Хроническая обструктивная болезнь легких: симптомы, лечение хобл. Что такое хроническая обструктивная болезнь легких (хобл) Основной симптом хобл
Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) – смертельно опасное заболевание. Количество летальных исходов в год во всём мире достигает 6% от всего количества смертей.
Эта болезнь, возникающая при многолетнем повреждении лёгких, на данный момент считается неизлечимой, терапией можно лишь снизить частоту и степень выраженности обострений, добиться снижения уровня летальных исходов.
ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь лёгких) – заболевание, при котором в дыхательных путях происходит ограничение потока воздуха, частично обратимое. Эта непроходимость постоянно прогрессирует, снижая функционирование лёгких и приводя к хронической дыхательной недостаточности.
Вконтакте
Кто болеет ХОБЛ
ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь лёгких) в основном развивается у людей с многолетним стажем курения. Заболевание широко распространено по всему миру, среди мужчин и женщин. Наивысшая смертность – в странах с низким уровнем жизни.
Происхождение заболевания
При многолетнем раздражении легких вредными газами и микроорганизмами постепенно развивается хроническое воспаление. В результате происходит сужение бронхов и разрушение альвеол легких. В дальнейшем поражаются все дыхательные пути, ткани и сосуды легких, приводя к необратимым патологиям, вызывающим недостаток кислорода в организме. ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) развивается медленно, неуклонно прогрессируя в течение многих лет.
При отсутствии лечения ХОБЛ приводит к инвалидности человека, далее – смерть.
Главные причины болезни
- Курение – главная причина, вызывающая до 90 % случаев заболевания;
- профессиональные факторы – работа на вредном производстве, вдыхание пыли с содержанием кремния и кадмия (шахтеры, строители, железнодорожники, работники металлургических, целлюлозно-бумажных, зерно – и хлопкоперерабатывающих предприятий);
- наследственные факторы – редко встречающаяся врожденная недостаточность α1-антитрипсина.
- Кашель – самый ранний и часто недооцениваемый симптом. Сначала кашель периодический, далее он становится ежедневным, в редких случаях проявляется только ночью;
- – появляется на ранних стадиях заболевания в виде незначительного количества слизи, обычно по утрам. С развитием болезни мокрота становится гнойной и все более обильной;
- одышка – обнаруживается только лет через 10 после начала развития болезни. Сначала она проявляется только при серьезных физических нагрузках. Далее ощущение нехватки воздуха развивается и при незначительных телодвижениях, позднее появляется тяжелая прогрессирующая дыхательная недостаточность.
Болезнь классифицируется по степеням тяжести:
Легкая – с незначительно выраженными нарушениями функции легких. Появляется незначительный кашель. На этой стадии болезнь очень редко диагностируется.
Средняя тяжесть – увеличиваются обструктивные нарушения в легких. Появляется одышка при физ. нагрузках. Болезнь диагностируется при обращении больных в связи с обострениями и одышкой.
Тяжелая – происходит значительное ограничение поступления воздуха. Начинаются частые обострения, увеличивается одышка.
Крайне тяжелая – с сильной бронхиальной обструкцией. Самочувствие сильно ухудшается, обострения становятся угрожающими, развивается инвалидность.
Методы диагностики
Сбор анамнеза – с анализом факторов риска. У курящих оценивают индекс курильщика (ИК): количество ежедневно выкуриваемых сигарет умножают на количество лет курения и делят на 20. ИК больше 10 свидетельствует о развитии ХОБЛ.
Спирометрия – для оценки работы легких. Показывает количество воздуха при вдохе и при выдохе и быстроту вхождения и выхождения воздуха.
Проба с бронходилататором – показывает вероятность обратимости процесса сужения бронха.
Рентгенологическое исследование – устанавливает степень выраженности легочных изменений. Так же проводится .
Анализ мокроты – для определения микробов при обострении и подбора антибиотиков.
Дифференциальный диагноз
Для дифференциации от туберкулеза также используется данные рентгенограммы, а также анализ мокроты и бронхоскопия.
Как лечить болезнь
Общие правила
- Курение – обязательно прекращается навсегда. При продолжении курения не будет эффективно никакое лечение ХОБЛ;
- применение индивидуальных средств защиты дыхательной системы, снижение по возможности количество вредных факторов в рабочей зоне;
- рациональное, полноценное питание;
- снижение до нормы массы тела;
- регулярные физические упражнения (дыхательная гимнастика, плавание, ходьба).
Лечение препаратами
Его цель – снизить частоту обострений и выраженность симптомов, предупредить развитие осложнений. По мере развития болезни объем лечения только возрастает. Основные препараты при лечении ХОБЛ :
- Бронхолитики – главные препараты, стимулирующие расширение бронхов (атровент, сальметерол, сальбутамол, формотерол). Вводятся предпочтительно в виде ингаляций. Препараты короткого действия используются по необходимости, длительного – постоянно;
- глюкокортикоиды в виде ингаляций – используют при тяжелых степенях болезни, при обострениях (преднизолон). При выраженной дыхательной недостаточности приступы купируют глюкокортикоидами в виде таблеток и инъекций;
- вакцины – проведение вакцинации против гриппа позволяет снизить смертность в половине случаев. Проводят ее однократно в октябре – начале ноября;
- муколитики – разжижают слизь и облегчают ее выведение (карбоцистеин, амброксол, трипсин, химотрипсин). Используются только у пациентов с вязкой мокротой;
- антибиотики – применяют только при обострении болезни (пенициллины, цефалоспорины, возможно использование фторхинолонов). Применяются таблетки, инъекции, ингаляции;
- антиоксиданты – способны снижать частоту и продолжительность обострений, применяются курсами до полугода (N-ацетилцистеин).
Хирургическое лечение
- Буллэктомия – удаление позволяет уменьшить одышку и улучшить функционирование легких;
- уменьшение легочного объема с помощью операции – находится на стадии изучения. Операция позволяет улучшить физическое состояние больного и снизить процент летальности;
- трансплантация легких – эффективно улучшает качество жизни, функционирование легких и физическую работоспособность больного. Применение тормозится проблемой подбора донора и высокой стоимостью операции.
Кислородотерапия
Кислородотерапия проводится для коррекции дыхательной недостаточности: кратковременная – при обострениях, длительная – при четвертой степени ХОБЛ. При стабильном течении назначают постоянную длительную кислородотерапию (минимум по 15 часов ежедневно).
Кислородотерапия никогда не назначается больным, продолжающим курить или страдающим алкоголизмом.
Лечение народными средствами
Настои на травяных сборах . Их готовят, заваривая стаканом кипятка ложку сбора, и принимают каждый в течении 2 месяцев:
√ 1 часть шалфея, по 2 части ромашки и мальвы;
√ 1 часть льняных семян, по 2 части эвкалипта, цветков липы, ромашки;
√ по 1 части ромашки, мальвы, донника, ягод аниса, корней солодки и алтея, 3 части льняного семени.
- Настой редьки. Черную редьку и свеклу среднего размера натереть, смешать и залить остуженным кипятком. Оставить на 3 часа. Употреблять трижды в день в течение месяца по 50 мл.
- Крапива. Корни крапивы растереть в кашицу и смешать с сахаром в пропорции 2:3, настоять 6 часов. Сироп выводит мокроту, снимает воспаление и избавляет от кашля.
- Молоко:
√ Стаканом молока заварить ложку цетрарии (исландского мха), выпить в течение дня;
√ в литре молока кипятить 10 минут 6 измельченных луковиц и головку чеснока. Пить по половине стакана после еды. обязательно должна знать каждая мама!
Приступы кашля не дают спать по ночам? Возможно, у вас трахеит. Ознакомиться подробнее с этой болезнью вы можете
Вторичная
- физические нагрузки, регулярные и дозированные, направленные на дыхательные мышцы;
- ежегодная вакцинация гриппозной и пневмококковой вакцинами;
- постоянный прием назначенных препаратов и регулярные осмотры у пульмонолога;
- правильное пользование ингаляторами.
Прогноз
ХОБЛ имеет условно неблагоприятный прогноз. Болезнь медленно, но постоянно прогрессирует, приводя к инвалидности. Лечение, даже самое активное, способно лишь замедлить этот процесс, но не устранить патологию. В большинстве случаев лечение пожизненное, с постоянно возрастающими дозами лекарств.
При продолжении курения обструкция прогрессирует гораздо быстрее, значительно сокращая продолжительность жизни.
Неизлечимая и смертельно опасная ХОБЛ просто призывает людей навсегда отказаться от курения. А для находящихся в группе риска людей совет один – при обнаружении у себя признаков заболевания немедленно обращаться к пульмонологу. Ведь чем раньше обнаружена болезнь, тем меньше вероятность преждевременного летального исхода.
Для эффективного лечения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) необходима ее .
Диагностика
Бронхиальная астма | ХОБЛ |
Воспаление локализуется в мелких бронхах, не затрагивая ткань самих легких | Воспаление локализуется в мелких бронхах, однако распространяется на альвеолы, разрушая их и приводя к развитию эмфиземы |
Факторы риска: аллергены Семейная предрасположенность Частое начало у детей или молодых людей |
Факторы риска: курение, производственная вредность Начало в возрасте старше 35 лет |
Приступообразность, обратимость симптомов, отсутствие прогрессирования при легких формах |
Неуклонное нарастание проявлений Нередко поздняя диагностика |
Обратимая бронхиальная обструкция по данным спирометрии | Необратимая бронхиальная обструкция по данным спирометрии |
Основные признаки, помогающие в диагностике других болезней легких, напоминающих ХОБЛ:
Болезнь | Характерные признаки |
Большой объем гнойной мокроты Частые обострения Разнообразные сухие и влажные хрипы Признаки бронхоэктазов при рентгенографии или томографии |
|
Начало может быть в молодом возрасте Характерные рентгенологические проявления Обнаружение микобактерий в мокроте Высокая распространенность заболевания в регионе |
|
Облитерирующий бронхиолит |
Начало у молодых людей Наличие ревматоидного артрита или острого отравления газами |
Диффузный панбронхиолит |
Начало у некурящих мужчин У большинства – сопутствующий синусит (гайморит и т. д.) Специфические признаки на томограмме |
Застойная сердечная недостаточность |
Имеющееся заболевание сердца Характерные хрипы в нижних отделах легких При спирометрии – отсутствие обструктивных нарушений |
Лечение ХОБЛ
Терапия направлена на снятие симптомов, улучшение качества жизни и переносимости нагрузки. В отдаленной перспективе лечение имеет целью предотвратить прогрессирование и развитие обострений, снизить смертность.
Нефармакологическое лечение:
- отказ от курения;
- физическая активность;
- вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции.
Медикаментозное лечение
В лечении ХОБЛ стабильного течения используются следующие группы препаратов:
- бронходилататоры;
- комбинация бронходилататоров;
- ингаляционные глюкокортикоиды (иГКС);
- комбинация иГКС и длительно действующих бронходилататоров;
- ингибиторы фосфодиэстеразы 4-го типа;
- метилксантины.
Напомним, что назначить лечение должен врач; самолечение недопустимо; перед началом терапии следует ознакомиться с инструкцией по применению и задать интересующие вопросы врачу.
- при обострении средней тяжести – азитромицин, цефиксим;
- при тяжелом обострении – амоксиклав, левофлоксацин.
При развитии дыхательной недостаточности назначают кислород, неинвазивную вентиляцию легких, в тяжелых случаях лечение включает перевод на искусственную вентиляцию легких.
Реабилитация больных
Легочная реабилитация должна длиться не менее 3 месяцев (12 занятий дважды в неделю длительностью 30 минут). Она улучшает переносимость нагрузки, уменьшает одышку, тревогу и депрессию, предупреждает обострения и госпитализацию и положительно влияет на выживаемость.
Реабилитация включает лечение, физические тренировки, коррекцию питания, обучение больных, поддержку социальных работников и психолога.
Основное в реабилитации – это физические тренировки. Они должны сочетать упражнения на силу и выносливость: ходьба, упражнения с эспандерами и гантелями, степ-тренажер, езда на велосипеде. Дополнительно используется дыхательная гимнастика, в том числе с помощью специальных тренажеров.
Коррекция питания заключается в нормализации веса, достаточном количестве в рационе белка, витаминов и микроэлементов.
Пациентов необходимо обучать навыкам оценки своего состояния, распознавания ухудшений и способам коррекции, а также подчеркивать необходимость постоянного лечения и наблюдения у врача.
Подробнее о реабилитации больных с ХОБЛ
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках (, и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) характеризуется наличием частично обратимой обструкции дыхательных путей, вызванной патологическим воспалительным ответом на воздействие токсинов, часто - сигаретного дыма.
Дефицит альфа-антитрипсина и разнообразные профессиональные загрязнители - менее частые причины развития этой патологии у некурящих. С годами развивается симптоматика - продуктивный кашель и одышка; частыми признаками являются ослабление дыхания и хрипы. Тяжелые случаи могут осложняться снижением массы тела, пневмотораксом, правожелудочковой недостаточностью и дыхательной недостаточностью. Диагноз основывается на анамнезе, физикальном обследовании, рентгенографии грудной клетки и исследованиях функции легких. Лечение бронхолитическими средствами и глюкокортикоидами, при необходимости проводится кислородотерапия. Приблизительно 50 % пациентов умирают в течение 10 лет с момента установления диагноза.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) включает хронический обструктивный бронхит и эмфизему. Многие пациенты имеют признаки и симптомы обоих состояний.
Хронический обструктивный бронхит - хронический бронхит с обструкцией дыхательных путей. Хронический бронхит (также названный синдромом хронически повышенной секреции мокроты) определяется как продуктивный кашель, длящийся не менее 3 мес в течение 2 лет подряд. Хронический бронхит становится хроническим обструктивным бронхитом, если развиваются спирометрические признаки обструкции дыхательных путей. Хронический астматический бронхит - подобное, частично совпадающее состояние, характеризующееся хроническим продуктивным кашлем, хрипами и частично обратимой обструкцией дыхательных путей у курильщиков с анамнезом бронхиальной астмы. В некоторых случаях трудно отличить хронический обструктивный бронхит от астматического бронхита.
Эмфизема - это деструкция паренхимы легкого, приводящая к потере эластичности и разрушению альвеолярных перегородок и радиальному вытяжению дыхательных путей, которое увеличивает риск коллапса дыхательных путей. Гипервоздушность легких, ограничение дыхательного потока затрудняют прохождение воздуха. Воздушные пространства увеличиваются и могут, в конечном счете, превращаться в буллы.
Код по МКБ-10
J44.0 Хроническая обструктивная легочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей
J44.9 Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная
Эпидемиология ХОБЛ
В 2000 году около 24 млн человек в США имели ХОБЛ, из них только 10 млн были диагностированы. В том же самом году ХОБЛ занимала четвертое место в ряду причин смерти (119 054 случаев по сравнению с 52 193 в 1980 году). В периоде 1980 по 2000 год смертность от ХОБЛ увеличилась на 64 % (от 40,7 до 66,9 на 100 000 населения).
Распространенность, частота встречаемости и показатели летальности увеличиваются с возрастом. Распространенность более высока среди мужчин, но общая летальность одинакова для мужчин и женщин. Заболеваемость и летальность вообще более высоки среди людей белой расы, «синих воротничков» и людей с более низким уровнем образования; вероятно, это связано с большим количеством курящих в этих категориях населения. По всей видимости, семейные случаи ХОБЛ не связаны с дефицитом альфа-антитрипсина (ингибитора альфа-антипротеазы).
Заболеваемость ХОБЛ увеличивается во всем мире из-за увеличения курения в промышленно неразвитых странах, сокращения летальности из-за инфекционных болезней и широко распространенного использования топлива из биомассы. ХОБЛ вызвала приблизительно 2,74 млн смертельных случаев в мире в 2000 году и предполагается, что к 2020 году станет одним из пяти основных заболеваний в мире.
Что вызывает ХОБЛ?
Курение сигарет - главный фактор риска в большинстве стран, хотя только приблизительно у 15 % курильщиков развивается клинически очевидная ХОБЛ; анамнез употребления 40 или более пачко-лет является особенно прогностическим. Дым от сжигания биологического топлива для домашнего приготовления пищи - важный этиологический фактор в слаборазвитых странах. Курильщики с существовавшей ранее реактивностью дыхательных путей (определяемой как увеличенная чувствительность к ингалируемому метахолина хлориду) даже в отсутствие клинической бронхиальной астмы имеют более высокий риск развития ХОБЛ, чем лица без этой патологии. Низкая масса тела, респираторные заболевания в детстве, пассивное курение, загрязнение воздуха и профессиональные загрязнители (например, минеральная или хлопковая пыль) или химикаты (например, кадмий) вносят свой вклад в риск ХОБЛ, но имеют небольшое значение по сравнению с курением сигарет.
Генетические факторы также имеют значение. Наиболее хорошо изученное генетическое нарушение - дефицит альфа-антитрипсина - является достоверной причиной развития эмфиземы у некурящих и влияет на восприимчивость к заболеванию у курильщиков. Полиморфизм генов микросомальной эпоксидной гидролазы, витамин D-связывающего белка, 11_-1р и антагониста рецептора IL-1 ассоциируются с быстрым снижением объема форсированного выдоха в 1 с (ОФВ) в отобранных популяциях.
У генетически предрасположенных людей ингаляционные воздействия вызывают воспалительный ответ в дыхательных путях и альвеолах, что приводит к развитию заболевания. Предполагается, что процесс идет за счет повышения протеазной активности и снижения антипротеазной. При нормальном процессе восстановления ткани протеазы легкого - эластаза нейтрофилов, тканевые металлопротеиназы и катепсины, разрушают эластин и соединительную ткань. Их активность уравновешивается антипротеазами - альфа-антитрипсином, ингибитором секреторной лейкопротеиназы, вырабатываемым эпителием дыхательных путей, элафином и тканевым ингибитором матриксных металлопротеиназ. У пациентов с ХОБЛ активизированные нейтрофилы и другие клетки воспаления выделяют протеазы в процессе воспаления; протеазная активность превышает антипротеазную активность, и в результате происходит деструкция ткани и повышенная секреция слизи. Активация нейтрофилов и макрофагов также приводит к накоплению свободных радикалов, супероксидных анионов и пероксида водорода, которые ингибируют антипротеазы и вызывают бронхоспазм, отек слизистой оболочки и повышенную секрецию слизи. Как и инфекция, определенную роль в патогенезе играют нейтрофилиндуцированное окислительное повреждение, высвобождение профиброзных нейропептидов (например, бомбезина) и снижение выработки фактора роста сосудистого эндотелия.
Исследования функции легких
Пациенты с подозрением на ХОБЛ должны пройти исследование функции легких, чтобы подтвердить обструкцию дыхательных путей и определить количественно их тяжесть и обратимость. Исследование функции легких также необходимо для диагностики последующего прогрессирования заболевания и мониторинга ответа на лечение. Основные диагностические тесты - ОФВ, который является объемом воздуха, с силой выдыхаемого в течение первой секунды после полного вдоха; форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), которая является полным объемом воздуха, выдыхаемого с максимальной силой; и петля объема-потока, которая является одновременной спирометрической регистрацией потока воздуха и объема во время принудительного максимального выдоха и вдоха.
Сокращение ОФВ, ФЖЕЛ и отношения ОФВ1/ФЖЕЛ - признак обструкции дыхательных путей. Петля объем-поток показывает прогиб в экспираторном сегменте. ОФВ снижается до 60 мл/год у курильщиков, по сравнению с менее крутым снижением на 25-30 мл/год у некурящих, изменение показателя начинается приблизительно в возрасте 30 лет. У курильщиков среднего возраста, которые уже имеют низкий ОФВ, снижение развивается более быстро. Когда ОФВ снижается ниже уровня приблизительно 1 л, у пациентов развивается одышка при нагрузках бытового уровня; когда ОФВ падает ниже приблизительно 0,8 л, больные имеют риск гипоксемии, гиперкапнии и легочного сердца. ОФВ и ФЖЕЛ легко измеряются стационарными спирометрами и определяют серьезность заболевания, потому что они коррелируют с симптомами и летальностью. Нормальные уровни определяются в зависимости от возраста, пола и роста пациента.
Дополнительные показатели исследования легочной функции необходимы только при определенных обстоятельствах, типа хирургического сокращения объема легких. Другие исследуемые тесты могут включать увеличенную общую емкость легких, функциональную остаточную емкость и остаточный объем, который может помочь отличить ХОБЛ от рестриктивных заболеваний легких, при которых уменьшаются эти показатели; снижается жизненная емкость и уменьшается диффузионная способность монооксида углерода в единичном дыхании (ДС). Уменьшенная ДС не является специфичной и снижается при других нарушениях, которые повреждают легочное сосудистое русло, типа интерстициальных заболеваний легких, но может помочь отличить ХОБЛ от бронхиальной астмы, при которой ДСС0 нормальна или повышена.
Методы визуализации ХОБЛ
Рентгенография грудной клетки имеет характерные, хотя и не диагностические изменения. Изменения, связанные с эмфиземой, включают гиперинфляцию легкого, проявлявшуюся уплощением диафрагмы, узкую сердечную тень, быстрое сужение сосудов корня легкого (в передне-задней проекции) и расширение загрудинного воздушного пространства. Уплощение диафрагмы из-за гиперинфляции вызывает увеличение угла между грудиной и передней частью диафрагмы на рентгенограмме в боковой проекции до более 90° в сравнении с нормальным показателем 45°. Рентгенонегативные буллы более 1 см в диаметре, окруженные аркадными размытыми затемнениями, свидетельствуют о локально выраженных изменениях. Преобладающие эмфизематозные изменения в основаниях легких указывают на дефицит альфа1-антитрипсина. Легкие могут выглядеть нормальными или иметь повышенную прозрачность вследствие потери паренхимы. Рентгенограммы грудной клетки пациентов с хроническим обструктивным бронхитом могут быть нормальными или демонстрировать двустороннее базиллярное усиление бронхососудистого компонента.
Увеличенный корень легкого свидетельствует об увеличении центральных легочных артерий, наблюдаемом при легочной гипертензии. Дилятация правого желудочка, наблюдаемая при легочном сердце, может быть замаскирована повышенной воздушностью легкого или может проявляться как расширение тени сердца в загрудинное пространство или расширение поперечной кардиальной тени по сравнению с предыдущими рентгенографиями грудной клетки.
Данные КТ помогут уточнить изменения, выявляемые на рентгенографии грудной клетки, подозрительные для сопутствующих или осложняющих заболеваний, таких как пневмония, пневмокониоз или рак легкого. КТ помогает оценивать распространение и распределение эмфиземы путем визуальной оценки или анализа распределения плотности легкого. Эти параметры могут быть полезными в подготовке к хирургической редукции объема легких.
Дополнительные исследования при ХОБЛ
Уровни альфа-антитрипсина должны быть определены у больных в возрасте до 50 лет с симптоматикой ХОБЛ и у некурящих любого возраста с ХОБЛ, чтобы обнаружить дефицит альфа-антитрипсина. Другие факты в пользу дефицита антитрипсина включают семейный анамнез ранней ХОБЛ или заболевания печени в раннем детском возрасте, распределение эмфиземы в нижних долях и ХОБЛ на фоне АНЦА-положительного васкулита (антинейтрофильные цитоплазматические антитела). Низкие уровни альфа-антитрипсина должны быть подтверждены фенотипически.
Для исключения сердечных причин одышки часто делают ЭКГ, обычно выявляется диффузно низкий вольтаж QRS с вертикальной сердечной осью, вызванной повышенной воздушностью легких, и увеличенная амплитуда зубца или отклонение вектора зубца вправо, вызванное дилятацией правого предсердия у больных с выраженной эмфиземой. Проявления правожелудочковой гипертрофии, отклонение электрической оси вправо > 110 без блокады правой ножки пучка Гиса. Мультифокальная предсердная тахикардия, аритмия, которая может сопровождать ХОБЛ, проявляется как тахиаритмия с полиморфными зубцами Р и переменными интервалами PR.
Эхокардиография иногда полезна для оценки функции правого желудочка и легочной гипертензии, хотя она технически трудна у пациентов с ХОБЛ. Исследование чаще всего назначается, когда подозреваются сопутствующие поражения левого желудочка или клапанов сердца.
Клинический анализ крови имеет небольшую диагностическую ценность в диагностике ХОБЛ, но может выявить эритроцитемию (Hct > 48 %), отражающую хроническую гипоксемию.
Диагностика обострений ХОБЛ
Пациенты с обострениями, сопровождающимися увеличенной работой дыхания, сонливостью и низким насыщением О2 при оксиметрии, должны быть обследованы на газы артериальной крови с целью количественного определения гипоксемии и гиперкапнии. Гиперкапния может сосуществовать с гипоксемией. У таких пациентов гипоксемия часто обеспечивает большее дыхательное возбуждение, чем гиперкапния (что наблюдается в норме), и кислородотерапия может усилить гиперкапнию, уменьшая гипоксический дыхательный ответ и увеличивая гиповентиляцию.
Значения парциального давления артериального кислорода (РаО2) менее 50 мм рт. ст. или парциального давления артериального углекислого газа (Ра-СО2) более 50 мм рт. ст. в условиях дыхательной ацидемии определяют острую дыхательную недостаточность. Однако некоторые пациенты с хронической ХОБЛ живут с такими показателями в течение длительных периодов времени.
Рентгенография грудной клетки часто назначается для исключения пневмонии или пневмоторакса. Редко инфильтрат у больных, постоянно получающих системные глюкокортикоиды, может быть следствием аспергиллезной пневмонии.
Желтая или зеленая мокрота - надежный индикатор присутствия нейтрофилов в мокроте, что свидетельствует о бактериальной колонизации или инфекции. Окрашивание по Граму обычно позволяет выявить нейтрофилы и смесь микроорганизмов, часто грамположительных диплококков (Streptococcus pneumoniae) и/или грамотрицательных палочек (Н. influenzae). Иногда обострения вызывает другая ротоглоточная флора, например Moraxella (Branhamella) catarrhalis. У госпитализированных пациентов окрашивание по Граму и посевы могут выявить резистентные грамотрицательные микроорганизмы (например, Pseudomonas) или, редко, грамположительную инфекцию, вызванную стафилококком.
Лечение ХОБЛ
Лечение хронической стабильной ХОБЛ направлено на предотвращение обострений и обеспечение длительного нормального состояния и функции легких за счет фармакотерапии и кислородотерапии, отказа от курения, физических упражнений, улучшения питания и легочной реабилитации. Хирургическое лечение ХОБЛ показано отдельным пациентам. Контроль за ХОБЛ предполагает лечение и хронической стабильной болезни, и обострений.
Лекарственное лечение ХОБЛ
Бронхолитические средства - основа контроля за ХОБЛ; препараты включают ингаляционные бета-агонисты и антихолинергические средства. Любой пациент с симптоматической ХОБЛ должен применять препараты одного или обоих классов, которые являются одинаково эффективными. Для начальной терапии вопрос выбора между короткодействующими бета-агонистами, бета-агонистами длительного действия, антихолинергическими средствами (которые имеют больший эффект бронходилатации) или комбинацией бета-агонистов и антихолинергических средств часто решается исходя из стоимости лечения, предпочтений пациента и симптомов. В настоящее время получены данные, что регулярное использование бронхолитических средств замедляет ухудшение легочной функции, препараты быстро уменьшают симптомы, улучшают легочную функцию и работоспособность.
В лечении хронического стабильного заболевания назначение дозирующих ингаляторов или порошковых ингаляторов предпочтительно по сравнению с небулайзерной домашней терапией; домашние небулайзеры быстро загрязняются из-за неполной очистки и высыхания. Пациенты должны быть обучены сделать максимально возможный выдох, вдохнуть аэрозоль медленно до достижения общей емкости легких и задержать дыхание на 3-4 с перед выдохом. Спейсеры гарантируют оптимальное распространение лекарственного препарата к дистальным дыхательным путям, так что координирование активации ингалятора с ингаляцией не так важно. Некоторые спейсеры не позволяют больному вдохнуть, если он осуществляет слишком быстрый вдох.
Бета-агонисты расслабляют гладкую мускулатуру бронхов и увеличивают клиренс реснитчатого эпителия. Аэрозоль сальбутамола, 2 вдоха (100 мкг/доза), вдыхаемый из дозирующего ингалятора 4-6 раз в сутки, обычно является препаратом выбора из-за его низкой цены; регулярное применение не имеет никаких преимуществ перед использованием по потребности и вызывает больше нежелательных эффектов. Бета-агонисты длительного действия предпочтительны для пациентов с ночными симптомами или для тех, кто находит частое применение ингалятора неудобным; можно применять порошок салметерола, 1 вдох (50 мкг) 2 раза в сутки или порошок формотерола (Турбохалер 4,5 мкг, 9,0 мкг или Аэролайзер 12 мкг) 2 раза в сутки или ДАИ формотерола12 мкг 2 раза в сутки. Порошковые формы могут быть более эффективными для пациентов, которые имеют проблемы с координацией при использовании дозированного ингалятора. Пациентам необходимо разъяснить различие между препаратами короткого и длительного действия, потому что препараты длительного действия, которые используются по необходимости или больше чем 2 раза в сутки, увеличивают риск развития аритмий сердца. Побочные эффекты обычно возникают при использовании любого бета-агониста и включают тремор, беспокойство, тахикардию и умеренную гипокалиемию.
Антихолинергические средства расслабляют гладкую мускулатуру бронхов через конкурентное торможение мускариновых рецепторов. Ипратропия бромид обычно используется из-за низкой цены и доступности; препарат принимают по 2-4 вдоха каждые 4-6 ч. Ипратропия бромид имеет более медленное начало действия (в пределах 30 мин; достижение максимума эффекта - через 1-2 ч), поэтому бета-агонист часто назначается с ним в одном комбинированном ингаляторе или отдельно как необходимое средство экстренной помощи. Тиотропий, четвертичное антихолинергическое средство длительного действия, является М1- и М2-селективным и может поэтому иметь преимущество перед ипратропия бромидом, поскольку блокада рецептора М (как в случае ипратропия бромида) может лимитировать бронходилатацию. Доза - 18 мкг 1 раз в сугки. Тиотропий доступен не во всех странах мира. Эффективность тиотропия при ХОБЛ доказана в широкомасштабных исследованиях, как препарата достоверно замедляющего падение ОФВ у больных со средней стадией ХОБЛ, а также у пациентов, продолжающих курить и прекративших курение и у лиц старше 50 лет. У больных с ХОБЛ независимо от тяжести заболевания, длительное применение тиотропия улучшает показатели качества жизни, позволяет сократить частоту обострений и частоту госпитализаций больных с ХОБЛ, снизить риск смертности при ХОБЛ. Побочные эффекты всехантихолинергических средств - расширение зрачков, нечеткое зрение и ксеростомия.
Ингаляционные глюкокортикоиды ингибируют воспаление дыхательных путей, изменяют пониженную регуляцию бета-рецепторов и ингибируют продукцию цитокинов и лейкотриенов. Они не изменяют характер снижения легочной функции у пациентов с ХОБЛ, которые продолжают курить, но они действительно улучшают краткосрочную легочную функцию у некоторых пациентов, усиливают эффект бронходилататоров и могут уменьшить частоту обострений ХОБЛ. Доза зависит от лекарственного средства; например, флутиказон в дозе 500-1000 мкг в сутки и беклометазон 400-2000 мкг в сутки. Отдаленные риски длительного применения ингаляционных глюкокортикоидов (флютиказон +сальметерол) в рандомизированных контролируемых клинических исследованиях установили повышение частоты развития пневмонии у больных ХОБЛ, в отличие от длительного лечения ХОБЛ комбинацией будесонид+формотерол, применение которых не повышает риск развития пневмонии.
Различия в развитии пневмонии, как осложнения у больных ХОБЛ, длительно получающих ингаляционные глюкокортикоиды в составе фиксированных комбинаций связано с различными фармакокинетическими свойствами глюкокортикоидов, что может приводить к различным клиническим эффектам. Например, будесонид быстрее удаляется из дыхательных путей, чем флютиказон. Эти различия клиренса могут увеличиваться у лиц со значительной обструкцией, приводя к повышенному накоплению частиц препарата в центральных дыхательных путях, пониженному всасыванию периферическими тканями. Таким образом, будесонид может удаляться из легких до того, как он приведет к значительному снижению местного иммунитета и к пролиферации бактерий, что обеспечивает преимущество, так как у 30-50 % больных с умеренной и тяжелой ХОБЛ бактерии постоянно присутствуют в дыхательных путях. Вероятно, осложнения стероидной терапии включают формирование катаракты и остеопороз. Пациенты, длительно использующие эти препараты, должны периодически наблюдаться офтальмологом и выполнять денситометрию костей, а также должны принимать дополнительно кальций, витамин D и бисфосфонаты.
Комбинации бета-агониста длительного действия (например, салметерола) и ингаляционного глюкокортикоида (например, флутиказона) более эффективны, чем любое из этих лекарственных средств в режиме монотерапии, при лечении хронического стабильного заболевания.
Пероральные или системные глюкокортикоиды могут использоваться для лечения хронической стабильной ХОБЛ, но они, вероятно, могут быть эффективны только у 10-20 % пациентов, и отдаленные риски могут превысить положительные эффекты. Формальные сравнения между пероральными и ингаляционными глюкокортикоидами не проводились. Начальные дозы пероральных препаратов должны составлять для преднизолона 30 мг 1 раз в сутки, ответ на лечение должен быть проверен спирометрией. Если ОФВ улучшается более чем на 20 %, то доза должна снижаться на 5 мг преднизолона в неделю до самой низкой дозы, которая поддерживает улучшение. Если на фоне снижения развивается обострение, могут быть полезны ингаляционные глюкокортикоиды, но возврат к более высокой дозе, вероятно, обеспечит более быстрое исчезновение симптомов и восстановление ОФВ. В отличие от этого, если увеличение ОФВ менее 20 %, доза глюкокортикоидов должна быть снижена быстро и их прием прекращен. Назначение препарата по альтернирующей схеме может быть выбором, если это уменьшает количество нежелательных эффектов, обеспечивая каждодневный эффект самого препарата.
Теофиллин играет незначительную роль в лечении хронической стабильной ХОБЛ и обострений ХОБЛ в настоящее время, когда доступны более безопасные и более эффективные препараты. Теофиллин уменьшает спазм гладкомышечных волокон, увеличивает клиренс реснитчатого эпителия, улучшает правожелудочковую функцию и уменьшает легочное сопротивление сосудов и артериальное давление. Его способ действия плохо изучен, но, вероятно, отличается от механизма действия бета-агонистов и антихолинергических средств. Его роль в улучшении диафрагмальной функции и уменьшении одышки во время физических нагрузок спорна. Теофиллин в низких дозах (300-400 мг в сутки) имеет противовоспалительные свойства и может усилить эффекты ингаляционных глюкокортикоидов.
Теофиллин может использоваться у пациентов, которые неадекватно отвечают на ингаляторы, и если при применении препарата наблюдается симптоматическая эффективность. Концентрации препарата в сыворотке не требуют мониторирования до тех пор, пока пациент отвечает на препарат, не имеет симптомов токсичности или доступен контакту; пероральные формы теофиллина с медленным высвобождением, которые требуют менее частого применения, увеличивают комплаэнтность. Токсичность наблюдается часто и включает бессонницу и желудочно-кишечные расстройства, даже при низких концентрациях в крови. Более серьезные нежелательные эффекты, типа наджелудочковых и желудочковых аритмий и судорог, имеют тенденцию к возникновению при концентрациях в крови более 20 мг/л. Печеночный метаболизм теофиллина заметно изменяется в зависимости от генетических факторов, возраста, курения сигарет, печеночной дисфункции и при одновременном приеме небольшого количества препаратов, типа макролидных и фторхинолоновых антибиотиков и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, не оказывающих седативного действия.
Исследуются противовоспалительные эффекты антагонистов фосфодиэстеразы-4 (рофлумипаст) и антиоксидантов (N-ацетилцистеин) при лечении ХОБЛ.
Кислородотерапия при ХОБЛ
Длительная кислородотерапия продлевает жизнь пациентам с ХОБЛ, РаО2 которых постоянно меньше 55 мм рт. ст. Непрерывная 24-часовая кислородотерапия более эффективна, чем 12-часовой ночной режим. Кислородотерапия приводит гематокрит к норме, умеренно улучшает неврологический статус и психологическое состояние, по всей видимости, за счет улучшения сна, и уменьшает легочные гемодинамические нарушения. Кислородотерапия также увеличивает толерантность к физической нагрузке у многих пациентов.
Исследование сна нужно проводить у пациентов с выраженной ХОБЛ, которые не соответствуют критериям для длительной кислородотерапии, но данные клинического обследования свидетельствуют о легочной гипертензии в отсутствие дневной гипоксемии. Ночная кислородотерапия может быть назначена, если исследование во время сна показывает эпизодическое снижение сатурации
Пациентам, которые поправляются после острого респираторного заболевания и соответствующим перечисленным критериям, нужно назначить О2 и повторно исследовать показатели при дыхании комнатным воздухом через 30 дней.
О применяется через носовой катетер со скоростью потока, достаточной для достижения РаО2 > 60 мм рт. ст. (SaO > 90 %), обычно 3 л/мин в покое. О2 поступает из электрических концентраторов кислорода, систем сжиженного О2 или баллонов сжатого газа. Концентраторы, которые ограничивают подвижность, но наименее дороги, являются предпочтительными для пациентов, которые проводят большую часть времени дома. Такие пациенты могут иметь маленькие резервуары О2 для резервных случаев при отсутствии электричества или для портативного использования.
Жидкостные системы предпочтитель-ны для пациентов, которые проводят много времени вне дома. Портативные канистры жидкого О2 легче нести, и они имеют большую вместимость, чем портативные цилиндры сжатого газа. Большие цилиндры сжатого воздуха - самый дорогой способ обеспечивать кислородотерапию, так что он должен использоваться, только если другие источники недоступны. Всем пациентам нужно разъяснять опасность курения во время использования О.
Различные устройства позволяют экономить кислород, используемый пациентом, например путем использования резервуарной системы или обеспечивая подачу О только в момент вдоха. Эти устройства контролируют гипоксемию так же эффективно, как и системы непрерывной подачи.
Некоторые пациенты нуждаются в дополнительном О2 во время путешествия самолетом, поскольку давление в кабине гражданских авиалайнеров низкое. Эукапнические пациенты с ХОБЛ, у которых на уровне моря РаО2 больше 68 мм рт. ст., в полете в среднем имеют РаО2 больше 50 мм рт. ст. и не требуют дополнительной кислородотерапии. Все пациенты с ХОБЛ с гиперкапнией, значительной анемией (Hct
Прекращение курения
Прекращение курения является и чрезвычайно трудным, и чрезвычайно важным; это замедляет, но полностью не останавливает прогрессию воспаления дыхательных путей Наилучший эффект дает одновременное использование разных способов отказа от курения: установление даты отказа от курения, методы модификации поведения, групповые занятия, никотинзаместительная терапия (жевательная резинка, трансдермальная терапевтическая система, ингалятор, таблетки или назальный распыляемый раствор), бупропион и врачебная поддержка. Частота отказа от курения составляет приблизительно 30 % в год даже при самом эффективном методе - комбинации бупропиона с никотинзаместительной терапией.
Вакцинотерапия
Всем пациентам с ХОБЛ нужно делать ежегодные прививки против гриппа. Гриппозная вакцина на 30-80 % способна уменьшить тяжесть течения и смертность у больных ХОБЛ. Если пациента нельзя вакцинировать или если преобладающий штамм вируса гриппа не включен в форму вакцины данного года, при вспышках гриппа целесообразно лечение профилактическими средствами (амантадин, римантадин, осельтамивир или занамивир), предназначенными для лечения вспышек гриппа. Пневмококковая полисахаридная вакцина дает минимальные нежелательные эффекты. Вакцинация поливалентной пневмококковой вакциной должна проводится всем больным ХОБЛ в возрасте 65 лет и старше и пациентам с ХОБЛ при ОФВ1
Физическая активность
Физическое состояние скелетных мышц, ухудшившееся вследствие малоподвижности или продолжительной госпитализации при дыхательной недостаточности, может быть улучшено программой дозированных упражнений. Специфический тренинг дыхательных мышц менее полезен, чем общая аэробная тренировка. Типичная тренировочная программа начинается с медленной ходьбы на тредмиле или езде на велоэргометре без нагрузки в течение нескольких минут. Длительность и интенсивность упражнений прогрессивно увеличивается в течение более 4-6 нед, пока пациент не сможет тренироваться в течение 20-30 мин без остановок с управляемой одышкой. Пациенты с очень тяжелой ХОБЛ могут обычно достигать режима ходьбы в течение 30 мин со скоростью 1 -2 мили в час. Для поддержания физической формы упражнения следует выполнять 3-4 раза в неделю. Мониторируется сатурация 02 и при необходимости назначается дополнительный О2. Тренировка выносливости верхних конечностей полезна для выполнения повсед-невных действий, таких как купание, одевание и уборка. Пациентов с ХОБЛ следует обучать энергосберегающим способам выполнения повседневной работы и распределения активности. Необходимо также обсудить проблемы в половой сфере и проконсультировать относительно энергосберегающих способов сексуальных контактов.
Питание
У пациентов с ХОБЛ повышен риск потери массы тела и снижения статуса питания вследствие увеличения на 15- 25 % расходов энергии на дыхание, более высокого постпрандиального метаболизма и уровня выработки тепла (то есть тепловой эффект питания), возможно, так как растягивающийся желудок препятствует опусканию уже сглаженной диафрагмы и увеличивает работу дыхания, более высоких энергетических затрат на повседневную активность, несоответствия поступления энергии и энергетических потребностей и катаболических эффектов воспалительных цитокинов, типа ФНО-а. Общая мышечная сила и эффективность использования О ухудшаются. Пациенты с более низким статусом питания имеют худший прогноз, поэтому целесообразно рекомендовать сбалансированный рацион питания с адекватным количеством калорий в совокупности с физическими упражнениями для предотвращения или восстановления мышечной атрофии и недостаточного питания. Однако чрезмерного прироста массы тела нужно избегать, и страдающие ожирением пациенты должны стремиться к более нормальному индексу массы тела. Исследования, изучавшие вклад рациона питания в реабилитацию пациентов, не доказали улучшения легочной функции или толерантности к нагрузкам. Роль анаболических стероидов (например, мегестрола ацетат, оксандролон), терапии гормоном роста и антагонистами ФНО в коррекции статуса питания и улучшении функционального статуса и прогноза при ХОБЛ изучены не-достаточно.
Легочная реабилитация при ХОБЛ
Легочные реабилитационные программы служат дополнением к фармакотерапии для улучшения физических функций; многие больницы и учреждения здравоохранения предлагают официальные мультидисциплинарные программы реабилитации. Легочная реабилитация включает физические упражнения, образование и коррекцию поведения. Лечение должно быть индивидуализировано; пациентам и членам семьи рассказывают о ХОБЛ и лечении, пациента призывают к тому, чтобы он взял максимальную ответственность за личное здоровье на себя. Тщательно интегрированная программа реабилитации помогает пациентам с тяжелой ХОБЛ приспосабливаться к физиологическим ограничениям и дает им реальные представления о возможности улучшения их состояния.
Эффективность реабилитации проявляется в большей независимости и улучшении качества жизни и толерантности к нагрузкам. Небольшие улучшения заметны по увеличению силы нижних конечностей, выносливости и максимальному потреблению О2. Тем не менее легочная реабилитация обычно не улучшает легочную функцию и не увеличивает продолжительность жизни. Для достижения положительного эффекта пациентам с тяжелой формой за-болевания требуется как минимум трех-месячная реабилитация, после которой они должны продолжать заниматься по поддерживающим программам.
Специализированные программы доступны для пациентов, которые остаются на ИВЛ после острой дыхательной недостаточности. Некоторые пациенты могут быть полностью сняты с ИВЛ, тогда как другие могут оставаться без ИВЛ только в течение дня. При наличии адекватных условий дома и если члены семьи достаточно хорошо обучены, возможна выписка пациента из стационара с ИВЛ.
Хирургическое лечение ХОБЛ
Хирургические подходы в лечении тяжелой ХОБЛ вкпючают сокращение объема легких и трансплантацию.
Сокращение объема легких резекцией функционально-неактивных эмфизематозных областей улучшает толерантность к нагрузкам и двухлетнюю летальность у больных с тяжелой эмфиземой, преимущественно в верхних отделах легких, имеющих исходно низкую толерантность к нагрузкам после легочной реабилитации.
Другие пациенты могут ощущать ослабление симптомов и повышение работоспособности после хирургии, но уровень летальности не меняется или ухудшается по сравнению с лекарственной терапией. Отдаленные результаты лечения неизвестны. Улучшение состояния наблюдается реже, чем при трансплантации легкого. Как полагают, улучшение является следствием увеличения функции легких и улучшения диафрагмальной функции и отношения В/П. Операционная летальность составляет приблизительно 5 %. Лучшие кандидаты на сокращение объема легких - пациенты с ОФВ 20-40 % от должного, ДСрд больше 20 % от должной, со значительным снижением толе-рантности к физической нагрузке, гетерогенным характером поражения легких по данным КТ с преобладающим поражением верхних долей, РаСО меньше 50 мм рт. ст. и при отсутствии тяжелой легочной артериальной гипертензии и заболеваний коронарных артерий.
В редких случаях у пациентов настолько большие буллы, что они сжимают фун-кциональное легкое. Этим пациентам можно помочь хирургической резекцией булл, что приводит к исчезновению проявлений и улучшению легочной функции. В общем, резекция является наиболее эффективной при буллах, занимающих больше трети половины грудной клетки и ОФВ около половины от должного нормального объема. Улучшение легочной функции зависит от количества нормальной или минимально измененной ткани легкого, которая была сжата резецированной буллой. Последовательные рентгенографии грудной клетки и КТ - самые информативные исследования для того, чтобы определить, является ли функциональный статус пациента результатом сдавления жизнеспособного легкого буллой или общей эмфиземы. Заметно сниженная ДСС0 (
С 1989 года трансплантация одного легкого в значительной степени заменила трансплантацию двух легких у пациентов с ХОБЛ. Кандидаты на трансплантацию - пациенты моложе 60 лет с ОФВ менее 25 % от должной или с тяжелой легочной артериальной гипертензией. Цель трансплантации легкого состоит в том, чтобы улучшить качество жизни, потому что продолжительность жизни увеличивается редко. Пятилетняя выживаемость после трансплантации при эмфиземе составляет 45-60 %. Пациентам требуется пожизненная иммуносупрессия, что сопряжено с риском оппортунистических инфекций.
Лечение острого обострения ХОБЛ
Немедленная задача состоит в обеспечении адекватной оксигенации, замедлении прогрессирования обструкции дыхательных путей и лечении причины, лежащей в основе обострения.
Причина обычно неизвестна, хотя не-которые острые обострения возникают вследствие бактериальных или вирусных инфекций. Обострениям способствуют такие факторы, как курение, ингаляции раздражающих загрязнителей и высокие уровни загрязнения воздуха. Умеренные обострения часто могут лечиться амбулаторно, если позволяют домашние условия. Пожилые ослабленные пациенты и пациенты с сопутствующей патологией, анамнезом дыхательной недостаточности или острых изменений в параметрах газового состава артериальной крови госпитализируются для наблюдения и лечения. Обязательной госпитализации в отделение интенсивной терапии с постоянным мониторингом дыхательного статуса подлежат пациенты с опасными для жизни обострениями с не поддающейся коррекции гипоксемией, острым дыхательным ацидозом, новыми аритмиями или ухудшением дыхательной функции, несмотря на стационарное лечение, а также пациенты, которым для лечения необходима седация.
Кислород
Большинству пациентов необходим дополнительный О2, даже если они не нуждаются в нем постоянно. Назначение О2 может ухудшить гиперкапнию, уменьшая гипоксический дыхательный ответ. Через 30 дней показатель РаО2 при дыхании комнатным воздухом должен быть проверен повторно для оценки потребности пациента в дополнительном О2.
Респираторная поддержка
Неинвазивная вентиляция с положительным давлением [например, поддержка давления или двухуровневая вентиляция с положительным давлением дыхательных путей через лицевую маску] - альтернатива полной искусственной вентиляции легких. Неинвазив-ная вентиляция, вероятно, уменьшает потребность в интубации, уменьшает длительность стационарного лечения и уменьшает летальность у больных с тя-желыми обострениями (определяемыми при рН
Ухудшение газового состава крови и психического статуса и прогрессирующая усталость дыхательной мускулатуры являются показаниями для эндотрахеальной интубации и искусственной вентиляции легких. Варианты вентиляции, стратегии лечения и осложнения обсуждаются в гл. 65 на стр. 544. Факторы риска зависимости от ИВЛ включают ОФВ 60 мм рт. ст.), существенное ограничение способности к выполнению физических упражнений и плохой статус питания. Поэтому пожелания пациента относительно интубации и искусственной вентиляции легких следует обсудить и документально зарегистрировать.
Если пациенту требуется длительная интубация (например, более 2 нед), назначается трахеостомия, чтобы обеспечить комфорт, коммуникацию и питание. При выполнении хорошей мультидисциплинарной программы восстановления, включая питательную и психологическую поддержку, многих пациентов, требующих длительной ИВЛ, можно успешно снять с аппарата и вернуть к прежнему уровню функционирования.
Лекарственное лечение ХОБЛ
Бета-агонисты, антихолинергические средства и/или кортикостероиды должны быть назначены одновременно с кислородотерапией (независимо от того, как кислород применяется), с целью уменьшения обструкции дыхательных путей.
Бета-агонисты - основа лекарственной терапии обострений. Наиболее широко используется сальбутамол 2,5 мг через небулайзер или 2-4 ингаляции (100 мкг/ вдох) через дозирующий ингалятор каждые 2-6 ч. Ингаляция с использованием дозирующего ингалятора приводит к быстрой бронходилатации; нет никаких данных, указывающих на более высокую эффективность небулайзеров по сравнению с дозирующими ингаляторами.
Доказана эффективность ипратропия бромида - антихолинергического средства, применяемого наиболее часто - при обострении ХОБЛ; он должен назначаться одновременно или попеременно с бета-агонистами через дозирующий ингалятор. Дозировка - 0,25-0,5 мг через небулайзер или 2-4 ингаляции (21 мкг/ вдох) дозирующим ингалятором каждые 4-6 ч. Ипратропия бромид обычно обеспечивает бронходилятирующий эффект, подобный эффекту бета-агонистов. Терапевтическое значение тиотропия - пролонгированного антихолинергического препарата - не установлено.
Применение глюкокортикоидов должно быть начато немедленно при всех, даже умеренных, обострениях. Выбор включает преднизолон 60 мг 1 раз в сутки перорально, со снижением дозы в течение более 7-14 дней, и метил преднизолон по 60 мг 1 раз в сутки внутривенно, снижая дозу в течение более 7-14 дней. Эти препараты эквивалентны по острым эффектам. Из ингаляционных глюкортикои-дов в лечении обострений ХОБЛ применяется суспензия будесонида, которая рекомендуется в качестве небулайзерной терапии в дозе 2 мг 2-3 раза в сутки в сочетании с растворами короткодействующих, предпочтительно, комбинированных бронходилататоров.
Метилксантины, которые когда-то рассматривались как основа лечения обострений ХОБЛ, больше не используются. Их токсичность превышает эффективность.
Антибиотики рекомендуются при обострениях у больных с гнойной мокротой. Некоторые врачи назначают антибиотики эмпирически при изменении цвета мокроты или при неспецифических изменениях рентгенографии грудной клетки. Перед назначением лечения нет необходимости в проведении бактериологического и бактериоскопического исследования, если нет подозрения на необычный или устойчивый микроорганизм. Антибактtриальная терапия при неосложненном обострении ХОБЛ у лиц 50 % от должной включает амоксициллин 500-100 мг 3 раза вдень или макролиды II поколения (азитромицин 500 мг 3 дня или кларитромицин 500 мг 2 раза в день), цефалоспорины II-III генерации (цефуроксим аксетил 500 мг 2 раза в день, цефиксим 400 мг 1 раз в день), назначаемые на 7-14 дней, являются эффективными и недорогими препаратами первой линии. Выбор лекарственного препарата должен быть продиктован местной структурой бактериальной чувствительности и анамнезом пациента. В большинстве случаев лечение должно быть начато пероральными препаратами. Антибактериальная терапия при осложненном обострении ХОБЛ с факторами риска при ОФВ 35-50 % от должной включает амоксициллин-клавуланат калия 625 мг 3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки; фторхинолоны (левофлоксацин 500 мг 1 раз в день, моксифлоксацин 400 мг 1 раз в день или гатифлоксацин 320 мг 1 раз в день Эти препараты назначаются перорально, либо, при необходимости, соблюдая принцип «ступенчатой терапии» первые 3-5 дней парентерально (амоксициллин-клавуланат 1200 мг 3 раза в сутки или фторхинолоны (левофлоксацин 500 мг 1 раз в день, моксифлоксацин 400 мг 1 раз в день). Эти препараты эффективны против штаммов Н. influene и М. catarrhalis, продуцирующих бета-лактамазы, но не превосходили по эффективности препараты первой линии у большинства пациентов. Пациентов следует обучить распознавать признаки обострения по изменению мокроты от нормальной до гнойной и начинать при этом 10-14-дневный курс антибиотикотерапии. Длительная антибиотикопрофилактика рекомендуется только пациентам со структурными изменениями в легких типа бронхоэктазов или инфицированной буллы.
При подозрении на Pseudomonas spp. и/или другие Enterobactereaces spp., парентерально ципрофлоксацин по 400 мг 2-3 раза в сутки затем внутрь по 750 мг 2 раза в сутки, или парентерально левофлоксацин 750 мг 1 раз в сутки, затем 750 мг в сутки внутрь, цефтазидим 2,0 г 2-3 раза в сутки.
Прогноз ХОБЛ
Тяжесть обструкции дыхательных путей предсказывает выживаемость у больных ХОБЛ. Смертность у больных с ОФВ, равный или более 50 %, предположительно немного больше, чем в общей популяции. При ОФВ 0,75-1,25 л пятилетняя выживаемость составляет приблизительно 40-60 %; если меньше 0,75 л, то приблизительно 30-40 %. Заболевания сердца, малая масса тела, тахикардия в покое, гиперкапния и гипоксемия снижают выживаемость, тогда как значительная реакция на бронхолитические средства связана с улучшенным выживанием. Факторами риска смерти у больных в фазе обострения, требующими госпитализации, являются преклонный возраст, высокие значения РаСО2 и постоянное применение пероральных глюкокортикоидов.
Смертность при ХОБЛ у прекративших курить пациентов часто бывает следствием интеркуррентных заболеваний, а не прогрессирования основного заболевания. Смерть обычно вызывается острой дыхательной недостаточностью, пневмонией, раком легкого, поражением сердца или легочной эмболией.
Обструкция легких – это прогрессирующие заболевание бронхо-легочной системы, при котором воздух в дыхательных путях курсирует неправильно . Это связано с аномальным воспалением легочной ткани в ответ на внешние раздражители.
Это неинфекционное заболевание, оно не связано с жизнедеятельностью пневмококков. Болезнь распространенная, по данным ВОЗ, в мире обструкцией легких страдают 600 миллионов человек. Статистика смертности говорит о том, что от болезни ежегодно умирают 3 миллиона человек. С развитием мегаполисов это цифра постоянно растет. Ученые считают, что через 15-20 лет смертность удвоится.
Проблема распространенности и неизлечимости заболевания заключается в отсутствии ранней диагностики. Человек не придает значения первым признакам обструкции – кашель по утрам и одышка, которая появляется быстрее, чем у сверстников при выполнении одной и той же физической нагрузки. Поэтому пациенты обращаются за медицинской помощью на том этапе, когда уже остановить патологический разрушающий процесс невозможно.
Факторы риска и механизм развития заболевания
Кому грозит обструкция в легких и каковы факторы риска заболевания? На первом месте стоит курение. Никотин в несколько раз увеличивает вероятность возникновения обструкции легких .
Большую роль в развитии болезни играют профессиональные факторы риска. Профессии, при которых человек постоянно контактирует с производственной пылью (руда, цемент, химические вещества):
- шахтеры;
- строители;
- работники целлюлозной перерабатывающей промышленности;
- железнодорожники;
- металлурги;
- рабочие по переработке зерна, хлопка.
Атмосферные частицы, которые могут послужить пусковым механизмом в развитии болезни, – выхлопные газы, производственные выбросы, промышленные отходы.
Также в возникновении обструкции легких играет роль наследственная предрасположенность. К внутренним факторам риска относится гиперчувствительность тканей дыхательных путей, рост легких.
Легкими вырабатываются специальные ферменты – протеаза и антипротеаза. Они регулируют физиологическое равновесие обменных процессов, поддерживают тонус органов дыхания. Когда идет систематическое и длительное воздействие воздушных поллютантов (вредных частиц воздуха), это равновесие нарушается.
В результате нарушается каркасная функция легких. Это значит, что альвеолы (ячейки легкого) спадаются, утрачивают свою анатомическую структуру. В легких формируются многочисленные буллы (образования в виде пузырьков). Так постепенно уменьшается количество альвеол и скорость газообмена в органе падает. Люди начинают ощущать выраженную одышку.
Воспалительный процесс в легких – это реакция на патогенные аэрозольные частицы и прогрессирующее ограничение воздушного потока .
Этапы развития обструкции легких:
- воспаление тканей;
- патология мелких бронхов;
- деструкция паренхимы (тканей легкого);
- ограничение скорости потока воздуха.
Симптомы обструкции легких
Обструктивные заболевания дыхательных путей характеризуются тремя основными симптомами: одышка, кашель, выделение мокроты.
Первые симптомы заболевания связаны с нарушением дыхания . Человек испытывает нехватку воздуха. Ему сложно подняться несколько этажей. Поход в магазин занимает больше времени, человек постоянно останавливается, чтобы отдышаться. Становится проблематично выйти из дома.
Система развития прогрессирующей одышки:
- первоначальные признаки одышки;
- затрудненное дыхание при средней физической активности;
- постепенное ограничение нагрузок;
- значительное сокращение физической активности;
- одышка при медленной ходьбе;
- отказ от физических нагрузок;
- постоянная одышка.
У пациентов с обструкцией легких развивается хронический кашель. Он связан с частичной непроходимостью бронхов. Кашель бывает постоянный, ежедневный, или интермиттирующий, со спадами и подъемами. Как правило, симптом усиливается по утрам и может проявляться в течение дня. В ночное время кашель не беспокоит человека.
Одышка носит прогрессирующий и персистирующий (ежедневный) характер и со временем только ухудшается. Также она усиливается при физической активности и респираторных болезнях.
При обструкции легких у пациентов фиксируется отхождение мокроты. В зависимости от стадии и запущенности заболевания слизь может быть скудная, прозрачная или обильная, гнойная.
Заболевание приводит к хронической недостаточности дыхания – неспособность легочной системы обеспечить качественный газообмен . Сатурация (насыщение кислородом артериальной крови) не превышает 88%, при норме 95-100%. Это угрожающее состояние для жизни человека. На последних стадиях болезни у человека в ночное время может возникнуть апноэ – удушье, остановка легочной вентиляции более чем на 10 секунд, в среднем оно длится полминуты. В крайне тяжелых случаях остановка дыхания длится 2-3 минуты.
В дневное время человек чувствует сильную усталость, сонливость, нестабильность работы сердца.
Обструкция легких приводит к ранней потере трудоспособности и сокращению продолжительности жизни, человек приобретает статус инвалидности.
Обструктивные изменения легких у детей
Обструкция легких у детей развивается вследствие респираторных болезней, пороков развития легочной системы, хронических патологий органов дыхания . Немаловажное значение имеет наследственный фактор. Риск развития патологии возрастает в семье, где родители постоянно курят.
Обструкция у детей принципиально отличается от обструкции у взрослых. Закупорка и деструкция дыхательных путей являются следствием одной из нозологических форм (определенная самостоятельная болезнь):
- Хронический бронхит. У ребенка влажный кашель, разнокалиберные хрипы, обострения до 3 раз в год. Заболевание является следствием воспалительного процесса в легких. Первоначальная обструкция происходит за счет избытка слизи и мокроты.
- Бронхиальная астма. Несмотря на то, то бронхиальная астма и хроническая обструкция легких — это разные заболевания, у детей они взаимосвязаны. Астматики попадают в группу риска развития обструкции.
- Бронхолегочная дисплазия. Это хроническая патология у малышей первых двух лет жизни. В группу риска входят недоношенные и маловесные дети, перенесшие ОРВИ сразу после рождения. У таких младенцев поражаются бронхиолы и альвеолы, нарушается функциональность легких. Постепенно появляется дыхательная недостаточность и кислородная зависимость. Происходят грубые изменения ткани (фиброз, кисты), деформируются бронхи.
- Интерстициальные болезни легких. Это хроническая гиперчувствительность тканей легких к аллергенным агентам. Развивается при вдыхании органической пыли. Выражается диффузным поражением паренхимы и альвеол. Симптомы – кашель, хрипы, одышка, нарушение вентиляции.
- Облитерирующий бронхиолит. Это болезнь мелких бронхов, для которой характерно сужение или полная закупорка бронхиол. Такая обструкция у ребенка преимущественно проявляется в первый год жизни . Причина – ОРВИ, аденовирусная инфекция. Признаки – непродуктивный, тяжелый, рецидивирующий кашель, одышка, слабое дыхание.
Диагностика обструкции легких
При обращении человека к врачу собирается анамнез (субъективные данные). Дифференциальные симптомы и маркеры обструкции легких:
- хроническая слабость, снижение качества жизни;
- нестабильное дыхание во время сна, громкий храп ;
- рост массы тела;
- увеличение окружности воротничковой зоны (шеи);
- артериальное давление выше нормы;
- легочная гипертензия (повышение легочного сосудистого сопротивления).
В обязательное обследование входит общий анализ крови для исключения опухоли, гнойного бронхита, пневмонии, анемии.
Общий анализ мочи помогает исключить гнойный бронхит, при котором обнаруживается амилоидоз – нарушение обмена белков.
Общий анализ мокроты делают редко, так как он неинформативный.
Пациентам проводят пикфлоуметрию – функциональный метод диагностики, с помощью которого оценивают скорость выдоха. Так определяют степень обструкции дыхательных путей.
Всем пациентам делают спирометрию – функциональное исследование внешнего дыхания. Оценивают скорость и объем дыхания . Диагностику проводят на специальном приборе – спирометре.
В процессе обследования важно исключить бронхиальную астму, туберкулез, облитерирующий бронхиолит, бронхоэктатическую болезнь.
Лечение заболевания
Цели лечения обструкции легких многогранны и включают такие этапы:
- улучшение дыхательной функции легких ;
- постоянный контроль проявления симптомов;
- повышение устойчивости к физическим нагрузкам;
- предупреждение и лечение обострений и осложнений;
- остановка прогрессирования болезни;
- минимизация побочных эффектов терапии;
- улучшение качества жизни;
Единственный способ приостановить стремительное разрушение легких – это полностью отказаться от курения.
В медицинской практике разработаны специальные программы по борьбе с никотиновой зависимостью у курильщиков. Если человек выкуривает более 10 сигарет в день, то ему показан медикаментозный курс терапии – короткий до 3 месяцев, длительный – до года.
Никотинзаместительное лечение противопоказано при таких внутренних патологиях:
- тяжелая аритмия, стенокардия, инфаркт миокарда;
- нарушение кровообращения в головном мозге, инсульт;
- язвы и эрозии органов ЖКТ.
Пациентам назначается бронходилатирующая терапия. Базисное лечение включает бронхолитики для расширения дыхательных путей . Препараты назначают как внутривенно, так и ингаляционно. При вдыхании лекарство моментально проникает в пораженное легкое, оказывает быстрый эффект, снижает риск развития негативных последствий и побочных действий.
Во время ингаляции нужно дышать спокойно, продолжительность процедуры в среднем 20 минут. При глубоких вдохах есть риск развития сильного кашля и удушья.
Эффективные бронхорасширяющие средства:
- метилксантины – Теофилин, Кофеин;
- холинолитики – Атровент, Беродуал, Спирива;
- b2-агонисты – Фенотерол, Сальбутамол, Формотерол.
С целью повышения выживаемости пациентам с дыхательной недостаточностью назначают кислородную терапию (минимум 15 часов в сутки).
Для разжижения слизи, усиления ее отхождения от стенок дыхательных путей и расширения бронхов назначают комплекс препаратов:
- Гвайфенезин;
- Бромгексин;
- Сальбутамол.
Для закрепления лечения обструктивная пневмония нуждается в реабилитационных мероприятиях. Ежедневно пациент должен проводить физические тренировки, повышать силу и выносливость. Рекомендуемые виды спорта – ходьба от 10 до 45 минут ежедневно, велотренажер, подъем гантелей. Важную роль играет питание. Оно должно быть рациональным, высококалорийным, содержать много белка. Неотъемлемая часть реабилитации больных – психотерапия.
ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) - такая патология, которая сопровождается воспалениями в органах дыхательной системы. Причинами могут быть экологические факторы и ряд других, в том числе курение. Для болезни свойственен регулярный прогресс, приводящий к понижению функциональности дыхательной системы. Со временем это ведет к дыхательной недостаточности.
Преимущественно заболевание наблюдают в возрасте 40 лет и старше. В некоторых случаях пациенты с ХОБЛ поступают в больницу и в более молодом возрасте. Как правило, это связано с генетической предрасположенностью. Также велик риск заболеть у тех, кто очень долго курит.
Группа риска
Диагноз ХОБЛ у взрослых мужчин в России наблюдается у каждого третьего, перешагнувшего рубеж в 70 лет. Статистика позволяет уверенно говорить, что это напрямую связано с курением табака. Также наблюдается четкая связь с образом жизни, а именно местом работы: вероятность развития патологии выше в том случае, когда человек трудится во вредных условиях и при большой запыленности. Сказывается проживание в промышленных городах: здесь процент заболевших выше, нежели в местах с чистой экологией.
Чаще развивается ХОБЛ у пожилых людей, но при генетической предрасположенности можно заболеть и в молодом возрасте. Связано это со спецификой генерации организмом соединительной легочной ткани. Также есть медицинские исследования, позволяющие утверждать о связи болезни с недоношенностью ребенка, так как в этом случае в организме недостаточно сурфактанта, из-за чего при рождении ткани органов не могут корректно расправиться.
А что говорят ученые?
ХОБЛ, причины развития болезни, методика лечения - все это давно привлекало внимание докторов. Чтобы иметь достаточные материалы для исследований, был произведен сбор данных, в ходе которого изучались случаи болезни у жителей сельской местности и городских обитателей. Информацию собирали российские врачи.
Удалось выявить, что если речь идет о тех, кто проживает в поселке, селе, то здесь при ХОБЛ тяжелое течение зачастую становится безрезультативным, а в целом патология мучает человека гораздо сильнее. Нередко у сельчан наблюдали эндобронхиты с гнойными выделениями или атрофией тканей. Случаются осложнения иными соматическими болезнями.
Было высказано предположение, что главная причина - низкая квалификация медицинской помощи в сельской местности. Кроме того, в селах невозможно делать спирометрию, в которой нуждаются курящие мужчины в возрасте 40 и более лет.
Многие ли знают, ХОБЛ - что это такое? Как лечится? Что происходит при этом? Во многом из-за незнания, недостаточного уровня осведомленности, из-за страха смерти больные впадают в депрессию. В равной степени свойственно это и городским жителям, и сельским. Депрессия дополнительно сопряжена с гипоксией, влияющей на нервную систему больного.
Откуда берется болезнь?
Диагностика ХОБЛ и в наши дни затруднена, так как неизвестно точно, по каким причинам развивается патология. Однако удалось выявить ряд факторов, провоцирующих заболевание. Ключевые аспекты:
- курение;
- неблагоприятные условия труда;
- климат;
- инфицирование;
- затяжной бронхит;
- легочные заболевания;
- генетика.
О причинах подробнее
Эффективная профилактика ХОБЛ пока находится в стадии разработки, но люди, желающие сохранить свое здоровье, должны представлять, как те или иные причины влияют на человеческий организм, провоцируя эту патологию. Осознав их опасность и исключив вредные факторы, можно понизить вероятность развития заболевания.
Первое, что заслуживает упоминания в связи с ХОБЛ, - это, конечно же, курение. В равной степени негативно влияет и активное, и пассивное. Сейчас медицина с уверенностью говорит, что именно курение - это самый главный фактор развития патологии. Болезнь провоцирует как никотин, так и другие компоненты, содержащиеся в табачном дыме.
Во многом механизм появления заболевания при курении сопряжен с тем, который провоцирует патологию при работе во вредных условиях, так как здесь человек тоже дышит воздухом, наполненным микроскопическими частицами. При работе в запыленных условиях, в щелочи и паре, постоянно дыша химическими частицами, невозможно сохранить легкие здоровыми. Статистика показывает, что диагностика ХОБЛ чаще производится у шахтеров и людей, работающих с металлом: шлифовщиков, полировщиков, металлургов. Также этому заболеванию подвержены сварщики и служащие целлюлозных фабрик, работники сельского хозяйства. Все эти условия труда сопряжены с агрессивными пылевыми факторами.
Дополнительный риск связан с недостаточной медицинской помощью: у иных нет поблизости квалифицированных врачей, другие стараются избежать регулярного медицинского осмотра.
Симптоматика
Заболевание ХОБЛ - что это такое? Как лечится? Как его заподозрить у себя? Эта аббревиатура (как и ее расшифровка - хроническая обструктивная болезнь легких) и по сей день многим ничего не говорит. Несмотря на широкое распространение патологии, люди даже не знают о том, какому риску подвержены их жизни. На что обратить внимание, если предполагаете легочную болезнь и подозреваете, что это может быть ХОБЛ? Помните, что поначалу свойственны следующие симптомы:
- кашель, мокрота слизистая (обычно по утрам);
- одышка, вначале возникающая при нагрузке, со временем сопровождающая покой.
Если при ХОБЛ обострение, то обычно причиной тому - инфекция, что влияет на:
- одышку (увеличивается);
- мокроту (становится гнойной, выделяется в большем объеме).
При развитии заболевания, если была диагностирована хроническая обструктивная болезнь легких, симптомы следующие:
- сердечная недостаточность;
- боли в сердце;
- пальцы и губы приобретают синюшный оттенок;
- кости ноют;
- мышцы слабеют;
- пальцы утолщаются;
- ногти меняют форму, становятся выпуклыми.
Диагноз ХОБЛ: стадии
Принято выделять несколько стадий.
Начало патологии - это нулевая. Она отличается продуцированием мокроты в большом объёме, человек регулярно кашляет. Функция легких на этом этапе развития болезни сохраняется.
Первая стадия - период развития болезни, при котором пациент хронически кашляет. Легкие регулярно продуцируют большой объём мокроты. При исследовании удается выявить незначительную обструкцию.
Если диагностирована среднетяжелая форма болезни, она отличается клиническими симптомами (описаны ранее), проявляющимися при физической нагрузке.
Диагноз ХОБЛ, третья стадия, означает, что становится опасной для жизни. При этой форме болезни появляется так называемое «легочное сердце». Очевидные проявления болезни: ограничение потока воздуха при выдохе, одышка часта и сильна. В некоторых случаях наблюдают бронхиальные обструкции, что характерно для крайне тяжёлой формы протекания патологии. Это опасно для человеческой жизни.
Выявить непросто
Фактически диагноз ХОБЛ ставится при начальной форме заболевания гораздо реже, чем таковая встречается в действительности. Это связано с тем, что симптомы выражены неярко. В самом начале патология нередко течет скрытно. Клиническую картину можно видеть, когда состояние прогрессирует для средней тяжести, и человек обращается к врачу, жалуясь на мокроту и кашель.
На ранней стадии нередки эпизодические случаи, когда человек откашливает большой объем мокроты. Поскольку это происходит нечасто, люди редко беспокоятся и не обращаются к врачу своевременно. К доктору приходят позднее, когда прогресс болезни приводит к хроническому кашлю.
Ситуация усложняется
Если заболевание было диагностировано и предприняты меры лечения, не всегда, к примеру, народное лечение ХОБЛ показывает хорошие результаты. Нередко осложнение происходит из-за сторонней инфекции.
При появлении дополнительного инфицирования даже в покое человек страдает одышкой. Наблюдается изменение характера отделений: мокрота превращается в гнойную. Возможны два пути развития болезни:
- бронхиальный;
- эмфизематозный.
В первом случае мокрота выделяется в очень больших объемах и регулярно мучает кашель. Нередки случаи интоксикации, бронхи страдают от гнойных воспалений, возможен цианоз кожных покровов. Обструкция развивается сильно. Легочная эмфизема для этого типа болезни характерна слабая.
При эмфизематозном типе одышка фиксируется респираторная, то есть сложно выдохнуть. Преобладает легочная эмфизема. Кожа приобретает розоватый оттенок серого. Изменяется форма грудной клетки: она напоминает бочку. Если болезнь пошла по этому пути, а также если были выбраны корректные препараты при ХОБЛ, для пациента высока вероятность дожить до преклонного возраста.
Прогресс болезни
При развитии ХОБЛ в качестве осложнений появляются:
- пневмония;
- недостаточность дыхания, обычно в острой форме.
Реже наблюдают:
- пневмотораксы;
- недостаточность сердца;
- пневмосклерозы.
При тяжелом течении возможны легочные:
- сердце;
- гипертензия.
Стабильность и нестабильность при ХОБЛ
Заболевание может быть в одной из двух форм: стабильной или острой. При стабильном варианте развития никаких изменений в организме при наблюдении динамики изменений в течение недель, месяцев, найти не удастся. Можно заметить определённую клиническую картину, если регулярно исследовать пациента не менее года.
А вот при обострении всего сутки-двое уже показывают резкое ухудшение состояния. Если такие обострения случаются дважды в год или чаще, то они считаются клинически значимыми и могут стать причиной госпитализации пациента. Количество обострений напрямую влияет на качество жизни и ее длительность.
В специальные случаи выделяют больных-курильщиков, страдавших ранее от бронхиальной астмы. При этом говорят о «перекрёстном синдроме». Ткани организма такого больного не способны потреблять нужное для нормального функционирования количество кислорода, отчего резко уменьшается способность организма к адаптации. В 2011 году этот тип заболевания перестали официально выделять в отдельный класс, но на практике некоторые доктора и сегодня пользуются старой системой.
Как врач обнаружит болезнь?
При посещении доктора больному придется пройти ряд исследований, позволяющих определить ХОБЛ или найти иную причину проблем со здоровьем. Диагностические мероприятия включают в себя:
- общий осмотр;
- спирометрию;
- пробу через бронходилятатор, включающую в себя ингаляции при ХОБЛ, до и после которых проводят специальное исследование дыхательной системы, наблюдая за изменениями показателей;
- рентгенографию, дополнительно - томографию, если случай неясный (это позволяет оценить, насколько велики структурные изменения).
Обязательно собирают образцы мокроты для анализа выделений. Это позволяет делать выводы о том, насколько сильно воспаление и какого оно характера. Если речь идет об обострении ХОБЛ, то по мокроте можно сделать выводы, какой микроорганизм спровоцировал инфекцию, а также какие антибиотики против него можно применять.
Проводится бодиплетизмография, в ходе которой оценивают Это позволяет уточнить объем легких, емкость, а также ряд параметров, которые невозможно оценить при спирографии.
Обязательно берут кровь на общий анализ. Это дает возможность выявить гемоглобин, эритроциты, на фоне чего делают выводы о кислородном дефиците. Если речь идет об обострении, тогда общий анализ дает информацию о воспалительном процессе. Анализируют количество лейкоцитов и СОЭ.
Кровь также исследуют на содержание газов. Это позволяет выявить не только концентрацию кислорода, но также углекислого газа. Можно корректно оценить, в достаточной ли степени кровь насыщена кислородом.
Незаменимыми исследованиями становятся ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗИ, в ходе которых врач получает корректную информацию о состоянии сердца, а также узнает давление в легочной артерии.
Наконец, проводится фибробронхоскопия. Это такой вид исследования, в ходе которого уточняется состояние слизистой внутри бронхов. Доктора, применяя специальные препараты, получают образцы тканей, позволяющие исследовать клеточный состав слизистой. Если диагноз неясен, эта технология незаменима для его уточнения, так как позволяет исключить прочие болезни со схожими симптомами.
В зависимости от специфики случая могут назначить дополнительное посещение пульмонолога для уточнения состояния организма.
Лечим без медикаментов
Лечение ХОБЛ - непростой процесс, требующий комплексного подхода. В первую очередь рассмотрим немедикаментозные меры, обязательные при заболевании.
- полностью отказаться от курения;
- сбалансировать питание, включить богатые белками продукты;
- корректировать физическую нагрузку, не перенапрягаться;
- снизить вес до норматива, если есть лишние килограммы;
- регулярно небыстро ходить;
- заниматься плаванием;
- практиковать дыхательную гимнастику.
А если лекарствами?
Конечно, без медикаментозной терапии при ХОБЛ тоже не обойтись. В первую очередь обратите внимание на вакцины против гриппа и пневмококка. Лучше всего проходить вакцинацию в октябре-середине ноября, так как далее эффективность снижается, растет вероятность, что уже были контакты с бактериями, вирусами, и инъекция не обеспечит иммунный ответ.
Также практикуют терапию, главная цель которой - расширить бронхи и сохранить их в нормальном состоянии. Для этого борются со спазмами и применяют меры, уменьшающие продуцирование мокроты. Здесь полезны следующие лекарственные средства:
- теофиллины;
- агонисты бета-2;
- М-холинолитики.
Перечисленные препараты делят на две подгруппы:
- длительного действия;
- короткого действия.
Первые поддерживают бронхи в нормальном состоянии до 24 часов, вторая группа действует 4-6 часов.
Медикаменты короткого действия актуальны на первой стадии, а также в будущем, если в этом возникает кратковременная потребность, то есть внезапно проявляются симптомы, которые нужно срочно устранить. А вот если такие медикаменты не дают достаточного результата, прибегают к лекарствам длительного действия.
Также нельзя пренебрегать противовоспалительными препаратами, так как они предупреждают негативные процессы в дереве бронхов. Но и использовать их вне рекомендации врачей тоже нельзя. Очень важно, чтобы доктор контролировал медикаментозную терапию.
Серьезная терапия - не повод для страха
При ХОБЛ назначают глюкокортикостероидные гормональные препараты. Как правило, в виде ингаляций. А вот в форме таблеток такие препараты хороши в период обострения. Курсами их принимают, если болезнь протекает тяжело, развилась до поздней стадии. Практика показывает, что больные боятся использовать такие средства, когда врач их рекомендует. Это сопряжено с опасениями по поводу побочного действия.
Следуете помнить, что чаще побочные реакции вызывают гормоны, принимаемые в форме таблеток или инъекций. В этом случае нередки:
- остеопороз;
- гипертония;
- сахарный диабет.
Если же препараты назначены в форме ингаляций, их действие будет мягче из-за небольшой дозы активного вещества, попадающего в организм. Такая форма применяется местно, воздействуя в первую очередь на что и помогает избежать большинства побочных явлений.
Также нужно учитывать, что заболевание сопряжено с хроническими воспалительными процессами, что означает, действенными будут только длительные курсы медикаментов. Чтобы понять, есть ли результат от выбранного препарата, придется принимать его не менее трех месяцев, после чего сравнить результаты.
Ингаляционные формы могут вызвать следующие побочные эффекты:
- кандидоз;
- хриплый голос.
Чтобы избежать этого, нужно полоскать рот каждый раз после приема средства.
Что еще поможет?
При ХОБЛ активно применяют антиоксидантные препараты, содержащие комплекс витаминов А, С, Е. Хорошо зарекомендовали себя муколитические средства, так как они разжижают продуцируемую слизистой мокроту и помогают откашливать ее. Полезна а при тяжелом развитии ситуации - искусственное вентилирование легочной системы. При обострении заболевания можно принимать антибиотики, но под контролем врача.
Немалую пользу принесли селективные ингибиторы фосфодиэстеразы - 4. Это довольно-таки специфичные препараты, которые допустимо комбинировать с некоторыми средствами, используемыми в терапии ХОБЛ.
Если заболевание спровоцировано генетическим дефектом, тогда принято прибегать к заместительной терапии. Для этого применяют альфа-1-антитрипсин, который из-за врожденного порока не вырабатывается организмом в достаточной степени.
Хирургия
Профилактические меры
Какая практикуется профилактика ХОБЛ? Есть ли эффективные способы предупредить развитие заболевания? Современная медицина говорит, что предотвратить болезнь возможно, но для этого человек должен беречь свое здоровье и относиться к себе ответственно.
В первую очередь нужно отказаться от курения, а также про возможности исключить нахождение во вредных условиях.
Если болезнь уже обнаружена, ее прогрессирование можно замедлить, применяя вторичные профилактически меры. Наиболее результативными себя показали:
- вакцинация, позволяющая предотвратить поражение гриппом, пневмококком;
- регулярный приём назначенных врачом медикаментов. Помните, что болезнь хроническая, поэтому временная терапия не принесет реальной пользы;
- контроль за физической нагрузкой. Это помогает тренировать мышцы дыхательной системы. Следует больше ходить и плавать, пользоваться методологиями дыхательной гимнастики;
- ингаляторы. Ими нужно уметь пользоваться правильно, так как неверная эксплуатация ведет к отсутствию результата такой терапии. Как правило, врач в силах объяснить пациенту, как применять медикамент, чтобы это было эффективно.
- Молитвы от блуда Кому помолиться от блуда в семье
- Сила позитивного мышления — Пил Норман Винсент Пил норман сила позитивного мышления читать pdf
- Литературный вечер "жизнь и творчество марины ивановны цветаевой" Лит вечер посвященный цветаевой в библиотеке
- Страховые компании с отозванными лицензиями Ли лицензия у страховой