Пролапс гениталий: заболевание, которое можно и нужно лечить. Генитальный пролапс (опущение матки и стенок влагалища) Причины выпадения матки и влагалища
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Опущение или выпадение половых органов (влагалища, матки) наблюдается при ослаблении брюшных мышц и мышц таза. Данная патология может развиться по ряду причин: многократные роды, тяжелая работа, связанная с поднятием тяжестей, воспаление или эндокринные нарушения.
На начальных стадиях заболевания назначаются специальный диета, определенный режим дня, упражнения, направленные на укрепление некоторых групп мышц. Операция при выпадении матки является наиболее эффективным и радикальным способом решения проблемы.
Показания к операции
Опущение матки и влагалища – это патология, которая неизбежно прогрессирует с годами. Консервативными методами ее течение можно только замедлить, но не остановить. Так в пособии по гинекологии авторства В.И. Дуда отмечается: “Клиническая картина [данного заболевания] характеризуется затяжным течением и неуклонным прогрессированием процесса” .
Вид операции по поводу опущения матки во многом зависит от желания и возможности женщины стать матерью. Также оказывает влияние наличие других заболеваний в анамнезе, планы больной на ведение половой жизни в будущем.
Для пациенток, планирующих деторождение, применяются органосохраняющие операции, при которых осуществляется пластика влагалища, укрепление мышц таза (леваторов). Женщинам старше 45 лет показано удаление матки (гистерэктомия), что естественно, связано с утратой детородной функцией. Некоторые врачи предпочитают операцию по ушиванию связок, фиксирующих матку. Необходимое условие для такого вмешательства – отсутствие атрофических процессов гениталий.
Операция по ушиванию влагалища рекомендована женщинам, которые не планирует больше вести половую жизнь (главным образом, пожилого возраста). Она является наиболее эффективной и малоинвазивной. В качестве противопоказаний можно отметить наличие общих заболеваний и отсутствие подозрения на онкологические процессы в матке.
Когда опущение затрагивает соседние органы (кишечник, мочевой пузырь) в ходе операции производится коррекция их положения и удерживающих их мышц. Иногда требуется совмещение вагинального доступа с лапароскопическим для достижения максимального эффекта от хирургического вмешательства.
При выпадении культи шейки матки после перенесенной радикальной операции рекомендуется применение сетчатого протеза. Он будет выполнять функцию связок и позволит зафиксировать орган в необходимом положении.
Виды операций и ход хирургического вмешательства
Передняя кольпорафия
передняя кольпорафия
Этот вид оперативного лечения опущения матки проводится на передней стенки влагалища. Для его осуществления хирургу необходим ассистент. Он помогает в визуализации внутренних органов при помощи зеркал. Женщина находится на гинекологическом кресле, врач или ассистент обрабатывает ей промежность и внутреннюю поверхность бедер антисептиком (обычно используется спирт).
Шейка матки обнажается. Хирург выводит переднюю стенку влагалища. Лоскут лишней ткани захватывается зажимами и отрезается. После этого хирург рассекает подкожную клетчатку для получения доступа к фасциям (соединительнотканным оболочкам органов). Они ушиваются для придания матки и при необходимости мочевому пузырю правильного положения и их последующей фиксации.
После этого накладываются швы непосредственно на слизистую. В мочеточнике больной какое-то время будет находиться катетер для контроля за состоянием мочевого пузыря.
Задняя кольпорафия
Подготовка к операции аналогична. Хирург захватывает зубчатым зажимом заднюю стенку влагалища. После этого определяется форма будущего свода влагалища, и накладываются еще 3 зажима. Оптимальной считается ширина равная двум пальцем, что оставляет возможность для половой жизни в будущем.
задняя кольпорафия
В результате формируется ромбовидный лоскут, который хирург при натяжении слизистой отрезает. При помощи ножниц он очищает поверхность от подкожной клетчатки. В рану выделяются леваторы, которые ушиваются для более прочной последующей фиксации матки и влагалища. Параллельно ведется постоянный контроль за состоянием сосудов, при необходимости проводится остановка кровотечения.
Хирург соединяет края раны непрерывным швом. Также зашиваются затронутые участки кожи. Влагалище высушивается и протирается спиртом. Вставляется тампон с дезинфицирующей мазью на сутки. Важно! Вставать с постели разрешается через 1-2 дня после операции.
Фиксация матки
Операция сводится к креплению опущенных органов. Она может быть осуществлена за счет трансвагинального или абдоминального доступа. В качестве объекта крепления используется брюшная стенка, крестцовая кость. В ряде случаев применяется сетчатый протез, который несет на себе функцию связок.
Он изготавливается из полипропилена или пролена. Протез не вызывает аллергической реакции и являются долговечными. Сетка помещается внутрь органа и пришивается шелковыми или капроновыми нитями, через сформированный канал ее концы выводятся и фиксируются к брюшине или кости. Производится послойное зашивание тканей.
Срединная кольпорафия (операция Лефора-Нейгебауэра)
При проведении хирург обнажает и подтягивает к промежности шейку матки. После этого от передней и задней стенки влагалища отсепаровываются лоскуты слизистой размером приблизительно 4*6 см. Обнаженные поверхности прижимаются друг к другу. Накладываются швы.
При этом оказывается, что матка опирается на сшитые участки и, соответственно, не может выпасть или опуститься. После этого следует пластика влагалища и леваторов. Она сводится к частичному иссечению половых губ и их сшиванию, а также укорочению мышц.
Удаление матки (гистерэктомия)
Наиболее оптимальным способом коррекции опущения данным методом является удаление матки и части влагалища. При большой площади иссечения последнего на месте канала формируется так называемый влагалищный вал из соединительной ткани, который препятствует образованию грыжи и укрепляет тазовое дно. При частичном удалении влагалища (метод Елкина) культя фиксируется на связке или протезе. Важно! В этом случае возможность для ведения половой жизни сохраняется.
При использовании последней модификации применяется вагинальный доступ. При этом матка и влагалище полностью выворачиваются и извлекаются наружу. Их фиксируют специальными зажимами. Производят отсепаровку на уровне трех поперечных пальцев от влагалищного зева. Связки, идущие от придатков, при помощи лигатур фиксируются на культе органа. Накладываются швы.
Восстановительный период
В зависимости от сложности операции и выбранного метода доступа вставать разрешается на 1-3 сутки после проведения процедуры. Госпитализация может длиться от 2-3 дней до недели. Первое время пациентка будет получать противовоспалительные препараты. Некоторым могут назначить свечи, содержащие эстроген. При сильном болевом синдроме женщина будет получать анальгетики.
Если доступ был вагинальным, то ей не разрешается:
- Сидеть до 3-4 недель;
- Тужиться при дефекации (необходимо избегать запоров, в первые дни стул должен быть жидким);
- Вести половую жизнь в течение 2 месяцев;
- Заниматься спортом, поднимать тяжести, ходить в бассейн до полного восстановления;
- В течение 2 месяцев принимать ванну или посещать сауну, баню.
Душ разрешается на 5-6 день после операции. До этого туалет совершает медицинская сестра при пребывании в стационаре или женщина самостоятельно при получении соответствующих инструкций.
Контрольный осмотр проводят через неделю после операции (обычно еще в больнице) и через месяц. При кровотечении необходимо поставить в известность клинику, в которой проводилось лечение, и вызвать скорую помощь.
Стоимость операции
Хирургическое вмешательство по поводу опущения матки может быть проведено бесплатно в условиях стационара по полису ОМС. При использовании протеза за него пациентка платит самостоятельно – 20 000 – 25 000 рублей.
Стоимость проведения кольпорафии в частной клинике будет составлять 25 000 – 50 000 рублей. Средние цены на удаление органа составляют 30 000 – 90 000 рублей. Если требуется дополнительные анализы и исследования, а также госпитализация, то цена может вырасти на 50 000 – 100 000 рублей в обоих случаях.
Опущение и выпадение внутренних половых органов - нарушение положения матки или стенок влагалища, проявляющееся смещением половых органов до влагалищного входа или выпадением их за его пределы.
Генитальный пролапс нужно рассматривать как разновидность грыжи тазового дна, развивающейся в области влагалищного входа. В терминологии опущения и выпадения внутренних половых органов широко применяют синонимы, такие как «генитальный пролапс», «цисторектоцеле»; используют следующие определения: «опущение», неполное или полное «выпадение матки и стенок влагалища». При изолированном опущении передней стенки влагалища уместно использовать термин «цистоцеле», при опущении задней стенки - «ректоцеле».
КОД ПО МКБ-10
N81.1 Цистоцеле.
N81.2 Неполное выпадение матки и влагалища.
N81.3 Полное выпадение матки и влагалища.
N81.5 Энтероцеле.
N81.6 Ректоцеле.
N81.8 Другие формы выпадения женских половых органов (несостоятельность мышц тазового дна, старые разрывы мышц тазового дна).
N99.3 Выпадение свода влагалища после экстирпации матки.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Эпидемиологические исследования последних лет показывают, что 11,4% женщин в мире имеют пожизненный риск хирургического лечения генитального пролапса, т.е. одна из 11 женщин за свою жизнь перенесёт операцию в связи с опущением и выпадением внутренних половых органов. Необходимо отметить, что в связи с рецидивом пролапса повторно оперируют более 30% пациенток.
С увеличением продолжительности жизни частота пролапса половых органов возрастает. В настоящее время в структуре гинекологической заболеваемости на долю опущения и выпадения внутренних половых органов приходится до 28%, а из так называемых больших гинекологических операций 15% проводят именно по поводу этой патологии. В США ежегодно оперируют около 100 000 больных с пролапсом половых органов при общих затратах на лечение 500 млн долларов, что составляет 3% от бюджета здравоохранения.
ПРОФИЛАКТИКА
Основные профилактические меры:
- ●Бережное ведение родов (не допускать длительных травматичных родов).
- ●Лечение экстрагенитальной патологии (заболеваний, приводящих к повышению внутрибрюшного давления).
- ●Послойное анатомическое восстановление промежности после родов при наличии разрывов, эпизио или перинеотомии.
- ●Применение гормональной терапии при гипоэстрагенных состояниях.
- ●Проведение комплекса упражнений для укрепления мышц тазового дна.
КЛАССИФИКАЦИЯ
I степень - шейка матки опускается не больше чем до половины длины влагалища.
II степень - шейка матки и/или стенки влагалища опускаются до входа во влагалище.
III степень - шейка матки и/или стенки влагалища опускаются за пределы входа во влагалище, а тело матки располагается выше него.
IV степень - вся матка и/или стенки влагалища находятся за пределами входа во влагалище.
Более современной следует признать стандартизированную классификацию пролапса гениталий POP–Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification). Её приняли во многих урогинекологических обществах всего мира (International Continence Society, American Urogynecologic Society, Society or Gynecologic Surgeons и др.) и используют при описании большинства исследований, посвящённых этой теме. Эта классификация сложна в обучении, однако обладает рядом преимуществ.
- ●Воспроизводимость результатов (первый уровень доказательности).
- ●Положение пациентки практически не влияет на стадирование пролапса.
- ●Точная количественная оценка многих определённых анатомических ориентиров (а не только определение самой выпадающей точки).
Следует отметить, что под пролапсом подразумевают выпадение стенки влагалища, а не смежных органов (мочевой пузырь, прямая кишка), находящихся за ним, пока они не будут точно идентифицированы при помощи дополнительных методов исследования. Например, термин «опущение задней стенки» предпочтительнее термина «ректоцеле», так как кроме прямой кишки данный дефект могут заполнять и другие структуры.
На рис. 27-1 представлено схематическое изображение всех девяти точек, использующихся в этой классификации, в сагиттальной проекции женского таза при отсутствии пролапса. Измерения проводят сантиметровой линейкой, маточным зондом или корнцангом с сантиметровой шкалой в положении пациентки лёжа на спине при максимальной выраженности пролапса (обычно это достигают при проведении пробы Вальсальвы).
Рис. 27-1. Анатомические ориентиры для определения степени пролапса тазовых органов.
Гимен - плоскость, которую можно всегда точно визуально определить и относительно которой описывают точки и параметры этой системы. Термин «гимен» предпочтительнее абстрактного термина «интроитус». Анатомическую позицию шести определяемых точек (Аа, Ар, Ва, Вр, С, D) измеряют выше или проксимальнее гимена, при этом получают отрицательное значение (в сантиметрах). При расположении данных точек ниже или дистальнее гимена фиксируют положительное значение. Плоскость гимена соответствует нулю. Остальные три параметра (TVL, GH и PB) измеряют в абсолютных величинах.
Стадирование POP–Q. Стадию устанавливают по наиболее выпадающей части влагалищной стенки. Может быть опущение передней стенки (точка Ва), апикальной части (точка С) и задней стенки (точка Вр).
Упрощённая схема классификации POP–Q.
Стадия 0 - нет пролапса. Точки Аа, Ар, Ва, Вр - все 3 см; точки С и D имеют значение со знаком минус.
Стадия I - наиболее выпадающая часть стенки влагалища не доходит до гимена на 1 см (значение >–1 см).
Стадия II - наиболее выпадающая часть стенки влагалища расположена на 1 см проксимальнее или дистальнее гимена.
Стадия III - наиболее выпадающая точка более чем на 1 см дистальнее гименальной плоскости, но при этом общая длина влагалища (TVL) уменьшается не более чем на 2 см.
Стадия IV - полное выпадение. Наиболее дистальная часть пролапса выступает более чем на 1 см от гимена, а общая длина влагалища (TVL) уменьшается более чем на 2 см.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Заболевание нередко начинается в репродуктивном возрасте и носит всегда прогрессирующий характер. Причём по мере развития процесса углубляются и функциональные нарушения, которые, часто наслаиваясь друг на друга, вызывают не только физические страдания, но и делают этих пациенток частично или полностью нетрудоспособными.
При развитии этой патологии всегда есть повышение внутрибрюшного давления экзо или эндогенного характера и несостоятельность тазового дна. Выделяют четыре основные причины их возникновения:
- ●Нарушение синтеза половых гормонов.
- ●Несостоятельность соединительнотканных структур в виде «системной» недостаточности.
- ●Травматическое повреждение тазового дна.
- ●Хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов, микроциркуляции, внезапным частым повышением внутрибрюшного давления.
Под влиянием одного или нескольких перечисленных факторов наступает функциональная несостоятельность связочного аппарата внутренних половых органов и тазового дна. Повышенное внутрибрюшное давление начинает выдавливать органы малого таза за пределы тазового дна. Тесные анатомические связи между мочевым пузырём и стенкой влагалища способствуют тому, что на фоне патологических изменений тазовой диафрагмы, включающей и мочеполовую, происходит сочетанное опущение передней стенки влагалища и мочевого пузыря. Последний становится содержимым грыжевого мешка, образуя цистоцеле. Цистоцеле увеличивается и под влиянием собственного внутреннего давления в мочевом пузыре, в результате чего образуется порочный круг.
Особое место занимает проблема развития НМ при напряжении у больных с пролапсом половых органов.
Уродинамические осложнения наблюдают практически у каждой второй больной с опущением и выпадением внутренних половых органов.
Аналогичным образом формируется и ректоцеле. Проктологические осложнения развиваются у каждой третьей больной с вышеуказанной патологией.
Особое место занимают больные с выпадением купола влагалища после перенесённой гистерэктомии. Частота этого осложнения колеблется от 0,2 до 43%.
СИМПТОМЫ / КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРОЛАПСА ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
Наиболее часто пролапс тазовых органов встречается у больных пожилого и старческого возраста.
Основные жалобы: ощущение инородного тела во влагалище, тянущие боли в нижних отделах живота и поясничной области, наличие грыжевого мешка в промежности. К анатомическим изменениям в большинстве случаев присоединяются функциональные расстройства смежных органов.
Нарушения мочеиспускания проявляются в виде обструктивного мочеиспускания вплоть до эпизодов острой задержки, ургентного НМ, гиперактивного мочевого пузыря, НМ при напряжении. Однако на практике чаще наблюдают комбинированные формы.
Помимо расстройств мочеиспускания, дисхезии (нарушение адаптационных возможностей ампулы прямой кишки), запоров, более 30% женщин с генитальным пролапсом страдают диспареунией. Это обусловило введение термина «синдром тазовой десценции» или «тазовая дисинергия».
ДИАГНОСТИКА ПРОЛАПСА
Применяют следующие виды обследования больных с опущением и выпадением внутренних половых органов:
- ●Анамнез.
- ●Гинекологический осмотр.
- ●Трансвагинальное УЗИ.
- ●Комбинированное уродинамическое исследование.
- ●Гистероскопия, цистоскопия, ректоскопия.
АНАМНЕЗ
При сборе анамнеза выясняют особенности течения родов, наличие экстрагенитальных заболеваний, которые могут сопровождаться повышением внутрибрюшного давления, уточняют перенесённые операции.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Основа диагностики опущения и выпадения внутренних половых органов - правильно проведённый двуручный гинекологический осмотр. Определяют степень опущения стенок влагалища и/или матки, дефекты в урогенитальной диафрагме и брюшиннопромежностном апоневрозе. Обязательно проводят нагрузочные пробы (проба Вальсальвы, кашлевой тест) при выпавших матке и стенках влагалища, а также тех же тестов при моделировании правильного положения гениталий.
При проведении ректовагинального исследования получают информацию о состоянии анального сфинктера, брюшинно- промежностного апоневроза, леваторов, степени выраженности ректоцеле.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Необходимо проведение трансвагинального УЗИ матки и придатков. Обнаружение изменений со стороны внутренних половых органов может расширить объём операции при хирургическом лечении пролапса до их удаления.
Современные возможности ультразвуковой диагностики позволяют получить дополнительные сведения о состоянии сфинктера мочевого пузыря, парауретральных тканей. Это также необходимо учитывать при выборе метода оперативного лечения. УЗИ для оценки уретровезикального сегмента превосходит по информативности цистографию, в связи с чем рентгенологические методы обследования применяют по ограниченным показаниям.
Комбинированное уродинамическое исследование направлено на изучение состояния сократительной способности детрузора, а также замыкательной функции уретры и сфинктера. К сожалению, у больных с выраженным опущением матки и стенок влагалища изучение функции мочеиспускания затруднено изза одновременной дислокации передней стенки
влагалища и задней стенки мочевого пузыря за пределы влагалища. Проведение исследования при вправлении генитальной грыжи значительно искажает результаты, поэтому оно не обязательно в предоперационном обследовании больных с пролапсом тазовых органов.
Обследование полости матки, мочевого пузыря, прямой кишки с применением эндоскопических методов выполняют по показаниям: подозрение на ГПЭ, полип, рак эндометрия; для исключения заболеваний слизистой оболочки мочевого пузыря и прямой кишки. Для этого привлекают других специалистов - уролога, проктолога. В последующем даже при адекватно проведённом хирургическом лечении возможно развитие состояний, требующих консервативного лечения у специалистов смежных областей.
Полученные данные отражают в клиническом диагнозе. Например, при полном выпадении матки и стенок влагалища у пациентки диагностировано НМ при напряжении. Помимо этого, при вагинальном осмотре обнаружены выраженное выбухание передней стенки влагалища, дефект брюшиннопромежностного апоневроза 3x5 см с пролабированием передней стенки прямой кишки, диастаз леваторов.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
Опущение матки и стенок влагалища IV степени. Цисторектоцеле. Несостоятельность мышц тазового дна. НМ при напряжении.
ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Восстановление анатомии промежности и тазовой диафрагмы, а также нормальной функции смежных органов.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
- ●Нарушение функции смежных органов.
- ●Опущение стенок влагалища III степени.
- ●Полное выпадение матки и стенок влагалища.
- ●Прогрессирование заболевания.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение можно рекомендовать при неосложнённых формах начальных стадий пролапса тазовых органов (опущение матки и стенок влагалища I и II степеней). Лечение направлено на укрепление мышц тазового дна при помощи лечебной физкультуры по Атарбекову (рис. 27-2, 27-3). Пациентке необходимо изменить условия жизни и труда, если они способствовали развитию пролапса, лечить экстрагенитальные заболевания, влияющие на формирование генитальной грыжи.
Рис. 27-2. Лечебная физкультура при пролапсе половых органов (в положении сидя).
Рис. 27-3. Лечебная физкультура при пролапсе половых органов (в положении стоя).
При консервативном ведении больных с опущением и выпадением внутренних половых органов можно рекомендовать применение вагинальных аппликаторов для электростимуляции мышц тазового дна.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Обязательно корректируют дефицит эстрогенов, особенно путём их местного введения в виде вагинальных средств, например эстриол (овестин©) в свечах, в виде вагинального крема).
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
При III–IV степенях опущения матки и стенок влагалища, а также при осложнённой форме пролапса рекомендовано оперативное лечение.
Цель хирургического лечения - не только (и не столько) устранение нарушения анатомического положения матки и стенок влагалища, но и коррекция функциональных расстройств смежных органов (мочевого пузыря и прямой кишки).
Формирование хирургической программы в каждом конкретном случае предусматривает выполнение базовой операции по созданию надёжной фиксации стенок влагалища (вагинопексии), а также хирургической коррекции имеющихся функциональных нарушений. При НМ при напряжении вагинопексию дополняют уретропексией трансобтураторным или позадилонным доступом. При несостоятельности мышц тазового дна выполняют кольпоперинеолеваторопластику (сфинктеропластика по показаниям).
Опущение и выпадение внутренних половых органов корректируют, используя следующие хирургические доступы.
Вагинальный доступ предусматривает выполнение вагинальной гистерэктомии, передней и/или задней кольпоррафии, различных вариантов слинговых (петлевых) операций, сакроспинальной фиксации, вагинопексии с использованием синтетических сетчатых (MESH) протезов.
При лапаротомном доступе широко распространены операции вагинопексии собственными связками, апоневротической фиксации, реже сакровагинопексии.
Некоторые виды вмешательств при лапаротомии были адаптированы к условиям лапароскопии. Это сакровагинопексия, вагинопексия собственными связками, ушивание паравагинальных дефектов.
При выборе метода фиксации влагалища следует учитывать рекомендации Комитета по хирургическому лечению генитального пролапса ВОЗ (2005):
- ●Абдоминальный и вагинальный доступы эквивалентны и имеют сравнимые отдалённые результаты.
- ●Сакроспинальная фиксация вагинальным доступом имеет высокую частоту рецидива опущения купола и передней стенки влагалища в сравнении с сакрокольпопексией.
- ●Оперативные вмешательства при чревосечении более травматичны, чем операции лапароскопическим или вагинальным доступом.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ PROLIFT (ВАГИНАЛЬНАЯ ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ КОЛЬПОПЕКСИЯ)
Вид анестезии: проводниковая, перидуральная, внутривенная, эндотрахеальная. Положение на операционном столе типичное для операции на промежности с интенсивно приведёнными ногами.
После введения постоянного мочевого катетера и гидропрепаровки проводят разрез слизистой оболочки влагалища, отступя 2–3 см проксимальнее наружного отверстия уретры, через купол влагалища до кожи промежности. Необходимо рассечь не только слизистую влагалища, но и подлежащую фасцию. Широко мобилизуют заднюю стенку мочевого пузыря с вскрытием клетчаточных пространств запирательных пространств. Идентифицируют костный бугорок седалищной кости.
Далее под контролем указательного пальца чрескожно при помощи специальных проводников перфорируют мембрану запирательного отверстия в двух максимально удалённых друг от друга местах с проведением стилетов латеральнее arcus tendinous fascia endopelvina.
Далее широко мобилизуют переднюю стенку прямой кишки, вскрывают ишиоректальное клетчаточное пространство, идентифицируют костные бугорки седалищных костей, сакроспинальные связки. Через кожу промежности (латеральнее ануса и ниже его на 3 см) идентичными стилетами перфорируют сакроспинальные связки на 2 см медиальнее от места прикрепления к костному бугорку (безопасная зона).
При помощи проводников, проведённых через полиэтиленовые тубусы стилетов, сетчатый протез оригинальной формы устанавливают под стенку влагалища, расправляют без натяжения и фиксации (рис. 27-4).
Слизистую влагалища ушивают непрерывным швом. Полиэтиленовые тубусы извлекают. Избыток сетчатого протеза отсекают подкожно. Туго тампонируют влагалище.
Рис. 27-4. Расположение сетчатого протеза Prolift Total.
1 - lig. Uterosacralis; 2 - lig. Sacrospinalis; 3 - Arcus tendinous fascia endopelvina.
Длительность операции не превышает 90 мин, стандартная кровопотеря не превышает 50–100 мл. Катетер и тампон удаляют на следующие сутки. В послеоперационном периоде рекомендуют раннюю активизацию с включением в режим положения сидя со вторых суток. Пребывание в стационаре не превышает 5 суток. Критерием выписки, помимо общего состояния пациентки, служит адекватное мочеиспускание. Средние сроки амбулаторной реабилитации - 4–6 нед.
Возможно выполнение пластики только передней или только задней стенки влагалища (Prolift anterior/posterior), а также вагинопексии при сохранённой матке.
Операцию могут сочетать с вагинальной гистерэктомией, леваторопластикой. При симптомах НМ при напряжении целесообразно одномоментное выполнение трансобтураторной уретропексии синтетической петлёй (TVT–obt).
Из осложнений, связанных с техникой операции, следует отметить кровотечение (наиболее опасно повреждение запирательных и срамных сосудистых пучков), перфорацию полых органов (мочевого пузыря, прямой кишки). Из поздних осложнений наблюдают эрозии слизистой влагалища.
Инфекционные осложнения (абсцессы и флегмоны) встречаются крайне редко.
ТЕХНИКА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ САКРОКОЛЬПОПЕКСИИ
Анестезия: эндотрахеальный наркоз.
Положение на операционном столе с разведёнными, разогнутыми в тазобедренных суставах ногами.
Типичная лапароскопия с использованием трёх дополнительных троакаров. При гипермобильности сигмовидной кишки и плохой визуализации промонториума проводят временную чрескожную лигатурную сигмопексию.
Далее вскрывают задний листок париетальной брюшины над уровнем промонториума. Последний выделяют до отчётливой визуализации поперечной пресакральной связки. Задний листок брюшины вскрывают на всём протяжении от промонториума до дугласова пространства. Выделяют элементы ректовагинальной перегородки (передняя стенка прямой кишки, задняя стенка влагалища) до уровня мышц, поднимающих задний проход. Сетчатый протез 3x15 см (полипропилен, индекс soft) фиксируют нерассасывающимися швами за леваторы с обеих сторон как можно дистальнее.
На следующем этапе операции сетчатый протез 3x5 см из идентичного материала фиксируют к заранее мобилизованной передней стенке влагалища и сшивают с ранее установленным протезом в области купола влагалища или культи шейки матки. В условиях умеренного натяжения протез фиксируют одним или двумя нерассасывающимися швами к поперечной пресакральной связке (рис. 275). На окончательном этапе выполняют перитонизацию. Длительность операции составляет от 60 до 120 мин.
Рис. 27-5. Операция сакрокольпопексии. 1 - место фиксации протеза к крестцу. 2 - место фиксации протеза к стенкам влагалища.
При выполнении лапароскопической вагинопексии могут провести ампутацию или экстирпацию матки, позадилонную кольпопексию по Берчу (при симптомах НМ при напряжении), зашивание паравагинальных дефектов.
Следует отметить раннюю активизацию в послеоперационном периоде. Средний срок послеоперационного периода - 3– 4 дня. Продолжительность амбулаторной реабилитации - 4–6 нед.
Помимо типичных для лапароскопии осложнений возможны ранение прямой кишки в 2–3% случаев, кровотечения (особенно при выделении леваторов) у 3–5% больных. Среди поздних осложнений после сакрокольпопексии в сочетании с экстирпацией матки отмечают эрозию купола влагалища (до 5%).
ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Пациенткам необходимо следовать нижеописанным рекомендациям:
- ●Ограничение подъёма тяжести более 5–7 кг в течение 6 нед.
- ●Половой покой в течение 6 нед.
- ●Физический покой в течение 2 нед. По истечении 2 нед разрешают лёгкую физическую нагрузку.
В последующем пациентам следует избегать подъёма тяжести более 10 кг. Важно регулировать акт дефекации, лечить хронические заболевания дыхательной системы, сопровождающиеся длительным кашлем. Не рекомендуют некоторые виды физических упражнений (велотренажёр, езда на велосипеде, гребля). На длительный срок назначают местное применение эстрогенсодержащих препаратов в вагинальных свечах). Лечение нарушений мочеиспускания по показаниям.
ПРОГНОЗ
Прогноз лечения пролапса половых органов, как правило, благоприятный при адекватно подобранном хирургическом лечении, соблюдении режима труда и отдыха, ограничении физических нагрузок.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. - М., 1986.
Кулаков В.И. и др. Оперативная гинекология / В.И. Кулаков, Н.Д. Селезнева, В.И. Краснопольский. - М., 1990.
Кулаков В.И. и др. Оперативная гинекология - хирургические энергии / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, О.В. Мынбаев. - М.,2000.
Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Буянова С.Н. и др. Патология влагалища и шейки матки. - М., 1997.
Чухриенко Д.П. и др. Атлас урогинекологических операций / Д.П. Чухриенко, А.В. Люлько, Н.Т. Романенко. - Киев, 1981.
Bourcier A.P. Pelvic floor disorders / A.P. Bourcier, E.J. McGuire, P. Abrams. - Elsevier, 2004.
Abrams P., Cardozo L., Khoury S. et al. 2nd International Consultation on Incontinence. - 2nd ed. - Paris, 2002.
Chapple C.R., Zimmern P.E., Brubaker L. et al. Multidisciplinary management of female pelvic floor disorders - Elsevier, 2006.
Petros P.E. The female pelvic floor. Function, dysfunction and management according to the integral theory. - Springer, 2004.
Рано или поздно, опущение стенок влагалища, вплоть до полного выпадения матки, развивается у каждой второй женщины. Это доставляет массу проблем, неприятных ощущений и даже может стать причиной инвалидности. Кто в группе риска? Как вовремя выявить эту патологию? Существуют ли эффективные способы лечения?
Что такое пролапс гениталий
Мышцы и соединительнотканные волокна тазового дна образуют мощный каркас, удерживающий в брюшной полости внутренние органы: матку и ее придатки, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, петли тонкого кишечника и прямую кишку. Если связки ослабевают, происходит опущение с выпячиванием в полость влагалища и даже с выпадением наружу через вход во влагалище любого из этих органов или нескольких сразу. Это состояние и называется пролапсом гениталий.
Полному выпадению матки, когда ее тело выходит за пределы половой щели, предшествует опущение и частичное выпадение. В таких случаях ниже опускается еще только шейка матки.
Пролапс гениталий может быть нескольких типов:
- пролапс свода влагалища: провисает его верхняя часть;
- цистоцеле: в просвет влагалища выпячивается стенка или весь мочевой пузырь;
- ректоцеле: выпячивание прямой кишки;
- просиденция: выпадение во влагалище матки;
- энтероцеле: в опускающемся мешке, как в грыжевом, расположена петля тонкой кишки.
Причины и факторы риска развития пролапса гениталий
Главная причина постепенного опущения внутренних органов – ослабление или травма формирующих тазовое дно мышц и соединительнотканных связок. В результате они растягиваются, истончаются и не выдерживают давления на них внутренних органов.
В каких случаях это происходит:
- Главный фактор риска – естественные роды. Уже второй ребенок повышает вероятность развития пролапса гениталий в возрасте моложе 60 лет в 2 раза, а четвертый – в 10 раз! Но даже первые роды могут вызвать опущение и выпадение матки, если были обширные разрывы промежности из-за крупного плода или длительного потужного периода. Если у женщины в первый месяц после родов были эпизоды недержания мочи, газов или кала, это свидетельствует о сильном повреждении мышц промежности. У нее, вероятнее всего, в будущем будет прогрессировать опущение внутренних органов.
- Операции и травмы в области промежности и малого таза. При любом хирургическом вмешательстве, даже при ушивании разрывов после родов, могут быть травмированы нервы или кровеносные сосуды, отвечающие за питание и функцию тазового дна.
- Избыточный вес, беременность, частое поднятие тяжестей больше 7 кг (грузов на работе или маленьких детей). Связки промежности от постоянного давления на них большой матки, внутренних органов постепенно ослабевают и растягиваются. А мышцы не настолько сильны, чтобы выдерживать излишнюю нагрузку.
- Хронический кашель, частые запоры. При кашле и натуживании, особенно в вертикальном положении, происходит кратковременное, но очень выраженное, повышение внутрибрюшного давления. В это время внутренние органы давят на промежность.
- Возраст и гормональная перестройка организма после менопаузы . Потеря тонуса и эластичности соединительнотканных волокон приводит к истончению и дряблости структур тазового дна.
- Генетическая предрасположенность. З амечено, что пролапс гениталий значительно чаще и раньше развивается у женщин-азиаток и испанок, а также у представительниц любой расы, имеющих признаки дисплазии соединительной ткани (сочетание астенического телосложения, пролапса митрального клапана, близорукости или астигматизма, разболтанности суставов).
- Операция по удалению матки. Хирургическое вмешательство нарушает анатомическое взаимоотношение органов малого таза, нарушает иннервацию и кровоснабжение тазового дна. Это в будущем сильно увеличивает риск опущения гениталий.
Опущение влагалища – симптомы
Большинство женщин начинают ощущать неприятные симптомы уже на ранней стадии. Но за медицинской помощью своевременно обращаются лишь единицы. Причина не только в ложной стыдливости, но и в незнании возможных признаков пролапса . Ведь в зависимости от того, какие именно структуры начинают выпячиваться, и зависит клиническая картина.
Самые распространенные признаки:
- ощущение напряжения в области промежности, как во время менструации. Часто пациентки описывают его как чувство присутствия инородного тела во влагалище, усиливающееся, когда они садятся или встают;
- появление давящих болей во время полового акта, проведенного с привычной интенсивностью и в комфортной позе;
- после физической работы ноют не только натруженные мышцы рук и ног, но и низ живота;
- учащение «беспричинных» болей в пояснице;
- зуд и раздражение во влагалище, сопровождающиеся частым появлением неприятных выделений или кровомазанием;
- пальцами прощупывается плотноэластическое выпячивание в области половой щели;
- эпизоды стрессового недержания мочи (в момент кашля, поднятия тяжести);
- слабая струя мочи, невозможность ускорить мочеиспускание;
- запоры, сопровождающиеся болями внизу живота до- и в момент дефекации;
- прогрессирование варикозного расширения вен после родов.
Никаких больших временных и материальных затрат диагностика пролапса гениталий не требует. При подозрении на опущение стенок влагалища достаточно прийти на профилактический осмотр к гинекологу. Он увидит и оценит тяжесть проблемы при простом исследовании в зеркалах. Уточнить состояние промежности можно с помощью кольпоскопии.
Важно: уже к 35 годам каждая десятая хотя бы раз рожавшая женщина имеет пролапс гениталий, а к 50 годам – каждая вторая. Потому нельзя игнорировать появившиеся неприятные симптомы, чтобы дать себе шанс продолжать жить без гинекологических проблем.
Лечение пролапса гениталий
Начнем с неприятного: повернуть вспять процесс опущения матки и полностью излечиться невозможно. Но есть способы, способные остановить его прогрессирование на многие годы. Это консервативные методики лечения, эффективные на ранней стадии пролапса. К ним относятся:
1. Похудение.
2. Отказ от курения , профилактика простудных и других заболеваний, сопровождающихся кашлем.
3. Нормализация стула . Путем изменения стиля питания и увеличения физической активности надо добиться, чтобы дефекация была ежедневной, а каловые массы – мягкими. Важно помнить, что запор – это и причина пролапса, и его симптом: чем чаще он возникает, тем больше прогрессирует опущение гениталий.
4. Лечебная гимнастика. Упражнения Кегеля при опущении матки очень эффективны в начальной стадии. Главное – выполнять их как можно чаще. Никаких особых условий для них не требуется: в любом положении тела надо с силой сжимать мышцы промежности, как будто пытаясь прервать акт мочеиспускания, и удерживать их в таком положении как можно дольше. Выполнять это упражнение во время мочеиспускания предложил Юнусов (это названная его именем лечебная физкультура).
5. Занятия плаванием, на фитболе, катание на велосипеде, гимнастические упражнения для мышц промежности и бедер.
6. Гинекологический массаж для укрепления мышц тазового дна.
7. Бандаж при выпадении матки малоэффективен.
8. Пессарии влагалищные. Этот метод приемлем при выраженном опущении, когда оперативное лечение невозможно из-за отказа или состояния здоровья. К сожалению, маточное кольцо при выпадении матки при его длительном использовании приводит к прогрессивному ослаблению связок тазового дна и усилению пролапса гениталий.
При частичном и полном выпадении матки, при выраженных болях, недержании мочи и испражнений используется более сотни вариантов оперативной коррекции опущения гениталий. Сегодня хирургические вмешательства проводят открытым способом, с помощью лапароскопической и роботической методик. Применяют операционный доступ через переднюю брюшную стенку и через влагалище.
В зависимости от типа и степени пролапса хирург может:
- укоротить связки, поддерживающие тазовое дно и внутренние органы. Такие операции дают рецидивы в трети случаев;
- сшить между собой ослабевшие связки или дополнительно фиксировать органы малого таза (травматично, высокая частота рецидивов);
- уменьшить просвет влагалища;
- провести влагалищную экстирпацию выпадающей матки;
- подшить сетчатый имплант, дающий дополнительную опору и укрепляющий соединительнотканные структуры тазового дна – самый современный метод, дающий наименьшее количество рецидивов.
Любая женщина имеет право быть здоровой и привлекательной не только снаружи! Обратиться своевременно за помощью к врачу – значит, сохранить достойное качество жизни.
Ключевые термины и содержание: пролапс гениталий, опущение матки, упражнения кегеля при опущении матки, опущение влагалища, опущение стенок влагалища, выпадение матки, опущение и выпадение матки, бандаж при выпадении матки, факторы риска пролапса гениталий.
– смещение внутренних половых органов с их частичным или полным выходом кнаружи от половой щели. При выпадении матки ощущаются давление на крестец, инородное тело в половой щели, нарушения мочеиспускания и дефекации, боль при половом акте, неудобство при ходьбе. Выпадение влагалища и матки распознается при гинекологическом осмотре. Лечение выпадения матки оперативное с учетом степени пролапса и возраста пациентки. При невозможности хирургического лечения женщинам показано использование пессария (маточного кольца).
Общие сведения
Рассматривают как грыжевое выпячивание, которое образуется при несостоятельности функций замыкающего аппарата – тазового дна. По результатам различных исследований, которые проводит гинекология , на долю пролапса гениталий приходится около 30% гинекологической патологии. Выпадение матки и влагалища редко развивается изолированно: анатомическая близость и общность поддерживающего аппарата тазовых органов обусловливает смещение вслед за гениталиями мочевого пузыря (цистоцеле) и прямой кишки (ректоцеле).
Различают частичное (неполное) выпадение матки, характеризующееся смещением наружу только шейки матки, и полный пролапс, при котором матка целиком оказывается за пределами половой щели. При выпадении матки развивается элонгация шейки (удлинение). Обычно выпадению предшествует состояние опущения матки – некоторого смещения ниже нормального анатомического уровня в пределах полости таза. Под выпадением влагалища понимают такое смещение, при котором из половой щели показываются его передняя, задняя и верхняя стенки.
Причины выпадения матки и влагалища
Ведущая роль в развитии выпадения матки и влагалища принадлежит ослаблению связок и мышц диафрагмы, тазового дна, передней брюшной стенки, которые становятся не в состоянии удерживать тазовые органы в их анатомическом положении. В ситуациях увеличения внутрибрюшного давления мышцы не могут оказывать адекватного сопротивления, что приводит к постепенному смещению половых органов вниз под напором действующих сил.
Ослабление связочного и мышечного аппарата развивается вследствие родовых травм , разрывов промежности, многоплодной беременности , многократных родов, рождения крупных детей, радикальных вмешательств на тазовых органах, приводящих к утрате взаимной поддержки органов. Выпадению матки способствует возрастное снижение уровня эстрогенов после менопаузы, ослабление собственного тонуса матки, истощение.
Дополнительная нагрузка на мышцы таза развивается при избыточном весе, состояниях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления (кашле, хроническом бронхите , бронхиальной астме , асците , запорах, опухолях таза и т. д.). Фактором риска выпадения матки является тяжелая физическая работа, особенно в пубертатном периоде, после родов, в климактерии . Чаще выпадение матки и влагалища встречается в старческом возрасте, но иногда развивается даже у нерожавших молодых женщин при врожденных нарушениях иннервации тазового дна или гипоплазии мышц.
Свою роль в развитии пролапса гениталий играет положение матки. При нормальном положении (антеверсии-антефлексии) опорой для матки служат мышцы тазового дна, лобковые кости, стенки мочевого пузыря. При ретроверсии и ретрофлексии матки создаются предпосылки к возникновению грыжевых ворот, опущению стенок влагалища, затем матки с придатками. Вследствие растяжения связочного аппарата нарушается васкуляризация, трофика и отток лимфы. Выпадением матки и влагалища чаще страдают представительницы европеоидной расы; у афроамериканок и женщин азиатского происхождения патология встречается реже.
Классификация
По степени смещения матки выделяют 4 степени пролапса.
- При I степени (опущении матки) отмечается некоторое смещение тела матки книзу, но шейка находится во влагалище.
- II степень (начинающееся или частичное выпадение матки) характеризуется расположением наружного зева шейки в преддверии влагалища, а тела матки - во влагалище. При натуживании шейка матки показывается из половой щели.
- При III степени (неполном выпадении матки) шейка и часть тела матки выдаются из влагалища в покое.
- При IV степени (полном выпадении матки - prolapsus uteri) все отделы матки и стенки влагалища находятся за пределами половой щели.
Симптомы выпадения матки
Клиника выпадения матки и влагалища проявляется дискомфортом при ходьбе, чувством тяжести, давления и болей в крестце, ощущением инородного тела в промежности, болезненностью при половом сношении. При выпадении матки нарушаются топография и функции смежных органов – мочевого пузыря и прямой кишки.
Выпадение матки и влагалища приводит к зиянию половой щели, создающему условия для проникновения инфекции и развития эндоцервицита . Стенки влагалища становятся сухими, их слизистая истончается или, наоборот, резко гипертрофируется. Постоянная травматизация выпавших гениталий приводит к пролежням, трофическим язвам, псевдоэрозиям, отеку шейки матки и стенок влагалища, контактным кровотечениям. При выраженном отеке и воспалительной инфильтрации матки может случиться ее ущемление.
При выпадении матки у женщин репродуктивного возраста изменяется характер менструаций по типу альгодисменореи и меноррагии , возможно развитие бесплодия . Половая жизнь при выпадении матки становится возможной только после вправления гениталий. У пациенток с выпадением матки часто развивается варикоз вен нижних конечностей и малого таза, что связано с нарушением венозного оттока.
Диагностика выпадения матки
Распознавание выпадения матки не составляет сложностей. При осмотре на кресле обнаруживается выбухающее из половой щели (при натуживании или в покое) образование. После вправления выпавших органов гинеколог проводит влагалищно-абдоминальное исследование, в ходе которого пальпаторно оценивает состояние тазового дна, придатков матки, тонус и положение мышц-леваторов.
Наличие цистоцеле уточняется путем катетеризации мочевого пузыря , ректоцеле – с помощью пальцевого ректального исследования. При псевдоэрозиях и изъязвлениях шейки матки требуется исключение злокачественного поражения. С этой целью выполняется расширенная кольпоскопия , проводится цитологическое исследование соскобов и биопсия шейки матки . Для уточнения характера влагалищной флоры при выпадении матки исследуются мазки на степень чистоты и бактериологический посев. При подготовке к органосохраняющей пластической операции, а также при сопутствующей патологии матки показано проведение УЗИ малого таза, ультразвуковой гистеросальпингоскопии , гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием .
Диагностика выпадения матки и влагалища требует подключения смежных специалистов – уролога и проктолога . Урологическое обследование пациенток с выпадением матки может включать исследование общего анализа мочи, бактериологического посева мочи, проведение экскреторной урографии , УЗИ почек , хромоцистоскопии , уродинамических исследований . В ходе проктологического исследования уточняется наличие и степень выраженности ректоцеле, недостаточности сфинктера, геморроя. Выпадение матки дифференцируют от кист влагалища , фибромиомы матки , а изменения шейки - от цервикального рака.
Лечение при выпадении матки
Единственным радикальным методом устранения выпадения матки и влагалища в гинекологии служит хирургическое вмешательство. В ходе подготовки к операции производится лечение изъязвлений слизистой, тщательная санация влагалища. Методика операции при выпадении матки зависит от степени пролапса, соматического статуса и возраста женщины.
В случае неполного выпадения матки у молодых рожавших пациенток может быть выполненная «манчестерская» операция, включающая проведение передней кольпорафии с укорочением кардинальных связок и кольпоперинеолеваторопластикой , а при элонгации и гипертрофии шейки матки , разрывах и эрозиях шейки - с ее ампутацией . Другим вариантом вмешательства у женщин детородного возраста с выпадением матки может служить операция, включающая переднюю кольпорафию, кольпоперинеопластику, вентросуспензию и вентрофиксацию матки - прикрепление матки к передней брюшной стенке. При выраженной атрофии связок производят их укрепление аллопластическими материалами.
У пожилых пациенток с полным выпадением матки целесообразно проведение гистерэктомии (полного удаления матки) и пластики тазового дна с помощью кольпоперинеопластики и связок матки. При отягощенном соматическом анамнезе (сахарном диабете, зобе, атеросклерозе , склонности к тромбофлебиту, тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях, патологии легких, почек) и пожилом возрасте, когда объемные операции затруднительны, методом хирургического выбора является срединная кольпорафия. После оперативного устранения выпадения матки назначается ЛФК , направленная на укрепление мышц, проводится профилактика запоров, исключаются тяжелый физический труд и нагрузки.
Консервативная терапия при выпадении матки и влагалища носит симптоматический характер и включает использование маточного кольца (пессария), гистерофора (поддерживающего бандажа, укрепляемого на поясе), влагалищных тампонов большого размера. Такие методы влекут за собой дополнительное перерастяжение вправленных влагалищных стенок, что со временем увеличивает риски выпадения матки. Кроме того, длительное использование пессария может привести к образованию пролежней. Применение различных поддерживающих приспособлений при выпадении матки требует ежедневных спринцеваний влагалища и регулярного, дважды в месяц, осмотра пациентки гинекологом.
Прогноз при выпадении матки
Своевременно проведенное хирургическое вмешательство по поводу выпадения матки прогностически благоприятно. У большинства женщин восстанавливается социальная активность и сексуальная жизнь. После органосохраняющих вмешательств возможна беременность. Ведение беременности у пациенток, перенесших операцию по поводу выпадения матки, сопряжено с дополнительными рисками, и требует принятия повышенных мер предосторожности. Иногда даже после устранения выпадения матки развивается повторный пролапс гениталий. При паллиативном лечении выпадения матки (использовании пессария) нередко развивается раздражение и отек слизистой влагалища, изъязвления, пролежни, инфекции, ущемление шейки матки в просвете кольца, образование прямокишечно- и пузырно-влагалищных свищей .
Профилактика
Профилактика выпадения матки и влагалища включает правильное акушерское пособие в родах, тщательное ушивание разрывов промежности и родовых путей, бережное выполнение влагалищных операций, своевременное оперативное лечение опущения гениталий небольшой степени. В послеродовом периоде для профилактики выпадения матки необходимо полноценное восстановление состояния мышц тазового дна – назначение специальной гимнастики, лазеротерапии , электростимуляция мышц тазового дна. Профилактическую значимость имеют занятия фитнесом, ЛФК, рациональное питание, поддержание оптимального веса, устранение запоров, исключение тяжелого труда.
У женщин половые внутренние органы обладают достаточной подвижностью. В связи с этим вероятность нарушения положения влагалища и матки очень высока. Проявляются аномалии в виде опущения, а также полного и неполного выпадения или другими словами – пролапса гениталий. Этому заболеванию обычно способствуют генетические, физические и психологические факторы одновременно.
Почему происходит опущение и выпадение половых органов?
Основной причиной развития данной патологии является нарушение состояния связок матки и дна таза. Этому обычно способствуют роды, родовые травмы, возраст, повышение внутрибрюшинного давления, разрывы и разрезы промежности, тяжелый физический труд, рубцы после операций или воспалительных болезней, нарушение синтеза половых стероидов, воздействующих на гладкую мускулатуру. Немаловажную роль играют также наследственность, ожирение и запоры.
Выделяют 4 фактора, которые вызывают пролапс гениталий (очень часто наблюдается их сочетание):
1. Неспособность соединительнотканных образований нормально функционировать из-за наличия грыж или опущений за пределами половых органов;
2. Повреждение тазового дна вследствие травм и после сложных родов;
3. Хронические болезни с нарушением метаболизма и микроциркуляции;
4. Расстройство выработки стероидных гормонов.
Механизм пролапса и опущения половых органов
Под воздействием каких-либо из вышеописанных факторов происходит ослабление связочного аппарата и мышц таза. При внутрибрюшинного давления внутренние органы вытесняются за границу тазового дна. Всецело располагаясь внутри максимально расширенного тазового дна, половые органы теряют поддержку и выходят за естественные пределы.
Анатомически стенка влагалища близко располагается с мочевым пузырем. При изменениях в тазовой диафрагме влагалище опускается и «тянет» за собой мочевой пузырь, который образует грыжевой мешок – цистоцеле.
Подобным образом развивается и ректоцеле. Тем не менее, если опущение влагалища почти во всех случаях сопровождается цистоцеле, то ректоцеле может не быть даже при выпадении влагалища, что связано с более рыхлой соединительнотканной связью. Пространство грыжевого мешка может захватывать также петли кишечника.
Симптомы при опущении и выпадении половых органов
Если матка не выходит из половой щели, а просто свисает – это опущение. Когда показывается ее шейка – неполное выпадение, полным считается выход всей матки наружу. Признаки выпадения и опущения половых органов развиваются довольно медленно, но не во всех случаях.
Иногда прогрессирование заболевания происходит стремительно. Причем в настоящее время патология «молодеет». Практически в любом случае при опущении и выпадении органов половой системы наблюдаются нарушения в работе почти всех структур малого таза. Данное состояние, конечно же, нуждается в диагностике и лечении.
Признаки опущения и выпадения половых органов
Нередко при данной патологии появляется комплекс симптомов, где параллельно с дисфункцией половых органов наблюдаются проктологические и урологические осложнения, которые зачастую и вынуждают женщин обращаться за помощью к врачам. Но самым важным проявлением выпадения шейки, матки и влагалища является выступающее из половой щели пальпируемое (прощупываемое) образование.
Наружная оболочка выступающей части половых органов приобретает вид сухой, матово-блестящей кожи с ссадинами, трещинами, а после у многих пациенток образуются пролежни (глубокие изъязвления). Это происходит в результате регулярных повреждений, которые претерпевает слизистая стенок в момент движения.
Трофические язвы могут инфицироваться, происходит воспаление клетчатки с соответственными последствиями. При опущении матки нарушается кровообращение, возникает ощущение давления в малом тазу, развиваются застойные явления. После появляется дискомфорт, боль в крестце и пояснице, которая нарастает при движении. Нарушение циркуляции крови проявляется отеком и синюшной окраской слизистой оболочки.
Симптомы осложнений опущения и выпадения половых органов
Вследствие различных изменений происходят гормональные нарушения, проявляющиеся нарушением менструального цикла (гиперполименореей, альгодисменореей). Зачастую женщины страдают бесплодием. Нормальная половая жизнь при выпадении половых органов возможна лишь после возращения органу физиологичного положения.
Симптомы нарушений мочевыделительной системы
Урологические патологии, развивающиеся как сопутствующие осложнения, отличаются весьма разнообразной клинической картиной. Нарушения мочевыделения связаны с образованием цистоцеле. Характерными симптомами являются: присутствие остаточной мочи, застой мочи, затрудненное мочеиспускание и, как результат, – инфицирование нижних, а после и верхних ее отделов.
При нелеченном полном выпадении половых органов может развиться закрытие просвета (обструкция) мочеточников, гидроуретер и гидронефроз. При напряжении наблюдается недержание мочи. Возможно появление вторичных осложнений – мочекаменной болезни, пиелонефрита, цистита и пр. Урологическая патология свойственна почти каждой второй пациентке.
Симптомы нарушений работы кишечника
Не редко, а точнее примерно у тридцати процентов больных, заболевание приводит к проктологическим нарушениям. Обычно это запоры, причем они могут быть как причиной, так и следствием выпадения и опущения половых органов.
Дисфункция толстого кишечника обычно проходит в форме колита, признаками которого является недержание кала и газов. Подобные проявления развиваются из-за травматизации тканей малого таза или вследствие серьезных нарушений в работе дна таза.
Другие симптомы опущения и выпадения половых органов
При смещении вниз половых органов у женщин часто наблюдается варикозное расширение вен нижних конечностей. Это связано с недостаточностью соединительнотканных образований и нарушением венозного оттока. Сопутствующими могут быть эндокринные нарушения и болезни органов дыхания.
Самыми частыми жалобами при пролапсе половых органов являются:
- Сильный дискомфорт и ощущение тяжести;
- Ноющая боль в животе и пояснице;
- Постоянное чувство выпадения из влагалища инородного предмета;
- Инфекции мочевого пузыря;
- Сбой в работе мочевого пузыря и кишечника;
- Болезненный половой акт;
- Бели или кровянистые выделения.
Если вы заметили у себя один или несколько упомянутых признаков, как можно скорее обратитесь к опытному гинекологу. Помните, чем раньше вы начнете лечение опущения и выпадения половых органов, тем лучше будет результат терапии.
Диагностика опущения и выпадения половых органов
Выпадение и опущение половых органов – это перемещение органов половой системы к входу во влагалище или выход за его границу. Причина патологии – нарушение положения матки.
При подозрении на пролапс матки сначала проводит сбор анамнеза. Он расспрашивает о наличии экстрагенитальных болезней, особенностях течения родов, уточняет информацию о перенесённых операциях. В случае необходимости врач может назначить проведение осмотра и проктологом.
Гинекологический осмотр
Двуручное гинекологическое исследование – основной вид диагностики при пролапсе половых органов. С его помощью определяют дефекты малого таза и степень опущения стенок матки и влагалища.
Обязательно выполняются нагрузочные пробы (кашлевой тест, проба Вальсальвы) и ректовагинальное исследование. Благодаря этим тестам врач получает информацию о состоянии гениталий, анального сфинктера, промежностного апоневроза, степени выраженности ректоцеле.
Инструментальная диагностика
Для подтверждения диагноза, оценки уровня половых органов и выбора вида операции нужно комплексное обследование, включающее:
- гистероскопию;
- кольпоскопию;
- УЗИ органов таза;
- цистоскопию или ректоскопию;
- трансвагинальное УЗИ.
Различные уродинамические исследования дают возможность оценить состояние уретры, мочевого пузыря, сократительную способность детрузора. Данная диагностика при выраженном опущении матки может быть затруднена вследствие смещения передней стенки. Обследования прямой кишки (цистоскопия, проктография, ректоскопия) проводятся при наличии показаний.
Своевременная диагностика опущения и выпадения половых органов – залог успешного лечения
После комплексной диагностики производится выбор метода хирургического вмешательства. Чем раньше женщина обращается к доктору, тем легче проходит восстановление естественного расположения органов. В запущенных случаях может понадобиться удаление травмированных тканей.
Перед проведением органосберегающей операции также проводят гистероскопию с выполнением диагностического выскабливания, проверяют гормональный фон женщины, исследуют мазки на атипичные клетки и оценивают .