Аспергиллез лёгких. Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз Аллергический бронхолегочный аспергиллез симптомы
1281 0
Все больший интерес клиницистов привлекают аллергические поражения легких. К этой группе заболеваний наряду с бронхиальной астмой относят экзогенные аллергические альвеолиты ("легкое фермера", "болезнь птичников" и т.д.), аллергические медикаментозно зависимые поражения легких и иные аллергические процессы с выясненным (тропические аллергические пневмонии, синдром Леффлера при глистных инвазиях) и с неустановленным (криптогенные легочные эозинофильные синдромы) источником сенсибилизации.
К числу отдельных нозологически относительно самостоятельных форм аллергических заболеваний легких относят и патологические процессы, связанные с развитием аллергической реакции к грибам рода Aspergillus (А) - так называемый аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) , заболевание часто менифистирующееся клиникой бронхиальной астмы. В основе этого заболевания лежит сенсибилизация организма к антигенам А (или продуктам их жизнедеятельности) с развитием патоиммунной альтерации различных структур бронхолегочной системы, что обусловливает своеобразие и полиморфизм клинического течения АБЛА.
История
АБЛА был впервые описан в 1952 г. K.F.W. Hinson и соавт., наблюдавших 3 пациентов с транзигорными легочными инфильтратами, лихорадочным синдромом и отхождением своеобразной коричневой мокроты , при посеве которой удалось обнаружить A. fumigatus. Наличие у этих больных стойкой эозинофилии крови и мокроты позволило предположить аллергическую природу заболевания, которое было классифицировано как АБЛА. Однако до сегодняшнего дня остается не вполне ясным, является ли аллергический бронхолегочный аспергиллез относительно недавно появившейся болезнью?Так, при астматической легочной эозинофилии, характеризующейся синдромом обратимой бронхиальной обструкции, рецидивирующими инфильтратами в легких и эозинофилей периферической крови в 1/2 случаев удавалось с помощью кожных проб продемонстрировать гиперчувствительность к A. fumigatus; нередко высевались грибы из мокроты, а обрывки мицелия обнаруживались в слепках бронхов и бронхиальных пробках.
Актуальность рассматриваемой проблемы подтверждается прежде всего распространенностью АБЛА: только в Великобритании при целенаправленном обследовании он диагностируется у 10-20 % больных с синдромом бронхиальной астмы. Данные других авторов при всей их неоднородности также убедительно свидетельствуют о значительной частоте этого заболевания. Следует признать, что до настоящего времени не существует однозначных данных о распространенности этого заболевания, что обусловлено прежде всего трудностями его диагностики, а также недостаточной осведомленностью врачей об этом страдании.
В основе АБЛА лежит инфицирование макроорганизма грибами рода А. К настоящему времени выделяется несколько видов гриба, которые потенциально могут привести к развитию симптомокомплекса, описываемого как АБЛА: A. fumigatus, A. nidulans, A. terreus, A. glaucus, A. niger, A. flavus. Чаще других обнаруживаются A. fumigatus. Грибы рода А - долговечные сапрофиты в природе и выделяют в воздух споры круглогодично. Среди источников спор А наиболее важными считаются заплесневелое сено и солома, компост; источниками инфицирования в закрытых помещениях являются кондиционеры, испарители, плетеные корзины для белья, птичьи клетки и т. д.
Несмотря на то, что патогенез аллергического бронхолегочного аспергиллеза еще до конца не уточнен, основные его стороны находят вполне удовлетворительное патофизиологическое объяснение. Споры гриба после попадания в воздухоносные пути начинают спорулировать и расти преимущественно в бронхах крупного калибра по причинам, до конца еще не выясненным.
Примечательной особенностью АБЛА является его развитие у здоровых лиц с исходно неизмененным иммунным статусом, в то время как при других формах легочного аспергиллеза (аспергилломе, септическом аспергиллезе с поражением легких) колонии А вегетируют либо на исходно измененной легочной ткани (бронхоэктазия, туберкулезная каверна, хронический абсцесс), либо у ослабленных больных (страдающих гемобластозами, подвергающихся продолжительной цитостатической и стероидной терапии).
Существенным следует считать и тот факт, что при АБЛА отсутствует инвазивный рост А, то есть гриб не проникает через слизистую бронха в перибронхиальную ткань; в то же время у части больных с аспергилломой и с постоянством при септическом аспергиллезе отмечается инвазивный рост гриба с развитием аспергиллезной пневмонии, трахеобронхита.
После контакта антигенов А с лимфоидной тканью, ассоциированной с бронхами, развивается иммунный ответ, проявляющийся комбинацией аллергических реакций I и III типов. Это подтверждается нахождением специфических lgE- и lgG-антител, наличием откладывающихся в стенках бронхов иммунных комплексов, содержащих антигены гриба, возможностью пассивного переноса заболевания приматам с сывороткой, содержащей антитела I и III типов, результатами кожных проб с экстрактом А, проявляющихся реакцией немедленной гиперчувствительности и феноменом Артюса.
Возникающая гиперчувствительность к А проявляется, по существу, следующей триадой патоморфологических признаков:
1) эозинофильные легочные инфильтраты, представляющие при микроскопическом исследовании альвеолярный экссудат с большим количеством эозинофилов и аналогичные таковым при других "легочных эозинофилиях" (простая легочная эозинофилия, хроническая легочная эозинофилия, тропическая легочная эозинофилия);
2) "мукоидная закупорка бронхов", в основе которой лежит обтурация сегментарных и субсегментарных бронхов густым слизистым секретом, приводящая при неадекватном коллатеральном вентилировании к ателектазу сегмента, нескольких сегментов или даже всей доли. "Мукоидная закупорка бронхов" помимо АБЛА морфологически определяется при бронхиальной астме, хроническом бронхите, кистозном фиброзе легких;
3) неказеозный гранулематоз стенки бронхов и перибронхиальной ткани (клеточный состав представлен преимущественно мононуклеарами, эозинофилами), являющийся универсальной реакцией бронхолегочной системы на какую-либо антигенную сенсибилизацию и с постоянством обнаруживающийся кроме аллергического бронхолегочного аспергиллеза при экзогенных аллергических альвеолитах. Сюда следует отнести и так называемый бронхоцентрический гранулематоз - особую форму некротизирующего гранулематозного воспаления, связанный поначалу с АБЛА.
В отличие от так называемых ангиоцентрических гранулематозов (в частности, при гранулематозе Вегенера) при данной патологии изменения локализуются перибронхиально. В последующем была показана полиэтиологичность бронхоцентрического гранулематоза.
Помимо этого, у больных с длительным анамнезом заболевания выявляется эктазия бронхов, наполненных слизью, фибрином, гифами А. Следует подчеркнуть, что бронхоэктазия при АБЛА носит центральный (проксимальный) характер, являясь уникальным признаком заболевания (исключение составляют редкие случаи туберкулеза легких).
Диагностика АБЛА в большинстве случаев - непростая задача, что объясняется отсутствием строго специфичных лабораторных, рентгенологических и морфологических признаков, а также клинической вариабельностью этого заболевания. При этом диагностику аллергического бронхолегочного аспергиллеза в стадии развернутой клинико-рентгенологической картины нельзя считать ранней, поскольку заболевание может начаться в детском возрасте, длительное время протекать субклинически, а затем стремительно "финишировать" с исходом в выраженные фибротические изменения бронхолегочной системы. Заболевание диагностируется в широком возрастном диапазоне, но чаще у лиц 15-35 лет.
Признаки
Среди наиболее информативных диагностических критериев АБЛА выделяются "большие" и "малые" признаки. К "большим" признакам относятся бронхоспастический синдром, транзиторные легочные инфильтраты, центральные (проксимальные) бронхоэктазы, эозинофилия периферической крови, значительное повышение уровня общего сывороточного lgE, обнаружение преципитирующих антител к антигену A. fumigatus в сыворотке крови (lgG-Af), кожная гиперчувствительность немедленного типа к антигену А; к "малым" признакам - обнаружение мицелия А в мокроте, отхождение с мокротой пробок и слепков бронхов коричневого цвета, поздняя кожная реакция с антигеном А (феномен Артюса).Диагностическая ценность перечисленных признаков неодинакова. Так, проксимальные бронхоэктазы патогномоничны для АБЛА, в отличие от «банальных» постинфекционных бронхоэктазов, для которых характерно периферическое расположение при относительно неизменных проксимальных отделах бронхиального дерева. Однако проксимальные бронхоэктазы известного числа пациентов могут не обнаруживаться, особенно на ранней стадии заболевая когда бронхи остаются интактными или малоизмененными.
Повышение уровня общего lgE наблюдается при целом ряде заболеваний и потому не может рассматриваться как специфичный признак АБЛА. Вместе с тем при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе уровень lgE нередко достигает гигантских цифр - 50000-60000 нг/мл и более, что не бывает ни при одном другом заболевании. Резкое и стойкое повышение содержания lgE, его корреляция со степенью активности патологического процесса делает этот критерий весьма информативным.
Симптоматика
Очень важно, что повышение уровня lgE опережает клиническую симптоматику, так как даже при транзиторных легочных инфильтратах заболевание нередко протекает клинически бессимптомно. Вместе с тем проводимая стероидная терапия приводит к снижению уровня lgE, что до некоторой степени нивелирует диагностическую ценность этого показателя.В настоящее время не существует строго специфичных для АБЛА иммунологических тестов, но некоторые из них дают ключ к установлению этиологии заболевания. Так, практически у всех больных констатируется кожная гиперчувствительность немедленного типа при интрадермальном введении экстракта из A. fumigatus и смеси различных видов А. В дополнение к кожной гиперчувствительности немедленного типа у 1/4 пациентов с АБЛА обнаруживаются поздние кожные реакции (феномен Артюса) Однако относительно небольшой удельный вес больных с поздней кожной реакцией с антигеном А лишает этот критерий самостоятельного диагностического значения.
Обнаружение преципитирующих антител к А также нельзя считать исключительной особенностью АБЛА. Так, lgG-Af обнаруживаются у 1% здоровых лиц, 20-25% больных бронхиальной астмой и 63% больных с так называемыми легочными эозинофильными инфильтратами. Существенно в этом плане то обстоятельство, что частота обнаружения преципитирующих антител при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе различается в зависимости от вида гриба, оказываясь наибольшей при выделении A. fumigatus (96,3%) и наименьшей - при A. niger (25,9%).
Выявление А в мокроте относят к малочувствительным и недостаточно информативным признакам. Даже в доказанных случаях АБЛА частота обнаружения гриба при повторных посевах мокроты не превышает 50%. Это может объясняться тем, что А находится дистальнее места пробки, обтурирующей просвет бронха. С другой стороны, однократное обнаружение А в мокроте не является достаточно веским указанием на этиологию процесса, поскольку гриб относится к широко распространенным контаминантам. Вместе с тем повторное нахождение А делает предположение о микотическом инфицировании вполне оправданным, тем более, что назофарингенальные и лабораторные примеси А в мокроте крайне редки.
Рентгенография грудной клетки - метод, с которого в значительной части случаев начинается сложный путь диагностики АБЛА. Характер рентгенологических изменений при заболевании разнообразен и лишен какой-либо специфичности. Наиболее распространены гомогенные затемнения, занимающие часть или всю долю, округлые уплотнения, располагающиеся перибронхиально. Легочные тени нередко имеют вид параллельных линий типа "трамвайных путей", идущих от ворот легких, "содержимого, выдавливаемого из тюбика зубной пасты", "пальцев перчаток". Изредка отмечается парагиларная инфильтрация, симулирующая медиастинальную лимфаденопатию.
Характерен динамизм рентгеновской картины - инфильтративные изменения полностью разрешаются (либо спонтанно, либо на фоне стероидной терапии). Примечательно, что нередко рецидив легочной инфильтрации отмечается в одном и том же месте. У лиц с длительным анамнезом АБЛА, приводящего к выраженным рубцовофибротическим изменениям бронхолегочной системы, выявляется крупносетчатая деформация легочного рисунка, имеющая в части случаев своеобразную картину "сотового легкого".
Морфологическая верификация заболевания самостоятельного значения не имеет, поскольку при гистологическом исследовании биоптатов легочной ткани выявляются картина неспецифического воспаления, эозинофильно-клеточная и мононуклеарная инфильтрация, неказеозный гранулематоз.
При наличии 6 из 7 упомянутых "больших" признаков диагноз аллергического бронхолегочного аспергиллеза представляется очевидным. Однако в большинстве случаев при обнаружении бронхоспастического синдрома, транзиторных легочных инфильтратов, эозинофилии крови и мокроты постановка диагноза оказывается весьма сложной, поскольку ни один из этих признаков не является специфичным для АБЛА.
Стадии патологии
Клинические проявления заболевания многообразны и зависят от стадии патологического процесса. В течении АБЛА принято выделять несколько стадий.I стадия - острая - диагностируется при остро развившемся бронхоспастическом синдроме, скиалогической картине транзиторных легочных инфильтратов, эозинофилии периферической крови, кожной гиперчувствительности немедленного типа к А, обнаружении lgG-Af, повышении уровня lgE более чем до 2500 нг/мл. Заболевание начинается с одышки, лихорадочного синдрома (температура 37-40°С), позже присоединяется кашель с мокротой, преимущественно слизисто-гнойной, нередко отмечается кровохарканье.
Эти симптомы сопровождаются картиной нарастающей интоксикации (потеря массы, утомляемость, ночные поты). При физикальном обследовании нередко удается определить притупление перкуторного звука, выслушать разнокалиберные влажные и крепитирующие хрипы соответственно участкам инфильтрации легочной ткани на рентгенограммах. Универсальным симптомом являются генерализованные сухие свистящие хрипы.
II стадия - ремиссия. Если у больного АБЛА с документированной острой стадией на фоне глюкокортикоидной терапии отмечается разрешение легочной инфильтрации, снижение уровня lgE, полное обратное развитие клинических проявлений заболевания, то после 6-месячного курса лечения и последующей отмены стероидов можно констатировать ремиссию аллергического бронхолегочного аспергиллеза.
III стадия - обострение. После стойкой ремиссии, достигнутой на фоне гормональной терапии, может развиться обострение заболевания с появлением части симптомов, свойственных острой стадии процесса. В ряде случаев приходится иметь дело с малосимптомным обострением АБЛА -здесь достоверным считаются увеличение более чем в 2 раза содержания lgE и появление легочной инфильтрации при отсутствии какой-либо определенной клинической симптоматики.
IV стадия - гормонозависимая бронхиальная астма. АБЛА констатируется в случаях, когда после регресса части симптомов острой стадии на фоне стероидной терапии сохраняется выраженный бронхоспастический синдром, требующий продолжения гормональной терапии. Данные иммунологических обследований свидетельствуют, что для большинства больных в этой стадии заболевания характерно обнаружение гигантских цифр lgE и преципитирующих антител к A. fumi-gatus.
V стадия - фибротическая - является по существу исходом заболевания. Критериями для диагностирования этой стадии являются выраженные рубцово-фибротические изменения бронхолегочной системы необратимые нарушения функции внешнего дыхания. Анамнестические указания на транзиоторные легочные инфильтраты, клинико-серологические признаки, подозрительные в отношении АБЛА, обнаружение центральных бронхоэктазов делают диагностику этой стадии убедительной. В клинической картине доминируют прогрессирующие явления дыхательной недостаточности, формируется хроническое легочное сердце, развивается остеодистрофия концевых фаланг кистей в виде барабанных палочек.
Трудности в диагностике аллергического бронхолегочного аспергиллеза связаны у части больных с тем, что патологический процесс не ограничивается поражением бронхов и легочной ткани, а распространяется на другие органы и системы.
В настоящее время не вызывает сомнений, что терапией выбора при АБЛА являются глюкокортикоиды. Наибольшее распространение получила схема лечения, предложенная J.L.F. Wang и соавт., согласно которой в острой стадии или в период обострения заболевания больному назначают преднизолон внутрь из расчета 0,5 мг/кг ежедневно в течение 2 недель. Продолжительность инициальной терапии довольно произвольна и определяется в конечном счете полным исчезновением легочных инфильтратов. В последующем больные принимают преднизолон в дозе 0,5 мг/кг через день в продолжение 3 месяцев, затем в течение следующих 3 месяцев дозу препарата им постепенно снижают вплоть до полной отмены.
Назначение ингаляционных глюкокортикоидов (бекотид) и интала не может считаться альтернативой терапии пероральными глюкокортикоидами, они в основном применяются лишь для купирования симптомов бронхиальной обструкции.
Попытки использования антимикотических препаратов (в частности, амфотерицина В) дали противоречивые результаты как в лечении острых проявлений АБЛА, так и в рамках противорецидивной терапии, и сегодня их назначение представляется нерациональным.
Прогноз при АБЛА неоднозначен. Опубликовано описание единственного "острого" эпизода аллергического бронхолегочного аспергиллеза с последующим полным выздоровлением. Однако в большинстве случаев после перенесенной острой стадии заболевания сохраняется риск повторного обострения. Так, описаны повторные рецидивы АБЛА после 7 лет полной клинико-рентгенологической ремиссии.
Это заставляет проводить целенаправленное наблюдение за пациентами, перенесшими острую стадию АБЛА, которое предполагает: повторное рентгенологическое исследование грудной клетки каждые 4 месяца в течение первых 2 лет, далее каждые 6 месяцев в течение 2 лет и затем ежегодно, если не возникает рецидива заболевания; определение уровня общего lgE в течение первых 2 лет ежемесячно, в последующие 2 года 1 раз в 2 месяца; ежегодное исследование функции внешнего дыхания.
Развитие выраженных фибротических изменений бронхолегочной системы приводит к инвалидизации больных, а в части случаев - и к летальному исходу. Описано фатальное течение острой стадии АБЛА, торпедной к глюкокортикоидной терапии.
В литературе дискутируется вопрос о том, в каких взаимоотношениях находятся аллергический бронхолегочный аспергиллез как относительно самостоятельная нозологическая форма и отдельные случаи других заболеваний (бронхиальная астма, легочные эозинофильные синдромы) с выявляемой сенсибилизацией к А. Представляется оправданным рассматривать последние в качестве редуцированного варианта клинического течения АБЛА, тем более что у ряда больных при последующем проспективном наблюдении выявляется развернутая картина заболевания.
Знание клиницистами особенностей клинико-лабораторного течения АБЛА позволяет заподозрить это заболевание у ряда пациентов, провести дополнительное обследование и адекватное лечение и тем самым предотвратить дальнейшее прогрессирование патологического процесса и избежать развития серьезных осложнений.
В.Г. Алексеев, В.Н. Яковлев
Чтобы пояснить пациентам, что же такое аспергиллезная инфекция легких. Использован собственный опыт ведения более 100 пациентов с аспергиллезом в условиях стационара НИИ пульмонологии.
В этой статье не будут представлены тяжелые формы аспергиллезной инфекции, которая встречается у пациентов с иммунодефицитом или после трансплантации органов. Мы затронем аллергические, не инвазивные формы аспергиллёзной инфекции – это АБЛА, бронхиальную астму с гиперчувствительностью к аспергиллам.
Аспергиллы – это плесневые грибы, свободно проживающие рядом с нами. Они необходимая часть биосферы. Плесневые грибы распространены повсеместно. И неизбежно при вдыхании воздуха человек может контактировать со спорами грибов. Не все из них могут нанести вред человеку. Плесневые грибы Aspergillus в основном населяют верхний слой почвы, где есть перегной. Так же они встречаются в домах людей — старый пол, обои, протекающие краны в ванной, теплицы и т.п. Но не все люди даже при контакте с грибами могут заболеть. Для неблагоприятного развития ситуации, прежде всего у человека, должен быть иммунологический дефект — снижена защита или имеется аллергическая реакция на плесневые грибы (например, при длительном контакте с плесенью). И количество плесневых спор попавших в дыхательные пути человека должно быть значительным.
Как развивается АБЛА?
Впервые аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) был описан в 1952 г. Термин АБЛА стал широко известен среди пульмонологов и аллергологов . Это заболевание не всегда четко диагностируется или пропускается вовсе. В эпоху отсутствия современной иммунологии, КТ диагностики легких этот факт был объясним. По моим наблюдениям невысокая диагностика АБЛА связана с тем, что заболевание считалось редко встречаемым. При этом бронхолёгочный аспергиллез включает в себя ряд схожих симптомов и проявлений, характерных для других болезней.
АБЛА возникает при колонизации плесневыми грибами аспергиллами (A. fumigatus) дыхательных путей с обязательной комбинированной аллергической реакцией организма. Это не просто аллергическая реакция, которая выражается в аллергическом насморке, чихании или даже атопической астме. Это сложный воспалительный процесс, приводящий к мощному выбросу медиаторов воспаления, эозинофильному воспалению и повреждению тканей легкого.
Колонизация гриба становится возможной из-за повреждения стенок бронха, снижению иммунной защиты. Это позволяет плесневому грибу активно размножаться. При прорастании грибов, по аналогии с обычными грибами в лесу, из спор образуются т.н. гифы (или если угодно аналог грибницы). Прорастая, гифы разрушают стенки бронхов, защитные и эвакуаторные способности бронхов резко снижаются, нарушается отхаркивание мокроты, создаются условия для размножения грибов. Все процессы вместе еще больше снижают защитные возможности иммунитета пациента. В норме макрофагам человека удается быстро справиться и удалить из организма споры грибов.
На фото рентгенография легких у пациента с АБЛА.
Сочетание бронхиальной астмы (синдром бронхиальной обструкции) плюс выявление специфических антител к грибам рода аспергиллюс, с большой достоверностью указывают на наличие у пациента АБЛА. Проведение накожных аллерго-проб к плесневым грибам Aspergillus помогает подтвердить диагноз.
Можно выделить несколько ситуаций у пациента, требующих исключения диагноза АБЛА:
- Устойчивая к лечению бронхиальная астма или тяжелая гормонозависимая БА.;
- Эозинофильные инфильтраты в легких;
- Сочетание бронхиальной астмы с инфильтратами в легких и/или с бронхоэктазами.
Бронхиальная астма с гиперчувствительностью к аспергиллам
Бронхиальная астма с гиперчувствительностью к аспергиллам (БА)- это обычная бронхиальная астма, которая обостряется при контакте с аллергенами – плесневыми грибами. При этом у пациента отсутствуют легочные эозинофильные инфильтраты, отсутствует лихорадка, высокие значения эозинофилов и антител.
Для лечения грибковой БА мы используем стандарты по лечению бронхиальной астмы, которые освещены отдельно на нашем сайте. Противогрибковой терапии не применяют.
Можно ли вылечить аспергиллез?
Да, своевременно поставленный диагноз и назначенное лечение всегда дает положительный результат.
Комбинации современных противогрибковых средств, ингаляционно или системно, позволяют эффективно сражаться с грибковой инфекцией в легких. Грамотно подобранная терапия противовоспалительными средствами, позволить контролировать обструктивный синдром у пациентов с АБЛА.
Резюме
- Не каждый обнаруженный гриб в мокроте требует немедленного лечения! Обратитесь к врачу пульмонологу!
- Если у Вас есть подозрение на аллергический бронхолегочный аспергиллез, аспергиллёзный бронхит или бронхиальную астму с аллергией на плесневые грибы обязательно обратитесь за помощью к нашим специалистам. Не лечитесь по интернету!
- Помните, что все без исключения препараты для лечения аспергиллёзной инфекции (да и все грибковой инфекции внутренних органов) чрезвычайно токсичны. Для назначения лечения требуется правильный диагноз, опыт ведения таких пациентов и тщательный контроль.
- Для лечения аспергиллезной инфекции нельзя применять антибиотики и «древние» препараты для лечения кандидозной инфекции (это тоже грибок, но не плесневой).
К хронически недугам бронхов и легких относится аллергический бронхолегочный аспергиллез, при котором повреждаются дыхательные пути грибками аспергиллами. При патологии у пациента в бронхах развивается тяжелая воспалительная реакция аллергического характера. Преимущественно от аллергического бронхолегочного аспергиллеза страдают пациенты, имеющие бронхиальную астму. Учитывая лабораторные исследования и имеющиеся симптомы, пациенту назначается комплексное лечение.
Причины аллергического бронхолегочного аспергиллеза и механизм развития
Спровоцировать заболевание бронхолегочной системы способны дрожжеподобные грибки, относящиеся к роду Аспергилл. Среди 3-х сотен микроорганизмов такого рода, лишь чуть больше десятка приводят к инфекционно-аллергическому воспалительному процессу, проникая в дыхательные пути. Аллергический аспергиллез в бронхолегочной системе часто вызывает гриб Aspergillus fumigatus.
Эти патогенные микроорганизмы обитают повсюду, споры грибков пребывают в воздухе круглый год. В большом количестве патогенные микроорганизмы скапливаются во влажной, заболоченной среде, а также в почвах, где много органического удобрения. Грибком можно заразиться даже дома, поскольку он располагается в ванных комнатах, санузлах, в земле комнатных растений, птичьих клетках.
Человек вдыхает споры грибка вместе с воздухом.
Когда человек вдыхает, то споры проникают в дыхательные пути и остаются на слизистых оболочках бронхов. Вскоре грибки начинают прорастать и активно размножаться. Весь этот процесс роста сопровождается регулярным выбросом протеолитических ферментов, которые провоцируют повреждение эпителиальных клеток бронхов. Аллергия возникает тогда, когда иммунная система начинает реагировать на грибки. Выделяют такие основные факторы риска, приводящие к аллергическому бронхолегочному аспергиллезу:
- генетическая предрасположенность, при которой бронхиальная астма или аллергические болезни присутствуют у кровных родственников;
- продолжительное контактирование с грибками такого рода во время работы на фермах, предприятиях по помолу муки;
- ослабленная иммунная система по причине первичных либо вторичных заболеваний:
- онкологические образования;
- заболевания крови;
- хронические болезни бронхолегочной системы.
Симптомы болезни
![](https://i0.wp.com/etogribok.ru/wp-content/uploads/2017/07/kashel-s-krovyu.jpg)
Аллергический бронхопульмональный аспергиллез сложно не заметить, поскольку он имеет достаточно обширную и яркую симптоматику. Выделяют такие основные признаки заболевания:
- озноб;
- высокая температура тела (до 39-ти градусов);
- болезненные ощущения в грудине;
- кашель с примесями крови и гноя;
- харканье кровью;
- недостаток кислорода;
- приступы удушья;
- слабость;
- побледнение кожи;
- нежелание есть;
- постоянное желание спать;
- утрата веса, вплоть до анорексии.
Полная клиническая картина зависит от заболеваний, которые спровоцировали аллергический аспергиллез. Также симптомы могут проявляться в той или иной мере, учитывая стадию недуга. В таблице приведены основные стадии болезни и особенности проявления, на которые важно вовремя обратить внимание и предпринять меры.
При этом стадии заболевания необязательно проходят выше предложенный порядок, нередко они протекают хаотично, и после острой фазы может следовать рефрактерная стадия.
Особенности у ребенка
![](https://i0.wp.com/etogribok.ru/wp-content/uploads/2017/07/astma.jpg)
Бронхолегочный аспергиллез у детей протекает достаточно тяжело и может привести к летальному исходу. Преимущественно диагностируется у детей, страдающих от бронхиальной астмы. Такое заболевание у малышей тяжело поддается лечению. Часто после приема лекарственных препаратов вскоре наступает рецидив, при котором симптоматика проявляется довольно ярко. У ребенка отмечается такая симптоматика:
- лихорадка;
- спазмирование бронхов;
- сильный кашель, при котором отделяются мокроты грязно-серого или коричневого окраса;
- бронхиальные слепки в мокротах.
Диагностические процедуры
Диагностировать такое заболевание достаточно затруднительно. При появлении признаков аллергического бронхолегочного аспергиллеза необходимо обратиться к пульмонологу или аллергологу-иммунологу, которые изучат анамнез и в полной мере исследуют клиническую картину. В таблице приведены основные методы диагностики и процедуры, которые они включают.
Диагностический метод | Процедуры и особенность |
Сбор анамнеза |
|
Физикальное обследование |
|
Лабораторные анализы |
|
Инструментальное обследование | Прохождение бронхографии и КТ, при которых возможно обнаружить расширение бронхов или их отделов |
Аллергологические тесты | Проводится кожная реакция, которая в случае болезни указывает на повышенный иммуноглобулин Е и специфических IgE и IgG к грибкам |
Аллергический бронхолегочный аспергиллез – это хроническое заболевание, вызванное поражением дыхательной системы грибками рода Aspergillus с образованием очагов в легочной ткани. Без должного лечения развиваются иммунодепрессивные состояния, велика вероятность летального исхода.
Грибы рода Aspergillus широко распространены в почве, воздухе, органической пыли. Обнаруживаются в воздухе медицинских учреждений, что способствует развитию внутрибольничных инфекций.
Аллергический бронхолегочный аспергиллез – что это такое?
Аллергический бронхолегочный аспергиллез относится к инфекционно-аллергическим заболеваниям. Вызывает реакцию гиперчувствительность плесневая разновидность грибов рода аспергилла.
Инфицирование происходит при снижении иммунной защиты и развитии дисбактериоза дыхательной системы. Высокий риск развития патологического процесса у пациентов с в анамнезе, прочими патологиями, сопровождающимися снижением иммунитета. Патоген не передается от человека к человеку.
Факторы, способствующие инфицированию:
- сниженный ;
- наследственность – случаи астмы аллергического характера в семейном анамнезе;
- лечение агрессивными цитостатиками;
- хронический диализ;
- наличие обширных ожоговых поверхностей;
- алкоголизм с устойчивыми нарушениями функций печени;
- длительный и близкий контакт с патогеном;
- патологии дыхательной системы;
- заболевания крови;
- длительное лечение препаратами группы антибиотики;
- карциномы различных органов и систем.
Споры гриба попадают в легочную систему с вдыхаемым воздухом. Быстро осаждаются на слизистой оболочке, прорастают, начинают размножаться. Продукты жизнедеятельности гриба вызывают повреждение клеток эпителия легких и бронхов. Начинается воспалительный процесс аллергического характера.
Кроме этого, грибы рода аспергилла действуют на все системы организма, снижая его защитные силы. В тяжелых случаях патоген с током крови попадает во все ткани организма, вызывая тяжелый системный микоз. На фоне инфицирования развивается сепсис с высокой степенью – более 50% случаев – летальностью.
Выделяют носительство, колонизацию, активную инвазию и реакцию гиперчувствительности на жизнедеятельность грибковой флоры.
Симптоматика аспергиллеза
Пик инфицирования приходится на осенне-зимний период. Заболевание начинается остро с повышением температуры тела до критических значений.
Затем присоединяются следующие симптомы:
![](https://i1.wp.com/okeydoc.ru/wp-content/uploads/2017/10/aspergillez12-300x300.jpg)
При хроническом течении симптоматика может быть смазана и проявляться периодически в виде кашля с незначительным отхождением мокроты и чувством недостатка воздуха. Если же аспергиллез является сопутствующим заболеванием, то на первый план выходят симптомы основной патологии.
Диагностические мероприятия
Диагностикой и лечением бронхолегочного аспергиллеза занимаются пульмонолог и аллерголог . Дополнительно показан осмотр у отоларинголога для исключения инфицирования ЛОР-органов. Обследование комплексное и включает в себя лабораторные анализы, инструментальные методы обследования, проведение аллергопроб.
Во время диагностических процедур следует исключить дыхательной системы, прочие хронические и аллергические заболевания системы бронхов.
Диагностика состоит из следующих этапов:
![](https://i0.wp.com/okeydoc.ru/wp-content/uploads/2017/10/Image-1359-300x300.png)
Обратите внимание
Диагноз аспергиллез аллергического характера подтверждается при определении повышенного уровня общего иммуноглобулина E и специфических IgE и IgG к Aspergillus fumigatus в сыворотке крови.
Лечебная тактика
Лечение аспергиллеза длительное. Задачи – купировать воспалительный процесс, добиться рассасывание очагов инфильтрации, снижение гиперчувствительности организма к патогену, снижение или полная ликвидация грибковой флоры в системе бронхов.
Лечебная тактика заключается в следующем:
- Острый период в течение 6 месяцев – показан прием кортикостероидов по выбору врача. Чаще всего назначают преднизолон . На начальных этапах заболевания назначают терапевтические дозировки. После стихания воспалительного процесса, рассасывания инфильтратов, нормализации количества антител в анализах переходят на поддерживающие дозировки. Длительность поддерживающей терапии – не менее 4–6 месяцев.
- На втором этапе – ремиссии заболевания – показан длительный прием антимикотиков – амфотерицина B или траконазола , итраконазола . Длительность курса рассчитывается индивидуально и занимает не менее 4 недель, а оптимально – 2 месяцев.
Обратите внимание
Популярные антимикотики на основе флуканозола на грибы рода аспергилла не действуют.
- При развитии кровотечения показана лобэктомия для удаления пораженной части легкого.
Длительность терапии индивидуальна и может занимать от полугода до 12 месяцев.
Профилактические мероприятия
Профилактика для пациентов со сниженным иммунным статусом заключается в соблюдении гигиенических норм, обработке помещения препаратами-антимикотиками. Следует убрать из помещения комнатные цветы.
Для цитирования:
Кулешов. А.В., Чучалин А.Г. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ БРОНХОЛЕГОЧНЫЙ АСПЕРГИЛЛЕЗ // РМЖ. 1997. №17. С. 7
Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) - хроническое инфекционно-аллергическое заболевание органов дыхания, вызываемое грибами рода Aspergillus. В основе патогенеза - повышенная чувствительность к грибковым антигенам, реализующаяся преимущественно по 1-му и 3-му типам аллергических реакций. Заболевание протекает как прогрессирующая бронхиальная астма и сопровождается развитием эндо- и перибронхиального воспаления на уровне бронхов среднего калибра. Фиксация иммунных комплексов в стенке бронхов приводит к их повреждению и модификации антигенных характеристик тканей бронхов. Хроническое воспаление сопровождается продуктивной реакцией соединительной ткани, а это является причиной развития легочного фиброза.
В течении
заболевания условно можно выделить
5 стадий, что позволяет
контролировать течение астмы и
назначать своевременное и
оправданное лечение. Тончайшая
диагностика АБЛА необходима в
целях предупреждения ошибок при
диагностике и назначении терапии.
Препаратом
выбора является преднизолон.
Оправдано применение
ингаляционных стероидов для
успешного контроля бронхиальной
астмы. Назначение фунгицидных
препаратов возможно только в
стадии ремиссии во избежание
утяжеления состояния из-за
массивной гибели гриба.
Allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABРA) is a chronic infectious allergic pulmonary disease caused by Aspergillus. Its pathogenesis originates in fungal antigen hypersensitivity which mainly manifests itself as types 1 and 3 allergic reactions. The disease runs as progressive bronсhial asthma, followed by endo- and peribronchial inflammation at the middle-sized bronchi. The fixation of immune complexes to the wall of the bronchi results in their damage and modifies the antigenic characterist ics of bronchial tissues. Chronic inflammation is attended by a productive connective tissue reaction, which causes pulmonary fibrosis. The natural history of the disease may be divided into 5 stages, which makes it possible to control the course of asthma and to use timely and justifiable management. It is necessary to make the most accurate diagnosis of ABPA in order to avoid errors in its diagnosis and therapy. Prednisolone is the drug of choice. The use of inhaled steroids is justifiable for successful control of brochial asthma. Antifungal agents may be given only upon remission to prevent deterioration due to massive fungal death.
А.В. Кулешов.,
А.Г. Чучалин
НИИ пульмонологии Минздрава РФ,
Москва
A.V. Kuleshov, A.G. Chuchalin
Research Institute of Pulmonology, Ministry of Health of the
Russian Federation, Moscow
Введение
В настоящее
время в природе существует около 100
тыс. видов грибов. Считается, что 400
из них могут быть причинами
заболеваний органов дыхания
-пневмомикозов .
Пневмомикозами называются
острые и хронические
воспалительные процессы в органах
дыхания, вызываемые низшими
растениями - грибами. Поражения
дыхательной системы, вызываемые
патогенными грибами, впервые
описаны более 150 лет назад. (R.Wenzel и
соавт., 1994).
Однако, несмотря на это,
легочные микозы по сей день
остаются недостаточно изученной
патологией. Такое положение вещей в
определенной степени объясняется
тем, что до недавних пор
пневмомикозы считались редко
встречающимися заболеваниями.
Исследования последних лет
свидетельствуют о повсеместном и
неуклонном росте количества
грибковых заболеваний, в частности
грибковых поражений дыхательной
системы. Среди факторов риска,
усугубляющих течение легочных
микозов, наибольшее значение имеют
функциональные, иммунные,
эндокринные и врожденные
анатомические нарушения (J. Pennington и
соавт., 1996).
К ятрогенным факторам риска
развития пневмомикозов относят
частое, продолжительное и порой
неоправданное применение
антибиотиков широкого спектра
действия, кортикостероидов,
цитостатиков, иммунодепрессантов,
оказывающих угнетающее действие на
системы защиты организма (R.Wenzel и
соавт., 1994).
По принятой в современной
микологии принципиальной схеме
клинически наиболее значимых
поражений легких, пневмомикозы
подразделяются на эндемические и
оппортунистические (H. Sluiter и соавт.,
1994).
Группу эндемических составляют
пневмомикозы, облигатно патогенные
для человека, - гистоплазмоз,
бластомикоз, кокцидиомикоз,
паракокцидиомикоз
. Для них
характерны аэрогенное заражение
фрагментами мицелия, эндемический
тип распространения с очагами в
США, Канаде и Латинской Америке.
Группа оппортунистических микозов
включает широкий спектр
заболеваний, вызываемых
условно-патогенными грибами.
Патологический процесс при этом
носит характер вторичного,
развивается на фоне
гиперчувствительности,
иммунодефицита или анатомического
дефекта ткани, где происходит рост
колоний гриба.
В последнее десятилетие острой
медико-социальной проблемой,
особенно в развитых странах, стали
возрастающая инвалидизация, частые
и тяжелые органные поражения при
вторичных пневмомикозах.
В России частота кандидоза
бронхолегочной системы у
иммуносупрессивных больных
достигает 5%, аспергиллеза у больных
бронхиальной астмой - 17 - 35%.
Увеличение количества
оппортунистических микозов вносит
основной вклад в общий прирост
количества пневмомикозов .
Разрозненность исследований,
посвященных проблемам, связанным с
микозами легких, отсутствие четких
критериев диагностики, схем
лечения создают дополнительные
трудности в оказании эффективной
помощи больным с этими
заболеваниями .
Одной из интересных и сложных
тем в пульмонологии можно считать
астматические реакции у пациентов,
страдающих аллергией, которые
ингалировали споры грибов. В
отличие от бактерий грибковые споры редко ведут себя
как патогены у здоровых людей, но
они могут индуцировать
астматические реакции у страдающих
аллергией. Развитие заболевания
может протекать по инфекционному и
неинфекционному вариантам.
Неинфекционный процесс
-
результат первичного иммунного
ответа организма в виде грибковой
астмы. В этом случае инвазии гриба
не отмечается, грибы представлены в
дыхательных путях транзиторно и
обычно эффективно элиминируются
фагоцитами. Грибы, чаще других
вызывающие астматические реакции,
относятся к
классам Zygomycetеs, Ascomycetеs, Deiteromycetеs,
Basidomycetеs. В воздухе находится
множество спор этих грибов; они
могут вызывать ранние и поздние
астматические реакции .
Инфекционный процесс
характеризуется периодом
персистенции грибов в дыхательных
путях, их ростом и генерализацией
процесса у страдающих аллергией. В
этом случае можно говорить об аллергическом
бронхолегочном фунгозе
(АБЛФ) .
Наиболее частым возбудителем
АБЛФ являются грибы рода Аspergillus. В
этом случае заболевание носит
название "аллергический
бронхолегочный аспергиллез"
(АБЛА).
В настоящее время известны три
категории заболеваний, вызываемых
грибами рода Aspergillus (J.Pennigton и
соавт., 1995).
1. Заболевания,
связанные с
гиперчувствительностью пациента:
- бронхиальная астма с гиперчувствительностью к Aspergillus;
- экзогенный аллергический альвеолит;
- АБЛА.
2. Неинвазивный аспергиллез:
- аспергиллома хроническая и острая;
- гнойный бронхит.
3. Инвазивный легочный аспергиллез.
В этой работе рассматривается один из сложных (как в плане диагностики, так и в плане выбора тактики лечения) вопросов пульмонологии - АБЛА, впервые описанный в 1952 г. под названием "британская болезнь" .
Этиология
Возбудителем
АБЛА в большинстве случаев
является Aspergillus fumigatus (A.f.),
относящийся к подразделению Ascomycota,
класс Endomycetes, класс Euascomycetes .
Другие виды аспергилл часто
ассоциированы с A.f.
Грибы практически вездесущи, в
большинстве своем являются
сапрофитами; их основная среда
обитания - сгнившие органические
массы, влажные помещения,
болотистые местности, самая
верхняя часть перегноя, где
происходит развитие грибов. Этот
факт необходимо учитывать для
профилактики рецидивов
заболеваний, вызываемых грибами .
В цикле развития грибов есть
стадия спорообразования, и именно в
этой стадии грибы проникают в
респираторный тракт при ингаляции
спор из окружающей среды. Наиболее
активно грибы размножаются зимой и
осенью .
Споры A.f. (2 - 3,5 мкм), попадая в
дыхательные пути, колонизируются в
бронхиальном секрете. Прорастают
они при температуре 35 °С.
Гифы грибов (7 - 10 мкм) могут быть
обнаружены при бронхоскопии даже у
выздоравливающих пациентов. Тело
гиф и спор (конидий) имеет рецепторы
для анти- A.f. IgE.
Малый размер спор A.f. позволяет им успешно
достигать респираторных бронхиол
после ингаляции (I. Grant и соавт., 1994).
Диагностика
Обычно
клиницисты начинают подозревать
АБЛА при наличии у пациентов с
астматической реакцией
персистирующих легочных
инфильтратов, наблюдаемых при
рентгенографии грудной клетки,
значительной эозинофилии
периферической крови и уровня
общего IgE более 1000 мг/мл. Порой
наличие инфильтративных теней,
фебрильной температуры тела,
признаков дыхательной
недостаточности заставляет вести
диагностический поиск в сторону
пневмонии, в связи с чем начинается
активная антибиотикотерапия, не
приводящая к улучшению состояния.
Вот почему так важны ранняя
диагностика АБЛА и своевременное
начало специфического лечения.
Диагностические критерии
АБЛА:
- бронхиальная астма;
- высокая эозинофилия периферической крови (1000/мм3);
- высокий уровень общего IgE - более1000 нг/мл (ИФА-метод);
- персистирующие инфильтраты в легких, наличие проксимальных или центральных бронхоэктазов, определяемых посредством бронхографии или компьютерной томографии;
- значительный уровень специфических анти-А.f. IgG и IgE (ИФА-метод);
- положительные PRIC- тесты с грибковым аллергеном A.f. ;
- наличие роста грибов A.f на питательных средах .
На сегодняшний день целесообразно разделение больных на группы по наличию или отсутствию бронхоэктазов. Пациенты с проксимальными бронхоэктазами, у которых отсутствует муковисцидоз, вероятнее всего, могут быть отнесены к группе больных АБЛА с центральными бронхоэктазами - АБЛА-Ц. Больные, у которых нет бронхоэктазов, но имеются другие вышеперечисленные диагностические критерии, относятся к группе с серопозитивным АБЛА (АБЛА-С) .
Иммунные и клеточные реакции при АБЛА
Первая линия
защиты против микроорганизмов,
включая грибы, состоит в
опсонизации спор грибов с
последующим фагоцитозом и
уничтожением системой
альвеолярных макрофагов и
мукоэпителиальными клетками.
Респираторный тракт здоровых людей
имеет достаточно значительную
способность к элиминации спор
грибов, и они редко проявляют
патогенные свойства в этих
условиях .
Рис.1. Колонии Aspergillus fumigаtus в виде "шара" в просвете бронха.
Рис.2. Препарат мокроты. Конидии гриба
Aspergillus fumigаtus.
Рис.3.
Обзорная рентгенограмма больного
Ш. Левосторонний
"вуалевидный"
инфильтрат.
Рис.4.
Обзорная рентгенограмма больного
Ш.
Правосторонний
прикорневой
инфильтрат.
Эффективность
процесса элиминации спор
определяется степенью контакта
грибковых антигенов с клетками
лимфоидной ткани бронхов. При
первичном контакте с грибковым
антигеном иммунный ответ будет
незначительным с относительно
малым количеством IgG к A.f. в
циркуляции и низким уровнем
секреторного IgA (sIgA) в
бронхоальвеолярном секрете (J. Chern и
соавт., 1994).
Все споры, которые ингалированы
в достаточном количестве, являются
аллергенами, но при ограниченном
контакте с грибковыми аллергенами
титры IgG к A.f. в основном будут
негативные .
Повторные контакты с грибковыми
аллергенами могут вызывать
дегрануляцию тучных клеток и
эозинофильную инфильтрацию во
время аллергической реакции
немедленного типа или
астматический ответ по 3-му типу
аллергической реакции. Иммунный и
воспалительный ответы при
грибковой астме, ответственные за
астматическую реакцию, похожи на
аналогичные реакции при ингаляции
домашней пыли или других
ингалируемых аллергенов (C. Walker и
соавт., 1994).
Выход аллергенных компонентов
спор и фрагментов мицелия будет
индуцировать дегрануляцию тучных
клеток во время астматической
реакции по 1-му типу.
Хемотаксические факторы и
цитокины, высвободившиеся во время
быстрой фазы, тучные клетки,
эпителиальные клетки и лимфоциты
будут индуцировать воспалительную
реакцию с инфильтрацией
эозинофилами легочной ткани во
время поздней астматической
реакции .
Вдобавок высвобождение
цитотоксического протеина из
эозинофилов, повреждающего
эпителиальные клетки и базальную
мембрану может играть роль в
индукции бронхиальной
гиперреактивности.
Во время обострений АБЛА
уровень общего IgE и специфических IgG
к A.f. может достигать чрезвычайно
высоких значений, отражая
продолженную аллергеном
стимуляцию гуморального и
клеточного типов иммунного ответа
(C. Walker и соавт., 1994).
Также у пациентов увеличен
общий уровень IgE, направленных
против других ингалированных
аллергенов, что еще раз
подтверждает атопический статус
пациента.
При обострении АБЛА высокая
антигенная нагрузка является
следствием роста грибов.
Результатом быстрого
поликлонального ответа является
гиперпродукция IgG, IgA и IgM против
антигенных компонентов, выделяемых
микроорганизмами .
Стадии АБЛА
Стадия | Признаки |
I. Острая | Уровень IgE >1500 нг/мл |
Эозинофилия крови 1000/мм 3 | |
"Летучие" инфильтраты | |
на рентгенограммах легких | |
II. Ремиссия | Уровень IgE 160-300 нг/мл (незначительно выше нормы) |
Количество эозинофилов в крови в норме, | |
"Летучие" инфильтраты не определяются | |
III. Обострение | Показатели соответствуют I стадии |
IV. Кортикостероидзависимая бронхиальная астма | Уровень IgE до 1000 нг/мл и выше |
Умеренное увеличение | |
эозинофилии крови (редко) | |
Встречаются "летучие" инфильтраты в легких | |
V. Фиброз легочной ткани | Картина прогрессирующей |
дыхательной недостаточности |
Сочетание
серологических показателей может
быть использовано для
мониторирования активности
течения заболевания и различения
острого, подострого периодов и
периода ремиссии .
В бронхолегочном лаваже также
отмечается увеличение титров
специфических IgG, sIgA, IgM, IgE против A.f.
Поврежденные эпителиальные
клетки, эозинофильные и
мононуклеарные инфильтраты
наблюдаются в подслизистом слое
вместе с утолщенными коллагеновыми
волокнами ниже базальной мембраны
эпителия. Воспалительный ответ
главным образом бронхоцентричен и
представлен также на уровне
альвеол, тогда как эластиновые
волокна отмечаются разорванными в
бронхиолах (H. Kauffman и соавт., 1988).
В настоящее время
еще нет достаточно полного
объяснения, почему у некоторых
больных астмой развивается АБЛА.
Сильный гуморальный и клеточный
ответ во время обострения АБЛА,
стимулируя иммунокомпетентные
клетки и активируя защитную
систему организма против грибов, не
объясняет повторных обострений,
которые обычно наблюдаются.
Была предложена генетически
детерминированная теория, согласно
которой Т-клеточный ответ, ведущий
к искажению действия интерлейкинов
4 и 5, может быть главным фактором
развития АБЛА .
Во многих
исследованиях обнаруживаются
дополнительные причины, которые
могут быть включены в перечень
факторов вирулентности грибов. К
ним относятся продукция различных
микотоксинов, которые могут
снижать эффективность развития
клеточной системы защиты больного,
а также продукция протеолитических
энзимов, приводящая к повреждению
компонентов матрикса клетки
эпителия. Все эти факторы могут
повреждать мукоэпителиальный
барьер (J.Pennigton и соавт., 1995)
Клинические признаки и течение
Клиническая
картина АБЛА достаточна пестра и
разнообразна, от эпизодов тяжелой
астмы с мигрирующими инфильтратами
до легких астматических периодов,
которые трудно отличить от обычной
грибковой астмы.
Однако важно помнить, что в
начале развития болезни АБЛА не
всегда представлен острой
астматической фазой: может иметь
место неастматический эпизод с
характерными симптомами, включая
радиальные инфильтраты,
периферическую и локальную
эозинофилию и усиленный иммунный
ответ. Вслед за неастматическим
эпизодом может последовать
астматический, возможно, после
развития увеличенной
неспецифической гиперреактивности
.
Пациенты, страдающие
муковисцидозом, часто подвержены
инфицированию A.f. АБЛА встречается
как осложнение муковисцидоза в 10%
случаев, сопровождаясь подъемом
уровня IgG и IgE ,
периферической эозинофилией крови
и формированием центральных
бронхоэктазов (S. Mroueh и соавт., 1994).
Осложнения муковисцидоза в виде
АБЛА ведут к деструкции легочной
ткани, в результате чего снижается
эффективность дыхательной функции
.
Все проявления заболеваний,
вызванных грибами, могут быть также
связаны с проникновением грибов из
верхних дыхательных путей,
например ростом грибов в
придаточных пазухах носа. В этих
случаях A.f. также может выступать в
качестве грибковой основы, причины
аллергического аспергиллезного
синусита, гистологически
идентичного АБЛА,
сопровождающегося появлением
эозинофильных инфильтратов .
Для АБЛА характерны 5 стадий (см.
таблицу ). Эти стадии не
соответствуют фазам развития
заболевания и выделены в целях облегчения
быстрой диагностики и определения
тактики терапии, что в свою очередь
позволяет в значительной степени
предотвратить деструктивные
процессы в легких.
Для пациентов с АБЛА-С
характерны I-IV стадии, не исключено
и появление V стадии. Такая градация
процесса применима также у больных
муковисцидозом.
I стадия (острая)
характеризуется малопродуктивным
кашлем, одышка может наблюдаться,
но может и отсутствовать. Иногда
может проявляться status astmaticus. В этой
стадии наиболее значительны подъем
уровня IgE и эозинофилия крови .
Применение преднизолона в этой
стадии позволяет успешно
контролировать течение астмы,
эозинофилия крови снижается к
концу 6-й недели в 35% случаев.
Ингаляция глюкокортикостероидов
может быть рекомендована для
контроля астмы, доза ингаляционных
препаратов назначается с учетом
тяжести течения астмы (R. Patterson и
соавт., 1987).
Пациентов, получающих сниженные
дозы преднизолона, у которых
отсутствуют регионарные
инфильтраты в легких в течение 6
мес, можно считать находящимися в
ремиссии (II стадия). У таких
пациентов астма поддается хорошему
контролю, но у больных этой группы
могут развиться "летучие"
эозинофильные инфильтраты в
легких, которые в 100% случаев
сопровождаются подъемом уровня
общего IgE. В этих случаях
целесообразно составить график
колебаний уровня IgE, полученного в
ходе серологического обследования,
особенно во II стадии .
В III стадии (обострение) у
пациентов изменения на
рентгенограмме легких в 100% случаев
сочетаются с повышением уровня
общего IgE в отсутствие других
причин. В таких случаях инфильтраты
также хорошо реагируют на
применение преднизолона, как и в I
стадии. Некоторым пациентам доза
преднизолона не может быть
уменьшена, так как это приведет к
обострению бронхиальной астмы (J.Pennigton и соавт., 1995).
О IV стадии (АБЛА при
стероидзависимой астме) можно
говорить в том случае, когда
пациент не может отказаться от
приема стероидных препаратов в
любом виде из-за обострения течения
бронхиальной астмы. При этом
варианте снижения уровня IgE до
нормальных значений не отмечается
(J.Pennigton и соавт., 1995).
При правильно подобранной
терапии V стадия (фиброз) наступает
очень редко. В этом случае
появление новых инфильтратов на
фоне приема преднизолона в дозе 50-60
мг/сут в течение 2 нед при ОФВ1,
равном 0,8 л, может расцениваться как
не связанное с A.f. . В этом случае
прогноз заболевания
неблагоприятный и терапия будет
направлена на коррекцию
дыхательной недостаточности.
Лечение
Основным
препаратом для лечения АБЛА
является таблетированная форма
преднизолона .
Для I, III и IV стадий доза
составляет 0,5 мг/кг в день, как
правило, этого достаточно для того,
чтобы инфильтраты в легких исчезли
в течение 1-4 нед. При наличии
клинического улучшения в сочетании
с положительной динамикой на
рентгенограммах грудной клетки
дозировка преднизолона может быть
изменена на интермиттирующую схему
приема. Такая терапия позволяет,
постепенно снижая дозу
преднизолона, эффективно
контролировать течение астмы.
Обычно это соответствует 2-3-му
месяцу лечения.
Интермиттирующая схема приема
преднизолона применима у
пациентов, имевших инфильтраты в
легких ранее или находящихся в III
стадии (обострение), в этом случае
за двумя неделями приема
преднизолона могут следовать две
недели интермиттирующей схемы до
момента проведения контрольной
рентгенографии легких (P. Greenberger et
al., 1993).
В 35% случаев в первые 6 нед
терапии уровень общего IgE
снижается. Преднизолон не может
быть отменен у пациентов в IV стадии,
так как это приведет к обострению
астмы. Пациенты в IV стадии
принимают преднизолон годами при
отсутствии рецидивов инфильтратов.
Конечной целью терапии АБЛА
являются стабильное течение
бронхиаьной астмы и предотвращение
рецидивов эозинофильных
инфильтратов, контроль уровня IgE . Следует избегать
высоких доз преднизолона в тех
случаях, когда у больных
отсутствуют респираторные
расстройства и на рентгенограммах
не обнаруживаются новые
инфильтраты.
Для успешного лечения АБЛА
может быть рекомендован прием
антифунгальных препаратов -
итраконазола и амфотерицина Б,
активных против А.f.
Итраконазол, относящийся к
классу триазолов, является
современным антифунгальным
средством широкого спектра
действия. Доза препарата обычно
составляет 200 мг/сут, препарат
принимают в течение 1-1,5 мес (L. Christine
и соавт., 1994).
Амфотерицин Б широко
применяется и в настоящее время.
Помимо парентерального введения из
расчета 0,25-1,0 мг/кг препарата на 400
мл 5% раствора глюкозы (10-20 введений),
активно применяется
таблетированная форма препарата -
амфоглюкамин в дозе 400 мг/сут .
Весьма перспективным можно
считать применение липосомальной
формы амфотерицина. Эта
лекарственная форма менее токсична
и более эффективна, чем амфотерицин
(L. Christine и соавт., 1994).
Необходимо помнить, что
применение антифунгальных
препаратов в I или III стадии АБЛА
является серьезной ошибкой с точки
зрения тактики ведения этих
больных. В этом случае гибель гриба
способствует выбросу антигенов и
активации процесса. Поэтому
рекомендуется проводить лечение
антифунгальными препаратами
только в стадии ремиссии.
Оправданным и эффективным
методом лечения АБЛА можно считать
плазмаферез, особенно в тяжелых
случаях (В.С. Митрофанов, 1995).
Гипосенсибилизация с
использованием грибковых
аллергенов не применяется, так как
это может привести к нежелательным
явлениям из-за высокой степени
реактивности организма к грибковым
антигенам. Хотя в литературе нет
фактов, это подтверждающих (P.
Greenberger и соавт., 1995).
Литература:
1. Sarosi GA, Davies SF. Fungal
diseases of the lung . New York 1995.
2. С.А. Бурова Противогрибковые
препараты в комплексном лечении
глубоких микозов. Клин.
фармакология и терапия 1994;(3):82-3.
3. В.Б. Антонов., Н.Д. Яробкова
Пневмомикозы. С. -Петербург, 1996.
4. Kauffman HF, Tomee JF, T.S. van Werf, et al.
Review of fungus-induced asthmatic reactions. Am J Respir Crit
Care Med 1995; Jun:
2109-15.
5. E.D. Bateman, et al. A new look at the natural history
of aspergillus hypersensitivity in asthmatics. Respir Med
1994;88: 325-7.
6. Hoog de GS, Cuarro J. Atlas of clinical fungi. 1995.
7. P.A. Greenberger. Diagnosis and management of allergic
bronchopulmonary aspergillosis. Allergy Proc. Nov- Dec 1994.
8. Kibbler CC, Mackenzie DW, Odds SC. Principles and
practice of clinical mycology. 1995: 258-260.