Рак поджелудочной железы. Рак поджелудочной железы сколько живут после операции
Рак поджелудочной железы представляет собой серьезное заболевание, относящееся к полиморфной группе злокачественных новообразований, формирование которых происходит непосредственно в области ацинусов и протоков головки поджелудочной. На начальном этапе этот недуг никак себя не проявляет, но по достижении определенных этапов развития, когда опухоль метастазирует в соседние органы, в организме возникают необратимые патологические процессы, сопровождающиеся выраженной клинической картиной.
Рак головки поджелудочной железы в 30% случаев диагностируется совершенно случайно при профилактической диспансеризации. В остальных случаях его выявляют уже на 3 или на 4 стадии развития, когда пациенты обращаются к врачам по причине наличия выраженных симптомов болезни. К сожалению, таким больным медики уже ничем не могут помочь. Единственное, что остается в их силах – снизить выраженность симптоматики и на некоторое время продлить жизнь больного. В группе риска находятся лица в возрасте 50–60 лет. Именно в эти годы жизни чаще всего диагностируется рак у людей. Связано это с различными причинами, в том числе и с происходящими в организме процессами старения. Причем в 70% случаев рак выявляется у мужчин. Ученые сравнивают это с наличием вредных привычек.
Пару слов о патологии
Данное заболевание является одним из самых агрессивных и прогностически неблагоприятных. Несмотря на то что до сегодняшнего дня ему было посвящено огромное количество исследований в различных областях (хирургии, гастроэнтерологии, онкологии), к сожалению, в большинстве случаев рак поджелудочной диагностируется уже на той стадии, когда проведение радикального оперативного вмешательства становится невозможным.
Злокачественные опухоли быстро прогрессируют и пускают метастазы в соседние органы и ткани, что становится причиной их дистрофии и дисфункции. А это приводит к нарушению работы всего организма. Как показывает многолетняя практика, с этим диагнозом люди живут не более 5 лет. Прогноз при раке является благоприятным только в том случае, если болезнь была диагностирована на ранних стадиях развития, когда имеется возможность резекции пораженной части поджелудочной. В этом случае у человека имеются все шансы избавиться от болезни и прожить до глубокой старости.
Типы рака головки поджелудочной
Рак головки поджелудочной железы выявляется у 70% больных данным заболеванием. Это заболевание имеет несколько классификаций, в том числе и международных. Среди них находится классификация TNM, в которой каждая буква имеет свои значения:
- T – размер опухоли;
- N – наличие метастаз в лимфатических узлах;
- M – наличие метастаз в отдаленных органах.
Однако данную классификацию сегодня применяют редко. Чаще всего рак классифицируют по следующим показаниям:
- типу пораженных тканей – в подавляющем большинстве злокачественные опухоли формируются из эпителия протоков железы, намного реже из паренхиматозных тканей;
- по росту опухоли – диффузная, экзофитная, узловая;
- по гистологическим признакам – папиллярный рак, слизистая опухоль, скирр;
- по типу – анапластический или плоскоклеточный.
Метастазирование рака может происходить лимфогенно и гематогенно, а также контактным путем. В первых двух случаях опухоль пускает метастазы в далекие органы – печень, почки, кости и т.д.; в последнем – в располагающиеся вблизи органы – желудок, 12-перструю кишку, селезенку и т.д.
Причины развития
Впервые рак диагностировали много столетий назад. С тех времен ученые активно занимаются поиском причин его возникновения и разработкой лекарства, которое помогло бы приостановить рост опухоли и предупредить ее метастазирование. Но, к сожалению, до сих пор ни причины, ни лекарства обнаружены не были.
Принято считать, что рак – это заболевание, которое формируется под длительным влиянием на организм негативных факторов, причем сразу нескольких. Чаще всего возникает он у людей, которые курят на протяжении нескольких лет и злоупотребляют алкогольными напитками, а также у тех, кто не следит за своим питанием и постоянно подвергает поджелудочную железу чрезмерным нагрузкам.
Злоупотребление алкогольными напитками и прием «вредной» пищи – главные факторы, провоцирующие развитие онкологии пищеварительной системы
Как предполагают ученые, стать толчком в развитии рака поджелудочной также могут различные заболевания (они в 90% случаев диагностируются параллельно с этим недугом):
- заболевания желчевыводящих путей;
- холецистит;
- киста поджелудочной;
- панкреатит (причем как в острой, так и в хронической форме);
- язвенная болезнь желудка;
- гастрит.
Спровоцировать развитие онкологии также могут ранее проведенные операции на поджелудочной, во время которых производилась частичная резекция органа, а также длительный и нецелесообразный прием некоторых препаратов. Ученые также предполагают, что рак формируется под влиянием химических веществ, поэтому он часто выявляется у лиц, чья трудовая деятельность связана с регулярным контактом с вредными веществами и их парами.
Немаловажным фактором в этом деле является наследственность. Если у кого-то в семье ранее был уже диагностирован рак головки поджелудочной железы, риск его возникновения у потомков возрастает в несколько раз.
Симптомы
Как уже было сказано выше, на начальной стадии рака не возникает никаких симптомов. Ни ощущения давления, ни болей, ни пищеварительных расстройств больной не испытывает. Первая клиника возникает только в тот момент, когда рак находится на 3-й стадии своего развития. Как правило, в этот период уже происходит метастазирование и помочь в такой ситуации ему нельзя.
И говоря о том, какие симптомы рака поджелудочной появляются первыми, следует отметить, что главным признаком его развития является боль, которая может быть как локализованной, то есть проявляться в одном месте (чаще в левом подреберье), так и опоясывающей – отдавать в поясницу, желудок, грудину и т.д.
Боль в левом подреберье или верхней части живота – первый признак нарушенной работы поджелудочной и развития онкологии
Возникновение болевого синдрома обуславливается тем, что опухоль прогрессивно растет и, увеличиваясь в своих размерах, начинает сдавливать нервные окончания. Что касается характера боли, то она в основном ноющая. Однако при воздействии некоторых факторов, например, употребления жирной пищи, алкоголя, стресса и т.д., становится острой.
Так как поджелудочная железа является главным органом пищеварения, при ее поражении отмечаются пищеварительные расстройства, которые проявляются в виде:
- тошноты;
- отвращения к жирной пище и алкоголю;
- диареи или запора;
- изменений характера каловых масс (в них присутствуют непереваренные кусочки пищи, появляется жирный блеск, что обуславливается нарушением работы железы);
- тяжестью в желудке после приема пищи.
Также развитие рака головки поджелудочной железы сопровождается:
- резким похудением;
- ухудшением памяти и концентрации внимания;
- постоянной слабостью;
- снижением работоспособности.
Резкое снижение массы тела – это второй главный признак рака поджелудочной железы с метастазами в печень или другие внутренние органы. Уже спустя 1–2 месяца у больного развивается кахексия (истощение), что связано с нарушенным процессом всасывания питательных веществ организмов в результате дефицита ферментов поджелудочной.
При раке головки железы 3–4 степени вышеописанная клиническая картина дополняется следующими признаками:
- обесцвечиванием кала и источением от него резкого гнилостного запаха;
- потемнением мочи;
- механической желтухой (характеризуется пожелтением кожных покровов и склер глаз);
- увеличением объемов печени и поджелудочной (отмечается во время пальпации).
Симптомы механической желтухи
В тех случаях, когда рак прорастает в другие органы, имеется высокий риск открытия внутреннего желудочного или кишечного кровотечения, нарушения функциональности сердечной мышцы (возможно возникновение инфаркта миокарда и инсульта), развития железодефицитной анемией.
Диагностика
На первичном приеме пациента врач осуществляет его осмотр, изучает анамнез и опрашивает больного, особое внимание концентрируя на симптомах, которые его беспокоят. Однако на основании таких данных поставить верный диагноз очень сложно. Ведь клинические проявления рака довольно-таки схожи с симптомами, характерными для других заболеваний поджелудочной железы.
Для постановки диагноза назначается проведение различных лабораторных и инструментальных исследований. Первым делом берут клинический анализ крови. При развитии в организме патологических процессов выявляется повышенное содержание лейкоцитоза и тромбоцитоза в крови. Также делаются биохимические пробы, при которых выявляют уровень прямого билирубина, АсТ и АлТ.
При любых отклонениях от нормы врач назначает более детальное обследование, которое включает в себя:
- дуоденальное зондирование с цитологическим исследованием сока ДПК;
- капрограмму (при ее проведении устанавливают уровень уробилина и стеркобилина в каловых массах снижается до нуля, а стеатореи и креатореи возрастает в несколько раз);
- ультрасонографию (исследуют не только поджелудочную, но и желчный пузырь);
- МРТ поджелудочной железы;
- МСКТ всех органов брюшной полости;
- эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию.
Только полное и детальное обследование позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз «рак головки поджелудочной железы»
Проведение данных методов исследования позволяют выявить не только наличие злокачественной опухоли, но и точное место ее локализации, а также дать оценку функционированию железы, проходимости панкреатических и желчных протоков, обнаружить наличие метастаз в других органах.
Чаще всего для постановки диагноза используют эндоскопическое ультразвуковое исследование, при помощи которого определяется тип опухоли, степень ее роста, деформация сосудов и региональных лимфатических узлов. В некоторых случаях для постановки диагноза проводят биопсию или диагностическую лапароскопию.
Лечение
Лечение рака головки поджелудочной железы проводится следующими способами:
- хирургическим;
- химиотерапевтическим;
- радиологическим;
- комбинированным (используется несколько методов одновременно).
Самым эффективным методом лечения рака является операция. Используют ее только на ранних стадиях развития болезни. Осуществляется методом панкреатодуоденальной резекции. Реже в качестве терапии применяются операции, позволяющие сохранить функции желудочно-кишечного тракта – удаление поджелудочной с сохранением привратниковой зоны, 12-перстной кишки, желчных выводящих путей и селезенки. При проведении панкреатодуоденальной операции осуществляют резекцию не только пораженной части поджелудочной, но и окружающих ее сосудов, а также регионарных лимфатических узлов.
Хирургическое лечение является самым эффективным методом терапии рака головки поджелудочной железы
В случае с карциномой 3-4 степени вышеописанные методы не применяются. В таких ситуациях используется паллиативная операция, при помощи которой устраняется желтуха, восстанавливается процесс продвижения пищевых масс по кишечнику и купирование болезненных ощущений. В некоторых случаях врачам при выполнении такой процедуры удается восстановить функциональность железы. Чтобы достичь таких результатов, во время хирургического вмешательства используются обходные анастомозы или чрескожные чреспеченочные стентирования.
После хирургического лечения рака головки поджелудочной железы осуществляется лучевая терапия. Ее назначают на срок 2–3 недель. Имеются следующие показания:
- язва желудочно-кишечного тракта любого генеза;
- лейкопения;
- метастазирование опухоли в сосуды;
- кахексия;
- сохраняющаяся обтурационная желтуха.
Лучевая терапия, эффективная в 40% случаев, имеет противопоказания и нередко сопровождается осложнениями
Радиологическое лечение применяется при:
- неоперабельной опухоли после проведения операции по устранению обтурации желчных протоков;
- местно-распространенной форме рака;
- рецидиве рака.
Лечение рака поджелудочной железы химиопрепаратами не может применяться в качестве монолечения. Его проводят только в целях подготовки к хирургическому лечению или после него для закрепления результатов.
Прогноз и профилактика
Рак головки поджелудочной железы является опасным заболеванием, которое имеет неблагоприятный прогноз. И сказать точно, сколько можно прожить с этим недугом, нельзя, так как каждый случай индивидуален.
Согласно научным исследованиям, при раке головки поджелудочной железы 2-й стадии 5-летняя выживаемость после проведения оперативного лечения составляет 50%, при раке 3–4 стадии пациенты живут не более 6 месяцев. Обуславливается это тем, что на таких стадиях развития болезни хирургические вмешательства осуществляются крайне редко – только в 10%–15% случаев. В остальных ситуациях применяется только паллиативная терапия, действие которой направлено на устранение симптомов болезни. И если говорить в целом, результаты проведения любых методов лечения при раке 2, 3 и 4 степени неудовлетворительны.
Положительной динамики достигают только в случае выявления рака на начальных стадиях его развития. Но, к сожалению, как показывает статистика, лечение болезни на 1-й стадии осуществляется крайне редко (только у 2% больных), так как выявляется она крайне редко.
Что касается профилактических мероприятий, то они включают в себя:
- своевременное лечение патологий ЖКТ;
- сбалансированное и рациональное питание;
- отказ от вредных привычек;
- умеренные занятия спортом.
Помните, рак головки поджелудочной железы прогрессирует очень быстро и поражает все близлежащие органы и ткани. Поэтому чтобы избежать летального исхода, лечением болезни нужно заниматься с первых дней ее возникновения. А чтобы вовремя обнаружить рак, необходимо проводить профилактическую диспансеризацию каждые 6–12 месяцев.
Актуальность проблемы и распространенность заболевания
Рак поджелудочной железы (РПЖ) является одним из наиболее распространенных и трудноизлечимых онкологических заболеваний. Резектабельность (под нею понимают возможность выполнения резекции у госпитализированных больных) редко превышает 20 %, госпитальная летальность среди радикально оперированных в специализированных клиниках редко превышает 5 %. Вместе с тем, пятилетняя выживаемость после резекции ПЖ по поводу рака, как правило, составляет 5–8%.
РПЖ занимает в развитых странах 4–5 место среди причин смерти от онкологических заболеваний, причем на него приходится около 10 % всех опухолей пищеварительной системы. Мужчины заболевают в 1,5 раза чаще, чем женщины, пик заболеваемости приходится на возраст 60–70 лет. В США каждый год выявляются 11 новых заболеваний на 100 тыс населения, в Англии и Японии – 16, в Италии и Швеции –
18. В России заболеваемость РПЖ составляет 8,6, в Москве – 11,4, а в Санкт‑Петербурге в 2001 г. – 14,8 на 100 тыс. жителей.
Пристальное внимание к диагностике и лечению РПЖ железы вызвано ростом заболеваемости, за последние 30 лет на 30 %, и неудовлетворительными результатами лечения – до 90 % больных умирают в течение года после установления диагноза.
Этиология и патогенез
РПЖ чаще встречается среди городских жителей , употребляющих большое количество мяса и жиров. Курение способствует канцерогенезу вообще и РПЖ в частности (у курильщиков он регистрируется в 2–2,5 раза чаще, чем у некурящих). Предполагается, что канцерогены, содержащиеся в табаке, могут при определенных условиях с желчью попадать в панкреатический проток, провоцируя сначала воспаление и затем возникновение опухоли. Считается, что потребление больших количеств (более 3 чашек в день) кофе повышает риск заболевания, но истинные причинно‑следственные связи остаются в данном случае неясными.
Патологическая анатомия
Опухоль ПЖ чаще представляет собой аденокарциному, растущую из эпителия протоков. Рак головки ПЖ встречается примерно в 75 % случаев (почти у четверти этих больных опухоль локализуется в крючковидном отростке), тела и хвоста – в 25 %.
На момент установления диагноза опухоль почти у половины больных уже распространяется за пределы ПЖ, а у трети выявляются отдаленные метастазы.
В зависимости от первичной локализации опухоли может происходить ее инвазия в различные соседние органы и ткани:
1) при локализации опухоли в головке – в холедох, ДПК, воротную вену, чревный ствол и его ветви, брыжейку поперечной ободочной кишки;
2) при локализации в теле и хвосте – в воротную и селезеночную вены, общую печеночную и селезеночную артерии, чревный ствол, аорту, желудок, брыжейку и/или стенку поперечной ободочной кишки.
Как уже упоминалось, РПЖ рано метастазирует по лимфатическим путям и гематогенно. Поражаются регионарные лимфатические узлы: панкреатодуоденальные, ретропилорические, перипортальные (гепатодуоденальные), перицелиакальные, мезентериальные, парааортальные. Гематогенные метастазы чаще всего локализуются в печени, значительно реже в легких, плевре, почках и т. д.
Классификация рака поджелудочной железы
При анализе большого клинического (более 700 больных РПЖ) нами было установлено, что рак крючковйдного отростка (КО) ПЖ, как правило, относимый к опухолям головки ПЖ, имеет некоторые клинические отличия и особенности хирургического лечения, о которых подробнее говорится в соответствующем разделе пособия. Это послужило основанием для выделения еще одной локализации РПЖ – рака КО, в дополнение к раку головки, тела и хвоста.
Гистологически выделяют аденокарциному, плоскоклеточный рак, цистаденокарциному, ацинарный рак, недифференцированный (анапластический) рак. Считается, что у каждого десятого больного РПЖ развивается мультитицентрично. Распространенность опухолевого процесса оценивается по системе TNM.
Классификация TNM Международного противоракового союза (2010 г., седьмое издание) Т – первичная опухоль.
ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 – первичная опухоль не определяется.
Tis – преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ).
Т1 – опухоль ограничена ПЖ, до 2 см в наибольшем измерении.
Т2 – опухоль ограничена ПЖ более 2 см в наибольшем измерении.
ТЗ – опухоль распространяется за пределы ПЖ, но не вовлекает чревную или верхнюю брыжеечную артерию.
Т4 – опухоль распространяется на чревную или верхнюю брыжеечную артерию.
N – регионарные лимфатические узлы.
NX – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 – регионарные лимфатические узлы поражены метастазами.
М – Отдаленные метастазы.
MX – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0 – нет признаков отдаленных метастазов.
M1 – имеются отдаленные метастазы.
Группировка по стадиям
Клиническая картина и данные объективного исследования
Плохие результаты лечения РПЖ связаны, прежде всего, с поздней его диагностикой. Клиническая картина заболевания чаще всего развивается постепенно. Средняя длительность клинических проявлений до установления диагноза составляет 2–4 мес. К основным начальным (в дожелтушной фазе заболевания при раке головки ПЖ), хотя и далеко не ранним проявлениям рака ПЖ относят дискомфорт в верхней части живота в виде чувства тяжести и переполнения желудка, особенно после еды, а также боли, потерю массы тела, снижение аппетита и тошноту. Неспецифичность этих симптомов часто является причиной поздней диагностики заболевания. К классическим, хотя обычно и более поздним симптомам РПЖ, относятся желтуха, потеря массы тела и боль в животе.
Клиническая картина зависит от локализации опухоли. Ведущими клиническими симптомами рака головки ПЖ являются желтуха, обычно появляющаяся без болевого приступа (92–98 %), потеря массы тела (65–80 %) и боли (45–65 %). При раке тела и хвоста чаще всего отмечаются потеря массы тела (более 90 %) и боли (более 70 %). Вместе с тем нами отмечено, что при раке КО, в отличие от рака головки железы, к которому, как уже упоминалось, его относят, наиболее частыми жалобами больных являются боли (70 %) и потеря массы тела (50 %), а желтуха встречается крайне редко (около 15 %) и является более поздним симптомом.
При описании клинической картины РПЖ нередко начинают с синдрома механической желтухи, так как это наиболее яркий и частый синдром при раке головки ПЖ, который, как уже указывалось, встречается более чем в 70 % случаев РПЖ. Механическая желтуха нередко является первым, но, к сожалению, не ранним признаком, с появлением которого заболевание переходит во вторую (желтушную) фазу. Механическую желтуху не всегда легко отличить от паренхиматозной, так как в обоих случаях обычно не развивается болевой синдром. До 80 % больных с синдромом желтухи первоначально госпитализируют в инфекционные стационары. При этом иногда на установление характера желтухи затрачивается более 4 недель, что приводит к развитию печеночной недостаточности, резко ухудшает непосредственные результаты оперативного лечения и онкологический прогноз. Желтуха отмечается в 90 % случаев рака головки ПЖ. Для механической желтухи при раке головки ПЖ характерно неуклонное прогрессирование билирубинемии. Время появления желтухи при раке головки ПЖ зависит от близости опухоли к общему желчному протоку: чем ближе к нему локализуется опухоль, тем раньше появляется желтуха и наоборот. Застой желчи в желчевыводящей системе способствует присоединению энтерогенной инфекции, развитию холангита. Холестаз и инфекционный процесс вызывают тяжелые изменения в печени, что приводит к нарушению ее функции и может явиться причиной смерти больных в послеоперационном периоде. Сдавление опухолью v. portae приводит к развитию портальной гипертензии. Нарушение поступления желчи в кишечник вызывает расстройство пищеварения. Развивается кишечника, снижается иммунологическая защита организма, появляется токсемия.
В 45–60 % случаев желтухе сопутствует кожный зуд. Его интенсивность не зависит от выраженности желтухи. Появлению этого зуда способствует увеличение содержания в крови гистаминоподобных веществ и желчных кислот. В ряде случаев кожный зуд может появиться в дожелтушном периоде и быть первым признаком холестаза.
Возникновение потери массы тела связано, с одной стороны, с самим опухолевым процессом, вызывающим снижение аппетита и повышение основного обмена на 50–70 %, а с другой – со сдавлением опухолью главного панкреатического протока, что приводит к нарушению пищеварения, обусловленному недостаточным поступлением в ДПК панкреатических ферментов и желчи.
При опухолях головки ПЖ боль чаще локализуется в области эпигастрия и в правом верхнем квадранте живота, при опухолях тела – по средней линии, а хвоста – в левом верхнем квадранте. Боль может быть слабой, упорной, тупой, резкой или же сверлящей, иррадиирующей в спину. На относительно ранних стадиях рака боль встречается у 30^0 % больных и связана со сдавлением главного панкреатического протока, развитием панкреатической гипертензии и панкреатита. Сильная некупируемая боль свидетельствует о распространении опухоли на забрюшинное пространство и инвазии в нервные сплетения.
Диспептические симптомы – анорексия, тошнота, рвота, поносы, запоры, метеоризм наблюдаются примерно у 40 % больных. Они связаны с холестазом и секреторной недостаточностью ПЖ.
Слабость, повышенная утомляемость – являются следствием расстройств питания, анемизации, нарушения обмена веществ.
Повышение температуры тела – наблюдается в 30 % случаев. Чаще всего этот симптом является следствием развития вторичного воспалительного процесса – холангита и панкреатита. Реже температура тела повышается из‑за нарушения терморегуляции при раке.
При объективном исследовании часто выявляют похудание, желтуху, увеличение размеров и болезненность печени. При обтурационной желтухе появляется темная моча (наличие желчных пигментов) и обесцвеченный глиноподобный кал. Несмотря на увеличение желчного пузыря при холестазе, он пальпируется только в 40–60 % случаев (симптом Курвуазъе). Увеличенный и безболезненный желчный пузырь желтушного больного, отсутствие предшествующей желтухе печеночной колики заставляет предположить злокачественную обтурацию дистальных отделов внепеченочных желчных протоков.
Спленомегалия может быть результатом портальной гипертензии, развивающейся вследствие сдавления, опухолевой инфильтрации или тромбоза воротной и селезеночной вен (подпеченочный портальный блок). При распаде рака БДС, прорастании в ДПК опухоли головки ПЖ могут наблюдаться кровотечения. Опухоль, располагающаяся в области тела и хвоста железы, пальпируется примерно у 40–50 % больных, что является плохим прогностическим признаком, свидетельствующим о большой распространенности процесса. Гепатомегалия, связанная с холестазом, чаще определяется при опухолях головки, а бугристость поверхности печени свидетельствуют
о наличии в ней метастазов. К физикальным признакам РПЖ относится систолический шум , который можно слышать под мечевидным отростком или чуть левее. Он объясняется инвазией опухоли и/или сдавлением ею чревного ствола и/или селезеночной артерии и поэтому, как правило, является признаком значительного местного распространения опухоли.
Раковая опухоль способствует повышению свертываемости крови, поэтому при РПЖ иногда возникают периферические тромбофлебиты . Этому способствует и проникновение из ПЖ железы в кровь трипсина, повышающего активность свертывающей системы. Тромбофлебиты встречаются приблизительно у 10 % больных, причем чаще при опухолях тела или хвоста ПЖ.
Асцит при РПЖ возникает вследствие метастазирования опухоли по брюшине, сдавления воротной вены, массивного метастатического поражения печени, прогрессирующей гипопротеинемии. При ацинарно‑клеточной карциноме, которая встречается редко (в 1–3 % случаев), под кожей могут появляться болезненные узелки, обусловленные очаговым некрозом подкожной клетчатки, а также боли в суставах.
Описанные симптомы, как уже указывалось, являются довольно поздними и выполнить радикальную операцию можно лишь 10–20 % больных. Однако в редких случаях внезапно развившийся сахарный диабет или острый панкреатит у больных старше 50 лет могут быть первыми проявлениями рака этой локализации. Иногда они отмечаются за 1–2 года до появления других клинических признаков. Развитие сахарного диабета на ранних стадиях связывают с выработкой опухолью супрессора периферических рецепторов инсулина. Панкреатит бывает первым проявлением заболевания, если опухоль локализуется в главном панкреатическом протоке или близко от него, рано вызывая нарушения оттока сока ПЖ.
Таким образом, исходя из изложенного выше, рак поджелудочной железы следует подозревать у больного в возрасте старше 50 лет, у которого определяется любой из следующих клинических признаков (в порядке убывания значимости): 1) желтуха, возникшая без болевого приступа; 2) необъяснимое уменьшение массы тела более чем на 10 %; 3) необъяснимая боль или дискомфорт в верхнем отделе живота, особенно при отрицательных результатах рентгенологического и эндоскопического исследования верхних отделов желудочно‑кишечного тракта; 4) необъяснимые боли в пояснице;
5) приступ панкреатита без видимой причины (отсутствия алкогольного анамнеза, ЖКБ, погрешности в диете, травмы и т. д.);
6) экзокринная недостаточность ПЖ без очевидной причины, проявляющаяся неустойчивым стулом, частыми поносами; 7) внезапное начало сахарного диабета без предрасполагающих факторов, таких как ожирение или наследственный анамнез.
Лабораторная и инструментальная диагностика
Данные традиционных лабораторных исследований чаще всего не специфичны для РПЖ.
Анемия встречается у половины больных РПЖ и объясняется угнетением кроветворения и/или нередко сопутствующим эрозивным дуоденитом, прорастанием опухоли и кровотечением из нее в просвет ДПК. Лейкоцитоз отмечается только при развитии холангита и деструктивного панкреатита. Каловые массы имеют характерный «жирный» блеск и мягкую консистенцию. Стеаторея определяется у 10–20 % больных. Уровень амилазы и липазы в сыворотке крови повышается в 10 % случаев. Рак головки ПЖ с обструкцией желчного протока сопровождается гипербилирубинемией (с преобладанием прямой фракции). Холестаз приводит к глубоким нарушениям обмена липидов, вследствие чего отмечается увеличение содержания холестерина в сыворотке крови. При опухолевой желтухе повышение щелочной фосфатазы (ЩФ) в 5‑10 раз отмечается в 90 % случаев, причем примерно в трети случаев это может произойти и до появления гипербилирубинемии. Содержание ЩФ повышается как в результате нарушения естественного пути ее выведения и экскреции гепатоцитами, так и вследствие резкого увеличения синтеза пролиферирующим эпителием желчных канальцев. При длительной механической желтухе отмечается диспротеинемия и гипопротеинемия , снижение уровня протромбина. Содержание AJ1T и ACT у большинства больных бывает повышенным не более чем в 5‑10 раз, что используется для дифференциальной диагностики с вирусным гепатитом, при котором уровень этих ферментов повышается в десятки раз. Изменения в крови, моче и кале у больных раком тела и хвоста ПЖ часто отсутствуют. У 10–52 % пациентов отмечается инсулиновая недостаточность, что проявляется той или иной степенью гипергликемии и связано с одним из следующих факторов: 1) разрушением островкового аппарата растущей опухолью (при локализации опухоли в хвосте), 2) развитием обструктивного панкреатита.
Определение уровня опухолевых маркеров Предложено применение в качестве скрининг‑теста РПЖ определение уровня опухолевых маркеров (ОМ). Наибольший интерес из них представляют карбогидратные антигены СА 19‑9, СА 50, СА 72‑4, Са 125, СА 242, САМ 17‑1 канцерэмбриональный антиген (СЕА); ферменты: GT‑11, эластаза. Достаточно информативным и хорошо изученным является ОМ СА 19‑9. Считается, что при РПЖ этот маркер является не только диагностически значимым, но и с его помощью можно более точно определить стадию рака, оценить эффективность хирургического и химиолучевого лечения, а степень снижения уровня СА 19‑9 после резекции ПЖ по поводу рака является прогностическим фактором, и в этих случаях маркер может быть использован для динамического наблюдения за больными. Диагностическая чувствительность СА 19‑9 при раке ПЖ составляет 73–95 %, специфичность – 63–78 %, эффективность – 76–97 % .
Недостатком СА 19‑9 является то, что его уровень бывает нормальным на ранних стадиях РПЖ, что затрудняет использование этого ОМ для скрининга. Известны случаи, когда и при распространенном РПЖ с множественными отдаленными метастазами уровень СА 19‑9 существенно не повышался или даже оставался в пределах нормы. Это объясняют и тем, что СА 19‑9 и многие другие ОМ – белки эктодермального происхождения, образующиеся у людей, эритроциты которых содержат Lewis‑антиген.
Повышение уровня СЕА при РПЖ чаще всего свидетельствует о метастатическом поражении печени. Пациенты, у которых уровень СЕА больше 15 нг/мл, имеют достоверно меньшую выживаемость. Практически возможности использования СЕА при диагностике РПЖ ограничены, так как его чувствительность составляет 35–62 %, специфичность – 52–77 %, а эффективность – 64–75 %. Учитывая все сказанное, СЕА применяется для повышения эффективности диагностики Р ПЖ в комплексе с другими ОМ.
Недостаточная специфичность ОМ, особенно при небольших, удалимых опухолях, повышение их уровня при неопухолевых заболеваниях печени и ПЖ, колоректальном и некоторых других раках, ограничивает диагностическое значение СА 19‑9, СЕА и других маркеров при РПЖ.
Задачей предоперационной диагностики является не только установление диагноза РПЖ, но и определение стадии заболевания, так как от этого будет зависеть лечебная тактика.
Необходимо различать неинвазивные (УЗИ, ФГС, КТ, релаксационная дуоденография, магнитно‑резонансная томография (МРТ), магнитно‑резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), позитронная эмиссионная томография, эндоультрасонография) и инвазивные методы диагностики РПЖ периампулярной области (лапароскопия, ретроградная холангиопанкреатография, чрескожная чреспеченочная холангиография, тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ или КТ, ангиография). Исследования проводятся по принципу «от простого к сложному», причем не следует применять инвазивные методы, если диагноз можно поставить, выполнив доступные неинвазивные и малоинвазивные исследования.
Определенный прогресс в диагностике РПЖ, достигнутый за последние годы, связан с появлением в повседневной практике новых инструментальных методов исследований, позволяющих не только установить диагноз, но и во многих случаях определить стадию заболевания.
Первым этапом диагностической программы, направленной на выявление опухоли ПЖ и определение ее распространенности, является ультразвуковое исследование (УЗИ). Характерными признаками РПЖ, по данным УЗИ, являются локальное увеличение размеров органа, наличие опухолеподобного гипоэхогенного образования, бугристые контуры ПЖ в области опухоли (рис. 98).
Важным моментом в ультразвуковой диагностике рака головки ПЖ считается визуализация главного панкреатического протока (ГПП) и определение его диаметра. Даже небольшие опухоли, которые не видны при УЗИ, могут привести к нарушению проходимости ГПП и вторичному его расширению, что является косвенным признаком наличия опухоли. Расширение ГПП выявляют у 85–92 % больных раком головки ПЖ. Диагностическая точность метода составляет 67–86 % и существенно зависит от опыта и квалификации врача, выполняющего УЗИ. Увеличенные регионарные лимфатические узлы при УЗИ можно выявить в 30–47 %, метастазы в печени – в 46–74 %, поэтому его чувствительность в оценке резектабельности не превышает 40 %. Недостаточная эффективность ультразвуковой диагностики РПЖ объясняется и ограниченными до 1–2 см разрешающими способностями ультразвуковых аппаратов. На основании данных УЗИ в большинстве случаев сложно судить об инвазии опухоли в прилежащие структуры, дифференцировать небольшие (до 3 см) раковые опухоли от воспалительных поражений ПЖ.
Существенное значение в диагностике опухолей ПЖ имеет компьютерная томография (КТ). Основными признаками КТ, позволяющими заподозрить РПЖ, являются увеличение размеров железы на локальном участке, бугристые контуры ПЖ в этой области, наличие опухолеподобного гиподенсного узла, опухолевая инвазия перипанкреатической клетчатки. Расширение ГПП при КТ диагностируется гораздо реже, чем при УЗИ, что связано с большой толщиной срезов при КТ (5–8 мм). Диагностическая точность КТ составляет 72–91 %. Разрешающая способность КТ близка к таковой при УЗИ, хотя метод обладает несколько большей информативностью в установлении распространения РПЖ на окружающие органы и структуры, в выявлении регионарных метастазов (рис. 99).
Рис. 98. Ультразвуковое исследование. Рак головки ПЖ. На снимке видна гипоэхогенная бугристая раковая опухоль 5x4 см (1)
Дифференциальная
диагностика рака, других опухолей ПЖ и
псевдотуморозного хронического
панкреатита (ХП) по данным КТ и УЗИ
довольно сложна и часто невозможна.
Наличие кист в области опухолевого
образования, панкреатическая гипертензия
встречаются в обоих случаях и не являются
дифференциально‑диагностическими
признаками. Кальцинаты в проекции
опухоли при РПЖ встречаются нечасто. В
95 % кальциноз свидетельствует о ХП.
Для выявления опухолей ПЖ КТ
предпочтительнее, чем УЗИ, так как дает
больше информации о распространении
опухоли на смежные анатомические
структуры и его результаты не столь
зависимы от опыта врача, выполняющего
исследование. УЗИ и КТ – взаимодополняющие
исследования и их следует применять
вместе. В комбинации это позволяет
повысить точность диагностики ракового
поражения ПЖ до 90 %.
Рис. 99. Компьютерная томография. Рак головки ПЖ. На снимке видна гиподенсная бугристая опухоль головки ПЖ 4x5 см (1)
Недавно появившаяся новая концепция сканирования, названная спиральной компьютерной томографией (СКТ), значительно увеличила возможности диагностики заболеваний ПЖ. В процессе данного исследования происходит спиралеобразное движение веерообразного луча через тело пациента, так как одновременно с движением электронно‑лучевой трубки происходит движение стола. Большая анатомическая область может быть просканирована за один период задержки дыхания пациентом, причем получаются тонкие соприкасающиеся «срезы» толщиной до 3 мм. СКТ обеспечивает создание высококачественных трехмерных реконструкций органов и сосудов вместе с опухолью, что особенно важно для предоперационной оценки резектабельности. При этом исследовании можно выявить образования более 4 мм. Локальная инвазия близлежащих висцеральных сосудов затрудняет и нередко делает невозможным выполнение резекции у большого числа больных РПЖ и поэтому дооперационной диагностике опухолевого прорастания сосудов, в особенности воротной вены, придается большое значение. В комбинации с внутривенным болюсным контрастированием и субтракционной обработкой данных, можно реконструировать СКТ‑ангиограммы, воспроизводящие проекционные трехмерные изображения сосудистого русла и определить резектабельность опухоли с точностью 56–78 %. Считается, что результаты СКТ сопоставимы с таковыми при совместном применении КТ и ангиографии (рис. 100).
При проведении сравнительной оценки разных диагностических методов (КТ, УЗИ, МРТ, ангиография) в ряде исследований выявлено, что по своим диагностическим возможностям МРТ не превосходит другие методы исследования.
Рис. 100. Спиральная компьютерная томография с портографией. Рак головки ПЖ. На верхнем левом снимке видна гиподенсная бугристая опухоль головки ПЖ 4x5 см (1). На остальных снимках контрастирована воротная вена (ВВ). Отмечается ее прорастание в области опухоли
Магнитно‑резонансная томография (МРТ), по данным большинства исследователей, не имеет существенных преимуществ перед УЗИ и КТ в диагностике заболеваний поджелудочной железы. Кроме того, МРТ отличается более высокой стоимостью. В последние годы появился новый неинвазивный метод – магнитно‑резонансная холангиопанкреатография который позволяет визуализировать желчные и панкреатические протоки без инвазивных вмешательств и введения контрастных веществ. Это исследование осуществимо у всех больных, не дает осложнений и позволяет получить такую же информацию, как и при одновременном применении КТ, ангиографии (АГ) и эндоскопическая ретроградная холангиопанкеатография (ЭРХПГ) (рис. 101. а, б).
Рис. 101. Магнитнорезонансная холангиопанкреатикография. Рак головки ПЖ. А – отмечается дефект наполнения (2) в панкреатической части холедоха (1) на протяжении 1 см. Опухоль диаметром 1,5 см была выявлена только интраоперационно. Б – отмечается дефект (3) в месте слияния общего желчного (1) и панкреатического (2) протоков. Имеется супрастенотическое расширение протоков. Опухоль диаметром 3 см была выявлена при УЗИ, КТ и интраоперационно
Достаточно достоверные данные о местном распространении опухоли, инвазии сосудов, регионарных метастазах могут быть получены при использовании эндоультрасонографии (ЭУСГ) – нового метода диагностики, эффективность которого широко обсуждается в литературе. При этом исследовании датчик можно подвести непосредственно к опухоли (лапароскопически, через желудок и ДПК, интрадуктально через БДС, интрапортально), что позволяет выявить образования менее 1 см, а при интрадуктальном УЗИ – опухоли до 2 мм, увеличенные лимфатические узлы, инвазию крупных сосудов, выполнить игловую биопсию этих образований. Недостатком ЭУСГ является большая зависимость результатов исследований от опыта врача, выполняющего исследование, что существенно ограничивает его применение и мешает широкому распространению метода (рис. 102). В последнее время значительную роль в решении вопросов диагностики и определении стадии РПЖ играет позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). ПЭТ позволяет осуществлять количественную оценку концентрации радионуклидов в опухоли и пораженных ею лимфатических узлах на разных стадиях заболевания.
Рис. 102. Эндоскопическое УЗИ. 1. Опухоль головки ПЖ. 2. Расширенный терминальный отдел общего желчного протока
С этой целью для ПЭТ применяются радиофармацевтические препараты, меченные циклотронными радионуклидами. Возможности ПЭТ при обнаружении опухолей менее 2 см, метастазов печени, метастатических лимфатических узлов превышают таковые при КТ. Большинство исследователей применяют ПЭТ при дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных образований ПЖ. В литературе имеются сведения и о возможности определения при ПЭТ степени злокачественности опухоли в зависимости от интенсивности накопления препарата. Однако для оценки резектабельности ПЭТ не может заменить КТ (рис. 103). Кроме того, ПЭТ не позволяет поставить топический диагноз, поэтому его следует применять в сочетании с КТ. Основным недостатком исследования является необходимость использования дорогостоящей аппаратуры для производства радионуклидов, которые имеют короткий период полураспада (от нескольких минут до двух часов), что требует близкого расположения циклотрона к лаборатории (рис. 104).
К сожалению, большинство из перечисленных методов исследования (кроме ПЭТ) не позволяют с абсолютной точностью установить диагноз РПЖ. При них выявляется лишь объемное образование и/или косвенные признаки его наличия, а какова природа «опухоли» – неизвестно. Только при ПЭТ можно установить злокачественный характер опухоли с точностью 60–90 % (такой разброс цифр объясняется пока еще недостаточным опытом применения этого исследования). Кроме того, ни один из существующих методов исследования не позволяет точно установить распространение раковой опухоли ПЖ на окружающие органы и структуры (в первую очередь сосуды), что важно при предоперационной оценке стадии заболевания для определения лечебной тактики (операция, лучевая терапия, химиотерапия или их сочетание).
Рис. 103. Компьютерная томография. Рак тела поджелудочной железы. Видна гиподенсная опухоль тела ПЖ с неровными, бугристыми контурами 6x6 см (1)
Рис. 104. Позитронная эмиссионная томография той же больной, что и на рис. 12. В проекции выявленной на КТ опухоли отмечается очаг повышенного накопления 18Р‑ФДГ диаметром 6 см с коэффициентом дифференциального накопления опухоль/нормальная ткань (КНД) 2,5–3 (1)
Эндоскопические исследования. При ФГДС диагноз основывается на визуальном обнаружении опухоли, прорастающей стенку полого органа, или на выявлении ее косвенных признаков (деформация и сдавление задней стенки пилороантрального отдела желудка, задневнутренней стенки луковицы и внутренней стенки вертикальной части ДПК, неровность деформированной поверхности стенки и плотность вдавленного участка). Лапароскопия во многих случаях позволяет до операции ориентировочно установить локализацию опухоли, границы ее распространения. Однако, для того чтобы увидеть ПЖ, необходимо применение специальных манипуляторов и приемов (осмотр ПЖ производят через малый сальник, «окно» в желудочно‑поперечноободочной связке). Лапароскопическая картина при опухолевой желтухе характерна: печень, как правило, увеличена, застойна, с зеленоватым оттенком, на ее поверхности можно выявить метастатические узлы. Желчный пузырь при блокаде дистального отдела желчного протока резко напряжен, увеличен в размере. При лапароскопии можно выполнить пункцию желчного пузыря, холецистохолангиографию (третий метод прямого контрастирования желчных путей), холецистостомию с целью декомпрессии и устранения желтухи, наложить микрогастростому для реинфузии желчи, оттекающей через холецистостомический дренаж в послеоперационном периоде.
Рентгенологические исследования. Рентгенологическое контрастное исследование ДПК позволяет выявить патологический процесс, располагающийся не только в самой кишке, но и в органах, непосредственно прилежащих к ней. Применение релаксационной дуоденографии позволяет, как правило, обнаружить опухоль большого дуоденального сосочка и в некоторых случаях, по косвенным признакам, головки ПЖ, а также судить о состоянии стенок самой ДПК. Деформация контуров, сужение просвета ДПК, развернутость ее петли являются косвенными признаками, позволяющими высказать предположение о наличии патологических изменений в ПЖ только в том случае, если опухоль достигнет значительной величины. При РПЖ отклонения от нормы выявляют лишь у 50 % больных (рис. 105).
Рис. 105. Дуоденография в условиях гипотонии больной С. По медиальному контуру двенадцатиперстной кишки в верхней половине нисходящей части кишки имеется участок отсутствия рельефа слизистой оболочки на протяжении 2 см (1) и затекание контраста за пределы кишки – полость распавшейся опухоли (2). Макропрепарат после операции (см. рис. 106)
Рентгеноконтрастное исследование желчных путей. Для выяснения причины механической желтухи и определения уровня обтурации желчных протоков используются методы их прямого контрастирования : чрескожная чреспеченочная холангиография чрескожная холецистохолангиография под контролем лапароскопа или УЗИ. Благодаря высокому качеству получаемого рентгеновского изображения прямая холангиография отвечает всем требованиям современной диагностики, позволяя уже до операции выявить и уточнить локализацию обтурирующей опухоли и состояние желчных протоков. При дистальной обтурации общего желчного протока отмечается расширение всей билиарной системы. Контрастное вещество не поступает в ДПК, конфигурация дистального отдела желчного протока имеет вид конического сужения с неровными зубчатыми или фестончатыми контурами, напоминая конец сигары или писчего пера (рис. 107). При раке головки ПЖ, переходящем на панкреатическую часть желчного протока, рентгенологическая тень последнего обрывается в дистальном отделе в виде неровной горизонтальной, полукруглой или конической линии. Если опухоль головки ПЖ распространяется на вышележащие отделы желчного протока, то тень контрастированного желчного протока становится короче, а при вовлечении в процесс пузырного протока желчный пузырь не контрастируется.
Рис. 106. Макропрепарат той же больной после ПДР. Рак головки ПЖ, прорастающий ДПК (3) и вызывающий резкий стеноз (2) выходного отдела желудка (1).
Другим
методом прямого контрастирования
желчных и панкреатических протоков
является их ретроградное заполнение
контрастным раствором при эндоскопической
катетеризации Фатеровой ампулы
(эндоскопическая
ретроградная холангиопанкреатикогра‑фия
(ЭРХПГ).
Метод был широко внедрен в клиническую
практику в 1980‑е годы. Диагностическая
точность ЭРХПГ при РПЖ составляет
70–80 %.
Рис. 107. Чрескожная гепатохолангиограмма: рак головки поджелудочной железы. 1 – игла, 2 – внутрипеченочные желчные протоки, 3 – отключенный (блокированный опухолью) желчный пузырь.
Диагноз основывается на изменениях, обнаруживаемых на панкреатограммах (стеноз или обструкция протока ПЖ), характер которых зависит от размеров опухоли, ее локализации и взаимоотношения с протоковой системой органа. Опухоль, исходящая из эпителия ГПП или располагающаяся в непосредственной близости от него, даже при небольших размерах быстро приводит к изменениям во всей системе протоков. При локализации рака на некотором расстоянии от ГПП изменения в первую очередь возникают в мелких протоках, тогда как в главном протоке их нет (рис. 108). Ангиография (АГ). При РПЖ возникают изменения в ее сосудах или сосудах, расположенных в непосредственной близости к железе: изменяется просвет и положение сосудов, нарушается кровоток, появляются атипичные сосуды. Существует несколько методик контрастирования артерий и вен ПЖ: 1) спленопортография, 2) чрескожная чреспеченочная портогепатография, 3) целиакография. Для опухоли характерны смещение, деформация, окклюзия сосудов. Диагностическая точность метода составляет около 70 % (рис. 109).
Рис. 108. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография. Рак головки ПЖ, механическая желтуха.
Контрастированы терминальный отдел общего желчного протока (2) и главного панкреатического протока (1) в области головки и тела ПЖ. Общий печеночный проток (4) заполнен контрастом только в месте слияния долевых печеночных протоков, имеется продленный его стеноз в месте опухоли (3). Желчные протоки выше препятствия расширены, увеличение желчного пузыря (5) Биопсия ПЖ. Верификации диагноза при объемных образованиях ПЖ придается большое значение, так как от этого зависит выбор метода лечения. С этой точки зрения для уточнения диагноза или выбора лечебной тактики показана тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) ПЖ под контролем УЗИ или КТ. Метод доступный, относительно безопасный для больного и достаточно надежный.
Рис. 109. Целиакограмма: рак головки поджелудочной железы. Артериальная фаза. Ампутация желудочно‑двенадцатиперстной артерии (1), обеднение сосудистого рисунка в зоне опухоли (2).
Рис. 110. Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ. Рак тела поджелудочной железы. На снимке видна гиподенсная, с неровными, бугристыми контурами опухоль диаметром 4,5 см (1) в центре которой имеется гиперэхогенный участок – кончик иглы (2)
Дооперационная ТИАБ выполняется при дифференциальной диагностике рака ПЖ и ХП, верификации рака ПЖ с целью проведения химиолучевой терапии до или без операции. При этом диагностическая точность ТИАБ составляет 67–96 %. Однако игловую биопсию не рекомендуют применять пациентам, которым предстоит операция, особенно радикальная, так как даже после повторных исследований и получения негативных результатов, особенно при опухолях менее 2 см, нельзя исключить злокачественную опухоль и в маленькие опухоли сложно попасть иглой. Кроме того, имеется опасность имплантационного метастазирования по ходу пункционного канала и опухолевого обсеменения брюшной полости. Исключением является ТИАБ при планировании предоперационной химиолучевой терапии (рис. 110). Есть сведения о применении ТИАБ под контролем эндоультрасонографии. При этом возможна биопсия небольших (менее 2 см) опухолей ПЖ и увеличенных регионарных лимфатических узлов. Диагностическая точность метода при биопсии опухоли составляет 92–97 %, лимфатических узлов – 85–91 %. Из‑за сложности это исследование еще не получило широкого распространения.
Для диагностики и верификации РПЖ в настоящее время, кроме тонкоигольной аспирационной биопсии, применяют интрабилиарную биопсию через чрескожный желчный дренаж, эндоскопическую браш‑биопсию, цитологическое исследование желчи и панкреатического сока, полученных эндоскопически. Диагностическая точность таких исследований достигает 90 %, а специфичность – 100 %.
Как уже упоминалось, ни один из имеющихся в настоящее время методов диагностики РПЖ не дает абсолютно достоверных результатов. Для получения максимальной информации следует проводить комплексное применение нескольких исследований, имеющихся в распоряжении клиницистов. Показано, что если предоперационное определение стадии рака головки ПЖ при помощи КТ, ангиографии и лапароскопии не выявляет признаков нерезектабельности, то резектабельность приближается к 80 %. Диагностический алгоритм РПЖ отличается в каждом конкретном случае и нередко зависит от возможностей учреждения. Но даже при использовании современных методов диагностировать РПЖ и определить его стадию до операции нередко бывает довольно сложно, и истинное распространение опухоли удается установить лишь при лапаротомии.
Диагностический алгоритм рака поджелудочной железы
При подозрении на РПЖ больного первоначально обследуют с помощью УЗИ, КТ, выполняют ФГДС, исследуют уровень опухолевых маркеров СА 19‑9 и СЕА. При выявлении патологии и признаков желчной гипертензии для уточнения диагноза применяют методы прямого контрастирования желчных путей и панкреатических протоков (или МРХПГ), а при подозрении на вовлечение в опухолевый процесс сосудов следует поставить вопрос о проведении селективной ангиографии (портографии) или СКТ‑портографии. Для верификации опухоли выполняют ТИАБ под контролем УЗИ или КТ, а также субоперационную биопсию.
Диагностическая лапаротомия является заключительным этапом диагностики, а в большинстве случаев и лечения РПЖ. Почти у половины больных, у которых на основании данных дооперационных исследований опухоль признается резектабельной, во время ревизии органов брюшной полости и ПЖ выявляют отдаленные метастазы или местное распространение опухоли (в основном на воротную или верхнюю брыжеечную вену). При диагностической лапаротомии, особенно при неподтвержденном диагнозе РПЖ, следует выполнять интраоперационную ТИАБ опухоли ПЖ со срочным цитологическим исследованием полученного материала. Диагностическая точность метода составляет 80–90 % и зависит от размеров опухоли. Трудности возникают при интраоперационной диагностике, когда имеется небольшая (до 3 см) опухоль в толще железы. В клинике были оперированы 57 таких пациентов. На основании ревизии органов брюшной полости, в том числе и с применением биопсии, у них невозможно было исключить РПЖ – во всех случаях была выполнена резекция ПЖ. При этом у половины пациентов при гистологическом исследовании удаленного препарата выявили РПЖ, в остальных случаях – хронический панкреатит. Мы являемся сторонниками выполнения резекции ПЖ при невозможности исключить рак. Разумеется, такая тактика допустима лишь в учреждениях, имеющих большой опыт операций на ПЖ и достигших определенных успехов в снижении послеоперационной летальности.
Дифференциальная диагностика рака ПЖ и хронического псевдотуморозного панкреатита
Наиболее сложной и не решенной до настоящего времени является проблема дифференциального диагноза РПЖ и хронического панкреатита (ХП), особенно при локализации патологического процесса в головке. Определенное значение имеет возраст и пол больных. Пик заболеваемости раком ПЖ приходится на возраст 60–70 лет, а хроническим панкреатитом болеют люди более молодого возраста, обычно 35^5 лет. Подавляющее большинство больных хроническим панкреатитом (более 80 %) – мужчины. Злоупотребление алкоголем на протяжении 10–15 лет до начала заболевания также более характерно для пациентов с ХП.
Почти у всех больных РПЖ (более 90 %) заболевание начинается постепенно, как правило, без каких‑либо провоцирующих факторов. Вместе с тем при ХП большинство пациентов отмечают острое начало заболевания и связь его с алкогольными или пищевыми эксцессами. Длительность клинических проявлений при РПЖ составляет 2–3 мес., а при ХП – более года.
Ведущими симптомами РПЖ и ХП являются боль и потеря массы тела, а для рака головки ПЖ характерна и желтуха.
На основании данных УЗИ и КТ провести дифференциальную диагностику РПЖ и ХП сложно даже в специализированном учреждении.
Уровень СА 19‑9 при РПЖ, как правило, превышает 100 Е/мл, тогда как при ХП такой уровень наблюдается крайне редко, что также может быть использовано при проведении дифференциальной диагностики этих заболеваний.
ТИАБ позволяет выявить опухолевые клетки лишь у 80 % больных РПЖ, поэтому делать выводы, исключающие рак, на основании данных ТИАБ, нельзя.
Перечисленные клинические, лабораторные и инструментальные признаки могут оказать существенную помощь в дифференциальной диагностике РПЖ и ХП, но окончательное заключение нередко возможно лишь во время операции и после планового гистологического изучения удаленного органокомплекса.
Информация, полученная при диагностике РПЖ и дооперационном определении его стадии является основой планирования лечения для каждого конкретного пациента. В результате обследования больных РПЖ выделяют следующие подгруппы:
1) Диагноз РПЖ не вызывает сомнения (в том числе диагноз может быть верифицирован), имеются клинические и инструментальные признаки его распространения (местное распространение или наличие отдаленных метастазов) – 35–40 % случаев:
а) требуется паллиативная операция (по поводу механической желтухи, дуоденальной непроходимости) – 70–80 % больных из этой подгруппы (чаще при раке головки ПЖ);
б) показаний к паллиативной операции нет, возможно проведение лучевой или химиолучевой терапии – 10–15 % больных (в основном при раке тела, хвоста и КО ПЖ) (местнораспространенный рак, больной достаточно сохранный);
в) возможно проведение только химиотерапии – 10–15 % больных (имеются отдаленные метастазы, состояние больного не позволяет провести лучевую терапию).
2) Диагноз РПЖ не вызывает сомнения, признаков его распространения до операции не выявлено, не исключается возможность радикальной операции – 30–40 % случаев.
3) Имеется объемное образование ПЖ, характер которого до операции установить не удалось, но нельзя исключить РПЖ (возможно наличие другой опухоли, хронического псевдотуморозного панкреатита) – 15–20 % случаев РПЖ.
Операция является основным методом лечения РПЖ. Однако радикальное вмешательство часто является невозможным из‑за наличия отдаленных метастазов, прорастания магистральных сосудов, тяжести состояния больного (механическая желтуха, печеночная недостаточность). Выполнение операции (даже паллиативной) на высоте желтухи сопровождается высокой послеоперационной летальностью (до 40 %). Улучшению результатов операции, снижению риска развития послеоперационных осложнений, снятию синдрома холемии и желчной гипертензии способствует предварительная декомпрессия желчных путей: лапароскопическая холецистостомия, чрескожная чреспеченочная холецистостомия, чрескожная чреспеченочная холангиостомия, эндобилиарное наружно‑внутреннее дренирование, эндоскопическое транспапиллярное назобилиарное дренирование желчного протока, эндоскопическая папиллосфинктеротомия через опухоль большого дуоденального сосочка. Декомпрессия желчных путей, как правило, способствует быстрой регрессии симптомов холестаза, которая сопровождается положительной динамикой клинико‑лабораторных показателей.
Вторым этапом выполняют радикальную операцию, а при неоперабельности – тот или иной вид паллиативного вмешательства.
Рис. 111. Холецистоеюноанастомоз с межкишечным анастомозом по Брауну. 1 – опухоль головки ПЖ, 2 – желчный пузырь, 3 – тощая кишка, 4 – межкишечный анастомоз по Брауну, 5 – холецистоеюноанастомоз.
Паллиативные операции составляют до 80 % всех вмешательств, которые выполняют при РПЖ, так как опухоль рано метастазирует и распространяется на близлежащие органы. Они преследуют следующие цели: 1) устранить холестаз и желчную гипертензию, 2) ликвидировать непроходимость желудка или ДПК при наличии таковой, 3) уменьшить болевой синдром. Для устранения механической желтухи применяются различные виды билиодигестивных анастомозов или наружное дренирование желчных путей с реинфузией желчи. Соустье желчного пузыря с тонкой кишкой (операция Монастырского) выполняется при проходимом пузырном протоке. Операция технически несложна и малотравматична, но существенным ее недостатком является опасность развития рецидива желтухи при прорастании опухолью пузырного протока (рис. 111).
Гепатикоэнтероанастомоз производится в случаях, когда опухолевый инфильтрат распространяется по желчному протоку в направлении ворот печени, захватывая пузырный проток и оставляя свободным общий печеночный проток, или только долевые протоки печени. При распространении опухоли в ворота печени иногда накладывают анастомозы с внутрипеченочными желчными протоками (рис. 112).
Рис. 112. Схема операции наложения обходного гепатикоеюноанастомоза при раке головки ПЖ, осложненном механической желтухой. Анастомоз сформирован на дренаже, выведенном через анастомозированную кишку. 1 – общий желчный проток, 2 – тощая кишка, 3 – дренаж, 4 – поджелудочная железа, 5 – опухоль головки ПЖ
С целью устранения или предупреждения возникновения явлений непроходимости ДПК производят формирование гастроэнтероанастомоза, чаще – впередиободочного с межкишечным соустьем (рис. 113). Для уменьшения болевого синдрома применяют интраоперационную алкоголизацию чревного сплетения (40 мл 50° спирта). Наружное дренирование блокированного главного панкреатического протока способствует купированию вторичного панкреатита и уменьшению болей.
В последнее десятилетие, в связи с развитием эндовидеохирургии, для уменьшения болевого синдрома и повышения качества жизни больных нерезектабельным РПЖ выполняют торакоскопические спланхникэктомии. Известно, что чувствительные нервные волокна, проводящие болевые импульсы от ПЖ входят в солнечное сплетение, далее в составе внутренностных нервов, в основном больших и через симпатические ганглии следуют в проводящие пути спинного мозга.
Рис. 113. Передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз с межкишечным соустьем по Брауну. 1 – желудок, 2 – гастроэнтероанастомоз, 3 – межкишечный анастомоз по Брауну, 4 – поперечная ободочная кишка
Патогенетическим обоснованием торакоскопической спланхникэктомии является прерывание патологических болевых импульсов от ПЖ путем иссечения участков чревных нервов. Большинство авторов выполняют операцию с левой стороны на уровне ThX‑ThX1 и, если аналгетический эффект недостаточен, операцию через несколько дней выполняют справа. У большинства пациентов удается получить терапевтический эффект – боли уменьшаются в среднем в 2 раза, что способствует повышению качества жизни больных с нерезектабельным РПЖ (рис. 114). Радикальные операции возможны лишь у 6‑30 % больных раком ПЖ. Эти операции технически трудны, что объясняется сложными топографо‑анатомическими взаимоотношениями ПЖ с близлежащими органами и крупными сосудами, в особенности с воротной веной.
Радикальной операцией при раке головки ПЖ считается панкреатодуоденальная резекция (стандартная ПДР, операция Уиппла) – вмешательство, при котором удаляется головка ПЖ вместе с ДПК, дистальным отделом общего желчного протока, дистальной частью желудка (рис. 115). Этапы ПДР представлены на рисунках 114–120.
Рис. 114. Схема торакоскопической левосторонней спланхникэктомии с иссечением большого чревного нерва на уровне ThX‑ThX1. 1 – чревное сплетение, 2 – протяженность иссечения большого чревного нерва
Варианты
завершения ПДР (реконструктивный этап
ПДР) представлены на рисунках 121–123.
Рис. 115. Классическая панкреатодуоденальная резекция – операция Уиппла. 1 – желудок,
2 –двенадцатиперстная кишка,
Такая операция при небольших (до 2 см) опухолях головки ПЖ может выполняться и без резекции желудка (с сохранением привратника) (рис. 124–125). Существует еще одна методика ПДР: с сохранением и привратника и желчного пузыря, хотя, по нашему мнению, сохранение желчного пузыря при ПДР вряд ли целесообразно (рис. 126–127).
Восстановительный этап операции включает следующие элементы:
1) восстановление непрерывности желудочно‑кишечного тракта путем формирования гастроеюноанастомоза, 2) восстановление пассажа желчи с помощью холедохоеюноанастомоза, 3) обработка культи ПЖ с формированием панкреатикоеюноанастомоза.
При осложнении РПЖ панкреатитом или гнойным холангитом не всегда целесообразно заканчивать ПДР формированием желчного и/ или панкреатического анастомозов с тощей кишкой. Обычно протоки вначале дренируют наружу и лишь на втором этапе вмешательства накладывают билиодигестивный и панкреатикодигестивный анастомозы.
Рис. 116. Удаление панкреатодуоденального комплекса. Пересечена и перевязана гастродуоденальная артерия, пересечен выше угла и отведен влево желудок (3), пересечен общий желчный проток (1) в супрадуоденальной части и в него введена дренажная трубка, пересечена над верхней брыжеечной и воротной веной ПЖ (2), в главный панкреатический проток введена дренажная трубка. Органокомплекс фиксирован на прошитой сшивающим аппаратом УО (справа от верхней брыжеечной вены) двенадцатиперстной кишке (4) и крючковидном отростке (5)
Рис. 117.
Реконструктивный
этап ПДР.
У‑образно отключенная петля тонкой
кишки проведена позади ободочной кишки
(3) и расположена таким образом, чтобы
не было перекрутов и натяжения. Кишка
П‑образными швами (4) подшита к культе
ПЖ (2), в ней намечено отверстие, совпадающее
с главным панкреатическим протоком при
подведении кишки к железе. 1 – общий
желчный проток
Рис. 118. Реконструктивный этап ПДР. Формирование холедохоеюноанастомоза.
1 – общий желчный проток, 2 – тощая кишка, 3 – дренаж
Рис. 119. Продолжение этапа формирования панкреатикоеюноанастомоза. Нитями прошиты задняя стенка главного панкреатического протока и кишка через все слои. Дренажная трубка проведена через просвет кишки и выведена наружу. 1 –тощая кишка, 2 –ПЖ, 3 –дренаж
Рис. 120. Панкреатикоеюно‑и холедохоеюноанастомозы сформированы на дренажах. 1 –холедохоеюноанастомоз,
2 – панкреатикоеюноанастомоз
Рис. 121.
Вариант
завершения ПДР.
Сформированы панкреатико– и
холедохо(гепатико) еюноанастомозы на
отключенной межкишечным соустьем петле
тонкой кишки. Наложен гастроэнтероанастомоз,
при этом культя двенадцатиперстной
кишки расположена забрюшинно (4). 1 –
холедохоеюноанастомоз, 2 –
панкреатикоеюноанастомоз, 3 –
гастроеюноанастомоз
Рис. 122.
Вариант
завершения ПДР.
Сформированы панкреатико– и
холедохо(гепатико) еюноанастомозы на
отключенной У‑образно петле тонкой
кишки (1). Наложен гастроэнтероанастомоз
(2), при этом культя двенадцатиперстной
кишки расположена забрюшинно
Рис. 123.
Вариант
завершения ПДР с тотальной дуоденэктомией
и наложенными панкреатико– и
гепатикоеюноанасто‑мозами на
У‑образно отключенной петле тонкой
кишки (1).
Гастроэнтероанастомоз сформирован по
типу «конец‑в‑конец»(2)
Рис. 124. Пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция (ППДР). Границы мобилизации и резекции 1 – привратник, 2 – границы резекции.
За последнее десятилетие удалось снизить госпитальную летальность при ПДР до 3–5 %, однако пятилетняя выживаемость составляет лишь 5‑10 %. Отдаленные результаты радикальных операций при раке БДС, терминального отдела холедоха и ДПК значительно лучше – пятилетняя выживаемость составляет 20–50 %. При раке головки и тела ПЖ – выполняется тотальная дуоденопанкреатэктомия (рис. 128), при раке тела и хвоста ПЖ – дистальная резекция G: (рис. 129, рис. 130). Эти операции применяются редко, поскольку рак таких локализаций, как правило, диагностируется слишком поздно.
Рис. 125. Реконструктивный этап ППДР. 1 – холедохоеюноанастомоз, 2 – дуоденоеюнонастомоз, 3 – привратник, 4 – панкреатоеюноанастомоз, 5 – желудочно‑сальниковые сосуды
Рис. 126.
Схема
резекционного этапа операции.
1 – желчный пузырь,
Рис. 127.
Схема
реконструктивного этапа операции.
1 – желчный пузырь, 2 – желудок, 3 – ПЖ,
4 – тощая кишка 2 – желудок, 3 – ПЖ, 4 –
тощая кишка, 5 – удаленный панкреатодуоденальный
комплекс
Рис. 128. Тотальная дуоденопанкреатэктомия. 1 – общий желчный проток, 2 – культя желудка, 3 – тощая кишка Реабилитация и лечение больных после панкреатодуоденальной резекции
С современных позиций эффективность оперативного вмешательства должна оцениваться не только частотой послеоперационных осложнений, но и возможностью реабилитации оперированных больных, восстановления утраченной функции и качеством жизни пациентов. ПДР – технически сложное и травматичное оперативное вмешательство, однако лишь она является единственно возможным способом радикального лечения опухолей головки ПЖ и продления жизни больного.
Наиболее выраженные адаптационно‑компенсаторные перестройки в органах гастропанкреатодуоденальной зоны наблюдаются в течение первых 12 месяцев послеоперационного периода. Обследование больных в различные сроки после ПДР (особенно в первые 6 месяцев после операции) показывает, что практически все пациенты при всех сроках наблюдения нуждаются в комплексной медикаментозной терапии.
Рис. 129. Дистальная резекция ПЖ – перевязка селезеночных сосудов и пересечение ткани ПЖ. 1 – опухоль, 2 – линия рассечения ПЖ, 3 – пересеченные и перевязанные селезеночные сосуды
Рис. 130. Дистальная резекция ПЖ с сохранением селезенки. 1 – культя ПЖ, 2 – селезенка
У пациентов нередко имеют место симптомы экзокринной недостаточности (вздутие живота, урчание, учащенный стул, стеаторея), для коррекции которых всем больным необходимы ферментные препараты (в частности креон 25 ООО и 10000 ЕД по 1–2 капсулы с каждым приемом пищи). Пациентам с недостаточными показателями состояния питания (имеющим дефицит массы тела, который рассчитывается по значению индекса массы тела) показана нутриционная поддержка (анаболические гормоны, пищевые смеси или коктейли для энтерального питания), пробиотики при выявлении дисбактериоза кишечника. Наши исследования показали, что проводимая терапия, включающая ферментные, антисекреторные препараты, октреотид, антациды, пробиотики, гепатопротекторы, способствует постепенному повышению качества жизни в течение года после панкреатодуоденальной резекции. В частности, достоверно уменьшается интенсивность болей почти в 3 раза к концу года после ПДР, уменьшается число больных с дефицитом массы тела, нормализуется стул у 3/4 пациентов. У 75 % больных, получающих терапию, отмечаются нормальные показатели копрограммы.
Оценка качества жизни оперированных больных (с помощью международных опросников) продемонстрировала, что уровень состояния общего здоровья и показателей качества жизни постепенно повышаются в течение 12–24 месяцев после операции.
После ПДР у ряда больных (10–20 %, по данным разных авторов) в послеоперационном периоде диагностируется впервые выявленный сахарный диабет, что также требует соответствующей коррекции (назначения диеты, сахароснижающих препаратов или инсулинотерапии).
Сравнительная оценка наиболее распространенных вариантов ПДР убедительно не выявила явных преимуществ или недостатков различных модификаций, с функциональной точки зрения панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника и классическая операция Уиппла (гастропанкреатодуоденальная резекция) являются равнозначными.
Таким образом, при соответствующем лечении уже через год, даже после такой травматичной операции, как ПДР, большинство больных чувствуют себя вполне удовлетворительно.
Комбинированное и комплексное лечение
Как ясно из изложенного, результаты хирургического лечения рака ПЖ нельзя считать удовлетворительными. Это заставляет искать дополнительные методы лечения. К ним относят химиотерапию и лучевую терапию. Основным химиопрепаратом, используемым для лечения рака ПЖ, является 5‑фторурацил, его также применяют в сочетании с лейковорином (производным фолиевой кислоты). В последнее время препаратом выбора является гемцитабин (гемзар). Регионарное введение химиопрепаратов при раке головки ПЖ путем селективной катетеризации под контролем рентгенотелевидения или же во время операции по некоторым данным увеличивает терапевтический эффект и позволяет уменьшить дозу химиопрепарата, вводимого системно.
Лучевую терапию при РПЖ используют в течение последних двух десятилетий. При этом суммарная очаговая доза составляет 50–60 Грей. При небольших резектабельных опухолях возможно проведение предоперационной лучевой терапии крупными фракциями с последующей резекцией. Это позволяет увеличить абластичность операции и в ряде случаев улучшить отдаленные результаты. Перспективной является интраоперационная лучевая терапия. Комбинированное (лучевая терапия и резекция) и комплексное (изолированная химиолучевая терапия, или резекция и химиолучевая терапия, или резекция и химиотерапия) лечение дает возможность заметно улучшить отдаленные результаты лечения.
Онкология поджелудочной железы является трудно диагностируемым заболеванием, плохо поддающимся лечению. В Юсуповской больнице онкологи проводят комплексную диагностику для своевременной верификации диагноза рака поджелудочной железы и применяют современные, наиболее эффективные методы лечения патологии.
Немного анатомии
У поджелудочной железы выделяют головку, тело и хвост. Головка органа прилегает к двенадцатиперстной кишке, рядом с ней проходит желчный проток. Новообразование поджелудочной железы может проявляться непроходимостью прилежащих органов.
Тело железы локализовано за желудком, тесно к нему прилегает, поэтому опухоль железы может прорастать в стенки желудка.
Хвост поджелудочной железы расположен между селезенкой и левой границей аорты. Ввиду такой локализации раковые клетки опухоли могут поражать селезеночные сосуды.
Злокачественная опухоль может поражать один или несколько отделов поджелудочной железы, или распространяться на весь орган.
Согласно статистическим данным, в 75% случаев опухоль развивается в области головки.
Пик заболеваемости приходится на возраст старше 70-ти лет.
Рак поджелудочной железы: симптомы, проявления
- первые симптомы рак поджелудочной железы имеет проявления в виде болей в эпигастрии. Болевой синдром обычно усиливается в ночное время. Связь появления болей на ранних стадиях заболевания с приемом пищи не пролеживается. Рак поджелудочной железы головки проявляется болями в области около пупка и в правом подреберье. При локализации новообразования в хвосте или теле органа появляются боли в спине, пояснице. Болевой синдром носит изменчивый характер. Как правило, боли усиливаются при любых движениях тела. Часто их путают с симптомами радикулита;
- признаки рака поджелудочной железы на ранней стадии могут выражаться в отсутствии аппетита, потере массы тела, общей слабости, отвращении к жирной и мясной пище, табаку и алкоголю;
- нарушение пищеварения в виде частых диарей, вызванное снижением поступления ферментов и желчи в кишечник;
- механическая желтуха, вызванная передавливанием желчного протока. При этом кожа и моча приобретают темный желтый оттенок. Кал светлеет. Довольно часто на коже появляется зуд;
- ввиду близкого расположения поджелудочной железы к стенкам желудка опухоль способна прорастать в его стенки или стенки двенадцатиперстной кишки. Данный процесс сопровождается внутренними кровотечениями. Симптоматика проявляется в виде приступов рвоты кашеобразной массой черного цвета, либо стулом угольного цвета;
- при давлении новообразования на двенадцатиперстную кишку у пациента наблюдается тяжесть в желудке. При этом даже после небольшого перекуса больному кажется, что его желудок переполнен. По мере развития злокачественного новообразования могут появляться приступы рвоты спустя несколько часов после приема пищи, тошнота, отрыжка тухлым;
- при сдавливании селезеночной вены у больного развивается лейкопения, тромбоцитопения и анемия. Сама селезенка увеличивается в размерах;
- в случае, когда поражаются инсулинпродуцирующие островки поджелудочной железы, у больного возникают симптомы сахарного диабета – появляется зуд слизистых и кожных покровов, не покидает чувство жажды и сухости во рту;
- скопление жидкости в брюшной полости. Является поздним признаком рака поджелудочной железы, свидетельствующим о том, что опухоль начала метастазировать и поражена воротная вена.
Рак поджелудочной железы первые симптомы имеет неспецифические, проявляющиеся в зависимости от места локализации опухоли, стадии развития заболевания и наличия метастазов. При появлении любых недомоганий, будь то потеря аппетита, пожелтение кожных покровов и зуд, боли в пояснице и пр., следует в обязательном порядке пройти надлежащее медицинское обследование. При этом, даже если в ходе обследования был выявлен гастрит, диагноз нельзя считать окончательным до тех пор, пока не обследована поджелудочная железа.
При обращении в Юсуповскую больницу, вы можете быть уверены в получении профессиональной медицинской помощи. Все диагностические процедуры проводятся на самом современном оборудовании. Врачи имеют огромный опыт борьбы с онкологическими заболеваниями и владеют всеми классическими и инновационными методиками лечения.
Пребывание в стационаре будет проходить комфортно, палаты оборудованы всем необходимым.
Диагностика рака поджелудочной железы
- при первом обращении к врачу одним из оптимальных, безопасных и информативных методов диагностики случит ультразвуковое исследование брюшной полости. В ходе проведения УЗИ можно выявить новообразование, при условии, что его диаметр не менее 2-х сантиметров. Немаловажное значение имеет качество оборудования и квалификация врача;
- компьютерная томография. По результатам исследования можно оценить размер опухоли, ее точное расположение и наличие метастазов в других органах. Компьютерная томография предполагает облучение пациента, поэтому данный метод используют только при наличии на то показаний;
- магнитно-резонансная томография: метод является довольно информативным, и менее вредным, чем компьютерная томография. Единственным противопоказанием к проведению данного вида обследования является наличие любого рода металлических имплантов.
Выделяют ряд методов, способных в большей мере не установить наличие опухоли, а определить ее точное расположение и степень поражения органа. Среди них:
- рентгенографическое исследование двенадцатиперстной кишки и желудка, позволяющее выявить деформации органов по причине прорастания в них опухоли;
- позитронно-эмиссионная томография: дает возможность выявить масштабы разрастания новообразования и его метастазы. В организм пациента вводят радионуклид, оседающий в опухолевых клетках. Далее при помощи специальной аппаратуры делают ряд снимков, по которым определяют распределение радионуклидов в организме. Метод позволяет определить выбор последующего лечения: химиотерапию, лучевую терапию, либо необходимость проведения оперативного вмешательства;
- фиброгастродуоденоскопия позволяет определить состояние слизистой оболочки при прорастании опухоли в стенки желудка;
- пероральная панкреатохолангиография: позволяет исследовать состояние главного панкреатического и желчного протока. Исследование проводят путем введения эндоскопа через двенадцатиперстную кишку;
- ангиография: дает возможность выявить смещение или сужение сосудов в месте их поражения опухолью;
- биопсия: у пациента берут образец ткани опухоли с целью ее исследования на наличие раковых клеток.
Рак поджелудочной железы: причины возникновения
У здорового человека в каждом органе непрерывно происходит деление клеток. В этом процессе время от времени происходят сбои, говоря научным языком – мутации. Образуются клетки с неправильной ДНК. Иммунная система такие «поломанные» клетки распознает и убивает. Когда иммунная система терпит сбои, она перестает идентифицировать и убивать клетки с неправильной ДНК. Последние, в свою очередь, продолжают делиться, развивается онкология. Патологические клетки включают «функцию защиты», и иммунная система не распознает их как «чужие».
В современной медицине нет точного мнения, почему развивается рак поджелудочной железы, выделяют лишь ряд факторов, способных спровоцировать развитие патологии:
- Хронический панкреатит. Для развития злокачественной опухоли в поджелудочной железе нет более благоприятной почвы, чем постоянный воспалительный процесс в клетках органа, характерный для хронического панкреатита. Риск развития заболевания снижается к минимуму при адекватном лечении панкреатита, соблюдении диет и строгом выполнении всех рекомендаций врача;
- Наследственный панкреатит. Заболевание развивается как и в первом случае. При этом причиной панкреатита служит наследственный фактор;
- Болезнь Крона и неспецифический язвенный колит. При длительном хроническом течении данных заболеваний поджелудочная железа постоянно отравляется токсинами. При этом в ней происходит воспалительный процесс, что может повлечь за собой развитие опухоли;
- Избыточный вес. Лишние килограммы способны принести нашему организму много вреда. Они влекут за собой развитие большого числа заболеваний. Когда жировая ткань накапливается, это приводит к нарушениям нормального уровня половых гормонов, что в свою очередь, отражается на работе поджелудочной железы и может послужить причиной развития онкологии;
- Язвенная болезнь желудка. В данном случае нарушается нормальная микрофлора желудка, происходит накопление токсинов в органах желудочно-кишечного тракта. Все эти процессы могут стать «толчком» для формирования злокачественных клеток в поджелудочной железе;
- Табакокурение. Когда человек бросает вредную привычку, риски развития рака в разы снижаются, поджелудочная железа избавляется при этом от ишемии;
- Неправильный режим и рацион питания. Риск развития заболевания возрастает, когда человек употребляет жирную пищу, колбасы, сосиски, ветчину и пр. Скорректировав свой пищевой рацион, каждый может снизить риск развития онкологии;
- Возрастной фактор. Согласно статистическим данным, наиболее подвержены раку поджелудочной железы люди старше 60-ти лет;
- Вредные факторы производства, в частности отравление различными химическими красителями и токсическими веществами;
- Генетический фактор. Известно, что вероятность развития рака поджелудочной железы возрастает у людей, имеющих родственников с данным видом онкологии;
- Заболевания, развивающиеся в ротовой полости, например, стоматиты, кариес, гингивиты и пр.;
- Хронические аллергические патологии. Среди них можно выделить экзему и атопический дерматит;
- Уже диагностированное онкологическое заболевание других органов;
- Малоподвижный образ жизни.
Рак поджелудочной железы: классификация
Симптомы поджелудочной рак проявляет в зависимости от места локализации опухоли и ее особенностей.
Онкологию поджелудочной железы классифицируют следующим образом:
- ацинарный рак – патологические клетки в данном случае имеют вид виноградной грозди;
- протоковая аденокарцинома – наиболее распространенный вид злокачественного новообразования. Опухоль развивается в клетках протоков поджелудочной железы;
- муцинозная цистаденокарцинома. В большинстве случаев возникают признаки рака поджелудочной железы у женщин при данном виде опухоли. У мужчин муцинозная цистаденокарцинома встречается гораздо реже. Патология формируется вследствие перерождения кисты в злокачественное новообразование;
- плоскоклеточный рак – опухоль развивается в клетках протока. Эта форма онкологии встречается очень редко;
- гигантоклеточная аденокарцинома – представлена большим количеством кистозных образований, полости которых наполнены кровью;
- железисто-плоскоклеточный рак – одновременно берет начало из двух типов клеток – формирующих выводные протоки и вырабатывающих ферменты;
- недифференцированный рак поджелудочной железы – наиболее опасная форма онкологии. Опухоль характеризуется стремительным ростом и крайне быстро приводит к летальному исходу.
Когда раковые клетки формируются из эндокринной составляющей поджелудочной железы, то классификация онкологии выглядит следующим образом:
- глюкагонома – происходит выработка большого количества гормона глюкагона, приводящая к повышению в крови уровня глюкозы;
- инсулинома – в организме происходит чрезмерная выработка инсулина, приводящая к снижению в крови уровня глюкозы;
- гастринома – в избыточном количестве вырабатывается гормон гастрин, задачей которого является стимулирование деятельности желудка.
По классической схеме рак поджелудочной принято разделять на:
- рак головки поджелудочной железы;
- рак хвоста железы;
- карциному тела поджелудочной железы.
Рак головки поджелудочной железы: симптомы, стадии
Симптомы рака поджелудочной железы на ранних стадиях при локализации опухоли в головке органа не проявляются. По мере роста новообразования оно начинает давать о себе знать следующим образом. Появляются:
- боли при раке поджелудочной железы в животе. Они могут возникать в подреберье, «под ложечкой» или отдавать в спину. Как правило, болевой синдром больше беспокоит пациента в ночное время. Утихает боль, когда человек немного наклоняется вперед или в позе лежа принимает положение эмбриона;
- покраснение вен конечностей. Иногда могут образовываться тромбы;
- после еды может появляться ощущение тяжести «под ложечкой»;
- отмечается слабость, сонливость, апатия;
- потеря веса, особенно при неправильном рационе питания. Больному необходимо постоянно придерживаться специальной диеты.
По мере развития новообразования рак поджелудочной признаки и симптомы имеет следующие:
- зуд в кожных покровах. Он вызван застоем желчи, накапливаемой в коже;
- желтуха. Вначале больной может о ней даже не подозревать. Желтизна может проявляться только на глазных склерах. Затем желтоватый оттенок приобретают кожные покровы. По мере прогрессирования патологии кожа приобретает зеленовато-коричневый цвет;
- полная потеря аппетита. Особенно отмечается непереносимость жирной и мясной пищи;
- моча становится темного цвета, каловые массы, наоборот, обесцвечиваются;
- наблюдаются постоянные нарушения в работе пищеварительной системы. Появляются частые приступы тошноты и рвоты;
- кал становится жирным, то есть с блеском. При этом стул жидкий с резким неприятным запахом.
Первые признаки рака поджелудочной железы, симптомы при локализации опухоли в теле и хвосте органа
Признаки рака поджелудочной железы на ранней стадии выражаются:
- в признаках, идентичных симптомам при сахарном диабете: сухостью во рту, постоянным чувством жажды, большим количество выделяемой мочи, частными позывами к мочеиспусканию в ночное время суток;
- в бледности кожных покровов, покраснении языка, потере массы тела. При прогрессировании глюкагономы у больного развиваются дерматиты и экземы;
- болями в области живота, жидким стулом, чувством тяжести «под ложечкой» даже после потребления небольшого количества пищи.
По мере роста опухоли у пациентов могут наблюдаться:
- появление трофических язвочек на нижних конечностях;
- возникновение на коже красных пятен, напоминающих аллергическую реакцию;
- приливы жара к лицу или рукам;
- медленное заживление ранок;
- снижение или полное отсутствие полового влечения;
- нарушения менструального цикла у женщин.
Первые признаки рака поджелудочной железы любой локализации проявляются болевыми ощущениями в области живота, потерей массы тела и нарушением сЖКТ.
Метастазы при раке поджелудочной железы
Патологические (раковые) клетки опухоли поджелудочной железы могут распространяться по организму тремя путями: через кровь, лимфу и по брюшине.
Через систему кровообращения опухолевые клетки попадают в легкие, печень, почки, головной мозг, костную ткань, то есть практически во все системы организма.
Лимфатическим путем раковые клетки вначале поражают расположенные вокруг железы лимфоузлы. Затем клетки распространяются на лимфатические узлы, расположенные позади органа, далее на узлы, расположенные в брыжейке. На последнем этапе распространения раковых клеток они поражают лимфатические узлы, локализованные в забрюшинном пространстве.
По брюшине злокачественные клетки опухоли поражают саму брюшину и распространяются на стенки кишечника и органы малого таза.
Рак поджелудочной железы: стадии
Выделяют несколько стадий развития патологии, каждая из которых имеет свои особенности.
0 стадия
На данном этапе «неправильные» клетки только начинают разрастаться вглубь органа. Выявить патологию на 0 стадии можно при помощи компьютерной томографии или ультразвукового обследования. При своевременной диагностике и лечении шансы полного выздоровления составляют 99%.
1 стадия
IA – опухоль не выходит за пределы поджелудочной железы и в диаметре ее размеры не превышают 2-х сантиметров. В данном случае при раке поджелудочной железы первопричинные симптомы не проявляются. Симптоматика характерна лишь при условии, что новообразование расположено в месте выхода протока в двенадцатиперстную кишку. При таком расположении у больного могут наблюдаться приступы тошноты и диарея при несоблюдении диеты.
IB – новообразование располагается в пределах поджелудочной железы и его размер не превышает 2-х сантиметров. В случае локализации опухоли в хвосте или теле органа у больного будут проявляться признаки, характерные для гастриномы, инсулиномы и глюкоганомы. При локализации опухоли на головке органа у пациента появляются боли при раке поджелудочной, наблюдаются приступы тошноты, расстройства желудка и желтуха.
2 стадия
IIA – новообразование выходит за пределы органа и поражает двенадцатиперстную кишку и желчные протоки.
IIB – раковые клетки на данном этапе распространяются на региональные лимфатические узлы. При этом опухоль может иметь самые небольшие размеры. Симптоматика в данном случае слабо выраженная и может проявляться в виде снижения аппетита, потери массы тела, диареи, а также болей в верхней области живота.
3 стадия
Опухолевое образование выходит далеко за пределы поджелудочной железы. Раковые клетки поражают крупные кровеносные сосуды, кишечник, желудок, селезенку. В некоторых случаях патологические клетки обнаруживаются в региональных лимфатических узлах.
4 стадия
Злокачественные клетки опухоли поражают даже отдаленные органы: головной мозг, яичники и пр.
4-я стадия рака поджелудочной железы имеет свои специфические симптомы:
- болевой синдром усиливается и приобретает опоясывающий характер в верхней части живота;
- кожа одновременно становится бледной и желтоватой;
- сильная потеря веса ввиду отказа от пищи;
- увеличение размеров печени, сопровождаемое чувством тяжести в области ее расположения;
- скопление жидкости в брюшной полости;
- появление под кожей мягких образований в виде узелков;
- увеличение селезенки, сопровождаемое сильными болевыми ощущениями под правым подреберьем.
При метастазах в печень на 4-й стадии рака поджелудочной железы наблюдаются следующие симптомы:
- кожные покровы и белки глаз приобретают устойчивый желтый оттенок;
- моча становится темной, а кал, напротив, обесцвечивается;
- слизистые оболочки полости рта начинают кровоточить;
- в животе начинает скапливаться жидкость;
- изо рта постоянно исходит резкий неприятный запах.
В случаях, когда раковые клетки обнаруживаются и в поджелудочной железе, и в печени, практически невозможно определить, какой вид рака является первичным. Проведение гистологического анализа фрагментов тканей из обоих органов позволит установить первопричину.
При метастазировании опухоли на 4-й стадии в головной мозг у пациента наблюдаются следующие симптомы:
- речь становиться невнятной;
- теряются навыки трудовой деятельности;
- поведение может быть неадекватным;
- наблюдаются нарушения слуха, зрения и обоняния;
- лицо может приобрести ассиметричный вид;
- мышцы конечностей теряют нормальный тонус. Как правило, такое явление наблюдается только с одной стороны;
- пациент теряет способность выполнять привычные и простые действия.
Когда опухоль поджелудочной железы дает метастазы в легкие, у больного появляется одышка даже в состоянии покоя, а также возникает сухой кашель и харканье крови (при условии разрыва кровеносного сосуда).
При метастазировании злокачественного новообразования в костную ткань пациента мучают боли в костях.
Лечение рака поджелудочной железы
Выбор тактики лечения, прежде всего, зависит от стадии развития заболевания и характера самой опухоли. Если онкологию диагностировали на 0-й или 1-й стадии, то, как правило, терапия заключается в удалении опухоли хирургическим путем и дальнейшем облучении органа гамма-лучами.
Если рак поджелудочной железы обнаруживают на более поздних стадиях, лечение проводится комплексное.
Онкологи Юсуповской больницы долгие годы практикуют лечение подобного рода патологии и спасают жизни тысячам пациентов. Программы лечения подбираются для каждого клиента клиники в индивидуальном порядке.
Рассмотрим подробнее особенности каждого вида лечения:
- Оперативное вмешательство:
- операцию Уиппла проводят на ранних стадиях рака. Подразумевается удаление новообразования вместе с головкой поджелудочной железы, а также части желудка, двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря;
- полное удаление органа. Такая тактика лечения эффективна при условии, что опухоль не выходит за пределы поджелудочной железы;
- дистальная резекция: подразумевает удаление хвоста и тела органа вместе с опухолью, когда новообразование расположено в этих отделах органа. При этом головку поджелудочной железы оставляют;
- сегментарная резекция: операция предполагает удаление раковой опухоли вместе с центральной частью поджелудочной железы. При этом головку и хвост органа сшивают с использованием кишечной петли;
- эндоскопический стент: манипуляцию проводят в тех случаях, когда опухоль неоперабельная и перекрывает желчный проток. В него вставляют специальную трубку, через которую желчь выводят либо в тонкую кишку, либо в пластиковую емкость, выведенную наружу;
- шунтирование желудка: проводят в случаях, когда опухоль оказывает давление на желудок, препятствуя прохождению пищи в кишечник. Хирург в данной ситуации подшивает кишечник и желудок, минуя опухоль.
Если заболевание достигло пика своего развития и опухоль не поддается лечению, пациенту назначается паллиативное лечение для улучшения качества его жизни:
-
проводят частичное удаление опухоли для снижения ее давления на ближайшие органы;
удаляют метастазы;
устраняют непроходимость кишечника и желчных протоков;
устраняют перфорации поджелудочной железы, стенок кишечника и желудка.
Хирургическую операцию проводят с использованием классического медицинского скальпеля, либо задействуют гамма-нож. При помощи последнего можно не только устранить саму опухоль, но и уничтожить раковые клетки в месте ее удаления. Важно соблюдать правильное питание после операции на поджелудочной железе при онкологии.
- Химиотерапия при раке поджелудочной железы. Проводится при помощи специальных препаратов, действие которых направлено на угнетение деления и роста злокачественных клеток опухоли. Химиотерапия при раке поджелудочной железы 4 стадии, а также и на более ранних стадиях, как самостоятельный метод лечения малоэффективна. Ее назначают в комплексе с другими видами лечения.
- Лучевая терапия. Подобное лечение проводят:
перед проведением хирургической операции, чтобы остановить рост опухоли и уменьшить ее размеры;
непосредственно в момент или после проведения оперативного вмешательства во избежание развития рецидивов;
в случаях, когда опухоль неоперабельная. В таких ситуациях лучевая терапия применяется в качестве паллиативного лечения, чтобы продлить жизнь пациента и улучшить ее качество.
- Таргентная терапия. Считается новой разработкой в борьбе с онкологическими заболеваниями. Метод основан на приеме специальных препаратов, действующих губительно только на раковые клетки, нормальные ткани организма при этом не затрагиваются. Такое лечение отмечается высокой эффективностью и немалой стоимостью.
Рак поджелудочной железы: сколько можно прожить, прогнозы
Рак поджелудочной железы вылечить можно, но при условии, что заболевание диагностировано на ранних стадиях. Чтобы не допустить развитие печального сценария, следует быть внимательными и ответственными по отношению к своему здоровью и регулярно проходить профилактические осмотры у врача.
Прогноз зависит от характера опухоли и от того, как быстро развивается рак поджелудочной железы.
Самое важное – не упустить время и вовремя обратиться к врачу. К сожалению, на практике больные приходят на прием в клинику, когда болезнь уже прогрессирует. Столь позднее обращение за медицинской помощью вызвано размытой и слабой симптоматикой онкологии поджелудочной железы на ранних этапах ее развития.
Специалисты Юсуповской больницы используют новейшие технологии диагностики и лечения рака поджелудочной железы. Онкологи на практике применяют новейшие и эффективные препараты и методики.
Профилактика рака поджелудочной железы
Поджелудочная железа является важным органом, который несет ответственность за переваривание пищи и обмен веществ. Без него человеческий организм не может нормально работать. Однако существуют некоторые заболевания, которые требуют немедленного удаления железы, так как только таким путем можно спасти жизнь человека. А в каких ситуациях осуществляют удаление поджелудочной железы и как после этого меняется жизнь пациента, вы сейчас и узнаете.
Функции органа
Поджелудочная железа занимается синтезом ферментов, необходимых для нормального протекания пищеварительных процессов. Именно они обеспечивают расщепление белков, жиров и углеводов, а также способствуют формированию пищевого комка, который затем попадает в кишечник. Если в работе поджелудочной железы наблюдается сбой, все эти процессы нарушаются и возникают серьезные проблемы со здоровьем.
Но кроме пищеварительных ферментов, поджелудочная вырабатывает гормоны, главным из которых является инсулин, контролирующий уровень глюкозы в крови. Его дефицит становится причиной развития сахарного диабета, который, к сожалению, не поддается лечению и требует от больного постоянного приема медикаментозных средств, что также негативным образом сказывается на общем функционировании организма. А без них больной обойтись не может, так как резкий скачок сахара в крови может привести к внезапной смерти.
Факторов, которые могут привести к нарушению работы поджелудочной железы, большое количество. Но чаще всего виновником проблем с этим органов является сам человек, употребляющий в пищу вредные продукты питания и алкогольные напитки. В результате этого развивается панкреатит, характеризующийся воспалением паренхимы поджелудочной и нарушением ее функциональности.
Раз этот орган настолько важен для человеческого организма, удаляют ли поджелудочную железу? Людей, болеющих панкреатитом, в основном лечат медикаментозно. Но это заболевание является провокатором более серьезных патологий, таких как формирование злокачественных опухолей на поверхности железы, кисты, камней в протоках, или развития некроза. Во всех этих случаях единственным верным способом лечения является операция. Однако врачи не спешат прибегать к нему, так как поджелудочная является важным органом в организме человека и предугадать последствия, которые могут возникнуть после ее удаления, практически невозможно.
Даже если во время операции планируется частичная резекция железы, это не дает 100% гарантии того, что воспаление не возникнет повторно. Если же речь идет о раке поджелудочной, то в этом случае шансы на полное излечение после хирургического вмешательства и вовсе составляют всего 20%, особенно если болезнь поразила близлежащие органы.
Показания к удалению
Удалить поджелудочную железу могут при развитии следующих заболеваний:
- острый панкреатит, осложненный некрозом;
- онкология;
- кисты;
- отложение камней в протоках железы;
- панкреонекроз;
- абсцесс;
- кровоизлияния внутри кисты.
Показаний к удалению поджелудочной много, но чаще всего операцию проводят при онкологиях и некрозе
Метод удаления
Для частичной или полной резекции поджелудочной железы применяется такой метод, как панкреатэктомия. При необходимости полного удаления органа операция осуществляется лапаратомическим путем, то есть доступ к пораженной железе получают через разрез в брюшной полости. После проведения всех мероприятий место разреза сшивают или закрепляют скобами.
Иногда во время такой операции в брюшной полости устанавливают дренажные трубки, которые позволяют выводить жидкость, скапливающуюся в области работы хирурга. В некоторых случаях врачи также устанавливают дренажные трубки в кишечнике. Как правило, делается это только при возникновении необходимости зондированного питания.
Если железа удаляется не полностью (только часть ее), то в этом случае панкреатэктомия может осуществляться лапараскопическим методом – доступ к органу получают через проколы брюшной полости посредством введения в брюшную полость специального прибора, оснащенного камерой, который позволяет отслеживать на мониторе компьютера все совершающиеся действия. Такая операция является менее травматичной и требует более короткого периода реабилитации. Но, к сожалению, не во всех случаях имеется возможность использовать данный метод хирургического вмешательства.
Во время операции может производиться не только удаление поджелудочной железы, но и других органов, располагающихся вблизи нее, например:
- желчного пузыря;
- селезенки;
- верхней части желудка.
Во время проведения операции и после нее существует большая вероятность возникновения серьезных осложнений. В данном случае говорится не только о возможности развития воспаления или занесения инфекции, но и о дальнейшей работе всего организма. Ведь совсем недавно операции, в ходе которых производилось полное удаление железы, в медицинской практике не осуществлялись, так как считалось, что без этого органа люди не могут прожить и одного года.
Завершающий этап панкреатэктомии
Однако на сегодняшний день ситуация полностью изменилась, и прогноз после таких операций является благоприятным, но только при условии соблюдения всех предписаний врача. Как будет происходить восстановление организма в реабилитационный период и сколько сможет прожить после этого человек, зависит от нескольких факторов:
- веса пациента (люди с избыточной массой тела тяжелее восстанавливаются после операции и меньше живут);
- возраста больного;
- питания;
- наличия у человека вредных привычек;
- состояния сердечно-сосудистой системы;
- наличия у пациента других проблем со здоровьем.
Можно ли жить без поджелудочной железы человеку? Конечно же, да! Но следует понимать, что чем больше негативных факторов воздействует на организм, тем больше вероятность того, что после операции возникнут осложнения, которые, возможно, приведут к сокращению продолжительности жизни. После удаления поджелудочной можно жить долго и счастливо только при условии ведения здорового образа жизни и соблюдения всех рекомендаций врача.
Реабилитационный период
Жизнь после удаления поджелудочной железы у человека меняется кардинально. Даже если был удален только хвост органа или другая его часть, а сама операция прошла без осложнений, пациенту потребуется много времени и сил, чтобы полностью восстановиться.
Если пациент следует всем рекомендациям врача, реабилитационный период в 90% случаях протекает без серьезных осложнений
Если удалили поджелудочную, больному придется соблюдать строгую диету, осуществлять прием специальных препаратов и использовать инъекции инсулина, чтобы обеспечить контроль над уровнем сахара в крови.
Многие пациенты еще в течение долгого времени жалуются на то, что у них болит в оперируемой области, причем боли носят выраженный характер. И чтобы их минимизировать, врачи, как правило, назначают в качестве дополнительной терапии обезболивающие препараты. Полное восстановление организма после операции на поджелудочной железе занимает около 10–12 месяцев.
Возможные последствия в послеоперационный период
Последствия удаления поджелудочной железы могут быть разными. Любое хирургическое вмешательство имеет высокие риски развития воспалительных или инфекционных процессов в тканях организма в послеоперационный период. И чтобы их избежать, перед операцией и после врач назначает курс антибиотиков. Если пациент будет принимать их строго по выписанной схеме, риски возникновения таких осложнений снижаются в несколько раз.
После удаления железы развивается сахарный диабет, ведь после операции в организме отмечается острая нехватка инсулина, из-за чего человек вынужден постоянно ставить инъекции инсулина. Если пропускать их или использовать их неправильно, это тоже чревато различными последствиями, среди которых находится гипо- и гипергликемическая кома.
Помимо этого, даже удаление небольшой части поджелудочной железы нарушает ее экзокринные функции, ответственные за пищеварение. Поэтому больному придется также постоянно осуществлять прием ферментных препаратов (назначаются они в индивидуальном порядке).
Препараты, использующиеся в качестве заместительной терапии после удаления поджелудочной
Питание после операции
После операции по удалению поджелудочной железы всем пациентам без исключения назначается строгая диета. Придерживаться ее придется постоянно. Из рациона раз и навсегда убирают:
- жареные и жирные блюда;
- копчености;
- соленья;
- мучное;
- пряности;
- консервы;
- полуфабрикаты;
- колбасные изделия;
- острые блюда и соусы;
- газированные и алкогольные напитки;
- шоколад;
- какао;
- бобовые.
Кушать овощи и фрукты в сыром виде также не рекомендуется, так как в них содержится много клетчатки, которая трудно поддается перевариванию. Все блюда следует готовить на пару либо запекать в духовом шкафу, но только без добавления масла.
В ежедневном рационе больного обязательно должны быть мясо и рыба нежирных сортов. Однако употреблять их вместе со шкуркой нельзя. Также каждый день ему необходимо кушать молочные и кисломолочные продукты (содержание жиров в них не должно быть более 2,5%).
Употреблять пищу нужно также по определенным правилам:
- первые 3–4 месяца после операции ее нужно измельчать до пюреобразной консистенции;
- кушать необходимо маленькими порциями не менее 5 раз в день;
- за 30–40 минут до еды нужно ставить инъекцию инсулина (только в том случае, если используется инсулин короткого действия), а во время принятия пищи необходимо осуществлять прием ферментного препарата;
- еда должна быть теплой, горячие и холодные блюда запрещены;
- последний прием пищи должен осуществляться за 2–3 часа до сна.
Диета должна соблюдаться не только в период реабилитации, но и на протяжении всей жизни
Если строго следовать диете и своевременно применять лекарственные средства, назначенные врачом, можно прожить долгую и счастливую жизнь даже после полного удаления поджелудочной. Если же пренебрегать рекомендациям врача, то это может привести к серьезным последствиям и значительно сократить продолжительность жизни.
Операция при раке поджелудочной железы – единственный эффективный метод терапии, позволяющий избавить человека от онкоопухоли такой локализации. Однако хирургическое вмешательство будет результативным только на начальных этапах зарождения новообразования, пока оно имеет маленькие размеры и не склонно к инвазированию. Любые операции, сохраняющие жизнь, становятся бесполезными после начала активного роста злокачественной структуры.
Операция рака поджелудочной железы назначается в зависимости от показаний и бывает малоинвазивной или полостной. Повреждённый орган может быть полностью удалён, что бывает редко, или частично резецирован. Онкологи, подбирая лечебный протокол, учитывают результаты, которые показала , общее состояние больного и наличие у него противопоказаний к предполагаемому хирургическому лечению.
Чтобы удалить с наибольшей эффективностью, в онкологической практике применяются следующие виды операций :
- Нано-нож . Малоинвазивное вмешательство, проводимое под контролем УЗИ. Суть его заключается в воздействии на аномальные опухолевые клетки мощными и короткими электрическими импульсами. Преимуществом данного хирургического воздействия является минимальное травмирование – все манипуляции по удалению повреждённых сегментов панкреаса онколог-хирург выполняет лапароскопически – через небольшие проколы, сделанные в брюшной стенке.
- Операция Уиппла . Объём этого хирургического вмешательства достаточно обширен и подразумевает дополнительную резекцию общего желчевыводящего протока, прилегающих к панкреасу поражённых участков кишечника и желудка. Проводится такая операция при опухоли головки поджелудочной железы.
- . Частичная резекция секреторно-пищеварительного органа с одномоментной резекцией участка селезёнки. Назначается данная операция при опухоли хвоста поджелудочной железы.
В редких случаях онкологи-хирурги используют тотальную панкреатэктомию. При этой разновидности оперативного вмешательства проводится удаление рака поджелудочной железы посредством вырезания всего органа. Такая операция необходима в 2-х случаях: наличие на всей поверхности панкреаса множественных злокачественных очагов небольшого размера или полное прорастание железы одной гигантской опухолевой структурой. Это хирургическое вмешательство предусматривает одновременную резекцию располагающихся в непосредственной близости регионарных лимфоузлов, селезёнки, желчного пузыря и протоков, прилегающих участков желудка и 12-перстной кишки.
Показания и противопоказания к проведению операции
Главные показания к удалению злокачественной опухолевой структуры из панкреаса - результаты гистологического исследования, доказывающие злокачественный характер новообразования и отсутствие каких-либо противопоказаний к проведению оперативного вмешательства. Выбор тактики и объёма хирургического лечения рака поджелудочной железы, индивидуален. Его осуществляет онколог-хирург с учётом характера , её размеров и общего самочувствия больного. Но существуют ситуации, когда операция при раке поджелудочной железы бывает нежелательна.
К ним относятся:
- наличие у пациента тяжёлых сопутствующих патологий;
- недифференцированная раковая опухоль с множественными метастазами;
- выявленные одновременно с опухолевой структурой в панкреасе неоперабельные новообразования других локализаций.
Однако, даже при наличии противопоказаний, врачи стремятся провести хирургическое лечение в доступном для конкретного случая объёме, так как только таким образом можно добиться продления или улучшения качества жизни пациента. Оперативная тактика лечения при этом подбирается в индивидуальном порядке в зависимости от присутствующих противопоказаний.
Подготовка и проведение оперативного вмешательства (ход операции)
Результативность оперативного вмешательства при выявлении раковой опухоли в секреторно-пищеварительном органе имеет непосредственную зависимость от степени подготовки к ней пациента. Подготовительные мероприятия, которые требует операция рака поджелудочной железы, не отличаются от таковых при любых тяжёлых хирургических манипуляциях, и проводится в соответствии с установленными хирургическими правилами следующим образом:
- В первую очередь восстанавливают организм онкобольного, ослабленный безуспешно проводимым длительным терапевтическим курсом. Все действия специалистов направлены в этот период на устранение обезвоживания, кахексии, почечно-печёночной недостаточности, гиповитаминоза.
- Пациент должен начать приём ферментативных , улучшающих функционирование пищеварительной системы.
- Для снижения уровня билирубина и улучшения работы почек рекомендуется усиление питьевого режима.
В дополнение к перечисленным подготовительным мероприятиям от пациента потребуется отказ от вредных привычек (курения и употребления спиртных напитков), повышение, по возможности, физической активности и изменение пищевого рациона. Особенности до операции на поджелудочной железе каждому конкретному пациенту объясняет лечащий врач, он же и подбирает наиболее подходящую диету.
Пациентов, готовящихся к операции на поджелудочной железе, и их родственников всегда волнует вопрос, как она проводится. Данное оперативное вмешательство в техническом плане очень сложное и выполняется в 2 этапа. Длительность его может составлять от 6 до 12 часов. В первую очередь хирург-онколог выполняет лапароскопическую ревизию брюшной полости, даёт оценку предоперационного состояния панкреуса и уточняет объём предстоящих манипуляций.
На втором этапе выполняется частичная или полная (в зависимости от показаний) резекция. Операция при раке поджелудочной железы предусматривает одномоментное иссечение сосудов и поражённых онкологическим процессом участков прилегающих к панкреасу органов. Полученный в результате этих манипуляций биологический материал отправляют на гистологическое исследование, позволяющее выявить наличие в нём злокачественных клеток, а на резецированных органах проводят реконструктивную операцию – соединяют их с помощью искусственного анастомоза.
Дополняющее лечение
Хирургическое лечение поджелудочной железы считается в онкологической практике самым эффективным методом, способным избавить пациента от злокачественного новообразования секреторно-пищеварительного органа. Но одной операции чаще всего бывает недостаточно. Её результативность значительно повышается, если одновременно проводятся курсы медикаментозного противоопухолевого лечения и облучение.
Лучевая терапия и химиотерапия при раке поджелудочной железы назначаются для достижения следующих целей:
- предоперационного уменьшения размеров опухолевой структуры, облегчающего процедуру резекции новообразования;
- послеоперационного уничтожения оставшихся в панкреасе аномальных клеток для сокращения рисков рецидива заболевания;
- одновременно с паллиативной операцией для уменьшения мучительных проявлений неоперабельного онкопроцесса.
Рака поджелудочной железы и лечение, сопровождающие хирургическое вмешательство, значительно повышают результативность операции и улучшают жизненные прогнозы. При подборе этих вспомогательных курсов специалисты учитывают все характеристики онкоопухоли и общее состояние пациента.
После проведения операционного лечения поджелудочной железы, пациент переводится в реабилитационное отделение для восстановления, где проводит 7-14 дней.
Послеоперационная реабилитация состоит из ряда мероприятий:
- Полное медицинское обследование, выявляющее оставшиеся в организме аномальные клетки, способные в последующем спровоцировать рецидив заболевания или развитие вторичных злокачественных очагов.
- Проведение курсов химии и лучевой терапии для уничтожения оставшихся после хирургического вмешательства геномодифицированных клеточных структур.
- Приём пищеварительных ферментов, восстанавливающих функционирование органов ЖКТ и инсулина для регуляции в крови уровня глюкозы.
После того, как удалён рак поджелудочной железы, специалисты рекомендуют пациентам скорректировать пищевой рацион. Питание после операции должно быть щадящим, чтобы не спровоцировать химических, термических и механических повреждений пищеварительных органов, и полностью сбалансированным. В ежедневный рацион необходимо включать блюда, содержащие витаминные и минеральные комплексы, необходимые для полноценной жизнедеятельности организма.
Хирургическое лечение метастатического рака поджелудочной железы на 3 и 4 стадии
Очень часто в поджелудочной железе диагностируется вторичная , то есть развивающееся в нём новообразование зародилось в совершенно другом органе, а сюда было занесено током лимфы или крови. Метастатические опухолевые структуры выявляются очень поздно, когда радикальная операция по удалению рака в поджелудочной железе невозможна. В этих случаях доступно только паллиативное хирургическое лечение, целью которого является облегчение общего состояния пациента и улучшение качества его жизни. В основном симптоматические операции на 3 и 4 , проводятся для купирования проявлений и последствий механической желтухе.
Основными видами паллиативного оперативного вмешательства являются:
- Холедохоеюностомия, реконструктивная операция, заключающаяся в соединении анастомозом тонкой кишки и общего желчевыводящего протока.
- Холецистоеюностомия. Искусственное соустье создаётся между тощей кишкой и желчным пузырём.
Проведение этих симптоматических операций, показано тем онкобольным, у которых жизненные прогнозы самые неблагоприятные. Данное ограничение связано с недолговечностью устанавливаемого анастомоза – длительная жизнь и невозможность его очищения приводят к развитию в искусственном канале серьёзных инфекционных осложнений.
Последствия и осложнения хирургического лечения
Операция при раке поджелудочной железы считается очень сложной и опасной. В ходе её проведения или в раннем послеоперационном периоде возможно развитие серьёзных осложнений, способных закончиться летальным исходом.
Чаще всего возникают следующие последствия операции при раке поджелудочной:
- операционный и послеоперационный шок. Серьёзное, угрожающее жизни пациента, осложнение, спровоцированное большой кровопотерей;
- ранний, возникающий вследствие инфицирования во время операции брюшной полости, и поздний, обусловленный некрозом тканей и несостоятельностью швов, перитонит;
- желчно-кишечный свищ, появляющийся при расхождении искусственного анастомоза.
Помимо перечисленных жизнеугрожающих последствий существует большой риск, что возникнут и другие осложнения операции при раке поджелудочной. Среди них можно выделить прорывное внутреннее кровотечение, возникновение панкреонекроза, печёночно-почечной недостаточности, сахарного диабета.
Сколько живут пациенты после операции при раке поджелудочной железы?
Послеоперационная длительность жизни человека, которому проведена операция по удалению рака поджелудочной железы, зависит от стадии выявления заболевания, места положения онкоопухоли в секреторно-пищеварительном органе, наличия процесса метастазирования и возраста пациента.
Чаще всего в клинической практике отмечаются неблагоприятные прогнозы:
- На I стадии возможно полное удаление аномальных структур, дающее онкобольным реальные возможности выздоровления. Но, к сожалению, болезнь на этапе зарождения выявляется крайне редко, поэтому шансы на жизнь остаются нереализованными.
- Опухолевая структура, находящаяся на II стадии развития, хуже поддаётся оперативному лечению. Одновременно с поражённой железой хирургам приходится удалять участки прилегающих к ней жизненно важных органов. Пятилетний прогноз при раке поджелудочной железы после операции такого типа отмечается лишь у 30% пациентов. В случае возникновения послеоперационных осложнений число онкобольных, способных достигнуть периода длительной ремиссии, снижается до 8%.
- На III и IV этапе патологическое состояние переходит в разряд неоперабельных, и проводится только паллиативное лечение, направленное на купирование негативной симптоматики. Продлить жизнь таких пациентов возможно не более, чем на полгода.
Стоит знать! После операции на поджелудочной все оставшиеся годы или месяцы жизни человек должен проходить регулярные осмотры у онколога и соблюдать строгую диету. Эти действия позволят не допустить развития преждевременного рецидива и несвоевременного летального исхода.
Информативное видео