Тромбоемболия на белодробната артерия (тел). Смърт от белодробна емболия След белодробна емболия
Белодробната емболия е патологично състояние, при което част от кръвен съсирек (ембол), който се е откъснал от основното място на образуването си (често краката или ръцете), преминава през кръвоносните съдове и запушва лумена на белодробната артерия.
Това е сериозен проблем, който може да доведе до сърдечен удар в част от белодробната тъкан, ниски нива на кислород в кръвта и увреждане на други органи поради недостиг на кислород. Ако емболът е голям или няколко клона на белодробната артерия са блокирани едновременно, това може да бъде фатално.
Най-често кръвен съсирек попада в системата на белодробната артерия (медицинският термин е белодробна емболия) в резултат на отлепване от стената на дълбоките вени на краката. Състоянието е известно като дълбока венозна тромбоза (ДВТ). В повечето случаи такъв процес е дългосрочен, не всички кръвни съсиреци веднага се отварят и запушват артериите на белите дробове. Запушването на съда може да доведе до развитие на инфаркт (тъканна смърт). Постепенното „умиране на белите дробове“ води до влошаване на оксигенацията (насищане с кислород) на кръвта и съответно други органи страдат.
Белодробната емболия, която в 9 от 10 случая е причинена от тромбоемболия (описана по-горе), може да бъде резултат от обструкция от други субстрати, които са навлезли в кръвния поток, например:
- капчици мазнина от костния мозък с фрактура на тръбна кост;
- колаген (неразделна част от съединителната тъкан) или фрагмент от тъкан в случай на увреждане на орган;
- парче тумор
- въздушни мехурчета.
Признаци на запушване на белодробните съдове
Симптомите на белодробна емболия при всеки отделен пациент могат да варират значително, което до голяма степен зависи от броя на запушените съдове, техния калибър и наличието на белодробна или сърдечно-съдова патология при пациента.
Най-честите признаци на запушване на съдове са:
- Прекъснато, затруднено дишане. Симптомът обикновено се появява внезапно и винаги се влошава при най-малкото физическо натоварване.
- Болка в гърдите. Понякога наподобява "сърдечна жаба" (болка зад гръдната кост), като при инфаркт, засилва се при дълбоко вдишване, кашляне, при промяна на положението на тялото.
- Кашлица, която доста често е кървава (кървави ивици или кафяво в храчките).
Белодробната емболия може да се прояви и с други признаци, които могат да се изразят в следното:
- подуване и болка в краката, обикновено и в двата, по-често локализирани в мускулите на прасеца;
- лепкава кожа, цианоза (цианоза) на кожата;
- треска;
- повишено изпотяване;
- нарушен сърдечен ритъм (учестен или неправилен сърдечен ритъм);
- световъртеж;
- конвулсии.
Рискови фактори
Някои заболявания, медицински процедури и определени състояния могат да причинят белодробна емболия. Те включват:
- заседнал начин на живот;
- продължителна почивка на легло;
- всяка операция и определени хирургични процедури;
- наднормено тегло;
- инсталиран пейсмейкър или венозна катетеризация;
- бременност и раждане;
- употребата на противозачатъчни хапчета;
- семейна история;
- пушене;
- някои патологични състояния. Доста често белодробна емболия се среща при пациенти с активен онкологичен процес (особено при рак на панкреаса, яйчниците и белия дроб). Също така, белодробна емболия, свързана с тумори, може да възникне при пациенти, приемащи химиотерапия или хормонална терапия. Например, тази ситуация може да възникне при жена с анамнеза за рак на гърдата, която приема тамоксифен или ралоксифен за профилактика. Хората с хипертония, както и възпалително заболяване на червата (като улцерозен колит или болест на Crohn) имат повишен риск от развитие на това състояние.
Диагностика на белодробна тромбоемболия
Белодробната емболия е доста трудна за диагностициране, особено при пациенти, които имат сърдечна и белодробна патология. За да установят точна диагноза, лекарите понякога предписват няколко изследвания, лабораторни изследвания, които позволяват не само да се потвърди емболията, но и да се открие причината за нейното възникване. Най-често използваните тестове са:
- рентгенова снимка на гръдния кош,
- изотопно сканиране на белия дроб,
- белодробна ангиография,
- спирална компютърна томография (CT),
- кръвен тест за D-димер,
- ехография,
- флебография (рентгеново изследване на вените),
- ядрено-магнитен резонанс (MRI),
- кръвни изследвания.
Лечение
Лечението на белодробна емболия е основната цел за предотвратяване на по-нататъшно увеличаване на кръвния съсирек и появата на нови, което е важно за предотвратяване на сериозни усложнения. За това се използват лекарства или хирургични процедури:
- - лекарства, които разреждат кръвта. Група лекарства, които предотвратяват образуването на нови съсиреци и помагат на тялото да разтвори вече образуваните. Хепаринът е един от най-често използваните антикоагуланти и се прилага както интравенозно, така и подкожно. Той започва да действа светкавично след навлизане в тялото, за разлика от пероралните антикоагуланти, като например варфарин. Наскоро появил се клас лекарства в тази група - нови перорални антикоагуланти: (ривароксобан), PRADAXA (дабегатран) и ELIKVIS (апиксабан) - са реална алтернатива на варфарин. Тези лекарства действат бързо и имат по-малко "непредвидени" взаимодействия с други лекарства. По правило не е необходимо да се дублира употребата им с хепарин. Всички антикоагуланти обаче имат страничен ефект - възможно е сериозно кървене.
- Тромболитици- средства за разтваряне на кръвни съсиреци. Обикновено, когато в тялото се образува кръвен съсирек, се задействат механизми, насочени към неговото разтваряне. Тромболитиците след въвеждането им във вената също започват да разтварят образувания тромб. Тъй като тези лекарства могат да причинят внезапно и тежко кървене, те обикновено се използват в животозастрашаващи ситуации, свързани с белодробна тромбоза.
- Отстраняване на тромб. Ако е много голям (кръвен съсирек в белия дроб застрашава живота на пациента), лекарят може да предложи отстраняването му с гъвкав тънък катетър, който се вкарва в кръвоносните съдове.
- Венозен филтър. С помощта на ендоваскуларна процедура се инсталират специални филтри в долната празна вена, които предотвратяват движението на кръвни съсиреци от долните крайници към белите дробове. Венозният филтър се инсталира при пациенти, при които употребата на антикоагуланти е противопоказана или в ситуации, когато тяхното действие не е достатъчно ефективно.
Предотвратяване
Белодробната емболия може да бъде предотвратена дори преди да започне развитието. Дейностите започват с профилактика на дълбока венозна тромбоза на долните крайници (ДВТ). Ако човек има повишен риск от ДВТ, трябва да се вземат всички мерки за предотвратяване на това състояние. Ако човек никога не е имал дълбока венозна тромбоза, но съществуват горните рискови фактори за белодробна емболия, тогава трябва да се внимава за следното:
Ако имате анамнеза за инциденти с ДВТ или белодробна емболия, трябва да се следват следните препоръки, за да се предотврати по-нататъшно образуване на кръвни съсиреци:
- редовно посещавайте Вашия лекар за превантивни прегледи;
- не забравяйте да приемате лекарствата, предписани от лекаря;
- използвайте за предотвратяване на по-нататъшно влошаване на хронична венозна недостатъчност на долните крайници, ако лекарят го препоръча;
- Потърсете незабавно медицинска помощ, ако има признаци на дълбока венозна тромбоза или белодробна емболия.
Белодробната емболия най-често възниква, когато част от кръвен съсирек в краката се откъсне и мигрира в системата на белодробната артерия, блокирайки притока на кръв към определена област на белия дроб. Състояние, което доста често завършва със смърт. Лечението, като правило, зависи от тежестта на ситуацията, от появилите се симптоми. Някои пациенти се нуждаят от незабавна спешна помощ, докато други могат да бъдат лекувани амбулаторно. Ако подозирате, че имате дълбока венозна тромбоемболия, има симптоми на белодробна емболия - трябва незабавно да се консултирате с лекар!
Прочетете също
Пациентите с проблеми с вените на долните крайници никога не трябва да оставят всичко да се случи. Усложненията на разширените вени на долните крайници са опасни за последствията. Какво? Разберете в нашата статия.
Лечението на белодробна емболия (ПЕ), нейната диагностика е важна задача на медицината. Високата смъртност при БЕ се дължи на бързото развитие на заболяването, много пациенти умират в първите 1-2 часа, причината е, че не е получено адекватно лечение. Разпространението на патологията се дължи на факта, че етиологията включва много фактори. Патогенезата на ПЕ (тромбоемболизъм) включва 3 етапа. През първия период се образува тромб във вените на системното кръвообращение. През втория период има запушване на съдовете на малкия кръг. В третия период се развиват клинични симптоми.
Как възниква образуването на тромб?
Има три основни причини:
- Признаци на увреждане на стените на кръвоносните съдове. Образуването на кръвен съсирек поради тази причина може да се нарече естествен процес. Тази причина води до тромбоемболия поради факта, че е имало дългосрочно лечение под формата на хирургични интервенции.
- Забавете притока на кръв. Кръвообращението се забавя в системното кръвообращение по време на бременност, като основната причина са разширените вени. Образуват се червени кръвни съсиреци, състоящи се от фибринови нишки и еритроцити - развива се тромбоемболизъм.
- Тромбофилия - тази причина причинява склонността на тялото да образува кръвни съсиреци. Тромбогенезата е свързана с фактори, които активират този процес и му пречат. Излишъкът от първото или липсата на втория е провокиращ синдром, който причинява тромбоемболизъм.
Запушване на кръвоносните съдове
Отделеният кръвен съсирек през вените достига до сърцето, преминава през атриума и дясната камера, навлиза в белодробното кръвообращение. Има пълно или частично запушване на клоните на белодробната артерия, което причинява основните симптоми на такова заболяване като тромбоемболизъм. Храненето на белите дробове спира и тази причина води до респираторни и хемодинамични нарушения при БЕ. В резултат на запушване и повишено налягане се увеличава съсирването на кръвта. Поради възникването на условия за образуване на тромби се развиват симптоми на усложнения, възниква допълнителна тромбоза на малки съдове и капиляри. А освобождаването на вазоактивни вещества (хистамин, серотонин) увеличава свиването на бронхите. В резултат на това дихателната недостатъчност при БЕ се влошава и лечението трябва да започне възможно най-скоро.
Както можете да видите, дори такава причина като леко запушване на белите дробове води до верижна, каскадна реакция, поради което състоянието на пациента може да се влоши в рамките на 1-2 дни. Също така, PE може да бъде усложнено от други заболявания (пневмония, плеврит, пневмоторакс, хроничен емфизем и други). Ако възникне тромбоемболия на малки клонове на белодробната артерия, тогава тялото може да компенсира патологията за сметка на други съдове.
Класификация на тромбоемболията
Класификацията на БЕ взема предвид тежестта на заболяването, местоположението на ембола и скоростта на потока.
- По локализация
Класификацията взема предвид нивото на съдова блокада, което определя колко тежки ще бъдат симптомите:
Степен 1 (лека) - емболията се появява на ниво малки клони.
Степен 2 (средна) - тромбоемболията засяга нивото на сегментните клонове.
Степен 3 (тежка) - тромбопулмонална патология на лобарните клони.
4 степен (изключително тежка) - кръвен съсирек запушва ствола на белодробната артерия или нейните клонове.
- По тежест
В зависимост от пропорцията, броя на засегнатите съдове от белодробна емболия, тежестта на белодробната емболия се променя:
Малки PE - до 25%. Симптомите са ограничени до задух и кашлица.
Submassive PE - от 25 до 50%. Симптомите се допълват от тежка деснокамерна недостатъчност, но кръвното налягане е нормално.
Масивни - от 50% до 75%. Наблюдава се изключително тежко състояние, основните симптоми са ниско кръвно налягане с тахикардия, повишено налягане в артериите на малкия кръг. Развива се кардиогенен шок (екстремна степен на левокамерна недостатъчност), остра деснокамерна недостатъчност. Лечението трябва да е спешно.
Фатален PE - повече от 75%. Има летален изход.
- По скоростта на течението
PE се разделя на остра, рецидивираща и хронична форма.
Светкавица. Тромбоемболията на тази форма възниква при мигновено и пълно блокиране на ствола на белодробната артерия. Симптомите се развиват бързо: дишането спира, незабавно се развива колапс (загуба на съзнание, бледност, ниско кръвно налягане) и признаци на камерна фибрилация. Смъртта при този тип PE настъпва след 1-2 минути, други симптоми нямат време да се развият. Навременното лечение е от голямо значение в този случай.
Остра. Възниква, когато основната причина е запушване на големи лобарни или сегментарни белодробни съдове. PE на тази форма възниква и се развива бързо, появяват се следните симптоми - задух, повишена сърдечна честота, хемоптиза. Ако няма лечение, след 3-5 дни ще се развие инфаркт.
Подостра. Симптомите са същите, но се увеличават в рамките на 2-3 седмици, възникват при запушване на средните белодробни артерии. Ако лечението не се приложи навреме, симптомите се влошават и водят до смърт от ПЕ.
Повтаряща се PE. Развива се на фона на сърдечно-съдови, ракови патологии, на следоперативния етап - това е често срещана причина. Често синдромът постепенно се увеличава, става по-силен, възникват усложнения (появяват се симптоми на двустранен плеврит, пневмония, белодробен инфаркт). При лечението трябва да се вземат предвид всички причини за развитието на заболяването.
Етиология на заболяването
Непосредствената етиология на белодробната емболия е образуването на тромб или навлизането в системната циркулация на други емболии (неоплазми, газове, чужди тела). Честа етиология е дълбоката венозна тромбоза (ДВТ). В резултат на това 40-50% от пациентите рано или късно развиват симптоми на патология като белодробна емболия.
Честа етиология е дълбоката венозна тромбоза (ДВТ).
Етиологията на ПЕ включва фактори, които се разделят на вродени (генетични аномалии) и придобити (заболявания, различни физиологични състояния).
Придобити
Повечето фактори повишават риска от патологии като ДВТ и БЕ (белодробна емболия) с по-малко от 1%. Но комбинацията от 3-4 точки трябва да предупреди, особено хората над 40 години трябва да се грижат за здравето си, лечението ще помогне да се избегнат усложнения.
Придобити фактори:
- Лечение чрез хирургия.
- Прием на орални контрацептиви и ХЗТ, естрогени.
- Бременност и раждане.
- Заседнал начин на живот, наднормено тегло.
- Злокачествени тумори, инфекции, изгаряния.
- Нефротичен синдром и инсулт.
- Сърдечна недостатъчност.
- Флеберизъм.
- Лечение с изкуствени тъкани.
- Редовно пътуване със самолет на дълги разстояния.
- Възпалително заболяване на червата.
- Системен лупус еритематозус.
- DIC синдром.
- Белодробни заболявания и тютюнопушене.
- Лечение с контрастни вещества.
- Наличието на венозен катетър.
Не е необичайно кръвните съсиреци при БЕ да се образуват след операция. Причината е проста - хирурзите изрязват кожата, заедно с капиляри, а понякога и кръвоносни съдове. В резултат на това се освобождават фактори на кръвосъсирването. Поради високата степен на опасност след операцията се извършват съдови изследвания за риск от развитие на тромбоза и, ако е необходимо, подходящо лечение.
Не е необичайно кръвните съсиреци при БЕ да се образуват след операция.
Нисък риск от образуване на кръвни съсиреци е възможен, ако лечението включва минимална операция при хора на възраст под 40 години без вродени фактори на тромбофилия. Средното ниво на риск е при хора от 40 до 60 години или при пациенти с вродени фактори за тромбоза. Висок риск от тромбоза - ако хирургичното лечение е извършено при хора над 60 години или с мащабни интервенции при пациенти с вродени фактори на тромбофилия.
Вродена
Също така обърнете внимание на състоянието на вените трябва да бъдат хора с вродени фактори. Състоянията с предразположеност към тромбоза и образуване на БЕ се разделят на:
- Съдова тромбофилия. Състояния с увреждане на стените на артериите и вените (атеросклероза, васкулити, аневризми, ангиопатия и др.).
- хемодинамична тромбофилия. Различна интензивност на нарушения на кръвообращението поради увреждане на миокарда (основната причина), аномалии в структурата на сърцето, локална механична обструкция.
- Кръвна тромбофилия. Нарушения на коагулационния фактор.
- Нарушаване на механизмите, които образуват кръвни съсиреци, регулират тяхното образуване и разтварят прекомерното образуване на хемокоагулант.
Първата причина, както и втората, често се развива поради други заболявания, но може да бъде и от генетично естество. Третата група е директен вроден фактор за тромбоза. Възможно е да се подозира тромбофилия и да се предпише подходящо лечение при наличие на инфаркти (бял дроб, сърце), тромбоза в миналото.
Клинични проявления
Симптомите на такава патология като PE зависят от естеството и тежестта на хода на заболяването, хемодинамичните нарушения и скоростта на развитие. Няма характерни клинични симптоми, които да присъстват при всички видове белодробна емболия. Също така, тромбоемболизмът често се усложнява от белодробни заболявания (има симптоми на плеврит, пневмония, пневмоторакс и други), чието ефективно лечение също е важно.
Най-честите симптоми са свързани с болка (58-88%), която се развива в половината от случаите. Повечето пациенти се оплакват от остра поява на интензивна болка, която се проявява при остър тромбоемболизъм. При хронично протичане симптомите са имплицитни, характеризиращи се като "дискомфорт зад гръдната кост", те не винаги са. Силна разкъсваща болка в гърдите се появява при емболия на главния ствол на белодробната артерия.
Симптом като болка, която се засилва при дишане или кашляне, показва белодробен инфаркт. Създава се поради появата на реактивен плеврит. Тези симптоми се появяват 2-3 дни след началото на заболяването. Пронизващи болки в гърдите по време на дишане, преглъщане, кашляне или недостиг на въздух придружават тромбоемболия в повечето ситуации.
Болката, която се засилва при дишане или кашляне, показва белодробен инфаркт.
Синдромът с болка в десния хипохондриум рядко се появява при белодробна емболия. Такова болезнено усещане възниква поради подуване на черния дроб (етиологията на увеличаването на черния дроб е дяснокамерна недостатъчност).
- диспнея
Белодробната емболия в повечето ситуации (70-85%) се развива с недостиг на въздух. Той е инспираторен, появява се внезапно. Причините за него са запушване на големи белодробни артерии и произтичащият от това недостиг на кислород. Постепенно, в рамките на 2-3 седмици, увеличаването на задуха показва подостър или хроничен тромбоемболизъм.
- тахикардия
Третият най-често срещан синдром е тахикардия, която се среща при около половината от пациентите с БЕ (30-58%). Синдромът се характеризира със сърдечна честота от 100 удара в минута. Учестеният пулс се появява внезапно, влошава се с течение на времето и може да бъде причина за смъртта на човек, ако лечението се забави.
- Цианоза
При запушване на малки клони се забелязва цианоза на крилата на носа, устните, устната лигавица. При запушване на лобарни и сегментарни съдове се отбелязва бледност на кожата на лицето и шията, която придобива пепеляв цвят. Масивната белодробна емболия идва с тежка цианоза, която се простира само до горната половина на тялото.
- припадък
Симптоми като церебрална хипоксия и синкоп се развиват при масивен тромбоемболизъм. Церебралните нарушения са разнообразни. Често има замаяност, сънливост, повръщане, страх от смъртта, тревожност поради това. Има нарушения на съзнанието с различна дълбочина, объркване на мислите, психомоторна възбуда може да се изрази с конвулсии.
Хипоксията на мозъка може да причини припадък.
- Кашлица и хемоптиза
В началото кашлицата при ПЕ е суха, без секрети. След 2-3 дни тя се превръща в мокра, често се появява характерен синдром - хемоптиза. Белодробната емболия често се проявява с хемоптиза, така че симптомът е доста надежден, но не се появява веднага и се развива само в 30% от случаите. Обикновено хемоптизата не е масивна, под формата на малки ивици, кръвни съсиреци в храчките.
- повишаване на температурата
Често срещан синдром, но не се появява веднага, развива се за 2-3 дни. В допълнение, симптомът е неспецифичен и показва различни заболявания. Телесната температура се повишава поради възпаление в белите дробове или плеврата. При плеврит температурата се повишава с 0,5-1,5 градуса, при инфаркт на белия дроб - с 1,5-2,5 градуса. Температурата се задържа от 2 дни до 2 седмици.
Опции за изследване
Тъй като няма надеждни симптоми, които точно да показват заболяването, диагнозата се поставя само въз основа на хардуерни методи за изследване. Има препоръки при най-малките симптоми да се направи преглед за наличие на ДВТ и вероятност от развитие на белодробна емболия, тъй като БЕ е смъртоносна, ако лечението се забави.
- Подробната анамнеза може да даде само подозрение за заболяването. Основните критерии са кашлица, хемоптиза, внезапна болка. По-ясна картина може да се даде от наличието на тромбоза или сложни операции при пациента в миналото, чрез приемане на хормонални лекарства.
- Ако се подозира ПЕ, пациентът трябва да бъде изпратен за рентгенова снимка на гръдния кош. В повечето ситуации рентгенологичните признаци няма да позволят диагностициране на тромбопулмонална патология, но те ще помогнат да се изключат други заболявания от списъка (перикардит, лобарна пневмония, аортна аневризма, плеврит, пневмоторакс).
- По-надежден метод за изследване е ЕКГ. Но това ще помогне само ако тромбопулмоналната патология е масивна, с блокиране на големи клони на артерията, промените в ЕКГ се появяват в 65-81% от случаите (в зависимост от степента на лезията).
- Ултразвукът на сърцето (ехокардиография) позволява да се открият признаци на претоварване на десните отдели (cor pulmonale). Липсата на патологии на ехокардиограмата не е причина за изключване на тромбопулмонална патология.
- Лабораторните методи включват изследване на количеството разтворен кислород в кръвта и d-димер в плазмата. Естественото съдържание на разтворен кислород ще направи възможно премахването на диагнозата. И d-димер в количество от 500 ng / ml ще го потвърди.
- Ангиопулмонографията е рентгеново изследване с въвеждане на контрастни вещества. Ангиопулмонографията е най-надеждният метод за изследване, тъй като белодробната емболия се открива в 98% от случаите. Белодробната ангиография не е безвредна, но днес опасността е намаляла (0,1% - фатални случаи, 1,5% - нефатални усложнения).
Ултразвукът на сърцето (ехокардиография) позволява да се открият признаци на претоварване на десните отдели.
Както можете да видите, никое изследване не може да даде 100% диагноза, следователно всички диагностични методи се използват на свой ред за поставяне на диагноза, вариращи от прости методи до сложни. Ангиопулмонографията се извършва само в краен случай. Препоръки за прилагането му са незадоволителните резултати от досегашните методи на изследване. Лечението не търпи отлагане, често се предписва още на етапа на изследване.
Как ефективно да премахнете патологията
Често пациентът се нуждае от лечение в интензивно отделение. За да се спаси живот, се прилагат хепарин, допамин, поставя се катетър за улесняване на дишането. Конвенционалното лечение включва използването на антикоагуланти и подобни хормонални средства. Хирургичното лечение се използва рядко. За да се елиминира рискът от усложнения и последваща смърт, всички пациенти с БЕ се хоспитализират.
- Отстраняване на тромб
Хирургическата операция се използва само при масивно увреждане на белите дробове, запушване на ствола на белодробната артерия, нейните големи клони. По време на операцията се отстранява тромб, който предотвратява притока на кръв, ако е необходимо, се поставя филтър на долната вена кава. Операцията е рискована, така че се използва само в тежки случаи, ако специалистът има съответния опит.
Хирургическата операция се използва само при масивно увреждане на белите дробове, запушване на ствола на белодробната артерия, нейните големи клони.
Всеки от методите има висока смъртност, средно - 25-60%. Добър показател е 11-12%. При извършване на операции в кардиологичен център, ако болницата разполага с опитен специалист, както и изключване на пациенти с тежък шок от статистиката, може да се постигне смъртност не повече от 6-8%.
- Антикоагулантна терапия
След предоставяне на първа помощ и елиминиране на сериозно състояние на пациента е необходимо да продължите лечението, докато тромбът в белодробната артерия се разтвори напълно и се изключи вероятността от последващи рецидиви.
- Хепарин. Прилага се в рамките на 7-10 дни капково венозно. В същото време се наблюдават показателите за коагулация на кръвта.
- Таблетките варфарин се предписват 3-4 дни преди спиране на употребата на хепарин. Варфарин се приема в продължение на една година, като също контролира съсирването на кръвта.
- Веднъж месечно се инжектират стрептокиназа и урокиназа интравенозно.
- Венозно се инжектира и тъканен плазминогенен активатор.
Антикоагулантна терапия не трябва да се използва, ако пациентът има вътрешно кървене, в следоперативния период, при наличие на стомашна или чревна язва.
Какво да очакваме в крайна сметка
При навременна помощ в пълен размер прогнозата е благоприятна. Проблемът е, че се случва в 10% от случаите. При проявата на ярка клинична картина в острата форма смъртността е 30%. Ако се окаже необходимата помощ, вероятността от смърт остава на ниво от 10%. Често инфарктът на белодробната тъкан се усложнява, появяват се плеврит, пневмония и други заболявания. Въпреки това, внимателната профилактика и управление на здравето осигуряват положителна прогноза. След завършване на целия курс на лечение пациентът може да получи увреждане от 3-та степен (по-рядко - втора). Рехабилитацията ще дойде по-бързо и прогнозата е по-благоприятна, ако следвате инструкциите на лекаря.
При навременна помощ в пълен размер прогнозата е благоприятна.
Профилактика на заболяванията
Тромбоемболията на белодробната артерия често преминава в хронична форма, поради което след атака е необходимо да наблюдавате състоянието си и да извършвате превенция. Необходими са определени превантивни процедури след дълги и сложни операции, тежко раждане (особено с цезарово сечение) - това е причината за специално внимание.
Също така е необходима профилактика на ПЕ за хора в риск:
- Над 40 години;
- Прекарана тромбоза в миналото - инфаркт (бял дроб, сърце) или инсулт;
- С наднормено тегло;
- Пациенти с рак.
Хората в риск трябва постоянно да проверяват вените си за кръвни съсиреци с помощта на ултразвук. Ако е необходимо, трябва да се използва стегнато превръзка на краката, да се избягват статични натоварвания, да се посочи диета с витамин К. След случай на тромбоемболия на пациентите се препоръчва да приемат антикоагуланти с директно действие (Xarelto, Inochen, Fragmin и др.).
Профилактиката на ПЕ е от съществено значение след сложни операции на краката, ставите, коремната или гръдната кухина. За това се препоръчва използването на хепарин и реополиглюкин:
- Хепарин. Започнете да прилагате седмица преди операцията, продължете да използвате, докато пациентът бъде напълно мобилизиран. Една доза - 5 хиляди единици. Инжекциите се правят 3 пъти на ден с интервал от осем часа. Вторият вариант също е 5 хиляди единици, но 2 пъти на ден с интервал от 12 часа.
- Реополиглюкин се използва преди, по време и след операцията, за да се намали вероятността от образуване на кръвен съсирек, развитието на усложнения. Използвайте 1000 милилитра от началото на анестезията и продължете 5-6 часа след операцията. Въведете интравенозно капково.
Специалистът може също да насочи пациента към операция за имплантиране на венозни кава филтри, които намаляват риска от образуване на тромби и развитие на усложнения.
В резултат на това можем да заключим, че белодробната емболия е изключително опасен синдром. Тромбопулмоналната патология създава проблем не толкова с леталността, колкото с трудността на диагнозата и високата вероятност от обостряне. За да се елиминира рискът от изследвания, се извършват, ако има най-малките признаци на тромбоемболия.
Белодробната емболия е изключително животозастрашаващо състояние, което се развива поради блокиране на кръвния поток в един или повече клонове на белодробната артерия. Често тромбоемболията води до незабавна смърт на пациента, а при масивна тромбоза смъртта настъпва толкова бързо, че никакви спешни мерки, дори в болнична болница, често не са ефективни.
Според статистиката пълното или частично блокиране на кръвния поток е втората водеща причина за преждевременна смърт при възрастните хора. По правило в тази категория наличието на патология се открива посмъртно. При сравнително млади хора развитието на тромбоемболия води до бърза смърт само при 30%, с насочена терапия в тази категория често е възможно да се сведат до минимум рисковете от обширен белодробен инфаркт.
В момента белодробната емболия не се счита за самостоятелно заболяване, тъй като това патологично състояние, като правило, се развива на фона на заболявания на сърдечно-съдовата система, които човек има. В 90% от случаите на развитие на състояние като белодробна емболия, причините за проблема се крият в различни патологии на сърдечно-съдовата система. Патологиите на сърдечно-съдовата система, които могат да провокират развитието на БЕ, включват:
- дълбока венозна тромбоза;
- флебюризъм;
- тромбофлебит;
- митрална стеноза при ревматична треска:
- сърдечна исхемия;
- предсърдно мъждене от всякаква етиология;
- инфекциозен ендокардит;
- неревматичен миокардит;
- кардиомиопатия;
- тромбофилия;
- тромбоза на долната празна вена.
По-рядко се наблюдава блокиране на кръвния поток в белодробните артерии на фона на различни онкологични проблеми, респираторни заболявания, автоимунни заболявания и обширни наранявания. Най-много допринасят за развитието на PE злокачествени тумори на стомаха, панкреаса и белите дробове. Често такова нарушение на кръвния поток в белите дробове е свързано с генерализиран септичен процес. В допълнение, появата на PE може да бъде следствие от антифосфолипиден синдром, при който в човешкото тяло се образуват специфични антитела срещу фосфолипиди, тромбоцити, нервна тъкан и ендотелни клетки, което води до образуване на емболии.
Възможно е да има наследствена предразположеност към развитие на белодробна емболия. Освен това могат да се разграничат редица предразполагащи фактори за развитието на ПЕ, които, макар и да не предизвикват пряко развитието на това патологично състояние, същевременно допринасят в значителна степен за това. Тези предразполагащи фактори включват:
- принудителна почивка на легло в случай на заболяване;
- напреднала възраст;
- заседнал начин на живот;
- много часове шофиране;
- дълги часове пътуване със самолет;
- дълъг курс на диуретици;
- пушене;
- минала химиотерапия;
- неконтролиран прием на орални контрацептиви;
- диабет;
- открити хирургични интервенции;
- затлъстяване;
- измръзване;
- тежки изгаряния.
Нездравословният начин на живот значително допринася за образуването на кръвни съсиреци. Например, недохранването води до постепенно повишаване на нивата на холестерола и кръвната захар, което често причинява увреждане на някои елементи на сърдечно-съдовата система и образуването на кръвни съсиреци, които могат частично или напълно да запушат кръвния поток в един или повече клонове на белодробната артерия.
Патогенезата на развитието на белодробна тромбоемболия в момента е добре разбрана. В по-голямата част от случаите в дълбоките вени на долните крайници се образуват кръвни съсиреци, които причиняват PE на фона на различни заболявания на сърдечно-съдовата система и предразполагащи фактори. Именно в тази част на тялото има всички предпоставки за развитие на застойни процеси, които на фона на съществуващи заболявания на сърдечно-съдовата система се превръщат в трамплин за образуване на кръвни съсиреци.
По правило кръвен съсирек започва да се образува върху увредената стена на кръвоносен съд. Тази формация включва холестерол, нормални кръвни клетки и други елементи. Такива образувания могат да се образуват по стената на увреден кръвоносен съд за много дълъг период от време. Често образуването е придружено от появата на възпалителни процеси. С нарастването на тази формация притока на кръв в увредения кръвоносен съд постепенно се забавя, което дава възможност на съсирека да расте по размер. При определени условия кръвен съсирек може да се откъсне от стената на кръвоносен съд, разположен в крака, и да премине през кръвния поток към белите дробове.
Друго често срещано място за образуване на тромби е сърцето. При наличие на различни видове аритмия и ритъмни нарушения, кръвните съсиреци, като правило, започват да се образуват в синусовия възел. При наличие на инфекциозно увреждане на сърдечните клапи, т.е. при ендокардит, бактериите образуват цели колонии, наподобяващи зеле. Тези израстъци се образуват върху платната на клапаните и след това се покриват с фибрин, тромбоцити и други елементи, превръщайки се в пълноценни кръвни съсиреци.
При отделянето на такъв тромб може да се наблюдава запушване на белодробната артерия. При наличие на некротично увреждане, например, причинено от инфаркт на миокарда, се създават благоприятни условия за образуване на кръвен съсирек. Има и други механизми за образуване на кръвни съсиреци, които могат частично или напълно да запушат кръвния поток в белодробните артерии, но те са с порядък по-рядко срещани.
Има много подходи към класификацията на PE. В зависимост от местоположението на тромба или тромбите, които запушват кръвния поток в белодробните артерии, се разграничават следните варианти на хода на патологията:
- Масивен тромбоемболизъм, при който емболът се забива в главните клонове или в главния ствол на белодробната артерия.
- Емболия на лобарни и сегментарни клонове на артерията.
- Емболия на малки клонове на белодробната артерия. В повечето случаи това нарушение е двустранно.
При диагностицирането на състояние като PE е изключително важно да се идентифицира обемът, който е изключен от основния кръвен поток поради блокиране на лумена на съда от тромб. Има 4 основни форми на ПЕ, в зависимост от обема на артериалния кръвен поток, който е изключен:
- малък. При тази форма до 25% от кръвоносните съдове в белите дробове са отрязани от общия кръвен поток. В този случай, въпреки значителния задух, дясната камера на сърцето продължава да функционира нормално.
- Подмасивна. При тази форма от 25 до 50% от кръвоносните съдове, разположени в белите дробове, са отрязани от кръвния поток. В този случай дяснокамерната недостатъчност вече започва да се появява на ЕКГ.
- Масивна. При тази форма на PE повече от 50% от кръвоносните съдове, разположени в белите дробове, са изключени от общия кръвен поток. В този случай се увеличават проявите на дихателна и сърдечна недостатъчност, което често води до смърт.
- Смъртоносен. Тази форма води до почти мигновена смърт, тъй като се наблюдава, че повече от 75% от кръвоносните съдове, разположени в белите дробове, са изключени от съсирек.
Клиничните прояви на ПЕ могат да варират значително в различните случаи. Понастоящем случаите на развитие на белодробна емболия, които могат да се характеризират с фулминантно, остро, подостро и хронично (рецидивиращо) протичане, се разделят на отделни групи. Прогнозата за оцеляване до голяма степен зависи от скоростта на развитие на клиничните прояви на това патологично състояние.
Тежестта и скоростта на нарастване на симптоматичните прояви на тромбоемболия до голяма степен зависят от локализацията на тромба, който е запушил кръвния поток, обема на кръвоносните съдове, отрязани от основния поток, и някои други фактори. В повечето случаи острите симптоми на това патологично състояние се увеличават за 2-5 часа. Обикновено се характеризира с прояви на сърдечно-съдови и белодробно-плеврални синдроми. Могат да се разграничат следните признаци на ПЕ:
- диспнея;
- хемоптиза;
- усещане за липса на въздух;
- цианоза на кожата;
- повишаване на телесната температура;
- ускоряване на дишането;
- сухи хрипове;
- обща слабост;
- силна болка в гърдите;
- тахикардия;
- положителен венозен пулс;
- подуване на вените на шията;
- аритмия;
- екстрасистолия.
При липса на таргетна терапия състоянието на човек непрекъснато се влошава. Появяват се нови симптоми, които са резултат от нарушение на сърцето. Последствията от белодробна емболия в преобладаващата част от случаите са изключително неблагоприятни, тъй като дори ако помощта бъде предоставена навреме, в бъдеще човек може да получи повтарящи се пристъпи на тромбоемболия, развитие на плеврит, остра хипоксия на мозъка, придружена от нарушение на неговата функция и други нежелани събития, които могат да причинят смърт или значително намаляване на качеството на живот. В някои случаи симптоматичните прояви на дихателна и сърдечна недостатъчност, причинени от тромбоемболизъм, нарастват толкова бързо, че човек умира в рамките на 10-15 минути.
Още един ден след запушване на артериите в белите дробове от тромб, ако човек успешно преживее първия остър период, той има увеличаване на проявите на нарушения, причинени от липсата на доставка на кислород до всички тъкани на тялото.
В бъдеще, поради нарушено мозъчно кръвообращение и насищане на мозъчните клетки с кислород, се наблюдават замаяност, шум в ушите, конвулсии, брадикардия, повръщане, силно главоболие и загуба на съзнание. Освен това може да има обширен интрацеребрален кръвоизлив и подуване на мозъка, което често завършва с дълбоко припадък или дори кома.
Ако симптомите на тромбоемболия се увеличават бавно, пациентът може да изпита психомоторна възбуда, менингеален синдром, полиневрит и хемипареза. Може да има повишаване на телесната температура, която се задържа висока от 2 до 12 дни.
При някои пациенти, поради нарушения на кръвообращението, се наблюдава развитие на абдоминални и имунологични синдроми. Абдоминалният синдром е придружен от подуване на черния дроб, оригване, болка в хипохондриума и повръщане. По правило, ако човек не умре в рамките на първия ден и в същото време не е предоставена комплексна медицинска помощ или ако тя се окаже неефективна, започва постепенната му смърт поради нарушение на доставката на кислород към белодробните тъкани.
При тежки пациенти белодробен инфаркт и инфарктна пневмония се развиват още на 1-3 дни.Най-опасното усложнение на PE е полиорганна недостатъчност, която често причинява смърт дори при тези пациенти, които успешно са преживели острия период на това патологично състояние.
Когато се появят симптоми, които придружават развитието на БЕ, е необходимо спешно да се обадите на линейка, тъй като колкото по-рано пациентът бъде откаран в болницата, толкова по-големи са шансовете за по-бързо идентифициране на проблема. Диагнозата на БЕ е значително предизвикателство, тъй като лекарите често трябва да разграничат това състояние от инсулт, инфаркт и други остри състояния. Според статистиката при около 70% от хората, които умират от развитие на състояние като белодробна емболия, причината за смъртта е ненавременна диагноза.
За бързо поставяне на правилна диагноза лекарят трябва преди всичко да събере най-пълната анамнеза и да се запознае с историята на заболяването, тъй като индикациите за рискови фактори за развитието на БЕ често позволяват бързо да се открие развитието на това състояние. Непосредствено след постъпването на пациента в интензивното отделение е необходима мярка задълбочена оценка на състоянието на пациента и неговите симптоматични прояви.
Различни клинични изследвания са от голямо значение при диагностицирането на белодробна емболия. Може да се назначи контролна ЕКГ, за да се изключи сърдечна недостатъчност и инсулт. За потвърждаване на белодробна емболия, изследвания като:
- общ и биохимичен кръвен тест;
- общ и биохимичен анализ на урината;
- коагулограма;
- изследване на състава на кръвните газове;
- рентгенография на белите дробове;
- сцинтиграфия;
- Ултразвук на вените на долните крайници;
- ангиопулмография;
- контрастна флебография.
- спирала CT;
- цветен доплер изследване на кръвния поток в гърдите.
При извършване на пълна диагноза с помощта на съвременни диагностични изследвания е възможно не само да се определи причината за появата на съществуващите симптоматични прояви, но и локализирането на кръвни съсиреци. Формулирането на диагнозата зависи не само от местоположението на животозастрашаващия тромб, но и от наличието на други заболявания в анамнезата. Цялостната диагностика ви позволява да определите най-добрата стратегия за лечение на пациента, така че ако пациентът бъде отведен в отделението за интензивно лечение, оборудвано с най-добрите проби от медицинско оборудване, шансовете за оцеляването му са доста високи, тъй като адекватното лечение може да започне в най-кратки срокове.
Пълното лечение на тромбоемболия в по-голямата част от случаите може да се извърши само в болница. В някои случаи, когато пациентът има предпоставки за развитие на ПЕ, а други го подозират или лекарите по спешна помощ смятат, че именно тази патология провокира съществуващите признаци на заболяването, може да се извърши адекватна спешна помощ.
Пациентът се освобождава от тесните дрехи и се полага на равна повърхност. Голяма доза от лекарство като хепарин обикновено се инжектира във вена, за да се стабилизира състоянието, което насърчава бързото разтваряне на кръвен съсирек. Ако тромбът напълно блокира кръвния поток, въвеждането на това лекарство може да доведе до неговата частична резорбция, което позволява поне частично възстановяване на кръвния поток в белодробните артерии. След това се капе Eufilin, разреден в Reopoliglyukin. При наличие на тежки прояви на артериална хипертония Reopoliglyukin може да се прилага интравенозно от спешни лекари.
Като част от първа помощ лекарите, които са пристигнали на повикване, могат да проведат терапия, насочена към намаляване на проявите на дихателна недостатъчност. Комплексното лечение с лекарства може да се предпише само след цялостна диагноза в болнична обстановка. Ако медицинският персонал подозира тромбоемболия при пациент при пристигането на повикването и е оказана необходимата помощ, шансовете за оцеляване на пациента се увеличават значително. След диагностицирането може да се предпише адекватно медикаментозно лечение на белодробна емболия. Комплексната консервативна терапия трябва да бъде насочена към:
- спиране на по-нататъшна тромбоза;
- осигуряване на резорбция на кръвни съсиреци;
- компенсация на прояви на белодробна недостатъчност;
- компенсация за сърдечна недостатъчност;
- лечение на белодробен инфаркт и други усложнения;
- десенсибилизация;
- анестезия;
- елиминиране на други усложнения.
За целенасочено лечение на белодробна емболия е необходимо да се осигури на пациента пълна почивка, той трябва да заеме легнало положение на легло с повдигната табла. Това е последвано от тромболитична и антикоагулантна терапия. На пациента се предписват лекарства, които имат тромболитичен ефект, включително Avelizin, Streptase и Streptodekaza. Тези лекарства допринасят за разтварянето на тромба. По правило тези лекарства се инжектират в субклавиалната вена или една от периферните вени на горните крайници. При обширна тромбоза тези лекарства могат да се инжектират директно в запушената белодробна артерия. В този случай е показано интравенозно приложение на хепарин и преднизолон, 0,9% разтвор на натриев хлорид и 1% разтвор на нитроглицерин.
Разтворите се прилагат с капкомери. Първите 2 дни от момента на блокиране на кръвния поток в белите дробове се предписват големи дози от тези лекарства, след което пациентът може да бъде прехвърлен на поддържащи дози. В последния ден от интензивното лечение се предписват индиректни антикоагуланти, например Варфарин или Пелентат. В бъдеще лечението с индиректни антикоагуланти може да продължи доста дълго време. При силна болка в гърдите обикновено се предписват лекарства, които принадлежат към групата на спазмолитици и аналгетици. Необходими са кислородни инхалации за компенсиране на дихателната недостатъчност. В някои случаи се изисква свързване на пациента към вентилатора.
Ако се открият признаци на сърдечна слабост, могат да се използват сърдечни гликозиди. Може да се проведе целият комплекс от мерки, показани при остра съдова недостатъчност. За да се намали имунологичната реакция, се предписват силни антихистамини, например дифенхидрамин, супрастин, пиполфен и др. При наличие на допълнителни нарушения може да се посочи използването на допълнителни лекарства за тяхното ефективно облекчаване.
Въпреки факта, че консервативната терапия може да спаси живота на човек и обикновено се използва след най-малкото съмнение за кръвен съсирек, блокиращ кръвния поток в кръвоносните съдове, такава терапия все още има някои противопоказания, които трябва да бъдат взети предвид от медицинския персонал, за да се предотврати влошаване на ситуацията. Противопоказанията за тромболитична терапия включват:
- пациентът има активно кървене;
- бременност;
- наличието на потенциални източници на кървене;
- тежка артериална хипертония;
- пациентът преди това е имал хеморагичен инсулт;
- нарушения на кръвосъсирването;
- черепно-мозъчни и гръбначномозъчни травми;
- анамнеза за исхемични инсулти;
- хронична артериална хипертония;
- катетеризация на вътрешната югуларна вена;
- бъбречна недостатъчност;
- чернодробна недостатъчност;
- активна туберкулоза;
- ексфолиращи аортни аневризми;
- остри инфекциозни заболявания.
С анамнеза за тези патологични състояния клиницистите трябва да оценят цялостно рисковете, свързани с лечението с лекарства, и риска, свързан със самото заболяване.
Хирургичното лечение на белодробна емболия на пациента се извършва само в случаите, когато консервативните методи не могат да дадат необходимия положителен ефект достатъчно бързо или ако използването им е нежелателно. В момента активно се използват 3 вида операции, включително:
- интервенция при условия на временно запушване на празната вена:
- интервенция при свързване на пациент към апарат сърце-бял дроб;
- емболектомия през главния клон на белодробната артерия.
По правило операциите при условия на временно запушване на празната вена се използват, когато се потвърди масивна емболия на главния ствол или на двата клона на белодробната артерия. При едностранна лезия на белодробната артерия обикновено се извършва емболектомия. При масивна белодробна емболия може да бъде показана операция с подкрепата на кардиопулмонален байпас. Видът на хирургичното лечение се избира индивидуално от хирурзите, като се вземе предвид клиничната картина. Прогнозата за преживяемостта на пациентите зависи от тежестта на историята на сърдечно-съдовите и други заболявания. В момента в медицината се разработват други методи за отстраняване на кръвни съсиреци.
Мерки за превенция
Въпреки факта, че кръвен съсирек в белите дробове много бързо блокира кръвния поток, все още е напълно възможно да се справите с този проблем чрез комплексна профилактика. На първо място, за да се предотврати развитието на такова опасно състояние като белодробна емболия, е необходимо да се води здравословен начин на живот. Пълният отказ от алкохол и пушене може да намали риска от развитие на това състояние с 30%.
Много е важно да се храните правилно и постоянно да наблюдавате телесното тегло, тъй като хората с наднормено тегло развиват такова усложнение много по-често. Най-добре е дневната диета да съдържа възможно най-малко животински мазнини и колкото е възможно повече зеленчуци и плодове, съдържащи растителни фибри. Дехидратацията значително ще допринесе за образуването на кръвни съсиреци в долните крайници. Един възрастен трябва да пие най-малко 1,5-2 литра чиста вода на ден. Ако човек има заболявания, които могат да провокират образуването на кръвни съсиреци, може да се посочи употребата на антикоагуланти за профилактични цели.
При наличие на заболявания на вените на долните крайници са необходими допълнителни превантивни мерки. Необходимо е да се подложи на планирано лечение на съществуващи хронични заболявания на вените на краката. В някои случаи лекарите могат да препоръчат носенето на специални трикотажни изделия, еластични превръзки на краката. Ако пациентът е лежал дълго време след операция, инфаркт или мозъчно-съдов инцидент, необходимите мерки са пълна рехабилитация и възможно най-бързо активизиране на пациента. Това е особено важно за възрастните хора, при които кръвните съсиреци се образуват много бързо при такива обстоятелства.
В някои случаи може да бъде показано профилактично отстраняване на участъци от вените, които в бъдеще могат да образуват кръвни съсиреци. За хора с висок риск от образуване на кръвни съсиреци може да бъде показан специален кава филтър. Този филтър представлява малка мрежа, която предотвратява свободното излизане на съществуващ кръвен съсирек от дълбоките вени на долните крайници. Трябва да се има предвид, че такива кава филтри не са панацея, тъй като могат да провокират появата на допълнителни усложнения. Приблизително 10% от пациентите с инсталиран кава филтър развиват тромбоза на мястото на инсталирането на филтъра. Рискът от повторна тромбоза е около 20%. При инсталиране на кава филтър остава рискът от развитие на посттромботичен синдром (в 40% от случаите).
Допълнителни източници на информация:
Спешна медицинска помощ: Ръководство за лекар. Под общата редакция. проф. В. В. Никонова. Харков, 2007.
А. Карташева Тромбоемболия на белодробната артерия. Нови насоки на ESC (2008 г.)
СРЕЩУ. Савелиев, E.I. Чазов, Е.И. Гусев и др., Руско клинично ръководство за диагностика, лечение и профилактика на венозни тромбоемболични усложнения.
При фулминантна белодробна емболия коронарната циркулационна недостатъчност се развива в динамика с миокардна исхемия, намаляване на сърдечния дебит и кардиогенен шок.
Годишната честота на белодробна емболия е 150-200 случая на 100 000 души от населението, така че това е често срещано спешно лечение и е свързано със смъртност до 11% през първите две седмици.
Повечето емболи са отделени тромби от периферните вени (в повече от 70% от случаите, флеботромбоза на вените на таза и долните крайници). По-рядко се образува сърдечен тромб или кръвни съсиреци идват от горната празна вена.
Причини за белодробна емболия
Рисковите фактори включват:
- Имобилизация (хирургия, инцидент/травма, тежко неврологично или висцерално заболяване, напр. инсулт, тежка бъбречна недостатъчност)
- Хиперкоагулация, тромбофилия, предишен венозен тромбоемболизъм
- Централен венозен катетър
- Сонди за пейсмейкър
- Злокачествени заболявания, химиотерапия
- Сърдечна недостатъчност
- затлъстяване
- Бременност
- Пушенето
- лекарства.
Симптоми и признаци на белодробна емболия
- Остра или внезапна диспнея, тахипнея
- Плеврална болка, гръдна болка, стенокардия
- хипоксемия
- Сърцебиене, тахикардия
- Артериална хипотония, шок
- Цианоза
- Кашлица (понякога също хемоптиза)
- Синкоп
- Подути вени на врата
От клинична гледна точка трябва да се прави разлика между високорискови и нискорискови пациенти (хемодинамично стабилни = нормотензивни), тъй като това е важно за по-нататъшни диагностични и терапевтични мерки и за прогнозата.
Диагностика на белодробна емболия
При хемодинамично нестабилни пациенти със съмнение за белодробна емболия диагнозата трябва да се потвърди възможно най-скоро, вместо просто да се извършва разширена диагностика преди започване на терапията.
За това служат:
- Параметри на сърдечно-съдовата система: тахикардия, артериална хипотония до шок
- Методи за визуализация:
- „Златен стандарт“ за поставяне (или изключване) на диагнозата белодробна емболия е спиралната компютърна томография на белите дробове с контрастно вещество (чувствителност до 95%).
- алтернативният метод на белодробна сцинтиграфия е загубил своята стойност и все още се използва само в специални ситуации
- рентгеновата снимка разкрива само (ако изобщо) неспецифични промени като ателектаза или инфилтрати
- Кръвно-газов анализ: хипоксемия
- Ехокардиографията играе важна роля в спешната диагностика! В зависимост от степента на белодробна емболия се откриват признаци на остро натоварване на дясната камера или дисфункция на дясната камера (дилатация, хипокинезия, парадоксални септални движения), понякога се откриват плаващи тромби в десните кухини на сърцето.
- Лабораторни данни:
- - D-димери: стойности > 500 µg/l при фибринолиза. Положителният резултат първоначално е неспецифичен, отрицателният резултат изключва белодробна емболия с доста голяма вероятност.
- понякога повишен тропонин като признак на миокардна исхемия.
- вентрикуларната дилатация може да повиши нивата на натриуретичния пептид, което е свързано с по-лош резултат
- Ултразвук на вените на долните крайници
Диференциална диагноза на белодробна емболия
- инфаркт на миокарда
- ангина пекторис
- Сърдечна недостатъчност
- Пневмоторакс
- Белодробен оток
- Бронхиална астма
- Пневмония
- Плеврит
- Интеркостална невралгия
- Аортна дисекация
- Хидро- или хемоперикард.
Лечение на белодробна емболия
При висок риск от хемодинамична нестабилност или шок трябва незабавно да се започне терапия с тромболиза (или, ако литичната терапия е противопоказана, оперативна или ендоваскуларна емболектомия). При хемодинамична нестабилност се използват катехоламини. При хемодинамично стабилни пациенти (нормотензивни = нисък риск) се препоръчва ранна терапия с нискомолекулни хепарини или фондапаринукс, адаптирани към теглото на пациента.
Най-добрата терапевтична стратегия при пациенти с нормално кръвно налягане, но с дяснокамерна дисфункция все още не е определена.
Вторичната превенция е ранна антикоагулация с антагонисти на витамин К (напр. Marcumar), първоначално кръстосано с хепарин, докато MHO се стабилизира в терапевтичния диапазон между 2,0 и 3,0. Пациентите с вторична белодробна емболия, при които рисковият фактор е елиминиран или излекуван, се съветват да продължат антикоагулацията поне три месеца.
При "идиопатична" белодробна емболия и безпроблемна или стабилна антикоагулация, такава терапия трябва да продължи непрекъснато.
Белодробната емболия (ПЕ) или белодробната емболия е доста често срещано сърдечно-съдово заболяване (според Световната здравна организация, 1 случай на 1000 души), което представлява запушване на белодробната артерия или нейните клонове от кръвни съсиреци.
Механизмът за развитие на патологията е както следва:
по редица причини се образуват кръвни съсиреци в съдовете на долните и горните крайници, коремната кухина, таза или сърцето;
след известно време кръвните съсиреци се откъсват и, движейки се през вените с кръвен поток, достигат до белите дробове;
кръвни съсиреци буквално запушват съдовете на белите дробове (предимно малки);
поради белодробна емболия, жизнените процеси са нарушени; кръвообращение и газообмен (въглероден диоксид и кислород);
настъпва дихателна недостатъчност с различна тежест, която често е изпълнена с фатален изход - незабавен или забавен.
Няколко числа. Според статистиката само в САЩ ПЕ се диагностицира годишно при 650 000 души и причинява смъртта на повече от 350 000 от тях. Установено е, че при мъжете смъртността от ПЕ е приблизително 30% по-висока, отколкото при жените. Като цяло, честотата на ПЕ сред хората на възраст под 55 години е по-висока при жените, сред по-възрастните пациенти - при мъжете. Най-често тази патология се среща при хора след 70-80 години.
ПРИЧИНИ ЗА ПЕ
Въз основа на механизма на развитие на патологията е очевидно, че основната причина за нейното възникване е тромбозата. Защо се образуват тромби - патологични кръвни съсиреци в кръвоносните съдове, които се състоят от левкоцити, фибрин, разрушени еритроцити и плазмени протеини? Има много рискови фактори за образуването на кръвни съсиреци, но основните три са така наречената триада на Вирхов (наречена на немския патолог, който пръв идентифицира тези причини за образуване на тромби):
- Различни увреждания на стените на кръвоносните съдове (от домашни наранявания до атеросклероза).
- Повишено съсирване на кръвта (хиперкоагулация) - твърде гъста, вискозна кръв. Най-често хиперкоагулация се наблюдава при бременни жени, пациенти с рак, хора с дефицит на определени ензими и протеини, жени, приемащи орални контрацептиви или естрогенна заместителна терапия.
Продължителна неподвижност (имобилизация), най-често поради някакво заболяване (например инсулт), травма (тежка фрактура на крака, нараняване на гръбначния мозък и др.) или следоперативен период, които изискват постелен режим. Освен това хората са изправени пред принудителна неподвижност по време на дълги пътувания с кола или самолет. Във всеки случай обездвижването води до намаляване на притока на кръв и натрупване на кръв в крайниците (предимно краката), което значително увеличава риска от тромбоза.
В допълнение към триадата на Вирхов, рискът от образуване на кръвни съсиреци, а оттам и развитие на БЕ, се повишава значително от:
затлъстяване;
сърдечно-съдови заболявания (атеросклероза, аритмия, сърдечна недостатъчност и др.);
различни наранявания;
тежки изгаряния;
хирургични операции, по време на които кръвоносните съдове могат да бъдат повредени;
анамнеза за тромбоза или белодробна емболия.
СИМПТОМИ НА БЕЛОДРОБНА ЕМБОЛИЯ
PE е много коварна патология, главно поради сложността на диагностиката и замъглените, многостранни симптоми. В резултат на това PE често се открива случайно, в по-късните етапи на развитие с голяма площ на белодробно увреждане или, за съжаление, вече след смъртта. Въпреки това, има няколко симптома, които почти сигурно показват ПЕ и изискват незабавна медицинска помощ. Тези симптоми обикновено се появяват в следния ред:
внезапна, силна, остра, пронизваща болка в гърдите, силно влошена при опит за дълбоко вдишване;
затруднено дишане;
пристъп на паника;
суха кашлица, понякога с кръв;
силно изпотяване;
загуба на съзнание.
Дори ако един от тези симптоми е налице, лекарите трябва да подозират PE, но подуване или чувствителност на крайниците, ниско кръвно налягане и ниски нива на кислород в кръвта са допълнителни улики.
ТРУДНОСТИ ПРИ ДИАГНОСТИКАТА
PE е истински диагностичен пъзел. Често това заболяване се открива твърде късно (оттук и високата смъртност на пациентите), дори ако болницата разполага с цялото необходимо диагностично оборудване и опитни лекари. В тази връзка съвременните медицински указания предписват туберкулозата като доминираща диагноза, дори и при наличие на симптоми, които само индиректно я показват.
В момента всички пациенти със съмнение за белодробна емболия са подложени на изследвания, които могат да потвърдят или опровергаят тази диагноза:
рентгенография на гръдния кош - това изследване помага да се обясни истинската причина за затруднено дишане и да се разграничи TELL, например, от пневмоторакс или сърдечна недостатъчност;
електрокардиограма;
пълна кръвна картина - помага да се изключи или потвърди наличието на инфекция;
определяне на нивото на разпадните продукти на кръвните съсиреци в кръвта - тест за D-димер;
венозна доплерометрия на краката и ръцете - изследването ви позволява да установите или изключите наличието на дълбока венозна тромбоза.
Ако е невъзможно да се установи точна диагноза с помощта на горните изследвания, се извършва следното:
ангиография на съдовете на белите дробове - това изследване е много ефективно, но изисква най-висока квалификация и богат практически опит на лекаря;
компютърна томография на бял дроб - за този метод е необходим най-съвременен томограф и висококвалифициран специалист;
сканираща вентилация-перфузия с помощта на радиоактивни химикали, които могат точно да определят характеристиките на циркулацията на въздуха във всички части на белите дробове и да открият кръвни съсиреци.
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗА
Тактиката на лечението на ПЕ, както и прогнозата за неговия резултат, пряко зависи от навременността и точността на диагнозата. Ако голям кръвен съсирек се откъсне и блокира лумена на голяма белодробна артерия, смъртта може да настъпи моментално или след кратък период от време - за съжаление съвременната медицина е безсилна в такива случаи. При запушване на малък съд от тромб, навременно откриване на патология и оптимална терапия, прогнозата е доста благоприятна, въпреки че ще е необходимо дългосрочно лечение под строго редовно медицинско наблюдение. След ПЕ на пациента се предписват редица лекарства (предимно разредители на кръвта), които трябва да се приемат стриктно поне 6 месеца, а понякога и цял живот.
Що се отнася до методите на лечение, пациентите, приети в болница със съмнение или диагностицирана TBELL, се опитват възможно най-бързо да нормализират първоначално ниското кръвно налягане и насищане на кръвта с кислород, който в зависимост от състоянието на пациента се прилага чрез назални канюли или кислородна маска. Пациенти с белодробна емболия в критично състояние и много слабо дишане са свързани към апарат за вентилация.
В същото време се извършват кръвни изследвания и електрокардиограма, прилагат се лекарства (капково, подкожно, интрамускулно, интравенозно или перорално), които разреждат кръвта и по този начин предотвратяват образуването на нови кръвни съсиреци (хепарин, еноксапарин, варфарин). При масивна БЕ, колапс на кръвното налягане или критично ниско ниво на кислород в кръвта, пациентите могат да получат тромболитици - лекарства, предназначени да "разбиват" кръвни съсиреци, които запушват кръвоносните съдове в белите дробове (стрептокиназа, урокиназа и др.).
В най-тежките, животозастрашаващи случаи или когато консервативните терапевтични мерки не дават резултат, кръвните съсиреци се опитват да се „разбият” и да се отстранят оперативно чрез поставяне на специален катетър в белодробната артерия.
ПРОФИЛАКТИКА НА ПАТЕТА
Белодробната емболия е смъртоносна и трудна за диагностициране патология, която е много по-предотвратима, отколкото лечима.
Най-добрата превенция на ПЕ е да се сведат до минимум рисковите фактори, които го причиняват. За целта са ви необходими:
избягвайте тежки наранявания (особено на краката и гръбначния стълб) и изгаряния, които изискват продължително обездвижване, което провокира застой на кръвта в крайниците и образуване на кръвни съсиреци;
при принудително обездвижване поради наранявания, изгаряния, хирургични интервенции и др., осигурете нормално кръвообращение в крайниците чрез редовен масаж и специални упражнения;
при принудително обездвижване по време на дълги пътувания с кола, спирайте на всеки 1,5-2 часа, разхождайте се, правете леки упражнения (поне няколко навеждания и клякания);
по време на дълъг полет ставайте на всеки час и половина и се разхождайте из кабината на самолета;
движете се повече ежедневно, спортувайте или умерена физическа активност;
балансирайте ежедневната си диета за витамини и основни минерали, поддържайте режим на пиене и контролирайте теглото;
стриктно контролирайте хода на сърдечно-съдовите заболявания, стриктно спазвайки инструкциите на лекаря;
редовно (поне веднъж годишно) правете кръвен тест, за да реагирате своевременно и адекватно на промените в неговите свойства, особено вискозитета.