Почему происходит процесс васкуляризации. Нормальная и патологическая васкуляризация щитовидки Периферическая васкуляризация
) обеспечение кровеносными сосудами и, следовательно, кровью органов, областей и частей тела.
Большой медицинский словарь . 2000 .
Смотреть что такое "васкуляризация" в других словарях:
Образование сосудов. Полный словарь иностранных слов, вошедших в употребление в русском языке. Попов М., 1907 … Словарь иностранных слов русского языка
ВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ - расположение сосудистых пучков в органах высших растений … Словарь ботанических терминов
ВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ - (vascularization) формирование новых кровеносных сосудов (обычно капилляров) внутри ткани … Толковый словарь по медицине
Формирование новых кровеносных сосудов (обычно капилляров) внутри ткани. Источник: Медицинский словарь … Медицинские термины
- (Н. Н. Бурденко, 1876 1946, сов. хирург) хирургическая операция подшивания большого сальника к фиброзной оболочке печени с целью улучшения печеночного кровообращения … Большой медицинский словарь
Туберкулез внелегочный условное понятие, объединяющее формы туберкулеза любой локализации, кроме легких и других органов дыхания. В соответствии с клинической классификацией туберкулеза (Туберкулёз), принятой в нашей стране, к Т. в. относят… … Медицинская энциклопедия
I Кератит (keratitis; греч. keratos рог, роговое вещество + itis) воспаление роговицы, сопровождающееся ее помутнением и снижением зрения вплоть до слепоты. Этиология и патогенез. Наиболее часто встречаются инфекционные К., среди которых… … Медицинская энциклопедия
- (renes) парный экскреторный и инкреторный орган, выполняющий посредством функции мочеобразования регуляцию химического гомеостаза организма. АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ОЧЕРК Почки расположены в забрюшинном пространстве (Забрюшинное пространство) на… … Медицинская энциклопедия
СЕРДЦЕ - СЕРДЦЕ. Содержание: I. Сравнительная анатомия........... 162 II. Анатомия и гистология........... 167 III. Сравнительная физиология.......... 183 IV. Физиология................... 188 V. Патофизиология................ 207 VІ. Физиология, пат.… … Большая медицинская энциклопедия
- (revascularisatio; ре + васкуляризация) восстановление сосудов в каком либо участке ткани или органа, сосудистая сеть которого была разрушена воспалительным. некротическим или склеротическим процессом … Большой медицинский словарь
Васкуляризация щитовидной железы представляет собой особое разрастание, имеющее отношение к кровеносным сосудам. Данное явление приводит к возникновению различного рода соматических болезней. Если с анатомической точки зрения орган имеет правильное расположение, то он окружен артерией и веной. Верхние элементы отвечают за питание перешейка, а нижние – за снабжение достаточным количеством крови.
Причины образования явления
Есть несколько факторов, влекущих образование недуга. Из ткани развиваются вредоносные элементы, ведущие к усилению процессов метаболизма. Как следствие – могут значительно увеличиваться размерные параметры данного органа.
Повышенная васкуляризация означает ускорение момента, который приводит к значительному увеличению числа гормонов щитовидки. Образуются признаки гиперфункции, когда число Т4 и ТТГ значительно возрастает, и происходит превышение нормативного показателя в 2 или в 3 раза. В результате таких явлений щитовидка начинает вести свою деятельность активно.
Факторы, оказывающие влияние на работу органа:
- Усиленное и чрезмерно активное развитие, наблюдаемое в организме, его быстрое созревание.
- Наличие инфекций вирусного характера, сопровождающихся значительными осложнениями.
- Наличие болезней соматического характера, образование гипертрофии в области органа.
- Вмешательство врача после операции и нарушение основных функций системы.
- Продолжительная терапия лечебными средствами, в том числе – гормональными препаратами.
- Возникновение сильных стрессовых состояний.
- Факторы, предполагающие развитие узлового зоба щитовидки.
- Наличие злокачественных опухолей и прочих явлений.
Снижение васкуляризации приводит к тому, что эндокринный орган считается ослабленным. В ходе этого сокращается синтез гормонов, влекущий нарушение метаболических реакций и формирование соматических болезней.
Низкое кровоснабжение может являться причиной травм и аномалия, а также вмешательств после операций. Другие причины – компрессионные факторы, бляшки атеросклеротической направленности, абсцессы в области шейного отдела. Если наблюдается повышенная васкуляризация, то необходимо использовать заместительную терапию с помощью гормональных средств. Обычно она быстро устраняет нехватку гормонов, в частности – тироксина, трийодтиронина, их количество и содержание в крови становится нормативным. Пониженный уровень васкуляризации влечет такую же опасность, что и повышенный.
Диагностика
Обычно она проводится посредством УЗИ, в качестве достоинств такого метода для щитовидной железы выступают: доступность и высокий показатель информативности. Результат можно получить за непродолжительное время. Диагноз ставится на основании жалоб, поступающих от больного.
Некоторые статистические данные: Если переводить терминологию дословно с английского языка, то она означает «кровоснабжение». Щитовидка получает кровь из артерий, в 8% случаев может встречаться непарное заболевание. Поражение наблюдается достаточно редко, чаще сопровождает женщин.
Симптомы
При проведении диагностики специалист проводит замеры длины и ширины, а также толщины органа, при этом автоматически проводится расчет его объема. Нормальное значение показателя у взрослого мужчины составляет 25 см. куб, а у женщины – 18 см. куб. По структуре орган является однородным, не содержит в себе узлов и прочих образований. Методика диагностирования позволяет заниматься оценкой кровотока, а также проводить качественные замеры органа. Если в нем наблюдаются изменения, это зачастую указывает на функциональные особенности железы.
Если есть подозрения на васкуляризацию, необходимо обратиться за помощью к эндокринологу, который при необходимости направит на обследование к другим специалистам. Своевременное лечение – гарантия быстрого выздоровления.
В последнее время заболевания щитовидной железы стали очень распространенными. Это объясняется плохой экологией, неправильным образом жизни и воздействием других отрицательных факторов. Одним из часто встречающихся болезней является повышенная васкуляризация щитовидной железы. Она характеризуется нарушением кровоснабжения органа, возникает вследствие многих факторов и может приводить к опасным последствиям.
Васкуляризация щитовидной железы: что это такое
Что такое васкуляризация щитовидки? Под этим термином понимается сложный патологический процесс, обуславливающийся разрастанием в органе кровеносных сосудов.
В норме организм здорового человека осуществляет кровоток в 5 млн л за 1 минуту на 1 гр ткани в щитовидной железе. Эти цифры еще раз подтверждают важность органа и его большую значимость в нормальной жизнедеятельности организма. Поэтому любые отклонения в большую или меньшую сторону свидетельствуют о нарушении функции щитовидной железы и указывают на возникновение болезни.
Сам по себе орган щитовидная железа пронизан множеством кровеносных сосудов, которые обеспечивают достаточное кровоснабжение и обогащение тканей кислородом. Кроме того, достаточный кровоток обеспечивает хорошую функцию щитовидки.
Но кровеносных сосудов в железе должно быть определенное количество. Если их становится больше, то орган считается увеличенным. В таком случае возможно развитие воспалительного процесса или, по-другому, хронического тиреоидита.
Также усиленная васкуляризация щитовидной железы может привести к злокачественным новообразованиям. Поэтому важно своевременно выявить причины патологии и начать лечебные мероприятия.
Причины гиперваскуляризации
Считается, что развитие лишних кровеносных сосудов у железы провоцирует гормон антиогенин. Также он участвует в формировании фибропластов, которые встраиваются в участки органа, где наблюдается недостаточное кровообращение.
Вследствие сосудов становится больше, восстанавливается кровоснабжение и щитовидная железа увеличивается в размере, что означает появление васкуляризации.
Образовавшееся заболевание, в свою очередь, провоцирует большой синтез гормонов. Поэтому у пациентов развивается гиперфункция щитовидки, что выражается заметным возрастанием Т4 и ТТГ гормонов в крови.
Предрасполагающими факторами к возникновению такого типа заболевания являются:
- Психические расстройства, а именно частые и длительные стрессы, волнения, депрессии.
- Осложнения инфекционных патологий.
- Нерациональный прием лекарственных препаратов.
- Последствие хирургического вмешательства на орган.
- Различные соматические заболевания.
- Злокачественные процессы в щитовидной железе.
- Гипертрофия органа.
Пониженная форма васкуляризации, наоборот, представляет собой снижение кровеносных сосудов и обуславливается плохим кровоснабжением органа. Вследствие таких факторов сильно страдает обмен веществ и значительно понижается выработка гормонов, что приводит к гипофункции щитовидки.
Пониженная и повышенная васкуляризации одинаково плохо влияют на организм и приводят к опасным осложнениям. Поэтому очень важно диагностировать и лечить их своевременно.
Какую опасность несет повышенная васкуляризация щитовидной железы
При повышенном разрастании кровеносных сосудов в щитовидной железе происходит нарушение ее функции, орган изменяется и увеличивается в размерах, что не есть хорошо. В результате таких процессов нарушается выработка гормона, поэтому возможно развитие гиперфункции и довольно часто заболевание сопровождается болевыми ощущениями.
Если своевременно не начать терапевтические действия, заболевание может прогрессировать и в дальнейшем проявится такими состояниями, как:
- Отечность тканей.
- Болевые синдромы в мышцах.
- Изменение массы тела в большую или меньшую сторону.
- Постоянная слабость, недомогание, снижение трудоспособности.
- Проблемы с артериальным давлением.
- Частые обострения простудных и инфекционных заболеваний.
- Нарушение внешнего вида и структуры волос, ногтей.
- Возникают проблемы с запоминанием и концентрацией внимания.
- Нервно-психические расстройства.
Но самым опасным осложнением васкуляризации считается развитие злокачественного процесса. Поэтому своевременность диагностики и правильность лечения очень важны.
Щитовидная железа, как и многие другие органы подвержена различного рода заболеваниям, которые влияют на работу органа и негативно отражаются на состоянии здоровья. Одной из таких патологий является васкуляризация, что это такое васкуляризация, мы попытаемся рассказать в этой статье.
- Что такое васкуляризация и причины ее развития
- Симптоматика
- Диагностика и лечебная терапия
Что такое васкуляризация и причины ее развития
Разрастание дополнительных кровеносных сосудов в щитовидной железе называют васкуляризацией. Как правило, такое состояние приводит к незначительному увеличению органа, и если нет дополнительных образований, то недуг не несет серьезной опасности. Кроме повышенной васкуляризации, диагностируют и пониженную, такое нарушение приводит к ослаблению функции железы, нарушению обмена вещества, становится поводом для развития многих соматических недугов. Причиной повышенной васкуляризации чаще всего является усиленная работа органа, при которой наблюдается повышенная выработка гормонов, которая стимулирует рост кровеносной рамификации железы. Помимо этого, также к факторам, влияющим на развитие болезни, причисляют:
Также влияют на появление недуга и различного рода травмы, аномалии кровеносных сосудов, опухоли шеи.
Симптоматика
Наиболее явным признаком заболевания является увеличение железы, при ультразвуковом обследовании диагностируют неоднородность ее структуры и нечеткие границы. Также васкуляризация отличается и такими симптомами:
Диагностика и лечебная терапия
Перед тем как определиться с лечением проводят тщательное обследование щитовидной железы при помощи УЗИ.
Наиболее точным показателем заболевания является повышенная эхогенность, также чтобы более точно исследовать изменения кровотока назначают анализ крови. Терапия данной патологии включает два основных метода – это гормональное лечение и хирургическое вмешательство.
Нормальная и патологическая васкуляризация щитовидки
Термин «васкуляризация щитовидной железы» используют для описания кровоснабжения этого органа.
Словосочетание можно встретить в результатах допплерографии или рентгенографии, в истории болезни или при личном общении с эндокринологом.
Васкуляризация может быть нормальной, и это означает, что кровоснабжение соответствует анатомической норме, или патологической, это значит – есть какие-то отклонения.
При диагностике важно разобраться, чем вызвана гиперваскуляризация, ведь одной из причин интенсивного кровоснабжения щитовидки является рак.
Какой должна быть васкуляризация?
Так как гормоны щитовидки должны попадать в кровь мгновенно, орган опутан разветвленной и мощной сетью кровеносных и лимфатических сосудов.
У каждого человека эта сеть имеет некоторые индивидуальные особенности, например, у 5% пациентов в сеть включена центральная непарная артерия.
Какие характерные черты имеет кровеносная система щитовидки у всех без исключения людей:
- Есть парные артерии, которые называются щитовидными. Нижняя пара питает нижнюю часть каждой доли, а верхняя – верхнюю. Капилляры подходят к каждому тиреону и доносят до фолликулов кислород, йод, селен и все другие питательные вещества, без которых орган не может существовать.
- Отток крови осуществляется за счет парных венозных сосудов. У вен нет собственных мышц, поэтому направление кровотока задается с помощью клапанов.
Если врач проявляет интерес к какому-то вопросу, значит, этот вопрос имеет существенное значение для диагностики или для лечения болезней щитовидной железы.
Почему эндокринологов беспокоит гиперваскуляризация щитовидки?
В ряде случаев щитовидка получает усиленное кровоснабжение, и это настораживает эндокринолога. Какие патологические причины могут вызвать такую картину:
- Раковая опухоль. Злокачественные клетки чрезвычайно быстро увеличивают свое количество. Такой активный рост требует бесперебойного питания, и когда существующей кровеносной системы начинает не хватать, формируются новые сосуды. Процесс формирования новых капилляров и более крупных сосудов называется словом «ангиогенез». Увидеть, есть ли у опухоли активное кровоснабжение помогает УЗИ. Исследование обнаруживает, что вокруг новообразования есть ореол с измененной эхогенностью.
- Доброкачественная киста или узел. При росте токсических и эутиреодных узлов тоже усиливается васкуляризация. Лечение этих двух патологий будет проходить по разному, но картина на УЗИ может быть очень схожей, практически одинаковой.
- Воспалительный процесс. Как правило, при тиреоидите кровоснабжение усиливается ровно на столько, сколько длится активная фаза болезни, а затем приходит в норму. При воспалении щитовидки помимо увеличения кровотока значительно увеличивается приток лимфы в область пострадавших тканей. Это провоцирует отечность и увеличение объема железы.
Вопреки распространенному среди пациентов предрассудку, УЗИ не помогает точно установить природу узла и исключить рак.
Для того, чтобы узнать причину повышенной васкуляризации, придется сделать тонкоигольную биопсию.
Для получения дополнительной информации по состоянию пациента эндокринолог дает направление на биохимический анализ крови.
Очень желательно также пройти текст на специфические маркеры рака.
Как проводят терапию?
С помощью ТАБ удается узнать, что находится внутри узла, и однозначно исключить рак. Процедура проходит исключительно просто:
- Под контролем УЗИ эндокринолог прокалывает узел специальной аспирационной иголкой. Для устранения болевых ощущений применяют местную анестезию.
- Иголка всасывает небольшое количество жидкости или коллоида, содержащееся в узле.
- Образец направляют в лабораторию. После изучения клеточного состава лаборант выдает заключение, обнаружены или нет раковые клетки.
Дальнейшие действия зависят от этого заключения. Если рак обнаружен, то нужно предпринять следующее:
- Удалить в полном объеме все малигнизированные ткани. Наблюдать за состоянием пациента в динамике, чтобы при необходимости сразу же купировать рецидив. Если метастаз еще нет, то прогноз на полное и окончательное выздоровление благоприятный в 85% случаев.
- Если рак распространился на шейные лимфоузлы, следует удалить и их тоже. Если врач считает, что есть реальная угроза метастазирования, то при всех видах рака (кроме медуллярного) назначают лечение изотопом йода 131. По показаниям проводят химиотерапию.
Даже не злокачественный узел способен представлять угрозу для здоровья.
Активная васкуляризация свидетельствует о быстром росте новообразования.
Если диаметр опухоли уже составляет больше 4 см, то ее требуется удалить хирургическим путем.
Если диаметр менее 4 см можно применять малоинвазивные методики.
С помощью инъекции этилового спирта удается относительно безболезненно и быстро убрать маленькие узлы.
Другой популярный метод – это лазерная операция.
Если узлы не вмешиваются в работу фолликулярных клеток щитовидки и не препятствуют синтезу гормонов, то больше никакого лечения не требуется.
А если узлы нарушили гормональный фон, то его восстанавливают медикаментозными средствами.
Лечение обязательно приведет к успешному результату, если своевременно узнать причину повышения васкуляризации.
Опасен ли гипоэхогенный узел щитовидной железы?
Какой может быть эхогенность?
Гипоэхогенное образование щитовидной железы – это жидкостная или узловая структура, которая обнаруживается при проведении ультразвукового исследования. Если сравнить гипоэхогенный узел со здоровыми участками железы, то он будет выглядеть на экране монитора значительно темнее. В большинстве случаев эндокринологи направляют пациента на УЗИ щитовидной железы, если имеется подозрение на рак.
Если обратиться к статистике, то из 300 пациентов с гипоэхогенностью щитовидной железы у 200 был обнаружен рак. Как правило, инструментальное исследование покажет измененную неровную структуру таких участков. Если данные изменения обнаружены на ранней стадии новообразования, то есть все шансы спасти жизнь и здоровье человека.
Эхогенность щитовидной железы может быть:
- Пониженная — гипоэхогенность;
- Нормальная – изоэхогенность;
- Повышенная – гиперэхогенность;
- Анаэхогенность – отсутствие сигнала при исследовании структурных изменений ткани щитовидной железы.
Если во время УЗИ сигнал изоэхогенный, то он не меняется ни на одном из участков органа, и это говорит, что в щитовидной железе не наблюдается диффузных изменений, увеличения плотности. Иными словами, изоэхогенный узел свидетельствует о том, что пациент абсолютно здоров.
Гиперэхогенный сигнал могут вызвать соли кальция, образованные на тканях щитовидной железы, вследствие нарушения электролитно-солевого обмена в организме. Гипоэхогенный узел возникает в результате структурных изменений в тканях железы. Наиболее часто этот сигнал говорит о наличии злокачественного образования щитовидной железы.
Правильная постановка диагноза
Если после УЗИ пациенту дали заключение о наличии гипоэхогенного узла диаметром более 1 см, то следом за этим необходимо провести биопсию этого участка. Также нужно будет сдать анализ крови на онкомаркеры и гормоны.
Отсутствие каких-либо патологических изменений исходя из анализа крови, дает право врачу соблюдать выжидательную тактику. То есть на протяжении полугода необходимо будет наблюдать за состоянием пациента. Для этого больному ежемесячно нужно сдавать анализы крови на биохимические показатели и периодически делать биопсию под ультразвуком.
Биопсия предполагает проникновение тонкой иглы в полость новообразования. В течение нескольких секунд врач берет небольшой участок ткани для цитологического исследования. Если анализ ткани под микроскопом показал, что клетки щитовидной железы начинают перерождаться в злокачественное образование, то больному ставиться диагноз – онкология.
Возможные заболевания
Если эхогенность железы снижена, то это может говорить о дефиците йода в организме, аутоиммунном тиреоидите или же о наличии диффузного токсического зоба. В таком случае пациенту назначают исследование крови на определение уровня тиреотропного гормона.
Повышена эхогенность у тех пациентов, которые проживают в зоне повышенной радиации, и где отмечается плохая экология.
Химическое отравление токсическими веществами также дает толчок к диффузному изменению щитовидной железы. Не отрицается наследственная предрасположенность к образованию гипоэхогенной структуры в железе.
Узлы щитовидной железы образуются в результате:
- Воспалительного процесса, провоцирующего рост кисты;
- Эндемического, коллоидного зобов;
- Возникновению аденом железы;
- Появления опухолевых новообразований как доброкачественных, так и злокачественных;
- Дефицита йода в организме;
- Лучевой или химиотерапии.
Симптомы заболевания
Узлы железы дают о себе знать задолго до проведения инструментального анализа. Если узел более 3 см, то больной может иметь жалобы на сложности при глотании, полную или частичную потерю голоса, повышенную потливость, наличие лихорадки на протяжении долгого времени.
У человека также отмечается тахикардия, одышка, экзофтальм (выпячивание глазных яблок), замедленное моргание век, обусловленное нарушение вегетативной системы глаз.
Кожа начинает стремительно терять эластичность, становится предельно тонкой и мягкой. Со стороны пищеварительного тракта у пациента отмечается вздутие живота, постоянные запоры, наличие рвотного рефлекса после каждого принятия пищи, тошнота.
Если больному постоянно хочется пить, то это может быть сигналом нарушения водного обмена в организме. При поднятии тяжестей или после обычного подъема на лестницу, у больного наблюдается слабость в мышцах, боль в суставах. Узлы щитовидной железы у женщин приводят к нарушению менструального цикла, прекращению овуляции и даже бесплодию.
Лечение болезней щитовидной железы
Любое лечение необходимо начинать с правильной постановки диагноза, поэтому нужно получить заключение врача. Как было сказано выше, пациенту при возникновении неприятных ощущений в области щитовидной железы, необходимо пройти физиологический осмотр у врача-эндокринолога. Затем следует сделать УЗИ диагностику, которая покажет, есть ли у больного гипоэхогенный узел.
Анализ крови на гормоны и онкомаркеры сможет подтвердить или опровергнуть диагноз. После обследования врач-эндокринолог назначает медикаментозное лечение или же устранение гипоэхогенной структуры хирургическим методом.
Для лечения коллоидного зоба применяется препарат L-тироксин. Он направлен на прекращение деления клеток узла. Тиреостатические медикаменты – еспа-карб, тиамазол, пропицил способны уменьшить диффузные размеры узлов. Если же узлы щитовидной железы образовались в результате дефицита йода, то в таком случае показаны медикаменты йодид 200 и калия йодид 200.
Хирургическое вмешательство при гипоэхогенном образовании необходимо в том случае, если оно превысило 3 см в диаметре или же является злокачественным. Чтобы избежать злокачественных изменений в щитовидке, необходимо каждые полгода проходить профилактический осмотр у врача-эндокринолога.
В последнее время все чаще врачи обнаруживают у своих пациентов патологии щитовидной железы. В большинстве случаев это связано с изменением кровообращения в органе – васкуляризацией. Что такое васкуризация щитовидной железы, какие методики исследований помогут ее обнаружить?
Но вот определить и обнаружить изменения в кровообращении органа поможет новейшее исследование – допплеровское картирование. Данное обследование позволяет полностью оценить кровоток, но и выполнить необходимые замеры.
Новое удобное оборудование сможет обнаружить любую патологию на ранней стадии.Назначить ультразвуковое обследование доктор может сразу же, если вдруг заметит незначительные изменения в органе. Также для проведения обследования могут послужить жалобы больного, сбои в гормональном фоне или результаты пальпации.
Во время УЗИ исследования доктор оценивает эхоструктуру и эхогенность щитовидки. Если эхогенность достаточно повышена, то это один из основных признаков, говорящий о росте дополнительных сосудов крови.
Во время исследования всех возможных изменений в кровотоке очень важно оценить общее состояние органа. Чтобы точно определить, насколько работоспособен орган, могут дополнительно понадобиться другие обследования – анализ крови. Заключение УЗИ и из лаборатории позволят точно поставить диагноз и подобрать соответствующую терапию.
Если медикаментозное лечение не помогает, то без операции на щитовидке не обойтись.
Терапевтические методы
И женщин может быть таким:
- прием лекарственных средств;
- хирургическое вмешательство.
Прием препаратов при заболеваниях щитовидки назначается только эндокринологом, который предварительно проведет тщательное обследование. Гормональные препараты подбираются отдельно каждому пациенту с учетом поражения паренхимы. Легкая форма, не осложненная другими болезнями, поддается лечению с применением специально подобранного диетического питания, обогащенного йодом и йодидом калия. Лечение проводится курсами, но обязательно нужно делать перерывы. Если же обнаружены и серьезные поражения, в этом случае без Левотироксина и Тиреотома не обойтись. Лечение ведется под контролем со стороны лабораторных исследований.
В короткие сроки и главное эффективно вылечить щитовидную железу поможет «Монастырский чай» . Это средство содержит в своем составе только натуральные компоненты, которые комплексно воздействуют на очаг болезни, прекрасно снимают воспаление и нормализуют выработку жизненно необходимых гормонов. Вследствие чего все обменные процессы в организме будут работать правильно. Благодаря уникальному составу «Монастырского чая» он полностью безопасен для здоровья и очень приятен на вкус.
Хирургическое вмешательство применяют только в том случае, если лечение препаратами не дало нужного результата и болезнь продолжает прогрессировать. Операция предусматривает или же полной экстирпации. После оперативного вмешательства назначается прием гормонов и регулярный контроль лечащего доктора.
- Молитвы от блуда Кому помолиться от блуда в семье
- Сила позитивного мышления — Пил Норман Винсент Пил норман сила позитивного мышления читать pdf
- Литературный вечер "жизнь и творчество марины ивановны цветаевой" Лит вечер посвященный цветаевой в библиотеке
- Страховые компании с отозванными лицензиями Ли лицензия у страховой