Лека, средна и тежка черепно-мозъчна травма. Неврология на травматични мозъчни травми
Съдебно-медицинска оценка на тежестта на увреждането на здравето при травматични мозъчни наранявания: Методически препоръки / B.V. Гайдар, А. Н. Белих, А. Ю. Емелянов, В. Д. Исаков, П.А. Коваленко, В.В. Колкутин, М.М. Одинак, В.Е. Парфенов, И. А. Толмачев, Ю. Е. Логинов. - М.: GVKG im. Н.Н. Бурденко, 2007.
Методически препоръки „Съдебно-медицинска оценка на тежестта на увреждането на здравето при черепно-мозъчни травми“ са предназначени за съдебно-медицински експерти на Министерството на отбраната на Руската федерация. Целта на тази работа беше необходимостта да се осигури единен подход към производството на съдебно-медицински експертизи за травматично увреждане на мозъка, особено при определяне на тежестта на увреждането на здравето поради леките му форми, т.к. именно при такива експертизи на практика се отбелязват най-много експертни грешки.
автори:
Б.В. Гайдар, началник на Военномедицинска академия на името на С.М. Киров, действителен член (академик) на Руската академия на медицинските науки, професор, генерал-лейтенант на медицинската служба;
A.N. Белих, професор;
А.Ю.Емелянов, професор, полковник от медицинска служба;
В.Д. Исаков, професор;
П. А. Коваленко, д-р. пчелен мед. науки, доцент;
В.В. Колкутин, главен криминалист на Министерството на отбраната на Руската федерация, професор, полковник от медицинската служба;
ММ. Одинак, главен невропатолог на Министерството на отбраната на Руската федерация, член-кореспондент на Руската академия на медицинските науки, професор, полковник от медицинската служба;
В.Е. Парфенов, главен неврохирург на Министерството на отбраната на Руската федерация, професор, полковник от медицинската служба;
I.A.Tolmachev, д-р мед. науки, доцент, полковник от медицинската служба;
Ю.Е. Логинов, главен съдебно-психиатричен експерт на Министерството на отбраната на Руската федерация, полковник от медицинската служба.
Съдебномедицинска оценка на тежестта на увреждането на здравето при черепно-мозъчни травми
библиографско описание:
Съдебно-медицинска оценка на тежестта на увреждането на здравето при травматични мозъчни наранявания / Гайдар Б.В., Белих А.Н., Емелянов А.Ю., Исаков В.Д., Коваленко П.А., Колкутин В.В., Одинак М.М., Парфенов В.Е., Толмачев И.А., Логинов Ю.Е. — 2007 г.
html код:
/ Гайдар Б.В., Белих А.Н., Емелянов А.Ю., Исаков В.Д., Коваленко П.А., Колкутин В.В., Одинак М.М., Парфенов В.Е., Толмачев И.А., Логинов Ю.Е. — 2007 г.
код за вграждане във форума:
Съдебно-медицинска оценка на тежестта на увреждането на здравето при травматични мозъчни наранявания / Гайдар Б.В., Белих А.Н., Емелянов А.Ю., Исаков В.Д., Коваленко П.А., Колкутин В.В., Одинак М.М., Парфенов В.Е., Толмачев И.А., Логинов Ю.Е. — 2007 г.
уики:
/ Гайдар Б.В., Белих А.Н., Емелянов А.Ю., Исаков В.Д., Коваленко П.А., Колкутин В.В., Одинак М.М., Парфенов В.Е., Толмачев И.А., Логинов Ю.Е. — 2007 г.
МИНИСТЕРСТВО НА ОТБРАНАТА НА РУСКАТА ФЕДЕРАЦИЯ
ГЛАВНО ВОЕННОМЕДИЦИНСКО УПРАВЛЕНИЕ
СЪДЕБНО-МЕДИЦИНСКА ОЦЕНКА НА ТЕЖЕСТТА НА УВРЕДАТА НА ЗДРАВЕТО ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗЪЧНИ ТРАВМИ
GVKG им. Н.Н. Бурденко
ОБЩА ХАРАКТЕРИСТИКА НА ЧЕРЕПНО-МОЗЪЧНАТА ТРАВМА
Има три основни форми на травматично мозъчно увреждане (TBI):
- 1) сътресение на мозъка (CGM);
- 2) мозъчна контузия (UGM):
- а) лека степен;
- б) средна степен;
- в) тежка;
- 3) компресия на мозъка.
Черепно-мозъчната травма се счита за затворена, когато е запазена целостта на кожата, и отворена, в която има рана, т.е. увреждане на всички слоеве на кожата в областта на мозъчния череп, тъй като само кожата е естествена бариера, която разделя външната среда от вътрешната среда на тялото.
С целостта на твърдата мозъчна обвивка, TBI се счита за непроникваща, а при нарушение - проникваща. По този начин фрактурите на основата на черепа, където твърдата мозъчна обвивка действа като надкостница и е увредена в областта дори на линейна фрактура, трябва да се считат за проникващи наранявания. Абсолютни клинични критерии за проникващо нараняване са назо- или отоликворея (изтичане на течност от носа или ухото).
При открита и още повече при проникваща ЧМТ съществува реална опасност от първична или вторична инфекция на вътречерепното съдържимо.
Единна класификация на TBI е представена по-подробно в Приложение 1 на тази работа.
Градации на състоянието на съзнанието при черепно-мозъчна травма
Има следните градации на нарушение на състоянието на съзнанието при TBI: ясно, умерено зашеметяване, дълбоко зашеметяване, ступор, умерена кома, дълбока кома, терминална кома.
ясен ум- безопасността на всички психични процеси, особено способността за правилно възприемане и разбиране на ситуацията, както и за действия, които са полезни за себе си и за другите, с пълното съзнание за възможните последствия.
Ясното съзнание се характеризира с будност, пълна ориентация и адекватна реакция rn. Жертвите влизат в разширен говорен контакт, изпълняват правилно всички инструкции, отговарят смислено на въпроси. Запазва се активно внимание, бърза и целенасочена реакция на всеки стимул, всички видове ориентация (в себе си, място, време, околни хора, ситуации и др.). Възможна амнезия.
Зашеметяване- нарушение на съзнанието със запазване на ограничен вербален контакт на фона на повишаване на прага на възприемане на външни стимули и намаляване на собствената активност.
Умерено зашеметяванехарактеризиращ се с незначителни грешки в ориентацията във времето с малко бавно разбиране и изпълнение на устни команди (инструкции), умерена сънливост. При пациенти с умерено зашеметяване способността за активно внимание е намалена. Речевият контакт е запазен, но понякога е необходимо да се повтарят въпроси, за да се получат отговори. Пациентите изпълняват вербални команди правилно, но малко бавно, особено сложни; очите се отварят спонтанно или незабавно при призив към тях. Моторният отговор на болката е активен и целенасочен. Повишено изтощение, летаргия, известно изчерпване на изражението на лицето, сънливост. Самоориентацията е запазена. Ориентацията във времето, мястото, средата, лицата може да е неточна. Контролът върху функцията на тазовите органи е запазен.
За дълбоко зашеметяванехарактеризира се с дезориентация във времето, мястото, в околните лица, дълбока сънливост, изпълнение само на прости команди. Преобладава състоянието на сън; възможно редуване с двигателно възбуждане. Речевият контакт е затруднен поради рязкото забавяне на умствените процеси. Отговорите са едносрични под формата на "да - не". Пациентът може да съобщи своето име, фамилия и други данни, често с персеверации (с многократни повторения на действия или мисли); отговаря бавно на команди, след многократни повиквания, изпълнява прости задачи (отворете очи, покажете език, вдигнете ръка и т.н.). За да продължите контакта, са необходими многократни призиви, силен разговор, понякога в комбинация с болезнени стимули. Изразява се координирана защитна реакция към болка. Самоориентацията може да бъде запазена. Контролът върху функцията на тазовите органи е отслабен.
Сопор- дълбока депресия на съзнанието със запазване на координирани защитни реакции и отваряне на очите за болка и други дразнители. Пациентът е сънлив, постоянно лежи със затворени очи, не изпълнява словесни команди. Сопорът се характеризира с неподвижност или автоматизирани стереотипни движения. При прилагане на болезнени стимули, координирани защитни движения на крайниците, насочени към премахването им, обръщане на другата страна (локализиране на болката), страдание от гримаси на лицето, пациентът може да стене. Възможно е краткосрочно излизане от патологична сънливост под формата на отваряне на очите до болка, остър звук. Не изпълнява словесни команди. Без силни дразнения, пациентът е неподвижен или прави автоматизирани стереотипни движения. Зеничният, роговичният, гълтателният и дълбокият рефлекс са запазени. Контролът върху сфинктера ri е нарушен. Жизнените (жизнените) функции са запазени или умерено променени в един от параметрите.
Кома- изключване на съзнанието с изчезването на всички признаци на умствена дейност. Има умерена кома (I), дълбока кору (II) и трансцендентална кома (PI).
Умерена кома (1)- "несъбуждане", неотваряне на очите, некоординирани защитни движения без локализиране на болезнени стимули, отдръпване на крайниците, не отваря очи при болка. Понякога има спонтанно безпокойство. Няма реакции към външни стимули. Рефлексите на зеницата и роговицата обикновено са запазени. Коремните рефлекси са потиснати; сухожилие - променливо, често повдигнато. Има рефлекси на орален автоматизъм и патологични рефлекси на краката. Преглъщането е силно затруднено. Защитните рефлекси на горните дихателни пътища са относително запазени. Контролът на сфинктера е нарушен. Дишането и сърдечно-съдовата дейност са относително стабилни, без застрашаващи отклонения.
Дълбока кома (II)- "Несъбуден", липсата на защитни движения за болка. Няма реакции към външни стимули, само към силна болка, патологичен екстензор, по-рядко могат да се появят флексионни движения в крайниците. Промените в мускулния тонус са разнообразни: от генерализирана хорметопия до дифузна хипотония (с дисоциация по оста на тялото на менингеалните симптоми - изчезването на схванатите мускули на врата с оставащия симптом на Керниг). Инхибиране, липса или мозаечен характер на промени в рефлексите на кожата, сухожилията, роговицата и зеницата (при липса на фиксирана мидриаза) с преобладаване на тяхното инхибиране. Тежки нарушения на спонтанното дишане и сърдечно-съдовата дейност.
Кома teriinal, трансцендентална (III)- мускулна атония, арефлексия, двустранна фиксирана мидриаза, неподвижност на очните ябълки. Терминалната кома се характеризира с дифузна мускулна атония, пълна арефлексия, критични нарушения на жизнените функции - груби нарушения на ритъма и дихателната честота или апнея, тежка тахикардия, кръвно налягане под 60 mm Hg. Изкуство.
За обективизиране на оценката на състоянието на съзнанието се използва скалата на Глазгоу, според която се определя градацията на три клинични признака в точки: отваряне на очите, двигателна активност и вербални отговори (Приложения 2 и 3).
Нарушения и усложнения при черепно-мозъчна травма
Всички нарушения в TBI се подразделят на вегетативни, церебрални и фокални неврологични нарушения, сред които се разграничават стволови, семенни и краниобазални признаци.
Стволови знаци:
- няма нарушения: зениците са равни на живата реакция към светлината, роговичните рефлекси са запазени;
- умерени смущения: рефлексите на роговицата са намалени от един или
- от двете страни, лека анизокория, клоничен спонтанен нистагъм;
- тежки нарушения: едностранна дилатация на зеницата, клонотоничен нистагъм, намален отговор на зеницата към светлина от едната или от двете страни, умерено изразена пареза на погледа нагоре, двустранна патология
- признаци, дисоциация на менингеални симптоми, мускулен тонус и сухожилни рефлекси по оста на тялото;
- груби нарушения: груба анизокория, груба пареза на погледа нагоре, тоничен множествен спонтанен нистагъм или плаващ поглед, груба дивергенция на очните ябълки по хоризонталната или вертикалната ос, грубо изразени двустранни патологични признаци, груба дисоциация
- менингеални симптоми, мускулен тонус и рефлекси по оста на тялото;
- критични нарушения: двустранна мидриаза без реакция на зеницата към светлина, арефлексия, мускулна атония.
Хемисферични и краниобазални признаци:
- няма нарушения: сухожилните рефлекси са нормални от двете страни, черепно-мозъчната инервация и силата на крайниците са запазени;
- умерени нарушения: едностранни патологични признаци, умерен моно- или reJVrnnapez, умерени нарушения на речта, умерена дисфункция на черепните нерви;
- тежки нарушения: тежка моно- или хемипареза, тежка пареза на черепните нерви, тежки нарушения на речта, пароксизми на клонични или клонотонични конвулсии в крайниците;
- груби нарушения: груба моно- или хемипареза, парализа на крайниците, парализа на черепните нерви, груби нарушения на речта, често повтарящи се клонични конвулсии в крайниците;
- критични нарушения: груба трипареза, триплегия, груба тетрапареза, тетраплегия, двустранна лицева парализа, тотална афазия, постоянни конвулсии.
Усложнения при TBI.
Всички усложнения на ЧМТ са разделени на две големи групи: краниоцеребрални и екстракраниални. Подробна класификация на усложненията при ЧМТ е дадена в Приложение 4.
Синдром на дислокация при черепно-мозъчна травма
Комплексът от клинични симптоми и морфологични промени, които настъпват, когато полукълбата на мозъка или малкия мозък са изместени в естествени вътречерепни пукнатини, с вторична лезия на мозъчния ствол, се наричат синдром на дислокация. Най-често при TBI синдромът на дислокация се развива при жертви с вътречерепни хематоми, масивни огнища на контузия, нарастващ мозъчен оток и остра хидроцефалия.
Има два основни вида дислокации:
- прости измествания, при които настъпва деформация на определена част от мозъка без образуване на странгулационна бразда;
- херниално, сложно нарушение на мозъчните области, което се среща само в местата на локализиране на плътни, неподатливи анатомични образувания (прорез на малкия мозък, полумесец на мозъка, тилно-цервикална дурална фуния).
Фазата на хода на дислокационния синдром се състои в такива последователни процеси като изпъкналост, изместване, вклиняване и нарушение.
Клиничната картина на синдрома на дислокация се дължи на признаци на вторична лезия на багажника на различните му нива на фона на церебрални и фокални хемисферни или церебеларни симптоми.
Диференциалната диагноза на вида на луксацията е трудна. При тежка ЧМТ синдромът на дислокация може да се развие толкова бързо, че смъртта настъпва в първите часове след нараняването. Въпреки това, при подострите интракраниални хематоми, дислокационният синдром може да се развие 7-12 дни след нараняването.
ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ОТДЕЛНИТЕ ФОРМИ НА ЧЕРЕПНО-МОЗЪЧНА ТРАВМА
Сътресение на мозъка
Сътресението е технически най-леката форма на TBI. В същото време тази травма е най-трудната за обективна диагностика и е от голямо значение за съдебномедицинска експертиза.
Тъпата травма води до SGM. Малки по размер и маса обекти, които действат с висока кинетична енергия, обикновено причиняват други видове увреждания на черепа и мозъка: фрактури на костите, интратекални кръвоизливи, натъртвания на мозъчното вещество и др. При CGM възниква верига от фазови патофизиологични процеси, между водеща роля принадлежи на рефлексните, вазомоторните реакции и ликвородинамичните разстройства. Наред с механичните и вазомоторните фактори в патогенезата на SGM е важно повишаването на вътречерепното налягане, както и вторичните ликвородинамични нарушения (хиперсекреция на церебрална течност, венозна стаза и др.).
Следователно, SGM е сбор от функционални, обратими промени в мозъка, проявяващи се с церебрални и астеновегетативни синдроми. Патологичното изследване не разкрива макроскопски промени.
При лека TBI патологичните промени в тялото може да не изчезнат, а само временно да се компенсират. Такава компенсация постепенно се изчерпва и патологичните явления започват да се увеличават в жертвата, което погрешно се тълкува от съдебните експерти като патология, която не е свързана с травма, следователно: трябва да се помни, че очевидната незначителност на клиничните прояви на лека ЧМТ в остър период в някои случаи не съответства на тежестта на посттравматичните промени.
Промените в SGM могат да бъдат открити на субклетъчно ниво под формата на перинуклеарна тигролиза, подуване на глиоцити, елементи на хроматолиза, хиперхромия на невроните и ексцентричното положение на техните ядра, увреждане на синапсните мембрани, подуване на неврофибрилите, дезорганизация на неврофиламенти и аксон плазмолема. Електронномикроскопските изследвания показват, че понякога дори 1-4 месеца след SGM се откриват патологични промени в диенцефалните и мезенцефалните области на мозъка (Приложение 5). По този начин мозъчните промени в CGM могат да бъдат устойчиви и да представляват субстрат за формирането на клинични синдроми на церебровисцерална патология в дългосрочен план.
SGM се характеризира с краткотрайно нарушение на съзнанието (до загуба от няколко секунди до 5-8 минути), главоболие, шум в ушите, гадене, повръщане, затруднена концентрация, ретро-, кон- и антероградна амнезия. Нивото на съзнание при SGM може да съответства на ясно или глухо - според скалата на Глазгоу е 15 или 13-14 точки (вижте приложения 2 и 3). Наличието на факта на загуба на съзнание не е задължително (не се отбелязва в 8-12%). Поради големите вътречерепни резервни пространства, децата и възрастните хора рядко губят съзнание, дори при тежка ЧМТ.
Въпросите за установяване на загуба на съзнание, повръщане са много сложни. Тези признаци се считат за истински симптоми на TBI, когато се наблюдават от медицински специалист или случайни минувачи и са надлежно документирани в медицинската документация.
Не бива да констатираме краткотрайна загуба на съзнание при пострадалите, които твърдят, че в момента на нараняването „от очите им са паднали искри“ или за кратко пред очите им се е появило перде“; по-важен е друг симптом - травматична амнезия.
Комплекс от субективни и обективни симптоми, които са важни за оценка на диагнозата SGM:
- Субективни симптоми: оплаквания от загуба или нарушение на съзнанието, главоболие, замаяност, шум в ушите, фотофобия, обща слабост, умора, раздразнителност, нарушения на съня, "приливи" на кръв към лицето, изпотяване, вестибуларна хиперестезия и други вегетативни явления, болка в окото движения, усещане за разминаване на очните ябълки при опит за четене, гадене, повръщане. Загубата на съзнание и повръщането в случаите на фиксиране в медицинските документи могат да се считат за обективен признак.
- Общото състояние на пациентите: значително се подобрява през 1-вата, рядко 2-рата седмица след нараняването.
- Обективни симптоми на увреждане на централната нервна система:
нарушено съзнание (летаргия, сънливост, летаргия, зашеметяване), анизокория, малък нистагъм, намалени фотореакции, нарушение на конвергенцията, симптом на Седан, симптом на Ман-Гуревич, отклонение на езика, симптом на Маринеску-Радовичи, лабилна, негруба асиметрия на сухожилията и кожни рефлекси, намалени коремни рефлекси, атаксия (нестабилност в позицията на Romberg, намерение по време на координационни тестове), тремор на клепачите и пръстите, леки менингеални симптоми, които изчезват през първите 3-7 дни. Патологичните признаци на краката и ръцете при SGM се наблюдават доста рядко. - Обективни симптоми на увреждане на автономната нервна система: бледност или хиперемия на кожата, хиперхидроза на ръцете и краката, субфебрилно състояние, артериална хипертония (по-рядко - хипотония), тахикардия, по-рядко брадикардия.
- SGM се характеризира с промени, открити чрез други изследователски методи в острия период:
- електроенцефалография (по-често дифузни промени в биоелектричната активност);
- промени в дъното на окото (разширение, изобилие от вени);
- невросонография (умерена хиперемия на мозъка).
За SGM, както и за целия TBI, е характерна фазата на потока. Има три периода в клиничното протичане на SGM:
1. Най-остър- период на нарушено съзнание. В този период се отбелязват церебрални симптоми (нарушено съзнание, повръщане, брадикардия) и вегетативни нарушения.
Сътресението е по същество вегетативен шок. Ликворната вълна уврежда висшите вегетативни центрове. Има симптом на играта на капилярите "поради дразнене на вазопресорния център, нестабилност на кръвното налягане, лабилност на пулса (Приложение 6); ранна хипертермия; повишено изпотяване; понякога настръхвам.
2. Остър период:до 3-5 дни след нараняване, рядко до 7 дни. Пострадалият е в съзнание и има ползотворен контакт с него.
Синдроми:
- - мозъчен синдром - главоболие, повръщане (често единично), брадикардия, но по-често тахикардия, световъртеж, шум, звънене в ушите. При изследване на жертвата може да се забележи бледност или зачервяване на лицето, адинамия. Дишането е нормално, рядко брадипнея;
- - вегетативен синдром - симптом на "капилярна игра", повишено изпотяване, лабилност на кръвното налягане, пулса, субфебрилитет. Пулсът е или ускорен, или има тенденция към умерена брадикардия; има положителен ортоклиностатичен тест на Шелонг (превишаване на пулса с повече от 12 удара / мин при преместване от хоризонтално във вертикално положение). Артериалното налягане може да се промени както нагоре, така и към умерена хипотония; се характеризира с асиметрия на кръвното налягане. При пациенти в напреднала възраст кръвното налягане може да се повиши (главно при пациенти с хипертония) или да се понижи (главно при пациенти с хипотония). Фиксира се постоянен червен разлят дермографизъм, възможно е субфебрилно състояние вечер. Хипергликемия (възможен е травматичен захарен диабет). В кръвта нивото на хлориди и калций намалява;
- - астения - обща слабост, летаргия, неразположение, раздразнителност, безсъние, липса на апетит.
В неврологичния статус: положителен симптом на Gurevich-Mann (главоболие се появява или засилва при движение на очните ябълки), фотофобия, намалена реакция на зеницата към светлина. Често има хоризонтален, често малък нистагъм, слабост на конвергенцията на очните ябълки (симптом на Седан). Има възраждане на дълбоките и намаляване на повърхностните рефлекси (в ранните дни) или тяхната асиметрия: рефлексите на крайниците са умерено намалени или оживени, коремните рефлекси като правило са потиснати, възможно е бързо преминаване на анизорефлексия. В позицията на Ромберг пациентите залитат, координационните тестове се изпълняват несигурно. Може да има малък тремор на езика, крайниците.
3. Период на клинично възстановяване, като правило, настъпва след 5-7 дни, когато основните клинични прояви на SGM регресират. Въпреки това, жертвите все още отбелязват намаляване на работоспособността, бърза умора и намаляване на концентрацията за още 2-3 седмици. Физическите работници не могат да бъдат незабавно освободени на работа, тъй като компенсацията може да се провали с възстановяването на клиничната картина на острия период.
Офталмоскопията не разкри патология в очното дъно. Не се записват допълнителни лабораторни и инструментални методи за изследване на патологични аномалии.
При липса на изместване на М-ехо и клинични признаци на компресия на мозъка е препоръчително да се извърши лумбална пункция. Различават се следните показания за лумбална пункция: диагностични (определяне на цвета и прозрачността на цереброспиналната течност, измерване на налягането на цереброспиналната течност, лабораторно определяне на състава на цереброспиналната течност - обща и честа цитоза с диференциране на промените) и терапевтични (временно намаляване на налягане на цереброспиналната течност, евакуация на определено количество цереброспинална течност при менингит, след операции на мозъка, въвеждане на лекарства в субарахноидалното пространство). Намаляването или повишаването на налягането в CSF се диагностицира в до 15-35% от случаите (Приложение 7). Ликворното налягане обикновено се нормализира за 5-7 дни.
При лечение на легло или полулегло първо изчезват церебралните симптоми: гадене, главоболие, световъртеж и др. (след 4-7 дни). Обективните симптоми обикновено продължават не повече от 7 дни. Вегетативните смущения могат да продължат няколко пъти
по-дълго (до 11 есенции повече). При наличие на алкохолна интоксикация (по време на нараняване) клиничната картина е по-продължителна и понякога се нормализира едва на 3-та седмица. В по-тежка форма СГМ се среща при хора, страдащи от хроничен алкохолизъм.
Тъй като неврологичните разстройства регресират и благосъстоянието на жертвата се подобрява, проявите на астеновегетативен синдром излизат на преден план: нестабилност на психоемоционалните реакции; нарушение на съня; хиперхидроза на ръцете и краката. Тези симптоми регресират, като правило, в рамките на 2-4 седмици, въпреки че в някои случаи астеновегетативният синдром продължава за по-дълъг период от време. Електроенцефалограмата, като правило, не се променя. Могат да се наблюдават дразнещи промени под формата на неравномерна амплитуда и намаляване на честотата на а-ритъма, повишаване на Р- и А-активността. Такива промени могат да продължат до 1,5 месеца от момента на нараняване. Ехоенцефалографията може да покаже увеличаване на амплитудата на ехо пулсациите (при липса на изместване на М-ехо), което в комплекса от прояви на лека ЧМТ може също да потвърди мозъчна травма.
Характеристики на SHM в напреднала и сенилна възраст.Анатомо-физиологичните особености на възрастните и сенилните хора оставят своя отпечатък върху проявата и клиничния ход на CGM. С възрастта (поради намаляване на мозъчната маса с 20-30%, намаляване на съдържанието на вода, увеличаване на плътността на мозъка, намаляване на хидрофилността на тъканите, пропускливост на съдовата стена, хипореактивност на мозъчните съдове), способността на мозъка да отокът и подуването намаляват, реактивността на мозъчния кръвен поток намалява. При SGM първичната загуба на съзнание при жертвите на тази група се наблюдава много по-рядко, отколкото при младите хора. Често се определя изразена дезориентация на място и време, особено при съпътстваща атеросклероза на мозъчните съдове, хипертония. Възстановяването на съзнанието, регресията на астеничните явления са по-бавни, отколкото при млади хора и хора на средна възраст. Често замайване, обикновено системно. Могат да се открият леки фокални симптоми, които са постоянни, което затруднява диагностицирането на CGM при възрастните хора. Трябва да се има предвид, че при редица пострадали огнищните симптоми са резултат от предишни заболявания или тяхното обостряне (преходен мозъчно-съдов инцидент, остатъчни ефекти от остри мозъчно-съдови инциденти в миналото, мозъчно-съдова болест, церебрална атеросклероза, хронични мозъчно-съдови инциденти, хипертония и т.н.). Вегетативната патология (изпотяване, лабилност на пулса и т.н.) обикновено е по-слабо изразена, отколкото при млади хора и хора на средна възраст. SHM може да доведе до обостряне на мозъчно-съдовата и сърдечно-съдовата патология, което удължава продължителността на престоя на пациентите в лечебно заведение, но тези състояния не са пряко причинно свързани с SHM и не подлежат на експертна оценка.
Характеристики на SGM при деца и юноши.Анатомични и физиологични особености на растящия организъм (голяма уязвимост на мозъчната тъкан, повишена чувствителност на мозъка на детето към хипоксия, предразположеност към оток поради повишена съдова пропускливост, лабилност на водно-електролитния баланс и други биохимични процеси, и в същото време висока функционална адаптивност на мозъчната тъкан към морфологични дефекти) определят естеството на хода на CGM при деца. Това се изразява в склонност към дифузни церебрални реакции: главоболие, повръщане, гадене и др.). Преобладаването на тонуса на симпатиковата нервна система при деца се проявява клинично в склонност към хипертермия, нарушен периферен кръвен поток, повишена сърдечна честота и дишане, които също имат свои собствени характеристики в зависимост от възрастта на детето (виж Приложение 6) .
Алкохолна интоксикация при SGMвнася своеобразие в клиничния си ход, затруднява навременната диагностика и в резултат на това адекватното лечение, което влошава прогнозата. Етанолът, действайки върху същите връзки на патогенетичната верига като SHM, може да потенцира и засили нарушенията, причинени от травма. Токсичният ефект (Приложение 8) засяга не само кората, кръвоносните съдове, мембраните, клетките на ретикуларната формация на мозъка, но и дихателната, отделителната и сърдечно-съдовата система. Алкохолът има двуфазен ефект върху регионалния церебрален кръвен поток и реактивността на мозъчните съдове: при лека интоксикация (от 0,5 до 1,5% o), се отбелязва леко повишаване на мозъчния кръвен поток през първите 3-40 минути и значително намаляване във фазата на елиминиране и впоследствие.
При алкохолна интоксикация CGM се характеризира с по-изразено и продължително увреждане на съзнанието в зависимост от степента на интоксикация. Съзнанието може да бъде потиснато до степен на зашеметяване с изразена психомоторна възбуда, ступор и дори кома. При SGM на фона на алкохолна интоксикация, ретро- и конградна (по време на нарушено съзнание) амнезия е два пъти по-вероятна, по-рядко - главоболие, което се появява след елиминиране на алкохола (след 6-18 часа), след това оплаквания от замаяност, слабост, повишена умора: определят се изразени вегетативни, вестибуларни нарушения, конвергентни нарушения, болка при екстремно отвличане на очните ябълки, хоризонтален нистагъм. Тези нарушения са по-изразени и устойчиви, отколкото при трезви пациенти с CGM. Трябва да се отбележи, че често няма ясна връзка между степента на алкохолна интоксикация и тежестта на неврологичните симптоми.
Така при съдебно-медицинската оценка на степента на увреждане на здравето от СГМ основен критерий е продължителността на разстройството на здравето. Друг критерий за оценка на тежестта на увреждането на здравето (член 111 от Наказателния кодекс на Руската федерация) може да бъде развитието на психично разстройство, диагностицирано при жертвата от психиатър (Приложение 9).
Установяването на диагнозата SGM се извършва въз основа на комплекс от медицински данни, включително анамнеза за травма, заболявания, оплаквания, обективни клинични симптоми, данни от инструментални и лабораторни изследвания. Освен това трябва да се вземе предвид предишната патология и динамиката на хода на нараняването. Често диагнозата SGM трябва да се диференцира от лека UGM (приложения 10-13). За да се обоснове диагнозата SGM, е необходимо наличието на комплекс от обективни симптоми, отбелязани в медицински документи. При липса на такива данни в медицинските документи диагнозата СГМ следва да се счита за неоснователна и по-нататъшна експертиза на такава диагноза не се извършва.
мозъчна контузия
При контузия на мозъка има сложна комбинация от функционални и морфологични промени. За разлика от SHM, с UGM задължително се откриват области на увреждане на медулата с различна степен. Тъканните промени в зоната на удара в повечето случаи преобладават над тежестта на увреждането на мозъчното вещество в мястото на удара. Наблюдават се огнищни симптоми, субарахноидален кръвоизлив или костна фрактура в областта на мозъчния череп. Наличието на тези симптоми, както в съвкупност, така и поотделно, се счита за неоспорими признаци на UGM, чиято тежест зависи от тежестта и продължителността на проявата на клиничните прояви. В зависимост от фазата на протичане се разграничават три периода на протичане: най-острият период (с продължителност от няколко часа до седмици и месеци), острият период и периодът на клинично възстановяване.
В клиничната картина на церебрална контузия преобладават следните синдроми:
- церебрален синдром (по-грубо изразен);
- вегетативен синдром (хипертермия до + 39-40 ° C, хиперхидроза и други симптоми са по-изразени и продължават по-дълго);
- астеничен синдром;
- фокален синдром (наличието на персистиращи фокални симптоми, които се появяват веднага след нараняването). Естеството на огнищните симптоми се определя от локализацията на фокуса (ите) на контузията. Тежестта на симптомите зависи от масивността, степента на увреждане;
- менингеален синдром (в резултат на дразнене на менингите с кръв и нейните разпадни продукти).
При мозъчно нараняване няма "светлина". В зависимост от тежестта и разпространението на органичните увреждания на мозъчната тъкан, CGM се разделят на три степени.
Лека мозъчна травма.Характеризира се с умерено изразени церебрални и незначителни огнищни симптоми (без признаци на нарушени жизнени функции).
Патоморфология: възможни са фрактури на костите на черепа и субарахноиден кръвоизлив, области на локален оток на медулата, точкови диапедезни кръвоизливи, ограничени от разкъсвания на малки пиални съдове.
Мозъчните прояви продължават по-дълго, отколкото при SGM (вижте Приложение 10). Те не изчезват през първите няколко дни. Загубата на съзнание настъпва в момента на нараняване и продължава от няколко минути до десетки минути (по-рядко до 1-2 часа). Понякога има многократно повръщане. Общото състояние на пострадалия в първия ден е задоволително или средно тежко.
Може да има явления на лека пирамидна недостатъчност под формата на анизорефлексия, бързо преминаваща) vfOHO- или хемипареза. Може да има и краткотрайна дисфункция на отделни черепни нерви. Фокалните неврологични симптоми продължават от 2 до 10-12 дни. Литероградната и ретроградната амнезия могат да персистират до една седмица. В повечето случаи до края на 9-10-ия ден психичните разстройства регресират, критиката се възстановява, в крайна сметка всички видове ориентация.
субективни признаци. Оплакванията са подобни на тези при СГМ: главоболие, шум в главата, гадене, повишена чувствителност към светлина и звук, раздразнителност.
Обективни признаци.В първите дни след нараняване, симптоми на органично увреждане на нервната система: нарушение на конвергенцията, ограничаване на крайните проводници на очните ябълки, клоничен нистагъм, лека (преходна) анизокория, асиметрия на назолабиалните гънки, отклонения на езика, асиметрия на дълбоки рефлекси, менингеални симптоми, хиперхидроза, бланширане на кожата, тахикардия (рядко брадикардия), асиметрия на кръвното налягане и промени в нивото му, субфебрилно състояние. Неврологичните симптоми обикновено са леки, регресират главно на 2-3-та седмица след нараняването. Фокалните симптоми имат ясна тенденция към регресия още през първия ден от посттравматичния период. Церебралните симптоми продължават малко по-дълго, но също регресират с течение на времето. Няма симптоми на увреждане на мозъчния ствол; признаци на пирамидна недостатъчност. Изразява се астеничната картина: слабост, умора, физическо и психическо изтощение.
В кръвта - повишена скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ) и левкоцитоза. Резултатите от лабораторните изследвания на цереброспиналната течност са нормални, по-рядко - леко увеличение на количеството протеин и примес на кръв. Налягането на цереброспиналната течност се понижава или повишава (виж Приложение 7).
За 3-4 дни общото състояние е задоволително, но могат да бъдат изразени някои субективни и обективни признаци. При някои пациенти се наблюдава ангиопатия и леко разширение на вените на ретината за 3-5 дни. До 9-10 ден се наблюдава значително намаляване на симптомите и подобряване на общото състояние. Заедно с това, някои неврологични микросимптоми продължават под формата на хоризонтален нистагмоид, асиметрия на назолабиалните гънки, анизорефлексия и менингеални симптоми. Промените в биоелектричната активност на мозъка имат същите характеристики като при SGM, но се регистрират по-често.
Понякога се откриват фокални (в областта на фокуса на натъртването) промени под формата на намаляване и забавяне на а-колебанията в комбинация с остри вълни. При латерални (латерални) мозъчни контузии с лека степен, придружени от перифокален оток, понякога е възможно да се открие леко отклонение на средните структури (според ехоенцефалографията) над 2-4 mm. Максималното изместване обикновено се записва на 2-4-ия ден, като постепенно регресира за 1-2 седмици. При лек UGM компютърната томография може да не покаже очевидни промени в мозъчната тъкан, но в някои случаи е възможно да се идентифицира зона с намалена плътност на мозъчната тъкан (+8-+28 водни единици). Церебралният оток при UGM от тази степен може да бъде локален, лобарен, полусферичен, дифузен или се проявява чрез стесняване на ликнорните пространства. Тези промени се откриват още в първите часове след нараняването, обикновено достигат максимум на 3-ия ден и изчезват след 2 седмици, без да оставят забележими следи. До края на 3-та седмица, като правило, обективните неврологични симптоми изчезват и състоянието се нормализира. Заедно с това някои неврологични микросимптоми могат да се запазят под формата на хоризонтален нистагъм, асиметрия на назолабиалните гънки и анизорефлексия. Обикновено до 20-ия ден неврологичната картина може напълно да се нормализира.
Тази форма на TBI, като правило, се оценява по критерия за продължителността на здравословното разстройство. В редки случаи УГМ с тежка огнищна симптоматика и наличие на кръв в цереброспиналната течност може да доведе до по-продължително разстройство на здравето (над 20-30 дни) и да доведе до трайна инвалидност. Друг критерий за оценка на тежестта на увреждането на здравето може да бъде диагностицирането на психично разстройство при жертвата (член 111 от Наказателния кодекс на Руската федерация).
Мозъчна контузия със средна тежест.
Патоморфология: отпред се наблюдават фрактури на костите на свода и основата на черепа, както и субарахноидален кръвоизлив. Характеризира се с малки огнища на кръвоизлив и хеморагична некроза в субкортикалните и кортикалните зони (sulci, gyrus и връзки с pia mater), в областите на пристигащо бяло вещество.
UGM с умерена тежест се проявяват клинично с по-изразени и постоянни мозъчни и фокални полутарни симптоми (в сравнение с лек UGM), при някои пациенти - бързо преходни стволови нарушения. Жертвите имат дълготрайно увреждане на съзнанието: загубата му се развива веднага след нараняването и продължава от няколко десетки минути до няколко часа; потискане на съзнанието под формата на зашеметяване, ступор или кома за 6-48 ч. След излизане от безсъзнанието има дълъг период на летаргия, дезориентация, психомоторна възбуда и илюзорни възприятия. По време на периода на възстановяване на съзнанието се проявяват всички видове амнестични разстройства, включително кон-, ретро- и / или антероградна амнезия. Общото състояние на жертвата обикновено се класифицира като умерено или тежко. Общата характеристика на динамиката на неврологичните разстройства е тяхната постепенна регресия в рамките на 2-21 дни.
субективни признаци. Оплаквания от многократно повръщане, гадене, продължаващи дълго време. Пострадалите се тревожат от характерните продължително и силно главоболие, световъртеж, шум в ушите, тежест в главата, замъглено зрение и др. Най-честата е психомоторна възбуда през първото денонощие. Възможно е да има промени в поведенческите реакции, понякога налудни състояния. В рамките на 1-2 седмици. може да има намаляване на критичността, дезориентация във времето и пространството, шести разстройства. Естеството на психичното разстройство се определя от страната на синината и интрахемисферното местоположение на фокуса.
Обективни признаци. Фокалните хемисферни симптоми не са тежки и обикновено регресират в рамките на 3 седмици. Често жертвите имат менингеален симптомокомплекс. В повечето случаи има многократно повръщане. От първите дни след нараняването се откриват менингеални симптоми с различна тежест (Kernig, Brudzinsky и др.), Стволови нарушения, които се проявяват под формата на нистагъм, дисоциация на менингеални симптоми, повишен мускулен тонус и сухожилни рефлекси по тялото. ос, двустранни патологични признаци и др.Ясно се проявяват локални, фокални симптоми (определени от локализацията на UGM), пареза на крайниците, нарушения на говора, кожна чувствителност и др.. Може да се загуби контрол върху функцията на тазовите органи. В допълнение, анизокория, бавна реакция на зеницата към светлина, слабост на конвергенцията, недостатъчност на абдуценса, спонтанен нистагъм, намалени корнеални рефлекси, централна пареза на лицевия и хипоглосалния нерв, асиметрия на мускулния тонус, намалена сила в крайниците, анизорефлексия (често в комбинация с диенцефални или мезенцефални синдроми, патологични рефлекси). Някои жертви имат фокални иритативни (характеризиращи се с усещане за дразнене) гърчове от типа на Джаксън, без последващи последици. Фокалните симптоми постепенно (в рамките на 3-5 седмици) изчезват, но могат да персистират дълго време. С краниография се откриват фрактури на черепния свод при почти 2/3 от жертвите, при половината от тях - комбинация от фрактури на свода и основата на черепа. При едномерна ехоенцефалоскопия изместването на средните структури не надвишава 2: mm. В допълнение към неврологичните симптоми се наблюдава тахипнея (без нарушение на ритъма на дишане и проходимостта на трахеобронхиалното дърво), сърдечни нарушения (брадикардия или тахикардия), нестабилност на кръвното налягане с тенденция към хипотония, нарушение на ритъма и честотата на дишане. Възможна хипертермия и значителни вегетативно-съдови нарушения, леко повишаване на телесната температура; от страна на периферната кръв - левкоцитоза, по-рядко левкопения, ускорена ESR. Изследването на фундуса разкрива (не по-рано от 3-6 дни след нараняване) промени под формата на конгестивни зърна на зрителните нерви (визуализира се леко замъгляване, замъгляване на границите на дисковете), изкривяване и разширяване на вените на ретината може бъде открит. При лумбална пункция се наблюдава хипо- или хипертония, примес на кръв в цереброспиналната течност (виж Приложение 7).
В рамките на 3-4 дни. след нараняване, церебралните явления се увеличават, състоянието на пациентите през този период, като правило, е с умерена тежест.
След 2 седмици състоянието се подобрява, церебралните и менингеалните симптоми намаляват. Вегетативните нарушения остават изразени. Субективни и обективни признаци без значителни промени.
До 4-тата седмица субективните симптоми са умерено главоболие, замаяност, шум в ушите, удвояване на предмети, астения и вегетативно-съдова нестабилност. От фокалните симптоми, окуломоторни нарушения, хоризонтален нистагъм, пареза на VII и XII двойки черепни нерви, често с патологични признаци, пареза на крайниците, нарушена чувствителност, координация на движенията, по-високи кортикални функции (афазия, апраксия и др.) са открити.
Тази форма на ЧМТ се оценява според критерия за продължителността на здравословното разстройство (над 21 дни). Освен това може да доведе до трайна инвалидност. Друг критерий за оценка на тежестта на увреждането на здравето може да бъде психично разстройство, диагностицирано при жертвата.
Тежка мозъчна травма
Патоморфологичната картина на тежката UGM се основава на обширни единични или малки множествени огнища на разрушаване и некроза на медулата с хеморагична импрегнация, образуване на детрит (който в случай на увреждане на мембраните навлиза в субарахноидалното пространство), множество кръвоизливи ( течна кръв и извивки) и зони на исхемична некроза. В повечето случаи огнищата на контузия-размазване се комбинират с епидурални и субдурални кръвоизливи с различни размери. Има загуба на конфигурация на браздите и извивките, прекъсване на връзката с JNigkie мембрани. Възможни са кръвоизливи във вентрикуларната система и структурите на мозъчния ствол. В зависимост от локализацията на огнищата на UGM в полукълбата, те се разделят на конвекситални, полюсно-базални и дифузни. Конвекситалните огнища на контузия се появяват, като правило, на мястото на приложение на травматичния агент и най-често се комбинират със зони на многофрагментирани депресирани фрактури на костите на черепния свод.
Полюсно-базалните огнища на UGM често възникват по анти-шоков механизъм и са локализирани в полюсните и базалните области на фронталните и темпоралните лобове. Дифузните огнища на UGM се характеризират с наличието на множество малки огнища на некроза и кръвоизлив, главно по хода на разпространение на ударната вълна. Клиничната картина на UGM зависи от местоположението, размера на фокуса на контузията, тежестта на мозъчния оток, наличието на мозъчна дислокация и степента на участие на стволовите структури в патологичния процес; в същото време причините за засягане на мозъчния ствол могат да бъдат различни - от първичната му лезия до дециркулаторни нарушения и други вторични промени. Най-често огнищата на контузия се появяват в темпоралните и фронталните лобове.
Тежка мозъчна контузия се характеризира с развитие на тежко или изключително тежко състояние непосредствено след нараняването, дълъг период (от няколко часа до няколко дни и седмици) на нарушение на съзнанието до кома, нарушение на жизнените функции на фона на клиничната картина. прояви на първична стволова лезия (независимо от местоположението на увреждането). ), което определя тежестта на състоянието на жертвата. Често има преобладаващо увреждане на горната, средната или долната част на тялото с нарушение на жизнените функции. Има плаващи движения на очните ябълки, пареза на погледа, клепачите, спонтанен, тоничен множествен нистагъм, нарушения на преглъщането, двустранно разширяване или стесняване на зениците (мидриаза или миоза), промени в тяхната форма, липса на реакция на зеницата към светлина, роговицата и булбарни рефлекси, дивергенция (дивергенция на зрителните оси) на очите по вертикалната или хоризонталната ос, промяна на мускулния тонус до децеребрална ригидност, инхибиране (или дразнене, възбуждане) на рефлекси от сухожилията, от кожата, от лигавиците, двустранни патологични рефлекси, намаление или липса на сухожилни рефлекси (признаци), липса на коремни рефлекси, парализа, афазия, менингеални симптоми.
Сред фокалните хемисферични симптоми преобладават парезите на крайниците, до плегия. Често се наблюдават субкортикални нарушения: мускулен тонус, рефлекси на орален автоматизъм и др. Понякога се отбелязват генерализирани или фокални конвулсивни припадъци. Обратното развитие на церебралните и особено фокалните симптоми настъпва бавно: често остават груби остатъчни ефекти от умствената и двигателната сфера.
След появата на съзнание при пациентите дълго време остават дезориентация, ступор, патологична сънливост, които периодично се заменят с двигателно и речево възбуждане. Има груби психични разстройства (продължителни състояния на объркване от различен характер, по-специално, придружени от възбуда). Всички жертви са диагностицирани с амнестични разстройства: ретро- и / или антероградна амнезия (с продължителност няколко седмици или месеци). Има изразен невровегетативен синдром, с нарушения на дишането, сърдечно-съдовата дейност, терморегулацията и метаболизма. Има брадикардия или тахикардия, често с аритмия, артериална хипертония, респираторен дистрес и честотата на неговия ритъм (тахипнея или брадипнея), нарушение на проводимостта на горните дихателни пътища, хипертермия. В цереброспиналната течност - кръв (виж Приложение 7). От страна на периферната кръв - неутрофилна левкоцитоза с изместване вляво и повишена СУЕ. Електроенцефалографското изследване разкрива нарушения в редовността на а-ритъма, комбинацията му с δ- и θ активността под формата на "стъблови изблици". При реоенцефалограми с тежка UGM обикновено се открива атония на мозъчните съдове. Ехоенцефалоскопията може да разкрие признаци на значително постоянно изместване на средните структури на мозъка и допълнителни импулси. На ангиограмите зоната на UGM изглежда като аваскуларна зона с изстискани от нея клонове на съседни кръвоносни съдове. Компютърната томография разкрива фокални лезии на мозъка под формата на зона с нехомогенно увеличаване на плътността. При локална томоденситометрия в тях се определя редуването на зони с повишена (от +54 до +76 единици воден стълб) и по-ниска плътност (от +16 до +28 единици воден стълб), което съответства на морфоструктурата на нараняването. зона (обемът на церебралния детрит значително надвишава количеството пролята кръв). До 30-40 дни. след нараняване се развиват атрофия и / или кистозни кухини на мястото на натъртената зона. При дифузно увреждане на аксона компютърната томография може да разкрие много ограничени кръвоизливи в мрежовия център на двете полукълба, в стволовите и перивентрикуларните структури и в corpus callosum на фона на дифузно увеличаване на обема на мозъка поради подуване или генерализиран оток. По правило тежката UGM е придружена от фрактури на костите на свода и основата на черепа, както и масивни субарахноидни кръвоизливи. При благоприятен изход както церебралните, така и фокалните симптоми продължават дълго време, често причинявайки увреждане в бъдеще. UGM с компресия (интракраниален хематом, оток и подуване) е тежка проява на TBI. Тази форма на TBI се оценява според критерия за опасност за живота, почти винаги води до трайна загуба на работоспособност. Друг критерий за оценка на тежестта на увреждането на здравето може да бъде развитието на психично разстройство в жертвата.
Интракраниални хематоми
Интракраниалните хематоми, в зависимост от локализацията, се делят на епидурални, субдурални, интрацеребрални и интравентрикуларни. В клиничната практика най-често срещани са субдуралните хематоми. По-нататък, в низходящ ред - епидурална, интрацеребрална и интравентрикуларна. Чести са случаите на комбинация от различни видове хематоми както от двете страни, така и от едната страна, така наречените подови. Най-честата е комбинация от епи- и субдурални хематоми. При по-голямата част от жертвите вътречерепните хематоми са придружени от UGM с различна тежест. Въпреки това е възможно да се образува хематом дори без UGM, особено при хора в напреднала и сенилна възраст поради повишената крехкост на съдовата стена. По-голямата част от вътречерепните хематоми се образуват през първите минути и часове след нараняване. Времето на проява на клиничните признаци на компресия на мозъка и развитието на дислокационен синдром зависи от много фактори, сред които най-важните са следните: тежестта на UGM, източниците на кървене, които образуват хематом, обемът и местоположението на хематома , резервните компенсаторни възможности на мозъка, състоянието и размера на вътречерепните пространства, възрастта на жертвата. В зависимост от времето на проява на клиничните симптоми на церебрална компресия, вътречерепните хематоми се разделят на остри (проявяват се през първите 3 дни след нараняване), подостри (симптомите се появяват в рамките на 3 дни до 3 седмици) и хронични (признаци на компресия на мозъка се определят по отношение на повече от 3 седмици след нараняване).
Хематомите с малък (до 50 ml), среден (50-100 ml) и голям (повече от 100 ml) обем се отличават с обема на изтичащата кръв.
Няма връзка между обема на хематома и времето на развитие на дислокационния синдром. Хематомите с големи обеми може да не дават значими клинични прояви за дълго време. В същото време малки хематоми на фона на мозъчен оток могат да дебютират бурно с нарушение на жизнените функции. Биомеханиката на нараняването определя преобладаването на епидуралните и интрацеребралните хематоми, развиващи се в зоната на удара, субдуралните и интрацеребралните хематоми - в зоната на удара. За образуването на хематоми в задната черепна ямка, тяхната поява е характерна по директен механизъм на нараняване, т.е. в зоната на въздействие. Веднага след нараняването характерните клинични прояви на хематома може да не са. Тъй като обемът на хематома, хипоксията и отокът на мозъка се увеличава и неговите компенсаторни възможности се изчерпват, се развива синдром на компресия - „синдром на компресия на мозъка“ (вижте подраздел „Компресия на мозъка“). Източниците на образуване на епидурални хематоми най-често са увредени стволове и клонове на менингеалните съдове (в повечето случаи A. sheningea shedia), диплотични съдове, синуси на твърдата мозъчна обвивка и пахионни гранулации. Хематомите, образувани от артериални източници, се проявяват клинично много по-бързо, имат по-голям обем в сравнение с венозните. Високата сила на сливането на твърдата мозъчна обвивка в областта на черепните шевове, особено в основата на черепа, определя най-честата локализация на епидуралните хематоми във времевите, париеталните и париетално-окципиталните области, ограничени от шевове. Тези характеристики на анатомията водят до образуването на епидурални хематоми с двойно изпъкнала форма на леща, по-често по конвекситалната повърхност.
Субдуралните хематоми се характеризират морфологично с натрупване на кръв под твърдата мозъчна обвивка. Като се образуват по механизма на контраудар, те често се свързват с полюсно-базални огнища на UGM. Анатомията на субдуралното пространство предопределя по-голяма площ и обем на тези хематоми в сравнение с епидуралните. Основните източници на образуване на субдурален хематом са увредените кортикални съдове в областта на UGM, парасинусните вени и лакуни и венозните синуси.
Смята се, че типичните клинични прояви на синдрома на мозъчна компресия могат да бъдат изразени само ако обемът на хематома е най-малко 75 ml. Въпреки това, такива неблагоприятни фактори като съпътстваща UGM, екзогенна интоксикация, повторна TBI, които допринасят за увеличаване на обема на мозъка, могат да причинят развитието на изразени фокални хемисферни симптоми и синдром на дислокация в хематоми с обем от около 30-40 ml. Субдуралните хематоми на задната черепна ямка с обем 30-50 ml се считат за големи, тъй като водят до ранно блокиране на церебралните пътища на това ниво и аксиална дислокация на малкия мозък в тилно-цервикалната дурална фуния. Състоянието на компенсаторните възможности на мозъка причинява в 10-12% от случаите подостро развитие на клинични симптоми и в 3-4% от случаите хронично протичане на субдурални хематоми.
Интрацеребралните хематоми, разположени главно в зоната на подкоровите възли, представляват натрупване на кръв в бялото вещество.
мозъчни полукълба и малък мозък. Обемът им е от 10-20 до 100 мл. Източниците на образуване на тези хематоми са увредените интрацеребрални съдове.
Има три форми на интрацеребрални хематоми:
- хематоми, свързани с конвекситални огнища на контузия, състоящи се от снопове и течна кръв. Те обикновено са с гладки стени, ограничени и съдържат незначителни количества мозъчни остатъци;
- хематоми без ясни контури, които представляват натрупвания на различни количества кръвни съсиреци сред размекнатото бяло вещество. Такива хематоми фронтално заемат големи обеми от лобовете на церебралните полукълба и проникват в страничните вентрикули;
- хематоми в резултат на разкъсване на единични съдове според принципа на разширяване на мозъчната тъкан. Често те са централни, гладкостенни и с ясни контури. Такива хематоми, които се срещат в около 2% от случаите, често достигат до стените на вентрикулите, проникват в тях и изваждат тампонадата.
Интравентрикуларните кръвоизливи най-често се комбинират с интракраниални хематоми и контузни огнища. Патогенетично могат да се разграничат първични и вторични интравентрикуларни кръвоизливи.
Първичните кръвоизливи във вентрикуларната система възникват в резултат на кавитационния ефект на CSF вълната върху стените на вентрикулите и хороидните плексуси, вторичните кръвоизливи се образуват по-често в резултат на пробив на кръв от интрацеребрални хематоми и разпространение на травматични некроза на контузния фокус върху стената на вентрикула.
В зависимост от степента на кръвоизлив се разграничават три вида интравентрикуларни кръвоизливи:
- дифузен интравентрикуларен кръвоизлив (оцветяване с кръв на цереброспиналната течност, съдържаща се във вентрикуларната система);
- частична хематоцефалия (част от вентрикула или една от вентрикулите е пълна с кръвни съсиреци, има примес на кръв в цереброспиналната течност);
- вентрикуларна тампонада или тотална хематоцефалия (цялата вентрикуларна система е пълна с кръвни съсиреци).
Дразнещият ефект на кръвта върху рефлексогенните и вегетативни структури в стените на вентрикулите води до дисфункция на диенцефалните и мезенцефалните части на мозъчния ствол. Клинично това се проявява под формата на дълбока депресия на съзнанието, тахипнея, артериална хипертония, хипертермия, хиперхидроза, хорметония, окуломоторни нарушения и тежък менингеален синдром. Обективна проверка на интравентрикуларните кръвоизливи е възможна с камерна пункция, компютърно и магнитно резонансно изображение. Едномерната ехоенцефалоскопия ви позволява да фиксирате разширението на вентрикуларния ехо комплекс, понякога изместването на средните структури в рамките на 2-4 mm.
Характеристики на субдуралните хематоми при алкохолна интоксикация. Приемът на алкохол и по-специално хроничният алкохолизъм допринасят за кръвоизливи в веществото и мембраните на мозъка както в острия, така и в късния период на ЧМТ. Алкохолът нарушава неврорегулаторните механизми, има токсичен ефект върху съдовия ендотел, повишавайки тяхната пропускливост, следователно при пациенти в състояние на алкохолна интоксикация могат да се появят субдурални хематоми и при относително лека ЧМТ. Алкохолната интоксикация причинява хиперемия на мозъчните съдове, венозна конгестия и повишено вътречерепно налягане, следователно при алкохолна интоксикация малките субдурални хематоми често са придружени от изразен синдром на мозъчна компресия. Токсичният ефект на алкохола, в зависимост от концентрацията му в организма, може да се прояви като церебрални симптоми, както и симптоми на фокални лезии на нервната система, значително утежняващи хода на TBI, задълбочаващи или изкривяващи неговите прояви.
При пациенти, които са пили алкохол за дълго време, остри субдурални хематоми могат да се развият дори след лека ЧМТ (те често са множествени). Известно е, че такива пациенти имат склонност към образуване на двустранни субдурални хематоми.
Клиничното протичане на острите субдурални хематоми при пациенти, приети под въздействието на алкохол, се характеризира с голямо разнообразие от симптоми. Нарушението на съзнанието е най-честият симптом на остри субдурални хематоми. В зависимост от състоянието на съзнанието на пациентите след нараняване могат да се разграничат три варианта на клиничната проява на остри субдурални хематоми.
- Първият вариант - класическият курс на субдурални хематоми с "светлина" е рядък (около 12%). Протича при лека интоксикация. След детоксикираща терапия може да възникне "лека празнина".
- Вторият вариант се характеризира с факта, че симптомите на алкохолна интоксикация постепенно и неусетно се заменят със симптоми на компресия на мозъка. Нарушаването на съзнанието първоначално се свързва с токсичния ефект на алкохола, а по-късно - с нарастващата компресия на мозъка (23%).
- Третият вариант се характеризира с факта, че загубата на съзнание настъпва веднага след нараняването. Церебрални и фокални неврологични симптоми на церебрална компресия се появяват и увеличават, жизнените нарушения се присъединяват рано. Този вариант на клиничния ход на хематомите е често срещан (65%).
Често е много трудно да се прецени какво е причинило симптомите: субдурален хематом или алкохолна интоксикация, поради което пациентите с остри субдурални хематоми често първо идват в спешното отделение, психиатричните, токсикологичните отделения и станцията за медицински отрезвители.
Притискане на мозъка
Компресията на мозъка може да бъде резултат от излагане на костни фрагменти и трески, интракраниални и интрацеребрални хематоми, субдурална хигрома, пневмоцефалия и оток-подуване на мозъчната тъкан.
Разликата между обема на черепа и мозъка е 40-50 ml, т.е. 8-15%, така че клиничната проява на дислокация на мозъка ще се наблюдава, когато вътречерепното съдържание достигне количеството резервно пространство. Хирургичното значение на обема на менингеалните хематоми е около 20-25 ml при възрастни, около 12-20 ml при интрацеребрални хематоми и съответно 10-15 ml и до 5 ml при деца. Такива хематоми, дори и с минимални обеми, причиняват бързо и необратимо развитие на диенцефално-стволови нарушения.
Обемно образувание в черепната кухина (хематом) не толкова притиска мозъка, колкото го избутва, отблъсква и измества.
Развитието на процесите на дислокация е придружено от церебрален оток, докато масата му се увеличава, метаболитните нарушения се увеличават, хипоксията прогресира и обемът на мозъка става още по-голям. Патологичните процеси, които се подсилват взаимно под формата на порочен кръг, причиняват дислокация и вклиняване на отделни части на мозъка с последващо увреждане на мозъчния ствол и смърт на жертвата.
Патоморфологията се състои в обемно натрупване на течна или съсирена кръв, локална и обща компресия на мозъчното вещество с изместване на средните структури, деформация и компресия на ликворните съдове, дислокация и нарушение на тялото.
Скоростта на повишаване на вътречерепното налягане зависи от скоростта на образуване на остра интракраниална масова формация и увеличаването на мозъчния оток. С увеличаване на перифокалния оток изтичането на цереброспиналната течност от вентрикуларната система в гръбначното пространство става по-трудно. Настъпва остра хидроцефалия. Това се улеснява от компресията на интратекалните пространства, през които се осъществява резорбцията на цереброспиналната течност чрез пахионни гранулации.
С увеличаване на изместването на мозъка в естествените вътречерепни отвори се нарушават и изходните пътища на CSF. Ето защо в първите часове на оклузията вентрикулите на мозъка се разширяват рязко поради хипертония на CSF.
От разнообразието от варианти на мозъчни дислокации при травматични вътречерепни кръвоизливи, изместването на темпоралния лоб в отвора на церебеларния тенон, изместването на малкия мозък в отвора на церебеларния тенон и в тилно-цервикалната дурална фуния и страничното изместване на мозъка под големия фалциформен процес е от особено значение.
Развитието на комплексите от симптоми на компресия на мозъка зависи от редица фактори. Най-важните от тях са: локализация на хематома, обем на хематома, начално състояние на мозъка, тежест на церебрални и стволови нарушения, наличие на интоксикация, съпътстващи екстракраниални увреждания и заболявания.
Компресията се характеризира с животозастрашаващо увеличение след определен период от време след нараняване (светъл интервал) или непосредствено след него на симптомите:
- церебрални (поява и задълбочаване на нарушено съзнание, повишено главоболие, многократно повръщане, психомоторна възбуда и др.);
- фокални (поява или задълбочаване: моно- или хемипареза, едностранна мидриаза, фокални епилептични припадъци, нарушения на чувствителността, анизокория и контралатерална хемипареза и др.);
- стебло (поява или задълбочаване на брадикардия, повишено кръвно налягане, ограничаване на погледа нагоре, тоничен спонтанен нистагъм, двустранни патологични рефлекси и др.).
От всички най-информативни симптоми при UGM и неговата травматична компресия, най-надеждните са анизокория, пареза на крайниците и "светлина", която може да бъде разгърната, изтрита или отсъстваща (в зависимост от фона: CGM или UGM в различна степен ).
ТЕЖЕСТ НА СЪСТОЯНИЕТО НА ЖЕРТВИТЕ (ЕДИННИ КРИТЕРИИ)
В клиничната практика се разграничават както тежестта на TBI, така и тежестта на състоянието на жертвата (TSP). Концепцията за TSP, въпреки че в много отношения произлиза от концепцията за тежестта на нараняването, все пак е много по-динамична от последната. Във всяка клинична форма на ЧМТ, в зависимост от периода и посоката на нейното протичане, могат да се наблюдават състояния с различна тежест.
Тежестта на състоянието на пострадалия е отражение на тежестта на нараняването към момента. Може или не може да съответства на морфологичния субстрат на мозъчното увреждане. В същото време обективната оценка на TSP при приемане е първата и най-важна стъпка в диагностицирането на конкретна клинична форма на TBI, което значително влияе върху правилното сортиране на жертвите, тактиката на лечение и прогнозата. Подобна е ролята на оценката на TSP при по-нататъшното наблюдение на жертвата. Оценката на TSP включва проучване на най-малко три термина:
- състояние на съзнанието (вижте Приложение 2);
- състоянието на жизнените функции;
- състояние на фокалните неврологични функции.
Съществуват пет степени на състоянието на пациентите с ЧМТ: задоволително, умерено, тежко, изключително тежко, терминално.
Задоволително състояние.Критерии: 1) ясно съзнание; 2) липсата на нарушения на жизненоважни, жизненоважни функции; 3) липса на вторични (разместване) неврологични симптоми; отсъствие или лека тежест на първичните хемисферични и краниобазални симптоми (например двигателните нарушения не достигат степента на пареза). При квалифициране на състоянието като задоволително е допустимо наред с обективните показатели да се вземат предвид и оплакванията на пострадалия. Няма заплаха за живота (при адекватно лечение); прогнозата за възстановяване обикновено е добра.
Средно тежко състояние.Критерии: 1) състояние на съзнанието: ясно или умерено зашеметяване; 2) жизнените функции не са нарушени, възможна е само брадикардия; 3) фокални симптоми: могат да бъдат изразени някои хемистични и краниобазални системи, които са по-често селективни (моноплегия или хемипареза на крайниците, недостатъчност на отделните черепни нерви, намалено зрение на едното око, сензорна или моторна афазия и др.). Може да има единични стволови симптоми (спонтанен нистагъм и др.).
За констатиране на състояние със средна тежест е достатъчно посочените нарушения да са налице поне по един от параметрите. Например, откриването на умерено зашеметяване при липса на тежки фокални симптоми е достатъчно, за да се определи състоянието на пациента като умерено, заедно с обективни признаци е допустимо да се вземе предвид тежестта на субективните признаци (предимно главоболие). Заплахата за живота (при адекватно лечение) е незначителна, прогнозата за възстановяване често е благоприятна.
Тежко състояние.Критерии: 1) състояние на съзнанието: дълбок ступор или ступор; 2) жизнените функции са нарушени, предимно умерено по 1-2 показателя; 3) фокални симптоми: а) стволови симптоми - умерено изразени (анизокория, намалени зенични реакции, ограничение на погледа нагоре, хомолатерална пирамидна недостатъчност, дисоциация на мениналните симптоми по оста на тялото и др.); б) семитарзално и краниобазално - са ясно изразени както под формата на симптоми на дразнене (епилептични припадъци), така и на зрението (моторните нарушения могат да достигнат степента на плегия).
За да се установи тежкото състояние на пациента, е допустимо да има нарушения на поне един от параметрите. Идентифицирането на нарушения на жизнените функции по два или повече показателя, независимо от тежестта на депресията на съзнанието и фокалните симптоми, е достатъчно, за да се квалифицира състоянието като тежко. Заплахата за живота е значителна, до голяма степен зависи от продължителността на тежкото състояние. Прогнозата за възстановяване на работоспособността понякога е неблагоприятна.
Изключително тежко състояние.Критерии: 1) състояние на съзнанието: умерена или дълбока кома; 2) жизнени функции: груби нарушения едновременно в няколко параметъра; 3) фокални симптоми: а) стволови симптоми - грубо изразени (рефлексна пареза или плегия на погледа нагоре, груба анизокория, дивергенция на очите по вертикалната или хоризонталната ос, тоничен спонтанен нистагъм, рязко отслабване на реакциите на зениците към светлина, двустранна патология знаци, хорметопия и др.); б) семитарзалната и краниобазалната са рязко изразени (до двустранна и множествена пареза). Заплаха за живота - максимална; до голяма степен зависи от продължителността на изключително тежкото състояние. Прогнозата за възстановяване често е лоша.
крайно състояние.Критерии: 1) състояние на съзнанието: терминална кома; 2) жизнени функции: критични нарушения; 3) фокални симптоми: а) стволови - двустранна фиксирана мидриаза, липса на зенични и корнеални рефлекси; б) семитарзални и краниобазални - обхванати от церебрални и стволови нарушения.
Прогноза: Оцеляването обикновено е невъзможно.
Когато се използва горната скала за оценка на TSP за диагностични и особено прогностични преценки, трябва да се вземе предвид факторът време - продължителността на престоя на пациента в определено състояние. Сериозно състояние в рамките на 15-60 минути след нараняването може да се наблюдава и при жертви с лека мозъчна контузия, но има малък ефект върху благоприятната прогноза за живот и възстановяване. Ако пациентът остане в тежко и изключително тежко състояние повече от 6-12 часа, тогава това обикновено изключва водещата роля на много съпътстващи фактори, като алкохолна интоксикация, и показва тежка ЧМТ.
При комбинирана ЧМТ трябва да се има предвид, че заедно с мозъчния компонент водещите причини за продължително тежко и изключително тежко състояние могат да бъдат екстракраниални фактори (травматичен шок, вътрешно кървене, мастна емболия, интоксикация и др.).
Информационни признаци за тежестта на състоянието, показващи заплаха за живота на жертвата, трябва да се вземат предвид при квалифициране на увреждане на здравето въз основа на опасност за живота.
ЕКСПЕРТНА ОЦЕНКА ЗА ТЕЖЕСТТА НА УВРЕДАТА НА ЗДРАВЕТО
Анализът на заключенията от първичните и повторните съдебно-медицински прегледи за лека ЧМТ показва, че несъответствието между оценките за тежестта на увреждането на здравето по време на тези прегледи е около 50%. Причините за това несъответствие обикновено са:
- подценяване на клиничните и лабораторни данни от лекарите по време на първоначалния преглед (31%);
- подценяване на усложненията на лека ЧМТ от експерт (26%);
- липса на съмнения на експерта за наличие на лека ЧМТ по време на прегледа (16%);
- неправилно определяне от експерта на причината за продължителността на разстройството на здравето (наличие на усложнение на ЧМТ) 14%;
- неправилна оценка от експерт на обективни признаци на ЧМТ в медицинската документация (12%);
- преоценка от лекари на клинични и лабораторни данни по време на първоначалния преглед - 12%;
- неправилна квалификация на степента на увреждане на здравето от експерт (5%);
- експертна грешка при установяване на етиологията на продължителността на здравословното разстройство (въздействието на съпътстващи заболявания) 4% (V.E. Budnik, 2002).
Когато се взема решение за тежестта на увреждането, причинено на здравето на жертвата, трябва да се вземат предвид дългосрочните последици от TBI, включително CGM.
Съдебно-медицинска експертна оценка на тежестта на увреждането на здравето, причинено от ЧМТ, по правило трябва да бъде комисионна, а в някои случаи сложна. Експертната комисия трябва да включва неврохирург (особено през първите седмици след нараняването) и невролог (за да се избегне острия период на нараняване). В случаите с явни психопатологични прояви на травма прегледът на жертвата трябва да се извърши със задължителното участие на психиатър в експертната комисия или с предварителна съдебно-психиатрична експертиза. Особената уязвимост на невропсихологичните функции при TBI е свързана с най-честите увреждания на фронталните и темпоралните дялове на мозъка, както и с широко разпространено увреждане на бялото вещество на полукълбата (дифузно увреждане на аксона).
Ако по време на прегледа на жертвата експертите подозират, че има наранявания на костите на черепа, мозъка, вътречерепен кръвоизлив, такава жертва трябва да бъде хоспитализирана.
Експертиза без директен преглед на пострадалия, само въз основа на оригинални медицински документи (история на заболяването, болнична карта, амбулаторна карта и др.), е крайно нежелателна и се допуска в изключителни случаи, когато е невъзможно непосредственият преглед на пострадалия. пострадал от вещо лице (вещи лица), както и при наличие на автентични медицински документи, съдържащи изчерпателни данни за характера на нараняванията, клиничното протичане и изхода, включително друга информация, необходима за решаване на конкретни професионални въпроси, поставени пред експертите.
Съдебно-медицинската оценка на тези медицински документи, които характеризират клиничната и морфологичната структура на нараняването, неговата динамика и тежестта на увреждането на здравето, включително посттравматичните промени, трябва да се извърши цялостно с участието на съответните специалисти. Тази оценка трябва да се основава на обективни признаци на увреждане, идентифицирани от резултатите от прегледа на жертвата в медицинско заведение. При оценка на остатъчните ефекти от мозъчно увреждане трябва да се има предвид възможността за подобни симптоми при редица други заболявания (вегето-съдова дистония, тиреотоксикоза, алкохолизъм, наркомания и др.). В хода на определяне на тежестта на увреждането на здравето, причинено от TBI, сред проявите на тази патология е необходимо да се идентифицират и вземат предвид последствията от обостряне или усложнения от предишни заболявания, които са възникнали поради индивидуалните характеристики на организъм или дефекти в предоставянето на медицинска помощ.
Ако е необходимо да се установи (очертае) генезисът на идентифицираните черепно-мозъчни симптоми (или последствията от оценена ЧМТ, или дългосрочните последици от предишна ЧМТ или заболявания на централната нервна система), заедно с цялостна диференциална диагностична оценка на материалите по наказателното дело и резултатите от експертен преглед на жертвата, препоръчително е да се сравни комплексът от клинични и морфологични прояви на TBI с векторографски характеристики на травматичния ефект (неговото място и посока) и ергометрични характеристики на травматичния ефект с черепни прояви, интерпретирани като прояви на оценяваната ЧМТ.
Ако не е възможно да се направи това разграничение (поради непълнотата на първичните медицински изследвания, информационната непълноценност на представените материали и др.), то това трябва да бъде ясно и ясно отразено в експертното заключение.
Методиката за провеждане на съдебно-медицинска експертиза при оценка на тежестта на увреждането на здравето на мозъчното сътресение при живи хора включва:
1) подробно запознаване с предварителните данни (решение на следователя, решение на съда и др.);
2) проучване на материалите по случая (ако има такива), медицински документи (карта за повикване на линейка, карта за травма, медицинска история, амбулаторна карта и др.);
3) събиране на анамнеза от жертвата (ако прегледът се извършва с участието на жертвата). Подробно се анализират последователността и времето на появата на клиничните симптоми (церебрални - под формата на главоболие, гадене, повръщане и др., фокални, вегетативни, емоционални), представени на жертвите и записани в медицински документи;
4) съдебномедицинска експертиза:
- неврологичен преглед;
- рентгеново изследване (ако има съмнение за костни травми);
- офталмологичен преглед (при наличие на оплаквания и клинични данни);
- съдебно-психиатрична експертиза (при наличие на оплаквания и клинични данни).
Изследователската част на експертния документ трябва задължително да отразява всички признаци, които определят вида на увреждането на мястото на удара (ожулване, натъртване, рана и др.) И други характеристики, необходими за решаване на възложените експертни задачи (включително в медицински документи) ;
5) анализ на проведени анкети и проучвания;
6) формулиране на заключения, като се вземат предвид:
- обстоятелствата и механизма на нараняването, както и естеството на предмета, на който е наранена главата;
- локализация на външни наранявания на главата и лицето, техния характер, брой, размер и др.;
- последователността и времето на появата на клиничните симптоми, представени на жертвите и записани в медицински документи;
- резултати от лабораторни, радиологични, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс, електроенцефалографски изследвания и др.;
- клинични прояви и тежест на признаците, предишни заболявания, наранявания и други патологични състояния на тялото по време на ЧМТ;
- клинични прояви на непосредствения посттравматичен период (последици от ЧМТ под формата на астеничен, астено-вегетативен синдром, посттравматична енцефалопатия под формата на конвулсивен синдром, пирамидна недостатъчност, хидроцефален и хипертензивен синдром, арахноидит и др.).
- продължителност на болничния и извънболничния престой (продължителност на лечението);
- естеството, обема и продължителността на лечението (болнично и извънболнично);
- процентът на загуба на общата работоспособност и степента на нейното ограничаване;
- пълна загуба на професионална работоспособност (100%).
АЛГОРИТМИ ЗА ЕКСПЕРТНА ОЦЕНКА
Признаци за сериозно увреждане на здравето
В алгоритъма за оценка на тежестта на увреждането на здравето в резултат на ЧМТ приоритетният критерий е опасността за живота.
TBI и техните животозастрашаващи последици включват следните основни групи:
- първа група: тежка мозъчна контузия (както с компресия, така и без компресия) и средна (само ако има симптоми на увреждане на стволовия участък, независимо от резултата) степени; рани на главата, проникващи в черепната кухина, дори без увреждане на мозъка; фрактури на черепния свод, отворени и затворени (с изключение на фрактури само на костите на лицето и изолирана фрактура само на външната плоча на черепния свод); фрактури на основата на черепа (като вариант на отворени фрактури);
- втора група (последици от TBI под формата на животозастрашаващи патологични състояния или заболявания): мозъчна кома, тежък травматичен шок от III-IV степен (рядко при изолирана TBI, възможна в комбинация с увреждане на други органи и системи), тежка мозъчно-съдов инцидент, масивна кръвозагуба, остра сърдечна или съдова недостатъчност, колапс, остра тежка дихателна недостатъчност, гнойно-септични състояния, нарушения на регионалното и органно кръвообращение, водещи до емболия (газове и мазнини) на мозъчните съдове, тромбоемболия, мозъчен инфаркт, комбинация на животозастрашаващи състояния.
Последиците от TBI, които не са животозастрашаващи, но водят до сериозна вреда на здравето, включват (съгласно член 111 от Наказателния кодекс на Руската федерация):
- - развитието на психично разстройство, чиято диагноза, тежестта и причинно-следствената връзка с получената травма на главата се извършват от психиатри. Оценката на тежестта на увреждането на здравето, довела до психично разстройство, се извършва или като част от цялостна съдебно-медицинска експертиза с участието на психиатър, или в хода на съдебно-медицинска експертиза, извършена след съдебно-психиатрична експертиза ( като се вземат предвид неговите резултати). Последният вариант е по-предпочитан. Тежестта на увреждането на здравето, чиято единствена проява е психично разстройство, се определя от съдебно-психиатрична експертиза;
- - трайна загуба на обща работоспособност най-малко с една трета, поради остатъчни ефекти от тежка травма на главата (с определен изход) и се проявява:
- а) увеличаване на тежестта на съществуващо преди това психично заболяване или разстройство под формата на увеличаване на епилептичните припадъци (най-малко 1 път седмично, с адекватно антиепилептично лечение за една година - 3 припадъка годишно или повече), увеличение при епилептични припадъци (поне веднъж месечно - 75% трайна загуба на обща работоспособност), значително отслабване на паметта и намаляване на интелигентността, поява на признаци на деменция;
- б) неврологични разстройства: парализа, нарушени процеси на разпознаване (агнозия), нарушени целенасочени действия (апраксия), значително нарушение на речта (афазия), липса на координация на движенията (атаксия), тежки вестибуларни и церебеларни нарушения (100% трайна загуба на обща способност да работиш); значителни нарушения на обхвата на движение и сила в крайниците, значително нарушение на координацията на движенията, значително нарушение на мускулния тонус;
- в) последствията от увреждане на костите на свода и основата на черепа, епидурални и субдурални хематоми, субарахноидни кръвоизливи, UGM, както и наличието на трепанадионен дефект, включително затворена пластика: органична лезия на две или повече черепни нерви, значително нарушение на координацията, изразено повишаване на мускулния тонус и сила1 в крайниците, намалена интелигентност, нарушение на паметта, епилептични припадъци (4-12 пъти годишно), наличие на трепанадионен дефект от 20 cm2 или повече ( 60% трайна загуба на обща работоспособност); органично увреждане на няколко черепномозъчни нерва, умерено нарушение на координацията, умерено повишаване на мускулния тонус и сила1 в крайниците, леки двигателни нарушения, редки епилептични припадъци (2-3 пъти годишно), наличие на трепанадионен дефект с площ от 10 до 20 cm2 (45 % трайна загуба на обща работоспособност).
- - пълна загуба на професионална работоспособност (100%) поради ЧМТ (с определен изход).
Признаци на увреждане на здравето с умерена тежест
Увреждане на здравето със средна тежест се установява при липса на признаци на опасност за живота, липса на последствия, посочени в член 112 от Наказателния кодекс на Руската федерация. Критериите за увреждане на здравето с умерена тежест включват дълготрайно разстройство на здравето, причинено от ЧМТ (включително неговите последици), над 21 дни; значителна персистираща (с определен резултат) загуба на обща работоспособност с по-малко от една трета (от 10 до 30% включително), поради остатъчни ефекти от ЧМТ, посочени в "Таблица на процента на увреждане в резултат на различни наранявания" ( приложение към инструкциите на Министерството на финансите на СССР ОТ 12.05 .1974 г. стр. 110). Това трябва да включва:
- органично увреждане на няколко черепни нерва, нарушение на обонянието, вкуса, леки нарушения на координацията, леко повишаване на мускулния тонус и сила в крайниците, умерени двигателни нарушения, умерени сензорни нарушения, наличие на трепанадионен дефект с площ от 4-10 cm2 (30% трайна загуба на обща работоспособност);
- остатъчни ефекти от TBI, непълна фрактура на черепния свод, UGM, епидурални хематоми, субарахноидни кръвоизливи (отделни фокални симптоми - неравномерност на палпебралните фисури, отклонение на езика, нистагъм, изглаждане на назолабиалната гънка и др., както и трепанадионен дефект с площ по-малка от 4 cm2 - 20% от трайната загуба на обща работоспособност, вегетативни симптоми - тремор на клепачите и пръстите, високи сухожилни рефлекси, вазомоторни нарушения и др. - 15% от трайната загуба на обща работоспособност, остатъчни ефекти от CGM под формата на отделни обективни признаци - изглаждане на назолабиалната гънка, неравномерност на очните фисури - 10% от трайна загуба на обща работоспособност).
Признаци на леки здравословни проблеми
Критериите за леко увреждане на здравето, причинено от ЧМТ, включват краткотрайно (не повече от 21 дни) разстройство на здравето и лека (5%) трайна загуба на обща работоспособност.
При оценка на тежестта на увреждането на здравето в случаи на SGM и лека UGM, определящият критерий е краткосрочната (до 21 дни) продължителност на разстройството на здравето (временна нетрудоспособност). Тук като предварителен ориентир могат да послужат препоръки за ръководители на лечебни заведения и лекуващи лекари.
"Ориентировъчни периоди на временна неработоспособност за най-честите заболявания и наранявания" (1995 г.). От този документ следва, че общата приблизителна продължителност на здравословните нарушения в случай на CGM е 20-22 дни, с лека UGM - 45-60, с умерена UGM - 80-95, с TBI, проявяваща се с вътречерепен кръвоизлив (субарахноиден, субдурален и екстрадурална), лека - 40-50, умерена - 60-70, тежка - 80-100 дни.
В същото време е необходимо да се вземе предвид фактът, че в някои случаи на SHM и UGM може да има по-дългосрочно разстройство на здравето, причинено от нарушена циркулация на CSF и развитие на хидроцефалия, автономна дисфункция, понякога развитие на арахноидит и енцефалопатия (когато диагнозата се потвърждава от данни от лумбална пункция, лабораторни изследвания на CSF, електроенцефалография в динамика и др.).
Дългосрочните последици от лека UGM могат да се изразят в развитието на оптично-хиазмален арахноидит (с локализиране на фокуса на контузия върху базалната повърхност на мозъка), конвулсивен синдром (с конвекситална локализация на фокуса) и др. Късна хоспитализация , нарушение на режима, недостатъчно патогенетично лечение, наличие на соматични заболявания и др.
Тежестта на увреждането на здравето не се определя в случаите на TBI, ако:
- диагнозата (например SGM) при жертвата не е надеждно установена (клиничната картина е неясна, клиничните и лабораторните изследвания не са завършени в достатъчна степен);
- изходът от нараняването не е ясен или все още не е определен;
- субектът отказва допълнителен преглед или не се е явил за преглед от специалист, ако това лишава експерта от възможността правилно да оцени естеството на увреждането на здравето, неговия клиничен ход и изхода;
- няма документи, включително резултатите от допълнителни изследвания, без които не е възможно да се прецени естеството и тежестта на увреждането на здравето.
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Единна класификация на черепно-мозъчната травма
Функция за класифициране | Видове черепно-мозъчни травми |
Чрез гравитация |
|
По естеството и опасността от инфекция |
|
Според вида и характера на въздействието върху тялото на травматичен агент |
|
Според механизма на възникване |
|
По време на възникване: |
|
По вид щети |
|
Биомеханика |
|
Клинични форми на ЧМТ | Лек UGM UGM със средна степен Тежка UGM:
Дифузно аксонално увреждане Мозъчна компресия:
компресия на главата |
Клинични фази на TBI |
|
TBI периоди |
|
Усложнения на TBI |
|
Резултати от TBI |
|
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
клиничен признак | Естеството на реакцията |
Резултат в точки |
отваряне на очи | Спонтанно отваряне В отговор на устна инструкция В отговор на болков стимул Отсъстващ | |
Физическа дейност |
Целенасочен в отговор на устна инструкция Целенасочено в отговор на болкова стимулация (отдръпване на крайник) Ненасочено в отговор на болкова стимулация (отдръпване с флексия на крайника) Патологични тонични флексионни движения в отговор на болкова стимулация Патологични тонични екстензорни движения в отговор на болкова стимулация Липса на двигателен отговор в отговор на болкова стимулация |
|
Вербални отговори |
Запазване на ориентацията: бързи верни отговори неясна реч Отделете неразбираеми думи; неадекватно производство на реч нечленоразделни звуци Липса на реч | |
Общо точки |
Забележка. Съгласно скалата на Глазгоу, състоянието на съзнанието се оценява в точки, като се взема предвид градацията на три клинични признака: отваряне на очите, двигателна активност и вербални реакции. Точките се сумират, степента на увреждане на съзнанието се определя съгласно Приложение 3.
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
Забележка. При SGM нивото на съзнание може да съответства на ясно или зашеметяващо, т.е. 15 или 13-14 точки.
ПРИЛОЖЕНИЕ 4
Класификационни групи | Видове усложнения |
Краниоцеребрални усложнения | |
Възпалителни | Посттравматичен менингит (развива се на 1-2 дни или 8-9 дни) |
Екстракраниални усложнения | |
Възпалителни |
Пневмония (няколко часа по-късно - серозен бронхиолит, бронхит; до края на 1 цир - аспирационна бронхопневмония; до края на 1-вата седмица - конфлуентна, лобарна, тотална пневмония) |
Трофичен | кахексия |
Други усложнения от страна на вътрешните органи и системи |
Неврогенен белодробен оток |
ПРИЛОЖЕНИЕ 5
Изследвана черта | честота на поява, |
пиа матер |
|
Удебеляване поради оток | |
Разхлабване със зони на фрагментация (микродупки) |
|
Пълни кръвоносни съдове |
|
фибрин във вените | |
Малкоогнищни натрупвания на еритроцити в дебелината на мембраната |
|
Едрофокални кръвоизливи в дебелината на черупката |
|
Фокални натрупвания на еритроцити на повърхността на кората |
|
Кора, вещество на мозъка |
|
Пълни кръвоносни съдове | |
Неравномерно кръвоснабдяване на кръвоносните съдове |
|
Erntrostasis в отделни съдове |
|
Възбуждане на плазмата от еритроцитите |
|
Единични диапедезни кръвоизливи (периваскуларни) |
|
Периваскуларно натрупване на бучки хемосидерин |
|
Оток на веществото на кората |
|
Дистрофични промени в невроните | |
Фокални натрупвания на базофилни топки | |
мозъчен ствол |
|
Запушване на някои съдове | |
Периваскуларни кръвоизливи |
|
Оток на веществото |
|
Подуване на миелиновите влакна |
ПРИЛОЖЕНИЕ 6
Възраст | норма | SGM | ||
сърдечен ритъм | ПО дяволите | сърдечен ритъм | ПО дяволите | |
новородени | 140 | 80/40 | повишена честота | Повишете |
Една година | 120 | 90/50 | повишена честота | Повишете |
5 години | 100 | 100/50 | повишена честота | Повишете |
10 години | 80 | 110/65 | повишена честота | Повишете |
14 години | 70 | 120/80 | повишена честота | Повишете |
възрастни | 60-80 | 110/60 - 140/80 |
Намаляване до 51-59 или увеличете до 100 |
140/80 - 180/100 |
ПРИЛОЖЕНИЕ 7
Състоянието на цереброспиналната течност
Нормата на налягането на цереброспиналната течност е 100-200 mm воден стълб. Изкуство. когато се измерва в легнало положение. Намаляване на нивото на налягането на цереброспиналната течност под 100 mm воден стълб. Изкуство. тълкува се като ликворна хипотония, излишък от 200 mm вода. Изкуство. - като ликворна хипертония.
При SGM цереброспиналната течност е прозрачна, безцветна, без кръвни примеси (няма пресни еритроцити, левкоцити под микроскопия), протеинът е нормален. На първия ден след нараняването повечето от жертвите имат нормално налягане на CSF (не по-високо от 250 ml воден стълб); в 25-30% от случаите е повишена, в 15-20% е намалена.
Синдромът на хипертонична цереброспинална течност е по-често срещан при физически силни млади и хора на средна възраст. Имат лека психомоторна възбуда. Те често нарушават правилата. Има зачервяване на лицето, брадикардия, лек или съмнителен менингеален синдром.
Синдром на хипотониячесто се развива при физически отслабени хора, при реконвалесценти, хронично болни, при възрастни хора. Преобладава астеничният синдром. Тахикардия, понижено кръвно налягане. Патогномонични симптоми на "възглавница", симптом на спусната глава. Болните спят без възглавница или заравят главата си под възглавницата, висят главата си от леглото, което им носи облекчение.
Трябва да се помни, че хипотензивният и хипертоничният синдром са лабилни и могат да преминават един в друг.
При UGM с лека тежест налягането на цереброспиналната течност в повечето случаи се повишава, по-рядко е нормално. В около 20% от случаите има синдром на хипотония на цереброспиналната течност. Ликьорът е макроскопски безцветен и прозрачен. Микроскопията може да определи пресни червени кръвни клетки до 100 в 1 µl, левкоцитоза и леко повишение на протеина до 0,5-0,7 g/l. Приблизително 1/5 от засегнатите пациенти имат ниво на протеин в цереброспиналната течност под 0,3 g / l.
При UGM с умерена тежест в цереброспиналната течност в повечето случаи макроскопски се определя примес на кръв. Положителни реакции на Pandy и N-Apelt. Съдържанието на протеини в цереброспиналната течност достига 0,7-1,0 g/l.
При тежка UGM в повечето случаи се повишава налягането на цереброспиналната течност. Цереброспиналната течност е оцветена с кръв. Изследването на течността потвърждава значително увеличение на количеството протеин и наличието на лимфоцитна плеоцитоза.
ПРИЛОЖЕНИЕ 8
(От ръководството "Изследване на корелационната зависимост на съдържанието на етилов алкохол в кръвта, урината и издишания въздух")
ПРИЛОЖЕНИЕ 9
НАЙ-ЧЕСТИТЕ ПРИЗНАЦИ ЗА МОЗЪЧНА ТРАВМА
1. Субективни признаци - оплаквания от:
- промяна в съзнанието (пълна загуба, частична - потъмняване в очите и др.);
- главоболие;
- световъртеж;
- обща слабост;
- бърза умора;
- гадене;
- повръщане (без свидетели);
- нарушение на паметта.
2. Обективни признаци
Неврологични симптоми:
- загуба на съзнание (дългосрочна, краткосрочна);
- влиза във вербален контакт неохотно или не влиза;
- липса на отговор на болезнени стимули;
- летаргия, слабост, умора, физическо и психическо изтощение;
- двигателно възбуждане;
- не изпълнява команди веднага или не ги изпълнява;
- афазия;
- скованост на врата;
- Симптом на Керниг (тонично напрежение JVIyshts, огъване на подбедрицата);
- симптом на Седан (слаба конвергенция на очните ябълки);
- симптом на Данциг;
- Симптом на Shtrumpel (удължаване на пръстите на краката с натиск върху съответната колянна става);
- Симптом на Тинел (3 варианта) - изразено усилване на главоболието с разширение (флексия) на главата или с компресия на югуларните вени;
- намаляване на фотореакцията;
- пареза на абдуценсния нерв;
- болезнена чувствителност на лицето;
- тесни, широки зеници или анизокория;
- промяна в реакцията към светлина (включително свръхчувствителност);
- болезненост на движенията на очните ябълки;
- пареза на погледа;
- нистагъм (хоризонтален, ротационен, с малък или с голям замах);
- нарушение на конвергенцията;
- тремор на клепачите;
- бавни корнеални рефлекси или тяхното отсъствие;
- орален автоматичен рефлекс;
- асиметрия на лицето;
- гладкост на назолабиалната гънка;
- увреждане на слуха (включително свръхчувствителност);
- пропуснати при извършване на тест пръст-нос;
- нестабилност в позицията на Ромберг;
- намаляване или увеличаване на сухожилните рефлекси от крайниците;
- намалени коремни рефлекси;
- анизорефлексия;
- мускулна хипотония;
- промяна в чувствителността на тялото към болка;
- атаксия: статична и динамична;
- патологични признаци на краката;
- езиково отклонение;
- промени във фундуса на окото (ангиопатия, разширение, изкривяване, изобилие от вени на ретината; застойни зърна на зрителните нерви под формата на леко замъгляване, замъгляване на границите на дисковете);
- Симптом на Гуревич-Ман (повишено главоболие при отваряне на очите, движение на очните ябълки, фотофобия, шум в ушите);
- намалени фарингеални рефлекси;
- симптом на Маринеску-Радовичи (свиване на мускулите на брадичката с дразнене на дланта в областта на повдигането на палеца).
Морфологични прояви:
- наличието на външни наранявания под формата на ожулвания, натъртвания и рани;
- кървене от ушите;
- наличието на фрактури на костите на черепа;
- субарахноидни кръвоизливи;
- субдурални кръвоизливи;
- интрацеребрални кръвоизливи;
- наличието на огнища на контузия;
- състоянието на цереброспиналната течност (безцветна, розова или оцветена с кръв).
Симптоми на увреждане на автономната нервна система:
- бледа кожа и лигавици;
- хиперемия на кожата и лигавиците;
- хиперхидроза на дланите, краката;
- нарушение на дермографията;
- субфебрилно състояние;
- намаляване на телесната температура;
- артериална хипертония или хипотония при липса на нозологична диагноза хипертония;
- тахикардия или брадикардия;
- лабилност на пулса;
- диспепсия.
Симптоми на психично разстройство или заболяване:
- нарушаване на способността за правилно възприемане и разбиране на заобикалящата ситуация, както и действия, които са полезни за себе си и околните;
- забавяне на умствените процеси;
- бързо умствено изтощение, психастения;
- патологична сънливост или двигателна и говорна възбуда;
- депресия;
- състояния на объркване на съзнанието от различен характер, по-специално, придружени от възбуда;
- персеверация (многократно повтаряне на всякакви действия или мисли);
- нарушение на критиката;
- интелектуално-мнестични разстройства;
- деменция (с различна тежест);
- психоорганичен синдром;
- епилептични припадъци (конвулсивни или неконвулсивни);
- генерализирани или фокални иритативни (характеризиращи се с усещане за дразнене) гърчове от тип Jacksonian, без последващи последици;
- халюцинации, заблуди;
- развитие на психопатична промяна на личността;
- развитие на остра психоза;
- развитие на хронични психични заболявания.
ПРИЛОЖЕНИЕ 10
ДИФЕРЕНЦИАЛНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРИЗНАЦИ НА МОЗЪЧНО СЪТЪСЕНИЕ, ЛЕКА МОЗЪЧНА ТРАВМА И ДРУГА ПАТОЛОГИЯ
Източник на информация | Тип TBI | |
Сътресение GM | ГМ травма от лека степен | |
Основни клинични симптоми | Може да няма загуба на съзнание или от няколко секунди до няколко минути | Загуба на съзнание от няколко секунди до час |
Ниво на съзнание: може да се отбележи летаргия, сънливост, летаргия, зашеметяване (до един ден). | Ниво на съзнание: летаргия, зашеметяване (до няколко дни) | |
Антероградна и ретроградна амнезия (в 20-25% от случаите) | Ретроградна и антероградна амнезия | |
Церебрални явления: гадене, повръщане, главоболие, световъртеж | Церебрални феномени: умерено главоболие, гадене, повръщане (може да се повтаря) | |
Вегетативни нарушения: тахикардия, хипертония, хиперхидроза, бледност и др. | Умерени вегетативни промени: тахикардия, артериална хипертония, хиперхидроза и др. | |
Фокални симптоми: често неубедителни, бързо преминаваща анизорефлексия в рамките на 1-2 дни, нистагъм, сплескване на назолабиалните гънки, отклонение на езика, слабост на конвергенцията, положителен симптом на Mann-Gurevich, Sedan, нарушение на координационните тестове (пръст-нос, пета-коляно и т.н.) | Умерени фокални симптоми: пирамидна недостатъчност, анизорефлексия, патологични признаци на краката и ръцете, нарушения на координацията (дигитална, пета-коляно и др.) | |
Регресия на симптомите за 1-2 седмици. | Регресия на симптомите за 2-3 седмици | |
Клиничен кръвен тест | Ускорена СУЕ, левкоцитоза | Ускорена СУЕ, левкоцитоза |
Анализ на CSF | Прозрачното налягане на цереброспиналната течност е нормално (до 200 mm воден стълб), без еритроцитна утайка. Обикновено цереброспиналната течност не се изследва | Прозрачно, повишаване на налягането на цереброспиналната течност над 200 mm воден стълб. чл., без еритроцитна утайка, може да има увеличение на протеина над 0,33 g / l |
ехоенцефалограма | норма | Може да има изместване на средните структури до 3 mm |
Електроенцефалограма | Нормално или умерено дифузно намаление на биоелектричната активност | Понякога фокални, дифузни патологични промени с редки патологични вълни (сигма, бета) |
Компютърна томограма | норма | Може да има признаци на мозъчен оток |
ПРИЛОЖЕНИЕ 11
ДИФЕРЕНЦИАЛНО И ДИАГНОСТИЧНО ЗНАЧЕНИЕ НА ПРОЯВИТЕ НА МОЗЪЧНО СЪТЪСЕНИЕ И ЛЕК МОЗЪЧЕН УДАР
(според Колпащиков Е.Г., 1987)
Клинични признаци и техните степени | Диагностично тегло на характеристика |
|
Кървене: | ||
Състояние на съзнанието: Умерено зашеметяване Stun Deep | ||
Главоболие: | ||
Честота на дишане в минута: | ||
Пулс за минута: | ||
Артериално налягане, mm. rt. ст.: 180/100-219/119 Над 220/120 | ||
Корнеални рефлекси: Без нарушения Паднал на една страна Спуснати от двете страни Липсва от едната страна Липсват и от двете страни | ||
Състояние на зеницата: Без нарушения Леко разширена от едната страна Разширена от едната страна | ||
Увреждане на лицевия нерв: периферен Централна | ||
Сухожилни рефлекси: Нито един Спуснати от двете страни Без нарушения Вдигнат в ръка от едната страна Повдигнат в крака от едната страна Повдигнати в ръката и крака от едната страна Повдигнати от двете страни | ||
Коремни рефлекси: Без нарушения Паднал на една страна Спуснати от двете страни Липсва от едната страна Липсват и от двете страни | ||
Патологични рефлекси: | ||
Пареза на крайниците: | ||
Скованост на врата: | ||
Симптом на Керниг: | ||
Нарушения на говора: | ||
Диагностична сума: D = |
Забележка. Сумирането се извършва по формулата: D = X1 + X2 + X18 Оценка на получената сума: ако диагностичната сума е D 2:: + 7, диагностициран е SGM; ако диагностичната сума е D::;; 7, е диагностицирана лека UGM.
ПРИЛОЖЕНИЕ 12
КЛИНИЧНИ СИМПТОМИ ПРИ АЛКОХОЛНА ИНТОКСИКАЦИЯ И ТРАВМАТИЧНИ СУБДУРАЛНИ ХЕМАТОМИ
Симптоми | Алкохолна интоксикация | Субдурален хематом при алкохолна интоксикация |
Субдурални хематоми при трезви пациенти |
Миризмата на алкохол |
Отсъстващ |
||
Концентрацията на алкохол в кръвта, цереброспиналната течност, урината |
По-често високо (повече от 2,5% o) | До 2,5% или повече | |
Блед, студен, покрит с лепкава пот | Студ, изпотяване, понякога температурна асиметрия |
Нормални на допир, понякога температурна асиметрия |
|
Признаци на нараняване | Обикновено отсъства | ||
Съзнание | Възбудата се заменя с наркотичен сън или кома, склонност към изясняване на съзнанието |
Възбудата се заменя със задръствания. Ремисиите на съзнанието са редки. Склонност към задълбочаване, "светлина между тях" по изключение | Зашеметяващ, ступор. Вълнението идва по-късно. Понякога ремисии. Често "светлина между тях". Тенденция към задълбочаване на нарушението на съзнанието |
Тахикардия, в тежки случаи пулсът е рядък, слаб |
Тахикардия или нормална честота, понякога брадикардия |
Брадикардия или нормална честота |
|
Артериално налягане |
Нормално или по-добре | нормално. При брадикардия обикновено се повишава, след това намалява |
нормално. При брадикардия обикновено се повишава, след това пада |
Сърдечни звуци | Отслабена | Резонансен или отслабен | |
Обикновено веднага (мирис на алкохол) | Веднага и по-късно (мирис на алкохол) |
Обикновено по-късно, без миризма на алкохол |
|
Чести, рядко патологични. Тенденция към нормализиране |
Повишена, често патологична. Тенденция към влошаване | Повишена, понякога патологична. Тенденция към влошаване |
|
менингеални симптоми | Липсва |
Са редки | Обикновено има |
Равномерно стеснени, в тежки случаи равномерно разширени. Рядко "играта на учениците". Реакциите са намалени | Обикновено постоянна анизокория. Рядко "ученическа игра" | Обикновено постоянна анизокория |
|
Корнеални рефлекси | Слаби или липсващи |
Слаби или липсващи | Отслабена |
очни ябълки | "Плаващ", често различен страбизъм |
Често "плаващи", по-рядко фиксирани | Фиксиран, рядко "плаващ" |
Мускулен тонус | Хипотония, атония |
Хипотония или хипертония на отделни мускулни групи | Хипертония на отделни мускулни групи |
Липсва, изключително рядко | |||
Патологични пирамидни симптоми | Са редки | Често, упорит |
Често, упорит |
Периостални и сухожилни рефлекси |
Намален или липсващ | Намален, често асиметричен | |
Коремни рефлекси | Липсва |
Липсва | |
чувствителност към болка | Намален, понякога асиметричен | Често асиметрия |
|
конвулсии | Редки (чести) | Често, както общи, така и фокусни |
Понякога общи и фокусни |
Функция на тазовите органи |
Неволно уриниране, понякога дефекация | Неволно уриниране |
Склонност към задържане на урина |
Рентгенови признаци на увреждане на черепа |
Липсва | Често на разположение | Често на разположение |
ехоенцефалоскопски промени | М-ехото не е изместено |
М-ехото се измести | М-ехото се измести |
Детоксикационна терапия | Подобрява състоянието, изчезване на клиничните симптоми | Временно подобрение | Няма подобрение |
ПРИЛОЖЕНИЕ 13
ПСИХИЧНИ РАЗСТРОЙСТВА ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗЪЧНА ТРАВМА И СЪДЕБНО-ПСИХИАТРИЧНА ЕКСПЕРТИЗА НА ЛИЦА С ЧЕРЕПНО-МОЗЪЧНА ТРАВМА
В първия стадий на затворена черепно-мозъчна травма основното нарушение е загубата на съзнание с различна дълбочина и продължителност: от лек ступор (обнубилация) до пълна загуба на съзнание в рамките на кома. При леките форми на ЧМТ загубата на съзнание е краткотрайна, докато пациентите са летаргични, летаргични, сънливи, лошо ориентирани в околната среда. При по-тежки наранявания контактът с пациента напълно липсва, той е потиснат или възбуден, речта е несвързана и неразбираема. От голямо съдебно-психиатрично значение са характерните увреждания на паметта, които могат да съвпаднат във времето с периода на загуба на съзнание, както и да се разпространят върху събития след травмата (антероградна амнезия), предхождащи я (ретроградна aJVrnesia) или да включват и двете понятия ( антероретроградна амнезия). Изходът от кома е постепенен: от възстановяване на дихателната функция, двигателните реакции (понякога с моторно некоординирано безпокойство) до способността за имитация и вербален контакт с другите. Трябва да се отбележи, че кратката продължителност на нарушеното съзнание при TBI не винаги показва благоприятна прогноза.
Вторият стадий на травматично заболяване или остър период, продължаващ от 3 до 8 седмици след възстановяване на съзнанието и церебралните функции, се характеризира с вид астеничен синдром със симптоми на адинамия, изтощение, намалена умствена продуктивност, умора, слухови и зрителна хиперестезия. Протичането на заболяването през този период е вълнообразно: подобрението може да бъде заменено с ново влошаване на благосъстоянието по време на психически стрес или психотравма. Пациентите, като правило, са капризни, плачливи, фиксирани върху собственото си физическо състояние, емоционално потиснати, лесно формират надценени и дори налудничави идеи. Може би появата на конвулсивни припадъци или психомоторна възбуда на фона на нарушено съзнание. Но сред психотичните синдроми в острия период на травма най-често се наблюдава делириозен - на фона на излизане от кома, докато хаотични хаотични движения се заменят с по-целенасочени, наподобяващи хващане, улавяне, сортиране, което е придружено чрез илюзорни и халюцинаторни преживявания с дезориентация, ефект на страх или гняв. Продължителността на травматичния делириум е не повече от 3 дни и по-често се характеризира с хроничен алкохолизъм, предхождащ нараняването. Сумрачните нарушения на съзнанието се развиват, като правило, няколко дни след изясняване на съзнанието при наличие на допълнителни опасности. На фона на нарушено съзнание и дезориентация в околната среда се наблюдават психомоторна възбуда, страх, фрагментарни измами на възприятието, което завършва със сън и атврнезия на болезнени преживявания. При тежка ЧМТ след кома може да се развие синдром на Корсаков с груби нарушения на паметта, антероретроградна амнезия и амнестична дезориентация на място, време и среда след кома на фона на самодоволно еуфорично настроение и безкритичност, конфабулации и псевдореминисценции. възможен.
Третият етап, с благоприятен ход на травматичното заболяване, може да бъде период на възстановяване, когато споменатите нарушения претърпяват обратно развитие.
На четвъртия етап заболяването, след година или повече, може да премине в период на дългосрочни последици, в който има комбинация от вегетативно-съдови и емоционални разстройства под формата на афективна възбудимост, дисфорични и истерични реакции, което се вписва в астенични, психопатоподобни синдроми. Пациентите се оплакват от нарушения на съня, непоносимост към топлина, задух, чувство на замаяност при шофиране в транспорта, намалена работоспособност, привличат вниманието с раздразнителност, уязвимост. Електроенцефалографските изследвания разкриват слабост на кортикалните структури и повишена възбудимост на субкортикалните образувания. Психопатичният синдром през този период на травма се проявява чрез експлозивност, злонамерен афект с тенденция към агресивни действия. Настроението е нестабилно, подложено дори на слаб психологически стрес. Болните са конфликтни, свадливи.
При повтаряща се ЧМТ или алкохолизация тези прояви забележимо се увеличават, забелязват се конкретност и инерция в мисленето. Надценени идеи за ревност, склонност към спорове и свадливост, епилептоидизъм (педантизъм, сладост), ограничено внимание, намалена памет и критичност не са необичайни. Описани са дезинхибирани нагони: склонност към пиянство, скитничество, сексуални ексцесии, което повишава афективната възбудимост и склонност към престъпност. Тъжно гневно или тревожно настроение, което се проявява с дисфория, е придружено от вегетативно-съдови кризи, измамна интерпретация на околната среда на фона на афективно стеснено съзнание.
Психозите от този период включват:
- афективни, проявяващи се под формата на депресивни и маниакални фази с монополярен и биполярен курс; халюцинаторни, с полиморфна тема и съчетани с интелектуална и физическа недостатъчност;
- халюцинаторно-налудни, често напомнящи за шизофрения, въпреки че също се комбинират с отслабване на паметта и вниманието, емоционална лабилност, епизоди на нарушено съзнание и спецификата на налудните идеи.
Тези психотични прояви се развиват 10-15 години след травмата и могат да бъдат остро преходни, рецидивиращи и хронични.
Психоорганичният синдром обаче най-често става крайно за късния период на травматично заболяване, което, имайки различни клинични варианти, се превръща в основата на травматична деменция. Психоорганичният синдром се проявява чрез намаляване на моралните и етичните качества, адекватността на емоциите и поведението, чувството за дистанция в общуването с другите, критиката към собственото състояние и стабилността на целенасочената дейност. Тежестта на промените в личността, достигайки степента на травматична деменция, засяга намаляването на висшите интелектуални функции, предимно мисленето (трудност при идентифициране на съществени характеристики или явления, невъзможност за разбиране на преносимото значение на поговорките, невъзможност да се схване ситуацията като цяло), нарушение на паметта под формата на амнезия на фиксиране и загуба на предишния запас от знания със запазване на спомени за емоционално оцветени събития, както и повишено изтощение и забавяне на умствените процеси, липса на мотивация и липса на концентрация.
До една трета от пациентите в дългосрочен период на травма разкриват конвулсивен синдром, характеризиращ се с полиморфизъм, с големи конвулсивни припадъци, локални гърчове, краткотрайни зачервявания, атипични гърчове, състояния на здрач и дисфория. Пароксизмалните състояния на отдалечения период имат по-малко благоприятна прогноза, отколкото в острия период на травма, и са придружени от агресивна възбуда, последвана от сън и амнезия. В същото време противоправните действия винаги са насочени срещу живота и здравето на другите, без адекватна мотивация и се отличават с жестокост, невземане на мерки за прикриване на престъплението и чувство за отчуждение на деянието, което се оценява в съдебно-психиатричната практика. като временни болезнени нарушения на умствената дейност.
Съдебно-психиатрична експертиза на лица с черепно-мозъчна травма
В началния и острия период на ЧМТ състоянието на изследвания субект обикновено се оценява от експерти ретроспективно въз основа на наличните медицински документи и материали от наказателното дело, но описанието на състоянието на лицето по време на нараняване от субектите също се взема под внимание сметка.
Диагнозата замъгляване или увреждане на съзнанието изключва способността на субекта да осъзнава действителния характер и обществената опасност на действията си и да ги контролира, а в случаите, когато въпросът за способността на жертвите или свидетелите да възприемат правилно обстоятелствата по делото и дават правилни показания за тях се вземат предвид дълбочината и продължителността на увреждането на съзнанието и степента на JV-нестичните разстройства, поради което често не е възможно да се използват показанията на такива лица като адекватни.
Наличието на последното нараняване маскира предишното състояние на жертвата, следователно се вземат предвид свидетелската база, възможната медицинска документация, потвърждаваща предишни наранявания, естеството на състоянието, описано от субекта по време на инцидента.
Ако по време на извършеното от него деяние деецът е получил нараняване на главата, установените при освидетелстване промени в личността определят неговата наказателно-процесуална дееспособност и необходимостта от прилагане на медицински мерки спрямо него: изразен психоорганичен синдром, рецидивиращо или хронично психично разстройство и деменция предполагат освобождаване на обвиняемия от наказателна отговорност и изпращане в затвора.принудително лечение.
Тяхната средна тежест обаче може само да не лиши напълно субектите от способността да осъзнаят действителния характер и обществената опасност на действията си и да ги управляват с необходимостта от прилагане на принудителни мерки от медицинско естество, съчетани с изпълнение на наказанието, или не изключва напълно здравия разум.
При определяне на тежестта на телесните повреди, получени от жертви в криминална ситуация, цялостната съдебномедицинска и психиатрична експертиза взема предвид тежестта на нараняването, продължителността на началния и острия период, както и тежестта на психичните разстройства в дългосрочен план. -срочен период, като се вземе предвид продължителността на увреждането.
Съдебно-психиатричната експертиза по граждански дела също взема предвид дълбочината и тежестта на психичните разстройства или деменцията, следователно сделките, извършени от лица, които са имали нараняване на главата, могат да се считат за невалидни, ако пациентът не е в състояние да разбере значението на своите действия и да управлява тях, а самите те са признати за недееспособни.
БИБЛИОГРАФИЯ
- Белих А.Н. За връзката между появата на сътресение и локализацията на удари по главата // Съдебномедицинска експертиза: Материали на междуведомствената междурегионална научно-практическа конференция 20-21 ноември 1997 г. - Санкт Петербург, 1997 г. - С. 130-132 .
- Белих А.Н. За връзката на мозъчни натъртвания с локализацията на удари по главата, причинени от невъоръжен човек: Сборник на научно-практическата конференция 22.10.1992 г. - Волхов, 1992.- С. 16-17.
- Богомолова И.Н., Галимов А.Р., Шакарянц Ж.Е. Морфологични промени при мозъчно сътресение и тяхното съдебномедицинско значение // Проблеми на експертизата в медицината.- 2005.- .N1.- С. 6-8.
- Будник В.Е. Критерии за съдебномедицинска диагностика и причини за грешки при установяване на лека черепно-мозъчна травма: Резюме на дисертацията. дис.... канд. пчелен мед. науки. - М., 2002.
- Гайдар Б.В., Парфенов В.Е., Савенков В.П., Щербут (Ю.А. Затворени и отворени наранявания на черепа и мозъка. - Санкт Петербург: ВмедА, 1996. - 62 с.
- Галимов А.Р. Съдебномедицинска оценка на лека черепно-мозъчна травма при живи индивиди: Резюме на дисертацията. дис.... канд. пчелен мед. науки. -М., 2004.
- Жариков Н.М., Морозов Г.В., Хритинин Д.Ф. Съдебна психиатрия: Учебник за средните училища 1 Под общата редакция на академика на Руската академия на медицинските науки G.V. Морозова М., 1997.-432 с.
- Зотов Ю.В., Хилко В.А., Медведев Ю.А., Касумов Р.Д., Мацко Д.Е. Клинична и морфологична класификация на фокалните мозъчни увреждания и нейното практическо приложение в тактиката на хирургичното лечение: Насоки.- L., 1989.
- Касъмова С.Ю. Невротравматология.- М., 1994.- С. 136-139.
- Кондаков Е.Н., Кривецки В.В. Черепно-мозъчна травма (ръководство за лекари в неспециализирани болници) - Санкт Петербург, 2002 г.
- Коновалов А.Н., Самоткин Б.А., Васин Н.Я. Към единна интердисциплинарна класификация на травматичното мозъчно увреждане // Sud.-med. експертиза.- 1988.-.N1.- С. 3-8.
- Колпащиков Е.Г. Приложение на изчислителен метод за съдебномедицинско определяне на тежестта на закрита черепно-мозъчна травма. експертиза. - 1987. -.N3. - С. 48-49.
- Латышева В.Я. и съавтори. Черепно-мозъчна травма. Класификация, клинична картина, диагностика и лечение. - Минск, 2005 г.
- Насоки за интерпретация и експертна оценка на клиничната диагноза на сътресение и мозъчна травма. -М., 1976.
- Насоки за експертна оценка на клиничната диагноза на различни форми на черепно-мозъчна травма и изследване на тежестта на телесните увреждания. - Минск, 1994.- 14 с.
- 0динак М.М., Емелянов А.Ю. Класификация и клинични прояви на последствията от черепно-мозъчна травма// Воен.-мед. сп. - 1998. - .N1. - С. 46-52.
- 0динак М.М., Загрядски П.В., Емелянов А.Ю. Рехабилитация при заболявания и наранявания на нервната система // Медицинска рехабилитация на ранени и болни / Изд. проф. Ю.Н. Шанина.- СПб., 1997.-958 с.
- 0динак М.М., Корнилов Н.В., Грицанов А.И. и др.. Невропатология на контузионно-комоционни наранявания в мирно и военно време 1 Изд. проф. ИИ Грицанова.- СПб.: МОРСАР АВ, 2000.- 432 с.
- Приблизителни срокове за временна нетрудоспособност за най-често срещаните заболявания и наранявания: Препоръки за ръководителите на лечебни заведения и лекуващите лекари на Министерството на здравеопазването на Руската федерация. -М., 1995. - 70 с.
- Относно интерпретацията и експертната оценка на клиничната диагноза на мозъчно сътресение и мозъчно увреждане: Насоки.- М., 1975.
- Пашинян Г.А., Джамилев А.В., Беляева Е.В. и др.. Някои въпроси на патоморфологията на синдрома на дислокация при травматично увреждане на мозъка // Sud.-med. експертиза. - 1994.- m 3.-S. 7-10.
- Pashinyan G.A., Kasumova S.Yu., Dobrovolsky G.F., Romodanaveky P.O. Патоморфология и експертна оценка на мозъчните увреждания при ЧМТ. - М.-Ижевск, 1994.
- Практическа неврохирургия: Ръководство за лекари / Изд. Б.В. Гайдар. - Санкт Петербург, 2002. - 647 с.
- Смирнов Л.И. Патологична анатомия и патогенеза на травматични заболявания на нервната система.- М., 1947.
- Томилин В.В., Щулман Д.Р., Левия О.С., Пиголкин Е.Ю., Обухова А.В. Съдебномедицински аспекти на лека черепно-мозъчна травма: ние // Sud. експертиза.- 1999.- .N5.- С. 31-34.
- Насоки за военна неврология и психиатрия. -М., 1992.
- Хаес Л.Б., Чепров А.Г. Трудности на съдебномедицинското изследване на лека травматична мозъчна травма // Sud.-med. експертиза. - 1998.- .N2.- С. 29-32.
- Шершен Г.А. Наранявания на главата и шията , - Минск, 1999. - 295 с.
- Обща характеристика на черепно-мозъчната травма
- Единна класификация на черепно-мозъчната травма
- Градация на състоянието на съзнанието при травматично мозъчно увреждане Нарушения и усложнения при травматично мозъчно увреждане Синдром на дислокация при травматично мозъчно увреждане
- Характеристики на отделните форми на травматично увреждане на мозъка
- Сътресение на мозъка Контузия на МОЗЪКА Интракраниални хематоми Компресия на мозъка
- Тежестта на състоянието на жертвите (единни критерии) Експертна оценка на тежестта на увреждането на здравето
- Общи препоръки
- Методика за провеждане на съдебномедицинска експертиза при комоцио
- Алгоритми за партньорска проверка
Приложения
- Единна класификация на черепно-мозъчната травма
- Скала на Глазгоу за определяне на степента на потискане на съзнанието
- Съответствие на характеристиките на състоянието на съзнанието по скалата на Глазгоу с традиционните термини
- Усложнения на травматично мозъчно увреждане
- Морфологични признаци на мозъчно сътресение върху трупен материал
- Индикаторите за сърдечната честота и кръвното налягане при деца и възрастни са нормални и със сътресение
- Състоянието на цереброспиналната течност
- Функционална оценка на концентрацията на алкохол в кръвта
- Най-честите признаци на черепно-мозъчна травма
- Диференциално-диагностични признаци на мозъчно сътресение, лека мозъчна контузия и други патологии
- Диференциално-диагностично значение на проявите на мозъчно сътресение и лека мозъчна контузия
- Клинични симптоми при алкохолна интоксикация и травматични субдурални хематоми
- Психични разстройства при черепно-мозъчна травма и съдебно-психиатрична експертиза на лица с черепно-мозъчна травма
Библиография
14743 0
ЗАДЕН ПЛАН
Класификацията е необходима основа както за научно обобщение, така и за количествено изследване на всяко явление. Това е система от подчинени понятия на всяка област на знанието и изразява връзката между тях, йерархията и моделите на развитие. Този постулат напълно важи за медицината, където класификацията на болестите се разбира като ред и последователност на списъка на заболяванията, системата за местоположение и асоцииране на отделните нозологични форми и патологични състояния, групирането им по определени признаци. Класификацията е задължителен документ в научната и практическата медицинска дейност.По отношение на черепно-мозъчната травма, мултидисциплинарен проблем в пресечната точка на неврохирургията, неврологията, психиатрията, травматологията, хирургията, педиатрията, гериатрията, реанимацията, социалната хигиена и редица други специалности, необходимостта от създаване на единна подробна класификация е особено очевидна. .
Без него е невъзможно провеждането на епидемиологични изследвания; да се установи честотата и структурата на ЧМТ, нейната връзка и зависимост от социални, географски, икономически и други фактори, да има нейната реална статистика. Без него е невъзможно да се създаде банка данни за TBI. Без него е невъзможно да се сравнява качеството на работа на различни неврохирургични институции.
Необходима е TBI класификация:
– за уеднаквяване на клинична и съдебномедицинска диагноза,
- за сортиране на жертвите на етапите на медицинска евакуация,
— да се разработят адекватни тактики и стандарти за медицинско и хирургично лечение на ЧМТ,
— за създаване на прогнозни алгоритми.
Класификацията на TBI организира познанията ни за проблема като цяло. Тя е тази, която осигурява еднаквостта на формулирането на диагнозата и използването на съвременна терминология от лекуващите лекари.
Класификацията на TBI в концентрирана форма трябва да отразява:
— нивото на нашите познания за TBI, нейната пато- и саногенеза,
— нивото на развитие на фундаменталните науки за проблема: анатомия, физиология на централната нервна система, кръвообращение, мозъчен метаболизъм и др.,
– нивото на развитие на съвременната диагностична и терапевтична апаратура и технологии,
- нивото на развитие на обществото: неговата цивилизация, култура, икономика, технологии и др.,
- съвременни травматични фактори: социално-икономически, екологични, климатични, национални, криминални и др.,
— нивото на рехабилитационните възможности на медицината и обществото като цяло.
ИСТОРИЯ
Изследването на класификационните конструкции на TBI дава разбиране и доста точна представа за формирането на проблема, тъй като класификацията в концентрирана форма отразява неговото развитие във всеки период от човешката история, връзката му с многофакторните условия на еволюцията , с природни и антропогенни бедствия, и освен това ни позволява да предвидим по-нататъшни промени в разглежданото явление.Разпространението на TBI дори в ранните етапи от развитието на обществото и натрупването на опит неизбежно доведе до появата на първите признаци на класификационни конструкции.
В египетски папирус, открит от Едуин Смит, датиран от 3000-2500 г. пр.н.е., са описани 27 случая на травма на главата, като 13 от тях са счупвания на черепни кости. Така за първи път нараняването на главата се разделя на: 1) без фрактура на черепа и 2) с фрактура на черепа. Няколко хилядолетия преди използването на рентгенови лъчи за проверка на костни фрактури се използва основният принцип на класификацията на TBI, на който все още се основава съвременната международна статистическа класификация на наранявания и заболявания (ревизии IX и X). Любопитно е, че разделянето на ЧМТ със и без фрактури на черепа веднага придобива пряко практическо значение, което показва различна тежест на нараняването, различна прогноза и различни тактики на лечение (според нивото на познаване на времето).
Заслужават внимание отделни извадки от „методическите препоръки“, дадени в египетския папирус:
„Ако изследвате човек с нараняване на главата, което достига до костите на черепния свод, тогава трябва да палпирате раната. Ако не се установи увреждане на костите на свода, трябва да се каже: „В главата има рана, която, въпреки че достига до костта, не я уврежда. Страдание, което ще излекувам." Раните трябва да се превържат с превръзка от сурово месо през първия ден, а след това да се лекуват с ежедневни превръзки с мед и копра до възстановяване.
Фрактури на черепа с дурално дразнене също са лечими:
„Ако изследвате човек със зейнала рана на главата с увреждане на костите на черепа, тя трябва да бъде палпирана. Той често не може да обърне главата си настрани и да я наклони напречно поради скованост на врата. Трябва да се каже: „Има открита травма на главата с увреждане на костите на черепа и схванат врат. страдание да бъде излекувано." След зашиване на ръбовете на раната трябва да се приложи сурово месо на първия ден. Превръзката е противопоказана. Оставете пациента сам до края на острия период на травма. След това го лекувайте с превръзки с мед, докато се излекува.
При проникващи рани на главата с увреждане на твърдата мозъчна обвивка случаят се счита за по-тежък:
„Ако изследвате човек със зееща рана на главата, която прониква до костта, деформира черепа и оголва мозъка, тази рана трябва да се палпира. Ако черепът е натрошен на малки парчета и ако се усети трептене под пръстите, ако кръвта тече от двете ноздри на пациента и ако мускулите на врата му са сковани, тогава трябва да се каже: "Страдание, което не може да се лекува".
Анализирайки горните извадки от папируса, може да се твърди, че за първи път се въвеждат такива важни понятия в съвременната невротравматология като затворена и отворена, непроникваща и проникваща ЧМТ. В същото време се предлага и диференцирана тактика на тяхното лечение, базирана, разбира се, на наличните възможности.
След 1000 години в колекцията на Хипократ е поставено произведението „За раните на главата“, в което се разграничават и описват подробно различни форми на отворена ЧМТ. Според Хипократ нелекуваната фрактура на черепа води до треска след 7 дни през лятото и 14 дни през зимата, нагнояване на раната, конвулсии и смърт. Направена е следващата важна стъпка в изграждането на класификацията на ЧМТ - за първи път е предложена класификация на фрактурите на черепа. Сред тях Хипократ открои: 1) прости, 2) натъртени, 3) депресирани, 4) прорези (хедра), 5) удароустойчиви.
Въз основа на тази класификация бяха предложени следните тактики за лечение: прости и натъртени фрактури изискват трепанация; вдлъбнати фрактури (колкото и странно да ни изглежда) не се считат за индикация за операция. По време на трепанацията се препоръчва да се остави вътрешната костна пластина непокътната. Следователно е допустимо да се предположи, че е извършено не за отстраняване на вътречерепни кръвоизливи (Хипократ дори не споменава хематоми), а за профилактични цели - за външен дренаж на гной.
Директното проявление на TBI е било известно на Хипократ. Той постулира, че неизбежната последица от мозъчно сътресение е незабавна загуба на говор, жертвата е лишена от всички функции, лежи без чувства и движения, както при апоплексия. И още по-странно е, че след като е описал точно клиниката на увреждане на мозъка, Хипократ почти не обръща внимание на затворената ЧМТ. Но това не е изненадващо. Знанията за функционалното значение на мозъка практически липсваха. Великият Хипократ е смятал мозъка просто за жлеза, която произвежда слуз, която охлажда сърцето. Оттук - интересът и развитието на очевидното - рани на меките обвивки на главата, фрактури на черепа и игнориране на основния проблем - увреждане на самия мозък. И това е въпреки невероятното наблюдение на Хипократ, който толкова убедително описва външните признаци на травма на мозъчното вещество.
Avl Cornelii Celsus - изключителен римски учен и лекар (30 г. пр. н. е. - вероятно 50 г. сл. н. е.) в книга 8 "За медицината" посвещава специална глава (III) на TBI, наричайки я "За счупванията на покрива на черепа". Очертавайки подробно клиниката, диагностиката и лечението на уврежданията на костите на черепа, той, следвайки Хипократ, разграничава и шокови и шокови фрактури – т.е. от страната на приложение на травматичния агент и от противоположната страна на главата. Може би Целз е първият, който въвежда понятието "травматичен вътречерепен хематом", което показва, което е много важно, неговото образуване дори при липса на увреждане на костите. „Ако настъпи безчувствено състояние и човекът загуби съзнание, ако последват парализа или конвулсии, тогава е много вероятно менингите също да са увредени и следователно има още по-малко надежда за успешен изход.“
И по-нататък:
„Рядко, но все пак понякога се случва цялата кост да остане непокътната, но вътре, в мозъчната обвивка, някой съд се счупва от удара, възниква вътрешен кръвоизлив и кръвта, която се е съсирила на това място, предизвиква силни болки“ ...
В работата на Целз външните прояви на остър травматичен оток-подуване на мозъка са доста ясно очертани: „подуването достига до точката, че черупката започва да се издига дори над костното покритие (след отстраняване на костни фрагменти) ... ”
Изследванията на Гален от Пергамон (129-199 г. сл. Хр.) в областта на медицината и физиологията доминират умовете на 15 века. Аутопсията беше забранена в Рим, така че Гален проведе своите изследвания върху животни, прехвърляйки данните на хората. Оттук и многото неадекватности на неговата анатомия и физиология на мозъка. Неговите идеи се основават на хуморалната теория на Хипократ. Той стриктно следва класификацията на хипократовите фрактури на черепа. Въпреки това, в практическото си приложение, той отиде по-далеч, като предложи да се премахнат костни фрагменти с депресирани фрактури с помощта на множество перфорации.
Guy de Chauliac (1300-1368) изглежда е най-голямата фигура на Средновековието в областта на хирургията, включително хирургията на наранявания на главата. Книгата му „Великата хирургия“ („La Grande Chirurgie“) е написана на латински. От първото си печатно издание (1478 г., Франция) е преминало през повече от 100 издания на латински, френски, италиански, холандски, английски, немски и испански. В продължение на много векове хирурзите в Европа се отнасяха към наръчника на Ги дьо Шолиак като към библия (въпреки че редица разпоредби, като например лечебната роля на гнойта, бяха погрешни и отхвърлиха хирургията).
Guy de Chauliac има значителен принос за класификацията, като първо разделя раните на главата на 2 категории: 1) със загуба на тъкан и 2) без загуба на тъкан. В същото време загубата на част от тъканите на главата се простира не само до меките кожи и костите на черепа, но и до субстанцията на мозъка. Guy de Chauliac за пръв път отбеляза, че изтичането на увредена мозъчна материя в раната не винаги е фатално.
Беренгарио да Карпи (1465-1527) написва Tractatus de Fractura Calve Sive Cranei, който става много популярен в Европа. Той класифицира ЧМТ в 3 категории: 1) разрез - рани на скалпа, 2) контузия, причинена от удари с камък, тъпа травма, 3) перфорация - причинена от стрели или стрели. Всички те могат да бъдат свързани с фрактури на черепа. Carpi разделя TBI на: 1) първична - удар в главата - с пръчка, камък и др., и 2) вторична - удар в главата поради падане - контралатерална травма.
Преводът през 16 век на произведенията на Хипократ, първо на латински, а след това и на френски, ги прави достъпни за хирурзите от онова време. Сред тях с приноса си към невротравматологията се откроява Амброуз Паре (1510-1590). Той описа травматичен субдурален хематом, образуван от механизъм за контра-удар при крал Хенри II (който беше ранен в турнир по престрелки и почина от това на 12-ия ден). А. Паре публикува фундаментална илюстрована монография (1585 г., Париж), в която подробно описва наранявания на главата, включително фрактури на черепа, придружени от сътресение.
Йоханес Скултет (1595-1645) разделя раните на главата в различни категории, от обикновени наранявания на скалпа до менингеални наранявания. Той описва мозъчен оток 6 месеца след нараняването; очевидно това е хроничен субдурален хематом.
През 17-18 век знанията за локализацията на мозъчните функции стават доста дълбоки и широко разпространени. И това не може да не повлияе на появата на принципно нови класификационни структури при травматични мозъчни наранявания, основани не само и не толкова на увреждане на костите на черепа, но и на увреждане на самия мозък, неговите мембрани, кръвоносни съдове и вещество .
Boviel, а след него и Жан Луи Пети през втората половина на 17-ти-първата половина на 18-ти век, започват ясно да разграничават "commotio cerebri" от "contusio" и "compressio". J. Petit (1674-1750) смята, че вибрациите са в основата на механизма на сътресението. Той е първият, който описва повишаването на вътречерепното налягане при епидурални хематоми, въз основа на опита си от трепанация с цел тяхното евакуиране. J. Petit прави разлика между незабавна загуба на съзнание поради сътресение и забавена загуба на съзнание, когато е притисната от екстравазати.
Всъщност се слага началото на тривековното царуване на класическата класификация на черепно-мозъчната травма с разделянето й на три основни форми: сътресение, контузия и компресия на мозъка.
Разбира се, опитите за модернизиране на класификациите на TBI не спряха, но обикновено те не издържаха теста на времето и практиката. В края на краищата именно в класификацията теоретичните аспекти на проблема и неотложните ежедневни приложни задачи се сливат или тук те се сблъскват непримиримо.
През XVII-XX век класификацията на ЧМТ, като същевременно запазва основното разделение на сътресение, контузия и компресия на мозъка, абсорбира както клиничен, така и организационен опит и нови научни знания и се доразвива в чуждестранни трудове (F. Quesnay, A. , Луис, П. Дж. Десо, Д. И. Лари, Дж. Албърнети П. Пот, Б. Бел, А. Купър, Г. Дюпюитрен, Л. Нойстер, М. Дж. Челиус, В. Фон Брунс, Г. Бергман, Г. Кушинг и др. ), и местни (Н. И. Пирогов, Н. Н. Бурденко, И. С. Бабчин, А. А. Аренд, И. М. Иргер, В. М. Угрюмов, Б. А. Самотокин, В. В. Лебедев, Н. Д. Лейбзон, Н. Я. Васин, Л. Х. Хитрин и др.) учени. Въпреки това, всички многобройни модификации и допълнения към класификацията на TBI се случиха в рамките на признатото и стабилно разделение на сътресение, контузия и компресия на мозъка.
В същото време структурата на причините за черепно-мозъчни наранявания се променя значително с увеличаване на дела на импулсивните наранявания (главно поради механизма на ускорение-забавяне при пътнотранспортни произшествия), както и огнестрелни и експлозивни наранявания. Това води до разпространение на неизвестни преди това или малко известни форми на ЧМТ.
С навлизането на КТ и ЯМР през 70-те и 80-те години на миналия век, възможностите за разпознаване и проследяване на динамиката на вътречерепните травматични субстрати стават коренно различни. Методи за неинвазивно директно изобразяване на мозъка, сериозни експериментални изследвания повдигат въпроса за преразглеждане на редица основни разпоредби на класификацията на TBI. В същото време увреждането на мозъка, а не на костите на черепа, както беше по-рано в предкомпютърната ера, става основа за проверка.
През последните години много страни разработиха свои собствени класификации на TBI. Въпреки цялата си стойност, те често не покриват този проблем в неговата цялост, изградени са на различни принципи, понякога са фрагментирани и се основават на използването на индивидуални, макар и изключително важни характеристики (състояние на съзнанието, данни от КТ и др. ). Често класификациите на TBI не разкриват такива основни понятия като затворена или отворена TBI, първична или вторична, изолирана или комбинирана, първа или повторна TBI и т.н., което, разбира се, намалява тяхната ефективност.
Класификациите са противоречиви при определянето на степента на тежест на фокалното и дифузното увреждане на мозъка, при интерпретацията на първичните и вторичните лезии. Възрастовите аспекти на класификацията на TBI са слабо разработени. Съвременните класификации практически не включват и не правят разлика между последствията и усложненията на ЧМТ, което, като се има предвид тяхното разпространение, е изключително важно.
В международната статистическа класификация на заболяванията от 9-та и 10-та ревизия, класификацията на TBI се основава на такава основна характеристика като наличието или отсъствието на фрактура на черепа, което, разбира се, очевидно не е достатъчно в компютърната ера.
Тенденциите към унифициране на класификационните структури в ЧМТ, интернационализацията на проблема са очевидни в света на невротравматологията. Това се доказва от: международното признание на скалата на Глазгоу кома, публикуването на Речника на невротравматологията от Комитета по невротравматология на Международната федерация на неврохирургичните дружества, създаването на национални и многонационални банки с данни за TBI (Англия, САЩ, Холандия, Русия и др.); създаване на единна клинична класификация на TBI и нейните последици за Русия и ОНД; постоянно обсъждане на проблемите на TBI на различни международни конференции.
При тези условия е очевидно, че е необходимо и обещаващо да се обединят усилията на неврохирурзите от различни страни в разработването на патогенетична класификация на TBI, която да се основава на представителни материали и да обхваща всички аспекти на този сложен мултидисциплинарен проблем.
С оглед на гореизложеното, разработването на проблемите на класификацията на TBI беше една от най-важните задачи на браншовата научна и техническа програма C.09 "Увреждане на централната нервна система" (1986-1990 г.). Въз основа на анализа и обобщаването на дългогодишния опит на водещите клиники в страната и специални изследвания са разработени различни класификационни аспекти на острата ЧМТ, нейните последствия и усложнения. Това допринесе за създаването на общ език за неврохирурзите и свързаните с тях специалисти, рационализира статистиката, помогна за създаването на формализирана история на случая и банка с данни за TBI, а също и за първи път за провеждане на широкомащабни епидемиологични проучвания на травматично мозъчно увреждане.
Няма съмнение, че всяка класификация на TBI, колкото и съвършена да изглежда, отразява само текущото ниво на знания и технологии; постоянният и естествен процес на тяхното развитие неизбежно ще направи корекции.
СЪВРЕМЕННИ ПРИНЦИПИ НА КЛАСИФИКАЦИЯ НА ЧЕРЕПНО-МОЗЪЧНА ТРАВМА
Класификацията на TBI, за да придобие практическа валидност, трябва да бъде многостранна и да отразява съвременните реалности на този сложен проблем. Въз основа на разработките на Института по неврохирургия. Н. Н. Бурденко, класификацията на TBI трябва да се основава на неговата биомеханика, вид, тип, естество, форма, тежест на увреждането, клинична фаза, период на курса, както и изхода от нараняването.Предлагаме следната класификационна структура на черепно-мозъчната травма, представена на диаграмата.
Според биомеханиката TBI се отличава: 1) удароустойчив (ударна вълна, разпространяваща се от мястото на прилагане на травматичния агент към главата през мозъка до противоположния полюс с бързи спадове на налягането в местата на удар и анти-шок) ; 2) ускорение-забавяне (движение и въртене на масивните церебрални полукълба спрямо по-фиксирания мозъчен ствол); 3) комбинирани (когато и двата механизма действат едновременно).
Според вида на увреждането се различават: 1) фокални, причинени главно от ударна травма (характеризираща се с локално макроструктурно увреждане на медулата с различна степен, включително зони на разрушаване с образуване на детрит, хеморагична импрегнация на мозъчната тъкан , точковидни, дребно- и едроогнищни кръвоизливи - на мястото на удара, контраудара, по хода на ударната вълна), 2) дифузен, дължащ се главно на ускорително-забавяща травма (характеризиращ се с преходна асинапсия, напрежение и широко разпространение първични и вторични разкъсвания на аксони в полуовалния център, субкортикални образувания, corpus callosum, мозъчен ствол, както и точковидни и дребноогнищни кръвоизливи в същите структури) 3) комбинирани, когато има както фокално, така и дифузно увреждане на мозъка.
Според генезиса на увреждане на мозъка, те се диференцират при ЧМТ: 1) първични лезии - фокални натъртвания и наранявания на мозъка, дифузно увреждане на аксоните, първични вътречерепни хематоми, разкъсвания на багажника, множество интрацеребрални кръвоизливи; 2) вторични лезии: а) поради вторични интракраниални фактори - забавени хематоми (епидурални, субдурални, интрацеребрални), нарушения на циркулацията на хемо- и цереброспиналната течност в резултат на субарахноиден или интравентрикуларен кръвоизлив, увеличаване на обема на мозъка или подуване поради оток , хиперемия или венозно изобилие, интракраниална инфекция и др.; б) поради вторични екстракраниални фактори: артериална хипотония, хипоксемия, хиперкапния, анемия и др.
Сред видовете TBI има: изолирани (ако няма екстракраниални увреждания), комбинирани (ако механичната енергия едновременно причинява екстракраниални увреждания) и комбинирани (ако различни видове енергия са засегнати едновременно - механична и термична или радиационна или химическа) нараняване.
По природа, като се има предвид рискът от инфекция на вътречерепното съдържимо, TBI се разделя на затворени и отворени. Затвореният TBI включва наранявания, при които няма нарушения на целостта на обвивката на главата или има повърхностни рани на меките тъкани без увреждане на апоневрозата. Фрактури на костите на дъгата, които не са придружени от нараняване на съседните меки тъкани и апоневрозата, се включват в затворените наранявания на черепа. Отвореният TBI включва наранявания, при които има рани на меката обвивка на главата с увреждане на апоневрозата или фрактура на костите на свода с увреждане на съседните меки тъкани или фрактура на основата на черепа, придружена чрез кървене или ликворея (от носа или ухото). При непокътната твърда мозъчна обвивка отворената ЧМТ се означава като непроникваща, а при нарушена цялост – за проникваща.
Според тежестта ЧМТ се разделя на 3 степени: лека, умерена и тежка. Когато се съпостави тази рубрикация със скалата на Глазгоу кома, леката ЧМТ се оценява на 13-15 точки, умерената - на 8-12, тежката ЧМТ - на 3-7 точки. Леката ЧМТ включва мозъчно сътресение и лека мозъчна контузия, умерената ЧМТ включва умерена мозъчна контузия, подостра и хронична мозъчна компресия, а тежката ЧМТ включва тежка мозъчна контузия, дифузно аксонално увреждане и остра мозъчна компресия. Естествено, тук се разглежда само общият спектър на оценка на тежестта на TBI. На практика този проблем се решава индивидуално, като се вземат предвид възрастта на жертвата, неговата преморбидност, наличието на различни компоненти на нараняването (когато, например, степента на увреждане на скалпа и / или костите на черепа, дори и с лека или умерена мозъчна контузия, налага ЧМТ да се квалифицира като тежка) и други фактори.
Според механизма на възникване ЧМТ може да бъде: а) първична (когато въздействието на травматична механична енергия върху мозъка не е причинено от предишна церебрална или екстрацеребрална катастрофа) и б) вторична (когато въздействието на травматична механична енергия върху мозъка възниква в резултат на предишна церебрална катастрофа, която е причинила падането, например инсулт или епилептичен припадък; или екстрацеребрална катастрофа, например падане поради масивен инфаркт на миокарда, остра хипоксия, колапс).
TBI при един и същи субект може да се наблюдава за първи път и многократно (два, три пъти).
Различават се следните клинични форми на TBI: 1) мозъчно сътресение, 2) лека мозъчна контузия; 3) умерена мозъчна контузия; 4) тежка мозъчна контузия; 5) дифузно аксонално увреждане; 6) компресия на мозъка; 7) компресия на главата.
Обърнете внимание, че компресията на мозъка е концепция, която отразява процеса и следователно винаги трябва да има специфично декодиране на субстрата, който причинява компресията (интракраниални хематоми - епидурални, субдурални, интрацеребрални, депресирани фрактури, субдурална хигрома, фокус на смачкване, пневмоцефалия). Според степента на компресия на мозъка се различават: 1) остри - застрашаваща клинична проява в рамките на 24 часа след ЧМТ; 2) подостра - заплашителна клинична проява за 2-14 дни след TBI; 3) хроничен - застрашаваща клинична проява 15 или повече дни след TBI.
Въз основа на факта, че клиничната компенсация е способността на мозъка и организма като цяло да възстановява самостоятелно или с помощта на различни външни фактори и въздействия (хирургични, медицински) определени функции, чийто дефицит е причинен от травма. , тогава клиничната декомпенсация е частична или пълна загуба на тази функция способности поради унищожаване или изтощение под влияние на нараняване на компенсаторни механизми.
В състоянието на жертвата с TBI се разграничават следните клинични фази:
1. Фаза на клинична компенсация. Възстановена е социално-трудовата адаптация. Няма церебрални симптоми. Фокалните симптоми или липсват, или са остатъчни. Въпреки функционалното благополучие на пациента, промените могат да бъдат открити клинично или инструментално, което показва предишна ЧМТ.
2. Фаза на клинична субкомпенсация. Общото състояние на пациента обикновено е задоволително. Съзнанието е ясно или има елементи на зашеметяване. Могат да се открият различни фокални неврологични симптоми, често леки. Няма симптоми на дислокация. Жизнените функции не са нарушени.
3. Фаза на умерена клинична декомпенсация. Общото състояние на пациента е средно тежко или тежко. Зашеметяващо, обикновено умерено. При компресия на мозъка признаците на вътречерепна хипертония са ясно изразени. Появяват се нови фокални симптоми както на пролапс, така и на дразнене. За първи път се улавят вторични стволови признаци. Има тенденция към нарушаване на жизнените функции.
4. Фаза на груба клинична декомпенсация. Общото състояние на болния е тежко или изключително тежко. Съзнанието е нарушено: от дълбока глухота до кома. Когато мозъкът е компресиран, синдромите на задържане на багажника са ясно изразени, по-често на тенториално ниво. Нарушенията на жизнените функции стават заплашителни.
5. Терминална фаза. Обикновено необратима кома с тежки нарушения на жизнените функции, арефлексия, атония, двустранна фиксирана мидриаза.
Клиничната фаза на TBI се определя въз основа на комбинация от церебрални, фокални и стволови параметри.
По време на ЧМТ се разграничават три основни периода: 1) остър, 2) междинен и 3) отдалечен. Те се основават на: 1) взаимодействието на травматичен субстрат, увреждащи реакции и защитни реакции - остър период; 2) резорбция и организация на увреждане и по-нататъшно разгръщане на компенсаторно-адаптивни процеси - междинен период; 3) завършване или съвместно съществуване на локални и отдалечени дегенеративно-деструктивни и регенеративно-репаративни процеси - отдалечен период. При благоприятен курс има пълно или почти пълно клинично балансиране на патологичните промени, причинени от TBI; с неблагоприятно протичане - клинична изява на адхезивни, цикатрициални, атрофични, хемоликворни циркулаторни, вегетативно-висцерални, автоимунни и други процеси, започнали от травма седмици, междинни от 2 до 6 месеца, отдалечени - с клинично възстановяване - до 2 години, с прогресивно протичане - неограничено.
Във всеки от периодите на хода на TBI, главно в средния и отдалечения, могат да се проявят неговите различни последствия и усложнения. Междувременно тези две широко използвани понятия, които със сигурност трябва да бъдат разграничени, обикновено се бъркат. Техните подробни дефиниции липсват в литературата, включително в специалната монография "Последствия и усложнения от нараняване на главата", публикувана през 1993 г. от Американската асоциация на неврологичните хирурзи.
Въз основа на проведените проучвания предлагаме следните дефиниции на понятията "последици" и усложнения на ЧМТ.
Последствията от ЧМТ са еволюционно предопределен и генетично фиксиран комплекс от процеси в отговор на увреждане на мозъка и неговите обвивки. Последствията включват и трайни нарушения на анатомичната цялост на мозъка, неговите мембрани и костите на черепа, възникнали в резултат на остра ЧМТ и продължили в междинния и дългосрочен период.
Според общите патологични закономерности репаративните и дистрофичните реакции, резорбционните и организационните процеси са разнообразно комбинирани след ЧМТ. Последствията, за разлика от усложненията, са неизбежни при всяка ЧМТ, но в клиничен смисъл те се обсъждат само когато в резултат на мозъчно увреждане, реактивност на ЦНС и организма като цяло, възраст и други фактори се развие стабилно патологично състояние, което изисква лечение.
Усложненията на травматичното увреждане на мозъка са патологични процеси (предимно гнойно-възпалителни), които са се присъединили към нараняването, които изобщо не са необходими за увреждане на мозъка и неговата обвивка, но възникват при излагане на различни допълнителни екзогенни и ендогенни фактори.
Уточняваме дефинициите на последствията и усложненията на TBI с примери. Ликвореята с образуване на фистула се отнася до последствията от фрактура на основата на черепа с увреждане на менингите, а менингитът, произтичащ от същата ликворея, вече е усложнение на TBI.
Хроничният субдурален хематом или хигрома е следствие от ЧМТ, а с нагнояването му и образуването на субдурален емпием говорим за усложнение на ЧМТ.
Образуването на мембранен белег след увреждане на мозъчното вещество е следствие от TBI, а нагнояването на същия белег се счита за усложнение на TBI.
Локалната исхемия на мозъка, дължаща се на компресия, например на задната церебрална артерия, когато стволът е притиснат в отвора на церебеларния шип, е следствие от TBI, а церебралната исхемия се дължи на промени в реологичните свойства на кръвта, които възникнал в резултат на ЧМТ се счита за негово усложнение и др.
Важен компонент от класификацията на TBI е рубрификацията на резултатите.
Според скалата на Глазгоу се разграничават следните резултати от TBI:
1) Добро възстановяване; 2)
Умерено увреждане;
3) Тежка инвалидност;
4) Вегетативно състояние;
5) Смърт.
в Института по неврохирургия. N. N. Burdenko, въз основа на него, разработи диференцирана скала на резултатите от TBI (Dobrohotova T. A., 1987) със следните комбинации от състоянието на пациента и неговата работоспособност:
1) Възстановяване. Пълно възстановяване, работа на същото място. Пациентът не се оплаква, здравословното състояние е добро, в социалното поведение, работата и обучението е същото, както преди нараняването;
2) Лека астения. Умората е повишена, но няма загуба на памет и затруднена концентрация; работи с пълно натоварване на едно и също място; децата показват предтравматична степен на учене и постижения.
3) Умерена астения със загуба на паметта; работи на същата работа, но е по-малко продуктивен, отколкото преди TBI; децата може да имат лек спад в академичните постижения.
4) Тежка астения: бързо се уморява физически и психически, паметта е намалена, вниманието е изчерпано; чести главоболия и други прояви на дискомфорт; работа на по-малко квалифицирана работа; III група инвалидност; децата имат подчертан спад в академичните постижения.
5) Тежки нарушения на психиката и/или двигателните функции. Способен да се грижи за себе си. II група инвалидност; при деца - изразено намаляване на способността за учене, налична е само програма от специални училища.
6) Груби нарушения на психиката, двигателните функции или зрението. Изисква грижи. 1 група инвалидност; децата са способни само на елементарни знания.
7) Вегетативно състояние.
8) Смърт.
Първите 4 рубрики на скалата за резултати на HSI разширяват и уточняват рубриката за добро възстановяване на скалата за резултати на Глазгоу. Скалата за резултати INC дава по-пълна и точна картина на нивото на социална и трудова реадаптация на жертвите.
Всяка от горните характеристики в класификацията на TBI е много важна за статистиката, диагностиката, тактиката на лечение, прогнозата, както и организационните и превантивни мерки за неутротравма. По-долу са подробно разкрити най-важните компоненти на предложеното дърво на класификация на травматичното мозъчно увреждане.
Б.Л.Лихтерман, А.А.Потапов
Съдържанието на статията
Травматично мозъчно увреждане (TBI)- вид нараняване на главата, при което наред с увреждането на мозъка се нараняват черепът и меките тъкани на главата. Това са доста тежки наранявания, чието лечение, като правило, изисква хоспитализация.Черепно-мозъчна травмае световен проблем на неврохирургията не само през 20 век. Ще остане актуален и за в бъдеще.
Всяка година статистиката регистрира 200 случая на ЧМТ на 10 000 души от населението. Половината от всички наранявания на главата се дължат на пътнотранспортни произшествия. Според Световната здравна организация (СЗО) през последните 10-15 години броят на случаите на ЧМТ се е увеличил средно с 2% годишно. В структурата на травматизма ЧМТ заема 2/3 от смъртните случаи.
През последните десетилетия се наблюдава не само увеличаване на броя на черепно-мозъчните травми, но и тяхното по-тежко протичане. Това се дължи на увеличаването на броя на превозните средства, бързата урбанизация, недостатъчното спазване на правилата за движение от отделни водачи и пешеходци, особено когато са пияни, и лошите пътни условия. По правило се нараняват хора на млада и средна възраст, тоест в най-трудоспособната възраст, което придава на проблема не само медицинско, но и важно социално значение.
Като се има предвид заплахата от инфекция на медулата, черепно-мозъчното увреждане се разделя на затворено (75%), първично неинфектирано и отворено - първично заразено с наличие на входна врата за навлизане на инфекция в черепната кухина.
Затворен TBI- наранявания, при които няма нарушения на целостта на меките тъкани на главата или има рана на меките тъкани без нарушаване на целостта, апоневроза. Счупванията на костите на черепния свод без увреждане на меките тъкани над тях също се наричат затворена ЧМТ.
Опции за травматично мозъчно увреждане
- Наранявания на черепа
- Мозъчно увреждане.
- Травми на черепа и мозъка.
- Непълно (увреждане само на външната или вътрешната пластина на костта)
- Линеен (увреждането обхваща всички слоеве на костта)
- Класичен
- вдлъбнат
- Разпокъсан
- перфориран
Класификация на затворена черепно-мозъчна травма
Към днешна дата няма идеална и общоприета класификация на травматичното мозъчно увреждане.През 1774 г. френският учен Жак Пети предложи класификация на TBI, която е в основата на всички съвременни класификации, въпреки че някои от неговите разпоредби трябва да бъдат изяснени.
Класификация на TBI (per Petit)
- Сътресение на мозъка.
- Мозъчна травма.
- Притискане на мозъка.
Клинични форми на затворена ЧМТ
1. Сътресение.2. Мозъчно увреждане:
- а) лека тежест;
- б) средна тежест;
- в) тежка.
- а) без съпътстващо нараняване;
- б) на фона на синина.
Изолиран TBI- без екстракраниални наранявания.
ДА СЕ комбинирани травмивключват механични увреждания на два или повече органи и части на тялото в топографски различни области или различни системи (краниофациална, краниоабдоминална, краниоторакална, краниовертеброспинална, краниоскелетна травма и др.).
Комбиниранщетите възникват поради въздействието върху тялото на различни травматични фактори: механични, термични, радиационни, химически, електрически, но не по-малко от два едновременно.
Сътресение на мозъка (Comotio cerebri)
Етиология и патогенеза на мозъчното сътресение
Терминът " мозъчно сътресение”принадлежи на Хипократ. Под този термин той разбира не името на болестта, а колебателните движения на мозъка от удар в черепа.През последните няколко века са създадени редица теории, за да се обясни механизмът на развитие на нарушенията, наблюдавани при сътресение на мозъка и да се определи неговата клинична картина, и съответно да се разкрият патогенетичните връзки, целенасоченото въздействие върху които в перспектива ще определи ефективността на лечение.
Всички тези теории, органично допълващи се взаимно, по същество представляват една система, която може да се нарече интегрална теория за механизма на TBI. Те показват, че в процеса на увреждане по време на травма различни фактори действат заедно: както ротационно изместване на мозъка, така и деформация на черепа, а кавитацията е свързана с явления на градиента на налягането.
Вибрационно-молекулярна теория(Petit, 1774) обяснява механизма на увреждане чрез изместване на клетките, което се случва в момента на нараняване. Вибрацията в областта на прилагане на силата се разпространява до целия мозък, причинявайки патоморфологични мозъчни нарушения в области, отдалечени от мястото на нараняване. В бъдеще теорията беше допълнена с разпоредби за увреждане на невроцитните органели и нарушаване на целостта на биологично активни макромолекули на субклетъчно ниво (протеини, нуклеинови киселини и др.).
Вазомоторната теория на Рикьор(1877) приписва водеща роля на нарушеното мозъчно кръвообращение поради дисфункция на вазомоторните центрове (вазоспазъм, церебрална исхемия, продължителна конгестивна хиперемия).
Според хидродинамичната теория на Дюре(1878) динамичната сила на тласъка задвижва цереброспиналната течност във вентрикулите, дразни центровете и понякога причинява натъртване, разтягане, разкъсване на вентрикулите на мозъка.
Според ротационната теория на Бергман(1880) увреждането по време на сътресение на мозъка е концентрирано главно на границата на мозъчния ствол и полукълба, докато стъблото е подложено главно на ротация.
И. П. Павлов обясни механизма на загуба на съзнание при сътресение чуждо спиранемозъчни структури в отговор на травматична стимулация.
Теорията на кавитационното увреждане и теорията на деформацията(Попов VL, 1988) свързва развитието на патологични промени с деформацията на черепа и явленията на мозъчната кавитация.
Днес мозъчното сътресение не може да се счита за абсолютно функционално обратима форма на ЧМТ. Клиничните прояви на ЧМТ показват, че са засегнати всички части на мозъка, тъй като е нарушена интегралната дейност на централната нервна система, което води до нарушения в регулаторната дейност на мозъка. Експериментални изследвания, проведени в Института по неврохирургия на Академията на медицинските науки на Украйна, доказват, че основната цел на мозъчното сътресение са клетъчните мембрани и синаптичният апарат, което води до нарушаване на саморегулацията на метаболитните процеси.
Мозъчното сътресение (CCM) е най-леката форма на TBI, характеризираща се с наличието на церебрални, автономни и мимолетни фокални неврологични симптоми. В този случай в резултат на нараняване на меките тъкани се появява хирургичен синдром, който се проявява под формата на натъртване на меките тъкани на главата, подкожен хематом или рана.
В патоморфологично отношение няма изразени морфологични промени (огнища на разрушаване) по време на мозъчно сътресение, микроскопски могат да се наблюдават увеличаване на отделните клетки, съдова плетора, периваскуларен оток и оток на междуклетъчното пространство.
Клиника по сътресения
Водещият симптом на мозъчно сътресение е нарушение на съзнанието, при което може да има или пълна загуба на съзнание (възниква в 75% от случаите), или непълна (25%), когато пациентите отбелязват в момента на нараняването и малко след това "заглушаване", "объркване", "затъмнение", припадък. В същото време пациентите могат да се движат, да извършват нецеленасочени действия. Типична форма на такова проявление могат да бъдат наранявания на боксьори, футболисти. Тези промени се дължат на нарушения на кортикално-подкоровите взаимоотношения. Характерни са за младите хора. Без нарушено съзнание няма ЧМТ. Диагнозата на TBI на всеки етап от медицинската помощ се основава предимно на оценката на състоянието на съзнанието, което отразява тежестта на хода на заболяването.Загуба на съзнание поради сътресениекратко, от няколко секунди до 10-20 минути (най-острия период). По-продължителна загуба на съзнание по време на мозъчно сътресение възниква при наранявания поради алкохолна интоксикация. Тази фаза на дълбока клинична декомпенсация се характеризира главно с еднократно повръщане, тахикардия или, обратно, брадикардия, учестено дишане. Кръвното налягане е нормално или високо. Може да се наблюдава спонтанен хоризонтален нистагъм, мускулна хипотония.
Скала за нарушено съзнание за неврологична оценка (Глазгоу)
Скалата за кома на Глазгоу (GCS), разработена през 1974 г. от британските неврохирурзи Jannett B. и Teasdate Y., се използва за определяне на степента на нарушено съзнание, оценка на тежестта на мозъчното увреждане и прогнозиране на TBI. Базира се на обща оценка от 3 показателя: 1) отваряне на очите; 2) двигателни нарушения, 3) нарушения на речта.отваряне на очи - Топки
- Спонтанно отваряне на очите 4
- Отваряне на очите за звука 3
- Отваряне на очите за болезнени стимули - 2
- Липса на отваряне на очите към всякакви стимули - 1
- Активни движения, които се изпълняват според указанията - 6
- Локализация на болката - движенията в крайниците са насочени към мястото на стимула, за да се елиминира - 5
- Отдръпване на крайник при болково дразнене - 4
- Патологична флексия - 3
- Запазени само патологични екстензорни движения - 2
- Без реакции - 1
- Свободна реч - 5
- Произношение на отделни фрази - 4
- Произношение на отделни фрази в отговор на болезнени стимули, посочени или спонтанно - 3
- Неразбираеми звуци в отговор на дразнене или спонтанно - 2
- Липса на реч в отговор на раздразнение - 1
Ясното съзнание съответства на 15 GCS точки, умерено заглушено - 13-14 точки, дълбока депресия - 11-12, ступор - 8-10, умерена кома - 6-7, дълбока кома - 4-5 и терминална кома - 3 (мозъчна смърт ) .
За оценка на тежестта на състоянието при асоциирани наранявания се използва скалата CRAMPS (Капилар, дишане, корем, движение, спица), прилага се триточкова (0-2) оценка на всеки от признаците. Нормално състояние с оценка 10, под 6 точки - смъртност в 90 процента от случаите.
Видове нарушено съзнание (Шахнович, 1982):
- Ясно съзнание.
- Потиснато съзнание - загуба на ориентация.
- Дълбоко потискане на съзнанието - не отговаря на въпроси.
- Сопор - пациентът не изпълнява инструкциите, но отваря очи или отдръпва крайника с болезнено дразнене.
- Кома:
Кома I- Не си отваря очите.
Кома II- (Дълбок). Появата на атония.
Кома III- (Терминал). Двустранна мидриаза (необратими промени в средния мозък).
- Липса на стволови рефлекси: корнеален, реакция на светлина, кашлица;
- Синдром на Magendie - неравномерно вертикално стоене на очните ябълки (нарушение на диенцефалните отдели);
- Респираторни нарушения: ритъм - Kusmaul, честоти - Cheyne-Stokes, апнея.
Има следните видове амнезия:
- ретроградна амнезия - загуба на памет за събития, предшестващи нараняването,
- congrade - пациентите не могат да възпроизвеждат събития по време на нараняване,
- антероградна (антеградна) амнезия - загуба на памет за събития, настъпили след нараняването.
Тази фаза продължава 3-5 дни (остър период). Пациентите се оплакват от главоболие, обща слабост, повишена слабост, замайване (световъртеж), шум в ушите, нарушения на съня (астеничен синдром).
Вегетативни нарушенияПроявяват се колебания в пулса и кръвното налягане, повишено изпотяване, бледност, акроцианоза, промени в дермографията, субфебрилно състояние.
Сред нестабилните, мимолетни фокални симптоми на увреждане на нервната система, окуломоторните нарушения са характерни под формата на нестабилен малък нистагъм в продължение на няколко дни. Лека пареза на погледа нагоре и в различни посоки, засилено главоболие при сплескване на очите и движение на очните ябълки по време на четене (симптом на Гуревич-Ман).
Нарушаване на конвергенцията по време на напрежението на настаняването, което се проявява чрез невъзможност за четене на малък текст (симптом на Седан). Доказателство за слабостта на задния надлъжен фаскул е парезата на погледа нагоре с едновременната разлика на очните ябълки (симптом на Парин). Мозъчно сътресение може да се потвърди от асиметрия на назолабиалните гънки, отслабена реакция на зениците към светлина, намаляване на коремните и кремастерните рефлекси, леки симптоми на дразнене на менингите, както и лабилна, негруба асиметрия на сухожилни и периостални рефлекси, слабо положителни екстензорни рефлекси и лека мускулна слабост. Сред субкортикалните рефлекси при млади хора в 90% от случаите се отбелязва наличието на симптом на Маринеско-Радович.
Във фазата на клинична субкомпенсация (до 2-3 седмици) състоянието на пациента се подобрява, неврологичните симптоми липсват. Може да има повишена умора, вегетативни нарушения.
Във фазата на клинична компенсация (няколко месеца) настъпва пълно възстановяване и социално-трудова реадаптация на пациента.
Диагноза сътресение
Диагноза сътресениевъз основа на анамнестични данни (нарушено съзнание, динамика на патологичния процес), оплаквания на пациента (главоболие, обща слабост, замаяност), данни от сомато-неврологични изследвания (наличие на общ хирургичен синдром на лезии на меките тъкани на главата, церебрални , вегетативни и нестабилни, преходни фокални неврологични симптоми ) и данни от спомагателни методи за изследване.При съмнение за алкохолна интоксикация - качествени изследвания за алкохол и количествено определяне на алкохол в кръв, урина, ликьор.
краниография
Краниографията (преглед в 2 проекции и наблюдение) по време на сътресение не открива увреждане на свода и основата на черепа. Наличието на фрактура показва органично увреждане на мозъка (мозъчна контузия) дори при липса на тежки фокални симптоми.Ехоенцефалография
Ехоенцефалографията (ЕхоЕГ) също няма изразено изместване на М-ехото (нормално до 2 mm).За да се изясни диагнозата на TBI, често е необходимо да се извърши лумбална (лумбална) пункция.
Лумбална (лумбална, спинална) пункция
Има диагностична и терапевтична лумбална пункция.Показания за лумбална пункция при ЧМТ:
- При TBI със съмнение за контузия или компресия на мозъка: продължително увреждане на съзнанието, наличие на менингеален синдром, психомоторна възбуда, в дългосрочен план - влошаване на състоянието на пациента, неефективност на консервативното лечение.
- За да се вземе цереброспинална течност за лабораторни изследвания, изтеглянето на цереброспиналната течност при субарахноидни кръвоизливи, за да се ускори канализацията на цереброспиналната течност.
- За измерване на налягането в системата на цереброспиналната течност.
- За въвеждане на лекарства (антибиотици, цитостатици, витамини, хормони и др.), Както и рентгеноконтрастни препарати (с PEG, миелография).
Относително:
- Изразен хипертензивен синдром с тумори на задната черепна ямка, вътречерепни хематоми.
- Рани от залежаване, възпалителни процеси в сакралната област.
- Кома с нарушени жизнени функции.
Компютърната томография, контрастните методи на изследване също не показват патологични промени в SGM.
Лечение на мозъчно сътресение
Дори леката ЧМТ причинява различни функционални нарушения на нервната система, нарушения на мозъчното кръвообращение, ликвородинамика, което усложнява окончателната диагноза на доболничния етап и може да доведе до диагностични грешки. Поради това персоналът на спешната медицинска помощ трябва да спазва изискванията за необходимост от хоспитализация на всички пациенти с ЧМТ, независимо от тежестта на тяхното състояние.
Всички пациенти с TBI, включително мозъчно сътресение, подлежат на хоспитализация, тъй като не винаги е възможно да се направи диференциална диагноза между CGM и други форми на TBI, изискващи хирургично лечение въз основа на клиничен преглед.
Пациенти с лека ЧМТ с рана на главата се хоспитализират в хирургични отделения (неврохирургични, травматологични, хирургични). При липса на рана на главата пациентът трябва да бъде хоспитализиран в неврологичния отдел, пациентите със съпътстваща ЧМТ се хоспитализират в многопрофилни болници.
За спешна помощ на доболничния етап се използва седативна терапия в случай на състояние на възбуда (сибазон, реланиум. Дифенхидрамин) анестезия (аналгин, баралгин); симптоматично лечение.
Основата на лечението на мозъчно сътресение в болница е защитен и терапевтичен режим. Срокът на хоспитализация на пациента е 2-3 седмици, от които през първите 3-7 дни, в зависимост от варианта на клиничното протичане, почивката на легло е задължителна. За нормализиране на съня се предписва смес от бромокофеин; подобряването на метаболитните процеси на нервната тъкан се улеснява от въвеждането на 40% разтвор на глюкоза в първите дни, впоследствие, ако е необходимо, се предписват ноотропни лекарства (ноотропил (пирацетам), аминалон, церебролизин), витамини от групи B и C. Трентал има положителен ефект върху циркулацията на цереброспиналната течност, кавинтон, в острия период - еуфилин.
За целите на лека дехидратация при хипертоничен синдром се използва 25% разтвор на магнезиев хидрохлорид интрамускулно. За засилване на ефекта се предписват фуроземид, диакарб, верошпирон на фона на К +-вместими лекарства. Когато главоболието изчезне, дехидратиращата терапия се спира.
При хипотония на цереброспиналната течност се предписва неограничен прием на течности per os за 2-3 дни. и парентерално - въвеждането на изотоничен разтвор на натриев хлорид, разтвор на Рингер-Лок, бидистилат за 2-3 дни, в дългосрочен план, според показанията, се провежда обща възстановителна възстановителна терапия.
В рамките на няколко месеца след сътресение не се препоръчва да се пият алкохолни напитки и да се променят условията на живот към климатични условия с интензивна инсолация - пряко излагане на слънчева светлина върху главата. Също така, на пациента е забранено да работи с вредни производствени условия, тежък физически труд в продължение на няколко месеца.
Контузия на мозъка (Contusio cerebri)
Контузията на мозъка се характеризира с комбинация от обратими функционални и стабилни (необратими) морфологични промени в мозъка с първични кръвоизливи и огнища на контузия.За клиниката за мозъчна контузия е характерна на фона на тежки церебрални симптоми персистиращи фокални симптоминарушения на функциите на полукълба и мозъчния ствол. Наличност фрактури на костите на черепа и кръв в цереброспиналната течност (субарахноидален кръвоизлив)също показват мозъчна травма.
При лека мозъчна травмаклиничните симптоми са подобни на тези при сътресение. Въпреки това, менингеални симптоми могат да се появят в резултат на субарахноидален кръвоизлив, а също така са възможни фрактури на черепа. Неврологичните симптоми регресират в рамките на 2-3 седмици, във фазата на клинична компенсация. Повечето пациенти изпитват пълна социална и трудова реадаптация.
Средна мозъчна травматежестта се характеризира с продължителна загуба на съзнание - от 10-20 минути до няколко часа. Често се наблюдава психомоторна възбуда, продължава ретро-, кон- и антеградна (антероградна) амнезия, силно главоболие, може да има повторно повръщане, възможни са преходни нарушения на жизнените функции: бради-, тахикардия, повишено кръвно налягане, тахипнея, субфебрилно състояние.
По правило се оказва менингеален синдром, ясна неврологична симптоматика. Фокалните симптоми на увреждане на нервната система се изглаждат в рамките на 3-5 седмици. При умерено натъртване, като правило, се открива кръв в цереброспиналната течност и фрактури на костите на черепа. Дълго време се наблюдават остатъчни ефекти от прехвърлената ЧМТ.
Тежка мозъчна травмахарактеризиращ се с продължителна загуба на съзнание според вида на изразена психомоторна възбуда, често изразен менингеален синдром, субарахноиден кръвоизлив се изразява с лумбална пункция, тежки неврологични симптоми - "плаващи" очни ябълки, анизокория, пареза и парализа, общи или фокални конвулсии, децеребрална ригидност , често счупва както свода, така и основата на черепа.
Неврологичните симптоми регресират, като правило, бавно, фазата на компенсация не винаги е пълна.
Дифузно аксонално увреждане (DAI)през последните години се разглежда като отделна форма на TBI. Дължи се на функционалното разделение между мозъчните полукълба и мозъчния ствол. Характеризира се с продължителна многодневна загуба на съзнание, наличие на изразени стволови симптоми.
Комапридружено от децеребрация или декортикация.
Промяна в мускулния тонус- от хипертоничност до дифузна хипотония, често има асиметрична тетрапареза и изразени вегетативни нарушения. Характерна особеност е преходът от продължителна кома към стабилно или преходно вегетативно състояние (от няколко дни до няколко месеца). След излизане от това състояние - брадикинезия, дискоординация, олигофазия, психични разстройства, афективни състояния.
Характеристики на TBI при деца
Функционалната организация на мозъка на детето не е завършена. Черупките, съдовете са по-еластични, костите на черепа при децата са по-малко крехки и по-еластични. Непълното сливане на шевовете на костите на черепа създава възможност за тяхното изместване по време на нараняване, без да се нарушава целостта. Тези характеристики причиняват по-малка, отколкото при възрастни, тежестта на функционалния дефект при травматично увреждане на мозъка, има дисоциация на церебрални и фокални неврологични симптоми. Фокалните симптоми са по-слабо изразени, колкото по-младо е детето, съответно церебралните и вегетативните симптоми при по-малките деца са по-изразени.Характеристики на TBI в напреднала и сенилна възраст
Поради увеличаването на обема на резервните (ликворни) пространства, дълбоките нарушения на съзнанието при такива пациенти се наблюдават много по-рядко, удължаването на фазите на травматичния процес е характерно, регресията на симптомите е по-бавна, отколкото при младите хора. Тежка дезориентация на място, във времето, астения, често - нарушение на функцията на сърдечно-съдовата система, дори при леки форми на ЧМТ.Алкохолна интоксикация при ЧМТ
Алкохолната интоксикация при ЧМТ утежнява хода и също маскира истинската картина на ЧМТ, което усложнява диагностиката и лечението. Повлиявайки същите връзки на патогенезата като TBI, алкохолната интоксикация променя клиничния ход на травматичното увреждане на мозъка, причинявайки допълнителни общи церебрални и фокални неврологични симптоми на увреждане на мозъка.Диагностика на мозъчна травма
Диагностика на мозъчна травмавъз основа както на клинични данни, така и на данни от спомагателни изследователски методи. В клиничната картина на контузия на мозъка се разграничават редица основни клинични симптоми - церебрални, фокални, менингеални, вегетативни и астенични, чиято тежест се дължи на локализацията и масивността на мозъчната лезия. В зависимост от мястото на преобладаващата лезия се разграничават клинични форми: екстрапирамидна, диенцефална, мезенцефалобулбарна и цереброспинална.Следните спомагателни методи за изследване помагат да се изясни диагнозата на мозъчна контузия:
- Краниография.Наличието на фрактура на костите на черепа по време на краниографията е надежден признак за мозъчна контузия.
- Ехоенцефалография (ЕхоЕГ).При изолирани синини няма М-ехо; грубата контузия на фокуса от оток може да доведе до изместване на М-ехото до 3-4 mm.
- Електроенцефалография (ЕЕГ).При динамично наблюдение има няколко вида ЕЕГ промени, които съвпадат с клиничния ход на заболяването. При пациентите се засилват мозъчните нарушения на биотоковете с признаци на дразнене (привличане) на стволовите структури. Фокални нарушения под формата на локално намаляване на активността на ясни огнища или преобладаване на патологична активност, които са най-изразени 5-10 дни след нараняването.
- При лумбална пункцияналичието на кръв в цереброспиналната течност е несъмнен признак на мозъчна контузия, дори при неизразени клинични прояви.
- Ангиография, компютърна томография(CT) или ядрено-магнитен резонанс (NMR) може да изясни наличието на контузионно огнище при контузия на мозъка.
Лечение на мозъчна травма
Лечението на мозъчната контузия е предимно консервативно, ако е показано, може да бъде допълнено с хирургично лечение.
На доболничния етап, в тежко състояние, се елиминират респираторни и хемодинамични нарушения. Осигурете адекватна вентилация на дихателните пътища, включително, ако е необходимо, интубация за предотвратяване на аспирационен синдром. При психомоторна възбуда се предписват Relanium, Sibazone, при конвулсии те увеличават антиконвулсивната терапия, провеждат деконгестантна терапия - лазикс, манитол, магнезиев сулфат, ако е необходимо, Ca антагонисти - нимодипин, верапамил, фенигидин, дексон (дексаметазон - 1 mg / kg или интравенозно метипред или интрамускулно - 30 mg / kg). За облекчаване на болката се използват аналгетици.
Интензивността на консервативното лечение се определя от тежестта на мозъчното увреждане. При лека мозъчна контузия тактиката на лечение е същата като при мозъчно сътресение. Почивката е задължителна, а при всякаква степен на тежест се изисква и почивка на легло. За нормализиране на невродинамичните процеси, намаляване на тежестта на астеничния синдром - седативи, аналгетици, витаминна терапия.
В зависимост от степента на повишаване на вътречерепното налягане - дехидратация или хидратация. При субарахноидни кръвоизливи се извършват разтоварващи лумбални пункции с отстраняване на кървава цереброспинална течност (10-15 ml) и хемостатична терапия. При умерени мозъчни натъртвания терапевтичните мерки са насочени и към борба с хипоксия, оток и подуване на мозъка. Препоръчват се невровегетативни блокади, прилагат се литични смеси, антихистамини (дифенхидрамин, пиполфен) и антипсихотици.
В същото време се провежда противовъзпалителна, хемостатична и възстановителна терапия, при наличие на хипотония на цереброспиналната течност, 10-20 ml въздух се инжектира ендолумбално до разтоварващата лумбална пункция. Пункциите се извършват до саниране на цереброспиналната течност. Провеждането на такава терапия и в бъдеще - рехабилитационно лечение, включително абсорбираща и възстановителна терапия, намалява броя на усложненията и тежестта на функционалния мозъчен дефект.
При тежки мозъчни контузии (3-8 точки по скалата на Глазгоу) действията на лекарите са насочени към лечение на първичната дисфункция на подкоровите и стволовите части на мозъка. Широко се използват антихистамини, невроплегици, невровегетативни блокади. Сред различните форми на хипоксия (хипоксична, циркулаторна, хемична, тъканна), хипоксичната и цереброциркулаторната хипоксия излизат на преден план, основните методи за борба с които са дехидратационна терапия, невровегетативна блокада, употребата на антихипоксанти (натриев оксибутират и др.). , Възстановяване на нарушено дишане.
В този случай основната задача е да се възстанови проходимостта на дихателните пътища, да се осигури адекватна вентилация на белите дробове, включително изкуствено дишане чрез ендотрахеална тръба или трахеостомия с помощта на дихателен апарат.
Хирургичното лечение на контузия на мозъка е насочено към отстраняване на натрошеното мозъчно вещество, мозъчен детрит, както и намаляване на вътречерепното налягане и намаляване на явленията на дислокация. Методът за измиване на натрошената медула е операцията по избор за локализиране на изразена лезия в областта на основата на темпоралния и фронталния лоб. Клиничната практика потвърждава, че най-добри резултати се постигат чрез комплексно лечение, което включва консервативна терапия и хирургична интервенция, което може значително да намали смъртността в случай на мозъчна контузия.
Компресия на мозъка (Compresio cerebri)
Компресия, компресия (в някои автори - компресия) на мозъка може да бъде причинена от вътречерепни хематоми (епидурални, субдурални, интрацеребрални и интравентрикуларни), хидрома (хигрома), депресирани фрактури, както и нарастващ агресивен мозъчен оток, пневмоцефалия. Компресията на мозъка може да бъде без съпътстващо синини или на фона на синини.Под хематомтрябва да се разбира като количеството кръв, което може да причини синдром на компресия и дислокация на мозъка. Различават се остри хематоми - клинично се проявяват със засилване на симптомите през първите няколко дни след нараняването, подостри хематоми - клинично проявени през първите 2-3 седмици и хронични хематоми, чиято клинична картина се проявява по-късно.
Травматичните интракраниални хематоми се характеризират със специфично фазиране на неврологичните симптоми под формата на така наречената "лека" празнина. Зад движението тази празнина може да бъде класическа - ясна или изтрита - скрита.
Класическа картина на травматичен вътречерепен хематомсе характеризира със следната динамика: непосредствено след нараняване на главата пациентът развива първичен симптомен комплекс на черепно-мозъчна травма под формата на общи церебрални (задължително - нарушено съзнание) и фокални симптоми. С предварителна диагноза сътресение или черепно-мозъчна травма, пациентите се приемат в лечебно заведение. Въпреки че при пациента се образува хематом, в резултат на действието на компенсаторни механизми, този период се заменя с период на въображаемо благополучие, т.е. "светъл" интервал с регресия на неврологичните симптоми. Този латентен период, чиято продължителност се определя от източника на кървене, тежестта на резервните пространства (субарахноидни пространства, цистерни, вентрикули на мозъка), се заменя с период на клинична изява на вътречерепен хематом, който се характеризира с повтарящо се увеличаване на интрацеребралните, фокални, включително стволови, симптоми.
Най-информативните клинични признаци на вътречерепен хематом е увеличаването на фона на нарушено съзнание на пареза и парализа на крайниците, анизокория, брадикардия, епилептични припадъци, "лека" празнина (включително така наречената "изтрита светлинна" празнина без изразено подобрение на състоянието на пациента).
Такъв класически курс обикновено е характерен за субдурален хематом, където източникът на кървене са увредени вени или синуси на мозъка, понякога артериални и артериовенозни аневризми на мозъчните съдове. Субдуралният хематом е натрупване на кръв или кръвни съсиреци под твърдата мозъчна обвивка, обикновено над 2-3 дяла на мозъка.
Източник на кървене при епидурални хематоми (локализирани над твърдата мозъчна обвивка) са менингеалните съдове (a. meningea media или нейните клонове), руптури на синусите, кървене от диплоични вени. Те са по-често локализирани във временната област и са ограничени от шевовете на костта (по линията на натрупване на твърдата мозъчна обвивка). Епидуралните хематоми се характеризират с бързо (артериално кървене) увеличаване на симптомите (хомолатерална мидриаза, контралатерална хемипареза), кратък "лек" интервал, често изтрит, тежестта на мозъчните симптоми (по-често - ступор, кома, а не зашеметяване, т.к. с субдурални хематоми), комбинация с фрактура на темпоралната кост от страната на хематома.
За интрацеребрални и интравентрикуларни хематоми са характерни както церебрални, така и фокални симптоми, възможна е хорметония и децеребрална ригидност, появата на които показва неблагоприятна прогноза.
При хидрома има локално натрупване на цереброспинална течност в субдуралното пространство (между твърдата и арахноидната мембрана) чрез разкъсване (разкъсване) на арахноидните мембрани под формата на клапа, която пропуска цереброспиналната течност в една посока. В клиничната картина, сред симптомите на нарастваща компресия на мозъка, често се наблюдават симптоми на дразнене на мозъчната кора - еписиндром.
Диагностика на травматични интракраниални хематоми
Диагностика на травматични интракраниални хематомисе основава на задълбочено изследване на соматичния, психоневрологичния статус на пациента, като се отчита динамиката на клиничната картина и спомагателните методи на изследване. Спомагателните методи на изследване се извършват в определена последователност, като се започне с прости, а ако диагнозата е неясна, те се допълват от сложни методи на изследване. Най-простият и достъпен неинвазивен диагностичен метод в този случай е ехоенцефалографията (ЕхоЕГ). EchoEG е използван за първи път през 1955 г. Шведският учен Х. Лексел. Тежестта на средното ехо изместване (M-ехо) е повече от 4-6 mm, появата на допълнителен ехо сигнал ("ехо на хематома") ви позволява да изясните диагнозата на вътречерепния хематом. Но при хематоми на фронталната, тилната, двустранна локализация, изместването на средното ехо може да бъде незначително и дори да липсва.Краниография (преглед в 2 проекции и визуализация)при TBI е показан за всички пациенти. В диагностиката на вътречерепните хематоми има косвено значение. Наличието на фрактури на черепа, особено на темпоралната кост, увеличава вероятността от образуване на вътречерепен хематом. Според G. A. Pedachenko (1994), фрактури на черепа се откриват в 66% от случаите на остри субдурални хематоми, 33% от субакутни хематоми и 50% от интрацеребрални хематоми.
Лумбална пункцияако се подозира вътречерепен хематом, трябва да се извършва с голямо внимание. Високото налягане на CSF, наличието на субарахноидален кръвоизлив показват вероятността от хематом. Но хипотонията на цереброспиналната течност, особено при ликворея, не изключва наличието на вътречерепен хематом. Противопоказание за лумбална пункция в острия период е изразен хипертоничен синдром, наличие на жизнени нарушения и бързо нарастване на синдрома на компресия. В случаите, когато диагнозата вътречерепен хематом е извън съмнение, няма нужда от лумбална пункция.
Церебрална ангиографияв диагностиката на травматичен интракраниален хематом е използван за първи път през 1936 г. от W. Zohr. Тя ви позволява да изясните не само локализацията, но и да разграничите различни видове хематоми (епидурални, субдурални, интрацеребрални).
Изместването на съдовете (предни и средни церебрални артерии, церебеларни артерии и вени на мозъка), забавяне на церебралния кръвен поток, наличие на аваскуларни зони показват вътречерепен хематом, неговата природа и локализация. Епидуралните хематоми се характеризират с аваскуларна зона под формата на двойно изпъкнала леща. За субдурални хематоми - аваскуларна зона под формата на полумесец или полумесец с неравен вътрешен съдов контур.
През последните години церебралната ангиография в диференциалната диагноза на хематомите е заменена от компютърна томография (КТ) или ядрено-магнитен резонанс (ЯМР). Компютърната томография и ядрено-магнитният резонанс направиха революция в диагностиката на ЧМТ. КТ е основният метод за изследване в острия стадий, а ЯМР е по-информативен в подострия и хроничния стадий.
Интракраниалният хематом се характеризира с директни симптоми - промяна в плътността на хематома в сравнение с медулата и косвени симптоми - изместване на вентрикуларната система. Епидуралният хематом има двойно изпъкнала форма. Ограничава се от вътрешната ламина на черепа и твърдата мозъчна обвивка по линията на прикрепване към черепните шевове. Субдуралният хематом не се ограничава до линията на шева на костите 1 се простира върху по-голямата част от полукълбото. Интрацеребралните В1 хематоми и субарахноидалните кръвоизливи могат да имат голямо разнообразие от форми. Контузията на фокуса на мозъка се характеризира със зона с повишена, намалена или нормална плътност, която може да бъде заобиколена от оток. Повишаването на вътречерепното налягане се показва от навлизането на мозъка (pidfalksne, temporo-tentorial, cerebellar-tentorial, сливиците на мозъка в цервикално-окципитално-дуралната фуния), заличаването на субрахноидалните цистерни на основата на мозъка като резултат от компресия.
Последната диагностична и първа хирургична техника за вътречерепни хематоми е налагането на диагностично търсене (усъвършенстване) на дупки.
Диагностичните възможности на трефинацията се увеличават значително, ако ревизията се извършва с помощта на ендоскоп (ендоенцефалоскоп с фиброоптика и световод). Отворите са ориентирани с нож в съответствие със схемата на Cronlein и топографията на съдовете на твърдата мозъчна обвивка, проекцията на страничните (Sylvian) и централните (Roland) бразди на мозъка, венозните синуси и местоположението на фрактурите на костите на черепа. Промените в твърдата мозъчна обвивка, открити в зоната на трефинация - липсата на пулсация, нейната цианоза, показват4 натрупвания на кръв под твърдата мозъчна обвивка.
Диагнозата се потвърждава след отваряне на твърдата мозъчна обвивка, като се разглежда субдуралното пространство с помощта на шпатула или ендоскоп. За потвърждаване на интрацеребрален хематом се извършва пункция в зоната на флуктуация, намаляване на напрежението на пиа матер и мозъчно вещество, липса на пулсация, с канюли на дълбочина 3-4 cm.
Ако се открие вътречерепен хематом, отворите се разширяват с фреза или се поставят нови, за да се образува клапа. Ако не се открие хематом и мозъкът избухне в рана и пулсира бавно, може да се вземе решение за налагане на дупки за трефиниране от противоположната страна на черепа.
Хирургично лечение на вътречерепни хематоми
Отстраняването на травматични интракраниални хематоми се извършва по три основни метода: остеопластична трепанация, резекционна трепанация и през дупки, насложени с фреза.
Остеопластична трепанацияе методът на избор. Позволява не само да се премахне хематома, но и да се възстанови анатомично цялата глава.
Резекционна трепанациясе извършва, ако е необходимо спешно да се спре компресията на мозъка, с бързо нарастване на церебралните и стволови симптоми, тежък оток и подуване на мозъка. Този метод се използва, когато е невъзможно да се образува костен капак, с фрагментарни депресирани фрактури на костите на черепа.
Метод за отстраняване на хематомачрез отвор на фреза е възможно при хронични или подостри хематоми, имащи капсула и течна част. По правило хематомът се отстранява, измива се през два отвора с нож.
В научните трудове от последните години е описан цял комплекс от дълготрайни ултраструктурни промени в мозъка, които са характерни за посттравматичната патология, дори в клиничното състояние. Повечето посттравматични синдроми се развиват през първите 2 години след нараняването, което налага диспансерно наблюдение на пациентите, провеждане на курс на абсорбиращо, възстановително и симптоматично лечение.
Последици от черепно-мозъчна травма
Последици от травматично увреждане на мозъка в резултат на хода на травматично заболяване в остър (от 2 до 4 седмици), междинен (от 2 до 6 месеца) и дългосрочен период (до 2 години).Клиничните форми са както следва:
- Посттравматичен арахноидит.
- Посттравматичен арахноенцефалит.
- Посттравматичен пахименингит.
- Посттравматична атрофия на мозъка.
- Посттравматична киста.
- Посттравматична поренцефалия.
- Посттравматичен хроничен хематом.
- Посттравматична хронична хигрома.
- Посттравматична хронична пневмоцефалия.
- Интрацеребрално чуждо тяло.
- Посттравматични менингеални белези.
- Посттравматични дефекти на черепа.
- Посттравматична цереброспинална фистула.
- Посттравматична хидроцефалия.
- Посттравматично увреждане на черепните нерви.
- Посттравматично исхемично увреждане.
- Посттравматична каротидно-кавернозна комуникация.
- Посттравматична епилепсия.
- Посттравматичен паркинсонизъм.
- Посттравматични психични дисфункции.
- Посттравматични вегетативни дисфункции.
- други редки форми.
- Комбинация от различни ефекти.
Въз основа на опита на Института по неврохирургия. Н. Н. Бурденко от Академията на медицинските науки на Руската федерация разграничава такива усложнения на черепно-мозъчната травма: гнойно-възпалителни, съдови, невротрофични, имунни; ятрогенно подобно.
В зависимост от локализацията се разграничават следните усложнения:
Черепни:
- Възпалителни (посттравматичен менингит, менингоенцефалит, вентрикулит, абсцес, емпием, остеомиелит, флебит), посттравматичен от меките обвивки на главата и др.
- Други (посттравматичен гранулом, посттравматична тромбоза на синусите и вените), далечни нарушения на мозъчното кръвообращение, некроза на костите на черепа и меките кожи на главата и др.
- Възпалителни (пневмония, ендокардит, пиелонефрит, хепатит, сепсис и др.).
- Трофични (кахексия, рани от залежаване, оток и др.).
- Други усложнения от вътрешните органи, други системи на тялото (неврогенен белодробен оток, синдром на белодробен дистрес при възрастни, аспирационен синдром, шок, мастна емболия, тромбоемболия, коагулопатия, остри ерозии и язви на стомаха и дванадесетопръстника, неврохормонални нарушения, имунологични усложнения, контрактури, анкилоза и др.).
Пензенски държавен университет
медицински институт
отдел по ТО и ВЕМ
курс "Екстремна и военна медицина"
Черепно-мозъчна травма
Пенза 2003 г
Съставител: кандидат на медицинските науки, доцент Мелников V.L., чл. учител Матросов M.G.
Травматичното увреждане на мозъка принадлежи към категорията на най-честите наранявания и представлява> 40% от общия им брой, смъртността при тежки наранявания на черепа и мозъка достига 70-80%. Механизмът на черепно-мозъчната травма може да бъде пряк и индиректен. Пример за индиректен механизъм е черепно-мозъчна травма в резултат на падане от високо върху краката или таза. При кацане и спиране на движението на скелета, черепът по инерция се поставя като че ли върху гръбначния стълб и може да настъпи счупване на основата на черепа. Ако това не се случи, черепът спира и мозъкът, продължавайки да се движи, удря основата и стоящите кости.
Класификация на черепно-мозъчната травмаМаса 1.
Затворено |
отворен |
1. Сътресение |
I. Увреждане на меките тъкани на главата без признаци на мозъчна травма |
2. Мозъчна контузия (1, 2, 3 степен) |
2. Увреждане на меките тъкани на главата с нарушена мозъчна функция (сътресение, натъртване, компресия). |
3. Компресия на мозъка на фона на нараняването му. |
3. Увреждания на меките тъкани на главата, костите на черепния свод и мозъка (натъртване, компресия) - проникващи и непроникващи. |
4. Компресия на мозъка без съпътстващо увреждане. |
4. Счупване на основата на черепа (контузия и компресия). |
5. Увреждане на костите на черепния свод и мозъка (контузия, компресия). |
5. Огнестрелни рани. |
Синдроми:Хипертонична - налягането на цереброспиналната течност е повишено. Хипотензивно - налягането на цереброспиналната течност е понижено. Нормотензия - налягането на цереброспиналната течност не се променя.
Диагностика на черепно-мозъчна травма:Има четири основни групи клинични симптоми: церебрални, локални, менингеални и стволови.
Церебрални симптоми.Тяхното образуване се основава на функционални (обратими) промени в веществото на мозъка. Появявайки се след нараняване, тези признаци постепенно регресират и в крайна сметка изчезват без следа. Те включват:
1. Загуба на съзнание.Протича по стволовия тип и се характеризира с три форми на проявление: а) зашеметяване - изразява се с краткотрайна дезориентация, последвана от лека сънливост. Специално внимание трябва да се обърне на тази форма на нарушение на съзнанието, тъй като жертвите остават на крака и не считат състоянието на ступор като загуба на съзнание; б) ступор - по-тежка степен на нарушено съзнание, при което реакцията на груби стимули (болка, силен плач) все още е запазена под формата на координирани защитни движения, отваряне на очите; в) кома - прострация с пълна загуба на възприятие за околния свят, задълбочаване, характеризиращо се с адинамия, атония, арефлексия, депресия на жизнените функции.
2. Загуба на памет (амнезия).Тя може да бъде: ретроградна, когато пациентите не помнят събитията, непосредствено предшестващи нараняването; антероградна - загуба на памет за събития, настъпили след нараняването; антероретроградна - комбинирана форма на загуба на памет за събития преди и след нараняването.
Главоболие.Има както дифузен, така и локален характер на болка, спукване или притискане на главата.
замаяностНестабилност в позицията на Ромберг.
Гадене, повръщане.В зависимост от вида и естеството на увреждането, гаденето може да бъде краткотрайно с едно или две повръщания и продължително с често повтарящи се повръщания, до неукротимо.
Положителен симптом на Ман-Гуревич.Лекарят моли пациента да проследи с очи, без да обръща главата си, всеки предмет в ръката си и прави няколко (3-5) колебателни движения на обекта във фронталната равнина. Ако здравето на пациента се влоши, церебралните и вегетативните прояви се засилиха, се появи тахикардия, тогава симптомът се счита за положителен.
7. Вегетативни симптоми. Слабост, шум или звънене в ушите, бледност или зачервяване на кожата, тяхната повишена влажност или сухота, лабилност на пулса и други вегетативни прояви.
Местен(те са фокусни) симптоми.Причината за появата им е органичното увреждане на която и да е част от мозъка и загубата на функция в зоната на неговата инервация. Клинично определени локални признаци не са нищо повече от пареза, парализа, сензорни нарушения и дисфункция на сетивните органи. Например: моторна или сензорна афазия, анизокария, гладкост на назолабиалната гънка, девиация на езика, монопареза на крайниците, хемипареза и др.
Менингеални (черупкови) симптоми.Те са резултат от дразнене на менингите директно от травма (натъртвания, разкъсвания), натиск от костни фрагменти, чужди тела, хематоми (твърдата мозъчна обвивка има барорецептори), кръв, инфекция и други съставки. Типичните изразени менингеални симптоми могат да бъдат открити вече при външен преглед на пациента. Той заема принудителна позиция, легнал настрани с отметната назад глава и свити крака в коленните и тазобедрените стави (позиция „спусък“). Друга характерна особеност е фотофобията. Жертвата се опитва да се извърне от източника на светлина или покрива лицето си с одеяло. Забелязва се повишена възбудимост и конвулсивният припадък може да се превърне в екстремна реакция на груби стимули.
Пациентите се оплакват от силно главоболие, което се усилва при движение на главата. Локализация на болката - фронтална и тилна област с ирадиация към шията или очните ябълки. Често се тревожи от болка в очните ябълки. При дразнене на менингите се наблюдават гадене и повръщане, като последното е многократно и изтощително.
Патогномоничните менингеални характеристики са скованост на врата и положителни симптоми на Керниг и Брудзински. Характерно е повишаване на телесната температура до 39-40 ° C, особено ако се присъедини инфекция.
Стволови симптоми.По своя генезис те не се различават от местните, но увреждането засяга само мозъчния ствол и неговите жизненоважни регулиращи структури. Травмата на мозъчния ствол може да бъде първична или да възникне в резултат на дислокация на мозъка и увреждане на мозъчния ствол в отвора на церебеларния тенон или в окципитоцервикалната дурална фуния.
Симптомите на ствола се разделят на не-горни стволови, долни стволови и дислокационни симптоми.
Горно стъбло(мезодиенцефален синдром) се характеризира с нарушение на съзнанието под формата на зашеметяване или ступор. Респираторните нарушения са леки - тахипнея и "подредено дишане", когато продължителността на вдишването и издишването става еднаква. Сърдечно-съдовите нарушения се състоят в увеличаване на сърдечната честота до 120 в минута. и повишаване на кръвното налягане до 200/100 mm Hg.
Горните стволови симптоми включват голям брой окуломоторни нарушения. Това е симптом на "плаващ поглед", дивергенция във вертикална и хоризонтална равнина, конвергенция, пареза на погледа и др.
Мускулният тонус е висок, рефлексите са анимирани или повишени, появяват се двустранни патологични рефлекси от краката (Babinsky, Gordon, Oppenheim). Гълтането не е нарушено. Телесната температура е висока.
Долно стъбло(булбарният) синдром се характеризира с по-тежко състояние. Съзнанието отсъства - кома. Респираторният дистрес достига крайна степен, възникват патологични форми на дишане. Пулсът е слаб и учестен. Кръвното налягане пада до 70/40 mm Hg. и по-долу. Зениците са широки, реакцията на светлина е едва забележима. Гълтането е силно нарушено. Терморегулацията е намалена.
Синдром на дислокация- това е бърз преход от горния към долния синдром в резултат на увреждане на мозъка.
Травматична мозъчна травма можес повишено, нормално или ниско налягане на цереброспиналната течност, в зависимост от това кои синдроми на хипер-, нормо- и хипотония се разграничават. Диагнозата на синдрома може да се извърши въз основа на клиничните прояви и с помощта на спомагателни методи.
Синдром на хипертониясе среща при 65% от жертвите с черепно-мозъчна травма. Случва се по-често при възрастни хора. Протича с пристъпно главоболие, високо кръвно налягане, брадикардия. Отбелязва се положителен симптом на „повдигната глава“ (възглавница) - пациентите заемат принудителна позиция с повдигнат край на главата, тъй като повдигнатото положение намалява главоболието.
Травматично увреждане на мозъка със синдром на хипотониясе среща при 25% от пациентите. Намаляването на налягането на цереброспиналната течност се наблюдава по-често при млади хора, протича с компресионно главоболие, с нормално или ниско кръвно налягане и тахикардия. Изразени вегетативни признаци, често се проявяват с бледност, изпотяване. Отбелязват се повишена умора, летаргия, умствено изтощение. Положителен симптом на "главата надолу" - придаване на позицията на Тренделенбург на пациента намалява главоболието.
При лумбална пункция в легнало положение на пациента, цереброспиналната течност изтича на капки с честота 60 в минута, а налягането, измерено от манометъра, е 120-180 mm воден стълб. Тези числа се считат за нормални. Увеличаването на честотата на спадове и налягането на цереброспиналната течност се разглежда като хипертония, намаляването като хипотония.
Лумбална пункция трябва да се направи при всички пациенти с мозъчно сътресение и по-тежка ЧМТ.
Допълнителни методи за изследване
краниография- най-често срещаният метод. При изследване на пациенти с черепно-мозъчна травма са необходими две прегледни краниограми: права и странична. .
Схеми на краниограми в проекции на проучване с обяснение са представени на фиг. 1.
Ориз. 1. Схема на краниограми в директна (А) и странична (В) проекция:
(А) 1. Пирамида. 2. Малко крило на основната кост. 3. Мастоиден процес. 4. Атлантоокципитален
става. 5. Атлантоаксиална става. 6. Фронтален синус. 7. Сагитален шев. 8. Ламбдоиден шев. 9. Коронален шев. 10. Максиларен синус.
(B) 1. Пирамида. 2. Основна кост. 3. Турско седло. 4. Предна част на големите крила на основната кост. 5. Фронтален синус. 6. Коронален шев. 7. Ламбдоиден шев. 8, 9. Предни и задни клонове на обвивната артерия, 10. Вътрешен и външен слухов канал. 11. Сянка на хрущяла на ушната мида. 12. Кости на носа. 13. Скули. 14. Максиларен синус
Ехоенцефалография- това е регистриране на позицията на средните структури на мозъка (епифизна жлеза, III вентрикул, междухемисферична цепнатина и др.) Чрез получаване на отразен ултразвуков сигнал (М-ехо) от тях. Методът се основава на способността на ултразвука да се разпространява в различни среди и да дава отражение на границата на структурни образувания с нехомогенно акустично съпротивление. Ултразвуковата вълна, отразена от обекта, се записва на екрана на ехоенцефалографа под формата на пик, разположен по средната линия. При обемни процеси в черепната кухина (хематоми, хигроми, травматични кисти, абсцеси, тумори) средните структури на мозъка се изместват към здравото полукълбо. Това се разкрива на ехоенцефалограмата като изместване на М-ехото от средната линия с 3 mm или повече. При изразени обемни процеси, например при епи- и субдурални хематоми, изместването на М-ехото може да достигне 8-15 mm (фиг. 2).
Ориз.2
Нормална ехограма (А). Изместване на медианни структури и М-ехо при интракраниален хематом (В)
Каротидна ангиография.Този метод на изследване се основава на въвеждането в каротидната артерия на вещества, които имат способността да абсорбират рентгенови лъчи, което осигурява видимост на рентгеновите лъчи на съдовете в различни фази на мозъчното кръвообращение. Чрез промяна на пълненето и местоположението на съдовете се преценява степента на мозъчните нарушения на кръвообращението и причините за това.
компютърна томография- Рентгенов метод на изследване с помощта на компютър, който позволява да се получат изображения на структурите на мозъка и костите на черепа както в неговата цялост, така и на участъци с дебелина от 3 до 13 mm. Методът ви позволява да видите промени и увреждания на костите на черепа, структурите на субстанцията на главата, да идентифицирате интрацеребрални и интракраниални кръвоизливи и много други.
Пациентите с черепно-мозъчна травма трябва да бъдат подложени офталмологични и оториноневрологичниизследване.
Лумбална пункция се правят за изясняване на налягането на цереброспиналната течност, определяне на нейния състав и проходимостта на цереброспиналните пътища.
Манипулацията се извършва в положение на пациента, легнал настрани, върху твърда маса със свити крака, доведени до стомаха. Гърбът е максимално огънат. Мястото на пункцията е пролуката между III и IV лумбален прешлен. Кожата се третира с йодна тинктура, след това със спирт, докато изчезнат следи от йод, чието навлизане в лумбалния канал е крайно нежелателно. Мястото на пункцията се анестезира с 1% разтвор на новокаин в количество от 5-10 ml. Пункцията се извършва със специална игла с мандрин, насочваща хода й строго сагитално и под ъгъл спрямо фронталната равнина. Ъгълът съответства на наклона на спинозните процеси. Усещането за повреда на иглата, като правило, съответства на присъствието на иглата в субарахноидалното пространство. Когато мандринът се отстрани от иглата, цереброспиналната течност започва да тече. Налягането се измерва с манометър, след което се взема цереброспинална течност в количество от 2 ml за изследване. При високо налягане цереброспиналната течност трябва да се освобождава бавно, на капки, докато налягането на цереброспиналната течност се нормализира.
Обикновено цереброспиналната течност е бистра. При възрастен субарахноидалното пространство и вентрикулите съдържат 100-150 ml цереброспинална течност, която се обновява напълно до 6 пъти на ден. Той се абсорбира и вместо това се произвежда главно от хороидните плексуси на вентрикулите.
Лабораторни изследвания: безцветна прозрачна течност, цитоза в 1 µl - 2-3; pH - 7,35-7,80; протеин - 0,15-0,33 g / l; глюкоза - 0,5-0,8 g / l.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА НА ИНДИВИДУАЛНИ
НОЗОЛОГИЧНИ ФОРМИ НА ЧЕРЕПНО-МОЗЪЧЕННАРАНЯВАНИЯ
Сътресение на мозъка
Причината за мозъчното сътресение е механично нараняване на пряко или непряко въздействие, последвано от развитие на церебрални симптоми. Характерът на главоболието и позицията в леглото зависят от налягането на CSF, а тежестта на клиничните прояви зависи от тежестта на нараняването.
Може да се появи нистагъм, лека асиметрия на лицето поради изглаждане на назолабиалната гънка и увисване на ъгъла на устата, отклонение на езика. Тези и други местни "микросимптоми" са, като правило, в рамките на 1-2 дни. По-продължителното запазване на тези признаци показва наличието на мозъчна контузия.
Допълнителни методи за изследване на информация, надеждно потвърждаващи диагнозата, практически не дават. Изключение прави лумбалната пункция, която може да се използва за установяване на промени в налягането на цереброспиналната течност.
При правилно лечение състоянието на пациента се подобрява до края на първата седмица, а след 2-4 седмици настъпва пълна регресия на клиничните признаци. Най-стабилни са главоболието и симптомът на Ман-Гуревич, които трябва да се използват за определяне на времето за почивка в леглото. След като изчезне (стане отрицателен), на пациентите се позволява да седнат в леглото и след това да станат и да се разходят.
мозъчна контузия
Мозъчната контузия възниква поради директния и непряк механизъм на действие. Пример за индиректен механизъм на нараняване е контраудар, когато вълна от „разстроена” медула, състояща се от 80% вода, достига противоположната стена на черепа и удря изпъкналите му части или се срива срещу плътно опънати области на твърдата мозъчна обвивка.
Мозъчната травма е органична лезия. В резултат на травма има области на смачкване и некроза на мозъчната тъкан, груби съдови нарушения с явления на хеморагично размекване. Около мястото на мозъчното увреждане има зона на тежко молекулярно сътресение. Последващите патоморфологични промени се изразяват в енцефаломалация и лизис на част от медулата, нейната резорбция. Ако в този период се присъедини инфекция, тогава се образува абсцес на мозъка. При асептичен курс дефектът на мозъчната тъкан се заменя с белег на невроглията или се образуват мозъчни кисти.
Клиниката на мозъчната контузия е, че непосредствено след нараняването, жертвите развиват церебрални и локални симптоми, а при тежки форми се присъединяват менингеални и стволови симптоми.
Има три степени на мозъчно увреждане.
/ степен (лека синина).Загуба на съзнание от няколко минути до 1 час. С възстановяването на съзнанието се определят изразени церебрални симптоми и локални, предимно микрофокални признаци. Последните се съхраняват 12-14 дни. Нарушенията на жизнените функции не са определени.
Контузията на мозъка I степен може да бъде придружена от умерен субарахноидален кръвоизлив и фрактури на костите на свода и основата на черепа, които се установяват на краниограмите.
// степен (умерена).Изключването на съзнанието след нараняване достига 4-6 часа. По време на кома, а понякога и в първите дни на възстановяване на съзнанието, се откриват умерено изразени нарушения на жизнените функции (горни стволови признаци) под формата на брадикардия, тахипнея, повишено кръвно налягане, нистагъм и др. По правило тези явления са преходни.
При връщане в съзнание се отбелязват амнезия, силно главоболие и многократно повръщане. В ранния период след кома могат да се наблюдават психични разстройства.
При изследване на пациент се откриват различни локални симптоми, които продължават от 3-5 седмици до 6 месеца.
В допълнение към изброените признаци, при мозъчно увреждане от II степен винаги се откриват изразени менингеални симптоми, могат да се открият фрактури на свода и основата на черепа и във всички случаи значителен субарахноидален кръвоизлив.
Допълнителни методи за изследване: по време на лумбална пункция се определя повишено налягане на цереброспиналната течност и значителна примес на кръв в нея. На краниограми - фрактури на костите на черепа. Ехоенцефалографията дава изместване на М-ехото не повече от 3-5 mm.
Аз щестепен.Загубата на съзнание след нараняване е продължителна - от няколко часа до няколко седмици. Състоянието е изключително тежко. На преден план излизат тежки нарушения на жизнените функции: промени в сърдечната честота (брадикардия или тахикардия), артериална хипертония, нарушена честота и ритъм на дишане, хипертермия. Основните стволови симптоми са изразени: плаващи движения на очните ябълки, пареза на погледа, тоничен нистагъм, двустранна мидриаза или миоза и нарушения на гълтането. Ако пациентът е в ступор или в умерена кома, е възможно да се идентифицират локални симптоми под формата на пареза или парализа с нарушен мускулен тонус и рефлекси. Менингеалните симптоми се проявяват чрез схванат врат, положителни симптоми на Керниг и Брудзински.
Контузията на мозъка от III степен, като правило, е придружена от фрактури на свода и основата на черепа и масивен субарахноидален кръвоизлив.
Електроенцефалография - когато мозъкът е натъртван и смачкан, в зоната на унищожаване се появяват делта вълни с висока амплитуда. При обширна конвекситална лезия се откриват зони на електрическо мълчание, съответстващи на най-силно засегнатата област.
КОМПРЕСИЯ НА МОЗЪКА
Причините за компресия на мозъка могат да бъдат: вътречерепни хематоми, костни фрагменти, чужди тела, хигроми, пневмоцефалия, хидроцефалия, субарахноидален кръвоизлив, оток и подуване на мозъка. Първите четири от тези причини причиняват локално притискане на мозъка и са истинските първопричини за вътречерепни катастрофи с доста типичен ход и често трагичен изход. Останалите нозологични форми възникват в резултат на изброените или други тежки наранявания на черепа и мозъка или като естествен последващ етап на локално притискане на мозъка. Те водят до тотално увеличаване на обема на мозъка и с прогресирането на патологията могат да причинят дислокация и увреждане на мозъка във форамен магнум.
Притискане на мозъка от костни фрагменти и чужди тела
Компресията на мозъка от костни фрагменти възниква при фрактури на черепния свод с пролапс на фрагментите по-дълбоко от вътрешната костна плоча. Вдлъбнатите фрактури на черепния свод са основно два вида. Първият е, когато в резултат на механично въздействие фрагментите се изместват под ъгъл, чийто връх "гледа" в черепната кухина, а периферните краища на фрагментите остават свързани с майчината кост. Такива фрактури се наричат импресионни фрактури. Вторият тип фрактура (вдлъбнатина) възниква, когато нараняването е нанесено с голяма сила и увреждащият агент има малка контактна площ. Например удар с чук, кокалчета или подобен предмет. В резултат на нараняване възниква фенестрирана фрактура, чийто размер и форма повтаря нараняващия обект. Костната пластина, която е затворила получения "прозорец", попада в черепната кухина и води до компресия на мозъка (фиг. 3).
Чужди тела навлизат в черепната кухина главно в резултат на огнестрелни (куршуми, шрапнели) рани. Възможно е обаче проникващо увреждане на черепа и с хладни оръжия или предмети от бита, части от които, отчупени, остават в черепната кухина.
Ориз. 3. Депресирани фрактури на черепния свод: А - отпечатък; Б - депресия.
Предварителните данни позволяват да се диагностицира мозъчна контузия (с различна тежест), която всъщност придружава депресирани фрактури и чужди тела на черепа с компресия на мозъка. Окончателната диагноза се поставя след краниография, компютърна томография, ехоенцефалография, които разкриват вдлъбнати фрактури на черепа или чужди тела в него, както и клиничните данни и резултатите от допълнителни методи за изследване на топографията на местоположението на съставката, която причинява натиск върху мозъка. тъканта трябва да съвпада.
Компресия на мозъка от вътречерепни хематоми
Интракраниалните хематоми се срещат при 2-9% от общия брой травматични мозъчни наранявания. Различават се епидурални, субдурални, субарахноидни, интрацеребрални, интравентрикуларни хематоми (фиг. 4).
Фиг.4. Интракраниални хематоми: 1 - епидурална; 2 - субдурален; 3 - интрацеребрален; 4 - интравентрикуларен
Клиничните прояви на различни хематоми не са еднакви, но в техния ход могат да бъдат проследени редица модели, които ни позволяват да разгледаме вътречерепните хематоми в една група. Схематично това изглежда така: анамнеза за травма на главата със загуба на съзнание (често за кратък период). При връщане в съзнание се откриват церебрални симптоми, въз основа на които може да се постави диагноза „Сътресение на мозъка“. В най-добрия случай пациентът се хоспитализира и се предписва подходящо лечение: почивка, успокоителни и др. В някои случаи жертвите може да не потърсят помощ, тъй като кратката почивка на легло, като правило, облекчава церебралните симптоми. Умерено главоболие и амнезия продължават. Състоянието на пациента се подобрява значително. По този начин разкъсването на вътречерепния съд по време на нараняване поради липсата на клинична картина на компресия на мозъка остава незабелязано. С увеличаване на компресията се появяват менингеални и след това локални симптоми (анизокария, моно- или хемипареза и др.). Настъпва разстройство на съзнанието по коров тип. Има психомоторна и говорна възбуда, която по-късно преминава в потиснато съзнание (ступор), често с конвулсивни припадъци и последваща церебрална кома. Резултатът от компресия на мозъка при липса на лечение, като правило, е смърт. По този начин вътречерепният хематом се характеризира с трифазен курс: травма със загуба на съзнание - подобряване на състоянието („светлинна празнина“) - влошаване на състоянието с трагичен изход.
светлинна междинанарича времето от връщането на съзнанието след първичното нараняване до появата на признаци на компресия на мозъка. Продължителността на светлинния интервал може да бъде от няколко часа до няколко дни, седмици и дори месеци. В зависимост от това хематомите се разделят на остри (светъл интервал до 3 дни), подостри (от 4 до 21 дни) и хронични (повече от три седмици).
Какво определя продължителността на светлинния интервал?
Вече е доказано, че хематомите се образуват главно през първите три часа и техният обем, значително надвишаващ 30-50 ml, не винаги прекъсва светлинния процеп. Причината е, че мозъкът не е "притиснат" в черепа, а има определени пространства между него и мембраните с определено вътречерепно налягане. Хематомът, образуван на ранен етап, не предизвиква изразена компресия на мозъка, тъй като, както всеки жив орган, той отстъпва обема си до определена граница, компенсирайки функционалното състояние. Постепенните съдови нарушения, хипоксията, нарастващият оток и след това подуването на мозъка водят до увеличаване на неговия обем и рязко повишаване на налягането в зоната на контакт между хематома и мозъка. Настъпва срив на компенсаторните възможности на централната нервна система, който се изразява в края на светлия интервал. По-нататъшното увеличаване на обема на мозъка води до изместване на средните структури и след това дислокация на мозъчния ствол в отвора на церебеларния шип и окципитоцервикалната дурална фуния.
Увеличаването на периода на светлинния интервал в острия стадий може да се дължи на абсорбцията на течната част на кръвта от хематома и намаляване на обема му. Продължителността на въображаемото благополучие също се улеснява от дехидратацията, извършена в болница за пациенти с диагноза сътресение или контузия на мозъка, което не позволява развитието на изразен оток на мозъчната тъкан.
При подостри и хронични хематоми е възможно увеличаване на обема им (на 16-90 дни) поради притока на течност. Разграждането на изтичащата кръв и увеличаването на съдържанието на високомолекулни протеини повишават онкотичното налягане в хематома. Това причинява дифузия на CSF, докато се създаде осмотично равновесие между течното съдържание на хематома и цереброспиналната течност.
Не са изключени прекъсване на светлинния процеп и повтарящи се кръвоизливи в епи- или субдуралното пространство, когато кръвен съсирек се откъсне от увреден съд. Това може да стане при внезапно рязко спадане на артериалното и вътречерепното налягане – при кихане, кашляне, напъване и др.
По този начин продължителността на светлинния интервал зависи от много фактори, а не само от времето и интензивността на кървенето.
Епидурални хематоми
Епидурален хематом -това е ограничено натрупване на кръв между костите на черепа и твърдата обвивка на мозъка. Супрапахоличните кръвоизливи възникват в резултат на директния механизъм на нараняване при излагане на травматичен агент с малка площ на прилагане на сила с различна интензивност и представляват 0,6-5% от всички травматични мозъчни наранявания.
Източникът на образуване на епидурални хематоми най-често е увреждане на клоните на средната менингеална артерия, едноименната вена или гъбестото вещество на счупена кост. Това обяснява факта, че епидуралните хематоми в 73-75% от случаите са разположени във временната област. Твърдата мозъчна обвивка е плътно прилепена към костите на черепа, слята с тях по линията на шева, така че областта на епидуралните хематоми е ограничена и най-често е 6-8 cm в диаметър.
Супрапахоличните хематоми обикновено имат полусферична форма с височина в централната част до 4 см. Количеството кръв, изляло в епидуралното пространство, е по-често в диапазона 80-120 ml, въпреки че локалното натрупване на кръв в обем от 30-50 мл води до притискане на мозъка.
Клиничната картина на острия епидурален хематом се характеризира с преобладаващо класическо протичане.
От анамнезата се установява наличие на травма на главата, придружена със загуба на съзнание. При връщане в съзнание се откриват само церебрални симптоми при пациента.
В по-нататъшния клиничен ход на епидуралния хематом могат да се разграничат 4 етапа: лека празнина, етап на възбуждане, инхибиране и церебрална кома.
Светлинният интервал е кратък, от няколко часа до 1,5-2 дни, в повечето случаи не надвишава 24 часа. Този стадий започва с връщане на съзнанието и се характеризира с наличието на описаните вече церебрални симптоми. През първите часове след нараняването тежестта на церебралните симптоми изчезва. В покой световъртежът, повръщането изчезват, гаденето и главоболието намаляват. Пострадалият е адекватен, ориентиран във времето и пространството, критично оценява състоянието си.
В следващия етап пациентът развива несъзнателна тревожност. Той е прекалено активен, има тенденция да променя позицията на крайниците, да сяда, да се изправя, да напуска отделението. Лицето е хиперемирано, в очите има отчуждение или страх. Пациентите не понасят ярка светлина, шум. Такава възбуда се дължи на увеличаване на главоболието, което е мъчително, избухващо по природа. Пострадалият покрива главата си с ръце, заема принудително положение, моли или изисква незабавна помощ, съгласява се и настоява за хирургично лечение.
Има упорито гадене, многократно повръщане, страшно виене на свят - всичко плува пред очите ми. Пулсът се забавя, настъпва умерена брадикардия (51-59 удара в минута), кръвното налягане се повишава (от 140/80 до 180/100 mm Hg). Дишането се ускорява умерено (21-30 вдишвания в минута). На този етап могат да се появят фокални микросимптоми: лека анизокария - леко разширяване на зеницата от страната на хематома, гладкост на назолабиалната гънка, умерено отклонение на езика. Перкусия на черепа може да разкрие области на повишена болка (обикновено над хематома), на които пациентът реагира с болезнена гримаса.
В стадия на инхибиране поведението на пациента се променя радикално. Той вече не беснее и не иска нищо. Настъпва вторично разстройство на съзнанието, започващо със зашеметяване и преминаващо в ступор. Жертвата е безразлична към околната среда, погледът му е безсмислено насочен в далечината. Има засилване на брадикардия (41-50 удара в минута) и тахипнея (31-40 вдишвания в минута). Има асиметрия на кръвното налягане. На противоположната ръка от лезията кръвното налягане ще бъде 15-20 mm Hg. по-високо, отколкото на ръката от страната на хематома. Увеличаване на фокалните симптоми. Сред тях основна диагностична роля играят: разширяване на зеницата от страната на хематома, гладкост на назолабиалната гънка, нарушения на усмивката, отклонение на езика, спастична хемипареза с преобладаваща лезия на ръката в противоположната половина на тялото. Разкриват менингеални признаци под формата на схванат врат и положителни симптоми на Керниг и Брудзински.
Крайният стадий на нелекувания епидурален хематом е стадият на церебрална кома. Причинява се от изместване и увреждане на мозъка. Характеризира се с признаци на дислокация: преминаване на брадикардия в тахикардия (120 удара в минута и повече), тахипнея в патологични видове дишане, кръвното налягане започва да намалява стабилно, достигайки критични стойности (под 60 mm Hg), нарушение на гълтането, симптом на плаващ поглед, груба анизокария и дисоциация на менингеални симптоми, мускулен тонус и рефлекси по оста на тялото. В крайната фаза се появява двустранна мидриаза без реакция на зеницата към светлина, арефлексия, мускулна атония и смърт.
Благоприятен изход при епидурален хематом е възможен при ранна диагностика и навременно адекватно лечение. В допълнение към клиничните признаци, краниографията, компютърната томография, ехоенцефалографията и каротидната ангиография имат диагностична стойност, с помощта на които е възможно да се открият фрактури на костите на черепния свод, най-често скалите на темпоралната кост, зона повишена плътност на плоско-изпъкнала или двойно-изпъкнала форма в съседство с черепа, изместване на средното М-ехо с 6-15 mm и изместване на интрацеребрални съдови структури.
При офталмологичен преглед се установява конгестия в очното дъно.
Субдурални хематоми
Субдуралният хематом е ограничено натрупване на кръв между дурата и арахноидните мембрани на мозъка. Честотата на тези кръвоизливи варира от 1 до 13% от всички травматични мозъчни увреждания. Субдуралните хематоми често се появяват с индиректен механизъм на нараняване като контраатака от страната, противоположна на прилагането на сила. Площта на контакт с травматичния агент е голяма, така че на това място настъпва значително разрушаване: фрактури на черепа, мозъчни контузии, субарахноидни кръвоизливи.
Източникът на образуване на субдурални хематоми най-често е увреждане на преходните вени в областта между повърхността на мозъка и сагиталните синуси в резултат на изместване на мозъчни или костни фрагменти. Друга причина е разкъсването на деликатни пиални съдове с рязко завъртане на главата и изместване на полукълба около вертикалната или хоризонталната ос. Същите тези съдове се увреждат от натъртване на мозъка.
Субдуралните хематоми могат да достигнат 250-300 ml, но по-често техният обем е 80-150 ml. В 60% от случаите върху изпъкналата повърхност на мозъка се образуват хематоми под формата на наметало с дебелина 1-1,5 cm, покриващо 1-2 лоба в площ от 4x6 до 13x15 cm.
Клиничните прояви на субдуралните хематоми в класическата версия са близки до хода на епидуралните кръвоизливи, но в същото време имат голям брой отличителни черти и признаци, които позволяват диференциална диагноза на тези нозологични форми на увреждане в острия период. (Таблица 2).
По този начин има доста признаци, които позволяват да се разграничи клиничната картина на епидуралния хематом от субдуралния.
субдурална хигрома
Субдурална хигрома -това е ограничено натрупване на цереброспинална течност в пространството под твърдата мозъчна обвивка в резултат на травма.
Субдуралните хигроми са много по-рядко срещани от хематомите в подобна ситуация. Въпросът за патогенезата на хигромите не е окончателно решен. Причините за ограниченото натрупване на цереброспинална течност под твърдата мозъчна обвивка се считат за увреждане на арахноида от вида на клапата, която позволява на цереброспиналната течност да се движи само в една посока - от субарахноидалното към субдуралното пространство. Хигромите могат да възникнат и поради промени в съдовете на твърдата мозъчна обвивка, които създават условия за изтичане на кръвна плазма в субдуралното пространство или в резултат на тежко мозъчно увреждане, когато възникнат съобщения между интратекалните пространства, страничните вентрикули.
Клиничните прояви на субдуралните хигроми са хетерогенни, тъй като те могат да се появят както изолирано, така и в комбинация с много нозологични форми на травматично увреждане на мозъка, най-често придружено от тежка мозъчна контузия.
Ако хигромата е възникнала изолирано, тогава нейната клиника е много подобна на тази на субдурален хематом, особено трифазния поток. По правило след нараняване с краткотрайна загуба на съзнание настъпва светъл интервал, по-често с продължителност 1-3 дни и с типични церебрални симптоми. След това главоболието се засилва, ступорът се появява и увеличава, появяват се менингеални и локални симптоми под формата на пареза на лицевия нерв, моно- или хемипареза и нарушения на чувствителността.
Въпреки това, в класическата клиника на вътречерепния хематом, можете да забележите някои характеристики, характерни за субдуралната хигрома, или признаци, които са най-често срещани при нея. Това е голям светъл период (1-10 дни) - хигромите често имат подостър курс. Главоболието е пароксизмално, излъчващо се към очните ябълки, цервикално-тилната област. Характеризира се с фотофобия и локална болка при перкусия на черепа. Общото състояние на пациентите се влошава бавно, както и признаците на мозъчна компресия, които нарастват относително по-меко и постепенно. Често има психични разстройства според вида на фронталния синдром (намаляване на критичността към собственото състояние, еуфория, дезориентация, апатично-абулични симптоми), появяват се хоботни и хватателни рефлекси. Често се развива психомоторна възбуда.
Пареза на спастични крайници с хипертонус и ревитализациярефлекси.Доста често пациентите с хигроми имат конвулсивни припадъци, които започват от мускулите на лицето или от контралатералната страна. Субдуралните хигроми се характеризират с постепенно, вълнообразно задълбочаване на вторичните нарушения на съзнанието. Така че, в ранните етапи, след конвулсивен припадък, съзнанието се възстановява и можете да осъществите контакт с пациента.
За острите хигроми е характерно отсъствието на анизокария и ако е така, тогава, за разлика от хематомите, реакцията на зеницата към светлина се запазва.
Интрацеребрални хематоми
Интрацеребрален хематом -Това е посттравматичен кръвоизлив в мозъчното вещество с образуване на кухина, пълна с кръв в него. Честотата на образуване на интрацеребрални кръвоизливи е приблизително 5-7% от всички интракраниални хематоми. Любимата локализация е фронтотемпоралният лоб. Размерът на интрацеребралните хематоми е сравнително малък и е 1-3 см в диаметър, но може да достигне 7-8 см. Обемът на изтичащата кръв най-често е в диапазона 30-50 ml, понякога има по-масивни хематоми - 120-150 мл.
Източникът на мозъчни кръвоизливи са увредените съдове на мозъчното вещество при натъртване или други видове черепно-мозъчни наранявания.
Клиниката на изолирани интрацеребрални кръвоизливи има тенденция към трифазен и остър, подостър и хроничен стадий на протичане. Последните зависят от обема на хематома и реакцията на мозъка към нараняване, изразяващо се в оток и подуване.
При острия ход на хематома при половината от пациентите се наблюдава светла празнина, в останалата част отсъства или е в изтрита форма. След първичната загуба на съзнание, която може да продължи от няколко минути до няколко дни, настъпва период на въображаемо благополучие, който се различава от менингеалните хематоми по своята кратка продължителност (не повече от 6 часа), наличието, в допълнение към церебрални, менингеални и груби фокални симптоми под формата на хемипареза и плегия. Трябва да се подчертае, че парезата и парализата при пациенти с интрацеребрални хематоми винаги се развиват контралатерално, докато разширяването на зеницата при 50% от жертвите се появява от страната на хематома, докато при останалите - от противоположната страна. Светлият интервал, като правило, се прекъсва с внезапно влизане в кома. Вегетативно-стволовите симптоми се появяват рано под формата на дихателна недостатъчност, сърдечно-съдова
дейности. Често се развива синдром на хорметония, характеризиращ се със силно тонизиращо напрежение в мускулите на крайниците и тялото с преобладаване на екстензорите. Понякога има епилептични припадъци. Всички симптоми са склонни да се увеличават.
Компютърна томография, ЕхоЕГ, ангиография и пневмоенцефалография могат да улеснят диагностицирането, с помощта на които е възможно съответно да се идентифицира зона с променена плътност в мозъчното вещество, изместване на М-ехо, изместване на съдовите и средните структури на Мозъкът.
Интравентрикуларни хематоми
Интравентрикуларни хематоми -Това са посттравматични кръвоизливи в кухината на страничните, III и IV вентрикули на мозъка. Този вид кръвоизлив възниква само на фона на тежка мозъчна контузия и практически не се случва изолирано.
Интравентрикуларните хематоми представляват 1,5 до 4% от всички интрацеребрални кръвоизливи. Причината за тяхното възникване е разкъсването на хороидните плексуси на вентрикулите в резултат на хидродинамично въздействие по време на нараняване. По-често страда една от страничните вентрикули. В него могат да се излеят 40-60 и дори 100 мл кръв.
Клиниката на интравентрикуларния хематом зависи от скоростта на кървене във вентрикула и тежестта на съпътстващото мозъчно увреждане. Кръвното налягане върху стените на вентрикула, дразненето на рефлексогенните зони, вградени в тях, не само влошава тежестта на нараняването, но и придава на клиничната картина известна оригиналност. Има нарушение на съзнанието под формата на ступор или кома. Буквално след нараняването се появяват и бързо нарастват вегетативно-стволови нарушения. На фона на прогресираща интракраниална хипертония, съчетана с артериална хипертония, възниква хипертермия, достигаща 38-41°C. Лицето и шията на пострадалия са хиперемирани със симптоми на хиперхидроза.
Изразено моторно възбуждане с наличие на хорметония се счита за характерно за интравентрикуларните хематоми. Екстензорните конвулсии могат да бъдат провокирани от външни стимули, дори от техниките на неврологично изследване. Понякога те се комбинират с епилептични припадъци.
Неврологичните симптоми при интравентрикуларните хематоми обикновено са двустранни.
Доста рано се появяват нарушения на регулацията на дишането под формата на тахипнея (30-70 вдишвания в минута), които упорито прогресират, достигайки патологични форми (Cheyne-Stokes, Biota). Впоследствие се появяват признаци на дислокация на мозъка (преход на брадикардия в тахикардия, достигаща до 160 или повече удара в минута с двустранна мидриаза, поява на патологични рефлекси от краката.
При пациенти с интравентрикуларни хематоми често се откриват моторно-тонични феномени под формата на автоматизирани жестове, стереотипни движения на ръцете („почесване“, „поглаждане“, „дърпане на одеялото“), както и орална и ръчна хиперкинеза на субкортикалната област. тип (смукателни и мляскащи движения на устните, тремор на крайниците), които се проявяват от началния период и могат да персистират до агоналното състояние.
Лумбалната пункция разкрива обилна примес на кръв в цереброспиналната течност.
Субарахноидален кръвоизлив.
Субарахноидален кръвоизлив -това е посттравматично натрупване на кръв в субарахноидалното пространство, което не дава локална компресия на мозъка. Този интракраниален кръвоизлив не се среща изолирано, а е придружител на черепно-мозъчни травми, главно контузия на мозъка. Субарахноидалните кръвоизливи се срещат при 15-42% от всички травматични мозъчни увреждания, а при тежки форми достигат 79%. Още по-високи цифри дават съдебните лекари, които са наблюдавали субарахноидни кръвоизливи в 84-92% от случаите, а някои и в 100% от всички травматични мозъчни наранявания.
Източникът на субарахноидален кръвоизлив са разкъсани съдове на мембраните, които ограничават субарахноидалното пространство, или увеличаване на съдовата пропускливост в резултат на нараняване. Изтичащата кръв се разпространява върху големи площи (от 50 до 300 cm 2 или повече), като придобива ламеларен характер. Впоследствие по-голямата част от кръвта се абсорбира в субдуралното пространство и по-нататък в кръвоносните съдове на твърдата мозъчна обвивка, останалите еритроцити се разпадат. Установено е, че кръвта и нейните токсични продукти на разпадане (билирубин, серотонин) дразнят мозъчните обвивки и причиняват нарушена мозъчна циркулация, динамика на течността, рязко колебание на вътречерепното налягане с нарушение на мозъчните функции.
Патогномично за субарахноидалните кръвоизливи е, че загубата на съзнание след първичната травма се заменя със състояние на ступор, дезориентация и често - психомоторна възбуда. Възстановяването на съзнанието е придружено от ретро- и антероградна амнезия на нарушение на паметта от астеничен тип и травматичен амнестичен синдром на Корсаков.
При жертви със субарахноидален кръвоизлив, менингеалният синдром се развива до края на първия ден като отговор на дразнене на мембраните с кръв. Характеризира се със силно главоболие в тилната и челната област, болка в очните ябълки и шията, фотофобия, гадене и многократно повръщане, схванат врат и положителен синдром на Керниг. Синдромът се увеличава, достигайки пик на 7-8 дни, след което намалява и изчезва до 14-18 дни.
В резултат на кръвно дразнене на повтарящия се клон на тригеминалния нерв (1 клон) възниква синдром на церебеларно изтръпване, проявяващ се с фотофобия, инжектиране на конюнктивални съдове, лакримация и бързо мигане. Тъй като притокът на свежа кръв в цереброспиналната течност намалява, синдромът изчезва и напълно изчезва до 6-7 дни.
Продуктите на разпадане на кръвта и мозъчния детрит инхибират кортикалната част на двигателния анализатор. Поради това от 2-3 дни се наблюдава отслабване на сухожилните и периосталните рефлекси (особено на коляното), които изчезват напълно до 5-6 дни. Към 8-9, понякога към 12-14 ден и дори по-късно рефлексите се възстановяват и се нормализират.
В продължение на 7-14 дни след нараняването телесната температура се повишава с 1,5-2 градуса над нормалната.
Сигурен признак за субарахноидален кръвоизлив е наличието на кръв в цереброспиналната течност.
ФРАКТУРИ НА ЧЕРЕПНИТЕ КОСТИ
Счупвания на черепапредставляват до 10% от фрактурите на всички кости на скелета и принадлежат към категорията на тежките наранявания, тъй като са немислими без увреждане на подлежащите структури - мембраните и веществото на мозъка. 18-20% от всички тежки черепно-мозъчни травми са придружени от фрактури на черепа. Разграничават се фрактури на лицевия и церебралния череп, а при увреждане на мозъчния череп се разграничават фрактури на дъгата и основата.
Фрактури на основата на черепа
Фрактурите на основата на черепа възникват главно от индиректен механизъм на нараняване при падане от височина върху главата, таза, долните крайници поради удар през гръбначния стълб, а също и като продължение на фрактури на свода. единичен, тогава линията на фрактурата може да премине през една от черепните ямки на основата: средна или задна, което впоследствие ще определи клиничната картина на нараняването. Последният има характерни прояви и поради факта, че фрактурата на основата на черепа е придружена от разкъсване на интимно споената с нея твърда мозъчна обвивка и често образува връзка между черепната кухина и външната среда. По този начин картината на фрактура на основата на черепа се състои от клинични прояви на съпътстваща мозъчна травма (контузия с различна тежест) и симптоми, които са патогномонични за нарушения на целостта на предната, средната или задната черепна ямка.
В първия случай се появяват кръвоизливи в параорбиталната тъкан (симптом на "очила") и изтичане на цереброспинална течност с примес на кръв от носните проходи. Трябва да се отбележи, че при черепно-мозъчни наранявания са възможни множество натъртвания на меките тъкани на главата с образуването на голям брой различни по размер и локализация синини и кървене от носа, ушните канали и др. Необходимо е да можете да разграничите синини и кървене в резултат на директен механизъм на нараняване от симптома на "очила" и ликворея.
Травматичните "очила" се появяват след 12-24 часа или повече от момента на нараняване, често симетрични. Цветът на синината е хомогенен, не излиза извън орбитата. Палпацията е безболезнена. Няма следи от механично въздействие - рани, охлузвания, наранявания на очите. Фрактурата на основата на черепа може да бъде придружена от екзофталм (кръвоизлив в ретробулбарната тъкан) и подкожен емфизем в случай на увреждане на въздушните кухини.
При директна травма натъртването се получава веднага след удара. Те не са симетрични и често излизат извън орбитата, болезнени при палпация. Има признаци на пряко механично въздействие: кожни ожулвания, рани, кръвоизливи в склерата, синини с неравномерен цвят и др.
Кръв, смесена с цереброспинална течност върху бяла памучна тъкан, дава петно под формата на два пръстена с различни цветове. В центъра цветът е по-интензивен поради образуваните елементи на кръвта, а по периферията има здрав цвят, образуван от излишък на течната част.
В случай на фрактура на средната черепна ямка като характерни признаци трябва да се считат кръвонасядания в задната фарингеална стена и ликворея от слуховите канали.
Фрактурата на задната черепна ямка е придружена от тежки булбарни нарушения (увреждане на мозъчния ствол) и кръвонасядания в подкожната тъкан на мастоидния процес. Трябва да се отбележи, че всички синини в случай на фрактура на основата на черепа се появяват като симптом на "точки" не по-рано от 12-24 часа от момента на нараняване. Водеща в диагностиката на фрактури на основата на черепа е клиниката, тъй като на първичните рентгенови снимки при стандартно полагане костното увреждане може да се открие само при 8-9% от жертвите. Това се дължи на сложността на анатомичната структура на костите, които образуват дъното на черепа, и не по-малко сложния ход на линията на фрактурата, която избира дупки в най-слабите точки на основата на черепа. За надеждна диагноза е необходим специален стил, който не винаги може да се приложи поради тежестта на състоянието на пациента.
Фрактури на калварията
Фрактурите на калвариума са резултат от директен механизъм на нараняване, когато точката на прилагане на силата и мястото на нараняване съвпадат. Възможен е и индиректен механизъм, когато сферичният череп е компресиран, фрактурата възниква в точката на пресичане на силовите линии с трансценденталното натоварване, а не в зоната на натиск.
Фрактурите на черепния свод се делят на линейни (пукнатини), вдлъбнатини (импресия и депресия) и натрошени.
Клиничната диагноза на затворените фрактури на черепния свод, които съставляват около 2/3 от всичките му фрактури, е изключително трудна. Субпериосталните и субгалеалните хематоми, силната болка затрудняват палпацията, която вече трябва да бъде изключително нежна, за да се избегне
изместване на раздробена фрактура и травма на подлежащите образувания. Идеята за възможна фрактура може да бъде предложена от историята на тежестта на механичното нараняване и симптома на аксиално натоварване - компресия на главата в сагиталната и фронталната равнина. В този случай болката се излъчва към мястото на фрактурата. За изясняване на диагнозата е необходимо да се извърши краниография в стандартни настройки, но в същото време според съдебната При медицински аутопсии около 20% от фрактурите остават неразпознати.
Най-голяма трудност при диагностицирането представляват линейните фрактури, които често се бъркат със съдов модел. Последният се различава от линейната фрактура по това, че има дървовидна форма с по-широка основа и тънък връх. Освен това от ствола се отклоняват извити клони, които от своя страна имат същите клони, но по-тънки.
Ориз. 5. Рентгенови признаци на фрактура на черепния свод:
А - нормален съдов модел; B - симптом на просветление и зигзаг;
B - симптом на двойна линия (симптом на "лед")
Линейни фрактуриимат редица отличителни характеристики:
1. Симптом на прозрачност (линейно просветление) -свързано с костни фрактури и често е различно, но понякога може да се дължи на съдовия модел или контура на черепните шевове.
симптом на разцепване -по протежение на пукнатините на някои места линията се раздвоява и след това отново става единична. Бифуркацията възниква при сквозни пукнатини, когато лъч, който върви под ъгъл спрямо линията на счупване, може отделно да отразява ръбовете на външната и вътрешната плоча на арката. Създава се илюзия, че по линията на фрактурата са издълбани острови от кост, поради което този симптом се нарича симптом на "лед". Симптомът на бифуркация абсолютно потвърждава диагнозата фрактура.
Симптом на зигзаг(мълния) - изразено чрез зигзагообразна линия на просветление. Отнася се за надеждни признаци на фрактура, които имат абсолютна диагностична стойност (фиг. 5).
Понякога заедно с пукнатини има разминаване на шевовете.
Лечение на пациенти с черепно-мозъчна травма
Лечението на пациенти с черепно-мозъчна травма е сложен и обширен набор от медицински мерки, чийто избор във всеки отделен случай зависи от вида, тежестта и прогресията на увреждането, етапа, в който е започнала терапията, възрастта, придружаващите заболявания, и още много.
Помощта на жертвите с черепно-мозъчна травма може да бъде разделена на три периода: помощ в доболничната фаза, лечение в болница (болничен етап) и последващи грижи в амбулаторни условия (амбулаторен етап) или под наблюдението на семеен лекар.
Помощта на предболничния етап е както следва:
Дайте на пациента хоризонтална позиция. Създайте спокойствие с импровизирани средства: възглавница, ролки, дрехи.
Проверете и при необходимост освободете дихателните пътища от повръщане, ретракция на езика и др.
Спрете външното кървене, като натиснете краищата на раната с пръсти или превръзка под налягане.
Студ в главата.
Направете вдишване на кислород.
Според показанията се използват: аналептици (кордиамин, цититон, лобелин), сърдечни гликозиди (строфантин К, коргликон).
При спешни случаи транспортирайте пациента (задължително в легнало положение) до лечебно заведение.
Всички пациенти с черепно-мозъчна травма подлежат на хоспитализация! Лечението в болница може да бъде консервативно или оперативно. Значително по-често се използват безкръвни методи на лечение, докато хирургичните интервенции се извършват по строги показания.
Консервативно се лекуват пациенти с комоцио, контузия на мозъка, затворени фрактури на черепния свод, фрактури на основата на черепа, субарахноидни кръвоизливи.
На всички пациенти, независимо от вида на увреждането, се предписват:
Строга почивка на легло.Продължителността му зависи от тежестта на нараняването. Така че, с мозъчно сътресение на I степен, строг режим на легло продължава 5-7 дни, II степен - 7-10 дни. При натъртване на мозъка от I степен - 10-14 дни, II степен - 2-3 седмици и III степен - най-малко 3-4 седмици. За да се определи прекратяването на строг режим на легло, в допълнение към посочените срокове се използва симптомът на Mann-Gurevich. Ако тя е отрицателна, пациентът може да седне в леглото, а след адаптация да стане и да се разхожда под наблюдението на персонала.
Студ в главата.Поставете компреси с лед, увити в кърпа, за да предотвратите измръзване. За охлаждане на главата бяха предложени каски с различни конструкции (със система за постоянно циркулираща студена вода, със система от термоелементи и др.). За съжаление, нашата индустрия не произвежда тези устройства, необходими за лечението на пациентите. Излагането на хипотермия на главата зависи от тежестта на нараняването. При леки наранявания (сътресение и мозъчна контузия от 1-ва степен) ефектът му е ограничен до 2-3 часа, а при тежки наранявания експозицията продължава 7-8 часа или повече, до 1-2 дни. Но трябва да се помни, че при продължителна употреба на студ, на всеки 2-3 часа се прави почивка за 1 час.
Целта на прилагането на студа е да нормализира съдовите нарушения, да намали производството на цереброспинална течност, да предотврати мозъчен оток, да намали нуждата от мозъчна тъкан в кислород и да намали главоболието.
3. Успокоителни(натриев бромид, бромкамфор, корвалол) и t успокоителни средства(елениум, седуксен, тазепам).
4. Приспивателни(фенобарбитал, барбамил, етаминал натрий). Строга почивка на легло, назначаване на транквиланти, седативи и хипнотици - това е набор от мерки, насочени към създаване на почивка за увредения орган, т.е. мозък. Лекарствата отслабват външните дразнители, удължават физиологичния сън, което има благоприятен ефект върху функциите на централната нервна система.
5. Антихистамини(дифенхидрамин, фенкарол, диазолин).
В резултат на съдови нарушения и хипоксия на мозъка, разрушаване и резорбция на вътречерепни кръвоизливи, разпадане на унищоженото мозъчно вещество, се образува маса от хистаминоподобни вещества (серотонин и др.), Така че назначаването на антихистамини е задължително.
Допълнителният избор на терапевтични назначения зависи от височината на налягането на CSF на пациента. При повишено налягане на цереброспиналната течност (синдром на хипертония) лечението трябва да бъде както следва: позиция в леглото според Фаулър - с повдигната глава, диета N 7 с ограничаване на солта и течностите.
За да се намали мозъчният оток, се използва дехидратация. Концентрираните хипертонични разтвори се прилагат интравенозно, за да се повиши осмотичното налягане в съдовото легло и да се предизвика изтичане на течност от интерстициалните пространства на мозъка. За осмотерапия се използват 40% разтвор на глюкоза, 40% разтвор на натриев хлорид, 25% разтвор на магнезиев сулфат, 15% разтвор на манитол в размер на -1-1,5 на 1 kg телесно тегло. Последните две лекарства имат изразени диуретични свойства. От диуретиците най-често се използва фуроземид (лазикс) за дехидратация на тъканите. Почистващите клизми допринасят за отстраняването на течността от тялото.
Разтоварващите лумбални пункции директно намаляват налягането на CSF, когато след лумбалната пункция бавно се освобождават 8-12 ml цереброспинална течност.
При синдром на хипотония се предписва: диета № 15, позиция в леглото по Тренделенбург - с повдигнат крак. Разтвори с ниска концентрация на соли (изотоничен Ringer-Locke, 5% разтвор на глюкоза) се прилагат интравенозно. Добър терапевтичен ефект се осигурява от подкожни инжекции на кофеин-натриев бензоат, 1 ml 10% разтвор и вагосимпатикови новокаинови блокади.
В някои случаи става необходимо да се предписват определени групи лекарства и лекарства. Така че, при открити наранявания, когато има заплаха от развитие на инфекциозни усложнения, се използват антисептици, антибиотици и сулфонамиди.
При нарушение на жизнените функции се прилагат аналептици, които стимулират дихателния център и съдовия тонус (кордиамин, лобелин хидрохлорид, цититон), за нормализиране на кръвното налягане в цялото съдово русло се използват адреналин хидрохлорид, норепинефрин хидротартарат, мезатон. ). Слабостта на сърдечния мускул се купира със сърдечни гликозиди (строфантин К, коргликон).
Черепно-мозъчната травма често е част от политравма, придружена от шок и кръвозагуба. В комплекса от противошокова терапия се преливат кръвни и плазмозаместващи разтвори (реополиглюкин, желатинол, ацезол), прилагат се аналгетици (морфин хидрохлорид, промедол, аналгин), хормони (хидрокортизон) и други лекарства.
Хирургично лечениепациенти с остра травматична мозъчна травма е неизбежна при открити наранявания и с признаци на мозъчна компресия. При открити наранявания се извършва първично хирургично лечение. Раната се затваря със стерилен материал. Косата около нея е обръсната. Кожата се измива със сапунена вода, избърсва се със салфетки и се третира два пъти с разтвор на 5% йодна тинктура. Локална инфилтрационна анестезия се извършва с 0,25% разтвор на новокаин с добавяне на антибиотици. След анестезията раната се измива старателно с антисептичен разтвор (фурацилин, водороден прекис, риванол) и се изследва. Ако са увредени само меките тъкани, тогава нежизнеспособните тъкани се изрязват. При разширени рани със смачкани ръбове е по-добре да ги изрежете до ширина 0,3-0,5 cm до костта. Кървенето се спира и раната се зашива.
Ако по време на ревизията на раната се открие фрактура, тогава е необходимо внимателно да се отстранят всички малки свободно разположени фрагменти с пинсети и да се изследва твърдата мозъчна обвивка. При липса на увреждане, нормален цвят, запазена вълничка, черупката не се отваря. Краищата на костната рана се изрязват с телени ножици на ширина 0,5 см. Прави се хемостаза и раната се зашива.
Ако твърдата мозъчна обвивка е увредена, т.е. има проникваща рана на черепа, тогава първичната хирургична обработка се извършва, както е описано по-горе, но с икономична ексцизия на ръбовете на черупката. За по-добра ревизия на субдуралното пространство раната на твърдата мозъчна обвивка се разширява. Разхлабени костни фрагменти, мозъчен детрит, кръв се измиват с водороден прекис и топъл изотоничен разтвор на натриев хлорид. След спиране на кървенето твърдата мозъчна обвивка се зашива, ако е възможно, и се прилагат послойни конци върху меките тъкани на обвивката на черепа.
Притискането на мозъка, независимо от причините, които са го причинили, трябва да се елиминира веднага след поставяне на диагнозата.
При депресирани затворени фрактури на черепния свод се прави разрез на меките тъкани на костта с очакване да се разкрие мястото на фрактурата. До него е поставена дупка, през която се опитват да повдигнат вдлъбнатия фрагмент с повдигач. Ако фрагментите са повдигнати, което е много рядко, и те не се движат, тогава операцията може да бъде завършена с това, след като се уверите, че няма индикации за разширена операция. Ако фрагментите не могат да бъдат повдигнати, тогава се извършва резекция на депресираната област на костта от страната на дупката за буркан. По-нататъшният ход на интервенцията е както при първичното хирургично лечение, но без ексцизия в твърдата мозъчна обвивка.
Когато мозъкът е компресиран от хематоми или хигрома, може да се извърши резекция или остеопластична хирургия. Първата версия на операцията е, че в проекцията на предполагаемия хематом се прилага дупка за търсене. Ако се открие хематом, отворът се разширява чрез постепенна резекция на костта до желания размер (6x6, 7x7 cm). През създадения прозорец се извършва интервенция върху мозъка и мембраните. Операцията завършва със зашиване на меките тъкани, оставяйки голям дефект в костите на черепа. Такава операция създава добра декомпресия на мозъка, особено когато компресията на мозъка е съчетана с тежка контузия. Но резекционната трепанация има и отрицателни страни. След него е необходима още една интервенция за затваряне на черепния дефект със синтетичен материал (стерактил) или автокост, взета от ребро. Ако това не се направи, ще се развие посттрепанационен синдром. Промените във вътречерепното налягане, причинени от физически стрес (напрежение, кашляне, кихане и др.), Водят до чести измествания на медулата в "прозореца" на черепния дефект. Травматизацията на мозъка на ръба на отвора на бурта причинява развитието на фиброзен процес в тази област. Между мозъка и мембраните, костите и обвивките на черепа се образуват сраствания, които причиняват локално и главоболие, а по-късно и епилептични припадъци. Остеопластичната трепанация не оставя дефекти на черепа, изискващи последваща пластика. Направете полуовален разрез надолу в основата на меката тъкан до костта. По линията на разреза се пробиват 5 отвора, без да се отделя мекотъканното ламбо - две в основата на ламбото и три по дъгата, ламбото на дръжката се обръща надолу. нараняване. След приключване на интервенцията в черепната кухина, костното ламбо се поставя на място и меките тъкани се зашиват на слоеве.
Контролна задача за самостоятелна подготовка по темата"травматична мозъчна травма"
Механизми на травматично мозъчно увреждане.
Класификация на черепно-мозъчната травма.
Избройте общите симптоми.
Назовете местните симптоми.
Избройте менингеалните симптоми.
Назовете стволовите симптоми.
Какво е синдром на хипер-, хипо- и нормотензия и как да го дефинираме?
Как се диагностицира мозъчното сътресение?
На какво се основава диагнозата мозъчно увреждане?
Градация на тежестта на нараняването, клинична разлика в степените на тежест.
Причини за компресия на мозъка.
Клиника на компресия на мозъка от костни фрагменти и чужди тела, за разлика от мозъчна контузия.
Клиника на церебрална компресия от интрацеребрални и интравентрикуларни хематоми.
Клинична изява на церебрална компресия от епи- и субдурални хематоми, за разлика от мозъчна контузия.
Какво представлява субдуралната хигрома?
Разликата между клиниката на сътресение, контузия и компресия от епи- и субдурални хематоми.
Клиника на субарахноидален кръвоизлив.
Счупване на основата на черепа, диагноза.
Травматични очила и ликворея, тяхната диагноза. Признаци на увреждане на предната, средната и задната черепна ямка.
Фрактури на черепния свод, диагноза, тактика.
Първа помощ при черепно-мозъчна травма.
Консервативно лечение на остра черепно-мозъчна травма, дайте патогенетична обосновка.
Консервативно лечение на увреждане на мозъка в периода на възстановяване.
Хирургично лечение на черепно-мозъчна травма (TBI): пункция, трепанация, трепанация.
Техника на различни видове трепанации, необходимите инструменти.
Какво е посттрепанационен синдром, неговото лечение.
Резултати и дългосрочни последици от TBI.
Пензенски държавен университет
медицински институт
отдел по ТО и ВЕМ
курс "Екстремна и военна медицина"
Черепно-мозъчна травма
Пенза 2003 г
Съставител: кандидат на медицинските науки, доцент Мелников V.L., чл. учител Матросов M.G.
Травматичното увреждане на мозъка принадлежи към категорията на най-честите наранявания и представлява> 40% от общия им брой, смъртността при тежки наранявания на черепа и мозъка достига 70-80%. Механизмът на черепно-мозъчната травма може да бъде пряк и индиректен. Пример за индиректен механизъм е черепно-мозъчна травма в резултат на падане от високо върху краката или таза. При кацане и спиране на движението на скелета, черепът по инерция се поставя като че ли върху гръбначния стълб и може да настъпи счупване на основата на черепа. Ако това не се случи, черепът спира и мозъкът, продължавайки да се движи, удря основата и стоящите кости.
Класификация на черепно-мозъчната травмаМаса 1.
Затворено |
отворен |
1. Сътресение |
I. Увреждане на меките тъкани на главата без признаци на мозъчна травма |
2. Мозъчна контузия (1, 2, 3 степен) |
2. Увреждане на меките тъкани на главата с нарушена мозъчна функция (сътресение, натъртване, компресия). |
3. Компресия на мозъка на фона на нараняването му. |
3. Увреждания на меките тъкани на главата, костите на черепния свод и мозъка (натъртване, компресия) - проникващи и непроникващи. |
4. Компресия на мозъка без съпътстващо увреждане. |
4. Счупване на основата на черепа (контузия и компресия). |
5. Увреждане на костите на черепния свод и мозъка (контузия, компресия). |
5. Огнестрелни рани. |
Синдроми:Хипертонична - налягането на цереброспиналната течност е повишено. Хипотензивно - налягането на цереброспиналната течност е понижено. Нормотензия - налягането на цереброспиналната течност не се променя.
Диагностика на черепно-мозъчна травма:Има четири основни групи клинични симптоми: церебрални, локални, менингеални и стволови.
Церебрални симптоми.Тяхното образуване се основава на функционални (обратими) промени в веществото на мозъка. Появявайки се след нараняване, тези признаци постепенно регресират и в крайна сметка изчезват без следа. Те включват:
1. Загуба на съзнание.Протича по стволовия тип и се характеризира с три форми на проявление: а) зашеметяване - изразява се с краткотрайна дезориентация, последвана от лека сънливост. Специално внимание трябва да се обърне на тази форма на нарушение на съзнанието, тъй като жертвите остават на крака и не считат състоянието на ступор като загуба на съзнание; б) ступор - по-тежка степен на нарушено съзнание, при което реакцията на груби стимули (болка, силен плач) все още е запазена под формата на координирани защитни движения, отваряне на очите; в) кома - прострация с пълна загуба на възприятие за околния свят, задълбочаване, характеризиращо се с адинамия, атония, арефлексия, депресия на жизнените функции.
2. Загуба на памет (амнезия).Тя може да бъде: ретроградна, когато пациентите не помнят събитията, непосредствено предшестващи нараняването; антероградна - загуба на памет за събития, настъпили след нараняването; антероретроградна - комбинирана форма на загуба на памет за събития преди и след нараняването.
Главоболие.Има както дифузен, така и локален характер на болка, спукване или притискане на главата.
замаяностНестабилност в позицията на Ромберг.
Гадене, повръщане.В зависимост от вида и естеството на увреждането, гаденето може да бъде краткотрайно с едно или две повръщания и продължително с често повтарящи се повръщания, до неукротимо.
Положителен симптом на Ман-Гуревич.Лекарят моли пациента да проследи с очи, без да обръща главата си, всеки предмет в ръката си и прави няколко (3-5) колебателни движения на обекта във фронталната равнина. Ако здравето на пациента се влоши, церебралните и вегетативните прояви се засилиха, се появи тахикардия, тогава симптомът се счита за положителен.
7. Вегетативни симптоми. Слабост, шум или звънене в ушите, бледност или зачервяване на кожата, тяхната повишена влажност или сухота, лабилност на пулса и други вегетативни прояви.
Местен(те са фокусни) симптоми.Причината за появата им е органичното увреждане на която и да е част от мозъка и загубата на функция в зоната на неговата инервация. Клинично определени локални признаци не са нищо повече от пареза, парализа, сензорни нарушения и дисфункция на сетивните органи. Например: моторна или сензорна афазия, анизокария, гладкост на назолабиалната гънка, девиация на езика, монопареза на крайниците, хемипареза и др.
Менингеални (черупкови) симптоми.Те са резултат от дразнене на менингите директно от травма (натъртвания, разкъсвания), натиск от костни фрагменти, чужди тела, хематоми (твърдата мозъчна обвивка има барорецептори), кръв, инфекция и други съставки. Типичните изразени менингеални симптоми могат да бъдат открити вече при външен преглед на пациента. Той заема принудителна позиция, легнал настрани с отметната назад глава и свити крака в коленните и тазобедрените стави (позиция „спусък“). Друга характерна особеност е фотофобията. Жертвата се опитва да се извърне от източника на светлина или покрива лицето си с одеяло. Забелязва се повишена възбудимост и конвулсивният припадък може да се превърне в екстремна реакция на груби стимули.
Пациентите се оплакват от силно главоболие, което се усилва при движение на главата. Локализация на болката - фронтална и тилна област с ирадиация към шията или очните ябълки. Често се тревожи от болка в очните ябълки. При дразнене на менингите се наблюдават гадене и повръщане, като последното е многократно и изтощително.
Патогномоничните менингеални характеристики са скованост на врата и положителни симптоми на Керниг и Брудзински. Характерно е повишаване на телесната температура до 39-40 ° C, особено ако се присъедини инфекция.
Стволови симптоми.По своя генезис те не се различават от местните, но увреждането засяга само мозъчния ствол и неговите жизненоважни регулиращи структури. Травмата на мозъчния ствол може да бъде първична или да възникне в резултат на дислокация на мозъка и увреждане на мозъчния ствол в отвора на церебеларния тенон или в окципитоцервикалната дурална фуния.
Симптомите на ствола се разделят на не-горни стволови, долни стволови и дислокационни симптоми.
Горно стъбло(мезодиенцефален синдром) се характеризира с нарушение на съзнанието под формата на зашеметяване или ступор. Респираторните нарушения са леки - тахипнея и "подредено дишане", когато продължителността на вдишването и издишването става еднаква. Сърдечно-съдовите нарушения се състоят в увеличаване на сърдечната честота до 120 в минута. и повишаване на кръвното налягане до 200/100 mm Hg.
Горните стволови симптоми включват голям брой окуломоторни нарушения. Това е симптом на "плаващ поглед", дивергенция във вертикална и хоризонтална равнина, конвергенция, пареза на погледа и др.
Мускулният тонус е висок, рефлексите са анимирани или повишени, появяват се двустранни патологични рефлекси от краката (Babinsky, Gordon, Oppenheim). Гълтането не е нарушено. Телесната температура е висока.
Долно стъбло(булбарният) синдром се характеризира с по-тежко състояние. Съзнанието отсъства - кома. Респираторният дистрес достига крайна степен, възникват патологични форми на дишане. Пулсът е слаб и учестен. Кръвното налягане пада до 70/40 mm Hg. и по-долу. Зениците са широки, реакцията на светлина е едва забележима. Гълтането е силно нарушено. Терморегулацията е намалена.
Синдром на дислокация- това е бърз преход от горния към долния синдром в резултат на увреждане на мозъка.
Травматична мозъчна травма можес повишено, нормално или ниско налягане на цереброспиналната течност, в зависимост от това кои синдроми на хипер-, нормо- и хипотония се разграничават. Диагнозата на синдрома може да се извърши въз основа на клиничните прояви и с помощта на спомагателни методи.
Синдром на хипертониясе среща при 65% от жертвите с черепно-мозъчна травма. Случва се по-често при възрастни хора. Протича с пристъпно главоболие, високо кръвно налягане, брадикардия. Отбелязва се положителен симптом на „повдигната глава“ (възглавница) - пациентите заемат принудителна позиция с повдигнат край на главата, тъй като повдигнатото положение намалява главоболието.
Травматично увреждане на мозъка със синдром на хипотониясе среща при 25% от пациентите. Намаляването на налягането на цереброспиналната течност се наблюдава по-често при млади хора, протича с компресионно главоболие, с нормално или ниско кръвно налягане и тахикардия. Изразени вегетативни признаци, често се проявяват с бледност, изпотяване. Отбелязват се повишена умора, летаргия, умствено изтощение. Положителен симптом на "главата надолу" - придаване на позицията на Тренделенбург на пациента намалява главоболието.
При лумбална пункция в легнало положение на пациента, цереброспиналната течност изтича на капки с честота 60 в минута, а налягането, измерено от манометъра, е 120-180 mm воден стълб. Тези числа се считат за нормални. Увеличаването на честотата на спадове и налягането на цереброспиналната течност се разглежда като хипертония, намаляването като хипотония.
Лумбална пункция трябва да се направи при всички пациенти с мозъчно сътресение и по-тежка ЧМТ.
Допълнителни методи за изследване
краниография- най-често срещаният метод. При изследване на пациенти с черепно-мозъчна травма са необходими две прегледни краниограми: права и странична. .
Схеми на краниограми в проекции на проучване с обяснение са представени на фиг. 1.
Ориз. 1. Схема на краниограми в директна (А) и странична (В) проекция:
(А) 1. Пирамида. 2. Малко крило на основната кост. 3. Мастоиден процес. 4. Атлантоокципитален
става. 5. Атлантоаксиална става. 6. Фронтален синус. 7. Сагитален шев. 8. Ламбдоиден шев. 9. Коронален шев. 10. Максиларен синус.
(B) 1. Пирамида. 2. Основна кост. 3. Турско седло. 4. Предна част на големите крила на основната кост. 5. Фронтален синус. 6. Коронален шев. 7. Ламбдоиден шев. 8, 9. Предни и задни клонове на обвивната артерия, 10. Вътрешен и външен слухов канал. 11. Сянка на хрущяла на ушната мида. 12. Кости на носа. 13. Скули. 14. Максиларен синус
Ехоенцефалография- това е регистриране на позицията на средните структури на мозъка (епифизна жлеза, III вентрикул, междухемисферична цепнатина и др.) Чрез получаване на отразен ултразвуков сигнал (М-ехо) от тях. Методът се основава на способността на ултразвука да се разпространява в различни среди и да дава отражение на границата на структурни образувания с нехомогенно акустично съпротивление. Ултразвуковата вълна, отразена от обекта, се записва на екрана на ехоенцефалографа под формата на пик, разположен по средната линия. При обемни процеси в черепната кухина (хематоми, хигроми, травматични кисти, абсцеси, тумори) средните структури на мозъка се изместват към здравото полукълбо. Това се разкрива на ехоенцефалограмата като изместване на М-ехото от средната линия с 3 mm или повече. При изразени обемни процеси, например при епи- и субдурални хематоми, изместването на М-ехото може да достигне 8-15 mm (фиг. 2).
Ориз.2
Нормална ехограма (А). Изместване на медианни структури и М-ехо при интракраниален хематом (В)
Каротидна ангиография.Този метод на изследване се основава на въвеждането в каротидната артерия на вещества, които имат способността да абсорбират рентгенови лъчи, което осигурява видимост на рентгеновите лъчи на съдовете в различни фази на мозъчното кръвообращение. Чрез промяна на пълненето и местоположението на съдовете се преценява степента на мозъчните нарушения на кръвообращението и причините за това.
компютърна томография- Рентгенов метод на изследване с помощта на компютър, който позволява да се получат изображения на структурите на мозъка и костите на черепа както в неговата цялост, така и на участъци с дебелина от 3 до 13 mm. Методът ви позволява да видите промени и увреждания на костите на черепа, структурите на субстанцията на главата, да идентифицирате интрацеребрални и интракраниални кръвоизливи и много други.
Пациентите с черепно-мозъчна травма трябва да бъдат подложени офталмологични и оториноневрологичниизследване.
Лумбална пункция се правят за изясняване на налягането на цереброспиналната течност, определяне на нейния състав и проходимостта на цереброспиналните пътища.
Манипулацията се извършва в положение на пациента, легнал настрани, върху твърда маса със свити крака, доведени до стомаха. Гърбът е максимално огънат. Мястото на пункцията е пролуката между III и IV лумбален прешлен. Кожата се третира с йодна тинктура, след това със спирт, докато изчезнат следи от йод, чието навлизане в лумбалния канал е крайно нежелателно. Мястото на пункцията се анестезира с 1% разтвор на новокаин в количество от 5-10 ml. Пункцията се извършва със специална игла с мандрин, насочваща хода й строго сагитално и под ъгъл спрямо фронталната равнина. Ъгълът съответства на наклона на спинозните процеси. Усещането за повреда на иглата, като правило, съответства на присъствието на иглата в субарахноидалното пространство. Когато мандринът се отстрани от иглата, цереброспиналната течност започва да тече. Налягането се измерва с манометър, след което се взема цереброспинална течност в количество от 2 ml за изследване. При високо налягане цереброспиналната течност трябва да се освобождава бавно, на капки, докато налягането на цереброспиналната течност се нормализира.
Обикновено цереброспиналната течност е бистра. При възрастен субарахноидалното пространство и вентрикулите съдържат 100-150 ml цереброспинална течност, която се обновява напълно до 6 пъти на ден. Той се абсорбира и вместо това се произвежда главно от хороидните плексуси на вентрикулите.
Лабораторни изследвания: безцветна прозрачна течност, цитоза в 1 µl - 2-3; pH - 7,35-7,80; протеин - 0,15-0,33 g / l; глюкоза - 0,5-0,8 g / l.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА НА ИНДИВИДУАЛНИ
НОЗОЛОГИЧНИ ФОРМИ НА ЧЕРЕПНО-МОЗЪЧЕННАРАНЯВАНИЯ
Сътресение на мозъка
Причината за мозъчното сътресение е механично нараняване на пряко или непряко въздействие, последвано от развитие на церебрални симптоми. Характерът на главоболието и позицията в леглото зависят от налягането на CSF, а тежестта на клиничните прояви зависи от тежестта на нараняването.
Може да се появи нистагъм, лека асиметрия на лицето поради изглаждане на назолабиалната гънка и увисване на ъгъла на устата, отклонение на езика. Тези и други местни "микросимптоми" са, като правило, в рамките на 1-2 дни. По-продължителното запазване на тези признаци показва наличието на мозъчна контузия.
Допълнителни методи за изследване на информация, надеждно потвърждаващи диагнозата, практически не дават. Изключение прави лумбалната пункция, която може да се използва за установяване на промени в налягането на цереброспиналната течност.
При правилно лечение състоянието на пациента се подобрява до края на първата седмица, а след 2-4 седмици настъпва пълна регресия на клиничните признаци. Най-стабилни са главоболието и симптомът на Ман-Гуревич, които трябва да се използват за определяне на времето за почивка в леглото. След като изчезне (стане отрицателен), на пациентите се позволява да седнат в леглото и след това да станат и да се разходят.
мозъчна контузия
Мозъчната контузия възниква поради директния и непряк механизъм на действие. Пример за индиректен механизъм на нараняване е контраудар, когато вълна от „разстроена” медула, състояща се от 80% вода, достига противоположната стена на черепа и удря изпъкналите му части или се срива срещу плътно опънати области на твърдата мозъчна обвивка.
Мозъчната травма е органична лезия. В резултат на травма има области на смачкване и некроза на мозъчната тъкан, груби съдови нарушения с явления на хеморагично размекване. Около мястото на мозъчното увреждане има зона на тежко молекулярно сътресение. Последващите патоморфологични промени се изразяват в енцефаломалация и лизис на част от медулата, нейната резорбция. Ако в този период се присъедини инфекция, тогава се образува абсцес на мозъка. При асептичен курс дефектът на мозъчната тъкан се заменя с белег на невроглията или се образуват мозъчни кисти.
Клиниката на мозъчната контузия е, че непосредствено след нараняването, жертвите развиват церебрални и локални симптоми, а при тежки форми се присъединяват менингеални и стволови симптоми.
Има три степени на мозъчно увреждане.
/ степен (лека синина).Загуба на съзнание от няколко минути до 1 час. С възстановяването на съзнанието се определят изразени церебрални симптоми и локални, предимно микрофокални признаци. Последните се съхраняват 12-14 дни. Нарушенията на жизнените функции не са определени.
Контузията на мозъка I степен може да бъде придружена от умерен субарахноидален кръвоизлив и фрактури на костите на свода и основата на черепа, които се установяват на краниограмите.
// степен (умерена).Изключването на съзнанието след нараняване достига 4-6 часа. По време на кома, а понякога и в първите дни на възстановяване на съзнанието, се откриват умерено изразени нарушения на жизнените функции (горни стволови признаци) под формата на брадикардия, тахипнея, повишено кръвно налягане, нистагъм и др. По правило тези явления са преходни.
При връщане в съзнание се отбелязват амнезия, силно главоболие и многократно повръщане. В ранния период след кома могат да се наблюдават психични разстройства.
При изследване на пациент се откриват различни локални симптоми, които продължават от 3-5 седмици до 6 месеца.
В допълнение към изброените признаци, при мозъчно увреждане от II степен винаги се откриват изразени менингеални симптоми, могат да се открият фрактури на свода и основата на черепа и във всички случаи значителен субарахноидален кръвоизлив.
Допълнителни методи за изследване: по време на лумбална пункция се определя повишено налягане на цереброспиналната течност и значителна примес на кръв в нея. На краниограми - фрактури на костите на черепа. Ехоенцефалографията дава изместване на М-ехото не повече от 3-5 mm.
Аз щестепен.Загубата на съзнание след нараняване е продължителна - от няколко часа до няколко седмици. Състоянието е изключително тежко. На преден план излизат тежки нарушения на жизнените функции: промени в сърдечната честота (брадикардия или тахикардия), артериална хипертония, нарушена честота и ритъм на дишане, хипертермия. Основните стволови симптоми са изразени: плаващи движения на очните ябълки, пареза на погледа, тоничен нистагъм, двустранна мидриаза или миоза и нарушения на гълтането. Ако пациентът е в ступор или в умерена кома, е възможно да се идентифицират локални симптоми под формата на пареза или парализа с нарушен мускулен тонус и рефлекси. Менингеалните симптоми се проявяват чрез схванат врат, положителни симптоми на Керниг и Брудзински.
Контузията на мозъка от III степен, като правило, е придружена от фрактури на свода и основата на черепа и масивен субарахноидален кръвоизлив.
Електроенцефалография - когато мозъкът е натъртван и смачкан, в зоната на унищожаване се появяват делта вълни с висока амплитуда. При обширна конвекситална лезия се откриват зони на електрическо мълчание, съответстващи на най-силно засегнатата област.
КОМПРЕСИЯ НА МОЗЪКА
Причините за компресия на мозъка могат да бъдат: вътречерепни хематоми, костни фрагменти, чужди тела, хигроми, пневмоцефалия, хидроцефалия, субарахноидален кръвоизлив, оток и подуване на мозъка. Първите четири от тези причини причиняват локално притискане на мозъка и са истинските първопричини за вътречерепни катастрофи с доста типичен ход и често трагичен изход. Останалите нозологични форми възникват в резултат на изброените или други тежки наранявания на черепа и мозъка или като естествен последващ етап на локално притискане на мозъка. Те водят до тотално увеличаване на обема на мозъка и с прогресирането на патологията могат да причинят дислокация и увреждане на мозъка във форамен магнум.
Притискане на мозъка от костни фрагменти и чужди тела
Компресията на мозъка от костни фрагменти възниква при фрактури на черепния свод с пролапс на фрагментите по-дълбоко от вътрешната костна плоча. Вдлъбнатите фрактури на черепния свод са основно два вида. Първият е, когато в резултат на механично въздействие фрагментите се изместват под ъгъл, чийто връх "гледа" в черепната кухина, а периферните краища на фрагментите остават свързани с майчината кост. Такива фрактури се наричат импресионни фрактури. Вторият тип фрактура (вдлъбнатина) възниква, когато нараняването е нанесено с голяма сила и увреждащият агент има малка контактна площ. Например удар с чук, кокалчета или подобен предмет. В резултат на нараняване възниква фенестрирана фрактура, чийто размер и форма повтаря нараняващия обект. Костната пластина, която е затворила получения "прозорец", попада в черепната кухина и води до компресия на мозъка (фиг. 3).
Чужди тела навлизат в черепната кухина главно в резултат на огнестрелни (куршуми, шрапнели) рани. Възможно е обаче проникващо увреждане на черепа и с хладни оръжия или предмети от бита, части от които, отчупени, остават в черепната кухина.
Ориз. 3. Депресирани фрактури на черепния свод: А - отпечатък; Б - депресия.
Предварителните данни позволяват да се диагностицира мозъчна контузия (с различна тежест), която всъщност придружава депресирани фрактури и чужди тела на черепа с компресия на мозъка. Окончателната диагноза се поставя след краниография, компютърна томография, ехоенцефалография, които разкриват вдлъбнати фрактури на черепа или чужди тела в него, както и клиничните данни и резултатите от допълнителни методи за изследване на топографията на местоположението на съставката, която причинява натиск върху мозъка. тъканта трябва да съвпада.
Компресия на мозъка от вътречерепни хематоми
Интракраниалните хематоми се срещат при 2-9% от общия брой травматични мозъчни наранявания. Различават се епидурални, субдурални, субарахноидни, интрацеребрални, интравентрикуларни хематоми (фиг. 4).
Фиг.4. Интракраниални хематоми: 1 - епидурална; 2 - субдурален; 3 - интрацеребрален; 4 - интравентрикуларен
Клиничните прояви на различни хематоми не са еднакви, но в техния ход могат да бъдат проследени редица модели, които ни позволяват да разгледаме вътречерепните хематоми в една група. Схематично това изглежда така: анамнеза за травма на главата със загуба на съзнание (често за кратък период). При връщане в съзнание се откриват церебрални симптоми, въз основа на които може да се постави диагноза „Сътресение на мозъка“. В най-добрия случай пациентът се хоспитализира и се предписва подходящо лечение: почивка, успокоителни и др. В някои случаи жертвите може да не потърсят помощ, тъй като кратката почивка на легло, като правило, облекчава церебралните симптоми. Умерено главоболие и амнезия продължават. Състоянието на пациента се подобрява значително. По този начин разкъсването на вътречерепния съд по време на нараняване поради липсата на клинична картина на компресия на мозъка остава незабелязано. С увеличаване на компресията се появяват менингеални и след това локални симптоми (анизокария, моно- или хемипареза и др.). Настъпва разстройство на съзнанието по коров тип. Има психомоторна и говорна възбуда, която по-късно преминава в потиснато съзнание (ступор), често с конвулсивни припадъци и последваща церебрална кома. Резултатът от компресия на мозъка при липса на лечение, като правило, е смърт. По този начин вътречерепният хематом се характеризира с трифазен курс: травма със загуба на съзнание - подобряване на състоянието („светлинна празнина“) - влошаване на състоянието с трагичен изход.
светлинна междинанарича времето от връщането на съзнанието след първичното нараняване до появата на признаци на компресия на мозъка. Продължителността на светлинния интервал може да бъде от няколко часа до няколко дни, седмици и дори месеци. В зависимост от това хематомите се разделят на остри (светъл интервал до 3 дни), подостри (от 4 до 21 дни) и хронични (повече от три седмици).
Какво определя продължителността на светлинния интервал?
Вече е доказано, че хематомите се образуват главно през първите три часа и техният обем, значително надвишаващ 30-50 ml, не винаги прекъсва светлинния процеп. Причината е, че мозъкът не е "притиснат" в черепа, а има определени пространства между него и мембраните с определено вътречерепно налягане. Хематомът, образуван на ранен етап, не предизвиква изразена компресия на мозъка, тъй като, както всеки жив орган, той отстъпва обема си до определена граница, компенсирайки функционалното състояние. Постепенните съдови нарушения, хипоксията, нарастващият оток и след това подуването на мозъка водят до увеличаване на неговия обем и рязко повишаване на налягането в зоната на контакт между хематома и мозъка. Настъпва срив на компенсаторните възможности на централната нервна система, който се изразява в края на светлия интервал. По-нататъшното увеличаване на обема на мозъка води до изместване на средните структури и след това дислокация на мозъчния ствол в отвора на церебеларния шип и окципитоцервикалната дурална фуния.
Увеличаването на периода на светлинния интервал в острия стадий може да се дължи на абсорбцията на течната част на кръвта от хематома и намаляване на обема му. Продължителността на въображаемото благополучие също се улеснява от дехидратацията, извършена в болница за пациенти с диагноза сътресение или контузия на мозъка, което не позволява развитието на изразен оток на мозъчната тъкан.
При подостри и хронични хематоми е възможно увеличаване на обема им (на 16-90 дни) поради притока на течност. Разграждането на изтичащата кръв и увеличаването на съдържанието на високомолекулни протеини повишават онкотичното налягане в хематома. Това причинява дифузия на CSF, докато се създаде осмотично равновесие между течното съдържание на хематома и цереброспиналната течност.
Не са изключени прекъсване на светлинния процеп и повтарящи се кръвоизливи в епи- или субдуралното пространство, когато кръвен съсирек се откъсне от увреден съд. Това може да стане при внезапно рязко спадане на артериалното и вътречерепното налягане – при кихане, кашляне, напъване и др.
По този начин продължителността на светлинния интервал зависи от много фактори, а не само от времето и интензивността на кървенето.
Епидурални хематоми
Епидурален хематом -това е ограничено натрупване на кръв между костите на черепа и твърдата обвивка на мозъка. Супрапахоличните кръвоизливи възникват в резултат на директния механизъм на нараняване при излагане на травматичен агент с малка площ на прилагане на сила с различна интензивност и представляват 0,6-5% от всички травматични мозъчни наранявания.
Източникът на образуване на епидурални хематоми най-често е увреждане на клоните на средната менингеална артерия, едноименната вена или гъбестото вещество на счупена кост. Това обяснява факта, че епидуралните хематоми в 73-75% от случаите са разположени във временната област. Твърдата мозъчна обвивка е плътно прилепена към костите на черепа, слята с тях по линията на шева, така че областта на епидуралните хематоми е ограничена и най-често е 6-8 cm в диаметър.
Супрапахоличните хематоми обикновено имат полусферична форма с височина в централната част до 4 см. Количеството кръв, изляло в епидуралното пространство, е по-често в диапазона 80-120 ml, въпреки че локалното натрупване на кръв в обем от 30-50 мл води до притискане на мозъка.
Клиничната картина на острия епидурален хематом се характеризира с преобладаващо класическо протичане.
От анамнезата се установява наличие на травма на главата, придружена със загуба на съзнание. При връщане в съзнание се откриват само церебрални симптоми при пациента.
В по-нататъшния клиничен ход на епидуралния хематом могат да се разграничат 4 етапа: лека празнина, етап на възбуждане, инхибиране и церебрална кома.
Светлинният интервал е кратък, от няколко часа до 1,5-2 дни, в повечето случаи не надвишава 24 часа. Този стадий започва с връщане на съзнанието и се характеризира с наличието на описаните вече церебрални симптоми. През първите часове след нараняването тежестта на церебралните симптоми изчезва. В покой световъртежът, повръщането изчезват, гаденето и главоболието намаляват. Пострадалият е адекватен, ориентиран във времето и пространството, критично оценява състоянието си.
В следващия етап пациентът развива несъзнателна тревожност. Той е прекалено активен, има тенденция да променя позицията на крайниците, да сяда, да се изправя, да напуска отделението. Лицето е хиперемирано, в очите има отчуждение или страх. Пациентите не понасят ярка светлина, шум. Такава възбуда се дължи на увеличаване на главоболието, което е мъчително, избухващо по природа. Пострадалият покрива главата си с ръце, заема принудително положение, моли или изисква незабавна помощ, съгласява се и настоява за хирургично лечение.
Има упорито гадене, многократно повръщане, страшно виене на свят - всичко плува пред очите ми. Пулсът се забавя, настъпва умерена брадикардия (51-59 удара в минута), кръвното налягане се повишава (от 140/80 до 180/100 mm Hg). Дишането се ускорява умерено (21-30 вдишвания в минута). На този етап могат да се появят фокални микросимптоми: лека анизокария - леко разширяване на зеницата от страната на хематома, гладкост на назолабиалната гънка, умерено отклонение на езика. Перкусия на черепа може да разкрие области на повишена болка (обикновено над хематома), на които пациентът реагира с болезнена гримаса.
В стадия на инхибиране поведението на пациента се променя радикално. Той вече не беснее и не иска нищо. Настъпва вторично разстройство на съзнанието, започващо със зашеметяване и преминаващо в ступор. Жертвата е безразлична към околната среда, погледът му е безсмислено насочен в далечината. Има засилване на брадикардия (41-50 удара в минута) и тахипнея (31-40 вдишвания в минута). Има асиметрия на кръвното налягане. На противоположната ръка от лезията кръвното налягане ще бъде 15-20 mm Hg. по-високо, отколкото на ръката от страната на хематома. Увеличаване на фокалните симптоми. Сред тях основна диагностична роля играят: разширяване на зеницата от страната на хематома, гладкост на назолабиалната гънка, нарушения на усмивката, отклонение на езика, спастична хемипареза с преобладаваща лезия на ръката в противоположната половина на тялото. Разкриват менингеални признаци под формата на схванат врат и положителни симптоми на Керниг и Брудзински.
Крайният стадий на нелекувания епидурален хематом е стадият на церебрална кома. Причинява се от изместване и увреждане на мозъка. Характеризира се с признаци на дислокация: преминаване на брадикардия в тахикардия (120 удара в минута и повече), тахипнея в патологични видове дишане, кръвното налягане започва да намалява стабилно, достигайки критични стойности (под 60 mm Hg), нарушение на гълтането, симптом на плаващ поглед, груба анизокария и дисоциация на менингеални симптоми, мускулен тонус и рефлекси по оста на тялото. В крайната фаза се появява двустранна мидриаза без реакция на зеницата към светлина, арефлексия, мускулна атония и смърт.
Благоприятен изход при епидурален хематом е възможен при ранна диагностика и навременно адекватно лечение. В допълнение към клиничните признаци, краниографията, компютърната томография, ехоенцефалографията и каротидната ангиография имат диагностична стойност, с помощта на които е възможно да се открият фрактури на костите на черепния свод, най-често скалите на темпоралната кост, зона повишена плътност на плоско-изпъкнала или двойно-изпъкнала форма в съседство с черепа, изместване на средното М-ехо с 6-15 mm и изместване на интрацеребрални съдови структури.
При офталмологичен преглед се установява конгестия в очното дъно.
Субдурални хематоми
Субдуралният хематом е ограничено натрупване на кръв между дурата и арахноидните мембрани на мозъка. Честотата на тези кръвоизливи варира от 1 до 13% от всички травматични мозъчни увреждания. Субдуралните хематоми често се появяват с индиректен механизъм на нараняване като контраатака от страната, противоположна на прилагането на сила. Площта на контакт с травматичния агент е голяма, така че на това място настъпва значително разрушаване: фрактури на черепа, мозъчни контузии, субарахноидни кръвоизливи.
Източникът на образуване на субдурални хематоми най-често е увреждане на преходните вени в областта между повърхността на мозъка и сагиталните синуси в резултат на изместване на мозъчни или костни фрагменти. Друга причина е разкъсването на деликатни пиални съдове с рязко завъртане на главата и изместване на полукълба около вертикалната или хоризонталната ос. Същите тези съдове се увреждат от натъртване на мозъка.
Субдуралните хематоми могат да достигнат 250-300 ml, но по-често техният обем е 80-150 ml. В 60% от случаите върху изпъкналата повърхност на мозъка се образуват хематоми под формата на наметало с дебелина 1-1,5 cm, покриващо 1-2 лоба в площ от 4x6 до 13x15 cm.
Клиничните прояви на субдуралните хематоми в класическата версия са близки до хода на епидуралните кръвоизливи, но в същото време имат голям брой отличителни черти и признаци, които позволяват диференциална диагноза на тези нозологични форми на увреждане в острия период. (Таблица 2).
По този начин има доста признаци, които позволяват да се разграничи клиничната картина на епидуралния хематом от субдуралния.
субдурална хигрома
Субдурална хигрома -това е ограничено натрупване на цереброспинална течност в пространството под твърдата мозъчна обвивка в резултат на травма.
Субдуралните хигроми са много по-рядко срещани от хематомите в подобна ситуация. Въпросът за патогенезата на хигромите не е окончателно решен. Причините за ограниченото натрупване на цереброспинална течност под твърдата мозъчна обвивка се считат за увреждане на арахноида от вида на клапата, която позволява на цереброспиналната течност да се движи само в една посока - от субарахноидалното към субдуралното пространство. Хигромите могат да възникнат и поради промени в съдовете на твърдата мозъчна обвивка, които създават условия за изтичане на кръвна плазма в субдуралното пространство или в резултат на тежко мозъчно увреждане, когато възникнат съобщения между интратекалните пространства, страничните вентрикули.
Клиничните прояви на субдуралните хигроми са хетерогенни, тъй като те могат да се появят както изолирано, така и в комбинация с много нозологични форми на травматично увреждане на мозъка, най-често придружено от тежка мозъчна контузия.
Ако хигромата е възникнала изолирано, тогава нейната клиника е много подобна на тази на субдурален хематом, особено трифазния поток. По правило след нараняване с краткотрайна загуба на съзнание настъпва светъл интервал, по-често с продължителност 1-3 дни и с типични церебрални симптоми. След това главоболието се засилва, ступорът се появява и увеличава, появяват се менингеални и локални симптоми под формата на пареза на лицевия нерв, моно- или хемипареза и нарушения на чувствителността.
Въпреки това, в класическата клиника на вътречерепния хематом, можете да забележите някои характеристики, характерни за субдуралната хигрома, или признаци, които са най-често срещани при нея. Това е голям светъл период (1-10 дни) - хигромите често имат подостър курс. Главоболието е пароксизмално, излъчващо се към очните ябълки, цервикално-тилната област. Характеризира се с фотофобия и локална болка при перкусия на черепа. Общото състояние на пациентите се влошава бавно, както и признаците на мозъчна компресия, които нарастват относително по-меко и постепенно. Често има психични разстройства според вида на фронталния синдром (намаляване на критичността към собственото състояние, еуфория, дезориентация, апатично-абулични симптоми), появяват се хоботни и хватателни рефлекси. Често се развива психомоторна възбуда.
Пареза на спастични крайници с хипертонус и ревитализациярефлекси.Доста често пациентите с хигроми имат конвулсивни припадъци, които започват от мускулите на лицето или от контралатералната страна. Субдуралните хигроми се характеризират с постепенно, вълнообразно задълбочаване на вторичните нарушения на съзнанието. Така че, в ранните етапи, след конвулсивен припадък, съзнанието се възстановява и можете да осъществите контакт с пациента.
За острите хигроми е характерно отсъствието на анизокария и ако е така, тогава, за разлика от хематомите, реакцията на зеницата към светлина се запазва.
Интрацеребрални хематоми
Интрацеребрален хематом -Това е посттравматичен кръвоизлив в мозъчното вещество с образуване на кухина, пълна с кръв в него. Честотата на образуване на интрацеребрални кръвоизливи е приблизително 5-7% от всички интракраниални хематоми. Любимата локализация е фронтотемпоралният лоб. Размерът на интрацеребралните хематоми е сравнително малък и е 1-3 см в диаметър, но може да достигне 7-8 см. Обемът на изтичащата кръв най-често е в диапазона 30-50 ml, понякога има по-масивни хематоми - 120-150 мл.
Източникът на мозъчни кръвоизливи са увредените съдове на мозъчното вещество при натъртване или други видове черепно-мозъчни наранявания.
Клиниката на изолирани интрацеребрални кръвоизливи има тенденция към трифазен и остър, подостър и хроничен стадий на протичане. Последните зависят от обема на хематома и реакцията на мозъка към нараняване, изразяващо се в оток и подуване.
При острия ход на хематома при половината от пациентите се наблюдава светла празнина, в останалата част отсъства или е в изтрита форма. След първичната загуба на съзнание, която може да продължи от няколко минути до няколко дни, настъпва период на въображаемо благополучие, който се различава от менингеалните хематоми по своята кратка продължителност (не повече от 6 часа), наличието, в допълнение към церебрални, менингеални и груби фокални симптоми под формата на хемипареза и плегия. Трябва да се подчертае, че парезата и парализата при пациенти с интрацеребрални хематоми винаги се развиват контралатерално, докато разширяването на зеницата при 50% от жертвите се появява от страната на хематома, докато при останалите - от противоположната страна. Светлият интервал, като правило, се прекъсва с внезапно влизане в кома. Вегетативно-стволовите симптоми се появяват рано под формата на дихателна недостатъчност, сърдечно-съдова
дейности. Често се развива синдром на хорметония, характеризиращ се със силно тонизиращо напрежение в мускулите на крайниците и тялото с преобладаване на екстензорите. Понякога има епилептични припадъци. Всички симптоми са склонни да се увеличават.
Компютърна томография, ЕхоЕГ, ангиография и пневмоенцефалография могат да улеснят диагностицирането, с помощта на които е възможно съответно да се идентифицира зона с променена плътност в мозъчното вещество, изместване на М-ехо, изместване на съдовите и средните структури на Мозъкът.
Интравентрикуларни хематоми
Интравентрикуларни хематоми -Това са посттравматични кръвоизливи в кухината на страничните, III и IV вентрикули на мозъка. Този вид кръвоизлив възниква само на фона на тежка мозъчна контузия и практически не се случва изолирано.
Интравентрикуларните хематоми представляват 1,5 до 4% от всички интрацеребрални кръвоизливи. Причината за тяхното възникване е разкъсването на хороидните плексуси на вентрикулите в резултат на хидродинамично въздействие по време на нараняване. По-често страда една от страничните вентрикули. В него могат да се излеят 40-60 и дори 100 мл кръв.
Клиниката на интравентрикуларния хематом зависи от скоростта на кървене във вентрикула и тежестта на съпътстващото мозъчно увреждане. Кръвното налягане върху стените на вентрикула, дразненето на рефлексогенните зони, вградени в тях, не само влошава тежестта на нараняването, но и придава на клиничната картина известна оригиналност. Има нарушение на съзнанието под формата на ступор или кома. Буквално след нараняването се появяват и бързо нарастват вегетативно-стволови нарушения. На фона на прогресираща интракраниална хипертония, съчетана с артериална хипертония, възниква хипертермия, достигаща 38-41°C. Лицето и шията на пострадалия са хиперемирани със симптоми на хиперхидроза.
Изразено моторно възбуждане с наличие на хорметония се счита за характерно за интравентрикуларните хематоми. Екстензорните конвулсии могат да бъдат провокирани от външни стимули, дори от техниките на неврологично изследване. Понякога те се комбинират с епилептични припадъци.
Неврологичните симптоми при интравентрикуларните хематоми обикновено са двустранни.
Доста рано се появяват нарушения на регулацията на дишането под формата на тахипнея (30-70 вдишвания в минута), които упорито прогресират, достигайки патологични форми (Cheyne-Stokes, Biota). Впоследствие се появяват признаци на дислокация на мозъка (преход на брадикардия в тахикардия, достигаща до 160 или повече удара в минута с двустранна мидриаза, поява на патологични рефлекси от краката.
При пациенти с интравентрикуларни хематоми често се откриват моторно-тонични феномени под формата на автоматизирани жестове, стереотипни движения на ръцете („почесване“, „поглаждане“, „дърпане на одеялото“), както и орална и ръчна хиперкинеза на субкортикалната област. тип (смукателни и мляскащи движения на устните, тремор на крайниците), които се проявяват от началния период и могат да персистират до агоналното състояние.
Лумбалната пункция разкрива обилна примес на кръв в цереброспиналната течност.
Субарахноидален кръвоизлив.
Субарахноидален кръвоизлив -това е посттравматично натрупване на кръв в субарахноидалното пространство, което не дава локална компресия на мозъка. Този интракраниален кръвоизлив не се среща изолирано, а е придружител на черепно-мозъчни травми, главно контузия на мозъка. Субарахноидалните кръвоизливи се срещат при 15-42% от всички травматични мозъчни увреждания, а при тежки форми достигат 79%. Още по-високи цифри дават съдебните лекари, които са наблюдавали субарахноидни кръвоизливи в 84-92% от случаите, а някои и в 100% от всички травматични мозъчни наранявания.
Източникът на субарахноидален кръвоизлив са разкъсани съдове на мембраните, които ограничават субарахноидалното пространство, или увеличаване на съдовата пропускливост в резултат на нараняване. Изтичащата кръв се разпространява върху големи площи (от 50 до 300 cm 2 или повече), като придобива ламеларен характер. Впоследствие по-голямата част от кръвта се абсорбира в субдуралното пространство и по-нататък в кръвоносните съдове на твърдата мозъчна обвивка, останалите еритроцити се разпадат. Установено е, че кръвта и нейните токсични продукти на разпадане (билирубин, серотонин) дразнят мозъчните обвивки и причиняват нарушена мозъчна циркулация, динамика на течността, рязко колебание на вътречерепното налягане с нарушение на мозъчните функции.
Патогномично за субарахноидалните кръвоизливи е, че загубата на съзнание след първичната травма се заменя със състояние на ступор, дезориентация и често - психомоторна възбуда. Възстановяването на съзнанието е придружено от ретро- и антероградна амнезия на нарушение на паметта от астеничен тип и травматичен амнестичен синдром на Корсаков.
При жертви със субарахноидален кръвоизлив, менингеалният синдром се развива до края на първия ден като отговор на дразнене на мембраните с кръв. Характеризира се със силно главоболие в тилната и челната област, болка в очните ябълки и шията, фотофобия, гадене и многократно повръщане, схванат врат и положителен синдром на Керниг. Синдромът се увеличава, достигайки пик на 7-8 дни, след което намалява и изчезва до 14-18 дни.
В резултат на кръвно дразнене на повтарящия се клон на тригеминалния нерв (1 клон) възниква синдром на церебеларно изтръпване, проявяващ се с фотофобия, инжектиране на конюнктивални съдове, лакримация и бързо мигане. Тъй като притокът на свежа кръв в цереброспиналната течност намалява, синдромът изчезва и напълно изчезва до 6-7 дни.
Продуктите на разпадане на кръвта и мозъчния детрит инхибират кортикалната част на двигателния анализатор. Поради това от 2-3 дни се наблюдава отслабване на сухожилните и периосталните рефлекси (особено на коляното), които изчезват напълно до 5-6 дни. Към 8-9, понякога към 12-14 ден и дори по-късно рефлексите се възстановяват и се нормализират.
В продължение на 7-14 дни след нараняването телесната температура се повишава с 1,5-2 градуса над нормалната.
Сигурен признак за субарахноидален кръвоизлив е наличието на кръв в цереброспиналната течност.
ФРАКТУРИ НА ЧЕРЕПНИТЕ КОСТИ
Счупвания на черепапредставляват до 10% от фрактурите на всички кости на скелета и принадлежат към категорията на тежките наранявания, тъй като са немислими без увреждане на подлежащите структури - мембраните и веществото на мозъка. 18-20% от всички тежки черепно-мозъчни травми са придружени от фрактури на черепа. Разграничават се фрактури на лицевия и церебралния череп, а при увреждане на мозъчния череп се разграничават фрактури на дъгата и основата.
Фрактури на основата на черепа
Фрактурите на основата на черепа възникват главно от индиректен механизъм на нараняване при падане от височина върху главата, таза, долните крайници поради удар през гръбначния стълб, а също и като продължение на фрактури на свода. единичен, тогава линията на фрактурата може да премине през една от черепните ямки на основата: средна или задна, което впоследствие ще определи клиничната картина на нараняването. Последният има характерни прояви и поради факта, че фрактурата на основата на черепа е придружена от разкъсване на интимно споената с нея твърда мозъчна обвивка и често образува връзка между черепната кухина и външната среда. По този начин картината на фрактура на основата на черепа се състои от клинични прояви на съпътстваща мозъчна травма (контузия с различна тежест) и симптоми, които са патогномонични за нарушения на целостта на предната, средната или задната черепна ямка.
В първия случай се появяват кръвоизливи в параорбиталната тъкан (симптом на "очила") и изтичане на цереброспинална течност с примес на кръв от носните проходи. Трябва да се отбележи, че при черепно-мозъчни наранявания са възможни множество натъртвания на меките тъкани на главата с образуването на голям брой различни по размер и локализация синини и кървене от носа, ушните канали и др. Необходимо е да можете да разграничите синини и кървене в резултат на директен механизъм на нараняване от симптома на "очила" и ликворея.
Травматичните "очила" се появяват след 12-24 часа или повече от момента на нараняване, често симетрични. Цветът на синината е хомогенен, не излиза извън орбитата. Палпацията е безболезнена. Няма следи от механично въздействие - рани, охлузвания, наранявания на очите. Фрактурата на основата на черепа може да бъде придружена от екзофталм (кръвоизлив в ретробулбарната тъкан) и подкожен емфизем в случай на увреждане на въздушните кухини.
При директна травма натъртването се получава веднага след удара. Те не са симетрични и често излизат извън орбитата, болезнени при палпация. Има признаци на пряко механично въздействие: кожни ожулвания, рани, кръвоизливи в склерата, синини с неравномерен цвят и др.
Кръв, смесена с цереброспинална течност върху бяла памучна тъкан, дава петно под формата на два пръстена с различни цветове. В центъра цветът е по-интензивен поради образуваните елементи на кръвта, а по периферията има здрав цвят, образуван от излишък на течната част.
В случай на фрактура на средната черепна ямка като характерни признаци трябва да се считат кръвонасядания в задната фарингеална стена и ликворея от слуховите канали.
Фрактурата на задната черепна ямка е придружена от тежки булбарни нарушения (увреждане на мозъчния ствол) и кръвонасядания в подкожната тъкан на мастоидния процес. Трябва да се отбележи, че всички синини в случай на фрактура на основата на черепа се появяват като симптом на "точки" не по-рано от 12-24 часа от момента на нараняване. Водеща в диагностиката на фрактури на основата на черепа е клиниката, тъй като на първичните рентгенови снимки при стандартно полагане костното увреждане може да се открие само при 8-9% от жертвите. Това се дължи на сложността на анатомичната структура на костите, които образуват дъното на черепа, и не по-малко сложния ход на линията на фрактурата, която избира дупки в най-слабите точки на основата на черепа. За надеждна диагноза е необходим специален стил, който не винаги може да се приложи поради тежестта на състоянието на пациента.
Фрактури на калварията
Фрактурите на калвариума са резултат от директен механизъм на нараняване, когато точката на прилагане на силата и мястото на нараняване съвпадат. Възможен е и индиректен механизъм, когато сферичният череп е компресиран, фрактурата възниква в точката на пресичане на силовите линии с трансценденталното натоварване, а не в зоната на натиск.
Фрактурите на черепния свод се делят на линейни (пукнатини), вдлъбнатини (импресия и депресия) и натрошени.
Клиничната диагноза на затворените фрактури на черепния свод, които съставляват около 2/3 от всичките му фрактури, е изключително трудна. Субпериосталните и субгалеалните хематоми, силната болка затрудняват палпацията, която вече трябва да бъде изключително нежна, за да се избегне
изместване на раздробена фрактура и травма на подлежащите образувания. Идеята за възможна фрактура може да бъде предложена от историята на тежестта на механичното нараняване и симптома на аксиално натоварване - компресия на главата в сагиталната и фронталната равнина. В този случай болката се излъчва към мястото на фрактурата. За изясняване на диагнозата е необходимо да се извърши краниография в стандартни настройки, но в същото време според съдебната При медицински аутопсии около 20% от фрактурите остават неразпознати.
Най-голяма трудност при диагностицирането представляват линейните фрактури, които често се бъркат със съдов модел. Последният се различава от линейната фрактура по това, че има дървовидна форма с по-широка основа и тънък връх. Освен това от ствола се отклоняват извити клони, които от своя страна имат същите клони, но по-тънки.
Ориз. 5. Рентгенови признаци на фрактура на черепния свод:
А - нормален съдов модел; B - симптом на просветление и зигзаг;
B - симптом на двойна линия (симптом на "лед")
Линейни фрактуриимат редица отличителни характеристики:
1. Симптом на прозрачност (линейно просветление) -свързано с костни фрактури и често е различно, но понякога може да се дължи на съдовия модел или контура на черепните шевове.
симптом на разцепване -по протежение на пукнатините на някои места линията се раздвоява и след това отново става единична. Бифуркацията възниква при сквозни пукнатини, когато лъч, който върви под ъгъл спрямо линията на счупване, може отделно да отразява ръбовете на външната и вътрешната плоча на арката. Създава се илюзия, че по линията на фрактурата са издълбани острови от кост, поради което този симптом се нарича симптом на "лед". Симптомът на бифуркация абсолютно потвърждава диагнозата фрактура.
Симптом на зигзаг(мълния) - изразено чрез зигзагообразна линия на просветление. Отнася се за надеждни признаци на фрактура, които имат абсолютна диагностична стойност (фиг. 5).
Понякога заедно с пукнатини има разминаване на шевовете.
Лечение на пациенти с черепно-мозъчна травма
Лечението на пациенти с черепно-мозъчна травма е сложен и обширен набор от медицински мерки, чийто избор във всеки отделен случай зависи от вида, тежестта и прогресията на увреждането, етапа, в който е започнала терапията, възрастта, придружаващите заболявания, и още много.
Помощта на жертвите с черепно-мозъчна травма може да бъде разделена на три периода: помощ в доболничната фаза, лечение в болница (болничен етап) и последващи грижи в амбулаторни условия (амбулаторен етап) или под наблюдението на семеен лекар.
Помощта на предболничния етап е както следва:
Дайте на пациента хоризонтална позиция. Създайте спокойствие с импровизирани средства: възглавница, ролки, дрехи.
Проверете и при необходимост освободете дихателните пътища от повръщане, ретракция на езика и др.
Спрете външното кървене, като натиснете краищата на раната с пръсти или превръзка под налягане.
Студ в главата.
Направете вдишване на кислород.
Според показанията се използват: аналептици (кордиамин, цититон, лобелин), сърдечни гликозиди (строфантин К, коргликон).
При спешни случаи транспортирайте пациента (задължително в легнало положение) до лечебно заведение.
Всички пациенти с черепно-мозъчна травма подлежат на хоспитализация! Лечението в болница може да бъде консервативно или оперативно. Значително по-често се използват безкръвни методи на лечение, докато хирургичните интервенции се извършват по строги показания.
Консервативно се лекуват пациенти с комоцио, контузия на мозъка, затворени фрактури на черепния свод, фрактури на основата на черепа, субарахноидни кръвоизливи.
На всички пациенти, независимо от вида на увреждането, се предписват:
Строга почивка на легло.Продължителността му зависи от тежестта на нараняването. Така че, с мозъчно сътресение на I степен, строг режим на легло продължава 5-7 дни, II степен - 7-10 дни. При натъртване на мозъка от I степен - 10-14 дни, II степен - 2-3 седмици и III степен - най-малко 3-4 седмици. За да се определи прекратяването на строг режим на легло, в допълнение към посочените срокове се използва симптомът на Mann-Gurevich. Ако тя е отрицателна, пациентът може да седне в леглото, а след адаптация да стане и да се разхожда под наблюдението на персонала.
Студ в главата.Поставете компреси с лед, увити в кърпа, за да предотвратите измръзване. За охлаждане на главата бяха предложени каски с различни конструкции (със система за постоянно циркулираща студена вода, със система от термоелементи и др.). За съжаление, нашата индустрия не произвежда тези устройства, необходими за лечението на пациентите. Излагането на хипотермия на главата зависи от тежестта на нараняването. При леки наранявания (сътресение и мозъчна контузия от 1-ва степен) ефектът му е ограничен до 2-3 часа, а при тежки наранявания експозицията продължава 7-8 часа или повече, до 1-2 дни. Но трябва да се помни, че при продължителна употреба на студ, на всеки 2-3 часа се прави почивка за 1 час.
Целта на прилагането на студа е да нормализира съдовите нарушения, да намали производството на цереброспинална течност, да предотврати мозъчен оток, да намали нуждата от мозъчна тъкан в кислород и да намали главоболието.
3. Успокоителни(натриев бромид, бромкамфор, корвалол) и t успокоителни средства(елениум, седуксен, тазепам).
4. Приспивателни(фенобарбитал, барбамил, етаминал натрий). Строга почивка на легло, назначаване на транквиланти, седативи и хипнотици - това е набор от мерки, насочени към създаване на почивка за увредения орган, т.е. мозък. Лекарствата отслабват външните дразнители, удължават физиологичния сън, което има благоприятен ефект върху функциите на централната нервна система.
5. Антихистамини(дифенхидрамин, фенкарол, диазолин).
В резултат на съдови нарушения и хипоксия на мозъка, разрушаване и резорбция на вътречерепни кръвоизливи, разпадане на унищоженото мозъчно вещество, се образува маса от хистаминоподобни вещества (серотонин и др.), Така че назначаването на антихистамини е задължително.
Допълнителният избор на терапевтични назначения зависи от височината на налягането на CSF на пациента. При повишено налягане на цереброспиналната течност (синдром на хипертония) лечението трябва да бъде както следва: позиция в леглото според Фаулър - с повдигната глава, диета N 7 с ограничаване на солта и течностите.
За да се намали мозъчният оток, се използва дехидратация. Концентрираните хипертонични разтвори се прилагат интравенозно, за да се повиши осмотичното налягане в съдовото легло и да се предизвика изтичане на течност от интерстициалните пространства на мозъка. За осмотерапия се използват 40% разтвор на глюкоза, 40% разтвор на натриев хлорид, 25% разтвор на магнезиев сулфат, 15% разтвор на манитол в размер на -1-1,5 на 1 kg телесно тегло. Последните две лекарства имат изразени диуретични свойства. От диуретиците най-често се използва фуроземид (лазикс) за дехидратация на тъканите. Почистващите клизми допринасят за отстраняването на течността от тялото.
Разтоварващите лумбални пункции директно намаляват налягането на CSF, когато след лумбалната пункция бавно се освобождават 8-12 ml цереброспинална течност.
При синдром на хипотония се предписва: диета № 15, позиция в леглото по Тренделенбург - с повдигнат крак. Разтвори с ниска концентрация на соли (изотоничен Ringer-Locke, 5% разтвор на глюкоза) се прилагат интравенозно. Добър терапевтичен ефект се осигурява от подкожни инжекции на кофеин-натриев бензоат, 1 ml 10% разтвор и вагосимпатикови новокаинови блокади.
В някои случаи става необходимо да се предписват определени групи лекарства и лекарства. Така че, при открити наранявания, когато има заплаха от развитие на инфекциозни усложнения, се използват антисептици, антибиотици и сулфонамиди.
При нарушение на жизнените функции се прилагат аналептици, които стимулират дихателния център и съдовия тонус (кордиамин, лобелин хидрохлорид, цититон), за нормализиране на кръвното налягане в цялото съдово русло се използват адреналин хидрохлорид, норепинефрин хидротартарат, мезатон. ). Слабостта на сърдечния мускул се купира със сърдечни гликозиди (строфантин К, коргликон).
Черепно-мозъчната травма често е част от политравма, придружена от шок и кръвозагуба. В комплекса от противошокова терапия се преливат кръвни и плазмозаместващи разтвори (реополиглюкин, желатинол, ацезол), прилагат се аналгетици (морфин хидрохлорид, промедол, аналгин), хормони (хидрокортизон) и други лекарства.
Хирургично лечениепациенти с остра травматична мозъчна травма е неизбежна при открити наранявания и с признаци на мозъчна компресия. При открити наранявания се извършва първично хирургично лечение. Раната се затваря със стерилен материал. Косата около нея е обръсната. Кожата се измива със сапунена вода, избърсва се със салфетки и се третира два пъти с разтвор на 5% йодна тинктура. Локална инфилтрационна анестезия се извършва с 0,25% разтвор на новокаин с добавяне на антибиотици. След анестезията раната се измива старателно с антисептичен разтвор (фурацилин, водороден прекис, риванол) и се изследва. Ако са увредени само меките тъкани, тогава нежизнеспособните тъкани се изрязват. При разширени рани със смачкани ръбове е по-добре да ги изрежете до ширина 0,3-0,5 cm до костта. Кървенето се спира и раната се зашива.
Ако по време на ревизията на раната се открие фрактура, тогава е необходимо внимателно да се отстранят всички малки свободно разположени фрагменти с пинсети и да се изследва твърдата мозъчна обвивка. При липса на увреждане, нормален цвят, запазена вълничка, черупката не се отваря. Краищата на костната рана се изрязват с телени ножици на ширина 0,5 см. Прави се хемостаза и раната се зашива.
Ако твърдата мозъчна обвивка е увредена, т.е. има проникваща рана на черепа, тогава първичната хирургична обработка се извършва, както е описано по-горе, но с икономична ексцизия на ръбовете на черупката. За по-добра ревизия на субдуралното пространство раната на твърдата мозъчна обвивка се разширява. Разхлабени костни фрагменти, мозъчен детрит, кръв се измиват с водороден прекис и топъл изотоничен разтвор на натриев хлорид. След спиране на кървенето твърдата мозъчна обвивка се зашива, ако е възможно, и се прилагат послойни конци върху меките тъкани на обвивката на черепа.
Притискането на мозъка, независимо от причините, които са го причинили, трябва да се елиминира веднага след поставяне на диагнозата.
При депресирани затворени фрактури на черепния свод се прави разрез на меките тъкани на костта с очакване да се разкрие мястото на фрактурата. До него е поставена дупка, през която се опитват да повдигнат вдлъбнатия фрагмент с повдигач. Ако фрагментите са повдигнати, което е много рядко, и те не се движат, тогава операцията може да бъде завършена с това, след като се уверите, че няма индикации за разширена операция. Ако фрагментите не могат да бъдат повдигнати, тогава се извършва резекция на депресираната област на костта от страната на дупката за буркан. По-нататъшният ход на интервенцията е както при първичното хирургично лечение, но без ексцизия в твърдата мозъчна обвивка.
Когато мозъкът е компресиран от хематоми или хигрома, може да се извърши резекция или остеопластична хирургия. Първата версия на операцията е, че в проекцията на предполагаемия хематом се прилага дупка за търсене. Ако се открие хематом, отворът се разширява чрез постепенна резекция на костта до желания размер (6x6, 7x7 cm). През създадения прозорец се извършва интервенция върху мозъка и мембраните. Операцията завършва със зашиване на меките тъкани, оставяйки голям дефект в костите на черепа. Такава операция създава добра декомпресия на мозъка, особено когато компресията на мозъка е съчетана с тежка контузия. Но резекционната трепанация има и отрицателни страни. След него е необходима още една интервенция за затваряне на черепния дефект със синтетичен материал (стерактил) или автокост, взета от ребро. Ако това не се направи, ще се развие посттрепанационен синдром. Промените във вътречерепното налягане, причинени от физически стрес (напрежение, кашляне, кихане и др.), Водят до чести измествания на медулата в "прозореца" на черепния дефект. Травматизацията на мозъка на ръба на отвора на бурта причинява развитието на фиброзен процес в тази област. Между мозъка и мембраните, костите и обвивките на черепа се образуват сраствания, които причиняват локално и главоболие, а по-късно и епилептични припадъци. Остеопластичната трепанация не оставя дефекти на черепа, изискващи последваща пластика. Направете полуовален разрез надолу в основата на меката тъкан до костта. По линията на разреза се пробиват 5 отвора, без да се отделя мекотъканното ламбо - две в основата на ламбото и три по дъгата, ламбото на дръжката се обръща надолу. нараняване. След приключване на интервенцията в черепната кухина, костното ламбо се поставя на място и меките тъкани се зашиват на слоеве.
Контролна задача за самостоятелна подготовка по темата"травматична мозъчна травма"
Механизми на травматично мозъчно увреждане.
Класификация на черепно-мозъчната травма.
Избройте общите симптоми.
Назовете местните симптоми.
Избройте менингеалните симптоми.
Назовете стволовите симптоми.
Какво е синдром на хипер-, хипо- и нормотензия и как да го дефинираме?
Как се диагностицира мозъчното сътресение?
На какво се основава диагнозата мозъчно увреждане?
Градация на тежестта на нараняването, клинична разлика в степените на тежест.
Причини за компресия на мозъка.
Клиника на компресия на мозъка от костни фрагменти и чужди тела, за разлика от мозъчна контузия.
Клиника на церебрална компресия от интрацеребрални и интравентрикуларни хематоми.
Клинична изява на церебрална компресия от епи- и субдурални хематоми, за разлика от мозъчна контузия.
Какво представлява субдуралната хигрома?
Разликата между клиниката на сътресение, контузия и компресия от епи- и субдурални хематоми.
Клиника на субарахноидален кръвоизлив.
Счупване на основата на черепа, диагноза.
Травматични очила и ликворея, тяхната диагноза. Признаци на увреждане на предната, средната и задната черепна ямка.
Фрактури на черепния свод, диагноза, тактика.
Първа помощ при черепно-мозъчна травма.
Консервативно лечение на остра черепно-мозъчна травма, дайте патогенетична обосновка.
Консервативно лечение на увреждане на мозъка в периода на възстановяване.
Хирургично лечение на черепно-мозъчна травма (TBI): пункция, трепанация, трепанация.
Техника на различни видове трепанации, необходимите инструменти.
Какво е посттрепанационен синдром, неговото лечение.
Резултати и дългосрочни последици от TBI.