Как диагностируется мигрень. Мигрень: клиника, диагностика и подходы к лечению
Клиническая картина мигрени, развивающаяся у человека во время приступа, чрезвычайно «живописна», и признаки ее являются очень характерными. (см.). , а изменения, происходящие в сосудах головы при мигренозном приступе, имеют функциональный характер, то есть являются преходящими. Вышесказанное объясняет, почему диагностика мигрени основывается на анамнезе (сведениях о пациенте и его болезни), подробно и последовательно собранном врачом.
Дневник на стол!
Очень хорошим помощником (Вам, как начинающему диагносту, или врачу-неврологу, к которому Вы обратитесь за помощью) может послужить «дневник головной боли». Дело в том, что множество факторов, подозреваем мы о том или нет, могут спровоцировать мигрень. Структурировав происходящие в конкретный день события и, отмечая Ваше состояние в то время – достаточно легко будет установить причинно-следственную связь между провоцирующим фактором (триггером) и . Смотр.провокаторы ГБ
Кстати, никто и не запрещает Вам вести дневник после постановки диагноза. Кто знает, может быть, мир обретет мемуары великого человека… Во всяком случае, Вашим потомкам они точно будут интересны!
Физикальное обследование
После того, как врач (невролог, терапевт или врач общей практики) побеседует с Вами, выслушает, он приступит к объективному исследованию, то есть к осмотру. Каждый специалист располагает достаточным набором диагностических приемов, и для примера приведем протокол осмотра, принятый на кафедре нервных болезней ММА им. И.М.Сеченова:
- Измерение пульса, артериального давления, частоты дыхательных движений, температуры тела
- Определение размера и формы головы
- Осмотр глаз
- Исследование височно-нижнечелюстного сустава
- Пальпация скальпа, шеи, надплечий, околопозвоночных мышц с целью определения мышечного напряжения
- Пальпация височной области и исследование височной артерии
- Выслушивание с помощью фонендоскопа артерий шеи, определение их пульсации (чтобы исключить уплотнение стенки сосудов, шумы)
- Пальпация щитовидной железы (для исключения ее увеличения, наличия узловых уплотнений)
- Исследование функции двенадцати пар черепных нервов смотр.иннервация головы
- Проверка чувствительности кожи
- Определение тонуса и силы мышц; наличия мышечной дрожи (при синдроме гипертиреоза, рассеянном склерозе, болезни Паркинсона, в качестве побочного эффекта некоторых препаратов и др.)
- Оценка функций мозжечка (координации, равновесия и мышечного тонуса)
- Исследование поверхностных и глубоких рефлексов
- Оценка Вашего психического состояния: чрезмерная тревожность и беспокойство, навязчивые мысли и скрытая депрессия, расстройство концентрации внимания и нарушения памяти – все это имеет значение.
В ходе опроса и осмотра врач также выявляет имеющиеся у Вас сопутствующие заболевания, что необходимо для подбора оптимального лечения. Женщинам важно не забыть сообщить врачу о имеющейся или предполагаемой беременности! Можно даже специально оговорить, какие препараты Вам можно будет принимать в период беременности и кормления грудью.
Диагностические критерии мигрени
Выше была описана ситуация самостоятельного Вашего прихода к доктору (т.е. вне приступа), поэтому никаких специфических «объективных признаков мигрени» он не выявит, иногда могут быть лишь небольшая ригидность (напряженность) мышц шеи и усиление безусловных рефлексов.
Какими же критериями руководствуется врач при постановке диагноза «мигрень»?
- А.
Минимум 5 приступов, соответствующих критериям Б – Г.
- односторонняя локализация головной боли (со сменой сторон боли от приступа к приступу);
- пульсирующий, распирающий характер боли;
- средняя или значительная интенсивность головной боли, ограничивающая повседневную деятельность;
- усиление боли при однообразной физической работе и ходьбе.
- анамнез и данные объективного исследования позволяют исключить другую разновидность головной боли
- анамнез и данные объективного осмотра разрешают предположить наличие другой формы головной боли, но после подробного обследования она исключена;
- у пациента присутствует и другая форма головной боли, но приступы мигрени являются самостоятельными и не связаны с ней во времени.
Б. Длительность приступа от 4 до 72 ч.
В. Головная боль имеет хотя бы два из признаков, перечисленных ниже:
Г.
Наличие минимум одного из следующих симптомов: тошноты, рвоты, свето- и звукобоязни.
Д.
Как минимум одно из ниже перечисленных:
Если врач-невролог, проводящий следствие по делу головной боли потерпевшего N, заподозрит, что подсудимая «Мигрень» имела соучастников, либо была вовсе не виновна – он назначит дополнительные методы обследования. В этой аллегории «соучастниками» являются органические аномалии структур головы и шеи, то есть патологические образования, которые можно увидеть с помощью специальных методов исследования.
Дополнительные методы исследования
- Осмотр смежных специалистов:
- Офтальмолога – с целью исследования им глазного дна, рефракции (близорукость-дальнозоркость), полей зрения, остроты зрения.
- Оториноларинголога – часто патологии внутреннего уха и пазух сопровождаются болями головы.
- Стоматолога – больной зуб тоже способен вызвать головную боль (зоны иррадиации — разнообразны)
- Мониторинг артериального давления – позволяет выявить колебания артериального давления в течение суток (имеет значение АД ниже нормального или превышающее норму)
- Рентгеновская компьютерная томография головного мозга (КТ). Полученные с помощью рентгеновских лучей снимки срезов головного мозга дают возможность определить: зоны острого и хронического нарушения мозгового кровообращения, объемные образования, травматические повреждения черепа. Процедура проходит очень быстро, лучевая нагрузка минимальна.
Противопоказаниями являются:
- Аллергическая реакция на контраст;
- Почечная недостаточность;
- Сахарный диабет;
- Беременность (тератогенное воздействие рентгеновского излучения);
- Тяжёлое общее состояние пациента;
- Заболевания щитовидной железы;
- Миеломная болезнь;
- Острая сердечная недостаточность.
- МРТ-ангиография имеет значительные преимущества за счет того, что позволяет оценить состояние сосудов без введения контрастного препарата; не несет лучевой нагрузки – разрешена беременным женщинам. Однако противопоказания для МРТ, разумеется, есть:
- Относительные:
- Клаустрофобия
- Неферромагнитные имплантанты во внутреннем ухе
- Протезы клапанов сердца
- Инсулиновые помпы
- Сердечная недостаточность
- Абсолютные:
- Кардиостимулятор
- Ферромагнитные аппараты и имплантанты
- Кровоостанавливающие клипсу сосудов мозга
- Металлические имплантанты
- Общий анализ крови.
МИНЗДРАВ предупреждает!
Вполне возможно, что до кабинета врача Вы и не доберетесь, но потрудитесь сделать это если:
- Приступы значительно участились;
- Изменился характер боли;
- Вы принимаете лекарственные препараты (с целью купирования головной боли) более двух раз в неделю;
- Даже повышенная доза обезболивающего не дает эффекта;
- Боль сопровождается одним из следующих симптомов:
- выраженная диарея;
- головокружение;
- одышка;
- лихорадка;
- многократная рвота;
- напряжение мышц затылка - невозможно наклонить вперёд голову;
- нарушение зрения;
- неразборчивость речи;
- появление неожиданных ощущений со стороны уха, носоглотки, глаз;
- чувство онемения
- кашель, сморкание, физические упражнения, секс вызывают головную боль;
- головная боль появилась после травмы;
- головные боли существенно нарушают распорядок Вашей жизни
Морозова О.Г., Харьковская медицинская академия последипломного образования
Мигрень - распространенная форма первичной головной боли, занимающая в классификации первую рубрику.
Большая распространенность мигрени и связанные с ней значительные социальноэкономические потери доказаны рядом эпидемиологических исследований. Мигрень внесена Всемирной организацией здравоохранения в список 19 заболеваний, в наибольшей степени нарушающих социальную адаптацию пациентов, а также определена как фактор риска церебрального инсульта.
Согласно классификации, мигрень можно разделить на две основные формы:
1.1. Мигрень без ауры - клинический синдром, характеризующийся приступами головной боли со специфическими сопровождающими симптомами.
1.2. Мигрень с аурой характеризуется локальными неврологическими симптомами, которые обычно предшествуют или сопровождают головную боль. У некоторых пациентов за несколько часов или даже суток до приступа могут возникать предвестники головной боли (продромальная фаза), а также симптомы после приступа (послеприступная фаза). Продромальные и послеприступные симптомы включают гиперактивность или, напротив, снижение активности, депрессию, желание есть определенные продукты, повторную зевоту и другие. Продромальные и послеприступные симптомы не являются аурой мигрени.
Кроме того, отдельными формами мигрени являются периодические синдромы детского возраста, обычно предшествующие мигрени, а также ретинальная мигрень и осложнения мигрени. Добавлена также подрубрика "возможная мигрень".
Если головная боль у пациента отвечает нескольким типам мигрени, при постановке диагноза должны быть учтены и кодированы все эти типы. Например, у пациента, у которого на фоне частых приступов мигрени без ауры возникают редкие приступы мигрени с аурой, заболевание должно быть кодировано как "1.1. Мигрень без ауры" и "1.2. Мигрень с аурой".
Рассмотрим классификацию мигрени и проанализируем особенности диагностических критериев, позволяющих отнести мигренозный пароксизм в ту или иную рубрику.
1. Мигрень
1.1. Мигрень без ауры
1.2. Мигрень с аурой
1.2.4. Семейная гемиплегическая мигрень (СГМ)
1.3. Периодические синдромы детства, обычно предшествующие мигрени
1.3.1. Циклические рвоты
1.3.2. Абдоминальная мигрень
1.4. Ретинальная мигрень
1.5. Осложнения мигрени
1.5.1. Хроническая мигрень
1.5.2. Мигренозный статус
1.5.3. Персистирующая аура без инфаркта
1.5.4. Мигренозный инфаркт
1.5.5. Припадок, вызванный мигренью
1.6. Возможная мигрень
1.6.1. Возможная мигрень без ауры
1.6.2. Возможная мигрень с аурой
1.6.3. Возможная хроническая мигрень
Первый вопрос, который стоит перед врачом: является ли мигрень первичной (нозологической формой), вторичной или имеет смешанный характер?
В случае, если симптомы мигрени впервые появляются в тесной связи с другим заболеванием, которое является причиной этих симптомов, мигренеподобные головные боли следует определять как вторичную головную боль.
На практике бывают случаи, когда у пациента с мигренью появляется другое заболевание, утяжеляющее течение мигрени. В таком случае возможны две интерпретации: установление только диагноза мигрени или использование двух кодировок - мигрени и вторичной головной боли. Установление двух диагнозов более правильно, если имеется тесная временная связь между утяжелением течения мигрени и началом заболевания, доказано, что заболевание может провоцировать приступы мигрени, и если с уменьшением симптомов заболевания течение мигрени также облегчается.
1.1. Мигрень без ауры
Ранее используемые термины: "простая мигрень", "hemicrania simplex".
Клиническая характеристика: повторяющиеся головные боли, проявляющиеся приступами (атаками) цефалгии продолжительностью 4-72 часа.
Диагностические критерии, позволяющие классифицировать мигрень как первичную (нозологическую форму):
В. Продолжительность приступов 4-72 часа (без лечения или при неэффективном лечении).
С. Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик:
односторонняя локализация;
пульсирующий характер;
интенсивность боли от средней до значительной;
головная боль усиливается от обычной физической активности или требует прекращения обычной физической активности (например, ходьба, подъем по лестнице).
D. Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов:
тошнота и/или рвота;
фотофобия или фонофобия.
В классификации приведено несколько примечаний относительно некоторых критериев, необходимых для постановки диагноза, а также продолжительности атак:
В диагностических критериях упоминаются "по меньшей мере 5 приступов" в связи с необходимостью дифференциальной диагностики между "1.1. Мигренью без ауры" и "2.1. Нечастыми эпизодическими головными болями напряжения", которая может представлять некоторые трудности. Пациенты, отвечающие критериям "1.1. Мигрень без ауры", но имеющие менее 5 приступов, должны кодироваться как "1.6.1. Возможная мигрень без ауры".
Если пациент засыпает во время приступа мигрени и просыпается без головной боли, продолжительность приступа считается равной продолжительности сна.
У детей продолжительность приступов может составлять 1-72 часа (хотя возможность продолжительности нелеченого приступа менее 2 часов у детей с мигренью нуждается в подтверждении проспективными исследованиями с использованием дневников головной боли).
При частоте атак не менее 15 дней в месяц на протяжении свыше 3 месяцев следует использовать кодировку "1.1. Мигрень без ауры" и "1.5.1. Хроническая мигрень".
У детей младшего возраста мигренозные боли часто имеют двусторонний характер; односторонний паттерн боли, свойственный зрелому возрасту, обычно появляется в подростковом или юношеском возрасте.
Мигренозные боли обычно имеют лобновисочную локализацию. Односторонние или двусторонние затылочные боли у детей наблюдаются редко и требуют диагностической настороженности, поскольку во многих случаях являются следствием структурных повреждений.
У маленьких детей о наличии фото и фонофобии можно догадаться по их поведению.
Анамнез, физикальный и неврологический осмотры не предполагают наличие расстройств, перечисленных в разделах 5-12, или анамнез, физикальный и/или неврологический осмотры предполагают наличие одного из таких расстройств, но оно исключено дополнительными методами исследования, или такое расстройство присутствует, однако приступы головной боли впервые возникли независимо от него.
По мнению экспертов - составителей МКГБ2, "1.1. Мигрень без ауры" - самая распространенная форма мигрени, при которой отмечается большая средняя частота атак и более выраженная дезадаптация, чем при "1.2. Мигрени с аурой".
Очень частые приступы мигрени кодируются как "1.5.1. Хроническая мигрень" при условии, что нет злоупотребления лекарственными препаратами (абузуса). Мигрень без ауры нередко ухудшается при частом использовании обезболивающих препаратов. В случае частого использования лекарственных средств следует применить кодировку "8.2. Головная боль при избыточном применении лекарственных препаратов (абузусная головная боль)".
Новые факторы патогенеза мигрени за последние годы: в патогенезе мигрени без ауры очевидным считается участие молекул оксида азота и пептида, связанного с геном кальцитонина. Кроме того, в последнее время приводится все больше свидетельств того, что при мигрени имеется сенситизация периваскулярных нервных окончаний, а также того, что приступы имеют центральный механизм. Получено подтверждение нейробиологической природы мигрени без ауры. Были получены важные факты о цикличности мигренозной боли и нейротрансмиттерах, участвующих в ее формировании. Значительным вкладом стало открытие триптанов, агонистов 5НТ1рецепторов. Высокая степень селективности этого класса триптанов обусловливает их значительную эффективность при купировании приступов мигрени и проливает свет на механизм мигренозного приступа.
1.2. Мигрень с аурой
Ранее используемые термины: "классическая мигрень", "ассоциированная мигрень", "офтальмическая, гемипарестетическая или афатическая мигрень", "осложненная мигрень".
Следует обратить внимание, что в данной классификации офтальмоплегическая мигрень кодируется в рубрике 13.17.
Мигрень с аурой - расстройство, проявляющееся повторяющимися эпизодами обратимых локальных неврологических симптомов (аурой), обычно нарастающих в течение 5-20 минут и продолжающихся не более 60 минут. Головная боль с характеристиками мигрени без ауры, как правило, следует за симптомами ауры. В редких случаях головная боль может отсутствовать совсем или не иметь мигренозных черт.
Диагностические критерии:
А. По меньшей мере 2 приступа, отвечающих критерию В.
В. Мигренозная аура, отвечающая критериям В и С для одного из типов 1.2.1-1.2.6.
С. Не связана с другими причинами (нарушениями).
Пункт С предусматривает, что анамнез, физикальный и неврологический осмотры не предполагают наличие расстройств, перечисленных в разделах 5-12, или анамнез, физикальный и/или неврологический осмотры предполагают наличие одного из таких расстройств, но оно исключено дополнительными методами исследования, или такое расстройство присутствует, однако приступы головной боли впервые возникли независимо от него.
Аура - комплекс неврологических симптомов, возникающих непосредственно перед или в самом начале мигренозной головной боли.
В классификации приведено разъяснение, касающееся сочетания у пациентов различных видов приступов. Так, если пациенты с частыми приступами мигрени с аурой также имеют приступы мигрени без ауры, в этом случае используются две кодировки - "1.2. Мигрень с аурой" и "1.1. Мигрень без ауры".
Продромальные симптомы могут возникать за несколько часов или 1-2 суток до приступа мигрени (с аурой или без ауры). Продрома включает различные сочетания таких симптомов, как слабость, трудности концентрации внимания, напряжение в области мышц шеи, повышенная чувствительность к световым и звуковым раздражителям, тошнота, нечеткость зрения, зевота и бледность кожи. Не следует путать продромальные симптомы с мигренозной аурой.
В большинстве случаев мигренозная аура сочетается с головной болью, отвечающей диагностическим критериям "1.1. Мигрени без ауры". Поэтому выделен подтип "1.2.1. Типичная аура с мигренозной головной болью". Иногда мигренозная аура сочетается с головной болью, которая не отвечает критериям "1.1. Мигрени без ауры" или вообще не сопровождается головной болью. Эти два клинических варианта также выделены в отдельные подтипы.
Аура, аналогичная мигренозной, была описана и при других формах головной боли, например при пучковой головной боли. Механизмы, объединяющие ауру и симптомы головной боли, до конца не изучены.
Перед симптомами ауры или одновременно с их началом отмечается снижение регионального церебрального кровотока в зоне коры головного мозга, совпадающей с зоной, ответственной за симптомы ауры, или несколько большей по площади. Снижение кровотока, как правило, начинается с задних отделов и затем распространяется кпереди, обычно не достигая степени ишемии. Спустя один или несколько часов гипоперфузия сменяется повышенным кровенаполнением в той же области.
Следует обратить внимание, что в МКГБ2 произошли изменения по сравнению с МКГБ1 в рубрике, касающейся мигрени с аурой. По мнению авторов классификации, разделение мигрени со зрительной аурой и гемипарестетической мигрени представляется искусственным и в настоящей классификации не применяется, так как систематические исследования показали, что у многих пациентов наряду со зрительными симптомами возникают и симптомы в конечностях, и наоборот. При этом пациенты с двигательными нарушениями (слабостью в конечностях) кодируются отдельно как подтип с доминантным типом наследования "1.2.4. Семейная гемиплегическая мигрень", которая имеет специфические клинические проявления. Генетические механизмы, лежащие в основе мигрени без ауры и семейной гемиплегической мигрени, не установлены.
В первом издании классификации в рубрику "Мигрени с аурой" были включены подтипы мигрени с пролонгированной аурой и мигрени с внезапно начавшейся аурой. В данном варианте классификации эти подтипы исключены. Поэтому, если все же у пациента возникает приступ, во время которого аура начинается внезапно или длится дольше соответствующих временных критериев, такие приступы следует кодировать как "1.6.2. Возможная мигрень с аурой", в скобках указав атипичный характер ауры (пролонгированная или с внезапным началом).
1.2.1. Типичная аура с мигренозной головной болью
К типичной ауре относятся зрительные и/или чувствительные симптомы, и/или речевые нарушения с постепенным развитием симптомов, продолжительностью не более 1 часа, сочетанием позитивных и негативных симптомов, полной обратимостью симптоматики, которые сочетаются с головной болью и отвечают критериям "1.1. Мигрени без ауры".
Диагностические критерии:
А. По меньшей мере 2 приступа, отвечающие критериям В-D.
С. По меньшей мере два из нижеперечисленных:
как минимум один симптом ауры постепенно развивается в течение не менее 5 минут и/или различные симптомы ауры возникают последовательно на протяжении не менее 5 минут;
каждый симптом имеет продолжительность не менее 5 минут, но не более 60 минут.
D. Головная боль, соответствующая критериям В-D для "1.1. Мигрени без ауры", начинается во время ауры или в течение 60 минут после ее начала.
Е. Не связана с другими причинами (нарушениями).
Данный критерий означает, что анамнез, физикальный и неврологический осмотры не предполагают наличие расстройств, перечисленных в разделах 5-12, или анамнез, физикальный и/или неврологический осмотры предполагают наличие одного из таких расстройств, но оно исключено дополнительными методами исследования, или такое расстройство присутствует, однако приступы головной боли впервые возникли независимо от него.
Примечания к классификации также предусматривают, что у пациентов могут возникать также нечеткость (размытость) или потеря центрального зрения. Подтип 1.2.1, по мнению экспертов, - наиболее распространенная разновидность мигрени с аурой. Для постановки диагноза обычно достаточно данных анамнеза, однако следует помнить, что аналогичные симптомы могут возникать при вторичных формах головной боли, например при артериовенозных мальформациях и эпилептических припадках.
Зрительная аура является наиболее распространенным видом ауры и часто проявляется в виде зигзагообразной светящейся линии, фронт которой постепенно распространяется в поле зрения вправо или влево, оставляя за собой различной степени абсолютную или относительную скотому. В других случаях скотома может иметь острое начало, не сопровождаться позитивными симптомами и постепенно прогрессировать.
Следующие по частоте за зрительными симптомами - чувствительные проявления в виде ощущения покалывания, которое медленно распространяется от места появления, захватывая более или менее обширную зону на одной половине тела и лица. В конце может возникать чувство онемения; в ряде случаев онемение может быть единственным симптомом чувствительной ауры. Реже возникают нарушения речи по типу дисфазии.
Еще раз следует обратить внимание, что при наличии двигательных нарушений (моторной слабости) используется кодировка "1.2.4. Семейная гемиплегическая мигрень" или "1.2.5. Спорадическая гемиплегическая мигрень".
Симптомы, как правило, следуют последовательно один за другим. Сначала возникают зрительные симптомы, затем сенсорные и речевые, однако возможна и другая последовательность. Довольно часто пациенты не могут точно описать свою ауру; в этом случае следует обучить пациентов регистрировать симптомы ауры и время их появления в дневнике. После такого проспективного наблюдения часто удается прояснить клиническую картину ауры. Наиболее частые ошибки интерпретации пациентами своих ощущений включают неверную трактовку локализации головной боли (односторонняя, двусторонняя), внезапности появления симптомов, которые в действительности возникают последовательно, жалобы на монокулярные зрительные расстройства, когда на самом деле имеют место гомонимные нарушения, неверную трактовку продолжительности ауры, а также когда сенсорные нарушения ошибочно трактуются пациентами как слабость. В связи с этим использование дневника имеет большое диагностическое значение.
1.2.2. Типичная аура с немигренозной головной болью
Приступ следует отнести к данному подтипу в случае, если пациент имеет типичную ауру, включающую зрительные и/или чувствительные симптомы, и/или речевые нарушения с постепенным развитием симптомов, продолжительностью не более 1 часа, сочетанием позитивных и негативных симптомов, полной обратимостью симптоматики, и сочетающуюся с головной болью, которая не отвечает критериям "1.1. Мигрени без ауры".
Диагностические критерии:
В. Аура включает по меньшей мере один из следующих симптомов и не включает двигательную слабость:
полностью обратимые зрительные симптомы, в том числе позитивные (мерцающие пятна или полосы) и/или негативные (нарушение зрения - снижение или выпадение);
полностью обратимые чувствительные симптомы, в том числе позитивные (ощущение покалывания) и/или негативные (онемение);
полностью обратимые нарушения речи.
гомонимные зрительные нарушения (дополнительно могут возникать нечеткость (размытость) или потеря центрального зрения) и/или односторонние чувствительные симптомы;
как минимум один симптом ауры постепенно развивается на протяжении не менее 5 минут и/или различные симптомы ауры возникают последовательно в течение не менее 5 минут;
D. Головная боль, не соответствующая критериям В-D для "1.1. Мигрени без ауры", начинается во время ауры или в течение 60 минут после ее начала.
Е. Не связана с другими причинами (анамнез, физикальный и неврологический осмотры не предполагают наличие расстройств, перечисленных в разделах 5-12, или анамнез, физикальный и/или неврологический осмотры предполагают наличие одного из таких расстройств, но оно исключено дополнительными методами исследования, или такое расстройство присутствует, однако приступы головной боли впервые возникли независимо от него).
При отсутствии головной боли, соответствующей критериям "1.1. Мигрени без ауры", чрезвычайно важной является точная характеристика ауры и дифференциальная диагностика с серьезными заболеваниями, которые могут сопровождаться похожими симптомами (например, с транзиторной ишемической атакой).
1.2.3. Типичная аура без головной боли
К данному подтипу могут быть отнесены приступы, сопровождающиеся типичной аурой, включающей зрительные и/или чувствительные симптомы, с речевыми нарушениями или без них, с постепенным развитием симптомов, продолжительностью не более 1 часа, сочетанием позитивных и негативных симптомов, полной обратимостью неврологической симптоматики и не сочетающиеся с головной болью.
Диагностические критерии:
А. По меньшей мере 2 приступа, отвечающих критериям В-D.
В. Аура включает по меньшей мере один из следующих симптомов с речевыми нарушениями или без них и без двигательной слабости:
полностью обратимые зрительные симптомы, в том числе позитивные (мерцающие пятна или полосы) и/или негативные (нарушение зрения);
полностью обратимые чувствительные симптомы, в том числе позитивные (ощущение покалывания) и/или негативные (онемение);
полностью обратимые нарушения речи.
С. По меньшей мере два из нижеперечисленных симптомов:
гомонимные зрительные нарушения и/или односторонние чувствительные симптомы;
как минимум один симптом ауры постепенно развивается на протяжении не менее 5 минут и/или различные симптомы ауры возникают последовательно в течение 5 минут и более;
каждый симптом длится не менее 5, но не более 60 минут.
D. Ни во время ауры, ни в течение 60 минут после нее головная боль не возникает.
Е. Не связана с другими причинами.
Следует также учитывать, что у пациентов дополнительно могут возникать нечеткость (размытость) или потеря центрального зрения.
Поскольку данные приступы следует дифференцировать с транзиторными ишемическими атаками, важным является следующий диагностический критерий: анамнез, физикальный и неврологический осмотры не предполагают наличие расстройств, перечисленных в разделах 5-12, или анамнез, физикальный и/или неврологический осмотры предполагают наличие одного из таких расстройств, но оно исключено дополнительными методами исследования, или такое расстройство присутствует, однако приступы головной боли впервые возникли независимо от него.
У многих пациентов за типичной аурой следует мигренозная головная боль, но у некоторых аура сочетается с немигренозной головной болью или вообще не сопровождается ею. У небольшого числа пациентов встречается исключительно "1.2.3. Типичная аура без головной боли".
Нередко с годами у пациентов с "1.2.1. Типичной аурой с мигренозной головной болью" головная боль может утрачивать мигренозные черты или исчезать совсем. У некоторых пациентов, преимущественно мужчин, изначально имеется "1.2.3. Типичная аура без головной боли".
При отсутствии головной боли, соответствующей критериям "1.1. Мигрень без ауры", чрезвычайно важной является точная характеристика ауры и дифференциальная диагностика с серьезными заболеваниями, которые могут сопровождаться похожими симптомами (например, с транзиторной ишемической атакой).
Такая диагностика, направленная на исключение других органических заболеваний, может потребовать дополнительных исследований, особенно в тех случаях, когда аура впервые возникает после 40 лет, когда доминируют симптомы выпадения (например, гемианопсия) или в случае пролонгированной или, напротив, очень кратковременной ауры.
1.2.4. Семейная гемиплегическая мигрень (Familial hemiplegic migraine)
Описание: мигрень с аурой, включающей моторную слабость, а также наличие по меньшей мере одного родственника первой или второй степени родства с аналогичной аурой, сочетающейся с моторной слабостью.
Диагностические критерии:
полностью обратимые зрительные симптомы, в том числе позитивные (мерцающие пятна или полосы) и/или негативные (нарушение зрения);
полностью обратимые чувствительные симптомы, в том числе позитивные (ощущение покалывания) и/или негативные (онемение);
полностью обратимые нарушения речи.
С. Имеются по меньшей мере два из нижеперечисленных признаков:
как минимум один и/или различные симптомы ауры постепенно или последовательно развиваются в течение не менее 5 минут;
каждый симптом длится не менее 5, но не более 60 минут;
D. По меньшей мере у одного родственника первой или второй степени родства имеются приступы, соответствующие критериям А-Е.
Е. Аура не связана с другими причинами (нарушениями).
При этом анамнез, физикальный и неврологический осмотры не предполагают наличие расстройств, перечисленных в разделах 5-12, или анамнез, физикальный и/или неврологический осмотры предполагают наличие одного из таких расстройств, но оно исключено дополнительными методами исследования, или такое расстройство присутствует, однако приступы головной боли впервые возникли независимо от него.
Результаты недавних генетических исследований позволили дать более полную характеристику семейной гемиплегической мигрени. Были выделены специфические генетические подтипы семейной гемиплегической мигрени: СГМ1, при которой имеется мутация гена CACNA1F на 19й хромосоме, и СГМ2 с мутацией гена АТР1А2 на 1й хромосоме. При наличии результатов генетического исследования подтип генетического нарушения следует указать рядом с кодировкой диагноза. Показано, что СГМ1 наряду с типичной аурой часто сопровождается симптомами базилярной мигрени и всегда сопровождается головной болью.
Приступ СГМ1 может сопровождаться нарушением сознания (вплоть до комы), лихорадкой, плеоцитозом ликвора; провокатором приступа может быть легкая травма головы. Примерно у 50 % пациентов с СГМ1 независимо от приступов мигрени развивается хроническая прогрессирующая церебеллярная атаксия.
Симптомы СГМ нередко ошибочно принимаются за эпилепсию (и лечатся как она).
1.2.5. Спорадическая гемиплегическая мигрень
К данному подтипу относится мигрень с аурой, включающей моторную слабость, однако ни у одного из родственников первой или второй степени родства нет аналогичной ауры, сочетающейся с моторной слабостью.
Диагностические критерии:
А. По меньшей мере 2 приступа, отвечающих критериям В и С.
В. Аура включает полностью обратимую моторную слабость и по меньшей мере один из перечисленных ниже симптомов:
полностью обратимые зрительные симптомы, в том числе позитивные (мерцающие пятна или полосы) и/или негативные (нарушение зрения);
полностью обратимые чувствительные симптомы, в том числе позитивные (ощущение покалывания) и/или негативные (онемение);
полностью обратимые нарушения речи.
С. По меньшей мере два из нижеперечисленных признаков:
как минимум один и/или различные симптомы ауры постепенно развиваются или последовательно возникают на протяжении не менее 5 минут;
каждый симптом имеет продолжительность не менее 5, но не более 60 минут;
головная боль, соответствующая критериям В-D для мигрени без ауры, начинается во время ауры или в течение 60 минут после ее начала.
D. Ни у одного из родственников первой или второй степени родства нет приступов, соответствующих настоящим критериям А-Е.
Е. Головная боль не связана с другими причинами (анамнез, физикальный и неврологический осмотры не предполагают наличие расстройств, перечисленных в разделах 5-12, или анамнез, физикальный и/или неврологический осмотры предполагают наличие одного из таких расстройств, но оно исключено дополнительными методами исследования, или такое расстройство присутствует, однако приступы головной боли впервые возникли независимо от него).
На сегодня, по данным эпидемиологических исследований, частота спорадической и семейной форм сопоставимы. Клинические проявления приступов спорадической гемиплегической мигрени и семейной гемиплегической мигрени также схожи. Наличие спорадической формы всегда является основанием для проведения нейровизуализационных исследований с целью исключения других причин клинических проявлений. Спорадическая гемиплегическая мигрень чаще встречается у мужчин и нередко сочетается с преходящим гемипарезом и афазией.
1.2.6. Мигрень базилярного типа
Ранее используемые термины: "мигрень базилярной артерии", "базилярная мигрень".
Описание: мигрень с симптомами ауры, происходящими из ствола мозга и/или обоих полушарий, не сопровождающаяся моторной слабостью.
Диагностические критерии:
А. По меньшей мере 2 приступа, отвечающих критериям В-D.
В. Аура включает по меньшей мере два из перечисленных ниже полностью обратимых симптомов, исключая моторную слабость:
зрительные нарушения, возникающие одновременно как в височных, так и носовых полях зрения обоих глаз;
нарушение сознания;
двусторонние парестезии;
дизартрия;
головокружение;
шум в ушах;
гипоакузия;
С. По меньшей мере один из нижеперечисленных признаков:
как минимум один симптом ауры постепенно развивается на протяжении не менее 5 минут и/или различные симптомы ауры возникают последовательно на протяжении не менее 5 минут;
каждый симптом длится не менее 5 минут, но не более 60 минут.
D. Головная боль, соответствующая критериям В-D для мигрени без ауры, начинается во время ауры или в течение 60 минут после ее начала.
Е. Не связана с другими причинами (анамнез, физикальный и неврологический осмотры не предполагают наличие расстройств, перечисленных в разделах 5-12, или анамнез, физикальный и/или неврологический осмотры предполагают наличие одного из таких расстройств, но оно исключено дополнительными методами исследования, или такое расстройство присутствует, однако приступы головной боли не связаны с ним).
Приступы мигрени базилярного типа чаще возникают у молодых людей. У многих пациентов наряду с приступами мигрени базилярного типа отмечаются приступы с типичной аурой. В этом случае следует использовать обе кодировки.
При наличии моторной слабости используется кодировка "1.2.4. Семейная гемиплегическая мигрень" или "1.2.5. Спорадическая гемиплегическая мигрень".
Поскольку симптомы базилярного типа обнаруживаются у 60 % пациентов с "1.2.4. Семейной гемиплегической мигренью", диагноз "1.2.6. Мигрень базилярного типа" ставится только в том случае, если моторная слабость отсутствует.
Многие симптомы, относящиеся к критерию В, нередко являются спутниками тревоги и гипервентиляции и могут создавать предпосылки для гипердиагностики мигрени базилярного типа.
В настоящее время термин "мигрень базилярного типа" является более предпочтительным, чем использовавшиеся ранее "мигрень базилярной артерии" или "базилярная мигрень", поскольку участие базилярной артерии до сих пор нельзя считать доказанным.
1.3. Периодические синдромы детского возраста, часто предшествующие мигрени
1.3.1. Циклическая рвота
Циклическая рвота - эпизодический синдром детского возраста, чередующийся с периодами совершенно нормального самочувствия. Клинические проявления при циклической рвоте напоминают сопутствующие симптомы приступа мигрени. Многочисленные исследования последних лет предполагают, что циклическая рвота и мигрень тесно связаны между собой. К данному подтипу относятся эпизодически повторяющиеся стереотипные для каждого пациента приступы сильной тошноты и рвоты. Приступы, как правило, сопровождаются бледностью кожных покровов и сонливостью. Между приступами состояние пациентов не нарушено.
Диагностические критерии:
А. По меньшей мере 5 приступов, отвечающих критериям В и С.
В. Эпизодические стереотипные для каждого пациента приступы сильной тошноты и рвоты, продолжающиеся от 1 часа до 5 суток.
С. Приступ рвоты возникает по меньшей мере 4 раза в час на протяжении как минимум одного часа.
D. Между приступами состояние не нарушено.
Е. Приступы тошноты и рвоты не связаны с другими причинами (анамнез и физикальный осмотр не выявляют признаков желудочнокишечного заболевания).
1.3.2. Абдоминальная мигрень
Повторяющееся идиопатическое расстройство, встречающееся преимущественно у детей и проявляющееся приступами срединной боли в животе продолжительностью 1-72 часа; между приступами состояние пациентов не нарушено. Боль имеет умеренную или выраженную интенсивность и сопровождается вазомоторными симптомами, тошнотой и рвотой. Боль достаточно интенсивна, чтобы нарушить обычную ежедневную активность. У подавляющего большинства детей с абдоминальной мигренью позднее развиваются мигренозные головные боли.
Диагностические критерии:
А. По меньшей мере 5 приступов, отвечающих критериям В-D.
В. Приступы абдоминальной боли продолжительностью 1-72 часа (без лечения или при неэффективном лечении).
С. Абдоминальная боль сопровождается всеми из нижеперечисленных характеристик:
локализация по средней линии, вокруг пупка или труднолокализуемая;
тупой характер;
умеренная или выраженная интенсивность.
D. Приступ абдоминальной боли сопровождается по меньшей мере двумя из нижеперечисленных симптомов:
бледность.
анорексия;
Следует помнить, что дети не всегда могут отличить анорексию от тошноты. Бледность нередко сопровождается темными кругами под глазами. У некоторых пациентов основным вазомоторным симптомом является покраснение лица.
Е. Боль не связана с другими причинами (анамнез и физикальный осмотр не выявляют признаков желудочно-кишечного или почечного заболевания или такое заболевание исключено в ходе соответствующего обследования).
1.3.3. Доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста
Приступы проявляются повторяющимися кратковременными эпизодами головокружения, которые внезапно возникают у в целом здоровых детей и так же внезапно проходят.
Диагностические критерии:
А. По меньшей мере 5 приступов, отвечающих критерию В.
В. Множественные эпизоды интенсивного головокружения продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, возникающие и проходящие внезапно.
С. Нормальные неврологический статус, вестибулярная функция и результаты аудиометрии в межприступном периоде.
D. Нормальные результаты электроэнцефалограммы.
Доброкачественное пароксизмальное головокружение часто сочетается с нистагмом или рвотой; во время некоторых приступов может возникать пульсирующая головная боль.
1.4. Ретинальная мигрень
К ретинальной мигрени относятся повторяющиеся приступы монокулярного расстройства зрения, включающие сцинтилляции (мерцание), скотому или слепоту и сочетающиеся с мигренозной головной болью.
Диагностические критерии:
А. По меньшей мере 2 приступа, отвечающих критериям В и С.
В. Полностью обратимые позитивные и/или негативные зрительные симптомы в одном глазу (сцинтилляции, скотома или слепота), подтвержденные данными объективного осмотра во время приступа или рисунками пациента, изображающими зрительный дефект.
С. Головная боль, соответствующая критериям В-D для мигрени без ауры, начинается во время зрительных симптомов или в течение 60 минут после их начала.
D. Нормальные результаты офтальмологического исследования в межприступном периоде.
Е. Боль не связана с другими причинами (соответствующие исследования исключают другие причины преходящей монокулярной слепоты).
У некоторых пациентов, жалующихся на монокулярное нарушение зрения, в действительности имеется гемианопсия. Отмечалось несколько случаев монокулярных зрительных нарушений без головной боли, однако их мигренозная природа не была доказана. Необходимо также исключить другие причины преходящей монокулярной слепоты (amaurosis fugax), такие как невропатия зрительного нерва или расслоение сонной артерии.
1.5. Осложнения мигрени
Ми-г-рень из-вест-на че-ло-ве-че-ст-ву дав-но: еще в па-пи-ру-сах древ-них егип-тян, на-пи-сан-ных бо-лее 3000 лет то-му на-зад, опи-са-на кли-ни-ка ми-г-ре-ноз-ных при-сту-пов и да-ны про-пи-си ле-кар-ст-вен-ных средств, ис-поль-зу-е-мых для ле-че-ния это-го за-бо-ле-ва-ния. Од-на-ко до сих пор про-б-ле-ма ди-аг-но-сти-ки и ле-че-ния ми-г-ре-ни ос-та-ет-ся ак-ту-аль-ной.
Ми-г-рень — па-ро-ксиз-маль-но про-те-ка-ю-щее за-бо-ле-ва-ние, про-яв-ля-ю-ще-е-ся при-сту-па-ми пуль-си-ру-ю-щей го-лов-ной бо-ли од-но-сто-рон-не-го ха-ра-к-те-ра, в ос-нов-ном в глаз-нич-но-лоб-но-ви-соч-ной об-ла-с-ти, со-про-во-ж-да-ю-ще-е-ся в боль-шин-ст-ве слу-ча-ев тош-но-той, рво-той, пло-хой пе-ре-но-си-мо-стью яр-ко-го све-та (фо-то-фо-би-ей), гром-ких зву-ков (фо-но-фо-би-ей), а по-с-ле при-сту-па — сон-ли-во-стью и вя-ло-стью. Ха-ра-к-тер-ны по-вто-ря-е-мость при-сту-пов и на-след-ст-вен-ная пред-рас-по-ло-жен-ность.
Ми-г-рень яв-ля-ет-ся чрез-вы-чай-но рас-про-стра-нен-ной па-то-ло-ги-ей, ею стра-да-ет 12-15% по-пу-ля-ции. Чет-верть все-го на-се-ле-ния хо-тя бы 1 раз за свою жизнь ис-пы-ты-ва-ет при-ступ ми-г-ре-ни; жен-щи-ны стра-да-ют в 2-3 раза ча-ще, чем муж-чи-ны. Ха-ра-к-тер-ным при-зна-ком ми-г-ре-ноз-ной го-лов-ной бо-ли яв-ля-ет-ся ее воз-ник-но-ве-ние в мо-ло-дом воз-рас-те, до 20 лет.
Ми-г-рень — за-бо-ле-ва-ние, при ко-то-ром ча-с-то про-сле-жи-ва-ют-ся ге-не-ти-че-ски обу-сло-в-лен-ные на-ру-ше-ния в со-су-ди-стой, нер-в-ной и эн-до-к-рин-ной си-с-те-мах. При этом пред-по-ла-га-ет-ся ау-то-сом-но-до-ми-нант-ный тип на-сле-до-ва-ния.
Па-то-ге-нез ми-г-ре-ни свя-зан с на-ли-чи-ем у па-ци-ен-та ге-не-ти-че-ски де-тер-ми-ни-ро-ван-ной лим-би-ко-ство-ло-вой ди-с-функ-ции, при-во-дя-щей к из-ме-не-нию вза-и-мо-от-но-ше-ний ан-ти-но-ци-цеп-тив-ной и но-ци-цеп-тив-ной си-с-тем. Пе-ред при-сту-пом про-ис-хо-дит ак-ти-ва-ция три-ге-ми-но-ва-ску-ляр-ной си-с-те-мы, в пе-ри-ва-ску-ляр-ных окон-ча-ни-ях трой-нич-но-го нер-ва вы-де-ля-ют-ся ме-ди-а-то-ры, ини-ци-и-ру-ю-щие про-цесс ней-ро-ген-но-го вос-па-ле-ния, сни-жа-ет-ся уро-вень се-ро-то-ни-на и по-вы-ша-ет-ся ак-тив-ность но-рад-ре-нер-ги-че-ской и до-па-ми-нер-ги-че-ской си-с-тем в ЦНС; так-же в раз-ви-тии при-сту-па го-лов-ной бо-ли воз-мож-но уча-стие ГАМК и мо-но-ок-си-да азо-та.
Од-на-ко не-об-хо-ди-мо учи-ты-вать дей-ст-вие и дру-гих фа-к-то-ров, ко-то-рые мо-гут из-ме-нять по-ро-го-вую воз-бу-ди-мость со-су-ди-стых бо-ле-вых ре-цеп-то-ров, — это так на-зы-ва-е-мые триг-гер-ные фа-к-то-ры ми-г-ре-ни. К ним от-но-сят-ся:
- фа-к-то-ры внеш-ней сре-ды: яр-кий сол-неч-ный свет, све-то-вое мель-ка-ние (те-ле-ви-зор, ком-пь-ю-тер), гром-кий или мо-но-тон-ный шум, силь-ные за-па-хи, из-ме-не-ние по-год-ных ус-ло-вий;
- про-ду-к-ты пи-та-ния: кон-сер-ви-ро-ван-ное мя-со, сыр, ци-т-ру-со-вые, шо-ко-лад, ба-на-ны, су-хо-фру-к-ты, сельдь, оре-хи, бо-бы, се-ме-на под-сол-неч-ни-ка, мо-ло-ко, крас-ное ви-но, шам-пан-ское, пи-во, чай, ко-фе, ко-ка-ко-ла;
- пси-хо-ген-ные фа-к-то-ры: стресс, дли-тель-ный от-дых, не-до-сы-па-ние, раз-ряд-ка по-с-ле из-бы-точ-ных по-ло-жи-тель-ных или от-ри-ца-тель-ных эмо-ций;
- ле-кар-ст-вен-ные пре-па-ра-ты: ораль-ные кон-т-ра-цеп-ти-вы, ни-т-ра-ты, ре-зер-пин.
К фа-к-то-рам, вы-зы-ва-ю-щим ми-г-ре-ноз-ную ата-ку, от-но-сят-ся так-же ги-пог-ли-ке-мия, ве-с-ти-бу-ляр-ные раз-дра-жи-те-ли (ез-да в ав-то-мо-би-ле, по-ез-де и т. п.), обез-во-жи-ва-ние, секс, гор-мо-наль-ная пе-ре-строй-ка ор-га-низ-ма.
С точ-ки зре-ния па-то-мор-фо-ло-гии в при-сту-пе ми-г-ре-ни вы-де-ля-ют че-ты-ре ста-дии. В пер-вой ста-дии воз-ни-ка-ет ва-зо-c-пазм ка-кой-ли-бо из вет-вей сон-ной ар-те-рии, при-во-дя-щий к ише-мии моз-га, дли-тель-ность этой фа-зы со-ста-в-ля-ет 15-45 мин. Во вто-рой ста-дии про-ис-хо-дит па-то-ло-ги-че-ская ди-ла-та-ция ар-те-рий, ар-те-риол и вен, при-во-дя-щая к уве-ли-че-нию ам-п-ли-ту-ды пуль-со-вых ко-ле-ба-ний сте-нок со-су-дов, что вы-зы-ва-ет ха-ра-к-тер-ную пуль-си-ру-ю-щую го-лов-ную боль. В треть-ей ста-дии вслед-ст-вие ато-нии моз-го-вых со-су-дов воз-ни-ка-ет пе-ри-ва-заль-ный отек, рас-кры-ва-ют-ся ар-те-рио-ве-ноз-ные шун-ты, уси-ли-ва-ет-ся ише-ми-че-ская ги-по-к-сия го-лов-но-го моз-га. Кровь сбра-сы-ва-ет-ся в си-с-те-му ве-ноз-ных со-су-дов, ко-то-рые из-бы-точ-но рас-тя-ги-ва-ют-ся, обу-сло-в-ли-вая да-вя-щий, ло-мя-щий ха-ра-к-тер го-лов-ной бо-ли. В чет-вер-той ста-дии про-ис-хо-дит об-рат-ное раз-ви-тие ука-зан-ных из-ме-не-ний.
В 1988 г. Ме-ж-ду-на-род-ной ас-со-ци-а-ци-ей по изу-че-нию го-лов-ной бо-ли бы-ла при-ня-та ме-ж-ду-на-род-ная «Клас-си-фи-ка-ция го-лов-ных бо-лей, кра-ни-аль-ной нев-рал-гии, ли-це-вых бо-лей» . Со-глас-но этой клас-си-фи-ка-ции вы-де-ля-ют сле-ду-ю-щие фор-мы ми-г-ре-ни.
1. Ми-г-рень без ау-ры.
2. Ми-г-рень с ау-рой.
2.1. С ти-пич-ной ау-рой.
2.2. С дли-тель-ной ау-рой.
2.3. Се-мей-ная ге-ми-п-ле-ги-че-ская ми-г-рень.
2.4. Ба-зи-ляр-ная ми-г-рень.
2.5. Ми-г-ре-ноз-ная ау-ра без го-лов-ной бо-ли.
3. Оф-таль-мо-п-ле-ги-че-ская ми-г-рень.
4. Ре-ти-наль-ная ми-г-рень.
5. Ос-лож-не-ния ми-г-ре-ни: ми-г-ре-ноз-ный ста-тус, ми-г-ре-ноз-ный ин-сульт.
Ми-г-рень от-но-сит-ся к за-бо-ле-ва-ни-ям, для ко-то-рых су-ще-ст-ву-ют до-с-та-точ-но точ-ные . Они вы-ра-бо-та-ны Ме-ж-ду-на-род-ным об-ще-ст-вом по изу-че-нию го-лов-ной бо-ли в 1988 г. и яв-ля-ют-ся об-ще-при-знан-ны-ми .
Ди-аг-но-сти-че-ские кри-те-рии ми-г-ре-ни без ау-ры:
- При-сту-по-об-раз-ная го-лов-ная боль, дли-тель-но-стью от 4 до 72 ч.
- Од-но-сто-рон-няя ло-ка-ли-за-ция го-лов-ной бо-ли — ге-ми-кра-ния или че-ре-до-ва-ние сто-рон.
- Пуль-си-ру-ю-щий ха-ра-к-тер го-лов-ной бо-ли.
- Уме-рен-ная или силь-ная го-лов-ная боль, сни-жа-ю-щая по-все-днев-ную ак-тив-ность.
- Уси-ле-ние го-лов-ной бо-ли при фи-зи-че-ской на-груз-ке.
- Со-пут-ст-ву-ю-щие сим-пто-мы: тош-но-та, рво-та, фо-то-, фо-но-фо-бия.
Для по-ста-нов-ки кли-ни-че-ско-го ди-аг-но-за ми-г-ре-ни без ау-ры в анам-не-зе долж-но быть не ме-нее пя-ти при-сту-пов, от-ве-ча-ю-щих вы-шепе-ре-чис-лен-ным кри-те-ри-ям. Очень важ-но в анам-не-зе ука-за-ние на сме-ну сто-ро-ны го-лов-ной бо-ли. Дли-тель-но су-ще-ст-ву-ю-щая од-но-сто-рон-няя го-лов-ная боль за-ста-в-ля-ет ис-кать иные при-чи-ны при-сту-пов.
Кро-ме ми-г-ре-ни без ау-ры вы-де-ля-ют ми-г-рень с ау-рой. Под ау-рой по-ни-ма-ют воз-ник-но-ве-ние оча-го-вых нев-ро-ло-ги-че-ских сим-пто-мов, ко-то-рые раз-ви-ва-ют-ся обя-за-тель-но до го-лов-ной бо-ли и пол-но-стью ре-г-рес-си-ру-ют.
Ди-аг-но-сти-че-ские кри-те-рии ми-г-ре-ни с ау-рой:
- Пол-ная об-ра-ти-мость од-но-го или бо-лее сим-пто-мов ау-ры, сви-де-тель-ст-ву-ю-щих о фо-каль-ной це-ре-б-раль-ной или ство-ло-вой ди-с-функ-ции (зри-тель-ные на-ру-ше-ния, ге-ми-а-не-сте-зия, па-ре-зы, рас-строй-ства ре-чи).
- Сим-пто-мы ау-ры раз-ви-ва-ют-ся в те-че-ние бо-лее 4 мин.
- Ни один из сим-пто-мов ау-ры не длит-ся бо-лее 60 мин.
Кли-ни-че-ски при-ступ ми-г-ре-ни без ау-ры со-сто-ит из трех фаз: про-дро-ма, ми-г-ре-ноз-ной ата-ки, по-стдро-ма. Сим-пто-мы про-дро-ма обыч-но раз-ви-ва-ют-ся за не-сколь-ко ча-сов до ми-г-ре-ноз-ной ата-ки и вклю-ча-ют в се-бя по-вы-шен-ную чув-ст-ви-тель-ность или сни-же-ние вос-при-ятия, раз-дра-жи-тель-ность, пла-к-си-вость, чрез-мер-ную зе-во-ту, при-стра-стие к осо-бен-ной пи-ще (ча-ще все-го слад-кой), сон-ли-вость, оте-ки. Го-лов-ная боль при ми-г-ре-ни — од-но-сто-рон-няя, ча-ще име-ет пуль-си-ру-ю-щий ха-ра-к-тер, уси-ли-ва-ет-ся при фи-зи-че-ской ак-тив-но-сти, со-про-во-ж-да-ет-ся тош-но-той и мно-го-крат-ной рво-той. Ха-ра-к-тер-но «бо-ле-вое» по-ве-де-ние: па-ци-ент стре-мит-ся лечь в по-стель, уе-ди-нить-ся в за-тем-нен-ной ком-на-те, стя-нуть го-ло-ву плат-ком или по-ло-тен-цем, из-бе-га-ет яр-ко-го све-та, шу-ма. При объ-е-к-тив-ном ос-мо-т-ре боль-ные ас-те-ни-зи-ро-ва-ны, эмо-ци-о-наль-но на-пря-же-ны, у не-ко-то-рых оп-ре-де-ля-ет-ся на-бу-ха-ю-щая ви-соч-ная ар-те-рия на боль-ной сто-ро-не. Ча-с-то боль-ные пы-та-ют-ся сда-вить ви-соч-ную ар-те-рию, так как вре-мен-ное пре-кра-ще-ние кро-во-то-ка умень-ша-ет пуль-си-ру-ю-щую боль. В нев-ро-ло-ги-че-ском ста-ту-се не от-ме-ча-ет-ся ка-ких-ли-бо оча-го-вых из-ме-не-ний, од-на-ко до-с-та-точ-но ча-с-то на-блю-да-ет-ся на сто-ро-не го-лов-ной бо-ли вы-ра-жен-ная бо-лез-нен-ность в мыш-цах шеи, че-ре-па, на-пря-же-ние их при паль-па-ции.
При ми-г-ре-ни с ау-рой про-дром так-же мо-жет иметь ме-с-то, но ча-ще все-го пер-вая фа-за — это ау-ра, кли-ни-ка ко-то-рой за-ви-сит от ло-ка-ли-за-ции па-то-ло-ги-че-ско-го про-цес-са. У 90% па-ци-ен-тов ау-ра про-яв-ля-ет-ся в фор-ме рас-стройств зре-ния, обыч-но в ви-де мол-нии и зиг-за-гов, вспыш-ки, ис-кры, со-че-та-ю-щих-ся с мер-ца-ю-щим спи-ра-ле-по-доб-ным кон-ту-ром или ско-то-мой. Чув-ст-ви-тель-ные рас-строй-ства — па-ре-сте-зии — сто-ят на вто-ром ме-с-те по ча-с-то-те встре-ча-е-мо-сти, в этот про-цесс обыч-но во-вле-ка-ет-ся ру-ка, за-тем оне-ме-ние рас-про-стра-ня-ет-ся на ли-цо и язык (воз-ни-ка-ет так на-зы-ва-е-мая рас-про-стра-ня-ю-ща-я-ся кор-ко-вая де-прес-сия, со-че-та-ю-ща-я-ся с ре-ги-о-нар-ной оли-ге-ми-ей). Сим-пто-мы ау-ры че-рез 20-30 мин (до 60 мин) ре-г-рес-си-ру-ют пол-но-стью, и пе-ред при-сту-пом го-лов-ной бо-ли обыч-но бы-ва-ет «сво-бод-ный» ин-тер-вал без го-лов-ной бо-ли, ко-то-рый длит-ся не бо-лее 1 ч, за-тем раз-ви-ва-ет-ся ми-г-ре-ноз-ная ата-ка. Пос-ле за-вер-ше-ния при-сту-па ми-г-ре-ни на-сту-па-ет по-стдро-маль-ный пе-ри-од, про-дол-жа-ю-щий-ся в те-че-ние 24 ч. Па-ци-ен-ты чув-ст-ву-ют ус-та-лость, бо-ли в мыш-цах, оте-ки, ча-с-тое мо-че-ис-пу-с-ка-ние, эй-фо-рию.
В меж-при-ступ-ный пе-ри-од не-ко-то-рые па-ци-ен-ты ощу-ща-ют се-бя пра-к-ти-че-ски здо-ро-вы-ми и пол-но-стью со-ци-аль-но адап-ти-ро-ва-ны, у боль-шин-ст-ва из них име-ет-ся син-дром ве-ге-та-тив-ной ди-с-то-нии раз-лич-ной сте-пе-ни вы-ра-жен-но-сти .
Дру-гие фор-мы ми-г-ре-ни встре-ча-ют-ся до-с-та-точ-но ред-ко. При ба-зи-ляр-ной ми-г-ре-ни при-ступ на-чи-на-ет-ся с двух-сто-рон-не-го на-ру-ше-ния зре-ния, вспы-шек све-та или сле-по-той на оба гла-за, го-ло-во-кру-же-ния, ата-к-сий, шу-ма в ушах, па-ре-сте-зий, аль-тер-ни-ру-ю-щих син-дро-мов, для-щих-ся 15-20 мин, при-мер-но у 30% па-ци-ен-тов мо-жет на-блю-дать-ся на-ру-ше-ние со-з-на-ния в ви-де не-глу-бо-ко-го об-мо-ро-ка, к ко-то-рому за-тем при-со-е-ди-ня-ет-ся пуль-си-ру-ю-щая го-лов-ная боль.
Оф-таль-мо-п-ле-ги-че-ская ми-г-рень ха-ра-к-те-ри-зу-ет-ся ми-г-ре-ноз-ны-ми ата-ка-ми, со-че-та-ю-щи-ми-ся с пре-хо-дя-щи-ми па-ре-за-ми гла-зо-дви-га-тель-ных нер-вов, ди-п-ло-пи-ей, схо-дя-щим-ся или рас-хо-дя-щим-ся ко-со-гла-зи-ем, пто-зом век.
Ре-ти-наль-ная ми-г-рень — очень ред-кое за-бо-ле-ва-ние, пред-ста-в-ля-ет со-бой па-ро-ксиз-маль-ное дву-сто-рон-нее на-ру-ше-ние зре-ния в ви-де ско-то-мы или вы-па-де-ния по-лей зре-ния, ко-то-рое про-дол-жа-ет-ся 10-15 мин. Зри-тель-ные на-ру-ше-ния че-ре-ду-ют-ся с при-сту-па-ми ми-г-ре-ни без ау-ры или ми-г-ре-ни с оф-таль-ми-че-ской ау-рой.
Ми-г-ре-ноз-ный ста-тус пред-ста-в-ля-ет со-бой тя-же-ло про-те-ка-ю-щий ва-ри-ант при-сту-па, при ко-то-ром бо-ле-вые ата-ки на-сту-па-ют од-на за дру-гой с пе-ри-о-да-ми ме-нее ин-тен-сив-ной го-лов-ной бо-ли. Та-кое со-сто-я-ние мо-жет про-дол-жать-ся от 3 до 5 дней. В кли-ни-че-ской кар-ти-не до-ми-ни-ру-ют ади-на-мия, блед-ность ко-жи, ме-нин-ге-аль-ные сим-пто-мы, ино-гда на-ру-ше-ния со-з-на-ния и пси-хи-че-ские на-ру-ше-ния, не-боль-шое по-вы-ше-ние тем-пе-ра-ту-ры те-ла, не-ук-ро-ти-мая рво-та.
Об-ще-к-ли-ни-че-ские ме-то-ды ис-сле-до-ва-ния, та-кие как об-щие ана-ли-зы кро-ви и мо-чи, рент-ге-но-грам-ма че-ре-па, не вы-яв-ля-ют ка-ких-ли-бо из-ме-не-ний. Це-ре-б-ро-с-пи-наль-ная жид-кость в нор-ме. Эхо-эн-це-фа-ло-гра-фия так-же не да-ет ка-ких-ли-бо из-ме-не-ний и ис-поль-зу-ет-ся с це-лью ис-клю-че-ния объ-ем-но-го про-цес-са го-лов-но-го моз-га. Дан-ные рео-эн-це-фа-ло-гра-фии при при-сту-пе сви-де-тель-ст-ву-ют о меж-по-лу-шар-ной асим-мет-рии кро-ве-на-пол-не-ния, спаз-ме кра-ни-аль-ных со-су-дов и сни-же-нии то-ну-са в на-руж-ной сон-ной ар-те-рии. На элек-т-ро-эн-це-фа-ло-грам-ме ре-ги-ст-ри-ру-ет-ся ге-не-ра-ли-зо-ван-ная не-спе-ци-фи-че-ская диз-рит-мия, су-до-рож-ная ак-тив-ность от-сут-ст-ву-ет. Ан-гио-гра-фия так-же не вы-яв-ля-ет ка-ких-ли-бо спе-ци-фи-че-ских из-ме-не-ний. При ос-мо-т-ре глаз-но-го дна в пе-ри-од при-сту-па оп-ре-де-ля-ет-ся су-же-ние ар-те-рий сет-чат-ки, с по-с-ле-ду-ю-щим рас-ши-ре-ни-ем вен глаз-но-го дна. При ком-пь-ю-тер-ной или маг-нит-но-ре-зо-нанс-ной то-мо-гра-фии в пе-ри-од про-дро-ма оп-ре-де-ля-ют при-хо-дя-щую ише-мию и отек го-лов-но-го моз-га, а при мно-го-лет-них ча-с-то по-вто-ря-ю-щих-ся при-сту-пах — мел-кие ин-фарк-ты, ат-ро-фию ве-ще-ст-ва моз-га, рас-ши-ре-ние же-лу-доч-ко-вой си-с-те-мы и суб-арах-но----и-даль-но-го про-стран-ст-ва .
Ди-аг-ноз ми-г-ре-ни обос-но-ван, ес-ли тща-тель-но со-б-ран-ный анам-нез, ха-ра-к-тер при-сту-пов, из-мен-чи-вость их в те-че-ние жиз-ни па-ци-ен-та, се-мей-ный ха-ра-к-тер за-бо-ле-ва-ния не вы-зы-ва-ют по-до-з-ре-ния на дру-гое ор-га-ни-че-ское за-бо-ле-ва-ние го-лов-но-го моз-га. Сле-ду-ю-щие сим-пто-мы ука-зы-ва-ют на ис-клю-че-ние ди-аг-но-за ми-г-ре-ни.
- От-сут-ст-вие сме-ны «бо-ле-вой сто-ро-ны» в те-че-ние жиз-ни па-ци-ен-та.
- Про-гра-ди-ент-нона-ра-с-та-ю-щая го-лов-ная боль.
- Вне-зап-ное на-ча-ло го-лов-ной бо-ли по-с-ле фи-зи-че-ско-го на-пря-же-ния, каш-ля, се-к-су-аль-ной ак-тив-но-сти.
- На-ра-ста-ние со-пут-ст-ву-ю-щих сим-пто-мов го-лов-ной бо-ли — тош-но-ты, рво-ты, фо-то-, фо-но-фо-бии.
- Вы-я-в-ле-ние стой-ких нев-ро-ло-ги-че-ских сим-пто-мов, за-стой-ных дис-ков зри-тель-ных нер-вов, ме-нин-ге-аль-ных сим-пто-мов, на-ру-ше-ния со-з-на-ния.
- По-я-в-ле-ние пер-вых при-сту-пов ми-г-ре-ни по-с-ле 50 лет.
- По-я-в-ле-ние на фо-не го-лов-ной бо-ли ли-хо-рад-ки, арт-рал-гии, ми-ал-гии, ар-те-ри-аль-ной ги-пер-тен-зии.
Лечение
Ле-че-ние ми-грени скла-ды-ва-ет-ся из сле-ду-ю-щих на-пра-в-ле-ний: ку-пи-ро-ва-ние при-сту-па ми-г-ре-ни, терапия в пе-ри-од ми-г-ре-ноз-но-го ста-ту-са и ле-че-ние в меж-при-ступ-ный пе-ри-од.
Для ку-пи-ро-ва-ния при-сту-па ми-г-ре-ни ис-поль-зу-ют аналь-ге-ти-ки и НПВС. Дей-ст-вие аце-тил-са-ли-ци-ло-вой ки-с-ло-ты и ее про-из-вод-ных на-пра-в-ле-но на бло-ка-ду про-ве-де-ния бо-ле-вых им-пуль-сов пу-тем по-да-в-ле-ния син-те-за мо-ду-ля-то-ров бо-ли (про-стаг-лан-ди-нов, ки-ни-нов и др.), ак-ти-ва-цию ан-ти-но-ци-цеп-тив-ных ме-ха-низ-мов го-лов-но-го моз-га, так-же не-ма-ло-важ-ным яв-ля-ют-ся ан-ти-аг-ре-гант-ные свой-ст-ва этих пре-па-ра-тов, спо-соб-ст-ву-ю-щие улуч-ше-нию ка-пил-ляр-но-го кро-во-то-ка. Ас-пи-рин или Ас-пи-зол (инъ-ек-ци-он-ная фор-ма) на-зна-ча-ют в пер-вые ми-ну-ты или ча-сы при-сту-па, не позд-нее чем че-рез 2 ч, по 500-1000 мг в су-тки. При не-тя-же-лых при-сту-пах эф-фе-к-тив-но так-же при-ме-не-ние таб-ле-ток Па-р-аце-та-мо-ла, 0,5 г — до 2-3 таб-ле-ток, Ин-до-ме-та-ци-на — 75 мг, Ор-то-фе-на — 75 мг, Ксе-фо-ка-ма — 8 мг. При тя-же-лых при-сту-пах на-зна-ча-ют ком-би-ни-ро-ван-ные аналь-ге-ти-ки — Се-дал-гин (со-став: ас-пи-рин — 0,2 г, фен-аце-тин — 0,2 г, ко-фе-ин — 0,05 г, ко-де-и-на фо-с-фат — 0,01 г, фе-но-бар-би-тал — 0,025 г), Пен-тал-гин, Спаз-мо-ве-рал-гин, Сол-па-де-ин и др. Про-ти-во-по-ка-за-ни-я-ми к при-ме-не-нию дан-ных пре-па-ра-тов яв-ля-ют-ся на-ли-чие за-бо-ле-ва-ния ЖКТ, склон-ность к кро-во-те-че-ни-ям, ал-лер-ги-че-ские ре-ак-ции.
Пре-па-ра-ты спо-ры-ньи об-ла-да-ют мощ-ным ва-зо-кон-ст-ри-к-тор-ным дей-ст-ви-ем на глад-кую му-с-ку-ла-ту-ру сте-нок ар-те-рий, пре-дот-вра-ща-ют ней-ро-ген-ное вос-па-ле-ние, об-ла-да-ют до-па-ми-нер-ги-че-ским и ад-ре-нер-ги-че-ским дей-ст-ви-ем. Пре-па-ра-ты этой груп-пы вы-со-ко-эф-фе-к-тив-ны (75% при-сту-пов ку-пи-ру-ют-ся в те-че-ние 20-45 мин). На-зна-ча-ют Эр-го-та-ми-на тар-трат 0,01 под язык, не бо-лее 3 таб-ле-ток в су-тки. При пе-ре-до-зи-ров-ке или по-вы-шен-ной чув-ст-ви-тель-но-сти к эр-го-та-ми-ну воз-мож-ны за-гру-дин-ная боль, па-ре-сте-зии в ко-неч-но-стях, рво-та, по-нос. Мень-ше по-боч-ных эф-фе-к-тов воз-ни-ка-ет у ком-би-ни-ро-ван-ных пре-па-ра-тов, со-дер-жа-щих эр-го-та-мин и ко-фе-ин, — Ко-фе-та-мин, Ко-фер-гот, Ан-ко-фен и др. В на-ча-ле при-сту-па при-ни-ма-ют-ся 1-2 таб-лет-ки, но не бо-лее 6 таб-ле-ток в су-тки. На-и-мень-ши-ми по-боч-ны-ми эф-фе-к-та-ми об-ла-да-ет ди-гид-ро-эр-го-та-мин (Ди-ги-дер-гот назальный аэрозоль).
Се-ле-к-тив-ные аго-ни-сты се-ро-то-ни-на об-ла-да-ют из-би-ра-тель-ным дей-ст-ви-ем на се-ро-то-ни-но-вые ре-цеп-то-ры моз-го-вых со-су-дов, пре-дот-вра-ща-ют ней-ро-ген-ное вос-па-ле-ние и су-жа-ют рас-ши-рен-ные со-су-ды до нор-мы. При-ме-ня-ют пре-па-ра-ты I по-ко-ле-ния су-ма-т-рип-тан (Ими-гран), на-зна-ча-е-мый по 50-100 мг внутрь или 6 мг под-кож-но; пре-па-ра-ты II по-ко-ле-ния: зол-ми-т-рип-тан (Зо-миг) — 2,5 мг внутрь, на-ра-т-рип-тан (На-ра-миг) — 2,5 мг, ри-за-т-рип-тан (Ма-к-салт) — 5 мг; пре-па-ра-ты III по-ко-ле-ния — эле-т-рип-тан (Рел-пакс) — 40 мг и др. Рел-пакс об-ла-да-ет ма-к-си-маль-ной се-ле-к-тив-но-стью к 5-НТ/ВД-ре-цеп-то-рам, что обес-пе-чи-ва-ет вы-со-кую эф-фе-к-тив-ность и ми-ни-маль-ное ко-ли-че-ст-во по-боч-ных эф-фе-к-тов .
В по-с-лед-ние го-ды все боль-шую по-пу-ляр-ность при-об-ре-та-ют бло-кад-ные ме-то-ды ку-пи-ро-ва-ния при-сту-пов го-лов-ной бо-ли. На-и-бо-лее эф-фе-к-тив-ны-ми на се-го-д-няш-ний день яв-ля-ют-ся пе-ри-о-сталь-ные и вну-т-ри-ко-ст-ные бло-ка-ды, ав-то-ром ко-то-рых яв-ля-ет-ся до-к-тор ме-ди-цин-ских на-ук, про-фес-сор Е. Л. Со-ков. Пе-ри-о-сталь-ные бло-ка-ды вы-пол-ня-ют-ся в триг-гер-ные точ-ки за-ты-лоч-ной и ви-соч-ной об-ла-с-тей, сво-да че-ре-па, ос-ти-стых от-ро-ст-ков шей-ных по-звон-ков. Эф-фе-к-тив-ность их свя-за-на с нор-ма-ли-за-ци-ей от-то-ка из пе-ри-о-сталь-ной ве-ноз-ной се-ти, сни-же-ни-ем воз-бу-ди-мо-сти ме-ст-ных ве-ге-та-тив-ных цен-т-ров и пе-ре-рас-пре-де-ле-ни-ем ре-ги-о-нар-но-го кро-во-то-ка, вос-ста-но-в-ле-ни-ем ло-каль-ной ми-к-ро-цир-ку-ля-ции, а так-же с ме-ст-ным обез-бо-ли-ва-ю-щим, про-ти-во-отеч-ным и про-ти-во-вос-па-ли-тель-ным дей-ст-ви-ем.
При не-до-с-та-точ-ной эф-фе-к-тив-но-сти пе-ри-о-сталь-ных бло-кад вы-пол-ня-ют-ся вну-т-ри-ко-ст-ные бло-ка-ды в ос-ти-стые от-ро-ст-ки шей-ных по-звон-ков, в ску-ло-вые ко-с-ти и др. Ме-ха-низм дей-ст-вия вну-т-ри-ко-ст-ных бло-кад ос-но-ван на не-по-сред-ст-вен-ном воз-дей-ст-вии ане-сте-ти-ка и дру-гих пре-па-ра-тов на вну-т-ри-ко-ст-ные ре-цеп-то-ры, по-з-во-ля-ю-щем умень-шить их про-во-ци-ру-ю-щее вли-я-ние на про-цес-сы фор-ми-ро-ва-ния бо-ле-во-го, мы-шеч-но-то-ни-че-ско-го и ан-ги-ос-па-сти-че-ско-го син-дро-мов при при-сту-пе ми-г-ре-ни. Од-нов-ре-мен-но с этим вну-т-ри-ко-ст-ное вве-де-ние пре-па-ра-тов под по-вы-шен-ным да-в-ле-ни-ем яв-ля-ет-ся шун-ти-ро-ва-ни-ем де-ком-пен-си-ро-ван-ных ко-ст-ных со-су-ди-стых кол-ла-те-ра-лей, что при при-сту-пе го-лов-ной бо-ли улуч-ша-ет ве-ноз-ный от-ток от ко-с-тей че-ре-па и го-лов-но-го моз-га, нор-ма-ли-зу-ет то-нус це-ре-б-раль-ных и кра-ни-аль-ных ар-те-рий и вос-ста-на-в-ли-ва-ет ми-к-ро-цир-ку-ля-цию. При-ме-не-ние де-к-са-ме-та-зо-на в бло-кад-ной сме-си так-же умень-ша-ет ней-ро-ген-ное вос-па-ле-ние. Бла-го-да-ря осо-бен-но-стям от-то-ка кро-ви от по-звон-ков и ко-с-тей че-ре-па вво-ди-мые в них пре-па-ра-ты рас-про-стра-ня-ют-ся по рас-хо-дя-щим-ся ра-ди-у-сам рав-но-мер-но во всех пло-с-ко-стях по бо-га-той ве-ноз-ной се-ти и мно-го-чис-лен-ным ана-сто-мо-зам, ин-фильт-ри-руя сег-мен-тар-ные ок-ру-жа-ю-щие тка-ни — мыш-цы, обо-лоч-ки, со-су-ды, ко-реш-ки и т. д. . По-э-то-му эф-фект от при-ме-не-ния вну-т-ри-ко-ст-ных бло-кад у боль-шин-ст-ва па-ци-ен-тов воз-ни-ка-ет до-с-та-точ-но бы-ст-ро, ино-гда «на иг-ле», при от-сут-ст-вии ос-лож-не-ний и по-боч-ных эф-фе-к-тов.
Ми-г-ре-ноз-ный ста-тус яв-ля-ет-ся по-ка-за-ни-ем для экс-трен-ной гос-пи-та-ли-за-ции в нев-ро-ло-ги-че-ский ста-ци-о-нар и тре-бу-ет про-ве-де-ния ин-тен-сив-ной те-ра-пии. В этих слу-ча-ях вво-дят Пред-ни-зо-лон 40-60 мг или Де-к-са-ме-та-зон 4-8 мг в/в струй-но, Эр-го-та-мин в/в ка-пель-но, де-гид-ра-ти-ру-ю-щие сред-ст-ва, ней-ро-леп-ти-ки (Це-ру-кал, Рег-лан, Ме-ли-п-ра-мин), тран-кви-ли-за-то-ры. В этом слу-чае осо-бен-но по-ка-за-но при-ме-не-ние пе-ри-о-сталь-ных и вну-т-ри-ко-ст-ных бло-кад.
Меж-при-ступ-ное ле-че-ние ми-г-ре-ни ре-ко-мен-ду-ют при двух и бо-лее при-сту-пах в ме-сяц, на-ру-ша-ю-щих нор-маль-ную де-я-тель-ность па-ци-ен-та бо-лее 3 дней под-ряд и при не-эф-фе-к-тив-но-сти пре-па-ра-тов для ку-пи-ро-ва-ния при-сту-па. Кур-со-вое ле-че-ние долж-но про-во-дить-ся в те-че-ние 2-3 мес. Для про-фи-ла-к-ти-че-ско-го ле-че-ния ми-г-ре-ни ис-поль-зу-ют-ся не-ме-ди-ка-мен-тоз-ные ме-то-ды, а так-же раз-лич-ные фар-ма-ко-ло-ги-че-ские сред-ст-ва. Боль-шое зна-че-ние при-да-ет-ся ра-ци-о-наль-но-му ре-жи-му тру-да и от-ды-ха, ре-ко-мен-до-ван ре-гу-ляр-ный до-с-та-точ-ный сон, ди-е-та с ис-клю-че-ни-ем про-ду-к-тов, со-дер-жа-щих ти-ра-мин: по-ми-до-ры, сель-де-рей, ка-као, шо-ко-лад, сыр, мо-ло-ко, оре-хи, яй-ца, крас-ное ви-но, пи-во, шам-пан-ское. Для про-фи-ла-к-ти-ки при-сту-пов ми-г-ре-ни чрез-вы-чай-но ва-жен здо-ро-вый об-раз жиз-ни, полезны пла-ва-ние, ходь-ба на лы-жах, за-ня-тия ле-чеб-ной гим-на-сти-кой, тер-рен-кур. Стрес-со-вые и кон-фликт-ные си-ту-а-ции утя-же-ля-ют те-че-ние ми-г-ре-ни, по-э-то-му ре-ко-мен-ду-ют-ся ра-ци-о-наль-ная пси-хо-те-ра-пия и за-ня-тия ау-то-тре-нин-гом, по-з-во-ля-ю-щие па-ци-ен-там сни-мать на-пря-же-ние и ре-ла-к-си-ро-вать мы-шеч-ную си-с-те-му. В ка-че-ст-ве не-ме-ди-ка-мен-тоз-ных ме-то-дов воз-дей-ст-вия ис-поль-зу-ют мас-саж, иг-ло-реф-ле-к-со-те-ра-пию, по-сти-зо-мет-ри-че-скую ре-ла-к-са-цию, гид-ро-те-ра-пию и др.
Ме-ди-ка-мен-тоз-ное про-фи-ла-к-ти-че-ское ле-че-ние ми-г-ре-ни вклю-ча-ет на-зна-че-ние пре-па-ра-тов раз-лич-ных групп, ко-то-рые ин-ди-ви-ду-аль-но под-би-ра-ют ка-ж-до-му па-ци-ен-ту в за-ви-си-мо-сти от про-во-ци-ру-ю-щих фа-к-то-ров, со-пут-ст-ву-ю-щих за-бо-ле-ва-ний, лич-но-ст-ных осо-бен-но-стей, па-то-ге-не-ти-че-ских фа-к-то-ров. На-и-бо-лее ши-ро-ко ис-поль-зу-ют-ся β-ад-ре-ноб-ло-ка-то-ры (Ана-при-лин, Ате-но-лол и др.), бло-ка-то-ры каль-ци-е-вых ка-на-лов (Ве-ра-па-мил, Ни-фе-ди-пин), ан-ти-де-прес-сан-ты (Ами-т-рип-ти-лин, Ко-а-к-сил, Про-зак и др.), ан-та-го-ни-сты се-ро-то-ни-на (Ме-ти-сег-рид, Пе-ри-тол и др.). У па-ци-ен-тов стар-ше-го воз-рас-та хо-ро-ший эф-фект да-ет на-зна-че-ние ноо-троп-ных и со-су-ди-стых пре-па-ра-тов. Эф-фе-к-тив-но так-же при-ме-не-ние ми-о-ре-ла-к-сан-тов (Сир-да-луд, Ми-до-калм и др.), ре-ко-мен-ду-ет-ся вклю-чать в ле-че-ние ан-ти-кон-вуль-сан-ты — Кар-ба-ма-зе-пин, Га-ба-пен-тин, То-пи-ра-мат (То-па-макс) и др. . На-и-бо-лее оп-рав-да-но со-че-та-ние ме-ди-ка-мен-тоз-ных и не-ме-ди-ка-мен-тоз-ных ме-то-дов ле-че-ния.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Е. Л. Со-ков
, до-к-тор ме-ди-цин-ских на-ук, про-фес-сор
Л. Е. Кор-ни-ло-ва
, кан-ди-дат ме-ди-цин-ских на-ук
РУДН, ГКБ № 64, Мо-ск-ва
Навигация
Организм женщины, способной к деторождению, каждый месяц испытывает серьезные гормональные перестроения. В ряде случаев характерные для этих периодов симптомы дополняются головной болью.
Периодическая менструальная мигрень диагностируется у 30% дам, а у 10% проявление становится систематическим. При этом далеко не все пациентки предрасположены к неврологическому заболеванию. Многие из них не жалуются на цефалгию в остальное время. Подобное состояние нуждается в профильной терапии, схема которой подбирается индивидуально. Игнорирование проблемы грозит развитием осложнений.
Причины развития патологического состояния
Причины менструальной мигрени условно делят на гормональные и негормональные. В 90% случаев цефалгия возникает в результате нестабильности гормонального фона.
Чаще всего она беспокоит молодых девушек, чей цикл еще только формируется. Также в группу риска входят лица, принимающие противозачаточные препараты или стероиды, психически и эмоционально нестабильные женщины. Вероятность гормональных сбоев повышается при наличии в анамнезе пациентки метаболических патологий, ожирения, сосудистых проблем. В их случае даже физиологически нормальное течение менструации способно спровоцировать негативные последствия в виде головной боли.
В остальных ситуациях мигрень при месячных становится последствием влияния внутренних или внешних факторов. Действие большинства из них можно предупредить, что повышает шансы на успешную борьбу с симптомом. Многое зависит от поведения самой женщины. Особое внимание своему здоровью должны уделять лица со склонностью к головным болям.
Негормональные причины мигрени
Слабая выраженность мигренозной симптоматики, связанной с менструальным циклом, признается врачами вариантом нормы. При яркой клинической картине или наличии дополнительных тревожных признаков необходимо получить консультацию гинеколога. Факторы, вызывающие приступы головной боли, могут оказаться результатом наличия в организме инфекции, воспалительного процесса, опасных анатомических особенностей.
Моменты, способные спровоцировать развитие мигрени во время месячных:
- повышенная чувствительность организма к биохимическим реакциям, например, белковому распаду;
- повышение внутричерепного давления из-за замедленного выведения жидкости из тканей;
- активные сокращения матки и обильные кровотечения, которые сказываются на состоянии сосудистой системы;
- перепады артериального давления, предрасположенность к которым усиливается на фоне физиологических процессов;
- прем контрацептивов, не согласованных с врачом;
- курение, употребление алкоголя в период месячных;
- повышенная восприимчивость к стрессу, нестабильность эмоционального фона;
- хроническая усталость, физическое или интеллектуальное истощение.
Для менструальной мигрени характерна особая клиническая картина. Ситуация, когда состояние пациентки усугубляется лихорадкой, аритмией, обильным кровотечением, тошнотой и рвотой, указывает на наличие патологических процессов. Такие явления требуют немедленной медицинской помощи.
Симптомы менструальной мигрени
Проявления патологии могут возникать за 2-3 дня до старта месячных, уже после их начала или в первые дни после того, как менструация прекратится. Набор симптомов бывает разным, но чаще всего он остается стабильным, не меняясь от цикла к циклу. Нередко клиническая картина болезни держится всего пару дней, после чего наступает облегчение.
Признаки менструальной мигрени:
- цефалгия пульсирующего или распирающего типа с локализацией во лбу или висках, чаще всего односторонняя или переходящая;
- перепады настроения, плаксивость, сменяющаяся агрессией, чувство тревоги, раздражительность;
- отсутствие аппетита, негативная реакция организма на привычные продукты;
- мышечная слабость, утомляемость;
- снижение внимания и умственной активности;
- бурная реакция на звуки, запахи, яркий или мерцающий свет;
- скачки артериального давления, которых обычно не бывает;
- учащение пульса, сбои его ритма;
- потливость, бледность кожи;
- снижение качества сна, бессонница;
- тошнота и рвота, не связанные с приемом пищи.
Если приступ развивается уже после начала кровотечения, то он нередко имеет дополнительные проявления. Это ноющие боли в нижней части живота, ломота в спине. Молочные железы набухают, становятся болезненными. Нередки кишечные расстройства в виде вздутия, несформированного стула.
Лечение менструальной мигрени
От головных болей, вызванных критическими днями, сложно избавиться с помощью средств народной медицины. Подобные подходы помогают лишь при слабой выраженности симптома. Обычно терапия требуется профессиональная, комплексная, систематическая. Подбором оптимальных средств должен заниматься врач. Не согласованный со специалистом прием медикаментов грозит ухудшением состояния, развитием осложнений.
Медикаментозные методы лечения мигрени, спровоцированной месячными:
- гормоны – прием препаратов с эстрогеном в составе показан при доказанном дефиците вещества. Это позволяет бороться с приступами, предупреждать их развитие;
- обезболивающие – НПВС, комбинированные анальгетики, спазмолитики. Лекарство подбирается врачом, исходя из особенностей случая. Такие продукты помогают лишь при слабой или средней интенсивности цефалгии. От приема «Цитрамона» и других медикаментов на основе ацетилсалициловой кислоты следует воздержаться. Они разжижают кровь, что может усилить кровотечение;
- триптаны, эрготамины – средства узкой направленности, предназначенные для борьбы с мигренью. Они не только снимают головную боль, но и устраняют другие проявления неврологического заболевания;
- мефенамовая кислота – вещество, блокирующее выработку простагландинов. Благодаря этому уменьшается выраженность всех проявлений, характерных для ПМС;
- симптоматическая терапия – по показаниям пациенткам назначают противорвотные средства.
Медицинскую помощь нередко дополняют коррекцией распорядка дня. Такие мероприятия также индивидуальны, подбираются опытным путем. Одним женщинам показан постельный режим на период обострения. Остальные ощущают облегчение, занимаясь йогой или другими видами физической активности. Хороший эффект дает рефлексотерапия, но она должна проводиться профессионалами высокого уровня.
Климакс и мигрень
Иногда гемикрания перед месячными начинает беспокоить уже после 40-45 лет. В этом случае она нередко указывает на начало гормональных перестроений, свойственных для климакса. В каждом случае ситуация способна развиваться по индивидуальному сценарию. Одни женщины практически не замечают изменений, качество жизни других заметно снижается. Нередко менструальная мигрень сопровождает период нерегулярных месячных, а с наступлением менопаузы все приходит в норму.
Аптеки предлагают множество препаратов, призванных облегчить состояние женщин на пороге очередных изменений в организме. Перед началом их приема необходимо получить консультацию врача. В некоторых случаях применение таких средств только усугубляет ситуацию или не дает желаемого облегчения. В ряде случаев гинекологи рекомендуют курсы гормональной терапии, основанной на индивидуально подобранных медикаментах.
Женщинам, склонным к менструальной мигрени, не стоит каждый месяц просто дожидаться очередного обострения. Лечение необходимо проводить постоянно, и оно не обязательно должно основываться на приеме медикаментов.
Внеся ряд изменений в привычную жизнь, можно снизить риск развития приступов или их частоту, уменьшить продолжительность.
О методах лечения цефалгии перед менструальным циклом вы узнаете
При наличии менструальной мигрени в анамнезе рекомендуется:
- пересмотреть рацион, исключив из него копчености, соленья, жареные блюда;
- соблюдать питьевой режим, употребляя чистую воду без газа;
- ввести в распорядок щадящие физические нагрузки, но не перенапрягаться;
- проводить комплексную профилактику стресса;
- много гулять, работать и спать в проветриваемом помещении.
Риск мигренозного обострения снизится, если за пару дней до месячных отказаться от походов в сауну и солярий, горячих ванн, нахождения под прямыми солнечными лучами. В это же время следует разнообразить питьевой режим зеленым чаем с добавлением сахара. Некоторым женщинам помогает натуральный кофе, только пить его нужно в минимальных количествах.
Критические дни для 50% женщин являются серьезным испытанием. Нельзя допускать усугубления ситуации из-за развития менструальной мигрени. При подозрении на это состояние не стоит пытаться справиться с проблемой самостоятельно. Необходимо немедленно обратиться за помощью к гинекологу. Это как минимум позволит уменьшить выраженность неприятных ощущений, продолжить ведение привычного образа жизни.
Мигрень, также известная под названием «гемикрания» – широко распространенное хроническое заболевание неврологического профиля с преимущественно наследственным генезом. Мигрень признана самостоятельной формой цефалгического синдрома и описана в Международном классификаторе болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) под кодом G43.
Характерным симптомом мигрени являются эпизодически возникающие или регулярно повторяющиеся приступы интенсивной головной боли (ГБ). Отличительный симптом гемикрании – односторонняя локализация болевого синдрома, однако описаны единичные случаи, когда приступ мигрени развивался на обеих половинах головы. Чаще всего болевые ощущения ограничены височно-лобно-глазничной зоной головы.
При мигрени пароксизмальное (протекающее в форме припадков) нарушение функций головной мозга обусловлено дисфункцией вазомоторной регуляции. Боли при мигрени не связаны с черепно-мозговыми травмами, не вызваны острыми нарушениями циркуляции крови – инсультами. Болевой синдром при гемикрании не является следствием доброкачественных или злокачественных новообразований в головном мозге. Несмотря, что ГБ при мигрени имеет сосудистое происхождение, она не связана с резким повышением артериального давления и не является следствием кризов при гипертонической болезни. Болевые ощущения при данной патологии не могут быть объяснены доброкачественной внутричерепной гипертензией (повышением давления внутри черепа). Также боли при мигрени не сопряжены с приступами глаукомы (подъемом глазного давления).
По предположению клиницистов показатель количества лиц, страдающих гемикранией, превышает планку в 15% от общей человеческой популяции. На сегодняшний день диагноз «мигрень» был определен при обследовании 10% больных, обратившихся в лечебные учреждения с жалобами на сильные приступообразные головные боли. Остальные 5% составляют лица, которые не были обследованы должным образом или им был неверно установлен диагноз. Согласно клиническим исследованиям данная неврологическая патология в большинстве случаев (свыше 70%) определяется у представительниц женского пола и наследственно передается от матери к дочери.
У большинства больных первые эпизоды заболевания возникают в пубертатный период. Чаще всего мигрень у женщин и мужчин фиксируется в возрастном диапазоне от 18 до 30 лет. Как показывает медицинская практика, в среднем периодичность приступов цефалгии колеблется от одного раза в две недели до двух раз в неделю. Однако у отдельной категории пациентов мигренозные приступы случаются крайне редко – несколько раз в год, а у некоторых больных кризы происходят практически ежедневно.
Хотя мигрень не несет прямой угрозы жизни человеку и не может стать причиной преждевременного летального исхода, данное заболевание имеет коварные особенности. Чрезмерная интенсивность цефалгии, слишком частые приступы мигрени лишают индивидуума возможности полноценно функционировать в обществе и препятствуют своевременному и полному выполнению профессиональной деятельности. Неспособность субъекта, имеющего мигренозный статус, трудиться в установленном графике нередко требует установление ему II или III группы инвалидности.
Причины и факторы риска
Проведенные исследования установили, что ведущее место в этиологии мигренозной цефалгии занимает генетическая предрасположенность к сосудистым патологиям по аутосомно-доминантному типу наследования. Однако на данный момент клинические изыскания не могут точно объяснить патофизиологические причины мигрени. Существует несколько версий о причинах возникновения гемикрании, в числе которых:
- недостаточный объем кровоснабжения головного мозга вследствие уменьшения просвета мелких артерий – артериол;
- нейроваскулярные расстройства – одновременное поражение нервной и сосудистой системы;
- снижение реактивности кровеносных сосудов головного мозга (ухудшение способности реагировать на изменения внешней среды);
- активация процесса перекисного окисления липидов;
- системный сбой в метаболической регуляции, вызванный ингибированием серотонинергической передачи;
- изменение клеточного энергообмена.
В большинстве случаев у конкретного больного удается определить определенные провоцирующие факторы, которые способствуют развитию болевой атаки. Пусковыми механизмами приступа мигрени являются:
- психогенные причины (стрессовые состояния, конфликты, умственное перенапряжение);
- изменение метеорологических условий;
- предменструальный период и «критические дни» у женщин;
- сбой в режиме сон-бодрствование (недосыпание или переизбыток сна);
- прием контрацептивов;
- присутствие в рационе орехов, сыров, изделий на основе какао, продуктов копчения, цитрусовых;
- употребление некрепких алкогольных напитков (игристых вин, шампанского, пива);
- наличие сопутствующих недугов (триада: хронически сниженное артериальное давление, нарушение моторики желчевыводящих ходов, наличие мигренозных приступов).
Виды мигрени
Сегодня в клинической медицине используется систематизация МКГБ-2, составленная в 2004 году Международной ассоциацией по изучению боли (The International Association for the Study of Pain). Основными разновидностями заболевания являются следующие формы мигрени:
- без ауры (простая);
- осложнения (хронический тип, мигренозный статус, мигренозный инфаркт, пр.).
Большинство людей, страдающих данной неврологической патологией, испытывают приступы простой мигрени. У лиц, предрасположенных к мигренозным кризам с предшествующей аурой, эпизодически могут возникать случаи простой мигрени.
Клинические симптомы и особенности мигрени без ауры
Основной симптом приступа мигрени: очень сильный болевой синдром с пульсирующим характером боли. У 60% пациентов болевая атака приходится на одну половину головы, однако возможна и двусторонняя локализация боли. ГБ обычно охватывает участок: лоб – висок – глазница с возможной иррадиацией в зону шеи.
Болевые ощущения могут отягощаться при стандартной умственной активности, при монотонной физической нагрузке, при умеренных движениях. Болевая атака достигает пика интенсивности при воздействии любых внешних раздражителей: яркого света, громких звуков и шумов, резких запахов.
Стандартная продолжительность приступа мигренозной цефалгии – от 8 до 12 часов. Затяжные кризы длительностью, достигающей 72 часов, позволяют предположить о мигренозном статусе – осложнении заболевания.
Критерием для диагностики этого неврологического заболевания выступает наличие минимум одного из нижеперечисленных симптомов:
- светобоязнь (фотофобия) – чрезмерная чувствительность к источникам освещения;
- звукобоязнь (гиперакузия) – повышенное реагирование на шумы и звуки;
- гиперосмия – анормальная восприимчивость к запахам;
- тошнота и/или рвота (либо тошнота без рвоты) на высоте цефалгии;
- похолодание и тремор конечностей;
- вялость, сонливость;
- возникновение иррациональных страхов;
- депрессивное состояние (угнетенное настроение, апатия);
- желание уединиться в затемненном месте;
- беспричинная нервозность, чрезмерная раздражительность.
Основные принципы лечения мигрени
Схема лечения мигренозной цефалгии предусматривает проведение следующих мероприятий:
- купирование приступа мигрени фармакологическими препаратами;
- профилактический прием лекарства от мигрени;
- психотерапевтическое воздействие, гипноз, аутогенная тренировка;
- иглорефлексотерапия;
- исключение или минимизация факторов риска.
Медикаментозное лечение
Как снять мигрень? Медикаментозная терапия может включать следующие препараты от мигрени:
- анилиды в комбинациях, например: солпадеин (Solpadeine);
- производные салициловой кислоты, например: ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid);
- нестероидные противовоспалительные препараты, например: кетопрофен (Ketoprofen);
- психостимуляторы, например: кофетамин (Coffetamin);
- альфа-адреноблокаторы, например: дигидергот (Dihydergot);
- седативные препараты – анксиолитики, например: реланиум (Relanium);
- агонисты серотониновых рецепторов, например: элетриптан (Eletriptan);
- бета-адреноблокаторы, например: метопролол (Metoprolol);
- антидепрессанты, например: амитриптилин (Amitriptyline);
- блокаторы кальциевых каналов, например: верапамил (Verapamil).
Стоит отметить, что на сегодняшнем этапе развития медицины не удается полностью устранить заболевание, и более 30% пациентам назначенное лечение не приносит желаемого эффекта. Однако своевременный и последовательный профилактический прием таблеток от мигрени позволяет снизить частоту возникновения приступов и уменьшить интенсивность цефалгии.
Немедикаментозное лечение и профилактика мигрени
Как лечить мигрень без лекарств? Всем лицам, предрасположенным к развитию приступов гемикрании, врачи рекомендуют соблюдать следующие правила.
Совет 1
Чтобы облегчить состояние при приступе мигрени, можно принять горячую ванну либо направить струю горячей воды в область головы.
Совет 2
Ослабить интенсивность болевых ощущений при мигренозном приступе способно соблюдение постельного режима в хорошо проветренном помещении с приглушенным освещением.
Совет 3
Совет 4
Невозможно устранить заболевание, если не ликвидировать психотравмирующие факторы. Следует обратить внимание на повседневные «раздражители», переосмыслить суть проблемных ситуаций, найти источники радости и удовлетворения.
Совет 5
Лицам, склонным к мигрени, следует четко соблюдать режим труда и отдыха, создать условия для полноценного ночного отдыха. Врачи советуют отправляться в постель и пробуждаться в одно и то же время. При склонности к мигрени во избежание напряжения мышц плечевого пояса и шеи желательно спать на спине, расположившись на ровной поверхности.
Совет 6
Важный шаг для преодоления мигрени – избавиться от табачной зависимости. Как показывают исследования, стать жертвой гемикрании грозит курильщикам, которые не выпускают из рук сигарету за рулем автомобиля или курят в непроветриваемых помещениях.
Совет 7
Прекрасный метод для укрепления кровеносных сосудов – прием в утренние часы контрастного душа. Улучшить тонус сосудов способно выполнение неинтенсивных физических упражнений.
Совет 8
Для стабилизации психоэмоционального состояния и достижения гармонии во внутреннем мире целесообразно овладеть техниками йоги.
Совет 9
Нагрузка в разумных пределах способствует улучшению циркуляции кровотока, активизирует обменные процессы, способствует выведению токсинов и шлаков. Однако во время болевого приступа следует избегать занятий спортом.
Совет 10
Совет 11
Ухудшить состояние больного мигренью способны яркие блики, исходящие от экрана телевизора и монитора компьютера. Не менее вредным фактором является яркий дневной свет. Поэтому следует принять меры для защиты глаз от чрезмерного освещения.
Совет 12
При мигрени крайне важно составить правильное меню, исключив из рациона «опасные» продукты. Принимать пищу следует небольшими порциями с равным интервалом времени. Перебои в режиме питания часто провоцируют приступы цефалгии.