Через какое время проявляется гемоторакс. Диагностика гемоторакса
Гемоторакс – это кровоизлияние в плевральную полость. В основном гемоторакс наступает из-за повреждений органов и стенок грудной клетки, причем может возникнуть как при открытых, так и при закрытых травмах.
Оглавление:Причины возникновения и механизмы развития
В зависимости от причины возникновения гемоторакс бывает:
- травматически й – из-за ранения грудной клетки;
- патологический – из-за патологического процесса, который развился в стенке или органах грудной клетки;
- ятрогенный – как последствие врачебных вмешательств;
- спонтанный – при нем кровь изливается в плевральную полость самопроизвольно, причины этого явления не установлены.
Ятрогенный гемоторакс фактически является разновидностью травматического. Чаще всего он возникает:
Отдельно выделяют следующие формы гемоторакса:
- свернувшийся – наблюдается после оперативных вмешательств, когда пациенту по показаниям проводят коагулянтную терапию (она направлена на повышение сворачиваемости крови – в частности, чтобы предупредить кровотечение). Из-за приема коагулянтов кровяные выделения, которые попали в плевральную полость, сворачиваются быстрее, чем при обычном гемотораксе ;
- пневмогемоторакс – в плевральной полости накапливаются одновременно кровь и воздух. Наблюдается при травматическом разрыве легкого, расплавлении очага и ранении грудной клетки острым массивным предметом.
По факту присоединения инфекционного агента выделяют такие формы гемоторакса, как:
- неинфицированная ;
- инфицированная. Часто наблюдается при свернувшемся гемотораксе, когда происходит быстрое «оседание» инфекции на внутриплевральный сгусток крови, а это, в свою очередь, провоцирует последующий гнойный процесс – пиоторакс (гной в плевральной полости) или эмпиему плевры (гнойное разлитое поражение плевральных листов).
Список наиболее частых причин гемоторакса выглядит так:
Непосредственная причина возникновения гемоторакса – нарушение целостности стенки сосудов:
- грудной клетки;
- легкого.
Реже кровоизлияние происходит из-за травматизации сосудов органов средостения – вилочковой железы (или жировой клетчатки, которая ее замещает), той части аорты, которая находится снаружи сердечной сорочки, трахеи, пищевода, лимфатических путей, кровеносных сосудов и нервных структур. Они частично прикрыты легкими, которые при действии травмирующего фактора в основном принимают удар на себя.
Гемоторакс чаще бывает односторонний. Двустороннее поражение случается из-за выраженного травматизирующего фактора:
- на производстве (при падении с высоты);
- при несчастных случаях (в ДТП);
- во время стихийных бедствий (из-за обвалов домов);
- во время военных действий;
- при занятиях спортом (особенно силовыми методами).
Двусторонний гемоторакс в 90-95% случаев означает выраженный. К нему приводит повреждение:
- межреберных артерий;
- аорты;
- полой вены.
В этих случаях количество крови, излившейся в плевральную полость, может достигнуть двух литров и больше. Сначала кровь заполняет диафрагмальные карманы, но так как пространство плевральной полости довольно узкое, то оно заполняется быстро, кровь начинает сдавливать одно или оба легких, из-за чего те не могут нормально расправляться.
Признаки гемоторакса
Небольшое кровоизлияние в плевральную полость клинически может не проявляться . Это случается:
- при невыраженных патологических состояниях грудной стенки и органов грудной полости, когда были повреждены мелкие сосуды, и через некоторое кровотечение самопроизвольно остановилось;
- из-за более выраженной симптоматики того патологического процесса, который привел к развитию гемоторакса и своими признаками заглушает признаки кровоизлияния.
Выраженный гемоторакс проявляется:
- клиническими симптомами со стороны органов дыхания;
- общими признаками со стороны всего организма.
Признаки со стороны органов дыхания:
Общие признаки острой кровопотери, которые проявляются при гемотораксе:
- бледность а затем синюшность кожных покровов и видимых слизистых оболочек (в случае, если сдавление легкого проявляется ранее, чем последствия кровотечения, бледность может не наблюдаться, сразу фиксируется цианоз);
- усиленное потоотделение, пот на ощупь холодный;
- изменения гемодинамики (показателей, характеризующих движение крови по сосудам) – учащение сердцебиения и пульса, .
Двусторонний пневмоторакс расценивают как крайне неблагоприятное состояние. Даже если в обе плевральные полость изначально излилось небольшое количество крови, кровотечение может повториться и быть более выраженным, из-за чего излившейся кровью будут поджаты оба легких, а это приведет к декомпенсации дыхания. При массивном двухстороннем гемотораксе летальный исход может наступить буквально через несколько минут от его возникновения .
Осложнения кровоизлияния в плевральную полость
Бывают:
- ранние;
- поздние.
К ранним относятся:
- острая кровопотеря;
- компрессия (сдавливание) легких кровью, что приводит к острой дыхательной недостаточности ;
- присоединение инфекции и ее «оседание» на кровяном сгустке, который становится прекрасной питательной средой для микроорганизмов, вследствие чего наступают гнойные осложнения – пиоторакс или эмпиема плевры. Инфицирование кровяных выделений при гемотораксе расценивается как очень неблагоприятный фактор.
Поздние осложнения – это:
- образование спаек в плевральной полости, из-за которого может затрудняться движение диафрагмы. В ряде случаев образование спаек может привести к массивному зарастанию просвета плевральной полости;
- дыхательная недостаточность, которая чаще всего наступает из-за спаечного процесса в плевральной полости.
Степень выраженности осложнений зависит от того, каким выраженным было кровотечение в плевральную полость. При гемотораксе различают четыре степени кровотечения:
Небольшое, но продолжающееся кровотечение во многих случаях бывает более опасным, чем более выраженное, но остановившееся. В этом плане выделяют два вида гемоторакса:
- со стабильным течением;
- с нарастающим течением.
Диагностика
В диагностике гемоторакса опираются на симптомы – как проявления со стороны органов дыхания, так и признаки кровотечения. Но так как небольшое кровоизлияние в плевральную полость клинически может не проявляться, для уточнения диагноза используют дополнительные методы диагностики:
- инструментальные;
- лабораторные.
В свою очередь инструментальные методы бывают :
- неинвазивные (без внедрения в плевральную полость);
- инвазивные (с внедрением).
Для постановки диагноза гемоторакса наиболее информативны следующие неинвазивные методы инструментального обследования больного:
- и –графия органов грудной клетки (в первом случае их осматривают на экране рентген-аппарата, во втором – делают рентгенологический снимок);
- плевральной полости;
- томография – и ;
- с проведением (забором тканей для их последующего микроскопического исследования).
Самый доступный метод – рентгеноскопия и -графия органов грудной полости. При гемотораксе на экране или снимке можно увидеть горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости (в ряде случаев – увеличивающееся ее количество при продолжающемся кровотечении). Клинические симптомы кровотечения помогут подтвердить, что эта жидкость является кровью.
К инвазивным методам относятся:
- плевральная пункция – грудную стенку и покрывающий ее изнутри плевральный листок прокалывают иглой, насаженной на шприц, и делают отсасывающие движения, чтобы удостовериться, что в плевральной полости имеется кровянистое содержимое;
- торакоцентез – принцип и задачи те же, что и при выполнении плевральной пункции, но для прокола грудной стенки используют более толстое, чем игла, приспособление – троакар, который представляет собой трубку с острым стилетом внутри. При прокалывании троакаром грудной стенки получается отверстие с большим диаметром, чем при пункции обычной иглой, через него уже можно вводить в плевральную полость дренажные трубки;
- торакоскопия – введение торакоскопа в плевральную полость, с помощью которого можно выявить источник кровотечения;
- реже – диагностическая торакотомия , ее выполняют, если с помощью других методов диагностики невозможно установить источник кровотечения в плевральную полость (например, при выраженном гемотораксе). Зачастую диагностическая торакотомия одним осмотром не заканчивается – найдя источник кровотечения, торакальные хирурги дальше проводят операцию с целью купирования кровотечения.
В диагностике гемоторакса используют такие лабораторные методы, как:
Неотложная помощь и лечение гемоторакса
Лечебные мероприятия при гемотораксе разделяются на:
- оказание первой помощи;
- лечение в условиях стационара.
При подозрении на гемоторакс в качестве первой помощи следует провести такие действия:
- вызвать бригаду скорой помощи;
- придать пострадавшему положение с приподнятой головой;
- к пострадавшей части грудной клетки (например, месте ранения или месте, на которое упал пострадавший) положить холодный предмет – лед, холодную воду в любой емкости (если под рукой нет подходящего пластикового пакета, воду можно налить в стеклянную банку).
Лечение больного с гемотораксом в условиях стационара разделяется на:
- консервативное;
- инвазивное.
Инвазивные методы лечения, в свою очередь, разделяются на:
- пункционные;
- оперативные.
Консервативная терапия направлена на:
При более тяжелых степенях кровотечения (в частности, с симптомами нарастающей дыхательной недостаточности) необходима срочная эвакуация кровяного содержимого из плевральной полости. Она выполняется при помощи:
- плевральной пункции;
- торакоцентеза.
Эти манипуляции проводятся в области шестого или седьмого межреберья по задней подмышечной линии. Плевральную пункцию или торакоцентез должен выполнять врач . Кровь отсасывают шприцом или медицинским отсосом, плевральную полость промывают антисептиками, затем в нее вводят противомикробные препараты, на место прокола накладывают стерильную повязку.
Если после плевральной пункции или торакоцентеза больному не становится лучше, показана срочная торакотомия. Такая операция бывает:
- простая – между ребрами выполняют разрез, через который проникают в плевральную полость. Проводится в 7 или 8 межреберье по задней подмышечной линии;
- резекционная – выполняют резекцию ребра (его частичное удаление). Длина резецированного фрагмента составляет около трех сантиметров. К этому виду торакотомии прибегают, если межреберный разрез не обеспечивает нужного доступа в плевральную полость. Больной не должен переживать по поводу резекции ребра – при удалении такого небольшого фрагмента не будет проявляться ни косметического дефекта, ни пострадает каркас грудной клетки.
При непрекращающемся кровотечении могут провести широкое вскрытие грудной клетки , чтобы получить техническую возможность для остановки кровотечения (перевязывания или пластики поврежденных сосудов).
После остановки кровотечения плевральную полость дренируют – в нее вводят один конец дренажной трубки, другой опускают в емкость с жидкостью. Таким образом создают так называемую сифонную систему, которая позволяет крови выделятся из плевральной полости, но при этом предупреждает обратный ток в плевральную полость.
Оперативное лечение в обязательном порядке должно сопровождаться консервативным.
Профилактика
Возникновение гемоторакса предупреждают, избегая опасных ситуаций, которые могут привести к травматизации грудной клетки:
- бытовых (драки, прыжки в воду на мелководье, а также падение с высоты – особенно такие случаи учащаются во время сбора урожая с плодово-ягодных деревьев);
- производственных (обвалы в шахте);
- во время масштабных стихийных бедствий (землетрясения, торнадо, смерчи);
- во время военных действий .
Если такие травмы возникли – необходима срочная консультация торакальных хирургов, которые своевременно установят факт кровотечения в плевральную полость и прибегнут к действиям, предотвращающим скопление кровяных выделений в плевральной полости.
Настороженность в отношении гемоторакса следует проявлять и при ранениях брюшной полости.
Также профилактика гемоторакса состоит в предупреждении заболеваний, которые могут вызвать его – в первую очередь это:
- легочной ;
- злокачественные новообразования органов грудной клетки – особенно запущенные, на стадии распада.
Чтобы не вызвать ятрогенного гемоторакса, манипуляции на грудной клетке (в частности, те, которые проводятся вслепую, без визуального контроля – к ним относятся плевральная пункция и торакоцентез) необходимо выполнять крайне аккуратно и контролировать, не возникла ли травматизация структур грудной клетки с сопровождающим ее кровотечением. То же касается и торакальных оперативных вмешательств.
Для профилактики спонтанного гемоторакса следует чутко реагировать на любые патологические изменения со стороны органов дыхания и признаки внутреннего кровотечения. Оперативно зафиксировав его и предприняв кровоостанавливающие меры, можно предупредить скопление крови в плевральной полости, случившееся при беспричинном плевральном кровотечении.
Прогноз
При внутриплевральном кровотечении начиная от средней степени прогноз может быть сложный и зависит от:
- тяжести поражения грудной клетки, при котором возник гемоторакс;
- скорости и длительности кровопотери;
- своевременности диагностических и лечебных мероприятий.
Прогноз при двухстороннем гемотораксе всегда сложнее. Даже если кровотечение незначительное, оно в любую минуту может стать намного интенсивнее. Так как поражены обе половины грудной клетки, наступит декомпенсация дыхания. Также тяжесть прогноза усугубляется при свернувшейся форме гемоторакса. Самые пессимистичные прогнозы – при двустороннем травматическом свернувшемся гемотораксе с продолжающимся кровотечением. Он чаще других разновидностей гемоторакса приводит к:
- летальному исходу;
- а если пациент выжил – к затяжным осложнениям, для купирования которых требуются больше времени и больше ресурсов как со стороны организма пациента, так и со стороны медиков.
Прогноз для жизни является благоприятным, если диагностика и лечение гемоторакса были осуществлены в первые часы с момента его возникновения. После перенесенного гемоторакса прогноз для здоровья будет благоприятным в случае грамотной реабилитации пациента. Чтобы избежать поздних усложнений (образования спаек в плевральной полости, ухудшающих дыхание), пациенты должны как можно скорее приступить к:
- регулярным занятиям плаваньем;
- спортивной ходьбе;
- выполнению специальной дыхательной гимнастики.
После перенесенного гемоторакса следует настроиться на то, что восстановление будет длительным – иногда требуется не меньше года, чтобы окончательно избавиться от последствий гемоторакса.
19216 0
Гемоторакс (чаще гемопневмоторакс) — скопление крови в плевральной полости вследствие повреждения сосудов легкого, грудной стенки, ранения сердца и крупных сосудов груди. По П. А. Куприянову выделяют малый (в плевральных синусах), средний (до уровня угла лопатки), большой (до уровня середины лопатки) и тотальный гемоторакс.
Кровотечение из паренхимы легкого имеет склонность к самостоятельной остановке (за исключением крупных сосудов корня легкого и прикорневой зоны). Большой или тотальный гемоторакс с продолжающимся внутриплевральным кровотечением чаще всего возникает при ранении артерии грудной стенки, исходящих из аорты и подключичной артерии (межреберных артерий и внутренней грудной артерии).
Кровь излившаяся в плевральную полость, подвергается своеобразным однонаправленным изменениям - дефибринированию и фибринализу. Непрерывно двигающиеся легкие взбалтывают кровь, вследствие чего происходит выпадение фибрина. Фибринолиз связан со специфическим воздействием эндотелия плевры. Длительно неустраненный гемоторакс может явиться причиной формирования свернувшегося гемоторакса, фиброторакса или эмпиемы плевры.
Состояние раненых с гемотораксом средней тяжести или тяжелое. Характерна бледность кожных покровов, частое поверхностное дыхание, тахикардия, гипотония - соответственно величине кровопотери. При перкуссии выявляется притупление перкуторного звука, смещение границ сердца в противоположную сторону, при аускультации - ослабление дыхательных шумов. Рентгенологическая диагностика величины и локализации гемоторакса позволяет с минимальной ошибкой произвести диагностическую и одновременно лечебную процедуру - плевральную пункцию . Для устранения малого гемоторакса бывает достаточно одной-двух (через сутки) плевральных пункций. Большинству же раненых с гемотораксом показан торакоцентез и дренирование плевральной полости.
(рис. 1). На конце стерильной пластиковой трубки диаметром 1,5 см делают 2-3 боковых отверстия, не превышающие треть диаметра трубки. Отмерив 3 см от последнего отверстия и, добавляя к ним предполагаемую толщину грудной стенки (5–6 см), привязывают лигатуру, чтобы отметить до какой глубины вводить трубку. Под местным обезболиванием выполняют разрез кожи и фасции длиной 2,0–2,5 см в проекции верхнего края VII ребра (чтобы избежать повреждения межреберных сосудов) по средней или задней подмышечной линии. Дренажную трубку со стороны нанесенных боковых отверстий захватывают корнцангом, оставляя выступающими бранши инструмента над трубкой. Затем корнцангом через кожный разрез прокалывают ткани межреберья, а вводят трубку в плевральную полость до метки. Дренажную трубку надежно подшивают к коже, используя оба конца завязанной на трубке лигатуры, а затем фиксируют еще и лигатурами от кожных швов. Кровь из плевральной полости забирают в стерильную емкость с гепарином для реинфузии. После устранения гемоторакса налаживают подводный дренаж по Бюлау (рис. 2).
Рис. 1. Техника торакоцентеза при гемотораксе
а - разрез грудной стенки, б - корнцанг с дренажной трубкой, в - введение дренажа в плевральную полость
Рис. 2. Установка нижнего плеврального дренажа по Бютау после устранения гемоторакса
При оказании хирургической помощи раненым с признаками гемоторакса наиболее важным является решение вопроса, продолжается ли внутриплевральное кровотечение или оно остановилось? Общее состояние раненого и показатели центральной гемодинамики (пульс, АД. ЦВД) учитываются, но имеют только вспомогательное значение. Для точной диагностики продолжающегося внутриплеврального кровотечения используют два метода: пробу Рувилуа~Грегуара и контроль скорости выделения крови по дренажам.
Проба Рувилуа-Грегуара основана на том, что при продолжающемся кровотечении в плевральную полость поступает свежая кровь, которая способна образовывать свертки. Если же кровотечение остановилось, то излившаяся ранее кровь, вследствие дефибринирования и фибринолиза, не свертывается. Методика выполнения пробы: небольшое количество аспирированной из плевральной полости крови выливают на чашку Петри или в пробирку. Свертывание крови в течение 5–10 мин (положительная проба) указывает на продолжающееся кровотечение, отсутствие свертывания крови (отрицательная проба) - свидетельствует об остановке кровотечения.
Другим критерием продолжающегося внутриплеврального кровотечения (даже при отрицательной пробе Рувилуа-Грегуара) после эвакуации крови из плевральной полости путем дренирования является выделение крови по дренажам в количестве 250 мл в час и более.
Продолжающееся внутриплевральное кровотечение является показанием к выполнению неотложной торакотомии для остановки кровоте чения.
Гуманенко Е.К.
Военно-полевая хирургия
Гемоторакс – болезнь, связанная со скоплением кровяной жидкости в листках плевры, возникает как следствие наличия кровотечения очага. Локализуется кровотечение в сосудах. Также имеет значение травмирующий фактор:
- диафрагмальная область;
- полость грудная
Есть отличие гемоторакса от . Симптомы гемоторакса значительно отличаются. Симптомы гемоторакса имеют следующий характер:
- гиповолемический синдром;
- шок геморрагического типа;
- смертельный исход
Иногда болезнь связана с пневмотораксом, в таком случае патологию называют гемопневмоторакс. Встречается патология в процентном соотношении – двадцать пять процентов. Заболевание неотложного характера, требуются следующие меры:
- диагностика;
- экстренная медицинская помощь
Гемоторакс — этиология
В этиологии заболевания играет роль травма, связанная с закрытым повреждением каркаса кожного. В таком случае название заболевания трактуется как: «гемоторакс травматический».
Травма после операции – форма самостоятельного течения. Именно в этот период возможен гемоторакс, он имеет свернувшийся вид. Угроза для здоровья пациента не существует. Гемоторакс – осложнение, хотя встречается редко.
Осложнением является явление повреждения после проведения катетеризации. Катетеризации подвергается подключичная вена. При этом повреждение сосудистое.
Роль играют различные патологии. Рассмотрим основные патологии, сопровождающие гемоторакс:
- сосудов артериальных расширение;
- патология плевры;
- хроническая патология крови
Одинаковый процесс скопления крови при любой форме гемоторакса. Основа для скопления крови следующая:
- дефект травмы;
- проницаемость сосудистая;
Локализация повреждения – основа для развития степени нарушений. Различает малого типа гемоторакс, он локализуется в легочной системе. Тотального типа гемоторакс образуется как нарушение сосудистой функции. Осложнения тотального гемоторакса следующие:
- смерть;
- расстройства гемодинамики
Свернувшегося типа гемоторакс – следствие внутри плеврального кровотечения. Явление свертываемости при этом колеблется до пяти часов, имеет значение начальный период кровотечения. При патологиях коагуляции имеется риск развития свернувшегося гемоторакса.
Симптомы и признаки гемоторакса
Признаки гемоторакса напрямую зависят от следующих факторов:
- объем крови;
- целостность ткани легких;
- структуры средостения
Жалобы отсутствуют при наличии малого гемоторакса. Иногда возможно проявление следующих признаков:
- боль тупого типа;
- нарушение дыхания
Признаки нарушения функции дыхания, выраженные при сосудистых повреждениях. При этом признаки касаются следующих состояний больного:
- боль острая;
- иррадиация в спину;
- усиление болей;
- тахикардия;
- снижение давления
Проявлением тяжелого поражения являются следующие признаки:
- астения;
- головокружение;
- обморочное состояние;
- коматозное состояние
Признак травмирующего гемоторакса – перелом, его локализация различна. Происходит смещение отломков костей. Основной признак болезни – кровохарканье. При пальпации определяются симптомы:
- резкая боль;
- подвижность каркаса легких;
- эмфизема под кожей;
- гематомы
Свернувшегося гемоторакса признаки следующие:
- неприятные ощущения;
- умеренное расстройство дыхания
Последствием гемоторакса, протекающего длительно, является:
- фебрильная лихорадка;
- интоксикация;
- проявление кашля;
- секреция бронхов
Диагноз устанавливается благодаря применению диагностических методов, которые включают следующие мероприятия:
- проведение аускультации;
- проведение перкуссии;
- проведение пальпации
Причинами патологии являются:
- травма;
- отягчающий анамнез
Симптомы заболевания следующие:
- бледность кожи;
- влажность;
- гипотермия;
- выбухания промежутков между ребрами
Перкуссия позволяет определить скопление крови, обусловленное заболеванием. Звук при этом тупой, везикулярное дыхание отсутствует. Смещение сердечной тупости – признак левостороннего гемоторакса.
Чаще исход благоприятный при данном заболевании. Прослеживаются следующие признаки:
- сгустки крови рассасываются;
- образуется плевральный шварт
Но исход зависит от направленности терапии. Правильная терапия – залог благоприятного исхода. Неблагоприятный итог болезни следующий:
- инфекционный процесс;
- плевральная эмпиема;
- шок токсический;
- смерть
Гемоторакса диагностика
Чаще используют следующие диагностические методики:
- сканер;
- ультразвук;
- рентгеноскопический способ
Методика диагностики дополнительная:
- пробы;
- торакоцентез;
- мокроты анализ;
- метод биопсии;
- исследование бронхов;
- рентген грудины
Существуют определенные позиции тела при диагностике. Различают следующие позиции:
- латеропозиция;
- положение стоя
Кровотечение внутри плевры ведет к следующим признакам:
- структуры средостения смещаются;
- визуализация купола отсутствует;
- отсутствие структуры синуса
Спаечные изменения плевральной полости – синдром, обнаруживающийся в ходе рентгеноскопии.
Ограниченного гемоторакса признаками являются:
- поражение полей легких;
- затемнение легких
Признаки, выявляющиеся при рентгенографии:
- плевральная жидкость;
- объем крови
Показатели, возникающие вследствие затемнения грудной области:
- плевральное скопление крови;
- до двух литров объем крови
На ультразвуке обнаруживается скудное скопление крови. Диагностика подразумевает проведение:
- плевроцентез;
- аспирация
Показатель инфицированного гемоторакса – положительная проба Петрова. Инфекция требует проведения:
- бактериальные исследования;
- цитология
Торакоскопия – информативная методика, при этом диагностируется малый объем крови. Торакоскопию проводят при наличии показаний:
- ранение ножевое;
- плевроцентез;
- объем крови увеличенный;
- пневмогемоторакс
Противопоказания следующие:
- геморрагический шок;
- тампонада сердца;
- процесс облитерации
Терапия гемоторакса
Врачи, занимающиеся данным заболеванием:
- хирург;
- пульмонолог;
Своевременная диагностика – показатель успешного лечения. Имеет значение экстренная помощь. Требуется раннее лечение болезни, так как возможно бактериальное размножение. Развивается анаэробная флора.
Терапия малого гемоторакса:
- антибактериальные препараты;
- противовоспалительные средства
Должен обеспечиваться контроль рентгена. Срок рассасывания гемоторакса малого – две недели или один месяц. Применяют ферментные препараты, одним из них является Химотрипсин. Используют растворы для орошения:
- стрептокиназ;
- урокиназ
Обязательно обезболивание:
- кислородная терапия;
- инфузия внутримышечная;
- анальгин;
- реополиглюкин
Требуется госпитализация, больного помещают в стационар. Проводят диагностику инструментальную, определяют вариант терапии. Больной находится в положении «полусидя».
Требуется проведение медикаментозного лечения. Медикаментозное лечение включает применение следующих препаратов:
- коргликона раствор;
- мезатона раствор
Растворитель натрия хлорид при разведении данных медикаментов. Переливание необходимо при явлениях анемии, показание – кровотечение внутри плевры. Переливают следующие компоненты крови:
- масса эритроцитов;
- кровь цельная
Мероприятия противошоковые следующие:
- новокаиновая блокада;
- кислородный доступ;
- повязка антисептическая;
- инфузии
Для переливания используют следующие растворы
- кислота аскорбиновая;
- раствор глюкозы;
- гидрокортизон;
- кальция хлорид
Требуется обработка первичная, обрабатывают грудины полость. Проводят также:
- швов наложение;
- процесс гемостаза;
- ушивание
Показания для проведения мероприятий – проба. Обязательное условие – дренажная установка. Он локализуется в межреберье. Прекращение выделения жидкости – показание для удаления дренажа.
Плевроцентез – способ, используемый при крови удалении. Локализация – подреберье седьмое, местом пунктирования является. Обязателен ультразвука контроль. Назначение пункции плевральной:
- облегчение дыхательных расстройств;
- восстановление функций дыхания
Торакотомия – метод терапии свернувшегося гемоторакса. Проводят антисептические мероприятия. Торакоскопия – это также листков плевры разделение. Направленность реабилитации после операции:
- исчезновение последствий;
- спаечного процесса профилактика
- гимнастика;
- активность двигательная;
- плавание;
- ходьба
Диагностика гемоторакса
Для постановки диагноза уточняются подробности истории заболевания, проводится физикальное, инструментальное и лабораторное обследование.
При гемотораксе определяется отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, притупление перкуторного звука над уровнем жидкости, ослабление дыхания и голосового дрожания. При рентгеноскопии и обзорной рентгенографии легких выявляется коллабирование легкого, наличие горизонтального уровня жидкости или сгустков в полости плевры, флотация (смещение) тени средостения в здоровую сторону.
С диагностической целью выполняется пункция плевральной полости: получение крови достоверно свидетельствует о гемотораксе. Для дифференциации стерильного и инфицированного гемоторакса проводят пробы Петрова и Эфендиева с оценкой прозрачности и осадка аспирата. С целью суждения о прекращении или продолжении внутриплеврального кровотечения выполняют пробу Рувилуа-Грегуара: свертывание полученной крови в пробирке или шприце свидетельствует о продолжающемся кровотечении, отсутствие коагуляции говорит о прекращении кровотечения. Образцы пунктата направляют в лабораторию для определения гемоглобина и проведения бактериологического исследования.
При банальном и свернувшемся гемотораксе прибегают к лабораторному определению Нb, количества эритроцитов, тромбоцитов , исследованиюкоагулограммы . Дополнительная инструментальная диагностика при гемотораксе может включать УЗИ плевральной полости , рентгенографию ребер , КТ грудной клетки , диагностическую торакоскопию .
Лечение гемоторакса
Пациенты с гемотораксом госпитализируются в специализированные хирургические отделения и находятся под наблюдением торакального хирурга .
С лечебной целью для аспирации/эвакуации крови производится торакоцентез или дренирование плевральной полости с введением в дренаж антибиотиков и антисептиков (для профилактики инфицирования и санации), протеолитических ферментов (для растворения сгустков). Консервативное лечение гемоторакса включает проведение гемостатической, дезагрегантной, симптоматической, иммунокорригирующей, гемотрансфузионной терапии, общей антибиотикотерапии, оксигенотерапии .
Малый гемоторакс в большинстве случаев может быть ликвидирован консервативным путем. Хирургическое лечение гемоторакса показано в случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения; при свернувшемся гемотораксе, препятствующем расправлению легкого; повреждении жизненно важных органов.
В случае ранения крупных сосудов или органов грудной полости производится экстренная торакотомия, перевязка сосуда, ушивание раны легкого или перикарда, удаление излившейся в плевральную полость крови. Свернувшийся гемоторакс является показанием к плановому выполнению видеоторакоскопии или открытой торакотомии для удаления сгустков крови и санации плевральной полости. При нагноении гемоторакса лечение проводится по правилам ведения гнойного плеврита.
64. Брюшные кровотечения
Кровотечение в брюшную полость – истечение крови в полость брюшины или забрюшинное пространство вследствие нарушения целостности расположенных здесь кровеносных сосудов, паренхиматозных или полых органов.
Анамнез,Жалобы : При кровотечении в брюшную полость развиваются слабость, бледность, холодный пот, частый пульс, падение артериального давления, боли в животе, состояние обморока или шока.
Основную роль в диагностике кровотечения в брюшную полость играют осмотр больного, динамика уровня гемоглобина и гематокрита, лапароцентез и лапароскопия.
Лечение кровотечения в брюшную полость оперативное - лапаротомия с ревизией внутренних органов; параллельно проводится противошоковая, гемостатическая и трансфузионная терапия.
ПРИЧИНЫ
На основе кровотечения в брюшную полость лежат причины травматического и нетравматического характера.
Кровотечение в брюшную полость может быть обусловлено механической травмой грудной клетки и травмой живота : закрытой - при ударе, сдавлении; открытой – при огнестрельном или колото-резаном ранении, а также, повреждениями, связанными с проведением абдоминальных операций. При этом происходит травматический разрыв паренхиматозных или полых органов ЖКТ, мочеполовой системы, а также кровеносных сосудов, расположенных в складках брюшины, толще брыжейки и большом сальнике.
Кровотечение в брюшную полость в послеоперационном периоде обычно связано с соскальзыванием (прорезыванием) лигатуры, наложенной на сосуды брыжейки или культи органов.
Кровотечение в брюшную полость нетравматического генеза развивается спонтанно при осложненном течении некоторых заболеваний и патологических процессов внутренних органов. Кровотечение может наблюдаться при опухолях органов брюшной полости; состояниях, приводящих к снижению свертываемости крови; внематочной беременности ; разрыве аневризмы брюшной части аорты ,разрыве селезенки при малярии , разрыве кисты и апоплексии яичника . Кровотечение в забрюшинное пространство встречается намного реже.
КЛИНИКА
Клиническая картина при кровотечении в брюшную полость определяется тяжестью кровопотери – ее интенсивностью, длительностью и объемом.
Признаками внутрибрюшного кровотечения служат бледность кожных покровов и слизистых оболочек, общая слабость, головокружение , холодная испарина, резкое падение АД, выраженная тахикардия (частота пульса - 120-140 ударов в минуту), местные или диффузные боли в животе, усиливающиеся при движении. Больной с кровотечением в брюшную полость для уменьшения абдоминальных болей пытается принять сидячее положение (симптом «ваньки-встаньки»).
При раздражении диафрагмальной брюшины скопившейся кровью, боль может иррадиировать в область груди, лопатки и плеча; при кровотечении в забрюшинное пространство отмечаются боли в спине. В случае профузного кровотечения в брюшную полость болевой синдром становится интенсивным, возможна потеря сознания ; при острой массивной кровопотере развивается коллапс.
Гемоторакс — это скопление крови в плевральной полости вследствие проникающего или непроникающего ранения грудной клетки. Он наблюдается у 25 — 60 % больных с травмой грудной клетки и часто сочетается с пневмотораксом.
Классификация гемоторакса. Различают три степени гемоторакса; первая степень — малый гемоторакс (скопление крови на 1/3 плевральной полости заполнено кровью); вторая степень — средний гемоторакс (уровень крови достигает нижнего угла лопатки, т. е. 2/3 плевральной полости заполнено кровью); третья степень — большой гемоторакс (вся или практически вся плевральная полость заполнена кровью).
Симптомы гемоторакса. Проявления малого гемоторакса минимальны: в зоне травмы, незначительное ограни- чение объема дыхания. При среднем гемотораксе появляются кашель и одышка, более выраженная боль в грудной клетке, бледность кожных покровов. Большой и нарастающий гемоторакс сопровождается признаками внутреннего кровотечения: слабостью, мельканием мушек перед глазами, холодным липким потом, одышкой, тахикардией, гипотонией. Иногда развивается геморрагический шок.
Диагностика. Во время физикального осмотра находят укорочение перкуторного звука, ослабление везикулярного дыхания на стороне поражения. При рентгенологическом исследовании грудной клетки определяется затемнение с горизонтальным уровнем жидкости в соответствующем гемитораксе. В случае скопления крови в заднем реберно- диафрагмальном синусе она выявляется при полипозиционном исследовании. Кровь может равномерно распределяться над диафрагмой, создавая впечатление высокого расположения купола. Область затемнения изменяется на свою ширину на латетороскопе, а также в зависимости от акта дыхания (симптом Прозорова): при вдохе объем ее увеличивается из-за расширения грудной клетки.
В диагностике гемоторакса информативны плевральной полости, .
Различают неотложные и отсроченные торакоскопии при травме грудной клетки. Неотложная торакоскопия выполняется в сроки до 24 ч с момента повреждения. Показаниями к проведению тораскопии являются:
1) проникающие ранения грудной клетки ниже VII ребра (для исключения возможности торакоабдоминальных ранений);
2) проникающие ранения проекции сердца и крупных сосудов;
3) закрытая травма грудкой клетки с кровопотерей более 1 литра в сутки, обнаруженной при торакоцентезе или плевральной полости;
4) свернувшийся гемоторакс;
Торакоскопия противопоказана при: 1) геморрагическом шоке; 2) тампонаде сердца; 3) облитерации плевральной полости.
Следует цметь в виду, что для проведения дифференциального диагноза между гемотораксом и продолжающимся кровотечением в плевральную полость может быть использована проба Рувилуа — Грегуара. Сущность пробы состоит в том, что кровь, полученная при пункции из плевральной полости у больных с продолжающимся кровотечением, сворачивается в течение 1 — 3 мин, а при остановившемся кровотечении теряет эту способность (гемолизирована).
Лечение гемоторакса. Больные гемотораксом подлежат дифференцированному лечению. У пострадавших без явлений шока выполняются дренирование плевральной полости (при малом гемотораксе — пункция) обычно в VII или VIII межреберьях по заднеаксиллярной линии с последующим динамическим наблюдением за количеством выделяющейся по или скапливающейся в плевральной полости крови на фоне проводимого интенсивного лечения (гемостатические, противошоковые и другие мероприятия). Если количество выделяющейся крови составляет менее 200 мл/ч, продолжается консервативное лечение. В случае кровопотери 200 мл/ч в течение 5 ч (300 мл/ч в течение 3 ч) показаны торакотомия, ревизия плевральной полости и остановка кровотечения одним из существующих методов (ушивание раны легкого, грудной стенки, резекция легкого и др.). Для лечения (за исключением большого гемоторакса и гемоторакса, сочетающегося с признаками травмы сердца) используется и видеоторакоскопия, во время которой из плевральной полости удаляется кровь, производится остановка кровотечения из разрывов легкого, грудной стенки эндоскопической диатермокоагуляцией, квантовой фотокоагуляцией, клипированием или прошиванием сосудов. Экстренная торакотомия выполняется больным с гемотораксом, находящимся в состоянии гипотензии, не купирующейся в короткие сроки интенсивными консервативными мероприятиями (возмещение ОЦК, обезболивающая терапия и т. д.).
Свернувшийся гемоторакс
У 3 — 12 % пострадавших травма плевральной полости завершается формированием свернувшегося гемоторакса. Последний характеризуется образованием в полости плевры плотных сгустков крови, фибринных наслоений, шварт, затрудняющих дыхательную функцию легкого, способствуя протеканию в нем склеротических процессов.
Симптомы свернувшегося гемоторакса. Больные со свернувшимся гемотораксом жалуются на тяжесть, боль в грудной клетке на стороне поражения различной степени выраженности, одышку. Их состояние значительно ухудшается при инфицировании гемоторакса (развитие эмпиемы плевры).
Диагностика. Основное значение в установлении наличия свернувшегося гемоторакса имеют рентгенологическое и ультразвуковое исследования грудной клетки, торакоскопия.
Лечение свернувшегося гемоторакса. Больные со свернувшимся гемотораксом подлежат комплексному лечению на фоне общей антибактериальной, противовоспалительной, дезинтоксикациошюй, иммуно- и антиоксидантной терапии, физиотерапевтического лечения. Гемоторакс пунктируется в его самой низкой точке с последующим однократным (повторным с интервалом 2-3 дня) интраплевральным введением протеолитических препаратов — террилитина, трипсина в сочетании с широкого спектра действия. Как правило, через 2-3 дня происходит лизис сгустков. Затем выполняется повторная пункция плевральной полости, в ходе которой образовавшаяся жидкость асгшрируется, а плевральная полость промывается раствором антисептиков. Для лечения свернувшегося гемоторакса применяется и метод ультразвуковой фрагментации сгустков крови через торакоскоп. В случае безуспешности консервативного лечения, при появлении симптомов нагноения, для устранения свернувшегося гемоторакса проводится видеоторакоскопия или торакотомия.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург- Молитвы от блуда Кому помолиться от блуда в семье
- Сила позитивного мышления — Пил Норман Винсент Пил норман сила позитивного мышления читать pdf
- Литературный вечер "жизнь и творчество марины ивановны цветаевой" Лит вечер посвященный цветаевой в библиотеке
- Страховые компании с отозванными лицензиями Ли лицензия у страховой