает испытывать кислородное голодание. Рефлекторно увеличивается частота и глубина дыхания, происходит сужение просвета бронхов.
Симптомы тромбоэмболии легочной артерии
Врачи часто называют тромбоэмболию легочной артерии «великой маскировщицей». Не существует симптомов, которые бы однозначно указывали на это состояние. Все проявления ТЭЛА, которые можно обнаружить во время осмотра больного, часто встречаются при других заболеваниях. Не всегда тяжесть симптомов соответствует тяжести поражения. Например, при закупорке крупной ветви легочной артерии больного может беспокоить лишь небольшая одышка, а при попадании эмбола в мелкий сосуд – сильная боль в груди.Основные симптомы ТЭЛА :
- боли в грудной клетке , которые усиливаются во время глубокого вдоха;
- кашель , во время которого может отходить мокрота с кровью (если произошло кровоизлияние в легкое);
- снижение артериального давления (в тяжелых случаях – ниже 90 и 40 мм. рт. ст.);
- частый (100 ударов в минуту) слабый пульс;
- холодный липкий пот;
- бледность, серый оттенок кожи;
- повышение температуры тела до 38°C;
- потеря сознания;
- синюшность кожи.
Если больному с тромбоэмболией легочной артерии не оказана экстренная медицинская помощь, то может наступить гибель.
Симптомы ТЭЛА могут сильно напоминать инфаркт миокарда, воспаление легких. В ряде случаев, если тромбоэмболия так и не была выявлена, развивается хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (повышение давления в легочной артерии). Она проявляется в виде одышки во время физических нагрузок, слабости, быстрой утомляемости.
Возможные осложнения ТЭЛА :
- остановка сердца и внезапная смерть;
- инфаркт легкого с последующим развитием воспалительного процесса (пневмонии);
- плеврит (воспаление плевры – пленки из соединительной ткани, которая покрывает легкие и выстилает изнутри грудную клетку);
- рецидив – тромбоэмболия может возникнуть повторно, и при этом так же высок риск гибели больного.
Как определить вероятность тромбоэмболии легочной артерии до проведения обследования?
У тромбоэмболии обычно отсутствует четкая видимая причина. Симптомы, которые имеют место при ТЭЛА, могут возникать и при многих других заболеваниях. Поэтому больным далеко не всегда вовремя устанавливают диагноз и начинают лечение.На данный момент разработаны специальные шкалы для оценки вероятности ТЭЛА у пациента.
Женевская шкала (пересмотренная):
Признак | Баллы |
Асимметричный отек ног, болезненность при ощупывании по ходу вен. | 4 балла |
Показатели частоты сердечных сокращений:
|
|
Боль в ноге с одной стороны. | 3 балла |
Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе. | 3 балла |
Примесь крови в мокроте. | 2 балла |
Наличие злокачественной опухоли. | 2 балла |
Перенесенные в течение последнего месяца травмы и операции. | 2 балла |
Возраст пациента более 65 лет. | 1 балл |
Интерпретация результатов :
- 11 баллов и более – высокая вероятность ТЭЛА;
- 4-10 баллов – средняя вероятность;
- 3 балла и менее – низкая вероятность.
Признак | Баллы |
После оценки всех симптомов и рассмотрения разных вариантов диагноза врач пришел к выводу, что наиболее вероятна тромбоэмболия легочной артерии. | 3 балла |
Наличие тромбоза глубоких вен. | 3 балла |
Число сердечных сокращений – более 100 ударов в минуту. | 1,5 балла |
Недавно перенесенное хирургическое вмешательство или длительный постельный режим. | 1,5 балла |
Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе. | 1,5 балла |
Примесь крови в мокроте. | 1 балл |
Наличие онкологического заболевания. | 1 балл |
Интерпретация результатов по трехуровневой схеме
:
- 7 баллов и более – высокая вероятность ТЭЛА;
- 2-6 баллов – средняя вероятность;
- 0-1 баллов – низкая вероятность.
- 4 балла и более – высокая вероятность;
- до 4 баллов – низкая вероятность.
Диагностика тромбоэмболии легочной артерии
Исследования, которые применяются для диагностики тромбоэмболии легочной артерии :Название исследования | Описание |
Электрокардиография (ЭКГ) | Электрокардиография представляет собой регистрацию электрических импульсов, возникающих во время работы сердца, в виде кривой. Во время ЭКГ можно выявить следующие изменения :
Иногда на электрокардиограмме больного с тромбоэмболией легочной артерии вообще отсутствуют какие-либо патологические изменения. |
Рентгенография грудной клетки | Признаки, которые можно выявить на рентгенограммах
: |
Компьютерная томография (КТ) | При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии проводится спиральная КТ-ангиография. Пациенту вводят внутривенно контрастный препарат и проводят сканирование. При помощи этого метода можно точно определить местоположение тромба и пораженную ветвь легочной артерии. |
Магнитно-резонансная томография (МРТ) | Исследование помогает визуализировать ветви легочной артерии и обнаружить тромб. |
Ангиопульмонография | Рентгенконтрастное исследование, во время которого в легочную артерию вводится раствор контрастного вещества. Ангиопульмонография считается «золотым стандартом» в диагностике тромбоэмболии легочной артерии. На снимках видны прокрашенные контрастом сосуды, и один из них резко обрывается – в этом месте находится тромб. |
Ультразвуковое исследование сердца (эхокардиография) | Признаки, которые можно выявить при ультразвуковом исследовании сердца
: |
Ультразвуковое исследование вен | Ультразвуковое сканирование вен помогает выявить сосуд, который стал источником тромбоэмболии. При необходимости можно дополнить УЗИ допплерографией, которая помогает оценить интенсивность кровотока. Если врач надавливает ультразвуковым датчиком на вену, а она не спадается, то это является признаком того, что в ее просвете находится тромб. |
Сцинтиграфия | При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии проводится вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия. Информативность этого метода составляет 90%. Его применяют в случаях, когда у больного имеются противопоказания к проведению компьютерной томографии. Сцинтиграфия выявляет участки легкого, в которые поступает воздух, но при этом в них нарушен приток крови. |
Определение уровня d-димеров | D-димер – вещество, которое образуется при распаде фибрина (белка, играющего ключевую роль в процессе свертывания крови). Повышение уровня d-димеров в крови свидетельствует о недавнем образовании тромбов. Повышение уровня d-димеров выявляется у 90% пациентов с ТЭЛА. Но оно также обнаруживается при ряде других заболеваний. Поэтому нельзя полагаться только на результаты этого исследования. Если уровень d-димеров в крови в пределах нормы, то зачастую это позволяет исключить тромбоэмболию легочных артерий. |
Лечение
Больной с тромбоэмболией легочной артерии должен быть немедленно помещен в палату интенсивной терапии (реанимационное отделение). На все время лечения необходимо строгое соблюдение постельного режима с целью профилактики осложнений.Медикаментозное лечение тромбоэмболии легочной артерии
Препарат | Описание | Применение и дозировки |
Препараты, уменьшающие свертываемость крови |
||
Гепарин натрия (натриевый гепарин) | Гепарин – вещество, которое образуется в организме человека и других млекопитающих. Он подавляет фермент тромбин, который играет важную роль в процессе свертывания крови. | Одномоментно вводят внутривенно 5000 – 10000 ЕД гепарина. Затем – капельно по 1000-1500 ЕД в час. Курс лечения – 5-10 дней. |
Надропарин кальция (фраксипарин) | Низкомолекулярный гепарин, который получают из слизистой оболочки кишечника свиней. Подавляет процесс свертывания крови, а также обладает противовоспалительным действием и подавляет иммунитет. | Курс лечения – 5-10 дней. |
Эноксапарин натрия | Низкомолекулярный гепарин. | Вводят 0,5-0,8 мл подкожно 2 раза в сутки. Курс лечения – 5-10 дней. |
Варфарин | Препарат, который подавляет синтез в печени белков, необходимых для свертывания крови. Назначается параллельно с препаратами гепарина на 2-й день лечения. | Форма выпуска
: Таблетки по 2,5 мг (0,0025 г). Дозировки : В первые 1-2 дня варфарин назначают в дозировке 10 мг 1 раз в день. Затем дозу снижают до 5-7,5 мг 1 раз в день. Курс лечения – 3-6 месяцев. |
Фондапаринукс | Синтетический препарат. Подавляет функцию веществ, которые принимают участие в процессе свертывания крови. Иногда применяется для лечения тромбоэмболии легочной артерии. | |
Тромболитики (препараты, которые растворяют тромбы) |
||
Стрептокиназа | Стрептокиназу получают из β-гемолитического стрептококка группы C . Она активирует фермент плазмин, который расщепляет тромб. Стрептокиназа действует не только на поверхности тромба, но и проникает внутрь него. Наиболее активна в отношении недавно образовавшихся тромбов. | Схема 1.
Вводят внутривенно в виде раствора в дозировке 1,5 миллиона МЕ (международных единиц) в течение 2 часов. В это время введение гепарина прекращают. Схема 2.
|
Урокиназа | Препарат, который получают из культуры клеток почек человека. Активирует фермент плазмин, который разрушает тромбы. В отличие от стрептокиназы, реже вызывает аллергические реакции. | Схема 1.
Вводят внутривенно в виде раствора в дозировке 3 миллиона МЕ в течение 2 часов. В это время введение гепарина прекращают. Схема 2.
|
Альтеплаза | Препарат, который получают из человеческих тканей. Активирует фермент плазмин, который осуществляет разрушение тромба. Не обладает антигенными свойствами, поэтому не вызывает аллергических реакций и может использоваться повторно. Действует на поверхности и внутри тромба. | Схема 1.
Вводят 100 мг препарата в течение 2 часов. Схема 2.
|
Мероприятия, которые проводят при массивной тромбоэмболии легочной артерии
- Остановка сердца . Проводят сердечно-легочную реанимацию (непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легких, дефибрилляцию).
- Гипоксия (пониженное содержание в организме кислорода) в результате нарушения дыхания. Проводят оксигенотерапию – больной вдыхает газовую смесь, обогащенную кислородом (40%-70%). Ее подают через маску или через введенный в нос катетер.
- Выраженное нарушение дыхания и тяжелая гипоксия . Проводят искусственную вентиляцию легких.
- Гипотензия (снижение артериального давления) . Больному вводят внутривенно через капельницу различные солевые растворы. Применяют препараты, которые вызывают сужение просвета сосудов и повышение артериального давления: допамин, добутамин, адреналин.
Хирургическое лечение тромбоэмболии легочной артерии
Показания к хирургическому лечению при ТЭЛА :- массивная тромбоэмболия;
- ухудшение состояния пациента, несмотря на проводимое консервативное лечение;
- тромбоэмболия самой легочной артерии или ее крупных ветвей;
- резкое ограничение притока крови к легким, сопровождающееся нарушением общего кровообращения;
- хроническая рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии;
- резкое снижение артериального давления;
- Эмболэктомия – удаление эмбола. Это хирургическое вмешательство проводится в большинстве случаев, при острой ТЭЛА.
- Тромбэндартерэктомия – удаление внутренней стенки артерии с прикрепленной к ней бляшкой. Применяется при хронической ТЭЛА.
Часто при ТЭЛА в результате повышения давления в легочной артерии происходит растяжение правого желудочка и трехстворчатого клапана. В этом случае хирург дополнительно проводит операцию на сердце – выполняет пластику трехстворчатого клапана.
Установка кава-фильтра
Кава-фильтр – это специальная сетка, которую устанавливают в просвете нижней полой вены. Оторвавшиеся фрагменты тромбов не могут пройти через нее, достичь сердца и легочной артерии. Таким образом, кава-фильтр является мерой профилактики ТЭЛА.Установка кава-фильтра может осуществляться, когда тромбоэмболия легочной артерии уже возникла, либо заблаговременно. Это эндоваскулярное вмешательство – для его проведения не нужно делать на коже разрез. Врач делает прокол на коже и вводит специальный катетер через яремную вену (на шее), подключичную вену (в области ключицы) или большую подкожную вену (на бедре).
Обычно вмешательство выполняют под легким наркозом, при этом пациент не испытывает боли и неприятных ощущений. Установка кава-фильтра занимает около часа. Хирург проводит по венам катетер и, после того, как он достигает нужного места, вводит в просвет вены сетку, которая сразу расправляется и закрепляется. После этого катетер удаляют. Швы на месте вмешательства не накладывают. Пациенту назначают постельный режим на 1-2 дня.
Профилактика
Меры профилактики тромбоэмболии легочной артерии зависят от состояния пациента :Состояние/заболевание | Профилактические мероприятия |
Пациенты, длительно находившиеся на постельном режиме (в возрасте до 40 лет, не имеющие факторов риска ТЭЛА). |
|
|
|
Пациенты старше 40 лет, перенесшие операцию и имеющие один или более факторов риска. |
|
Перелом бедренной кости |
|
Операции у женщин по поводу злокачественных опухолей органов репродуктивной системы. |
|
Операции на органах мочевыделительной системы. |
|
Инфаркт сердца. |
|
Операции на органах грудной клетки. |
|
Операции на головном и спинном мозге. |
|
Инсульт. |
|
Каков прогноз?
- 24% пациентов с тромбоэмболией легочной артерии погибают в течение года.
- 30% пациентов, у которых тромбоэмболия легочной артерии не была выявлена, и не было проведено своевременное лечение, погибают в течение года.
- При повторной тромбоэмболии погибают 45% пациентов.
- Основные причины смерти в первые две недели после возникновения ТЭЛА – осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и воспаление легких.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - окклюзия одной или более легочных артерий тромбами, которые образуются в другом месте, обычно в крупных венах нижних конечностей или таза.
Факторы риска - состояния, которые ухудшают венозный приток и вызывают повреждение или дисфункцию эндотелия, особенно у больных с гиперкоагуляционными состояниями. Симптомы тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) включают одышку, плевритическую боль в грудной клетке, кашель и в тяжелых случаях обмороки или остановку сердца и дыхания. Выявляемые изменения неопределенны и могут включать тахипноэ, тахикардию, гипотензию и усиление легочного компонента второго сердечного тона. Диагноз основан на данных вентиляционно-перфузионного сканирования, КТ с ангиографией или артериографии легких. Лечение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) проводится антикоагулянтами, тромболитиками и иногда хирургическими методами, направленными на удаление тромба.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) наблюдается приблизительно у 650 000 человек и вызывает до 200 000 случаев смерти в год, составляя приблизительно 15 % всех случаев госпитальной летальности в год. Распространенность тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у детей приблизительно 5 на 10 000 поступлений.
Код по МКБ-10
I26 Легочная эмболия
I26.0 Легочная эмболия с упоминанием об остром легочном сердце
I26.9 Легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце
Причины тромбоэмболии легочной артерии
Почти все легочные эмболии являются результатом тромбозов в нижних конечностях или тазовых венах (глубокий венозный тромбоз [ГВТ]). Тромбы в любой системе могут быть немыми. Тромбоэмболы могут также возникать в венах верхних конечностей или в правых отделах сердца. Факторы риска глубокого венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) одинаковы у детей и взрослых и включают состояния, которые ухудшают венозный приток или вызывают повреждение или дисфункцию эндотелия, особенно у больных с изначально имеющимся состоянием гиперкоагуляции. Постельный режим и ограничение ходьбы, даже в течение нескольких часов, являются характерными провоцирующими факторами.
Как только развивается глубокий венозный тромбоз, тромб может отрываться и двигаться по венозной системе в правые отделы сердца, затем задерживаться в легочных артериях, где частично или полностью закрывать один или более сосудов. Последствия зависят от размера и количества эмболов, реак¬ции легких и способности внутренней тромболитической системы человека растворять тромб.
Малые эмболы могут не иметь никаких острых физиологических эффектов; многие начинают лизироваться немедленно и растворяются в течение часов или дней. Большие эмболы могут вызвать рефлекторное увеличение вентиляции (тахипноэ); гипоксемию вследствие вентиляционно-перфузионного (В/П) несоответствия и шунтирования; ателектазы вследствие альвеолярной гипокапнии и нарушений сурфактанта и увеличение легочного сосудистого сопротивления, вызванного механической обструкцией и вазоконстрикцией. Эндогенный лизис уменьшает большинство эмболов, даже достаточно крупного размера, без лечения, и физиологические реакции уменьшаются в течение часов или дней. Некоторые эмболы резистентны к лизису и могут организовываться и сохраняться. Иногда хроническая остаточная обструкция приводит к легочной гипертензии (хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия), которая может развиться за годы и привести к хронической правожелудочковой недостаточности. Когда большие эмболы закупоривают крупные артерии или когда много мелких эмболов закрывают более 50 % дистальных артерий системы, увеличивается давление в правом желудочке, вызывая острую правожелудочковую недостаточность, недостаточность с шоком (массивная тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)) или внезапную смерть в тяжелых случаях. Риск смерти зависит от степени и частоты повышения давления в правых отделах сердца и от предшествовавшего кардиопульмонального статуса пациента; более высокое давление чаще встречается у больных с существовавшими ранее заболеваниями сердца . Здоровые пациенты могут пережить легочную эмболию, которая обтурирует более 50 % легочного сосудистого русла.
Факторы риска глубокого венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
- Возраст > 60 лет
- Фибрилляция предсердий
- Курение сигарет (включая пассивное курение)
- Модуляторы эстрогеновых рецепторов (ралоксифен, тамоксифен)
- Травмы конечностей
- Сердечная недостаточность
- Состояния гиперкоагуляции
- Антифосфолипидный синдром
- Дефицит антитромбина III
- Мутация фактора V Лейдена (активизированная резистентность протеина С)
- Гепарин-индуцированная тромбоцитопения и тромбоз
- Наследственные дефекты фибринолиза
- Гипергомоцистеинемия
- Увеличение фактора VIII
- Увеличение фактора XI
- Увеличение фактора Виллебранда
- Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
- Дефицит протеина С
- Дефицит протеина S
- Генные дефекты протромбина G-A
- Ингибитор пути тканевого фактора
- Иммобилизация
- Проведение венозных катетеров
- Злокачественные новообразования
- Миелопролиферативные заболевания (повышенная вязкость)
- Нефротический синдром
- Ожирение
- Пероральные контрацептивы/заместительная терапия эстрогенами
- Беременность и послеродовый период
- Предшествующая венозная тромбоэмболия
- Серповидноклеточная анемия
- Хирургическое вмешательство в предшествующие 3 месяца
Инфаркт легкого встречается менее чем у 10 % пациентов с диагностированной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Этот низкий процент приписывается двойному кровоснабжению легких (т.е. бронхиальному и легочному). Инфаркт типично характеризуется рентгенографически выявляемым инфильтратом, болью в грудной клетке, лихорадкой и, иногда, кровохарканьем.
Нетромботическая тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), развивающееся из разнообразных нетромботических источников, вызывает клинические синдромы, которые отличаются от тромботической тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
Воздушная эмболия возникает при введении большого количества воздуха в системные вены или в правое сердце, который затем продвигается в легочную артериальную систему. Причины включают хирургическое вмешательство, тупую или баротравму (например, при искусственной вентиляции легких), использование дефектных или незакрытых венозных катетеров и быструю декомпрессию после подводных погружений. Формирование микропузырьков в малом кругу кровообращения может вызвать повреждение эндотелия, гипоксемию и диффузную инфильтрацию. При воздушной эмболии большого объема может встречаться обструкция легочного выносящего тракта, что может привести к быстрой гибели.
Жировая эмболия вызвана попаданием жира или частиц костного мозга в системный венозный кровоток и затем в легочные артерии. Причины включают переломы длинных костей, ортопедические процедуры, капиллярную окклюзию или некроз костного мозга у больных с кризисом при серповидноклеточной анемии и, редко, токсической модификации нативных или парентеральных сывороточных липидов. Жировая эмболия вызывает легочный синдром, подобный острому респираторному дистресс-синдрому, с тяжелой гипоксемией с быстрым началом, часто сопровождаемой неврологическими изменениями и петехиальной сыпью.
Эмболия амниотической жидкостью - редкий синдром, вызванный попаданием амниотической жидкости в материнское венозное русло и затем в легочную артериальную систему во время или после родов. Синдром может иногда встречаться при дородовых манипуляциях на матке. Пациенты могут иметь кардиологический шок и респираторный дистресс из-за анафилаксии, вазоконстрикцию, вызывающую острую тяжелую легочную гипертензию, и прямое повреждение легочных капилляров.
Септическая эмболия встречается при попадании инфицированного материала в легкие. Причины включают использование наркотических веществ, инфекционный эндокардит правых клапанов и септический тромбофлебит. Септическая эмболия вызывает симптомы и проявления пневмонии или сепсиса и изначально диагностируется при выявлении очаговых инфильтратов на рентгенографии грудной клетки, которые могут увеличиваться к периферии и абсцедировать.
Эмболия инородными телами вызвана попаданием частиц в легочную артериальную систему, обычно вследствие внутривенного введения неорганических веществ, например талька героиновыми наркоманами или ртути пациентами с психическими расстройствами.
Опухолевая эмболия - редкое осложнение злокачественных новообразований (обычно аденокарциномы), при котором опухолевые клетки из опухоли поступают в венозную и легочную артериальную систему, где они задерживаются, размножаются и затрудняют кровоток. Пациенты обычно имеют симптомы одышки и плевритической боли в грудной клетке, а также признаки легочного сердца, которые развиваются в течение недель и месяцев. Диагноз, который подозревается при наличии мелкоузловой или диффузной легочной инфильтрации, может быть подтвержден биопсией или иногда цитологическим исследованием аспирируемой жидкости и гистологическим исследованием легочной капиллярной крови.
Системная газовая эмболия - редкий синдром, который встречается при баротравме во время искусственной вентиляции легких с высоким давлением в дыхательных путях, что приводит к прорыву воздуха из паренхимы легкого в легочные вены и затем в системные артериальные сосуды. Газовые эмболы вызывают поражения ЦНС (включая инсульт), повреждения сердца и сетчатое ливедо (livedo reticularis) на плечах или на передней грудной стенке. Диагноз основывается на исключении других сосудистых процессов при наличии установленной баротравмы.
Симптомы тромбоэмболии легочной артерии
Большинство легочных эмболий является мелкими, физиологически незначимыми и бессимптомными. Даже если они имеют место, симптомы тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) являются неспецифическими и изменяются по частоте и интенсивности в зависимости от распространенности легочной сосудистой окклюзии и имевшейся ранее кардиопульмональной функции.
Большие эмболы вызывают острую одышку и плевритическую боль в грудной клетке и, реже, кашель и/или кровохарканье. Массивная Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) вызывает гипотензию, тахикардию, обморок или остановку сердца.
Самые частые симптомы тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) - тахикардия и тахипноэ. Реже пациенты имеют гипотензию, громкий второй сердечный тон (S2) из-за усиления легочного компонента (Р) и/или трескучие и свистящие хрипы. При наличии правожелудочковой недостаточности может иметь место хорошо видимое набухание внутренних яремных вен и выбухание правого желудочка, может выслушиваться ритм галопа правого желудочка (третий и четвертый сердечные тоны }