Инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим. АСЕ инхибитори: показания и противопоказания, механизъм на действие и възможни нежелани реакции
Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE) се използват в кардиологията от близо 30 години. През това време, благодарение на голям брой големи проучвания, е доказана ефективността на тази група лекарства при лечението на артериална хипертония (АХ), сърдечна недостатъчност (СН), левокамерна (ЛК) дисфункция, хипертонична и диабетна нефропатия.
Понастоящем АСЕ инхибиторите включват голям брой лекарства, които се различават по физикохимични и фармакокинетични свойства. В зависимост от естеството на групата, която се свързва директно с активното място на АСЕ, всички АСЕ инхибитори се разделят на три категории: сулфхидрил (беназеприл, каптоприл), карбоксил (цилазаприл, еналаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл, спираприл, трандолаприл) и фосфонил (фозиноприл). Повечето АСЕ инхибитори, с изключение на каптоприл и лизиноприл, са пролекарства и се превръщат в активни метаболити в черния дроб или стомашно-чревния тракт. Пролекарствата са по-липофилни и след като се превърнат в активни метаболити, проникват по-добре в целевите органи, но при пациенти със заболявания и увредена чернодробна функция се наблюдава инхибиране на активирането на АСЕ инхибиторите по време на първото преминаване през него, което трябва да се вземе предвид при избора на лекарство.
По принцип АСЕ инхибиторите и техните метаболити се екскретират чрез бъбреците, а такива като фозиноприл, трандолаприл и спираприл, както с урината, така и с жлъчката.
Kapoten има кратка продължителност на действие, поради което трябва да се предписва 3-4 пъти на ден, останалите АСЕ инхибитори се характеризират с продължително действие и могат да се предписват 2 или 1 път на ден.
Всички АСЕ инхибитори имат един и същ механизъм на действие - инхибиране на АСЕ, което води до намаляване на образуването на ангиотензин II от ангиотензин I поради намаляване на нивото му в кръвта и тъканите. Това намалява както секрецията на алдостерон и вазопресин, така и активността на симпатиковата нервна система. АСЕ инхибиторите инхибират кининаза II, което води до инхибиране на разграждането на брадикинин-
on - мощен стимулатор на освобождаването на ендотелиум-зависими фактори на релаксация: азотен оксид, ендотелиум-зависим хиперполяризиращ фактор и простациклин.
Основните терапевтични ефекти на АСЕ инхибиторите са както следва:
- намаляване на общото периферно съдово съпротивление;
- намаляване на пред- и следнатоварването на лявата камера;
- повишена натриуреза;
- намаляване на хипертрофията на стените на кръвоносните съдове и миокарда;
- подобряване на ендотелната функция;
- намаляване на агрегацията на тромбоцитите.<
Страничните ефекти при употребата на АСЕ инхибитори са относително редки. Тези въздействия включват:
- артериална хипотония;
- алергични реакции, включително ангиоедем;
- хиперкалиемия, свързана с намаляване на секрецията на алдостерон (може да се появи при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност, при пациенти в напреднала възраст, при пациенти с бъбречна недостатъчност и захарен диабет);
- остра бъбречна недостатъчност, по-често развиваща се по време на лечение с високи дози диуретици, при пациенти в старческа възраст със сърдечна недостатъчност, при наличие на хипонатриемия, двустранна стеноза на бъбречната артерия или стеноза на артерията на един бъбрек. При тези състояния АСЕ инхибиторите намаляват гломерулната филтрация, което води до повишаване на нивата на креатинин;
- протеинурия.
Най-честата нежелана реакция на АСЕ инхибиторите е сухата кашлица, която се развива при 5-10% от пациентите. Причината за този ефект не е установена, но се предполага, че може да се дължи на повишаване на нивото на брадикинин в белодробната тъкан. АСЕ инхибиторите не се различават по способността си да предизвикват кашлица.
Алергията и двустранната стеноза на бъбречната артерия са абсолютни противопоказания за назначаването на АСЕ инхибитори. Те също не трябва да се предписват на пациенти с хипертрофична кардиомиопатия. Терапията с АСЕ инхибитор трябва да се преустанови, ако нивата на калий са по-високи от 6,0 mmol/l, нивата на креатинин са по-високи от 50% или по-високи от 3 mg/dl (256 mmol/l).
АСЕ инхибитори при хипертония
Според руските насоки за хипертония, разработени на базата на най-новите европейски насоки за контрол на хипертонията, основната цел на лечението на пациенти с хипертония е намаляване на риска от развитие на сърдечно-съдови усложнения (ССЗ) и смърт от тях. В същото време едно от най-важните условия е постигането на целевото ниво на кръвното налягане (BP), което се приема за BP.< 140/90 мм рт. ст. При сочетании АГ с сахарным диабетом или поражением почек рекомендуется снижение АД до уровня < 130/80 мм рт. ст. На сегодняшний день ни один из классов антигипертензивных препаратов не имеет значимого преимущества в плане снижения АД и предупреждения развития ССО. В том, что касается их применения, то тут каждый класс препаратов занимает свою нишу, определяемую с учетом показаний и противопоказаний ( ).
Както може да се види от Таблица 1, АСЕ инхибиторите са твърдо в списъка на антихипертензивните лекарства от първа линия и имат много ниши за употреба. Въз основа на резултатите от многоцентрови рандомизирани проучвания може да се заключи, че АСЕ инхибиторите са лекарства на първи избор при пациенти със сърдечна недостатъчност, ЛК систолна дисфункция или захарен диабет, при пациенти с предшестващ миокарден инфаркт или инсулт и при пациенти с висок риск от коронарна болест на сърцето.
Първото рандомизирано широкомащабно проучване, демонстриращо ефективността на АСЕ инхибиторите за намаляване на сърдечно-съдовите събития след диуретици и b-блокери, беше проучването CAPPP (The Captopril Prevention Project), което сравнява ефектите на АСЕ инхибиторите (каптоприл 50 mg) и стандартната терапия (диуретици, β-блокери) върху заболеваемостта и смъртността от сърдечно-съдови заболявания при пациенти с хипертония. Резултатите от 6-годишното проследяване показват, че рискът от развитие на CVE е еднакъв и в двете групи. В същото време честотата на диабета намалява при лечение с каптоприл. Също така при пациенти със съпътстващ захарен диабет на фона на АСЕ инхибитори се наблюдава намаляване на честотата на CVE.
В проучването PROGRESS, пациенти, които са имали инсулт или преходна исхемична атака със или без хипертония, са получили активно лечение с периндоприл, 4 mg, с индапамид, 2,5 mg, ако е необходимо. В резултат на 4-годишно проследяване беше установено, че комбинираната терапия води до по-изразено намаляване на риска от повторен инсулт и риска от всякакви съдови усложнения, но монотерапията с периндоприл позволява постигането на клинично значимо намаляване на риска от инсулт.
Проучването Appropriate Blood pressure Control Diabetes (ABCD) сравнява ефективността на дългосрочното лечение с еналаприл и низолдипин при пациенти с хипертония и съпътстващ захарен диабет. След 5 години наблюдение беше установено, че при еднакво понижение на кръвното налягане и в двете групи, честотата на фатален и нефатален миокарден инфаркт е 5 пъти по-малка сред пациентите, приемащи еналаприл.
АСЕ инхибитори при сърдечна недостатъчност
АСЕ инхибиторите са показани при всички пациенти със систолна дисфункция (фракция на изтласкване 40-45%), независимо дали е съчетана с клинични признаци на сърдечна недостатъчност - при липса на противопоказания.
Имайте предвид, че употребата на АСЕ инхибитори не винаги води до подобряване на функционалния клас и толерантността към физическо натоварване. При пациенти с циркулаторна недостатъчност основната цел на терапията с АСЕ инхибитор е да се намали смъртността, повторното приемане и прогресията на СН. Не всички лекарства от този клас са изследвани в различни проучвания и не са установени адекватни дози във всички случаи, следователно трябва да се започне с минимални дози, като постепенно се доведат до целевите стойности, чиято ефективност е доказана в големи контролирани проучвания (Таблица 2), или до максимално поносимата доза. Такава тактика на лечение е оправдана от факта, че ниските дози АСЕ инхибитори не позволяват постигане на основната цел на терапията - увеличаване на преживяемостта. Терапията с АСЕ инхибитори трябва да се провежда под контрола на кръвното налягане, нивата на креатинин и калий.
Препоръчителни дози АСЕ инхибитори при СН |
Проучванията CONSENSUS и SOLVD показват, че еналаприл води до значително намаляване на смъртността при пациенти с хронична СН, независимо от функционалния клас. Проучването CONSENSUS включва пациенти с функционален клас IV. Включването на enalapril в стандартната схема на дигоксин и диуретици след 6 месеца води до значително намаляване на смъртността. Резултатите от проучването SOLVD потвърждават благоприятния ефект на enalapril върху преживяемостта при хронична циркулаторна недостатъчност при пациенти с II-III функционален клас. Проучването SOLVD също показва намаляване на смъртността и прогресията на СН при пациенти с миокарден инфаркт с левокамерна дисфункция без клинични признаци на СН. Подобряване на ранната преживяемост след миокарден инфаркт (3-15 дни от заболяването) е доказано в проучването AIRE (терапия с рамиприл), което включва пациенти с клинични признаци на HF, както и проучванията SAVE (терапия с капотен) и TRACE (терапия с трандолаприл), проведени при пациенти с ЛК систолна дисфункция.
Използването на АСЕ инхибитори при група пациенти с висок риск
Дълго време се обсъжда въпросът за целесъобразността на предписването на АСЕ инхибитори на пациенти със сърдечно-съдови заболявания без HF. Окончателен отговор на този въпрос дават проучванията HOPE (терапия с рамиприл) и EUROPA (терапия с периндоприл), които убедително доказват ползата от употребата на АСЕ инхибитори при пациенти с коронарна болест на сърцето и други форми на атеросклероза.
Проучването HOPE включва пациенти на възраст над 55 години с различни форми на атеросклероза (коронарна болест на сърцето, периферна артериална болест, инсулт) или захарен диабет, които имат поне още един рисков фактор. В същото време няма клинични признаци на СН или намаляване на фракцията на изтласкване на LV. Пациентите са лекувани с рамиприл или плацебо в продължение на 5 години. Лечението с рамиприл значително намалява риска от смърт от сърдечно-съдови причини, инфаркт на миокарда и инсулт. Намаляването на кръвното налягане в групата на рамиприл е сравнително малко, така че подобрението в дългосрочния резултат при пациенти с висок риск от развитие на сърдечно-съдови събития, според резултатите от това проучване, не може да се обясни само с хипотензивния ефект на лекарството.
Доказателства за ефективността на АСЕ инхибиторите при пациенти със стабилна коронарна артериална болест са получени по време на проучването EUROPA, включващо пациенти със стабилна коронарна болест без СН. В продължение на 4 години те са лекувани с периндоприл или плацебо, които са добавени към стандартния терапевтичен режим. На фона на приема на периндоприл намалява смъртността от сърдечно-съдови заболявания, миокарден инфаркт и броят на внезапните смъртни случаи.
Получените резултати могат да бъдат свързани с наличието на някои допълнителни ефекти, например с подобряване на ендотелната функция, тъй като ендотелната дисфункция понастоящем се счита за ранен рисков фактор за развитие на атеросклероза и атеротромбоза.
По този начин, обобщавайки всичко по-горе, може да се отбележи, че АСЕ инхибиторите са клас лекарства, които се понасят добре от пациентите, причиняват най-малко странични ефекти и са метаболитно неутрални. В допълнение, тяхната ефективност е убедително доказана поради огромния брой големи проучвания, проведени сред пациенти със сърдечно-съдова патология.
Литература
- Руските национални насоки за диагностика и лечение на артериална хипертония. Втора ревизия // Сърдечно-съдова терапия и профилактика. 2004. № 6.
- Wood D., De Backer G., Faergeman O., Graham I., Mancia G. и Pyorala K. et al. За Втората съвместна работна група на европейските и други дружества за коронарна профилактика: Европейско дружество по кардиология, Европейско дружество по атеросклероза, Европейско дружество по хипертония, Международно дружество по поведенческа медицина, Европейско дружество по обща практика/семейна медицина, Европейска мрежа. Профилактика на коронарната болест на сърцето в клиничната практика. Eur Hear J. 1998; 19:1434-1503.
- Чобанян А.В., Бакрис Г.Л., Блек Х.Р. и др. Седмият доклад на Съвместния национален комитет за превенция, откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане. ДЖАМА. 2003 г.; 289:2560-2572.
- Група за сътрудничество ПРОГРЕС. Ефекти от базиран на периндоприл режим за понижаване на кръвното налягане върху сърдечните резултати при пациенти с мозъчно-съдова болест. Eur Heart J. 2003; 24:475-484.
- Estasio R.O., Jeffers B.W., Hiatt W. et al. Ефектът на низолдипин в сравнение с еналаприл върху сърдечно-съдовите резултати при пациенти с неинсулинозависим диабет и хипертония. ABCD проучване //N Eng J Med. 1998 г.; 338:645-652.
- CAPPP Hansson L., Lindholm L. H., Niskanen L. et al. Ефект от инхибирането на ангиотензин-конвертиращия ензим в сравнение с конвенционалната терапия върху сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност при хипертония: рандомизирано проучване на проекта за превенция на каптоприл (CAPPP) // Lancet. 1999 г.; 353:611.
- Консенсусна проучвателна група. Ефекти на еналаприл върху смъртността при тежка застойна сърдечна недостатъчност. N Engl J Med. 1987 г.; 316: 1429-1435.
- Разследващите от SOLVD. Ефект на еналаприл върху преживяемостта при пациенти с намалени левокамерни фракции на изтласкване и застойна сърдечна недостатъчност. N Ensi J Med. 1991 г.; 325:293-302.
- Изследователите на проучването HOPE. Ефекти на инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим, рамиприл, върху смъртта от сърдечно-съдови причини, инфаркт на миокарда и инсулт при пациенти с висок риск. N Engl J Med. 2000 г.; 342:145-153.
- Taddei S., Virdis A., Chiadoni L., Salvetti A. Основната роля на ендотела при хипертония / Medicographia. Брой 59. 1999 г.; 21:1:22-29.
Д. В. Небиеридзе, доктор на медицинските науки, професор
Ф. С. Папова, Кандидат на медицинските науки
ГНИЦПМ, Москва
Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE инхибитори) са една от водещите групи лекарства, използвани при лечението на сърдечни и съдови заболявания. Високата им ефективност обуславя големия брой търговски наименования на пазара. Нека се опитаме да ги систематизираме.
АСЕ инхибиторите включват следното:
Предлагат се готови комбинации от АСЕ инхибитори с диуретици:
- каптоприл + диуретик (капозид);
- еналаприл + диуретик (ko-renitek, renipril GT, enalapril N, enam-N, enap-N, enziks, enziks duo);
- лизиноприл + диуретик (zonixem ND, iruzid, co-diroton, lisinopril N, lisinopril NL, lisoretic, rileys-sanovel plus, scopril plus);
- периндоприл + диуретик (ко-перинева, ко-пренесс, нолипрел А, нолипрел форте, периндид);
- рамиприл + диуретик (vazolong N, ramazid N, tritace plus, hartil D);
- квинаприл + диуретик (аккузид);
- фозиноприл + диуретик (фосикард Н).
Има и готови комбинации от АСЕ инхибитори с калциеви антагонисти:
Терапевтичен ефект
АСЕ инхибиторите имат антихипертензивен ефект, нормализират високото кръвно налягане.
Доказана е способността им да предизвикват регресия, която се развива при артериална хипертония, както и поради хронична сърдечна недостатъчност.
АСЕ инхибиторите защитават сърдечния мускул чрез увеличаване на коронарния кръвен поток. Тези лекарства намаляват риска от внезапна смърт поради.
Средствата са в състояние да подобрят електрическите свойства на миокарда, намалявайки честотата на екстрасистолите.
АСЕ инхибиторите подобряват усвояването на глюкозата от клетките, като имат благоприятен ефект върху въглехидратния метаболизъм. Те имат калий-съхраняващ ефект, а също така повишават съдържанието на "добър" холестерол в кръвта.
Страничен ефект
При продължителна употреба на тези лекарства може да се развие хемопоетична депресия. Това се проявява чрез намаляване на съдържанието на левкоцити, еритроцити и тромбоцити в кръвта. Ето защо, по време на лечение с АСЕ инхибитори е необходимо редовно да се повтаря пълна кръвна картина.
Вероятно развитието на алергични реакции и непоносимост. Може да се появи сърбеж, зачервяване на кожата, уртикария, фоточувствителност.
АСЕ инхибиторите могат да причинят дисфункция на храносмилателната система: извращение на вкуса, гадене и повръщане, дискомфорт в стомаха. Понякога има диария или запек, чернодробната функция е нарушена. Не е изключена появата на рани (отзад) в устната кухина.
АСЕ инхибиторите могат да повишат тонуса на парасимпатиковата нервна система, както и да активират синтеза на простагландини. Това обяснява появата на суха кашлица и промяна в гласа. Кашлицата се появява по-често при непушачи и при жени. Облекчава се след приемане на нестероидни противовъзпалителни средства, но не се променя след употребата на антитусиви.
При пациенти с тежко стесняване на бъбречната артерия е вероятно парадоксално повишаване на кръвното налягане.
В някои случаи тези лекарства причиняват хиперкалиемия.
Има доказателства, че при постоянна употреба на АСЕ инхибитори рискът от падания и фрактури на костите на крайниците се увеличава.
Противопоказания
АСЕ инхибиторите не се предписват при непоносимост.
Не са показани при тежка артериална хипотония, бременност и кърмене.
АСЕ инхибиторите не трябва да се използват при стеноза на бъбречната артерия, както и хиперкалиемия от всякакъв произход.
Показания за употреба
АСЕ инхибиторите могат да се използват на всеки етап. Те са особено показани при съпътстваща сърдечна недостатъчност, захарен диабет, обструктивни бронхиални заболявания, значителна хиперлипидемия и.
Показано е назначаването на тези лекарства при съпътстваща коронарна болест на сърцето, особено при постинфарктна кардиосклероза. В много случаи употребата на АСЕ инхибитори е оправдана през първите два дни след инфаркт на миокарда.
АСЕ инхибиторите са показани за лечение. Те имат положителен ефект върху клиничното протичане и прогнозата на заболяването.
Високото кръвно налягане при възрастните хора е модел. Ще научим как да се справим с хипертонията, какво да правим в началото на нейното развитие и как да изберем най-ефективното лекарство.
В съвременните аптеки няма недостиг на лекарства, но трябва да знаете какво ще бъде ефективно във вашия случай. Представяме за преглед основните групи лекарства за натиск за възрастни хора, техния списък и някои функции, за които трябва да знаете.
Каква е особеността на тялото на възрастен човек
С напредване на възрастта човешкото тяло претърпява много промени. Често процесите протичат постепенно и стават забележими едва когато тялото престане да функционира гладко както преди.
Промените, настъпващи в сърдечно-съдовата система на организма, не са първични в генезиса на стареенето. Но те до голяма степен определят темповете и характера на стареенето.
Процесите, протичащи с възрастта в сърдечно-съдовата система, влияят върху адаптивните способности на организма и създават предпоставки за развитието на такива патологии като:
- хипертония;
- атеросклероза;
- исхемична болест на мозъка и сърцето.
Тези заболявания са основните причини за смърт при възрастните хора.
Хормоналният фон на възрастните хора също е значително различен от този на младия човек. По-специално, концентрацията на хормона вазопресин, който е отговорен в тялото за задържането на вода и намаляването на кръвоносните съдове, се увеличава с възрастта и ефектът му върху кръвоносните съдове и сърцето става по-силен.
Струва си да се отбележат някои свързани с възрастта патологии на структурата на съдовата стена - тя става крехка, по-малко еластична и понякога склонна към атеросклеротични свойства. Това значително усложнява употребата на много лекарства.
Как да изберем лечение
В медицината има специфична област на науката - геронтология. Наред с други аспекти, той обхваща изследването на ефекта на лекарствата върху различни телесни функции в определени възрастови групи. Въз основа на това се предписват необходимите лекарства.
Изборът на лекарства на всяка възраст трябва да се извършва индивидуално. Лекарствата за високо кръвно налягане за възрастни хора трябва да бъдат избрани въз основа на факта, че пациентът може да има съпътстващи заболявания и лекарствата за тяхното лечение могат конкретно да взаимодействат с лекарства за хипертония.
В идеалния случай избраното лекарство трябва да бъде одобрено от кардиолог и интернист. В момента фармацевтичните компании предлагат широка гама от лекарства.
Диуретични (диуретични) лекарства
Диуретиците за високо кръвно налягане за възрастни хора имат хипотензивен ефект поради отстраняването на излишната течност от тялото. Препоръчително е да приемате такива лекарства в минималната доза, така че да няма риск от повишаване на нивата на холестерола в кръвта. Тази група лекарства имат най-малко странични ефекти.
Най-често използваните лекарства са:
- "Амилорид". Лекарството има слаб ефект, така че често се използва в началото на терапията. Действието започва след 1,5-2 часа. Противопоказан е при пациенти с високи нива на калций в кръвта. При поява на нежелани реакции (гадене, повръщане, хипотония) е възможно да се използва с почивка в деня.
- Фуроземид. Силно активен диуретик. Ефектът е краткотраен, но силен. При интравенозно приложение ефектът настъпва в рамките на 15 минути и продължава средно 3 часа. Строго противопоказан при бъбречна недостатъчност.
- "Метолазон". Използва се за облекчаване на подуване и нормализиране на кръвното налягане. При продължителна употреба е възможно намаляване на съдържанието на калий в кръвта.
калциеви антагонисти
Лекарствата от тази група регулират съдържанието на калциеви йони в миокарда, което води до разширяване на коронарните съдове на сърцето. Съвременните калциеви антагонисти имат продължителен ефект, което прави възможно постигането на постепенно понижаване на кръвното налягане без резките му скокове.
Сред лекарствата в тази група е необходимо да се подчертаят такива лекарства, които понижават кръвното налягане и са ефективни за възрастните хора:
- "Нифедипин". Строго противопоказан при хипотония. В някои случаи не се използва при тежки форми на хипертония. В противен случай лекарството е ефективно за лечение на повечето форми на хипертония (включително бъбречна). Най-често лекарството се понася добре от пациентите.
- "Изотропин". Селективен калциев антагонист с преобладаващ ефект върху сърцето. Препоръчителната доза на лекарството при артериална хипертония е 240-480 mg на ден, разделена на 2 приема. Повишаване на дозата е разрешено само ако няма отговор към по-ниска доза.
- "Адалат". Активното вещество на лекарството е нифедипин. Ефективен при хипертонични кризи. Дозата на лекарството се избира въз основа на тежестта на заболяването и контролиране на нивото на кръвното налягане.
Бета блокери
Лекарствата за понижаване на кръвното налягане при възрастни хора от тази група действат върху β-адренергичните рецептори, разположени в сърцето. В същото време съдовете се разширяват и кръвното налягане постепенно намалява.
Ефективно за хора на възраст ще бъде:
- "Тенормин". Лекарството намалява ефекта на симпатиковата инервация върху сърцето, намалява сърдечната честота, както и силата на свиване на сърдечния мускул. Хипотензивният ефект се проявява в намаляване както на систолното, така и на диастолното налягане. Действието продължава до един ден, при редовна употреба състоянието на пациента се стабилизира до края на втората седмица от лечението.
- "Бетаксолол". Има хипотензивен ефект. Предотвратява пристъпи на хипертония, свързани с физическо натоварване и стресови ситуации. За разлика от много антихипертензивни лекарства, той не засяга метаболизма на глюкозата в организма. В началото на терапията е възможно усещане за обща слабост и изтръпване на крайниците, които впоследствие изчезват.
- "Тенорик". Той е ефективен както при самостоятелно, така и при съпътстващо лечение на хипертония. Максималната концентрация на активното вещество в кръвната плазма се достига след 2-4 часа, продължителността на действие е до 24 часа.
Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE).
Лекарствата от тази група обикновено причиняват по-малко болезнени реакции от бета-блокерите и диуретиците. Доказано е, че АСЕ инхибиторите намаляват смъртността от инфаркт на миокарда и сърдечна недостатъчност.
Най-често използваните:
- Еналаприл. Бързо се абсорбира след перорално приложение. Максималната концентрация на активното вещество в кръвта се достига в рамките на един час. Механизмът, чрез който Enalapril има хипотензивен ефект, е свързан с инхибиране на активността на системата ренин-ангиотензин-алдостерон.
- "Рамиприл". Лекарството се използва главно за поддържане на целевото ниво на кръвното налягане при възрастни хора с артериална хипертония.
- "Каптоприл". Има умерен хипотензивен ефект. Преди да започнете употреба, е необходимо да компенсирате загубата на соли и течности в организма, в противен случай съществува риск от развитие на тежка хипотония.
Комбинирана терапия
Най-често лекарствата за високо кръвно налягане за възрастни хора се използват като част от комплексното лечение. Много от тези лекарства в комбинация имат съпътстващ и подсилващ ефект.
Калциевите антагонисти са добре съвместими с АСЕ инхибитори или бета-блокери и те от своя страна също взаимодействат ефективно с диуретици.
Невъзможно е самостоятелно да се изберат комбинирани лекарства за намаляване на налягането при възрастни хора, това може да бъде много опасно. Това решение се взема единствено от лекуващия специалист.
Най-новото поколение лекарства за хипертония
Високото кръвно налягане е заболяване предимно на хората на средна и напреднала възраст, но през последните десетилетия значително се „подмлади“. Повечето хора над 50-годишна възраст страдат от хипертония, а почти всеки пети млад човек има високо кръвно налягане (АН). Основният проблем на заболяването е, че е нелечимо, можете само да спрете симптомите и да намалите кръвното налягане изкуствено с помощта на хапчета. Медицината непрекъснато подобрява лечението на пациентите с хипертония и вече е направила осезаеми крачки напред. Новите разработки на лекарства за хипертония допринасят за възстановяването на човек и връщането към нормален живот.
Най-ефективните лекарства за високо кръвно
Лекарствата за лечение на хипертония се различават по вида на ефекта и ефективността. Най-голям ефект се наблюдава при използване на няколко лекарства от различни групи. Важно е да се има предвид, че тялото постепенно се адаптира към лекарството и с течение на времето е необходимо да се увеличи дозата или да се промени средството за стабилизиране на налягането.
Само лекуващият лекар може да определи как да лекува хипертонията. Най-често изборът се основава на доказани лекарства:
Новите таблетки за хипертония са показани за употреба само при дълъг ход на заболяването.
- инхибитори на ангиотензин II. Популярни: Candesartan, Losartan, Cardosal и др.;
- β-блокери от селективен или неселективен тип - "Бизопролол", "Метопролол";
- α-блокери - Doxazosin, Urorek;
- АСЕ блокери - Каптоприл, Еналаприл;
- диуретични лекарства - "Фуроземид" и "Индапамид";
- калциеви антагонисти - "Верапамил", "Дилтиазем".
Днес са разработени лекарства за хипертония, които почти нямат странични ефекти, те са по-безопасни за хората и по-ефективни.
Лекарства за хипертония от последно поколение, чийто списък е по-долу:
- Еналаприл (Берлиприл, Енап);
- "Нифедипин" ("Кордафлекс");
- "Лозартан" ("Лозап");
- "Индапамид" ("Арифон-ретард");
- "Валсартан" ("Нортиван");
- "Верапамил" ("Финоптин");
- "Метопролол" ("Метокард");
- "Хидрохлоротиазид" ("Хипотиазид");
- "Лизиноприл" ("Лизинотон").
Изброеният списък с лекарства от ново поколение за хипертония има благоприятен ефект върху хипертонията, те практически не носят риск за здравето, но могат да се появят индивидуални алергични прояви.
Има групи лекарства, които включват нови лекарства, които са ефективни с минимални странични ефекти.
Бързо действащи хапчета за налягане
Съвременните лекарства за лечение на хипертония се различават по скоростта на настъпване на ефекта, някои от най-бързите са:
- "Еналаприл";
- "Каптоприл";
- "Анаприлин";
- "Аделфан".
Ако симптомите на хипертония са се увеличили, се предписва лечение с антихипертензивни лекарства. За бързо облекчаване на атаката трябва да поставите 0,5-1 таблетка Adelfin или Captopril под езика. Нормализиране на състоянието ще се забележи след 10-30 минути. Основният проблем на тези средства е краткосрочният ефект. "Каптоприл" в таблетки ще трябва да се приема от пациенти с хипертония 3 пъти на ден.
Друго лекарство за хипертония е фуроземид, той принадлежи към групата на бримковите диуретици и допринася за ранното начало на отделянето на течности. След приема на стандартната доза (20-40 mg), пациентът ще ходи често до тоалетната, за да уринира в продължение на 3-6 часа. Поради изтичането на излишната течност, кръвното налягане леко ще намалее, лекарството също ще доведе до разширяване на съдовото легло и намаляване на количеството кръв в системата.
Анаприлин - неселективен бета-блокер
Таблетки за налягане с продължително действие
Вазодилататорите за хипертония трябва да се приемат дълго време, тъй като заболяването е хронично. Високоскоростните опции са предназначени само за спиране на атаки и предотвратяване на настъпването на криза. Таблетките с продължително действие са най-добрите лекарства за качествен живот при хипертония и трябва да се приемат редовно.
- "Бизопролол";
- "Диротон";
- "Кордафлекс";
- "Престариум";
- "Пропранолол";
- "метопролол;
- "Лосартан".
Медикаментозното лечение на хипертонията изисква дълготраен ефект за нормализиране на кръвното налягане. Новите лекарства са удобни, тъй като ви позволяват да живеете нормален живот, като приемате само 1-2 таблетки на ден.
Терапията изисква употребата на лекарството през целия живот, поради което е важно да има минимум мощни компоненти с незначителни странични ефекти.
Изброените лекарства от ново поколение за хипертония по-често се използват като част от комплексната терапия на хипертония от II-III степен на тежест. За борба с хипертонията най-доброто лекарство за болестта трябва да създаде ефект на натрупване на полезни компоненти, което ще осигури дълъг и траен резултат. За появата на изразен резултат, такива лекарства трябва да се използват най-малко 3 седмици.
Едно от ефективните лекарства за лечение на сърдечно-съдовата система е Метопролол.
Принцип на подбор
Високите стойности на тонометъра водят до необходимостта от продължително лечение с няколко лекарства. Назначаването на най-новите и сравнително нови лекарства винаги е съобразено с индивидуалните характеристики на организма и хода на заболяването. Важно е да се вземе предвид причината за появата на заболяването, възрастта на човека, степента на развитие на нарушението и реакцията на тялото към отделните компоненти. Като се вземат предвид всички горепосочени характеристики, е възможно да се изгради най-ефективният режим на лечение.
Най-ефективното лекарство за хипертония за всеки пациент се избира въз основа на редица правила:
- ако формата на заболяването е лека, се препоръчва нелекарствено лечение;
- важна роля играе наличието на вторични патологии;
- корекцията на кръвното налягане изисква задължителни физически упражнения и премахване на лошите навици. В противен случай е трудно да се избегнат мозъчно-съдови инциденти и конгестия;
- предписват средства за развитие на тежка или умерена тежест на заболяването, със скок в налягането. За спиране на пристъп е достатъчно 1 лекарство;
- за пациенти в напреднала възраст се препоръчва да се предписва "Каптоприл", който помага за поддържане на работоспособността. Ако кръвното налягане все още надвишава 140/90 mm Hg. Чл., дозата се увеличава или лекарството се променя (когато очакваният резултат не настъпи). За предпочитане е да се предписват вазодилататори и вазоконстрикторни вазодилататори от хипотензивен тип в минимална доза;
- Най-ефективното лечение на неусложнена хипертония е β-блокерите, допълнени с диуретици. Комплексът възстановява налягането, елиминира отрицателното въздействие върху системите, които причиняват повишаване на кръвното налягане, или целевите органи;
- назначаването на блокери на ангиотензин рецептори и други по-нови лекарства се извършва по-често при тежка хипертония. Ако е невъзможно да се постигне достатъчно понижение на кръвното налягане, курсът може да бъде допълнен с таблетки от друга фармакологична група.
От голямо значение е продължителността на ефекта от лекарствената терапия, поради което се избират лекарства с дълъг ефект.
Не можете да намалите налягането до ниво от 120/80 mm Hg. Изкуство. незабавно, в противен случай има риск от тежки последствия, препоръчително е да се постигне 130/90 mm Hg. Изкуство. Ключът към лечението или поне премахването на симптомите е постепенното понижаване на кръвното налягане чрез продължително лечение. Ако се чувствате зле дори при понижаване на налягането, струва си да проведете допълнителна диагностика, а също така има причина да се смята, че индивидуалното кръвно налягане е под стандартните стойности.
Класификация на съвременните лекарства
Новите лекарства имат минимален риск от нежелани реакции, поради което много от тях могат да се използват при бъбречна и чернодробна недостатъчност. Подобрение е възможно дори при по-ниски дози. Съвременните лекарства са разделени на 2 класа, всеки от които включва няколко групи лекарства.
Клас 1 включва:
- β-блокери;
- сартани;
- диуретици;
- директно действащи вазодилататори;
- АСЕ блокери;
- инхибитори на калциевите канали.
Не засяга други органи и системи
Вторият клас включва:
- α-блокери;
- ганглиоблокери;
- адреномиметици.
Използването на клас 2 се прибягва само след откриване на ниска ефективност на първата група 1. Понякога вторият клас се използва за спешна помощ.
Списък на най-добрите хапчета
За лечение на първична и вторична хипертония се използва симптоматично лечение. За да изберете лекарството и препоръчителната доза, трябва да се консултирате с лекар, той ще определи индивидуална доза, но пациентите трябва самостоятелно да наблюдават показанията на тонометъра през целия ден и да регулират приема в малки граници.
Във всяка група лекарства има най-новите разработки, които допринасят за подобряване на състоянието въз основа на тежестта на заболяването.
Най-новите лекарства включват:
- диуретици - "Индапамид" и "Тораземид";
- адреномиметици - "Клонидин" и "Метилдопа";
- АСЕ блокери - Каптоприл и Лизиноприл;
- сартани - "Термисартан" и "Ирбесартан";
- β-блокери - "Бизопролол", "Атенолол" и "Метопролол";
- инхибитори на калциевия канал - "Верапамил", "Дилтиазем" и "Амподипин";
- вазодилататори с директно действие "Хидралазин" и "Моноксидил".
Индапамид е хипотензивен агент, тиазидоподобен диуретик с умерен и дълготраен ефект.
Дори като се има предвид относителната безопасност на изброените лекарства, те имат различни противопоказания, които трябва да се имат предвид преди предписването.
Диуретици
Диуретиците ускоряват отстраняването на течността от тялото, която се натрупва в тъканите на цялото тяло, а също така увеличават общия обем на кръвта, което допълнително засяга стените на кръвоносните съдове. В допълнение, те предотвратяват усвояването на натрия, като го отделят с урината, а калиевите йони също се отстраняват.
Основната задача на диуретиците е да поддържат здравословното функциониране на сърдечно-съдовата система. Микроелементите, екскретирани с урината, трябва да бъдат запазени, за което се предписват допълнителни лекарства или вещество от ново поколение формира основата на лечението. Съвременните диуретици са в състояние да съхраняват калий.
Има няколко групи лекарства:
- loopback. Най-силните диуретици, които могат да се използват за облекчаване на криза и лечение на хипертония. Те стимулират бъбречната функция, за да ускорят потока на урината, но калият и магнезият се отмиват с нея. Най-често лекарите препоръчват Фурасемид и Торасемид;
- тиазид. Те действат бавно върху тялото и имат малък брой отрицателни ефекти. Съвременната медицина препоръчва използването на "Хипотиазид" и "Индапамид";
- калий-съхраняващ. Те имат слаб ефект, но предотвратяват измиването на калий, което е важно за пациенти със сърдечна недостатъчност. Най-добрият и известен представител на групата е Veroshpiron.
Фуроземид е бримков диуретик; предизвиква бързо начало, силна и краткотрайна диуреза
Адреномиметици
Лекарствата от новата линия са разделени на 2 групи въз основа на действието им върху рецепторите: селективни (избирателно действат върху един тип рецептори) и неселективни (въздействат на 2 или повече молекули).
Предимно сред употребата на селективни лекарства:
- "Мезатон";
- "клонидин";
- "Мидодрин";
- "Метилдопа".
След приемането на тези лекарства се осигурява антишоков ефект поради повишаване на съдовия тонус. Активните съставки лесно проникват в тялото и въздействат на мозъка.
Бета блокери
Понижаването на нивото на кръвното налягане с тяхна помощ се постига благодарение на ефекта върху симпатиковата нервна система. След използването на средства, чувствителността на рецепторите намалява, което води до разширяване на съдовете.
За възстановяване на налягането се използват:
- "Метокарта";
- "Вазокардин";
- "Атенолол";
- "Бетаксолол".
β-блокерите намаляват потреблението на кислород от кардиомиоцитите и възстановяват пулса. Използван за контрол на кръвното налягане, той помага да се предотврати влошаване на заболяването. Освен това лекарствата премахват симптомите и възстановяват общото благосъстояние. При редовен прием рискът от хипертонична криза значително намалява.
Vasocardin принадлежи към група лекарства, чието действие е насочено към понижаване на кръвното налягане.
АСЕ инхибитори
Действието на лекарствата се основава на блокиране на механизмите, които водят до повишаване на кръвното налягане. Тази група е неизменна основа за лечение на хипертония, малко схеми на лечение правят без АСЕ инхибитори.
Основно назначени:
- "Лизиноприл";
- "Каптоприл";
- "Еналаприл";
- "Рамиприл".
Лекарствата се произвеждат в различни форми, но по-често се използват в таблетки. Активните вещества се преработват в черния дроб и навлизат в кръвта. Лечението с лекарства от тази група помага за намаляване на съдовия тонус и увеличаване на изхвърлянето на кръв. При продължителна употреба кръвното налягане се подобрява поради изтичането на натриеви соли, но калият се запазва.
сартани
Настоящата група работи на базата на блокиране на ангиотензин AT-1 и AT-2 рецепторите.
Високата активност на активните съставки води до ефективен ефект върху рецепторите, отговорни за повишаване на кръвното налягане. Действието на сартаните води до следните резултати:
Рамиприл - АСЕ инхибитор
- когато се достигнат нормални нива на кръвното налягане, лекарството помага да се поддържа постигнатото ниво и предотвратява по-нататъшно спадане на налягането;
- не предизвиква пристрастяване. При продължителна употреба дозата остава на същото ниво и в случай на отказ не възниква синдром на отнемане;
- създава висококачествена защита на нервната система. Това е ефективно средство за предотвратяване на инсулт. Често сартаните се предписват за повишена съдова чупливост и риск от вътрешен кръвоизлив при пациенти с нормално кръвно налягане;
- може да се използва при поява на аритмия при пациенти със сърдечни заболявания.
Най-добър ефект има при комбиниране с диуретици, най-често тиазидни. Диуретиците удължават действието на сартаните. В допълнение към основния ефект, таблетките намаляват количеството на холестерола и уреята в кръвта.
Блокери на калциевите канали
Методът на действие се свежда до блокиране на калциевите канали, което предотвратява проникването на йони в миокарда. Средствата имат контролиращ ефект върху сърдечните структури, както и регулират вътрешните процеси. Широкият спектър на въздействие води до увеличаване на съдовото легло и понижаване на кръвното налягане.
В повечето реални схеми на лечение има:
Използва се за лечение и понижаване на кръвното налягане, ангина пекторис при възрастни, деца, както и при бременност и кърмене
- "Лацидипин";
- "Верапамил";
- "Дилтиазем";
- "Нифедипин";
- "Амлодипин".
Тези лекарства са забранени да се използват като монотерапия, което е оправдано от отрицателния ефект на калциевия дефицит върху кардиомиоцитите.
Директни вазодилататори
Лекарствата ускоряват регенерацията на тъканите и насърчават висококачественото хранене на органите. Действието се основава на метода на преразпределение на кръвта. Съдовете са принудени да се разширяват, съответно кръвното налягане намалява. За постигане на поставените цели се назначават "Сиднофарм" и "Нитроглицерин".
Странични ефекти и противопоказания
Отрицателните ефекти след употребата на таблетки за нормализиране на кръвното налягане в медицинската практика не са необичайни, но все пак се срещат рядко. В случай на предозиране почти всички лекарства провокират хипотония. По време на лечението най-честите са: алергични прояви, кашлица и промени в химичния състав на кръвта.
Всяко лекарство има свои собствени характеристики на влияние, което води до различни противопоказания.
Преди лечение винаги имайте предвид:
- индивидуална непоносимост;
- период на бременност и кърмене;
- тежка дисфункция на бъбреците и черния дроб;
- наличието на автоимунни заболявания.
Трябва да се внимава, когато се използват лекарства успоредно със суха кашлица. АСЕ блокерите са противопоказани при сърдечни заболявания, особено алдостеронизъм.
Основната разлика между съвременните лекарства и старите е намаляването на рисковете от странични ефекти и възможността за намаляване на дозата за поддържане на положителни резултати. Поради по-голямата безопасност се подобрява съвместимостта на лекарствата и способността да се комбинират помежду им.
Навигация на публикации
АСЕ инхибитори при хипертония
- 1 Какъв е терапевтичният ефект?
- 2 Класификация
- 3 Показания
- 4 Противопоказания
- 5 Странични ефекти
- 6 Съвместимост с други лекарства
- 7 Списък на лекарства за хипертония
- 7.1 Последно поколение АСЕ инхибитор
В лечението на артериалната хипертония АСЕ лекарствата заемат едно от водещите места. Повече от 30 години те се използват активно като отлична алтернатива на диуретиците и бета-блокерите, особено при хора с диабет, тъй като много по-ефективно предотвратяват усложненията. Европейски проучвания показват, че такива лекарства, особено когато се комбинират с калциеви антагонисти, значително намаляват риска от хоспитализация и смърт поради всякакви сърдечно-съдови усложнения или сърдечна недостатъчност.
Какъв е терапевтичният ефект?
Лекарствата могат да инхибират синтеза на хормон в бъбреците, което води до намаляване на лумена в съдовете чрез блокиране на ангиотензин-конвертиращия ензим. Последният, от своя страна, е отговорен за превръщането на ангиотензин I в активния ангиотензин II, поради което възниква вазоконстрикция, повишаване на периферното съпротивление и нарушение на метаболизма на натрия в клетките на гладката мускулатура на съдовете, което като цяло повишава кръвното налягане.
Поради ефекта си, АСЕ инхибиторите са в състояние да намалят притока на кръв към сърцето, което намалява натоварването върху него, така че те се използват както за налягане, така и за много сърдечни заболявания, включително инфаркт на миокарда и сърдечна недостатъчност. Курсовото лечение води до структурна промяна в стената на артериите: техният лумен се увеличава и хипертрофията на мускулната мембрана на съдовете претърпява обратно развитие.
АСЕ инхибиторите са лекарства, които ефективно понижават кръвното налягане, предотвратявайки появата и прогресирането на структурни промени в сърцето и кръвоносните съдове, които съпътстват хипертонията. Благоприятно е и влиянието им върху съпътстващите заболявания. Лекарствата от тази група намаляват кръвното налягане при пациенти с хипертония. Намаляването на налягането е свързано с намаляване на периферното съдово съпротивление. За разлика от директните вазодилататори, понижаването на кръвното налягане с АСЕ инхибитори не е придружено от рефлексна тахикардия или намален сърдечен дебит. В сравнение с редица други използвани лекарства, те имат други предимства: имат благоприятен ефект върху инсулиновата резистентност, забавят прогресията на диабетната нефропатия, предотвратяват загубата на калий по време на диуретичната терапия, предотвратяват сърдечната дилатация и намаляват смъртността от сърдечни заболявания.
АСЕ инхибиторсе отнася до група лекарства, които се използват за лечение на широк спектър от заболявания. Буквалното им наименование е блокери на ангиотензин-конвертиращия ензим, но по-често се използва съкращението – АСЕ инхибитори.
По-новите лекарства от тази група блокират производството на хормон, наречен ангиотензин II в организма. Той прави това чрез блокиране на ензима, отговорен за превръщането на ангиотензин. Вследствие на това настъпва вазодилатация на кръвоносните съдове и водата се реабсорбира обратно в съдовото легло в бъбреците. Този процес води до намаляване на налягането, както беше споменато по-горе.
Човешкото тяло има много начини за регулиране на налягането. Има обаче две основни направления, които могат да се използват. Едно от тях е съпротивлението (резистентността) на кръвоносните съдове. Ако съдовете се свият, съпротивлението се увеличава, ако се разширят, то намалява. Когато вземем предвид същия обем кръв, протичащ през кръвоносните съдове, кръвното налягане ще се повиши, ако кръвоносният съд се стесни.
Друг начин, по който тялото контролира налягането, е да намали обема на кръвта, освободена от сърцето в тялото. Умножението на сърдечната честота и сърдечната честота е равно на стойността на сърдечния дебит. Кръвното налягане е резултат от комбинацията на тези две основни направления, а именно регулирането на съдовото съпротивление и обема на кръвта, изпомпвана от сърцето. АСЕ инхибиторите действат и в двете посоки.
Кръвта се състои от кръвни клетки като кръвни клетки и плазма. Бъбреците са орган, който контролира състоянието на течността в тялото, а самите бъбреци са в състояние да регулират количеството течност. Повишената реабсорбция на вода намалява обема на урината и повишава кръвното налягане. В нормално физиологично състояние регулирането на налягането работи по следния начин. Когато бъбреците изпитват повишено налягане, те освобождават хормона ренин в кръвта. Ренинът превръща ангиотензиногена в ангиотензин I, който се превръща в ангиотензин II от ангиотензин-конвертиращ ензим.
ангиотензин
Ангиотензин II е активен хормон с три основни ефекта:
- стесняване на кръвоносните съдове;
- реабсорбция на вода в бъбреците;
- освобождаването на хормона алдостерон, който също причинява повишена реабсорбция на вода в бъбреците.
АСЕ инхибиторите са инхибитори на превръщането на ангиотензин I в ангиотензин II, намалявайки нивото му. Резултатът е предизвикване на вазодилатация. Количеството вода, реабсорбирано от бъбреците обратно в кръвния поток, намалява. Това води до намаляване на налягането. Следователно:
- с хипертония, АСЕ инхибиторите са намалени;
- При сърдечна недостатъчност има намаляване на обема на кръвта, която изпомпва сърцето. Това улеснява работата на сърцето, като по този начин намалява прогресията на неговата недостатъчност.
На пазара има друга група лекарства, наречени ангиотензин II рецепторни антагонисти (напр. Candesart, Lozatran). Те действат на същия принцип като АСЕ инхибиторите и могат да се използват в случаите, когато пациентът има отрицателни реакции при приема на лекарства от тази група.
Списък на лекарствата
Списъкът на лекарствата, принадлежащи към разглежданата група АСЕ инхибитори, е сравнително широк. Помислете за няколко от първите лекарства, използвани за терапевтични цели.
АСЕ инхибитори - списък с лекарства от първа линия:
- каптоприл;
- цилазаприл;
- еналаприл;
- фозиноприл;
- имидаприл;
- лизиноприл;
- моексиприл;
- периндоприл;
- квинаприл;
- рамиприл;
- Трандолаприл.
АСЕ инхибиторите от ново поколение се съдържат в редица търговски препарати, присъстват в лекарства в комбинация с други активни вещества.
Класификация
АСЕ инхибиторите се различават по своите ефекти, бионаличност, биологичен полуживот и елиминиране. Повечето лекарства са пролекарства, така че те се абсорбират като естествени неефективни вещества, действащи само след естерифициране в черния дроб. Активните вещества, произведени от пролекарства, имат типична многофазова кинетика на елиминиране. Силното терминално свързване на инхибитора с ACE е отговорно за дългата крайна фаза.
Класификацията на АСЕ инхибиторите се определя според структурата на лиганда. В тази връзка се разделят 3 групи инхибитори:
- сулфхидрил;
- карбоксил;
- фосфорил (таблетки фозиноприл).
От практическа гледна точка обаче е по-изгодно да се сравняват АСЕ инхибиторите според техните фармакологични свойства:
- лекарствено вещество, абсорбирано като активен, след това преобразуван метаболит;
- неактивно лекарство, активирано само след естерификация в черния дроб;
- хидрофилно, директно активно и неметаболизируемо лекарство.
Специализирани проучвания показват, че ефективността на всички АСЕ инхибитори е приблизително еднаква. При хипертонията няма значение какво лекарство приема човек. При сърдечна недостатъчност са подходящи следните лекарства: Еналаприл, Лизиноприл, Рамиприл. Хората с бъбречна недостатъчност могат да приемат Alapril, Lisinopril, Ramipril.
Обхват на приложение
Показано ACE дейностпри хипертония - налягането при хипертония намалява поради намаляване на периферното съдово съпротивление, което не е придружено от рефлексна тахикардия или намаляване на сърдечния дебит. От всички лекарства, използвани при хипертония, АСЕ инхибиторите са най-ефективното лечение за намаляване на сърдечната хипертрофия и интерстициалната фиброза. Тези лекарства не повлияват метаболизма на липидите или захарите, а напротив, повлияват благоприятно инсулиновата резистентност и забавят прогресията на диабетната невропатия. Съпътстващата диуретична терапия прави АСЕ инхибиторите група, способна да предотврати загубата на калий.
Лекарствата намаляват смъртността при пациенти с увредена сърдечна функция. Тези пациенти имат намален риск от фатален миокарден инфаркт. Употребата на АСЕ инхибитори в острата фаза на заболяването намалява активността на ренин-ангиотензиновата и симпатикомадриалната система. Тези лекарства трябва да се дадат през първите 24 часа.
При исхемична болест без прояви на сърдечна недостатъчност АСЕ инхибиторите също намаляват риска от смъртност.
Лекарствата от тази група намаляват риска от нефропатия при диабетици без протеинурия, се използват като профилактика на вторичен инсулт при пациенти с хипертония и нормотензивно натоварване.
важно! Преди да предписвате лекарства от тази група, препоръчително е да направите кръвен тест за ACE.
Основните показания за употребата на АСЕ инхибитори са следните състояния:
- хипертония;
- сърдечна недостатъчност;
- инфаркт на миокарда;
- диабетна нефропатия.
Как да използвате правилно АСЕ инхибиторите?
Колко подходящо е да се използва определено лекарство и в каква дозировка са въпроси, които трябва да се обсъдят с лекаря. По правило приемът започва с по-ниски дози, които постепенно се увеличават. Този метод е избран, за да се контролира внимателно реакцията на тялото към активното вещество. При някои хора първата доза може да причини бързо спадане на кръвното налягане.
Ако приемате диуретици, трябва да спрете приема им в деня преди приема на АСЕ инхибитори.
След приема на първата доза от лекарството:
- останете вкъщи за 4 часа, в някои случаи може да се появи гадене след прием;
- ако се почувствате зле, седнете или легнете;
- ако състоянието се влоши, посетете лекар.
Артериална хипертония
АСЕ инхибиторите принадлежат към 6-те основни групи лекарства, определени от СЗО като лекарства от първа линия за лечение на хипертония (хипертония, налягане над нормалното).
Последното поколение АСЕ имат антихипертензивен ефект, сравним с други антихипертензивни средства. Досега не са провеждани проучвания за смъртност, които да показват по-голям ефект на тези лекарства за намаляване на смъртността, отколкото например диуретици, бета-блокери или блокери на калциевите канали. Към днешна дата е проведено най-голямото сравнително проучване, наречено STOP 2 (шведско проучване при възрастни пациенти с хипертония-2).
При пациенти с артериална хипертония с хипертрофия на лявата камера, целта на терапията е не само да се намали достатъчно налягането, но и да се намали теглото на лявата камера. Най-подходящите лекарства са АСЕ инхибитори или блокери на калциевите канали.
Пациентите с артериална хипертония с ниско ниво на отговор към монотерапията изискват комбинирано лечение. Основата му е ACE-I, допълнена от антихипертензивни средства от други групи лекарства.
Сърдечна недостатъчност
Инхибиторите намаляват силата, която натоварва сърдечния мускул, намалявайки обема на кръвта и разширявайки кръвоносните съдове. Всичко това намалява силата, която сърцето използва, за да освободи кръвта в кръвния поток.
Случаите на сърдечна недостатъчност (хронична сърдечно-съдова недостатъчност) в европейските страни са регистрирани при 2% от населението със значително увеличение в по-възрастните възрастови групи. И въпреки че смъртността от сърдечно-съдови заболявания в цивилизования свят намалява, разпространението на проблема непрекъснато нараства.
Този клиничен синдром има по-лоша прогноза от някои видове рак, повече от 10% от пациентите умират в рамките на една година след развитието на клиничните признаци, повече от 50% от пациентите умират в рамките на 5 години. Комбинацията от ACE-I и бета-блокери, използвани в съвременната медицина, е в основата на лечението на сърдечна недостатъчност и евентуално свързана с нея хипертония. Тази комбинация удължава и подобрява живота.
инфаркт на миокарда
Напоследък са проведени редица проучвания, изследващи ефекта на АСЕ върху състоянията след инфаркт на миокарда. Техните резултати значително допринесоха за широкото приложение на тази група лекарства при пациенти с остър миокарден инфаркт. Въз основа на резултатите от проучванията всички пациенти с миокарден инфаркт се лекуват с инхибиране на ангиотензин-конвертиращия ензим, дори ако нямат хипертония или сърдечна недостатъчност.
Предотвратяване на инсулт
В наскоро завършено проучване АСЕ инхибиторът периндоприл е прилаган на пациенти с анамнеза за инсулт. Проучването включва 6105 пациенти, 64% от които са хипертоници. Средното изходящо налягане е 147/86, след употребата на Peridopril намалява с около 9/4 в сравнение с контролната група, която не приема това лекарство. Общият брой на инфарктите е намалял с 28%, броят на смъртните случаи - с 38%, броят на хеморагичните състояния - с 48%, исхемията - с 24%. Честотата на инфаркт на миокарда АСЕ-блокерът "Периндоприл" намалява с 38%.
Хронична бъбречна недостатъчност
При хронична бъбречна патология АСЕ инхибиторите забавят хода на заболяването.
За да се забави възможно най-много прогресията на бъбречната недостатъчност, особено при пациенти с повишени кръвни нива, е необходимо кръвното налягане да се понижи до 130/80. ACE-I забавя прогресията на диабетната нефропатия в по-голяма степен от други антихипертензивни лекарства вече при нива на кръвното налягане 140/90. Проведени са множество клинични проучвания за оценка на ефекта на ACE-I върху недиабетно бъбречно заболяване. Доказано е, че тази група лекарства понижава кръвното налягане и намалява отделянето на протеини в урината.
Възможни странични ефекти
Честите възможни нежелани реакции включват хипотония (ниско кръвно налягане). Или изобщо не се проявява, или се проявява със замайване. Ако този симптом се появи заедно с фармакологичните ефекти на лекарството, информирайте Вашия лекар. При около 10% от хората механизмът на действие на АСЕ инхибитора причинява суха кашлица. Много малък процент от хората страдат от отоци (подуване на устните, очите, езика). Някои лекарства могат да взаимодействат с АСЕ инхибиторите. По-специално НСПВС, диуретици, литий.
Противопоказания за употреба
Пълен списък с противопоказания и заболявания, забраняващи употребата на лекарство, което преобразува конвертиращия ензим, е представен в инструкциите за употреба. Прочетете внимателно листовката, за да предотвратите усложнения.
Основните противопоказания са както следва:
- бременност, кърмене;
- алергия към лекарства от тази група;
- ангиоедем;
- стеноза на бъбречната артерия.
Във всички останали случаи употребата на АСЕ инхибитори е разрешена, но назначаването се предписва изключително от лекар! Лечението се провежда под наблюдението на специалист.
Публикувано в: Rational Pharmacotherapy in Cardiology 2005; номер 1; pp.49-68 ACE инхибитор работна група на Европейското дружество по кардиология
Членове на работната група: Хосе Лопес-Сендон, председател* (Испания), Карл Сведберг (Швеция), Джон Макмъри (Обединеното кралство), Хуан Тамарго (Испания), Алдо П. Маджони (Италия), Хенри Дарги (Обединеното кралство), Михал Тендера (Полша), Фин Уагщайн (Швеция), Ян Кекшус (Норвегия), Филип Леша (Франция), Кристиан Торп-Педер сен (Дания)
Комитет за насоки на Европейското дружество по кардиологична практика: Силвия Г. Приори (председател) (Италия), Мария Анхелес Алонсо Гарсия (Испания), Жан-Жак Блан (Франция), Анджей Будай (Полша), Мартин Коуи (Великобритания), Вероника Дийн (Франция), Яап Декерс (Холандия), Енрике Фернандес Бургос (Испания), Джон Лекакис (Гърция), Бертил Линда hl (Швеция), Gianfranc o Mazzotta (Италия), Keith McGregor (Франция), Joao Morais (Португалия), Ali Oto (Турция), Otto A. Smiseth (Норвегия)
Рецензенти: Мария Анхелес Алонсо Гарсия (Координатор) (Испания), Диего Ардисино (Италия), Кристина Авен-дано (Испания), Карина Бломстрем-Лундквист (Швеция), Денис Клемент (Белгия), Хелмут Дрекслер (Германия), Роберто Ферари (Италия), Кийт А. Фокс (Обединеното кралство), Дезмънд Джулиан (Обединеното кралство), Питър Керни ( Ирландия), Вернер Клайн (Австрия), Ларс Кобер (Дания), Джузепе Манчиа (Италия), Марку Ниеминен (Финландия), Витолд Рузило (Полша), Маартен Симунс (Холандия), Кристиан Тигесен (Дания), Джани Тоньони (Италия), Изабела Трито (Италия), Ларс Валентин (Швеция)
* Лице за контакт: Jose Lopez-Sendon, Cardiology, Area 1 200, Hospital Universitario Gregorio Maranon, Doctor Esquerdo 46, 28007 Madrid, Spain. Тел.: +34-91-586-8295; Факс: +34-91-586-6672. Имейл адрес: [имейл защитен](Ж. Лопес-Сендон).
Оригиналният текст на Становището, изготвено от експертите на Европейското кардиологично дружество за употребата на АСЕ инхибитори при сърдечно-съдови заболявания, е публикуван в European Heart Journal,
2004;25:1454-1470.
© 2004 Европейско дружество по кардиология. Адаптиран превод от английски и репликация, направена със съгласието на Европейското кардиологично дружество.
Преамбюл
Препоръките и експертните мнения отчитат всички налични данни по конкретен проблем, което помага на лекаря да претегли ползите и рисковете от конкретна диагностична или терапевтична интервенция. Съответно такива документи могат да бъдат полезни за лекаря в ежедневната му практика.
През последните години Европейското дружество по кардиология и други организации издадоха голям брой препоръки и експертни становища. Това може да повлияе на качеството на публикуваните документи, което може да бъде гарантирано само ако самият процес на тяхното разработване не може да бъде поставен под въпрос. По тази причина тези организации са създали насоки за изготвяне на препоръки и експертни становища. Въпреки че има ясни стандарти за изготвяне на качествени консултативни документи, резултатите от анализа на препоръките, публикувани в рецензирани списания от 1985 до 1988 г., показват, че методологичните стандарти не са спазени в по-голямата част от случаите. Много е важно форматът на препоръките да е такъв, че да е лесен за тълкуване. След като препоръките бъдат издадени, тяхното изпълнение трябва да бъде наблюдавано. Комитетът за насоки на Европейското дружество по кардиологична практика наблюдава и координира подготовката на нови препоръки и експертни становища от работни и експертни групи и консултативни съвети. Експертите, участващи в този процес, са поканени да предоставят информация относно възможни конфликти на интереси. Специални формуляри се съхраняват в централата на Европейското дружество по кардиология. Комисията отговаря и за одобряването на препоръки и експертни становища. Работната група предложи класификация на препоръките и идентифицира нивата на доказателства.
Нива на доказателства
Въведение
Ренинангиотензиновата система играе важна роля в развитието на сърдечно-съдови заболявания. През последното десетилетие бяха проведени множество проучвания, които изследваха клиничната ефикасност на инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE) при различни клинични състояния. Въз основа на получените данни се препоръчва използването на тази група лекарства при пациенти със сърдечна недостатъчност, артериална хипертония, остър и прекаран миокарден инфаркт. Този документ обсъжда осъществимостта на предписване на АСЕ инхибитори при пациенти със сърдечно-съдови заболявания и предоставя клинични доказателства в подкрепа на тяхната полза.
Членовете на работната група за АСЕ инхибитори при сърдечно-съдови заболявания са назначени от Комитета по практика на Европейското кардиологично дружество. Оригиналните статии бяха търсени в рецензирани списания, включени в базата данни на Medline. Освен това бяха анализирани препоръките на Европейското дружество по кардиология, както и на Американската сърдечна асоциация/Американския колеж по кардиология.
Подчертаването на градациите на препоръките опростява тяхното възприемане. Класът препоръки се определя въз основа на резултатите от клиничните изпитвания. Те се извършват върху избрани пациенти, които може да не са представителни за цялата извадка. Например пациенти, които имат противопоказания за лечение, се изключват от проучванията. Въпреки това, „силата“ на доказателствата може да отразява различен клиничен ефект (намаляване на заболеваемостта и смъртността, намаляване на симптомите и честотата на комбинираните крайни точки, малък, но статистически значим ефект, бързо постигнат ефект или ефект, който се проявява само няколко години след началото на лечението). И накрая, в конкретни случаи препоръчаното лекарство може да бъде само една от възможностите за лечение, а други лекарства могат да бъдат същите или дори по-приемливи.
Документът, изготвен от работната група, беше раздаден на членовете на редакционната колегия, назначени от Европейското дружество по кардиология и одобрени от комитета за практически насоки на обществото. Окончателният документ беше изпратен за преглед на European Heart Journal.
Настоящото становище отразява становището на Европейското дружество по кардиология и е изготвено въз основа на задълбочен анализ на наличните данни. Лекарите трябва да вземат предвид тези данни, когато вземат решения. Този документ обаче не замества отговорността на лекаря, който трябва да вземе решение в конкретна ситуация, след като обсъди всички въпроси с пациента и, ако е необходимо, с неговите роднини или настойници.
Фармакология
Определение
АСЕ инхибиторите конкурентно инхибират ангиотензин-конвертиращия ензим. ACE е неспецифичен ензим, който участва в метаболизма на много малки пептиди, по-специално, той превръща неактивния ангиотензин I октапептид в ангиотензин II. В допълнение, АСЕ инхибиторите конкурентно инхибират кининазата, ензим, който катализира разграждането на брадикинин и други пептиди, които имат мощни вазодилатиращи свойства. Основните ефекти на ангиотензин II са показани в табл. 1.
Класификация на АСЕ инхибиторите
АСЕ инхибиторите се разделят на три категории в зависимост от естеството на групата, която се свързва с цинковия атом в молекулата на АСЕ – сулфхидрилна, карбоксилна или фосфонилна (Таблица 2).
Фармакокинетика
Абсорбцията на различни АСЕ инхибитори е променлива (25-75%). Храненето не влияе върху скоростта на абсорбция или я намалява, но не променя степента на абсорбция. Някои АСЕ инхибитори са пролекарства и се превръщат в активни метаболити чрез хидролиза в черния дроб или стомашно-чревния тракт. Плазмените концентрации на лекарствата достигат пик 1-4 часа след приема. Пролекарствата са по-липофилни и по-добре проникват в целевите тъкани след превръщане в активни метаболити.
Повечето АСЕ инхибитори и техните метаболити се екскретират главно чрез бъбреците, докато фозиноприл, зофеноприл, трандолаприл и спираприл имат два пътя на екскреция (черен дроб и бъбреци). Каптоприл се екскретира бързо от организма, което определя краткотрайността на действието му (по-малко от 6 часа). В същото време рамиприлат (активният метаболит на рамиприл) и особено трандолаприлат се екскретират по-бавно от другите АСЕ инхибитори (Таблица 2).
При пациенти със застойна сърдечна недостатъчност намалената абсорбция и биотрансформация може да забави началото на действието на АСЕ инхибиторите. Поради влошаване на бъбречната перфузия, бъбречният клирънс може да намалее, което води до увеличаване на максималните плазмени концентрации на лекарствата и продължителността на тяхното действие. В тази връзка, в случай на нарушена бъбречна функция (креатининов клирънс под ≤30 ml / min), е показано намаляване на дозата. Фозиноприл, спираприл, трандолаприл и зофеноприл се екскретират както в урината, така и в жлъчката, така че техният клирънс не се променя значително с влошаване на бъбречната функция (Таблица 2).
Механизъм на действие
АСЕ инхибиторите конкурентно блокират превръщането на ангиотензин I в ангиотензин II и намаляват нивата му в кръвта и тъканите. В допълнение, те намаляват секрецията на алдостерон и вазопресин и активността на симпатиковата нервна система, а също така потискат трофичните ефекти на ангиотензин II. Въпреки това, лекарствата от тази група не инхибират действието на ангиотензин II, което се медиира от AT1 и AT2 рецепторите, и не взаимодействат директно с други компоненти на ренинангиотензиновата система. АСЕ инхибиторите също инхибират кининаза II и повишават нивата на брадикинин, който стимулира В2 рецепторите и причинява освобождаването на азотен оксид (NO) и вазоактивни простагландини (простациклин и простагландин Е2).
При продължително лечение, намаляването на плазмените нива на ACE изглежда е с по-малко значение. В тази ситуация фармакологичните ефекти на АСЕ инхибиторите са по-скоро свързани с потискането на АСЕ в различни тъкани (съдове, бъбреци, сърце).
Таблица 1. Ефекти на ангиотензин II
Съдове | Вазоконстрикция Стимулира освобождаването на норепинефрин, алдостерон, вазопресин и ендотелин-1 |
сърце | Инотропно и хронотропно действие Стесняване на коронарните артерии |
надбъбречните жлези | Секреция на алдостерон и адреналин |
мозък | Секреция на вазопресин Секреция на вещество P, LHRH и ACTH Стимулиране на центъра за жажда Активиране на симпатиковата нервна система |
бъбреци | Вазоконстрикция (главно еферентна артериола) Намаляване на мезангиалните клетки Повишена реабсорбция на натрий в проксималните бъбречни тубули Повишена екскреция на калций в дисталните нефрони Намалена секреция на ренин |
тромбоцити | Стимулиране на адхезията и агрегацията на тромбоцитите |
ендотелни клетки | Инактивиране на NO (потискане на ендотелната NO синтаза) Експресия на ендотелни рецептори за окислен LDL (LOX-1) |
Симпатична дейност | Повишено предаване на импулси в периферните норадренергични окончания Освобождаване на катехоламини от надбъбречната медула |
фибринолиза | Повишена експресия на PAI-1 и 2 |
Възпаление | Активиране и миграция на макрофаги Повишена експресия на адхезионни молекули (VCAM-1, ICAM-1, P-селектин), хемотаксични протеини (MCP-1) и цитокини (IL-6) |
Трофични ефекти | Хипертрофия на сърдечните миоцити Стимулиране на миграцията, пролиферацията и хипертрофията на съдовите гладкомускулни клетки Стимулиране на протоонкогени (fos, myc, jun) и MAPKs (ERKs, JNK) Повишаване на образуването на растежни фактори (PDGF, bFGF, IGF-1, TGFb1) Повишен синтез на протеини на извънклетъчния матрикс (фибронектин, колаген тип I и III, ламинин-b1 и b2) и металопротеинази |
атеросклероза | Стимулиране на NAD/NADP оксидазната активност и производството на супероксидни аниони, липидна пероксидация |
АСЕ инхибиторите имат същия механизъм на действие, така че техните ефекти са общи за целия клас от тези лекарства. Въпреки това, АСЕ инхибиторите се различават значително в тъканния АСЕ афинитет и фармакокинетичните свойства, което може да обясни значителните разлики в техните тъканни концентрации и клинични ефекти. Клиничното значение на тези разлики обаче не е установено. Всъщност може да се счита, че всички съвременни АСЕ инхибитори имат еднакъв антихипертензивен ефект. Следователно изборът на лекарство и доза трябва да се основава на резултатите от клинични проучвания, в които е доказана ползата от конкретен АСЕ инхибитор.
Таблица 2. Фармакологични свойства на различни АСЕ инхибитори
Лекарство | Период полуживот (з) |
Екскреция чрез бъбреците (%) |
Стандартен дневна доза (мг) |
Доза (mg) при бъбречна недостатъчност (креатининов клирънс 10-30 ml/min) |
съдържащ сулфхидрилна група | ||||
Беназеприл* | 11 | 85 | 2,5-10 два пъти | 2,5-10 два пъти |
Каптоприл | 2 | 95 | 25-100 три пъти | 6.25-1 2.5 три пъти |
зофеноприл* | 4,5 | 60** | 7,5-30 два пъти | 7,5-30 два пъти |
съдържащ карбоксилна група | ||||
Цилазаприл | 10 | 80 | 1,5-2,5 веднъж | 0,5-2,5 веднъж |
Еналаприл* | 11 | 88 | 2,5-20 два пъти | 2,5-20 два пъти |
Лизиноприл* | 12 | 70 | 2,5-10 веднъж | 2,5-5 веднъж |
периндоприл* | >24 | 75 | 4-8 веднъж | 2 веднъж |
квинаприл* | 2-4 | 75 | 10-40 наведнъж | 2,5-5 веднъж |
Рамиприл* Спираприл | 8-14 1,6 | 85 50** | 2,5-10 веднъж 3-6 веднъж | 1,25-5 веднъж 3-6 веднъж |
Трандолаприл | 16-24 | 15** | 1-1 веднъж | 0,5-1 веднъж |
съдържаща фосфинилова група | ||||
Фозиноприл* | 12 | 50** | 10-40 наведнъж | 10-40 наведнъж |
** До голяма степен се екскретира от черния дроб
Ефекти на АСЕ инхибиторите
Хемодинамични ефекти
АСЕ инхибиторите намаляват общото периферно съдово съпротивление, повишават натриурезата, но причиняват малки промени в сърдечната честота. Тези ефекти се дължат отчасти на инхибиране на тъканния ACE и блокада на образуването на ангиотензин II в определени целеви тъкани.
При пациенти с нормално и повишено кръвно налягане, които не страдат от застойна сърдечна недостатъчност, АСЕ инхибиторите имат малък ефект върху сърдечния дебит или клиновото налягане в белодробните капиляри. Когато се използват, за разлика от други вазодилататори, не се развива рефлексна тахикардия, което може да се дължи на промяна в чувствителността на барорецепторите, стимулиране на вагусния нерв и / или намаляване на активността на симпатиковата нервна система. След физическо натоварване или промяна в позицията на тялото сърдечната честота не се нарушава. АСЕ инхибиторите предизвикват регресия на сърдечната хипертрофия при пациенти с артериална хипертония и намаляват ендотелната дисфункция при пациенти с коронарна болест на сърцето и нормално кръвно налягане, артериална хипертония, захарен диабет тип 2 и сърдечна недостатъчност. Подобряването на ендотелната функция е свързано с намаляване на вазоконстрикцията и увеличаване на производството на NO с повишаване на нивата на брадикинин.
При пациенти със застойна сърдечна недостатъчност АСЕ инхибиторите разширяват вените и артериите. При венодилатация капацитетът на периферното съдово легло се увеличава, налягането в дясното предсърдие и белодробната артерия намалява, клиновото налягане в белодробните капиляри, обемът и налягането на пълнене на лявата камера, което води до бързо намаляване на стаза на кръвта в белите дробове. В резултат на разширяването на артериите периферното съдово съпротивление намалява и сърдечният дебит се увеличава. АСЕ инхибиторите подобряват релаксацията и съгласуваността на сърцето, а продължителното им приложение води до намаляване на левокамерната хипертрофия и кръвното налягане при пациенти с артериална хипертония.
Неврохуморални ефекти
Краткосрочната терапия с ACE инхибитор е придружена от намаляване на нивата на ангиотензин II и алдостерон и повишаване на производството на ренин и концентрацията на ангиотензин I. Ангиотензин II повишава симпатиковия тонус в ЦНС и в периферията и стимулира секрецията на катехоламини в надбъбречната медула, така че АСЕ инхибиторите намаляват плазмените нива на епинефрин, норепинефрин и вазопресин.
В допълнение, повишаването на нивата на ангиотензин I може да доведе до увеличаване на производството на брадикинин, който има вазодилатиращи свойства, и до увеличаване на синтеза на ангиотензин II под действието на алтернативни ензими, като химаза. При продължително лечение нивата на ангиотензин II и алдостерон могат да се върнат до изходните нива поради активирането на алтернативни пътища (феномен на бягство от алдостерон). Секрецията на алдостерон се поддържа от стероидогенни фактори като хиперкалиемия, хипермагнезиемия и адренокортикотропен хормон. От друга страна, АСЕ инхибиторите повишават нивата на кинини, простациклин и NO, което може частично да обясни техните вазодилатиращи, антитромботични и антипролиферативни ефекти.
Антипролиферативни ефекти
АСЕ инхибиторите имат и антипролиферативен ефект (намаляват хипертрофията на съдовата и миокардната стена и пролиферацията на екстрацелуларния матрикс) и инхибират левокамерното ремоделиране след миокарден инфаркт. Последният ефект е свързан с намаляване на вентрикуларното преднатоварване / следнатоварване, блокиране на пролиферативните ефекти на ангиотензин II, намаляване на активността на симпатиковата нервна система и инхибиране на действието на алдостерона, което причинява сърдечна хипертрофия и интерстициална и периваскуларна фиброза. При миокардна хипертрофия АСЕ инхибиторите предизвикват намаляване на сърдечната маса и подобряват диастолната му функция. Лекарствата от тази група предотвратяват апоптозата на сърдечните миоцити, когато сърцето е претоварено с натиск.
Ефекти върху бъбреците
АСЕ инхибиторите намаляват бъбречното съдово съпротивление, увеличават бъбречния кръвоток и увеличават екскрецията на натриеви и водни йони. В същото време скоростта на гломерулна филтрация (GFR) не се променя или леко намалява, така че филтрационната фракция намалява. Този ефект е свързан с преобладаващо разширяване на постгломерулните еферентни артериоли, което води до намаляване на хидростатичното налягане в гломерулните капиляри и GFR. Увеличаването на натриурезата се дължи на подобряване на бъбречната хемодинамика, намаляване на секрецията на алдостерон и брадикинин, които имат директен ефект върху тубулите, и потискане на директните бъбречни ефекти на ангиотензин II. АСЕ инхибиторите предотвратяват нарастването на микроалбуминурия и появата на явна протеинурия, забавят прогресията на бъбречната недостатъчност при пациенти с различни недиабетни нефропатии и предотвратяват или забавят прогресията на нефропатията при пациенти със захарен диабет тип 1.
Други ефекти
Ренинангиотензиновата система играе важна роля в развитието и прогресията на атеросклерозата. При експерименти с животни АСЕ инхибиторите забавят атерогенезата. Антиатерогенните свойства на тази група лекарства могат да бъдат свързани с блокадата на образуването на ангиотензин II, повишаване на нивата на брадикинин и NO, което води до потискане на миграцията и пролиферацията на съдови гладкомускулни клетки, такси и активиране на възпалителни клетки, намаляване на оксидативния стрес и подобряване на ендотелната функция. В проучванията SAVE (The Survival And Ventricular Enlargement) и SOLVD (Studies Of Left Ventricular Dysfunction), както и в мета-анализ на клинични проучвания е показано, че АСЕ инхибиторите намаляват риска от развитие на нестабилна стенокардия и рецидивиращ миокарден инфаркт с 20-25% при пациенти с левокамерна дисфункция и застойна сърдечна недостатъчност. В проучването HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) терапията с рамиприл води до намаляване на заболеваемостта и смъртността при пациенти с риск от атеротромботични сърдечно-съдови усложнения. Проучването HOPE SECURE изследва ефектите на рамиприл и витамин Е върху каротидните артерии с помощта на ултразвук. Доказано е, че дългосрочната терапия с АСЕ инхибитори забавя прогресията на каротидната атеросклероза при пациенти със съдово заболяване или диабет, които нямат сърдечна недостатъчност или левокамерна дисфункция.
Ефект върху фибринолитичната система
АСЕ инхибиторите имат модулиращ ефект върху баланса на фибринолитичната система чрез намаляване на образуването на ангиотензин II, който стимулира синтеза на тип 1 инхибитор на плазминогенния активатор (PAM), и чрез повишаване на нивата на брадикинин, който стимулира тъканния плазминогенен активатор. По този начин АСЕ инхибиторите намаляват концентрацията на PAI-1 и моларното съотношение на неговото ниво към съдържанието на тъканен плазминогенен активатор.
В допълнение, АСЕ инхибиторите блокират индуцираната от ангиотензин II тромбоцитна агрегация чрез увеличаване на производството на NO и простациклин.
Странични ефекти
Поносимостта на АСЕ инхибиторите при повечето пациенти е добра, въпреки че те могат да причинят различни нежелани реакции.
Артериална хипотония. Може да се развие клинично изявена артериална хипотония, свързана с елиминирането на вазоконстриктивния ефект на ангиотензин II, особено след приемане на първата доза АСЕ инхибитор, особено при пациенти с висока активност на плазмения ренин (например по време на терапия с високи дози диуретик или застойна сърдечна недостатъчност).
Сухата кашлица се развива при 5-10% от пациентите. Не винаги е лесно да се разграничи кашлицата, свързана със застой на кръв в белите дробове или свързани заболявания, като например дихателната система. Причината за кашлица по време на лечение с АСЕ инхибитори не е установена, но може да се дължи на повишаване на нивата на брадикинин и/или вещество Р в белодробната тъкан. Кашлицата е дозозависима, по-честа при жени и кавказци, развива се от 1 седмица до няколко месеца след началото на лечението и понякога води до прекъсване на лечението. Някои пациенти понасят лечението с АСЕ инхибитори, възобновено след известно прекъсване. След прекратяване на терапията кашлицата обикновено изчезва след 3-5 дни. АСЕ инхибиторите не се различават по способността си да предизвикват кашлица.
Хиперкалиемията, свързана с намаляване на секрецията на алдостерон, е рядка при пациенти с нормална бъбречна функция, но често се развива при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност и възрастни хора. Честотата на хиперкалиемия се увеличава при пациенти с бъбречна недостатъчност и захарен диабет, пациенти, приемащи калиеви добавки или калий-съхраняващи диуретици, хепарин или нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС).
Остра бъбречна недостатъчност. АСЕ инхибиторите могат да причинят повишаване на нивата на урейния азот и креатинина в кръвта. При повечето пациенти концентрацията на креатинин остава стабилна или намалява до изходните стойности при продължаване на терапията. Остра бъбречна недостатъчност често се развива по време на лечение с високи дози диуретици, при наличие на хипонатриемия, двустранна стеноза на бъбречната артерия, стеноза на преобладаващата бъбречна артерия, единия бъбрек и след бъбречна трансплантация. При тези условия секрецията на ренин и нивата на ангиотензин II се повишават, което предизвиква селективно свиване на еферентната гломерулна артериола и поддържа GFR. АСЕ инхибиторите намаляват нивата на ангиотензин II, разширяват еферентните артериоли и намаляват гломерулната филтрация, което води до повишаване на нивата на креатинин. Рискът от остра бъбречна недостатъчност по време на лечение с АСЕ инхибитори е особено висок при пациенти в старческа възраст със застойна сърдечна недостатъчност. След спиране на АСЕ инхибиторите, бъбречната функция се възстановява при почти всички пациенти.
протеинурия. АСЕ инхибиторите могат да причинят протеинурия. Наличието му обаче не е противопоказание за предписване на тази група лекарства, тъй като те имат нефропротективен ефект при бъбречни заболявания, придружени от протеинурия (например при диабетна нефропатия).
Ангиоедемът е рядък страничен ефект, но може да бъде животозастрашаващ. Симптомите му варират от леки стомашно-чревни смущения (гадене, повръщане, диария, колики) до тежък задух, свързан с оток на ларинкса и смърт. Ангиоедемът се появява по-често през първия месец от лечението, а също и при афроамериканци. Проявите изчезват в рамките на няколко часа след спиране на АСЕ инхибитора. Счита се, че причината за ангиоедема е натрупването на брадикинин и неговия метаболит, дезаргинин брадикинин, и инхибирането на комплемент естераза инактиватор-1.
Тератогенно действие. Употребата на АСЕ инхибитори през втория и третия триместър на бременността може да причини развитие на малформации на плода (олигохидроамнион, белодробна хипоплазия, вътрематочно забавяне на растежа, бъбречни дефекти, анурия и неонатална смърт).
Други нежелани реакции, които не са свързани с ACE блокадата, включват липса и други нарушения на вкуса (особено при възрастни хора), неутропения и макулопапулозен обрив. Неутропенията е рядка. По-често се наблюдава при пациенти с бъбречно заболяване и васкулит.
Противопоказания
Ангиоедем в историята, алергии и двустранна стеноза на бъбречната артерия са абсолютни противопоказания за назначаването на АСЕ инхибитори. Въпреки че лекарствата от тази група могат да се използват при жени в репродуктивна възраст, те трябва незабавно да бъдат прекратени в случай на бременност, включително предвидената. Ниско кръвно налягане (систолично по-малко от 90 mm Hg. Чл.) При лечение с АСЕ инхибитори е приемливо, ако няма симптоми на хипотония. Терапията с АСЕ инхибитори трябва да се прекрати, ако повишаването на нивата на калий е повече от 6,0 mmol/l или нивата на креатинина са повече от 50%, или повече от 3 mg/dl (256 mmol/l). Умерена бъбречна недостатъчност (серумен креатинин под 3 mg/dL или 265 mmol/L), лека хиперкалиемия (<6.0 ммоль/л) и пониженное АД (снижение систолического АДдо 90 мм рт. ст.) не являются противопоказаниями к лечению ингибиторами АПФ, однако в таких случаях проводить его следует под контролем функции почек. Риск развития гипотонии и дисфункции почек повышается при увеличении дозы у пожилых больных и пациентов с тяжелой застойной сердечной недостаточностью, при лечении диуретиками в высоких дозах, дисфункции почек или гипонатриемии. Ингибиторы АПФ, как и другие вазодилататоры, не следует назначать больным с динамической обструкцией выносящего тракта левого желудочка .
Взаимодействие с други лекарства
Антиацидите намаляват бионаличността на АСЕ инхибиторите. НСПВС могат да намалят вазодилатиращите ефекти на лекарствата от тази група. Калий-съхраняващи диуретици, калиеви добавки и богати на калий заместители на солта могат да допринесат за развитието на хиперкалиемия по време на лечение с АСЕ инхибитори, така че такива комбинации трябва да се избягват. В същото време комбинацията от АСЕ инхибитор със спиронолактон може да бъде полезна, въпреки че трябва да се използва под строго наблюдение. При значително повишаване на нивата на урея или креатинин е препоръчително да се спрат нефротоксичните лекарства (напр. НСПВС, циклоспорин). АСЕ инхибиторите могат да причинят повишаване на плазмените нива на дигоксин и литий. Пациентите, приемащи диуретици, са особено чувствителни към вазодилататорните ефекти на АСЕ инхибиторите. В някои проучвания, съпътстващата терапия със салицилати намалява ефективността на АСЕ инхибиторите при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност. Въпреки това, мета-анализ на резултатите от лечението при повече от 20 000 пациенти не показва признаци на отслабване на благоприятния ефект на АСЕ инхибиторите при употреба на аспирин.
Дозиране
Дозата на АСЕ инхибитора се избира, като се вземат предвид клиничната ситуация и индивидуалния отговор на лечението. В табл. 2 са показани средните дневни дози на различните лекарства, а в табл. 4 показва началната и целевата доза при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност.
Показания за АСЕ инхибитори
- Всички пациенти със сърдечна недостатъчност и асимптоматична левокамерна дисфункция.
- Няма противопоказания (анамнеза за ангиоедем, бременност, двустранна стеноза на бъбречната артерия) СЪС
- внимавайте
- Тежко бъбречно увреждане (креатинин >2,5 mg/dL или >221 µmol/L)
- Хиперкалиемия (K> 5,0 mmol/l)
- Артериална хипотония (намаляване на систоличното кръвно налягане под 90 mm Hg), придружена от симптоми
- Взаимодействия с други лекарства: калиеви добавки, калий-съхраняващи диуретици (включително спиронолактон), висококалиеви заместители на солта, НСПВС, ангиотензин II рецепторни блокери
Какво да обещаем на болните?
- Основната цел на терапията е предотвратяване на смърт и хоспитализация. Функционалната класа и толерантността към упражнения може да не се подобрят
Кога да започнем лечението?
- Веднага след поставяне на диагнозата и изключване на противопоказанията
Дози АСЕ инхибитори
- Започнете лечението с ниска доза
- Удвояване на дозата на всеки 2 седмици (възможно е ускорено титриране на дозата при пациенти с асимптоматична левокамерна дисфункция, лека сърдечна недостатъчност, артериална хипертония и хоспитализирани пациенти)
- Дозата трябва да се увеличи до целевата или максимално поносимата
Мониторинг
- Клинично състояние, BP редовно по време на титриране
- Бъбречна функция: креатинин и серумен калий
- Информирайте пациента за ползите от лечението
- Насърчете го да съобщава за нежелани събития (замаяност, симптоми на хипотония, кашлица)
Разрешаване на проблем
Артериална хипотония- Оценете доколко е възможно да продължите употребата на други лекарства, които намаляват кръвното налягане (нитрати, калциеви антагонисти, други вазодилататори)
- При липса на задържане на течности, обсъдете възможността за намаляване на дозите или спиране на диуретиците
- Намалете дозата
- Изключете други причини за кашлица (белодробни и бронхиални заболявания, белодробен оток)
- Ако кашлицата е силно изтощителна и се повтаря след временно спиране и рестартиране на АСЕ инхибитор, помислете за ангиотензин II рецепторен блокер
- В началото на лечението може да има известно повишаване на нивата на креатинин (в рамките на<3 мг/дл, или 266 мкмоль/л) и калия (<6 ммоль/л). Если эти изменения небольшие и не сопровождаются симптомами, то какиелибо действия не требуются. Продолжить наблюдение
- Обсъдете възможността за спиране на нефротоксични лекарства (НСПВС), калиеви добавки, калий-съхраняващи диуретици. При липса на признаци на застой на кръвта, намалете дозата на диуретиците
- Ако нивата на креатинин/калий останат високи, намалете дозата на АСЕ инхибитора наполовина. Определете отново нивата на креатинин и калий. Насочете пациента към консултация със специалист
Клинична ефикасност и практическо приложение
АСЕ инхибиторите са ефективни при много сърдечно-съдови заболявания, включително хронична сърдечна недостатъчност, асимптоматична левокамерна дисфункция, остър миокарден инфаркт, артериална хипертония, както и при пациенти с висок сърдечно-съдов риск. Терапията е особено полезна за тези пациенти при наличие на захарен диабет. Терапията с АСЕ инхибитори трябва да се провежда под контрола на кръвното налягане, бъбречната функция и нивата на серумния калий и да започне с ниска доза, последвана от постепенно повишаване, особено при пациенти с артериална хипотония или сърдечна недостатъчност.
Сърдечна недостатъчност
При липса на противопоказания, АСЕ инхибиторите се използват като средства от първа линия при пациенти с ниска систолна функция на лявата камера (фракция на изтласкване под 40-45%), свързана или не свързана с клинични признаци на сърдечна недостатъчност (клас I, ниво на доказателства А) (Таблица 3). Благоприятните ефекти на АСЕ инхибиторите включват намалена смъртност, нива на повторно приемане и прогресия на сърдечната недостатъчност при мъже и жени, черни и бели, със и без диабет, въпреки че ползата от лечението е по-малка при жените. Дозите на АСЕ инхибиторите не трябва да се титрират за симптоматично облекчаване, а трябва да се повишат до таргетни дози, които са показали ефективност в големи контролирани проучвания при пациенти със сърдечна недостатъчност и левокамерна дисфункция (Клас I, Ниво на доказателства А) (Таблица 4). Въпреки че ефикасността при сърдечна недостатъчност е присъща на целия клас АСЕ инхибитори, все пак не всички от тях са проучени при това състояние и не са известни адекватни дози за всички случаи.
Проучванията CONSENSUS (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study) и SOLVD показват, че АСЕ инхибиторите подобряват преживяемостта при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност от всякаква тежест (NYHA функционални класове I-IV). При пациенти с клинични признаци на сърдечна недостатъчност както честотата на внезапна смърт, така и смъртността от прогресираща сърдечна недостатъчност са намалени. В проучването CONSENSUS пациентите от функционален клас IV са проследявани средно 188 дни. При лечение с АСЕ инхибитор (еналаприл), смъртността след 6 месеца е значително намалена (26 срещу 44%). В проучването SOLVD пациенти с функционален клас II-III са проследявани средно 3,45 години. Общата смъртност е 39,7% в плацебо групата и 35,2% в основната група. Намалението на смъртността е 45 случая на 1000 лекувани пациенти, а броят на пациентите, които трябва да бъдат лекувани в продължение на 1 година, за да се предотврати една смърт за 3,5 години (NNT), е 22. В големи проучвания АСЕ инхибиторите намаляват процента на хоспитализация (по каквато и да е причина и особено за прогресиране на сърдечна недостатъчност). Например в проучването SOLVD броят на пациентите, които е трябвало да бъдат лекувани, за да се предотврати една хоспитализация за сърдечна недостатъчност и по каквато и да е причина в продължение на 3,5 години, е съответно 4,5 и 3,0.
Проучването V-HeFT II (Vasodilator Heart Failure Trial) сравнява ефикасността на еналаприл и комбинацията от хидралазин с изосорбид динитрат при мъже със сърдечна недостатъчност. След 2 години смъртността в групата на еналаприл е значително по-ниска, отколкото в групата на хидралазин/изосорбид динитр (съответно 18 и 25%). Намаляването на смъртността в групата на еналаприл е свързано с намаляване на честотата на внезапна смърт. Този благоприятен ефект е по-значим при пациенти с по-леки симптоми (функционални класове I или II). В същото време консумацията на кислород при максимално натоварване се увеличава само при лечението с хидралазин и изосорбид динитрат.
Проучването AIRE (Acute Infarction Ramipril Efficacy) изследва ефикасността на рамиприл при пациенти със сърдечна недостатъчност след скорошен миокарден инфаркт (МИ). Още малко след началото на лечението се наблюдава значително намаляване на смъртността.
Като цяло има убедителни доказателства, че АСЕ инхибиторите увеличават преживяемостта, предотвратяват прогресията на сърдечната недостатъчност и подобряват качеството на живот, въпреки че намаляването на функционалния клас не е доказано във всички проучвания. В повечето плацебо-контролирани проучвания терапията с АСЕ инхибитори се свързва с повишаване на толерантността към физическо натоварване и намаляване на симптомите на сърдечна недостатъчност, но този ефект не винаги се наблюдава. Това предполага, че благоприятният ефект от дългосрочната терапия с АСЕ инхибитор при сърдечна недостатъчност може да не е свързан с механизмите, които осигуряват контрол на симптомите и повишена толерантност към физическо натоварване.
Целева доза
В тези проучвания АСЕ инхибиторите са използвани във високи дози (Таблица 4), въпреки че те се различават значително при различните пациенти. Трябва да се подчертае, че режимът за използване на АСЕ инхибиторите в клиничната практика трябва да бъде съобразен с този при големи клинични проучвания. Голямото проучване ATLAS (Assessment of Treatment with Lisinopril And Survival) сравнява резултатите от лечението с ACE инхибитор в ниски и високи дози при пациенти с функционални класове II-IV по NYHA. Общата смъртност не се различава между групите, но комбинираната крайна точка (смърт по каквато и да е причина и хоспитализация по каквато и да е причина) е значително по-ниска при пациенти, лекувани с лекарството във висока доза, както и общият брой хоспитализации (24% намаление). Поради тази причина високите таргетни дози на АСЕ инхибиторите, използвани в основните клинични проучвания, също се препоръчват за рутинна клинична практика, въпреки че увеличаването на дозата от средна до висока е вероятно да има малка полза.
В рандомизираното проучване NETWORK пациенти с функционален клас II-IV сърдечна недостатъчност са получавали enalapril в дози от 2,5 mg два пъти дневно, 5 mg два пъти дневно или 10 mg два пъти дневно. След 24 седмици не е имало връзка между дозата на лекарството и клиничните резултати от лечението. Смъртността в 3 групи е съответно 4.2, 3.3 и 2.9% (разликата не е значима). Честотата на комбинираната крайна точка (смърт, хоспитализация, свързана със сърдечна недостатъчност или нейното прогресиране) също е сходна (съответно 1 2,3, 1 2,9 и 14,7%).
В проучванията ATLAS и NETWORK не са открити разлики в честотата на крайните точки при лечението с АСЕ инхибитори в средни и високи дози. Следователно клиницистите трябва да се опитат да увеличат дозата на АСЕ инхибиторите до целевите стойности, чиято ефективност е доказана в подходящи клинични проучвания (при условие, че се понася добре). Практическите препоръки за употребата на АСЕ инхибитори при сърдечна недостатъчност са дадени в табл. 4 .
Сравнение на АСЕ инхибитори с ангиотензин II рецепторни блокери
Няколко проучвания сравняват клиничната ефикасност на АСЕ инхибиторите и ангиотензин II рецепторните блокери. При повечето от тях рецепторните блокери нямат предимства пред АСЕ инхибиторите. Проучването ELITE-2 включва 3152 пациенти с хронична сърдечна недостатъчност. За средно 555 дни смъртността е сравнима в групите на лозартан и каптоприл (съответно 11,7 и 10,4%). В проучването OPTIMAAL (Optimal Trial in Myocardial Infarction with the Angiotensin II Antagonist Losartan) 5447 пациенти със сърдечна недостатъчност след миокарден инфаркт са рандомизирани да получават лосартан или каптоприл. Смъртността след 2,7 години проследяване е сходна в двете групи (съответно 18 и 16%). В проучването VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial Infarction) 15 703 пациенти с миокарден инфаркт, усложнен от левокамерна систолна дисфункция и/или сърдечна недостатъчност, са рандомизирани да получават каптоприл, валсартан или комбинация от две лекарства. На 24,7 месеца няма разлики в смъртността или други резултати между трите групи. За разлика от това, в CHARM-добавеното (Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity) проучване, добавянето на кандесартан към ACE инхибитор води до клинично значимо намаление на сърдечно-съдовите резултати, въпреки че смъртността не се променя.
Като се има предвид липсата на разлики между АСЕ инхибиторите и ангиотензин II рецепторните блокери в проучванията, завършени до момента, АСЕ инхибиторите трябва да останат лекарства от първа линия при пациенти със сърдечна недостатъчност. Продължаващите клинични проучвания в различни подгрупи пациенти, както и при пациенти със сърдечна недостатъчност и запазена систолна функция, ще изяснят сравнителната роля на двете групи лекарства в лечението на сърдечната недостатъчност.
Голямото проучване OVERTURE (Omapatrilat Versus Enalapril Randomized Trial of Utility in Reducing Events) сравнява ефикасността на АСЕ инхибитор с омапатрилат (АСЕ инхибитор и неутрална ендопептидаза) при 5570 пациенти с хронична сърдечна недостатъчност. На 14,5 месеца няма разлика в комбинираната първична крайна точка (смърт или хоспитализация поради сърдечна недостатъчност) между двете групи.
Асимптомна систолна дисфункция на лявата камера
Таблица 3. Използване на АСЕ инхибитори при сърдечна недостатъчност
Пациенти с асимптоматична левокамерна систолна дисфункция (фракция на изтласкване под 40-45%) трябва да получават АСЕ инхибитори, освен ако няма противопоказания (Клас I, Ниво на доказателства А) (Таблица 3). Едно голямо проучване (профилактичната част на SOLVD) рандомизира пациенти с ниска левокамерна фракция на изтласкване (≤0,35), които нямат клинични признаци на сърдечна недостатъчност. Дадоха им плацебо или еналаприл. Повечето от пациентите са страдали от исхемична болест на сърцето и са прекарали инфаркт на миокарда. След средно 3,12 години терапията с ACE инхибитор намалява риска от смърт или хоспитализация поради нова или прогресираща сърдечна недостатъчност от 24,5% на 20,6%. Намаляването на броя на хоспитализациите за прогресиране на сърдечна недостатъчност е приблизително 70 случая на 1000 лекувани пациенти (NNT за 3 години е 14). Рискът от развитие на сърдечна недостатъчност намалява от 38,6 на 29,8%, а средното време до появата на симптомите на сърдечна недостатъчност се увеличава от 8,3 месеца в плацебо групата до 22,3 месеца в основната група. Няма намаление на общата смъртност или хоспитализации по каквато и да е причина по време на лечението с АСЕ инхибитор. Въпреки това, наскоро Jong et al. , които продължават проучването SOLVD-P, съобщават за значително намаляване на смъртността (50,9 срещу 56,4%) за 11,3 години при пациентите от основната група. Интересен е фактът, че enalapril значително намалява честотата на захарен диабет при пациенти с левокамерна дисфункция, особено при наличие на нарушена гликемия на гладно.
Ефикасността на АСЕ инхибиторите при пациенти с левокамерна дисфункция след инфаркт на миокарда е изследвана в две големи проучвания - SAVE (Survival And Ventricular Enlargement) и TRACE (Trandolapril Cardiac Evaluation). Лечението с каптоприл и трандолаприл е довело до намаляване на смъртността и честотата на обратно приемане.
диастолна сърдечна недостатъчност
Проблемът с лечението на диастолната сърдечна недостатъчност остава спорен, главно поради липсата на изследвания. АСЕ инхибиторите могат да подобрят сърдечната релаксация и съответствието, както и да потиснат неврохуморалната активация и да причинят регресия на левокамерната хипертрофия при продължително лечение. Съответно, АСЕ инхибиторите се препоръчват за лечение на сърдечна недостатъчност при пациенти със запазена левокамерна систолна функция (степен Pa, ниво на доказателства C) (Таблица 3).
Блокерите на ангиотензин II рецепторите вероятно ще бъдат алтернатива, както се вижда от ефикасността на кандесартан в тази проба, демонстрирана в CHARM-запазеното проучване. Във всеки случай, ролята на различните лечения за диастолна сърдечна недостатъчност се нуждае от допълнително проучване.
Остър миокарден инфаркт
Пероралната употреба на АСЕ инхибитори в рамките на 36 часа след остър инфаркт на миокарда е от полза (Клас Ha, Ниво на доказателства A), особено при наличие на инфаркт на предната лява камера, намалена фракция на изтласкване и лека до умерена сърдечна недостатъчност (Клас I, Ниво на доказателства A) (Таблица 5). След остър миокарден инфаркт, пациенти с клинични признаци на сърдечна недостатъчност или асимптоматична левокамерна дисфункция трябва да бъдат лекувани с продължителна терапия с АСЕ инхибитори (клас I, ниво на доказателства А). Терапията е показана и при пациенти с висок риск и пациенти със захарен диабет (Клас I, Ниво на доказателства A) (Таблица 5). Ползата от АСЕ инхибиторите след остър МИ изглежда е най-голяма при пациенти със захарен диабет.
Таблица 5. Приложение на АСЕ инхибитори при миокарден инфаркт
В зависимост от времето на назначаване на АСЕ инхибитори след остър МИ, големите проучвания могат да бъдат разделени на 2 групи (ранна и късна интервенция). В някои краткосрочни проучвания, които предполагат ранно назначаване на АСЕ инхибитори, те включват всички пациенти с остри заболявания: Consens-2 (2nd Cooperative New Scandinavian Enalaprvival Study), ISIS 4 (4th International Study of Infarct Surviv Al), Gissi-3 (The 3rd Study of the Gruppo Italiano Per Lo Studio Della Sopravivevenza), CCS-1 (The 1st Chinese Cardiac Study). Други рандомизирани проучвания, напротив, включват пациенти с висок риск и лечението е започнато по-късно и е продължило за по-дълъг период: SAVE (оцеляване и камерно разширяване), AIRE (ефикасност на рамиприл при остър инфаркт) и TRACE (оценка на Trandolapril Cardiac) . Тези проучвания включват пациенти с клинични признаци на сърдечна недостатъчност (AIRE) или левокамерна систолна дисфункция (SAVE, TRACE). И в двата вида проучвания е доказано, че АСЕ инхибиторите намаляват смъртността след остър миокарден инфаркт.
Назначаването на АСЕ инхибитори в ранните етапи след миокарден инфаркт (<24-36 ч) оказывало небольшое влияние на смертность, что, вероятно, отражало более низкий сердечно-сосудистый риску пациентов, включенных в эти исследования, и короткую продолжительность лечения. Клиническая значимость достигнутого эффекта была спорной, что позволяет подвергнуть сомнению целесообразность применения ингибиторов АПФ у пациентов группы низкого риска.
В проучването ISIS 4 58 050 пациенти са лекувани с каптоприл или плацебо средно 8 часа след началото на симптомите на остър МИ. В рамките на 5 седмици смъртността е леко, но значително по-ниска в групата на каптоприл (съответно 7,2 и 7,7%). Абсолютната разлика е 4,9 смъртни случая на 1000 пациенти за 1 месец. Благоприятният ефект на лекарството се запазва поне 1 година (разлика 5,4 смъртни случая на 1000 пациенти). След 1 месец разликата е малка и статистически незначима. Абсолютната полза от лечението е по-голяма при някои високорискови подгрупи, като пациенти с анамнеза за миокарден инфаркт (разлика от 18 смъртни случая на 1000 пациенти), пациенти с клинични признаци на сърдечна недостатъчност (разлика от 14 смъртни случая на 1000 пациенти) и инфаркт на предната лява камера. Обратно, пациентите с други места на инфаркт не са имали полза от терапията с каптоприл. Честотата на рецидивиращ МИ, постинфарктна стенокардия, кардиогенен шок и инсулт е сходна в двете групи. Терапията с каптоприл е придружена от повишаване на честотата на артериалната хипотония, което налага прекратяване на лечението (съответно 10,3 и 4,8%).
Проучването GISSI-3 включва 19 394 пациенти, които са получавали лизиноприл или плацебо. След 6 седмици смъртността е по-ниска в групата на лизиноприл (съответно 6,3 и 7,1%). Тази разлика се запази след 6 месеца. Честотата на рецидивиращ МИ, постинфарктна стенокардия, кардиогенен шок и инсулт не се различава между групите на лизиноприл и плацебо.
Проучването CCS-1 рандомизира 13 634 пациенти с остър МИ да получават каптоприл или плацебо. В основната група се наблюдава тенденция към намаляване на смъртността след 35 дни (съответно 9,1 и 9,6%, разликата не е значима).
В проучването CONSENSUS-2 6090 рандомизирани пациенти са получили еналаприл или плацебо в рамките на 24 часа от острия МИ. Терапията започва с интравенозна инфузия на enalapril, след което пациентите продължават да приемат лекарството през устата. След 1 и 6 месеца смъртността в двете групи не се различава значително (съответно 6,3 и 10,2% в групата на плацебо и 7,2 и 11,0% в групата на enalapril). Артериална хипотония в ранните етапи се наблюдава при 12% от пациентите в групата на еналаприл и 3% от пациентите в групата на плацебо. Направено е заключение, че терапията с еналаприл, започната в рамките на 24 часа след остър инфаркт на миокарда, не подобрява преживяемостта на пациентите през следващите 180 дни.
И накрая, 1556 пациенти са включени в проучването SMILE (Дългосрочна оценка на оцеляването на миокарден инфаркт) в рамките на 24 часа от началото на симптомите на остър МИ (те не са били подложени на тромболиза). Пациентите са получавали зофеноприл или плацебо. Честотата на смърт или тежка сърдечна недостатъчност след 6 седмици е значително по-ниска в групата на зофеноприл (съответно 7,1 и 10,6%). Отбелязва се и незначително намаление на смъртността, но след 1 година тя е значително по-ниска в групата на зофеноприл (10,0 и 14,1%).
Мета-анализ на резултатите от лечението с АСЕ инхибитори при повече от 100 000 пациенти с миокарден инфаркт показва намаляване на смъртността в рамките на 30 дни от 7,6% в групата на плацебо до 7,1%. Разликата между групите е 5 случая на 1000 пациенти, лекувани с ACE инхибитор за 4-6 седмици (NNT=200). Благоприятният ефект е по-изразен (до 10 на 1000) при високорискови групи, например при пациенти със сърдечна недостатъчност или миокарден инфаркт на предната стена на лявата камера. Обратно, няма ефект при пациенти с нисък риск, включително пациенти с МИ на долната стена, които не страдат от сърдечна недостатъчност. При пациенти със захарен диабет се наблюдава само тенденция към намаляване на смъртността. АСЕ инхибиторите също намаляват честотата на нефаталната сърдечна недостатъчност (съответно 14,6 и 15,2%), но не повлияват риска от повторен МИ или инсулт. Терапията с лекарства от тази група е придружена от увеличаване на честотата на персистираща хипотония (17,6 и 9,3%) и нарушена бъбречна функция (1,3 и 0,6%).
Резултатите от анализа показват, че благоприятният ефект се проявява главно през първата седмица: ранното приложение на АСЕ инхибитори спасява живота на 239 пациенти, включително 200 пациенти през първата седмица след МИ. Тези данни предполагат, че АСЕ инхибиторите могат да се използват в острата фаза на МИ, но само при високорискови пациенти. При употребата им трябва да се избягва интравенозно приложение на enalapril и лечението да започне с ниска доза, която постепенно се повишава в продължение на 48 часа под контрола на кръвното налягане и бъбречната функция.
Късна намеса. Тези проучвания показват по-голяма полза от терапията с АСЕ инхибитор, прилагана на избрани високорискови пациенти по-късно (повече от 48 часа) след МИ и продължила дълго време.
Проучването SAVE включва 2230 пациенти с левокамерна фракция на изтласкване под 40%. Те са рандомизирани 3-16 дни след МИ и им е даден каптоприл или плацебо. След 42 месеца смъртността е по-ниска в групата на каптоприл (съответно 20 и 25%). В допълнение, лечението с каптоприл води до намаляване на честотата на фатални и нефатални сърдечно-съдови инциденти, включително сърдечна недостатъчност, хоспитализация и рецидивиращ МИ. Благоприятният ефект е независим от тромболитичната терапия и лечението с аспирин или β-блокери.
Проучването TRACE включва 1749 пациенти със систолна дисфункция на лявата камера (фракция на изтласкване под 35%), с и без изявена сърдечна недостатъчност, на които е предписан trandolapril или плацебо 3-7 дни след инфаркт на миокарда. В рамките на 24-50 месеца смъртността е по-ниска в групата на трандолаприл (34,7 и 42,3%, съответно; p<0,001). Терапия трандолаприлом привела также к снижению риска развития внезапной смерти и тяжелой сердечной недостаточности, но не влияла на риск повторного ИМ. Проанализированы отдаленные результаты лечения спустя 6 лет после его начала . Ожидаемая продолжительность жизни составила 4,6 года в группе плацебо и 6,2 года в группе трандолаприла. Таким образом, медиана продолжительности жизни у больных, получавших трандолаприл во время исследования, увеличилась на 15,3 мес (27%) Следовательно, лечение ингибитором АПФ в критический период ассоциируется с улучшением отдаленного прогноза.
В проучването AIRE 1986 пациенти с клинични признаци на сърдечна недостатъчност след остър МИ са рандомизирани в 2 групи и получават рамиприл или плацебо, дадени 3-10 дни след МИ. Пациентите са проследявани най-малко 6 месеца (средно 15). Смъртността е намаляла значително в групата на рамиприл (съответно 17 и 23%). Намаляването на комбинираната крайна точка (смърт, тежка/рефрактерна сърдечна недостатъчност, МИ или инсулт) също е статистически значимо. Благоприятният ефект беше очевиден още през първите 30 дни и беше сравним в различни проби от пациенти.
Мета-анализ на проучвания, предполагащи по-късно приложение на АСЕ инхибитори, установи намаляване на смъртността от 29,1% на 23,4% за средно 2,6 години. Разликата между групите е 57 смъртни случая на 1000 лекувани пациенти (NNT 18). Проучванията показват също, че АСЕ инхибиторите намаляват риска от развитие на сърдечна недостатъчност и честотата на хоспитализациите за сърдечна недостатъчност. При лечение с АСЕ инхибитори рискът от повторен МИ намалява от 13,2% на 10,8%, а рискът от хоспитализация поради сърдечна недостатъчност от 15,5% на 11,9%.
Резултатите от проучванията предизвикаха противоречия относно това как АСЕ инхибиторите трябва да се използват при пациенти с МИ. Някои автори предлагат да се предпише лечение на всички пациенти и да се продължи само ако има клинични признаци на сърдечна недостатъчност или систолна дисфункция на лявата камера. Според други експерти малката полза от терапията, започнала рано, всъщност се наблюдава само при пациенти с висок риск; съответно трябва да им се дават АСЕ инхибитори. В този случай терапията трябва да продължи за неопределено време. Проучванията HOPE (Heart Outcomes Protection Evaluation) и EUROPA (European trial за намаляване на сърдечните инциденти с Perindopril при стабилна коронарна артериална болест) слагат край на тези спорове, които демонстрират ползата от употребата на АСЕ инхибитори при пациенти с коронарна атеросклероза (или пациенти с висок риск) (вижте вторична профилактика).
артериална хипертония
АСЕ инхибиторите са показани за лечение на хипертония (Клас I, Ниво на доказателства A) (Таблица 6). Настоящите указания препоръчват понижаване на кръвното налягане до различни стойности в зависимост от рисковия профил (колкото по-висок е рискът, толкова по-ниско е целевото кръвно налягане). При пациенти с артериална хипертония основната цел на лечението е контролът на АН, който може да се постигне с различни лекарства, които намаляват риска от сърдечно-съдови усложнения при продължителна терапия, включително диуретици, β-блокери, ACE инхибитори, калциеви антагонисти и ангиотензин II рецепторни блокери. Адекватно понижаване на кръвното налягане може да се постигне само с комбинация от антихипертензивни средства. В редица големи, дългосрочни сравнителни проучвания не е открита никаква полза от определен режим на лечение. Резултатите от тези проучвания трябва да се тълкуват предпазливо, тъй като на някои от тях липсва достатъчна статистическа сила. В допълнение, малките разлики в нивата на кръвното налягане по време на рандомизацията биха могли да имат значително влияние върху дългосрочните резултати и антихипертензивният режим се променя за дълъг период от време. Като се вземат предвид резултатите от тези проучвания, както и информацията, получена от други източници (например при пациенти със сърдечна недостатъчност, миокарден инфаркт и др.), Конкретно лекарство трябва да бъде избрано индивидуално. По този начин, АСЕ инхибиторите могат да се считат за лекарства от първа линия при пациенти със сърдечна недостатъчност, систолна дисфункция на лявата камера или захарен диабет, инфаркт на миокарда или инсулт, както и при пациенти с висок риск от коронарна болест на сърцето, тъй като ефективността на тази група лекарства в тези проби е потвърдена в специални проучвания (Таблица 6).
Таблица 6. Използването на АСЕ инхибитори при артериална хипертония
В проучването STOP-2 (Шведско проучване при стари пациенти с хипертония) 6614 пациенти на възраст 70-84 години с артериална хипертония са рандомизирани в две групи и получават терапия със стандартни антихипертензивни лекарства (атенолол, метопролол, пиндолол или хидрохлоротиазид) или нови лекарства (еналаприл, лизиноприл, фелодипин или исрадипин). Намаляването на кръвното налягане е сходно във всички групи. Честотата на първичната комбинирана крайна точка (фатален инсулт и МИ и други сърдечно-съдови усложнения) е сравнима в групите за сравнение. Не е открита разлика в другата съставна крайна точка (фатален и нефатален инсулт, фатален и нефатален инфаркт на миокарда и смърт от други сърдечно-съдови усложнения).
Една от второстепенните цели на проучването ABCD (Appropriate Blood pressure Control Diabetes) е да се сравни ефикасността на низолдипин и еналаприл за предотвратяване на развитието и прогресирането на диабетни усложнения в рамките на 5 години при 470 пациенти. Използвайки множествен регресионен анализ, беше показано, че терапията с низолдипин е свързана с по-висока честота на фатален и нефатален МИ, отколкото лечението с еналаприл, но броят на тези резултати е твърде малък, за да се правят каквито и да било заключения. Смъртността е сходна в двете групи.
Проучването CAPPP (The Captopril Prevention Project) сравнява ефектите на АСЕ инхибиторите и стандартната терапия (диуретици, β-блокери) върху сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност при 10 985 пациенти с хипертония. Въздействието върху риска от сърдечно-съдови усложнения (комбинация от МИ, инсулт и сърдечно-съдова смърт) не се различава между двата режима, но честотата на инсулт е по-висока в групата на каптоприл. В същото време честотата на диабета намалява при лечение с каптоприл. В подгрупа пациенти със захарен диабет АСЕ инхибиторът има предимства по отношение на ефикасността при превенцията на сърдечно-съдови събития.
Рандомизираното контролирано проучване UKPDS (The UK Prospective Diabetes Study) сравнява ефикасността на АСЕ инхибитор (каптоприл) и β-блокер (атенолол) при пациенти с диабет тип 2. Каптоприл и атенолол са еднакво ефективни за намаляване на BP и риска от макроваскуларни инциденти, включително смъртност, но проучването вероятно е било недостатъчно. прогресиране на ретинопатията
9 години и се наблюдава развитие на албуминурия при еднакъв процент пациенти в двете групи. Честотата на хипогликемичните реакции не се различава между групите. Заключението е, че антихипертензивната терапия с каптоприл и атенолол е еднакво ефективна за предотвратяване на диабетни усложнения. Това проучване не потвърди никакви предимства или недостатъци на нито едно от двете лекарства. Може да се предположи, че самото понижаване на АН е по-важно от избора на конкретно антихипертензивно лекарство.
В PROGRESS (проучване за защита на Perindopril срещу повторен инсулт) 6105 пациенти с хипертония и без хипертония с инсулт или преходна исхемична атака са рандомизирани в две групи и са получили активна терапия (периндоприл, допълнен с индапамид, ако е необходимо) или плацебо. Първичната крайна точка е всеки инсулт. В рамките на 4 години активната терапия доведе до намаляване на честотата на инсулт (съответно 10 и 14%) и риска от всякакви съдови усложнения. Намаляването на риска от инсулт е сравнимо при пациенти с повишено и нормално кръвно налягане. Комбинираната терапия с периндоприл и индапамид води до по-изразено понижение на кръвното налягане и сърдечно-съдовия риск (43%), отколкото монотерапията с периндоприл. Последното обаче е придружено и от клинично значимо намаляване на риска от инсулт.
Мета-анализ на 4 плацебо-контролирани проучвания на АСЕ инхибитори (12 124 пациенти, предимно с коронарна болест на сърцето) установи 30% намаление на риска от инсулт, 20% при коронарна болест на сърцето и 21% при големи сърдечно-съдови изходи. Резултатите от антихипертензивната терапия с различна интензивност и употребата на антихипертензивни лекарства от различни класове са по-малко убедителни. При сравняване на режимите на лечение с АСЕ инхибитори или диуретици/β-блокери не е открита разлика в честотата на крайните точки. Само 2 проучвания директно сравняват ACE инхибитор спрямо режими на калциев антагонист (STOP-2 и ABCD). При комбиниране на резултатите от проучванията се наблюдава намаляване на риска от коронарна болест на сърцето при пациенти, лекувани с АСЕ инхибитори, но честотата на инсулт, сърдечно-съдова и обща смъртност не се различават значително между групите за сравнение. При анализа на честотата на сърдечната недостатъчност се установява тенденция към намаляване на риска от нейното развитие при употребата на АСЕ инхибитори.
Друг мета-анализ включва 9 рандомизирани проучвания, сравняващи "стари" лекарства (диуретици и β-блокери), калциеви антагонисти и ACE инхибитори при 62 605 пациенти с артериална хипертония. Честотата на резултатите не се различава между групите.
Проучването ANBP-2 (Австралийско национално изследване на кръвното налягане) изследва резултатите от лечението на 6083 пациенти с артериална хипертония, които са получавали АСЕ инхибитор (еналаприл) или диуретик (хидрохлоротиазид). β-блокери, калциеви антагонисти и α-блокери бяха добавени към лечението при необходимост и в двете групи. Намаляването на кръвното налягане е сравнимо в двете групи, но след 4,1 години кумулативната честота на смърт и сърдечно-съдови усложнения е по-ниска в групата пациенти, на които са предписани АСЕ инхибитори (56,1 и 59,8 на 1000 човеко-години), главно поради намаляване на честотата на МИ, докато честотата на инсулт е сравнима в двете групи.
Различни резултати са получени в проучването ALLHAT (антихипертензивно и липидо-понижаващо лечение за предотвратяване на сърдечен удар), което включва 33 357 пациенти с хипертония, които имат поне един допълнителен сърдечно-съдов рисков фактор. Пациентите са разделени на 3 групи и им е предписан хлорталидон, амлодипин или лизиноприл. Първичната крайна точка е смърт от сърдечно-съдови причини и нефатален МИ. Вторичните крайни точки включват смърт поради каквато и да е причина, инсулт и различни комбинации от сърдечно-съдови резултати, включително реваскуларизация на коронарната артерия, хоспитализация за ангина пекторис, сърдечна недостатъчност и периферно артериално заболяване. Периодът на проследяване е 4,9 години. Нямаше разлика в честотата на първичната крайна точка между групите. Общата смъртност също е сходна в групите на лизиноприл и хлорталидон. В групата на лизиноприл има по-висока честота на сърдечно-съдови изходи (33,3 и 30,9%, съответно), инсулт (6,3 и 5,6%) и сърдечна недостатъчност (8,7 и 7,7%), което поставя под съмнение целесъобразността на употребата на АСЕ инхибитори като средства от първа линия при пациенти с артериална хипертония, които не принадлежат към високорисковата група и не страдат от сърдечна недостатъчност.
Като цяло изглежда, че целта на BP или степента на намаляване на BP е по-важна от избора на конкретно лекарство, въпреки че проучванията при пациенти с други сърдечно-съдови заболявания показват ползите от АСЕ инхибиторите при пациенти със сърдечна недостатъчност, захарен диабет и пациенти с висок сърдечно-съдов риск.
Вторична профилактика в група с висок сърдечно-съдов риск
Дългосрочната терапия с АСЕ инхибитор при пациенти без сърдечна недостатъчност е ефективна при наличие на сърдечно-съдово заболяване или захарен диабет и някои други рискови фактори (клас I, ниво на доказателства А) (Таблица 7). Няколко проучвания са изследвали ефикасността на АСЕ инхибиторите при пациенти с коронарна болест на сърцето, които нямат застойна сърдечна недостатъчност. В проучване ЧАСТ-2 при 600 пациенти с коронарна, церебрална или периферна артериална болест рамиприл, в сравнение с плацебо, леко намалява кръвното налягане (6 mm Hg) и масата на лявата камера за 2 години, но не повлиява дебелината на стената на общата каротидна артерия и честотата на основните сърдечно-съдови изходи. Тези данни предполагат, че хипотензивният ефект на АСЕ инхибиторите е по-важен от другите им ефекти. Проучването QUIET (Quinapril Ischemic Event Trial) оценява честотата на сърдечните крайни точки по време на лечение с квинаприл или плацебо при пациенти с нормална функция на лявата камера, които са били подложени на коронарна ангиография в продължение на 3 години. Ангиографията не показва разлика в прогресията на коронарната атеросклероза. Проучването, което включва 1750 пациенти без сърдечна недостатъчност, няма достатъчно статистическа сила, за да открие разлика в клиничните резултати. Проучването SCAT (Simvastatin/enalapril Coronary Atherosclerosis Trial) изследва ефектите на лекарство за понижаване на холестерола (симвастатин) и АСЕ инхибитор (еналаприл) върху коронарната атеросклероза при 460 пациенти с нормални нива на холестерол. Enalapril не се различава от плацебо по отношение на ефекта си върху тежестта на коронарните лезии.
Таблица 7 Използване на АСЕ инхибитори за вторична профилактика
Няколко големи многоцентрови проучвания са тествали хипотезата, че АСЕ инхибиторите могат да намалят риска от основни сърдечно-съдови резултати при пациенти с коронарна болест на сърцето и други съдови заболявания: HOPE (Проучване за оценка на превенцията на сърдечните резултати), EUROPA (Европейско проучване за намаляване на сърдечните събития с периндоприл при стабилна коронарна артериална болест), PEACE (Превенция на събития с инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим tion) и ONTARGET (телмис артан самостоятелно и в комбинация с рамиприл, глобално изпитване за крайна точка).
Проучването HOPE включва 9297 мъже и жени с документирана атеросклероза (коронарна болест на сърцето, периферна артериална болест, инсулт) или захарен диабет и поне още един рисков фактор (артериална хипертония, тютюнопушене, микроалбуминурия или дислипидемия). 80% от пациентите са имали коронарна болест на сърцето, 55% са имали ангина пекторис, 52% са имали анамнеза за инфаркт на миокарда, 43% са имали периферна артериална атеросклероза, 25% са имали анамнеза за нестабилна стенокардия, 26% са имали анамнеза за присаждане на коронарен артериален байпас и 18% са имали перкутанна коронарна реваскуларизация. , 11% - инсулт или преходна исхемична атака. Почти половината от пациентите са страдали от артериална хипертония и около 40% от диабет. На пациентите е дадено плацебо или АСЕ инхибитор (рамиприл) и е продължено проследяването средно за 5 години. Първичната крайна точка (сърдечносъдова смърт, МИ или инсулт) е докладвана при 17,8% от пациентите в групата на плацебо и 14,0% от пациентите в групата на рамиприл (разликата е 38 първични резултата на 1000 лекувани пациенти; NNT на 5 години = 26,3). Лечението с рамиприл води до намаляване на всички компоненти на тази крайна точка, както и на различни вторични крайни точки, включително обща смъртност (от 12,2% до 10,4% за 5 години), необходимост от реваскуларизация, диабетни усложнения, развитие на захарен диабет, сърдечен арест, прогресия на ангина пекторис или сърдечна недостатъчност. Интересен е фактът, че понижението на кръвното налягане в групата на рамиприл е сравнително малко (систолно кръвно налягане - 3,3 mm Hg), така че резултатите от лечението не могат да се обяснят само с антихипертензивния ефект на лекарството.
Допълнителни доказателства за ефикасността на дългосрочната терапия с АСЕ инхибитори във вторичната профилактика идват от резултатите от проучването EUROPA. То включва 13 655 нискорискови пациенти без сърдечна недостатъчност, които са имали стабилна коронарна болест на сърцето. Средно 4,2 години те са лекувани с периндоприл или плацебо. Пациентите в групата на периндоприл показват намаление на честотата на сърдечно-съдовите изходи (сърдечно-съдова смърт, МИ и внезапна смърт) от 10 на 8% (това означава, че за да се предотврати един сърдечно-съдов изход, е необходимо лечение в продължение на 4,2 години при 50 пациенти). Ползата от АСЕ инхибитора е сравнима във всички подгрупи пациенти.
В комбинация с резултатите от проучвания при пациенти със сърдечна недостатъчност и МИ, проучванията HOPE и EUROPA убедително доказаха цялостния защитен ефект на АСЕ инхибиторите върху съдовете при пациенти с коронарна болест на сърцето и други форми на атеросклероза. Проучването PEACE изследва ефикасността на АСЕ инхибитор (трандолаприл) за предотвратяване на сърдечно-съдови резултати при пациенти с установена коронарна болест на сърцето и нормална систолна функция на лявата камера. Проучването ONTARGET сравнява монотерапията с инхибитори
АСЕ (рамиприл) и ангиотензин II рецепторен блокер (телмисартан) и тяхната комбинация. Резултатите от тези големи текущи проучвания ще разширят нашето разбиране за подходите към лечението на пациенти с висок риск от атеросклеротични усложнения.
Предотвратяване на внезапна сърдечна смърт
Употребата на АСЕ инхибитори за превенция на внезапна сърдечна смърт при пациенти с левокамерна дисфункция или сърдечна недостатъчност след миокарден инфаркт се счита за индикация клас I (ниво на доказателства А) (Таблица 8). При пациенти с асимптоматична левокамерна дисфункция и умерена до тежка сърдечна недостатъчност лечението с АСЕ инхибитори води до 20% до 54% намаление на внезапната смърт. В някои проучвания при пациенти със сърдечна недостатъчност този ефект достига статистическа значимост, въпреки че внезапната сърдечна смърт не е първичната крайна точка.
Таблица 8. Използване на АСЕ инхибитори за превенция на внезапна смърт
Литература
1. Уилямс Г.Х. Инхибитори на конвертиращия ензим при лечение на хипертония. N EngI J Med 1988:319:1517-25.2. Костис JB. Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим. Възникващи различия и нови съединения. Am J Hypertens 1989: 2: 57-64.
3. Браун NJ, Vaughan DE. Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим. Тираж 1998:97:1411-20.
4.Джаксън Е.К. Ренин и ангиотензин. В: Hardman JG, Limbird LE, редактори. Фармакологичните основи на терапията. 10-то изд. Ню Йорк; 2001: стр. 809-841.
5. Hoyer J, Schulte KL, Lenz T. Клинична фармакокинетика на инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (AC) при бъбречна недостатъчност. Clin Pharmacokinet 1993:24:230-54.
6 Lonn EM, Yusuf S, Jha P et al. Нововъзникваща роля на инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим в сърдечната и съдовата защита. Тираж 1994:90:2056-69.
7. Zimmerman BG, Sybertz EJ et al. Взаимодействие между симпатиковата и ренин-ангиотензиновата система. J Hypertens 1 984:2:581-92.
8. Hornig H, Kohler C, Drexler H. Роля на брадикинин в медиирането на съдовите ефекти на инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим при хора. Тираж 1997:95:1115-8.
9. Linz W, Wohlfart P, Schoelkens BA et al. Взаимодействия между ACE, кинини и NO. Cardiovasc Res 1999:43:549-61.
10. Дзау В.А. Уместността на тъканния ангиотензин-конвертиращ ензим: прояви в механични и крайни данни. Am J Cardiol 2001: 88: 1-20.
11 Giannettasio C, Grassi G, Seravalle G et al. Изследване на рефлекси от обем и барорецептори по време на инхибиране на конвертиращия ензим при хора. Am Heart J 1989:117:740-5.
12. Schmieder RE, Martus P, Klingbeil A. Обръщане на левокамерната хипертрофия при есенциална хипертония: мета-анализ на рандомизирани двойно-слепи проучвания. JAMA 1 996:275:1 507-1 3.
13. Thadei S, Virdis A, Ghiadoni L et al. Ефекти от инхибирането на ангиотензин конвертиращия ензим върху ендотелиум-зависимата вазодилатация при пациенти с есенциална хипертония. J Hypertens 1 998:1 6:447-56.
14. Hornig B, LandmesserU, Kohler Cetal. Сравнителен ефект на инхибирането на аса и антагонизма на рецептора на ангиотензин II тип 1 върху бионаличността на азотен оксид при пациенти с коронарна артериална болест: роля на супероксид дисмутаза. Тираж 2001; 103:799-805.
15. Hornig B, Arakawa N, Drexler H. Ефект на инхибирането на ACE върху ендотелната дисфункция при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност. Eur Heart J 1998;19(Suppl G):G48-53.
16. Francis GS, Benedict C, Johnstone DE et al. за разследващите SOLVD. Сравнение на невроендокринната активация при пациенти с левокамерна дисфункция със и без застойна сърдечна недостатъчност. Подпроучване на изследванията на левокамерна дисфункция (SOLVD). Тираж 1990:82:1724-9.
17. Swedberg K, Eneroth P, KjekshusJ et al. Хормони, регулиращи сърдечно-съдовата функция при пациенти с тежка застойна сърдечна недостатъчност и тяхната връзка със смъртността. CONSENSUS Trial Study Group. Тираж 1990:82:1730-6.
18. Swedberg K. Значение на невроендокринната активация при хронична сърдечна недостатъчност. Въздействие върху стратегиите за лечение. Eur J Heart Fail 2000: 2: 229-33.
19. Husain A. Системата химаза-ангиотензин при хора. J Hyperten 1993:11:1155-9.
20. Lee AF, Macfadyen RJ, Struthers AD. Неврохормонална реактивация при пациенти със сърдечна недостатъчност на хронична терапия с АСЕ инхибитор: надлъжно проучване. Eur J Heart Fail 1999:1:401-6.
21. Boon WC, McDougall JG, Coghlan JP. Хипотеза: алдостеронът се синтезира по алтернативен път по време на тежко изчерпване на натрий. „Ново вино в стара бутилка“. Clin Exp Pharmacol Physiol 1 998:25:369-78.
22. Лотшоу ДП. Ролята на мембранната деполяризация и Т-тип Са2" канали в ангиотензин II и К" стимулирана секреция на алдостерон. Alol Cell Endocrinol 2001:175:157-71.
23. Paul M, Ganten D. Молекулярната основа на сърдечно-съдовата хипертрофия: ролята на системата ренин-ангиотензин. J Cardiovasc Pharmacol 1992;19(Допълнение 5):S51-8.
24. Schiffrin E, Deng L. Сравнение на ефектите от инхибирането на ангиотензин l-конвертиращия ензим и p-блокадата за 2 години върху функцията на малките артерии от пациенти с хипертония. Хипертония 1995: 25: 699-703.
25. Matsuda H, Hayashi K, Arakawa K. Зонална хетерогенност в действието на инхибитора на ангиотензин-конвертиращия ензим върху бъбречната микроциркулация: роля на интрареналния брадикинин. J Am Soc Nephrol 1999:10:2272-82.
26. Keane WF, Shapiro BE. Бъбречни защитни ефекти на инхибирането на ангиотензин-конвертирания ензим. Am J Cardiol 1 990:65:491-53.
27. Ruggenenti P, Perna A, Gherardi G et al. Ренопротективни свойства на АСЕ-инхибирането при недиабетни нефропатии и не-нефротична протеинурия. Lancet 1 999:354:359-64.
28. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP et al. Ефектът от инхибирането на ангиотензин-конвертиращия ензим върху диабетната нефропатия. N £ng (J Med 1993:329:1456-62.
29. Pitt B. Потенциална роля на инхибиторите на ангиотензин конвертиращия ензим при лечението на атеросклероза. Eur Heart J 1995: 16: 49-54.
30. Schoelkens BA, Landgraf W. ACE инхибиране и атеросклероза. Can J Physiol Phatmacol 2002:80:354-9.
31. Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA et al. Ефект на каптоприл върху смъртността и заболеваемостта при пациенти с левокамерна дисфункция след миокарден инфаркт. Резултати от проучването за преживяемост и камерно разширяване. Разследващите SAVE. N Engi J Med 1 992:327:669-77.
32. Yusuf S, Pepine CJ, Garces C et al. Ефект на еналаприл върху миокарден инфаркт и нестабилна стенокардия при пациенти с ниска фракция на изтласкване. Lancet 1993; 340: 1173-8.
33 Teo KK, Yusuf S, Pfeffer M et al. за Групата за сътрудничество на АСЕ инхибиторите. Ефекти от дългосрочно лечение с инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим в присъствието или отсъствието на аспирин: систематичен преглед. Lancet 2002:360:1037-43.
34. Изследователите на проучването за оценка на превенцията на сърдечните резултати (HOPE). Ефекти на инхибитора на ангиотензин-конвертиращия ензим, ramip-rit, върху сърдечно-съдови събития при пациенти с висок риск. N Ensi J Med 2000:342:145-53.
35. Lonn EM, Yusuf S, Dzavik V et al. Ефекти на рамиприл и витамин Е върху атеросклерозата: проучване за оценка на каротидните ултразвукови промени при пациенти, лекувани с рамиприл и витамин Е (SECURE). Тираж 2001:103:919-25.
36. Vaughan D. Системата ренин-ангиотензин и фибринолизата. Am J Cardiot 1997; 79 (Допълнение 5): 12-6.
37. DiBianco R. Нежелани реакции с инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим. Med Toxicot 1986:1:122-41.
38. Visser LE, Stricker BH, van der Velden J et al. Кашлица, свързана с инхибитор на ангиотензин конвертиращия ензим: популационно проучване случай-контрола. JC'n епидемия; 1995:48:851-7.
39. Wood R. Бронхоспазъм и кашлица като нежелани реакции към АСЕ инхибиторите каптоприл, еналаприл и лизиноприл. Контролирано ретроспективно кохортно проучване, fir J Clin Pharmacol 1 995:39:265-70.
40. Charton V, DotlowS, Fidel J et al. Възпроизводимост на кашлица, предизвикана от инхибитора на ангиотензин конвертиращия ензим: двойно-сляпо рандомизирано проучване. flrJClin Pharmacol 1995:39:125-9.
41. Israili 2H, зала WD. Кашлица и ангионевротичен оток, свързани с терапия с инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим. Ann Intern Med 1992:117:234-42.
42. Ahuja TS, Freeman D, Mahnken JD и др. Предиктори за развитие на хиперкалиемия при пациенти, използващи инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим. Am J Nephrot 2000: 20: 268-72.
43. Изследователите на RALES. Ефективност на спиронолактон, добавен към инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим и бримков диуретик за тежка хронична застойна сърдечна недостатъчност. (Рандомизирано проучване за оценка на алдактон: RALES). Am J Cardioi 1 996:78:902-7.
44. Wynckel A, Ebikili B, Melin J-P et al. Дългосрочно проследяване на остра бъбречна недостатъчност, причинена от инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим. Am J Hypertens 1998:11:1080-6.
45. Brown N, Ray W, Snowden M et al. Чернокожите американци имат повишена честота на ангиоедем, свързан с инхибитора на ангиотензин конвертиращия ензим. Clin Pharmacol Tber 1996:60:8-13.
46.Седман А.Б., Кершоу Д.Б., Бънчман Т.Е. Разпознаване и лечение на инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим. Pediatr Nephrot 1995: 9: 382-5.
47. Brent RL, Beckman DA. Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим, ембриопатичен клас лекарства с уникални свойства: информация за консултанти по клинична тератология. Тератология 1991; 43: 543-6.
48. Oakley C, Child A, бял дроб B, Prebitero P, Tornos P за работната група за управление на сърдечно-съдови заболявания по време на бременност на Европейското дружество по кардиология. Експертен консенсусен документ относно лечението на сърдечно-съдови заболявания по време на бременност. Eur Heart J 2003: 24: 761-81.
49. Maron BJ, McKenna WJ, Danielson GK, Kappenberger LJ, Kuhn HJ, Seidman CE, Shah PM et al. за работната група по хипертрофична кардиомиопатия. Клиничен експертен консенсусен документ на Американския колеж по кардиология/Европейското кардиологично дружество относно хипертрофичната кардиомиопатия. EurHeartJ 2003:25:1965-91.
50 Remme WJ, Swedberg K et al. за работната група за диагностика и лечение на хронична сърдечна недостатъчност, Европейско дружество по кардиология. Насоки за диагностика и лечение на хронична сърдечна недостатъчност. Eur HeartJ 2001:22:1527-60.
51. Доклад на Работната група на Американския колеж по кардиология/Американската кардиологична асоциация относно практическите насоки (Комитет за преразглеждане на насоките от 1995 г. за оценка и управление на сърдечна недостатъчност) ACC/AHA Насоки за оценка и управление на хронична сърдечна недостатъчност при възрастни 2002 г. Достъпно от: http://www.acc.org.
52. Shekelle PG, Rich MW, Morton SCetal. Ефикасност на инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим и бета-блокерите при лечението на систолна дисфункция на лявата камера в зависимост от расата, пола и диабетния статус. Мета-анализ на големи клинични изпитвания. J Am Coil Cardioi 2003:41:1529-38.
53. Flather M, Yusuf S, Kober L, Pfeffer M, Hall A, Murria G et al. за АСЕ-инхибитора за съвместна група за миокарден инфаркт. Дългосрочна терапия с АСЕ инхибитор при пациенти със сърдечна недостатъчност или левокамерна дисфункция: систематичен преглед на данни от отделни пациенти. Lancet 2000:355:1575-781.
54. Консенсусната проучвателна група. Ефекти на еналаприл върху смъртността при тежка застойна сърдечна недостатъчност. N EngtJ Med 1987:316:1429-35.
55. Следователите на SOLVD. Ефект на еналаприл върху преживяемостта при пациенти с намалени левокамерни фракции на изтласкване и застойна сърдечна недостатъчност. N EnsiJ Med 1991:325:293-302.
56 Cohn JN, Johnson G, Ziesche S et al. Сравнение на еналаприл с хидралазин-изосорбид динитрат при лечението на хронична застойна сърдечна недостатъчност. N Eng (J Med 1991:325:303-10.
57. Изследователи. Ефект на рамиприл върху смъртността и заболеваемостта на преживели остър миокарден инфаркт с клинични данни за сърдечна недостатъчност. Ефикасността на Рамиприл при остър инфаркт. Lancet 1993:342:821-8.
58 Narang R, Swedberg K, Cleland JG. Какъв е идеалният дизайн на изследването за оценка на лечението на сърдечна недостатъчност? Прозрения от проучвания, оценяващи ефекта на АСЕ инхибиторите върху капацитета за упражнения. Eur Heart J 1996:17:120-34.
59. Northridge DB, Rose E, Raftery ED et al. Многоцентрово, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване на квинаприл при лека хронична сърдечна недостатъчност. Eur HeartJ 1993; 14:403-9.
60. Gundersen T, Swedberg K, Amtorp 0 et al. Липса на ефект върху физическия капацитет на 12-седмично лечение с рамиприл при пациенти с умерена застойна сърдечна недостатъчност. Група за изследване на Рамиприл. Eur Heart J 1994:15:1659-65.
61. Gundersen T, Wiklund I, Swedberg K. Ефекти от 12-седмично лечение с рамиприл върху качеството на живот при пациенти с умерена застойна сърдечна недостатъчност: резултати от плацебо-контролирано проучване. Проучвателна група Raipril. : Cardiovasc Drugs Ther (САЩ), 1 август 995:9:589-94.
62. PackerM, Poole-Wilson PA, MD, Armstrong PW et al., от името на проучвателната група ATLAS. Сравнителни ефекти на ниски и високи дози от инхибитора на ангиотензин-конвертиращия ензим, лизиноприл, върху заболеваемостта и смъртността при хронична сърдечна недостатъчност. Тираж 1999:100:2312-8.
63. Изследователите на МРЕЖАТА. Клиничен резултат с еналаприл при симптоматична хронична сърдечна недостатъчност, сравнение на дозите. Eur Heart J 1998:19:481-9.
64. MacMurrayJ, Cohen-Solal A, Dietz Retal. Практически препоръки за употребата на АСЕ инхибитори, бета-блокери и спиронолактон при сърдечна недостатъчност: прилагане на насоки на практика. Eur J Heart Failure 2001:3:495-502.
65. Pitt B, A Poole-Wilson PA, Segl R, от името на изследователите на ELITE II Ефект на лосартан в сравнение с каптоприл върху смъртността при пациенти със симптоматична сърдечна недостатъчност: рандомизирано проучване - проучването за оцеляване при сърдечна недостатъчност на Losartan ELITE II. Lancet 2000:355:1 582-7.
66. Dickstein K, Kjekshus J и OPTIMAAL Steering Committee за OPTIMAAL Study Group Ефекти на лосартан и каптоприл върху смъртността и заболеваемостта при пациенти с висок риск след остър миокарден инфаркт: рандомизираното проучване OPTIMAAL. Lancet 2002:360:752-60.
67. Pfeffer MA, McMurray JJV, Velasquez EJ et al. за Валсартан при Изследователи на проучвания за остър миокарден инфаркт Валсартан, каптоприл или и двете при миокарден инфаркт, усложнен от сърдечна недостатъчност, левокамерна дисфункция или и двете. N Enyl J Med 2003:349:1893-906.
68. McMurray JJV, Ostergren J, Swedberg K et al. Ефекти на кандесартан при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност и намалена систолна функция на лявата камера, приемащи инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим: проучването CHARM-Added. Lancet 2003:362:767-71.
69. Packer M, Califf RM, Konstam MA за групата за изследване на OVERTURE. Сравнение на омапатрилат и еналаприл при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност, рандомизирано проучване на омапатрилат срещу еналаприл за полезност при намаляване на събитията (OVERTURE). Тираж 2002: 920: 106-26.
70. Следователите на SOLVD. Ефект на еналаприл върху смъртността и развитието на сърдечна недостатъчност при асимптоматични пациенти с намалени левокамерни фракции на изтласкване. N £ng(J Med 1 992:327:685-91.
71. Jong P, Yusuf S, Rousseau M Fe et al. Ефект на неалаприл върху 12-годишната преживяемост и очакваната продължителност на живота при пациенти с левокамерна систолна дисфункция: последващо проучване. Lancet 2003:361:1843-8.
72 Vermes E, Ducharme A, Bourassa MG et al. Enalapril намалява честотата на диабет при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност. Поглед от проучванията на левокамерна дисфункция (SOLVD). Тираж 2003:107:1291-6.
73. Kober L, Torp-Pedersen C, Cartsen JE et al. за проучвателната група за сърдечна оценка на трандолаприл (TRACE): клинично изпитване на инхибитора на ангиотензин конвертиращия ензим трандолаприл при пациенти с левокамерна дисфункция след миокарден инфаркт. N EngI J Med 1995; 3 3:1 670-76.
74. Torp-Pedersen C, Kober L. Ефект на АСЕ инхибитора трандолаприл върху продължителността на живота на пациенти с намалена левокамерна функция след остър миокарден инфаркт. Проучвателна група TRACE. Сърдечна оценка на Trandolapril. Loncet 1999: 354: 9-12.
75. Philbin EF, RoccoTA, Lindenmuth NWetal. Систолна срещу диастолна сърдечна недостатъчност в общностната практика: клинични характеристики, резултати и употреба на инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим. Am J Meet 2000:109:605-13.
76. Клеланд Дж.Г. АСЕ инхибитори за "диастолна" сърдечна недостатъчност? причини да не се правят прибързани заключения относно ефикасността на АСЕ инхибиторите при по-възрастни пациенти със сърдечна недостатъчност. Eur J Heart Fail 2001; 3: 637-9.
77. Ефекти от инхибирането на сърдечния спрямо циркулаторния ангиотензин-конвертиращ ензим върху диастолната функция на лявата камера и коронарния кръвен поток при хипертрофична обструктивна кардиомиопатия. Тираж 1998:97:1342-47.
78 Devereux RB, Palmieri V, Sharpe N et al. Ефекти от инхибирането на ангиотензин-конвертиращия ензим веднъж дневно и антихипертензивни режими на лечение, базирани на блокада на калциевите канали, върху левокамерна хипертрофия и диастолно пълнене при хипертония: проспективно рандомизирано проучване на еналаприл, оценяващо регресията на изпитване за камерно разширение (запазване). Тираж 2001; 104:1248-54.
79. Beltman F, Heesen W, Smit Aetal. Двугодишно проследяващо проучване за оценка на намаляването на масата на лявата камера и диастолната функция при пациенти с лека до умерена диастолна хипертония. J Hypertens Suppt 1998; 1 6: S1 5-9.
80. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, Granger KB, Held P, McMurray JJV et al. за изследователите и комитетите на CHARM. Ефекти на кандесартан при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност и запазена левокамерна фракция на изтласкване: запазеното проучване CHARM. Lancet 2003:362:777-781.
81 Ван де Верф и др. за работната група за лечение на остър миокарден инфаркт на Европейското дружество по кардиология. Лечение на остър миокарден инфаркт при пациенти с елевация на ST сегмента. Eur HeortJ 2003:24:28-66.
82. Доклад на Работната група на Американския колеж по кардиология/Американската кардиологична асоциация относно практическите насоки (Комитет за лечение на остър миокарден инфаркт) ACC/AHA Насоки за лечение на пациенти с остър миокарден инфаркт на Американския колеж по кардиология; Септември 1999 г. Достъпен от: www.acc.org.
83. Gottlieb S, MD, Leor J, Shotan A, Harpaz D, Boyko V, Rott D et al. Сравнение на ефективността на инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим след остър миокарден инфаркт при пациенти с диабет спрямо пациенти без диабет. Am J Cardiol 2003:92:1020-5.
84. Swedberg K, Held P, Kjekshus J, y col. Ефекти от ранното приложение на еналаприл върху смъртността при пациенти с остър миокарден инфаркт. Резултати от Кооперативното ново скандинавско проучване за оцеляване на еналаприл II (CONSESSUS II). NEng! J Med 1992:327:678-84.
85. Съвместна група за четвърто международно проучване на оцеляването при инфаркт. ISIS-IV: рандомизирано факторно проучване, оценяващо ранния перорален каптоприл. Орален мононитрат и интравенозен магнезиев сулфат при 58050 пациенти със съмнение за остър миокарден инфаркт. Lancet 1 995:345:669-85.
86. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell "lnfarto Miocardi-co. GISSI-3. Ефекти на лизиноприл и трансдермален глицерил тринитрат поотделно и заедно върху 6-седмична смъртност и камерна функция след остър миокарден инфаркт. Lancet 1 994:343: 11 1 5-22.
87. Китайска група за сътрудничество в сърдечните изследвания. Орален каптоприл срещу плацебо сред 13634 пациенти със съмнение за остър миокарден инфаркт: междинен доклад от китайското кардиологично проучване. Lancet 1 995:345:686-7.
88. Ambrosioni E, Borghi C, Magnani B за дългосрочна оценка на преживяемостта при миокарден инфаркт (SMILE) Изследователи. Ефектът на инхибитора на ангиотензин-конвертиращия ензим върху смъртността и заболеваемостта след преден миокарден инфаркт. N EngI J Med 1 995:332:80-5.
89. Съвместна група за миокарден инфаркт на АСЕ инхибитор. Показания за АСЕ инхибитори в ранното лечение на остър миокарден инфаркт: систематичен преглед на индивидуални данни от 100 000 пациенти в рандомизирани проучвания. Тираж 1998:97:2202-12.
90. Европейското проучване за намаляване на сърдечните инциденти с Perindopril при изследователи със стабилна коронарна артериална болест. Ефикасност на перин-доприл при намаляване на сърдечно-съдовите събития сред пациенти със стабилна коронарна артериална болест: рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано, многоцентрово проучване (проучването EUROPA). Lancet 2003:362:782-8.
91. Wood D, De Backer G, Faergeman 0, Graham I, Mancia Gand Pyorala K et al. за Втората съвместна работна група на европейските и други дружества-тонна коронарна профилактика: Европейско дружество по кардиология, Европейско дружество по атеросклероза, Европейско дружество по хипертония, Международно дружество по поведенческа медицина, Европейско дружество по обща практика/семейна медицина, Европейска мрежа. Профилактика на коронарната болест на сърцето в клиничната практика. Eur Heart J 1 998:1 9:1434-503.
92. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR и др. Седмият доклад на Съвместния национален комитет за превенция, откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане. JAMA 2003: 289: 2560-72.
93. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnses K et al. Европейски насоки за превенция на сърдечно-съдови заболявания в клиничната практика. Eur Heort J 2003:24:1601-10.
94. Hansson L, Lindholm L, Ekbom T et al. Рандомизирано проучване на стари и нови антихипертензивни лекарства при пациенти в напреднала възраст: сърдечно-съдови заболявания и заболеваемост, шведско проучване при възрастни пациенти с хипертония-2. Lancet 1999:354:1751-6.
95. Estacio R, Jeffers B, Hiatt W et al. Ефектът на низолдипин в сравнение с еналаприл върху резултатите при пациенти с неинсулинозависим диабет и хипертония. N £ng(J Med 1 998:338:645-52.
96. Hansson L, Lindholm L, Niskanen L et al. Ефект от инхибирането на ангиотензин конвертиращия ензим в сравнение с конвенционалната терапия върху сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност при хипертония: рандомизирано проучване на Captopril Prevention Project (CAPPP). Lancet 1 999:353:611-6.
97. Британска проспективна група за изследване на диабета. Ефикасност на атенолол и каптоприл при намаляване на риска от макроваскуларни и микроваскуларни усложнения при диабет тип 2: UKPDS 39. Br Med J 1998:317: 713-20.
98. Британска проспективна група за изследване на диабета. Строг контрол на кръвното налягане и риск от макроваскуларни и микроваскуларни усложнения при диабет тип 2: UKPDS 38. Br Med J 1998:317:703-13.
99. Съвместно групово рандомизирано проучване на базиран на периндоприл режим за понижаване на кръвното налягане сред 6105 лица с предишен инсулт или преходна исхемична атака. Lancet 2001:358:1033-41.
100. Сътрудничество на изследователи за лечение на понижаване на кръвното налягане. Ефекти на АСЕ инхибитори, калциеви антагонисти и други лекарства за понижаване на кръвното налягане: резултати от проспективно проектирани прегледи на рандомизирани проучвания. Lancet 2000:355:1 955-64.
101. Staessen JA, Wang JG, Thijs L. Сърдечно-съдова защита и намаляване на кръвното налягане: мета-анализ. Lancet 2001:358:1305-15.
102. Wing LM, Reid CM, Ryan P et al. Сравнение на резултатите с инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим и диуретици за хипертония при възрастни хора. N Engf J Med 2003;348(7):583-92.
103. Основни резултати при високорискови пациенти с хипертония, рандомизирани на инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим или блокери на калциевите канали срещу диуретик: Проучване за антихипертензивно и липидо-понижаващо лечение за предотвратяване на сърдечен удар. JAMA 2002:288:2981-97.
104 MacMahon S, Sharpe N, Gamble G et al. Рандомизирано, плацебо контролирано проучване на инхибитора на ангиотензин конвертиращия ензим, рамиприл, при пациенти с коронарна или друга оклузивна съдова болест. J Am Coti Cardiol 2000:36:438-43.
105. Cashin-Hemphill L, Holmvang G, Chan Retal. Инхибирането на ангиотензин конвертиращия ензим като антиатеросклеротична терапия: все още няма отговор. Am J Cardiol 1999: 83: 43-7.
106 Teo K, Burton J, Buller C et al. Дългосрочни ефекти от понижаването на холестерола и инхибирането на ангиотензин-конвертиращия ензим върху коронарната атеросклероза: Проучване на симвастатин/еналаприл за коронарна атеросклероза (SCAT). Circulation 2000; 102: 1748-54.
107 Arnold JMO, Yusuf S, Young J et al. от името на изследователите на HOPE. Профилактика на сърдечна недостатъчност при пациенти в проучването Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE). Тираж 2003:107:1284-90.
108. Изследователи на проучването за оценка на превенцията на сърдечните резултати (HOPE). Ефекти на рамиприл върху сърдечно-съдови и микросъдови резултати при хора със захарен диабет: резултати от проучването HOPE и подпроучването MICRO-HOPE. Lancet 2000:355:253-9.
109. Bosch J, Yusuf S, Pogue J et al. Използване на рамиприл за предотвратяване на инсулт: двойно-сляпо рандомизирано проучване. Br Med J 2002; 324:699-702.
110 Sleight P, Yusuf S, Pogue J et al. Намаляване на кръвното налягане и сърдечно-съдов риск в проучването HOPE. Lancet 2001:358:2130-1.
111. Юсуф С. От НАДЕЖДАТА до ONTARGET и проучванията TRANSCEND: предизвикателства при подобряване на прогнозата. Am J Cardiol 2002; 89: 18A-25A.
112. Priori SG, Aliot E, Blomstrom-Lundqvist C et al. за работната група по внезапна сърдечна смърт на Европейското дружество по кардиология. Eur Heart J 2001:22:1374-450. 113. Priori SG, Aliot E, Blomstrom-Lundqvist C et al. за работната група по внезапна сърдечна смърт на Европейското дружество по кардиология. Актуализация на насоките за внезапна сърдечна смърт на Европейското дружество по кардиология. Eur Heart J 2003: 24: 13-5.