Нитрати: противопоказания, странични ефекти, клинично значими взаимодействия. Нитрати: странични ефекти, профилактика и корекция. Нитрати в кардиологичните лекарства
текстови_полета
текстови_полета
стрелка_нагоре
Нитроглицерин и неговите производни.
Изосорбид ди- и мононитрат и техните производни.
Органичните нитрати имат мощно разширяващо действие върху коронарните съдовеобект на първоначално нарушен вазомоторен съдов тонус. В тази ситуация техният ефект може да се нарече подобен на ефекта на наскоро открития ендогенен фактор на релаксация от ендотелен произход. Наред с това органичните нитрати имат антитромбоцитна активност (активиране на простациклин), което подобрява коронарното кръвообращение.
В антиангинозния и антиисхемичния ефект на органичните нитрати най-важен е техният периферен вазодилатативен ефект, особено върху венозната циркулация, което води до намаляване на преднатоварването на миокарда. Те също засягат (в по-малка степен) артериалното легло, което е придружено от намаляване на миокардното последващо натоварване, което осигурява както увеличаване на доставката, така и намаляване на миокардната нужда от кислород.
Показания за употреба на нитрати:
- облекчаване (само индивидуални лекарствени форми) и предотвратяване на пристъпи на ангина,
- лечение на пациенти с остър миокарден инфаркт (без тежка хипотония);
- лечение на остра и хронична сърдечна недостатъчност (без тежка хипотония).
Противопоказания за употребата на нитрити:
- лоша индивидуална поносимост на IG поради повишена чувствителност към нитрати (главоболие, хипотония, тахикардия);
- изразена хипотония, колапс, постурална хипотония (систолично кръвно налягане под 100 mm Hg, диастолично кръвно налягане под 60 mm Hg);
- алергична реакция към нитрати;
- исхемични инсулти, повишено вътречерепно налягане, церебрална исхемия (за интравенозно приложение);
- сърдечна тампонада (за интравенозно приложение);
- тежка анемия;
- токсичен белодробен оток;
- тежка аортна стеноза (намаляване на пълненето на лявата камера - рядко е възможна хипотония);
- закритоъгълна глаукома;
- наличието на парадоксално действие на нитратите - пристъп на ангина пекторис, миокардна исхемия до развитие на миокарден инфаркт и внезапна смърт.
Странични ефекти:
- главоболие или усещане за "пръсване" на главата, шум в главата. зачервяване на лицето, замаяност, сърцебиене, хипотония;
- тахикардия (рефлекс), парене на устната лигавица (при сублингвално приемане), гадене, повръщане;
- метхемоглобинемия (при честа и продължителна употреба);
- парадоксални ефекти - (виж по-горе).
Рискови фактори за странични ефекти:
- едновременното приложение на лекарства с изразени гинотензивни свойства, други лекарства със синергичен ефект по отношение на хипотензивни и вазодилатиращи ефекти;
- приемане на няколко таблетки за първи път едновременно или последователно за кратък период от време;
- назначаване на нитрати при пациенти с хипертрофична кардиомиопатия;
- употребата на нитрати на фона на прием на алкохол, диуретици, висока температура на околната среда (баня, сауна, горещ душ).
Толерантност (пристрастяване) към нитрати
Важна характеристика на нитратите е възможността за развитие на толерантност, синдром на ранно негативно последействие и синдром на отнемане (rebound).
Толерантността или пристрастяването се проявява чрез намаляване на продължителността и тежестта на ефекта на нитратите при редовна употреба или необходимостта от използване на все по-големи дози за постигане на същия ефект. Тахифилаксията е частен случай на бързото й развитие (дори след приема на първата доза).
Възможни механизми за развитие на толерантност към нитрати:
- изчерпване на сулфхидрилни групи, необходими за тяхното взаимодействие с рецепторите на васкуларните гладкомускулни клетки;
- стимулиране на ендогенни вазоконстрикторни реакции на организма (медиатори - ренин, ангиотензин, катехоламини и др.);
- промяна в плътността и намаляване на афинитета на рецепторите за нитрати върху мембраната на съдовите гладкомускулни клетки;
- балансиран артериален и венозен хемодинамичен ефект, който се състои в необходимостта от еднакво интензивно разширяване на вените и артериите.
Увеличаването на дозата на лекарството, като правило, дава временен ефект поради високата вероятност от развитие на толерантност към повишена доза от лекарството.
За да се предотврати появата на толерантност, се използват няколко метода:
- периодичен прием на нитрати през деня, така че свободният период от навлизането им в кръвта е 10-12 часа, но въпреки това е невъзможно да се осигури ефект с чести пристъпи на стенокардия, има възможност за „синдром на отрицателното последействие“ ” по време на прекъсване на приема на лекарството, когато пациентът извършва физическа активност;
- редуване през деня на прием на нитрат и калциев антагонист (например изосорбид динитрат и нифедипин);
- използвайте заедно с нитрати, когато се появят признаци на толерантност "коректори" - донатори на SH-групи (метиоин, N-ацетилцистеин, флуимуцил), инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (каптоприл, периндоприл), диуретици.
Синдром на ранен негативен ефектсе проявява в обостряне на явна и асимптоматична исхемия след приемане на еднократна доза нитрат, а синдромът на отнемане (отскок) е повишаване на кръвното налягане над изходните нива, поява или увеличаване на пристъпите на стенокардия до развитието на инфаркт на миокарда, епизоди на безболезнена миокардна исхемия по време на натоварване и в покой.
Най-важните в групата са три лекарства: нитроглицерин, изосорбид динитрат и изосорбид-5-мононитрат.
Нитроглицерин (NG)
текстови_полета
текстови_полета
стрелка_нагоре
Нитроглицерин (NG)
Има специфичен спазмолитичен (миотропен) ефект върху гладката мускулатура на съдовата стена. Лекарството е предимно венозен дилататор, причинявайки намаляване на венозното връщане на кръв към сърцето (предварително натоварване). В по-малка степен NG действа върху артериалното русло (на големите артерии), като намалява следнатоварването. Лекарството намалява резистентността на коронарните артерии и увеличава притока на кръв в тях, има относително стабилен директен ефект върху обезпеченията, което води до увеличаване на ретроградния кръвен поток поради разширяването и увеличаването на броя на функциониращите обезпечения. Важно свойство на NG е способността му да преразпределя коронарния кръвен поток към по-добро кръвоснабдяване на исхемичната област на миокарда, по-специално субендокардиалните области. NG има антиагрегационни свойства срещу тромбоцитите.
NG може да се абсорбира, когато се прилага върху кожата под формата на маслен разтвор, в специални трансдермални лекарствени форми (мехлеми, пластири, дискове).
Взаимодействието на NG с други лекарства може да бъде синергично и антагонистично. Синергичният ефект се проявява чрез повишаване на хипотензивния и системния вазодилататорен ефект (хипотетични, антиадренергични лекарства, диуретици, вазодилататори, калциеви антагонисти, бета-адренергични агонисти, етилов алкохол, прокаинамид, хинидин сулфат), както и повишаване на антиангиналните ефект (донори на SH-групи, инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим), салицилати). Антагонистичен - отслабване на вазодилатиращия ефект (карбахолин, пилокарпин, алфа-адренергични агонисти, хистамин, пчелни и змийски отрови, прекомерна инсолация, ангиотеизин, питуитрин, кортикостероиди, стимуланти на централната нервна система и автономните ганглии, блокери на М-холинергичните рецептори ), както и отслабване на антиангинозния ефект поради развитието на кръстосана толерантност към NG поради редовна и продължителна употреба на изосорбид динитрат и продължителни форми на NG под формата на пластири.
Сублнгвалпийни форми на НГ
Общата индикация за тяхното приемане е облекчаване на пристъп на ангина пекторис.
Таблетките НГ за сублингвално приложение (нитроглицерин, ангибид, ангиолингвал, ангиозид, ангорин, глицерол тринитрат, миоглицерия, нитрангин, нитрокардиол, нитроглия, нитроминт, нигрол, нитростат, тринитрин, тринитроглицерин, тринитрол и др.) се разтварят бързо в устната кухина, имат висока бионаличност, точност на дозиране. Изразеният ефект започва след 1 минута и достига максимум след 4-6 минути. При 9% от пациентите в първите минути след приема на NG може да се наблюдава рязко понижаване на систолното и диастолното кръвно налягане с едновременно повишаване на сърдечната честота. Антиангинозният ефект може да не съвпада с изчезването на миокардната исхемия, която може да продължи след облекчаване на болезнената атака (безболезнена форма на исхемия).
В допълнение към таблетните форми се използва разтвор на NG в алкохол (спиращият ефект от 2-4 капки съответства на ефекта от една таблетка NG) и разтвор на NG в масло в капсули (капсулата се раздробява с предната част). зъби, така че съдържанието му да попадне под езика).
Инхалаторните форми на NG включват аерозол и цигари.
Аерозолна струя с NG (нитроглицеринов аерозол, нитролингвален спрей и др.) се насочва в отворената уста под езика чрез натискане на клапана на кутията (един или два пъти), което съответства на 0,2-0,4 mg или 0,4-0,8 mg NG. в зависимост от размера на дозата при едно натискане на клапана. Характеристики на приложението са: по-бърз хемодиамичен ефект (средно след 30-60 s) в сравнение със сублигалното приложение на таблетки; голяма опасност от предозиране (пациентът може да натисне клапата няколко пъти); възможността за навлизане на аерозол в атмосферата в затворено помещение (опасно за хората наоколо, които не понасят NG).
Лекарствени форми на NG за перорално приложение
Обща индикация за тази група лекарства е както предотвратяването, така и облекчаването на пристъпите на стенокардия.
Те са таблетки или капсули с удължено действие и обикновено се произвеждат в две форми в зависимост от дозировката: малка (кърлеж) и голяма (форте).
Дозираните форми с ниска доза включват nitrong mite, nitropek-retard, sustak mite, nitrogranulolong, nitretspofa, nitro-mac. Те се понасят по-добре от пациентите, отколкото сублингвалните форми на НГ. Хемодинамичният ефект продължава средно 0,5 часа.
Дозираните форми с по-висока дозировка включват nitrogranulong, sustak forte, nitrong forte, sustonite forte, nitrocor, nitro-mac retard, gilustenone, nitromyit.Хемодинамичният ефект след приемане на 6,4-13,0 mg започва след 2-5 минути. Продължителността му е 5-6 часа, антиангинозният ефект настъпва след 20-45 минути, най-изразеният ефект продължава 45-120 минути, общата му продължителност е 2-6 часа.
Лекарствата се предписват и единична доза от 1-2 таблетки няколко пъти на ден. Важно е да запомните, че таблетките и капсулите не трябва да се дъвчат, за да се спре стенокарден пристъп, т.к. прекомерното количество NG от унищожените по този начин микрокапсули, навлизайки в устната кухина, може да причини опасни странични ефекти.
Трансдермални форми на нитроглицерин
Предлага се в две лекарствени форми: мехлеми; пачове (дискове).
Мехлем със 2% маслен разтвор NG (nitro, nitrobid, nitrong) се използва за предотвратяване на стенокардни пристъпи при пациенти с ангина пекторис от усилие и почивка с чести пристъпи, особено през нощта. Това е трудна за дозиране лекарствена форма, оставя мазни следи по дрехите и често причинява дразнене на кожата на мястото на приложение. Антиангинозният ефект настъпва след 15-60 минути, пикът на действие е след 30-120 минути, а продължителността му е 3-4 часа (рядко 6-8 часа).
Обикновено мехлемът се прилага в количество от 7,5-30 mg върху гърдите отпред. Той се изстисква от тубата върху специален филм с деления: дължина 12,5 mm (съответстваща на 7,5 mg), максимална дължина 50 mm (30 mg). По-добре е да нанасяте мехлема сутрин или вечер, след почистване на кожата. За да избегнете дразнене, трябва да смените мястото на приложение.
Пластири и дисковеса специални трансдермални системи за бавно освобождаване на лекарства - демонит, нитродерм ТТС, питродиск, питродур. трансдермално-нитро. Техният максимален антиисхемичен ефект е значително по-нисък от този на NG таблетки за сублнгвалпо приложение. Използването на пластири и дискове може да доведе не само до развитие на толерантност към NG, но дори да причини тахифилаксия (развитие на толерантност към първата доза - след 8-10 часа), включително развитие на кръстосана толерантност към NG при сублингвално администрация. Температурата на околната среда и физическата активност могат да повлияят на кинетиката на NG - при локално затопляне концентрацията на NG в кръвната плазма се увеличава 2-3 пъти и намалява с охлаждане.
Букални форми на нитроглицерин
Използват се под формата на две фундаментално различни форми: плочки (тринитролон) и таблетки брошури (сусадрип, сускард, сустабукал, нитрокард и др.). поставен върху устната лигавица. След адхезията им NG постепенно прониква в кръвта, без да се метаболизира при първото преминаване през черния дроб. Ефективността на букалните формулировки може да бъде еквивалентна на интравенозно приложение на NG, предвид малко забавяне в началото на действието (с 1 минута). Букалните форми на NG са единствените, които могат да спрат пристъпа на ангина толкова бързо, колкото NG, когато се приемат сублингвално.
Тринитролонг
текстови_полета
текстови_полета
стрелка_нагоре
Способен да спре пристъп на ангина пекторис след 1,5 минути, продължителността на антиангинозния и антиисхемичен ефект е 3-5 часа.Интермитентното приложение на лекарството през деня (1-2 пъти) избягва развитието на толерантност към NG. Една от характеристиките на лекарството е възможността за употребата му при пациенти с инфаркт на миокарда, когато не са налични интравенозни форми на NG.
Пластината се залепва върху лигавицата на горната част на венците над кучето, малките кътници или резците отдясно или отляво, за предпочитане след ядене на гореща храна. След нанасяне плочата не трябва да се мести настрани, не трябва да се дъвче или поглъща. Дозата на лекарството се избира индивидуално в зависимост от времето на резорбция на плочата: плоча с 1 mg - с резорбция в рамките на 1-1,5 часа; с 2 mg - с резорбция за 2-3 часа; от 3-4 mg - с резорбция до 6 ч. Могат да се поставят две плаки, като общата доза трябва да съответства на необходимата. Ако е необходимо да се увеличи физическата активност (ускоряване на крачката), достатъчно е пациентът да оближе чинията с върха на езика 2-3 пъти (без да се опитва да го движи). Тази техника се използва, ако атаката не е спряла с прилагането на една плоча. За да се предотвратят атаки, пластината може да се залепи върху горната венеца 1-2 минути преди очакваното физическо или емоционално натоварване. Ако товарът се оказа кратък и плочата все още не е решена, тя може да бъде премахната.
Сусадрин
текстови_полета
текстови_полета
стрелка_нагоре
Таблетки-буклети. Началото на хемодинамичния и антиангинален ефект настъпва 3 минути след приложението, ефектът продължава 5 часа (по време на периода на резорбция на брошурите).
Вътрешни форми
Патентовани имена: нирмин, i.v. nitro-bid, i.v. , полуживотът поради бързия метаболизъм на лекарството в кръвта е 1-2-3 минути.
Показания за IV ifusion NG: премахване на стенокарден пристъп при остър миокарден инфаркт, нестабилна ангина пекторис, облекчаване на коронарен спазъм по време на коронарна ангиография, сърдечна недостатъчност с някои сърдечни дефекти.
Инфузионният разтвор се приготвя чрез разреждане на 50-100 mg от съдържанието на амп. или флакони в 500 ml 5% разтвор на глюкоза или 0,9% разтвор на натриев хлорид. Първоначалната скорост на инфузия е 5-10 mcg / min или 20-30 mcg / min, в зависимост от състоянието на пациента. На всеки 3-5-10 минути скоростта на инфузия може да се променя с 10 µg/min. Дозата се титрира до намаляване на систоличното LD с 10-20% (не по-ниско от 90 mm Hg. Чл.) или 10 mm Hg. Изкуство. или докато вклиниващото налягане на белодробните капиляри се намали с 20-30%. Максималната скорост на инфузия е 150-200 mcg / min, оптималната е 40-60 mcg / min. С продължителност на непрекъсната IV инфузия на NG над 48 часа, рискът от развитие на толерантност към NG се увеличава.
Противопоказания за IV форми на НГ са хипотония или некоригирана хиповолемия; перикардна констрикция, сърдечна тампонада, тежка аортна или митрална стеноза (когато е необходимо да се поддържа налягане на пълнене или обем на лявата камера); неадекватна церебрална перфузия.
Изосорбид динитрат (ID)
текстови_полета
текстови_полета
стрелка_нагоре
В допълнение към свойствата, характерни за NG, той има селективен разширяващ ефект върху мезентериалните и други капацитивни вени, не променя или леко увеличава сърдечната честота. Системното съдово периферно съпротивление не се променя поради рефлексно симпатиково активиране, белодробното съдово съпротивление намалява. Както и други нитрати.
ID няма собствени инотропни и хронотронни ефекти. Подобряването на систолната функция на сърцето се дължи на намаляване на преднатоварването, рефлексна стимулация на симпатиковата нервна система. При пациенти с коронарна болест на сърцето подобрението на систолната функция се дължи на намаляване на миокардната нужда от кислород, намаляване на предварителното натоварване и подобряване на перфузията на субендокардния миокард.
Лекарството се предлага в почти всички възможни лекарствени форми.
ID за сублингвален приемима изразен хемодинамичен и антиангинален ефект, който настъпва не по-рано от 3-4 минути, максималният ефект се наблюдава от 15-та минута и по-късно, общата продължителност на действие е 45-120 минути. Началото на действие на ID за дъвчене е в рамките на 10 минути, но не по-рано от 3-4 минути, пикът на действие е 25 минути. след приема.
Антиангинозни и антиисхемични аерозолни идентификационни ефекти(iso-mac спрей, isoket sirey, dynamant спрей и др.) се появяват след инхалация на две дози (2,5 mg) след 2-6 минути, продължителността на ефекта е 60 минути. При първото нанасяне трябва да натиснете клапана няколко пъти, докато се появи равномерен облак от спрей, по-късно можете веднага да насочите струята в устната кухина. Контейнерът трябва да се държи вертикално, насочвайки аерозолната струя към вътрешната повърхност на бузата и задържайки дъха (не преглъщайки). За да се спре пристъп на ангина пекторис, са необходими една, две, по-рядко три последователни дози с интервал от около 30 секунди.
обикновени хапчета ID(нитросорбид, изодинит, изомак, корнилат, изокет, кардикет, ломилан, армидам, карванил, карвазин, кородил, коронекс, изорат, итрозид, васкардия, вазодилат и др.) имат средна продължителност на антиисхемичния ефект 4 часа. антиангинозният ефект се записва по-дълго от антиисхемичния. При продължителен редовен прием се повишава стационарното ниво на концентрация на ID в кръвната плазма, което очевидно е свързано с натрупването на метаболити. Лекарствата се използват по 10-20 mg от 2 до 6 пъти на ден. При тежки случаи еднократната доза се увеличава до 30-40 mg. За да се предотврати развитието на толерантност към ID, трябва да се стремите да предписвате минималната ефективна доза, ако е възможно, само 30 минути преди очакваната физическа активност, за предпочитане не повече от 2-3 пъти на ден.
При устойчиво действие ID(isoket retard, cardiquet retard, iso-mac retard, isosorb retard, sorbitrate, isordyl tembides, dilartrat-SR) след приемане на 40 mg от лекарството, антиисхемичният ефект се записва след 1 час, максималният ефект - след 2 часа , общата продължителност на антиангинозния и антиисхемичен ефект - около 8 часа
Трансдермална форма на ID(iso-mac TD siray) се използва след измиване сутрин или, ако е необходимо, вечер, една или две дози (30-60 mg ID), последвано от триене на лекарството върху кожата с опашните кости на пръстите. Действието му продължава около 16 часа.
Изокет крем, като правило, се прилага преди лягане (с чести пристъпи на ангина пекторис сутрин и преди лягане). Две единични дози крем (500 mg крем съответстват на 50 mi ID) се втриват в кожата на гърдите, вътрешната повърхност на предмишницата или корема. Минималната повърхност за нанасянето му съответства на; две длани. Eфeĸтът нa coxpaнятe oĸoлo 12 чaca.
Букална форма на ID(динитросорбилонг) биоразтворими плаки, чието приложение в дози от 20 и 40 mg позволява непрекъснат, равномерен и продължителен (около 10 часа) прием на лекарството в кръвта.
Изосорбид динитрат за инфузия(динит, изодинит, нзокетидр), разреден в 0,9% разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза, приложен с начална скорост от 3-4 капки на минута (при ID концентрация от 100 µg/ml) или 1-2 капки (при ID концентрация от 200 µg/ml). Скоростта на приложение може да се увеличи на всеки 5-15 минути с 2-3 капки, в зависимост от поносимостта на лекарството при проследяване на кръвното налягане, сърдечната честота, ЕКГ и диурезата. Продължителност на приема - от няколко часа до няколко дни. Спирането на инфузията трябва да става постепенно, с преминаване към сублингвално или перорално приложение на ID.
Изосорбид-5-мононитрат (изосорбид, изомочат, мопиш), монизол, моноцит и оп.)
Антиангинозният ефект настъпва 30-45 минути след приема, максималният антиисхемичен ефект се развива след 45-60 минути. Продължителността му за изопат е 2-6 часа, за монизид и моноцит - 4-7 часа.Прилагането може да започне с пробна доза за поносимост - 10 mg 1 път дневно. Терапевтична доза - 20 mg. 2 пъти на ден с интервал от 7 часа или при необходимост преди тренировка. Дозата може да се увеличи до 20 mg 3 пъти дневно, след това до 40 mg 2-3 и дори 4 пъти дневно.
Лекарства с продължително действие(elantan retard, efox dong 50; olicard retard, ismo retard, imdur и др.) имат средна продължителност на антиангинозния ефект на единична доза от 10-14 ч. Прилага се 1 табл. 1 път дневно, при необходимост - до 2 табл. Лекарството не трябва да се дъвче или да се опитва да се разтвори.
Нитрати с - лекарства, които имат способността да разширяват кръвоносните съдове. Те спират пристъп на ангина пекторис и намаляват натоварването на сърдечния мускул. Разходването може да има както краткосрочен, така и дългосрочен ефект.
Принципът на действие на лекарствата
Нитратите или нитровазодилататорите са група лекарства, които се препоръчват за потискане на болката при ангина пекторис, както и. За първи път са използвани през 1879 г. В началните етапи на употребата на нитрати експертите установиха, че ефектът от употребата им е краткосрочен, така че те работиха, за да гарантират, че лекарството дава дългосрочен ефект.
Принципът на действие на лекарствата на базата на нитрати е да отпуснат гладките мускули на съдовете и да разширят коронарните съдове, поради което достатъчно количество артериална кръв и кислород навлиза в миокарда. Всичко това позволява да се намали хемодинамичното натоварване на сърцето.
Показания за назначаването на тези средства са:
- пристъпи на ангина;
- миокардна исхемия;
- повишено кръвно налягане;
- остра и хронична сърдечна недостатъчност.
Терапевтичният ефект на нитрат-съдържащите лекарства е както следва:
- разширяване на коронарните съдове, срещу което се увеличава притока на кръв през колатералите, както и подобряване на храненето на областите на миокардна исхемия;
- разширяване на артериите: този ефект ще намали натоварването на сърцето чрез намаляване на периферното съпротивление;
- разширяване на вените: в резултат на това се наблюдава намаляване на венозния отток, натоварването на стените на вентрикулите на сърдечния мускул намалява и коронарният кръвен поток се подобрява.
Нитратите свободно проникват както през лигавиците, така и през кожата. Именно този фактор определя разнообразието от лекарствени форми на тези лекарства.
Нитратите се използват както за облекчаване, така и за профилактика на пристъпи на стенокардия:
- В първия случай се използват бързодействащи форми (таблетки, които се поставят под езика или аерозоли). При използване на аерозоли ефектът идва по-бързо, отколкото при поставяне на таблетка.
- Предотвратяването на пристъпи със стабилен ход на ангина пекторис се извършва с помощта на средства с продължително действие.
Когато лекарство, съдържащо нитрати, влезе в тялото, специфична група се отделя от техните молекули, активирайки производството и натрупването на вещество, което спомага за отпускане на гладката мускулатура на стените на коронарните съдове. Също така, нитратите действат върху мозъка, блокирайки връзките на коронарните рефлекси, отслабвайки контрола върху сърцето и кръвоносните съдове.
Друго важно свойство на съдържащите нитрати лекарства е да предотвратяват слепването на тромбоцитите и да подобряват кръвния поток, така че сърцето да може по-добре да понася стреса.
Аналгетичният ефект на такива лекарства е много по-силен от този на лекарствата от други групи.
За нитратните агенти е характерно феноменът на индивидуалната променливост на ефекта. Въпросът е, че за всеки пациент ефективната доза на лекарството е различна и варира от 5 до 100 mg. Същото може да се каже и за продължителността на действие на лекарството след приемане на стандартна доза: при различни пациенти тя варира от 1 до 8 часа. Ето защо при предписването на нитрати се използва индивидуален подход за всеки пациент.
При редовен прием на лекарства, съдържащи нитрати, пациентите със стабилна ангина пекторис понасят по-добре физическата активност.
Когато използвате нитрати, трябва да се помни, че отпечатаните таблетки губят свойствата си, когато са изложени на въздух. Можете да ги съхранявате след отваряне на опаковката не повече от един месец.
Пристрастяване на организма към нитрати и синдром на отнемане
При приемане на лекарства от описаната група се поддържа същото ниво на нитрати в организма, поради което коронарните артерии спират да реагират на тях. В резултат на това не може да се постигне желаният ефект.
За да се предотврати това, те предписват режим на приемане на лекарства, при които нитратите отсъстват в кръвта за определен период от време. За да направите това, коригирайте режима на приемане на лекарства: те се използват 2-3 пъти на ден вместо четири.
Пациентите трябва да знаят, че при рязък отказ от прием на нитрати е възможен синдром на отнемане, който се изразява в рязко влошаване на състоянието.
Предписване на лекарства в зависимост от функционалния клас на ангина пекторис
При пациенти със стенокардия от функционален клас 1-2 приемът на нитрати трябва да бъде периодичен, преди ситуации, които могат да предизвикат пристъп. Това не е трудно, тъй като при тези видове патология гърчовете се появяват предвидимо, в определен час и ден и при специфични видове физическа активност.
При първия и втория клас на ангина пекторис са показани нитрат-съдържащи средства с кратко и умерено продължително действие.
При пациенти с по-тежка ангина пекторис нитратите се предписват така, че да осигурят ефект през целия ден. Това се дължи на факта, че при такива форми на патология гърчовете се появяват дори в покой. За постигане на тази цел се предписват или лекарства с обичайна продължителност 3-4 пъти на ден, или лекарства с продължително действие 1-2 пъти на ден.
Съвместимост с други лекарства
Съвместими лекарства
При пациенти със стабилна стенокардия от трети или четвърти функционален клас, особено с анамнеза за инфаркт на миокарда, нитратите се комбинират с бета-блокери. Последните имат кардиопротективен ефект. С комбинацията от нитрати и бета-блокери, тежестта на страничните ефекти е значително намалена.
Нитратите са добре комбинирани с калциеви антагонисти, които намаляват сърдечната честота. С този метод на приложение ефектът от намаляване на натоварването на сърцето се увеличава, тежестта на страничните ефекти се отслабва.
Нитратите се комбинират добре с диуретици. Диуретиците намаляват риска от пристрастяване към лекарства и могат да бъдат предписани за борба с това явление.
Отбелязва се, че ефектът на нитратите се засилва при приема на АСЕ инхибитори (Рамиприл, Еналаприл).
Несъвместими лекарства
Не се препоръчва комбинирането на нитрати и дихидропиридинови калциеви антагонисти (амлодипин, нифедипин), тъй като последните също имат изразен вазодилатиращ ефект. Когато се използват заедно, терапевтичният ефект е значително отслабен. Освен това рискът от странични ефекти се увеличава.
Препаратите от нитратната група не са съвместими с Виагра.
Способността на тези лекарства да намаляват налягането се засилва, ако се комбинират с алкохол, вазодилататори, наркотични аналгетици.
Форми и видове нитрати
- таблетки и гранули за поставяне под езика;
- таблетки за орално приложение;
- разтвор за интравенозно приложение;
- аерозоли за инжектиране под езика;
- букални пластини или таблетки (поставени зад бузата);
- мехлеми, дискове и пластири за трансдермално приложение.
Всички лекарства, съдържащи нитрати и предназначени за поставяне под езика, се характеризират с кратко действие и се използват за спиране на пристъпи на стенокардия. Други форми на лекарства, съдържащи нитрати, са предназначени за предотвратяване на гърчове.
В зависимост от продължителността на ефекта се разграничават следните видове нитрати:
- кратка продължителност (до един час);
- умерено продължително действие (до 6 часа);
- значително удължено действие (от 6 до 24 часа).
Нитратите, особено тези, които принадлежат към групата на краткодействащите нитроглицеринови препарати, се препоръчват да се приемат в седнало положение, особено в началните етапи на лечението. Тази нужда е свързана с вероятността от световъртеж.
Имената на лекарства, в които присъстват частици "long", "retard" или "forte", показват, че те принадлежат към групата на агентите с продължително действие.
Нитратни групи
В аптеките са представени основните групи продукти, съдържащи нитрати:
- нитроглицерин (Nitroglycerin, Nitrolong, Sustak Forte): такива лекарства се предписват за потискане на пристъп, техните продължителни форми са подходящи за профилактика, както и за лечение в слединфарктния период;
- изосорбидни динитрати (Izoket, Dinisorb): лекарствата от тази група се понасят от пациентите малко по-лесно от нитратите и се използват както за облекчаване, така и за предотвратяване на гърчове;
- изосорбид-5-мононитрати (Efox Long, Monizol), чиято характеристика е добра поносимост при почти всички групи пациенти.
Лекарства, съдържащи нитрати, предписани за ангина пекторис
Средства в таблетки за поставяне зад езика. Лекарството е необходимо за потискане на вече настъпила ангина атака.
Ефектът от употребата на това лекарство настъпва доста бързо - след 1-3 минути. Ако една таблетка не е имала желания ефект, е позволено да повторите приема, но само 5 минути след предишния.
Ефектът продължава около 30 минути след употреба на таблетка нитроглицерин. Лекарството има редица странични ефекти, а продължителният му прием води до пристрастяване.
Лекарството е периферен вазодилататор. Основните му форми: концентрат за приготвяне на разтвори, предназначени за интравенозно приложение, както и спрей.
Въвеждането на разтвора се извършва в болница. Използването на спрей включва инжектирането му в устната кухина. Аерозолът не може да се използва вътре, така че трябва да задържите дъха си, когато инжектирате.
Една доза ще бъде 3 инжекции. Интервалът между всяко приложение на аерозола е 5-10 минути. Общо е допустимо да се приемат 3 дози Isoket спрей.
Изокет разтвор се използва при нестабилна стенокардия, спрей - за бързо потискане и предотвратяване на ангина пристъпи. Когато използвате лекарството, трябва да се въздържате от шофиране на превозни средства или да го правите с изключително внимание.
Таблетките имат дългосрочен ефект, така че се препоръчва да се използват за предотвратяване на пристъпи на ангина. Лекарството се произвежда в доза от 40 и 60 mg.
Началната доза е 40 mg на ден. Вземете лекарството сутрин, след хранене. Но ако атаките се появят през нощта, тогава трябва да вземете хапчето вечер, а не сутрин. Възможно увеличение на дозата е 60 mg 1 път на ден или 40 mg 2 пъти на ден (интервалът между дозите трябва да бъде 12 часа).
Нитродерм ТТС
Швейцарският пластир от Novartis (Novartis) се прилага върху кожата на гърдите, шията и китките. Основната активна съставка е нитроглицерин.
Продължителността на пластира Nitroderm е един ден. Препоръчително е да оставите пластира да действа 10 часа, след което да вземете почивка за 14 часа, тъй като Nitroderm бързо пристрастява. Предлага се пластир с дозировка от 5, 10 и 15 mg.
Многократно върху една и съща област на кожата можете да приложите пластир само след няколко дни.
Лекарството се предлага под формата на таблетки. Подходящ за продължително лечение на ангина пекторис и други прояви на сърдечна недостатъчност.
Рецепцията означава Monocinque да започне с минимална доза, която е 5-10 mg. Трябва да приемате таблетките 2 пъти на ден с интервал от 7 часа. Дозировката може да се увеличи според предписанието на лекуващия лекар до 10 mg на ден, честотата на приемите остава същата - 2 пъти на ден.
Лекарството се произвежда под формата на капсули и таблетки с удължено действие.
Лекарството трябва да се приема един час преди хранене или два часа след него. Началната доза на лекарството ще бъде 10-20 mg, честотата на дозите - два пъти дневно. Увеличаването на дозата е възможно само на 3-4-ия ден от лечението до 20-40 mg 2 пъти на ден. Не приемайте повече от 80 mg/ден.
Също така е възможно лекарството да се приема веднъж дневно. В този случай единичната доза ще бъде 40-60 mg.
Ефектът на лекарството се дължи на действието на линзидомин, активен метаболит на молсидомина. Действието на таблетките се наблюдава след около 20-30 минути и продължава до 6 часа.
Молсидомин се използва за облекчаване на стенокардни пристъпи, както и за предотвратяване на появата им. Ако ангина пекторис се лекува с Molsidomine, началната доза е 1 mg. Броят на приемите не трябва да надвишава четири пъти. С увеличаването на дозата броят на дозите намалява.
С подобно основно вещество, Korvaton и Sidnopharm се предлагат в търговската мрежа.
Инструментът се предлага в следните лекарствени форми: концентрат за инфузионен разтвор и сублингвален спрей. Подходящ както за профилактика, така и за облекчаване на пристъп. Аналогов - Iso-mic.
Спреят се впръсква под езика, без да се вдишват парите. За да направите това, доближете пръскачката възможно най-близо до устната лигавица под езика, задръжте дъха си и напръскайте разтвора (може да се появи парене). След това можете да дишате през носа си. Ако е необходимо да се спре атаката, се препоръчва да се повтори горната процедура 2-3 пъти с интервал от 30 секунди.
Концентратът най-често се разрежда, например с 0,9% разтвор на натриев хлорид или 5-30% разтвор на глюкоза. Лекарството се прилага интравенозно, бавно (първоначална доза - 1-2 mg / h, средна - 7,5 mg / h, максимална - до 10 mg / h).
Началото на терапията с такова лекарство започва с доза от 10-20 mg. Множеството приеми - от 1 до 3 пъти на ден. На третия или четвъртия ден от лечението е възможно увеличаване на дозата. Максималната дневна доза е 80 mg.
Характеристика на това лекарство е, че при продължителна употреба не се развива пристрастяване към активния компонент на лекарството, молсидомин. Поради това е възможно да се използва Sidnopharm при пациенти с непоносимост към нитроглицерин и други нитрати.
Това лекарство се произвежда под формата на таблетки. Максималната доза от лекарството, която може да се приема през деня, е 12 mg.
Българският лекарствен продукт се предлага под формата на прах и течност за приготвяне на разтвор, който впоследствие се прилага инжекционно.
Разтворът се приготвя непосредствено преди употреба, не забравяйте да разредите съдържанието на ампулата с разтвор на декстроза. Разтворът се прилага интравенозно, капково. Дозировката и продължителността на лечението се определят от специалист в болнични условия при стриктен контрол на артериалното налягане.
Формата на освобождаване на този вазодилататор е тънки филми, които са залепени към венеца. Активното вещество е нитроглицерин. Действието на това лекарство е насочено в по-голяма степен към венозните съдове.
Веднага след като пациентът почувства началото на атака, той трябва да залепи филм в областта на горната дъвка и да натиснете за няколко секунди, оставете, докато се разтвори. За да засилите ефекта, трябва да прекарате филма с език 2-3 пъти. Първо трябва да се използват филми с дозировка на активното вещество от 1 или 2 mg.
Инструментът има удължено действие. Филмите са в състояние да спрат пристъп на ангина пекторис за 1-1,5 минути. Продължителността на ефекта е от 3 до 5 часа. Тринитролонг има противопоказания и може да предизвика нежелани реакции.
Лекарството се произвежда под формата на дозиран спрей, който се използва сублингвално. Един контейнер - 200 лекарствени дози. Инструментът спира пристъп на ангина пекторис и се използва и за предотвратяване на неговото развитие.
За да облекчите атаката, трябва да напръскате една или две дози от спрея под езика. Ако е необходимо, напръскайте повторно само след 30 секунди. Максималната дневна доза Nitrospray е 16 дози.
С превантивна цел продуктът трябва да се впръска 5-10 минути преди очакваната физическа активност, чието ниво причинява болка в гърдите, задух и други симптоми на ангина пекторис у пациента.
Corvaton се произвежда под формата на конвенционални таблетки, както и таблетки с продължително действие. Лекарството се използва както за стабилна, така и за нестабилна ангина пекторис.
Ако се използват обикновени таблетки, тогава се приемат 2-3 броя през деня. Действието на таблетките започва 20 минути след приема им, максималният ефект настъпва след 30-60 минути. Продължителността на ефекта е от 3 до 6 часа.
Когато приемате таблетки Corvaton с продължително действие, дозата не трябва да надвишава 1-2 таблетки на ден.
Лекарството се предлага под формата на таблетки. Лекарството действа в комплекс и осигурява траен ефект, който настъпва 20-30 минути след приложението.
В началото на лечението Kardiket се предписва два пъти дневно в доза от 20 mg или еднократно в доза от 40 mg. Ако не се наблюдава терапевтичен ефект, дозата се увеличава до 60-120 mg.
Продължителността на курса се определя от лекуващия лекар. Таблетките могат да се приемат със или без храна.
Лекарството се произвежда под формата на таблетки, сублингвален аерозол, капсули с удължено освобождаване, дозиран спрей.
Ако Nitrosorbide се използва под формата на таблетки, те трябва да се приемат 4-5 пъти на ден, 2 часа след хранене или един час преди него. Ако не се наблюдава подобрение, дозата се увеличава от петия ден на лечението.
Ако се използва спрей, тогава той трябва да се инжектира 1 до 3 пъти на ден.
Класове ангина пекторис и особености на приема на нитрати
Принципите на терапията зависят от това какъв функционален клас на ангина пекторис е открит при пациента:
- В случай на първи клас патология, лекарството се препоръчва да се приема преди планираното натоварване. В зависимост от вида на приетите нитрати, това трябва да се направи един час или 5 минути преди активността.
- Вторият клас ангина пекторис също изисква приема на лекарството преди тренировка. Ако атаките се повтарят често, се показват разширени форми.
- При стенокардия от трети клас се приемат лекарства с продължително действие (до 12 часа).
- В патологията на четвъртия клас те приемат форми на лекарства с продължителност до 16 часа.
След като пациентът почувства болка в ретростерналната област, той трябва да заеме седнало положение и да постави таблетка под езика. Ако атаката започне в момента, в който пациентът е в легнало положение, той трябва да седне: така атаката ще премине по-бързо.
Методи за оценка на ефективността на нитратите
При лечението на пациенти, страдащи от ангина пекторис, с нитрати се вземат мерки за обективна оценка на ефективността на използваните лекарства. Те включват процедури като:
- стрес ЕКГ;
- фармакодинамични изследвания с бягаща пътека;
- радиоизотопни изследвания на миокардната перфузия.
Лечението с нитрати се счита за ефективно, при условие че броят на стенокардните пристъпи е намалял поне 2 пъти. Такова сравнение е полезно, ако пациентът е ангажиран с физическа активност на повече или по-малко постоянно ниво. Ако това не е така, тогава е възможно подценяване или надценяване на ефективността на лекарството.
Друг индиректен признак за оценка на ефективността на нитратите е показателят за кръвно налягане: доказано е, че дозите, които постигат желания резултат, допринасят за намаляване на систоличното кръвно налягане с 15-20 mm Hg.
Що се отнася до прогнозата на пациенти, страдащи от коронарна болест на сърцето и приемащи нитрати, няма надеждни данни по този въпрос. Това се дължи на невъзможността за дългосрочна и продължителна употреба поради развитието на пристрастяване.
Противопоказания
Противопоказания за употребата на нитрат-съдържащи лекарства от всяка дозирана форма са:
- тежка аортна клапна стеноза;
- индивидуална непоносимост към активните вещества на лекарствата;
- всяка форма на колапс или шок;
- тежка бъбречна или чернодробна недостатъчност;
- миокарден инфаркт с понижаване на кръвното налягане;
- констриктивен перикардит;
- тежки форми на анемия;
- глаукома с повишено вътреочно налягане;
- мозъчна травма;
- тиреотоксикоза;
- възраст до 18 години;
- белодробен оток, провокиран от проникването на токсични вещества в тялото;
- сърдечна тампонада.
С изключително внимание се предписват лекарства, съдържащи нитрати, на пациенти с изразени прояви на церебрална атеросклероза.
Употребата на лекарства от тази група по време на бременност или кърмене може да се предписва само при строги показания.
Странични ефекти
Нежеланите реакции от приема на нитрати включват следното:
- цефалгия;
- подуване на лицето;
- рязко понижаване на кръвното налягане;
- припадък;
- повишено вътреочно налягане;
- пристрастяване към лекарството;
- световъртеж;
- кожни алергични реакции;
- гадене, повръщане;
- киселини в стомаха;
- суха уста;
- сънливост;
- леко парене на езика;
- диария;
- усещане за топлина;
- замъглено зрение и други зрителни нарушения;
- повишени пристъпи на ангина (в редки случаи);
- болка в областта на гърдите.
Най-честата нежелана реакция от приема на лекарства, съдържащи нитрати, е главоболие, особено в първите дни на терапията. След 2-5 дни тежестта на цефалгията намалява или този нежелан ефект изчезва напълно.
Опасните странични ефекти от приема на нитрати, които също се наричат парадоксални, включват повишен пристъп на ангина пекторис, миокардна исхемия до сърдечен удар и внезапна смърт.
Фактори, които повишават риска от нежелани реакции са:
- паралелно приложение на лекарства, които имат изразени антихипертензивни свойства;
- употребата на алкохолни напитки по време на терапията;
- приемане на диуретици по време на лечение с нитрати;
- престой в условия на висока температура (посещение на сауни, бани, вземане на душ с гореща вода).
За да се избегне такъв страничен ефект като пристрастяването на тялото към нитрати, експертите използват един от следните методи:
- увеличаване на обичайната доза на лекарството;
- интермитентен прием на нитрати за 24 часа, което осигурява период, свободен от потока на средства в кръвта (трябва да продължи около 10-12 часа);
- редуване на нитрати и калциеви антагонисти през деня.
Нитратите са лекарства, които се предписват при ангина пекторис. В зависимост от действието те са предназначени или да облекчат болката, или да я предотвратят. Средствата се използват само според предписанието на лекуващия лекар.
Нитратите се използват широко като антиангинозни средства при различни форми на ИБС (ангина пекторис, миокарден инфаркт и др.). В основата на терапевтичния ефект на нитратите (нитровазодилататори) е способността субстратно да повишава съдържанието на азотен оксид, който е ендотелен релаксиращ фактор. Този фактор стимулира гуанилат циклазата, повишава съдържанието на цикличен гуанозин монофосфат в клетката и в резултат на това причинява вазодилатация. Нитровазодилататорите включват органични нитрати, както и сиднонимини (молсидомин) и други донатори на азотен оксид (амилнитрит). Най-разпространени в клиничната практика са органичните нитрати (нитроглицерин, изосорбид динитрат, изосорбид мононитрат). Напоследък са разработени не само нови съединения и лекарствени форми на органични нитрати, вкл. продължително действие, но също така изясни и разшири показанията за тяхното приложение, по-специално при сърдечна недостатъчност, разработи обективни методи за оценка на тяхната ефективност и начини за преодоляване на толерантността. Дозираните форми на нитратите осигуряват проникването на активното вещество в кръвния поток през лигавицата на устната кухина (таблетки, плочи, аерозоли), след поглъщане (таблетки, капсули за перорално приложение), трансдермално, т.е. когато се прилагат върху кожата (мехлеми, лепенки, дискове) или се използват за инжектиране.
Антиангинозният ефект на нитратите се дължи на преструктурирането на хемодинамиката, свързано с общия съдов ефект на лекарството, релаксацията под влияние на гладката мускулатура на периферните съдове, особено с неговия венодилатиращ ефект. Под въздействието на нитроглицерин венозният кръвен поток към сърцето намалява, налягането в дясното предсърдие, в системата на белодробната артерия намалява, периферното съдово съпротивление също намалява. В резултат на това настъпва разтоварване на миокарда, напрежението му да преодолее съпротивлението на изтласкване на кръвта намалява, енергийните разходи и нуждата от кислород намаляват. Продължаващото намаляване на сърдечното напрежение и коронарният литичен ефект допринасят за възстановяване на кръвния поток през малките съдове на миокарда, подобряват кръвния поток в епикардните коронарни артерии. Заедно с намаляването на исхемията, болковите импулси от исхемичния фокус постепенно изчезват и синдромът на болката спира. Действието на нитратите не се ограничава до ефекта върху коронарните съдове, те предизвикват разширяване на други кръвоносни съдове (съдове на мозъка, периферни съдове, съдове на коремната кухина). Приемът на нитрати може да модулира фибринолизата чрез промяна на съотношението в плазмата между двата основни компонента на тази система - тъканен плазминогенен активатор и неговия инхибитор, което може да бъде както следствие от промени в хемодинамиката, така и резултат от инхибиторния ефект на NO върху тромбоцитната агрегация и адхезия.
В допълнение към използването на нитрати като лекарства по избор за първоначално лечение на повечето пациенти с ангина пекторис (спиране и предотвратяване на пристъпи), назначаването им е оправдано при пациенти с променлив праг на исхемична болка, тъй като те предотвратяват интермитентна коронарна вазоконстрикция при вазоспастична ангина пекторис. За да се спре и да се предотврати прогнозирана атака на ангина пекторис, по-често се използват лекарствени форми на нитрати, които се абсорбират в устната кухина. От лекарствата, приемани през устата, бавните форми на нитросорбид и неговият метаболит са най-ефективни. Основната индикация за редовен прием на забавената форма на нитросорбид е стенокардия в покой, която често се повтаря през деня. Препоръчва се епизодично приложение (главно 1 път на ден) за предотвратяване на пристъпи на ангина или сърдечна астма, които се появяват през нощта. За същата цел могат да се използват трансдермални форми на нитрати. Редовният прием на забавени форми на нитросорбид и 5-мононитрат е показан при сърдечна недостатъчност с нарушена функция на лявата камера и митрална регургитация, както и при белодробна хипертония. Инжекционната форма на нитратите се използва за лечение на пациенти с нестабилна стенокардия, остър миокарден инфаркт и тежка сърдечна недостатъчност.
Поради значителната индивидуална вариабилност на ефекта, изразяваща се в значителна флуктуация на ефективните дози на нитратите и продължителността на действие на едно и също лекарство при различни пациенти, съвременните програми за нитратно лечение предполагат задължително използване на обективни методи за оценка на неговата ефективност: фармакодинамични изследвания с бягаща пътека, сдвоена велоергометрия, многократно мониториране на Холтер ЕКГ, радиоизотопни методи за изследване на миокардната перфузия, стрес ехокардиография. Най-често лечението с нитрати се проследява от нивото на кръвното налягане, измерено при максимален ефект на лекарството (след 1 час), както и от увеличаването на продължителността и мощността на натоварването по време на тестове с натоварване, изчезването на епизодите на Депресия на ST сегмента по време на ЕКГ мониториране, както и чрез субективна поносимост.
Чести нежелани реакции на нитратите са главоболие, което обикновено се появява в началото на лечението, и тахикардия. Намаляването на дозата, промяната на начина на приложение на лекарството или употребата на аналгетици, ментол или валидол в някои случаи намаляват тежестта на главоболието. Друг често срещан страничен ефект е постуралната хипотония, която се проявява със замаяност, слабост и дори кратка загуба на съзнание. Метхемоглобинемията, както и тежките нитратни отравяния се срещат предимно при малки деца. Някои пациенти с коронарна артериална болест развиват толерантност към нитрати, състояние, при което е необходимо увеличаване на дозата на нитратите, за да се постигне антиангинален или хемодинамичен ефект. Толерантността се проявява чрез увеличаване на пристъпите на стенокардия, поява на ангина пекторис в покой и увеличаване на нуждата от нитроглицерин. В същото време ефектът от приема на различни нитрати се изкривява или намалява, а продължителността на тяхното действие също се съкращава. Толерантността може да се появи веднага след приема на няколко дози от лекарството и в този случай се означава като тахифилаксия. Отслабването на действието на нитратите не е свързано с повишен метаболизъм в черния дроб. Това се дължи на факта, че при редовна употреба техните по-малко активни метаболити се натрупват в кръвта, които се конкурират с основното лекарство за местата на свързване. В допълнение, развитието на толерантност към нитрати може да бъде свързано с окисляването на сулфхидрилни групи, разположени в специфични области на гладката мускулатура на съдовете, с които взаимодействат нитратите, промяна в активността на гуанилат циклазата и намаляване на синтеза на цикличен GMP. Тежестта на поносимостта е правопропорционална на дозата и честотата на прием на нитрати. При продължителна употреба на лекарствени форми с кратко действие не се наблюдава отслабване на тяхното действие. При редовна употреба на продължителни форми на нитрати и изосорбид динитрат, особено пластири и мехлеми, рискът от развитие на толерантност се увеличава значително. За да се предотврати развитието на толерантност, е необходимо да се намери необходимата минимална доза от лекарството, която дава хемодинамичен ефект с определена тежест. Предлагат се методи за периодична употреба на нитрати: назначаването на изосорбид динитрат не 4, а 2 пъти на ден - сутрин и следобед, така че нитратите да отсъстват в кръвта всеки ден в продължение на 8-12 часа. Трансдермалните форми на нитроглицерин се препоръчват да се отстраняват от тялото през нощта, създавайки период, свободен от действието на лекарството. В случай на намаляване на ефективността на нитратите с принудителен редовен прием, се препоръчва да се прекъсне лечението за най-малко 24 часа, като се позволи на пациента само да спре атаките с краткодействащ нитроглицерин. Въпреки това е възможно да се развие синдром на отнемане, свързан с рязко спиране на приема на нитроглицерин в организма. Това се доказва от пристъпи на ангина, често възникващи при внезапно спиране на интравенозна инфузия на нитроглицерин. Препоръчва се също временен преход към лечение с молсидомин, назначаването на лекарства - донори на сулфхидрилни групи (S-ацетилцистеин, каптоприл), въпреки че понастоящем няма убедителни доказателства за възможността за предотвратяване на тахифилаксия с каквито и да е средства.
Препарати
Препарати - 1103 ; Търговски наименования - 82 ; Активни съставки - 6
Активно вещество | Търговски наименования |
|
|
|
|
|
|
Нитровазодилататорите комбинират лекарства, чиито ефекти са свързани с образуването на азотен оксид (NO): глицерин тринитрат, изосорбид ди- и мононитрат, сиднонимини. През 1879 г. нитроглицеринът е използван за първи път за ангина пекторис. Оттогава нитратите остават важно лекарство при лечението на коронарна артериална болест. През 1998 г. R.F. Furchgott, L.J. Ignarro, F. Murad беше удостоен с Нобелова награда за изясняване на ролята на NO като физиологичен ендотелиум-зависим фактор на релаксация, който определя съдовия тонус. Дефицитът на NO играе важна роля в патогенезата на коронарната артериална болест, артериалната хипертония, сърдечната недостатъчност, захарния диабет тип II, което ни позволява да разглеждаме нитратите като лекарства за заместителна терапия.
Ключови думи: глицерил тринитрат, изосорбид динитрат, изосорбид 5-мононитрат, сиднонимини, поносимост, фармакокинетика, странични ефекти.
МЕХАНИЗЪМ НА ДЕЙСТВИЕ НА НИТРОВАЗОДИЛАТОРИТЕ
Механизмът на действие на нитратите на клетъчно ниво е идентичен с ефекта на фактора на ендотелната релаксация. При наличие на ендотелна дисфункция възниква дисбаланс между релаксиращи и контрактилни фактори, продуцирани от ендотела с дефицит (с изключение на септичен шок) на образуването на ендогенен азотен оксид. Нитропрепаратите действат като екзогенни донори на азотен оксид. NO стимулира разтворимата гуанилат циклаза с помощта на свободни калциеви йони и калмодулин. В присъствието на гуанилат циклаза, цикличният гуанозин монофосфат (cGMP) се образува от гуанозин трифосфат, стимулира се транспортиращият калций-АТФаза саркоплазмен ретикулум, увеличава се приема на калций в саркоплазмения ретикулум и концентрацията му в цитозола намалява. Резултатът от намаляването на вътреклетъчната концентрация на калций е отпускането на мускулната клетка. По този начин екзогенните органични нитрати заместват дефицита на собствения ендогенен NO.
Основните ефекти на нитратите са отпускането на гладката мускулатура на съдовата стена, стомашно-чревния тракт и други органи. Вазодилататорният ефект на органичните нитрати води до значително намаляване на пред- и следнатоварването на вентрикулите и в резултат на това значително намаляване на работата на сърцето и консумацията на кислород от миокарда.
По-големият тропизъм на нитратите към венозната стена, отколкото към артериалната стена, определя най-изразения ефект на нитратите върху венозните капацитивни съдове, особено във висцералните области и крайниците. При пациенти с добър антиисхемичен ефект на нитратите се наблюдава намаляване на крайния диастоличен обем на лявата камера в покой средно с 25% и при натоварване - с 19%. Тези промени в обемите на сърдечните камери допринасят за увеличаване на фракцията на изтласкване (EF) на лявата камера в покой (от 50% на 60%) и по време на натоварване (от 36% на 48%) след приемане на сублингвални NTG и единична доза от 80 mg ISDN във форми с продължително освобождаване (от 52% до 64%).
В резултат на намаляване на преднатоварването и пълненето на камерите на сърцето, напрежението на техните стени намалява, кръвообращението се подобрява в субендокардиалните и интрамуралните области на миокарда по време на
диастола, кръвоснабдяването на исхемичните области на миокарда се увеличава. Допълнителен антиисхемичен ефект на нитратите се осигурява чрез дозозависима коронарна вазодилатация. Нитратите разширяват коронарните колатерални съдове и увеличават коронарния кръвен поток, докато няма синдром на коронарна кражба.
Нитратите разширяват лумена на субепикардните коронарни артерии в местата на ексцентрична стеноза с частично запазена съдова гладка мускулатура; нямат значителен вазодилатиращ ефект върху стенозиращи зони поради концентрично разположени атеросклеротични плаки. При сублингвално приложение на NTG площта на напречното сечение на нормалните коронарни артерии се увеличава с 20%, а при интракоронарното му приложение - с около 40%. При умерено стенотични сегменти (средно 68%) интракоронарният нитроглицерин увеличава площта на напречното сечение на съда с 40%, а при тежки стенози (85%) с 36%. Добрият съдоразширяващ ефект на ISDN в сравнение с IGT се допълва от по-голямата му ефективност в постстенотични области на коронарните артерии и по-продължително действие.
Има доказателства за възможността за възстановяване на функцията на ендотела след въвеждане на малки дози нитрати, които не са в състояние да упражняват независим хемодинамичен ефект.
За нитратите е показан антитромбоцитен ефект поради ефекта върху вътреклетъчната гуанилат циклаза.
Азотният оксид (NO), произведен от интактния ендотел, създава антитромботична бариера над ендотела. Когато ендотелът е повреден, характерът на реакцията на съдовете към вазодилататорните вещества се променя. Хистаминът, ацетилхолинът и 5-дихидрокситриптоминът увеличават коронарния спазъм, причинявайки парадоксална вазоконстрикция. Над областта с увреден ендотел естеството на кръвния поток се променя, насърчавайки адхезията и агрегацията на тромбоцитите.
Ролята на нитратите е да даряват свободни NO-групи, които повишават синтеза на цикличен гуанозин монофосфат (cGMP). CGMP блокира бавните калциеви канали, предотвратявайки навлизането на калциеви йони в клетките (тромбоцитите) от извънклетъчната среда, упражнявайки антиагрегационен ефект поради инхибиране на рецептор-зависимото повишаване на нивото на вътреклетъчния
калций, което може да се прояви като намаляване на първичната тромбоза, независимо от хипотензивния ефект, имащ системен ефект върху агрегацията.
Освен това, инфузията на NTG намалява ретромбозата след тромболиза. Y.Y. Чирков и др. имайте предвид, че антиагрегантният ефект на NTG инвитросе проявява при ниски, клинично постижими концентрации. Въпреки това, при пациенти с ангина, чувствителността на тромбоцитите към източници на NO in vivoнамалява стотици пъти поради по-ниската способност на тромбоцитите да реагират дори на повишени нива на cGMP и повишената им способност за агрегиране. Антиагрегационният ефект е открит за всички групи нитрати:
NTG, ISDN, IS5MN.
Едно възможно обяснение за антитромбоцитния ефект на нитратите е синергизмът с простациклин на мястото на неговото локално производство. Известно е, че простациклинът, като активатор на аденилат циклазата, повишава нивото на цикличния аденозин монофосфат (цАМР). Увеличаването на концентрацията на сАМР в тромбоцитите причинява блокиране на рецепторно-зависимото повишаване на концентрацията на калций, което също предотвратява тяхната адхезия и агрегация.
Химическата структура на сиднонимините се различава значително от тази на органичните нитрати. Наличието на няколко азотни атома в молекулата на молсидомин, сходството на механизма на действие доведе до комбинирането му с нитрати в една група, наречена нитровазодилататори („нитратоподобно“ лекарство).
По-ниският риск от развитие на толерантност към молсидомин в сравнение с нитратите при редовна употреба показва някои предимства пред органичните нитрати.
Молизидоминът е член на сиднонимините.
Лекарствени форми на лекарството - таблетки за сублингвално, перорално, ампули за интравенозно приложение.
Сиднонимините принадлежат към групата на нитровазодилататорите поради подобна химична структура (наличие на няколко азотни атома) и хемодинамични (вазодилатиращи) ефекти.
ПРЕВРЪЩАНЕ НА НИТРОВАЗОДИЛАТОРИ В АЗОТЕН ОКСИД
Нитратите действат като заместител на ендотелиум-зависим релаксиращ фактор при ендотелна дисфункция. Ендотелиум зависимият релаксиращ фактор (EDRF) е открит през 1980 г. от R.F. Furchgott, който забелязва, че изолираните съдови сегменти се отпускат под въздействието на ацетилхолин само със запазен ендотел. Разкрита е ролята на тромбин, серотонин, брадикинин във вазодилатацията. Оказа се, че се медиира от освобождаването на EDRF. Улика за структурата на EDRF е открита чрез сходството между активността на EDRF и вазодилатацията от нитрати.
EDRF, подобно на HTN и натриевия нитропрусид (NP), стимулира разтворимата гуанилат циклаза (GC), което води до повишено клетъчно освобождаване на cGMP. Това е идентичността на молекулярния механизъм на действие на EDRF и органичните нитрати.
Нитратите се денитрират в гладкомускулните клетки на съдовата стена, за да образуват NO или тясно свързаната разновидност нитрозотиол.
При физиологични условия в ендотелната клетка ензимът NO-синтетаза в реакцията на N-хидроксилиране освобождава азотен оксид от водоразтворимата част на молекулата на L-аргенин, превръщайки NO, ако се образува в достатъчни количества, в нитрозотиол , който е складова форма на NO и има 100 пъти по-голяма активност от NO по отношение на активирането на гуанилат циклазата.
За да станат фармакологично активни, органичните нитрати трябва да се превърнат в нитрити.
Има два начина за образуване на NO от органични нитрати: ензимен и неензимен. В ензимния път тази реакция се катализира от глутатион редуктаза на органични нитрати. Същата реакция може да протече без ензими в присъствието на тиоли, по-специално цистеин, както и тиосалицилова киселина и глутатион. Нитратите са в равновесие с азотиста киселина, която реагира с други тиоли, за да образува нитрозотиоли. Скоростта на тази реакция е бавна при pH 7,4 и се увеличава при ниски стойности на pH. Нитрозотиолите, както и NO, стимулират гуанилат циклазата, като по този начин предизвикват релаксация на гладкомускулните клетки.
Последната стъпка в участието на cGMP в намаляването на напрежението на стената на гладката мускулатура очевидно е протеиновото фосфорилиране и намесата в калциевия метаболизъм върху сарколемалната мембрана.
Нитратите са пролекарства, които се денитрират вътре в гладкомускулните клетки на съда до активната форма - азотен оксид. NO, идентичен на EDRF, предизвиква вазодилатация, инхибира тромбоцитната агрегация, намалява тромбоцитната адхезия и има антикоагулантен и фибринолитичен ефект.
Пътят на трансформация на сиднонимините е подобен на нитропрепаратите. В последния етап от превръщането на сиднонимините се образува азотен оксид. Превръщането на сиднонимини не изисква наличието на сулфхидрилни групи, необходими за същото превръщане на органични нитрати, което изключва дефицита на сулфхидрилни групи като един от начините за развитие на толерантност към лекарството при продължителна редовна употреба.
ХАРАКТЕРИСТИКА НА НИТРАТНИТЕ ЛЕКАРСТВЕНИ ФОРМИ
Органичните нитрати са представени от три фармакологично активни вещества: глицерил тринитрат или нитрогликрин (NTG), изосорбид динитрат (ISDN) и активният метаболит на изосорбид динитрат - изосорбид-5-мононитрат (IS5MN).
Има парентерални, аерозолни, трансдермални, букални и орални форми на NTG и ISDN. Два активни денитрирани метаболита на ISDN - изосорбид-2-мононитрат (IS2MN) и изосорбид-5-мононитрат (IS5MN) - са сравними по ефективност с ISDN и се използват както в спешната кардиология (парентерални разтвори на IS2MN, IS5MN), така и за превенция на пристъпи на ангина (перорални лекарствени форми с редовно и продължително освобождаване на IC5MN). Валидността на употребата на нитрати при лечението на пациенти с коронарна артериална болест се определя от тяхната висока ефективност при спиране на пристъпи на стенокардия и предотвратяване на епизоди на безболезнена миокардна исхемия. Разкри значително намаляване на броя на пристъпите на стенокардия, намаляване на депресията на 5G сегмента на фона на болка и безболезнени епизоди
исхемия с използване на сублингвални, парентерални и трансдермални форми на NTG, парентерално приложение на ISDN, IS5MN, форми с редовно и продължително освобождаване.
Лекарствените форми на NTG и ISDN се използват за профилактика и облекчаване на ангинозна болка; дозираните форми на IS-5-MN се използват само за предотвратяване на гърчове.
В момента има три лекарствени форми на NTG, които осигуряват удължаване на действието му:
1) перорално микрокапсулирано;
2) приложение (върху лигавицата или кожата);
3) инжекция (разтвор за интравенозно приложение). ISDN е нитрат със средно действие.
Хемодинамичните и антиангинозни ефекти на ISDN са свързани с действието на неговите метаболити (IS2MN и IS5MN). Дозираните форми на ISDN са представени от инфузионни разтвори, перорални форми с редовно и продължително освобождаване (таблетки и капсули с продължително освобождаване). Има трансдермални терапевтични системи за ISDN (пластири, дискове), които осигуряват контролирано освобождаване и прием на лекарството през кожата.
Изосорбид-5-мононитрат е активен метаболит на ISDN в резултат на метаболизма на първото преминаване на ISDN. Съотношението на стойностите на нивото на ISDN и неговите метаболити - IS2MN и IS5MN - в кръвната плазма след кратко време е съответно 1:4:18. IS2MN е "краткотраен" ISDN метаболит. IS5MN има удължена продължителност на действие, което осигурява удължаване на антиангинозния и антиисхемичния ефект. Препаратите IS5MN са представени от орални лекарствени форми с редовно и продължително освобождаване (матрични таблетки, капсули с микрогранули от веществото), осигуряващи удължено действие, както и разтвори за интравенозно приложение.
ОСОБЕНОСТИ НА ФАРМАКОКИНЕТИКАТА
НИТРОВАЗОДИЛАТАТОРИ
Нитратни препарати: глицерил тринитрат (нитроглицерин) изосорбид динитрат и неговият основен дългодействащ метаболит
Изосорбид-5-мононитрат - най-често използваните в клиничната практика, се различават един от друг по фармакокинетични параметри (Таблица 12.1).
Таблица 12.1
Сравнителни фармакокинетични характеристики на нитратите
Нитратите, когато се прилагат сублингвално или букално (върху венците), се абсорбират добре през лигавиците на устната кухина, практически не се метаболизират при първото преминаване през черния дроб и бързо проникват в системното кръвообращение и коронарните съдове.
При поглъщане нитратите се абсорбират добре през чревната лигавица, проникват в порталната система на черния дроб, но след това се подлагат на бърз и интензивен метаболизъм при първото преминаване през черния дроб. В тялото те се денитрират или в мононитрати, или в глицерили и след това образуват конюгати с глюкуронова киселина, които се екскретират от тялото.
Фармакокинетика на NTG.При приемане на 0,5 mg под езика NTG се определя в кръвта след 5 секунди, максималната концентрация се достига след 5 минути и е 3 ng / ml, а след 7,5 минути е 1,4 ng / ml.
Бионаличността на сублингвалната форма на NTG е 50%. NTG има голям обем на разпределение, подлежи на метаболизъм при първо преминаване, бързо се метаболизира в черния дроб чрез денитриране от глутатион редуктазата, разположена в чернодробните клетки и еритроцитите. В резултат на това се образуват глицерил динитрат, който има съдоразширяваща активност, и мононитрат, които допълнително се разграждат до глицерил и се елиминират в урината като глюкурониди. Общият клирънс на NTG е 25-30 l / min, полуживотът (T 1/2) е 2-5 мин.
Трансдермални форми (TTS NTG), използвани в доза от 0,5 квадратни метра. cm / kg, поддържа ефективна концентрация на лекарството в кръвната плазма, равна на 0,5-1,0 ng / ml.
Продължителността на действие на NTG е кратка (10-30 минути), има добра корелация между концентрацията на лекарството в кръвта и сърдечната честота, систолното кръвно налягане, левокамерната функция.
Важно място в лечението на спешни състояния в кардиологията принадлежи на лекарствената форма за интравенозна инфузия, която ви позволява бързо да постигнете контролиран клиничен ефект и, ако е необходимо, бързо да намалите или спрете ефекта на лекарството.
Интравенозната инфузия на нитроглицерин започва с 10 µg/min и се увеличава с 5-10 µg/min на всеки 5-10 минути, докато се постигне желаният хемодинамичен ефект. Клиничният ефект може да бъде забавен. Скорост на инфузия от 30-40 µg/min причинява главно венодилатация, 150-500 µg/min води до разширяване на артериолите. Няма препоръки за максималната възможна доза нитроглицерин, но обикновено не надвишава 200 mcg / min.
Фармакокинетика на ISDN.Изосорбид динитрат се абсорбира бързо и напълно както при сублингвално приложение, така и в стомашно-чревния тракт след перорално и кожно приложение. Когато се приема перорално, лекарственото вещество се открива в кръвта след 15-20 минути, достигайки максимална концентрация за един час. Еднократна доза от 10 mg от лекарството създава концентрация на ISDN в кръвта от 6,7 ng / ml; при продължителна употреба концентрацията на лекарството в кръвта се повишава. При поглъщане ISDN претърпява бърз и интензивен метаболизъм по време на първото си преминаване през черния дроб. В биофазата три вещества действат с различна кинетика и в резултат на това различни вазодилатиращи ефекти.
Бионаличността на ISDN при сублингвално приложение е 59%, при перорално приложение - 22% (1-75%), при използване на TTS - 93%. При използване на TTS с ISDN в доза от 0,5-1,0 cm 2 / kg, концентрацията на ISDN в кръвната плазма е 3-5 ng / ml.
ISDN се характеризира с висока вариабилност в серумните концентрации, така че има слаба корелация между приложената доза, серумната концентрация и фармакологичния ефект. При постоянно приложение на лекарството се открива голяма площ под кривата концентрация-време (AUC). Обемът на разпределение е 600 литра, около 30% от ISDN е свързан с протеини.
Полуживотът след еднократно инжектиране е 30-60 минути, след многократно приложение - около 7 часа, следователно се наблюдава нелинейна кинетика поради инхибиране на продукта от получените метаболити. Продължителността на действие при сублингвално приложение е 36-60 минути, при перорално приложение - 180-360 минути.
Фармакокинетика на IS5MN. IS5MN в таблетки с редовно освобождаване се абсорбира бързо и напълно в стомашно-чревния тракт и се открива в кръвта след 15-20 минути, достигайки максимална концентрация за един час (436 ng / ml). Ефективната терапевтична плазмена концентрация (над 100 ng / ml) продължава 10-13 ч. Отсъствието на ефект на "първо преминаване" осигурява 100% бионаличност след перорално приложение. В биофазата действа само едно активно вещество с определена кинетика. IS5MN се характеризира с относително ниски коефициенти на вариабилност в серумната концентрация, следователно има добра корелация между приложената доза, постигнатата концентрация в кръвния серум и фармакологичния ефект. Площта под кривата "концентрация - време" при постоянен прием на IS5MN в доза 2 х 20 mg е 5843 ng / ml x час.
След денитрация или конюгация в черния дроб, IS5MN се екскретира в урината главно под формата на изосорбид (37%), D-сорбид (7%), IS5H-глюкуранид (25%), около 2% се екскретират през бъбреците непроменени и около 1% се екскретира с изпражненията. T 1/2 след еднократно и многократно приложение не се променя (4-5 часа), следователно се наблюдава строго линейна и съответстваща на дозата кинетика (без инхибиране на продукта).
Използването на фармакокинетичните предимства на IS5MN направи възможно разработването на лекарства със забавено освобождаване на веществото (забавени форми), което им позволява да се приемат веднъж дневно и най-пълно отговаря на изискванията за лекарства за лечение на коронарна артериална болест .
Поради високата бионаличност и характерната динамика на плазмените концентрации, които поддържат терапевтичното ниво на активното вещество през активния период на деня, като същевременно поддържат подпраговото ниво през нощта (флуктуираща динамика на концентрацията в кръвната плазма), IS5MN retard форми отговарят следните най-важни изисквания на терапията:
Бързо начало на лекарственото действие, дозозависим ефект;
Надеждна дълготрайна защита на пациента през активната част от деня;
Подобряване на съответствието на пациента с лечението с еднократна дневна доза от лекарството (съответствие на пациента с режима и режима на лечение).
Фармакокинетичните характеристики на забавените форми на IS5MN с висока степен на вероятност гарантират липсата на развитие на толерантност към лекарството.
Трансдермални нитратни терапевтични системи (TTS).Наред с пероралните удължени форми на антиангинозни лекарства са създадени TTS - лекарствени форми за приложение за продължително непрекъснато приложение на лекарството в кръвния поток през непокътната кожа с контролирано освобождаване на активния компонент съгласно предварително зададена кинетична програма. Осигуряването на TTS за постигане и поддържане на концентрацията на лекарството в кръвта на постоянно, близко до минималното терапевтично ниво през целия период на приложение позволява ефективна поддържаща терапия и профилактика на хронични заболявания. Трябва да се има предвид, че промяната в регионалния кръвен поток на мястото на закрепване на пластира влияе върху скоростта на навлизане на активното вещество от резервоара на TTS в системното кръвообращение. Използването на TTC за доставяне на бързо метаболизирани лекарства, като нитроглицерин, в кръвта може да замени честата употреба на хапчета и повишава надеждността на предотвратяването на пристъпи на стенокардия. TTS се представят под формата на мехлеми,
пачове и дискове с различни технологични характеристики.
Недостатъкът на кожното приложение на нитрати (мехлеми, дискове, пластири) е, че тяхното използване е придружено от нестабилна бионаличност на лекарството.
При продължителна употреба на дозирани форми на нитрати с удължено действие, вероятността от развитие на толерантност е висока.
молсидоминспособни да се абсорбират от устната кухина. След перорално приложение се абсорбира бързо и напълно в червата. Бионаличността след перорално приложение е 60-70%. Около 30% от лекарството се превръща в различни метаболити (най-фармакологично активните) по време на първото преминаване през черния дроб. Началото на действие на лекарството след перорално приложение е 15-20 минути. Храненето забавя началото на действието, без да засяга общата бионаличност. Пиковата концентрация на лекарството се достига след 30-60 минути и варира от 10 до 15 ng / ml. При чернодробни заболявания максималната концентрация на лекарството в кръвта може да се увеличи значително. След 6 часа след перорално приложение таблетките с редовно освобождаване в кръвта се определят само от остатъчните концентрации на веществото. Продължителността на антиангинозното действие след приемане на 2-4 mg от лекарството перорално е средно 3-4 часа, може да варира значително при различните пациенти (от 1 до 6 часа). Ефективните дози са 2 mg при 30-40% от пациентите, 4 mg при 40-50% от пациентите, еднократни дози от 6-8 mg, а понякога и повече, са необходими при 10-20% от пациентите за постигане на ефект. Препоръчва се лечението да започне с 2 mg молсидомин, при добра поносимост е възможно да се увеличи единична доза до ефективна (до 6-8 mg). На практика критерият за ефективна доза за конкретен пациент може да бъде намаляване на нивото на систолното кръвно налягане с 15-20 (а понякога и с 25) mm Hg. 1-1,5 часа след приема на лекарството. За лекарството е възможна абсолютна толерантност, прилагането му на такива пациенти е безполезно.
Според тежестта на антиангинозното действие 2 mg молсидомин съответства на приблизително 10 mg ISDN.
ПОКАЗАНИЯ ЗА УПОТРЕБА НА НИТРОВАЗОДИЛАТОРИ
Нитровазодилататорите са ефективни при миокардна исхемия, облекчаване на спешни състояния, свързани с артериална хипертония, сърдечна недостатъчност (включително митрална или аортна регургитация).
Основните показания за употребата на инфузионни форми на нитроглицерин са:
Нестабилна стенокардия, рефрактерна на лечение с β-блокери;
Неразрешим ангинален пристъп;
инфаркт на миокарда;
Остра левокамерна недостатъчност;
Необходимостта от контролирана хипотония по време на хирургични интервенции;
Контрол на кръвното налягане при периоперативна хипертония, възникнала по време на интубация, анестезия, операция, екстракорпорално кръвообращение.
При продължителна употреба нитровазодилататорите са средство за симптоматично лечение, облекчаване и профилактика на ангинозни пристъпи и миокардна исхемия.
Показания за употреба на нитрати са:
Нитроглицерин под езика или спрей за незабавно облекчение или облекчаване на пристъп на стенокардия;
Дългодействащи нитрати като първи избор за намаляване на симптомите на стенокардия, когато бета-блокери или калиеви антагонисти са противопоказани;
Дългодействащи нитрати в комбинация с бета-блокери или калциеви антагонисти, ако монотерапията с бета-блокери или калциеви антагонисти не е достатъчно ефективна;
Дългодействащи нитрати като заместител на бета-блокери или калциеви антагонисти, ако употребата на бета-блокери или калциеви антагонисти е придружена от неприемливи странични ефекти;
Дългодействащите нитрати са за предпочитане при дисфункция на синусовия възел и тежки нарушения на атриовентрикуларната проводимост.
Таблица 12.2
Нитрати и нитратоподобни лекарства
Забележка.Оригиналното лекарство е с удебелен шрифт, * - еднократна доза
Антиангиналните дози и честотата на приемане на нитрати и нитратоподобни лекарства при пациенти със стабилна ангина пекторис и еквивалентни дневни дози, предложени от руските препоръки (Експертен комитет на ВНОК, 2004 г.), са представени в таблица. 12.2.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ЗА УПОТРЕБА НА НИТРОВАЗОДИЛАТОРИ
Противопоказания за употребата на нитровазодилататори са:
Систолично кръвно налягане под 90 mm Hg;
Сърдечна честота под 50 удара / мин;
Тежка тахикардия;
Изразена контрактилна дисфункция на дясната камера, когато нейното освобождаване зависи от предварително натоварване;
Употребата на силденафил в интервал по-малък от 24 часа употреба на нитрати.
При тежка аортна стеноза съществува висок риск от изразено понижение на кръвното налягане и загуба на съзнание на фона на употребата на нитрати. Възможно е да се влоши обструкцията и митралната регургитация при хипертрофична обструктивна кардиомиопатия.
ТОЛЕРАНТНОСТ КЪМ НИТРОПРЕПАРАТИТЕ
Намаляването на ефективността на нитровазодилататорите по отношение на тежестта и / или продължителността на антиангинозно, антиисхемично, антиагрегантно, хипотензивно действие при многократна употреба на стандартна доза се нарича толерантност. Скоростта на поява на поносимост зависи от дозата и продължителността на лечението, става значима след 24-часова непрекъсната интравенозна инфузия на лекарството.
Механизмът на развитие на толерантност към нитролекарства е многофакторен, включително молекулярни биохимични промени, физиологична компенсация и, вероятно, рецепторна регулация.
Съществува концепцията за екстраваскуларен толеранс, включващ нарушения на неврохормоналната регулация и претоварване на съдовия обем (така наречената фалшива толерантност) и толерантност, основана на намаляване на способността на гладкомускулните клетки на съдовете да превръщат нитратите в азотен оксид (истинска съдова толерантност ).
Намаляването на кръвното налягане по време на приема на нитропрепарати е придружено от стимулиране на барорефлекса, което води до активиране на неврохуморалните ефекти, включително повишаване на нивото на катехоламините и скоростта на тяхното освобождаване, нивото на вазопресин, повишаване на плазмата ренинова активност и концентрация на алдостерон, докато степента на неврохормонална стимулация се определя от дозата на нитрата. Последствието от такива механизми е значително увеличение на вътресъдовия обем, причинено от движението на транскапилярната течност поради промяна в силите на Старлинг и намаляване на натриурезата и диурезата в условия на повишени нива на алдостерон (Таблица 12.3).
Таблица 12.3
Компоненти на механизмите за развитие на екстраваскуларен толеранс към нитрати
Механизмите на интраваскуларна толерантност включват нарушения в биотрансформацията на органични нитрати в резултат на възможно вътреклетъчно изчерпване на сулфхидрилни групи, десентизация на гуанилат циклаза и повишаване на фосфодиестеразната активност, което води до повишено разграждане на cGMP. Хипотезата за "изчерпване на SH-групи" се състои в намаляване на степента на афинитет на нитратните рецептори, които се променят конфигурационно при продължителна употреба на нитропрепарати в резултат на взаимодействие с SH-групи и образуване на дисулфидни мостове , които намаляват степента на взаимодействие на рецепторите с нитратите.
Намалена чувствителност на гуанилат циклазата, която действа като мишена за действието в резултат на метаболизма
NO нитрати с дългосрочна употреба на нитропрепарати, беше подложен на Boesgaard et al. експериментална проверка и се оказа, че по-високите концентрации на нитрати активират, а не намаляват активността на HC и е малко вероятно разтворимият HC на гладкомускулните клетки да е отговорен за намаляването на вазодилатиращите ефекти на нитратите.
Новите прозрения за механизмите на истинската нитратна толерантност включват ролята на оксидативния стрес в развитието на нитратна толерантност въз основа на повишени нива на пероксид в толерантните съдове в сравнение с контролите. Развитието на толерантност може да бъде напълно избегнато чрез ограничаване на оксидативния стрес с използването на препарати от липозомна супероксиддисмутаза. NAD(P)-регулираните оксидази са кофактори за производството на супероксид от васкуларните тъкани чрез митохондриални ензими, нитроксид синтетаза и ксантин оксидаза. Има трикратно увеличение на активността на NAD оксидазите в тъкани, толерантни към нитрати, докато инфузията на ангиотензин II също така увеличава производството на супероксид чрез активиране на NAD-свързаната оксидаза, което потвърждава толерантогенната роля на неврохуморалната стимулация.
Определена роля за повишена вазоконстрикция в развитието на толерантност играе активирането на протеин киназа С. Разкрита е повишена вазоконстрикторна чувствителност на толерантните съдове към адреналин, серотонин, ангиотензин II, калиев хлорид, което потвърждава неспецифичността на повишената агонистична чувствителност, може да се обясни с активиране на протеин киназа С и включва общ вътреклетъчен сигнален процес. Използването на антагонисти на протеин киназа С предотвратява развитието на свръхчувствителност към вазоконстриктори (фенилефрин, тромбоксан) и развитието на толерантност, докато контракциите, причинени от ендотелин 1, класическият активатор на протеин киназа С, са парадоксално намалени при толерантност към нитрати.
Повишаването на нивото на циркулиращия ангиотензин II в съдовите гладкомускулни клетки активира свързаните с мембраната регулирани NAD(P) оксидази, които са основните източници на супероксиди, и причинява образуването на пре-ендотелинова иРНК чрез АТ стимулация. 1 -рецептори и участието на протеин киназа С, която играе основна роля в инициирането на процеси на клетъчно ниво и може допълнително да намали съдоразширяващите ефекти на нитратите при тяхната продължителна употреба.
Ролята на АСЕ инхибиторите и AT1 рецепторните блокери за предотвратяване на развитието на толерантност се определя от блокирането на индуцирания от ангиотензин II супероксид. Толерантността може да бъде предотвратена чрез производството на ендотелин от антиоксиданти, блокери на рецептори на ендотелин-1 или антагонисти на протеин киназа С.
Важен фактор, от който може да зависи развитието на толерантност (TN), е дозировката, честотата и редовността на приема на лекарството, което в крайна сметка определя връзката между постоянството на нивото на концентрация на активното вещество в кръвта и вероятността от развиваща се ТН. Доказано е, че развитието на TN се дължи на наличието на постоянно високи концентрации на нитрати в кръвта, докато ефектът на лекарството се запазва, когато концентрациите на активното вещество варират през деня и концентрацията намалява до подпрагови стойности .
За да се намали рискът от развитие на толерантност към нитрати, е необходимо да се спазва 8-12-часов "безнитратен" интервал през деня с редовна употреба на нитровазодилататор. Поради това се препоръчва нитропрепаратите да се приемат не повече от 2 пъти на ден, като по този начин се осигурят колебания в серумните концентрации на кръвта през деня с понижение най-малко под терапевтично ефективното.
ВЪЗМОЖНИ НАЧИНИ ЗА ПРЕОДОЛЯВАНЕ
ТОЛЕРАНТНОСТ КЪМ НИТРОПРЕПАРАТИТЕ
Известните до момента начини за преодоляване на толерантността включват:
1) осигуряване на периодично приложение на лекарството през деня, така че свободният период от навлизането на нитрати в кръвта да е 10-12 часа, Показано е, че асиметричният прием на ниски дози IS5MN със 17-часова почивка по време на ден не позволява развитие на толерантност и не предизвиква синдрома на "нулев час". Въпреки това С.Ю. Марцевич посочва, че такъв режим на прием на нитрати може да доведе до синдром на "рикошет" с появата не само на стенокардни пристъпи, но и на епизоди на безболезнена миокардна исхемия;
2) редуване през деня на приемане на нитропрепарати и калциеви антагонисти. Това се обосновава не само от необходимостта да се осигури прекъсване на приема на нитропрепарати, но и от данни от изследвания, в които ефектът на нитратите се обяснява с индиректен ефект чрез cGMP върху влизането и излизането на калциевите йони от цитоплазмата на миоцити;
3) въвеждане на донори от SH-група. Един от най-ефективните донори на SH-групи по отношение на способността му да превръща NTH в NO е N-acetylcysteine, чийто благотворен ефект зависи от ефекта му върху венозната циркулация. ACE инхибитор, съдържащ SH група, каптоприл, който няма независим антиангинален ефект поради недостатъчно освобождаване на ендотелиум-зависим релаксиращ фактор от атеросклеротичните сегменти на коронарните съдове, може да действа като донори на SH групи;
4) комбинация от нитрати с АСЕ инхибитори без SH-група. Предполага се, че потенциращият ефект на АСЕ инхибиторите, които не съдържат SH група при комбинирана терапия с нитрати, се дължи главно на ефекта върху производството на контрарегулаторни неврохуморални фактори, както и способността да се стимулира ендогенният синтез на азотен оксид и простациклин в съдовия ендотел, поради локалното натрупване, причинено от АСЕ инхибиторите ендогенен брадикинин, произхождащ от ендотела”;
5) комбинирана терапия с нитрати и калциеви антагонисти и / или блокери на бета-адренергичните рецептори, като се използват допълнителни индиректни ефекти на лекарства, добавени към лечението върху cGMP или неврохуморална регулация.
Алтернативни подходи:
1) използването на молсидомин, активният метаболит на който SIN-1 медиира антиангинозния ефект чрез активиране на гуанилат циклаза. Разкрита е значителна хемодинамична активност на молсидомин при вече развита толерантност към нитрати;
2) използването на никорандил, който има мощна вазодилатация на коронарните артерии, без да засяга преди или след натоварването, лекарството разширява артериалните сегменти с различни диаметри, малки и големи, увеличава продължителността на натоварването, времето преди началото на исхемията провокирана от натоварването, намалява
намалява броя на ангинозните болки и необходимостта от допълнителен сублингвален NTG. Никорандил има антиагрегантен ефект, който се дължи на интратромбоцитно повишаване на нивата на cGMP, лекарството инхибира свързването на фибриногена към повърхността на тромбоцитите;
3) използването на нов вазодилататор, комбиниращ ефектите на регулатора на Na-каналите - KRN2391.
Синтезира нов клас толерантно-резистентни нитрати - фуроксани - вазодилататори с по-голям тропизъм за изолирани сегменти на артериите и по-малък - за вените. Ефектът на лекарствата корелира със способността за освобождаване на азотен оксид, което се оценява по степента на активност на cGMP чрез електронно-резонансна спектроскопия, което позволява да се изложи хипотеза за стимулиращия ефект на фуроксан върху разтворимата гуанилат циклаза в гладкия мускулна стена на съда до спонтанно освобождаване на NO. Добавянето на N-ацетилцистеин не повишава релаксацията на съдовите сегменти, което показва, че релаксацията е тиол-независима. Наличието на инхибитор на K-Ca каналите (тетрабутиламоний) значително повишава дилатационния ефект. Предварителната обработка на васкуларни сегменти с инхибитор на цитохром Р450 (SKF525a) също намалява индуцираната от фуроксан релаксация. Тези данни ни позволиха да предложим механизма на вазодилатиращия ефект на фуроксан като спонтанно освобождаване на NO поради неговата ускорена биотрансформация в съдовата стена и регулирано чрез взаимодействие с K-Ca каналите на гладкомускулните клетки. Освен това, предварителното излагане на венозни сегменти на разтвор на глицерил-3-нитрат не променя вазодилатиращия ефект на фуроксан, което предполага, че няма развитие на толерантност към лекарството.
Толерантогенността на самите нитрати е очевидна. Проследяването на нивото на концентрация на активното вещество на нитропрепарата в серума на пациента през деня при поддържане на периода на подпрагови концентрации доведе до създаването на забавени форми на лекарства, които осигуряват най-малка вероятност за развитие на толерантност.
По този начин нитратите могат да бъдат нещо повече от вазодилататори, намалявайки исхемията и повлиявайки хода на атеросклерозата, те действат като заместител на физиологичния азотен оксид в съдовия ендотел. Тези ефекти се отслабват при продължителна терапия с нитрати. Макар че
основата на феномена на толерантност към нитрати не е напълно ясна, изчерпването на SH-групите, неврохуморалната активност и увеличаването на плазмения обем в резултат на венодилатация може да играе роля в това.
ЛЕКАРСТВЕНИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
НИТРОВАЗОДИЛАТАТОРИ
Таблица 12.4
Лекарствени взаимодействия
Нитратите включват три лекарства: нитроглицерин, изосорбид динитрат, изосорбид-5-мононитрат. Понякога молсидоминът е включен в същата група. Въпреки че структурно не е нитрат, неговият механизъм на действие също се медиира чрез азотен оксид и вазодилатация.
Според продължителността на действие тези лекарства се разделят на:
- кратко действие (до 1 час);
- умерено продължително (действа 1-6 часа);
- значително удължено (от 6 до 24 часа).
В зависимост от начините, по които лекарството навлиза в тялото, се разграничават формите на нитратите:
- въведени в устната кухина (орално): таблетки, аерозоли, плочи;
- приемани през устата (орално): таблетки и капсули;
- инжекция: разтвори за продължително бавно интравенозно приложение.
В аптеките можете да намерите такива препарати от нитрати:
- нитроглицерин: Nitro и Nitro Paul Infusion (за IV инфузии), Nitroglycerin, Nitrogranulong, Nitrocor, Nitrolong, Nitromint, Nitrong Forte, Nitrospray, Nitrosprint, Perlinganite, Sustak Forte, Trinitrolong филми;
- изосорбид динитрат: Динисорб, Изакардин, Изокет, Кардикет, Нитросорбид;
- изосорбид-5-мононитрат: Monizol, Mono Mac, Mono Rum Retard, Monolong, Monosan, Monochnique и Monocinque retard, Olikard 60 Retard, Pecttrol, Efox 20, Efox Long.
Имената с инструкции "дълго", "форте", "ретард" се отнасят до лекарства с продължително действие.
Molsidomin се продава под имената Corvaton, Sidnopharm и Dilasid.
Механизъм на действие
Нитратите причиняват разширяване на артериите на сърцето. Това увеличава притока на кръв към миокарда и снабдяването му с кислород. В резултат на това болката или дискомфортът зад гръдната кост изчезват.
Освен това нитратите разширяват вените по цялото тяло. По този начин те започват да съдържат повече кръв. Това намалява количеството кръв, което се връща към сърцето, като по този начин намалява натоварването върху него.
Този ефект се дължи на освобождаването на азотен оксид от тези съединения, който директно отпуска съдовата стена.
Друго свойство на тези лекарства е способността да намаляват агрегацията на тромбоцитите и да подобряват кръвния поток. В резултат на такова комплексно действие сърцето понася натоварването много по-добре и миокардната исхемия възниква с по-голямо усилие.
Като цяло, антиангинозният (аналгетичен) ефект на нитратите е по-силен от този на лекарствата от други групи. Въпреки това, при различните пациенти ефективността и продължителността на този ефект варират значително. И така, една и съща доза от лекарството при един пациент е валидна 8 часа, а при друг - само един час. Ето защо е важно постепенно бавно да се избира необходимата за пациента доза и режим на приемане на лекарството.
Характеристики на употребата на нитрати с различна продължителност на действие
За облекчаване на пристъп на стенокардия най-популярното средство са таблетките нитроглицерин, които се приемат под езика. При ангина пекторис те помагат в рамките на 1-3 минути. Ако след прием на нитроглицерин болката продължава половин час или повече, това най-вероятно е кардиалгия или торакалгия (с изключение на случаите на миокарден инфаркт).
Ако след приема на първата таблетка болката зад гръдната кост не изчезне, след 5 минути трябва да вземете друга таблетка, а ако няма ефект, след още 5 минути вземете третата. Ако това не помогне, трябва спешно да се обадите на линейка.
За облекчаване на гърчове е по-удобно от таблетките да се използват аерозоли Nitrospray, Nitromint. Първо, в кутии нитроглицеринът не издишва и не губи ефективност. На второ място, той е по-удобен за използване. И накрая, най-малките капки аерозол се абсорбират в кръвта по-бързо от частиците на таблетка.
Тринитролонг пластините могат не само да спрат пристъп, но и да предотвратят появата му до 5 часа. Следователно те могат да бъдат залепени към венците 15 минути преди планираното натоварване, например отиване в магазина.
Удобни лепенки с нитроглицерин:
- осигуряват равномерен поток на лекарството в кръвта през целия ден;
- нитроглицеринът се абсорбира в кръвта, без да попада в черния дроб;
- през нощта пластирът може да се отстрани, което осигурява „прозорец без нитрати“, по време на който се възстановява чувствителността на клетките към нитроглицерин.
Има дермални форми на изосорбид динитрат под формата на аерозол. Впръсква се върху кожата 1-2 пъти на ден, като ефектът му продължава до един ден. Недостатъкът на тази форма е бързото "пристрастяване" и намалена ефективност. Следователно такива дермални аерозоли могат да се използват само за нестабилна стенокардия през първите няколко дни от заболяването.
Плочи от изосорбид динитрат 20 mg трябва да се поставят върху венеца три пъти дневно и 40 mg два пъти дневно. Действието им е по-меко и постепенно от това на таблетките.
От таблетните препарати на изосорбид динитрат най-разпространен е нитросорбидът, както и формите с удължено действие (Кардикет-ретард).
Изосорбид-5-мононитратът действа по-дълго от динитрата, но ефектът му е по-слаб. Следователно е необходима голяма доза. Ретардните форми се използват веднъж дневно в доза най-малко 50 mg.
Толерантност и синдром на отнемане
При постоянно ниво на нитрати в организма, коронарните артерии постепенно престават да реагират на тях и ефектът от лекарствата изчезва. Основният начин за преодоляване на толерантността към нитратите е създаването на „прозорец без нитрати“, тоест празнина, когато това лекарство не е в кръвта. Например, конвенционалните таблетки за това се предписват не 4 пъти на ден, а 2-3 пъти. Важен начин за предотвратяване на толерантност е използването на удължени форми на изосорбид-5-мононитрат.
В клиниката често се използва "спорадична" употреба на нитрати, когато се предписват преди планирана физическа активност.
Основната опасност, свързана с периодичното дозиране, е синдромът на отнемане. Настъпва при рязко спиране на приема на нитрати. Например, след завършване на интравенозно приложение или отлепване на кожния пластир, може да има увеличаване и увеличаване на пристъпите на болка зад гръдната кост.
За предотвратяване на синдрома на отнемане е желателно да се използват удължени форми, които могат да се приемат веднъж дневно.
Като се има предвид високата ефективност на тази група лекарства и, от друга страна, явленията на пристрастяване и отнемане, нитратите при ИБС се предписват само на тези пациенти, които не могат без тях.
Нитрати при ИБС
При стабилна стенокардия всеки пациент лесно прогнозира дали ще може да издържи някакъв вид натоварване или ще причини болка. Следователно при функционални класове I-II на ангина пекторис нитратите се предписват само преди физическо натоварване, за да се предотврати атака. В този случай се използва обикновен нитросорбид, няма нужда да се предписват разширени форми.
При чести атаки, съответстващи на III-IV функционални класове, е по-добре да се предписва удължен изосорбид динитрат (например Cardiket-retard) 2 пъти на ден.
При нощни симптоми е показано назначаването на изосорбид-5-мононитрат в дози 1-2 пъти на ден.
При инфаркт на миокарда или нестабилен курс се предписва продължителна бавна интравенозна инфузия на нитроглицерин. В същото време е необходимо да се контролира нивото на кръвното налягане на всеки час и когато спадне до 110 mm Hg. Изкуство. и по-долу, намалете скоростта на приложение или временно преустановете инфузията.
Активността на нитратите се засилва при едновременната им употреба с калциеви антагонисти (верапамил, дилтиазем), бета-блокери, ACE инхибитори.
Странични ефекти и противопоказания
Възможни нежелани реакции:
- развитие на толерантност;
- главоболие, световъртеж;
- зачервяване на лицето;
- повишен сърдечен ритъм;
- спад на налягането, припадък.
Нитратите повишават риска от синкоп при пациенти с хипертрофична кардиомиопатия и тежка аортна стеноза. Те са противопоказани при такива съпътстващи заболявания:
- всяка форма на шок и колапс с понижаване на систолното налягане под 100 mm Hg, диастолното - под 60 mm Hg;
- миокарден инфаркт с понижаване на кръвното налягане;
- констриктивен вариант на перикардит;
- сърдечна тампонада;
- белодробен оток, причинен от отровни газове или други токсични вещества;
- повишено вътречерепно налягане (хеморагичен инсулт, мозъчно увреждане);
- закритоъгълна глаукома, придружена от високо вътреочно налягане;
- индивидуална непоносимост.
Фармакологична група - Нитрати и нитратоподобни средства
Лекарствата от подгрупата са изключени. Включи
Описание
Нитратите се използват широко като антиангинозни средства при различни форми на коронарна артериална болест (ангина пекторис, миокарден инфаркт и др.). В основата на терапевтичния ефект на нитратите (нитровазодилататори) е способността субстратно да повишава съдържанието на азотен оксид, който е ендотелен релаксиращ фактор. Този фактор стимулира гуанилат циклазата, повишава съдържанието на цикличен гуанозин монофосфат в клетката и в резултат на това причинява вазодилатация. Нитровазодилататорите включват органични нитрати, както и сиднонимини (молсидомин) и други донатори на азотен оксид (амилнитрит). Най-разпространени в клиничната практика са органичните нитрати (нитроглицерин, изосорбид динитрат, изосорбид мононитрат). Напоследък са разработени не само нови съединения и лекарствени форми на органични нитрати, вкл. продължително действие, но също така изясни и разшири показанията за тяхното приложение, по-специално при сърдечна недостатъчност, разработи обективни методи за оценка на тяхната ефективност и начини за преодоляване на толерантността. Дозираните форми на нитратите осигуряват проникването на активното вещество в кръвния поток през лигавицата на устната кухина (таблетки, плочи, аерозоли), след поглъщане (таблетки, капсули за перорално приложение), трансдермално, т.е. когато се прилагат върху кожата (мехлеми, лепенки, дискове) или се използват за инжектиране.
Антиангинозният ефект на нитратите се дължи на преструктурирането на хемодинамиката, свързано с общия съдов ефект на лекарството, релаксацията под влияние на гладката мускулатура на периферните съдове, особено с неговия венодилатиращ ефект. Под въздействието на нитроглицерин венозният кръвен поток към сърцето намалява, налягането в дясното предсърдие, в системата на белодробната артерия намалява, периферното съдово съпротивление също намалява. В резултат на това настъпва разтоварване на миокарда, напрежението му да преодолее съпротивлението на изтласкване на кръвта намалява, енергийните разходи и нуждата от кислород намаляват. Продължаващото намаляване на сърдечното напрежение и коронарният литичен ефект допринасят за възстановяване на кръвния поток през малките съдове на миокарда, подобряват кръвния поток в епикардните коронарни артерии. Заедно с намаляването на исхемията, болковите импулси от исхемичния фокус постепенно изчезват и синдромът на болката спира. Действието на нитратите не се ограничава до ефекта върху коронарните съдове, те предизвикват разширяване на други кръвоносни съдове (съдове на мозъка, периферни съдове, съдове на коремната кухина). Приемът на нитрати може да модулира фибринолизата чрез промяна на съотношението в плазмата между двата основни компонента на тази система - тъканен плазминогенен активатор и неговия инхибитор, което може да бъде както следствие от промени в хемодинамиката, така и резултат от инхибиторния ефект на NO върху тромбоцитната агрегация и адхезия.
В допълнение към използването на нитрати като лекарства по избор за първоначално лечение на повечето пациенти с ангина пекторис (спиране и предотвратяване на пристъпи), назначаването им е оправдано при пациенти с променлив праг на исхемична болка, тъй като те предотвратяват интермитентна коронарна вазоконстрикция при вазоспастична ангина пекторис. За да се спре и да се предотврати прогнозирана атака на ангина пекторис, по-често се използват лекарствени форми на нитрати, които се абсорбират в устната кухина. От лекарствата, приемани през устата, бавните форми на нитросорбид и неговият метаболит са най-ефективни. Основната индикация за редовен прием на забавената форма на нитросорбид е стенокардия в покой, която често се повтаря през деня. Препоръчва се епизодично приложение (главно 1 път на ден) за предотвратяване на пристъпи на ангина или сърдечна астма, които се появяват през нощта. За същата цел могат да се използват трансдермални форми на нитрати. Редовният прием на забавени форми на нитросорбид и 5-мононитрат е показан при сърдечна недостатъчност с нарушена функция на лявата камера и митрална регургитация, както и при белодробна хипертония. Инжекционната форма на нитратите се използва за лечение на пациенти с нестабилна стенокардия, остър миокарден инфаркт и тежка сърдечна недостатъчност.
Поради значителната индивидуална вариабилност на ефекта, изразяваща се в значителна флуктуация на ефективните дози на нитратите и продължителността на действие на едно и също лекарство при различни пациенти, съвременните програми за нитратно лечение предполагат задължително използване на обективни методи за оценка на неговата ефективност: фармакодинамични изследвания с бягаща пътека, сдвоена велоергометрия, многократно мониториране на Холтер ЕКГ, радиоизотопни методи за изследване на миокардната перфузия, стрес ехокардиография. Най-често лечението с нитрати се проследява от нивото на кръвното налягане, измерено при максималния ефект на лекарството (след 1 час), и от увеличаването на продължителността и мощността на натоварването по време на тестове с натоварване, изчезването на епизодите на ST сегментна депресия по време на мониториране на ЕКГ, както и субективна толерантност.
Чести нежелани реакции на нитратите са главоболие, което обикновено се появява в началото на лечението, и тахикардия. Намаляването на дозата, промяната на начина на приложение на лекарството или употребата на аналгетици, ментол или валидол в някои случаи намаляват тежестта на главоболието. Друг често срещан страничен ефект е постуралната хипотония, която се проявява със замаяност, слабост и дори кратка загуба на съзнание. Метхемоглобинемията, както и тежките нитратни отравяния се срещат предимно при малки деца. При някои пациенти с коронарна артериална болест се развива нитратен толеранс - състояние, при което е необходимо повишаване на дозата на нитратите за постигане на антиангинален или хемодинамичен ефект. Толерантността се проявява чрез увеличаване на пристъпите на стенокардия, поява на ангина пекторис в покой и увеличаване на нуждата от нитроглицерин. В същото време ефектът от приема на различни нитрати се изкривява или намалява, а продължителността на тяхното действие също се съкращава. Толерантността може да се появи веднага след приема на няколко дози от лекарството и в този случай се означава като тахифилаксия. Отслабването на действието на нитратите не е свързано с повишен метаболизъм в черния дроб. Това се дължи на факта, че при редовна употреба техните по-малко активни метаболити се натрупват в кръвта, които се конкурират с основното лекарство за местата на свързване. В допълнение, развитието на толерантност към нитрати може да бъде свързано с окисляването на сулфхидрилни групи, разположени в специфични области на гладката мускулатура на съдовете, с които взаимодействат нитратите, промяна в активността на гуанилат циклазата и намаляване на синтеза на цикличен GMP. Тежестта на поносимостта е правопропорционална на дозата и честотата на прием на нитрати. При продължителна употреба на лекарствени форми с кратко действие не се наблюдава отслабване на тяхното действие. При редовна употреба на продължителни форми на нитрати и изосорбид динитрат, особено пластири и мехлеми, рискът от развитие на толерантност се увеличава значително. За да се предотврати развитието на толерантност, е необходимо да се намери необходимата минимална доза от лекарството, която дава хемодинамичен ефект с определена тежест. Предложени са методи за периодична употреба на нитрати: назначаването на изосорбид динитрат не 4, а 2 пъти на ден - сутрин и следобед, така че нитратите да отсъстват в кръвта всеки ден в продължение на 8-12 часа. Трансдермалните форми на нитроглицерин се препоръчват да се отстраняват от тялото през нощта, създавайки период, свободен от действието на лекарството. В случай на намаляване на ефективността на нитратите с принудителен редовен прием, се препоръчва да се прекъсне лечението за най-малко 24 часа, като се позволи на пациента само да спре атаките с краткодействащ нитроглицерин. Въпреки това е възможно да се развие синдром на отнемане, свързан с рязко спиране на приема на нитроглицерин в организма. Това се доказва от пристъпи на ангина, често възникващи при внезапно спиране на интравенозна инфузия на нитроглицерин. Препоръчва се също временен преход към лечение с молсидомин, назначаването на лекарства - донори на сулфхидрилни групи (S-ацетилцистеин, каптоприл), въпреки че понастоящем няма убедителни доказателства за възможността за предотвратяване на тахифилаксия с каквито и да е средства.
Препарати
- комплект за първа помощ
- Онлайн магазин
- Относно компанията
- Контакти
- Контакти на издателството:
- Електронна поща:
- Адрес: Русия, Москва, ул. 5-та Магистралная, 12.
При цитиране на информационни материали, публикувани на страниците на сайта www.rlsnet.ru, е необходима връзка към източника на информация.
©. РЕГИСТЪР НА ЛЕКАРСТВАТА НА РУСИЯ ® RLS ®
Всички права запазени
Не се допуска комерсиално използване на материали
Информация, предназначена за здравни специалисти
Органични нитрати - ATC класификация на лекарствата
Този раздел на сайта съдържа информация за лекарства от групата - C01DA Органични нитрати. Всеки лекарствен продукт е подробно описан от експертите на портала EUROLAB.
Анатомичната терапевтична химична класификация (ATC) е международна система за класификация на лекарства. Латинското наименование е Anatomical Therapeutic Chemical (ATC). Въз основа на тази система всички лекарства са разделени на групи според основната им терапевтична употреба. ATC класификацията има ясна, йерархична структура, която улеснява намирането на правилните лекарства.
Всяко лекарство има свое собствено фармакологично действие. Правилното идентифициране на правилните лекарства е основна стъпка за успешното лечение на заболяванията. За да избегнете нежелани последствия, преди да използвате определени лекарства, консултирайте се с Вашия лекар и прочетете инструкциите за употреба. Обърнете специално внимание на взаимодействията с други лекарства, както и условията за употреба по време на бременност.
ATX C01DA Органични нитрати:
Лекарствена група: Органични нитрати
- Аерозонит (Аерозол за локално приложение)
- Депозит 10 (Кръпки (Emplastra))
- Изакардин (концентрат за инфузионен разтвор)
- Iso Mac retard (капсула)
- Изокет (спрей)
- Изокет (концентрат за инфузионен разтвор)
- Изолонг (капсула)
- Изомонат (перорални таблетки)
- Кардикет (хапчета, орални)
- Кардикс (капсула)
- Cardix Mono (капсула)
- Монизид (перорални таблетки)
- Монизол (перорални таблетки)
- Mono Mac (перорални таблетки)
- Mono Mak 50 D (хапчета за орално приложение)
- Mono Mak Depot (хапчета перорално)
- Моно ром retard (капсула)
- Монолонг (капсула)
- Мононит (хапчета, перорално)
- Мононитрозид (хапчета, перорално)
- Монозан (хапчета, перорално)
- Monocinque (перорални таблетки)
- Monocinque retard (капсула)
- Нирмин (концентрат за инфузионен разтвор)
- Nitradisc (трансдермална терапевтична проводна система)
- Нитро (концентрат за инфузионен разтвор)
- Nitro Mac (капсула)
- Nitro Mac (концентрат за инфузионен разтвор)
- Nitro POL инфузия (Концентрат за инфузионен разтвор)
- Nitro-dur (трансдермална терапевтична система)
- Nitro-Nick (хапчета перорално)
- Нитроглицерин (капсула)
- Нитроглицерин (концентрат за инфузионен разтвор)
- Нитроглицерин (интравенозен разтвор)
- Нитроглицерин (спрей)
- Нитроглицерин (вещество)
- Нитроглицерин (сублингвални таблетки)
- Нитроглицерин (перорални таблетки)
- Микрогранули нитроглицерин (вещество)
- Нитроглицерин Никомед (сублингвални таблетки)
- Нитроглицерин с глюкоза (субстанция на прах)
- Нитроглицерин с лактоза (субстанция на прах)
- Нитроглицерин форте (Полуготов гранулат)
- Нитрогранулонг (таблетки за орално приложение)
- Нитрожект (инфузионен разтвор)
- Нитрокор (перорални капки)
- Нитрокор (капсула)
- Нитрокор (сублингвални таблетки)
- Нитролингвал-Аерозол (Аерозол)
- Нитролонг (капсула)
- Нитроминт (аерозол)
- Nitrong (таблетки за перорално приложение)
- Нитронг форте (перорални таблетки)
- Nitropercuten TTS (трансдермална терапевтична система)
- Нитросорбид (вещество-прах)
- Нитросорбид (перорални таблетки)
- Нитросорбид-Русфар (хапчета перорално)
- Нитроспрей (спрей)
- Nitrospray-ICN (спрей)
- Нитроспринт (спрей)
- Pectrol (перорални таблетки)
- Пентакард-10 (хапчета за орално приложение)
- Пентакард-20 (хапчета за орално приложение)
- Пентакард-40 (хапчета за орално приложение)
- Перлинганит (концентрат за инфузионен разтвор)
- Сорбимон (таблетки)
- Sustak акар (хапчета)
- Сустак форте (таблетки)
- Сустонит (таблетки)
- Еринит (Аерозол)
- Efoks 20 (хапчета за орално приложение)
- Ефокс дълго (капсула)
Ако се интересувате от други лекарства и препарати, техните описания и инструкции за употреба, синоними и аналози, информация за състава и формата на освобождаване, показания за употреба и странични ефекти, методи на приложение, дози и противопоказания, бележки за лечението на деца с лекарства, новородени и бременни жени, цени и прегледи на лекарства, или ако имате други въпроси и предложения - пишете ни, ние определено ще се опитаме да ви помогнем.
Теми
- Лечение на хемороиди Важно!
- Решаване на проблеми с вагинален дискомфорт, сухота и сърбеж Важно!
- Цялостно лечение на обикновена настинка Важно!
- Лечение на гръб, мускули, стави Важно!
- Комплексно лечение на бъбречни заболявания Важно!
Други услуги:
Ние сме в социалните мрежи:
Нашите партньори:
ATC (ATS) - класификация на лекарства и лекарства на портала EUROLAB.
Регистрирана търговска марка и търговска марка EUROLAB™. Всички права запазени.
Нитрати: списък на лекарства, характеристики на употреба
Повече от 100 години нитратите отварят списъка с лекарства за премахване на ангинозна болка, възникваща при ангина пекторис и инфаркт на миокарда, и заемат едно от водещите места в кардиологичната практика. Изследването на тези лекарства остава актуално и сега, тъй като броят на пациентите с коронарна болест на сърцето непрекъснато нараства от година на година.
В тази статия ще ви запознаем с основните лекарства от групата на органичните нитрати, тяхната класификация, механизъм на действие, форми на освобождаване, особености на употреба, показания, странични ефекти и противопоказания. Тази информация ще ви помогне да добиете представа за лекарствата, които обикновено се използват за лечение на сърдечни заболявания и ще ви помогне да зададете на вашия кардиолог всички въпроси, които може да имате.
Малко история
За първи път органичните нитрати започват да се използват за премахване на болката при ангина пекторис през 1879 г. Д-р Murrell публикува в The Lancet резултатите от излагане на 1% алкохолен разтвор на нитроглицерин (глицерол тринитрат). Той първо "тества" това лекарство върху себе си, а след това върху пациентите си. Резултатите от антиангинозните ефекти са положителни.
През 1925 г. капсулите с нитроглицерин навлизат в практиката на кардиолозите, а малко по-късно се появява течен алкохолен разтвор и таблетки за приемане под езика. Кардиолозите обаче не бяха доволни от краткосрочния ефект на това лекарство и фармакологичните изследвания, насочени към намирането на такива вещества с продължително действие, продължиха. След 70-те години е създаден първият такъв препарат на базата на изосорбид динитрат, а малко по-късно се появява ново нитратосъдържащо средство - изосорбид мононитрат.
Всички тези активни компоненти имат същия механизъм на действие, той се състои от вазодилататор и антиангинален компонент. Благодарение на ефекта на органичните нитрати, гладката мускулатура на съдовете се отпуска, коронарните съдове се разширяват и към миокарда се доставя повече кръв и кислород. В резултат на това се намалява хемодинамичното натоварване на сърцето и нуждата от кислород в сърдечния мускул.
Класификация
Органичните нитрати се разделят според продължителността на действие:
- кратко действащ - предназначен за облекчаване на пристъпи на ангинална болка при ангина пекторис или инфаркт на миокарда;
- дълго (или продължително) действие - предписват се за предотвратяване на пристъпи на ангина.
Нитроглицеринови препарати
Нитроглицеринът е референтно лекарство сред нитрат-съдържащите лекарства и се предписва както за облекчаване, така и за профилактика на ангина пекторис. Може да се използва като венозна инфузия при миокарден инфаркт и остра сърдечна недостатъчност.
Активната съставка на тези продукти е глицерол тринитрат. Те са:
- кратко действие - Нитроглицерин;
- дългодействащи - Нитронг, Сустонит, Сустак форте, Нитродерм, Тринитронг и др.
Обикновеният нитроглицерин започва да действа след 1-2 минути и остава активен за около 30 минути. Това лекарство с кратко действие се използва за спиране на вече настъпила атака.
За предотвратяване на ангинозна болка се предписват продължителни средства на базата на нитроглицерин. След приемане те започват да действат след минута, а терапевтичният ефект продължава около 6 часа.
Нитроглицеринът има редица странични ефекти, които често влияят негативно на цялостното благосъстояние. С течение на времето те стават по-слабо изразени.
Дългосрочната употреба на лекарства на базата на нитроглицерин може да предизвика пристрастяване, което се изразява в намаляване на тежестта на терапевтичния ефект и продължителността на действие. Предполага се, че такава толерантност е провокирана от изчерпването на тиоловите съединения, участващи в метаболизма на активната съставка. За пълното им възстановяване е необходим свободен интервал от часове между приемите на нитроглицерин.
Внезапното спиране на това и други лекарства, съдържащи нитрати, може да предизвика синдром на отнемане, който се изразява в появата на ангина атака. Ето защо премахването на дозата на органичните нитрати трябва да се намалява постепенно.
Препарати на изосорбид динитрат
Изосорбид динитратът е подобен по структура на нитроглицерина. При сублингвално приложение започва да действа след 2-5 минути, а при перорално приложение - след минута.
Активната съставка на тези продукти е изосорбитол тринитрат. Те са:
- кратко действие - Изомак, Изокет, Нитросорбит, Изодинит и др .;
- с продължително действие - Изо мак ретард, Изокет ретард, Кардикс, Кардикет и др.
Продължителността на действие зависи от вида и формата на освобождаване на лекарството и може да варира от 2 до 12 часа.
Препарати на изосорбид мононитрат
Изосорбид мононитрат е един от основните метаболити на изосорбид динитрат. Това вещество има по-голяма бионаличност и действа по-дълго - до 12 часа или повече.
Активната съставка на тези продукти е изосорбид мононитрат. Те са:
- кратко действие - Monocinque, Mono poppy, Olikard, Izomonat и др .;
- дългодействащи - Mono mac depot, Monocinque retard, Olicard retard, Efox long и др.
Страничните ефекти на продуктите на базата на изосорбит мононитрат и динитрат са по-слабо изразени от тези на нитроглицерина. При дългосрочната им употреба също може да се развие пристрастяване, а рязкото спиране може да провокира синдром на отнемане.
Нитроподобни лекарства
Механизмът им на действие е подобен на нитрат-съдържащите агенти, а също така са способни да разширяват кръвоносните съдове при ангина пекторис и други сърдечни патологии. Освен това пристрастяването към такива лекарства се развива в много по-малка степен, отколкото към органичните нитрати.
Нитратоподобните лекарства включват:
- натриев нитропрусид;
- Corvaton (Sydnopharm, Molsidomine);
- Никорандил (Кординик).
Механизъм на действие
Терапевтичните ефекти на органичните нитрати се изразяват в разширяването на:
- коронарни съдове - този процес води до увеличаване на кръвообращението през колатералите и подобряване на храненето на исхемичните области на миокарда;
- артерии - такава вазодилатация намалява натоварването на сърцето чрез намаляване на периферното съпротивление;
- вени - този процес намалява венозния кръвен поток, намалява натоварването на стените на сърдечните вентрикули, подобрява коронарния кръвен поток.
След като влезе в тялото, NO групата се отцепва от нитратната молекула, което активира гуанилат циклазата и по този начин предизвиква повишаване на нивото на цикличния гуанозин монофосфат. Натрупването на това вещество води до отпускане на гладката мускулатура на стените на коронарните съдове (в същото време се разширяват и съдовете на пикочната, храносмилателната и дихателната система). Въздействайки на мозъка, органичните нитрати блокират централните връзки на коронарните рефлекси и отслабват симпатиковия контрол върху кръвоносните съдове и сърцето.
Антиангинозният ефект се осигурява не само от разширяването на коронарните съдове, но и от факта, че под въздействието на процесите, протичащи в тялото, настъпва хемодинамично разтоварване на миокарда, което води до отслабване на натоварването на сърцето и намаляване на потребността му от кислород. Разширяването на артериите води до намаляване на устойчивостта им към сърдечния дебит, а разширяването на венозните съдове ограничава връщането на венозна кръв към сърцето.
В допълнение към тези ефекти нитратите имат положителен ефект върху храненето на миокарда, електролитния баланс и активността на дихателните ензими. Те имат благоприятен ефект върху електрическия капацитет на сърдечния мускул, предотвратявайки развитието на аритмии и понижават налягането в белодробната циркулация, премахвайки левокамерна недостатъчност.
Характеристики на лекарствените форми на органичните нитрати
Нитратните препарати се предлагат в различни лекарствени форми:
- Таблетки и гранули за приемане под езика;
- орални таблетки;
- разтвор за интравенозна инфузия;
- Аерозоли за приемане под езика;
- Пластири, мехлеми и дискове за трансдермално приложение;
- букални (бузи) пластини или таблетки.
Сублингвалните таблетки, капсули, гранули или аерозоли са краткодействащи лекарства, предназначени за облекчаване на стенокардни пристъпи. Други форми на тези лекарства могат да бъдат предписани за предотвратяване на гърчове, лечение на коронарна артериална болест и сърдечна недостатъчност.
Особено внимание се обръща на приема на Нитроглицерин на гранули. Пациентите трябва да знаят, че след отваряне на флакона, те губят своята ефективност за около един ден. Ето защо се препоръчва винаги да се следи срокът на годност на използваното лекарство или да се носи нова бутилка, която все още не е отворена.
Както показва практиката, аерозолните форми на нитрати нямат особено предимство пред сублингвалните таблетки. Освен това използването им в момента е затруднено от наличието на фреон в кутията, което е опасно за околната среда вещество.
Когато се приема под езика, действието на нитроглицерина започва след 1-2 минути и достига своя максимум на 4-6 минута. След минута ефектът на лекарството спира, следователно, при липса на облекчаване на болката след приема на първата таблетка, се препоръчва допълнителна доза от друга доза след 3-5 минути.
Нитратите под формата на интравенозни инфузионни разтвори обикновено се предписват на пациенти с нестабилна стенокардия или инфаркт на миокарда. Инфузията на разтвора започва със скорост 5-25 mcg/min. Освен това скоростта на приложение започва да се увеличава, докато систоличното налягане намалее с% (но не по-малко от 90 mm Hg). Облекчаването на болката при тази употреба на лекарството обикновено настъпва след 2-5 минути.
При пациенти с остър инфаркт поддържащата инфузия продължава приблизително 10 часа. Тези органични нитрати включват следните лекарства:
Таблетките, съдържащи нитрати, на базата на нитроглицерин, изосорбид динитрат и изосорбид мононитрат за орално приложение са удължени препарати (ретард). Част от приетата доза се абсорбира от стомаха и започва да действа през първите 10 минути след приема, а другата навлиза в кръвта по-бавно и удължава терапевтичния ефект с още 4-6 часа. Такива лекарствени форми се използват само за предотвратяване на пристъпи на ангина.
Таблетките Ретард се предлагат в следните дози: 20, 40, 60 и 120 mg. В допълнение, има комбинирани нитрат-съдържащи препарати - Nitrodurate, съдържащ изосорбитол динитрат и глицеролтринитрат. Дозировката и честотата на приемане на такива лекарства се избират индивидуално за всеки пациент и зависят от тежестта на ангина пекторис.
Трансдермалните пластири (или мехлеми, дискове) с нитрати се използват за предотвратяване на пристъпи на ангина. Те започват да действат след минути, а продължителността на ефекта им е от 12 до 24 часа. Сега тази форма на освобождаване на органични нитрати стана по-малко популярна, тъй като се оказа, че тези лекарства са в състояние да имат локален дразнещ ефект и нямат стабилна бионаличност и ефективност. В допълнение, те могат да бъдат не просто пристрастяващи, но бързо пристрастяващи. Тези форми на нитрати включват следните лекарства:
Друг недостатък на тези средства е тяхната висока цена.
Букалните пластини и таблетки се прилагат като апликации върху лигавицата на венците на горната челюст. Предлагат се в дози от 1, 2 или 4 mg и са предназначени за облекчаване на болка при стенокардия. В допълнение, тези форми на освобождаване могат да се използват за предотвратяване на повтарящи се атаки през следващите 3-5 часа. Букалните форми имат най-висока бионаличност. Тези органични нитрати включват следните лекарства:
За разлика от тези лекарства, Dinitrosorbilong се предлага в букални плочи от 40 mg и осигурява терапевтичен ефект за 10 часа или повече.
Индикации за назначаване
Основните показания за назначаването на органични нитрати са следните условия:
- обостряне на коронарна артериална болест - за елиминиране на миокардна исхемия, левокамерна недостатъчност и понижаване на кръвното налягане;
- силни прояви на коронарна артериална болест - използват се за елиминиране и предотвратяване на пристъпи на ангина и миокардна исхемия;
- остра сърдечна недостатъчност - предписват се за елиминиране на задръствания в белите дробове, белодробен оток, както и артериална хипертония и миокардна исхемия;
- хронична сърдечна недостатъчност - понякога се използва за намаляване на натоварването на сърцето;
- артериална хипертония - може да се използва за спешно намаляване на налягането.
Противопоказания
Приемането на лекарства, съдържащи нитрати, може да бъде противопоказано в следните случаи:
- колапс (АН под 90 mm Hg) или шок;
- пристъп на миокарден инфаркт, придружен от артериална хипотония или шок;
- скорошно травматично увреждане на мозъка;
- повишено вътречерепно налягане;
- остри нарушения на церебралната циркулация;
- закритоъгълна глаукома;
- токсичен белодробен оток;
- тежки форми на анемия;
- свръхчувствителност, проявяваща се със силно главоболие, тахикардия и хипотония.
Нитратите се предписват с повишено внимание при пациенти с тежки прояви на церебрална атеросклероза.
Използването на органични нитрати по време на бременност и кърмене е допустимо само при наличие на строги показания, като приемът им може да се извършва само под лекарско наблюдение. Кърменето за периода на прием трябва да бъде спряно, тъй като активните компоненти на лекарствата проникват в млякото и причиняват метхемоглобинемия и хемодинамични нарушения при детето. Според резултатите от експерименти върху овце, натриевият нитропрусид не трябва да се прилага по време на бременност, тъй като това лекарство може да причини вътрематочна смърт на плода.
Странични ефекти
Приемът на органични нитрати може да бъде придружен от следните нежелани реакции:
- главоболие или пулсиране в главата;
- артериална хипотония;
- ортостатичен колапс (по-често след прием на нитроглицерин);
- тахикардия;
- брадикардия (с интравенозна инфузия на нитроглицерин);
- зачервяване на лицето;
- пристрастяване;
- синдром на отнемане.
Натриевият нитропрусид, в допълнение към нежеланите реакции, обсъдени по-горе, може да причини тревожност, гадене, повръщане, болка в гърдите и натрупване на цианиди, което води до появата на хипоксия, опасна за здравето и живота.
В по-редки случаи при прием на органични нитрати се наблюдават следните нежелани реакции:
Как да избегнем пристрастяването към нитратите
Досега механизмът за намаляване на толерантността към органичните нитрати не е напълно проучен и експертите изтъкват само хипотетични причини за появата на такъв страничен ефект. В допълнение, развитието на пристрастяване е променливо при различните пациенти. Например, приемът на изосорбид динитрат за един месец е съпроводен с пълна загуба на антиангинозния ефект при около % от пациентите, при % този ефект е значително намален, а при % остава същият. Според наблюденията на експертите, намаляването на толерантността към нитрат-съдържащите лекарства се проявява по-често при използване на трансдермални форми и много по-рядко при използване на букални таблетки и плочи.
За намаляване или премахване на ефекта от пристрастяването се препоръчва приемането на органични нитрати със задължителното спазване на период, свободен от приемането на тези лекарства. Според специалистите за това е достатъчно да се спазва 8-12-часов "безнитратен" интервал.
Освен това, ако е възможно, трябва да правите паузи в приема на лекарства, съдържащи нитрати. Този интервал може да бъде 1-2 седмици. Ако е невъзможно да се отменят напълно нитратите през този период, обичайното лекарство може да бъде заменено с Corinfar или Sidnopharm (Corvaton).
Взаимодействие с други лекарства
Приемът на органични нитрати с определени лекарства може да доведе до развитие на по-изразена артериална хипотония. Тези лекарства включват:
При прием на нитрати с някои лекарства, техните вазодилататорни свойства могат да намалеят. Тези средства включват:
- хистамин;
- ангиотензин;
- карбахол;
- фенилефрин;
- норепилефрин;
- атропин и други М-антихолинергици;
- Стимуланти на ЦНС;
- глюкокортикостероиди.
Едновременното приложение на фенобарбитал и нитрат-съдържащо лекарство за перорално приложение може да доведе до значително намаляване на бионаличността на последното и намаляване на неговата ефективност.
Към кой лекар да се обърна
Самостоятелният прием на нитрати без консултация с лекар може да доведе до влошаване на състоянието на пациента, спад на кръвното налягане, пристъп на глаукома и други неблагоприятни последици. Ето защо приемът на нитрати трябва да се извършва само по указание и под наблюдението на терапевт или кардиолог.
Помогнете на децата
Полезна информация
Свържете се с експертите
Услуга за записване на лекари по телефона в Москва:
Информацията е предоставена за информационни цели. Не се самолекувайте. При първите признаци на заболяване се консултирайте с лекар.
Редакционен адрес: Москва, ул. 3-та Фрунзенская, 26