Санитарни методи за белодробни заболявания. Техники за саниране на бронхиалното дърво Как се извършва санирането на белите дробове
Страница 100 от 126
3.3. ТЕРАПЕВТИЧНА ЕНДОСКОПИЯ
Терапевтичната стойност на ендоскопските методи е малко по-ниска от тяхната роля в диагностиката на заболявания на гръдните органи. Въпреки това, понастоящем комплексната терапия за повечето възпалителни и обструктивни заболявания на дихателната система едва ли може да се счита за пълна без използването на една или друга ендоскопска интервенция. Пациентите с остро и хронично нагнояване на белите дробове, които са показани за хирургично лечение, често се нуждаят от продължителна предоперативна подготовка, която се извършва чрез ендоскопска санация на гнойни огнища. С развитието на усложнения в постоперативния период често има индикации за терапевтична ендоскопия. В някои случаи ендоскопското лечение играе основна роля и е единственият ефективен начин за лечение на пациентите. Най-често за тази цел се използва бронхоскопия, по-рядко - торакоскопия в съвременните й версии.
САНИРАНЕ НА БРОНХА ПРИ ХРОНИЧЕН БРОНХИТ
Значението на терапевтичната бронхоскопия става очевидно, когато се вземе предвид ролята на бронхиалното възпаление в развитието на повечето хронични възпалителни белодробни заболявания. Дългосрочни изследвания на I.E. Есипова (1976), Г.И. Nepomnyashchikh (1978), T. Knowusp (1951), B. Yasin (1963), N. Oz показаха, че по един или друг начин, първично или вторично, бронхиалната система участва в патологичния процес при всички видове бронхопулмонално възпаление. В този случай, на първо място, страда евакуационната, почистваща функция на бронхите и с увеличаване на съдържанието в дихателните пътища се нарушава вентилацията и газообмена. В тази връзка е очевидна необходимостта от мерки, насочени към поддържане и възстановяване на бронхиалната проходимост, както и механизма на самопречистване на бронхите. Естествено тези дейности не могат да се сведат само до бронхоскопия. Препоръчително е да се прибягва до него само в ситуации, когато консервативната терапия, чиито общи принципи за заболявания на бронхопулмоналната система са описани от B.E. Вотчалом (1965), Д. М. Злидников (1969), В. И. Стручков и др. (1973). Н.В. Путов и Г.Б. Федосеев (1978), се оказва неефективен, т.е. на етапа, когато производството на слуз надвишава евакуационния капацитет на дихателните пътища и се развива обструкция на бронхите, а след това и нагнояване в тях.
Терапевтичният ефект на бронхоскопията при хронично възпаление на бронхиалната система зависи от две основни точки: аспирация на бронхиалното съдържимо и въвеждане на лекарствени вещества, които имат пряк ефект върху микрофлората на бронхите и разреждат храчките, за да улеснят спонтанното им отстраняване. С развитието на гранулации и язви на лигавицата в участъците на бронхиалното дърво, достъпни за бронхоскопски инструменти, е препоръчително тяхното директно лечение. Въпреки това, такива промени са по-чести при туберкулоза на дихателните пътища, така че честотата на механичното въздействие в бронхите с тяхното неспецифично възпаление е сравнително ниска.
Трябва да се отбележи, че както при диагностицирането на белодробни заболявания, макар и в по-малка степен, напредъкът на бронхоскопските методи на лечение в момента се дължи на създаването на бронхофиброскоп, който превърна терапевтичната бронхоскопия под локална анестезия в относително безопасна процедура, която се понася лесно от пациентите. В момента се използват различни методи и схеми на "бронхоскопия". Нека да разгледаме някои от тях.
Санитарна бронхофиброскопия и интрабронхиални инсталации под местна анестезия.
Манипулациите се извършват предимно трансназално, при което пациентът може свободно да кашля, изплювайки храчки и инжектирани в бронхите лекарствени разтвори. След анестезия на лигавицата на бронхиалното дърво и нейното изследване, съдържанието на бронхите се отстранява през лумена на бронхофиброскопа с помощта на вакуумно засмукване, привеждайки дисталния край на гъвкавата тръба директно към натрупванията на храчки. За да се улесни аспирацията през канала за биопсия, 10 ml топъл 1% разтвор на калиева сол на фурагин (фурагин, разтворен в натриев хлорид) първо се инжектира в лумена на бронхите с добавяне на 1-3 ml муколитичен разтвор (цистеин, мистаброн, мукосолвин).
При дифузен двустранен бронхит с обилна хиперсекреция се извършват многократни инстилации на горните лекарства, като се въвеждат през катетър в устата на всеки лобарен бронх и след това се аспирира бронхиалното съдържание под визуален контрол. По време на въвеждането на течност пациентът е помолен да задържи дъха си, а по време на тази аспирация - да кашля. По време на една бронхоскопия, в зависимост от степента и разпространението на ендобронхит, бронхите се промиват с 20-80 ml течност. Преди да извадите бронхофиброскопа, в лумена на бронхите се инсталират протеолитични ензими, муколитици и антибиотици (като се вземе предвид естеството на ендобронхит и чувствителността на микрофлората). При наличие на гнойни храчки с неприятна миризма се използват инстилации на 5-10 ml 0,5-1% разтвор на диоксидин. При пациенти с бронхоспастичен компонент към интрабронхиално приложените разтвори се добавят 10 ml 2,4% разтвор на аминофилин. След процедурата пациентът се поставя за 5-7 минути последователно от дясната и лявата страна, след което се приканва активно да кашля. Курсът на лечение се състои от 5-20 бронхофиброскопии, в зависимост от естеството на патологията и ефекта от терапията. Процедурите се повтарят през ден, а при добра поносимост - ежедневно, включително и амбулаторно.
Санитарна бронхоскопия под анестезия.
Процедурата се извършва с помощта на твърд бронхоскоп съгласно общоприетата техника. Те започват с отстраняване на съдържанието от видимите участъци на бронхите с помощта на твърд аспиратор, след което най-засегнатите участъци от бронхиалното дърво се измиват с 1% разтвор на фурагин К, като се правят многократни инстилации от 10-15 ml, последвано от аспирация. Общото количество инжектирана течност варира от 40 до 80-100 ml, в зависимост от тежестта на ендобронхита и количеството на храчките. Според показанията, както и по време на терапевтична бронхофиброскопия, в бронхите се инжектират антибиотици, диоксидин, муколитици, протеолитични ензими. Процедурите се повтарят с интервал от 2-3 дни. Продължителността на курса на лечение се определя от броя на бронхоскопиите, необходими за спиране на възпалителния процес - от 3-4 до 11-12.
Комбинирана санитарна терапия.Продуцирайте терапевтична бронхоскопия под анестезия и бронхоскопия, която се извършва под локална анестезия в интервалите между тях. В началото на курса на лечение ендобронхиалните процедури се извършват ежедневно, а след подобряване на състоянието на пациентите и отшумяване на явленията на ендобронхит - с увеличаващи се интервали. Средно за две до три бронхоскопии, извършени под анестезия, има пет до осем бронхофиброскопии. При липса на бронхофиброскоп, рехабилитационната бронхоскопия, която се извършва под анестезия, може успешно да се комбинира с интрабронхиални инсталации на лекарствени разтвори с помощта на ларингеална спринцовка [Molodtsova V.P., 1978].
Сравнително проучване на ефективността на различни видове бронхоскопска терапия при 179 пациенти с хроничен бронхит показа, че курсовото лечение с твърд бронхоскоп под анестезия при негнойни форми на заболяването дава положителни резултати в 86,6% от случаите, терапевтичната бронхофиброскопия под локална анестезия и комбинирана терапия са еднакво ефективни - съответно 78,4% и 85,7%. При гнойни форми на хроничен бронхит ригидната бронхоскопия води до успех в 73,3% от случаите, бронхофиброскопията - в 86,7%, а комбинацията им - в 94,4%.
Използването на бронхофиброскопия в деня на лечението на хроничен бронхит позволи да се засили бронхоскопската санация чрез промяна на режима на лечение. По всяка вероятност честотата на санационната бронхоскопия на интервали от 2-3 дни или повече, препоръчана по-рано, се обявява не толкова като истинска необходимост от такова епизодично отстраняване на бронхиалното съдържимо и, освен това, въвеждането на антибактериални лекарства, а като възможностите на пациентите, които не могат да издържат на по-честото повтаряне на "твърда" бронхоскопия.
Ежедневното интрабронхиално приложение на антибиотици и муколитици под формата на аерозоли между бронхоскопията до известна степен компенсира този дефицит. Въпреки това, аерозолите, дори ултразвуковите, както V.P. Molodtsova (1978), са неефективни при гноен бронхит с изразена бронхиална секреция.
Ефектът от лечението се увеличава значително с комбинация от бронхоскопия и ежедневни интрабронхиални инсталации на лекарствени разтвори и още повече с използването на бронхофиброскопия. Бронхофиброскопията, която изисква локална анестезия и която не се различава много по обременяващия си ефект върху пациента от интрабронхиалната инстилация с помощта на ларингеална спринцовка или трансназален катетър, има повече възможности, тъй като позволява не само целенасочено прилагане на лекарства, но и извършват цялостна, визуално контролирана тоалетна на бронхиалното дърво. Предимствата на извършването на рехабилитационна бронхофиброскопия под локална анестезия също са че е възможна активна кашлица на пациента по време на аспирация на съдържанието на бронхите, в резултат на което храчките се отстраняват от по-дълбоките участъци на бронхиалното дърво. И накрая, бронхофиброскопията при локална анестезия позволява да се провеждат курсове на терапевтична бронхофиброскопия на амбулаторна база или да се започне лечение, започнало в болница в поликлиника със значително по-малък риск, отколкото при използване на обща анестезия.
Рехабилитацията на бронхиалното дърво трябва да се подхожда комплексно. Има няколко метода за рехабилитация:
Терапевтична бронхоскопия.
· Ендобронхиална инфузия.
Вдишване.
постурален дренаж.
1. Бронхоскопия с терапевтична цел.Терапевтичната бронхоскопия на съвременния етап е основният метод за саниране на бронхиалното дърво, тъй като има редица предимства пред други методи. По време на процедурата, последователно аспирация на бронхиално съдържимо и въвеждане на лекарствени вещества, които имат пряк ефект върху микрофлората на бронхите и разреждат храчките, улеснявайки тяхното отхрачване. Бронхоскопията за терапевтични цели трябва да се извършва само в случаите, когато консервативната терапия е неефективна, т.е. на етапа на лечение, когато производството на слуз надвишава евакуационния капацитет на дихателните пътища, което води до бронхиална обструкция и след това до инфекция и нагнояване в тях.
Терапевтичната бронхоскопия може да се извършва с фибробронхоскоп (фиг. 1) както под местна, така и под обща анестезия. За саниране на бронхиалното дърво при възрастни често се използва фибробронхоскопия (FBS) под местна анестезия. Провежда се в бронхоскопския кабинет, но може да се извършва и в други кабинети, включително когато пациентът е в тежко състояние директно в отделението.
Ориз. 1. Бронхоскоп
Инспекцията и санирането на бронхите обикновено започват от страната, където патологията вероятно е по-слабо изразена, и завършват с областта на основната лезия. Тоалетната на бронхиалното дърво включва цялостна последователна аспирация на съдържанието от лобарни и сегментни клони, измиване с индиферентен или антисептичен разтвор и въвеждане на лекарствени вещества.
За рехабилитация на единични кухини на гниене или ограничени огнища на възпаление в белия дроб може да се използва терапевтична бронхиална катетеризацияизвършва се по време на бронхоскопия или като независим метод. Под контрола на FBS е възможно да се произвеждат микротрахеоцентеза,по време на който тънък катетър се въвежда в трахеобронхиалното дърво перкутанно за продължително и често (2-4 пъти на ден) вливане на лекарствени вещества.
Изборът на лекарства за ендобронхиално приложение зависи от естеството на възпалителния процес, те могат да бъдат разделени на следните групи:
· Антимикробни средства. Ендобронхиалното приложение допринася за създаването на високи концентрации на антибиотик директно в лезията с относително ниско съдържание в кръвта, което намалява възможността за развитие на токсични реакции. В същото време други начини на приложение запазват своето значение, т.е. използва се комбинирано приложение на антибиотици, като се вземе предвид съвместимостта на лекарствата.
Преди лечението се взема храчка за бактериологично изследване, след което се аспирира секрет, последван от бронхиален лаваж. Изборът на антибиотик зависи от чувствителността на микробната флора. За терапевтична бронхоскопия се използват гентамицин 160 mg, цепорин 0,5 g всеки, линкомицин 0,5 g всеки, полимиксин М 0,25 g всеки и други антибиотици. Същите антибиотици в горните дози се използват и при други начини на ендобронхиално приложение.
При тежки случаи на заболяването, усложнено от бронхиектазии и при наличие на гноен бронхит, най-ефективен е комплексният метод за саниране на бронхиалното дърво. В същото време периодично (около веднъж седмично) се извършва бронхоскопска санация, а в интервалите между бронхоскопията се прилага антибиотик ендотрахеално през гумен катетър през ден. Инхалаторната терапия се провежда в дни, свободни от бронхоскопия и ендобронхиална санация чрез катетър. Броят на бронхоскопиите за различни заболявания варира от 3-4 до 11-12.
· Антисептици.В допълнение към антибиотиците за ендобронхиално приложение като основно активно вещество се използват 5-10 ml 1% разтвор на диоксидин, разтвор на фурацилин 1: 5000, 0,1% разтвор на фурагин. В допълнение, антисептичните разтвори се използват за измиване на бронхите преди въвеждането на други лекарства. Тази процедура се извършва чрез многократни инстилации на 10-15 ml, последвани от аспирация. Общото количество приложена течност може да варира от 40 до 100 ml, в зависимост от количеството на храчките.
· Муколитициизползвани за намаляване на вискозитета на бронхиалните секрети. За ендобронхиално приложение се използват трипсин, химотрипсин, РНКаза, ДНКаза в количество от 25-50 IU. Преди накапване ензимите се разтварят в 3 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид. Протеолитичните ензими също имат противовъзпалителни свойства, повишават чувствителността на микрофлората към антибиотици.
Ацетилцистеинът има изразен муколитичен ефект. Ендобронхиално се инжектира 5-10% разтвор в количество от 3-10 ml.
· Бронходилататори.В момента се използват три основни групи бронходилататори: адреномиметици, антихолинергици и метилксантини. Ендобронхиално по-често се влива 1 ml 5% разтвор на ефедрин, 5-10 ml 2,4% разтвор на еуфилин.
2. Ендобронхиална инсерция с гумен катетър(катетър на Нелатон).
Този метод е особено препоръчителен, когато заболяването е усложнено с бронхиектазии и при наличие на широко разпространен гноен бронхит. Процедурата се извършва под местна анестезия. Първият етап - в седнало положение, анестезията на носа, назофаринкса (до глотиса) се извършва с 0,5% разтвор на дикаин. В този случай пациентът трябва да диша правилно: вдишайте през носа, издишайте през устата. При вдишване първо се влива в ноздра 0,5% разтвор на дикаин, който има по-добра проходимост, след което се излива с пълна пипета, която се разпределя равномерно върху лигавицата и достига до глотиса. След 5-7 минути, когато се появи анестезия (това се определя от чувство на неудобство в гърлото), катетърът се придвижва през съответната ноздра към глотиса и след това с дълбоко вдишване се избутва през глотиса в трахеята. Това се определя от появата на дрезгав глас. В трахеята се излива 3-5 ml смес, състояща се от 1-2 ml 0,5% разтвор на дикаин и 2-3 ml 10% разтвор на новокаин. След това кашлицата изчезва. Първо, бронхите се измиват, за това през катетъра се инжектират 10-12 ml физиологичен разтвор или 3% разтвор на сода, разтвор на фурацилин 1: 5000, 0,1% разтвор на фурагин. След това бронхиалното съдържимо се аспирира с електрическо изсмукване. Такова промиване на бронхите се извършва до 8-10 пъти или повече. При двустранен процес бронхиалната промивка се извършва последователно от двете страни. Процедурата завършва с пълнене на антибиотика. Въвеждането се повтаря през ден, за курс на лечение - 8-12 процедури.
3. Метод на вдишване.Предпочитаната инхалационна техника е използването на пулверизатор (фиг. 2): не са необходими принудителни инспираторни маневри, осигурява се добра координация на вдишването на пациента с освобождаването на лекарството и се осигурява по-голям поток на лекарството в дихателните пътища постигнати. В допълнение, по-продължителното вдишване при използване на пулверизатор (около 10-12 минути) гарантира по-голяма ефективност на лекарството, тъй като бариерата, създадена от храчките между лекарството и рецепторите, се преодолява по-успешно. Комбинацията от пулверизатор и компресор има няколко предимства пред ултразвуковия инхалатор. При използване на пулверизатор се постига по-добра дисперсия, при която инхалираното лекарство прониква в по-малките дихателни пътища; освен това ултразвуковият инхалатор загрява донякъде лекарството, което може да промени свойствата на антибиотика.
Ориз. 2. Небулизатор
За инхалации се използват антибиотици, муколитици, бронходилататори, антисептици и др. антибиотиципрекарайте 2 пъти на ден в продължение на 10-12 дни. По-често се използват ежедневни инхалации на гентамицин в доза от 80-160 mg / ден и специална безсулфатна форма на тобрамицин във високи дози (300 mg 2 пъти на ден), което позволява да се постигнат максимални концентрации на лекарството в храчки.
Като муколитициОбикновено се използват N-ацетилцистеин (ACC, мукосолвин) и амброксол (лазолван). ACC обикновено се предписва 300-400 mg 2-3 пъти на ден, Ambroxol - 30 mg 3 пъти на ден.
Небулизаторите ви позволяват да вдишвате големи дози наведнъж бронходилататори.Обикновено се използват β2-агонисти и антихолинергици. От β2-агонистите ефектите на салбутамол (вентолин) и фенотерол (беротек) са по-добре проучени. Единична доза салбутамол за пулверизиране 2,5-5 mg, фенотерол - 0,5-0,75 mg, честотата на инхалациите до 4 пъти на ден. Ипратропиум бромид (Atrovent) остава единственото налично антихолинергично лекарство за небулизация до момента. Обичайната инхалационна доза при предписване на лекарството чрез пулверизатор е 0,5 mg на всеки 6-8 часа.
4. Постурален (позиционен) дренаж.По време на постурален дренаж пациентът заема позиция, която осигурява отделянето на секрета от засегнатите бронхи. Така че, при най-честата локализация на бронхиектазии в базалните сегменти, пациентът в легнало положение виси главата на тялото от леглото под ъгъл от 40-45%. Ефективността на постуралния дренаж се увеличава значително с едновременното назначаване на отхрачващи и муколитици, дихателни упражнения и масаж на гръдния кош. Процедурата се извършва поне 2-3 пъти на ден.
Алтернатива на традиционния постурален дренаж е наскоро предложен метод високочестотни компресии (осцилации) на гръдния кош с помощта на специални устройства.
Литература
1. Авдеев С. Н. Използването на пулверизатори в клиничната практика // Руско медицинско списание. - 2001. - № 5. - С. 189-196.
2. Saperov VN Практическа пулмология: Proc. помощ / В. Н. Саперов, И. И. Андреева, Г. Г. Мусалимова. - Чебоксари: Чувашко издателство. ун-та, 2006. - 658 с.
3. Смирнова М. С., Кузнецов А. Н., Менков Н. В. Инхалационна терапия в пулмологията: Учебник. - Нижни Новгород: От Държавната медицинска академия в Нижни Новгород, 2003. 102 с.
.
Използвани лекарства:
Санирането на бронхиалното дърво е най-ефективното лечение. Санитарните методи обикновено се разделят на пасивни, които включват постурален (позиционен) дренаж и отхрачващи средства, и активни, състоящи се в аспирация на съдържанието на бронхите, тяхното промиване (лаваж) и последващо въвеждане на лекарствени вещества в бронхите [Struchkov V. I. , Лохвицки С. В., 1972].
Позиционният дренаж на бронхиалното дърво, който се извършва в строго съответствие с локализацията, трябва да се счита за задължителен. При базална бронхиектазия секретът от бронхите се отстранява чрез окачване на торса над ръба на леглото или чрез значително повдигане на крака на леглото; с локализация на бронхиектазии в IV и V сегменти - легнало по гръб със спусната глава на леглото и с възглавница, поставена под страната на пациента.
Постуралният дренаж е задължителен при пациенти с бронхиектазии поне 2 пъти на ден (сутрин след сън и вечер преди лягане). По време на обостряне на заболяването дренажът трябва да се използва многократно, всеки път, докато бронхиалното дърво е възможно напълно освободено от съдържанието.
Ефектът на постурален дренаж може да се засили чрез назначаване на отхрачващи средства: 3% разтвор на калиев йодид, инфузия на билка термопсис (0,6: 180,0), 1 супена лъжица от всеки разтвор 4 - 6 - 8 пъти на ден; таблетки бромхексин или бисолвон 4-8 mg 3 пъти на ден или под формата на инхалации; mucovista под формата на аерозол от 3 ml 20% разтвор и др. Доказано е, че постуралният дренаж в комбинация с вибромасаж и кашлица при пациенти с хронични белодробни заболявания повишава скоростта на форсирания жизнен капацитет на белите дробове.
Активни методи за саниране на бронхите. Подчертавайки значението на пасивните методи за саниране на бронхиалното дърво, трябва обаче да се отбележи, че изразеното инхибиране на рефлекса за самопречистване на бронхите при пациенти с ХОББ и особено бронхиектазии не позволява да се разчита на ефективно освобождаване на бронхиалното дърво от съдържанието му, като се използват само тези методи.
Активни, вид инвазивни методи за дренаж на бронхиектазии и засегнати бронхи - микродренаж на трахеята и бронхите (перкутанна микротрахеостомия), бронхоскопски дренаж, промиване на бронхиалното дърво, ендобронхиална насочена катетеризация под рентгенов контрол с аспирация на съдържанието на бронхиектазите и последващо приложение на антимикробни, противовъзпалителни, бронходилататори и други лекарства.
Начини на проникване на бактерии:
1. микроаспирация на орофарингеален секрет;
2. аспирация на съдържанието на хранопровода/стомаха;
3. вдишване на инфектиран аерозол;
4. по хематогенен път от далечна заразена зона;
5. екзогенно проникване от инфектирано място (например плеврална кухина); директна инфекция на дихателните пътища при интубирани пациенти от персонала на интензивното отделение. Особено внимание трябва да се обърне на последната точка от горното, т.к. в случай на неспазване на правилата за саниране на трахеобронхиалното дърво, дихателните пътища се заразяват с патогенна микрофлора.
При рехабилитация на LBD трябва да се спазват следните правила:
1. използвайте само стерилни катетри и накрайници с гладки ръбове;
2. носете ръкавици и използвайте пинсети, за да придържате проксималния край на катетъра към мястото на засмукване; диаметърът на катетъра не трябва да надвишава половината от лумена на трахеостомата или ендотрахеалната тръба; засмукването не трябва да продължава повече от 15 s;
3. преди саниране увеличете концентрацията на кислород във вдишаната смес.
Мишена: поддържане на нормално дишане чрез трахеостомия, саниране на трахеобронхиалното дърво
Показания:наличието на ендотрахеална тръба, трахеостомия.
Оборудване: стерилно: маска, медицински ръкавици, катетри, марлени кърпички, салфетки, памучни тампони, сонда с резба, вътрешна трахеостомна тръба, пипети с подходящ размер, табла, пинсети; 0,82% разтвор на фурацилин, 70% алкохол, 2% разтвор на натриев бикарбонат (сода за хляб), паста Lassar, топла топла преварена вода, електрическо изсмукване, тава за отпадъци, контейнер с дезинфекционен разтвор.
Последователност:
1. Смукателните катетри трябва да бъдат (стерилни и да бъдат на специална маса в антисептичен разтвор (обикновено в разтвор на фурацилин). Всяка сесия на засмукване трябва да се извършва с отделен катетър. След употреба катетърът трябва да се измие, да се подложи на антисептично третиране и стерилизация.
2. По време на аспирация катетърът (когато е запушен с гъста слуз, корички и т.н.) трябва да се измие с изсмукване само с антисептичен разтвор, за това обикновено се използва разтвор на фурацилин, излят в отделен съд.
3. След всяко засмукване е препоръчително да се влеят 1-2 ml антисептик в трахеостомията (разтвор на фурацилин и др.)
4. В следващите 2-3 дни след налагането на трахеостомия трябва да се проведе обща профилактична антибиотична терапия (предписват се макролиди, полусинтетични пеницилини и др.)
5. Спазвайте стриктно метода на аспирация:
Външният диаметър на аспирационния катетър трябва да бъде по-малък от половината от диаметъра на трахеостомната тръба
Катетърът трябва да е полутвърд, тъй като твърдият катетър наранява лигавицата, а мекият катетър не позволява въвеждането му в подлежащите части на трахеята и в бронхите, лесно се слепва по време на аспирация
Продължителността на едно изсмукване не трябва да надвишава 5 секунди, интервалите между отделните изсмуквания трябва да бъдат поне 5 секунди
Преди и след засмукване е препоръчително да се осигури на пациента въздух за дишане, обогатен с кислород
Аспирационният катетър трябва да се постави с неработеща аспирация или с помощта на специален тройник, един от отворите на който се отваря по време на катетъра, което изключва появата на отрицателно налягане в катетъра и по този начин засмукване на края му към стената на трахеята и бронхите, изсмукване на слуз и смесването му при придвижване на катетъра в подлежащите участъци на трахеобронхиалното дърво, с други думи, не можете да изсмучете храчка по време на въвеждането на катетъра
Сукцията трябва да се включва само по време на аспирация и при отстраняване на катетъра от трахеостомията
Катетърът трябва да се поставя и изважда от трахеята бавно и внимателно (атравматично) - по време на аспирацията е необходимо да се изключи засмукването на катетъра към лигавицата на трахеята и бронхите, тъй като това уврежда лигавицата, което увеличава риска на инфекциозни усложнения и причинява развитието на белези, най-малката травма се осигурява от използването на катетри със странично разположение на отвора и със сляп конусообразен извит край (катетри Timan и др.)
6. През първите 2 часа след налагането на трахеостомия трябва да се извършва аспирация от трахеята и бронхите на всеки 20-30 минути, след това след 1-2 часа или по-малко (но е необходимо).
7. Преди всяко засмукване от трахеостомията трябва да се извърши перкусия и вибрационен масаж на трудната клетка за около 5 минути, което улеснява отстраняването на храчките. За същата цел преди аспирация в трахеостомата може да се инжектират 10-15 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид.
8. При изсмукване от бронхите е необходимо да се използват ефектите на постурален дренаж и техники, които позволяват катетърът да се въвежда последователно в левия и десния главен бронх (когато се вкарва в левия бронх, завъртете главата на пациента и преместете неговия трахеята надясно, когато се постави в десния главен бронх, завъртане на главата и изместване на трахеята наляво); по време на постурален дренаж трябва да се извърши перкусия, вибрация и друг масаж на гръдния кош.
9. За предотвратяване на инфекциозни усложнения трябва да се санира и пространството над маншета, което позволява преминаването на трахеостомна тръба с канал за аспирация.
ОБРАБОТКА НА ТРАХЕОСТОМИЯ
Мишена:поддържане на нормално дишане чрез трахеостомия, саниране на трахеобронхиалното дърво
Показания:наличието на трахеостомия
Оборудване: стерилни: маска, стерилни ръкавици, катетри, марлени кърпички, памучни тампони, сонда с резба, вътрешна трахеостомна тръба, пипета с подходящ размер, табла, пинсети, 0,82% разтвор на фурацилин, 70% алкохол, 2% - разтвор на натриев бикарбонат (печене сода) Lassar паста, топла преварена вода, електрическо засмукване, тава за отпадъци, контейнер с дезинфекционен разтвор.
Последователност на действие:
1. Измийте ръцете си, сложете ръкавици, маска
2. Седнете пациента, отстранете мръсната превръзка, поставете я в тавата за отпадъци
3. Увийте памучна вата върху сондата с резба, навлажнете я с топла вода
4. Отстранете вътрешната тръба, избършете вътрешната й повърхност с памук върху сондата и я поставете в тавата за отпадъци
5. Застанете отстрани на пациента
6. Капнете топъл стерилен разтвор на сода във външната тръба
7. Поставете пипетата в тавата за отпадъци
8. Поставете катетъра в тръбата на дълбочина 10-15 cm, включете електрическото засмукване и извадете съдържанието на трахеята, като бавно извадите катетъра за 15-25 секунди
9. Повторете процедурата 2-3 пъти
10. Третирайте кожата около стомата с фурацилин, изцедете със салфетка, нанесете върху кожата паста Lassar, поставете марлеви бикини под трахеостомичната тръба)
11. Поставете вътрешната гума
12. Покрийте трахеостомията с влажна двуслойна салфетка, навлажнена с 0,02% разтвор на фурацилин, закрепена около врата като престилка)
13. Прекарайте фиксиращата превръзка през лявото ухо на външната трахеостомна тръба.
14. Начертайте двоен слой превръзка по задната част на врата, вкарайте превръзката в дясното ухо на външната трахеостомична тръба, завържете краищата на превръзката от дясната страна на врата.
15. Дезинфекцирайте предметите за грижа
16. Свалете ръкавиците, потопете в съд с дезинфектант, измийте ръцете си.
9. МАНИПУЛАЦИЯ "ВЪВЕЖДАНЕ НА ВЪЗДУХОВОД"
Поставяне на дихателен път през устата
1. Показания:
а. Пълна или частична обструкция на горните дихателни пътища. b. Стиснати челюсти при пациенти в безсъзнание или интубирани.
° С. Необходимостта от аспирация от орофаринкса.
2. Противопоказания:
а. Фрактури на челюсти или зъби.
b. Анамнеза за или остър епизод на бронхоспазъм.
3. Анестезия: Локална иригация с 10% разтвор на лидокаин за потискане на повръщащия рефлекс.
4. Оборудване:
а. Пластмасов или мек въздуховод.
b. Шпакловка.
° С. Електрическо засмукване.
5. Позиция: легнал по гръб или настрани
6. Техника:
а. Отворете устата си, натиснете основата на езика си с шпатула, издърпайте езика си от гърлото.
b. Вкарайте въздуховода в устата с вдлъбната страна към брадичката, така че дисталният му край да е насочен, но да не достига до задната стена на орофаринкса; фланецът на канала трябва да стърчи 1-2 см поради резците.
° С. Използвайте мандибуларната издатина, за да повдигнете езика от фарингеалната стена.
д. Натиснете надолу дихателните пътища и го плъзнете 2 см в устата, така че извивката му да лежи върху основата на езика. д. Алтернативно, каналът може да бъде вкаран с вдлъбнатата страна към небцето. След като краят му достигне езика (в този случай шпатулата не се използва); завъртете въздуховода на 180° и след това го плъзнете върху езика. Този метод не се препоръчва, ако пациентът има разклатени зъби или травма на устната кухина, тъй като обръщането на дихателните пътища може да доведе до преместване на зъбите или увеличаване на кървенето.
7. Усложнения и тяхното отстраняване:
а. Развитие на бронхоспастична реакция Поддържайте проходимостта на дихателните пътища с техниката, описана в раздел А.
b. Гадене или повръщане Обърнете главата настрани и аспирирайте.
° С. Влошаване на обструкцията на дихателните пътища поради неправилно разположение на дихателните пътища Отстранете дихателните пътища и ги поставете отново, ако е необходимо.
Поставяне на дихателен път през носа
1. Показания:
а. Обструкция на горните дихателни пътища при пациенти в съзнание.
b. Травма на зъбите или орофаринкса.
° С. Неадекватно отваряне на дихателните пътища след поставяне на оралния дихателен път.
2. Противопоказания:
А. Запушване на носната кухина.
b. Счупвания на носа и основата на черепа.
° С. Девиация на носната преграда.
д. Коагулопатия.
д. Изтичане на цереброспинална течност от носа.
f. История на транссфеноидална хипофизектомия. ж. Оформяне на задното фарингеално ламбо за затваряне на краниофациалния дефект в историята.
3. Анестезия:
а. Визуално оценете степента на проходимост на ноздрите (относителен размер, наличие на кървене или полипи) или направете следния тест. Необходимо е пациентът да издиша през носа върху малко огледало или острие на ларингоскоп. По-голямо петно от конденз показва по-разтеглена ноздра.
b. За осигуряване на локална анестезия и вазоконстрикция в носните проходи използвайте смес от следния състав: 10 mg фенилефрин в 10 ml 2% лидокаинов гел.
° С. Поставете тампон върху пръта в избраната ноздра и изчакайте началото на локалната анестезия.
д. Внимателно вкарайте тампоните на пръта по-дълбоко в ноздрата последователно, докато три тампона са едновременно на нивото на задната стена на носа, без да причиняват значително неудобство на пациента. д. След използване на тази техника за запушване обикновено е възможно да се прокара 7,5 mm дихателен път през носната кухина. f. Ако е невъзможно да се използват тампони, сместа лидокаин-фенилефрин може да се инжектира директно в носната кухина със спринцовка.
4. Оборудване:
а. Памучни тампони върху пръта.
b. Назални въздуховоди с различен калибър (обикновено 6,0 до 8,0 mm)
° С. 2% лидокаинов гел. д. Фенилефрин. д. Електрическо засмукване. 5. Позиция: легнал по гръб, настрани, седнал.
6. Техника:
а. Внимателно вкарайте дихателния път в носа с вдлъбната страна към твърдото небце. b. Прекарайте въздуховода в носа под долната мивка, успоредно на небцето.
° С. Ако се срещне съпротивление в задната устна кухина, внимателно завъртете канала на 60-90° и продължете да поставяте в устната кухина; може също да помогне да завъртите въздуховода на 90° обратно на часовниковата стрелка и след това да го върнете в първоначалното му положение след преминаване през гърлото.
д. Ако въздуховодът не минава със средна сила, използвайте такъв с по-малък габарит.
д. Ако дихателният път не напредне, изтеглете го на 2 см, прекарайте малък катетър за засмукване през него, след което се опитайте да влезете в дихателния път, като използвате катетъра като водач.
Ефективното лечение на хроничен бронхит изисква широко използване на различни методи за ендобронхиална санация и лекарствени аерозоли. Най-простият е ендобронхиална санация с ларингеална спринцовка или гумен катетър, поставен през носа.
Ендотрахеалните инфузии с ларингеална спринцовка се извършват със или без ларингеално огледало. При лица с повишен рефлекс на повръщане се извършва анестезия на лигавицата на корена на езика. Процедурата се извършва в седнало положение на пациента. Пациентът с помощта на марлена салфетка издърпва езика напред; 3 - 5 ml от разтвора се инжектират зад корена на езика и с визуален контрол - по-точно в ларинкса при вдишване.
Ако инфузията се извършва без визуален контрол, тогава критерият за ефективността на процедурата е появата на кашлица веднага след инфузията. Броят на инфузиите се определя от ефективността на процедурата, количеството и гнойността на храчките, обикновено се вливат 30-50 ml индиферентно затоплен разтвор (изотоничен разтвор на натриев хлорид, слаб разтвор на фурацилин).
Процедурата се провежда ежедневно. Инфузията с ларингеална спринцовка е добър метод за бронхиален дренаж. След отхрачване на храчки могат да се прилагат лекарствени вещества, но ефективността и целесъобразността на такова приложение на лекарства е съмнителна.
При вливане на разтвори през гумен катетър, лигавицата на носа, фаринкса и ларинкса се анестезира с разтвор на новокаин, дикаин, тримекаин или смес на Хирш, като се влива с пипета през носа при вдишване. Пациентът отбелязва чувство на изтръпване и бучка в гърлото.
Катетърът, чийто връх е намазан с масло, се прекарва през носа плитко в трахеята при вдишване. При правилното въвеждане е характерно усещане за "неизправност" на катетъра, нарушения на фонацията, появата на кашлица и силен въздушен поток от периферния край на катетъра по време на кашлица.
Пациентът фиксира катетъра в носа с пръсти. Удобно е да използвате 20-грамова спринцовка. Обикновено се използва загрят разтвор на фурацилин 1: 5000, като се инжектира на малки порции от 3-5 ml по време на вдишване (общо 50-150 ml), който се изкашля заедно с храчки по време на процеса на измиване. Процедурата се извършва ежедневно.
При обструктивен синдром е препоръчително да се използват предварително бронходилататори. Усложненията могат да включват лека хемоптиза и алергични реакции към анестетични разтвори (изискващи внимателно снемане на анамнеза и подходящи тестове).
Методът е много ефективен, особено при вискозни и гнойни храчки. Вискозитетът на храчките намалява, както и тяхната гнойност и количество, до пълно изчезване. Подобряване на белодробната вентилация.
Целесъобразността от прилагане на лекарства през гумен катетър при хроничен бронхит е съмнителна, но понякога инжектираме 2-3 ml 1-5% разтвор на аскорбинова киселина и 1 ml екстракт от алое.
При наличие на бронхиектазии или съпътстваща хронична пневмония могат да се инжектират интратрахеално 3-5 ml антибиотичен или муколитичен разтвор, като позицията на тялото по време на приложение трябва да способства за навлизането им в засегнатата област.
Лекарствата се прилагат в края на процедурата след измиване с 0,25% разтвор на новокаин, което намалява чувствителността на рецепторите за кашлица и предотвратява незабавното изкашляне на лекарството. При пациенти с тежка дихателна недостатъчност, особено със значителен емфизем, процедурата е противопоказана, тъй като е изключително трудна за понасяне.
Т. А. Грабилцева и др. (1981) комбинирани интратрахеални инфузии на разтвор на фурацилин 1: 5000, сок от каланхое в разреждане 1: 2 или 1 - 0,5% разтвор на диоксидин с индуктотермия при наличие на инфилтративни промени в перибронхиалната тъкан или с ултравиолетово облъчване в полетата - с ендобронхиално възпаление. OI Korol и VP Molodtsova (1977) отбелязват по-изразен ефект от ендобронхиалната санация с изразена активност на възпалителния процес в бронхите.
Бронхоскопската санация на бронхите е обичайна. За предпочитане е трансназалната фибробронхоскопия при локална анестезия [Lukomsky G. I. et al., 1976], тъй като спонтанното дишане и рефлексът на кашлицата са запазени и е възможна спомагателна оксигенация. Процедурата се понася добре дори от тежко болни пациенти. В този случай е възможно аспириране на съдържанието от всички лобарни и сегментарни бронхи.
След аспирация бронхите се промиват с топъл индиферентен разтвор (изотоничен разтвор на натриев хлорид). В случай на ателектаза, дължаща се на бронхиална обструкция, аспирацията на слуз и насоченото приложение на муколитици може да възстанови тяхната проходимост. Фибробронхоскопията може да се извършва ежедневно.
Използва се и бронхиален лаваж с голямо количество течност, но според G. I. Lukomsky et al. (1982), при хроничен бронхит този метод е по-малко ефективен от терапевтичната бронхоскопия.
При използване на различни методи за ендобронхиална санация няколко пъти на ден постуралният дренаж е задължителен.
Аерозолна терапия.Аерозолите от различни лекарствени вещества са широко разпространени за въвеждане в дихателните пътища, особено през последните години във връзка с използването на ултразвук за получаване на аерозоли.
Ултразвуковите инхалатори позволяват да се получат много хомогенни и плътни аерозоли с оптимален размер на частиците, проникващи в периферните участъци на бронхиалното дърво. Използването на лекарства под формата на аерозоли ви позволява да създадете висока локална концентрация, насърчава равномерното разпределение на веществото в бронхиалното дърво.
След като се абсорбират през лигавицата на бронхите, лекарствените вещества през бронхиалните вени и лимфните пътища навлизат в дясното сърце и отново навлизат в белите дробове. Лекарствата, приложени ендобронхиално, могат да останат в белодробната тъкан за дълго време.
Методите за ендобронхиална санация и аерозолна терапия не заместват, а се допълват взаимно и се използват за постигане на различни цели.
"Хронични неспецифични белодробни заболявания",
Н. Р. Палеев, Л. Н. Царкова, А. И. Борохов
Активен бактериален възпалителен процес може да се счита за индикация за назначаване на антибактериални средства при хроничен бронхит. Установено е, че антибиотичната терапия е по-ефективна, колкото по-изразена е активността на възпалението. антибиотици. Основните принципи на антибиотичната терапия са описани в главата "Хронична пневмония". При хроничен бронхит възпалителният процес често протича с ниска активност, което до голяма степен се определя от ендобронхиалната му локализация. При перибронхиално възпаление ...
През последните години все повече се използват лекарства, които в условията на борба на микро- и макроорганизма са насочени не към потискане на патогена, а към стимулиране на защитните сили на организма - имунорегулиращи агенти. През последните години левамизолът (декарис) стана широко разпространен, чийто антиинфекциозен ефект беше открит през 1971 г. от G. Renoux и M. Renoux: лекарството драстично увеличи защитния ефект ...
С най-голямо значение са пуриновите производни, антихолинергиците, ефедринът и β-агонистите. От пуриновите производни у нас еуфилинът се използва широко като бронходилататор. Според механизма на действие eufillin е инхибитор на cAMP фосфодиестераза. Според хипотезата, представена от A. Szentivanyi (1968), β-адренергичните рецептори играят важна роля в регулирането на мускулния бронхиален тонус. β-адренергичният рецептор е представен от аденилциклазна молекула на клетъчната мембрана, имаща рецепторен край ...
Ефедринът действа върху α- и β-адренорецепторите и това е неговото често предимство пред съвременните аерозоли на селективни β-агонисти. Първо, ефедринът намалява бронхоспазма, като действа върху бронхиалните β2-адренергични рецептори; второ, намалява подуването на бронхиалната лигавица чрез въздействие върху α-адренергичните рецептори на бронхиалните съдове. Трябва също така да се каже, че задухът сутрин, характерен за хроничния бронхит, до голяма степен се дължи на задържане на храчки, ...
Натрупването на храчки в бронхите е важно звено в патогенезата на хроничния бронхит, което в някои случаи излиза на преден план. Натрупвайки се в излишък, бронхиалната слуз от защитен фактор може да се превърне в патогенен фактор. Гъстата вискозна слуз може лесно да запуши малките бронхи и да причини дихателна недостатъчност. При мукоцилиарна недостатъчност възникват условия за проникване на инфекция през бронхиалната лигавица. Ефективно мукоцилиарно…