Медицинские и социальные критерии экспертизы нетрудоспособности. Академия Кафедра «Общественное здоровье и здравоохранение
Трудоспособность - совокупность физических и духовных возмож-ностей человека (зависящих от состояния его здоровья), позволяющих ему заниматься трудовой деятельностью. Энциклопедический словарь медицинских терминов (ЭСМТ).М.,1984.Т.З.С. 202.
Медицинский критерий трудоспособности - это наличие заболевания, его осложнений, клинический прогноз.
Но не всегда больной человек обязательно должен быть нетрудоспо-собным. Например, два человека разных профессий с одинаковым заболеванием: штамповщик и учитель с панарицием. Заболевание есть. Однако штамповщик не может с панарицием выполнять свою работу, а учитель может вести урок.
Поэтому врач исходя из степени выраженности функциональных нарушений, характера и течения патологического процесса, выполняемой работы пациента, условий его труда решает его вопрос о социальном критерии трудоспособности и о выдаче больному листка нетрудоспособности. Следовательно, социальный критерий трудоспособности определяет при наличии заболевания трудовой прогноз при конкретной должности и условиях труда.
Медицинский и социальный критерии должны быть всегда четко определены и отражены в амбулаторной карте больного человека.
Медицинский критерий является ведущим в установлении факта нетрудоспособности. Однако не всегда именно заболевание является признаком нетрудоспособности. Бывают случаи, когда здоровый человек не может трудиться в своей профессии. Например, у жены повара обнаружен гепатит. Сам повар здоров, однако он не может готовить пищу, так как у него есть контакт по гепатиту.
Основной задачей экспертизы трудоспособности является определение возможности данного человека выполнять свои профессиональные обязанности в зависимости от медицинского и социального критериев. Кроме того, в задачи врачебной экспертизы трудоспособности входит:
* определение лечения и режима, необходимых для восстановления и улучшения здоровья человека;
* определение степени и длительности нетрудоспособности, наступившей вследствие заболевания, несчастного случая или других причин;
* выявление длительной или постоянной утраты трудоспособности и направление таких больных на медикосоциальную экспертную комиссию.
Если изменения в состоянии здоровья носят временный, обратимый характер и в ближайшее время ожидается выздоровление или значительное улучшение, а также восстановление трудоспособности, то такой вид нетрудоспособности считается временным. Временная нетрудоспособность по характеру подразделяется на полную или частичную.
Полная нетрудоспособность - это когда человек вследствие заболевания не может и не должен выполнять никакой работы и нуждается в специальном лечебном режиме.
Частичная нетрудоспособность - это нетрудоспособность в своей профессии при сохранении способности выполнения другой работы. Если человек может работать в облегченных условиях или выполнять меньший объем работы, то он считается частично утратившим трудоспособность.
При экспертизе нетрудоспособности врачу иногда приходится встречаться с проявлениями аггравации и симуляции.
Аггравация (aggravatio; латин., aggravo,aggravatum - отягощать, ухудшать) - преувеличение больным симптомов действительно имеющегося заболевания. Энциклопедический словарь медицинских терминов. Изд. 1-е. М., 1982. Т. 1. С. 23.
При активной аггравации больной принимает меры к ухудшению состояния своего здоровья или затягиванию болезни. При пассивной аггравации он ограничивается преувеличением отдельных симптомов, но не сопровождает их действиями, мешающими проведению лечения.
Патологическая аггравация характерна для психических больных (истерии, психопатии и т. п.), являясь одним из проявлений этих болезней.
Симуляция (латин. simulatio - «притворство») - имитация человеком симптомов болезни, которой у него нет.
Трудности начального периода экспертизы трудоспособности (освобождение больного от работы) значительно уступают трудностям ее заключительного момента - выписки выздоровевшего на работу.
Врач имеет право выдавать листок нетрудоспособности до полного выздоровления больного или же до момента, когда явственно проступают признаки стойкой нетрудоспособности. Однако не существует таких объективных признаков, по которым можно было бы точно установить, когда же именно окончилась нетрудоспособность и полностью восстановилась трудоспособность. Здесь всегда возможны колебания в 1-2 дня и правильное решение вопроса требует высокой квалификации врача. Нельзя в порядке «перестраховки» предоставлять больному лишние дни освобождения от работы и в то же время недопустимо выписывать больного на работу до того, как он поправился.
Не меньшие трудности возникают при установлении момента перехода временной нетрудоспособности в постоянную...
Общие положения
Экспертиза трудоспособности – вид экспертизы, который заключается в определении причин, длительности, степени временной или стойкой утраты трудоспособности человека в связи с заболеванием, травмой или другой причиной, а также определение потребности пациента в видах медицинской помощи и мерах социальной защиты.
Трудоспособность – такое состояние организма человека, при котором совокупность физических и духовных возможностей позволяет выполнять работу определенного объема и качества. Врач на основании данных всестороннего медицинского освидетельствования должен установить наличие или отсутствие заболевания у конкретного человека. Трудоспособность имеет медицинские и социальные критерии.
Медицинские критерии трудоспособности включают своевременно поставленный клинический диагноз с учетом выраженности морфологических изменений, тяжести и характера течения заболевания, наличия декомпенсации и ее стадии, осложнений, определение ближайшего и отдаленного прогноза развития заболевания.
Однако не всегда больной человек является нетрудоспособным. Например, два человека страдают одним и тем же заболеванием – панарицием. Один из них учитель, другой – повар. Учитель с панарицием может исполнять свои профессиональными обязанности – он трудоспособен, а повар – нет, то есть является нетрудоспособным. Кроме того, причиной нетрудоспособности не всегда является заболевание самого пациента. Например, тот же повар сам может быть здоровым, однако в его семье кто-то заболел вирусным гепатитом, вследствие чего повар не может выполнять свои профессиональные обязанности, то есть заниматься приготовлением пищи, так как у него есть контакт с больным вирусным гепатитом. Следовательно, болезнь и нетрудоспособность не являются идентичными понятиями. При наличии болезни человек может быть трудоспособным, если заболевание не препятствует выполнению профессиональных обязанностей, и нетрудоспособным – если их выполнение затруднено или невозможно.
Социальные критерии трудоспособности определяют трудовой прогноз при конкретном заболевании и условиях его труда, отражают все, что связано с профессиональной деятельностью больного: характеристику преобладающего напряжения (физического или нервно-психического), периодичность и ритм работы, нагрузку на отдельные системы и органы, наличие неблагоприятных условий труда и профессиональных вредностей.
Используя медицинские и социальные критерии трудоспособности, медицинский работник проводит экспертизу, в процессе которой может быть установлен факт нетрудоспособности пациента.
Под нетрудоспособностью понимают состояние, обусловленное бо-лезнью, травмой, ее последствиями или другими причинами, когда выполнение профессионального труда невозможно полностью или частично в течение ограниченного времени или постоянно. Нетрудоспособность может быть временной и стойкой.
| | следующая лекция ==> | |
Ставропольская Государственная Медицинская Академия
Кафедра «Общественное здоровье и здравоохранение»
Учебно-методическое пособие по специальности
«Общественное здоровье и здравоохранение»
Ставрополь 2006
ББК 51.1(2)
51.1(2)к8
51.1(2)3
Экспертиза нетрудоспособности. Учебно-методическое пособие по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение». – Ставрополь., Изд: СтГМА, С 44
Составители:
к.м.н., ассистент кафедры «Общественное здоровье и здравоохранение» СтГМА, Игорь Николаевич Бобровский ;
к.м.н., доцент, заведующая кафедрой «Общественное здоровье и здравоохранение» СтГМА, Людмила Леонидовна Максименко .
Рецензент:
к.м.н., доцент, проректор по учебной работе СтГМА, ^ Юрий Александрович Филимонов .
В данном пособии освещены вопросы, связанные с организацией и порядком проведения врачебной экспертизы временной и стойкой нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях. В учебно-методическом пособии даны отдельные понятия критериев экспертизы трудоспособности; временной нетрудоспособности; экспертизы временной нетрудоспособности; функции лечащего врача по экспертизе временной нетрудоспособности; функции зав. поликлиникой и зав. отделением стационара; функции заместителя главного врача по клинико-экспертной работе; функции руководителя ЛПУ; функции главного внештатного специалиста по экспертизе временной нетрудоспособности; состав и функции КЭК. Освещены вопросы о порядке выдачи листа нетрудоспособности при заболеваниях и травмах; для санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации; по уходу за больным членом семьи, уходом за здоровым ребенком и ребенком-инвалидом; при карантине; при протезировании; по беременности, родам и абортам. Особое внимание уделено вопросам стойкой нетрудоспособности и социальной защите инвалидов.
Учебно-методическое пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских вузов, слушателей факультета последипломного образования, врачей первичного звена здравоохранения.
УДК 614.2.061.64.003.13(07.07)
ББК 51.1(2)
51.1(2)к8
51.1(2)3
© И.Н.Бобровский
© Ставропольская государственная
медицинская академия, 2005
ВВЕДЕНИЕ
Врачебная экспертиза нетрудоспособности является важнейшей сферой медицинской и практической деятельности, тесно соприкасающейся с клиническими дисциплинами, системой социального страхования и социального обеспечения. От организации и качества проведения экспертизы нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях в значительной степени зависит оценка состояния здоровья населения и анализ экономических потерь, которые несет общество вследствие заболевания. Своевременное освобождение заболевших от работы является одним из действенных профилактических мероприятий по предупреждению осложнений заболеваний, их хронизации. Поэтому одним из наиболее ответственных и сложных разделов практической деятельности лечащего врача любой специальности является изучение и возможность проведения врачебно-трудовой экспертизы, и в первую очередь, экспертизы временной нетрудоспособности. Так, более половины всех посещений населением амбулаторно-поликлинических учреждений и более двух трети всех случаев госпитализации в стационары связаны с необходимостью решения вопросов временной нетрудоспособности и проведением ее врачебной экспертизы.
При организации и проведении экспертизы временной нетрудоспособности врачами, особенно начинающими свою профессиональную деятельность, в силу отсутствия у них достаточного практического опыта работы и плохого знания ими действующего законодательства, часто совершаются ошибки, приводящие к возникновению конфликтных ситуаций с больными и администрацией лечебно-профилактических учреждений.
Наиболее часто имеют место ошибки при выдаче и оформлении документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, несвоевременном направлении больного на клинико-экспертную комиссию и на МСЭ, ведущие к снижению эффективности диагностики, лечения и реабилитации.
Поэтому основной целью данного учебно-методического пособия является обучение практикующих врачей и молодых специалистов навыкам организации и проведения экспертизы нетрудоспособности (как временной, так и стойкой) в их профессиональной деятельности.
^ ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ ВРАЧЕБНО-ТРУДОВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
Экспертиза – это изучение специалистом или группой специалистов вопроса, требующего для своего решения специальных знаний в какой-либо области науки, техники, искусства и т.д., с вынесением определенного суждения/заключения. Одним из видов экспертизы, с которой приходится сталкиваться в своей повседневной трудовой деятельности врачу, является экспертиза нетрудоспособности.
^ Экспертиза нетрудоспособности – это определение на основании медицинских и социальных критериев возможности данного человека выполнять свои профессиональные обязанности. Для уточнения вышеуказанного определения следует разграничить два понятия: трудоспособность и нетрудоспособность, определить их медицинские и социальные критерии.
Под трудоспособностью принято понимать такое состояние организма, при котором совокупность физических и духовных возможностей позволяет выполнять работу определенного объема и качества (В.А.Медик, В.К.Юрьев, Москва, 2003). Задача врача – на основании данных всестороннего медицинского освидетельствования установить наличие или отсутствие заболевания у конкретного человека.
Экспертиза трудоспособности определяется, в настоящее время, тремя критериями: медицинскими, социальными и юридическими.
^ Медицинский критерий трудоспособности - это наличие у пациента заболевания (правильная и своевременная постановка полного клинического диагноза с учетом выраженности морфологических изменений, тяжести и характера течения заболевания, наличия декомпенсации и её стадии), его осложнений, применение своевременной рациональной терапии, клинический прогноз заболевания (определение ближайшего и отдаленного прогноза, с учетом его течения).
^ Социальный критерий трудоспособности - это правильная оценка трудовых, профессиональных, бытовых и других социально-гигиенических факторов для создания наиболее благоприятных условий выздоровления и восстановления трудоспособности больного. Другими словами, социальный критерий трудоспособности определяет трудовой прогноз при конкретном заболевании, конкретной должности пациента и условиях его трудовой деятельности. Социальные критерии отражают все, что связано с профессиональной деятельностью больного: характеристику преобладающего напряжения (физического или нервно-психического), организацию, периодичность и ритм работы, нагрузку на отдельные органы и системы, наличие неблагоприятных условий труда и профессиональных вредностей.
Однако не всегда больной человек является нетрудоспособным. Приведем пример (В.А.Медик, В.К.Юрьев, Москва, 2003): два человека страдают одним и тем же заболеванием – панарицием. Один из них – учитель, другой – повар. Учитель с данным заболеванием может исполнять свои обязанности, т.е. является трудоспособным. Повар же с подобным заболеванием – нет, т.е. является нетрудоспособным. Кроме того, причиной нетрудоспособности не всегда является заболевание самого пациента. Например, тот же повар сам может быть абсолютно здоровым человеком, однако кто-то из членов его семьи заболел гепатитом, вследствие чего повар не может заниматься приготовление пищи, т.е. выполнять свои профессиональные обязанности, так как у него есть эпидемический контакт по гепатиту.
Таким образом, болезнь и нетрудоспособность не всегда являются понятиями идентичными . При наличии болезни человек может быть трудоспособным, если заболевание не препятствует выполнению профессионального труда, и нетрудоспособным, если выполнение работы затруднено или невозможно. Поэтому только врач, исходя из степени выраженности функциональных нарушений, характера и течения патологического процесса, выполняемой пациентом работы, условий его труда, решает вопрос о социальном критерии трудоспособности и о выдаче листка нетрудоспособности.
Медицинский и социальный критерии должны быть всегда четко определены и отражены в медицинской документации в соответствии с юридическим критерием трудоспособности.
^ Юридический критерий трудоспособности - это знание и значение действующих законодательств в сфере социального страхования граждан.
Исходя из вышесказанного, под нетрудоспособностью следует понимать состояние, обусловленное болезнью, травмой, ее последствиями или другими причинами, когда выполнение профессиональной деятельности – полностью или частично, в течение ограниченного времени или постоянно – невозможно. По длительности различают временную и стойкую нетрудоспособность (таб. 1).
Врачебная экспертиза нетрудоспособности, как одна из функций здравоохранения, направлена на: 1) предупреждение развития болезненного процесса; 2) создание благоприятных условий для больного в процессе лечения и выздоровления; 3) возможно более полное восстановление трудоспособности больного.
Если изменения в состоянии здоровья пациента носят временный, обратимый характер, если в ближайшее время ожидается выздоровление или значительное улучшение, а также восстановление трудоспособности, то такой вид нетрудоспособности считается временным. Таким образом, временная нетрудоспособность – это состояние организма человека, обусловленное заболеванием, травмой и другими причинами, при которых нарушения функции сопровождаются невозможностью выполнения профессионального труда в обычных производственных условиях в течение определенного промежутка времени, т.е. носят обратимый характер. Установление факта временной нетрудоспособности является медицинским действием, поскольку направлено на устранение неблагоприятных факторов и означает начало лечения.
Различают два вида временной нетрудоспособности: полную и частичную.
^ Полная временная нетрудоспособность - это утрата работающим индивидуумом способности к любому труду на определенный срок, сопровождающаяся необходимостью создания специального режима и проведения лечения. Иными словами, это такое состояние, когда человек вследствие заболевания не может и не должен выполнять никакой работы и нуждается в специальном режиме.
^ Частичная временная нетрудоспособность имеет место тогда, когда заболевший не может выполнять свою профессиональную работу в полном объеме, но без ущерба для здоровья может выполнять другую работу или свою прежнюю, но в облегченных условиях (облегченный режим и/или уменьшенный объем выполняемой работы).
Таблица 1.
Экспертиза временной нетрудоспособности производится в лечебно-профилактических учреждениях государственной, муниципальной и иной формы собственности.
Под стойким нарушением трудоспособности или инвалидностью принято называть такое состояние, при котором функциональные и органические нарушения, обусловленные заболеванием, увечьем или анатомическим дефектом, носят устойчивый или постоянный характер и препятствуют продолжению работы по основной профессии (полностью или частично) на длительный срок или постоянно. Другими словами, стойкая нетрудоспособность (инвалидность) – это постоянная или длительная, полная или частичная потеря трудоспособности.
В установлении факта стойкой нетрудоспособности принимают участие врачи лечебно-профилактических учреждений (врачи ЛПУ) и врачи-эксперты медико-социальных экспертных комиссий (МСЭК). Причем функциональные обязанности и нагрузки у вышеперечисленных врачей различны: врачи лечебно-профилактических учреждений выявляют признаки инвалидности, а врачи-эксперты МСЭК - устанавливают факт стойкого нарушения трудоспособности.
Таким образом, врачебно-трудовая экспертиза – область медицинских и научных знаний, изучающая трудоспособность человека при наличии у него заболевания, травмы, увечья, анатомического дефекта, а также некоторых других причин, регламентированных законодательством по государственному социальному страхованию и преследующих социально-профилактические цели (уход за больным членом семьи, санаторно-курортное лечение, карантин, стационарное протезирование и др.)
Основными задачами врачебно-трудовой экспертизы являются:
научно обоснованная оценка трудоспособности трудящихся при различных заболеваниях, травмах, увечьях, анатомических дефектах;
установление факта временной нетрудоспособности и освобождение от работы в связи с наличием социальных и медицинских показаний, предусмотренных законодательством;
определение характера нетрудоспособности (временная, стойкая, полная или частичная);
установление причины временной или стойкой нетрудоспособности или определения размеров пособий, пенсий и других видов социального обеспечения;
рациональное трудоустройство работающих, не имеющих признаков инвалидности, но нуждающихся по состоянию здоровья в облегчении труда в своей профессиональной деятельности;
определение трудовых рекомендаций инвалидам, позволяющих использовать их остаточную трудоспособность;
изучение причин заболеваемости и инвалидности для разработки медицинских и социальных профилактических программ;
определение различных видов социальной помощи работающим при временной нетрудоспособности и инвалидам;
проведение социально-трудовой реабилитации.
^ ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Заболеваемость с временной утратой трудоспособности отражает заболеваемость работающего населения и как следствие имеет не только медико-социальное, но и социально-экономическое значение. В снижении заболеваемости с временной утратой трудоспособности заинтересованы не только работники системы здравоохранения
^ Экспертиза временной нетрудоспособности - вид медицинской экспертизы, основной целью которой является оценка состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого лечения и возможности осуществлять профессиональную деятельность, а также определение временной утраты трудоспособности и ее сроков в соответствии с инструкцией, осуществляется лечащими врачами вне зависимости от профиля, ведомственности и форм собственности.
Врачи, занимающиеся частной практикой, должны иметь лицензию на данный вид деятельности и свидетельство о прохождении цикла усовершенствования по экспертизе временной нетрудоспособности.
В отдаленных сельских районах, на плавающих судах право на выдачу листков нетрудоспособности может быть предоставлено среднему медицинскому работнику с разрешения местных органов управления здравоохранением.
Организация и порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях.
Уровни экспертизы временной нетрудоспособности .
^
ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ
КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНАЯ КОМИССИЯ
^
КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНАЯ КОМИССИЯ + ГЛАВНЫЕ ЭКСПЕРТЫ СУБЪЕКТА ФЕДЕРАЦИИ
^
МЗ РФ ВО ГЛАВЕ С ГЛАВНЫМИ СПЕЦИАЛИСТАМИ ПО ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Организация и порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности строятся исходя из функций каждого из перечисленных уровней.
Функции лечащего врача по экспертизе временной нетрудоспособности.
Определение наличия временной утраты трудоспособности;
право выдавать листок нетрудоспособности сроком до 10 дней единовременно и до 30 дней единолично;
представление больного на консультацию к соответствующему специалисту для решения вопроса о дальнейшем лечении;
направление больного на КЭК;
изучение и анализ заболеваемости с ВУТ (временной утратой трудоспособности).
Функции заведующего поликлиникой
и заведующего отделением стационара.
Контроль за проведением лечебно-диагностического процесса;
контроль за экспертизой временной нетрудоспособности и своевремен-ным направлением больного на МСЭК;
экспертная оценка качества медицинской помощи путем личного осмотра больного с соответствующей записью в амбулаторной карте или истории болезни;
участие в работе КЭК;
анализ причин и сроков временной нетрудоспособности и причин первичного выхода на инвалидность.
Функции заместителя главного врача по клинико-экспертной работе.
Руководство и анализ работы по контролю за качеством экспертизы временной нетрудоспособности;
анализ причин и сроков временной нетрудоспособности;
выборочный контроль за проведением экспертизы временной нетрудоспособности на основании личного осмотра больного;
анализ клинико-экспертных ошибок;
взаимодействие с МСЭК при решении экспертных вопросов;
рассмотрение исков и претензий страховых компаний и жалоб пациентов;
организация учебы врачей на местах по вопросам экспертизы нетрудоспособности.
Функции руководителя лечебно-профилактического учреждения.
Издание приказа о составе и регламенте работы КЭК;
наложение дисциплинарного взыскания на врачей за клинико-экспертные ошибки;
направление соответствующих материалов в компетентные органы для привлечения врачей к уголовной ответственности за правонарушения в области экспертизы нетрудоспособности.
Функции главного внештатного специалиста
по экспертизе временной нетрудоспособности.
Оценка качества экспертизы временной нетрудоспособности на данной территории;
разработка программы по снижению первичного выхода на инвалидность;
контроль за реабилитацией больных и инвалидов;
взаимодействие с органами социальной защиты и профсоюзными организациями;
организация повышения квалификации врачей по экспертизе временной нетрудоспособности.
Состав и функции клинико-экспертной комиссии (КЭК) ЛПУ.
Состав : председатель КЭК - заместитель главного врача по клинико-экспертной работе и члены КЭК : заведующий поликлиникой или заведующий отделением, лечащий врач, секретарь.
Функции КЭК:
экспертная оценка качества и эффективности лечебно-диагностического процесса;
продление листков нетрудоспособности свыше 30 дней;
экспертиза временной нетрудоспособности в сложных и конфликтных ситуациях;
направление больных на МСЭК;
рекомендации о переводе на другую работу по медицинским показаниям;
направление на специализированное лечение в клиники НИИ;
заключение о предоставлении академических отпусков по состоянию здоровья учащимся средних и высших учебных заведений;
заключение о предоставлении льгот по состоянию здоровья отдельным контингентам больных.
Выписка из инструкции о порядке выдачи документов,
удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан.
Основные положения.
Документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность:
Листок нетрудоспособности;
Справка установленной формы.
Право на получение листка нетрудоспособности имеют:
граждане РФ;
иностранные граждане;
лица без гражданства;
беженцы и вынужденные переселенцы;
работающие на предприятиях и в учреждениях РФ независимо от их форм собственности;
безработные, состоящие на учете в органах труда и занятости населения.
Право на выдачу листка нетрудоспособности имеют врачи:
государственных ЛПУ;
муниципальных ЛПУ;
занимающиеся частной практикой при наличии лицензии и свидетельства о повышении квалификации по экспертизе временной нетрудоспособности;
туберкулезных санаториев;
клиник НИИ протезирования;
медико-социальной экспертизы;
центров реабилитации по протезированию опорно-двигательного аппарата;
стационаров протезно-ортопедических организаций.
Не имеют права на выдачу листка нетрудоспособности врачи:
станций скорой медицинской помощи;
станций переливания крови;
учреждений судебно-медицинской экспертизы;
городских курортных бальнеоводогрязелечебниц;
домов отдыха;
туристических баз;
учреждений Госсанэпиднадзора.
лечебно-профилактического учреждения
Листок нетрудоспособности – документ строгой финансовой отчетности. В настоящий момент существует следующий подход в оплате листков временной нетрудоспособности:
50% оплата – непрерывный стаж до 3 лет. Не члены профсоюза – 25%.
100% оплата – непрерывный стаж 8 лет и более, по беременности, производственной травме и профессиональных заболеваниях и инвалиды великой отечественной войны;
Поэтому, при экспертизе нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях медицинским работникам иногда приходится сталкиваться с проявлениями аггравации и симуляции.
Аггравация – преувеличение больным симптомов действительно имеющегося заболевания. При активной аггравации больной принимает меры к ухудшению состояния своего здоровья или затягиванию болезни. При пассивной аггравации он ограничивается преувеличением отдельных симптомов, но не сопровождает их действиями, мешающими проведения лечения. Патологическая аггравация характерна для больных психическими заболеваниями и является одним из проявлений этого заболевания.
Симуляция - имитация человеком симптомов заболевания, которого у него нет.
В целях учета клинико-экспертной деятельности, дальнейшей ее оценки и анализа, создания мониторинга результатов экспертиз в лечебно-профилактических учреждениях ведется «Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения» (ф.035/у – 02).
^ ПОРЯДОК ОФОРМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ ДОКУМЕНТОВ, УДОСТОВЕРЯЮЩИХ ВРЕМЕННУЮ НЕТРУДОСПОСОБНОСТЬ
Документами, удостоверяющими временную нетрудоспособность и подтверждающими временное освобождение от работы (учебы), являются листок временной нетрудоспособности и, в отдельных случаях, справки установленной формы, выдаваемые гражданам при заболеваниях и травмах на период медицинской реабилитации, при необходимости ухода за больным членом семьи, здоровым ребенком и ребенком-инвалидом, при отпуске по беременностям и родам, при протезировании в условиях протезно-ортопедического стационара.
Листок нетрудоспособности выдается лечащим врачом при предъявлении документа, удостоверяющего личность пациента, после личного осмотра и подтверждается записью в медицинской документации. Существуют два пути выдачи листков нетрудоспособности – централизованный и децентрализован-ный.
^ Централизованный путь выдачи листка нетрудоспособности чаще вводится в крупных поликлиниках, где для оформления бланка листка нетрудоспособности в регистратуре или в отдельном кабинете находится медицинская сестра, которая на основании справки (талона) врача выписывает листок нетрудоспособности и регистрирует выдачу в «Книге регистрации листков нетрудоспособности».
При децентрализованной системе выдачи листков нетрудоспособности документ выписывается самим врачом.
Листок нетрудоспособности является многофункциональным документом, служащим основанием для:
освобождения от работы в случае временной нетрудоспособности (юридическая функция);
начисления пособия по временной нетрудоспособности (финансовая функция).
Лицевая сторона бланка листка нетрудоспособности заполняется лечащим врачом (в отдельных случаях – средним медицинским работником), оборотная сторона – администрацией предприятия (учреждения, организации), где работает пациент. Записи в листке нетрудоспособности (больничном листе, справке) производятся синими, фиолетовыми, черными чернилами на русском языке. Исправленный или зачеркнутый текст подтверждается записью «исправленному верить», подписью лечащего врача и печатью лечебно-профилактического учреждения. На бланке допускается не более двух исправлений. В зависимости от того, выдается листок нетрудоспособности впервые или является продолжением, в корешке и на бланке листка нетрудоспособности подчеркивается соответствующая запись («первичный» или «продолжение листка»). При выдаче «продолжения» в нем указывается номер предыдущего листка нетрудоспособности.
В корешок листка нетрудоспособности вносится:
фамилия, имя, отчество пациента (полностью);
возраст;
домашний адрес;
место работы;
фамилия лечащего врача;
дата выдачи листка нетрудоспособности;
подпись пациента, получившего листок нетрудоспособности;
название лечебно-профилактического учреждения, его адрес (для частнопрактикующего врача – фамилия, имя, отчество, номер лицензии);
фамилия, имя, отчество (полностью), пол, возраст пациента;
полное наименование места работы.
В графе «режим» отмечается вид предписанного лечебно-охранительного режима: «стационарный», «амбулаторный», «домашний», «санаторный». В графе «отметка о нарушении режима» ставится дата нарушения и его вид:
несоблюдение предписанного режима;
несвоевременная явка к своему врачу;
алкогольное опьянение;
выход на работу без выписки врачом;
самовольный уход из лечебно-профилактического учреждения;
выезд на лечение в другой административный район без разрешения врача;
отказ от направления или несвоевременная явка на медико-социальную экспертизу.
В разделе «освобождение от работы» записывается арабскими цифрами, с какого числа, месяца, года и прописью по какое число и месяц включительно освобождается от работы пациент. Разборчиво указывается должность врача, его фамилия и ставится подпись. При коллегиальном продлении указываются фамилии членов клинико-экспертной комиссии (не менее трех) и ставятся их подписи.
В графе «приступить к работе» отмечается дата восстановления трудоспособности следующим днем после осмотра и признания пациента трудоспособным. Указываются другие случаи завершения листка нетрудоспособности: дата смерти, дата регистрации документа МСЭК при установлении группы инвалидности. Листок нетрудоспособности не может быть закрыт по просьбе пациента или по требованию администрации с места работы. В случае сохраняющейся нетрудоспособности в листке нетрудоспособности подчеркивается «продолжение», записывается дата и номер нового листка, в котором (в корешке и в верхней части бланка) подчеркивается «продолжение листка нетрудоспособности №» и указывается номер первичного листка.
При утере листка нетрудоспособности дубликат выдается лечащим врачом при наличии справки с места работы о том, что пособие по данному листку не выплачено. В верхнем углу бланка записывается «дубликат», в разделе «освобождение от работы» одной строкой записывается весь период нетрудоспособности, заверяется лечащим врачом и заместителем руководителя ЛПУ по клинико-экспертной работе. Одновременно соответствующая запись делается в медицинской документации и проставляется номер выданного листка нетрудоспособности.
Печать лечебно-профилактического учреждения (для иногородних граждан - гербовая) или частнопрактикующего врача ставится в правых верхнем и нижнем углах бланка при выписке на работу или продолжения листка нетрудоспособности. При продолжении лечения в другом ЛПУ соответствующая запись в листке нетрудоспособности заверяется подписью лечащего врача, заместителя руководителя по клинико-экспертной работе (в сложных и конфликтных случаях – тремя членами КЭК), печатью учреждения, выдавшего листок нетрудоспособности.
Номера бланков листков нетрудоспособности, дата их выдачи, дата продления или выписки на работу записываются в амбулаторной карте (истории болезни). Бланки листков нетрудоспособности и справок установленной формы (ф. 095-у) являются документами строгой отчетности. Ответственность за получение, хранение и распределение бланков, а также за учет и отчетность по ним несут руководители и главные бухгалтеры органов и учреждений здравоохранения. Бланки документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, должны храниться в несгораемых шкафах специальных помещений, опечатываемых в нерабочее время.
Обеспечение бланками листков нетрудоспособности должно осуществляться за счет Фонда социального страхования РФ. Органы управления здравоохранением и лечебно-профилактические учреждения должны вести точный количественный учет прихода, наличия и расхода бланков. Для этих целей ведется книга учета бланков листков нетрудоспособности с пронумерованными страницами и записью на последней странице: наименование учреждения, количество страниц и печать учреждения. Записи в книге ведутся в хронологическом порядке при совершении операций лицом, ответственным за получение и хранение бланков документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность.
Использование бланков листков нетрудоспособности внутри учреждения фиксируется в книге регистрации распределения бланков. Все документы о получении бланков и документы по их расходу нумеруются в хронологическом порядке и хранятся в папках отдельно друг от друга. На документах должна быть отметка о записи в книгу. Медицинские работники лечебно-профилактического учреждения получают бланки листков нетрудоспособности под расписку от лиц, ответственных за их хранение и распределение, отчитываются о расходовании документов, сдавая корешки ранее полученных бланков. За сохранность полученных бланков медицинские работники несут личную ответственность.
Учет справок в связи с болезнью студентов, учащихся техникумов, профессионально-технических училищ, школ (ф. 095-у) ведется отдельно. Учет бланков листков нетрудоспособности, выдаваемых врачами (фельдшерами), производится в журналах регистрации (ф. 036-у).
Испорченные бланки документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, хранятся в отдельной папке с описью, в которой указываются фамилия, имя, отчество врача, дата сдачи, номера и серии испорченных бланков. Уничтожение этих документов производится по акту комиссией, созданной по приказу руководителя учреждения, в конце календарного года. Корешки испорченных и использованных бланков хранятся в течение 3 лет, после чего ликвидируются.
Лечебно-профилактические учреждения обязаны предоставить в вышестоящие органы управления здравоохранением отчеты-заявки (отчет составляется главным бухгалтером) о фактическом расходовании бланков один раз в квартал, 5 числа каждого месяца, следующего за отчетным кварталом. Органы управления здравоохранением ежегодно представляют в Фонд социального страхования РФ поквартальную заявку на бланки листков нетрудоспособности на следующий год до 1 февраля текущего года. Заявка подписывается руководителем органа управлением здравоохранением или его заместителем по лечебным вопросам и согласовывается с территориальным исполнительным органом Фонда социального страхования России.
Экспертиза трудоспособности - это вид экспертизы, который заключается в определении причин, длительности, степени временной или стойкой утраты трудоспособности человека в связи с заболеванием, увечьем или другой причиной, а также определение потребности человека в определенных видах медицинской помощи и мерах социальной защиты.
Нетрудоспособность - невозможность вследствие медицинских или социальных противопоказаний продолжать привычную профессиональную деятельность. Установление нетрудоспособности имеет юридическое значение, так как освобождает от работы, обеспечивает бесплатное лечение по ПГГ и выплату пособий за счет средств социального страхования. Нетрудоспособность может быть временной и стойкой. С тойкая нетрудоспособность или инвалидность - постоянная (или длительная), полная или частичная потеря трудоспособности.
При проведении экспертизы трудоспособности выделяют медицинские и социальные критерии. Медицинские критерии включают своевременно установленный, правильный и полный клинический диагноз с учетом выраженности морфологических изменений, степени функциональных нарушений, тяжести и характера течения заболевания, наличия декомпенсации и ее стадии, осложнений. Большое значение имеет клинический диагноз, основанный на анализе результатов лечения, обратимости морфологических и функциональных изменений, характере течения заболевания и возможности ликвидации осложнений. Социальные критерии
определяют трудовой прогноз при конкретном заболевании и конкретных условиях труда пациента, отражают все, что связано с его профессиональной деятельностью (напряжение, профессиональные вредности и др.).
14.2. Экспертиза временной утраты трудоспособности
Временная утрата трудоспособности (ВУТ) - временная нетрудоспособность - состояние организма человека, обусловленное заболеванием или травмой, при котором невозможно выполнение профессионального труда в обычных производственных условиях в течение относительно небольшого промежутка времени, т.е. невозможность выполнять трудовые функции носит временный, обратимый характер.
ВУТ устанавливается на весь период болезни при благоприятном прогнозе; при неблагоприятном прогнозе она продолжается до выявления стойкой нетрудоспособности.
ВУТ устанавливается лицам, утратившим трудоспособность в связи с болезнью или травмой, но может быть установлена и с профилактической целью в случае карантина или санаторно-курортного лечения. Возможны показания социального порядка, когда освобождение от работы трудоспособного человека связано с уходом за заболевшим членом семьи, носительством возбудителя, дегельминтизацией и т.п. Временная нетрудоспособность подразделяется на полную и частичную.
Полная ВУТ - это утрата работающим способности к труду на определенный срок и потребность в специальном режиме и лечении. Частичная ВУТ - такое состояние заболевшего (получившего травму), когда он временно не может выполнять свою обычную профессиональную работу, но без ущерба для здоровья может выполнять другую работу, с иными режимом и объемом.
Экспертиза ВУТ включает оценку состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого обследования и лечения, возможности осуществлять профессиональную деятельность, а также определение степени и сроков ВУТ.
В ЛПУ выделяют следующие уровни экспертизы ВУТ: лечащий врач; врачебная комиссия (ВК) ЛПУ; врачебная комиссия органа управления здравоохранением муниципального образования,
входящего в субъект Федерации; экспертная комиссия органа управления здравоохранением субъекта Федерации; главный специалист по экспертизе ВУТ Минздравсоцразвития России.
Экспертиза ВУТ осуществляется лечащими врачами в ЛПУ независимо от их уровня, профиля, ведомственной принадлежности и формы собственности, при наличии лицензии на данный вид медицинской деятельности.
Лечащий врач, осуществляющий экспертизу ВУТ:
Определяет признаки ВУТ на основе оценки состояния здоровья, характера и условий труда, социальных факторов;
Выдает листок нетрудоспособности (справку) в соответствии с "Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан" (в том числе при посещении на дому);
При последующих осмотрах отражает динамику заболевания, эффективность проводимого лечения, обосновывает продление освобождения от работы;
Своевременно направляет пациента для консультации на ВК с целью определения дальнейшего лечения и решения других экспертных вопросов (так действует, например, частнопрактикующий врач при необходимости продления листка нетрудоспособности свыше 30 дней).
Заведующий отделением стационара, поликлиники (при наличии должности в штатном расписании) осуществляет постоянный контроль за исполнением лечащими врачами функций по организации и проведению лечебно-диагностического процесса и экспертизы ВУТ, за выдачей документов, удостоверяющих ВУТ граждан, своевременным и правильным направлением пациентов на ВК и на медико-социальную экспертизу; проводит экспертную оценку КМП на разных сроках лечения с обязательным осмотром пациента и записью в первичных документах, а также осуществляет экспертную оценку медицинской документации по окончании периода ВУТ или при переводе пациента на другой этап лечения и др.
Заместитель руководителя учреждения (главного врача, начальника, заведующего) по клинико-экспертной работе возглавляет ВК и обеспечивает условия для ее работы; осуществляет выборочный текущий контроль по законченным случаям лечения паци-
ентов и экспертизе ВУТ, принимает участие в решении клинико-экспертных вопросов; анализирует клинико-экспертные ошибки, докладывает на врачебных конференциях результаты анализа экспертизы и проводимых мероприятий по снижению заболеваемости с ВУТ.
Руководитель учреждения здравоохранения является ответственным за экспертизу ВУТ в ЛПУ, издает приказы по вопросам ее организации и проведения; организует учет и отчетность по ВУТ; утверждает состав ВК, регламент ее работы; определяет потребность в бланках листков нетрудоспособности, ежегодно в установленные сроки (до 15.01) направляет заявку в территориальный орган управления здравоохранением на необходимое число бланков и отчитывается в их использовании.
Сложные случаи по вопросам ВУТ выносятся на заседание
Деятельность ВК установлена приказом Минздравсоцразвития РФ? 513-н от 24.09.2008 г. "Об утверждении Положения о врачебной комиссии медицинской организации", который более подробно (по сравнению с аналогичным приказом Минздравсоцразвития России? 170 от 14.03.2007 г.) описывает функции комиссии (подробно о ВК см. раздел 12.3).
Главный внештатный специалист по клинико-экспертной работе Минздравсоцразвития России, органа управления здравоохранением субъекта Федерации и муниципального образования, входящего в состав субъекта Федерации, анализирует состояние и качество экспертизы ВУТ в подведомственных учреждениях.
Листок нетрудоспособности удостоверяет ВУТ и подтверждает временное освобождение от работы (учебы); в отдельных случаях его заменяют справки установленной формы, выдаваемые гражданам при заболеваниях и травмах на период медицинской реабилитации, при необходимости ухода за больным членом семьи, здоровым ребенком до 3 лет, на период карантина, при отпуске по беременности и родам, при протезировании в условиях протезно-ортопедического стационара.
Листок нетрудоспособности, или больничный лист, является основным документом, удостоверяющим ВУТ. Он дает право не выходить на работу, на отпуск и на получение денежного пособия из средств социального страхования.
Выдача и продление документа, удостоверяющего ВУТ, осуществляются врачом после личного осмотра и подтверждаются записью в медицинской документации, обосновывающей временное освобождение от работы. Документ, удостоверяющий ВУТ, выдается и закрывается, как правило, в одном ЛПУ, при показаниях может быть продлен в другом ЛПУ
Листок нетрудоспособности по уходу за больным врач ЛПУ выдают в случаях, когда отсутствие ухода грозит опасностью для жизни и здоровья заболевшего; невозможно поместить его в больницу; среди членов семьи нет другого неработающего лица, которое может ухаживать за больным. Листок нетрудоспособности по уходу за больным выдается лечащим врачом одному из членов семьи (опекуну), непосредственно осуществляющему уход. Членами семьи считаются все родственники, проживающие одной семьей с заболевшим.
Выдача больничных листков при несчастном случае на производстве. Несчастным случаем на производстве следует считать воздействие на работающего опасного производственного фактора при выполнении трудовых обязанностей или заданий руководителей работ. К несчастным случаям на производстве приравнивается утрата трудоспособности:
1) при выполнении донорских функций;
2) при выполнении государственных или общественных обязанностей, а также при выполнении специальных заданий общественных организаций, даже если эти задания не были связаны с основной работой;
3) при выполнении долга гражданина РФ по спасению человеческой жизни, по охране государственной собственности, а также по охране государственного правопорядка;
4) по пути на работу и с работы (не на транспорте предприятия);
5) в командировке.
Травмы на производстве расследуются, учитываются и оформляются актом установленной формы. Расследование случая производственного травматизма должно производиться в течение 24 ч с момента происшествия.
Несчастные случаи в пути на работу (с работы) расследуются в течение 3 сут с момента их установления. При несчастном случае (на производстве и в быту) листок нетрудоспособности выдается со дня обращения к врачу за помощью. Пособие по временной не-
трудоспособности вследствие несчастного случая на производстве выплачивается в размере 100% заработной платы.
В случае травмы в быту листок нетрудоспособности оплачивается с 6-го дня нетрудоспособности на общих основаниях.
Сроки выдачи листка нетрудоспособности при заболеваниях и травмах и размеры компенсаций. Лечащий врач выдает листок нетрудоспособности единолично и единовременно на срок до 10 календарных дней и продлевает его единолично на срок до 30 календарных дней с учетом утвержденных Минздравсоцразвития России ориентировочных сроков временной нетрудоспособности при различных заболеваниях и травмах.
В соответствии с доработками в Федеральный закон? 255-ФЗ "Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию" первые два дня утерянного заработка компенсируются работодателем, далее - ФСС. При страховом стаже до 5 лет пособие будет выплачиваться в размере 60% среднего заработка, от 5 до 8 лет - 80%, а свыше 8 лет - 100%.
Трудоспособность – совокупность физических и духовных возможностей человека, позволяющих ему заниматься трудовой деятельностью.
Различают общую (способность к неквалифицированному труду) и, профессиональную (способность к труду по своей, или адекватной ей, профессии) трудоспособность.
Каждая из них может быть полной и частичной.
Нетрудоспособность – невозможность выполнять привычную профессию, вследствие медицинских или социальных противопоказаний. Установление факта нетрудоспособности имеет юридическое значение, так как, согласно ст. 39 и 41 Конституции РФ и ст. 20 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, гарантирует работнику право на освобождение от работы, бесплатное лечение по программе обязательного медицинского страхования и выплату пособий за счет средств социального страхования.
Различают временную и стойкую нетрудоспособность.
Временная нетрудоспособность (ВН) - временная невозможность осуществления работником трудовых обязанностей, обусловленная медицинскими причинами (заболевание, травма, санаторно-курортное лечение, дородовый и послеродовый отпуск, протезирование в условиях стационара), когда изменения здоровья носят обратимый характер и в ближайшее время ожидается выздоровление или значительное улучшение с восстановлением трудоспособности, а также социальными факторами, предусмотренными законодательством (уход за больным членом семьи, за здоровым ребенком до 3-х лет и ребенком инвалидом, карантин, усыновление из роддома).
ВН может быть полной и частичной.
Полная ВН определяется в том случае, когда человек, вследствие заболевания, не может и не должен выполнять никакой работы и, нуждается в специальном лечебном режиме. Документами, подтверждающими временное освобождение от работы (учебы), являются: для работников – листок нетрудоспособности (л/н), служащий основанием для назначения и выплаты пособий по ВН; для учащихся - справка ф.095/у. В отдельных случаях ВН подтверждается справками произвольной формы.
Частичная ВН – ВН в своей профессии, при сохранении способности выполнения другой работы, с иным режимом и объемом, без нарушения процесса лечения, ущерба для здоровья и производства. Рациональное трудоустройство работника в данном случае осуществляется на основании справки, выдаваемой клинико-экспертной комиссией ЛПУ.
Стойкая нетрудоспособность – постоянная или длительная нетрудоспособность, когда нарушение функций организма, обусловленное заболеванием или травмой, приняло необратимый (частично обратимый) характер, привело к значительному уменьшению объема работы (снижению квалификации, прекращению труда в обычных производственных условиях, потере профессии), стойкой социальной недостаточности человека, требующей мер социальной помощи и защиты, определяемых учреждениями медико-социальной экспертизы (установление группы инвалидности, определение процента утраты профессиональной трудоспособности при несчастных случаях на производстве и профзаболеваниях и пр.).
Основным критерием, дифференцирующим ВН от стойкой, является благоприятный клинический и трудовой прогноз, потенциальная обратимость болезненного процесса с возможностью восстановления нарушенных функций организма, трудоспособности и социальной активности больного.
Экспертиза трудоспособности - разновидность медицинской экспертизы, основной задачей которой является оценка здоровья пациента с решением вопроса о возможности продолжения им трудовой деятельности.
Основными принципами организации экспертизы трудоспособности являются ее государственный характер, профилактическая направленность и коллегиальность в решении всех вопросов.
Государственный характер экспертизы трудоспособности заключается в том, что для ее осуществления законодательством определены единые органы – ЛПУ, осуществляющие экспертизу ВН (при наличии лицензии на данный вид медицинской деятельности), и органы социальной защиты населения (бюро медико-социальной экспертизы), осуществляющие экспертизу стойкой утраты трудоспособности и инвалидности.
Профилактическая направленность экспертизы трудоспособности заключается в максимально эффективном осуществлении медицинской, трудовой и социальной реабилитации нетрудоспособных, основной целью которой является быстрейшее восстановлении трудоспособности и предотвращение инвалидности.
Задачи экспертизы трудоспособности:
Определение возможности человека выполнять свои профессиональные обязанности в зависимости от медицинского и социального критериев;
Определение степени и длительности нетрудоспособности, наступившей вследствие заболевания, несчастного случая или других причин, своевременное направление больных с признаками стойкой нетрудоспособности (инвалидности) на МСЭ;
Определение лечения и режима, необходимых для восстановления и улучшения здоровья человека;
Определение и реализация плана медицинской, трудовой и социальной реабилитации нетрудоспособных (лечение и режим, необходимые для восстановления здоровья; рациональное трудоустройство временно нетрудоспособных, нуждающихся в облегчении условий труда в своей профессии; определение трудовых рекомендаций инвалидам, с целью использования их остаточной трудоспособности);
Изучение уровней, структуры и причин заболеваемости с временной утратой трудоспособности и инвалидности, с целью снижения данных показателей среди населения.
Экспертиза ВН – вид медицинской экспертизы, основными задачами которой являются: оценка здоровья пациента с решением вопроса о возможности продолжения им трудовой деятельности, определение сроков ВН, своевременное выявление признаков стойкой нетрудоспособности (инвалидности) и направление больного на МСЭ.
Медико-социальная экспертиза (МСЭ) – вид медицинской экспертизы, основными задачами которой являются: оценка здоровья пациента, определение признаков стойкого ограничения жизнедеятельности, установление (при наличии показаний) соответствующих групп инвалидности и степени ограничения способности к трудовой деятельности, их причин и сроков; установление степени утраты профессиональной трудоспособности при несчастных случаях на производстве и профзаболеваниях в процентах; разработка индивидуальной программы реабилитации инвалида, а также определение нуждаемости инвалида в мерах социальной помощи или защиты.