Местная анестезия ребенку. Чем опасен общий наркоз для ребенка? Виды наркоза для лечения зубов у детей
Уважаемые коллеги!
Представляем Вам профессиональную некоммерческую организацию — «Ассоциацию анестезиологов-реаниматологов». Она имеет статус юридического лица и распространяет свою деятельность на всей территории Российской Федерации.
В чем ключевая специфика данной организации?
- в индивидуальном осознанном членстве, оформление, продление или прекращение которого зависит от желания конкретного человека;
- в равной возможности реализовать свой творческий, научный, управленческий и человеческий потенциал через достижение целей организации;
- в уважительном отношении к взглядам и мнению каждого;
- в исключительной практической направленности решаемых задач.
Выбранная нами организационно-правовая форма позволяет обойтись без статистических данных о числе членов, региональных отделений и вовлеченных в ее деятельность территориальных единиц Российской Федерации. Нам не требуется проводить учредительные, отчетные и прочие собрания в регионах. Каждый принимает для себя решение о взаимодействии с Ассоциацией самостоятельно, вне зависимости от того, в каких других профессиональных организациях он еще состоит. Чтобы стать членом, необходимо непосредственно на данном сайте (нажав клавишу «Стать членом Ассоциации» или «Вступить в Ассоциацию») заполнить заявление о вступлении и оплатить вступительный и членский взносы. Стать членом Ассоциации может и любая организация со статусом юридического лица (причем не только носящая характер общественной), и нам неважно, сколько членов имеется в ее составе. Любое «лицо» — как физическое, так и юридическое, в рамках Ассоциации имеют практически равные права.
На каких направлениях работы мы хотим сейчас сделать акцент? Прежде всего, на тех мерах, которые позволяют снизить риск попадания врача в зону юридической ответственности. Это, безусловно, разнообразная деятельность в сфере дополнительного профессионального образования, расширение кругозора врача, в т.ч. по вопросам права, формирование информационного портала; облегчение перехода к системе непрерывного медицинского образования, а также индивидуальной аккредитации. Существенная роль будет отведена аспектам юридической защиты, в т.ч. работе механизмов досудебного урегулирования конфликтов. Еще один блок вопросов, которыми уже сейчас занялась Ассоциация, будет связан с усилением и улучшением междисциплинарного взаимодействия и взаимопонимания.
Как мы планируем решение данных задач и достижение целей организации? – через активное участие неравнодушных и инициативных, молодых и опытных членов нашей Ассоциации и других организаций, объединяющих таких людей, готовых с нами развивать отечественную анестезиологию и реаниматологию.
Мы понимаем, что решение даже очерченного круга задач требует немалых усилий и наверняка встретит на своем пути много препятствий. У нас нет желания идеализировать ситуацию и наши возможности, также как и повышать привлекательность Ассоциации рисованием утопических программ. Но у нас нет и оснований сомневаться в том, что искать новые подходы к работе, двигаться в избранном направлении не только нужно, но и вполне реально, особенно если это делать сообща.
Новое сообщество не следует воспринимать в качестве альтернативы Федерации анестезиологов и реаниматологов. Наличие нескольких организаций в рамках одного направления в медицине является скорее правилом, чем исключением, и это характерно для многих стран. В нашей специальности довольно много нерешенных задач и проблем, решать которые следует через последовательную, кропотливую и конструктивную работу всех, кто в этом заинтересован.
Когда ребенку необходимо проведение какой-либо процедуры или операции под анестезией, родителям непросто принять верное решение. У них может быть огромное количество вопросов обо всем - от того, как проводится анестезия, до того, что будет испытывать их ребенок.
Следует отметить, что у детей старшего возраста и подростков принципы анестезиологического обеспечения мало отличаются от таковых у взрослых пациентов. Однако у маленьких детей их возраст, особенности анатомии и физиологии, отказ от сотрудничества с медицинским персоналом и страх вносят свои коррективы в планирование и ведение анестезии.
Можно ли детям делать анестезию?
Все болезненные процедуры (а тем более операции) детям должны выполняться с применением того или иного вида анестезии. Вред стресса, вызванного страхом и болью, намного превышает возможное отрицательное действие анестезии на ребенка.
Какую анестезию используют для детей?
У ребенка могут использоваться все те же методы обезболивания, что и у взрослого человека. Выбор зависит от вида процедуры или операции, возраста ребенка, состояния его здоровья, готовности к сотрудничеству, психологического настроя. Можно применять:
- общую анестезию (ингаляционую или внутривенную).
- регионарную анестезию (эпидуральную,спинальную).
- местную или инфильтрационную анестезию.
Общая ингаляционная анестезия севораном у детей
Наиболее распространенным методом обезболивания при операциях у детей является общая анестезия, при которой используются специальные препараты, погружающие ребенка в сон. Одним из наиболее часто используемых средств для общей анестезии является севоран. Это газ, который часто применяется для индукции и поддержания анестезии у детей. Кроме севорана, ребенку могут вводить и другие препараты, поддерживающие расслабленное состояние мышц (миорелаксанты) и обеспечивающие адекватное обезболивание (наркотические анальгетики).
Если ребенок маленький и боится, ему, как правило, дают выпить сладкий сироп, содержащий препарат, успокаивающий и усыпляющий его еще в палате, где он находится с родителями. После этого малыша транспортируют в сонном состоянии в операционную, где проводят полноценную общую анестезию. При отсутствии такого сиропа врач-анестезиолог может сделать внутримышечную инъекцию препарата, усыпляющего ребенка.
Кроме ингаляционной анестезии севораном, детям могут проводить общий наркоз с помощью внутривенно вводимых средств.
Проводниковая и регионарная анестезия у детей
У большинства маленьких детей безопасно провести хирургическую операцию или процедуру можно только с использованием общей анестезии. Введение местного анестетика, которое проводиться при регионарной анестезии, часто болезненно и может испугать ребенка. Поэтому проводниковую и регионарную анестезию у детей младшего возраста используют только в тех случаях, когда общий наркоз противопоказан. Иногда ее проводят под действием усыпляющих препаратов, чтобы малыш не чувствовал боли от введения иглы.
Местная инфильтрационная анестезия у детей
Маленьким детям, когда они спят, хирурги часто вводят раствор местного анестетика в ту область тела, где проходит операция, чтобы временно прекратить нервную импульсацию из нее.
Влияние общей и местной анестезии на здоровье ребенка
После окончания операции врач-анестезиолог помогает ребенку проснуться (если ему проводилась общая анестезия). Ребенок переводится из операционной в палату или отделение, где за его состоянием наблюдают врач-анестезиолог и медицинские сестры. В это время около малыша могут находиться его родители. Маме и папе не следует ожидать, что их ребенок проснется сразу же после операции, поскольку действие препаратов для общей анестезии может длиться немного дольше (от 45 минут до 1-2 часов). В некоторых случаях этот период может быть и длиннее, в зависимости от вида и дозы используемых препаратов, а также от индивидуальных особенностей организма.
Во время пробуждения малышу может быть страшно, холодно, он может смущаться, быть беспокойным, его может подташнивать. Кроме этого, ребенка может беспокоить боль в месте операции.
Если операция или процедура проводилась в амбулаторных условиях, родители могут забрать малыша домой сразу же после его полного пробуждения. Перед тем, как покинуть больницу, им нужно расспросить врачей о рекомендациях, в которых должны быть детально объяснены их дальнейшие действия и правила безопасности.
Нужно помнить, что сама анестезия в большинстве случаев полностью безопасна. Применение опытными анестезиологами современных препаратов и возможность проведения тщательного мониторинга за состоянием ребенка минимизируют возможность возникновения каких-либо осложнений анестезии. Однако есть данные, которые указывают на возможность влияния поведения общей анестезии в возрасте до 4 лет на когнитивные функции ребенка.
Однако все ученые подчеркивают, что отказываться от необходимой операции из-за страха перед возможным незначительным влиянием анестезии на когнитивные функции нельзя.
Анестезия детям при лечении зубов
Дети старшего возраста прекрасно переносят местную анестезию.
Маленьким детям, которые очень сильно напуганы визитом к стоматологу, может проводиться поверхностная седация оксидом азота, пероральными или внутривенными препаратами. После этого также возможно проведение местной анестезии.
Что делать, если ребенок искусал губу после анестезии?
Ребенок после общей анестезии может быть испуганным и беспокойным. В редких случаях он может при не полностью восстановленном бодрствовании прикусить себе губу. Родителям может показаться, что у малыша появилась кровавая пена изо рта, что, конечно, сильно их испугает. Ни в коем случае нельзя стараться разжать челюсти ребенка твердым предметом - это только может еще больше повредить мягкие ткани зубы. Необходимо позвать на помощь врача или медицинскую сестру.
Проблема прикусывания губы также встречается после выполнения местной анестезии при стоматологических процедурах - ребенок просто нечаянно кусает себя, поскольку еще не восстановилась чувствительность. В таком случае рану следует промыть чистой водой и обратиться за помощью к стоматологу.
Особенности анестезии у недоношенных детей
Анестезия у недоношенных детей сопровождается многочисленными трудностями, что связано с физиологическим недоразвитием систем такого ребенка, плохой переносимостью препаратов для анестезии, а также тяжестью заболеваний, которые, как правило, поражают сразу несколько органов. Как правило, используется общая анестезия, проводится тщательный мониторинг состояния ребенка. Необходимо обеспечить температуру в операционной на уровне 36-37 °C, избегать высоких концентраций кислорода, колебаний сердечного ритма и артериального давления.
В редких случаях возможно проведение регионарной анестезии, однако чаще всего ее выполняют в комбинации с общей.
Тарас Невеличук, врач-анестезиолог, специально для сайта сайт
Проведение большинства хирургических операций в наши дни немыслимо без адекватной анестезии. Несмотря на то что общий наркоз давно и успешно применяется в педиатрии, родителей пугает перспектива его проведения маленькому малышу – пугают возможные опасности и осложнения после операции, волнует вопрос о последствиях для ребенка. Родители должны быть осведомлены о тонкостях процедуры и противопоказаниях к ней.
Некоторые манипуляции с ребенком невозможно провести без общего наркоза
Общий наркоз – это особое состояние организма, при котором под воздействием специальных препаратов пациент погружается в сон, происходит полная потеря сознания и отключение чувствительности. Дети плохо переносят любые медицинские манипуляции, поэтому при серьезных операциях необходимо «отключить» сознание малыша, чтобы он не чувствовал боли и не помнил о происходящем – все это может вызвать сильнейший стресс. Анестезия нужна и врачу – отвлечение внимания на реакцию ребенка может повлечь за собой ошибки и серьезные осложнения.
Детский организм имеет свои физиологические и анатомические особенности – соотношение роста, веса и площади поверхности тела значительно меняются по мере взросления. Детям до трех лет желательно вводить первые препараты в знакомой для него обстановке и в присутствии родителей. Проведение вводного наркоза в этом возрасте предпочтительнее осуществлять с помощью специальной маски-игрушки, отвлекая внимание от неприятных ощущений.
Проведение масочного наркоза ребенку
По мере взросления, малыш спокойнее переносит манипуляции – ребёнка 5-6 лет можно привлекать к проведению вводного наркоза – например, предложить ребёнку самому держать маску руками или дуть в наркозную маску – после выдоха последует глубокий вдох препарата. Важно правильно подобрать дозировку препарата, так как детский организм чувствительно реагирует на превышение дозы – возрастает вероятность осложнений в виде угнетения дыхания и передозировки.
Подготовка к наркозу и необходимые анализы
Общий наркоз требует от родителей тщательной подготовки малыша. Заблаговременно нужно обследовать ребенка и сдать необходимые анализы. Как правило, требуются общий анализ крови и мочи, исследование свертывающей системы, ЭКГ, заключение педиатра об общем состоянии здоровья. Накануне операции обязательна консультация с врачом-анестезиологом, который будет проводить общую анестезию. Специалист осмотрит ребенка, уточнит отсутствие противопоказаний, выяснит точную массу тела для расчета нужной дозировки и ответит на все интересующие родителей вопросы. Важно убедиться в отсутствии насморка – заложенность носа является противопоказанием к наркозу. Другое важное противопоказание к наркозу – повышение температуры по невыясненным причинам.
Перед общим наркозом ребенка должны обследовать врачи
Желудок малыша при проведении наркоза должен быть абсолютно пустым. Рвота при общей анестезии опасна – у детей очень узкие дыхательные пути, поэтому вероятность осложнения в виде аспирации рвотных масс очень высокая. Новорожденные и грудные дети до года последний раз получают грудь за 4 часа до операции. Дети до 1 года, находящиеся на искусственном вскармливании, выдерживают голодную паузу в 6 часов. Дети старше 5 лет последний раз принимают пищу накануне вечером, а за 4 часа до наркоза противопоказано пить простую воду.
Как проводят наркоз в детском возрасте
Врач-анестезиолог всегда старается минимизировать неприятные ощущения от наркоза для ребенка. Для этого перед операцией проводится премедикация – малышу предлагают успокоительные средства, снимающие тревогу и страх. Дети в возрасте до трех-четырех лет уже в палате получают препараты, которые вводят их в состояние полусна и полного расслабления. Маленькие дети до 5 лет очень болезненно переносят расставание с родителями, поэтому желательно находиться с ребенком до его засыпания.
Дети старше 6 лет, как правило, хорошо переносят наркоз и поступают в операционную в сознании. Врач подносит к лицу ребенка прозрачную маску, через которую осуществляется подача кислорода и специального газа, вызывающего наркоз для детей. Как правило, ребенок засыпает в течение минуты после первого глубокого вдоха.
Введение в наркоз происходит по-разному в зависимости от возраста ребенка
После погружения в сон врач регулирует глубину наркоза и тщательно следит за жизненными показателями – измеряет давление, наблюдает за состоянием кожных покровов ребенка, оценивает работу сердца. В том случае, когда общий наркоз проводится грудному малышу до года, важно не допустить чрезмерного охлаждения или перегрева малыша.
Наркоз детям до года
Большинство врачей стараются как можно дальше оттянуть момент введения общей анестезии малышу до года. Это связано с тем, что в первые месяцы жизни происходит активное развитие большинства органов и систем (в том числе головного мозга), которые на этой стадии являются уязвимыми перед действием неблагоприятных факторов.
Проведение общего наркоза ребенку в 1 год
Но при острой необходимости наркоз делают и в этом возрасте – анестезия принесет меньший вред, чем отсутствие необходимого лечения. Наибольшие трудности у детей до года связаны с соблюдением голодной паузы. По статистике грудные дети младше года хорошо переносят наркоз.
Последствия и осложнения наркоза для детей
Общий наркоз – это довольно серьезная процедура, которая несет в себе определенный риск развития осложнений и последствий даже при учете противопоказаний. Считается, что анестезия способна повреждать нейронные связи в головном мозге, способствует повышению внутричерепного. В группе риска по возникновению неприятных последствий считаются дети до 2-3 лет и младшего возраста, особенно имеющие заболевания нервной системы. Однако следует заметить, что подобные симптомы в большинстве случаев развивались при введении устаревших средств для наркоза, а современные препараты для наркоза обладают минимальными побочными эффектами. В большинстве случаев неприятные симптомы проходили через некоторое время после операции.
Дети до 2-3 лет тяжелее всего переносят наркоз
Из вероятных осложнений самым опасным считается развитие анафилактического шока, который возникает при аллергии на вводимый препарат. Аспирация желудочным содержимым – осложнение, чаще встречающееся при экстренных операциях, когда не было времени для соответствующей подготовки.
Очень важно выбрать грамотного анестезиолога, который оценит противопоказания, минимизирует риски развития неприятных последствий, правильно подберет препарат и его дозировку, а также быстро примет меры в случае возникновения осложнений.
Особенности наркоза у детей и новорожденных связаны с их анатомическими, психологическими и физиологическими особенностями.
Анатомические особенности
Ребенок является растущим организмом и соотношения его веса, роста, поверхности тела значительно изменяются начиная от рождения. У новорожденного вес равен примерно 1/21 веса взрослого. Наиболее постоянной величиной у ребенка следует считать поверхность тела.
Пропорции тела ребенка весьма отличаются от пропорций взрослого: большая голова и короткая шея (часто подбородок достигает второго межреберного промежутка), маленькая грудная клетка, маленькие конечности с плохо развитыми венами.
Центральная нервная система развивается лишь с возрастом. Миелинизация у новорожденных не завершена: миелинизированы чувствительные нервные волокна и не закончена миелинизация двигательных волокон. Спинной мозг новорожденного достигает III поясничного позвонка и только ко 2-му году жизни занимает положение, соответствующее положению у взрослых (I поясничный позвонок), что необходимо учитывать при спинномозговой пункции.
Особенно важны отличия в системе дыхания: верхние дыхательные пути детей узкие. Их свободная проходимость легко нарушается обильной секрецией слюны, большим языком, гипертрофированными миндалинами или аденоидной тканью. Интубация более трудна, чем у взрослых, так как голосовая щель у детей расположена наклонно кзади. Тотчас под голосовыми связками у них определяется выраженное сужение в области перстневидного хряща. Слизистая оболочка, покрывающая глотку у детей, предрасположена к развитию вследствие травмы или гипергидратации.
Грудная клетка ребенка является классическим примером «недостаточного развития»: она маленькая, грудина мягкая, ребра расположены горизонтально. Это делает невозможным расширение грудной клетки при дыхании в боковом и переднезаднем направлении. Ее объем при вдохе увеличивается только за счет движений диафрагмы. Движения диафрагмы ограничены из-за сравнительно большого живота, характерного даже для здоровых детей. Дыхательные мышцы развиты слабо.
У детей до 3 лет бронхи отходят под одинаковым углом от трахеи (55°), поэтому при интубации трубка может легко пройти в правый и в левый бронх. Как у взрослых, мертвое пространство равняется примерно 2,5 мл на 1 кг веса.
Сердечно-сосудистая система ребенка, функционировавшая еще во внутриутробном периоде, обладает большими резервами. В сердечной мышце отсутствуют дегенеративные процессы, часто наблюдающиеся у взрослых. Функции сердечно-сосудистой системы, нарушенные по какой-либо причине, быстро нормализуются после устранения фактора, вызвавшего изменения.
Частота сердечных сокращений, систолическое и диастолическое артериальное давление весьма вариабельны и отличаются не только в разном возрасте, но и у детей одних и тех же возрастных групп в весьма широких пределах.
Объем крови у детей превышает объем крови у взрослых по отношению к весу тела - соответственно 84 мл/кг у детей и 80 мл/кг у взрослых.
Печень и почки заканчивают развитие после рождения ребенка. Однако функции печени даже у новорожденных развиты высоко. Функция почек у детей раннего возраста недостаточна. Ребенок практически находится на грани «почечной недостаточности», поэтому в связи с различными патологическими состояниями у детей очень быстро возникает обезвоживание и, наоборот, гипергидратация. Это заставляет предпочитать пероральный путь возмещения водных потерь и с большой осторожностью производить внутривенные вливания.
Несмотря на относительно большие размеры надпочечников, продукция глюкокортикоидов у детей раннего детского возраста незначительна. В течение первых 2 недель защитная реакция детского организма основывается на глюкокортикоидах, полученных от матери. В дальнейшем реакция коры надпочечников на травму лишь постепенно приближается к реакции взрослого. Мозговое вещество надпочечников у новорожденных выделяет только норадреналин.
Особенности детского наркоза
Точный возраст, с которого ребенок начинает реагировать психологически на наркоз и , неизвестен. Можно предположить, что психические восприятия появляются очень рано, во всяком случае нельзя исключить отрицательное воздействие на центральную нервную систему наркотизируемого таких факторов, как оперирование без анестезии, вдыхание паров эфира.
В возрасте 2-3 лет дети бурно реагируют на все неприятные моменты наркоза и операции, и установить с ними психологический контакт крайне трудно. В этом возрасте особенно показаны щадящие методы вводного наркоза - усыпление с помощью маски-игрушки, ректальный базис-наркоз.
Чрезмерные психические реакции с возрастом постепенно уменьшаются до нормальных; 5-летнего ребенка уже можно привести в наркозную комнату бодрствующим, и он может активно участвовать в проведении вводного наркоза: держать маску руками (самонаркоз), дуть в наркозную маску (за выдохом последует активный глубокий вдох).
Анатомо-физиологические особенности системы дыхания обусловливают изменения легочной вентиляции при наркозе и операции у детей: малейшее увеличение мертвого пространства и повышение сопротивления дыханию за счет аппарата быстро вызывают резкое нарушение альвеолярной вентиляции, если ребенок дышит самостоятельно.
При крике, натуживании, после введения атропина частота сердечных сокращений может достигать 170-190 в минуту. У детей часто наблюдается синусовая , но грубые нарушения ритма отмечаются редко. На электрокардиограмме регистрируется преобладание правого сердца, постепенно сменяющееся левограммой.
Наиболее несовершенна у детей терморегуляция. Новорожденные, особенно недоношенные, пойкилотермны. В течение 1-2-часовой операции температура тела может снизиться на 2°. Это может вызвать тяжелую склерему у новорожденных, так как жир их подкожной клетчатки имеет низкую температуру плавления. Еще большее значение имеет тенденция к гипертермии, наблюдающаяся у детей. Этому особенно способствует применение в премедикации высоких доз холинолитических веществ, уменьшающих потерю тепла с испарением.
Особенно велико потребление кислорода: оно достигает 7 мл на 1 кг веса у детей против 4 мл на 1 кг у взрослых. Поэтому всякая гипоксия может вызвать тяжелые изменения в организме, что заставляет применять у детей газонаркотические смеси с высоким содержанием кислорода.
Подготовка ребенка к операции
Слагается из психологической, санитарно-профилактической и медикаментозной подготовки. Посещение ребенка накануне операции или хотя бы беседа (игра) с ним перед наркозом в экстренных случаях значительно улучшает течение вводного наркоза.
Желудок ребенка должен быть пуст перед наркозом, так как рвота и регургитация особенно опасны у детей из-за узости их дыхательных путей и тенденции к ларингоспазму.
Необходимо соблюдать правила кормления:
- последнее кормление грудных детей должно быть не позже полуночи; за 4 часа до операции ребенку можно дать немного воды;
- детям старше 3 лет не разрешается принимать пищу после ужина;
- если операцию назначают после 12 часов, то в 7 часов утра можно дать легкий завтрак. В тех случаях, когда нет уверенности в том, что желудок пуст, нужно опорожнить его с помощью зонда;
- предупредить мать о запрещении кормления до наркоза.
Всем детям вечером накануне операции ставят клизму.
Премедикация и общие принципы дозировки лекарств у детей
Особенности обмена, выделения веществ из организма ребенка и несоответствие соотношений его веса, роста и поверхности тела требуют специального выбора дозировок лекарственных веществ. Наиболее целесообразно использовать «дозис-фактор», представляющий коэффициент, вычисленный на основе соотношения нарастания веса и величины поверхности тела в разном возрасте. Умножая дозу лекарства, рассчитанную на 1 кг веса взрослого, на «дозис-фактор», можно довольно точно определить разовую дозу этого вещества для ребенка.
В премедикации у детей, наиболее часто используются холинолитики, анальгетики, барбитураты короткого действия. Морфин применять нецелесообразно. из-за выраженного побочного действия. У детей до 6 месяцев морфин должен быть категорически запрещен. Нембутал у детей до 9 лет целесообразно применять per rectum, разводя порошок в 10 мл воды и вводя раствор за 90 минут до начала операции. Холинолитики и анальгетики вводят за 45 минут до операции подкожно и за 30 минут внутримышечно.
Относительно небольшие дозировки холинолитиков применяют из-за того, что большие дозы их могут способствовать развитию гипертермии из-за резкого уменьшения потоотделения.
Целесообразно включать в премедикацию и атарактические препараты. Антигистаминные препараты назначают из расчета 2,5 мг на год жизни и вводят внутримышечно за 90 минут до операции. Мепротан (андаксин) применяют перорально в дозах 50 мг на год жизни за 3 часа до операции. Если указанная доза не дала нужного эффекта, ее повторяют да час до наркоза.
Особенности наркозных аппаратов и инструментария, применяемых у детей
Из полуоткрытых систем наиболее часто используют систему Эйра или ее модификации. Система состоит из У-образного (у детей до 1 года) или Т-образного коннектора, один конец которого соединяется с эндотрахеальной трубкой, а к другому подводится газонаркотическая смесь. При проведении наркоза со спонтанным дыханием гиперкапнию предупреждают высоким потоком газонаркотической смеси: у новорожденных - 1,5-2 л/мин, у детей до 1 года - 4 л/мин, в 3 года - 7 л/мин, у 9-летних - 10-12 л/мин.
У новорожденных можно применять систему Эйра не только с эндотрахеальной трубкой, но и с маской минимального размера.
При проведении наркоза полуоткрытым способом можно использовать также специальные клапаны, но в этом случае более целесообразно проводить управляемую вентиляцию легких, так как сопротивление клапанов минимально при проведении наркоза с помощью системы Эйра.
Проведение наркоза закрытым способом осуществляют или с помощью маятникообразной системы, или с помощью специальных циркуляционных приставок. При использовании маятникообразной системы у детей до 3 лет применяется малый, у старших детей - средний абсорберы. К работе должны быть подготовлены два одинаковых, хорошо продутых от пылеобразного абсорбера. При нагревании абсорбера его необходимо сменить во избежание ожога дыхательных путей.
Особенностью циркуляционной системы, применяемой у детей, является то, что в ней сведено до минимума мертвое пространство (минимальная лицевая маска, помещение клапанов непосредственно на коннекторе - тройнике) и обеспечивается принудительная вентиляция подмасочного пространства. У детей до 6 лет целесообразно пользоваться маятникообразной системой, а у старших детей - обычной циркуляционной системой при условии, что клапанные коробки полностью исправны, а клапаны сделаны из наиболее легкого материала.
Наркозный инструментарий включает ларингоскоп с клинками для недоношенных (длина 75 мм), детей до 3 лет (длина 100 мм) и старших детей (длина 150 мм). У недоношенных А новорожденных более удобно пользоваться прямым клинком.
У новорожденных, детей до 6 месяцев удобно применять специальные трубки с ограничителями типа Коула. До 7 лет используют гладкие трубки, у старших детей по показаниям могут применяться трубки с манжетками. При выборе трубок перед интубацией подготавливают три размера: трубка, размер которой соответствует возрасту ребенка, и две трубки соседних - большего и меньшего - размеров. При проведении наркоза эндоназальным способом подготавливают гладкую трубку на номер меньше, чем при проведении эндотрахеального наркоза, и на 20% длиннее.
Обязательным инструментом при проведении наркоза у детей является стетоскоп, который фиксируют липким пластырем в области сердечного толчка. Им контролируют сердечную деятельность, особенно во время вводного наркоза. При операциях в грудной клетке желательно использовать пищеводный стетоскоп.
При проведении наркоза у детей до года необходим также термометр, а у недоношенных и новорожденных - оборудование операционного стола подогревом. В послеоперационных палатах кюветы снабжают увлажненным кислородом.
В наркозной комнате и в палатах должны быть игрушки, легко подвергающиеся санитарной обработке.
Вводный наркоз
У детей до 3 месяцев вводный наркоз может осуществляться открытым способом. Крик ребенка, движения руками и ногами ускоряют наступление наркоза. Необходимо принять меры, чтобы наркоз таким способом проводили в отдельной комнате (не беспокоить других детей, которым в этот день предстоит операция). Задержка дыхания во время вводного наркоза на 10-15 секунд диктует прекращение накапывания наркотика до восстановления дыхательный движений. В противном случае может развиться тяжелая гипоксия. Продолжительность вводного периода у детей составляет при этом методе 10-15 минут. Необходимо закрыть глаза ребенка защитной повязкой из тонкой резины и салфетки, чтобы предупредить поражение роговицы.
Вводный аппаратно-масочный наркоз у детей этих групп осуществляют с помощью закиси азота (с кислородом), циклопропана (с кислородом) или смесью циклопропана, кислорода и закиси азота (смесь Шейна-Ашмана), фторотана и закиси азота. Опасности вводного наркоза в этом случае связаны с особенностями применяемых анестетиков.
Вводный наркоз у детей старше б месяцев проводят с помощью внутривенного или прямокишечного наркоза.
Особенности вводного внутривенного наркоза у детей младшего возраста - редкое использование его из-за трудностей венепункции и возможного угнетения дыхания, что затрудняет насыщение главным анестетиком; использование менее концентрированных растворов гексенала и тиопентал-натрия, медленное введение препаратов; прекращение введения препаратов при появлении «плавающих глазных яблок», что свидетельствует о наступлении 2 стадии. Базис-наркоз осуществляют введением в прямую кишку нарколана или раствора барбитуратов, или введением свечей с барбитуратами.
Тиопентал-натрий применяют в 5% растворе из расчета 25 мг на кг веса. Препарат вводят в прямую кишку с помощью катетера. Наркотический сон наступает через несколько минут. В аналогичной дозировке применяют свечи, приготавливаемые из барбитуратов. При использовании гексенала дозировки увеличивают до 40 мг/кг.
Проведение периода поддержания
При наркозе маской необходимо обеспечить свободную проходимость дыхательных путей воздуховодом и разгибанием головы.
Особенности эндотрахеального наркоза у детей
Введение трубки у детей более трудно, чем у взрослых; трубка относительно больше сужает просвет гортани; опасность отека ее значительно больше, чем у взрослых; интубация через нос часто сопровождается кровотечением, вероятность ларингоспазма при экстубации не менее велика, чем при интубации.
Абсолютно показана интубация у детей при внутригрудных операциях, у детей с непроходимостью кишечника, при внутричерепных операциях и при больших операциях в положении ребенка на животе. Интубация предпочтительна при больших операциях на лице, голове и шее; при операциях в боковом положении, а также на верхней половине живота, при тонзиллэктомиях, производимых под наркозом в сидячем положении, при пневмоэнцефалографии.
Ввиду большой опасности осложнений при интубации трахеи у детей она противопоказана небольших операциях на конечностях, промежности при грыжесечении и аппендэктомиях.
Особенности анестезии для интубации трахеи
Более целесообразно интубировать под анестезией. При использовании мышечных релаксантов техника вводного наркоза не отличается от техники, используемой у взрослых, за исключением двух моментов: использования преимущественно ингаляционного вводного наркоза и больших доз мышечных релаксантов. Дитилин используют для этой цели в дозе 2,5 мг на кг веса ребенка.
Наиболее целесообразно производить интубацию у детей в «улучшенной» позиции. После интубации трубку присоединяют к наркозному, аппарату и фиксируют липким пластырем или бинтом. Нужно Фиксировать трубку, а не коннектор, иначе возможно разъединение трубки и переходника и соскальзывание трубки в трахею.
Экстубацию производят после восстановления спонтанного дыхания очень мягко, чтобы не вызвать ларингоспазма. После экстубации и до пробуждения ребенка вставляют ротовой воздуховод.
Проведение наркоза с использованием мышечных релаксантов и управляемой вентиляции легких
Эта методика является наиболее целесообразной при всех больших операциях и совершенно обязательной при внутригрудных операциях. Выключения спонтанного дыхания у детей также достигают с помощью мышечных релаксантов. Однако применение их должно быть более осторожным, учитывая больший риск, связанный с интубацией трахеи и трудностями определения наркоза при выключенном самостоятельном внешнем дыхании.
Мышечные релаксанты показаны при операциях в грудной полости, верхней половине живота, для интубации трахеи. Они показаны также для вызывания апноэ на непродолжительный срок при бронхографии, ангиографии, репозиции переломов и других аналогичных манипуляциях. Показаниями к применению мышечных релаксантов у детей являются ларингоспазм и судорожный синдром. Тубарин (d-тубокураринхлорид) дает более сильный кураризирующий эффект у детей, чем у взрослых, поэтому его используют в меньших дозах. Дитилин приходится использовать в значительно больших дозах.
В большинстве случаев мышечные релаксанты применяют внутривенно. Дитилин и пиролаксон можно применять внутримышечно (бронхоскопия, репозиция переломов, курирование судорог), особенно у детей раннего возраста, когда плохо развиты вены. Доза мышечных релаксантов при внутримышечном применении должна быть увеличена втрое. Более целесообразно применять мышечные релаксанты при внутримышечном использовании в сочетании с гиалуронидазой (20-40 единиц).
Проведение наркоза с мышечными релаксантами у детей требует непрерывного контроля состояния гемодинамики, которая остается почти единственным критерием качества анестезии.
Искусственную вентиляцию надо продолжать до полного восстановления мышечного тонуса. Поэтому во всех случаях применения антидеполяризующих релаксантов по окончании наркоза вводить прозерин. Расчет производят исходя из дозы взрослого, учитывая «дозис-фактор». Как и у взрослых, прозерин вводят после предварительной инъекции атропина на фоне восстанавливающегося спонтанного дыхания.
Посленаркозный период
Желательно как можно более раннее пробуждение, особенно при невозможности непрерывного сестринского ухода. Ребенка укладывают в теплую постель на бок, предупреждая аспирацию рвотных масс и западение языка,
В первый час каждые 15 минут определяют пульс и давление. Затем эти показатели определяют каждый час в течение 4 часов, потом через 4 часа в течение суток. У детей до года в течение 4 часов каждый час измеряют температуру, затем измерения производят через каждые 4 часа. Это позволяет своевременно диагностировать гипертермию.
После больших операций продолжается возмещение потерь крови и водных потерь медленным внутривенным вливанием крови или 5% глюкозы (8-10 мл в минуту).
Анальгетики применяют в течение первых 4 часов в половинной дозе, затем в течение суток в дозе 0,75 мг на год жизни ребенка. После тяжелых операций и у слабых детей проводят оксигенотерапию. Новорожденных помещают в кувезы с подогревом.
При развитии гипертермии внутримышечно вводят пирамидон из расчета 30-40 мг на год жизни или делают клизму с аспирином - 50 мг у новорожденных и до 500 мг у старших детей. При более выраженной и стойкой гипертермии дополнительно вводят антигистаминные препараты, производят обдувание ребенка холодным воздухом. Применяют пузыри со льдом, вводят .
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург· Особенности использования вазоконстрикторов при анестезии у детей.
У детей до 5 лет в обезболивающий раствор вазоконстриктор не добавляется, так как в этом возрасте преобладает тонус симпатической нервной системы. В результате чего адреналин может вызвать учащение пульса, повышение артериального давления, нарушение сердечного ритма. Под влиянием адреналина возможно резкое сужение сосудов брюшной полости и ножи, что вызывает дрожь, резкую бледность, липкий холодный пот, обморочное состояние. Детям старше 5 лет раствор адреналина добавляют в разведении 1:100000 (1 капля на 10 ml анестезирующего раствора, но и более 5 капель на все количество раствора, или его вводят одномоментно). Дозирование следует осуществлять с учетом массы тела и возраста ребенка. Вместе с тем, сами вазоконстрикторы могут послужить причиной развития токсической реакции, характерными признаками которой является чувство беспокойства, тахикардии, гипертензии, тремор, головная боль. Неблагоприятные реакции. Возникающие в ответ на введение сосудосуживающих средств. В стоматологической практике чаще всего связаны с техническими погрешностями, превышением концентрации вводимого раствора, повторным введением вазоконстриктора с местным анестетиком в сосудистое русло. В связи с этим основной профилактической мерой являются применение стандартных ампулированных растворов, в которых концентрация сосудосуживающих средств находится в строгом соответствии со стандартом.
- · Рекомендации к проведению местной инъекционной анестезии у детей .
- - во время инъекции ребенка следует отвлекать;
- - необходима поверхностная анестезия на область слизистой оболочки;
- - следует объяснить ребенку, что боль от инъекции возникает вследствие давления анестезирующего раствора на ткани полости рта;
- - во время проведения инъекционной анестезии врач обязательно должен поддерживать контакт с ребенком, следить за окраской кожных покровов, пульсом и дыханием;
- - общая доза анестетика у детей всегда должна быть меньшей, чем у взрослых;
- - лучшее время для лечения детей - утро, так как переутомленные дети плохо поддаются уговорам и не идут на контакт с врачом.
У детей раннего возраста имеется лишь очень небольшое количество рыхлой клетчатки в желобке между альвеолярным и небным отростком верхней челюсти вдоль небного сосудисто-нервного пучка. В переднем отделе неба от уровня резцового отверстия клетчатки нет, поэтому практически невозможно ввести анестетик под слизистую, за исключением зоны резцового сосочка, который является наиболее рефлексогенной зоной.
Проводниковую анестезию на верхней челюсти у детей для удаления зубов практически не применяют, так как кортикальная пластинка на верхней челюсти в детском возрасте очень тонкая, благодаря чему анестетик легко диффундирует через нее, чем обеспечивается хороший анестезирующий эффект. Наиболее часто проводниковую анестезию при удалении зубов используют для обезболивания моляров (временных и постоянных) и премоляров на нижней челюсти.
Особенностью постановки проводниковой анестезии у ребенка является то, что не требуется точного подведения конца инъекционной иглы к отверстию, из которого выходит сосудисто-нервный пучок, так как обилие клетчатки в крыловидно-нижнечелюстном пространстве обеспечивает хорошую диффузию анестезирующего раствора к нервным стволам.
Расположение нижнечелюстного отверстия у детей меняется в зависимости от возраста:
- · От 9 мес. до 1,5 лет - на 5 мм ниже вершины альвеолярного отростка;
- · В 3,5-4 года - на 1 мм ниже жевательной поверхности зубов;
- · В 6-9 лет - на 6 мм выше жевательной поверхности зубов;
- · К 12 годам, в связи с преобладающим увеличением размеров альвеолярного отростка, нижнечелюстное отверстие спускается к 3 мм выше жевательной поверхности нижних моляров. Диаметр отверстия увеличивается от 3,3 мм-4,5 мм.
Обобщая изложенное, можно заключить, что у детей до 5 лет зона инъекции находится чуть ниже жевательной поверхности зубов. Подбородочное отверстие у детей раннего возраста располагается в области временных клыков, а в 4-6 лет оно расположено вблизи верхушек корней вторых временных моляров. Большое небное отверстие у детей располагается на уровне дистальной поверхности коронки V/V, а в последующем оно как бы смещается кзади и располагается последовательно на уровне дистальной поверхности сначала первого постоянного, затем второго постоянного моляра.
У резцового отверстия, учитывая рефлексо-генность зоны, делают вкол не в центр резцового сосочка, а сбоку у его основания с последующим переводом шприца в серединное положение. Продвижение шприца вглубь резцового канала больше, чем на 5 мм недопустимо из-за возможного проникновения иглы в полость носа. Подглазничное отверстие располагается под верхушками корней первых временных моляров.
· Схема Гарнака для расчета дозы лекарственного препарата для ребенка в зависимости от площади поверхности тела.
Определяя соотношение поверхности тела к массе ребенка, получают Дозис-фактор, который равен:
- - от 6 мес. до 1 года - 1,8;
- - от 1 года до 6 лет - 1,6;
- - от 6 лет до 10 лет - 1,4;
- - от 10 лет до 12 лет - 1,2;
- - от 12 лет до и старше - 1,0.