Сърдечни звуци. Аускултация на сърцето: промени в сърдечните тонове при патология
Пропедевтика на вътрешните болести: бележки от лекции на А. Ю. Яковлев
3. Аускултация на сърцето. Сърдечни звуци. Механизмът на образуване на сърдечни тонове (I, II, III, IV). Фактори, които определят силата на сърдечните тонове
Това е много важен метод за диагностициране на сърдечни заболявания. Познаването на аускултаторната картина е особено важно за откриване на вродени и придобити сърдечни пороци.
При сърдечните съкращения възникват звукови ефекти, които се чуват при аускултация и се наричат сърдечни тонове. Появата им е свързана с колебания в стените на кръвоносните съдове, сърдечните клапи, движението на кръвния поток по време на сърдечни контракции, с колебания в стените на миокарда. Обикновено се чуват I и II сърдечни тонове.
I сърдечен тон (систоличен)се състои от няколко компонента. Въз основа на това тонът се нарича клапно-мускулно-съдов. Четвъртият компонент на тона е предсърдният. Предсърдният компонент е свързан с флуктуации в стените на предсърдията по време на тяхната систола, когато кръвта се изтласква във вентрикулите. Този компонент е първият компонент на първия тон, той се слива със следващите компоненти. Клапният компонент на тона е свързан със звукови ефекти, които възникват по време на движението на атриовентрикуларните клапи в камерната систола. По време на систола налягането във вентрикулите се повишава и атриовентрикуларните клапи се затварят. Мускулният компонент е свързан със звукови ефекти, произтичащи от вибрациите на стените на вентрикулите по време на тяхното свиване. Систолата на вентрикулите е насочена към изтласкване на обема кръв, съдържащ се в тях, в аортата (лявата камера) и белодробния ствол (дясна камера). Движението на кръвта под високо налягане кара стените на големите съдове (аорта и белодробен ствол) да трептят и се придружава от звукови ефекти, които също съставляват първия тон.
II тон двукомпонентен. Състои се от клапен и съдов компонент. Този тон се чува по време на диастола (диастолно). По време на вентрикуларна диастола, клапите на аортата и белодробния ствол се затварят и се появяват звукови ефекти, когато тези клапи вибрират.
Движението на кръвта в съдовете също е придружено от звуковия компонент на II тон.
III тон не се чува задължително при млади хораи тези с недохранване. Възниква в резултат на флуктуации в стените на вентрикулите в тяхната диастола по време на напълването им с кръв.
IV тон се появява непосредствено преди първия тон. Причината за появата му са колебанията на стените на вентрикулите по време на тяхното пълнене по време на диастола.
Силата на сърдечните звуци се определя от близостта на сърдечните клапи до предната гръдна стена (следователно отслабването на сърдечните звуци може да бъде свързано с увеличаване на дебелината на предната гръдна стена поради подкожна мастна тъкан). В допълнение, отслабването на сърдечните звуци може да бъде свързано с други причини, които причиняват нарушение на проводимостта на звуковите вибрации към гръдната стена. Това е увеличаване на въздушността на белите дробове с емфизем, интензивно развитие на мускулите на предната гръдна стена, пневмоторакс, хемоторакс, хидроторакс. При млади слаби хора с анемия се повишава звучността на тоновете. Това също е възможно поради феномена на резонанса, когато се появи белодробна кухина.
Този текст е уводна част.7. Аускултация на сърцето. Сърдечни звуци Това е много важен метод за диагностициране на сърдечни заболявания. Познаването на аускултаторната картина е особено важно за откриване на вродени и придобити сърдечни пороци.По време на сърдечните контракции възникват звукови ефекти, които
8. Патологични промени в сърдечните тонове. Аускултация Усилване на I тон се наблюдава при митрална стеноза (на върха), стеноза на десния атриовентрикуларен отвор (в основата на мечовидния процес на гръдната кост). Укрепването на тона I възниква при тахикардия
9. Бифуркация и разцепване на сърдечните тонове В нормално състояние лявата и дясната половина на сърцето работят синхронно. Следователно сърдечните тонове, образувани от клапните компоненти на дясната и лявата половина на сърцето, се чуват едновременно, като един тон. Но
ЛЕКЦИЯ № 6. Клинични методи за изследване на сърцето: перкусия, палпация и аускултация 1. Промени в границите на сърцето с хипертрофия на дясна и лява камера, общо уголемяване на сърцето, хидроперикард. Диагностична стойност Относителна сърдечна тъпота – площ
1. Промени в границите на сърцето с хипертрофия на дясната и лявата камера, общо уголемяване на сърцето, хидроперикард. Диагностична стойност Относителна тъпота на сърцето е областта на сърцето, проектирана върху предната гръдна стена, частично покрита от белите дробове. При
4. Патологични промени в сърдечните тонове. Механизъм. Диагностична стойност Звучността на тоновете се увеличава при наличие на образуване на кръгла кухина в гръдната кухина, резониращи звукови ефекти, например кухини при белодробна туберкулоза. Отслабването на тоновете
5. Сърдечни тонове (характеристики на I, II тонове, местата на тяхното слушане). Правила за аускултация. Проекция на сърдечните клапи върху гръдната стена. Аускултационни точки на сърдечните клапи Тоновете се чуват според проекцията на клапите, участващи в тяхното образуване. Да, митрален
ЛЕКЦИЯ № 7. Допълнителни сърдечни тонове: тон на отваряне на митралната клапа, тон на изтласкване, систолно щракане, бифуркация и разцепване на сърдечните тонове 1. Бифуркация и разцепване на сърдечните тонове В нормално състояние лявата и дясната половина на сърцето работят синхронно. Ето защо
1. Бифуркация и разделяне на сърдечните тонове В нормално състояние лявата и дясната половина на сърцето работят синхронно. Следователно сърдечните тонове, образувани от клапните компоненти на дясната и лявата половина на сърцето, се чуват едновременно, като един тон. Но
2. Сърдечни шумове. Класификация. Екстракардиални шумове. Механизмът на образованието. Имоти. Аускултация на артерии и вени. Нормални и патологични тонове и шумове над съдовете Класификация1. Във връзка с фазите на сърдечните контракции се разграничават шумове: 1) систолично
2. СТРУКТУРА НА СЪРДЕЧНАТА СТЕНА. ПРОВОДНА СИСТЕМА НА СЪРЦЕТО. СТРУКТУРА НА ПЕРИКАРДА Стената на сърцето се състои от тънък вътрешен слой - ендокард (endocardium), среден развит слой - миокард (myocardium) и външен слой - епикард (epicardium).Ендокардът покрива цялата вътрешна повърхност
ДЕФЕКТИ НА СЪРДЕЧНИЯ МУСКУЛ (СЪРДЕЧНИ ДЕФЕКТИ, МИОКАРДНА ДИСТРОФИЯ, АТЕРОСКЛЕРОЗА, ЦИРКУЛАЦИОННА НЕДОСТАТЪЧНОСТ) Arnica 3X, 3 - с хипертрофия на миокарда, причинена от претоварването му Aurum - хипертрофия на миокарда с хипертония, атеросклероза Barita carbonica 3, 6, 12 -
Меридиан на сърцето (shou-shaoyin-hsin-jing; линия на ръката на сърцето, малък ин) (V; C) Меридианът е сдвоен, симетричен, центробежен, принадлежи към системата ин, има 9 точки. Времето на максимална активност е от 11 до 13 часа, времето на минимална активност е от 23 до 1 часа след полунощ.
Основни рискови фактори за коронарна болест на сърцето Инфарктът на миокарда е ограничена некроза на сърдечния мускул. Некрозата в повечето случаи е коронарогенна или исхемична. По-рядко срещана некроза без коронарно увреждане: при стрес - глюкокортикоиди и
Рискови фактори за развитие на исхемична болест на сърцето Рисковите фактори са условията, при които най-често се развива дадено заболяване. Можете да намалите шансовете си за развитие на заболяването, като спрете излагането на рискови фактори (например спрете да пушите,
Първи тонвъзниква по време на систола след дългопаузи. Най-добре се чува на върха на сърцето, тъй като систоличното напрежение на лявата камера е по-изразено от дясната.
Природата първият тон е по-дълъг и по-нисък от втория.
Втори тонобразувани по време на диастола след краткопаузи. Той се чува по-добре в основата на сърцето, тъй като се получава, когато полулунните издатини на аортната и белодробната клапа се затворят. За разлика от първия тон, по-къси и по-високи.
При патологията, когато звучността на тоновете може да се промени, това помага да се направи разлика между първия и втория тон, първият тон съвпада с върховия такт(ако последният е осезаем) и с пулса на аортата и каротидната артерия.
Промяната в сърдечните тонове може да се изрази като:
v отслабване или засилване на звучността на единия или двата тона,
v в промяна на техния тембър, продължителност,
v при появата на раздвоение или разцепване на основните тонове,
v поява на допълнителни тонове.
Сърдечни звуци засилват секогато в близост до него са разположени големи въздушни кухини (голяма белодробна кухина, голям газов мехур на стомаха) - поради резонанс. Звучността на тоновете също зависи от състава на кръвта, протичаща през сърцето: с намаляване на вискозитета на кръвта, както се наблюдава при анемия, звучността на тоновете се увеличава.
Фигура 8. Местоположение на издатините на клапата
на предната гръдна стена
При диагностицирането на сърдечни заболявания
от голямо значение е да се идентифицират промените в тоновете, причинени от увреждане на самото сърце, т.е. причинени от сърдечни причини.
Отслабване и на двететонове могат да се наблюдават при намаляване на контрактилитета на сърдечния мускул при пациенти с миокардит, миокардна дистрофия, кардиосклероза, с колапс, натрупване на течност в перикардната кухина.
Печалбаи двата тона възникват чрез увеличаване на влиянието на симпатиковата нервна система върху сърцето. Това се отбелязва по време на тежък физически труд, безпокойство, при хора, страдащи от болестта на Грейвс.
По-често от промяна в двата сърдечни тона има промяна в един от тях, което е особено важно при диагностицирането на сърдечните заболявания.
Отслабване на първи тонна върхасърцето се наблюдава
При недостатъчност на митралната и аортната клапа.
При недостатъчност на митралната клапа по време на систола клапните платна не покриват напълно левия атриовентрикуларен отвор.
Печалба първи тон на върхасърцето се наблюдава
със стесняване на митралния отвор.
Отслабване на първи тонв основата на мечовидния процес на гръдната кост
при недостатъчност на трикуспидалната клапа и клапата на белодробния ствол.
Печалба първият тон основата на мечовидния костпроцесът на гръдната кост се аускултира:
със стеноза на десния атриовентрикуларен отвор.
Наблюдава се и засилване на първи тон с екстрасистол- преждевременно свиване на сърцето - поради малко диастолно пълнене на вентрикулите.
Глоба, силата на втория тоннад аортата и белодробния ствол е същото.
Отслабване на втория тоннад аортата се наблюдава:
· при аортна недостатъчностклапа, или поради тяхното цикатрициално уплътняване;
При голяма деструкция на куспидите на аортната клапа вторият тон над нея може изобщо да не се чува;
със значително понижение на кръвното налягане;
Отслабване на втория тоннад белия дроббагажникът се наблюдава:
в случай на недостатъчност на неговата клапа (което е изключително рядко);
С намаляване на налягането в белодробната циркулация.
Усилване на втория тонможе да се забележи над аортата или над белодробния ствол.
В случаите, когато вторият тон е по-силен над аортата, се говори за акцента на втория тон върху аортата, ако е по-силен над белодробния ствол, се говори за акцента на втория тон върху белодробната артерия.
Акцент на втория тон върху аортатанаблюдаваното:
При повишаване на налягането в него (хипертония, нефрит, тежка физическа работа, психическа възбуда), тъй като в началото на диастола кръвта удря клапите на клапата с по-голяма сила.
Акцент на втория тон върху белодробната артерияпоявява се:
С повишаване на налягането в белодробната циркулация, препълване на кръвоносните съдове в белодробната циркулация (например при митрална болест на сърцето),
Затруднено кръвообращение в белите дробове и стесняване на белодробната артерия (с емфизем, пневмосклероза и др.)
Сърдечни шумове.
При аускултация на сърцето в някои случаи освен тонове се чуват и звукови феномени, наречени сърдечни шумове.
Шумовете могат да се появят: вътре в самото сърце - интракардиално извън неговото екстракардиално.
органични шумове- възникват при анатомични промени в структурата на сърдечните клапи.
Функционални шумове- се появи:
в нарушение на функцията на непроменени клапи
С увеличаване на скоростта на кръвния поток или намаляване на вискозитета на кръвта.
Най-честата причина за интракардиален шум е сърдечно заболяване.
Според времето на поява на шум по време на систола или по време на диастола разграничете систолния и диастоличен шум.
Появява се систоличен шум:
Когато по време на систола кръвта, движеща се от една част на сърцето към друга или от сърцето към големите съдове, среща свиване по пътя си.
· със стеноза на устието на аортата или белодробния ствол, тъй като с тези дефекти по време на изтласкването на кръвта от вентрикулите възниква пречка по пътя на кръвния поток - стесняване на съда.
· изслушана недостатъчност на митралната и трикуспидалната клапа.
Появата му се обяснява с факта, че по време на камерна систола кръвта ще тече не само в аортата и белодробния ствол, но и обратно в атриума през непълно покрит митрален или трикуспиден отвор. Тъй като този ненапълно покрит отвор е тесен пролука, се получава шум, когато кръвта преминава през него.
диастоличен шумсе появява, когато има стесняване на пътя на кръвния поток към диастолна фаза:
· със стесняване на левия или десния атриовентрикуларен отвор, тъй като при тези дефекти по време на диастола има стесняване на пътя на кръвния поток от предсърдията към вентрикулите.
В случай на недостатъчност на аортната клапа, белодробен ствол - поради обратен кръвен поток от съдовете към вентрикулите през празнината, образувана, когато платната на променената клапа не са напълно затворени.
По време на аускултация е необходимо да се определи:
1) съотношението на шума към фазата на сърдечната дейност (към систола или диастола);
2) свойства на шума, неговата природа, сила, продължителност;
3) локализация на шума, т.е. мястото на най-доброто слушане;
Отношението на шума към систола или диастола се определя от същите признаци, по които различаваме първия и втория тон.
Първите фонендоскопи представляваха листове хартия, сгънати на тръба или кухи бамбукови пръчки, и много лекари използваха само собствения си слухов орган. Но всички те искаха да чуят какво се случва в човешкото тяло, особено когато става дума за такъв важен орган като сърцето.
Сърдечните звуци са звуци, които се образуват по време на свиването на стените на миокарда. Обикновено здравият човек има два тона, които могат да бъдат придружени от допълнителни звуци, в зависимост от това кой патологичен процес се развива. Лекар от всякаква специалност трябва да може да слуша тези звуци и да ги интерпретира.
Сърдечен цикъл
Сърцето бие с честота от шестдесет до осемдесет удара в минута. Това, разбира се, е средна стойност, но деветдесет процента от хората на планетата попадат под нея, което означава, че можете да я приемете за норма. Всеки удар се състои от два редуващи се компонента: систола и диастола. Систоличният сърдечен тон от своя страна се разделя на предсърден и камерен. Във времето отнема 0,8 секунди, но сърцето има време да се свие и отпусне.
Систола
Както бе споменато по-горе, участват два компонента. Първо, има предсърдна систола: стените им се свиват, кръвта навлиза във вентрикулите под налягане и клапите на клапата се затварят. Това е звукът от затварящи се клапи, който се чува през фонендоскопа. Целият този процес отнема 0,1 секунди.
След това идва систолата на вентрикулите, което е много по-сложна работа, отколкото това се случва с предсърдията. Първо, имайте предвид, че процесът продължава три пъти по-дълго - 0,33 секунди.
Първият период е напрежението на вентрикулите. Включва фази на асинхронни и изометрични контракции. Всичко започва с факта, че еклектичният импулс се разпространява през миокарда, възбужда отделните мускулни влакна и ги кара да се свиват спонтанно. Поради това формата на сърцето се променя. Поради това атриовентрикуларните клапи се затварят плътно, повишавайки налягането. След това има мощно свиване на вентрикулите и кръвта навлиза в аортата или белодробната артерия. Тези две фази отнемат 0,08 секунди, а през останалите 0,25 секунди кръвта навлиза в големите съдове.
Диастола
И тук всичко не е толкова просто, колкото изглежда на пръв поглед. Отпускането на вентрикулите продължава 0,37 секунди и протича на три етапа:
- Протодиастолно: след като кръвта напусне сърцето, налягането в неговите кухини намалява и клапите, водещи до големите съдове, се затварят.
- Изометрична релаксация: мускулите продължават да се отпускат, налягането спада още повече и се изравнява с предсърдното. Това отваря атриовентрикуларните клапи и кръвта от предсърдията навлиза във вентрикулите.
- Пълнене на вентрикулите: течността изпълва долните вентрикули по градиента на налягането.Когато налягането се изравни, притокът на кръв постепенно се забавя и след това спира.
След това цикълът се повтаря отново, започвайки със систола. Продължителността му винаги е една и съща, но диастолата може да бъде съкратена или удължена в зависимост от скоростта на сърдечния ритъм.
Механизмът на образуване на I тон
Колкото и странно да звучи, но 1 сърдечен звук се състои от четири компонента:
- Valve - той е лидерът във формирането на звука. Всъщност това са флуктуации на куспидите на атриовентрикуларните клапи в края на камерната систола.
- Мускулно - осцилаторни движения на стените на вентрикулите по време на свиване.
- Съдово - разтягане на стените в момента, когато кръвта навлиза в тях под налягане.
- Предсърдно - предсърдна систола. Това е непосредственото начало на първия тон.
Механизмът на образуване на II тон и допълнителни тонове
И така, вторият сърдечен звук включва само два компонента: клапен и съдов. Първият е звукът, който възниква от ударите на кръвта върху клапите на артията и белодробния ствол в момента, когато те са все още затворени. Вторият, тоест съдовият компонент, е движението на стените на големите съдове, когато клапите най-накрая се отворят.
Освен двата основни, има и 3 и 4 тона.
Третият тон е колебанията на вентрикуларния миокард по време на диастола, когато кръвта пасивно се оттича в зона с по-ниско налягане.
Четвъртият тон се появява в края на систолата и е свързан с края на изхвърлянето на кръвта от предсърдията.
Характеристики на първия тон
Сърдечните шумове зависят от много причини, както интра-, така и екстракардиални. Звучността на 1 тон зависи от обективното състояние на миокарда. Така че, на първо място, обемът се осигурява от плътното затваряне на сърдечните клапи и скоростта, с която вентрикулите се свиват. Такива характеристики като плътността на куспидите на атриовентрикуларните клапи, както и тяхното положение в кухината на сърцето, се считат за вторични.
Най-добре е първият сърдечен тон да се слуша на върха му - в 4-5-то междуребрие вляво от гръдната кост. За по-точни координати е необходимо да се перкутира гръдния кош в тази област и ясно да се определят границите на сърдечната тъпота.
Характеристика II тон
За да го слушате, трябва да поставите камбаната на фонендоскопа върху основата на сърцето. Тази точка е разположена малко вдясно от мечовидния процес на гръдната кост.
Обемът и яснотата на втория тон също зависи от това колко плътно се затварят клапите, само сега полулунни. В допълнение, скоростта на тяхната работа, тоест затварянето и трептенето на щранговете, влияе върху възпроизвеждания звук. И допълнителни качества са плътността на всички структури, участващи във формирането на тонуса, както и позицията на клапите по време на изтласкването на кръвта от сърцето.
Правила за слушане на сърдечни тонове
Звукът на сърцето е може би най-спокойният в света след белия шум. Учените имат хипотеза, че именно той чува детето в пренаталния период. Но за да се идентифицира увреждането на сърцето, не е достатъчно просто да слушате как бие.
На първо място, трябва да направите аускултация в тиха и топла стая. Позата на изследваното лице зависи от това коя клапа трябва да се слуша по-внимателно. Това може да е легнало положение на лява страна, вертикално, но с наклонено напред тяло, на дясна страна и т.н.
Пациентът трябва да диша рядко и повърхностно и по искане на лекаря да задържи дъха си. За да разбере ясно къде е систолата и къде е диастолата, лекарят трябва, успоредно със слушането, да палпира каротидната артерия, пулсът на която напълно съвпада със систолната фаза.
Ред за аускултация на сърцето
След предварително определяне на абсолютна и относителна сърдечна тъпота, лекарят прослушва сърдечните тонове. Започва, като правило, от върха на органа. Ясно се чува митралната клапа. След това преминават към клапите на главните артерии. Първо, към аортата - във второто междуребрие вдясно от гръдната кост, след това към белодробната артерия - на същото ниво, само вляво.
Четвъртата точка, която трябва да слушате, е основата на сърцето. Намира се в основата, но може да се движи настрани. Така че лекарят трябва да провери каква е формата на сърцето и електрическата ос, за да слуша точно
Аускултацията завършва в точката на Botkin-Erb. Тук можете да чуете Тя е в четвъртото междуребрие от лявата страна на гръдната кост.
Допълнителни тонове
Звукът на сърцето не винаги прилича на ритмични щракания. Понякога, по-често, отколкото бихме искали, то приема странни форми. Лекарите са се научили да идентифицират някои от тях само чрез слушане. Те включват:
Щракване на митралната клапа. Чува се близо до сърдечния връх, свързана е с органични промени в клапните платна и се проявява само при придобито сърдечно заболяване.
Систолно щракване. Друг вид заболяване на митралната клапа. В този случай клапите му не се затварят плътно и сякаш се обръщат навън по време на систола.
Перекардтон. Среща се при адхезивен перикардит. Свързано с прекомерно разтягане на вентрикулите поради акостирането, образувано вътре.
Ритъм пъдпъдък. Среща се с митрална стеноза, проявяваща се с повишаване на първия тон, акцент на втория тон върху белодробната артерия и щракване на митралната клапа.
ритъм на галоп. Причината за появата му е намаляването на тонуса на миокарда, появява се на фона на тахикардия.
Екстракардиални причини за усилване и отслабване на тоновете
Сърцето бие в тялото през целия живот, без прекъсване и почивка. Така че, когато се износи, в премерените звуци на работата му се появяват външни лица. Причините за това могат да бъдат или пряко свързани с увреждане на сърцето, или да не зависят от него.
Укрепването на тоновете допринася за:
Кахексия, анорексия, тънка гръдна стена;
Ателектаза на белия дроб или част от него;
Тумор в задния медиастинум, движещ белия дроб;
Инфилтрация на долните дялове на белите дробове;
Були в белите дробове.
Намалени сърдечни тонове:
Прекомерно тегло;
Развитието на мускулите на гръдната стена;
подкожен емфизем;
Наличие на течност в гръдната кухина;
Интракардиални причини за усилване и отслабване на сърдечните тонове
Сърдечните звуци са ясни и ритмични, когато човек е в покой или спи. Ако той започне да се движи, например, изкачи стълбите до лекарския кабинет, това може да доведе до увеличаване на сърдечния звук. Също така ускоряването на пулса може да бъде причинено от анемия, заболявания на ендокринната система и др.
Приглушен сърдечен звук се чува с придобити сърдечни дефекти, като митрална или аортна стеноза, клапна недостатъчност. Стенозата на аортата допринася за разделянията близо до сърцето: възходящата част, дъгата, низходящата част. Приглушените сърдечни звуци са свързани с увеличаване на миокардната маса, както и с възпалителни заболявания на сърдечния мускул, водещи до дистрофия или склероза.
Сърдечни шумове
Освен тонове, лекарят може да чуе и други звуци, така наречените шумове. Те се образуват от турбулентността на кръвния поток, който преминава през кухините на сърцето. Обикновено те не трябва да бъдат. Всички шумове могат да бъдат разделени на органични и функционални.
- Органичните се появяват, когато в органа настъпят анатомични, необратими промени в клапната система.
- Функционалните шумове са свързани с нарушена инервация или хранене на папиларните мускули, увеличаване на сърдечната честота и скоростта на кръвния поток и намаляване на неговия вискозитет.
Шумовете могат да придружават сърдечните шумове или да са независими от тях. Понякога при възпалителни заболявания той се наслагва върху сърдечния ритъм и тогава трябва да помолите пациента да задържи дъха си или да се наведе напред и да аускултира отново. Този лесен трик ще ви помогне да избегнете грешки. Като правило, когато слушате патологични шумове, те се опитват да определят в коя фаза на сърдечния цикъл се появяват, да намерят мястото на най-доброто слушане и да съберат характеристиките на шума: сила, продължителност и посока.
Свойства на шума
Според тембъра се разграничават няколко вида шум:
Мека или издухваща (обикновено не е свързана с патология, често при деца);
Грубо, остъргване или рязане;
Музикален.
Според продължителността се разграничават:
Къс;
дълъг;
По обем:
силен;
Низходящ;
Увеличаване (особено при стесняване на левия атриовентрикуларен отвор);
Увеличаване-намаляване.
Промяната в обема се записва по време на една от фазите на сърдечната дейност.
Височина:
Висока честота (с аортна стеноза);
Ниска честота (с митрална стеноза).
Има някои общи модели при аускултация на шумове. Първо, те се чуват добре в местата на клапите, поради патологията, от която са се образували. Второ, шумът се излъчва по посока на кръвния поток, а не срещу него. И трето, подобно на сърдечните звуци, патологичните шумове се чуват най-добре там, където сърцето не е покрито от белите дробове и е плътно прикрепено към гръдния кош.
По-добре е да слушате в легнало положение, тъй като кръвотокът от вентрикулите става по-лесен и по-бърз, а диастолното - седнало, тъй като под действието на гравитацията течността от предсърдията бързо навлиза във вентрикулите.
Шумовете могат да бъдат разграничени по тяхната локализация и фазата на сърдечния цикъл. Ако шумът на едно и също място се появи както в систола, така и в диастола, тогава това показва комбинирано увреждане на един клапан. Ако в систола се появи шум в една точка, а в диастола - в друга, тогава това вече е комбинирано увреждане на две клапи.
Има доказателства, че вече в утробата бъдещият човек чува над себе си звуците от тоновете на туптящото сърце на майката. Как се образуват по време на биенето на сърцето? Какви механизми участват във формирането на звуковия ефект по време на сърдечна дейност? Можете да отговорите на тези въпроси, ако имате добра представа как кръвта се движи през сърдечните кухини и съдове.
1 "На първо, второ, плати!"
Първият тон и вторият сърдечен звук са едно и също „чук-чук“, основните звуци, които се чуват най-добре от човешкото ухо. Опитен лекар, в допълнение към основните, е добре запознат с допълнителни и непоследователни звуци. Първият и вторият тон са постоянни сърдечни звуци, които с ритмичното си биене сигнализират за нормалната работа на основния човешки „мотор“. Как се образуват? Отново трябва да запомните структурата на сърцето и движението на кръвта през него.
Кръвта навлиза в дясното предсърдие, след това във вентрикула и белите дробове, от белите дробове пречистената кръв се връща в лявото сърце. Как кръвта преминава през клапите? Когато кръвта се излива от дясната горна сърдечна камера във вентрикула, в същата секунда кръвта тече от лявото предсърдие в лявата камера, т.е. предсърдията нормално се свиват синхронно. В момента на свиване на горните камери кръвта изтича от тях във вентрикулите, преминавайки през 2-кратните и 3-кратните клапи. След това, след като долните камери на сърцето се напълнят с кръв, идва ред на свиване или систола на вентрикулите.
Първият тон възниква точно в момента на вентрикуларна систола, звукът се дължи на затварянето на сърдечните клапи по време на мускулна вентрикуларна контракция, както и на напрежението на стената на долните камери на самото сърце, вибрациите на самото начало участъци от главните съдове, простиращи се от сърцето, където директно се излива кръв. Вторият тон възниква в самото начало на релаксация или диастола, през този период налягането във вентрикулите пада рязко, кръвта от аортата и белодробната артерия се втурва обратно и отворените полулунни клапи бързо се затварят.
Звукът от затръшването на полулунните клапи и създаването на втория сърдечен тон в по-голяма степен също играе роля в звуковия ефект на трептенето на съдовите стени. Как да различим I сърдечен тон от II тон? Ако изобразим графично зависимостта на силата на звука от времето, ще можем да наблюдаваме следната картина: между първия тон, който се появява, и втория има много кратък период от време - систола, дълга пауза между втория тон а първият – диастола. След дълга пауза винаги има първи тон!
2 Още за тоновете
В допълнение към основните има допълнителни тонове: III тон, IV, SCHOMK и др. Допълнителни звукови явления се появяват, когато работата на клапите и камерите на сърцето е малко несинхронизирана - те не се затварят и свиват едновременно. Допълнителните звукови явления могат да бъдат в рамките на физиологичната норма, но по-често показват някакви патологични промени и състояния. Третият може да възникне при вече увреден миокард, който не може да се отпусне добре, чува се веднага след втория.
Ако лекарят открие трети или четвърти сърдечен тон, тогава ритъмът на свиващото се сърце се нарича "галоп" поради сходството на ударите му с бягането на кон. Понякога III и IV (възниква преди първия) могат да бъдат физиологични, те са много тихи, срещат се при деца и млади хора без сърдечна патология. Но много по-често сърцето "скача в галоп" при проблеми като миокардит, сърдечна недостатъчност, инфаркти, стесняване на клапите и сърдечните съдове.
SCHOMK - щракване на отварящата се митрална клапа - характерен признак на стесняване или стеноза на 2-листовата клапа. При здрав човек клапите на клапата се отварят безшумно, но ако има стеснение, кръвта удря клапите с по-голяма сила, за да се притисне допълнително - получава се звуков феномен - щракане. Чува се добре на върха на сърцето. Когато има SCHOMC, сърцето „пее в ритъма на пъдпъдъци“, така кардиолозите са нарекли това звукосъчетание.
3 По-силно не означава по-добре
Сърдечните звуци имат определена сила, обикновено първият се чува по-силно от втория. Но има ситуации, когато сърдечните тонове се чуват по-силно от обичайния звук от ухото на лекаря. Причините за увеличението могат да бъдат както физиологични, несвързани с болестта, така и патологични. По-слабото изпълване, по-бързият сърдечен ритъм допринася за силата на звука, така че при хора, които са детренирани, тоновете са по-силни, докато при спортистите, напротив, те са по-тихи. Кога сърдечните звуци са силни по физиологични причини?
- Детство. Тънкият гръден кош на детето, честото сърцебиене придава на тоновете добра проводимост, сила и яснота;
- Стройна физика;
- Емоционална възбуда.
Патологичната гръмкост може да бъде причинена от заболявания като:
- туморни процеси в медиастинума: при тумори сърцето сякаш се приближава до гръдния кош, което прави звуците по-силни;
- пневмоторакс: високото съдържание на въздух допринася за по-добра проводимост на звуците, както и набръчкване на част от белия дроб;
- вегетативно-съдова дистония;
- повишен ефект върху сърдечния мускул с тиреотоксикоза, анемия.
Укрепването само на I тон може да се наблюдава при сърдечни аритмии, миокардит, увеличаване на размера на сърдечните камери, стесняване на 2-кратната клапа. Повишаване или аортен акцент на II тон се чува, когато съдовете са засегнати от атеросклероза, както и постоянно високо кръвно налягане. Акцентът на II тон белодробен е характерен за патологията на малкия кръг: cor pulmonale, хипертония на белодробните съдове.
4 По-тих от обикновено
Отслабването на сърдечните тонове при хора със здраво сърце може да се дължи на развити мускули или слой мастна тъкан. Твърде развитите мускули или мазнини, според законите на физиката, заглушават звуковите явления на биещото сърце. Но тихите сърдечни звуци трябва да предупредят лекаря, защото те могат да бъдат пряко доказателство за такива патологии:
- инфаркт на миокарда,
- сърдечна недостатъчност,
- миокардит,
- дистрофия на сърдечния мускул,
- хидроторакс, перикардит,
- белодробен емфизем.
Отслабеният първи тон ще покаже на лекаря възможна клапна недостатъчност, стесняване на главния „съд на живота“ - аортата или белодробния ствол, увеличаване на сърцето. Тиха секунда може да сигнализира за намаляване на налягането в белодробната циркулация, клапна недостатъчност, ниско кръвно налягане.
Трябва да се помни, че ако се открият промени в тоновете по отношение на техния обем или образуване, трябва незабавно да посетите кардиолог, да извършите доплерова ехокардиография на сърцето и да направите кардиограма. Дори сърцето никога преди да не е ставало боклук, по-добре е да играете на сигурно и да се прегледате.
5 Звук от автора
Някои патологични тонове имат лични имена. Това подчертава тяхната уникалност и връзка с конкретно заболяване, а също така показва колко усилия е отнело на лекаря да идентифицира, състави, диагностицира и потвърди наличието на звуков феномен с конкретно заболяване. И така, един от тези авторски тонове е двойният тон на Траубе.
Установява се при пациенти с недостатъчност на най-големия съд - аортата. Поради патологията на аортните клапи, кръвта се връща в лявата долна сърдечна камера, когато трябва да се отпусне и да почива - в диастола се появява обратен поток или регургитация. Този звук се чува при натискане със стетоскоп върху голяма (обикновено феморална) артерия като силен, двоен.
6 Как да чуем сърдечните звуци?
Това прави лекарят. Още в началото на 19 век, благодарение на ума и находчивостта на Р. Лаенек, е изобретен стетофонендоскоп. Преди неговото изобретение сърдечните звуци са се слушали директно с ухото, притиснато към тялото на пациента. Когато известният учен беше поканен да прегледа дебела дама, Лаенек изви тръба от хартия и постави единия край на ухото й, а другия на гърдите на жената. Откривайки, че проводимостта на звука се увеличава няколко пъти, Laenek предполага, че ако този метод на изследване бъде подобрен, ще бъде възможно да се слушат сърцето и белите дробове. И беше прав!
До днес аускултацията е най-важният диагностичен метод, който всеки лекар във всяка страна трябва да владее. Стетоскопът е разширение на лекаря. Това е устройство, което е в състояние бързо да помогне на лекаря с диагнозата, особено важно е, когато не е възможно да се използват други диагностични методи, в спешни случаи или далеч от цивилизацията.
Лекция номер 10.
Аускултация на сърцето. Сърдечни тонове в норма и патология.
Слушането (аускултацията) на звуковите явления, образувани по време на работата на сърцето, обикновено се извършва с помощта на стетофонендоскоп. Този метод има голямо предимство пред директното слушане, тъй като позволява ясно да се локализират различни звуци и благодарение на това да се определят места от формацията.
Изслушването на пациента трябва да се извършва в топла стая и с топъл инструмент. При работа в студена стая или със студен инструмент пациентът развива мускулни тремори. В този случай възникват много странични звуци, които значително усложняват оценката на аускултаторната картина. Изслушването на пациента се извършва със спокойно дишане. Въпреки това, в много ситуации, когато лекарят улавя слаби звукови явления, той моли пациента да задържи дъха си във фазата на максимално издишване. В същото време обемът на въздухосъдържащите бели дробове около сърцето намалява, дихателните шумове, които се появяват в белите дробове, изчезват и звуковата картина на биещото сърце се възприема по-лесно.
В каква позиция на тялото трябва да се слуша пациентът? Всичко зависи от аускултаторната картина и състоянието на пациента. Обикновено аускултацията се извършва във вертикално положение на тялото на пациента (изправено, седнало) или легнало по гръб. Въпреки това, много звукови феномени, като триене на перикарда, се чуват по-добре, когато пациентът е наклонен напред или в позиция на лявата страна, когато сърцето е по-близо до предната гръдна стена. Ако е необходимо, се извършва аускултация с дълбоко дишане с напрежение (проба на Валсалва). В много случаи сърдечната аускултация се повтаря след физическо усилие. За това пациентът е помолен да седне или легне, да направи 10-15 клякания и т.н.
Наред със слушането на звуковите явления, възникващи по време на работата на сърцето, сега широко се използва фонокардиографската техника. Фонокардиографията е графичен запис върху хартиена лента на звукови явления, възникващи по време на работата на сърцето, възприемани от чувствителен микрофон. Звуковите явления се изобразяват като трептения с различни амплитуди и честоти. Едновременно със записа на звукови явления се записва електрокардиограма в един стандартен олово, обикновено във втория. Това е необходимо, за да се определи в коя фаза на сърдечната дейност се появява записаният звук. Понастоящем фонокардиографията включва запис на звуци в 3 до 5 различни звукови честотни диапазона. Тя ви позволява да документирате не само самия факт на наличието на определен звук, но и неговата честота, форма, амплитуда (сила на звука). С несъмнената диагностична стойност на техниката трябва да се има предвид, че звуковата картина, възприета от ухото, понякога се оказва по-информативна от графично записаната. В някои ситуации, по време на фонокардиография, звуковата енергия се разпределя в 3-5 записани канала и се кодира като фон, докато ясна, диагностично значима звукова картина се определя от ухото. Следователно, фонокардиографията, разбира се, трябва да се припише на ценен, но допълнителен метод на изследване.
При слушане на сърцето се различават тонове и шумове. Според научната терминология тези звукови явления, които обикновено се наричат тонове, не заслужават това име, т.к. те, подобно на сърдечните шумове, се произвеждат от неправилни, апериодични звукови вибрации (интервалите между вибрациите на всеки тон не са равни). В този смисъл дори много сърдечни шумове (т.нар. музикални) са много по-близки до реалните тонове.
Нормално физиологично над сърцето се чуват 2 тона. От тях във времето 1-вият съответства на началото на вентрикуларната систола - периода на затворени клапи. Нарича се систоличен тон. Втората съответства във времето на самото начало на диастолата на сърцето и се нарича диастолна.
Произход на първия тонкомплекс. Образуването на 1 сърдечен тон започва в самото начало на систолата на сърцето. Както знаете, започва със систола на предсърдията, изтласквайки кръвта, останала в тях, във вентрикулите на сърцето. Този компонент е 1 тон, предсърдно, тих, с ниска амплитуда на фонокардиограмата, кратък. Ако ухото ни можеше да възприема поотделно звуци, много близки един до друг, бихме чували отделно слаб предсърден тон и по-силен тон, който се образува във фазата на камерната систола. Но при физиологични условия ние възприемаме предсърдния компонент на 1-ви тон заедно с камерния. При патологични състояния, когато времето на предсърдната и камерната систола са раздалечени повече от обичайното, ние слушаме отделно предсърдните и камерните компоненти на 1-ви тон.
Във фазата на асинхронно свиване на сърцето, процесът на възбуждане на вентрикулите, налягането в което все още е близо до "0", процесът на свиване на вентрикулите обхваща всички миокардни влакна и налягането в тях започва бързо да нараства . По това време, дългосрочен план вентрикуларенили мускулен компонент на тон 1. Вентрикулите на сърцето в този момент на сърдечната систола са 2 напълно затворени торбички, чиито стени са напрегнати около съдържащата се в тях кръв и поради това влизат в трептене. Всички части на стените вибрират и всички дават тон. От това става ясно, че пълното затваряне на вентрикулите на сърцето от всички страни е основното условие за образуването на първия тон.
Основният компонент на звука на 1-ви тон пада в момента, когато дву- и трилистните клапи на сърцето се затварят с трясък. Тези клапи са затворени, но полулунните клапи все още не са се отворили. Тонът на тази част от стените, която е най-способна да вибрира, а именно тонът на тънките еластични клапи, клапанкомпонент 1 тон, ще бъде доминиращ по обем. При значителна клапна недостатъчност, тонът на съответния вентрикул напълно ще изчезне от ухото.
Първият тон не само се провежда от вентрикулите и куспидалните клапи, но също така възниква поради внезапно напрежение и вибрации на стените на аортата и белодробната артерия, когато кръвта на техните вентрикули навлезе в тях. Този компонент от 1 тон се нарича съдова. Тъй като това се случва още във фазата на началото на изпразването на вентрикулите, първият тон също улавя периода на началото на изтласкването на кръвта от вентрикулите.
И така, 1 сърдечен звук се състои от 4 компонента - предсърден, мускулен, клапен и съдов.
Периодът на изтласкване на кръвта от вентрикулите на сърцето се състои от две фази - бързо и бавно изтласкване на кръвта. В края на фазата на бавно изтласкване вентрикуларният миокард започва да се отпуска и започва неговата диастола. Кръвното налягане във вентрикулите на сърцето намалява и кръвта от аортата и от белодробната артерия се връща обратно във вентрикулите на сърцето. Затваря полулунните клапи и възниква втори или диастоличен сърдечен тон.Първият тон е отделен от втория тон с малка пауза със средна продължителност около 0,2 секунди. Вторият тон има два компонента или две съставни части. Основната сила на звука е клапанкомпонентът, образуван от вибрациите на куспидите на полулунната клапа. След затварянето на полулунните клапи кръвта се втурва в артериите на системното и белодробното кръвообращение. Налягането в аортата и белодробния ствол постепенно намалява. Всички спадове на налягането и движението на кръвта в аортата и белодробната артерия са придружени от вибрации на стените им, образувайки втори, по-малко силен компонент на 2-ри тон - съдовакомпонент.
Времето от началото на камерната релаксация до затварянето на полулунните клапи се нарича протодиастолен периодравно на 0,04 секунди. Кръвното налягане във вентрикулите по това време пада до нула. Клапите на клапите са все още затворени по това време, обемът на кръвта, оставаща във вентрикулите, дължината на миокардните влакна все още не са се променили. Този период се нарича период на изометрична релаксацияравно на 0,08 секунди. До края му кухините на вентрикулите на сърцето започват да се разширяват, налягането в тях става отрицателно, по-ниско, отколкото в предсърдията. Клапите се отварят и кръвта започва да тече от предсърдията към вентрикулите на сърцето. Започва период на пълнене на вентрикулите с кръв, с продължителност 0,25 секунди. Този период е разделен на 2 фази на бързо (0,08 секунди) и бавно (0,17 секунди) пълнене на вентрикулите с кръв.
В началото на бързия приток на кръв във вентрикулите, поради въздействието на входящата кръв върху стените им, трети сърдечен тон. Той е глух, най-добре се чува над сърдечния връх в положение на пациента отляво и следва в началото на диастола приблизително 0,18 секунди след 2 тона.
В края на фазата на бавно пълнене на вентрикулите с кръв, в така наречения пресистоличен период, продължаващ 0,1 секунди, започва предсърдната систола. Вибрациите на стените на сърцето, причинени от предсърдната систола и допълнителен поток във вентрикулите на кръв, изтласкана от предсърдията, водят до появата четвърти сърдечен тон. Обикновено 4-ти тон с ниска амплитуда и ниска честота никога не се чува, но може да бъде определен на FCG при лица с брадикардия. При патологията тя става висока, с висока амплитуда и с тахикардия образува ритъм на галоп.
При нормално слушане на сърцето ясно се чуват само 1 и 2 сърдечни тона. 3 и 4 тона обикновено не се чуват. Това се дължи на факта, че при здраво сърце кръвта, постъпваща във вентрикулите в началото на диастола, не предизвиква достатъчно силни звукови явления, а тон 4 всъщност е началният компонент на тон 1 и се възприема неотделимо от тон 1. Появата на 3 тона може да бъде свързана както с патологични промени в сърдечния мускул, така и без патология на самото сърце. Физиологичен 3 тон се чува по-често при деца и юноши. При хора над 30 години 3-ти тон обикновено не се чува поради намаляване на еластичността на сърцето им. Появява се в случаите, когато тонусът на сърдечния мускул намалява, например при миокардит, и кръвта, навлизаща във вентрикулите, предизвиква вибрация на вентрикуларния миокард, който е загубил тонус и еластичност. Но в случаите, когато сърдечният мускул не е засегнат от възпаление, а просто тонусът му намалява, например при физически много трениран човек - скиор или футболист от висша спортна категория, който е в състояние на пълно физическо почивка, както и при млади хора, при пациенти с нарушен вегетативен тонус, кръвта, навлизаща в отпуснатите вентрикули на сърцето, може да причини физиологичен 3 тона. Физиологичният 3-ти тон се чува най-добре директно с ухото, без използване на фонендоскоп.
Появата на 4-ти сърдечен тон недвусмислено се свързва с патологични промени в миокарда - с миокардит, нарушение на проводимостта в миокарда.
Места за слушане на сърдечни тонове.Въпреки факта, че сърдечните звуци се появяват в ограничено пространство, поради силата си те се чуват по цялата повърхност на сърцето и дори извън него. Въпреки това, на гръдната стена за всеки от тоновете има места, където те се чуват по-добре, а звуците, които се появяват в други места на сърдечната област, пречат най-малко.
Може да се приеме, че местата на най-доброто слушане на сърдечните тонове съответстват на точките на тяхното възникване. Това предположение обаче е валидно само за тонуса на белодробната артерия. В действителност точките на най-добро слушане на клапите на сърцето не съвпадат с точките на тяхната проекция върху гръдната стена. В допълнение към близостта на мястото на произход на звуците, разпределението на звуците по протежение на кръвния поток, плътността на прилепване към гръдната стена на онази част от сърцето, в която се образуват звуците, играе важна роля. Тъй като в сърцето има 4 клапанни отвора, има и 4 места за слушане на сърдечни звуци и шумове, които се появяват в клапния апарат.
Митралната клапа се проектира върху областта на прикрепване на 3-ия ляв ребрен хрущял към гръдната кост, но сравнително дебел слой белодробна тъкан, който се характеризира с лоша проводимост на звука, близостта на полулунните клапи го правят нерентабилен да слушате митралната клапа, която образува 1 тон, на това място. Първи сърдечен тоннай-добре се чува на върха на сърцето. Това се обяснява с факта, че в областта на сърдечния връх поставяме фонендоскоп върху тази част на гръдния кош, зад която се намира сърдечният връх, образуван от лявата камера. Систоличното напрежение на лявата камера е по-силно от това на дясната камера. Хордите на митралната клапа също са прикрепени в областта близо до върха на сърцето. Следователно, 1 тон се чува по-добре в областта на прилягане на върха на лявата камера към гръдния кош.
С разширяването на дясната камера и изместването на лявата камера назад, 1 тон започва да се чува по-добре над дясната камера на сърцето. Трикуспидалната клапа, която генерира първия тон, се намира зад гръдната кост на линията, свързваща мястото на прикрепване към гръдната кост на 3-тия ребрен хрущял отляво и 5-ия хрущял отдясно. Въпреки това, той се чува по-добре малко под проекцията на атриовентрикуларната трикуспидна клапа върху гръдната стена, в долния край на тялото на гръдната кост, тъй като на това място дясната камера е в непосредствена близост до гръдната стена. Ако долната част на гръдната кост е леко хлътна при пациент, не е възможно фонендоскопът да се постави здраво на гръдния кош на това място. В този случай трябва да преместите фонендоскопа леко надясно на същото ниво, докато прилепне плътно към гърдите.
Втори сърдечен тоннай-добре се чува на базата на сърцето. Тъй като вторият тон е предимно клапен, той има 2 точки на най-добра аускултация - в точката на аускултация на белодробните клапи и в точката на аускултация на аортните клапи.
Звуковите феномени на белодробната клапа, които образуват 2-ри сърдечен тон, се чуват най-добре над мястото на гръдната стена, което се намира най-близо до устието на белодробната артерия, а именно във второто междуребрие вляво от гръдната кост. . Тук началната част на белодробната артерия е отделена от гръдната стена само с тънък ръб на белия дроб.
Аортните клапи са положени по-дълбоко от тях, разположени леко медиално и под клапите на белодробната артерия и дори затворени от гръдната кост. Тонът, генериран от затръшването на аортните клапи, се предава по кръвния стълб и стените на аортата. Във 2-ро междуребрие аортата е най-близо до гръдната стена. За да се оцени аортният компонент на тон 2, трябва да се постави фонендоскоп във второто междуребрие вдясно от гръдната кост.
Провеждайки аускултация на сърцето, следвайте определен ред на слушане. Съществуват 2 правила (редове) за аускултация на сърцето - правилото "осмица" и правилото "кръг".
"Правилото на осемте" включва слушане на клапите на сърцето в низходящ ред според честотата на тяхното поражение при ревматични лезии. Слушайте сърдечните клапи според правилото "осем" в следната последователност:
1 точка - върхът на сърцето (точката на слушане на митралната клапа и левия атриовентрикуларен отвор),
2-ра точка - 2-ро междуребрие в десния край на гръдната кост (точка на аускултация на аортната клапа и аортния отвор),
3 точка - 2 междуребрие в левия край на гръдната кост (точката на слушане на клапата на белодробната артерия и нейното устие),
4 точка - основата на мечовидния процес (точката на слушане на трикуспидалната клапа и десния атриовентрикуларен отвор).
5 точка на Botkin - Erb - 3-то междуребрие в левия край на гръдната кост (допълнителна точка за аускултация на аортната клапа, съответстваща на нейната проекция).
По време на аускултация, според правилото на "кръга", първо слушайте "вътрешните" сърдечни клапи (митрална и трикуспидна), а след това - "външните" сърдечни клапи (аортна и белодробна артерия), след това слушайте 5-та точка на Botkin-Erb . Слушайте сърдечните клапи според правилото "кръг" в следната последователност:
1 точка - горната част на сърцето,
2 точка - основата на мечовидния процес,
3 точка - 2 междуребрие в десния край на гръдната кост,
4 точка - 2 междуребрие в левия край на гръдната кост,
5 точка Botkin - Erb - 3-то междуребрие в левия край на гръдната кост.
Слушане на сърдечни тоновеопределят правилността на ритъма, броя на основните тонове, техния тембър, целостта на звука, съотношението на силата на звука на 1 и 2 тона. При откриване на допълнителни тонове се отбелязват техните аускултаторни характеристики: връзка с фазите на сърдечния цикъл, сила и тембър. За да се определи мелодията на сърцето, човек трябва мислено да я възпроизведе с помощта на сричкова фонация.
Разлика 1 от 2 сърдечни тонове. 1 тон е по-дълъг и малко по-нисък от 2 тона. На местата за слушане на клапите обикновено е по-силен от 2 тона. 2-ри тон, напротив, е малко по-къс, висок и по-силен от 1-ви в местата, където се чуват полулунните клапи. В основата на сърцето сърдечните звуци се предават най-добре със срички. Bu" = tu" n,
и на корема Бу" = тъпо.
Трябва да се отбележи, че при някои напълно здрави хора 2-ри тон е по-силен от 1-ви и на местата, където се слушат листчетата. Понякога при бърза и особено нередовна аритмична дейност на сърцето 1 тон може да бъде трудно разграничим от 2-ри.
Промяна в силата на сърдечните тонове.
Сърдечните звуци могат да се променят по сила, по характер, да се раздвояват, да се появят допълнителни тонове и да се образуват особени сърдечни ритми. Промените в сърдечните тонове могат да зависят от следните основни фактори: 1. Промени в контрактилната функция на вентрикулите, 2. Промени във физичните свойства на клапите, 3. Промени в нивото на кръвното налягане в аортата и белодробната артерия, 4. От неедновременното възникване на отделните компоненти, 5. От външни фактори - промени в свойствата на звукопроводимата среда - белите дробове и гръдната стена, състоянието на органите, съседни на сърцето.
Намалени сърдечни тонове. Силата на сърдечните тонове е отслабена преди всичко при здрави хора с дебела гръдна стена, с мощно развитие на мускулите и особено с прекомерно развитие на подкожна мастна тъкан, при пациенти с оток, подкожен емфизем в областта на сърцето. . Развитието на белодробен емфизем е още по-важно за отслабването на силата на сърдечните звуци, тъй като емфизематозната белодробна тъкан се характеризира с ниска звукова проводимост. При тежък емфизем сърдечните звуци стават едва чути. При пациенти с хидроторакс, пневмоторакс, хидроперикард също има рязко намаляване на обема на сърдечните звуци.
Отслабването на сърдечните тонове може да бъде свързано не само с външни, по отношение на сърцето, причини, но и със сърдечна патология. Сърдечните звуци отслабват с намаляване на скоростта и силата на контракциите на вентрикулите на сърцето поради слабост на миокарда. Това може да се наблюдава при тежки инфекциозни заболявания, протичащи с висока миокардна интоксикация, с миокардит, при пациенти с хипертрофия и дилатация на вентрикулите на сърцето. Тъй като най-силният компонент на всеки сърдечен звук е клапният компонент, ако затварянето на една или друга сърдечна клапа е нарушено, тонът, който се образува по време на работа на клапата, рязко отслабва, до пълно изчезване. При пациенти с недостатъчност на митралната или трикуспидалната клапа 1 тон рязко отслабва. При пациенти с недостатъчност на клапите на аортата или белодробната артерия се отбелязва отслабване на 2-ри тон. Отслабването на 2-ри сърдечен тон се отбелязва при пациенти със спад на кръвното налягане в големия или в малкия кръг на кръвообращението, когато полулунните клапи се затварят по-малко от обикновено.
Усилване на всички сърдечни тоновенаблюдава се при: 1) тънка гръдна стена, 2) когато сърцето е в съседство с гръдната стена с по-голяма площ от обичайното, например при набръчкване на белите дробове, 3) при анемия, когато поради намаляване на кръвното вискозитет, сърдечните звуци стават пляскащи, остри, 4) в случаите, когато скоростта и силата на съкращението на миокарда се увеличават, например по време на физическо натоварване, при пациенти с тиреотоксикоза, с невропсихична възбуда. При недостатъчно пълнене на вентрикулите с кръв, например при стесняване (стеноза) на митралния отвор, отвора на трикуспидалната клапа, с извънредно свиване на сърцето (с екстрасистол), слаби контракции на вентрикулите на сърцето пълни с кръв се появяват по-бързо от обикновено. Следователно при такива пациенти се отбелязва и рязко повишаване на тон 1.
Увеличете 2 тона, или както се казва по-често, акцент 2 тона над аортата и белодробната артерия, се среща често и има значителна диагностична стойност. При деца и хора под 20-годишна възраст вторият тон над белодробната артерия обикновено е по-силен, отколкото над аортата. При възрастните хора 2-ри тон над аортата става по-силен, отколкото над белодробната артерия. Усилването на 2-ри тон над аортата, неговият акцент, се отбелязва с повишаване на кръвното налягане. С уплътняването на куспидите на аортната клапа и особено със склерозата на самата аорта, 2-ри тон достига значителна сила и придобива метален оттенък. По същия начин ще има акцент от 2 тона върху белодробната артерия при пациенти с белодробна хипертония от всякакъв произход - със сърдечни дефекти, с остра или хронична белодробна патология, варираща от лобарна пневмония до емфизем.
разделяне на тонове.Бифуркацията на тоновете е такова явление, когато един от двата сърдечни тона се разлага на 2 части, свободно уловени от нашето ухо като отделни звуци. Ако тази празнина е много малка и не се възприема от ухото като отделни звуци, тогава се говори за разделяне на тона. Възможни са всички преходи между раздвояването на тона и неговото разцепване, поради което няма ясно разграничение между тях.
Бифуркация 2 тона. Неедновременното затваряне на полулунните клапи е резултат от различна продължителност на систола на лявата и дясната камера. Систолата завършва толкова по-бързо, колкото по-малко кръв трябва да прехвърли камерата към аортата или белодробната артерия, толкова по-лесно е да ги напълните и толкова по-ниско е кръвното налягане в тях.
Над основата на сърцето бифуркация от 2 тона може да възникне при здрав човек в края на вдишването и в началото на издишването като физиологичен феномен. Като патологичен феномен бифуркацията често се наблюдава при пороците на митралната клапа и особено често при митралната стеноза. Тази бифуркация от 2 тона се чува най-добре в 3-то междуребрие от лявата страна на гръдната кост. При стеноза на митралната клапа лявата камера е слабо изпълнена с кръв в диастолната фаза и по-малко от обичайното количество кръв се изхвърля в аортата. Следователно систолата на лявата камера на сърцето намалява във времето спрямо обичайната стойност. В същото време тези пациенти имат висока белодробна хипертония, което означава, че систолата на дясната камера отнема повече от обикновено. В резултат на тези промени в хемодинамиката се получава неедновременно затръшване на клапите на аортата и белодробния ствол, което се чува като бифуркация на 2 тона. По този начин бифуркацията на 2 тона на аортата и на белодробната артерия причинява следните състояния: 1) повишаване на налягането в един от съдовете и нормално налягане в другия, 2) ниско налягане в един от съдовете и нормално в другия, 3) високо налягане в един съд и ниско в другия, 4) повишено кръвоснабдяване в една от вентрикулите, 5) намалено кръвоснабдяване на една от камерите, 6) повишено пълнене на една от камерите и намалено пълнене на другата вентрикул на сърцето.
Бифуркация на 1 тон. Чува се, когато нормалният тон винаги е последван от слаб необичаен тон. Това явление може да се появи при 10% от здравите хора с аускултация в легнало положение. Като патологично явление бифуркацията на 1-ви тон възниква при аортна склероза и при повишено кръвно налягане в системното кръвообращение.
Тон на отваряне на митралната клапа.При пациенти с митрална стеноза, с правилен ритъм на сърдечни контракции (без предсърдно мъждене), се наблюдава увеличаване на броя на сърдечните звуци, наподобяващи бифуркация на 2-ри тон, тъй като третият допълнителен тон бързо следва 2-рия нормален сърдечен тон. . Това явление се чува най-добре на върха на сърцето. При здрави хора, във фазата на бързо пълнене на вентрикулите на сърцето с кръв, платната на митралната клапа тихо се изтласкват от кръвта. При пациенти със стеноза на митралната клапа, в началото на фазата на диастола, когато започва бързото пълнене на вентрикулите с кръв, скъсените и склеротични платна на митралната клапа образуват фуниевидна диафрагма. Те не могат да се отворят свободно и да се отдалечат към стените на вентрикула, рязко се стягат под натиска на кръвта и генерират тон на отваряне на митралната клапа. В този случай се формира своеобразен тричленен сърдечен ритъм, т.нар пъдпъдък ритъм.Първият компонент на този тричленен ритъм е първият тон. Той е последван от втори тон в обичайния интервал от време. Почти веднага след втория тон на кратък интервал следва звукът от отварянето на мтралната клапа. Има ритъм, който може да се предава чрез звуци Та-тара, напомнящ, в образния израз на старите клиницисти, вика на пъдпъдъци "сън - в-ра". Чува се ритъм на пъдпъдъци с нормо- или брадикардия. Само при липса на тахикардия на ухо може да се разграничи разликата в интервалите между първи - втори и втори - трети компоненти на получения тричленен ритъм.
ритъм на галоп.Раздвоението на първия тон понякога е много рязко. Частта, отделена от основния тон, се отделя от него с определен интервал, ясно възприеман от ухото, и се чува като отделен самостоятелен тон. Такова явление вече не се нарича раздвоение на тона, а ритъм на галоп, напомнящ тропота на копитата на галопиращ кон. Този особен тричленен ритъм се появява на фона на тахикардия. Интервалите между първи - втори и втори - трети тон се възприемат от ухото като еднакви, интервалът между третия и първия звук след него от следващата триада се възприема като малко по-голям. Възникващият ритъм може да се предава чрез звуци като та-ра-ра, та-ра-ра, та-ра-ра.Ритъмът на галоп се определя най-добре над върха на сърцето и в 3-4 междуребрия вляво от гръдната кост. Чува се по-добре директно с ухото, отколкото с помощта на фонендоскоп. Ритъмът на галоп се засилва след леко физическо усилие, когато пациентът преминава от вертикално в хоризонтално положение, както и в края на вдишването - в началото на издишването при бавно и дълбоко дишащ човек.
Допълнителен трети тон с ритъм на галоп обикновено звучи приглушено и кратко. Той може да бъде разположен спрямо основните тонове по следния начин.
Допълнителен тон може да се чуе по време на дълга пауза, по-близо до първия тон. Образува се от разделянето на предсърдния и камерния компонент на първия тон. Нарича се пресистолен ритъм на галоп.
В средата на голяма пауза на сърцето се чува допълнителен тон, т.е. в средата на диастола. Свързва се с появата на 3 сърдечни тона и се нарича диастоличен галопен ритъм. Фонокардиографията дава възможност да се разграничат протодиастолните (в началото на диастола) и мезодиастолните (в средата на диастола) ритми на галоп. Протодиастолният галопен ритъм се дължи на тежко увреждане на камерния миокард, най-често на недостатъчност на преди това хипертрофирала лява камера. Появата на допълнителен тон в диастола се дължи на бързото изправяне на отпуснатия мускул на лявата камера, когато се напълни с кръв. Този вариант на ритъма на галопа може да възникне при нормална и дори при брадикардия.
Веднага след първия тон може да се чуе допълнителен тон. Причинява се от едновременно възбуждане и свиване на лявата и дясната камера на сърцето в случай на нарушения на проводимостта по протежение на краката на снопа His или по техните клонове. Нарича се систоличен ритъм на галоп.
Ако при висока тахикардия има 3 и 4 сърдечни звука, тогава кратък интервал между тях може да доведе до факта, че четиричленният сърдечен ритъм, записан на фонокардиограмата, се възприема от ухото като тричленен ритъм и обобщен мезодиастолен възниква ритъм на галоп (сумиране на 3 и 4 тона).