Билирубинемия причины лечение. Признаки и лечение гипербилирубинемии
Рассматриваемый вид хирургического лечения ожога используют для закрытия раны. При выполнении такой операции у пострадавшего свободный лоскут кожи на здоровом участке, перемещают на раневую поверхность. Эта манипуляция нуждается в тщательной подготовке пострадавшего участка, регулярного контроля над состоянием больного.
Преимущества свободной аутодермопластики перфорированным кожным лоскутом
Данный вид операции популярен тем, что вероятность отторжения донорского трансплантата в этом случае мизерная. Сама процедура по технике не занимает много времени, не требует специфических навыков.
Однако проводить ее возможно в тех случаях, когда вследствие пострадало не более 20% кожи. Исходя из толщины кожного лоскута, что будет использоваться при данном виде манипуляции, различают:
- Расщепленные трансплантаты. Их толщина может составлять от 0.25 до 0,7 мм.
Преимущества такого донорского материала следующие:
- Взятие кожных лоскутов не требует много времени.
- Толщина расщепленных трансплантатов одинакова. В месте среза лоскут гладкий.
- Процесс выполнения среза кожного лоскута не сложен.
- Приживание указанного вида трансплантата происходит быстро, зачастую без осложнений.
- Возможно выполнять пересадку трансплантатов различных параметров.
- Заживление раны, что образовалась вследствие взятия трансплантата, происходит быстро.
- Через 1,5-2 месяца донорский участок можно вновь использовать для взятия лоскута.
К недостаткам использования указанного вида кожных трансплантатов относят:
- Сморщивание трансплантата в будущем (примерно на 1/3).
- Невозможность прогнозирования цвета донорского участка после пересадки.
- Полнослойные. Толщина таких трансплантатов будет варьироваться в пределах 0,8-1,1 мм.
Преимущества:
- Не так подвержены сморщиванию, как предыдущий вид трансплантатов.
- Сопротивляемость к воздействию внешних раздражителей достаточно высока.
- Окрас трансплантата не меняется.
- Под пересаженным лоскутом через некоторое время возникает подкожный слой. По своему составу он является достаточно непрочным – его возможно собрать в складку.
К числу недостатков полнослойных трансплантатов относят:
- Плохую приживаемость донорского лоскута.
- Невозможность пересадки объемных донорских участков.
- Потребность во вшивании донорской раны. В отдельных случаях может быть показана пластическая операция.
Техника, этапы аутодермопластики свободным перфорированным кожным лоскутом
При осуществлении рассматриваемого вида хирургического лечения ожогов, нужно обязательно соблюдать ряд правил:
- Ожоговая рана, на которую планируется проводить пересадку донорского лоскута должна быть качественно обработана.
- Трансплантат нужно извлекать с минимальным травмированием донорского участка.
- Временной интервал между взятием донорского лоскута, его перенесением на рану должен быть незначительный.
- Оперирующий должен обеспечить качественную фиксацию трансплантата.
- После операции больному необходим хороший уход.
- Принципы асептики никогда не могут быть проигнорированы.
- Врачи должны позаботиться о тщательном гемостазе прооперированного.
- По завершению манипуляции, в течение первых суток, требуется осуществить дренирование раны.
- Пересаженный лоскут должен пребывать в растянутом состоянии первые 7 дней после аутодермопластики. Это достигается посредством применения лигатур.
Аутодермопластика свободным лоскутом осуществляется в несколько этапов:
Видео: Аутодермопластика перфорированным кожным лоскутом.
Особенности заживления раны после свободной аутодермопластики перфорированным лоскутом кожи
Процесс заживления раны после проведения рассматриваемой манипуляции происходит в несколько этапов:
- Адаптация. В этот период у пересаженного лоскута происходит постепенное отмирание сосочкового слоя дермы, эпидермиса. Это связано с отсутствием его подпитки кровеносными сосудами. Длится этот период около 2-х дней;
- Регенерация. Пика активности этот процесс достигает в промежутке 5-10 дней после операции. В целом регенерация может длиться 2-3 месяца, после чего можно говорить о возобновлении структуры кожного покрова. Процесс регенерации кожи напрямую связан с восстановлением сети сосудов, что обеспечивают питание аутотрансплантата. На этапе регенерации полезными будут следующие мероприятия:
- Стабилизация. На этом этапе пересаженный участок кожи начинает снабжаться нервами, что сказывается на его чувствительности. Длительность данного этапа будет зависеть от вида используемого трансплантата: расщепленные трансплантаты приобретают чувствительность быстрее, чем полнослойные (через полтора года после операции). Начинается стабилизация через 2 месяца после операции: первыми возникают болевые ощущение, вторыми – тактильными, последними – чувствительность к температурным изменениям. О завершении стабилизации можно говорить, когда начинается потоотделение на прооперированном участке кожи. Указанное явление не характерно для операций, что проводились с применением расщепленных трансплантатов.
Перемещение кожных лоскутов с полным отсечением их от донорского места и укладкой в другой зоне для вживления относится к Свободной кожной пластике, или трансплантации кожи. Самым распространенным видом пересадки кожи является аутодермопластика, когда донор и реципиент представляют собой одно и то же лицо. Несколько реже в клинической практике используется аллогенная пересадка кожи и крайне редко - ксенопластика.
Основными показаниями для свободной пересадки кожи являются наличие обширной гранулирующей поверхности (более 5 см 2) вследствие термического поражения (ожог или отморожение), скальпированные раны, а также большие трофические язвы. Эти дефекты могут быть покрыты изолированным лоскутом, отдельными мелкими кусочками кожи, слоем эпидермиса или соскобом кожного эпителия. Наиболее оптимальным методом аутодермопластики следует признать пересадку изолированного лоскута. В свою очередь в зависимости от толщины срезанного слоя кожи различают полнослойные (полные) и расщепленные лоскуты.
Полпослойный кожный лоскут представляет собой собственно кожу. Толщина его позволяет осуществить пересадку только на хорошо васкуля-ризированную рану и при отсутствии опасности инфицирования. Пересадка полнослойного лоскута возможна только на небольшие по размеру раны и используется чаще всего при операциях на лице или для закрытия тканевых дефектов ладонной поверхности кисти и пальцев. Преимуществом полнослойного кожного лоскута является неподверженность его вторичной ретракции (сморщиванию) и аутолпзу. Трансплантат берегся осторожным отделением ласкута острым скальпелем по заранее намеченному разрезу без подкожной клетчатки. Во время операции необходимо следшь за
ГЛ \В\ \\ III. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
хорошим гемостазом и фиксировать лоскут к краям раны отдельными швами. Mev-io взятия лоскута ушивают отдельными швами или закрывают расщепленным кожным лоскутом.
Расщепленный кожный лоскут состоит из эпидермиса и части собственно кожи, его пересадка имеет наиболее широкое распространение. Одним из преимуществ расщепленного кожного лоскута является возможность покрытия чрезвычайно обширных дефектов кожи за счет «сетчатой» аутодермопластнки, когда взятый лоскут перфорируют специальным аппаратом с нанесением сквозных отверстий в шахматном порядке. Это позволяет увеличить площадь его поверхности при растягивании в 3-6 раз. Другим преимуществом служит отсутствие необходимости ушивания донорского места, а если нужно, эпптелизированная его поверхность может служить источником кожи повторно. Особенность расщепленного кожного лоскута заключается в его тенденция к первичному сморщиванию за счет сокращения коллагеновых волокон, и чем трансплантат тоньше, тем эта способность сильнее выражена. Кроме того, тонкие расщепленные лоскуты иногда могут подвергаться аутолизу.
Для забора необходимого размера и толщины расщепленного лоскута используют специальный аппарат - дерматом. В настоящее время применяют две конструктивные системы дерматомов - ручные (Колокольцева, Педжета-Худа) и с электроприводом (роторные, салазочные). Забор трансплантата выполняют под общим обезболиванием (при работе ручным дер-матомом возможно использование местной анестезии). Получение лоскута с передней или боковой поверхности бедра и ягодиц не представляет технических сложностей. На смазанную вазелином и натянутую ассистентом кожу донорского участка накладывают установленный на определенную глубину среза дерматом и легким нажатием приводят вращающиеся части аппарата в движение, продвигая его вперед. Применение ручных дерматомов предусматривает использование специального клея для фиксации забираемого участка кожи к аппарату (рис. 8, 9).
После забора лоскута кровоточащее донорское место закрывают стерильными марлевыми салфетками и накладывают давящую повязку. Заживление происходит на 10-14-е сутки за счет разрастания эпителия волосяных мешочков и сальных желез. Сам трансплантат после промывания переносят на гранулирующую поверхность и аккуратно укладывают, поэтапно расправляя его от центра к периферии. Фиксация расщепленных кожных лоскутов швами к краям раны, как правило, не производится, а осуществляется за счет тугой повязки.
Приживление свободных кожных лоскутов происходит в несколько этапов. Уже в первые минуты и часы после операции наступает прилипание трансплантата к гранулирующей поверхности и между ними выпадает фибрин. Для скорейшего приживления лоскута необходимо его хорошее питание. Диффузия тканевой жидкости обеспечивает поддержание должного уровня клеточного обмена в тонком (0,21-0,3 мм) расщепленном лоскуте. Тонкие лоскуты имеют еще одно преимущество - заживление происходит без образования келоидных рубцов и с минимальным риском инфицирования. Чем тоньше лоскут, тем быстрее наступает его приживление. Толстые (0,75-1 мм) лоскуты питаются за счет попадания тканевой жидкости в
Рис. 8. Взятие лоскута ножом для свободной кожной пластики
|
/уууу^у |
Рис. 9. Забор лоскута электрическим дерматомом для свободной кожной пластики
ГП\В\ \\ 111. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ\ИР^ РГИЯ
собственные сосуды трансплантата. Приживление и\ наступает в интервале 2-4 суток, когда развивается процесс реваскуляризацпи, и заканчивается к 7-8-му дню после операции, когда микроциркуляция во вновь проросших капиллярах устанавливается в одном направлении.
Восстановление иннервации в пересаженной коже происходит в интервале ог 3 6 до 12-18 месяцев за счет врастания нервных волокон с краев и дна раны. Вначале появляется тактильная, затем восстанавливается болевая и тепловая чувствительность
На сегодняшний день предложено достаточно много способов аутодер-мопластики и выбор одного из них определяется конкретной клинической ситуацией. К классическим, но в то же время наиболее распространенным и хорошо разработанным способам пересадки кожи относят:
L Способ Яцепко-Ревердспа. Под местной анестезией острым лезвием с наружной поверхности бедра, плеча или живота срезают тонким слоем трансплантаты диаметром 0,3-0,5 см. Эти кусочки кожи состоят из эпидермиса и частично сосочкового слоя дермы. Мелкими кожными аутотран-сплантатамп черепицеподобно покрывают гранулирующую рану и поверх накладывают асептическую повязку с индифферентной мазью на 8-12 суток. (Способ в настоящее время используется мало из-за быстрого лизиса большей части трансплантатов.)
2 Способ Тириш. Отдаленная модификация способа Яценко-Реверде-на. Вместо небольших отдельных трансплантатов используются полоски кожи из эпидермиса и верхушки сосочкового слоя шириной 2-3 см и длиной 4-5 см. Взятыми на передней поверхности бедра полосками покрывают область дефекта кожи на 6-10 суток.
3. Способ Яносшча-Чайнского. По своей сути этот способ близок к способу Яценко-Ревердена. Отличие заключается в методике взятия лоскутов и покрытии ими гранулирующей поверхности. Трансплантаты забирают во всю толщину кожи и размещают в зоне дефекта не сплошь, а на расстоянии 0,3 - 0,5 см друг от друга. Это позволяет избежать сморщивания и аутолиза пересаженных лоскутов.
4 Способ Лоусона-Краузе. После забора кожного лоскута больших размеров и покрытия им дефекта трансплантат фиксируют к краям раны отдельными швами. Первые 2-4 дня после пересадки такой лоскут выглядит маложизнеспособным, однако покраснение его с 7-8-х суток свидетельствует о приживлении. Преимуществом способа является сохранение в лоскуте волосяных луковиц
ГЛАВА XVIII ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
5. Способ Дегласа.
Специальным инструментом-пробойником па раг-
тянутом донорском месте высекают кружки кожи на рассш"шпи 1-1,5 см
друг от друга. Забирают полнослойный кожный локут, оставляя на донор
ском месте кружки кожи. Полученный такум образом полнослойный лос
кут-сито помещают на гранулирующую поверхность и фиксирую! к краям
раны швами. Метод удобен тем, что позволяет закрывать без натяжения до
статочно обширные дефекты кожи.
6. Способ Драгстедта-Ушюона.
Полнослойный кожный лоску i
овальной формы берут на одну треть длиннее, по наполовину уже дефекта
кожи, предназначенного для закрытия. Острым скальпелем в шахматном
порядке па лоскут наносят насечки, что при растягивании увеличивает его
площадь. Образовавшимся ситчатым лоскутом закрывают гранулирую
щую рану и фиксируют его к краям последней отдельными швами. По су
ти этот способ является усовершенствованной модификацией способа Де
гласа.
7. Метод «почтовых марок».
(Предложен в 1943 г. A.Gabarro.)
Метод позволяет восстанавливать кожный покров на поверхности, зна
чительно превышающей площадь используемых свободных кожных транс
плантатов, объединяет преимущества дерматомной и реверденовской пла
стики и дает возможность получить хироший косметический результат. По
своей сути метод «почтовых марок» является логическим развитием так
называемых «островковых методов» свободной кожной пластики. Срезан
ные дерматомом лоскуты наклеивают опидермальной поверхностью па
стерильную, плотную и эластичную бумагу, смазанную дерматомным кле
ем. Ножницами разрезают бумагу вместе с кожей на ленты, а затем па ква
драты, треугольники или полосы. Полученные таким образом «марки» пе
реносят на ожоговую поверхность.
8. Метод Mowlen-Jackson,
или перемежающийся ленточный метод
Гранулирующие раны пластически замещают чередующимися полоса
ми кожных ауп> и аллотрансплантагов. По истечении времени аллотрапс-
илаитаты рубцово сморщиваются, в то время как аутотрансплантаты разра
стаются по направлению друг к другу, образуя в итоге сплошное поле, раз
деленное узкими полосками параллельными линейными рубцами. Наибо
лее часто метод Mowlen-Jackson применяется при ожогах туловища. Одна
ко он может быть с успехом использован и при обширных гранулирующих
ранах конечностей
В клинической практике аутодермопластпка не всегда возможна из-за тяжелого общего состояния больного или обширных термических пораже-
ГЛ \В V \\ III. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
ний. 13 таких случаях используют алло трансплантацию. Консервированные лпоо свежие лллотрлнеплантагы кожи используют в ранних стадиях ожоговой болезни (как правило, нл 14-21-е сутки). Закрытие обширной ожоговой поверхности аллотрансплантатом на 2-3 педели стимулирует реактивность организма и значительно улучшает общее состояние больного. В редких случаях возможна пересадка кожи от эмбрионов не старше 6 месяцев, когда антигенные свойства кожи еще мало выражены. Этот метод трансплантации получил название брефоиластики. Особенностью алло- и брефот-рлнепллнтацип является необходимость соблюдения изосерологической совместимости донора и реципиента (по системам АВО и Rh)
1.2. ПЛАСТИК \ КОЖНО-ЖИРОВЫМ ЛОСКУТОМ
При больших дефектах кожи и подкожной клетчатки после резекции опухоли или в целях устранения косметического дефекта прогрессирующей гемпатрофии, а также после мастэктомии используется пластика кож-но-жпровым лоскутом. На сегодняшний день распространены два варианта подобных операций: 1) пересадка кожно-жирового лоскута с сосудистым анастомозом; 2) пересадка жировой ткани с лоскутом собственно кожи.
Основным условием для успешной трансплантации кожно-жирового лоскута с сосудистым анастомозом является наличие в зоне дефекта хорошо пульсирующей артерии и как минимум одной вены с достаточной дренажной емкостью. После перемещения трансплантата сосуды сшивают с использованием микрохирургической техники и специального сверхтонкого (9/0-10/0) шовного материала. Васкулярнзнрованный таким образом пересаженный фрагмент хорошо приживает. Осложнения возможны в раннем послеоперационном периоде в виде тромбоза новообразованного сосудистого анастомоза, что, как правило, приводит к потере трансплантата.
Пересадка жировой ткани выполняется вместе с фасцией и слоем собственно кожи (без эпидермиса). Необходимость этого обусловлена тем, что плохо кровоснабжаемая жировая ткань быстро некротизируется. Если в течение первой недели после операции не возобновляется кровоснабжение, то развиваются разжижение жира и его секвестрация. Для облегчения контакта пересаженной жировой ткани с сосудистой системой трансплантат -абираюг вместе с фасцией и слоем собственно кожи. При выкраивании лоскута следует помнить, что во время приживления трансплантата ею объем уменьшается па 1/3 первоначального за счет сморщивания.
ГЛАВА XVIII ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1.3. ПЛАСТИКА КОСТНОЙ ТКАНИ, СОСУДОВ, НЕРВОВ
Костная ткань. В травматологии и ортопедии весьма мае го возникают ситуации, когда необходимо заполнить образовавшийся костный дефект, причинами которого могут быть самые разнообразные заболевания (травмы, доброкачественные или злокачественные опухоли, кисты санированный очаг хронического остеомиелита и др). В целях ликвидации дефекта кости в современной хирургии используются два типа пластических операций: 1) несвободная костная пластика, когда дефеш костной ткани заполняют выделенным близлежащим фрагментом кости с участком мягких тканей с сохранением кровоснабжения; 2) свободная костная пластика, или трансплантация костной ткани.
Несвободная костная пластика впервые была осуществлена Н.И.Пороговым, который разработал и провел костно-пластнческую ампутацию стопы с восстановлением ее опорной функции. Несвободная костная пластика используется для фиксации фрагментов костей, лечения асептического некроза шейки бедренной кости, при оперативном лечении ложных cycia-вов. Комбинированную (колено-костную) пластику широко используют в нейрохирургии при трепанации черепа.
Свободная костная пластика используется несколько чаше, чем несвободная. Во время операции, при подборе необходимою трансплантата (ау-то-, алло- или ксеноткани) ориентация идет на регенеративную способность организма реципиента и качество подготовки ложа для трансплантата. В адекватно санированном и достаточно васкуляризированном костном ложе (каким является спонгиозное) отмечена хорошая приживаемость биологически неполноценных трансплантатов кости. В то же время для пересадки в малопригодное ложе, когда стенками его является компактный слой кости, требуются высококачественные аутогенные трансплантаты костной ткани.
Наиболее оптимальным вариантом пересадки костной ткани является аутотраисплантация. Уже через несколько дней после ее выполнения начинается новообразование кости за счет предшествующих клеток. Постепенно этот процесс продолжается за счет соединительной ткани дожа трансплантата и далее сосудистая сеть спонпюзного слоя пересаженного сегмента соединяется с сосудистой сетью ложа. Единственным недостатком аутопластики костной ткани можно назвать необходимость выполнения дополнительной операции по забору участка кости для пересадки. Как правило, источниками аутотрансплантагов являются крыло подвздошной кости, большой вертел бедра, болынеберцовая или малоберцовая кость.
ГЛ \ВА Х\ Ш. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
В последние годы аутогенную трансплантацию с успехом заменяет ал-лотранспланглция костной ткани. Аллотрансплантаты заготавливают у тр>па и консервируют методом лиофилизации или быстрого замораживания при температуре от -70 до -196 °С. После пересадки аллотрансплантаты инкапсулируются и рассасываются не раньше, чем через 2-3 года после операции, не подавляя при этом регенерагивной способности костной ткани реципиента. Это позволило использовать их в качестве дополнительных фиксаторов при некоторых видах ортопедотравматологических операций.
Ксенотрансплангация костной ткани не нашла широкого применения и используется крайне редко. Ксеногенные костные фрагменты не способны к остеогенной регенерации и часто отторгаются как инородное тело.
Пчастика сосудов. Наиболее старым и широко распространенным пластическим вмешательством на сосудах является восстановление дефекта сосудистой стенки путем наложения первичного шва. С этой целью используют как аппаратный, так и ручной шов сосуда. В последние годы широко применяется микрохирургическая техника, позволяющая восстановить проходимость даже очень мелких (1-2 мм) кровеносных сосудов. Пластический сосудистый шов имеет ряд особенностей, пренебрежение которыми ведет к неудовлетворительному результату всей операции. Любой сосудистый шов должен накладываться атравматичным шовным материалом, необходимо ушивать все слои сосудистой стенки, уделяя особое внимание интиме. Узлы шва должны располагаться вне просвета сосуда.
Для восстановления непрерывности и замещения дефекта сосудистой стенки наравне с протезированием сосуда (рассмотрено ниже в разделе «Эксплантация») в современной пластической ангиохирургии часто применяются методы трансплантологии. Поскольку аллотраненлантация сосудов оказалась непригодной для клинического использования из-за развития поздних осложнений (обызвествление, тромбоз, образование аневризмы и разрыв аллотрансплантата), основным методом пересадки сосудов на сегодняшний день является аутотрансплантация. Венозые аутотрансплан-таты (чаще из большой подкожной вены бедра) хорошо зарекомендовали себя при реконструктивных операциях на артериях, их применяют для коррекции сужений просвета артерий в результате бужирования, тромбинти-мэкгомии или неадекватного сосудистого шва, а также при необходимости выполения обходного шунтирования. Особенностью этих операций является то, что давление крови в артериях выше, чем в венах, и во время вмешательства стенку венозного трансплантата необходимо окутывать окру-
ГЛАВА XVIIL ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
жающимн тканями или укреплять синтетическим материалом. Кроме того, при вшивании аутотрансплантат должен быть повернут или вывернут таким образом, чтобы клапаны вены не препятствовали нормальному кровотоку. После операции стенка пересаженной вены с течением времени уплотняется и «артериализуется». В редких случаях возможно растяжение стенки вены с развитием аневризмы.
Пластика нервов. Восстановление нервных стволов производят также методами пластической или реконструктивной хирургии. Оперативное вмешательство по восстановлению поврежденного нервного ствола заключается в сближении концов последнего, причем оптимальным является соединение «конец в конец» путем наложения эндоневральных или перинев-ральных швов с использованием микрохирур! ической техники и атравма-тпчного шовного материала. Степень восстановления функции зависит от того, насколько хорошо достигнуто сопоставление. Скорость прорастания аксонов равна примерно 1-1,5 мм в сутки. Вместе с тем при восполнении больших дефектов нервного ствола (длиной более 1 см) применяют аутот-рансплантацию, используя в качестве источника нервы голени. Заранее заготовленные и консервированные алло- и ксе-нотрансплантаты оказались непригодными для этих целей (рис. 10).
Еще одним видом пластических операций на нервах в целях восстановления функции является невролиз - освобождение нерва от сдавливающих его рубцовых тканей.
При изолированном пара
личе периферического нерва
возможно проведение невроти-
зации - пересечение и подши
вание дпстального конца пора
женного нерва к функциональ
но способному (при пересече
нии n.radialis его периферичес
кий конец подшивают к
n.medianus). Рис. 10. Варианты шва нерва
28 Ъ ^ 2285 865
ГЛАВА Will. BOO ТАНОВИТЕЛЫ1АЯ ХИРУРГИЯ
Круглов Сергей Владимирович
Круглов Сергей Владимирович , Профессор ,Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, врач-хирург высшей квалификационной категории,
Редактор страницы:
Семенистый Максим Николаевич
Ведущие специалисты в области хирургии ожогов.
Касаткин Вадим Фёдорович
Касаткин Вадим Фёдорович, Профессор, Академик РАМН,Доктор медицинских наук, врач-хирург высшей квалификационной категории,Заведующим Торако-Абдоминальным отделением РНИОИ,Заслуженный врач РФ
Минасян Роберт Михайлович
Минасян Роберт Михайлович Хирург высшей квалификационной категории
Выбор донорской поверхности зависит от целей аутодермопластики и наличия участков непораженной кожи. Взятие кожных лоскутов для закрытия больших дефектов удобнее всего производить в области бедер, голеней, спины и ягодиц. При недостатке здоровой кожи на этих местах можно использовать также кожу груди и живота. В этих случаях для выравнивания неровностей рельефа грудной клетки, связанной с выступанием ребер, в подкожную клетчатку вводят изотонический раствор хлорида натрия или слабый раствор новокаина.
Донорский участок должен иметь в основном здоровую кожу, хотя не исключается возможность пересадки кожи с единичными фолликулитами и неосложненными мелкими фурункулами. Кожные трансплантаты следует срезать по возможности на стороне раны, подлежащей пластике, чтобы в послеоперационном периоде больной не лежал на донорской поверхности.
Толщина взятого кожного лоскута может колебаться от 0,2 до 0,4 мм. Более толстые лоскуты пересаживают на области,’несущие большую нагрузку -стопы, ладонная поверхность рук. На функционально активные участки тела (кисти рук, область суставов, шея, лицо) пересаживают кожные лоскуты толщиной 0,3-0,4 мм.
Донорские места после срезания слоя кожи покрывают несколькими слоями марли, смоченной в растворе фура- цилина. Поверх накладывают ватно-марлевую повязку с мазью Вишневского. На 2-е сутки после операции мазевую повязку снимают, а прилипшие и пропитанные кровью слои марли подсушивают феном и укрепляют бинтом. Заживление идет под струпом, и через 10-12 дней образовавшаяся марлевая корка самостоятельно отторгается и открывается восстановившийся эпителиальный покров. При необходимости с этого участка можно сделать повторный забор кожи (рис. 43, а, б, в).
При больших ожоговых ранах, площадь которых превышает 15% поверхности тела, ощущается дефицит в донорских участках. Проблема получения аутопластического материала вынудила изобрести методы пластики, с помощью которых удается закрыть ожоговые раны большой площади меньшими по размеру трансплантатами. Это достигается «марочным» методом, когда ауто дермотрансплантат разрезают на мелкие квадраты или треугольники и располагают на ране не вплотную, а на некотором расстоянии друг от друга (1-Г/2 см), за счет чего экономится пластический материал. Промежутки между «марками» ликвидируются с помощью краевой эпителизации (рис. 44).
Метод «марок» позволяет закрыть ожоговые поверхности в IX-2 раза больших размеров, чем площадь срезанных аутотрансплантатов. Отношение площади донорской кожи к площади ожоговой раны, закрываемой трансплантатами, носит название коэффициента пластики. Аутодермопластика с помощью «марочного» метода является вынужденной и применяется при недостаточных ресурсах донорской кожи. Основные недостатки этого метода: малоудовлетворительный эффект при пересадке «марок» на функционально активные части тела из-за образования малоподвижных рубцов между «марками» и неудовлетворительный косметический результат.
Заживление донорских ран.
а - донорская рана после забора кожи; б - рана покрыта несколькими слоями марли. Прилипшие к ране и пропитанные кровью слои марли подсушены; в - зажившие донорские раны.
За последние годы описано много способов оптимальной утилизации собственной кожи, включая использование расщепленных по толщине пластов или полосок кожи, микромарочные трансплантаты и, наконец, применение для пластики перфорированного сетчатого лоскута.
Последний метод имеет ряд существенных достоинств. Сетчатый лоскут получают путем нанесения линейных разрезов определенной длины и в определенной последовательности, пропуская лоскут через перфоратор. В качестве матрицы, регулирующей размеры отверстий, используют специальные пластмассовые пластинки (рис. 45). В зависимости от величины разрезов и ширины кожных перемычек лоскут можно растянуть в сетку, увеличивая его площадь в 2-3 и даже 12 раз. Однако сетчатые трансплантаты с большим коэффициентом пластики имеют ряд отрицательных факторов, к которым относятся высыхание или расслаивание сетки на гранулирующей поверхности, инфицирование раны через широкие ячейки, потеря белков и электролитов.
Опытным путем доказано, что наиболее оптимальным вариантом являются коэффициенты пластики от 1:2 до 1:4. Растяжимость сетчатого кожного трансплантата позволяет легко приспосабливать его к неровностям поверхности тела. Краевая эпителизация у сетчатых трансплантатов с малыми ячейками начинается на 2-3-й день и заканчивается на 7-12-й день после операции пересадки кожи в зависимости от особенностей регенерации и коэффициента растяжения.
При пластике гранулирующих ран сплошные и сетчатые лоскуты обычно не нуждаются в фиксации (рис. 47, а, б). В редких случаях их требуется укрепить по краям дефекта отдельными швами. Пересаженные кожные лоскуты покрывают влажной повязкой с раствором фурацилина или, еще лучше, с раствором гидрокортизона и фиксируют бинтом. Первую смену повязки можно произвести на 3-4-й день, а при кожной пластике сетчатым лоскутом даже через неделю. Снятие первой повязки требует осторожности, чтобы не сорвать недостаточно плотно фиксированные лоскуты. Лучше это сделать после обильного увлажнения ее раствором фурацилина.
Аллотрансплантация в отличие от аутодермопластики предусматривает использование гомокожи («гомотрансплантация», по старой терминологии). Такую кожу заготавливают заранее. В замороженном стерильном виде она может храниться длительное время.
Гомокожа является временным покрытием, так как она окончательно не приживает и через определенное время отторгается. Смысл применения аллотрансплантации заключается в том, чтобы временно закрыть раневую поверхность в порядке подготовки ее к дальнейшей аутодермопластике. Необходимость в таком покрытии возникает при обширных ожоговых гранулирующих ранах, для одномоментного закрытия которых не хватает собственных ресурсов кожи. По мере заживления донорских мест появляется возможность повторного взятия кожи. Таким путем, пользуясь гомокожей, можно предохранить ожоговые раны от вторичного инфицирования и снизить потери белков и электролитов (рис. 48).
Длительное нахождение гомокожи на ране вызывает аллергическую реакцию отторжения, поэтому целесообразно
Ожог ШБ - IV степени. После очищения от некроза (а) ожоговая рана закрыта сетчатым аутодермотрансплантатом (б).
менять кожные гомолоскуты каждые 3-4 дня, не дожидаясь их расплавления. Аллопластика способствует оздоровлению грануляций и улучшает регенерацию в ране.
Комбинированная аутоаллопластика заключается в закрытии обширных ожоговых ран с одновременным применением чередующихся ауто- и аллотрансплантатов (рис. 49). Этот метод носит название по имени авторов, предложивших его, -метод Мовлема -Джексона (1952- 1954). Кожные лоскуты в виде полос или «марок» пересаживают на гранулирующую поверхность в расчете на то, что гомолоскуты через некоторое время лизируются, а аутотрансплантаты разрастутся по направлению друг к другу и образуют сплошной эпителиальный покров.
В качестве временного биологического покрытия можно использовать также ксенотрансплантаты (рис. 50), чаще всего свиную кожу (Mahler, Hirshowitz, 1975; Shuc, 1975).
Во время перевязки определяют состояние аутодермотрансплантатов, их прилегание ко дну раны. При наличии серозных пузырей кожу осторожно надсекают и отделяемое удаляют. Своевременное опорожнение гематом предупреждает лизис и нагноение участков трансплантата.
Установить жизнеспособность и приживление аутотрансплантата чаще всего можно лишь через 6-8 сут после операции. Цвет трансплантата в 1-ю неделю бывает бледный, серый или синюшный, но это еще не говорит о гибели пересаженной кожи. На поверхности лоскута могут образоваться пузыри, наполненные серозной жидкостью - это также не является признаком полного омертвения трансплантата, если он хорошо удерживается на грануляциях (рис. 51-53).
Образование пузырей на поверхности пересаженного лоскута.
При многоэтапных.аутодермопластиках следует придерживаться определенной последовательности. В первую очередь нужно стараться закрыть функционально активные поверхности (кисти рук, область крупных суставов, шея), однако план операции может измениться вследствие того, что не эти, а раны других областей оказываются готовыми к трансплантации.
Трансплантаты желательно укладывать в поперечном направлении к оси конечности или туловища, учитывая возможность образования рубцовых тяжей в промежутках между лоскутами. Эти тяжи в дальнейшем могут ограничивать подвижность в суставах и создавать деформацию. Мелкие островки грануляций, часто остающиеся после многоэтапных пластических операций, обычно самостоятельно заживают долго и образуют рубцы, поэтому их следует возможно быстрее также закрывать аутокожей.
При планировании многоэтапных операций надо каждый раз выбирать донорские участки с таким расчетом, чтобы больной был максимально активен и не лежал на операционных ранах -будь то ожоговая поверхность, закрытая аутотрансплантатами, или донорские места.
В послеоперационном периоде больные с обширными ожогами должны получать лечение, направленное на борьбу с инфекцией и расстройствами обмена. Кровопотеря, связанная с операцией обширной некрэктомии, должна быть возмещена. Для профилактики застойной пневмонии больным назначают оксигенотерапию, антибиотики, сердечные средства, дыхательную гимнастику, поворачивание в постели.
При благополучном течении послеоперационного периода у больных, перенесших аутодермопластику по поводу обширных ожогов, на 2-5-е сутки температура тела, бывшая до этого высокой, снижается обычно до субфебриаль- ной или нормальной. Высокая лихорадка свидетельствует о неблагополучии и является неблагоприятным прогностическим признаком для приживления трансплантатов.
Лечебную гимнастику для тех мест, где пересажены лоскуты, особенно на конечностях, начинают строго дози- рованно не ранее 7-8-го дня. Переводить больных в сидячее и вертикальное положение необходимо как можно раньше. Однако следует иметь в виду, что при ранней нагрузке вследствие образования отека могут появиться трещины кожи и кровоизлияния в области оперированных конечностей. Иммобилизация требуется лишь после операций на конечностях и шее.
“В описании значилось leather, а приехал откровенный кожзам! ”, “А что такое leather construction? Точно кожа или какой-то заменитель? ” – многие из тех, кто покупает одежду и обувь там, где дешевле и качественнее – в зарубежных интернет-магазинах – сталкивались с подобными неприятностями и вопросами.
Кожа (она же – leather по английски) – понятие многослойное, причем во всех смыслах. За тысячелетия, в течение которых этот материал активно использовался при изготовлении одежды, обуви, аксессуаров, мастера создали огромное количество способов выделки и обработки кожи.
Из одного и того же материала кожевники могут сделать вещь и мягкую, и “дубовую”, и долговечную, и “на раз”, и премиум-качества, и бюджетного сегмента. Поэтому leather в описании товара не должно вводить вас в заблуждение – это вовсе не повод считать, что магазин (даже самый популярный и авторитетный) наверняка вышлет вам высококачественную кожаную куртку, сумку или, положим, пару сапог.
Между “кожей” и “кожей” есть, как говорят одесситы, две большие разницы. О разнице и поговорим.
И начнем с самой что ни на есть натуральной кожи.
Genuine Leather – кожа из шкур крупного рогатого скота
По качеству натуральная классическая кожа может серьезно отличаться в зависимости от вида “производителя”.
Cow leather (“коровья кожа”) – один из наиболее популярных видов. Как понятно из названия, изготавливается из прошедшей обработку шкуры коров. На выходе получается прочный, крепкий, износостойкий материал, обладающий при этом гибкостью и определенной эластичностью. Имеет естественную кожаную фактуру и толщину от 1,1 до 4 мм – в среднем, около 2-2,5 мм. Применяется в основном для изготовления сумок, верхней одежды, обуви среднего ценового диапазона.
Bull leather или Steerhide (“бычья кожа”) – несмотря на родственное по отношению к коровьей происхождение, этот вид кожи имеет достаточно существенные отличия от cow leather. Прежде всего по толщине – от 2,5 до 5 мм. За счет этого параметра бычья кожа – очень плотная, жесткая, плохо гнется, почти не тянется и отлично держит форму. Применяется для изготовления высокопрочной (рабочей) обуви, сверхнадежной верхней одежды, сумок, ремней, иных галантерейных товаров – например, брелоков, книжных закладок и т.д.
Calfskin, calf, veal (“телячья кожа”) – тонкая, мягкая, пластичная. За счет эластичности и “нежности” часто применяется в изготовлении одежды, обуви и аксессуаров (например, перчаток) премиум-класса. При этом обладает предсказуемо более низкими прочностью и износоустойчивостью по сравнению с видами кож, перечисленными выше.
Buffalo leather (“буйволиная кожа”) – наиболее плотная, жесткая и тяжелая среди “коровьих” кож. Несмотря на относительную тонкость – в среднем, до 3мм, буйволиная кожа отличается устойчивостью к механическим повреждениям и высокими влагоотталкивающими характеристиками. Встречается гораздо реже перечисленных выше видов, поэтому относится к более высокой ценовой категории. Из крупнозернистой буйволиной кожи нередко изготавливают аксессуары премиум-класса, также она пользуется популярностью в качестве материала для байкерских курток, штанов и обуви.
Cowhide, neat’s leather (“воловья кожа”) – прочная, но при этом пластичная и упругая кожа. Лучше других кож поддается всевозможным видам обработки – выделке, окрашиванию, тиснению, поэтому ассортимент товаров из воловьей кожи весьма широк и многообразен. Помимо верхней одежды, обуви, аксессуаров, воловья кожа нередко служит для перетяжки мягкой мебели, декорирования салонов автомобилей и жилых/рабочих пространств и т. д.
Goat leather, goat skin (“козья кожа”) – один из наиболее нежных на ощупь, тонких, эластичных видов кож. Имеет характерную “волнообразную” текстуру. За счет пластичности чаще всего используется в изготовлении высококачественных аксессуаров (например, облегающих женских перчаток) и легкой верхней одежды, подчеркивающей фигуру. Следует особо отметить кожу шевро, которая производится из шкур козлят моложе 6 месяцев: плотная, с приятной текстурой в виде мелких морщинок, она ценится наиболее высоко.
Shipskin (“овечья кожа”, “овчина”) – имеет характерную “бархатную” текстуру, отличается легкостью, упругостью, мягкостью и эластичностью. Отлично поддается любым видам обработки, сохраняя при этом заданную форму. Чаще всего используется как основа для изготовления высококачественной верхней одежды, а также аксессуаров и головных уборов.
Pigskin (“свиная кожа”) – легкая, эластичная, тонкая, “пористая”. Этот вид кожи отлично поддается выделке и обработке (например, окраске), однако имеет определенные проблемы с прочностью и водостойкостью. Поэтому чаще всего свиную кожу используют при изготовлении аксессуаров – кошельков, бумажников, сумок, и недорогой одежды и обуви. Это самый экономичный вид натуральной кожи.
Horse leather, horsehide (“лошадиная кожа”) – отличается плотностью, высокой прочностью и отчетливой “глянцевостью” в готовых изделиях. И это не удивительно, учитывая, что лошадиная кожа требует довольно длительной обработки. Из данного вида кож, как правило, изготавливают высококачественную верхнюю одежду для мужчин, обувь, аксессуары (тоже преимущественно “мужские”), а также нередко используют ее при производстве всевозможных обивочных материалов. Отдельно стоит вынести кожу жеребят – тонкую, мягкую, эластичную и дорогую: она применяется в основном в изделиях премиум-сегмента.
Deerskin, deer leather, buck skin, doeskin (“кожа оленя”) – очень эластичный материал, обладающий высокой прочностью и великолепными тепловыми характеристиками. Из оленьей кожи чаще всего изготавливают замшевый материал, который используется в производстве перчаток (оленьи, к слову, считаются наиболее теплыми), сумок, портфелей, бумажников. Также после придающей жесткость обработки нередко встречается в качестве основы для товаров, выполненных в индейском этно-стиле.
Elk skin (“лосиная кожа”) – по свойствам схожа с оленьей, но более пористая и шелковистая на ощупь. Отличается высокой прочностью, за счет чего нередко используется в изготовлении верхней одежды и обуви (например, мокасин) для охотников.
Существует еще целый ряд экзотических видов кож :
- крокодилья – crocodile skin
- змеиная – snake skin, snake leather; в частности, наиболее популярны питонья (pithon skin) и кобры (cobra skin)
- страусиная – ostrich skin
- кенгуру – kangaroo leather
- акулья – shark skin
- ската – stingray skin, stingray leather.
Эти кожи на европейском и американском рынках встречаются не часто и в основном используются в дизайнерских коллекциях одежды, обуви, аксессуаров, что обусловлено довольно высокой их стоимостью. Отдельно останавливаться на каждом из экзотических видов не будем: как правило, на выделке и обработке изделий не экономят, а потому на выходе чаще всего получается качественная, эргономичная и далеко не самая бюджетная вещь.
Ознакомившись с видами натуральной кожи, давайте разберемся с вариантами ее обработки, от которых во многом зависят итоговые стоимость и качество изделий.
Виды обработки кож
Натуральная шкура в “чистом” виде – материал достаточно непрезентабельный. Чтобы вещи из нее выглядели ярко, красиво, качественно, давали приятный тактильный “отклик”, кожу обрабатывают – удаляют остатки шерсти, применяют тот или иной вид дубления, шлифуют, наносят разнообразные покрытия (например, чтобы подчеркнуть текстуру или придать глянцевый блеск), окрашивают.
Наиболее популярными способами обработки кожи, которые можно встретить в описаниях товаров в зарубежных интернет-магазинах, являются следующие.
Smooth leather – гладкая кожа. Изготавливается из высококачественных шкур и чаще всего не проходит практически никакой обработки, кроме удаления шерсти: ее не шлифуют и не используют дополнительные покрытия. Максимум – минимальная облагораживающая обработка в виде легчайшего распыления воска либо красок. Благодаря этому поры остаются свободными, кожа “дышит”, обеспечивая физиологический комфорт человеку, который будет носить изделие из такого материала. Кроме того, это же увеличивает износостойкость и срок службы вещи. Со временем на поверхности кожи появляется так называемая “патина” – слегка потемневшие участки на сгибах и в местах наибольшего трения, что придает изделию особый шик. Из гладкой кожи, как правило, изготовлены одежда, обувь, сумки и аксессуары премиум-качества.
Мужская куртка Cole Haan с сайта 6PM
Krust – краст . Это родственник гладкой кожи: краст сохраняет необработанную лицевую поверхность (максимум – натуральный воск), которая как и в случае smooth leather позволяет изделиям из краста “дышать”, а также способствует появлению благородной “патины”. Crust нередко подвергают специальному режиму покраски – сквозному прокрашиванию, при котором кожа приобретает цвет по всему объему. Современные методы обработки придают этому виду “шкуры” гидрофобные свойства. Чаще всего краст применяется для изготовления обуви, аксессуаров, товаров для верховой езды (в частности, упряжи и седел) и перетяжки мебели.
Пример обуви из крастовой кожи, с проявившейся благородной “патиной”
Aniline leather – анилиновая кожа. Так называется натуральная обработанная кожа, на поверхность которой нанесена тонкая защитная оболочка. Aniline leather считается премиум-сегментом в мире кож – качественным, мягким, выглядящим естественно и благородно и наиболее других склонным к образованию дорого выглядящей “патины”.
Semi-aniline leather – полуанилиновая кожа. То же, что и ее анилиновый “собрат”, но с дополнительным окрашиванием разнообразными пигментами и красителями. За счет этого она более жесткая и менее “премиальная”, но обладает повышенной стойкостью к внешним воздействиям.
Corrected grain leather – кожа с откорректированной лицевой поверхностью. По сути это дополнительно обработанная полуанилиновая кожа: ее поверхность максимально выровняли, затем нанесли полимерное покрытие и провели процедуру тиснения, чтобы подчеркнуть натуральную текстуру материала. На выходе получается продукт еще более жесткий, чем полуанилиновая кожа, зато имеющий надежную защиту от влаги и загрязнений.
Nappa leather, nappa – фактически, тонкая (0,5-1 мм) corrected grain leather. Чаще всего изготавливается из овчины, но используются и шкуры другого крупного рогатого скота. Наппа проходит двойное дубление и целый ряд процедур по обработке, придающих ей тот или иной декоративный эффект. Используется при изготовлении головных уборов, легкой верхней одежды, аксессуаров и различных декорирующих элементов, в том числе и перетяжки салонов автомобилей.
Салон Audi S4
Vegan leather – часто это определение трактуют как “веганская” или искусственная кожа. На самом деле веган – что ни на есть натуральный продукт. Так принято называть высококачественную краст-кожу, прошедшую процедуру растительного дубления. Vegan используется в производстве одежды и обуви класса люкс, байкерской одежде, товаров для верхового и мотоспорта. Следует помнить, что эта кожа относится к классу премиальных, а потому изделия из нее вряд ли будут стоить копейки. Если вещь из vegan leather отдают практически даром, скорее всего, речь идет о “веганской коже” в ее “лобовом” понимании – искусственной или эко-.
Velur – велюр. Это натуральная кожа, прошедшая процедуру дубления и последующей шлифовки лицевой или изнаночной стороны. Шлифовка “распушает” кожу, придавая ее поверхности бархатистость. На выходе получается материал симпатичный, но капризный: он не обладает особыми крепостью и устойчивостью к загрязнениям, и требует тщательного ухода для поддержания внешнего вида.
Chamois leather – замша. В отличие от велюра, замша шлифуется (“распушается”) с обеих сторон – и лицевой, и изнаночной. Прекрасно “дышит” (и столь же прекрасно пропускает воду, что может быть минусом), хорошо держит форму даже при намокании и после сушки и отличается высочайшими тактильными характеристиками, за что ее и любят. Замшу чаще всего используют для изготовления одежды, в том числе и легкой верхней, летней, демисезонной и модельной обуви, головных уборов, разнообразных аксессуаров и украшений.
Nubuk, nubuck – нубук. Как и велюр, подвергается шлифовке только с одной стороны – лицевой, приобретая короткий очень мелкий ворс. Изготавливается из более плотных шкур, нежели велюр и замша, благодаря чему имеет более высокую прочность, сохраняя при этом “дышимость”. Чаще всего нубук применяют при изготовлении обуви среднего и бюджетного сегментов, но используют также в верхней одежде и обивочных материалах. Как и велюр, этот материал привередлив и требует тщательного ухода. Иногда, чтобы уйти от проблем с влагопроницаемостью и быстрым загрязнением, нубук дополнительно пропитывают маслом – такой материал обозначается как nubuk-oil.
Dogskin – лайка. Мягкая и эластичная кожа, имеющая идеально гладкую лицевую поверхность. Изготавливается из шкур молодых животных. Несмотря на тактильную тонкость и нежность, лайка отличается неплохой прочностью. Чаще всего ее используют для изготовления перчаток, реже – легкой облегающей обуви или аксессуаров.
Сhevreau, kidskin – шевро. Так называют мягкую и плотную кожу с оригинальной волнообразной, испещренной морщинками текстурой по лицевой поверхности. Раньше шевро делали из тонких шкурок молодых животных и по свойствам этот материал был схож с лайкой. Сейчас все чаще шевро изготавливают из телячьих, овечьих и бараньих шкур, отчего материал становится менее “нежным” – неэластичным, не пропускающим воду и воздух. Шевро считается одним из лучших материалов для изготовления обуви, также его используют в перетяжке мебели и при производстве аксессуаров.
Иногда можно встретить кожу Chevrette, которая рисунком напоминает шевро. Однако технология ее обработки несколько отличается, из-за чего данный вид кожи имеет ощутимую “рыхлость” и сниженные прочностные характеристики.
Saffiano leather, morocco leather, cross grain – сафьяновая кожа. Этот вид кожи за счет особой выделки, в результате которой поверхность приобретает необычный мерцающий эффект, многим кажется похожим на кожзам. Тем не менее перед вами вполне натуральная кожа (в большинстве случаев – овчина или телячья), обладающая высокой прочностью, грязе- и износостойкостью. Из этого вида чаще всего производят модельные сумки, бумажники и прочие аксессуары.
Split leather – “расщепленная” кожа, спилок. Этот материал получают путем механического “расщепления” (шерфования) шкуры на несколько слоев – обычно от 3 до 6. Таким образом спилок бывает лицевым, средним и изнаночным. Из тонкой лицевой Split leather нередко делают обшивку для мехов фотоаппаратов и камер, а также разнообразные аксессуары – перчатки, головные уборы и т.д. Лицевой спилок в сочетании с серединным образуют так называемый сплит-велюр, используемый при производстве прочной рабочей обуви, одежды и материалов для обивки мебели.
Shagreen leather – шагреневая кожа. Корень green, который вы могли заметить в названии, не случаен: раньше эта кожа изготавливалась из шкур лошадей и традиционно окрашивалась в зеленый цвет. Сейчас ее делают из овечьих и козьих шкур и придают любые цвета. Однако слово “шагрень” (шагрин) в применении к коже с характерной выпукло-зернистой фактурой, сохранилось. Чаще всего шагрин используется при создании разнообразных декоративных элементов, а также в качестве кожи технического назначения.
Cordovan – кордован. Отличительная особенность этой кожи растительного дубления – гладкая, глянцевая наружная поверхность. Это практически эксклюзивный материал: как правило, его изготавливают из конских шкур, которые подвергают многомесячной (до полугода) ручной выделке. В результате кордован приобретает премиальные свойства: удивительную прочность, водостойкость, грязеустойчивость, долговечность и характерный блеск. Данная кожа премиум-качества используется в основном для изготовления дорогой мужской обуви.
Patent leather – лаковая кожа. Ну, из названия уже все понятно: это может быть любая кожа, имеющая лаковое покрытие. Такая обработка придает изделию дополнительную привлекательность.
Туфли-лодочки Massimo Mateo с сайта 6PM
Pebble leather, pebble grain leather – зернистая кожа. Отличается фактурой – выраженной выпуклой зернистой. Такая фактура в некоторых случаях (особенно если речь идет об экзотических видах шкур) является естественной, но чаще всего ее наносят с помощью специального оборудования. Ее плюсы: устойчивость к воде и грязи, простота в уходе, интересный внешний вид.
И немного про альтернативу
Нередки случаи, когда в описании товара фигурирует слово leather, однако к свойствам и качеству настоящей кожи оно имеет отдаленное отношение.
Например, нередко можно встретить понятие leather construction – в данном случае речь идет о так называемой “рециклированной коже”, которая производится из отходов кожевенного производства: разнообразные обрезки измельчают, получая волокнистый порошок, который затем склеивается путем добавления латекса или иных клеев. Полученный в итоге материал схож с натуральной кожей и даже имеет ее запах, однако прочностные и качественные его характеристики все-таки ниже, чем у настоящей leather.
И отдельным пунктом идет искусственная кожа (faux leather) и всевозможные кожзаменители. Современное производство достигло таких высот, что качество таких материалов нередко приближается по качеству к натуральной коже, однако стоимость их гораздо ниже – и это большой плюс для тех, кто хотел бы приобрести качественную практически кожаную вещь за небольшие деньги.
Среди разнообразных видов искусственных кож стоит отметить следующие.
PU leather, polyurethane leather – PU или полиуретановая кожа. Этот материал производят на основе натуральных, но поврежденных шкур: испорченный лицевой слой заменяют тончайшим волокном из полиуретана. На выходе получается продукт, который, как и натуральная кожа, “дышит”, имеет достаточно высокую прочность, хорошо переносит низкие температуры. Использование PU позволяет придать изделию практически любой цвет, нередко недоступный для “натуралки”, поэтому изделия из данного материала могут выглядеть гораздо ярче и привлекательнее.
PVC leather, polyvinyl chloride leather, vinyl synthetic leather – ПВХ кожа. Основа этого материала – монолитный пористый поливинилхлорид (химическое соединение, обладающее хорошей эластичностью и приятными тактильными характеристиками, сходными с кожей). ПВХ наносят на ткань, трикотаж, разнообразную синтетику, а затем пропитывают полимерными веществами, которые придают материалу прочность и плотность. Виниловая кожа – износоустойчива, имеет привлекательный “кожаный” вид, хорошо держит форму, легко очищается от загрязнений. Из нее часто шьют верхнюю одежду – молодежную или байкер-стайл, модельную и спортивную обувь, используют при изготовлении аксессуаров и при перетяжке салонов авто.
Eco leather – эко-кожа. Тоже абсолютно синтетический материал, за исключением разве что основы, на которую наносят слой “дышащего” полиуретана – она может быть и из натуральной ткани. Не стоит относиться к эко-коже свысока: специалисты уверяют, что качественный материал обладает всеми плюсами натуральной кожи и при этом лишен большинства минусов. Визуально эко-кожа практически не отличается от натуральной, обладает сопоставимыми прочностью и износостойкостью, а еще, в отличие от “натуралки”, не требует специального ухода. И все это – по очень гуманной цене. Используется Eco в огромном количестве продуктов – из нее шьют одежду, обувь, сумки, ремни, головные уборы, элементы декора, а также изготавливают материалы для перетяжки мебели и салонов авто.
Synthetic patent leather – лаковая искусственная кожа. Может быть произведена из всех видов искусственных кож путем покрытия их лаком. Имеет высокую прочность, износостойкость, привлекательный внешний вид. Как и эко-кожа, используется для изготовления практически всего – от одежды и обуви до элементов декора.
В общем, и искусственные кожи могут быть весьма достойным материалом. Правда, при этом стоит учитывать: их качество зависит от добросовестности производителя. Если вы доверяете бренду, изделие которого намерены купить, то любой вид faux leather в его описании не должен вас пугать – скорее всего, вы получите качественную вещь по приятной стоимости.
Скриншот с сайта 6PM
В описании явно указано, что речь идет о Rubber Synthetic leather – прорезиненной искусственной коже. Однако, учитывая статус бренда, сомнений в качестве данного материала возникнуть попросту не должно.
Внимание!
Нередко в описаниях фигурирует фраза Premium leather. На первый взгляд, она читается однозначно – “премиальная кожа”. Однако, как показывает практика, за таким определением может скрываться как высококачественная натуральная или искусственная кожа, так и дешевый кожзам. Опять-таки, все зависит от добропорядочности производителя и щепетильности интернет-магазина, в котором размещено изделие. Поэтому, решив приобрести обувь или одежду из Premium leather в каком-нибудь онлайн-стоке по привлекательной цене, не поленитесь поискать ту же модель на официальном сайте или в проверенных магазинах, которые дают более полное описание.
Саженец расщепленной кожи содержит эпидермис, целиком сосочковый и часть сетчатого слоя дермы. В зависимости от содержания большей или меньшей части сетчатого слоя дермы расщепленные кожные саженцы разделяют на толстые, приближающиеся по своим свойствам к полно-слойным кожным саженцам, кожные саженцы средней толщины и тонкие, содержащие эпидермис и самые поверхностные участки сосочкового слоя дермы.
Кожный покров, восстановленный свободной пересадкой расщепленных кожных саженцев, отличается от нормальной кожи цветом, меньшей эластичностью, подвижностью. Такая кожа после приживления подвержена
некоторому сморщиванию, менее устойчива к механическим нагрузкам. Под ней не восстанавливается слой подкожной жировой клетчатки. В то же время расщепленные кожные саженцы можно пересаживать на любые, лишенные покровов ткани, если они жизнеспособны. Лучшей почвой для приживления таких лоскутов являются подкожная жировая клетчатка с малым количеством жира, фасция, мышцы, грануляции; хуже расщепленные кожные саженцы приживают к подкожной жировой клетчатке с большим количеством жировых элементов, сухожилиям, кортикальной пластинке кости. Раневые поверхности, оставшиеся после иссечения расщепленных кожных саженцев, эпителизируются самостоятельно без применения дополнительных пластических приемов в течение 2-5 нед. Это позволяет применить такие лоскуты любого необходимого размера.
Большая устойчивость к неблагоприятным условиям свободной пересадки и лучшая приживляемость по сравнению с полнослойными кожными лоскутами способствовали широкому распространению расщепленных кожных саженцев при замещении дефектов кожного покрова как в экстренной, так и в плановой хирургии.
Свободная пересадка расщепленных кожных саженцев показана при необходимости закрытия обширных раневых поверхностей при первичной хирургической обработке ран с потерей покровных тканей, на этапах лечения термических поражений, гнойных ран. В плановой хирургии необходимость свободной пересадки расщепленной кожи возникает при замещении обширных Рубцовых поверхностей, пересадке кожи на рубцовые, трофически измененные ткани.
На лице кожные лоскуты, содержащие 80-50% толщины кожи, допустимо применять в тех случаях, когда имеются противопоказания к пересадке полнослойных кожных саженцев. Показания к преимущественному использованию расщепленных кожных саженцев возникают только при восстановлении кожного покрова век и при необходимости замещения дефектов слизистых оболочек полости рта, носа, глазницы и др.
Чем менее благоприятны условия для приживления, тем более тонкий кожный саженец следует применять для пересадки. Тонкие кожные лоскуты, содержащие менее 50% толщины кожи, следует использовать с целью временного закрытия обширных инфицированных ран у тяжелобольных. Формирование ложа следует проводить, руководствуясь теми же правилами, что и при пластике полнослойными кожными лоскутами. Обнаженные сухожилия, фасции, надкостницу, кость необходимо попытаться закрыть окружающими мягкими тканями. При отсутствии такой возможности расщепленный лоскут кожи может быть пересажен на перечисленные образования. В кортикальной пластинке кости предварительно необходимо сделать множество насечек бором или другим инструментом до появления капиллярного кровотечения. Большое значение имеет тщательный гемостаз,
При эпителизации гранулирующих ран с площадью 500 1000 см 2 целесообразно предварительное полное иссечение грануляций. При ранах большей площади кожной пластике должно предшествовать только частичное иссечение маложизнеспособных инфицированных грануляций. Мелкозернистые, розовые, малокровоточащие грануляции являются хорошей почвой для пересадки расщепленной кожи. Точное соответствие формы и величины кожного саженца раневому ложу необходимо только при пластике дефектов лица. В этом случае справедливы все рассуждения, указанные в разделе о пластике полнослойными кожными саженцами. При определении величины лоскута необходимо учитывать сокращение кожи, наступающее после ее приживления. Иссечение лоскутов расщепленной кожи возможно на любых участках кожного покрова человека. Наиболее удобны следующие отделы: наружная поверхность плеча, наружная, внутренняя, передняя и задняя поверхности бедра, спина, ягодицы, живот, грудь. Нецелесообразно срезание кожи с участков, важных в функциональном отношении, со стоп, кистей, области крупных суставов, молочных желез, щей. По возможности следует воздержаться от одновременного срезания кожи на задней и передней поверхностях тела, так как это затрудняет ведение послеоперационного периода и ухудшает самочувствие больных. При необходимости допустимо повторное иссечение расщепленных кожных саженцев с заживших донорских участков, что возможно уже через 3-4 нед после предыдущей операции.
При кожной пластике во время первичной хирургической обработки ран или при эпителизации гранулирующих поверхностей предпочтительнее вначале иссечь кожные саженцы, а затем приступить к обработке инфицированных ран. При пересадке кожи в плановом порядке операцию обычно начинают с формирования ложа, а затем иссекают требуемый кожный саженец. Расщепленные кожные лоскуты относительно небольшого размера (до 100 см 2) можно срезать вручную скальпелем. Проводят местное обезболивание. При этом мягкие ткани следует инфильтрировать слабыми растворами анестетика или изотоническим раствором хлорида натрия до образования плотной «подушки» с ровной, возвышающейся над окружающей кожей поверхностью. На этот участок наносят границы будущего кожного саженца, по рисунку скальпелем рассекают кожу до глубоких слоев дермы или подкожной жировой клетчатки. Края раны начинают зиять, вследствие чего ограниченный ею участок кожи, подлежащей иссечению, несколько приподнимается над окружающими его тканями. Это позволяет расщепить и иссечь намеченный участок кожи заданных толщины и формы опасной бритвой, не повреждая при этом соседние участки. Лезвие бритвы полезно смочить изотоническим раствором хлорида натрия. Иссечение кожи производят плавными пилящими движениями. Донорские раны закрывают слоем сухой марли, фибринной или антисептической пленкой и не перевязывают до полного заживления под повязкой. Раны небольших размеров можно зашить наглухо после предварительного иссечения сохранившихся глубоких слоев кожи. При пересадке на раневые поверхности и грануляции больших расщепленных кожных саженцев их обычно перфорируют; исключение составляет кожа, пересаживаемая на лице. Саженцы подшивают к краям ран редкими швами. Если ткани в области краев ран разрыхлены и кровоточат, кожные лоскуты могут быть уложены на рану с перекрыванием ее краев и придавлены к дну и краям марлевыми шариками без дополнительного закрепления швами. Это предупреждает кровотечение из мест вколов иглы и затекание крови под пересаженный лоскут.
При применении кожных лоскутов, содержащих 2/3 толщины кожи, в плановой хирургии техника подшивания саженцев к краям раны и наложение повязок не отличаются от таковых при пересадке полнослойных лоскутов кожи. При пересадке кожи на нижнюю губу, щеки, хрящевую часть носа целесообразно применять внутриротовую шину, пробки с опорной площадкой, трубки.
При пересадке расщепленной кожи на верхние веки может быть использована методика подшивания саженца к краям раны частыми швами из конского волоса с последующим наложением повязки из мелконарезанной марли, смоченной в растворе риванола. Применяют и другую методику. Из зубоврачебной оттискной массы Стента изготавливают отпечаток раневого ложа. Кожный лоскут приклеивают к вкладышу клеолом и укладывают на рану. При желании лоскут кожи можно пришить к краям раны несколькими швами. Сверху накладывают мягкую повязку. Применение твердой пластинки из слепочной массы облегчает удержание века в расправленном состоянии.
При пересадке кожи в дефекты слизистых оболочек из слепочного материала также изготавливают оттиск раны. Саженец приклеивают к вкладышу и вводят в рану. Для закрепления трансплантата и вкладыша используют мягкие повязки. При пересадке кожи в полость рта применяют предварительно изготовленную пластмассовую шину с балконом, препятствующим смещению трансплантата и вкладыша, и мягкую повязку, удерживающую нижнюю челюсть в неподвижном положении. В носовые ходы кожу пересаживают на трубках или стентовых вкладышах.
В течение 6 дней после пересадки расщепленной кожи больные соблюдают постельный режим, питаются жидкой пищей. При отсутствии показаний первую перевязку проводят на 6 7-е сутки, удаляют все повязки, снимают швы. В послеоперационном периоде используют те же средства, что и при пересадке полнослойных кожных лоскутов. При восстановлении кожного покрова в области шеи, сгибательных поверхностей суставов после их Рубцовых контрактур возможно вторичное сморщивание тканей, расправленных во время операции кожной пластики, Для удержания достигнутого результата в течение 6 мес после операции в этих областях следует применять специальные шины, давящие повязки, тепловые процедуры, проводить лечебную гимнастику. После приживлепия кожного саженца в полости рта изготовленный во время операции вкладыш следует при необходимости уменьшить, парафинировать и носить не менее чем 3 пед после пересадки. Затем больного необходимо протезировать.