Клинични и лабораторни признаци на безвкусен диабет. Безвкусен диабет: симптоми, диагностика и лечение
безвкусен диабет, иначе наричан диабет, е патологичен процес, характеризиращ се с нарушена реабсорбция на течности в бъбреците, в резултат на което урината не е достатъчно концентрирана, поради което се отделя в много големи количества в разредена форма. На този фон пациентите развиват постоянно чувство на жажда, което показва значителна загуба на течност от тялото. Ако загубата на течност от тялото не се компенсира достатъчно отвън, тогава се развива дехидратация.
Безвкусен диабет се развива в резултат на дефект в производството на вазопресин, антидиуретичен хормон, произвеждан от хипоталамуса, или намаляване на чувствителността на бъбречната тъкан към неговите ефекти. Безвкусен диабет принадлежи към група редки ендокринни патологии, които в 20% от случаите се развиват като усложнение след операция на мозъка. Според медицинската статистика развитието на заболяването не е свързано с пола и възрастта на пациентите, но по-често се регистрира при хора на възраст 20-40 години.
Класификация на безвкусен диабет
В зависимост от нивото, на което възникват нарушенията, има два вида безвкусен диабет:
1. Централен или хипоталамичен безвкусен диабет- възниква в резултат на нарушение на образуването или освобождаването на антидиуретичен хормон. Допълнително се подразделя на идиопатичен безвкусен диабет, която се основава на наследствена патология, характеризираща се с ниско производство на антидиуретичен хормон, и симптоматичен безвкусен диабет, които могат да възникнат на фона на други заболявания, например с наранявания и туморни процеси на мозъка, инфекциозно възпаление на менингите и др.
2. Нефрогенен или бъбречен безвкусен диабет- възниква поради нарушение на чувствителността на бъбречните тъкани към ефектите на вазопресин. Този тип безвкусен диабет е много по-рядко срещан. В този случай се отбелязва или непълноценност на структурата на нефроните, или резистентност към вазопресин на рецепторите на бъбречната тъкан. Този тип безвкусен диабет може да бъде вроден или може да възникне при предизвикано от лекарства увреждане на бъбречните клетки.
Някои автори също посочват гестагенен безвкусен диабет на бременността, чието развитие е свързано с повишена активност на специален плацентарен ензим, който разрушава вазопресина. Малките деца могат да се развият функционален безвкусен диабетсвързани с незрялостта на механизма на концентрация на урина в бъбреците. Освен това, на фона на употребата на лекарства от групата на диуретиците, развитието на ятрогенен безвкусен диабет.
Ендокринолозите също разграничават първична полидипсиякато една от формите на безвкусен диабет, който се проявява под формата на патологично чувство на жажда (с увреждане или туморни процеси в центъра на жаждата в хипоталамуса) или натрапчиво желание за пиене (с неврози, психози и шизофрения). В същото време, поради увеличаване на приема на течности, физиологичното производство на вазопресин се потиска и се развива клиничната картина на безвкусен диабет.
Въз основа на клиничната картина безвкусен диабет също се класифицира според тежестта без корекция с лекарства:
- лека степензаболяването се характеризира с дневно отделяне на урина в диапазона от 6-8 литра;
При средна степенпатология, количеството отделена урина на ден е 8-14 литра;
За тежкадневният обем на отделената урина е повече от 14 литра.
В периода, когато заболяването се коригира с лекарства, в хода му се разграничават три етапа:
1. етап на компенсация, което се характеризира с липса на симптоми на жажда и увеличаване на обема на отделената урина;
2. субкомпенсаторен стадий- с периодична поява на чувство на жажда и наличие на полиурия.
3. стадий на декомпенсация, което се характеризира с постоянно чувство на жажда и полиурия, дори по време на лечението.
Безвкусен диабет - причини и механизъм на развитие
Централен безвкусен диабетможе да се развие в резултат на вродени генетични дефекти и патологии на мозъка. Придобитият безвкусен диабет от централен тип се развива с туморни процеси в мозъка, както и метастази в резултат на туморни лезии на други органи, след травми и инфекциозни заболявания, които засягат мозъка. В допълнение, заболяването може да се развие с исхемия и хипоксия на мозъчните тъкани в резултат на съдови нарушения. Идиопатичен безвкусен диабетвъзниква със спонтанна поява на антитела към клетки, които произвеждат антидиуретичен хормон, докато не се открива органична лезия на хипоталамуса.
Нефрогенен безвкусен диабетсъщо могат да бъдат вродени и придобити. Вродените форми на този тип безвкусен диабет се развиват със синдром на Wolfram и генетични дефекти в рецепторите, които реагират на вазопресин. Придобити форми на безвкусен диабет от бъбречен тип могат да се развият при хронична бъбречна недостатъчност, амилоидоза на бъбреците, нарушения на метаболитните процеси на калций и калий в организма и отравяне с лекарства, съдържащи литий.
Симптоми на безвкусен диабет
Двата най-показателни симптома на безвкусен диабет са полиурия(уриниране над дневната норма) и полидипсия(приемане на много течности). Обемът на отделената урина на ден при пациенти с безвкусен диабет може да варира в диапазона от 4-30 литра, в зависимост от тежестта на заболяването. В същото време урината е практически безцветна, има ниска плътност и практически не съдържа сол и други компоненти. Поради неустоимото чувство на жажда пациентите с безвкусен диабет приемат много течности. Количеството течност, консумирано от пациентите, може да варира от 3 до 18 литра на ден. И единият, и вторият признак са свързани с нарушение на съня, невроза, повишена умора и емоционален дисбаланс.
Безвкусен диабет при децаПроявява се най-често с нощна уринарна инконтиненция, която впоследствие се присъединява към изоставане в растежа и пубертета. С течение на времето настъпват структурни промени в органите на отделителната система, проявяващи се под формата на разширяване на бъбречното легенче, уретерите и пикочния мехур. Поради консумацията на значителни количества течност стомахът също страда, тъй като стените му, както и околните тъкани, са преразтегнати, което води до пролапс на стомаха, дисфункция на жлъчните пътища и хроничен синдром на раздразнените черва.
При изследване на пациенти с безвкусен диабет се открива прекомерна сухота на кожата и лигавиците. Пациентите се оплакват от лош апетит, рязка загуба на тегло, главоболие, повръщане и хипотония. Един от симптомите на безвкусен диабет при жените е нередовната менструация. Безвкусен диабет при мъжете се характеризира с намаляване на сексуалната функция.
Опасността от безвкусен диабет се крие във възможността за развитие на дехидратация, в резултат на което могат да се развият устойчиви неврологични разстройства. Подобно усложнение възниква, ако течността. загубата в урината не се попълва правилно отвън.
Какви критерии се използват за диагностициране на безвкусен диабет?
Диагнозата при типичния ход на безвкусен диабет е доста проста. Разчита на неутолима жажда и увеличен обем на дневната урина, надхвърлящ 3 литра на ден в историята. При лабораторно изследване хиперосмоларността на плазмата и повишеното ниво на натрий и калций с намалено ниво на калий са важни критерии. При изследване на урината също се разкрива нейната хиперосмоларност и ниска плътност.
Първият етап от диагностицирането на безвкусен диабет е насочен към потвърждаване на самия факт на наличието на полиурия (повишено количество урина) с ниска плътност. Обикновено при безвкусен диабет отделянето на урина надвишава 40 ml на килограм телесно тегло с относителна плътност на урината под 1005 g / l. При установяване на такова уриниране се преминава към втория етап на диагностика, който се състои в провеждане на изследване със суха диета. Тестът със суха храна в класическата версия според Робъртсън включва отказ от прием на течности (пълен) и (за предпочитане) отказ от храна през първите 8 часа от теста. Преди началото на ограничаването на течности и храна, пациентът се определя от осмоларитета на кръвта и урината, нивото на натрий в кръвта, обема на отделената урина, телесното тегло и кръвното налягане. След спиране на подаването на храна и вода на пациента, този набор от изследвания трябва да се повтаря на всеки 1-2 часа, в зависимост от това как се чувства пациентът. Изследването се прекратява, ако по време на протичането му пациентът е загубил повече от 3-5% от теглото си, състоянието му се влоши, нивото на натрия и осмоларитета на кръвта се повишат, а също и при наличие на урина с осмоларитет над 300 mOsm/l. получено. При стабилни пациенти такова изследване може да се направи амбулаторно, като пациентът не трябва да пие толкова дълго, колкото може да издържи според здравословното си състояние. Ако се получи проба от урина с осмоларност 650 mOsm/L по време на ограничаване на течностите, диагнозата безвкусен диабет може да бъде изключена.
Провеждането на тест със суха диета при пациенти, страдащи от безвкусен диабет, не води до значително повишаване на осмотичността на урината и концентрацията на вещества в нея. По време на теста, при пациенти с безвкусен диабет, поради дехидратация, развиваща се поради загуба на течности, се появяват гадене и повръщане, конвулсии, възбуда и главоболие. Температурата може да се повиши.
При потвърждаване на диагнозата безвкусен диабет се извършва тест за десмопресин - приложението на деспопресин при пациенти с централен безвкусен диабет води до намаляване на количеството на урината, а при пациенти с бъбречен безвкусен диабет обемът на урината не намалява.
За диференциална диагноза с диабет се определя нивото на глюкозата в кръвта, взета на празен стомах. За изясняване на причината за развитието на безвкусен диабет се извършва рентгенова снимка, преглед от офталмолог и психоневролог. Ако има съмнение за обемни образувания на мозъка, се извършва ядрено-магнитен резонанс. Бъбречната форма на безвкусен диабет се диагностицира чрез ултразвук и компютърна томография на бъбреците. При съмнение се прави консултация с нефролог и се прави бъбречна биопсия.
Как да се лекува безвкусен диабет?
След поставяне на диагнозата и установяване на формата на безвкусен диабет лечението започва с отстраняване на причината, която го е причинила, т.е. премахват тумори, премахват последствията от черепно-мозъчни наранявания, лекуват основни заболявания и др.
За заместване на антидиуретичен хормон при всички форми на безвкусен диабетпредписват неговия синтетичен аналог - дезмопресин, който се прилага перорално чрез вливане в носа. Централен безвкусен диабетвключва използването на хлорпропамид, карбамазепин и други лекарства, които стимулират производството на вазопресин.
Неразделна част от терапията са дейности, нормализиращи водно-солевия баланс, които включват вливане на големи количества физиологични разтвори. За да се намали отделянето на урина, се предписва хипотиазид.
Диета при безвкусен диабетвключва намаляване на натоварването на бъбреците, следователно включва продукти, съдържащи минимум протеини и достатъчно количество мазнини и въглехидрати. Пациентите с безвкусен диабет се препоръчват чести дробни хранения, които включват много зеленчуци и плодове. За да утолите жаждата си, вместо вода, за предпочитане е да използвате сокове, компоти, плодови напитки.
Идиопатична форма на безвкусен диабетне представлява заплаха за живота, но случаите на пълно възстановяване са изключително редки. Гестационен и ятрогенен безвкусен диабетимат по-преходен характер и най-често завършват с пълно излекуване. Правилното използване на субституираща терапия позволява на пациентите да поддържат работоспособността си. Една от най-неблагоприятните прогностични форми на безвкусен диабет е бъбречен безвкусен диабет при деца.
Анализи в Санкт Петербург
Един от най-важните етапи на диагностичния процес е извършването на лабораторни изследвания. Най-често пациентите трябва да направят кръвен тест и урина, но често обект на лабораторни изследвания са други биологични материали.
Консултация с ендокринолог
Специалисти от Северозападния център по ендокринология диагностицират и лекуват заболявания на ендокринната система. Ендокринолозите на центъра в своята работа се основават на препоръките на Европейската асоциация на ендокринолозите и Американската асоциация на клиничните ендокринолози. Съвременните диагностични и терапевтични технологии осигуряват оптимални резултати от лечението.
Централният безвкусен диабет (ND) (diabetes insipidus) е тежко заболяване, характеризиращо се с неспособността на бъбреците да реабсорбират вода и да концентрират урината, което се основава на дефект в секрецията или синтеза на вазопресин и се проявява със силна жажда и отделяне на големи количества разредена урина. Разпространението на ND сред населението (0,004-0,01%) е няколко пъти по-ниско от това на захарния диабет (2-5%), но все пак броят на пациентите е доста значителен и в Русия е приблизително 21,5 хиляди души. Съществува глобална тенденция към увеличаване на разпространението на централната НД, което се обяснява с увеличаване на броя на операциите и мозъчните травми.
Терминът "диабет" (от гръцки. диабайно- преминаване през) е въведено от Аретей от Кападокия през 1 век. н. д. Аретей стана известен с подробните си клинични описания на различни заболявания, сравними само с описанията на Хипократ. Той пише: „Диабетът е ужасно страдание... разтваря плътта и крайниците в урина. Пациентите непрекъснато отделят вода в непрекъснат поток, като през отворени водопроводни тръби; ... жаждата е неутолима, приемът на течности е прекомерен и несъизмерим с огромното количество урина поради още повече диабет. Нищо не може да ги спре да пият течности и да отделят урина. Ако за кратко откажат течност, устата им пресъхва, кожата и лигавиците изсъхват. Пациентите са гадни, възбудени и умират за кратко време." Едва през 1794 г. немският лекар Йохан Франк изобретява дрождения метод за определяне на глюкозурия, въз основа на който разделя диабета на диабет и безвкусен диабет. Неговият съименник Алфред Франк през 1912 г. свързва ND с лезия на неврохипофизата, описвайки пациент с огнестрелна рана, който има куршум, заседнал в задната част на турското седло на рентгенова снимка. Второто потвърждение на тази връзка принадлежи на Maurice Simmonds, който наблюдава жена с рак на гърдата и централна ND, при която аутопсията разкрива туморни метастази в sela turcica с разрушаване на задния дял на хипофизата и непокътнат преден лоб.
НД е хетерогенна и съчетава няколко заболявания с различна етиология, които се характеризират с хипотонична полиурия.
Заболявания от групата на ND:
- Централна(хипоталамус, хипофиза): нарушен синтез, транспорт или осморегулирана секреция на вазопресин.
- Бъбречна(нефрогенен, вазопресин-резистентен): бъбречна резистентност към действието на вазопресин.
- Първична полидипсия:
Психогенни – компулсивен прием на течности;
Дипсогенен - понижаване на прага на осморецепторите за жажда.
- гестагенен: по време на бременност; повишено разрушаване на ендогенния вазопресин от плацентарния ензим - аргинин аминопептидаза.
- Функционален: при деца под една година; повишена активност на тип 5 фосфодиестераза, което води до бързо дезактивиране на вазопресиновия рецептор.
- ятрогенен: препоръки на лекарите да се пият повече течности, неконтролиран прием на диуретици, прием на лекарства, които нарушават действието на вазопресина (демоклоциклин, литиеви препарати, карбамазепин).
В клиничната практика по правило се срещат три основни типа ND: централна ND, нефрогенна ND и първична полидипсия.
Вазопресинът или антидиуретичният хормон е най-важният регулатор на метаболизма на водата и електролитите в човешкото тяло, неговата функция е да поддържа осмотичната хомеостаза и обема на циркулиращата течност. Вазопресинът се синтезира в телата на невроните, които образуват супраоптичните и паравентрикуларните ядра на хипоталамуса, той се свързва с протеина носител неврофизин. Комплексът вазопресин-неврофизин под формата на гранули се транспортира до крайните разширения на аксоните на неврохипофизата и средната еминентност, където се натрупва. За проява на централна НД е необходимо намаляване на секреторния капацитет на неврохипофизата с 85%.
При хората поддържането на нормален воден баланс се постига чрез връзката на три компонента: вазопресин, жажда и бъбречна функция. Секрецията на вазопресин от неврохипофизата е под много строг контрол. Малки промени в концентрацията на електролити в кръвта (плазмен осмолалитет) регулират освобождаването на вазопресин. Увеличаването на плазмения осмолалитет обикновено показва загуба на извънклетъчна течност, стимулира секрецията на вазопресин и обратно - намаляването на плазмения осмолалитет инхибира освобождаването му в системното кръвообращение. Освен това вазопресинът действа върху основния целеви орган - бъбреците. Хормонът се свързва със своите V2 рецептори, разположени върху базалната мембрана на главните клетки на събирателните канали и активира аденилат циклазната система, което в крайна сметка води до „вграждане“ на протеини тип 2 на „водния канал“, аквапорини-2, в апикалната клетъчна мембрана и потока на течност от лумена на нефрона в клетките на събирателните канали в посока на осмотичния градиент. От клетките на събирателните тубули водата преминава през базалните мембрани аквапорини 3 и 4 в бъбречния интерстициум и накрая в кръвоносното русло.
Клинично ND (с изключение на първичната полидипсия) е състояние на тежка дехидратация на тялото, което се проявява в концентрацията на кръвта с повишаване на хематокрита и концентрацията на вещества, разтворени в плазмата, главно натрий, както и намаляване на всички видове екзогенна секреция (изпотяване и слюноотделяне, стомашно-чревна секреция). Систолното кръвно налягане (BP) може да бъде нормално или леко понижено с характерно повишаване на диастолното кръвно налягане. ND се характеризира с предпочитание към студени/ледени напитки с ниско съдържание на сол и въглехидрати. Често дори по време на преглед пациентът не може да се раздели с бутилка вода.
Диференциалната диагноза се основава на четири основни етапа. Първият е потвърждаване на наличието на хипотонична полиурия. Второто е изключване на най-честите причини за полидипсия-полиурия. На третия етап се извършва тест за дехидратация и тест за десмопресин, за да се разделят трите основни вида ND, на четвъртия етап се извършва активно търсене на причините ( ).
Полиурията се определя като отделяне на урина над 2 L/m 2 /ден или приблизително 40 ml/kg/ден при по-големи деца и възрастни. На първо място, е необходимо да се потвърди наличието на полиурия според критериите, описани по-горе, например да се назначи събиране на дневна урина, тест на урината според Зимницки. Количеството пияна течност / отделена урина при пациенти обикновено варира от 3 до 20 литра. Консумацията на повече от 20 литра на ден, някои автори се отнасят до признаци на психогенна полидипсия, тъй като такъв обем течност не е оправдан от физиологичните нужди на тялото за поддържане на водно-солевата хомеостаза при ND.
След това трябва да изключите осмотичната диуреза (захарен диабет, прием на манитол), бъбречна патология (хронична бъбречна недостатъчност, постобструктивна уропатия), неконтролиран прием на диуретици (включително като част от чайове, лекарствени препарати), приемане на лекарства, които нарушават действието на вазопресин (демеклоциклин, литиеви препарати, карбамазепин), както и метаболитни нарушения като хиперкалцемия и хипокалиемия.
ND се характеризира с повишаване на осмоларитета на кръвта, хипернатриемия, постоянно нисък осмолалитет (< 300 мОсм/кг) или относительная плотность мочи (< 1005 г/л).
Осмоларност и осмоларностса количествени мерки за осмотично активни вещества, разтворени в течност. Осмотичността се измерва с осмометър като спад в точката на замръзване на течност в mOsm/kg. Осмоларитетът се изчислява по формулата в mOsm / l, а за плазмата уреята и общият протеин могат да бъдат пренебрегнати. Нормални стойности на осмоларитет: кръвна плазма - 280-300 mOsm / kg, урина - 600-1200 mOsm / kg. За осмоларитета нормата е с 10-15 mOsm по-ниска.
Ако се установи тази триада от лабораторни признаци, заедно със съответните анамнези, не е необходим тест със суха храна, незабавно се извършва тест с дезмопресин.
GL Robertson Classic Dry Food/Desmopressin Test Protocol
Фаза на дехидратация (за изключване на ND):
- Вземете кръв за осмотичност и съдържание на натрий.
- Съберете урина за определяне на обема и осмоларитета.
- Претеглете пациента.
- Измерете кръвното налягане и пулса.
В бъдеще, на редовни интервали, в зависимост от състоянието на пациента, след 1 или 2 часа, повторете горните стъпки.
По време на изследването: пациентът не може да пие, също така е желателно да се ограничи диетата, поне през първите 8 часа от изследването; храната не трябва да съдържа много вода и лесно смилаеми въглехидрати (варени яйца, зърнен хляб, постно месо, риба).
Тестът се прекратява:
- със загуба на повече от 3-5% от телесното тегло;
- непоносима жажда;
- обективно тежко състояние на пациента;
- повишаване на нивата на натрий и осмоларитета на кръвта над нормалните граници;
- повишаване на осмоларитета на урината с повече от 300 mOsm / l.
Тест за десмопресин(ако все още не е изключено наличието на централен ND):
- Помолете пациента да изпразни напълно пикочния мехур.
- Приложете 2 µg дезмопресин интравенозно, интрамускулно или подкожно, или 5 µg интраназално, или 0,2 mg таблетки дезмопресин перорално.
- На пациента се разрешава да яде и пие (количеството изпита течност не трябва да надвишава количеството на отделената урина във фазата на дехидратация).
- След 2 и 4 часа вземете урина за определяне на обема и осмоларитета.
- На следващата сутрин вземете кръв, за да определите нивото на натрий и осмоларитета, вземете урина, за да определите обема и осмоларитета.
При по-голямата част от пациентите функционалното състояние на центъра за жажда е напълно запазено и следователно нормалното ниво на натрий и нормалният осмолалитет на кръвта при тези пациенти се поддържат чрез прием на течности, адекватен на загубите. Биохимичните промени стават очевидни само когато достъпът на пациента до вода е ограничен и в патологията на центъра за жажда. По този начин целта на провеждането на тест със суха диета или с ограничение на течности е да се постигне физиологично стимулиране на секрецията на вазопресин за повишаване на осмоларитета на кръвта, т.е. дехидратация, и по този начин да се диференцира първичната полидипсия и ND. При ND, въпреки тежката дехидратация, осмоларитетът на урината не надвишава осмоларитета на кръвта, т.е. 300 mOsm/kg.
При събиране на анамнеза е необходимо да попитате пациента колко дълго не може да пие, дали трябва да става през нощта, за да пие, дали не може да пие, ако е страстен за нещо (хоби, театър, кино, разходка, среща приятели). Това ще ви позволи приблизително да определите продължителността на теста със суха диета, както и да подозирате наличието на психогенен генезис на полидипсия. Изследването трябва да се извършва в специализирани институции, където е възможно да се осигури правилно наблюдение на пациента и бързо да се определи осмоларността и съдържанието на натрий в кръвта. В случай на съмнение за наличие на първична полидипсия при стабилно състояние на пациента е възможно да се проведе тест със суха диета на амбулаторна база. Това ви позволява да се ограничите само до определяне на осмоларитета на урината, за да избегнете стреса за пациента, свързан с хоспитализация, многократно вземане на кръвни проби и др.
Провеждане на тест със суха диета амбулаторно.Изследването се провежда само при пациенти в стабилно състояние, със съмнение за полидипсия и отделяне на урина до 6-8 l / ден.
Пациентът трябва да бъде помолен напълно да се въздържа от приема на течности възможно най-дълго. Най-удобно е да спрете приема на течности няколко часа преди лягане и по време на нощен сън. Целта е да се получи максимално концентрирана (последна) порция урина. Самият пациент спира теста, ръководен от неговото благосъстояние. Съхранението на урината преди анализ може да се извърши в затворена форма в хладилника.
Индикатор над 650 mOsm/kg позволява да се изключи всякакъв генезис на ND.
След края на фазата на дехидратация, в случай на потвърждение за наличието на ND, се извършва тест с десмопресин за разделяне на централния и нефрогенен тип заболявания от групата на ND, като се вземе предвид горният протокол на класическия тест. Повишаване на концентрацията в урината с повече от 50% показва централна ND, а по-малко от 50% показва нефрогенна ND. При въвеждането на дезмопресин на пациент с психогенна полидипсия след фазата на дехидратация, повишаването на осмоларитета на урината като правило не надвишава 10%, тъй като при хронична консумация на големи обеми течност солите се измиват от бъбреците. интерстициум, което може да се прояви в намаляване на концентрационната способност на бъбреците. При диагностицирането на психогенна полидипсия може да помогне определянето на нивото на пикочната киселина в кръвта: при полидипсия обикновено е по-малко от 5 mmol / l, а при ND е по-високо, тъй като е нарушено действието на вазопресин върху бъбреците води до нарушаване на отделянето на пикочна киселина. Определянето на нисък осмолалитет на кръвта и концентрацията на натрий в нея след прилагане на дезмопресин свидетелства в полза на диагнозата психогенна полидипсия, тъй като дозата на лекарството, използвано в теста, е физиологична и при централния тип на заболяването трябва напълно да спре жаждата и полиурия, а при нефрогенен тази доза практически не променя първоначалното състояние на пациента. Критериите за диференциална диагноза на НД са обобщени в .
Въпреки факта, че ND е следствие от дефицит на вазопресин, нивото му рядко се измерва при диагностицирането на това заболяване поради сложното техническо извличане на вазопресин от кръвта, високата цена и относително ниската информативност на метода. Определението му е важно само за идентифициране на определени форми на заболяването (както централно, така и нефрогенно).
Точната диагноза на заболяването позволява не само да насочи по-нататъшното диагностично търсене в правилната посока, да идентифицира навреме сериозни съпътстващи заболявания, да предпише ефективна терапия, но и да избегне усложненията, свързани с неправилното използване на дезмопресин.
Сред инструменталните методи за изследване се използват рентгенография на черепа, компютърна томография (CT) и ядрено-магнитен резонанс (MRI) на мозъка. Освен това ЯМР е най-специфичният от тях, тъй като нормално неврохипофизата на Т1-претеглени изображения се визуализира като характерно светло петно с форма на полумесец, което е свързано със съдържащите се в нея вазопресинови везикули (фиг. 2). При НД с централен произход неврохипофизата не се визуализира или нейният блясък е по-слаб. Трябва да се отбележи, че липсата на луминесценция в тази област може да се наблюдава и при състояния, свързани с постоянна секреция на вазопресин, например при декомпенсиран захарен диабет. CT или MRI са необходими за изключване на органични причини за заболяването, които представляват приблизително 40% от случаите на централна ND. Това обстоятелство позволява да се припише ND на маркери на хипоталамо-хипофизни заболявания. Около 5% от случаите са фамилни, а при повече от 40% от пациентите етиологията не може да бъде установена (идиопатичен вариант).
Предполага се, че идиопатичният вариант на ND е свързан със субклиничния растеж на тумори на хипоталамо-хипофизната област (невидими при съвременните образни техники поради малкия им размер), субклиничния ход на инфекциозните процеси в sela turcica с последваща склероза и компресия на хипофизното стъбло, както и автоимунно увреждане на структурите на хипофизната жлеза и хипоталамуса, участващи в синтеза и секрецията на вазопресин. Първото обстоятелство налага по-внимателен подход към лечението на такива пациенти, за да се открие туморът възможно най-рано. Препоръчва се динамичен ЯМР на мозъка с увеличаване на интервалите между изследванията, при условие че няма патологични промени. Например след 6 месеца, след това след 1, 3 и 5 години.
Вродената нефрогенна ND се лекува с тиазидни диуретици и нестероидни противовъзпалителни средства. При придобити се лекува и съпътстващото заболяване.
При психогенна полидипсия, след като се обясни на пациента причината за неговото заболяване, в някои случаи настъпва „възстановяване“, въпреки че при някои пациенти както психотерапията, така и употребата на психотропни лекарства може да са неефективни.
ND при бременни жени се характеризира с прояви както на централни, така и на нефрогенни варианти на заболяването. Неговата причина е разрушаването на ендогенния вазопресин от активните ензими на плацентата - вазопресиназа. Нивото на вазопресин в кръвта на пациентите е намалено. Полиурията обикновено започва през третия триместър и спонтанно изчезва след раждането. Полиурията не отзвучава с екзогенен вазопресин, но се лекува с дезмопресин.
Историята на лечението на централната НД датира от 1912 г., когато за първи път е приложен екстракт от задния дял на хипофизата. През 1954 г. Винсент де Виньо описва структурата и синтезира вазопресин, за което получава Нобелова награда. Синтетичните вазопресинови препарати имат същия недостатък като ендогенния вазопресин - много ниска ефикасност и продължителност на действие, чести странични ефекти при интраназално приложение. Вазопресин танат (питрессин), чиято максимална продължителност е 5-6 дни, се счита за най-ефективният от лекарствата по това време. Причината за ограничаването на употребата му е болката при интрамускулни инжекции на лекарството, развитието на абсцеси на мястото на инжектиране. Повратната точка е появата през 1974 г. на дезмопресин, синтетичен аналог на естествения вазопресин, лишен от вазоконстрикторна активност и с по-изразен антидиуретичен ефект. Повече от 30 години интраназалният дезмопресин (адиуретин) се използва като заместителна терапия за централна ND, чието производство вече е преустановено. Днес единственото лекарство за лечение на централна ND в Русия е таблетната форма на дезмопресин, лекарството минирин.
Дезмопресинът (минирин) селективно активира само V2-рецепторите на вазопресина, основните клетки на събирателните канали на бъбрека. V1-медиираното действие на дезмопресин е минимално, което не води до повишаване на кръвното налягане, спазматичен ефект върху органите на гладката мускулатура, като матката и червата. Тези промени в активността се дължат на смущения в структурата на молекулата на вазопресина - липса на аминогрупа в позиция 1 и заместването на L- с D-аргинин в позиция 8. Дезмопресин се използва само за лечение на централна НД и нощно напикаване , чиято патогенеза е нарушение на ритъма на нощното повишаване на секрецията на вазопресин и неефективна при случаи на полиурия, причинена от бъбречно заболяване, нефрогенен ND, психогенна полидипсия.
Въпреки факта, че бионаличността на пероралната форма на дезмопресин в сравнение с интраназалната е ниска и варира от 1 до 5%, тя е достатъчна, за да предизвика антидиуретичен ефект с продължителност от 7 до 12 часа. 40 минути преди или 2 часа след хранене. След перорално приложение антидиуретичният ефект на лекарството се проявява в рамките на 15-30 минути.
Началната доза за възрастни и деца е 0,1 mg дезмопресин 3 пъти дневно. След това дозата се коригира според отговора на пациента. Според резултатите от клиничния опит дневната доза варира от 0,2 до 1,2 mg дезмопресин. Отбелязва се, че най-ниската нужда от лекарството - 0,1-0,2 mg / ден - е типична за пациенти с постоперативна и травматична генеза на ND или поради наличието на обемна мозъчна лезия, а по-високата нужда - до 1,2-1,6 mg / ден — за пациенти с идиопатичен генезис на заболяването. Освен това фактът, че някои идиопатични варианти на централната ND се компенсират само при приемане на относително високи дози от лекарството, разделени на 5-6 дози на ден под езика, все още не е обяснен.
При тежко заболяване, като дисрегулация на жаждата, трябва да се обърне специално внимание на адекватен прием на течности, когато се приема лекарството, за да се предотврати интоксикация с вода и хипонатриемия. Значителното намаляване на осмоларитета на плазмата може да доведе до гърчове. Рисковите групи за развитие на усложнения от терапията са малки деца и пациенти в напреднала възраст.
Не са провеждани контролирани проучвания за употребата на дезмопресин при бременни жени. Понастоящем са известни повече от 56 случая на употреба на дезмопресин при бременни жени без увреждане на пациента и плода. В терапевтични дози дезмопресинът не преминава през плацентарната бариера. Репродуктивните проучвания при плъхове и зайци не показват промени в фетусите по време на приема на лекарството.
В заключение още веднъж подчертаваме голямото значение на определянето на осмоларитета на кръвта и урината в диференциалната диагноза на синдрома на полиурия-полидипсия на фона на използването на комплекс от диагностични методи, включително тестове за дехидратация и десмопресин, отбелязват предимствата на ЯМР над други методи за невроизобразяване и припомнете, че дезмопресинът е високоефективно лекарство за лечение на ND с централен произход.
Литература
- Baylis P.H., Cheettham T. Diabetes insipidus / / Arch. дис. дете. 1998 г.; 79:84-89.
- Robertson G. L. Безвкусен диабет. Клинични нарушения на метаболизма на течности и електролити // Ендокринол. Metab. Clin. Север. Am. 1995 г.; 24:549-572.
- Thompson C.J., Bland J., Burd J., Baylis P.H. Осмотичните прагове за жажда и освобождаване на вазопресин са сходни при здрави хора// Clin. наука 1986 г.; 71:651-706.
- Мелмед С. Хипофизата. второ издание. Blackwell Science Inc. 2002 г. Глава 7.
- Barlow E., de Wardener H. E. Компулсивно пиене на вода// Q. J. Med. 1959 г.; 28:235.
- Decaux G., Prospert F., Namias B., Soupart A. Хиперурикемия като улика за централен безвкусен диабет (липса на V1 ефект) в диференциалната диагноза на полидипсия // Am J Med. ноември 1997 г.; 103 (5): 376-382.
- Магни М. и др. Централен безвкусен диабет при деца и млади възрастни // The New Engl J Med. 2000 г.; 343 (14): 998-1007.
- Pivonello R. и др. Централен безвкусен диабет и автоимунитет: Връзка между появата на антитела срещу аргинин вазопресин-секретиращи клетки и клинични, имунологични и радиологични характеристики при голяма група пациенти с централен безвкусен диабет с известна и неизвестна етиология. Вестник за клинична ендокринология и метаболизъм 88 (4): 1629-1636.
- Brewster U.C., Безвкусен диабет през третия триместър на бременността// Obstet Gynecol. 2005 г.; Май 105 (5 Pt 2): 1173-1176.
- Medvei V. C. История на ендокринологията. Ланкастър Бостън Хага 23: 674-675.
- Short J. R., Isles A. Безвкусен диабет, лекуван с DDAVP// Med J Aust. 1976 15 май; 1 (20): 756-757.
- Mendoza M. F., Cordenas T. H., Montero G. P., Bravo R. L. Дезмопресин таблетки при лечение на пациенти с централен безвкусен диабет // Cir Ciruj. 2002 г.; 70 (2): 93-97.
- Callreus T., Lundahl J., Hoglund P., Bengtsson P. Промените в стомашно-чревния мотилитет влияят върху абсорбцията на дезмопресин// Eur. J Clinic Pharmacol. юни 1999 г.; 55 (4): 305-309.
- Carraro A., Fano M., Porcella E., Bernareggi V., Giusti M. Лечение на централен безвкусен диабет с използване на орален DDAVP. Сравнение с интраназално лечение // Minerva Endocrinol. 1991 юли-септември; 16(3):141-145.
- Merola B., Caruso E., De Chiara G., Rossi E., Longobardi S., Colao A., Brusco G., Lombardi G., Biraghi M. Ефективност и поносимост към перорален дезмопресин при лечението на централен безвкусен диабет // Minerva Med. декември 1992 г.; 83 (12): 805-813.
- Rampazzo A.L., Boscaro M., Mantero F., Piccitto R. Клинична оценка на дезмопресин (DDAVP) при безвкусен диабет: разтвор срещу таблетки // Minerva Endocrinol. 1992 януари-март; 17 (1): 37-41.
- Rizzo V., Albanese A., Stanhope R. Заболеваемост и смъртност, свързани със заместителна терапия с вазопресин при деца// J Pediatr Endocrinol Metab. 2001 юли-август; 14(7): 861-867.
- Ray J. G. DDAVP употреба по време на бременност: анализ на неговата безопасност за майката и детето // Obstet Gynecol Surv. 1998 юли; 53 (7): 450-455.
- Ray J.G., Boskovic R., Knie B., Hard M., Portnoi G., Koren G. In vitro анализ на човешки трансплацентарен транспорт на дезмопресин// Clin Biochem. януари 2004 г.; 37 (1): 10-13.
- Chiozza M.L., del Gado R., di Toro R., Ferrara P., Fois A., Giorgi P., Giovannini M., Rottoli A., Segni G., Biraghi M. Италианско многоцентрово отворено проучване на DDAVP спрей при нощно напикаване // Scand J Urol Nephrol. февруари 1999 г.; 33 (1): 42-48.
- Caione P., Nappo S., De Castro R., Prestipino M., Capozza N. Ниска доза дезмопресин при лечението на нощна уринарна инконтиненция в комплекса екстрофия-еписпадия //BJU Int. 1999 август; 84 (3): 329-334.
- Asplund R., Sundberg B., Bengtsson P. Орален десмопресин за нощна полиурия при пациенти в напреднала възраст: двойно-сляпо, плацебо-контролирано рандомизирано проучвателно проучване// BJU Int. 1999 април; 83 (6): 591-595.
- Robertson G., Rittig S., Kovacs L., Gaskill M. B., Zee P., Nanninga J. Патофизиология и лечение на енуреза при възрастни// Scand J Urol Nephrol Suppl. 1999 г.; 202:36-38; дискусия 38-39.
- Федеричи А. Б., Кастаман Г., Манучи П. М. Италианска асоциация на центровете за хемофилия (AICE). Насоки за диагностика и лечение на болестта на фон Вилебранд в Италия// Хемофилия. 2002 г.; 8 септември (5): 607-621.
- Edlund M., Blomback M., Fried G. Desmopressin при лечението на менорагия при жени без общ дефицит на коагулационен фактор, но с прогресивно време на кървене // Blood Coagul Fibrinolysis. 2002 г.; 13 април (3): 225-231.
Л. К. Дзеранова, Кандидат на медицинските науки
Е. А. Пигарова
ENTS RAMS, Москва
Безвкусен диабет е заболяване, характеризиращо се със синдром, причинен от намаляване на способността на бъбреците да концентрират урината поради абсолютен или относителен дефицит на антидиуретичния хормон - вазопресин.
Етиология и патогенеза
Абсолютният дефицит на вазопресин води до развитие на централен (хипоталамо-хипофизарен) безвкусен диабет.
Причините за абсолютен дефицит на вазопресин могат да бъдат:
- невроинфекции,
- инфекциозни заболявания (тонзилит, скарлатина, сифилис, магарешка кашлица, ревматизъм),
- черепно-мозъчни наранявания (включително неврохирургични интервенции в хипоталамуса и хипофизата),
- мозъчни тумори (краниофарингиоми, менингиоми, пинеаломи, тератоми, аденоми на хипофизата и др.),
- автоимунни процеси,
- метастази на карцином на щитовидната и млечната жлеза или бронхогенен рак на белия дроб.
Причината за безвкусен диабет може да бъде левкемия, еритромиелоза, лимфогрануломатоза. Доста често (до 1/3) причината за това заболяване остава неустановена (идиопатичен безвкусен диабет). Идиопатичният безвкусен диабет може да бъде генетично обусловен (нарушение на 20-та хромозома) и свързан с други патологични състояния (атрофия на зрителния нерв, загуба на слуха, атония на пикочния мехур - синдром на DIDMOAD). Заболяването се унаследява по автозомно-рецесивен начин.
Патогенезата на централната форма на безвкусен диабет се определя от последователни нарушения в производството на вазопресин в невросекреторните ядра на предния хипоталамус, навлизането му през супраоптично-хипофизния тракт в задната хипофизна жлеза и екскреция в кръвта. Вазопресинът принадлежи към групата на пептидните хормони. Рецепторите за него се намират в клетките на дисталните части на бъбречните тубули. Механизмът на действие на вазопресина е регулирането на плазменото осмотично налягане.
При липса на вазопресин се нарушава реабсорбцията на осмотично свободна вода, което води до отстраняване на течност от тялото (полиурия), повишаване на осмотичното налягане на плазмата, дразнене на хипоталамичния център на жаждата и вторично развитие на полидипсия.
В допълнение към централната форма на заболяването е описан бъбречен безвкусен диабет, причинен от патология на нефрона или ензимни дефекти, които нарушават ефекторното действие на вазопресина и се реализират чрез нарушение на първичната реабсорбция на урина в дисталните бъбречни тубули. Бъбречният безвкусен диабет може да се дължи на първична бъбречна патология или наследственост (наследява се рецесивно на X хромозомата).
Симптоми
Ранни признаци - полиурия (диуреза над 3-6 l / ден), полидипсия, умора.
В стадия на напреднали клинични симптоми се наблюдават загуба на тегло, суха кожа и лигавици, раздуване и пролапс на стомаха поради прекомерен прием на течности, увеличаване на обема на пикочния мехур и пиелокалцеалната система на бъбреците, намалено слюноотделяне ; при деца - в комбинация с диария, забавяне на растежа и развитие на вторични полови белези. При изразен дефицит на вазопресин диурезата може да достигне 20 литра или повече.
Състоянието се влошава при ограничаване на приема на течности. Развива се синдром на дехидратация - главоболие, сухи лигавици, тахикардия, понижаване на кръвното налягане, гадене, повръщане, треска, психомоторна възбуда, придружени от характерни лабораторни промени (съсирване на кръвта, хипернатремия).
Други симптоми се дължат на причината, която е причинила дефицита на вазопресин, и могат да бъдат много променливи (хипоталамични кризи, зрителни нарушения, главоболие и др.).
Диагностика
Диагностични критерии:
- диуреза от 5 до 20 l / ден или повече;
- специфично тегло на урината
- признаци на кръвосъсирване (еритроцитоза, висок хематокрит);
- повишен плазмен осмоларитет > 290 mOsm/l (норма - 285 mOsm/l);
- хипоосмоларност на урината
Намаляването на нивото на вазопресин в плазмата (нормално 0,6-4,0 ng/l) не се счита за надежден критерий за потвърждаване на диагнозата в клиничната практика.
В съмнителни случаи се провежда тест за абстиненция на течности под лекарско наблюдение. Критерии за оценка на пробата: количеството отделена урина и нейното специфично тегло, кръвно налягане, пулс, телесно тегло, общо благосъстояние. Намаляването на диурезата, увеличаването на специфичното тегло на урината до 1011 или повече, стабилността на пулса, кръвното налягане и телесното тегло с добро здраве показват срещу безвкусен диабет.
Безвкусен диабет се характеризира със запазване на хипоосмоларността на урината и полиурия по време на теста, понижаване на кръвното налягане, повишена сърдечна честота, лошо здраве (нарастваща слабост, замаяност).
Диференциална диагноза се извършва със следните заболявания:
- Психогенна полидипсия
- Общи симптоми: жажда и полиурия.
- Разлики: психогенната полидипсия се среща предимно при жени, развитието на болестта е приковано към леглото, без да се променя общото състояние. При ограничаване на течностите диурезата намалява и плътността на урината се увеличава. Няма признаци на кръвни съсиреци и тестът за ограничаване на течностите не предизвиква признаци на дехидратация.
- Полиурия при хронична бъбречна недостатъчност ()
- Чести признаци: обилна диуреза, жажда.
- Разлики: високо диастолно налягане, повишена кръвна урея и анемия се наблюдават при хронична бъбречна недостатъчност и тези признаци липсват при безвкусен диабет.
- Декомпенсиран захарен диабет
- Чести признаци: полиурия, полидипсия.
- Разлики: при захарен диабет се наблюдава висока плътност на урината, глюкозурия, хипергликемия.
- Нефрогенен безвкусен диабет
- Чести признаци: полиурия, полидипсия, ниска плътност на урината, съсирване на кръвта, дехидратация.
- Разликите в нефрогенния безвкусен диабет са липсата на ефект от адиуретин, тъй като това заболяване се причинява от генетично определена нечувствителност на рецепторите на клетките на бъбречните нефрони към вазопресин.
Лечение
заместителна терапия.В момента адиуретинът (десмопресин), синтетичен аналог на вазопресина, успешно се използва като заместителна терапия за лечение на заболяването. При интраназално приложение началото на действието се появява в рамките на 30 минути след вливане в носните проходи, продължителността е от 8 до 18 часа Дневната доза варира от 10 до 20 mcg 1 или 2 пъти на ден за възрастни. Дозата за деца е 2 пъти по-малка.
1 капка съдържа 3,5 mcg от лекарството. За постигане на терапевтичен ефект е необходимо носната лигавица да не е увредена или едематозна. В допълнение, формата на дезмопресин под формата на назален спрей се предпочита, ако пациентът има заболявания на стомашно-чревния тракт с малабсорбция или придружени от дразнещ ефект на перорални лекарства, полиурия и полидипсия след операции на хипофизната жлеза, продължителна ликворея след неврохирургично лечение.
Алтернативна форма на дезмопресин са таблетки дезмопресин за перорално приложение от 0,1-0,2 mg. Тази форма е предпочитана при хроничен ринит, синузит, остри респираторни вирусни заболявания, алергичен ринит, оток на носната лигавица и непоносимост към дезмопресин под формата на спрей.
Desmopressin се предлага и в ампули от 1 ml (4 μg от лекарството) и може да се прилага интрамускулно или интравенозно. При предозиране на лекарството се наблюдава задържане на течности, коремна болка, конвулсии, повишено кръвно налягане, бронхоспазъм.
Нехормонална терапия.Хлорпропамидът повишава секрецията на вазопресин и повишава чувствителността на клетките на тубулите на бъбреците към него, поради което може да се използва при лечението на бъбречна форма на безвкусен диабет. Дневната доза е от 0,1 до 0,25 г. Възможни са странични ефекти под формата на хипогликемични реакции. За профилактиката им се препоръчва увеличаване на въглехидратите в диетата и чести хранения.
Секрецията на вазопресин може да се стимулира и от клофибрат, нестероидни противовъзпалителни средства, литиеви препарати, тегретол. При нефрогенен безвкусен диабет тиазидните диуретици могат да имат ефект, засилвайки реабсорбцията на течности в дисталните тубули.
При наличие на мозъчен тумор с компресия на хипоталамичната област, въпросът за тактиката на лечение се решава съвместно с неврохирург. Идентифицирането на неврологична или друга причина за заболяването изисква адекватна терапия за идентифицираната патология.
Прогноза
Прогнозата зависи от причината за заболяването. Болестта е хронична.
Диабет . – е група от метаболитни заболявания, характеризиращи се с хипергликемия в резултат на дефекти в инсулиновата секреция, инсулиновото действие или и двете. (СЗО, 1999).
Класификация.
- Диабет тип 1 (унищожаване на b-клетките на панкреаса, което води до абсолютен инсулинов дефицит). А) автоимунни. Б) Идиопатична.
- SD тип 2. А) С преобладаваща инсулинова резистентност и относителен инсулинов дефицит. Б) С преобладаващ дефект в инсулиновата секреция с и без инсулинова резистентност. През 21 век започва да се регистрира диабет тип 2 при деца и юноши! Около 10% от ЗД са различни от ЗД тип 1.
- Други специфични видове SD
- Генетични дефекти във функцията на В-клетките. "Mody" - диабет: 5 подтипа (4 от тях са генетични дефекти, които правят В-клетките "мързеливи", а 1 е дефект в гликогеназата, която е отговорна за чувствителността на В-клетките към глюкозен сигнал)
- Генетични дефекти в инсулиновото действие (инсулинова резистентност тип А)
- Заболявания на екзокринния панкреас
- Ендокринопатия (тиреотоксикоза, гигантизъм и др.)
- Диабет, предизвикан от лекарства и химикали
- Инфекции, придружени от развитие на диабет (вродена рубеола, CMV)
- Необичайни форми на имуномедииран диабет (AT към rec.insulin, AT към ins.)
- Генетични синдроми, придружени от диабет (Даун, Клайнфелтер, Търнър, хорея на Хънтингтън, синдром на Bordet-Biedl, синдром на Prader-Willi).
- Гестационен SD. Нарушена толерантност към Glu по време на бременност.
Диагностични критерии.
- Глюкоза на гладно в капилярна кръв > 6,7 mmol/l (в плазма > 7,0) в най-малко 2 изследвания в различни дни
- 2 часа след натоварване с глюкоза по време на тест за глюкозен толеранс, плазмена или кръвна глюкоза > 11,1 mmol/l
- Симптоми на диабет + в произволна кръвна проба >11,1 mmol/l.
- Нарушен глюкозен толеранс: 2 часа след натоварване с глюкоза, захарта е повече от 7,8 mmol / l, но по-малко от 11,1 mmol / l.
Клиника на изявен захарен диабет.
75-85% от В-клетките са засегнати от автоимунния процес. Хипергликемия, глюкозурия. "Големи" симптоми на диабет: полиурия, полидипсия, загуба на тегло с добър апетит.
Диференциална диагноза с безвкусен диабет.
Прилики: полиурия, полидипсия, загуба на тегло
Разлики: полиурия с ниска относителна плътност на урината, аглюкозурия, нормогликемия.
Захарен диабет тип 1 при деца. е автоимунно заболяване с генетично естество, при което абсолютният или относителен дефицит на инсулин се причинява от прогресивно разрушаване на В клетки поради автоимунно разстройство, свързано с определени антигени на хистосъвместимост, локализирани в късото рамо на хромозома 6, както и с INS 1 и TNF гени.
Етиология и патогенеза.
Това е мултифакторно заболяване. Дори индивид с генетична предразположеност (1) може да не развие заболяването. За осъществяването на заболяването са необходими така наречените провокативни събития (2): b-цитотропни вируси (Coxsackie, рубеола, морбили, паротит, CMV, EBV), влошена бременност, протеин на кравето мляко (пептидите на говежди серумен албумин са в състояние да предизвикват кръстосан имунен отговор срещу b-клетки при лица, предразположени към автоалергия), хранителни цианиди (бадеми, кайсиеви ядки, тапиока), нитрозамини (пушени меса), фактори на околната среда (пасивно пушене).
- Имунологични аномалии, развитие на смесена автоимунна реакция срещу b-клетки (3) à прогресивно намаляване на секрецията на инсулин, латентен DM (4) à явен DM с остатъчна секреция на С-пептид (5) à терминален DM, пълно унищожаване на b-клетки . (6)
В скоби са посочени етапите на развитие на диабет тип 1.
Приблизително 20% от пациентите с диабет тип 1 са компонент на 2 мултиорганни автоимунни синдрома:
Болест на Адисън: хипопаратиреоидизъм, витилиго, хипотиреоидизъм, пернициозна анемия, хроничен активен хепатит, алопеция, синдром на малабсорбция, кандидоза
Болест на Грейвс-Базедоу: миастения гравис, витилиго, синдром на малабсорбция
Етиология по Шабалов.
А. Имуномедииран диабет. Автоимунни процеси, дължащи се на генетично предразположение към HLA гени. Автоимунното възпаление може да бъде спонтанно или индуцирано (вируси).
B. Индуциран от вирус. B-цитотропни вируси.
C. Токсични (оцветители, b-агонисти, тиазиди, алфа-IF)
Г. Вродена. Вродена хипоплазия / аплазия на В-клетките, изолирана или в комбинация с малформации на панкреаса (аплазия, хипоплазия, ектопия).
E. Нарушение на екзокринната функция на панкреаса (панкреатит, травма, кистозна фиброза).
F. Редки форми: синдром на "Stiff-man", производство на антитела към инсулиновите рецептори.
Клиника.
Изявен диабет тип 1: латентният диабет се проявява внезапно, понякога през деня. Импулсът е стрес, остро заболяване или други събития, които увеличават нуждата от инсулин.
"Големи" симптоми на диабет: полиурия, полидипсия, загуба на тегло с добър апетит.
Полиурията е следствие от хипергликемия, глюкозурия, осмотична диуреза.
Загубата на тегло е следствие от прогресивна дехидратация, повишена липолиза и протеинов катаболизъм.
Повишена умора, нарастваща слабост, намалена работоспособност.
Сухота на кожата и лигавиците, добавяне на гъбична и гнойна инфекция. Изтъняване на панкреаса, атрофия на скелетната мускулатура, често уголемяване на черния дроб.
При малки деца: липса на печалби, тревожност, често пиене, обрив от пелена, вулвит, баланопостит, полиурия (лепкавост, петна от нишесте), регургитация, повръщане, разхлабени изпражнения.
Лечение.
Принципи на лечение. Физическа активност, диетотерапия, самоконтрол, инсулинова терапия. Постигане на целеви стойности на гликемия 5,5-10,0 mmol/l.
Основни видове инсулини.
- С ултракъсо действие (аналози на човешки инсулин). НовоРапид. Начало на действие след 0-15 минути. Пиково действие след 1-1,5 часа. Продължителността на действието е 3-5 часа.
- Кратко действие. Актрапид. Започва след 30-45 минути. Пик след 1-3 часа. Продължителност 6-8 часа.
- Средна продължителност. Протафан Н.М. Започва след 1,5 часа. Пик след 4-12 часа. Продължителност 24 часа.
- Дълго действие. Лантус. Започва след 1 час. Пик - не. Продължителност 24-29 часа.
Дози и схеми.
Дозата на инсулина се избира индивидуално под контрола на гликемията.
Начална доза при пациент без кетоацидоза: 0,4-0,5 U / kg / ден. Дозата на базалния инсулин може да бъде от 1/3 до 2/3 от дневната доза, в зависимост от начина на приложение.
Инсулинова терапия от Шабалов.
Краткодействащ инсулин: начална доза 0,25-0,5 U/kg/ден. Вземете го 30 минути преди хранене. 50% преди закуска, 15-20% преди обяд, 20-25% преди вечеря, 5-10% преди лягане.
Базален инсулин - средносрочен или дългосрочен. Дозата му е 0,35 U / kg / ден. Контрол на дозата - според гликемията на гладно (оптимално 3,5-5,5).
Че. базално + ултракъсо точно преди хранене (humalog) или кратко 30 минути преди хранене в размер на 1-1,3 единици на 12,0 g HC (1 XE).
Режими:
- 2 пъти / ден смес от къс + среден инсулин преди закуска и вечеря.
- 3 пъти / ден: смес от кратко + средно преди закуска, кратко преди вечеря, средно преди лягане
- Къс инсулин преди основно хранене, среден инсулин преди лягане
- Всеки индивидуален режим
Принципи на диетична терапия.
- Физиологично хранене по отношение на калории и състав
- Индивидуална диета за деца с наднормено тегло
- Дневно съдържание на калории в храната = 1000 + (100 x M), където M е възрастта в години
- 50% дневни калории - HC, 20% - B, 30% - F. Достатъчно витамини и минерали
- Изключване на лесно смилаеми въглеводороди (захар, мед, сладкиши, пшенично брашно, нишесте, грозде, банани). Замяната им с въглеводороди с много фибри (ръжено брашно, трици, зърнени култури, зеленчуци, плодове, плодове).
- Зависимост на времето на хранене и количеството HC от времето на приложение и дозата на инсулина. Тези. отчитане на XE (12,0 g въглеводороди). 1 XE изисква 1-1,3 единици инсулин. Ако сте въвели ultrashort - веднага започнете да ядете. Ако е кратко, започнете да ядете 30 минути след инжектирането.
- Използване на заместители на захарта (за деца може да се използва аспартам 40 mg / kg / ден, захарин 2,0 mg / kg / ден).
Показания за назначаване на инсулинова терапия.
Започваме инсулинова терапия от момента на установяване на диагнозата диабет тип 1 (информация от Шабалов). По принцип диабет тип 1 е абсолютна индикация за инсулинова терапия. о_о
Критерии за компенсация .
- Гликемия на гладно: идеална 3,6 - 6,1. Оптимално 4,0-7,0. Подоптимално >8,0. Висок риск от усложнения >9,0
- Гликемия след хранене: идеална 4,4-7,0. Оптимално 5-11,0. Неоптимално 11-14. Висок риск от усложнения 11-14.
- Гликемия през нощта. Идеален 3.6-6.0. Оптимално не по-ниско от 3,6. Неоптимално под 3,6 или над 9,0. Висок риск от усложнения под 3,0 и повече от 11,0.
- GlycoHb. Идеален<6,05%. Оптимальный <7,6%. Субоптимальный 7,6-9,0%. Высокий риск осложнений более 9,0%.
диабетна кетоацидоза . - тежка метаболитна декомпенсация на ЗД, която се развива в резултат на абсолютен инсулинов дефицит.
причини.
- Късно диагностициран ЗД
- Неадекватна инсулинова терапия за диабет
- Нарушаване на режима на инсулинова терапия (пропускане на инжекции, използване на инсулини с изтекъл срок на годност, липса на самоконтрол).
- Груби хранителни разстройства
- Рязко увеличаване на нуждата от инсулин (инфекции, стрес, травма, съпътстващи ендокринни заболявания - тиреотоксикоза, хиперкортицизъм, феохромоцитом, употреба на кортикостероиди).
Клиника.
Етапи.
- Етап 1 (компенсирана кетоацидоза или кетоза): на фона на симптомите на дехидратация се появяват гадене, повръщане, преходна коремна болка; вероятно редки изпражнения (токсичен гастроентерит). Лигавиците са светли, езикът е сух с бял налеп. Миризмата на ацетон от устата. pH 7,3 и по-ниско, BE = (-10). Глюкоза 16-20. Кетонни тела 1,7-5,2 mmol / l. K и Na са нормални или повишени. Урея - N. Осмоларитет 310-320.
- Етап 2 (декомпенсирана кетоацидоза или прекома): Шумно токсично дишане на Kussmaul! Изразен абдоминален синдром (клиника на "остър корем") - силна болка, мускулно напрежение на предната коремна стена, положителни симптоми на перитонеално дразнене. Повтарящо се повръщане (често "утайка от кафе"). Кожата, лигавиците са сухи, езикът е покрит с кафяв налеп. Акроцианоза. Тахикардия, понижено кръвно налягане. Сопор. рН = 7,28-7,1. BE до (-20). Глюкоза 20-30. Кетонни тела 5,2-17,0. Хипокалиемия, хипонатриемия.
- Етап 3 (диабетна кетоацидотична кома). Липса на съзнание, инхибиране на рефлексите, намалена диуреза до анурия („токсичен бъбрек“). Прекратяване на повръщането. Увеличаване на хемодинамичните нарушения. Рядкото шумно дишане се заменя с често повърхностно. Тежка мускулна хипотония. Тахикардия, сърдечни аритмии. Остри симптоми на дехидратация. Езикът е сух като "четка". pH< 7,1. BE (-25). Глюкоза >25-30, но в рамките на 40. Хипокалиемия, хипонатриемия, уреята е повишена. Кетонни тела 5,2-17,0.
Диагностика. по клинични данни от стадии и лабораторни данни.
Принципи на лечение .
Основни цели.
- Въвеждането на инсулин за спиране на катаболните процеси и намаляване на хипергликемията.
- Рехидратация.
- Възстановяване на KOS, нормализиране на електролитния баланс
- Елиминиране на интоксикация и лечение на съпътстващи заболявания.
Оценка на степента на дехидратация.
Степен 1: загуба на тегло 3%, клиниката е минимална.
Степен 2: 5%. Сухи лигавици, намален тургор на тъканите.
Степен 3: 10% хлътнали очни ябълки, петна по кожата изчезват след натискане след 3 секунди или повече
Степен 4: >10% Шок, слабост, липса на периферна съдова пулсация
DKA 1
Когато степента на дехидратация е по-малка от 5% - рехидратация per os и подкожно инжектиране на краткодействащ инсулин (Actrapid) след 4-6 часа със скорост 0,8-1,0 IU / kg / ден. От тях в 1 ИНЖЕКЦИЯ - 0,2-0,3 U / kg (30% от дневната доза). При 2-ра ИНЖЕКЦИЯ - 30%. В 3-та - 25%. В 4-та - 15%.
В бъдеще се прехвърля към един от режимите на инсулинова терапия: кратко действие + продължително.
DKA 2-3
- инсулинова терапия. Продължително интравенозно приложение на краткодействащ инсулин (Actrapid) във физиологичен разтвор със скорост 0,1 U/kg/час. При малки деца 0,05 U / kg / час.
- инфузионна терапия. Провежда се от физик. От началото на инфузионната и инсулиновата терапия започва мониторинг на глюкозата, KOS и електролитите.
- Изчисляване на обема на инжектираната течност в DKA 2-3 градуса.
V инфузия на 1-вия ден = телесно тегло в kg x степен на дехидратация + поддържаща V
Обем на поддръжка
- Разпределение на V инфузионна терапия през деня
50% за първите 6 часа
25% за следващите 6 часа
25% за останалите 12 часа
- Възстановяване на електролитни нарушения.
дефицит на калий. Ако преди началото на инфузионната терапия има данни за неговия дефицит, тогава въведете едновременно с физическа терапия. По-често те започват да го попълват 1-2 часа след началото на инфузионната терапия (40 mmol KCl за всеки 1 литър физиотерапия).
- Борба с ацидозата. В началото на терапията бикарбонатите не са показани (риск от повишена хипокалиемия, повишен осмоларитет, повишена хипоксия, повишена ацидоза на ЦНС). Инжектирайте само при pH< 7,0 из расчета 2,5 мл/кг в/в капельно за 1 час с дополнительным введением калия.
- Когато CBS се нормализира, детето се прехвърля на подкожно инжектиране на краткодействащ инсулин след 4-5 часа (1 U / kg / ден). IV инфузия на актрапид се спира 20 минути след 1 инжекция. На следващия ден - на база-болус режим на инсулинова терапия.
ВНИМАНИЕ!!
- Намаляването на нивото на гликемия в първите часове трябва да бъде 4-5 mmol / h
- Ако това не се случи, увеличаваме дозата инсулин с 50%, а с повишаване на гликемията - с 50-100%
- При намаляване на гликемията до 12-15 - заместване на инфузионния разтвор с глюкоза за поддържане на кръвната захар 8-12.
- При повишаване на гликемията над 15 - дозата инсулин се увеличава с 25%
- Ако нивото на глюкозата падне под 8, сменете инфузионния разтвор на Glu 10%
- Ако гликемията остане ниска въпреки прилагането на Glu, е необходимо да се намали дозата на инсулина, но не спирайте приложението му! И глюкозата, и инсулинът са необходими за възстановяване на анаболните процеси и намаляване на кетозата!
Съдови усложнения на диабета .
Капилярното засягане е патогномоничен симптом на диабет тип 1 („универсална капиляропатия“).
Общи за всички локализации: аневризмални промени в капилярите; удебеляване на стената на артериолите, капилярите и венулите поради натрупването на гликопротеини, неутрални мукополизахариди в базалната мембрана. Пролиферация и десквамация на ендотела, водещи до съдова облитерация.
Патогенеза.
- Нарушаване на обмена на GAG в съдовата стена и появата в нея на излишък от продукти на пътя на метаболизма на глюкозата - цикъла на сорбитол.
- Неензимно гликозилиране на кръвни протеини, вкл. и Hb при състояния на хронична хипергликемия
- Ролята на тромбоцитите: при ЗД те имат повишена склонност към агрегация, повишено производство на тромбоксани и простагландини и намалено производство на простоциклин от ендотела.
диабетна нефропатия.
Етапи на развитие.
- Хиперфункция на бъбреците. Повишаване на GFR (>140/ml/min). PC увеличение. Хипертрофия на бъбреците. Нормоалбуминурия (<30 мг/сут). Развивается в дебюте СД.
- Етап на първоначални структурни промени. Удебеляване на базалните мембрани. разширяване на мезангиума. Поддържа се висока GFR, нормоалбуминурия. 2-5 години от началото на диабета.
- Начална нефропатия. Микроалбуминурия (от 30 mg/ден). GFR е висок или нормален. Нестабилно повишаване на кръвното налягане. 5-15 години от началото на диабета.
- Тежка нефропатия. Протеинурия (>500 mg/ден). GFR е нормална или умерено намалена. Артериална хипертония. 10-25 години от началото на диабета.
- Уремия. Намаляване на GFR<10 мл/мин. Интоксикация. АГ. Более 20 лет от начала СД или через 5-7 лет от появления протеинурии.
Клиника.
Лечение.
- При нормална екскреция на албумин в урината.
Внимателна корекция на метаболизма на HC, стремете се да поддържате глюко Hb не повече от 7,8%
- Ако имате микроалбуминурия
- Внимателна корекция на въглеводородния обмен. Режим на инсулинова терапия, компенсация на диабета.
- Корекция на BP. АСЕ инхибитори: каптоприл, ренитек.
- Корекция на интрареналната хемодинамика: АСЕ инхибитори дори при нормално кръвно налягане.
- Ако имате протеинурия
- HC обменна корекция
- Корекция на кръвното налягане: АСЕ инхибитори (каптоприл, ренитек).
- Диета с ниско съдържание на протеини: желателно е животинската Б да се замени със зеленчукова, като се ограничи животинското до 0,6 g / kg / ден. Разширяване на HC диетата за покриване на енергийните разходи.
- Корекция на липидния метаболизъм. липидо-понижаваща диета; с холестерол> 6,5, назначаването на фибрати, никотинова киселина, инхибитори на хидроксиметилглутарил-коензим А-редуктаза (мевакор).
- На етапа на HPN:
- Намаляване на дозата инсулин (инхибирана бъбречна инсулиназа, която инактивира инсулина).
- Съвместно лечение на пациенти с нефролози.
- При повишаване на креатинина> 150 µmol / l - вземете решение за подготовка за диализа или перитонеална диализа.
диабетна ретинопатия
- непролиферативна ретинопатия. Наличието на микроаневризми в ретината, единични кръвоизливи, оток на ретината, ексудативни огнища. Разширяване и извиване на венули в очното дъно.
- Препролиферативна. Наличието на венозни аномалии (извивки, бримки, удвояване и изразени промени в калибъра на кръвоносните съдове). Голям брой твърди и "памучни" ексудати. Интраретинални микроваскуларни аномалии. Множество големи кръвоизливи в ретината.
- Пролиферативна. Неоваскуларизация на оптичния диск и други части на ретината. Кръвоизливи в стъкловидното тяло. Образуване на фиброзна тъкан в областта на преретиналните кръвоизливи. Новообразуваните съдове на ириса (рубеоза) причиняват вторична глаукома.
Лечение
Етап 1: DM компенсация. Ангиопротектори (сулодексид).
Етапи 2 и 3: лазерна фотокоагулация (фокална, бариерна, панретинална).