Stadier af et sår. Kirurgisk behandling af et sår: stadier og regler for deres implementering Sekundær kirurgisk behandling af et sår stadier
Primær kirurgisk behandling af ansigtssår(PHO) er et sæt tiltag, der har til formål at skabe optimale betingelser for sårheling.
PSO forebygger livstruende komplikationer (ydre blødninger, respirationssvigt), bevarer evnen til at spise, talefunktioner, forhindrer ansigtsvansiring og udvikling af infektion.
Når sårede personer bliver indlagt på et specialiseret hospital (specialafdeling), begynder deres behandling på akutmodtagelsen. Render nødhjælp, hvis vist. De sårede bliver registreret og båret ud medicinsk triage og desinficering. Først og fremmest ydes der assistance til livreddende indikationer (blødning, asfyksi, chok). For det andet til de sårede med omfattende ødelæggelse af det bløde væv og knogler i ansigtet. Derefter - til de sårede med lette og moderate skader.
N.I. Pirogov påpegede, at opgaven med kirurgisk behandling af sår er "at transformere et forslået sår til et skåret sår."
Tand- og kæbekirurger er styret af bestemmelserne i den militærmedicinske doktrin og de grundlæggende principper for kirurgisk behandling af sår i kæbeområdet, som blev meget brugt under den store patriotiske krig. Ifølge dem skal kirurgisk behandling af sår være tidlig, øjeblikkelig og omfattende. Holdningen til væv bør være ekstremt blid.
Skelne primær Kirurgisk debridement (SDT) er den første behandling af et skudsår. Sekundær Kirurgisk debridering er det andet kirurgiske indgreb i et sår, der allerede har været udsat for kirurgisk debridering. Det foretages, når der er udviklet komplikationer af inflammatorisk karakter i såret på trods af den indledende kirurgiske behandling.
Afhængigt af tidspunktet for det kirurgiske indgreb er der:
- tidlig PSO (udført op til 24 timer fra skadesøjeblikket);
- udskudt PHO (udført i op til 48 timer);
- sent PSO (udført 48 timer efter skade).
PHO er kirurgisk indgreb, designet til at skabe optimale betingelser for heling af et skudsår. Derudover er dens opgave den primære restaurering af væv ved at udføre terapeutiske foranstaltninger ved at påvirke de mekanismer, der sikrer udrensning af såret fra nekrotisk væv i postoperativ periode og genoprettelse af blodcirkulationen i vævene ved siden af. (Lukyanenko A.V., 1996). Ud fra disse opgaver formulerede forfatteren principper specialiseret kirurgisk behandling sårede i ansigtet, som til en vis grad er designet til at bringe de klassiske krav i militærmedicinsk doktrin i overensstemmelse med resultaterne af militær feltkirurgi og karakteristikaene ved skudsår i ansigtet, som er påført af moderne våben. Disse omfatter:
1. Et-trins omfattende primær kirurgisk behandling af såret med fiksering af knoglefragmenter, restaurering af bløddelsdefekter, ind- og udløbsdræning af såret og tilstødende vævsrum.
2. Intensiv terapi af sårede i den postoperative periode, herunder ikke kun genopfyldning af tabt blod, men også korrektion af vand- og elektrolytforstyrrelser, sympatisk blokade, kontrolleret hæmodillusion og tilstrækkelig analgesi.
3. Intensiv terapi postoperativt sår, rettet mod at skabe gunstige forhold for dets heling og herunder målrettede selektive effekter på mikrocirkulationen i såret og lokale proteolytiske processer.
Før kirurgisk behandling skal hver såret person gennemgå antiseptisk (medicinsk) behandling af ansigt og mundhule. Oftest starter de med hud. Huden omkring sår behandles særligt omhyggeligt. De bruger en 2-3% opløsning af hydrogenperoxid, en 0,25% opløsning af ammoniak og oftere - jod-benzin (tilsæt 1 g krystallinsk jod til 1 liter benzin). Brugen af jodbenzin er at foretrække, da det opløser tørret blod, snavs og fedt godt. Herefter skylles såret med evt antiseptisk opløsning, som giver dig mulighed for at vaske snavs ud, små løs fremmedlegemer. Herefter barberes huden, hvilket kræver dygtighed og dygtighed, især i nærværelse af hængende blødt vævsflapper. Efter barbering kan du igen vaske såret og mundhulen med en antiseptisk opløsning. Det er rationelt at udføre en sådan hygiejnisk behandling ved først at administrere et smertestillende middel til den sårede person, da proceduren er ret smertefuld.
Efter ovenstående behandling af ansigtet og mundhulen tørres huden med gazeservietter og behandles med 1-2% tinktur af jod. Herefter føres den sårede til operationsstuen.
Volumen og arten af det kirurgiske indgreb bestemmes ud fra resultaterne af undersøgelsen af den sårede. Dette tager ikke kun hensyn til graden af ødelæggelse af væv og organer i ansigtet, men også muligheden for at kombinere dem med skader på ENT-organerne, øjnene, kraniet og andre områder. Spørgsmålet om behovet for konsultation med andre specialister og muligheden for røntgenundersøgelse under hensyntagen til sværhedsgraden af den såredes tilstand.
Således bestemmes volumen af kirurgisk behandling individuelt. Men hvis det er muligt, bør det være radikalt og implementeret fuldt ud. Essensen af radikal primær kirurgisk behandling involverer at udføre det maksimale volumen kirurgiske indgreb i en streng rækkefølge af dets stadier: behandling af knoglesåret, blødt væv, der støder op til knoglesåret, immobilisering af kæbefragmenter, suturering af slimhinden i den sublinguale region, tunge, forhal i munden, suturering (hvis indiceret) på hud med obligatorisk dræning af såret.
Kirurgi kan udføres under generel anæstesi (ca. 30 % af alvorligt tilskadekomne patienter) eller lokalbedøvelse (ca. 70 % af sårede). Omkring 15 % af de sårede, der er indlagt på et specialiseret hospital (afdeling), vil ikke have behov for akut behandling. Det er nok for dem at "toilette" såret. Efter anæstesi fjernes løse fremmedlegemer (jord, snavs, tøjrester osv.), små knoglefragmenter, sekundære sårprojektiler (tandfragmenter) og blodpropper fra såret. Såret behandles yderligere med en 3% hydrogenperoxidopløsning. Der udføres en inspektion langs hele sårkanalen, om nødvendigt dissekeres dybe lommer. Kanterne af såret spredes med stumpe kroge. Fremmedlegemer fjernes langs sårkanalen. Så begynder de at behandle knoglevævet. Baseret på det generelt accepterede koncept med at spare væv, bides skarpe knoglekanter af og glattes med en curettageske eller skærer. Tænderne fjernes fra enderne af knoglefragmenterne, når rødderne blottes. Små knoglefragmenter fjernes fra såret. Fragmenterne forbundet med blødt væv bevares og placeres på deres tilsigtede sted. Imidlertid viser klinikeres erfaring, at det også er nødvendigt at fjerne knoglefragmenter, hvis stive fiksering er umulig. Dette element bør betragtes som obligatorisk, da mobile fragmenter til sidst mister deres blodforsyning, bliver nekrotisk og bliver det morfologiske substrat for osteomyelitis. Derfor på på dette tidspunkt"moderat radikalisme" bør anses for passende.
Under hensyntagen til moderne højhastighedsskydevåbens egenskaber kræver bestemmelserne i den militærmedicinske doktrin revision
(M.B. Shvyrkov, 1987). Store fragmenter forbundet med blødt væv dør som regel og bliver til sequestra. Dette skyldes ødelæggelsen af det intraossøse kanalikulære system i knoglefragmentet, som er ledsaget af lækage af plasmalignende væske fra knoglen og død af osteocytter på grund af hypoxi og akkumulerede metabolitter. På den anden side forstyrres mikrocirkulationen i selve fødestanden og knoglefragmentet. Forvandles til sequesters, de støtter akut purulent betændelse i såret, som også kan være forårsaget af nekrose af knoglevæv i enderne af fragmenterne underkæbe.
Baseret på dette synes det tilrådeligt ikke at bide ned og udjævne knoglefremspringene i enderne af fragmenter af underkæben, men at save enderne af fragmenterne af med området med mistanke om sekundær nekrose før kapillærblødning. Dette gør det muligt at eksponere levedygtige væv indeholdende granulat af proteiner, der regulerer reparativ osteogenese, dygtige osteoklaster og pericytter. Alt dette har til formål at skabe forudsætningerne for fuldgyldig reparativ osteogenese. Når man skyder den alveolære del af underkæben, består kirurgisk behandling i at fjerne den brækkede knogledel, hvis den har bevaret sin forbindelse med det bløde væv. De resulterende knoglefremspring glattes med en fræser. Knoglesåret er lukket med slimhinde, der flytter det fra naboområder. Hvis dette ikke kan lade sig gøre, lukkes det med en tampon af iodoform gaze.
Under kirurgisk behandling af skudsår overkæben, hvis sårkanalen passerer gennem hendes krop, udføres der ud over de ovennævnte foranstaltninger en inspektion af den maksillære sinus, næsepassager og ethmoidal labyrint.
Inspektion af den maksillære sinus udføres ved adgang gennem sårkanalen (såret), hvis den er af betydelig størrelse. Blodpropper, fremmedlegemer, knoglefragmenter og et sårprojektil fjernes fra sinus. Den ændrede slimhinde i sinus skæres ud. Den levedygtige slimhinde fjernes ikke, men placeres på en knogleramme og fikseres efterfølgende med en iodoform tampon. Sørg for at påføre en kunstig anastomose med den nedre nasale meatus, hvorigennem enden af iodoform tamponen føres ud i næsen fra sinus maxillaris. Det ydre sår af blødt væv behandles efter den almindeligt accepterede metode og sys tæt, nogle gange ty til plastikkirurgiske teknikker med "lokalt væv". Hvis dette ikke kan lade sig gøre, påføres pladesuturer.
På Fjord Ikke store størrelser en inspektion af sinus maksillær udføres efter typen af klassisk maxillær sinusotomi ifølge Caldwell-Luke med adgang fra mundhulens vestibule. Nogle gange er det tilrådeligt at indsætte et perforeret karkateter eller rør i sinus maxillaris gennem en påført rhinostomi for at skylle det med en antiseptisk opløsning.
Hvis en skade på overkæben er ledsaget af ødelæggelse af den ydre næse, mellem- og øvre næsepassager, er skade på den etmoideale labyrint og skade på ethmoidknoglen mulig. Under kirurgisk behandling skal knoglefragmenter, blodpropper og fremmedlegemer omhyggeligt fjernes, og den frie strøm af sårvæske fra kraniets bund bør sikres for at forhindre basal meningitis. Du bør verificere tilstedeværelsen eller fraværet af likørrhea. Næsepassagerne inspiceres efter ovenstående princip. Ikke-levedygtigt væv fjernes. Næseknoglerne, vomer og turbinater justeres, og næsepassagernes åbenhed kontrolleres. PVC- eller gummirør indpakket i 2-3 lag gaze indsættes i sidstnævnte i fuld dybde (op til choanae). De giver fiksering af den bevarede næseslimhinde, nasal vejrtrækning og forhindrer til en vis grad cicatricial forsnævring af næsepassagerne i den postoperative periode. Hvis det er muligt, anbringes suturer på det bløde væv i næsen. Knoglefragmenter af næsen fikseres efter deres genplacering korrekt position ved hjælp af stramme gazeruller og strimler af klæbende gips.
Hvis skaden på overkæben er ledsaget af et brud på den zygomatiske knogle og bue, efter behandling af enderne af fragmenterne reduceres fragmenterne og sikres ved hjælp af
knoglesutur eller anden metode til at forhindre tilbagetrækning af knoglefragmenter. Hvis det er angivet, inspiceres den maksillære sinus.
I tilfælde af skade på den hårde gane, som oftest er kombineret med et skudbrud (skud) af den alveolære proces, dannes en defekt, der forbinder mundhulen med næsen, maxillær sinus. I denne situation behandles knoglesåret efter princippet skitseret ovenfor, og man bør forsøge at lukke (eliminere) knoglesårdefekten ved hjælp af en bløddelsklap taget i nærheden (rester af slimhinden i den hårde gane, slimhinde). membran af kinden, overlæbe). Hvis dette ikke er muligt, er fremstillingen af en beskyttende plastplade til afbrydelse angivet.
I tilfælde af skade øjeæblet, når en såret person på grund af arten af den fremherskende skade kommer ind i kæbeafdelingen, bør man huske faren for tab af synet på det uskadede øje på grund af spredningen inflammatorisk proces gennem den optiske chiasme til den modsatte side. Forebyggelse af denne komplikation er enucleation af det ødelagte øjeæble. Det er tilrådeligt at konsultere en øjenlæge. Tandkirurgen skal dog kunne fjerne små fremmedlegemer fra øjets overflade og skylle øjne og øjenlåg. Ved behandling af et sår i overkæben bør integriteten af den nasolacrimale kanal opretholdes eller genoprettes.
Efter at have afsluttet den kirurgiske behandling af knoglesåret, er det nødvendigt at udskære ikke-levedygtigt blødt væv langs kanterne af såret, indtil der opstår kapillærblødning. Oftere skæres huden ud i en afstand på 2-4 mm fra sårkanten, fedtvæv - noget mere. Tilstrækkelighed af excision muskelvæv bestemt ikke kun af kapillær blødning, men også ved sammentrækning af individuelle fibre under mekanisk irritation med en skalpel.
Det er tilrådeligt at udskære dødt væv på væggene og bunden af såret, hvis dette er teknisk muligt og ikke er forbundet med risiko for skader på store kar eller grene ansigtsnerven. Først efter sådan vævsudskæring kan ethvert sår i ansigtet sys med obligatorisk dræning. Anbefalingerne for skånsom udskæring af blødt væv (kun ikke-levedygtigt væv) er dog fortsat gældende. I processen med at behandle blødt væv er det nødvendigt at fjerne fremmedlegemer fra sårkanalen, sekundære sårprojektiler, herunder fragmenter af knækkede tænder.
Alle sår i munden bør undersøges omhyggeligt, uanset deres størrelse. Fremmedlegemer til stede i dem (tandfragmenter, knogler) kan forårsage alvorlige inflammatoriske processer i blødt væv. Sørg for at undersøge tungen og undersøge sårkanalerne for at opdage fremmedlegemer i den.
Derefter genplaceres og immobiliseres knoglefragmenterne. Til dette formål, konservative og kirurgiske metoder(osteosyntese) immobilisering, som for brud uden skud: skinner af forskellige designs (inklusive dentale), knogleplader med skruer, ekstraorale anordninger med forskellige funktionelle orienteringer, herunder kompressions-distraktion. Brugen af en knoglesutur og Kirschner-tråde er uhensigtsmæssig.
Ved brud på overkæben anvendes ofte immobilisering ved hjælp af Adams-metoden. Reposition og stiv fiksering af knoglefragmenter af kæberne er et element i genoprettende kirurgi. Dette hjælper også med at stoppe blødning fra et knoglesår, forhindrer dannelsen af et hæmatom og udvikling af sårinfektion.
Brugen af skinner og osteosyntese indebærer, at fragmenterne sikres i den korrekte position (under bidkontrol), hvilket i tilfælde af en skuddefekt i underkæben bidrager til dets bevarelse. Dette gør det yderligere nødvendigt at udføre flertrins osteoplastiske operationer. Brugen af en k(CDA) gør det muligt at bringe fragmenter tættere sammen, indtil de kommer i kontakt, skaber optimale betingelser for at sy et sår i munden ved at reducere dets størrelse og tillader
starte osteoplastik næsten umiddelbart efter afslutningen af PSO. Det er muligt at anvende forskellige osteoplastiske muligheder afhængigt af den kliniske situation.
Efter at have immobiliseret kæbefragmenterne begynder de at suturere såret - først placeres sjældne suturer på tungens sår, som kan lokaliseres på dens laterale overflader, spids, ryg, rod og nedre overflade. Suturer skal placeres langs tungens krop, ikke på tværs af den. Suturer anbringes også på såret i det sublinguale område, hvilket sker gennem adgang gennem det ydre sår under forhold med immobilisering af fragmenter, især med bimaxillære skinner. Herefter anbringes blinde suturer på slimhinden i mundens vestibule. Alt dette er designet til at isolere det ydre sår fra mundhulen, hvilket er afgørende for at forhindre udviklingen af sårinfektion. Sammen med dette bør du forsøge at dække de udsatte områder af knoglen med blødt væv. Dernæst lægges suturer på den røde kant, muskler, subkutant fedtvæv og hud. De kan være døve eller lamelformede.
Lukkede suturer, ifølge militærmedicinsk doktrin, kan efter PSO påføres vævene i over- og underlæberne, øjenlågene, næseåbningerne, aurikel(omkring de såkaldte naturlige åbninger), på mundslimhinden. I andre områder af ansigtet påføres lamellære eller andre suturer (madras, knuder), med det formål kun at bringe kanterne af såret tættere på hinanden.
Afhængigt af tidspunktet for suturering skelnes sårene tæt:
- tidlig primær sutur(påført umiddelbart efter PST af et skudsår),
- forsinket primær sutur(påføres 4-5 dage efter PSO i tilfælde, hvor enten et forurenet sår blev behandlet, eller et sår med tegn på begyndende purulent betændelse i det, eller det ikke var muligt helt at udskære nekrotisk væv, når der ikke er tillid til forløbet af den postoperative periode iflg optimal mulighed: ingen komplikationer. Det påføres indtil aktiv vækst af granulationsvæv vises i såret).
- sekundær sutur tidligt(påføres på dag 7-14 på et granulerende sår, der er blevet fuldstændig renset for nekrotisk væv. Udskæring af sårkanterne og vævsmobilisering er mulig, men ikke påkrævet).
- sekundær sutur sent(påføres i 15-30 dage på et ardannelsessår, hvis kanter er epiteliserede eller allerede er blevet epiteliserede og er blevet inaktive. Det er nødvendigt at udskære de epiteliserede kanter af såret og mobilisere vævene, der er bragt sammen, indtil de kommer i kontakt ved hjælp af en skalpel og en saks).
I nogle tilfælde, for at reducere størrelsen af såret, især ved tilstedeværelse af store hængende bløddelsflapper, samt tegn på inflammatorisk vævsinfiltration, kan en pladesutur påføres. Efter funktionelt formål lamellær søm opdelt i:
Samling;
Aflæsning;
Guide;
Døv (på et granulerende sår).
Efterhånden som hævelsen af vævene eller graden af deres infiltration aftager, ved hjælp af en lamellær sutur, kan du gradvist bringe sårets kanter tættere sammen, i dette tilfælde kaldes det "sammenføring". Efter fuldstændig rensning af såret fra detritus, når det bliver muligt at bringe kanterne af det granulerende sår i tæt kontakt, det vil sige at suturere såret tæt, kan dette gøres ved hjælp af en lamellær sutur, som i dette tilfælde vil tjene som en "blind sutur." I det tilfælde, hvor regelmæssige afbrudte suturer blev påført på såret, men med en vis vævsspænding, kan en pladesutur desuden påføres, hvilket vil reducere vævsspændingen i området af de afbrudte suturer. I denne situation udfører den lamelformede søm funktionen "aflæsning". For at fiksere bløddelsflapper på et nyt sted eller i en optimal position, der
efterligner vævets position før skade; du kan også bruge en lamellær sutur, som vil fungere som en "guide".
For at påføre en lamelsutur bruges en lang kirurgisk nål, hvormed en tynd tråd (eller polyamid- eller silketråd) føres til hele sårets dybde (til bunden), 2 cm væk fra sårets kanter. En speciel metalplade er spændt i begge ender af tråden, indtil den rører huden (du kan bruge en stor knap eller en gummiprop fra en penicillinflaske), derefter 3 blypiller. Sidstnævnte bruges til at fastgøre enderne af tråden efter at have bragt sårlumen til den optimale position (først bliver de øverste pellets, der er placeret længere fra metalpladen, fladt). Frie pellets placeret mellem den allerede flade pellet og pladen bruges til at regulere spændingen af suturen, bringe sårets kanter tættere på hinanden og reducere dets lumen, efterhånden som det inflammatoriske ødem i såret lindres.
Mylar eller polyamid (eller silke) tråd kan bindes i en knude i form af en "sløjfe" over proppen, som kan løsnes om nødvendigt.
Princip radikalisme Primær kirurgisk behandling af et sår involverer ifølge moderne synspunkter udskæring af væv ikke kun i området med primær nekrose, men også i området for formodet sekundær nekrose, der udvikler sig som et resultat af en "sidepåvirkning" ( ikke tidligere end 72 timer efter skaden). Det skånsomme princip i PSO, selvom det erklærer kravet om radikalitet, involverer økonomisk udskæring af væv. Med tidlig og forsinket PST af et skudsår, i dette tilfælde, vil væv kun blive skåret ud i området med primær nekrose.
Radikal primær kirurgisk behandling af skudsår i ansigtet gør det muligt at reducere antallet af komplikationer i form af sårsuppuration og sutur-dehiscens med 10 gange sammenlignet med PST af såret ved hjælp af princippet om at skåne det udskårne væv.
Det skal endnu en gang bemærkes, at når man syr et sår i ansigtet, lægges suturer først på slimhinden, derefter muskler, subkutant fedt og hud. Ved skade på over- eller underlæben sys først musklerne, derefter lægges en sutur ved kanten af huden og den røde kant, huden syes, og derefter læbens slimhinde. I nærvær af en omfattende bløddelsdefekt, når såret trænger ind i munden, sys huden til mundslimhinden, hvilket skaber mere gunstige betingelser for efterfølgende plastisk lukning af denne defekt, hvilket betydeligt reducerer området med arret væv.
Et vigtigt punkt i den primære kirurgiske behandling af ansigtssår er deres dræning. Der anvendes to dræningsmetoder:
1. Tilstrømnings- og udløbsmetode, hvornår skal øvre sektion sår gennem en punktering i vævet, indsættes et adduktionsrør med en diameter på 3 - 4 mm med huller. Et udløbsrør med en indvendig diameter på 5 - 6 mm føres også til den nederste del af såret gennem en separat punktering. Ved hjælp af en opløsning af antiseptika eller antibiotika udføres langvarig skylning af skudsåret.
2. Forebyggende dræning cellulære rum i den submandibulære region og hals, der støder op til skudsåret ved hjælp af et dobbeltlumenrør ifølge metoden ifølge N.I. Kanshina (gennem en ekstra punktering). Røret passer til såret, men kommunikerer ikke med det. En vaskeopløsning (antiseptisk) injiceres gennem kapillæren (rørets smalle lumen), og vaskevæsken aspireres gennem dens brede lumen.
Baseret på moderne syn på behandlingen af de sårede i ansigtet i den postoperative periode er intensiv terapi indiceret. Desuden skal det være proaktivt. Intensiv terapi omfatter flere grundlæggende komponenter (A.V. Lukyanenko):
1. Elimination af hypovolæmi og anæmi, mikrocirkulationsforstyrrelser. Dette opnås ved at udføre infusions-transfusionsbehandling. I de første 3 dage transfunderes op til 3 liter medier (blodprodukter, fuldblod, saltvandskrystalloid
opløsninger, albumin osv.). Efterfølgende det ledende link infusionsbehandling hæmodilation vil forekomme, hvilket er ekstremt vigtigt for at genoprette mikrocirkulationen i skadet væv.
2. Postoperativ analgesi.
Administration af fentanyl (50-100 mg hver 4.-6. time) eller Tramal (50 mg hver 6. time - intravenøst) har god effekt.
3. Forebyggelse af respiratory distress syndrome hos voksne og lungebetændelse. Opnås ved effektiv smertelindring, rationel infusion-transfusion
sionsterapi, forbedring af blodets reologiske egenskaber og kunstig ventilation. Lederen inden for forebyggelse af respiratory distress syndrome hos voksne er mekanisk ventilation (ALV). Det er rettet mod at reducere volumen af pulmonal ekstravaskulær væske, normalisere ventilation-perfusionsforholdet og eliminere mikroatelektase.
4. Forebyggelse og behandling af vand-salt metabolisme lidelser.
Den består i at beregne volumen og sammensætningen af daglig infusionsterapi under hensyntagen til den indledende vand-saltstatus og ekstrarenale væsketab. Oftere, i de første tre dage af den postoperative periode, er væskedosis 30 ml/kg kropsvægt. Ved sårinfektion øges den til 70 - 80 ml/kg af den såredes kropsvægt.
5. Eliminerer overskydende katabolisme og giver kroppen energisubstrater.
Energiforsyning opnås vha parenteral ernæring. Kulturmedier bør omfatte glucoseopløsning, aminosyrer, vitaminer (gruppe B og C), albumin, elektrolytter.
Intensiv pleje er afgørende postoperativt sår, rettet mod at skabe optimale betingelser for dets heling ved at påvirke mikrocirkulationen og lokale proteolytiske processer. Til dette anvendes rheopolyglucin, 0,25% novocainopløsning, Ringer-Lock-opløsning, trentale, contricale, proteolytiske enzymer (trypsinopløsning, kemotrypsin osv.).
1. Sårheling ved primær hensigt. Sårheling ved sekundær hensigt. Heling under sårskorpen.
2. PHO. Kirurgisk behandling af såret. Primær kirurgisk behandling af såret. Sekundær kirurgisk behandling af såret.
3. Vaskulær sutur. Søm ifølge Carrel. Carrels vaskulære sutur modificeret af Morozova. Stadier af udførelse af en vaskulær sutur.
4. Operationer på venerne i ekstremiteterne. Venepunktur. Venøs punktering. Venesektion. Åbning af en vene. Teknik til venepunktur, venesektion.
5. Senesutur. Indikationer for suturering af senen. Teknik til syning af sener.
6. Nervesutur. Indikationer for syning af nerver. Formål med nervesuturering. Teknik til at sy en nerve.
PHO. Kirurgisk behandling af såret. Primær kirurgisk behandling af såret. Sekundær kirurgisk behandling af såret.
Under primær kirurgisk behandling skudsår og traumatiske sår forstås som kirurgisk indgreb, der består af excision af dets kanter, vægge og bund med fjernelse af alt beskadiget, forurenet og blodgennemblødt væv samt fremmedlegemer.
Formålet med debridement- forebyggelse af sårinfektion og akut suppuration af såret og derfor hurtig og fuldstændig heling af såret.
Primær kirurgisk behandling af såret udføres i de første timer efter skaden. Selv med indirekte tegn nekrose (knusning, kontaminering, isolering af beskadiget væv) beskadiget væv udskåret.
Kirurgisk behandling af såret i de første dage efter skade, med direkte tegn på nekrose (henfald, opløsning af nekrotisk væv) og suppuration af såret, kaldes det sekundært.
Udskæring af sårkanter under primær kirurgisk behandling.For god adgang til huden kanter af såret udskåret med to halvovale snit i sundt væv under hensyntagen til topografien af store anatomiske formationer i denne region og hudfoldernes retning (fig. 2.29).
Ved udskæring af hud dets knuste, knuste, udtyndede og skarpt blålige områder skal fjernes. Cyanose eller svær hyperæmi i huden indikerer normalt dens efterfølgende nekrose. Kriteriet for levedygtigheden af hudkanterne af et sår bør betragtes som voldsom kapillær blødning, som let kan bestemmes, når man laver et snit.
Levedygtig muskel skinnende, Pink farve, bløder voldsomt, trækker sig sammen ved skæring. Den døde muskel er ofte desintegreret, cyanotisk, bløder ikke ved skæring og har ofte et karakteristisk "kogt" udseende.
Disse tegn med nogen erfaring kan de næsten altid korrekt bestemme grænsen mellem levende og død og tilstrækkeligt fuldstændigt udskære ikke-levedygtigt væv.
I tilfælde af kombinerede skader, når de er beskadigede store fartøjer, nerver, knogler, primær kirurgisk behandling af såret produceret i en bestemt rækkefølge.
Efter excision ikke-levedygtigt væv stopper med at bløde: små fartøjer ligerede, store er midlertidigt fanget med klemmer.
Hvis store kar beskadiges, ligeres venerne, og en vaskulær sutur placeres på arterierne.
Primær nervesutur i såret anvendes, hvis det er muligt at skabe en seng til nerven fra intakt væv.
Knoglesår for åbne frakturer af enhver ætiologi bør det behandles så radikalt som et bløddelssår. Hele området med knust, blottet for periosteumknogle skal resekeres i sundt væv (normalt 2-3 cm væk fra brudlinjen i begge retninger)
Efter primær kirurgisk behandling af såret syet lag for lag, er lemmen immobiliseret i den periode, der er nødvendig for knoglekonsolidering, nerveregenerering eller stærk sammensmeltning af sener. I tvivlstilfælde sys såret ikke tæt, men sårets kanter strammes kun med ligaturer. Efter 4-5 dage, hvis forløbet af sårprocessen er gunstigt, kan suturerne strammes; i tilfælde af komplikationer vil såret hele ved sekundær hensigt. Dræn efterlades i sårets hjørner, om nødvendigt ved hjælp af aktiv dræning - indføring af antiseptiske opløsninger gennem drænrøret og udsugning af væsken sammen med purulent ekssudat.
Ifølge fristerne er de udmærkede tidlig, forsinket og sen PHO. Tidlig PST og forsinket PST udføres i et sår, når der ikke er tegn på betændelse (ingen hævelse af sårets kanter, ingen svulstig udflåd), og den er designet til sårheling uden komplikationer; Sen PST udføres i et sår, når der er generelle og lokale tegn på betændelse (hævelse, blodigt udflåd), og det er designet til at forhindre alvorlige infektionskomplikationer.
Ifølge militære feltkirurgers kanoner udføres tidlig PSO i de første 24 timer efter skaden; forsinket - op til 48 timer, hvis der blev truffet foranstaltninger for at forhindre infektiøse komplikationer; sent - efter 24 timer, hvis antibiotika ikke blev administreret, og efter 48 timer, hvis antibiotika blev administreret for at forhindre infektiøse komplikationer.
I øjeblikket forlænges disse perioder til 3-4 dage på grund af indførelsen af sårkonserveringsmidler i operationen.
Operationen af primær kirurgisk behandling af såret udføres ikke i tilfælde af chok (men hvis det ikke omfatter standsning af ekstern eller intern blødning). I tilfælde af omfattende ødelæggelse af lemmerne udføres primær kirurgisk behandling med dannelse af en stump samtidig med genopretning fra chok. Primær kirurgisk behandling kan udelades for penetrerende sår i ekstremiteterne, hvis der ikke er nogen væsentlig vævsdestruktion (en kugle med lav flyvehastighed), skader på blodkar, nerver, knogler; for gennemgående og blinde sår i brystet, hvis der ikke er nogen indre blødninger,
åben og voksende pneumothorax. Denne antagelse er især rationel, når et stort antal ofre indlægges samtidigt. I et gunstigt miljø bør primær kirurgisk behandling udføres, hvis det ikke er mere traumatisk end selve såret. Men hvis behandlingen ikke er afsluttet, udføres intensiv antibakteriel terapi, og kirurgen overvåger nøje den sårede. Ved det mindste tegn på sårinfektion (temperatur, øget hævelse, smerter i såret) udføres sen primær kirurgisk behandling straks.
På et distriktshospital er det tilrådeligt at udføre primær kirurgisk behandling af et sår enten på en akut operationsstue (åbent brud, omfattende sår, skudsår, knusning og afulsion af lemmer) eller i et rent omklædningsrum (blødt vævssår uden skader på store kar, nerver og indre organer). Ved planlægning af arbejdet i afdelingens funktionelle lokaler skal kirurgen foruden akut operationsstuen sørge for operationer mhp. akutte sygdomme abdominale organer, evnen til at operere i et rent omklædningsrum. Derfor skal dette rum være stort, så der kan placeres et operationsbord, borde til sterilt materiale og instrumentsæt i paraformalin-oxidationsmidler. I dette omklædningsrum er det muligt at sørge for fjernelse af ofre fra chok, udførelse af diagnostiske og mindre terapeutiske procedurer (thoracentese, punktering pleurahulen, laparocentese, diagnostisk laparotomi, skelettræk, lændepunktur, toilet af sår, transport immobilisering før evakuering af offeret til scenen af specialiseret pleje, reduktion af frakturer radius V typisk sted og fraktur-dislokationer af ankelleddet, påføring gipsafstøbning). Det er ikke tilrådeligt at udføre alt dette på en akut operationsstue på grund af mulig kontaminering fra offeret fra gaden og mulig kontaminering under akutte abdominale operationer.
Selvfølgelig skal primær kirurgisk behandling af sår i brystet, maven og hovedet udføres på operationsstuen.
Betingelser for at udføre primær kirurgisk behandling (PST).
Uundværlige betingelser for primær kirurgisk behandling bør være fuldstændig bedøvelse og grundig vask af selve såret fra snavs før primær kirurgisk behandling.
Det er simpelthen umuligt at gøre det andet uden det første ordentligt. Lokal infiltrationsanæstesi giver heller ikke muskelafslapning og bredden af kirurgisk adgang til omhyggelig udførelse af alle elementer af primær kirurgisk behandling.
Under lokalbedøvelse med en 0,25%-0,5% opløsning af novocain kan der udføres primær kirurgisk behandling af sår, der ikke er underlagt hospitalsbehandling (sår, der ikke trænger dybere end deres egen fascie).
Analyse af klinikmaterialet viste, at ved behandling af sår i lokalbedøvelse forekom primær suppuration 5 gange oftere end ved behandling i bedøvelse.
Hvilke typer smertelindring bør foretrækkes på et distriktshospital?
Det hele afhænger af erfaringen fra den anæstesilæge, der arbejder der. Den bedste smertelindring er selvfølgelig bedøvelse. Men på grund af den umulige, nogle gange endda minimale, undersøgelse af en akutpatient indlagt på et centralt distriktshospital, er mulighederne for en inhalationsperiode med intubation og muskelafspænding begrænsede. Og det er en af forhindringerne for at udføre en komplet og omfattende primær kirurgisk behandling af åbne frakturer på et centralt distriktshospital.
Vi anbefaler ikke at ty til intraossøs anæstesi til primær kirurgisk behandling af sår i ekstremiteter, skader på hånd, fod, åbne frakturer og dislokationer, da dette kræver påføring af en tourniquet, som på den ene side begrænser operationstiden , og på den anden side øger vævsiskæmi og øger derfor muligheden for infektiøse komplikationer.
Under forholdene på det centrale distriktshospital er det tilrådeligt at give præference til ledningsanæstesi. Det, med tilføjelse af andre anæstesiteknikker, der ikke er farlige for en akut patient, giver fuldstændig smertelindring under operationer på kravebenet, hele øvre lem, på foden, underbenet og knæleddet. Den supraclavikulære metode til ledningsanæstesi er indiceret til operationer på skulderled og skulder, albueleddet, underarm og hænder.
"Kirurgi af skade"
V.V. Klyuchevsky
Kirurgisk behandling af sår- kirurgisk indgreb bestående af en bred dissektion af såret, standsning af blødning, excision af ikke-levedygtigt væv, fjernelse af fremmedlegemer, frie knoglefragmenter, blodpropper for at forhindre sårinfektion og skabe gunstige betingelser for sårheling. Der er to typer kirurgisk behandling af sår primær og sekundær.
Primær kirurgisk behandling af såret- det første kirurgiske indgreb for vævsskader. Primær kirurgisk behandling af sår skal være umiddelbar og omfattende. Udført på 1. dag efter skade, kaldes det tidligt; på 2. dag - forsinket; efter 48 h fra skadesøjeblikket - sent. Forsinket og sent kirurgisk behandling af sår er en nødvendig foranstaltning i tilfælde af massetilstrømning af sårede, når det er umuligt at udføre kirurgisk behandling i tidlige datoer til alle i nød. Vigtig ordentlig organisation medicinsk triage, hvor de sårede identificeres med vedvarende blødninger, tourniquets, avulsions og omfattende ødelæggelse af lemmerne, tegn på purulent og anaerob infektion, med behov for øjeblikkelig kirurgisk behandling af sår. For de resterende sårede kan kirurgisk debridering blive forsinket. Ved overførsel af primær C. o. På et senere tidspunkt vil der blive truffet foranstaltninger for at mindske risikoen for smitsomme komplikationer, og der vil blive ordineret antibakterielle midler. Ved hjælp af antibiotika er det kun muligt midlertidigt at undertrykke den vitale aktivitet af sårmikroflora, hvilket gør det muligt at forsinke, snarere end at forhindre, udviklingen af infektiøse komplikationer. Det er de sårede i stand til traumatisk chok Før kirurgisk behandling af sår udføre et sæt anti-chokforanstaltninger. Kun hvis blødningen fortsætter, er det tilladt at udføre øjeblikkelig kirurgisk behandling og samtidig udføre anti-chokbehandling.
Omfanget af kirurgisk indgreb afhænger af skadens art. Stik og skære sår med mindre vævsskader, men med dannelse af hæmatomer eller blødninger, bør de kun dissekeres for at stoppe blødningen og dekomprimere vævet. Store sår, hvis behandling kan udføres uden yderligere vævsdissektion (for eksempel omfattende tangentielle sår), udsættes kun for excision; gennemgående og blinde sår, især med findelte knoglebrud, er genstand for dissektion og excision. Sår med kompleks arkitektur af sårkanalen, omfattende skader på blødt væv og knogler dissekeres og udskæres; Yderligere snit og modåbninger laves også for at give bedre adgang til sårkanalen og dræning af såret.
Kirurgisk behandling udføres nøje under overholdelse af reglerne for asepsis og antiseptika. Anæstesimetoden vælges under hensyntagen til sårets sværhedsgrad og placering, varigheden og traumatisk karakter af operationen, sværhedsgraden almen tilstand såret.
Udskæring af hudkanterne af såret bør ske meget sparsomt; Kun ikke-levedygtige, knuste hudområder fjernes. Derefter dissekeres aponeurosen bredt, og der laves et ekstra snit i området af sårhjørnerne i den tværgående retning, så aponeurosesnittet er Z-formet. Dette er nødvendigt, for at den aponeurotiske skede ikke komprimerer de hævede muskler efter skade og operation. Dernæst trækkes kanterne af såret fra hinanden med kroge, og beskadigede ikke-levedygtige muskler udskæres, som bestemmes af fraværet af blødning, kontraktilitet og karakteristisk modstand (elasticitet) af muskelvæv. Når man udfører primær behandling i de tidlige stadier efter skade, er det ofte vanskeligt at fastslå grænserne for ikke-levedygtigt væv; desuden er sen vævsnekrose mulig, som efterfølgende kan kræve genbehandling af såret.
I tilfælde af tvungen forsinket eller forsinket kirurgisk behandling af sår grænserne for ikke-levedygtige væv bestemmes mere nøjagtigt, hvilket gør det muligt at udskære væv inden for de skitserede afgrænsninger. Efterhånden som væv udskæres, fjernes fremmedlegemer og løse små knoglefragmenter fra såret. Hvis kl kirurgisk behandling af sår store kar eller nervestammer opdages, de skubbes forsigtigt til side med stumpe kroge. Fragmenter af beskadiget knogle behandles som regel ikke, med undtagelse af skarpe ender, der kan forårsage sekundært traume til blødt væv. Sparsomme suturer placeres på det tilstødende lag af intakt muskel for at dække den blottede knogle for at forhindre akut traumatisk osteomyelitis. Muskler dækker også udsatte store kar og nerver for at undgå vaskulær trombose og nervedød. Ved skader på hånd, fod, ansigt, kønsorganer, distale dele af underarm og underben skæres vævet særligt sparsomt ud, pga. bred udskæring i disse områder kan resultere i vedvarende overtrædelse funktioner eller til dannelse af kontrakturer og deformiteter. Under kampforhold kirurgisk behandling af sår suppleret med rekonstruktive operationer: suturering af blodkar og nerver, fiksering af knoglebrud med metalstrukturer mv. Under fredstid er rekonstruktive operationer normalt en integreret del af den primære kirurgiske behandling af sår. Operationen afsluttes ved at infiltrere sårvæggene med antibiotikaopløsninger, dræning Aktiv aspiration af sårudledning ved hjælp af silikoneperforerede rør forbundet til vakuumanordninger tilrådes. Aktiv aspiration kan suppleres ved at skylle såret med en antiseptisk opløsning og påføre en primær sutur på såret, hvilket kun er muligt med konstant overvågning og behandling på et hospital.
De væsentligste fejl når kirurgisk behandling af sår: overdreven udskæring af uændret hud i sårområdet, utilstrækkelig dissektion af såret, hvilket gør det umuligt at udføre en pålidelig revision af sårkanalen og fuldstændig udskæring af ikke-levedygtigt væv, utilstrækkelig vedholdenhed i at søge efter kilden til blødning, stramt sår tamponade med henblik på hæmostase, brug af gaze tamponer til dræning af sår.
Sekundær kirurgisk behandling af såret udføres i tilfælde hvor primær behandling havde ingen effekt. Indikationer for sekundær kirurgisk behandling af sår er udvikling af sårinfektion (anaerob, purulent, forrådnende), purulent-resorptiv feber eller sepsis forårsaget af tilbageholdelse af vævsudflåd, purulente lækager, absces omkring såret eller flegmon. Mængden af sekundær kirurgisk behandling af såret kan variere. Komplet kirurgisk debridering purulent sår involverer excision i sundt væv. Ofte tillader anatomiske og kirurgiske tilstande (fare for beskadigelse af blodkar, nerver, sener, ledkapsler) dog kun delvis kirurgisk behandling af et sådant sår. Når den inflammatoriske proces er lokaliseret langs sårkanalen, er sidstnævnte vidt åbnet (nogle gange med yderligere dissektion af såret), ophobningen af pus fjernes, og foci af nekrose udskæres. Med henblik på yderligere sanering af såret behandles det med en pulserende stråle af antiseptisk middel, laserstråler, lavfrekvent ultralyd samt støvsugning. Efterfølgende anvendes proteolytiske enzymer og kulstofsorbenter i kombination med parenteral administration af antibiotika. Efter fuldstændig rensning af såret, god udvikling granuleringer, er overlapning acceptabelt sekundære sømme. Når en anaerob infektion udvikler sig, udføres sekundær kirurgisk behandling mest radikalt, og såret sys ikke. Behandlingen af såret afsluttes ved at dræne det med et eller flere silikonedræningsrør og sy såret.
Dræningssystemet giver dig mulighed for at vaske sårhulen med antiseptika i den postoperative periode og aktivt dræne såret, når vakuumaspiration er tilsluttet (se. Dræning). Aktiv aspirationsvaskende dræning af såret kan reducere helingstiden betydeligt.
Behandling af sår efter primær og sekundær kirurgisk behandling udføres vha antibakterielle midler, immunterapi, genoprettende terapi, proteolytiske enzymer, antioxidanter, ultralyd osv. Behandling af sårede under forhold med gnotobiologisk isolation er effektiv (se. Abakterielt kontrolleret miljø), og for anaerob infektion - med brugen hyperbar iltning.
Bibliografi: Davydovsky I.V. Skudsår af en person, bind 1-2, M., 1950-1954; Deryabin I.I. og Alekseev A.V. Kirurgisk behandling af sår BME, bind 26, s. 522; Dolinin V.A. og Bisenkov N.P. Operationer for sår og skader, L., 1982; Kuzin M.I. og andre. Sår og sårinfektion, M., 1989.
Behandling af friske sår begynder med forebyggelse af sårinfektion, dvs. med at udføre alle foranstaltninger for at forhindre udvikling af infektion.
Ethvert utilsigtet sår er primært inficeret, fordi mikroorganismer i det formerer sig hurtigt og forårsager suppuration.
Et utilsigtet sår skal udsættes for kirurgisk debridering. Bruges i øjeblikket til behandling af utilsigtede sår operativ metode behandling, dvs. primær kirurgisk behandling af sår. Ethvert sår skal udsættes for PSO af såret.
Gennem PST af sår kan et af følgende 2 problemer løses:
1. Transformation af et bakterielt kontamineret ulykkes- eller kampsår til et næsten aseptisk operationssår ("sterilisering af såret med en kniv").
2. Transformation af et sår med et større skadeområde til omgivende væv til et sår med et lille skadeområde, mere enkelt i form og mindre bakterielt forurenet.
Kirurgisk behandling af sår er et kirurgisk indgreb bestående af en bred dissektion af såret, standsning af blødning, excision af ikke-levedygtigt væv, fjernelse af fremmedlegemer, frie knoglefragmenter, blodpropper for at forhindre sårinfektion og skabe gunstige betingelser for sårheling. Der er to typer kirurgisk behandling af sår - primær og sekundær.
Primær kirurgisk behandling af såret - det første kirurgiske indgreb for vævsskader. Primær kirurgisk behandling af såret bør være øjeblikkelig og omfattende. Udført på 1. dag efter skade, kaldes det tidligt; på 2. dag - forsinket; efter 48 h fra skadesøjeblikket - sent.
Skelne følgende typer kirurgisk behandling af sår:
· Toiletsår.
· fuldstændig udskæring af såret i aseptisk væv, hvilket muliggør, hvis det lykkes, heling af såret under suturerne primære hensigt.
· Dissektion af såret med excision af ikke-levedygtigt væv, hvilket skaber betingelser for ukompliceret sårheling ved sekundær intention.
Toilet sår Den udføres til ethvert sår, men som en selvstændig foranstaltning udføres den til mindre overfladiske snitsår, især i ansigt og fingre, hvor andre metoder normalt ikke anvendes. Toilet såret betyder rensning af sårets kanter og dets omkreds for snavs ved hjælp af en gazekugle fugtet med alkohol eller et andet antiseptisk middel, fjernelse af vedhæftende fremmedpartikler, smøring af sårets kanter med jodonat og påføring aseptisk forbinding. Bemærk venligst, at ved rengøring
sårets omkreds, bør der foretages bevægelser fra såret udad, og ikke omvendt, for at undgå at indføre en sekundær infektion i såret. Fuldstændig udskæring af såret med påføring af en primær eller initialt forsinket sutur på såret (dvs. en operation udføres - primær kirurgisk behandling af sår ). Sårudskæring er baseret på doktrinen om primær infektion af et utilsigtet sår.
Scene 1- udskæring og dissektion af kanterne og bunden af såret i sundt væv. Det skal bemærkes, at vi ikke altid dissekerer såret, men næsten altid skærer det ud. Vi dissekerer i tilfælde, hvor det er nødvendigt at inspicere såret. Hvis såret er placeret i området med store muskelmasser, for eksempel på låret, udskæres alt ikke-levedygtigt væv, især musklerne i sundt væv sammen med bunden af såret, op til 2 cm bredt. Dette kan ikke altid gøres fuldstændigt og strengt nok. Dette er nogle gange hæmmet af det snoede forløb af såret eller funktionelt vigtige organer og væv, der er placeret langs sårkanalen. Efter excision vaskes såret med antiseptiske opløsninger, grundig hæmostase udføres og bør ikke vaskes med antibiotika - allergi.
Etape 2- såret sys i lag og efterlader dræn. Nogle gange bliver PSO af et sår til en ret kompleks operation, og du skal være forberedt på dette.
Et par ord om træk ved PSO af sår lokaliseret i ansigtet og hænderne. Bred kirurgisk kirurgisk behandling af sår udføres ikke på ansigt og hænder, fordi disse områder har lidt væv, og vi er interesserede i kosmetiske overvejelser efter operationen. På ansigt og hænder er det nok at minimalt opfriske kanterne af såret, rense det og påføre en primær sutur. Det særlige ved blodforsyningen til disse områder gør det muligt at gøre dette. Indikation for PSW af et sår: I princippet bør alle friske sår gennemgå PSW. Men meget afhænger af patientens generelle tilstand; hvis patienten er meget alvorlig og i en tilstand af chok, så er PCO forsinket. Men hvis patienten voldsom blødning fra såret, så udføres PSO på trods af sværhedsgraden af hans tilstand.
Hvor det på grund af anatomiske vanskeligheder ikke er muligt helt at udskære sårets kanter og bund, bør der foretages en sårdissektion. Dissektion med sin moderne teknik kombineres normalt med excision af ikke-levedygtigt og tydeligt forurenet væv. Efter dissektion af såret bliver det muligt at inspicere det og mekanisk rense det, hvilket sikrer fri udstrømning af udledning, forbedrer blod- og lymfecirkulationen; såret bliver tilgængeligt for beluftning og terapeutiske virkninger antibakterielle midler, såsom dem, der indføres i
sårhulen, og især cirkulerer i blodet. I princippet bør dissektion af såret sikre dets succesfulde heling ved sekundær intention.
Hvis patienten er i en tilstand af traumatisk chok, udføres et sæt anti-chokforanstaltninger før kirurgisk behandling af såret. Kun hvis blødningen fortsætter, er det tilladt at udføre øjeblikkelig kirurgisk behandling og samtidig udføre anti-chokbehandling.
Bind kirurgisk indgreb afhænger af skadens art. Stik- og snitsår med mindre vævsskader, men med dannelse af hæmatomer eller blødning, bør kun dissekeres for at stoppe blødningen og dekomprimere vævet. Store sår, hvis behandling kan udføres uden yderligere vævsdissektion (for eksempel omfattende tangentielle sår), udsættes kun for excision; gennemgående og blinde sår, især med findelte knoglebrud, er genstand for dissektion og excision.
De væsentligste fejl, der begås ved udførelse af kirurgisk behandling af sår, er overdreven udskæring af uændret hud i sårområdet, utilstrækkelig dissektion af såret, hvilket gør det umuligt at udføre en pålidelig revision af sårkanalen og fuldstændig udskæring af ikke- levedygtigt væv, utilstrækkelig vedholdenhed i at søge efter kilden til blødning, stram tamponade af såret med henblik på hæmostase, brug af gazeservietter til dræning af sår.
Timing af post-kirurgisk behandling af sår.
Det mest optimale tidspunkt for PCO er de første 6-12 timer efter skaden. Jo hurtigere patienten ankommer, og jo hurtigere PSO af såret udføres, jo mere gunstigt er resultatet. Dette er tidlig PST af sår. Tidsfaktor. På nuværende tidspunkt har de bevæget sig noget væk fra Friedrichs synspunkter, som begrænsede akutbehandlingsperioden til 6 timer fra skadesøjeblikket. PCO, der udføres efter 12-14 timer, er normalt en tvangsbehandling på grund af den sene indlæggelse af patienten. Takket være brugen af antibiotika kan vi forlænge disse perioder, endda op til flere dage. Dette er en sen PST af sår. I tilfælde, hvor PSC af et sår udføres sent, eller ikke alt ikke-levedygtigt væv er skåret ud, kan primære suturer ikke påføres et sådant sår, eller et sådant sår kan ikke sys tæt, men patienten kan efterlades under observation på hospitalet i flere dage, og hvis tilstanden yderligere tillader sår, så sy det fast.
Derfor skelner de mellem:
· Primær sutur , når en sutur påføres umiddelbart efter et sår og PST af sår.
· Primær – forsinket sutur, når suturen påføres 3-5-6 dage efter skaden. Suturen påføres det forbehandlede sår indtil granulering viser sig, hvis såret er godt, uden kliniske tegn på infektion, og patienten er i almindelig god tilstand.
· Sekundære sømme som ikke anvendes for at forhindre infektion, men for at fremskynde helingen af et inficeret sår.
Blandt de sekundære sømme er der:
EN) Tidlig sekundær sutur påføres 8-15 dage efter skaden. Denne sutur påføres et granulerende sår med bevægelige, ikke-fikserede kanter uden ar. I dette tilfælde udskæres granuleringerne ikke, og sårets kanter mobiliseres ikke.
B) Sen sekundær sutur 20-30 dage eller senere efter skade. Denne sutur påføres et granulerende sår med udvikling af arvæv efter udskæring af arkanter, vægge og bund af såret og mobilisering af sårkanterne.
PSO af sår udføres ikke:
a) til penetrerende sår (for eksempel skudsår)
b) til små, overfladiske sår
c) ved sår på hånd, fingre, ansigt, kranie, så skæres såret ikke ud, men der udføres toilet og sys
D) ved tilstedeværelse af pus i såret
e) i tilfælde af, at fuldstændig excision ikke er mulig, når sårvæggene omfatter anatomiske formationer, hvis integritet skal skånes (store kar, nervestammer osv.)
f) hvis offeret er i chok.
Sekundær kirurgisk behandling af såret udføres i tilfælde, hvor primærbehandling ikke har givet effekt. Indikationer for sekundær kirurgisk behandling af et sår er udvikling af sårinfektion (anaerob, purulent, forrådnelse), purulent-resorptiv feber eller sepsis forårsaget af vævsretention, purulente lækager, peri-sår abscess eller phlegmon.
Mængden af sekundær kirurgisk behandling af såret kan variere. Komplet kirurgisk behandling af et purulent sår involverer excision i sundt væv. Ofte tillader anatomiske og kirurgiske tilstande (fare for beskadigelse af blodkar, nerver, sener, ledkapsler) dog kun delvis kirurgisk behandling af et sådant sår. Når den inflammatoriske proces er lokaliseret langs sårkanalen, er sidstnævnte vidt åbnet (nogle gange med yderligere dissektion af såret), ophobningen af pus fjernes, og foci af nekrose udskæres. Med henblik på yderligere sanering af såret behandles det med en pulserende stråle af antiseptisk middel, laserstråler, lavfrekvent ultralyd samt støvsugning. Efterfølgende anvendes proteolytiske enzymer og kulstofsorbenter i kombination med parenteral administration af antibiotika. Efter fuldstændig rensning af såret, med god udvikling af granuleringer, er sekundære suturer tilladt. Når en anaerob infektion udvikler sig, udføres sekundær kirurgisk behandling mest radikalt, og såret sys ikke. Behandlingen af såret afsluttes ved at dræne det med et eller flere silikonedræningsrør og sy såret.
Dræningssystemet giver dig mulighed for at vaske sårhulen med antiseptika i den postoperative periode og aktivt dræne såret, når vakuumaspiration er tilsluttet. Aktiv aspirationsvaskende dræning af såret kan reducere helingstiden betydeligt.
Primær og sekundær kirurgisk behandling af sår har således sine egne indikationer, timing og omfang af kirurgisk indgreb.
Behandling af sår efter deres primære og sekundære kirurgiske behandling udføres ved hjælp af antibakterielle midler, immunterapi, genoprettende terapi, proteolytiske enzymer, antioxidanter, ultralyd osv. Behandling af de sårede under forhold med gnotobiologisk isolation er effektiv (se og for anaerob infektion - vha. hyperbar iltbehandling
Blandt komplikationerne af sår ertidlig: organskade, primær blødning, shock (traumatisk eller hæmoragisk) og sent: seromer, hæmatomer, tidlige og sene sekundære blødninger, sårinfektion (pyogen, anaerob, erysipelas, generaliseret - sepsis), sårafbrud, arkomplikationer (hypertrofiske ar, keloider)
Til det tidlige komplikationer omfatter primær blødning, skader på vitale organer, traumatisk eller hæmoragisk shock.
Ved det senere komplikationer omfatter tidlig og sen sekundær blødning; Seromer er ophobninger af sårekssudat i sårhuler, som er farlige på grund af muligheden for suppuration. Når et serom dannes, er det nødvendigt at sikre evakuering og dræning af væske fra såret.
Sårhæmatomer dannet i sår lukket med en søm, på grund af ufuldstændig standsning af blødning under operationen eller som følge af tidlig sekundær blødning. Årsagerne til en sådan blødning kan være forhøjelser blodtryk eller forstyrrelser i patientens hæmostatiske system. Sårhæmatomer er også potentielle
foci af infektion, desuden klemme væv, hvilket fører til iskæmi.
Hæmatomer fjernes ved punktering eller åben udforskning af såret.
Nekrose af omgivende væv- udvikles, når mikrocirkulationen er forstyrret i det tilsvarende område på grund af kirurgisk vævstraume, forkert suturering osv. Våd nekrose hud skal fjernes på grund af faren for purulent smeltning. Overfladiske tørre nekroser af huden fjernes ikke, da de spiller en beskyttende rolle.
Sårinfektion- dets udvikling lettes af nekrose, fremmedlegemer i såret, ophobning af væske eller blod, forstyrrelse af lokal blodforsyning og generelle faktorer, der påvirker forløbet af sårprocessen, samt den høje virulens af sårmikroflora. Der er pyogene infektioner, som er forårsaget af stafylokokker, Pseudomonas aeruginosa, coli og andre aerober. Anaerob infektion, afhængigt af typen af patogen, opdeles i non-clostridial og clostridial anaerob infektion (gas koldbrand og stivkrampe). Erysipelas er en form for betændelse forårsaget af streptokokker osv. Rabiesvirus kan trænge ind i kroppen gennem bidsår. Når en sårinfektion generaliserer, kan sepsis udvikle sig.
Dehiscens af sårkanter forekommer ved tilstedeværelse af lokale eller generelle faktorer, der hæmmer helingen, og når suturerne fjernes for tidligt. Under laparotomi kan sårets divergens være fuldstændig (eventration - udgang af indre organer til ydersiden), ufuldstændig (peritoneums integritet bevares) og skjult (hudsuturen bevares). Dehiscens af sårkanterne elimineres kirurgisk.
Komplikationer af sår ardannelse kan være i form af dannelse af hypertrofierede ar, som optræder med en tendens til overdreven dannelse af arvæv og oftere, når såret er placeret vinkelret på Langer-linjen, og keloider, som i modsætning til hypertrofierede ar har en særlig struktur og udvikle sig ud over sårets grænser. Sådanne komplikationer fører ikke kun til kosmetiske, men også til funktionelle defekter. Kirurgisk korrektion keloider fører ofte til forringelse af lokal status.
For at vælge en passende behandlingstaktik, når et sårs tilstand skal beskrives, er en omfattende klinisk og laboratorievurdering af mange faktorer nødvendig, idet der tages hensyn til:
· lokalisering, størrelse, dybde af såret, opfangning af underliggende strukturer, såsom fascier, muskler, sener, knogler mv.
· tilstand af sårets kanter, vægge og bund, tilstedeværelsen og typen af nekrotisk væv.
· mængde og kvalitet af ekssudat (serøst, hæmoragisk, purulent).
· niveau mikrobiel forurening(forurening). Det kritiske niveau er værdien af 105 - 106 mikrobielle legemer pr. 1 gram væv, hvor udviklingen af en sårinfektion forudsiges.
· tid, der er gået siden skaden.
Relateret information.
