Развиват се патологични промени в нарушението на червата. Захващане на херния
K. I. Savitsky цитира наблюдения на 137 пациенти с фалшиво удушаване на хернии, при които само 10% от случаите са били диагностицирани с остро заболяване на коремните органи преди операцията. NG Sosnyakov от 294 пациенти с инкарцерирана херния отбелязва фалшиво нарушение при 5 пациенти, а диагнозата въображаемо нарушение е поставена преди операцията при 2 пациенти. Операцията разкрива чревен волвулус, тромбоза на мезентериалните съдове, перитонит.
Туберкулозният перитонит в присъствието на херния може да даде клинични явления, подобни до известна степен на нарушението.
Г. М. Гуревич наблюдава случай на туберкулозен перитонит при наличие на двустранен
ингвинална херния при 42-годишен пациент, хоспитализиран по спешност с |
диагноза |
|
"Инкарцерирана двустранна ингвинална херния". Операцията разкри погрешна диагноза. |
||
Внезапно увреждане на неоткриваеми преди това хернии |
||
В някои части на предната част на корема |
стени, типични за образуване на херния, |
|
издатините могат да останат след раждането |
перитонеум (предшестващ |
херниална |
торбички), които дълго време не се извършват от коремните органи. Тези |
||
съществуваща, предварително подготвена херния |
чанти, последвани от |
образование |
херниалните издатини се наблюдават по-често в ингвиналните области като останки от незатворен напълно перитонеален ингвинален процес (processus vaginalis peritonei).
Причината за внезапната поява на херниална изпъкналост с нейното нарушение е рязко повишаване на вътреабдоминалното налягане със значително физическо натоварване, тежка кашлица, напрежение. Херниалната изпъкналост често е с малки размери, което съответства на малкия размер на вече съществуващия сак.
При тези внезапно появили се хернии в анамнезата няма индикации за признаци на предишни херниални издатини; също може да няма оплаквания от болка в области, типични за херния.
G. Weinshenker оперира пациенти с внезапно вклещени ингвинални хернии3, които категорично заявяват, че преди това не са имали протрузии в ингвиналната област. Издатината при всички се появи внезапно с неочаквано силно напрежение, след което веднага се усети остра болка в ингвиналната област. При операцията се откриха тесни и дълги херниални торбички, характерни за случаите на внезапно удушаване.
При едно от нашите наблюдения 48-годишен пациент внезапно получи болка и изпъкналост под лявата ингвинална гънка, която не беше наблюдавана преди. Палпацията разкрива чувствителност и подуване в областта на външния бедрен пръстен. Въпреки факта, че болката намаля донякъде, все още беше невъзможно да се установи, че няма удушена феморална херния, която преди това не е била открита. По време на операцията е изолиран херниалният сак на феморалната херния. Съдържанието на торбичката е лявата тръба и яйчника. Операция на Басини.
Основният симптом на внезапна херния е появата на остра болка, свързана с нарушение в типичните места, където излизат хернии. Когато пациентът се оплаква от внезапно появяваща се болка в ингвиналната област, в областта на бедрения канал, пъпа, е необходимо след общ преглед и палпация да се определят най-болезнените области, които ще съответстват на херниалния пръстен (нарушаващ пръстен).
Патологоанатомични промени при странгулирани хернии и усложнения след самонаправяне, насилствено направяне и опериране на странгулирани хернии
Разнообразие от патологични процеси с удушена херния на предната коремна стена се развива не само в областта на удушеното черво, но и по дължината му над и под удушаващия пръстен, в проксималните и дисталните сегменти.
Отразява се екстравазация в дебелината на чревната стена с компресия на кръвоносните съдове
И върху нервния апарат на червата.
IN удушената стена на червата разкрива остър оток и тромбоза вени некроза по-често
възниква върху мезентериалната стена на червата.
Промените в перитонеалната покривка се свеждат до процеса на възпаление във всичките му етапи, субсерозни кръвоизливи, хеморагични инфаркти. Десквамацията на ендотелната обвивка намалява устойчивостта на перитонеума. Заедно с излива в кухината на херниалния сак, ексудатът се натрупва и в коремната кухина.
Реактивните промени в перитонеума и фибринозните слоеве на повърхността на удушените органи могат да послужат като причина за развитието на сраствания на бримките на червата помежду си, със стената на торбичката, с оментума, които могат да се наблюдават както след операцията, така и след самоналагане и принудително удушена херния.
При принудително намаляване могат да настъпят много сериозни промени както в задържаните органи, така и в херниалния сак, до разкъсване на чревната бримка с развитието на перитонит.
Херниалният сак, заедно със съдържанието, може да бъде напълно изместен с нарушение на анатомичните взаимоотношения и движението на ограничителния пръстен (фиг. 11, а).
С така наречената фалшива редукция (псевдотаксис), удушените вътрешности през разкъсаната стена на торбичката могат да проникнат в преперитонеалната тъкан и да симулират намаляването на херниалното съдържание (фиг. 11, b). В някои случаи, с особено рязко насилие, може да се наблюдава кръгово разкъсване на херниалния сак под шията (фиг. 11, в).
В момента принудителната редукция, произведена от самия пациент, е рядка. В лечебните заведения е забранено принудителното намаляване на удушена херния.
Ориз. 11. Усложнения след принудително редуцирани странгулирани ингвинални хернии
а - намаляване на цялата херния като цяло: 1 - аддукторен сегмент на удушената чревна бримка; 2 - ограничителен пръстен, поставен заедно с херниалния сак; 3 - удушена чревна бримка и херниален сак, разположени след принудително намаляване над вътрешния отвор на ингвиналния канал; b - фалшиво намаляване чрез разкъсване на херниалния сак и излизане на чревната бримка в преперитонеалната тъкан: 1 - водещ сегмент на удушената чревна бримка; 2 - чревна бримка, която излиза през разкъсаната област на херниалния сак в преперитонеалната тъкан; 3 - удушена чревна бримка; 4 - херниален сак (празен); в - фалшиво намаляване чрез кръгово разкъсване на херниалния сак под шията: I - аддукторен сегмент на удушеното черво; 2 - шийка, поставена заедно с чревната бримка; 3 - удушена чревна бримка; 4 - празен херниален сак.
Наблюденията показват, че в различно време след саморестартиране или
Клиничната картина в някои случаи показва частична чревна непроходимост, която може да премине в остра чревна непроходимост. Всички тези явления се обясняват с необратими цикатрициални промени - сраствания на чревни бримки помежду си,
околните органи, с париетален перитонеум, което може да възникне и при потапяне по време на операция в коремната кухина на жизнеспособни чревни бримки, които имат само
удушените хернии подчертават необходимостта от правилна оценка на състоянието на удушените чревни бримки, преди да бъдат потопени в коремната кухина.
Перитонеалното покритие на чревните бримки е по-стабилно и претърпява некроза по-късно от другите слоеве, поради което при изследване на червата промените изглеждат незначителни; наличието на перисталтика, макар и вяла, може да подведе хирурга.
Наблюденията показват, че в перисталтиката на червата в лигавицата след
белези. Образуват се стриктури, които стесняват лумена на червата, като по този начин определят последващата клинична картина.
Различават се следните видове стеноза на червата след нейното нарушение: каналообразна, пръстеновидна (ануларна) и смесена. При стеноза, подобна на канал, стеснението на чревната бримка се простира по оста на червата и съответства на дължината на зоната на предишното нарушение. При ануларна стеноза стеснението е ограничено до зоната на странгулационния жлеб. При смесена стеноза се наблюдават цикатрициални промени в чревната стена с едновременно развитие на сраствания, причиняващи прегъвания в чревните бримки с явления на частична или пълна обструкция. Borzeki (Borgszeku) описва пациент, при който аферентният и еферентният край на тънките черва са свързани с дупка с диаметър 3 mm. Той също така откри белези при друг пациент.
променена област на тънките черва за 54 см с пет стеснения, между |
|||||||
които имаха разширения. |
|||||||
хроничен |
частично |
запушване |
наблюдаваното |
||||
краткотрайна болка (интермитентна обструкция), къркорене, отделяне на течност |
|||||||
движение на червата |
развиват се |
интоксикация. Изисква своевременно приемане |
|||||
Забележка |
забележими симптоми със задължително внимание |
всички данни за историята. |
Компенсаторните възможности на организма осигуряват за определен период от време задоволителна функция на червата. Рентгеновото изследване също дава ценни насоки в началните етапи на развитие на стенозата, така че колкото по-скоро се извърши, толкова по-бързо е възможно да се вземе решение по въпроса за хирургическа интервенция.
Грешки при разпознаването на удушени хернии на коремната стена
Грешки при разпознаването на удушени хернии се срещат не само в извънболничната практика и в спешните отделения на болниците, но често и в болниците, което може да забави навременната хоспитализация и операция.
Неправилната диагноза при разпознаването на удушени хернии достига, според различни статистики, 3,5-18 ° 0 (Б. А. Петров, О. А. Левина и Г. М. Фраткина, К. Т. Овна-танян, А. П. Качков).
Броят на животозастрашаващите грешки при разпознаването на удушени хернии на коремната стена може да бъде значително намален чрез спокоен, задълбочен преглед. Особено важни са данните от анамнезата за времето на поява на болката и първоначалната им локализация. Анамнезата може да даде индикации за спазми в корема, бързо
отравяне“. В тези случаи, задълбочен преглед на пациента, всички зони на възможния изход на херния ще позволи да се определи наличието на малки хернии в различни части на коремната стена. Такива пациенти трябва да бъдат под наблюдението не само на терапевта, но и на хирурга. При изследване на корема може да няма лека асиметрия
забелязани, така че пациентът трябва да се изследва в различни позиции, което е особено важно при затлъстяване. Незначителни фини херниални изпъкналости могат да бъдат със странични хернии (херния на лунната линия), особено разположени под апоневрозата на външния наклонен мускул на корема или междумускулно; фините издатини се появяват при интерстициални ингвинални хернии, с нарушения на дълбокия ингвинален пръстен, които винаги трябва да се запомнят с неясна клинична картина. При болки в корема е задължителен преглед и палпация на повърхностния ингвинален пръстен.
Диагностичната грешка, дадена от А. Л. Петров (1962), е показателна.
Пациент на 19 години при вдигане на товар усеща остри болки в долната част на корема и 2 часа по-късно е отведен в клиниката с диагноза "остър корем". Пациентът има повръщане, подут стомах, газове не излизат. Диагноза на дежурния лекар: "остра чревна непроходимост". След сифонна клизма няма подобрение и се решава да се пристъпи към средна лапаротомия. Въпреки това, сестрата от спешното отделение по време на поставянето на клизмата открива у пациента болезнена издатина в дясната ингвинална област. След това беше поставена диагноза странгулирана херния.
От голямо практическо значение е тактиката на хирурга с нередуцируеми хернии, по-често пъпна. Появата на болка, умереното напрежение на херниалната издатина предполагат възможно нарушение. Пациентите с такива нередуцируеми хернии трябва да останат под наблюдението на хирург и при най-малкото съмнение трябва да се прибегне до хирургична интервенция.
Грешки при разпознаването на удушена херния могат да възникнат и при различни възпалителни процеси в коремната кухина: остър холецистит, остър апендицит, перфорация на язва на стомаха и дванадесетопръстника, чревна непроходимост. Възпалителният излив, спускащ се в херниалния сак на незакрепена херния, причинява развитието на перитонеални промени в него. Херниалната издатина се увеличава по размер, става напрегната, болезнена, което също съответства на признаците на нарушение. Предприетата операция по повод "уплътняването на херния" открива грешката. Такива клинични явления на въображаемо нарушение се наричат псевдозаклещени хернии.
Трудна диференциална диагноза на херния остри възпалителни процеси в
изключване на наличието на гнойни заболявания, инфектирани рани. Също така е важно да се изследват интердигиталните пространства, перинеума и изследването на ректума. Тромбозата на венозния възел под ингвиналната гънка, придружена от болезненост, втвърдяване, също може да симулира удушена феморална херния.
ХЕРНИЯ НА ПРЕДНА КОРЕМНА СТЕНА
Херниалните торбички и тяхното съдържание, независимо от анатомичното местоположение, могат да бъдат обект на различни наранявания. По-често нараняванията са затворени и в никакъв случай не може да се гарантира липсата на нарушение на целостта на органите, които са влезли в херниалния сак. Синините на херниалната издатина са придружени от обичайните признаци, характерни за натъртвания на кожата, подкожната тъкан. При наранявания без нарушаване на целостта на кожата се наблюдават отоци и синини.
Натъртените ингвинални хернии, особено ингвинално-скроталните, се характеризират със значително увеличаване на хернията, нейния синьо-лилав цвят, гладкост на гънките. Едновременното натъртване на тестиса усложнява закритото нараняване и може да бъде придружено от картина на травматичен шок.
В случай на синини в областта на херниалната изпъкналост е необходимо спешно да се установи дали целостта на коремните органи, които са част от херниалната кухина, е била нарушена по време на нараняването.
- компресиране на херниалния сак в херниалния отвор, което води до нарушаване на кръвоснабдяването и некроза на органите, образуващи херниалното съдържание. Нарушаването на херния се характеризира с остра болка, напрежение и болезненост на херниалната издатина, нередукция на дефекта. Диагнозата на странгулираната херния се основава на анамнеза и физикален преглед, обикновена рентгенография на коремната кухина. По време на корекция на херния за удушена херния често се налага резекция на некротичното черво.
Главна информация
Инкарцерираната херния е най-честото и тежко усложнение на коремната херния. Удушените хернии са остър хирургичен спешен случай и са на второ място след острия апендицит, острия холецистит и острия панкреатит по честота. В оперативната гастроентерология странгулираната херния се диагностицира в 3-15% от случаите.
Нарушаването на херния е свързано с внезапно компресиране на съдържанието на херниалния сак (оментум, тънки черва и други органи) в херниалния пръстен (дефекти на предната коремна стена, отвори на диафрагмата, джобове на коремната кухина и др.). Могат да бъдат засегнати всякакви коремни хернии: ингвинална (60%), бедрена (25%), пъпна (10%), по-рядко - хернии на бялата линия на корема, езофагеален отвор на диафрагмата, следоперативни хернии. Нарушаването на херния е свързано с риск от развитие на некроза на компресирани органи, чревна обструкция, перитонит.
Видове наранявания на херния
В зависимост от органа, притиснат в херниалния отвор, се разграничават хернии с увреждане на червата, оментума, стомаха, пикочния мехур, матката и нейните придатъци. Степента на припокриване на лумена на кухия орган в случай на увреждане на херния може да бъде непълна (париетална) и пълна. В някои случаи, например, когато дивертикулът на Мекел или апендиксът е нарушен, луменът на органа изобщо не е блокиран. Според особеностите на развитие се разграничават антеградно, ретроградно, фалшиво (въображаемо), внезапно (при липса на херния в историята) удушаване на херния.
Има два механизма на задържане на херния: еластичен и фекален. Еластичното нарушение се развива в случай на едновременно излизане през тесен херниален отвор на голямо количество херниално съдържание. Вътрешните органи, затворени в херниалния сак, не могат сами да се приберат в коремната кухина. Нарушаването им от тесен пръстен на херниалния отвор води до развитие на исхемия, синдром на силна болка, постоянен мускулен спазъм на херниалния отвор, което допълнително влошава херниалното задържане.
Фекалното нарушение се развива с рязко преливане на адукторния контур на червата, който е паднал в херниалния сак, с чревно съдържание. В същото време изходната част на червата е сплескана и нарушена в херниалния отвор заедно с мезентериума. Нарушението на изпражненията често се развива при дълготрайна нередуцируема херния.
Нарушението на херния може да бъде първично и вторично. Първичното нарушение е по-рядко срещано и възниква на фона на еднократно спешно усилие, в резултат на което има едновременно образуване на херния, която преди това не е съществувала, и нейното компресиране. Вторичното нарушение възниква на фона на съществуваща преди това херния на коремната стена.
Причини за увреждане на херния
Основният механизъм на задържане на херния е рязко едновременно или периодично повтарящо се повишаване на вътреабдоминалното налягане, което може да бъде свързано с прекомерно физическо усилие, запек, кашлица (с бронхит, пневмония), затруднено уриниране (с аденом на простатата), трудно раждане, плач и др. Развитието и нарушението на херния се улеснява от слабостта на мускулите на коремната стена, inte стинална атония при възрастни хора, травматични увреждания на корема, хирургия, загуба на тегло.
След нормализиране на вътреабдоминалното налягане, херниалните порти намаляват по размер и нарушават херниалния сак, който е излязъл отвъд тях. В същото време вероятността от развитие на нарушение не зависи от диаметъра на херниалния отвор и размера на хернията.
Симптоми на удушена херния
Нарушаването на херния се характеризира със следните симптоми: остра локална или дифузна болка в корема, невъзможност за поставяне на херния, напрежение и болезненост на херниалната изпъкналост, липса на симптом на "натискане на кашлица".
Основният сигнал за задържане на херния е болката, която се развива на върха на физическо усилие или напрежение и не отшумява в покой. Болката е толкова силна, че пациентът често не може да сдържи стененето; поведението му става неспокойно. В обективния статус се отбелязва бледност на кожата, явленията на болковия шок са тахикардия и хипотония.
В зависимост от вида на странгулираната херния, болката може да се излъчва към епигастричния регион, центъра на корема, слабините и бедрото. При възникване на чревна обструкция болката придобива спастичен характер. Синдромът на болката, като правило, се изразява в рамките на няколко часа, докато се развие некроза на удушения орган и настъпи смъртта на нервните елементи. При фекално нарушение болката и интоксикацията са по-слабо изразени, некрозата на червата се развива по-бавно.
При нараняване на херния може да се появи еднократно повръщане, което първоначално има рефлексен механизъм. С развитието на чревна непроходимост повръщането става постоянно и придобива фекален характер. В ситуации на частично нарушение на хернията, явленията на обструкция по правило не се появяват. В този случай, в допълнение към болката, тенезъм, задържане на газове, дизурични разстройства (повишено болезнено уриниране, хематурия) могат да нарушат.
Дългосрочното задържане на херния може да доведе до образуване на флегмон на херниалния сак, който се разпознава от характерни локални симптоми: оток и хиперемия на кожата, болезненост на херниалната издатина и флуктуация над нея. Това състояние е придружено от общи симптоми - висока температура, повишена интоксикация. Резултатът от херния, която не е елиминирана навреме, е дифузен перитонит, причинен от прехода на възпаление към перитонеума или перфорация на разтегнатия участък на удушеното черво.
Диагностика на странгулирана херния
При наличие на херния в анамнезата и типична клиника, диагностицирането на удушена херния не е трудно. По време на физическия преглед на пациента се обръща внимание на наличието на напрегната, болезнена херниална издатина, която не изчезва при промяна на позицията на тялото. Патогномоничен признак на задържане на херния е липсата на предавателен кашличен импулс, който е свързан с пълното разграничаване на херниалния сак от коремната кухина чрез ограничителен пръстен. Перисталтиката над задържаната херния не се аускултира; понякога има симптоми на чревна обструкция (симптом на Val, шум от пръскане и др.). Често има асиметрия на корема, положителни перитонеални симптоми.
При наличие на чревна непроходимост при прегледна рентгенография на коремната кухина се откриват чашки на Cloiber. За целите на диференциалната диагноза се извършва ултразвук на коремните органи. Захващането на бедрената и ингвиналната херния трябва да се разграничава от местните тъкани или с помощта на синтетични протези).
Най-важният момент от операцията е да се оцени жизнеспособността на удушената чревна бримка. Критериите за жизнеспособност на червата са възстановяването на тонуса и физиологичното му оцветяване след освобождаване от ограничителния пръстен, гладкостта и блясъка на серозната мембрана, липсата на странгулационна бразда, наличието на пулсация на мезентериалните съдове и запазването на перисталтиката. При наличието на всички тези признаци червата се признават за жизнеспособни и се потапят в коремната кухина.
В противен случай, ако хернията е заклещена, се налага резекция на част от червата с налагане на анастомоза от край до край. Ако е невъзможно да се извърши резекция на некротичното черво, се наслагва чревна фистула (ентеростомия, колостомия). Извършването на първична пластична хирургия на коремната стена е противопоказано при перитонит и флегмон на херниалния сак.
Прогноза и профилактика на странгулирана херния
Смъртността при инкарцерирана херния при пациенти в напреднала възраст достига 10%. Късното търсене на медицинска помощ и опитите за самолечение на херниалното задържане водят до диагностични и тактически грешки, значително влошават резултатите от лечението. Усложненията на операциите за удушена херния могат да бъдат некроза на променената чревна бримка с неправилна оценка на нейната жизнеспособност, неуспех на чревната анастомоза и перитонит.
Предотвратяването на нарушението се състои в планирано лечение на всяка идентифицирана коремна херния, както и изключване на обстоятелства, които допринасят за развитието на херния.
Преди да анализираме нарушението на коремната херния, нека да разгледаме какво е херния и какви са те. Външната коремна херния е изпъкналост (издатина) под кожата на вътрешните органи заедно с париеталния лист на перитонеума през различни отвори в мускулно-апоневротичния слой на коремната стена. Компоненти на херния: херниален отвор, херниален сак, херниално съдържание.
Вратите за херния могат да бъдат:
- естествени (вродени) - анатомични образувания (пъпен пръстен, ингвинални, бедрени, обтураторни канали и др.);
- изкуствени (придобити) - дефекти в мускулно-апоневротичния слой на коремната стена.
херниален сак, като правило, е париеталният лист на перитонеума, само в редки случаи (плъзгаща се херния) една от стените (задна или странична) на херниалния сак може да бъде кух орган (цекум, пикочен мехур).
херниално съдържаниев по-голямата част от случаите са червата и оментума, в редки случаи може да има пикочен мехур, маточни придатъци, апендикс, дивертикул на Мекел и други органи.
Херниите се делят на неусложнени и усложнени.
Некомплицираниначе хернията се нарича свободна или редуцируема - това е състояние, при което съдържанието на херниалния сак свободно се движи (нулира) в коремната кухина.
сложнохернията е два вида: нередуцируема и ограничена.
Нередуцируема херния- това е състояние, когато херниалното съдържание, поради развитието на адхезивния процес в херниалния сак, не е намалено или не е напълно намалено в коремната кухина.
Нарушение на коремна херния (нарушение на всяка херния) е състояние, при което има остро или подостро несъответствие между размера (площта на сечението) на херниалния отвор и херниалното съдържание на това ниво. В тази връзка има притискане (нарушение) в херниалния отвор на херниалното съдържание.
Според патогенезата нарушението може да бъде еластично и фекално.
Еластична странгулация на коремна херниявъзниква внезапно с рязко повишаване на интраабдоминалното налягане. Фекално нарушение на херния на корема се появява подостро, по-често с големи, особено следоперативни хернии.
Нарушение на симптомите на коремна херния
При еластично нарушение внезапно се появява много интензивна постоянна или нарастваща болка с режещ характер в областта на херниалната изпъкналост с ирадиация към епигастралната област и долната част на гърба. При фекално нарушение болката се появява постепенно, но прогресира бързо и в рамките на 1 до 2 часа също достига значителна интензивност. Болката може да бъде придружена от единично или многократно повръщане и силна слабост. Херния преди атака на болка, намалена или частично намалена, престава да се намалява, увеличава се по размер
На прегледкожата над херниалната издатина не се променя. При палпация се определя рязко болезнено плътно-еластично образувание. Най-голямата болка в ранния период се отбелязва в областта на херниалния пръстен. При кашляне и напрежение херниалната изпъкналост не се увеличава. Симптомът на импулса на кашлица е отрицателен (когато пациентът кашля, натискът върху херниалното съдържание не се предава). Перкусията често определя тимпанит, тъй като при 70-80% от пациентите червата са засегнати. Аускултаторните чревни звуци над херниалната издатина не се откриват.
При удушена ингвинална, бедрена и обтураторна херния, симптомът на Баришников е много характерен, който се състои в това, че когато изпънатият крак се повдигне от страната на нарушението, болката в областта на херниалната врата рязко се увеличава. Тъй като най-често се нарушават чревните бримки, след 2-3 часа естествено се появяват и прогресират симптомите на чревна обструкция при пациенти с чревна непроходимост: спазми, метеоризъм, често повръщане, коремна асиметрия, Валя, Склярова и др.
При увреждане на пикочния мехур при пациенти, на фона на синдром на болка, локализиран над матката, се появяват дизурични разстройства: често и / или болезнено уриниране.
Диагностика на нарушение на херния на корема
- Анамнеза - наличие на херниална протрузия.
- Внезапно развитие на заболяването по време на тежко физическо натоварване, напрежение, кашлица.
- Първична локализация на болката в проекцията на естествени или изкуствени дупки в мускулно-апоневротичния слой на коремната стена.
- Промяна в естеството и локализацията на болката: първоначално интензивна болка с режещ характер в областта на херниалния отвор, по-късно спазматична болка в корема.
- Наличието на рязко болезнено плътно-еластично образувание в проекцията на естествени или изкуствени отвори в мускулно-апоневротичния слой на коремната стена.
- Липса на локални и общи признаци на възпаление.
- При по-голямата част от пациентите 2-3 часа след началото на заболяването се появяват и прогресират симптоми на чревна обструкция.
- При редки форми на затворена херния: париетална инкарцерация на една от стените на червата (херния на Рихтер), инкарцерация на апендикса, маточни придатъци, мастни суспензии на дебелото черво, дивертикул на Meckel (херния на Littre) има определени трудности при диагностицирането, тъй като те не са придружени от клиника на илеус, но всички други признаци Нарушенията винаги се случват.
- Лапароскопия: вътрешният отвор на херниалния отвор е плътно затворен от червата и/или оментума.
Нарушение на коремна херния: тактика на лекаря
При установяване на диагнозата се извършва спешна корекция на херния. За да се предотврати преждевременното преместване на удушени органи в коремната кухина по време на операция без подходяща ревизия, както и диагностициране на ретроградно удушаване ( Херния на Maydl), веднага след отваряне на херниалния сак, удушените органи се фиксират и едва след това херниалният отвор (нарушаващият пръстен) се дисектира. Ревизията на червата се извършва чрез последователно изследване на неговия 01 водещ dch изходен контур или обратно. В същото време се изследват и примката над аферентния край на удушеното черво и примката на изходния край, разположена в коремната кухина.
При липса на признаци на нежизнеспособност на задържаните органи се извършва типична херния.
Ако има признаци на нежизнеспособност на удушената чревна бримка (хеморагичен излив, колибациларен мирис, тъмен цвят на червата, липса на съдова пулсация), засегнатото черво се резецира в границите на очевидно здрави тъкани. Резекцията се извършва или през разрез за херниотомия (херниолапаротомия) или през лапаротомичен разрез. След приключване на основния етап от операцията се извършва пластика на херниалния отвор.
При пренебрегвани удушени хернии се развива флегмон на херниалния сак (инфекцията излиза извън лумена на червата и херниалния сак), проявяваща се с тежка ендотоксикоза, треска, висока левкоцитоза, хиперемия и подуване на кожата и подкожната тъкан. В тези случаи незабавно се извършва лапаротомия, резекция на удушеното черво с налагане на анастомоза. След това кожата и подкожната тъкан над херниалната издатина се разрязват широко, херниалният сак се отваря, некротичните тъкани се отстраняват и раната се дренира. Херниопластиката в тези случаи е противопоказана.
Дата на публикуване на статията: 20.04.2015 г
Дата на актуализация на статията: 08.11.2018 г
Странгулираната ингвинална херния е внезапно или постепенно притискане (удушаване) на органите, съдържащи се в коремната кухина (обикновено червата) във външния ингвинален пръстен.
Инкарцерацията е най-честото и най-опасното усложнение на всяка херния.От 10% до 40% от пациентите с херния за първи път идват при хирурга за преглед вече в състояние на нарушение, до 60% от всички нарушения се появяват в ингвиналния канал.
Лечението на тази патология е само хирургично, тъй като това е потенциално фатално заболяване. Дори при навременна операция смъртността варира от 4% до 37%.
Добрата новина е, че операцията обикновено е успешна.
Ако откриете, че изпитвате симптоми на увреждане на ингвинална херния, незабавно се обадете на линейка и дори не мислете да откажете операцията.
Образуване и увреждане на херния
Причини за нарушението и неговите видове
Според механизма на възникване удушената херния в слабините, както всяка друга, може да бъде от 4 вида.
1. Еластичен ограничител
Еластичното нарушение възниква при внезапно рязко повишаване на вътреабдоминалното налягане. Причините за това са обикновени: кашлица, кихане, резки завои на тялото, вдигане на тежести, напрежение при изхождане и др.
При този тип нарушение в херниалния сак навлиза повече съдържание от обикновено и то не може да се върне обратно. Освободените органи се притискат от херниалния пръстен, в тях възниква кислороден глад (исхемия), който при липса на адекватна помощ се превръща в тъканна некроза (некроза).
Незаменим атрибут на еластичното нарушение е много тесен херниален пръстен.
2. Фекално нарушение
Фекално нарушение се появява, когато чревната бримка прелива вътре в херниалния сак. В този случай кръвообращението в чревните бримки вътре в херниалния сак е нарушено.
При фекално нарушение физическите усилия и натоварвания на пациента са много по-малко значими, отколкото при еластичните. Най-важното е нарушението на двигателната функция на червата и адхезивния процес * в коремната кухина.
* Срастванията са тъканни сраствания, които свързват местата на продължителен възпалителен процес.
Този вид патология е характерна за възрастните хора.
3. Ретроградно нарушение
Този тип нарушение възниква, ако в херниалния пръстен не е нарушена една бримка на червата, а няколко, докато тази част от червата, която е между удушените бримки, е изложена на исхемия.
4. Париетално нарушение или херния на Рихтер
При този вид патология не се засяга цялото черво, а само неговият ръб.
Рядко се среща при ингвинална херния.
Четири признака на удушена херния
Болката е основният признак на нарушение. Появява се внезапно, усеща се в слабините от страната на хернията, а в някои ситуации може да боли целият корем. Понякога болката е толкова силна, че може да доведе до болков шок.
Синдромът на болката продължава около 4-6 часа.
Ако нарушението не е елиминирано и болката е намаляла, това е лош знак, тъй като може да показва некроза на червата.
Нередуцируемата херния е индиректен, но много важен признак, особено в комбинация с болка.
Напрежението и болезнеността на херниалния сак показва развитието на възпаление в него.
Липса на симптоми на кашлица. При липса на нарушение, ако вкарате пръста си в ингвиналния канал, докато лежите и кашляте, ще почувствате, че пръстът ви се избутва. Ако бъдат нарушени, тези удари няма да се усетят.
Описаните симптоми са локални, но пациентът може да има и общи признаци на катастрофа в корема:
- повръщане,
- разпространение на болка в целия корем,
- жажда,
- суха уста
- спад на кръвното налягане.
С дълъг период от време торбичката претърпява нагряване (флегмон на херниалния сак). Има симптоми на обща възпалителна реакция (треска, втрисане, слабост, апатия и др.), Както и локални признаци на инфекция (подуване и зачервяване на кожата, болезненост на тъканите при палпиране около херния).
Ако операцията не се извърши, тогава в крайна сметка се появява удушена ингвинална херния:
- дифузен перитонит (възпаление на перитонеума), причината за което е прехвърлянето на инфекция от херниалния сак към цялата коремна кухина;
- образуването на отвор в червата в резултат на неговата некроза с изтичане на чревно съдържание в стомаха.
Ако пациентът успее да оцелее след това, тогава увреждането му е почти гарантирано.
Некроза на част от червата в резултат на удушена херния
Единственият изход е операцията
Удушената ингвинална херния, както всяка друга, се лекува изключително хирургично.
Анестезията обикновено е обща.
Приблизителен план за работа:
В началото хирургът прави разрез на кожата и отваря херниалния сак.
Фиксира задържаното черво с ръка или инструмент и след това дисектира ограничителния пръстен.
Лекарят оценява състоянието на червата, а не само в зоната на нарушение. Ако промените в него са необратими, се отстранява част от червата.
Пластична хирургия на ингвиналния канал.
Ако е имало независимо унищожаване на херния, тогава все още е необходима хоспитализация в хирургична болница, тъй като чревната некроза вече може да е настъпила. Самият пациент може да не забележи веднага симптомите на перитонит - това изисква наблюдение на хирург.
Първа помощ
Ако почувствате внезапна остра болка в слабините и хернията ви е спряла да намалява, това може да са симптоми на удушаване. Трябва спешно да се обадите на линейка и да отидете в спешната хирургична клиника.
Не се опитвайте да натискате хернията на място, не приемайте болкоуспокояващи (това може да смаже симптомите) и най-важното - не се надявайте, че тя ще „изчезне сама“.
Ако има усложнения на нарушението, операцията няма да мине без следа за вашето здраве.
Всичко, което можете да направите за себе си, е да стигнете до хирурга възможно най-скоро.
Собственик и отговорник за сайта и съдържанието: Афиногенов Алексей.
Като специални видове нарушения се разграничават ретроградно (W-образно) и париетално (Рихтер) нарушение, херния на Littre.
Ретроградното нарушение се характеризира с факта, че в херниалния сак има поне две чревни бримки в относително безопасно състояние, а третата верига, която ги свързва, която се намира в коремната кухина, претърпява най-големи промени. Тя е в най-лошо състояние на кръвоснабдяване, защото мезентериумът й се прегъва няколко пъти, влизайки и излизайки от херниалния сак. Този тип нарушение се наблюдава рядко, но протича много по-трудно от обикновено, тъй като основният патологичен процес не се развива в затворен херниален сак, а в свободна коремна кухина. В този случай рискът от перитонит е много по-голям. При ретроградно нарушение хирургът по време на операцията задължително трябва да изследва бримката на червата, разположена в коремната кухина.
Париеталното нарушение е известно в литературата и под името херния на Рихтер. При този тип нарушение червата не се притискат до пълния си лумен, а само частично, обикновено в областта срещу мезентериалния му ръб. В този случай няма механична чревна непроходимост, но съществува реална опасност от некроза на чревната стена с всички произтичащи от това последствия. В същото време е доста трудно да се диагностицира такова нарушение, поради липсата на силна болка (мезентериумът на червата не е нарушен).
Хернията на Littre е задържане на дивертикула на Meckel в ингвинална херния.
Според механизма на възникване се разграничават еластични, фекални, смесени или комбинирани нарушения.
Еластичното нарушение възниква в момент на внезапно повишаване на вътреабдоминалното налягане по време на физическо натоварване, кашлица, напрежение. В този случай се получава преразтягане на херниалния отвор, в резултат на което в херниалния сак навлизат повече от обикновено вътрешни органи. Връщането на херниалния отвор в предишното му състояние води до нарушаване на съдържанието на хернията). При еластично нарушение компресията на органите, които са влезли в херниалния сак, се извършва отвън.
Нарушаването на изпражненията се наблюдава по-често при възрастни хора. Поради натрупването на голямо количество чревно съдържимо в аферентния контур на червата, разположен в херниалния сак, изпускателният контур на това черво се компресира, налягането на херниалната порта върху съдържанието на хернията се увеличава и еластичността се прикрепя към фекалното нарушение. Така че е налице смесена форма на нарушение.
В момента на нарушението в херниалния сак се образува затворена кухина, съдържаща орган или органи, в които кръвоснабдяването е нарушено. На мястото на компресия на чревната бримка, оментума и други органи се образува така наречената странгулационна бразда, която остава ясно видима дори след елиминиране на нарушението. Първоначално, в резултат на нарушено кръвоснабдяване в червата, възниква венозен застой, който скоро причинява подуване на всички слоеве на чревната стена. В същото време диапедезата на образуваните елементи на кръвта и плазмата се извършва както в лумена на удушеното черво, така и в кухината на херниалния сак. В затворения лумен на исхемичното черво започва процесът на разграждане на чревното съдържимо, характеризиращ се с образуването на токсини. Удушената чревна бримка доста бързо, в рамките на няколко часа (при еластична странгулация), претърпява некроза, която започва от лигавицата, след това засяга субмукозния слой, мускулната и не на последно място серозната мембрана. С течение на времето патоморфологичните промени прогресират, възниква гангрена на удушеното черво. Червата придобиват синьо-черен цвят, появяват се множество субсерозни кръвоизливи. Червата са отпуснати, не перисталтират, съдовете на мезентериума не пулсират. Течността, която се натрупва при проникване в затворената кухина на херниалния сак (поради транс- и ексудация), се нарича херниална вода. Първоначално е прозрачен и безцветен (серозен трансудат), но с изпотяването на образуваните елементи херниалната вода става розова, а след това червено-кафява. Некротичната чревна стена престава да служи като бариера за микробната флора да излезе извън нейните граници, в резултат на което ексудатът в крайна сметка придобива гноен характер с колибациларен мирис. Подобно гнойно възпаление, което се развива в късните етапи на нарушението, разпространявайки се в тъканите около хернията, получи вкоренено, но не съвсем точно име "флегмон на херниалния сак".
В случай на нарушение страда не само частта от червата, разположена в херниалния сак, но и нейната водеща част, разположена в коремната кухина. В резултат на развитието на чревна непроходимост в този участък се натрупва чревно съдържание, което разтяга червата и стената му рязко изтънява. Освен това възникват всички нарушения, характерни за това патологично състояние.
Хирургично лечение на остър холецистит. Показания за операция, предоперативна подготовка, видове операции. Показания и противопоказания за лапароскопска холецистектомия.
При активна терапевтична тактика въпросът за необходимостта от операция се решава незабавно при диагностициране на остър деструктивен холецистит (флегмонен, гангренозен), протичащ както с признаци на перитонит, така и без тях. В зависимост от това операцията може да бъде спешна или спешна.
Спешна операция, извършена в рамките на следващите 6 часа от момента на приемане в болницата, е показана при всички форми на деструктивен холецистит, усложнен от локален или разпространен перитонит. Флегмонозният холецистит, неусложнен от перитонит, се счита за индикация за спешна операция, предприета в първите 24-48 часа от момента на хоспитализацията. Спешна хирургична интервенция подлежи и на пациенти с катарален холецистит, чието консервативно лечение е неефективно, което води до развитие на деструктивни промени в жлъчния мехур.
Времето на операцията се диктува от целесъобразността на предоперативната подготовка и минималния набор от изследвания за оценка на тежестта на физическото му състояние. Предоперативната подготовка трябва да бъде насочена към коригиране на метаболитни нарушения (водно-електролитни) и нарушения на сърдечно-съдовата и дихателната системи, често срещани при пациенти с остър холецистит. Холецистектомия.Отстраняването на жлъчния мехур е основната операция при остър холецистит, водеща до пълно възстановяване на пациента. Както е известно, се използват два метода на холецистектомия - от шията и от дъното. Методът на отстраняване от шията има несъмнени предимства. При този метод жлъчният мехур се отстранява от чернодробното легло след пресичането и лигирането на кистозния канал и кистозната артерия. Отделянето на жлъчния мехур от жлъчните пътища е мярка за предотвратяване на миграцията на камъни от жлъчния мехур към каналите, а предварителното лигиране на артерията осигурява безкръвно отстраняване на пикочния мехур. Отстраняването на жлъчния мехур от дъното се прибягва при наличие на шийка на пикочния мехур и хепатодуоденален лигамент. Изолирането на жлъчния мехур от дъното ви позволява да навигирате в местоположението на кистозния канал и артерия и да установите топографска връзка с техните елементи на хепатодуоденалния лигамент. Лечението на пънчето на кистозния канал, чиято дължина не трябва да надвишава 1 cm, не се извършва веднага след отстраняването на пикочния мехур, а след извършване на интраоперативна холангиография и сондиране на жлъчните пътища, като се използва за тези цели пънчето на канала. Трябва да го превържете два пъти с коприна и 1 път с шев. Леглото на жлъчния мехур в черния дроб се зашива с кетгут, като преди това се постига хемостаза в него чрез електрокоагулация на кървящи съдове. Леглото на пикочния мехур трябва да бъде зашито по такъв начин, че ръбовете на цялата повърхност на раната на черния дроб да се адаптират добре и да не се образуват кухини.
При установяване на холедохолитиаза или стеноза на терминалния отдел на общия жлъчен канал се извършва холедохотомия, Т-образен дренаж и др.). В коремната кухина се оставя дренаж, за да се контролира изтичането на кръв и жлъчка.
Показания за лапароскопска холецистектомия: 1. Хроничен калкулозен холецистит, 2. Холестероза на жлъчния мехур, 3. Полипоза на жлъчния мехур, 4. Остър холецистит.
Противопоказания за лапароскопска холецистектомия
Абсолютни противопоказаниявключват:
1. Общи противопоказания за лапароскопска хирургия.2. Рак на жлъчния мехур.3. Плътен инфилтрат в областта на "шията" на жлъчния мехур.4. Късна бременност.
Относителни противопоказания: 1. Холедохолитиаза, обструктивна жълтеница, холангит.2. Остър панкреатит.3. Синдром на Mirizzi.4. Склероатрофичен жлъчен мехур.5. Цироза на черния дроб.6. Остър холецистит повече от 72 часа от началото на заболяването.7. Отложени операции на органите от горния етаж на коремната кухина. 8. Псевдотуморен панкреатит.9. Пептична язва.10. Затлъстяване III-IV степен.
Холецистостомията с отстраняване на камъни и инфектирано съдържание на жлъчния мехур е показана в редки случаи, като необходима мярка при общо тежко състояние на пациента и масивен възпалителен инфилтрат около жлъчния мехур, особено при пациенти в напреднала и сенилна възраст. Тази операция позволява само да се премахнат остри възпалителни промени в стената на жлъчния мехур. В дългосрочен план след операцията, като правило, камъните се образуват отново в жлъчния мехур и пациентите трябва да бъдат оперирани отново.
Дата на добавяне: 2015-08-14 | Видяно: 647 | Нарушаване на авторски права
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |