Язвен дефект. Ендоскопия за пептична язва
Версия: Директория на заболяванията MedElement
Стомашна язва (K25)
Гастроентерология
Главна информация
Кратко описание
Стомашна язва(GU) е мултифакторно хронично заболяване, придружено от образуване на язви в стомаха с възможна прогресия и развитие на усложнения.
Първият морфологичен стадий на пептичната язва е ерозия Ерозия - повърхностен дефект на лигавицата или епидермиса
, който представлява плитък дефект (увреждане) на лигавицата в границите на епитела и се образува при некроза на областта на лигавицата.
Ерозиите, като правило, са множествени и локализирани главно по протежение на малката кривина на тялото и пилорната част на стомаха, по-рядко в дванадесетопръстника. Ерозията може да има различна форма и размер - от 1-2 мм до няколко сантиметра. Дъното на дефекта е покрито с фибринозна плака, ръбовете са меки, равни и не се различават от околната лигавица на външен вид.
Заздравяването на ерозията се извършва чрез епителизация (пълна регенерация) за 3-4 дни без образуване на белег, при неблагоприятен изход е възможен преход към остра язва.
остра язвае дълбок дефект на лигавицата, който прониква до собствената мускулна пластинка на лигавицата и по-дълбоко. Причините за образуването на остра язва са подобни на тези при ерозии. Острите язви са по-често единични; имат кръгла или овална форма; на разреза приличат на пирамида. Размер на острите язви Язвата е дефект на кожата или лигавицата и подлежащите тъкани, чиито лечебни процеси (развитие на гранулации, епителизация) са нарушени или значително забавени.
- от няколко мм до няколко см. Локализиран по малката кривина. Дъното на язвата е покрито с фибринозна плака, има гладки ръбове, не се издига над околната лигавица и не се различава от нея по цвят. Често дъното на язвата има мръсносив или черен цвят поради примеса на хематин хидрохлорид.
Микроскопски: слабо или умерено изразен възпалителен процес в краищата на язвата; след отхвърляне на некротични маси на дъното на язвата - тромбирани или зейнали съдове. При оздравяване на остра язва се образува белег в рамките на 7-14 дни (непълна регенерация). При рядък неблагоприятен изход е възможен преход към хронична язва.
За хронична язвахарактеризиращ се с изразено възпаление и пролиферация на белег (съединителна) тъкан в областта на дъното, стените и ръбовете на язвата. Язвата има кръгла или овална (по-рядко линеарна, прорезна или неправилна) форма. Размерът и дълбочината му могат да варират. Ръбовете на язвата са плътни (калозна язва), равномерни; подкопана в проксималната си част и леко наклонена в дисталната.
Морфология на хронична язва по време на обостряне: размерът и дълбочината на язвата се увеличават.
На дъното на язвата се разграничават три слоя:
- горен слой- гнойно-некротична зона;
- среден слой- гранулационна тъкан;
- долен слой- белези, проникващи в мускулната мембрана.
Гнойно-некротичната зона намалява по време на ремисия. Гранулационната тъкан нараства, узрява и се превръща в груба влакнеста съединителна (белег) тъкан. В областта на дъното и краищата на язвата се засилват процесите на склероза; дъното на язвата е епителизирано.
Белезите на язвата не водят до излекуване на пептичната язва, тъй като влошаването на заболяването може да настъпи по всяко време.
Класификация
Няма общоприета класификация на язвената болест.
От гледна точка на нозологичната независимост се разграничават следните видове заболявания:
- пептична язва, свързана с H. pylori;
- пептична язва, несвързана с H. pylori;
Симптоматични гастродуоденални язви.
В зависимост от локализацията има:
- язви на стомаха (сърдечни и субкардиални отдели, тяло на стомаха, антрум, пилоричен канал);
- язви на дванадесетопръстника (лукова или постбулбарна област);
- комбинирани язви на стомаха и дванадесетопръстника.
Язвите могат да бъдат разположени по малката или по-голямата кривина, предната и задната стена на стомаха и дванадесетопръстника (дуоденума).
Според броя на язвитеОбичайно е да се прави разлика между единични язви и множествени язви.
В зависимост от размера на язватасъществувам:
- малки язви (до 0,5 см в диаметър);
- средна (0,6-2 см);
- големи (2-3 см);
- гигант (повече от 3 см).
При съставяне на диети се отбелязва стадий на заболяването:
- екзацербация;
- белези (с ендоскопски потвърден стадий на "червен" и "бял" белег);
- ремисия.
Отразява се и наличието на цикатрична и язвена деформация на стомаха и дванадесетопръстника.
Заболяването може да има остро протичане(за новодиагностицирана пептична язва) и хроничен ходс повтарящи се екзацербации.
Възможно е да има периоди на обостряне при пациенти редки(1 път на 2-3 години) или често срещан(2 пъти годишно или повече).
В зависимост от времето на образуване на белези е обичайно да се отделят трудно зарастващи (продължително нелекуващи) язви, чието време на белези надвишава 12 седмици.
Когато формулирате диагноза, посочете усложнения на пептична язва:
- кървене;
- перфорация;
- проникване;
- перигастрит;
- перидуоденит;
- цикатрициално-язвена стеноза на пилора.
Също така посочете анамнестични усложнения и операция за пептична язва.
Етиология и патогенеза
Най-честият причинител на YABZh е бактерията H. pylori (75-80%).
Втората най-честа причина е употребата на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС).
Редките причини включват синдром на Zollinger-Ellison, чернодробна цироза, колагеноза, HIV инфекция; заболявания на белите дробове, сърцето, бъбреците и стрес-язви, които се обединяват в група т. нар. симптоматични язви.
Важен фактор за развитието на стомашна язва е наследствената предразположеност. Фамилната анамнеза за язвена болест при децата е около 15-40%.
Патогенезата е следствие от дисбаланс между факторите на "агресия" и "защита" на стомашната лигавица. Факторите на "агресия" включват солна киселина, пепсин, нарушена евакуация на стомашно съдържимо, дуоденогастрален рефлукс Дуоденогастрален рефлукс е обратен хладник на съдържанието на дванадесетопръстника в стомаха.
.
При образуването на хронични язви в стомаха от основно значение е намаляването на резистентността на лигавицата, отслабването на нейната устойчивост към вредните ефекти на стомашния сок. Това се случва с развитието на атрофичен (автоимунен) гастрит, с дългосрочен ход на гастрит, свързан с H.pylori, с продължително излагане на химикали и определени лекарствени вещества. Например, когато приемате НСПВС, има нарушение на производството на простагландини, което води до намаляване на производството на слуз и потискане на регенерацията на епитела на стомашната лигавица.
Резистентността на лигавицата рязко намалява на мястото на локалната исхемия Исхемията е намалено кръвоснабдяване на част от тялото, орган или тъкан поради отслабване или спиране на артериалния кръвен поток.
, които могат да бъдат резултат от кръвоизлив, тромбоза или васкулит на фона на имунопатологичен процес.
При намалена резистентност на лигавицата нормалната и дори донякъде намалена агресивност на стомашната секреция става достатъчна за образуване на язви.
По-голямата част от стомашните язви се появяват в областта, разположена на малката кривина на стомаха между тялото и антрума. Нарича се място на най-малко съпротивление (locus minoris resistentiae).
Епидемиология
Възраст: Предимно зряла и напреднала възраст
Полово съотношение (м/ж): 1,5
Язвената болест засяга от 5 до 14% от населението в различни възрастови и социални групи.
Според някои автори инфекцията с H. pylori (като основен потенциален причинител на ГУ) е много по-висока и варира от 25 до 80% в различните страни. Нивото на инфекция корелира преди всичко със социално-икономическото ниво. Сред градските жители заболяването се регистрира 2-3 пъти по-често, отколкото сред жителите на селата. Мъжете под 50 години боледуват по-често от жените. GU е по-рядка форма в сравнение с дуоденалната язва.
В структурата на язвените лезии на стомашно-чревния тракт при деца, Iстомашните язви представляват около 13% и се срещат при около 2 от 10 000 деца. Пептичната язва на дванадесетопръстника се среща 8 пъти по-често. Заболяването засяга деца на възраст от 7 години. Момчетата и момичетата боледуват еднакво често.
Фактори и рискови групи
Основните фактори, допринасящи за развитието на стомашна язва:
- H. pylori инфекция;
- наследственост;
-пушене;
- гастрином (синдром на Zollinger-Ellison) - прекомерно производство на гастрин и хистамин (карциноиден синдром);
- хиперкалцемия;
- пренаселеност;
- ниско социално-икономическо ниво;
- професионален контакт със стомашно и дуоденално съдържимо (здравни работници).
Клинична картина
Клинични критерии за диагностика
Епигастрална болка, свързана с хранене, диспепсия
Симптоми, курс
Появява се клиничната картина синдром на болкаИ диспептичен синдром Диспептичен синдром - храносмилателно разстройство, обикновено проявяващо се с болка или дискомфорт в долната част на гърдите или корема, което може да се появи след хранене и понякога е придружено от гадене или повръщане
.
Обикновено заболяването протича с периоди на обостряне и ремисия.
Основният симптом на обостряне на пептична язва е болка в епигастралната област вляво от средната линия (с язви на тялото на стомаха) или вдясно от нея (с язви на пилорния канал и луковицата на дванадесетопръстника). Болката може да излъчва Облъчване - разпространение на болката извън засегнатата област или орган.
в лявата половина на гръдния кош и лявото рамо (по-често с язви на субкардиалната област), десния хипохондриум (с постбулбарни язви), гръдния или лумбалния гръбнак.
Болката по време на обостряне на пептична язва обикновено е свързана с приема на храна. Те могат да се появят веднага след хранене (с язви на сърдечната и субкардиалната част на стомаха), 0,5-1 час след хранене (с язви на тялото на стомаха).
За язви на пилорния канал и луковицата на дванадесетопръстника са типични късни болки (2-3 часа след хранене), "гладни" болки (възникват на празен стомах и спират при хранене), както и нощни болки.
Болката намалява и изчезва след прием на антиациди, антисекреторни и спазмолитични лекарства и прилагане на топлина.
При редица пациенти в пика на болката се появява повръщане на кисело стомашно съдържимо, което носи облекчение (поради този факт пациентите могат да предизвикат повръщане изкуствено). Чести оплаквания на пациенти с обостряне на пептична язва - гадене, оригване, запек.
Протичането на заболяването има редица особености при жените, в юношеска и юношеска възраст, както и в старческа и напреднала възраст.
Клиника на пептична язва в атипичен ход или атипични форми:
1. Болката често се локализира главно в десния хипохондриум или в дясната илиачна област.
2. Възможна е нетипична локализация на болката в областта на сърцето ("сърдечна маска") или в лумбалната област ("радикулитна маска").
3. Наличието на "тихи" язви, които имат само диспептични прояви при липса на болка. „Тихите“ язви могат да се проявят със стомашно кървене или перфорация. Често те водят до развитие на цикатрициална стеноза на пилора и пациентите търсят медицинска помощ само ако се появят симптоми на самата стеноза.
При деца
Клиничната картина на ГУ при деца се различава от тази при възрастни в някои детайли. Най-изразената клиника се наблюдава при деца с локализация на язвата в кардиалната или субкардиалната част на стомаха.
Сред характеристиките на проявите на язви на горната част на стомаха се отбелязва слаба тежест на синдрома на болката, атипична локализация и облъчване на болка. Децата често се оплакват от усещане за парене и натиск под мечовидния процес, зад гръдната кост или вляво от нея. Болката може да се излъчва в областта на сърцето, лявото рамо, под лявата лопатка; се появява 20-30 минути след хранене и намалява при приемане на антисекреторни средства.
За пациенти с язви на медиастомаха е характерен синдром на размита болка: болката е издърпваща, извиваща се, не изчезва след хранене. Болката може да се излъчва към лявата половина на гръдния кош, лумбалната област, десния и левия хипохондрия. При някои пациенти с медиогастрална пептична язва се наблюдава намаляване на апетита и загуба на тегло, което не е характерно за пилородуоденалните язви. Изпражненията често са нестабилни. Често заболяването протича латентно или атипично с преобладаване на невровегетативни промени в клиничната картина.
Прегледът на пациента може да разкрие признаци на хиповитаминоза, налеп на езика; палпацията на корема причинява болка в епигастриума Епигастриум - областта на корема, ограничена отгоре от диафрагмата, отдолу от хоризонтална равнина, минаваща през права линия, свързваща най-ниските точки на десетите ребра.
и мезогастрална Мезогастриум (стомах) - областта на корема, разположена между линията, свързваща най-ниските точки на X ребрата и линията, свързваща предните горни илиачни шипове.
.
Диагностика
Диагнозата на пептична язва се основава на комбинация от клинични данни, резултати от инструментални, морфологични и лабораторни методи на изследване.
Инструментална диагностика. Диагностика за наличие на язва
Необходими изследвания
От първостепенно значение е ендоскопия, което ви позволява да изясните локализацията на язвата и да определите стадия на заболяването. Чувствителността на метода е около 95%. Язвата е дефект на лигавицата, достигащ до мускулния и дори до серозния слой. Хроничните язви могат да бъдат кръгли, триъгълни, фуниевидни или неправилни по форма. Ръбовете и дъното на язвата могат да бъдат удебелени със съединителна тъкан (калозна язва). Когато хроничната язва заздравее, се появяват белези, често с деформация на стомаха.
Ако EGDS не е възможен, флуороскопия на стомаха, което ви позволява да откриете язва в около 70% от случаите. Диагностичната точност се подобрява чрез метода на двойното контрастиране. Язвеният кратер (ниша) изглежда като вдлъбнатина по контура на стомашната стена или постоянно контрастно петно. Гънките на стомаха се събират към основата на язвата, заобиколена от широк възпалителен вал (линия на Hampton). Кратерът на язвата е гладък, заоблен или овален по форма.
Рентгеновото изследване се използва по-често за идентифициране на усложнения (цикатрициални деформации, проникване).
Диагностика на H. pylori(хеликобактериоза), като основен причинител на ГУ, е от голямо значение.
Инвазивни методи:
- биопсично оцветяване по Giemsa, Warthin-Starry;
- CLO-тест - определяне на уреаза в биопсията на лигавицата;
- биопсична култура.
Неинвазивни методи:
- определяне на антиген в изпражненията (хроматография с моноклонални антитела);
- дихателен тест с урея, маркирана с въглероден изотоп (C13-14);
- серологични методи (определяне на антитела срещу H.pylori).
Бисмутови препарати, инхибитори на протонната помпа и други потискат активността на H. pylori, което води например до фалшиво отрицателни резултати от уреазен тест, хистологично изследване и определяне на антиген в изпражненията. Следователно диагностичните методи трябва да се прилагат средно 4 седмици след края на антибиотичната терапия или 2 седмици след края на друга противоязвена терапия (PPI). Също така е възможно да се повиши надеждността на изследванията чрез тяхното умножаване - например многократни биопсии от повече от 2 места на стомаха повишават специфичността на този диагностичен метод.
Допълнителни изследвания
Прекарайте ежедневна рН-метрия, изследване на вътрестомашната протеолитична активност на стомаха. За оценка на двигателната функция на стомаха се използват ултразвукови, електрогастрографски, рентгенови изследвания и антродуоденална манометрия.
Ултразвуковото изследване на коремните органи се извършва за диагностициране на съпътстваща патология на хепатобилиарната система и панкреаса.
Лабораторна диагностика
Необходими изследвания: общ анализ на кръв и урина, копрограма Копрограма - записване на резултатите от изследване на изпражненията.
, тест за скрита кръв в изпражненията, тестове за инфекция с Helicobacter pylori, определяне на кръвна група и Rh фактор
Допълнителни изследвания(извършва се за диагностициране на така наречените "ендокринни и симптоматични" язви): определяне на нивото на паратироидния хормон, алкална фосфатаза, чернодробни тестове, креатинин.
Препоръчва се също определяне на калций и фосфор в урината и кръвта.
Въпреки ендокринните стомашни язви при синдрома на Zollinger-Ellison Синдром на Zollinger-Ellison (син. гастрином) - комбинация от пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника с аденом на панкреатичните острови, развиващи се от ацидофилни инсулоцити (алфа клетки)
са многократно по-редки от дуоденалните язви или гастроеюнуалните язви, определянето на нивата на гастрин трябва да се счита за задължително при терапевтично резистентни GU. В съмнителни случаи се използват провокативни тестове с интравенозен калций (5 mg / kg на час за 3 часа) или секретин (3 единици / kg на час). При повишаване на съдържанието на гастрин в кръвния серум 2-3 пъти в сравнение с базалното ниво, тестът се счита за положителен.
Показания за определяне на нивото на гастринпо отношение на ЯБЖ:
- пептична язва в комбинация с диария;
- рецидивираща следоперативна пептична язва;
- множествена язва Улцерация - процесът на язва, тоест образуването на язва (язви)
;
- фамилна анамнеза за пептична язва;
- пептични язви в комбинация с хиперкалцемия или други прояви на множествена ендокринна неоплазия Множествената ендокринна неоплазия (MEN) е група от наследствени автозомно-доминантни синдроми, причинени от тумори или хиперплазия на няколко ендокринни жлези.
Тип I (синдром на Вермер Синдромът на Wermer (множествена ендокринна неоплазия тип I, MEN-I) е наследствена комбинация от ендокринна аденоматоза и пептични язви на тънките черва. Включва комбинация от хормонално активни тумори, произхождащи от ендокринни клетки и хормонално неактивни тумори, произхождащи от други (неендокринни) клетки в тялото
);
Рентгенови или ендоскопски признаци на хипертрофия на гънките на стомашната лигавица.
При пациенти на възраст над 60 години могат да се образуват язви по време на декомпенсация на кръвообращението, на фона на хипертония и атеросклеротични лезии на коремната аорта и нейните висцерални клонове; в тази връзка за тази група пациенти се препоръчва да се определят лабораторните параметри, съответстващи на изброените промени.
Диференциална диагноза
На първо място, е необходимо да се разграничи пептичната язва като такава от симптоматичните язви на стомаха и дванадесетопръстника, чиято патогенеза е свързана с определени основни заболявания или със специфични етиологични фактори (например с НСПВС).
Симптоматични гастродуоденални язви(особено лекарствени) често се развиват остро, понякога се проявява като внезапно стомашно-чревно кървене или перфорация на язва и могат да протичат с атипични клинични прояви (размита картина на обостряне, липса на сезонност и периодичност).
Гастродуоденални язви при синдром на Zollinger-Ellison,за разлика от обичайната пептична язва, те имат много тежък ход; те се характеризират с множествена локализация (често дори в йеюнума) и персистираща диария. При изследване на такива пациенти се отбелязва рязко повишено ниво на секреция на стомашна киселина (особено при базални условия), повишено съдържание на гастрин в кръвния серум (3-4 пъти в сравнение с нормата).
За разпознаване на синдрома на Zollinger-Ellison се използват провокативни тестове (със секретин, глюкагон), ултразвуково изследване на панкреаса.
Гастродуоденални язви при пациенти с хиперпаратироидизъмсе различава от пептична язва тежко протичане с чести рецидиви, склонност към кървене и перфорация, наличие на признаци на повишена функция на паращитовидните жлези (мускулна слабост, болки в костите, жажда, полиурия). Диагнозата се установява въз основа на определяне на концентрацията на калций и фосфор, повишено ниво на паратиреоиден хормон в кръвния серум, признаци на хиперпаратироидна остеодистрофия, характерни симптоми на бъбречно увреждане и неврологични разстройства.
При установяване на язвени лезии в стомаха е необходимо да се направи диференциална диагноза между доброкачествени язви, злокачествено заболяване на язвата и първична язвена форма на рак на стомаха. Много големият размер на язвата (особено при млади пациенти), локализацията на язвата върху голямата кривина на стомаха, наличието на повишена ESR и хистамин-резистентна ахлорхидрия говорят в полза на злокачествения характер на лезията.
При деца
Тъй като в клиничната картина на стомашна язва няма специфични симптоми, при деца е необходимо да се извърши диференциална диагноза с други заболявания на храносмилателния тракт, които се проявяват с подобни болкови и диспептични синдроми.
Езофагит, хроничен гастродуоденит (ХГД), язва на дванадесетопръстника се изключват при ендоскопски и морфологични изследвания.
За да се изключи остър холецистит и обостряне на хроничен холецистит, се вземат предвид клиниката, показателите за активност на възпалението, ултразвуковите данни, анализът на състава на жлъчката.
Остър панкреатит и обостряне на хроничен панкреатит, заедно с клиничните прояви, се диференцират въз основа на появата на стеаторея в копрограмата, повишаване на амилазата в урината и панкреатичните ензими в кръвта и ултразвуковите данни на панкреаса.
Ако се установи язвен дефект на стомашната лигавица, диференциалната диагноза се извършва със симптоматични язви, сред които при деца най-чести (много по-често от стомашна язва) са остри язви:
Стресови язви, възникващи при изгаряния, след наранявания, при измръзване;
- алергични язви, развиващи се главно при хранителни алергии;
- медицински язви в резултат на употребата на лекарства, които нарушават бариерните функции на лигавицата (нестероидни и стероидни противовъзпалителни средства, цитостатици и др.)
Острата язва на лигавицата на храносмилателния тракт няма типични клинични прояви. Те се развиват много динамично и могат както бързо да зараснат, така и неочаквано да доведат до тежки усложнения: кървене, перфорация.
По време на ендоскопия острите язви са с размери от няколко милиметра до няколко сантиметра, кръгли или овални, ръбовете на язвите са едематозни, хиперемични, дъното е облицовано с фибрин. След излекуване на остра язва, белези често не остават.
Усложнения
Прогнозата за процес, свързан с Helicobacter, до голяма степен се определя от успеха на ерадикацията на H. pylori. Ерадикацията на H. pylori е наименованието на стандартни схеми на лечение, насочени към пълното унищожаване на Helicobacter pylori в стомашната лигавица, за да се осигурят благоприятни условия за заздравяване на язви и други лигавични лезии.
, в резултат на което е възможно безрецидивно протичане на заболяването при повечето пациенти.
При възрастни PUD се усложнява от кървене в 15-20% от случаите, перфорация/пенетрация в 5-15% и стеноза на пилора в 2%.
Честотата на стомашния рак, като едно от усложненията на стомашната язва, е 3-6 пъти по-висока при пациентите, заразени с H. pylori.
Инфекцията с H. pylori се свързва с няколко други заболявания (т.нар. екстраинтестинални лезии), като коронарна болест на сърцето, рискът от която се увеличава с 1-20%.
Инфекцията с H. pylori може да се прояви с идиопатична хронична уртикария, розацея и алопеция ареата Алопеция - упорита или временна, пълна или частична загуба (липса) на коса.
.
Приблизително 4% от пациентите с пептична язва детстворазвиват се усложнения като кървене, перфорация, пенетрация и понякога злокачествено заболяване.
кървенепроявява се с кърваво повръщане, катранени изпражнения и симптоми на остра съдова недостатъчност. Често с развитието на кървене болката изчезва (симптом на Бергман). При обилно кървене е характерно повръщане на "утайка от кафе". Цветът на повърнатото се образува в резултат на превръщането на хемоглобина в хематин, който има черен цвят под въздействието на солна киселина. В повръщането може да се забележи и алена кръв. Черни катранени изпражнения се появяват на 2-ия ден от тежко кървене. В случай на умерено кървене цветът на изпражненията не се променя, но може да се открие скрита кръв в изпражненията с помощта на реакцията на Gregersen. При значителна загуба на кръв се появяват слабост, бледност, замаяност, гадене, студена, лепкава пот, артериална хипотония. Хипотония - намалено хидростатично налягане в съдове, кухи органи или телесни кухини.
, тахикардия, възможно припадък. В кръвта намалява хематокрита и по-късно - съдържанието на еритроцити и хемоглобин. Източникът на кървене се определя чрез ендоскопия на стомаха.
Перфорациястомашна язва се характеризира с внезапна остра кинжална болка в епигастриума, повръщането не носи облекчение. Има дъскообразно напрежение на мускулите на предната коремна стена, симптомите на перитонеално дразнене се увеличават. Общото състояние на пациента бързо се влошава, телесната температура се повишава, съзнанието е нарушено. Най-важният метод за диагностика е рентгеновото изследване на коремната кухина. Помага да се установи наличието на свободен газ в коремната кухина.
проникване- разпространението на язва извън стената на стомаха в съседни тъкани и органи, по-често в малкия оментум и тялото на панкреаса. При проникване синдромът на болката се засилва. Болката е постоянна (независимо от приема на храна) и не намалява след прием на антиациди. Възможно повишаване на телесната температура. В общия кръвен тест се увеличава левкоцитозата и повишаването на ESR. При палпация в областта на патологичния фокус се появява силна болка, понякога е възможно да се палпира възпалителният инфилтрат Инфилтрат - тъканна област, характеризираща се с натрупване на клетъчни елементи, които обикновено не са характерни за нея, увеличен обем и повишена плътност.
. Типичен признак на проникване при рентгеноконтрастно изследване на стомаха е появата на допълнителна сянка от барий до силуета на органа.
Малигнизация- рядко усложнение на стомашни язви. Най-често има злокачествено заболяване на субкардиалните язви. Клиничната картина на пептична язва в ранните етапи не се променя значително. В случай на пренебрегвано заболяване, пациентите могат да получат повишена болка, загуба на тегло, поява на хематологични промени (анемизация, повишена ESR). Диагнозата се поставя чрез морфологично изследване на биопсия.
Лечение в чужбина
Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ
Получете съвет за медицински туризъм
Лечение
Нелекарствено лечение
В допълнение към предписването на лекарства, лечението на PUD трябва да включва и мерки като диетично хранене, отказ от тютюнопушене и консумация на алкохол, отказ от приемане на улцерогенни лекарства (предимно НСПВС).
Диетична хранатрябва да бъде честа, частична, механично и химически щадяща. В по-голямата част от случаите назначаването на диета № 1 според M.I. Певзнер. Физиологично дефектните диети № 1а и 16 трябва да се предписват само с изразени симптоми на обостряне и за много кратко време.
Физиотерапевтични процедури(нагреватели, лапи, приложения с парафин и озокерит, електрофореза с 5% разтвор на новокаин, микровълнова терапия) са допълнение към фармакотерапията и се препоръчват на пациенти само във фазата на затихване на обостряне на пептична язва при липса на признаци на кървене от пептична язва. Процедурите не се извършват до пълно потвърждаване на доброкачествения характер на лезиите.
Ерадикация на H. pyloriс помощта на което и да е лекарство не е достатъчно ефективно, така че трябва да се извърши с помощта на комбинация
Няколко антисекреторни средства. Една или друга схема се счита за ефективна, ако позволява да се постигне ерадикация в повече от 80-90% от случаите. Повечето схеми на лечение с H. pylori включват инхибитори на протонната помпа (съкр. PPI, PPI). Тези лекарства, повишавайки pH на стомашното съдържимо, създават неблагоприятни условия за живота на H. pylori и повишават ефективността на много анти-Helicobacter лекарства.
Въз основа на тази информация препоръките от последното помирително заседание "Маастрихт-III"(Флоренция, 2005) предоставят като първа линия терапияединичен троен режим на ерадикация, включващ PPI (в стандартни дози 2 пъти на ден), кларитромицин (в доза от 500 mg 2 пъти на ден) и амоксицилин (в доза от 1000 mg 2 пъти на ден). В допълнение, тези препоръки съдържат важно пояснение, че този режим се предписва, ако делът на резистентните към кларитромицин щамове на H. pylori в този регион не надвишава 20%.
Протоколът за ерадикационна терапия включва задължително проследяване на ефективността, което се извършва 4-6 седмици след приключването й (през този период пациентът не приема никакви антибактериални лекарства и ИПП).
Ако H. pylori се открие в лигавицата, е показан втори курс на ерадикационна терапия, като се използва терапия от втора линия, последвано от проследяване на нейната ефективност също след 4 седмици. Само стриктното спазване на такъв протокол позволява правилното саниране на стомашната лигавица и предотвратяване на риска от повторна поява на язви.
Като втора линия терапияизползва се схема с 4 лекарства, включително PPI (в стандартна доза 2 пъти на ден), бисмутови препарати в обичайна доза (например колоидален бисмутов субцитрат 0,24 g 2 пъти на ден), метронидазол (0,5 g 3 пъти на ден). ден) и тетрациклин (в дневна доза от 2 g). Схемата на четворната терапия запазва своята ефективност при случаи на резистентност на щамове H. pylori към метронидазол.
В случай на неефективност на ерадикационните схеми от първа и втора линия, консенсусът от Маастрихт-III предлага няколко възможности за по-нататъшна терапия. Тъй като щамовете на H. pylori не развиват резистентност към амоксицилин по време на употребата му, е възможно да се предписват високи дози (0,75 g 4 пъти на ден, в продължение на 14 дни) в комбинация с високи (4 пъти) дози ИПП.
Друг вариант може да бъде заместването на метронидазол в режима на квадротерапия с фуразолидон (100-200 mg 2 пъти на ден). Алтернатива е комбинацията на ИПП с амоксицилин и рифабутин (в доза 300 mg/ден) или левофлоксацин (в доза 500 mg/ден). Най-добрият начин за преодоляване на резистентността остава изборът на антибиотици, като се вземе предвид определянето на индивидуалната чувствителност на този щам на H. pylori.
Като се има предвид резистентността към антибиотици и други фактори, те бяха разработени и приети от X конгрес на NOGR на 5 март 2010 г. Стандарти за диагностика и лечение на киселинно-зависими и свързани с Helicobacter pylori заболявания(4-то Московско споразумение)“, които включват следното третиране.
Първа линия
Опция 1
Трикомпонентна терапия, включваща следните лекарства, които се приемат в продължение на 10-14 дни:
Една от "стандартните дози" PPI два пъти на ден +
Амоксицилин (500 mg 4 пъти на ден или 1000 mg 2 пъти на ден) +
Кларитромицин (500 mg два пъти дневно) или йозамицин (1000 mg два пъти дневно) или нифурател (400 mg два пъти дневно).
Вариант 2
Четворна терапия, включваща, в допълнение към лекарствата от Вариант 1, бисмутово лекарство. Продължителност също 10-14 дни:
Показания за хирургично лечение на пептична язва в момента са сложни форми на заболяването (перфорация и проникване на язвата, развитие на цикатрициална и улцеративна стеноза на пилора, злокачествено заболяване на язвата). Ако се спазват всички необходими протоколи за консервативно лечение, случаите на неговата неефективност (като индикация за операция) могат да бъдат сведени до минимум.
При деца
Лечението на пептична язва при деца, както и при възрастни, трябва да бъде изчерпателно, включително режим, диетично хранене, лекарствена и нелекарствена терапия, както и профилактика на рецидиви и усложнения.
Нелекарствено лечение
По време на периоди на силна болка се препоръчва почивка на легло. Диетата трябва да е механично, химично и термично щадяща стомашната лигавица. От диетата се изключват пикантни подправки, ограничава се консумацията на трапезна сол и храни, богати на холестерол. Храненето трябва да се извършва 4-5 пъти на ден. При обостряне, което е придружено от силна болка в корема, препоръчително е да се предпише диета № 1, последвана от преход към диета № 5.
Медицинско лечение
Медикаментозното лечение се предписва в зависимост от водещия патогенетичен фактор.
При форми на заболяването, свързани с H. pylori, терапията започва с 10-14-дневен 3-компонентен ерадикационен курс (например омепразол + кларитромицин + метронидазол), последван от 3-4-седмичен курс на антисекреторни лекарства, обикновено инхибитори на Н+, К+-АТФаза (омепразол, рабепразол, езомепразол).
4-6 седмици след завършване на ерадикационния курс се проследява неговата ефективност (спирален дихателен тест). В случай на неуспех на лечението след 4 месеца се провежда втори курс - четворна терапия от втора линия (инхибитори на H +, K + -ATPase + De-Nol + 2 антибактериални лекарства).
При H.pylori-отрицателна стомашна язва на фона на атрофичен гастрит се предписват филмообразуващи цитопротектори - сукралфат (вентер, антепсин, алсукрал), колоиден бисмутов субцитрат (де-нол).
При дуоденогастрален рефлукс се използват прокинетици - домперидон (мотилиум).
При лечение на стомашна язва, свързана с продължителна употреба на НСПВС, се препоръчват синтетични простагландини - мизопростол (арбопростил, енпростил, Cytotec, Cytotect). Предписвайте таблетки от 0,2 mg 3 пъти на ден перорално по време на хранене и преди лягане.
В случай на кървяща стомашна язва се извършва EGDS и ендоскопска хемостаза (диатермо или лазерна коагулация). Необходимо е парентерално приложение на хемостатични лекарства (викасол, калций, адроксон), както и блокери на Н2-хистаминовите рецептори. Вътре се предписва аминокапронова киселина с тромбин и адроксон. При значителна загуба на кръв се използва трансфузия на високомолекулни кръвни заместители, плазма, а при критични състояния - кръвопреливане.
При адекватно лечение при деца заздравяването на стомашни язви настъпва в рамките на 20-23 дни. На 2-3-та седмица от лечението се извършва контролен ендоскопски преглед. При липса на положителна динамика или бавно заздравяване допълнително се предписва даралгин. Това лекарство стимулира процесите на регенерация, подобрява микроциркулацията в стомашната лигавица и има антистресов ефект.
В процеса на ендоскопия се използват и локална лазерна терапия, напояване на язви със солкосерил и приложения на фибриново лепило.
Физиотерапията е от второстепенно значение при лечението на стомашна язва. Предписват се електросън, електрофореза с бром върху областта на яката и с новокаин върху епигастричния регион, EHF-терапия. В началото на реконвалесценцията след обостряне се използват DMV-, SMV-терапия, лазерна терапия върху най-болезнената точка на епигастриума, малко по-късно - озокерит, парафин върху епигастралната област.
хирургия
Хирургичното лечение на стомашна язва при деца е необходимо при развитието на такива усложнения на стомашната язва като непрекъснато масивно кървене, перфорация, проникване на язва и злокачествено заболяване.
Прогноза
При възрастнипрогнозата до голяма степен се определя от успеха на ерадикацията на инфекцията с H. pylori, което води до протичане на заболяването без рецидив при повечето пациенти.
При деца:П Прогнозата е благоприятна при навременна диагноза, адекватно лечение и последващо рационално лечение.
Хоспитализация
Първичната диагноза на пептична язва трябва да се извършва в болница само при деца. При възрастни тази диагноза може да бъде амбулаторна.
Всички пациенти се хоспитализират при съмнение за усложнения.
Предотвратяване
Предотвратяването на стомашна язва включва ограничаване на въздействието на тригера Trigger - тригер, провокиращо вещество или фактор
фактори, провеждане на епидемиологични мерки, насочени към предотвратяване на инфекция с H. pylori.
Основите на превенцията на рецидивите са спазването на рационална диета, ограничаване на стресовите ефекти, превантивна терапия "при поискване": когато се появят първите клинични симптоми на обостряне, едно от антисекреторните лекарства се приема в продължение на 1-2 седмици. пълна дневна доза, а след това още 1-2 седмици в половин доза.
При формите на стомашна язва, свързани с H.pylori, контролът на H.pylori инфекцията е задължителен и, ако се открие реинфекция, ерадикация.
Диспансерното наблюдение се извършва за цял живот. През първата година след обостряне прегледът и ендоскопията с уреазен тест се извършват 4 пъти годишно, от втората година - 2 пъти годишно.
Информация
Извори и литература
- Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроентерология. Национално лидерство. Научно-практическа публикация, 2008г
- Макнали Питър Р. Тайните на гастроентерологията / превод от англ. под редакцията на проф. Апросина З.Г., Бином, 2005г
- Обща и спешна хирургия. Ръководство / ред. Патерсън-Браун С., прев. от английски. изд. Гостищева В.К., М: GEOTAR-Media, 2010
- Roitberg G.E., Струтински A.V. Вътрешни заболявания. Храносмилателната система. Учебно ръководство, 2-ро издание, 2011 г
- "Международни клинични насоки за лечение на пациенти с неварикозно кървене от горния стомашно-чревен тракт", Journal of Emergency Medicine, No. 5(18), 2008 г.
- "Ендоскопски контрол на кръвоизлива при болестта на Dieulafoy" Shavaleev R.R., Kornilaev P.G., Ganiev R.F., списание "Хирургия", № 2, 2009 г.
внимание!
- Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
- Информацията, публикувана на сайта на МедЕлемент и в мобилните приложения „МедЕлемент (MedElement)“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“, не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар . Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
- Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
- Сайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
- Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да било вреди за здравето или материални щети в резултат на използването на този сайт.
Стомашната язва е хронична патология, често рецидивираща, чийто основен симптом е образуването на язва в стената на стомаха, проникваща в субмукозния слой. Тази патология протича с редуване на периоди на обостряне и ремисия.
В развитите страни честотата на заболяването е приблизително 10-15% сред населението и това са много големи числа. Съществува и тенденция за нарастване на патологията сред жените, въпреки че преди това се смяташе, че стомашната язва е предимно мъжко заболяване. Тази патология засяга предимно хора на възраст от 30 до 50 години.
Защо и как се развива язвата?
Инфекция с Helicobacter pylori | Основната причина за развитието на болестта. Тази спираловидна бактерия причинява 45-75% от всички стомашни язви. Източникът на инфекция е болен човек или бактерионосител. Микробът може да се предава чрез:
|
Поради лекарства | Втората най-честа причина за патология. Тези лекарства включват:
|
Като усложнение на различни хронични заболявания |
|
В резултат на остри заболявания и състояния (т.нар. "стресови язви") |
|
Социални каузи |
|
Какви са видовете стомашни язви?
Симптоми на стомашна язва
Признаците на патология могат да бъдат доста разнообразни, те зависят от размера и местоположението на дефекта, индивидуалната чувствителност към болка, фазата на заболяването (обостряне или ремисия), наличието на усложнения, възрастта на пациента и съпътстващата патология.
Болката е основният симптом на стомашна язва. Синдромът на болката има някои характеристики:
- болката може да бъде ранна (през първите няколко часа след хранене, ако дефектът е локализиран в тялото или кардията на стомаха), късна (повече от два часа, обикновено с локализация в пилора), на гладно или гладна (нарушена преди хранене) и нощни (обикновено се появяват през втората половина на нощта);
- болката може да се появи и изчезне в зависимост от активността на възпалителния процес;
- болката има тенденция да се обостря през пролетта и есента;
- по природа може да бъде остър, режещ, дърпащ, пробождащ, тъп и т.н.;
- болката изчезва след прием на антисекреторни лекарства и антиациди;
- неговата интензивност е различна, от леко неразположение до непоносими усещания;
- обикновено изпитва болка в епигастриума, лявата страна на гръдния кош, зад гръдната кост, лявата ръка или гърба. Нетипичната локализация на болката е десният хипохондриум, лумбалната област, малкия таз.
Трябва да се помни, че около 20% от пациентите нямат болка. Обикновено това се случва в напреднала възраст, с диабет, приемане на НСПВС.
Други признаци на пептична язва:
- киселини - усещане за парене в епигастричния регион. Причината за появата му е навлизането на агресивно киселинно стомашно съдържимо в лумена на хранопровода;
- гадене и повръщане - причинени от нарушение на подвижността на стомаха. Повръщането се появява няколко часа след хранене и причинява облекчение;
- оригване - внезапно неволно връщане на малко количество стомашен сок в устната кухина. Характеризира се с кисело или горчиво усещане в устата. Оригването възниква поради неправилно функциониране на сърдечния сфинктер.
- загуба на апетит- възниква поради нарушение на двигателната функция на стомашно-чревния тракт или човек съзнателно отказва да яде поради страх от болка;
- запек - задържане на изхождането за повече от 2 дни. Възникват поради повишена секреция на солна киселина и задържане на храна в стомаха;
- усещане за тежест в стомахатова се случва след хранене;
- бързо насищане;
- усещане за подуване.
Усложнения
Подобно на много други заболявания, стомашната язва може да има усложнения, понякога доста опасни. Те включват:
проникване
Проникването е разрушаване на стената на стомаха, докато дъното на язвата се превръща в близък орган. Обикновено това е панкреасът. Солната киселина и пепсинът разрушават структурата му, причинявайки остър деструктивен панкреатит. Първите симптоми на проникване са остра болка в корема, треска и повишаване на алфа-амилазата в кръвта.
Перфорация
Перфорацията е разрушаване на стената на орган и навлизане на съдържанието му в коремната кухина или ретроперитонеалното пространство. Среща се в 7-8% от случаите. Нарушаването на целостта на стената може да провокира вдигане на тежести, тежък физически труд, ядене на мазни и пикантни храни, пиене. Клиничната картина се характеризира с всички признаци на дифузен перитонит (обща слабост, болка в корема, интоксикация и други).
Диагностика на перфорация на стомаха помага обикновена рентгенова снимка на коремната кухина в изправен! На него можете да видите дисковидно просветление (газ) под купола на диафрагмата.
Малигнизация
Злокачествеността е дегенерация на язва в рак на стомаха. Това усложнение се среща рядко, при около 2-3% от пациентите. Трябва да се отбележи, че язвата на дванадесетопръстника никога не се трансформира в злокачествен тумор. С развитието на рак пациентите започват да губят тегло, имат отвращение към месната храна и апетитът им намалява. С течение на времето се появяват симптоми на ракова интоксикация (треска, гадене, повръщане), бледност на кожата. Човек може да отслабне до кахексия (пълно изтощение на тялото).
Стеноза на пилора
Стеноза на пилоравъзниква, ако улцеративният дефект е локализиран в пилорната област. Пилорът е най-тясната част на стомаха. Честите рецидиви водят до белези на лигавицата и стесняване на пилорната област. Това води до нарушаване на преминаването на храната в червата и нейната стагнация в стомаха.
Има 3 етапа на стеноза на пилора:
- компенсиран- пациентът има чувство на тежест и пълнота в епигастричния регион, често оригване на кисело, но общото състояние остава задоволително;
- субкомпенсиран- Пациентите се оплакват, че дори малкото хранене предизвиква усещане за пълнота и тежест в корема. Повръщането е често и носи временно облекчение. Пациентите губят тегло, страхуват се да ядат;
- декомпенсиран- общото състояние е тежко или изключително тежко. Изядената храна вече не преминава в червата поради пълното свиване на пилора. Повръщането е обилно, повтарящо се, случва се веднага след хранене. Болните са дехидратирани, имат загуба на телесно тегло, електролитен дисбаланс и pH, мускулни крампи.
кървене
Стомашно-чревното кървене възниква поради разрушаването на стената на съда в дъното на язвата (виж). Това усложнение е доста често (около 15% от пациентите). Клинично се проявява с повръщане на "утайка от кафе", варовито и общи признаци на кръвозагуба.
Повръщането "утайка от кафе" получи името си поради факта, че кръвта, навлизайки в лумена на стомаха, влиза в химическа реакция със солна киселина. И на външен вид става кафяво-черен с малки зърна.
Мелена е катранено или черно изпражнение (виж). Цветът на изпражненията също се дължи на взаимодействието на кръвта със стомашния сок. Все пак трябва да се помни, че някои лекарства (активен въглен) и горски плодове (къпини, боровинки, касис) могат да оцветят изпражненията в черно.
Честите признаци на загуба на кръв включват обща бледност, понижено кръвно налягане,. Кожата е покрита с лепкава пот. Ако кървенето не се контролира, човекът може да загуби твърде много кръв и да умре.
Как да идентифицираме болестта?
Оплакванията на пациента и анамнезата на заболяването помагат на лекаря да подозира пептична язва. Въпреки това, за да се диагностицира точно заболяването, терапевтите предписват редица специални процедури.
Методи за откриване на стомашни язви:
- Общ кръвен анализ- Намаляване на броя на червените кръвни клетки и хемоглобина (анемия), повишена СУЕ
- Фиброезофагогастродуоденоскопия (FEGDS)- С помощта на специална гумена тръба с камера (фиброгастроскоп) лекарят може да види със собствените си очи състоянието на лигавицата на храносмилателния тракт. Също така, този метод ви позволява да направите биопсия на стената на органа, тоест да отщипнете малко парче от него.
- Рентгенография на стомаха с контраст- Техниката вече е малко остаряла. Същността му е следната: пациентът пие контрастираща бариева смес. След това рентгенологът прави серия от снимки, които показват как контрастът се движи по лигавицата. Картината на язвата обикновено се описва като "симптом на нишата".
- pH-метрия и ежедневен мониторинг на pH на стомашния сок- Това е инвазивна и болезнена техника, която позволява да се оцени колко агресивен е стомашният сок по отношение на лигавицата.
Начини за откриване на Helicobacter:
- Серологични - Откриване на антитела в кръвта срещу H.pylori
- Радионуклиден уреазен дихателен тест- Въз основа на отделянето на урея от микроба, която излиза с въздуха. Техниката е безопасна, за да откриете Helicobacter, трябва само да дишате в специален контейнер.
- Фекален тест - Откриване на антиген на Helicobacter pylori в изпражненията, използван за определяне на ефективността на лечението
- Бърз уреазен тест- Извършва се след фиброгастроскопия. Полученото парче лигавица се изследва със специален индикатор, който открива H. pylori
Лечение на стомашна язва
Терапията на това заболяване е многокомпонентна. Задължително е ерадикацията (унищожаването) на Helicobacter pylori, намаляването на киселинността на стомашния сок, премахването на неприятните симптоми (киселини, гадене) и предотвратяването на усложнения.
Антибиотична терапия
Когато е доказана връзката на пептичната язва с Helicobacter pyloris, лечението не е пълно без добавянето на антибиотици. Преди това се смяташе, че лечението трябва да продължи до пълното изчезване на микроба, което беше потвърдено от:
- кръвен тест за антитела
- сеитба
- уреазен тест за FGDS
След това се оказа, че не всички видове хеликобактер причиняват заболяването и е невъзможно да се постигне пълното им унищожаване, тъй като когато умират в дванадесетопръстника и стомаха, той се премества по-ниско в червата, което води до възпаление и тежка дисбактериоза. Повторно заразяване е възможно и при използване на общи прибори и по време на процедурата FGDS, която трябва да се извършва само при строги показания.
Към днешна дата е препоръчително да се проведат 1 или 2 курса антибиотична терапия, ако след първия курс бактерията не е умряла, се избира друг режим на лечение, като се използват следните лекарства:
- Макролиди (кларитромицин)
- Полусинтетични пеницилини (амоксицилин)
- Тетрациклин
- Нитроимидазолови производни (Метронидазол) при доказана хеликобактерна инфекция
Антисекреторни лекарства
- Антиациди - Almagel, Maalox, Sucralfate, Keal. Те обгръщат лигавицата, също неутрализират солната киселина и имат противовъзпалителен ефект.
- Блокери на Н2-хистаминовите рецептори- Ранитидин, ринит, фамотидин, квамател. Блокерите на хистаминовите рецептори пречат на действието на хистамина, взаимодействат с париеталните клетки на лигавицата и засилват секрецията на стомашен сок. Но те практически са престанали да се използват, защото причиняват синдром на отнемане (когато симптомите се връщат след спиране на терапията).
- Блокери на протонната помпа-, омез, пантопразол, рабепразол, езомепразол, лансопразол, контрол, рабелок, нексиум (вижте по-пълния списък). Блокирайте H + /K + -ATPase или протонната помпа, като по този начин предотвратявате образуването на солна киселина.
- Синтетични аналози на простагландин Е 1 Мизопростол, Cytotec. Те инхибират секрецията на солна киселина, увеличават образуването на слуз и бикарбонати.
- Селективни блокери на М-холинорецепторите(пиренципин, гастроцепин) намаляват производството на солна киселина и пепсин. Те се използват като адювантна терапия за силна болка, сред странични ефекти и сърцебиене.
Средства, които повишават защитата на лигавицата
- сукралфат (вентер)- създава защитно покритие на дъното на язвата
- Натриев карбеноксолон (биогастрон, вентроксол, caved-s)спомага за по-бързото възстановяване на лигавицата.
- Колоиден бисмутов субцинат- . Образува пептидно-бисмутов филм, който покрива стената на стомаха. В допълнение, бисмутовият йон има бактерициден ефект срещу Helicobacter.
- Синтетични простагландини (енпростил)стимулират регенерацията на клетките и образуването на слуз.
Други лекарства
- списък на пробиотиците). Предписват се за антибиотична терапия.
Курсът на лечение на стомашни язви е 2-6 седмици, в зависимост от общото състояние и размера на дефекта.
Схеми на лечение
Унищожаването на H.pylori допринася за по-добро белези на язвата. Това е първата стъпка в лечението на пептична язва. Има два основни режима на антибиотична терапия. Те се предписват стъпка по стъпка, тоест лекарствата от първа линия не са подействали, след това се опитва втората схема.
1-ва линия на ерадикация (в рамките на една седмица):
- Полусинтетични пеницилини (Amoxicillin) 1000 mg два пъти дневно или нитроимидазолови производни (Metronidazole) 500 mg също два пъти дневно.
- Макродиди (кларитромицин) 500 mg два пъти дневно.
В случай на неуспех се предлага 2-ра линия на ерадикация (1 седмица):
- Инхибитори на протонната помпа 20 mg два пъти дневно.
- Нитроимидазолови производни (метронидазол) 500 mg също три пъти дневно.
- Бисмутов субцитрат (De-nol) 120 mg 4 пъти на ден.
- Тетрациклини (тетрациклин) 0,5 g 4 пъти на ден.
В момента лекарите разработват нови методи за лечение на патологията. Ваксината срещу Хеликобактер вече се тества. За по-добро заздравяване на лигавичния дефект се използват цитокинови препарати, трилистни пептиди и растежни фактори.
Хранене на болните
Лечение с народни средства
Киселините ще помогнат за премахване на прясно мляко, сода, отвара от корен на аир, всички видове ядки, грах на прах и сок от моркови (вижте). За неутрализиране на съдържащата се в стомашния сок солна киселина се използва пресен сок от картофи. За да направите това, настържете кореновата култура и прецедете получената маса през марля. Вземете картофен сок по половин чаша час преди закуска в продължение на една седмица.
Допринасят за възстановяването и лечението с билки. Лечителите препоръчват настойки от огнена трева, бял равнец, блатна суша, листа от ягода и ябълка, ленено семе, пъпки от трепетлика, бреза гъба чага.
Лечебни свойства има и специална билкова колекция, която включва коренище от оман, цветя от лайка, бял равнец, блато, ленено семе, корен от женско биле,. Всички билки трябва да се измият добре, да се изсушат и да се залеят с вряща вода. Препоръчително е да приемате супена лъжица 10 минути преди хранене. Положителният резултат няма да ви накара да чакате.
Стомашната язва е хронично заболяване, при което се образуват язвени дефекти на стомашната лигавица. Най-често стомашните язви засягат мъже от 20 до 50 години. Заболяването се характеризира с хронично протичане с чести рецидиви, които обикновено се появяват през пролетта и есента.
Стомахът съдържа доста агресивна среда под формата на солна киселина, жлъчна киселина, произведена от черния дроб и навлизаща в дванадесетопръстника, изхвърляйки съдържанието на дванадесетопръстника в стомаха. Тази агресивна среда се неутрализира от слуз, който се произвежда от клетките на лигавицата, нормалното кръвообращение, навременното възстановяване на клетките на лигавицата.
Какво е?
Стомашната язва е локален дефект в стомашната лигавица (понякога с улавяне на субмукозния слой), който се образува под действието на солна киселина, пепсин и жлъчка. Причиняване на трофични смущения в тази област. Секрецията на киселина в стомаха обикновено не се увеличава.
Пептичната язва се характеризира с рецидивиращ курс, т.е. редуване на периоди на обостряне (обикновено през пролетта или есента) и периоди на ремисия. За разлика от ерозията (повърхностен дефект на лигавицата), язвата зараства с образуването на белег.
Причини за язва
причина | Описание |
Инфекция с Helicobacter pylori | Основната причина за развитието на болестта. Тази спираловидна бактерия причинява 45-75% от всички стомашни язви. Източникът на инфекция е болен човек или бактерионосител. Микробът може да се предава чрез:
|
На фона на приема на лекарства | Това е втората най-честа причина за стомашни язви. Те включват:
|
Като усложнение на различни хронични заболявания | Може да е:
|
На фона на остри заболявания и състояния на организма ("стресови язви") | Това са такива заболявания:
|
Социални каузи | Развитието на язва се влияе от:
|
Какви са видовете язви, разгледайте по-подробно:
Симптоми на стомашна язва
Понякога стомашната язва не се проявява по никакъв начин, което показва необходимостта от редовно изследване. По правило протичането на язвения процес без забележими симптоми се наблюдава в 25-28% от случаите, а наличието на язва се открива след смъртта на пациента.
Можете да подозирате стомашна язва по следните признаци:
- Повишено производство на газ.
- Бързо усещане за ситост.
- Появата на чувство на тежест в корема, наблюдавано след хранене.
- Намаленият апетит при пептична язва може да бъде свързан със страх на човек от болка или с нарушена подвижност на стомашно-чревния тракт.
- Оригване, което се характеризира с неконтролиран рефлукс на стомашен сок в устната кухина. В същото време пациентът се чувства.
- Нарушения на стола. Най-често пациентите се оплакват от запек, а диарията е нетипична за пептична язва. Трудности с изпразването на червата изпитват до 50% от пациентите, особено по време на обостряне на стомашни язви.
- Болка, локализирана в горната част на корема. Този симптом се среща в 75% от случаите. Половината от пациентите се оплакват от усещания с ниска интензивност, в останалите 50% те са по-изразени и се засилват по време на физическо натоварване, след прием на алкохол или пикантна храна, по време на дълги паузи между храненията.
- Гадене, понякога придружено от повръщане. Този симптом възниква поради нарушение на подвижността на стомаха. При язва се наблюдава повръщане 1,5-2 часа след хранене и когато стомахът се освободи, това носи чувство на облекчение. Поради това често пациентите сами предизвикват повръщане.
- киселини в стомаха. Изразява се в усещане за парене в епигастричния регион. Това се дължи на факта, че киселото съдържание на стомаха, което има агресивна среда, навлиза в лумена на хранопровода, дразнейки стените му. Този симптом се наблюдава често и се среща при 80% от пациентите. Киселините обикновено се появяват 1-2 часа след хранене.
Сред външните признаци на стомашна язва, заслужава да се отбележи наличието на сиво покритие върху езика, което почти винаги показва проблеми със стомашно-чревния тракт. Пациентът може да страда от прекомерно изпотяване на дланите и да изпитва болка при натиск върху епигастричния регион.
Характеристики на болката при стомашни язви:
- Язвата, локализирана в горната кривина на стомаха, има много латентен ход и много рядко може да бъде бързо диагностицирана, а всъщност язвите на горната кривина на стомаха са злокачествени.
- Поражението на язвата на антрума на кухия орган се характеризира с болка вечер и през нощта, може абсолютно да не е свързана с приема на храна. Болката е постоянна, болезнена, придружена от оригване и киселини.
- Ако язвата е разположена в пилорната част на стомаха, тогава болката ще бъде остра, пароксизмална, продължителна (в някои случаи една атака продължава повече от 40 минути).
- При локализиране на пептична язва в по-малката кривина на стомаха, болката ще бъде особено интензивна в лявата илиачна област. Синдромът настъпва 1 час след хранене, състоянието се стабилизира, след като стомахът усвои съдържанието. Най-често пациентите се оплакват от болка вечер, понякога са придружени от повръщане.
- Ако язвата е разположена в кардиналната или субкардиналната част на стомаха, тогава синдромът на болката се появява 20 минути след хранене, локализацията му е много висока - почти в областта на слънчевия сплит. Много често болката се излъчва към сърцето, така че инфарктът може да бъде погрешно диагностициран (това се случва по време на самодиагностика). При такова подреждане на дефектна формация никога няма болка след физическо натоварване и след изпиване дори на малко количество мляко състоянието на пациента се стабилизира.
Симптоми на стомашна язва по време на обостряне:
1) Тъпа, режеща, пробождаща болка в горната част на корема, най-често в средата (в епигастричния регион), може да се излъчва към левия хипохондриум. Появата на болка, свързана с хранене, около 0,5-1 час след хранене, спира след около 2 часа, това се дължи на изпразването на стомаха. Болката се появява в резултат на дразнене на язвената повърхност, храна, спира се от антиациди (Almagel). Болката също се характеризира със сезонност, т.е. екзацербацията настъпва през пролетта и есента.
2) Диспептични разстройства:
- киселините се появяват в резултат на рефлукса на киселото стомашно съдържимо в долната част на хранопровода. Проявява се едновременно с появата на болка;
- гаденето и повръщането също се появяват едновременно с появата на болката. Повръщане, придружено с облекчение за пациента;
- кисело оригване, запек, развиват се поради повишена стомашна киселинност;
3) Загуба на телесно тегло, възниква поради страх от хранене, което допринася за появата на болка.
перфорирана язва
Ако заболяването се пренебрегне, настъпва перфорация на стомаха и проникване на язва. Настъпва разкъсване на стената му и кълняемост на язвата върху съседни органи. Съдържанието и микроорганизмите навлизат в коремната кухина, причинявайки перитонит.
Хроничният дискомфорт, който пациентът е свикнал да изпитва, внезапно рязко се превръща в остра бодлива болка. Човекът е покрит с пот, стомахът е притиснат.
Това усложнение изисква намесата на хирург. В рамките на 6 часа пациентът има шанс да избяга, ако успеят да го поставят на операционната маса, да измият увредената тъкан и да я зашият, като по този начин спрат обилния вътрешен кръвоизлив.
Диагностика
В момента диагнозата стомашна язва се извършва въз основа на ендоскопско изследване.
Методът се нарича фиброгастроскопия (FGS), по време на който през хранопровода в стомаха се вкарва тънък гъвкав инструмент, оборудван със светлинен източник и камера, която предава изображението на монитора. Това ви позволява да видите язвения дефект на стомашната лигавица, да определите местоположението и размера му. Използваният преди това широко използван метод на контрастна флуороскопия се използва и днес, но има само спомагателна стойност.
Извършват се лабораторни изследвания на стомашно и чревно съдържимо за наличие на Helicobacter pylori и скрита кръв, предписват се общи изследвания на кръвта и урината за оценка на общото състояние на организма.
Лечение на стомашна язва
Как да се излекува стомашна язва? - Нуждаем се от комплексна терапия, която включва не само медикаментозно лечение, но и корекция на начина на живот.
Курсът на лечение на стомашни язви се състои от:
- премахване на факторите, довели до заболяването;
- лекарствена терапия;
- лечебно хранене;
- физиотерапия, лазерна терапия, магнитотерапия и др.
Има няколко основни групи за лечение на пептична язва:
Група лекарства | Име | Механизъм на действие |
Н2-хистамин рецепторни антагонисти | Днес се използват главно лекарства, базирани на две активни съставки: ранитидин, фамотидин. | Имат силно антисекреторно действие. Намаляват производството на солна киселина, стимулират образуването на стомашна слуз. |
антибиотици | Кларитромицин, Амоксицилин, Тетрациклин. | Предписват се лекарства за потискане на жизнената активност на Helicobacter pylori. |
инхибитори на протонната помпа | Омепразол, Пантопразол, Рабепразол, Лансопразол, Езомепразол. | Основната група за лечение на пептична язва. Когато се приема, последният етап от образуването на хлоридна киселина се блокира. |
Антиациди | Маалокс, Рени, Гастал, Алмагел, Фосфалугел. | Те се използват като допълнение към основните методи на лечение. Те не влияят на производството на солна киселина, те неутрализират вече съществуващата киселина. |
М-холинолитици | Гастроцепин, Гастромен, Пирехексал. | Лекарствата селективно блокират М-холонорецепторите на стомаха, без да засягат работата на други органи. Те се предписват за силна болка, която не се елиминира от антиациди. |
Бисмутови препарати | Де-Нол, Вентризол, Улкавис. | Имат стягащо, обгръщащо и антисептично действие. При взаимодействие със стомашния сок се получава утаяване на неразтворими соли. Това предпазва лигавицата от солна киселина, премахва болката. |
Режим на лечение на Helicobacter pylori
Унищожаването на Helicobacter pylori допринася за по-добро белези на язвата. Това е първата стъпка в лечението на пептична язва. Има два основни режима на антибиотична терапия. Те се предписват стъпка по стъпка, тоест лекарствата от първа линия не са подействали, след това се опитва втората схема.
Ерадикация от първа линия (в рамките на една седмица):
- Макродиди (кларитромицин) 500 mg два пъти дневно.
- Полусинтетични пеницилини (Amoxicillin) 1000 mg два пъти дневно или нитроимидазолови производни (Metronidazole) 500 mg също два пъти дневно.
В случай на неуспех се предлага втора линия на ерадикация (1 седмица):
- Инхибитори на протонната помпа 20 mg два пъти дневно.
- Бисмутов субцитрат (De-nol) 120 mg 4 пъти на ден.
- Тетрациклини (тетрациклин) 0,5 g 4 пъти на ден.
- Нитроимидазолови производни (метронидазол) 500 mg също три пъти дневно.
В момента лекарите разработват нови методи за лечение на патологията. Ваксината срещу Хеликобактер вече се тества. За по-добро заздравяване на лигавичния дефект се използват цитокинови препарати, трилистни пептиди и растежни фактори.
Диета
Към храната се предявяват специални изисквания. Тя трябва да щади лигавицата от механични и химични увреждания и в същото време да е пълноценна. Храната трябва да бъде на части 5-6 пъти на ден. Всички ястия трябва да бъдат натрошени или консумирани в течна форма, на пара или варени, нито студени, нито горещи.
Показана е чиста, лесно смилаема храна, която практически не повишава секрецията на стомашен сок:
- рохко сварени яйца, омлет на пара;
- мляко и млечни продукти;
- варени ястия от говеждо, пилешко, телешко, котлети на пара;
- варена риба от нискомаслени сортове;
- бял, леко изсушен хляб;
- млечни, пилешки, зеленчукови супи от картофи, цвекло;
- варени зеленчуци: моркови, картофи, цвекло, тиквички, тиква;
- елда, грис, ориз, овесени ядки, тестени изделия;
- слабо сварен чай;
- сладки целувки, компоти;
- отвари от дива роза, пшенични трици, некисели сокове от горски плодове;
- алкална минерална вода без газ.
Симптомите на пептична язва се влошават:
- пикантно и солено;
- консерви, пушени храни, колбаси;
- тестени хлебни изделия, пайове, ръжен хляб;
- силен чай, кафе;
- мазни месни продукти, свинска мас, богати бульони;
- печено;
- всякакви подправки: горчица, черен пипер, карамфил и др.;
- газирани напитки.
Струва си да изоставите храни, съдържащи груби влакна, те механично дразнят стомаха: репички, ряпа, репички, боб, хляб с трици.
Народни средства
Фитотерапията не замества медицинското лечение. Повишава неговата ефективност. В случай на пептична язва, правилното използване на лечебни растения (като допълнение към приеманите лекарства) ви позволява да:
- намаляване на интензивността на съществуващото възпаление;
- справяне с болката;
- стимулират заздравяването на язви;
- нормализиране на изпражненията;
- защита на гастродуоденалната лигавица от агресивни фактори;
- подобряване на снабдяването на гастродуоденалната лигавица с хранителни вещества.
Лечебните такси, включително жълт кантарион, бял равнец, невен и др., Мента, риган, лайка, копър могат да действат като естествени спазмолитици. Премахвайки спазъма на гладката мускулатура на стомаха, тези прекрасни лечебни растения спират болката. Обгръщащото действие е присъщо на женско биле, оман, ленено семе. Целандин, цикория, огнище, овчарска торбичка, корен от репей допринасят за пълното белези на язви. За разхлабване на изпражненията можете да използвате зърнастец, джостер, ревен, часовник с три листа и др.
Споменатите лечебни растения се препоръчват да се използват под формата на инфузии, отвари, билкови апликации върху коремната стена и терапевтични вани. В същото време не трябва да забравяме, че фитоапликациите са строго забранени при кървене, бременност (за целия период), треска и всякакви онкологични заболявания.
Операция
Как да се лекува стомашна язва, когато консервативното лечение не носи очакваните резултати? За съжаление, има и случаи, когато хирургическата намеса е наложителна. Хирургическата интервенция обаче трябва да се основава на абсолютни показания, които включват:
- перфорация на язва;
- появата на кървене;
- трансформация на язва в онкология;
- III степен на стеноза.
Хирургията е възможна и при относителни показания, включително стеноза II степен, възможност за чести рецидиви, множество белези, калозна язва, пенетрация и невъзможност за излекуване на язвата за дълго време.
Ако има индикации за операция, не е желателно да се избягва, дори забавянето на процеса е доста опасно. Причината е, че всяка планирана операция е по-малко опасна от спешната намеса. Освен това спешната операция далеч не винаги е ефективна, но има по-голям риск от следоперативни усложнения.
стомашна язва след операция
След операцията пациентът може да започне работа след около два-три месеца. Всичко зависи от това как стомашната язва се държи след операцията, когато шевовете се отстраняват и изписват от болницата. Всичко това зависи от хода на възстановяване и заздравяване на рани. Ако всичко е наред, шевовете се свалят след около 7-9 дни, но се изписват от болницата малко по-рано.
Много е важно да се спазва диета след операцията. По правило се разрешава да се пие течност след два дни, половин чаша вода на ден, като се дозира с чаена лъжичка. Постепенно всеки ден водата се заменя със супа или бульон. След това, след около осем дни, им е позволено да ядат месо, картофи, зърнени храни и т.н., но само в пюре. За да не навредите на следоперативното състояние, е необходимо да следвате строга диета и да се подчинявате на лекаря.
Прогноза
Прогнозата на заболяването е условно благоприятна, при адекватно навременно лечение качеството на живот не страда, работоспособността се възстановява напълно. Въпреки това е възможно да се развият редица животозастрашаващи усложнения, като кървене от язва или перфорация на язвата и в резултат на това развитие на перитонит.
Предотвратяване на патология
Основните превантивни мерки включват:
- Намалени нива на стрес. Необходима навременна почивка, добър сън.
- Спазване на правилата за здравословно хранене. Необходимо е да се гарантира, че няма запек, диария, процеси на образуване на газ.
- Отказ от алкохол. Дори малки дози влияят неблагоприятно на полезната микрофлора на стомашно-чревния тракт. Ако се наруши, рискът от развитие на пептична язва се увеличава няколко пъти.
В заключение отбелязваме, че навременната пептична язва при наличие на пълноценно лечение има благоприятна прогноза. Усложненията могат да доведат до животозастрашаващи състояния.
1Статията представя резултатите от ендоскопските изследвания на стомаха и дванадесетопръстника при пациенти с хирургична пептична язва. Авторите на статията разглеждат подробно механизмите на патогенезата на заболяването, ролята на инфекцията с H. pylori, изискванията за извършване на бърз уреазен тест, принципите на класификация на заболяването от местни и чуждестранни автори. Разгледани са най-разпространените хирургични и терапевтични класификации на заболяването. Представени са индикациите за ендоскопско изследване, обсъдени са особеностите на ендоскопската картина при доброкачествено протичане на заболяването и при наличие на усложнения. Всички най-чести усложнения са илюстрирани с ендофото. Отделно се разглеждат етапите на хода на заболяването, разглеждат се характеристиките на ендоскопската картина, характеристиките на язвените дефекти, перифокалната зона и съпътстващите промени в стомашната лигавица и дванадесетопръстника. Статията е илюстрирана с ендоскопски снимки, отразяващи етапите на процеса.
етапи на пептична язва
класификация на пептична язва
патогенеза на пептична язва
ендоскопия
пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника
1. Аруин Л.И., Капулер Л.Л., Исаков В.А. Морфологична диагностика на заболявания на стомаха и червата. - М.: Триада-Х, 1998. - 496 с.
2. В.Е. Назаров, А.И. Солдатов, С.М. Лобач, С.Б. Гончарик, Е.Г. Солоницин ендоскопия на храносмилателния тракт. - М .: Издателство Триада-фарм, 2002. - 176 с.
3. Ивашкин В.Т. Шептулин А.А. Заболявания на хранопровода и стомаха. Москва. - 2002 г.
4. В. Т. Ивашкин, Ф. И. Комаров и С. И. Рапопорт, изд. Кратко ръководство по гастроентерология. - M .: LLC Издателска къща M-Vesti, 2001.
5. Пиманов С.И. Езофагит, гастрит, пептична язва. - Н. Новгород, 2000.
7. Чернишев V.N., Белоконев V.I., Александров I.K. Въведение в хирургията на гастродуоденалната язва. - Самара: SGMU, 1993. - 214 с.
8. Шаповалянц С.Г., Чернякевич С.А., Михалев И.А., Бабкова И.В., Сторожук Г.Н., Маят Е.К., Чернякевич П.Л. Ефикасност на парентералния рабепразол при пациенти с остро улцерозно гастродуоденално кървене с висок риск от рецидив след ендоскопска хемостаза. - 2014. - № 3.
9. Shahrokhi N, Keshavarzi Z, Khaksari M. J Pharm Bioallied Sci. 2015 януари-март;7(1):56-9. doi: 10.4103/0975-7406.148739. Лечебна активност на воден екстракт от мумио срещу стомашна язва, предизвикана от оцетна киселина при плъхове.
10. Tsukanov VV, Shtygasheva OV, Vasyutin AV, Amel "chugova OS, Butorin NN, Ageeva ES. Bull Exp Biol Med. 2015 Feb 26. Параметри на пролиферация и апоптоза на епителни клетки в стомашната лигавица при местни и неместни жители от Хакасия с положителна дуоденална язва на Helicobacter pylori.
Пептичната язва на стомаха и дванадесетопръстника (ЯД) е хетерогенно заболяване с мултифакторна етиология и сложна патогенеза. Патологичният процес се основава на възпаление на лигавицата на гастродуоденалната зона с образуване на локална лезия, чийто морфологичен еквивалент е дефект в лигавицата и субмукозния слой с изход в белег на съединителната тъкан.
PU е хронично рецидивиращо заболяване с редуване на периоди на обостряне и ремисия. В съвременната клиника дуоденалната локализация на язви, срещаща се 8-10 пъти по-често, доминира над локализацията в стомаха. Характерни за PUD са сезонни периоди на засилена болка и диспептични разстройства. Трябва да се вземе предвид и възможността за асимптоматичен ход на язва. Честотата на такива случаи според литературата може да достигне 30% (Minushkin O.N., 1995).
Факторите на агресия включват: повишено излагане на ацидо-пептичен фактор, свързано с увеличаване на производството на солна киселина и пепсин; нарушение на моторно-евакуационната функция на стомаха и дванадесетопръстника (забавяне или ускоряване на евакуацията на киселинното съдържание от стомаха, дуоденогастрален рефлукс).
Защитни фактори са: устойчивостта на лигавицата към действието на агресивни фактори; производство на стомашна слуз; адекватно производство на бикарбонат; активна регенерация на повърхностния епител на лигавицата; достатъчно кръвоснабдяване на лигавицата; нормално съдържание на простагландини в стената на лигавицата; имунна защита.
Голямо значение в момента в патогенезата на PU, особено на дуоденалните язви, се придава на инфекциозния агент - Helicobacter pylori (HP). От една страна, микроорганизмът в хода на живота си, образувайки амоняк от урея, алкализира антралната част на стомаха, което води до хиперсекреция на гастрин, постоянна стимулация на париеталните клетки и хиперпродукция на HCl, от друга страна, редица от неговите щамове отделят цитотоксини, които увреждат лигавицата. Всичко това води до развитие на антрален гастрит, стомашна метаплазия на дуоденалния епител, миграция на HP към дванадесетопръстника, развитие на дуоденит и в крайна сметка може да се реализира в PU (Pimanov S.I., 2000).
Наред с HP инфекцията, важна роля в патогенезата на PU се дава на наследствената предразположеност към заболяването и употребата на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС).
В чуждестранната литература е прието понятието „хронична пептична язва на стомаха или дванадесетопръстника“. Това име отразява основните патогенетични признаци на заболяването - появата на язва в стомаха или дванадесетопръстника, в резултат на пептичния ефект на храносмилателните ензими върху тези органи. В Русия доминира терминът "пептична язва" и наличието на подробна класификация на заболяването е необходимо във връзка с традициите на руската терапевтична школа и изискванията на изследването на работоспособността (Минушкин O.N., 1995).
Най-разпространената класификация на пептичната язва е класификацията на Джонсън.
Класификация A.G. Джонсън (1990)
- Хронични язви тип I - язви с малка кривина
- Хронични язви тип II - съчетани с дуоденална язва, включително с излекувана дуоденална язва
- Хронични язви тип III - препилорни язви
- Хронични язви тип IV - остри повърхностни язви
- Хронични язви тип V - дължащи се на синдрома на Zollinger-Elisson
Класификация на хроничните стомашни язви
(В. Н. Чернишев, В. И. Белоконев, И. К. Александров, 1993 г.)
Тип I - единични или множествени язви, разположени от проксималната (антрална) част на пилорната част на стомаха до кардията;
Тип II - единични или множествени язви на която и да е част на стомаха в комбинация с язва или ерозия на дванадесетопръстника или с излекувана язва на дванадесетопръстника;
Тип III - язви на пилорния пръстен или супра-пилорната зона (не повече от 3 cm от пилорния сфинктер);
Тип IV - множество язви, подлежащи на комбинация от язва на пилора и супра-пилорната зона с язва на която и да е горна част на стомаха;
Тип V - вторични язви на всяка част на стомаха, развити поради различни локални причини с неязвена етиология.
Класификация на гастродуоденалните язви според МКБ-10
1. Стомашна язва (стомашна язва) (Код К 25), включително пептична язва на пилора и други части на стомаха.
2. Язва на дванадесетопръстника (дуоденална язва), включително пептична язва на всички части на дванадесетопръстника (Код К 26).
3. Гастроеюнуална язва, включително пептична язва (код К 28) на анастомозата на стомаха, аддуктора и еферентните бримки на тънките черва, фистула с изключение на първичната язва на тънките черва.
От гледна точка на хирургическата практика клинично значение има усложненото протичане на пептичната язва - остро гастродуоденално кървене; проникване на язвата в съседни органи; перфорация на язва; пилородуоденална цикатрициална стеноза (компенсирана, субкомпенсирана, декомпенсирана); перивисцерит (перигастрит, перидуоденит); дегенерация на язва в рак.
Фиг.5. кървене
Ендоскопска семиотика на пептична язва
Стомашните язви в повечето случаи са разположени по протежение на малката му кривина в препилорния и пилорния отдел. По-рядко се срещат в сърдечната и субкардиалната област. Повече от 90% от стомашните язви се намират на границата между зоните на стомашните и пилорните жлези, обикновено от страната на пилорните жлези. Това съответства на участъка от стената на стомаха, ограничен от предните и задните наклонени влакна и кръговия слой на мускулната мембрана на стената на стомаха, където по време на движението има най-голямо разтягане на стената.
Язвите на дванадесетопръстника обикновено се локализират в областта на прехода на стомашната лигавица към дуоденалната лигавица на мястото, където пилорният сфинктер е отделен от кръговите мускули на дванадесетопръстника чрез съединителнотъканен слой. И тук най-голямото разтягане се отбелязва при перисталтична активност. Размерът на гастродуоденалните язви може да варира от няколко mm до 50-60 mm в диаметър или повече. Дълбочината на язвите също може да бъде различна - от 5 до 20 mm. Язвите могат да бъдат кръгли, овални или неправилни по форма. Ръбът на язвата, обърнат към входа на стомаха, обикновено е подкопан, а лигавицата виси над язвата. Противоположният ръб на купата изглежда нежен. Гънките на лигавицата по периферията на язвата са удебелени и се сближават към нейните краища. Серозната мембрана в областта на язвата е рязко удебелена.
Изследване за инфекция с Helicobacter pylori
Според препоръките на Руската гастроентерологична асоциация всички пациенти с язви на стомаха или дванадесетопръстника, включително пациенти с язви, причинени от НСПВС, трябва да бъдат изследвани за наличие на HP. Преди започване на лечението трябва да се направи диагностичен тест.
При извършване на FGDS е препоръчително да се вземе биопсия с уреазен тест (Kist M., 1996). При отрицателните му стойности се препоръчва провеждането на морфологично изследване с вземане на проби от най-малко две биопсии от лигавицата на тялото и една от антралната част на стомаха. В допълнение, този тест може да се използва само при пациенти, които са били изключени от антимикробни средства за най-малко четири седмици и антисекреторни лекарства за най-малко една седмица.
Характеристиките на язвения дефект - размерът, формата, дълбочината на язвата, наличието и степента на инфилтрация и хиперемия около дефекта до известна степен зависят от етапа на развитие на язвения процес.
Етапи на развитие на язвения процес (Василенко В.Х. 1987)
I - остър стадий. Язвата на този етап по време на ендоскопско изследване е дефект в лигавицата с различни размери, форми и дълбочини. Най-често има кръгла или овална форма, ръбовете му с ясни граници, хиперемични, едематозни. В някои случаи ръбът, обърнат към кардията, е донякъде подкопан, докато дисталният ръб е по-плосък и гладък (фиг. 6, 7). Лигавицата на стомаха или луковицата на дванадесетопръстника е едематозна, хиперемирана, нейните гънки са удебелени и слабо изправени от въздуха, често има малки заострени ерозии, покрити с бял цвят и често се сливат в обширни полета. Дълбоките язвени дефекти често имат фуниевиден вид. Дъното на язвата обикновено е покрито с фибринозни слоеве от сиво-бял и жълтеникав цвят, наличието на тъмни включвания в дъното на язвата показва кървене.
Фигура 6. Ендофото. язва на дванадесетопръстника. Остър стадий
II - етап на затихване на възпалителни явления. Язвеният дефект в този стадий се характеризира с намаляване на хиперемията и отока на лигавицата и възпалителния вал в периулцерозната зона, постепенно става по-плосък, може да бъде с неправилна форма поради възникващата конвергенция на лигавичните гънки към ръбовете на дефектът. Дъното на дефекта постепенно се изчиства от фибринозна плака, докато може да се открие гранулационна тъкан, язвата придобива особен вид, който се описва като "пипер и сол" или "салам". Подобна картина обаче се наблюдава в началото на образуването на язва. В различни етапи на заздравяване язвата променя формата си на прорезна, линейна или се разделя на няколко фрагмента.
Фиг.7. Ендофото. Язва в ъгъла на стомаха. Остър стадий
Фиг.8. Ендофото. Белег след язва на дванадесетопръстника
III - стадий на белези - язвата придобива цепкообразна форма с лека инфилтрация и хиперемия около нея; върху лигавицата на разстояние от язвата може да има области на лека хиперемия, оток и единични ерозии.
IV - стадий на белег Белегът след язва изглежда като хиперемична област на лигавицата с линейно или звездовидно прибиране на стената (етап на "червения" белег). В бъдеще, по време на ендоскопско изследване на мястото на бившата язва, се определят различни нарушения на релефа на лигавицата: деформации, белези, стеснения. Най-често се образуват линейни и звездовидни белези. При зарастване на дълбоки хронични язви или при чести рецидиви могат да се развият груби деформации на органа и стеноза (фиг. 8). Често хроничната язва може да заздравее без видими белези. Зрелият белег придобива белезникав вид поради заместването на гранулационната тъкан със съединителна тъкан и липсата на активно възпаление (стадий на „бял“ белег). Белезите и деформацията на стената на стомаха и дванадесетопръстника, в резултат на чести екзацербации на хронични язви, служат като надеждни ендоскопски критерии за PUD.
Резултатите от нашите собствени изследвания показват, че ендоскопският метод позволява динамично проследяване на процеса на цикатризиране на язвата. Средно заздравяването на стомашна язва преди образуването на "червен" белег настъпва за 6-7 седмици, а на дуоденална язва - за 3-4 седмици. Образуването на пълноценен белег обикновено завършва след 2-3 месеца (фазата на белия белег). Трябва да се има предвид, че острите повърхностни язви могат да заздравеят в рамките на 7-14 дни без образуване на видим белег.
Ерозиите на лигавицата (повърхностен дефект, който се простира не по-дълбоко от мускулния слой на лигавицата и заздравява без белези) са чести при PU и се диагностицират само ендоскопски.
Ерозии на дисталния стомах и луковица на дванадесетопръстника се срещат при 30-50% от пациентите с пилородуоденални язви, а при приблизително 75% от пациентите с обостряне на ПУ се откриват само ерозивни лезии на тази зона.
Рецензенти:
Короткевич A.G., доктор на медицинските науки, професор в катедрата по хирургия, урология и ендоскопия, NGIUV, Новокузнецк;
Uryadov S.E., доктор на медицинските науки, професор от катедрата по хирургия на NOU VPO MI REAVIZ, началник на отделението по ендоскопия на Държавната здравна институция „SGKB № 8“, Саратов.
Библиографска връзка
Blashentseva S.A., Supilnikov A.A., Ilyina E.A. ЕНДОСКОПСКИ АСПЕКТИ НА ДИАГНОСТИКАТА НА СТОМАШНАТА ЯЗВА ПРИ ХИРУРГИЧНИ ПАЦИЕНТИ // Съвременни проблеми на науката и образованието. - 2015. - № 3.;URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=18709 (дата на достъп: 27.01.2020 г.). Предлагаме на Вашето внимание списанията, издавани от издателство "Естествонаучна академия"