Ултразвукова диагностика на тромбоза на главните вени. Ултразвукова диагностика на остра венозна тромбоза
Книга "Ултразвукова диагностика на остра венозна тромбоза"
ISBN: 978-5-900094-51-9
Ръководството отразява проблемите на променливата анатомия на системите на горната и долната вена кава, представя основните принципи и характеристики на ултразвуковото изследване при пациенти със съмнение за остра венозна патология и подчертава проблемите на диференциалната диагноза. Особено внимание се обръща на ролята на ултразвуковата диагностика при определяне на потенциалната ембологенност на флеботромбозата като основа за разработване на индивидуална ангиохирургична тактика. Отделно, въпросите на ултразвуковата диагностика на венозна тромбоза с атипичен източник на образуване се разглеждат като причина за диагнозата „PE от неизвестен източник“. Подробно са описани принципите на динамичното ултразвуково изследване, включително за хирургична профилактика на белодробна емболия. Главата, посветена на специалните случаи на венозна тромбоза, разглежда въпросите за диагностицирането на тази патология с интервенционален произход. Ръководството се доставя с CD с видео клипове от изследването.Изданието съдържа клинични примери, както и илюстрирани и коментирани протоколи за ултразвукови изследвания при различни видове венозни тромбози. Отделно приложение е посветено на коментари към видеоклипове, които допълват визуалното съдържание на публикацията. Предназначен за лекари по ултразвукова диагностика, кадети от първични цикли на преквалификация по специалността "ултразвукова диагностика", студенти от медицинските университети, флеболози и лекари от други клинични дисциплини, в чиято практика се среща остра венозна патология.
Методология на ултразвуковото изследване в диагностиката на остра венозна тромбоза
Методология на изследването
Ултразвукови методи за установяване наличието на остра венозна тромбоза
Ултразвукова характеристика на остра венозна тромбоза
Комбинирана тромбоза на дълбоки и повърхностни вени
Ултразвукови критерии и алгоритъм за определяне на потенциалната ембологенност на плаваща флеботромбоза
Ултразвукови критерии за оценка на ембологенността на плаваща флеботромбоза
Местоположение и хемодинамика в областта на главата на плаващия тромб
Източник на тромбоза
Ширина на шията и дължина на плаване, тяхното съотношение
Флотация с тихо дишане
Пружинен ефект по време на маневра на Валсалва
Структура на главата на плаващ тромб
Динамика на увеличаване на нивото и/или дължината на флотацията на тромба
Алгоритъм за определяне на степента на потенциална ембологенност на плаваща флеботромбоза
Характеристики на ултразвуковото изследване преди извършване на хирургична профилактика на белодробна емболия
Диференциална диагноза на остра венозна тромбоза
Особени случаи на остра венозна тромбоза
Флеботромбоза при пациенти с рак
Флеботромбоза при бременни жени
Интервенционална флеботромбоза
Динамично ултразвуково изследване при лечение на остра венозна тромбоза
С консервативно лечение
При консервативно лечение, когато се появят признаци на реканализация
За хирургична профилактика на белодробна емболия
След имплантиране на филтър във вена кава
В екстремни случаи на отрицателна динамика на остра венозна тромбоза
Ултразвукова диагностика на атипична венозна тромбоза като
един от методите за диференциална диагноза на белодробна емболия от неизвестен източник
Характеристики на ултразвуковото изследване
остра венозна тромбоза на системата на горната вена кава
Примери за ултразвукови протоколи
Списък на съкращенията
Приложение 1
Тестови въпроси
Острата венозна тромбоза е често срещано и опасно заболяване. Според статистиката честотата му в общата популация е около 160 на 100 000 души население. Тромбозата в системата на долната празна вена (IVC) е най-честият и опасен тип на този патологичен процес и е основният източник на белодробна емболия (84,5%). Системата на горната празна вена представлява 0,4-0,7% от белодробните емболии (PE), дясната страна на сърцето - 10,4%. Тромбозата на вените на долните крайници представлява до 95% от случаите на всички тромбози в IVC системата. Диагнозата остра венозна тромбоза се диагностицира интравитално при 19,2% от пациентите. В дългосрочен план дълбоката венозна тромбоза (ДВТ) води до образуване на посттромбофлебитна болест, проявяваща се от хронична венозна недостатъчност до развитие на трофични язви, което значително намалява способността за работа и качеството на живот на пациентите.
Основните механизми на образуване на вътресъдови тромби, известни от времето на R. Virchow, са забавяне на кръвния поток (стаза), хиперкоагулация, увреждане на съдовата стена (ендотелно увреждане). Острата венозна тромбоза доста често се развива на фона на различни онкологични заболявания (злокачествени тумори на стомашно-чревния тракт, женските полови органи и др.), Поради факта, че раковата интоксикация причинява развитие на хиперкоагулационни промени и инхибиране на фибринолизата, както и поради до механично компресиране на вените от тумора и покълването му в съдовата стена. Предразполагащи фактори за ДВТ също се считат затлъстяване, бременност, прием на орални хормонални контрацептиви, наследствени тромбофилии (дефицит на антитромбин III, протеин С и S, мутация на Leiden и др.), Системни заболявания на съединителната тъкан, хронични гнойни инфекции, алергични реакции. Пациенти в напреднала и сенилна възраст и лица, страдащи от хронична венозна недостатъчност на долните крайници, както и пациенти с миокарден инфаркт, декомпенсирана сърдечна недостатъчност, инсулт, рани от залежаване и гангрена на долните крайници са изложени на най-голям риск от развитие на ДВТ. Особено тревожни са пациентите с травми, тъй като фрактурите на бедрената кост се срещат предимно при хора в напреднала и сенилна възраст, най-обременени от соматични заболявания. Тромбоза при пациенти с травма може да възникне при всяко нараняване на долните крайници, тъй като се появяват всички етиологични фактори на тромбозата (съдово увреждане, венозна стагнация и промени в коагулационните свойства на кръвта).
Надеждната диагноза на флеботромбозата е един от съвременните клинични проблеми. Физическите методи на изследване позволяват да се постави правилна диагноза само в типичните случаи на заболяването, а честотата на диагностичните грешки достига 50%. Например, тромбозата на вените на мускулите на прасеца със запазена проходимост на останалите вени често е безсимптомна. Поради опасността от пропускане на остра ДВТ на краката, клиницистите често поставят тази диагноза при всеки случай на болка в мускулите на прасеца. Особено внимание трябва да се обърне на пациенти с „травма“, при които наличието на болка, подуване и обезцветяване на крайника може да е следствие от самото нараняване, а не от ДВТ. Понякога първата и единствена проява на такава тромбоза е масивна белодробна емболия.
Задачите на инструменталното изследване включват не само потвърждаване или отхвърляне на наличието на тромб, но и определяне на неговата степен и степен на ембологенност. Изолирането на емболично-опасни тромби в отделна група и изучаването на тяхната морфологична структура са от голямо практическо значение, тъй като без това е невъзможно да се разработи ефективна профилактика на белодробна емболия и да се изберат оптимални тактики за лечение. Тромбоемболичните усложнения се наблюдават по-често при наличие на плаващ тромб с хетерогенна структура и неравен хипо- или изоехогенен контур, за разлика от тромби, които имат хиперехогенен контур и хомогенна структура. Важен критерий за ембологенността на тромба е степента на неговата подвижност в лумена на съда. Емболичните усложнения се наблюдават по-често при тежка и умерена мобилност на тромбомасата.
Венозната тромбоза е доста динамичен процес. С течение на времето процесите на ретракция, хуморален и клетъчен лизис спомагат за намаляване на размера на тромба. В същото време текат процеси по неговото организиране и реканализация. В повечето случаи съдовата проходимост постепенно се възстановява, клапният апарат на вените се разрушава и остатъците от кръвни съсиреци под формата на стенни наслагвания деформират съдовата стена. Трудности при диагностицирането могат да възникнат, когато се появи повтаряща се остра тромбоза на фона на частично реканализирани вени при пациенти с посттромбофлебитна болест. В този случай доста надежден критерий е разликата в диаметъра на вената: при пациенти с признаци на реканализация на тромбовите маси, диаметърът на вената намалява поради утихването на острия процес; с развитието на ретромбоза отново има значително увеличение на диаметъра на вената с неясни („замъглени“) контури на стените и околните тъкани. Същите критерии се използват при диференциалната диагноза на остра париетална тромбоза с посттромботични промени във вените.
От всички неинвазивни методи, използвани за диагностициране на тромбоза, напоследък все по-често се използва ултразвуково сканиране на венозната система. Методът на триплексното ангиосканиране, предложен от Barber през 1974 г., включва изследване на кръвоносните съдове в B-режим, анализ на изместването на честотата на Доплер под формата на класически спектрален анализ и поток (в режим на скорост и енергия). Използването на спектрална технология направи възможно точното измерване на кръвния поток в лумена на вените. Използването на метода () направи възможно бързото разграничаване на оклузивната от неоклузивната тромбоза, идентифициране на началните етапи на реканализация на тромби, както и определяне на местоположението и размера на венозните колатерали. При динамични изследвания ултразвуковият метод позволява сравнително точно проследяване на ефективността на тромболитичната терапия. В допълнение, с помощта на ултразвук е възможно да се определят причините за клинични симптоми, подобни на тези при венозна патология, например, за идентифициране на киста на Бейкър, междумускулен хематом или тумор. Въвеждането в практиката на ултразвукови устройства от експертен клас със сензори с честоти от 2,5 до 14 MHz направи възможно постигането на почти 99% диагностична точност.
материали и методи
Прегледът включва преглед на пациенти с клинични прояви на венозна тромбоза и белодробна емболия. Пациентите се оплакват от подуване и болка в долния (горния) крайник, болка в мускула на прасеца (обикновено от спукващ характер), "дърпаща" болка в задколянната област, болка и уплътняване по сафенозните вени. При преглед се открива умерена цианоза на крака и стъпалото, плътен оток, болка при палпация на мускулите на краката; при повечето пациенти положителни симптоми на Homans и Moses.
На всички пациенти е извършено триплексно сканиране на венозната система с помощта на съвременни ултразвукови апарати с линеен сензор с честота 7 MHz. В същото време се оценява състоянието на вените на бедрото, подколенната вена, вените на краката, както и голямата и малката сафена. Използва се 3,5 MHz конвексна сонда за визуализиране на илиачните вени и IVC. При сканиране на IVC, илиачна вена, голяма сафенозна вена, феморални вени и вени на крака в дисталните долни крайници, пациентът е в легнало положение. Изследването на подколенните вени, вените на горната трета на крака и малката сафенозна вена се извършва, като пациентът лежи по корем с възглавница, поставена под глезенните стави. Трудности при диагностицирането възникнаха при визуализиране на дисталната част на повърхностната феморална вена при пациенти със затлъстяване, визуализиране на вените на крака с изразени трофични и индурални промени в тъканта. В тези случаи е използван и конвексен сензор. Дълбочината на сканиране, усилването на ехо сигнала и други параметри на изследването бяха избрани индивидуално за всеки пациент и останаха непроменени по време на целия преглед, включително наблюденията във времето.
Сканирането е започнато в напречно сечение, за да се изключи наличието на плаващ връх на тромба, както се вижда от пълния контакт на венозните стени по време на лека компресия със сензора. След като се увери, че няма свободно плаващ връх на тромба, беше извършен тест за компресия със сензор от сегмент на сегмент, от проксималните до дисталните участъци. Предложеният метод е най-точен не само за откриване на тромбоза, но и за определяне на нейната степен (с изключение на илиачните вени и IVC, където проходимостта на вените се определя в режим CD). вени потвърдиха наличието и характеристиките на венозна тромбоза. В допълнение, надлъжно сечение е използвано за локализиране на анатомичното венозно сливане. По време на изследването се оценява състоянието на стените, лумена на вените, локализацията на тромба, неговата степен и степента на фиксиране към съдовата стена.
Ултразвуковата характеристика на венозните тромби се извършва по отношение на лумена на съда: те се разграничават като париетални, оклузивни и плаващи тромби. Признаци на париетална тромбоза се считат за визуализация на тромб с наличие на свободен кръвен поток в лумена на вената, липса на пълен колапс на стените, когато вената се компресира от сензор, наличие на дефект на пълнене по време на цветна циркулация и наличие на спонтанен кръвоток по време на спектрална доплерография (фиг. 1).
Ориз. 1.Неоклузивна тромбоза на подколенната вена. Надлъжно сканиране на вената. Обвиващ кръвен поток в режим на кодиране на енергиен поток.
Ултразвуковите критерии за плаващи тромби са: визуализация на тромба като ехогенна структура, разположена в лумена на вената с наличие на свободно пространство, осцилаторни движения на върха на тромба, липса на контакт на стените на вената по време на компресия със сензора , наличие на свободно пространство при извършване на респираторни тестове, циркумфлексен тип кръвен поток по време на цветна циркулация, наличие на спонтанен кръвен поток със спектрален доплеров ултразвук. При откриване на плаващ тромб се оценява степента на неговата подвижност: изразена - при наличие на спонтанни движения на тромба по време на тихо дишане и / или задържане на дъха; умерено - когато се откриват колебателни движения на кръвен съсирек по време на функционални тестове (тест за кашлица); незначителен - с минимална подвижност на тромба в отговор на функционални тестове.
Резултати от изследванията
От 2003 до 2006 г. са прегледани 236 пациенти на възраст от 20 до 78 години, от които 214 с остра тромбоза и 22 с белодробна емболия.
В първата група при 82 (38,3%) случая проходимостта на дълбоките и повърхностните вени не е нарушена и клиничните симптоми се дължат на други причини (табл. 1).
маса 1. Състояния със симптоми, подобни на ДВТ.
Диагнозата тромбоза е потвърдена при 132 (61,7%) пациенти, докато в повечето случаи (94%) тромбозата е открита в IVC системата. ДВТ е открита в 47% от случаите, повърхностни вени - в 39%, увреждане както на дълбоката, така и на повърхностната венозна система се наблюдава при 14%, включително 5 пациенти с засягане на перфорантни вени.
Вероятните причини (рискови фактори) за развитие на венозна тромбоза са представени в таблица. 2.
таблица 2. Рискови фактори за тромбоза.
Рисков фактор | Брой пациенти | |
---|---|---|
коремни мускули. | % | |
Травма (включително дълготрайна гипсова имобилизация) | 41 | 31,0 |
Разширени вени | 26 | 19,7 |
Злокачествени новообразувания | 23 | 17,4 |
Операции | 16 | 12,1 |
Прием на хормонални лекарства | 9 | 6,8 |
Тромбофилия | 6 | 4,5 |
Хронична исхемия на крайниците | 6 | 4,5 |
Ятрогенни причини | 5 | 4,0 |
В нашите наблюдения беше открита най-честата форма на тромбоза, както и увреждане на вените на нивото на подколенно-тибиалния и бедрено-поплитеалния сегмент (Таблица 3).
Таблица 3. Локализация на ДВТ.
По-често (63%) има тромбози, които напълно запушват лумена на съда; на второ място по честота (30,2%) са стенните тромби. В 6,8% от случаите са диагностицирани плаващи тромби: при 1 пациент - в сафенофеморалната анастомоза с възходяща тромбоза на ствола на голямата сафенозна вена, при 1 - илеофеморална тромбоза с плаващ връх в общата илиачна вена, при 5 - в обща феморална вена с тромбоза на феморално-поплитеалния сегмент на вената и в 2 - в поплитеалната вена с ДВТ на крака.
Дължината на нефиксираната (плаваща) част на тромба, според ултразвуковите данни, варира от 2 до 8 см. По-често се открива умерена мобилност на тромботични маси (5 пациенти), в 3 случая мобилността на тромба е била минимален. При 1 пациент по време на тихо дишане се визуализират спонтанни движения на тромба в лумена на съда (висока степен на подвижност). В нашите наблюдения по-често се откриват плаващи тромби с хетерогенна ехоструктура (7 души), като хиперехогенният компонент преобладава в дисталната част и хипоехогенният компонент в областта на главата на тромба (фиг. 2).
Ориз. 2.Плаващ тромб в общата феморална вена. В-режим, надлъжно сканиране на вената. Тромб с хетероехогенна структура с ясен хиперехогенен контур.
С течение на времето са изследвани 82 пациенти за оценка на хода на тромботичния процес, от които 63 (76,8%) са имали частична реканализация на тромботични маси. В тази група 28 (44,4%) пациенти са имали централен тип реканализация (с надлъжно и напречно сканиране в режим на цветен поток, каналът за реканализация се визуализира в центъра на съда); при 23 (35%) пациенти е диагностицирана париетална реканализация на тромботични маси (най-често кръвният поток се определя по стената на вената в непосредствена близост до едноименната артерия); При 13 (20,6%) пациенти е установена непълна реканализация с фрагментарно асиметрично оцветяване в режим Цветен Доплер. Тромботична оклузия на венозния лумен е наблюдавана при 5 (6,1%) пациенти; в 6 (7,3%) случая е отбелязано възстановяване на венозния лумен. Признаци на ретромбоза персистират при 8 (9,8%) пациенти.
заключения
Цялостното ултразвуково изследване, включващо ангиосканиране с помощта на спектрални, цветни и енергийни доплерови режими и ехография на меките тъкани, е високо информативен и безопасен метод, който позволява най-надеждното и бързо решаване на проблемите на диференциалната диагноза и тактиката на лечение в извънболничната флебологична практика. Препоръчително е това изследване да се проведе амбулаторно за по-ранно идентифициране на пациенти, при които тромболитичната терапия не е показана (а понякога и противопоказана), и да ги насочите към специализирани отделения; при потвърждаване на наличието на венозна тромбоза е необходимо да се идентифицират лица с висок риск от развитие на тромбоемболични усложнения; наблюдавайте динамиката на тромботичния процес и по този начин коригирайте тактиката на лечение.
Литература
- Lindblad, Sternby N.H., Bergqvist D. Честота на венозна тромбоемболия, потвърдена чрез аутопсия в продължение на 30 години. //Br.Med.J. 1991. Т. 302. С. 709-711.
- Савелиев V.S. Белодробна емболия - класификация, прогноза и хирургична тактика. // Гръдна и сърдечно-съдова хирургия 1985. N°5. стр. 10-12.
- Баркаган З.С. Хеморагични заболявания и синдроми. Изд. 2-ро, преработено и допълнителни М.:Медицина 1988; 525 стр.
- Bergqvist D. Следоперативен тромбоемболизъм. // Ню Йорк 1983. С. 234.
- Савелиев V.S. Флебология. М .: Медицина 2001; 664 стр.
- Кохан Е.П., Заварина И.К. Избрани лекции по ангиология. М.: Наука 2000. С. 210, 218.
- Хъл Р., Хирш Дж., Сакет Д.Л. и др. Комбинирана употреба на сканиране на краката и импедансна плетизмография при съмнение за венозна тромбоза. Алтернатива на венографията. // N.Engl.J.Med. 1977. № 296. С. 1497-1500.
- Савелиев V.S., Dumpe E.P., Yablokov E.G. Заболявания на главните вени. М., 1972. С. 144-150.
- Албицки А.В., Богачев В.Ю., Леонтьев С.Г. и др.. Ултразвуково дуплексно ангиосканиране в диагностиката на ретромбоза на дълбоките вени на долните крайници. // Кремълска медицина 2006. N°1. стр. 60-67.
- Харченко В.П., Зубарев А.Р., Котляров П.М. Ултразвукова флебология. М.: ЗОА "Еники". 176 стр.
1 GBUZ на Република Мордовия „Републиканска клинична болница № 4“
2 Федерална държавна бюджетна образователна институция за висше образование „Саратовски държавен медицински университет им. В И. Разумовски Министерството на здравеопазването на Русия"
Статията разглежда резултатите от сонографската диагностика на флеботромбоза на долните крайници при 334 пациенти. Основните фактори за развитието на тромбоза при мъжете са политравма, комбинирани хирургични интервенции и сърдечно-съдови заболявания; при жените - сърдечно-съдови заболявания и тумори на матката и яйчниците. Цветното дуплексно сканиране на вените позволява да се идентифицира наличието и нивото на флеботромбоза, флотация на тромботични маси и да се оцени ефективността на антикоагулантната терапия и хирургичната профилактика на белодробна емболия. Тактическите въпроси в случай на плаваща тромбоза на системата на долната вена кава трябва да се решават индивидуално, като се вземат предвид локализацията и степента на проксималната част на тромба, както и възрастта на пациента и наличието на фактори на флеботромбоза. При наличие на емболична тромбоза на фона на тежка съпътстваща патология и противопоказания за отворена операция, инсталирането на вена кава филтър е мярка за предотвратяване на белодробна емболия. При млади пациенти се препоръчва отворена или ендоваскуларна инсталация на временни вена кава филтри. При 32,0?% от пациентите с вена кава филтър след имплантирането му е открита масивна тромбоза, а при 17,0?% е открита флотация на тромби под нивото на пликация, което потвърждава важността и ефективността на спешната хирургична профилактика на БЕ.
сонография
доплерография
венозна тромбоза
вена кава филтър
вени на долните крайници
1. Капур К.С., Мехта А.К., Пател К., Голвала П.П. Разпространение на дълбока венозна тромбоза при пациенти с травма на долните крайници // J. Clin. Ортоп. Травма. – 2016. – окт.-дек.; 7 (Допълнение 2). – С. 220–224.
2. Куликов В.П. Ултразвукова диагностика на съдови заболявания. Изд. В.П. Куликова. 1-во издание - М.: ООО Фирма "СТРОМ", 2007. - 512 с.
3. Махров В.В., Давидкин В.И., Милър А.А. Плаваща флеботромбоза на долните крайници: диагностика и профилактика на емболични усложнения // Символ на науката. – 2015. – № 9–2. – с. 212–215.
4. Камалов И.А., Аглулин И.Р., Тухбатулин М.Г., Сафин И.Р. Честотата на ултразвуковите изследвания за диагностициране на емболична тромбоза при пациенти с рак // Казански медицински вестник. – 2013. – Т. 94, № 3. – С. 335–339.
5. Пиксин И.Н., Махров В.И., Махров В.В., Табунков С.И., Бякин С.П., Щербаков А.В., Романова Н.В., Аверина А.В. Промени в хемостатичната система при пациенти с тромбофлебит на дълбоките вени на долните крайници по време на озонотерапия // Съвременни технологии в медицината. – 2011. – № 4. – С. 173–176.
7. Mehdipoor G., Shabestari A.A., Lip G.Y., Bikdeli B. Белодробна емболия като следствие от ултразвуково изследване на крайници за подозирана венозна тромбоза: систематичен преглед // Semin. Thromb. Хемост. – 2016. – кн. 42, № 6. – С. 636–641.
8. Савелиев V.S., Кириеко A.I., Золотухин I.A., Андрияшкин A.I. Профилактика на постоперативни венозни тромбоемболични усложнения в руски болници (предварителни резултати от проекта „Територия на безопасността“) // Флебология. – 2010. – № 3. – С. 3–8.
9. Голдина И.М. Нови подходи за ултразвукова диагностика на ембологенна венозна тромбоза // Journal named after. Н.В. Склифосовски Спешна медицинска помощ. – 2013. – № 4. – С. 20–25.
10. Голдина И.М., Трофимова Е.Ю., Кунгурцев Е.В., Михайлов И.П. Функционални тестове за определяне на дължината на плаващ тромб в илиофеморалния сегмент по време на ултразвуково изследване // Ултразвукова и функционална диагностика. – 2014. – № 1. – С. 63–72.
11. Давидкин В.И., Ипатенко В.Т., Яхудина К.Р., Махров В.В., Щапов В.В., Саврасова Т.В. Инструментална диагностика и хирургична профилактика на белодробна емболия при плаваща тромбоза на вените на долните крайници // Академичен вестник на Западен Сибир. – 2015. – Т. 11. – № 4 (59). – с. 76–78.
12. Kletskin A.E., Kudykin M.N., Mukhin A.S., Durandin P.Yu. Тактически характеристики на лечението на остра флеботромбоза на долните крайници // Ангиология и съдова хирургия. – 2014. – Т. 20, № 1. – С. 117–120.
13. Portuguеs J., Calvo L., Oliveira M., Pereira V.H., Guardado J., Lourenco MR, Azevedo O., Ferreira F., Canаrio-Almeida F., Lourenco A. Белодробна емболия и интракардиален тромб тип А с ан Неочакван изход // Case Rep. Кардиол. – 2017:9092576.
14. Власова И.В., Пронских И.В., Власов С.В., Агаларян А.Х., Кузнецов А.Д. Ултразвукова картина на резултатите от лигирането на бедрената вена при пациенти с плаващи тромби // Политравма. – 2013. – № 2. – С. 61–66.
15. Гавриленко А.В., Вахратян П.Е., Махамбетов Б.А. Диагностика и хирургична профилактика на белодробна емболия при пациенти с плаващи тромби на дълбоките вени на инфраингвиналната зона // Хирургия. Вестник на името на Н.И. Пирогов. – 2011. – № 12. – С. 16–18.
16. Хубулава Г.Г., Гаврилов Е.К., Шишкевич А.Н. Плаваща флеботромбоза на долните крайници - съвременни подходи за хирургично лечение // Бюлетин по хирургия на името на. И.И. Грекова. – 2014. – Т. 173, № 4. – С. 111–115.
17. Хубутия М.Ш., Голдина И.М., Трофимова Е.Ю., Михайлов И.П., Кунгурцев Е.В. Проблеми на ултразвуковата диагностика на ембологенна тромбоза // Диагностична и интервенционална радиология. – 2013. – Т. 7, № 2–2. – с. 29–39.
18. Голдина И.М., Трофимова Е.Ю., Михайлов И.П., Кунгурцев Е.В. Ролята на дължината на плаващ тромб в индикациите за тромбектомия // Ултразвукова и функционална диагностика. – 2013. – № 6. – С. 71–77.
19. Затевахин И.И., Шиповски В.Н., Барзаева М.А. Дългосрочни резултати от имплантирането на филтър на вена кава: анализ на грешки и усложнения // Ангиология и съдова хирургия. – 2015. – Т. 21, № 2. – С. 53–58.
20. Хришчанович В.Я., Климчук И.П., Калинин С.С., Колесник В.В., Дубина Ю.В. Сравнителен анализ на резултатите от хирургичното лечение на емболична тромбоза в системата на долната вена кава // Спешна медицина. – 2014. – № 3 (11). – С. 28–36.
21. Yamaki T., Konoeda H., Osada A., Hasegawa Y., Sakurai H. Разпространение и клиничен резултат от образуването на свободно плаващи тромби в дълбоките вени на долните крайници // J. Vasc. Surg. Венозна лимфа. Раздор. – 2015. – кн. 3(1). – С. 121–122.
22. Ведяшкина О.С., Давидкин В.И., Махров В.В., Паркина М.И., Шчапов В.В. Ултразвукова диагностика на остра венозна тромбоза на долните крайници // Ogarev-Online. – 2014. – № 14 (28). – С. 3.
23. Давидкин В.И., Махров В.И., Московченко А.С., Саврасова Т.В. Диагностика и лечение на плаваща флеботромбоза на долните крайници // Международно научно списание. – 2014. – № 11–4 (30). – с. 65–66.
24. Lee J.H., Kwun W.H., Suh B.Y. Резултатите от аспирационната тромбекомия при ендоваскуларното лечение на илиофеморална дълбока венозна тромбоза // J. Korean Surg. Soc. – 2013. – кн. 84, № 5. – С.292–297.
25. Савелиев В. С., Кириенко А. И. Клинична хирургия: национално ръководство: в 3 тома - М: GEOTAR-Media. – 2010. – Т. 3. – 1008 с.
26. Benjamin M.M., Afzal A., Chamogeorgakis T., Feghali G.A. Тромб в дясното предсърдие и неговите причини, усложнения и терапия // Proc. (Bayl. Univ. Med. Cent.). – 2017. – кн. 30, № 1. – С. 54–56.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ФЛОТИРАЩА ТРОМБОЗА В СИСТЕМАТА НА ДОЛНАТА КУХА ВЕНА
Ипатенко Т.В. 1 Давидкин В.И. 2 Щапов В.В. 1 Саврасов Т.В. 1, 2 Махров В.В. 1 Широков И.И. 21 Държавна бюджетна здравна институция на Република Мордовия "Републиканска клинична болница № 4"
2 Саратовски държавен медицински университет. В. И. Разумовски
Резюме:
Статията съдържа резултатите от ултразвукова диагностика на остра венозна тромбоза на долните крайници при 334 пациенти. Основните рискови фактори за венозна тромбоза при мъжете включват нараняване, комбинирана операция и тежки сърдечно-съдови заболявания; при жените – сърдечно-съдови заболявания и тумори на женските полови органи. Цветното дуплексно сканиране на вените позволява да се установи наличието и степента на тромботичен процес, флотация на кръвен съсирек, да се оцени ефективността на лечението и хирургическата профилактика на белодробна емболия. Тактическите въпроси с плаващ тромб в долната празна вена трябва да се решават индивидуално, като се вземат предвид както локализацията на проксималната част на тромба, така и неговата степен и възрастта на пациента и факторите на флеботромбозата. В присъствието на това заключение е тромбоза на фона на тежка съпътстваща патология и противопоказания за отворена операция за инсталиране на вена кава филтър е мярка за предотвратяване на белодробна емболия. При пациенти в млада възраст е подходящо да се инсталират подвижни вена кава филтри или да се извърши отворена операция с временен вена кава филтър. От 32,0?% пациенти са показали тромбоза на филтъра на вена кава след имплантиране, 17,0?% от пациентите са установили плаващ тромб под нивото на пликация, което потвърждава важността и ефективността на спешната хирургична профилактика на белодробна емболия.
Ключови думи:
венозна тромбоза
вени на долните крайници
Флеботромбозата на долните крайници е един от водещите проблеми в практическата флебология по отношение на клинично и научно значение. Те са широко разпространени сред възрастното население и лечението с лекарства не е достатъчно ефективно. В същото време остава високо ниво на нетрудоспособност и инвалидност. Флеботромбозата се отличава със замъгляване на клиничната картина в първите часове и дни на заболяването, а първият симптом е белодробна тромбоемболия (ПЕ), която е водеща причина както за обща, така и за хирургична смъртност. В тази връзка навременната и точна диагностика на емболичната венозна тромбоза с помощта на информативни, достъпни и неинвазивни методи е изключително важна. Доплеровото ултразвуково сканиране (УЗД) се превърна в основен метод за диагностициране на тези флеботромбози, които са потенциален източник на развитие на белодробна тромбоемболия.
В литературата има малко публикации, които описват ултразвуковите характеристики на ембологенността на венозния тромб. Водещите критерии за ембологенност на тромба са степента на неговата подвижност и дължината и ехогенността на плаващата част, характеристиките на външния контур на тромба (гладък, неравен, размит), наличието на кръгов кръвен поток около тромба в режим на цветно дуплексно картографиране както при надлъжно, така и при напречно сканиране.
Профилактиката на белодробната емболия е неразделна част от лечението на пациенти с остра венозна тромбоза. За съжаление, употребата на индиректни антикоагуланти не помага да се предотврати отделянето и миграцията на образуваните кръвни съсиреци в белодробните артерии. Следователно, когато се открие обширна плаваща и емболична тромбоза, е показана хирургична интервенция, насочена към предотвратяване на тромбоемболична миграция (тромбектомия, пликация или ендоваскуларно имплантиране на филтър от вена кава).
Въпросът за хирургическата тактика за плаваща дълбока венозна тромбоза на крайниците трябва да се решава индивидуално, като се вземе предвид локализацията на проксималната част на тромба, неговата степен, флотация и наличието на коморбидна и интеркурентна патология.
При наличие на тежка интеркурентна патология и противопоказания за отворена операция при пациенти с емболично опасна тромбоза на магистралните вени е показано инсталиране на вена кава филтър според абсолютни показания (противопоказания за антикоагулантна терапия, емболично опасна тромбоза, когато е невъзможно). за извършване на хирургична тромбектомия, рецидивираща белодробна емболия). В този случай е важно да се вземе предвид фактът на фиксиране на плаващи кръвни съсиреци (дължината на кръвния съсирек е не повече от 2 см) и възможността за консервативна тактика на лечение.
Непредсказуемостта на хода на венозната тромбоза в системата на долната празна вена се доказва от диагностицирането на плаваща тромбоза при пациенти без клинични признаци на венозна патология, откриването на емболична тромбоза при пациенти с хронични венозни заболявания, фактите на белодробна емболия при оклузивни форми на дълбока венозна тромбоза.
Цел на изследването:подобряване на сонографската диагностика и резултатите от спешните интервенции при пациенти с остра флеботромбоза.
Материали и методи на изследване
Анализирахме резултатите от физическата и сонографската диагностика на флеботромбозата на долните крайници при 334 пациенти, хоспитализирани в държавната бюджетна здравна институция на Република Мордовия „Републиканска клинична болница № 4“. Възрастта на пациентите е 20-81 години; 52,4% са жени, 47,6% са мъже; От тях 57.0% са в трудоспособна възраст, а 19.4% са млади (табл. 1).
маса 1
Пол и възраст на изследваните пациенти
таблица 2
Разпределение на плаващи тромби в системата на дълбоките вени на долните крайници
Най-голямата група е на пациенти на възраст 61 години и повече (143 души), сред мъжете преобладават хората на възраст от 46 до 60 години - 66 (52,3%) души, сред жените на възраст 61 години и повече - съответно 89 (62%). 3%) хора.
Флеботромбозата при мъже под 45-годишна възраст е по-честа при лица, които злоупотребяват с интравенозни вещества. На възраст над 60 години броят на пациентите от женски пол започва да преобладава над пациентите от мъжки пол, което се обяснява с преобладаването на други рискови фактори при жените: гинекологични заболявания (големи маточни фиброиди, тумори на яйчниците), коронарна артериална болест, затлъстяване , травми, разширени вени и др. Намаляването на заболеваемостта в общата популация при мъже на възраст над 60 години се обяснява с намаляване на дела им в съответните възрастови групи, висока смъртност от белодробна емболия, развитие на хронична венозна недостатъчност и посттромбофлебитен синдром.
Ултразвукова диагностика и ехоскопско наблюдение се извършват на ултразвукови апарати Vivid 7 (General Electric, САЩ), Toshiba Aplio, Toshiba Xario (Япония), работещи в реално време с помощта на конвексни сензори 2-5, 4-6 MHz и линейни сензори с честота от 5 -12 MHz. Изследването започва с проекция на феморалната артерия (в областта на слабините) с оценка на кръвния поток в напречните и надлъжните сечения по отношение на надлъжната ос на вената. В същото време се оценява кръвотока на бедрената артерия. По време на сканиране диаметърът на вената, нейната свиваемост (чрез компресиране на вената със сензор до спиране на притока на кръв при поддържане на притока на кръв в артерията), състоянието на лумена, безопасността на клапния апарат, наличието на промени в стените и се оценява състоянието на паравазалните тъкани. Хемодинамичното състояние на вените се оценява с помощта на функционални тестове: респираторни и кашлични тестове или тестове с напрежение. В същото време се оценява състоянието на вените на бедрото, подколенната вена, вените на краката, както и голямата и малката сафена. Хемодинамиката на долната куха вена, както и на илиачната, голямата сафена, феморалната и дисталната вена на прасеца бяха оценени при пациента, легнал по гръб. Изследването на подколенните вени, вените на горната трета на крака и малката сафенозна вена се извършва, като пациентът лежи по корем с възглавница, поставена под глезенните стави. За изследване на главните вени и в случай на затруднения в изследването са използвани конвексни сензори, в противен случай са използвани линейни сензори.
Беше извършено сканиране на напречно сечение, за да се идентифицира подвижността на главата на тромба, както се вижда от пълния контакт на венозните стени с лека компресия от сензора. По време на изследването се определя естеството на флеботромбозата: париетална, оклузивна или плаваща.
Списъкът с лабораторни диагностични методи включва определяне на нивото на D-димер, коагулограма и изследване на маркери за тромбофилия. При съмнение за белодробна емболия в анамнезата изследването включва и компютърна томография в ангиопулмонографски режим и изследване на коремна кухина и таз.
За целите на хирургичната профилактика на белодробна емболия при остра флеботромбоза са използвани 3 хирургични метода: имплантиране на филтър от вена кава, пликация на сегмент от вена и кросектомия и/или флебектомия. В следоперативния период ултразвуковата диагностика има за цел да оцени състоянието на венозната хемодинамика, степента на реканализация или интензификация на тромботичния процес във венозната система, наличието или отсъствието на фрагментация на тромби, наличието на флотация, тромбоза на вените на контралатерален крайник, тромбоза на зоната на пликация или вена кава филтър и се определят линейните и обемните скорости на кръвния поток и колатералния кръвен поток.
Статистическият анализ беше извършен с помощта на програмата Statistica. Разликите в резултатите между групите бяха оценени с помощта на тестовете на Pearson (Pearson) и Student (t). Разлики с ниво на значимост над 95% се считат за статистически значими (стр< 0,05).
Резултати от изследването и дискусия
Водещият признак на флеботромбозата е наличието на ехо-позитивни тромботични маси в лумена на съда, чиято плътност се увеличава с увеличаване на възрастта на тромба. В този случай платната на клапана престават да се диференцират, предаващата пулсация от артерията не се определя, диаметърът на тромбираната вена се увеличава с 2-2,5 пъти в сравнение с контралатералния съд и когато се компресира от сензора, той не се компресира . В началото на заболяването, когато кръвните съсиреци са визуално неразличими от нормалния лумен на вената, смятаме, че е особено важно да се извърши компресионна ултразвук. На 3-4-ия ден от заболяването се забелязва уплътняване и удебеляване на венозната стена поради флебит и перивазалните тъкани стават "замъглени".
Париеталната тромбоза се диагностицира при наличие на тромб, свободен кръвен поток при липса на пълен контакт на стените по време на тест за компресия, наличие на дефект на пълнене при дуплексно сканиране и спонтанен кръвен поток при спектрален доплеров ултразвук.
Критериите за плаваща тромбоза са визуализация на тромб в лумена на вената с наличие на свободно пространство и кръвен поток около главата, движение на главата на тромба в ритъм със сърдечната дейност, при тестване чрез напрежение или компресия с венозен сензор, липса на контакт на венозните стени по време на тест за компресия, обгръщащ тип кръвен поток, наличие на спонтанен кръвен поток със спектрална доплерография. За окончателно определяне на естеството на тромба е използвана маневрата на Валсалва, която обаче представлява опасност поради допълнителната флотация на тромба.
Така, според данните от цветно дуплексно сканиране, плаващи тромби са открити в 118 (35,3%) случая. Най-често те се откриват в системата на дълбоките вени на таза и бедрото (в 45,3% - в дълбоките вени на бедрото, в 66,2% - в илиачните вени), по-рядко в системата на дълбоките вени на краката. и голямата сафенова вена на бедрото. Няма разлики в честотата на флотация на тромби между мъжете и жените.
Честотата на плаващата флеботромбоза се е увеличила през последните години, което е свързано с цветно дуплексно сканиране при всички пациенти преди операция, които са в дългосрочна имобилизация, както и задължително при пациенти с наранявания на крайниците и след операции на костно-ставната система. Ние вярваме, че въпреки очевидната клинична картина на наличието на повърхностен варикотромбофлебит, винаги има нужда от извършване на CDS, за да се изключи субклинична плаваща тромбоза както в повърхностните, така и в дълбоките вени.
Както е известно, процесите на коагулация са придружени от активиране на фибринолитичната система и тези процеси протичат паралелно. За клиничната практика е много важен фактът за установяване както на флотацията на кръвен съсирек, естеството на разпространението на кръвен съсирек във вена, така и на вероятността от неговото фрагментиране по време на процеса на реканализация.
В случай на CDS на долните крайници е важно: нефлотиращи тромби са идентифицирани при 216 (64,7%) пациенти, от които оклузивна тромбоза е установена при 181 (83,8%) пациенти, неоклузивна стенна тромбоза - при 35 ( 16,2%).
Париеталните тромби се откриват като маси, фиксирани към стените на вените в значителна степен. В същото време луменът на вената между тромботичните маси и самата стена се запазва. По време на антикоагулантна терапия париеталните тромби могат да се фрагментират, причинявайки емболично състояние и рецидивираща емболия на малки клонове на белодробната артерия. При подвижни и плаващи тромби, споени с венозната стена само в дисталния й участък, се създава реален и висок риск от разкъсване на тромб и белодробна емболия.
Сред неоклузивните форми на тромбоза може да се разграничи куполообразен тромб, чиито сонографски признаци са широка основа, равна на диаметъра на вената, липса на осцилаторни движения в кръвния поток и дължина на тромба. до 4 см. Рискът от белодробна емболия при този вид тромбоза е нисък.
При всички пациенти са извършени многократни цветни дуплексни сканирания, докато плаващата опашка на тромба бъде фиксирана към стената на вената, след това от 4 до 7 дни от лечението и винаги преди пациентът да бъде изписан.
При пациенти с плаващи тромби е задължително ултразвуковото ангиосканиране на вените на долните крайници в деня на операцията, както и 48 часа след имплантиране на вена кава филтър или венозна пликация (Фигура). Обикновено по време на надлъжно сканиране на долната празна вена филтърът на празната вена се визуализира като хиперехогенна структура, чиято форма зависи от модела на филтъра. Счита се, че типичното положение на филтъра на вена кава във вената е на нивото или леко дистално от отворите на бъбречните вени или на нивото на 1-2 лумбални прешлени. При CDS на мястото на филтъра обикновено има разширение на лумена на вената.
Според данните от цветно дуплексно сканиране след имплантиране на филтри във вена кава, фиксирането на масивни кръвни съсиреци е открито върху филтъра при 8 (32,0%) от 25 пациенти. Сегментът на вената в областта на пликацията е проходим при 29 (82,9%) от 35 пациенти, при 4 (11,4%) е открита продължителна тромбоза под мястото на пликация, при 2 (5,7%) кръвен поток в областта на уплицирането изобщо не беше възможно да се определи и кръвният поток се осъществяваше само през странични пътища.
Долна празна вена с инсталиран сензор. Вижда се оцветен кръвен поток (син - тече към сензора, червен - тече от сензора). На границата между тях има нормално функциониращ вена кава филтър.
Установено е, че имплантирането на вена кава филтър насърчава прогресирането на тромботичния процес и увеличава честотата на рецидивиращите тромбози, което може да се обясни, наред с други неща, не само с прогресирането на процеса, но и с наличието на чуждо тяло в лумена на вената и забавяне на главния кръвен поток в този сегмент. Честотата на прогресиране на тромбозата при пациенти, претърпели пликация и лекувани само с медикаменти, е почти същата, но е значително по-ниска в сравнение със същия показател след ендоваскуларни интервенции.
заключения
1. Основните рискови фактори за флеботромбоза при мъжете включват съпътстваща травма, комбинирани хирургични интервенции и наличие на тежки сърдечно-съдови заболявания; при жените - тежки заболявания на сърдечно-съдовата система и половите органи.
2. Предимствата на цветното дуплексно сканиране включват възможността за обективно наблюдение на наличието и нивото на тромботичния процес, флотацията на кръвни съсиреци, оценка на ефективността на лекарствената терапия и наблюдение на хода на флеботромбозата след хирургична профилактика на белодробна емболия. Ултразвуковото изследване ви позволява да решавате индивидуално тактически проблеми с плаващи тромби, като вземете предвид както локализацията на проксималната част на тромба, неговата степен, естеството на тромботичния процес и факторите на флеботромбозата.
3. При наличие на емболична тромбоза на фона на тежка съпътстваща патология и противопоказания за отворена операция, инсталирането на вена кава филтър е мярка за предотвратяване на белодробна емболия. При млади пациенти е препоръчително да се инсталират подвижни филтри за вена кава или да се извършват отворени операции с инсталиране на временен филтър за вена кава.
4. При 32,0% от пациентите се откриват масивни тромби на филтъра на вена кава след ендоваскуларното му имплантиране, в 17,0% от случаите се откриват плаващи тромби под мястото на пликация на вената. Тези данни показват ефективността на превенцията на ПЕ чрез хирургично лечение на плаваща ембологенна тромбоза в системата на долната вена кава.
Библиографска връзка
Ипатенко В.Т., Давидкин В.И., Щапов В.В., Саврасова Т.В., Махров В.В., Широков И.И. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ФЛОТИРАЩА ТРОМБОЗА В СИСТЕМАТА НА ВЪТРЕШНАТА ВЕНА // Научен преглед. Медицински науки. – 2017. – № 6. – С. 34-39;URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1045 (дата на достъп: 27.01.2020 г.). Предлагаме на вашето внимание списания, издадени от издателство "Академия за естествени науки"