Симптомы и лечение инвагинации кишечника. Симптомы и лечение инвагинации кишечника Одна кишка вошла в другую
Инвагинация кишечника – внедрение одного участка кишки (петли, как правило) в другой. В результате этого нарушается процесс пассажа пищи, т.е. развивается кишечная непроходимость (т.н. «заворот кишок»). Практически сразу начинается воспалительный процесс, несколько позже возникает нагноение. Без соответствующего лечения процесс заканчивается летально.
Наиболее часто процесс происходит на уровне слепой кишки, а также в области илеоцекального угла. Последнее случается в 90% случаев, и название конкретизируется до илеоцекальной инвагинации.
Причины инвагинации кишечника
Чаще всего наблюдается у детей, из-за слабости формирующейся стенки кишок и частыми воспалительными процессами пищеварительной системы. Инвагинация кишечника у детей держит второе место после в списке хирургических патологий детского возраста.
Обобщённая статистика такова: 2-3 случая на 1000 детей, и 2/3 этих эпизодов приходятся на детей возрастом от 4 до 10 месяцев. Мальчики болеют несколько чаще, из-за более высокой активности (и склонности к поеданию странных вещей).
Выделяют следующие причины данного состояния:
- изменение режима питания, неадекватное введение прикорма. В эту категорию также входит всё, что может провоцировать избыточную перистальтику (сократимость) кишечника. «Пляшущий кишечник» приводит к тому, что петля одной кишки просто «влетает» в другую. У взрослых данное состояние не приводит к инвагинации, т.к. стенка кишки значительно плотнее и толще. Однако в сочетании с другими факторами, избыточная перистальтика способна навредить даже взрослым;
- доброкачественные новообразования кишечника. Это, как правило, «взрослая» причина инвагинаций – объёмная опухоль постепенно изменяет структуру тканей под собой, может являться источником хронического воспаления. Стенка кишки постепенно ослабляется, и при некоторых условиях поддаётся давлению извне;
- аденовирусное поражение слизистой, осложнившееся лимфаденопатией. Слизистая в данном случае ослабляется воспалительным процессом, а при заинтересованности региональных лимфоузлов вероятность инвагинации кишечника становится ещё больше;
- системные заболевания соединительной ткани у новорожденных: системная красная , смешанное заболевание соединительной ткани и другие похожие процессы подразумевают изначальные дефекты стенки кишечника. Это связано с нарушением синтеза определённых белков, мукополисахаридов и прочих компонентов, необходимых для нормальной жизни;
- врожденная патология илеоцекального клапана;
- травмы живота. Подразумеваются как проникающие ранения живота, так и тупые травмы. В первом случае – стенка кишки повреждается непосредственно. После того, как хирург наложит швы, в месте прободения кишки формируется соединительная ткань. Как правило, именно в таких участках кишечника и происходит инвагинация. При тупой травме могут возникать микротравмы, трещины слизистой. Если присоединяется воспалительный процесс – стенка кишки ослабляется, что может привести к инвагинации;
- избыточная, патологическая подвижность подвздошной и слепой кишок. Это генетический дефект, является дополнительным фактором риска инвагинации кишечника.
Симптомы заболевания у детей
Высокая температура - симптом инвагинации кишечникаКлиника заболевания изменяется в зависимости от возраста ребёнка, продолжительности воспалительного процесса и сопутствующих заболеваний.
У грудных младенцев инвагинация кишечника начинается остро. Внезапно ребёнок начинает кричать, биться, дёргать ногами. Возможны эпизоды обмороков. Кожа бледнеет, может выступать холодный пот, часто наблюдается рвота. Успокоить ребёнка в этом состоянии невозможно – налицо клиника «острого живота».
Боль накатывает приступами, это связано с сократимостью кишечника. Приступ кишечной колики продолжается в среднем 15 секунд, затем боль полностью исчезает. Ребёнок начинает играть, может уснуть. Периодичность болей – от 5 до 20 минут. Постепенно периоды ремиссии удлиняются, но о чём хорошем это не говорит.
При появлении симптомов инвагинации кишечника у ребёнка не расслабляйтесь, если симптоматика колик смягчается – ущемившийся кишечник просто теряет нормальную сократимость. Это говорит о переходе процесса в более тяжёлую фазу.
Первые 6 часов опорожнение кишечника происходит нормально. После этого – кишечник начинает кровить, выделяется слизь с кровью. Кала больше не будет.
Через 12 часов появляются признаки массивного воспалительного процесса:
- появляется постоянная боль – ущемлённая кишка воспаляется;
- беспокойство у ребёнка сменяется вялостью и апатией (интоксикация);
- в половине случаев инвагинации у детей – можно прощупать «узел» в животе, это и есть, собственно, инвагинат, т.е. участок воспалившейся кишки;
- наблюдаются кровотечения из прямой кишки;
- может появиться вздутие живота;
- нередко бывает рвота;
- если инвагинация сопровождает разрывами и выпотом содержимого в брюшину – начинается клиника перитонита. Данный исход неизбежен, если не обратиться за помощью к хирургам.
Осложнения инвагинации, как правило, развиваются уже через 24-36 часов от начала заболевания.
У мальчиков иногда в возрасте после 3 лет бывает толстокишечная инвагинация. Вызывается кишечной инфекцией, и протекает значительно мягче тонкокишечной формы. Боли гораздо слабее, но более выражено кишечное кровотечение. Инфильтрат можно нащупать в левой стороне живота.
Диагностика
Осмотр ребёнка - один из способов диагностики проблемы
Врач производит опрос и осмотр. В принципе, для хирургов достаточно симптомов острого живота, чтобы подтвердить необходимость вмешательства, так что достаточно просто показать малыша врачу. Если ситуация позволяет, экстренно выполняются некоторые из нижеперечисленных обследований:
- обзорная рентгенограмма органов брюшной полости. Это простое исследование позволяет обнаружить признаки кишечной непроходимости;
- УЗИ даёт информацию о инфильтрате, т.е. утолщении кишечника в околопупочной области – т.н. симптом мишени и симптом псевдопочки;
- ирригографию используют при подозрении на толстокишечную непроходимость;
- компьютерная томограмма назначается при сомнениях или неточностях в обследовании ребёнка;
- анализ крови позволяет определить наличие кишечного кровотечения и масштаб воспаления (лейкоцитарная формула, ).
Если кровь поступает в кишку выше заворота, то выраженного кровотечения из прямой кишки может и не быть. Ребёнок в этом случае рискует потерять много крови. Если обнаруживается выраженная – хирургическое вмешательство должно производиться немедленно.
Лечение инвагинации кишечника
Если инвагинация произошла менее 6 часов от первой кишечной колики, то инвагинация лечится относительно безболезненно, без операции и исход ситуации будет положительным.
Используют метод пневмоирригоскопии – в кишечник закачивается воздух специальным устройством, кишка расправляется и выталкивает инвагинат. Это возможно только на ранних стадиях процесса, когда ещё нет спаек и ущемления внедрившегося участка.
В остальных случаях – производится операция. Если часть кишки уже омертвела – её удаляют. При признаках перитонита проводится полный цикл лечения этого осложнения. В любом случае – после операции будут назначены достаточно жёсткие антибиотики (левофлоксацин, тиенам, меронем и т.п.), поскольку необходимо подстраховаться от развития сепсиса.
Если вы обнаружите, что врач назначает ребёнку , не показанный детям – в этом случае не стоит требовать его отмены. Соотношение польза/осложнения в данном случае заставляет врача использовать всё, что есть в арсенале, включая «взрослые препараты».
Народные методы лечения в данном случае малоэффективны, и являются причиной возникновения осложнений и гибели многих детей. Инвагинат сам не выправляется, а промедление – приводит к осложнениям.
Профилактика у детей
Правилами прикорма пренебрегать ни в коем случае нельзя!
Профилактические меры должны принимать родители ребёнка, плюс участковый педиатр или семейный врач. Необходимо строго следить за графиком прикорма, и не производить ненужных экспериментов. Кроме этого, прикормы не стоит вводить в период эпидемии ОРВИ или в течении 10 дней после прививок.
Прикормы также следует придержать при частых эпизодах кишечных расстройств. Вообще, если ребёнок нерегулярно питается, часто болеет или имеет патологически подвижный кишечник – рисковать с прикормами не стоит. Особенно опасны в плане риска инвагинаций соки.
Нужно понимать, что перекормленный ребёнок также рискует – повышенное внутрибюшное давление влияет на стенки кишечника, делая их более податливыми. У голодного ребёнка – повышается подвижность кишечника из-за волн сократимости.
Таким образом: здоровый, сытый, но не перекормленный ребёнок со своевременными (не ранними) прикормами – гораздо меньше рискует пострадать от инвагинации кишечника. Взрослым же нужно внимательно следить за состоянием слизистой кишечника, и своевременно лечиться от хронических воспалительных заболеваний, полипов и доброкачественных (а тем более – злокачественных) опухолей.
Видео об инвагинации кишечника у детей
Содержание статьи
Инвагинация кишечника - смешанная форма механической кишечной непроходимости, возникающей при телескопическом внедрении проксимальной части кишки в просвет дистальной части кишечника.Исторические сведения инвагинаций кишечника
Инвагинация кишечника впервые была описана Barbette в 1674 году. В 1834 году Wilson впервые провел успешное хирургическое лечение инвагинации. В 1876 году Hirschprung предложил методику гидростатического расправления инвагината и после наблюдения за 107 случаями сообщил о 35% летальность в 1905 году.РаспространенностьИнвагинация встречается с частотой 1,5-4 случая на каждые 1000 живых новорожденных, чаще в возрасте 9-24 месяцев. Наблюдается сезонность в возникновении инвагинации - так, чаще всего она возникает весной, летом и в середине зимы, совпадающий с пиками в возникновении сезонного гастроэнтерита и инфекций дыхательных путей. Инвагинации после операций на кишечнике встречаются в 1% случаев.Этиология инвагинаций кишечника
В большинстве случаев неизвестна. К факторам, способствующим возникновению инвагинаций, относят: нарушение режима питания, кишечные заболевания, лимфаденопатии в результате поражения аденовирусной инфекцией, травмы живота, полипы или опухоли кишечника, дивертикул Меккеля. Из анатомических причин развития инвагинаций можно выделить: патологическую подвижность слепой и подвздошной кишок, пороки развития илеоцекального клапана.Патогенез инвагинаций кишечника
Инвагинация возникает при внезапной дискоординации кишечной перистальтики.Изначально при ущемлении рябь внедренной кишки, возникает странгуляционная кишечная непроходимость. Ущемление рябь приводит к обструкции лимфатического и венозного дренажа, отека внедренного кишечника и выхода эритроцитов из кровеносного русла путем диапедеза. Смешиваясь со слизью, усиленно продуцируется, кровянистый транссудат формирует стул в виде "малинового (смородинового) желе". Усиление отека кишки приводит к нарушению артериального кровоснабжение и возникновения гангрены кишечника. Гангрена начинается на головке инвагината и распространяется назад. В дальнейшем к странгуляционной присоединяется и обтурационная непроходимость кишечника при закрытии просвета кишечной трубки инвагината.У ребенка за счет рвоты развивается дегидратация. Ишемия и некроз кишки приводят к перфорации кишки и развития сепсиса. Некроз значительной длины кишки может привести к развитию синдрома "короткой кишки".В инвагината различают 3 цилиндра (внешний, средний, внутренний) и головку инвагината.Классификация инвагинаций кишечника
По клиническому течению различают:1. Острые инвагинации (98,8%).
2. Хронические инвагинации - возникновение спайкового процесса в инвагината (в результате развития воспаления) при отсутствии полного перекрытия просвета кишечника (0,7%).
3. Рецидивирующие инвагинации (0,5%).
По локализации (по В. П. Портным):
I. инвагинации в области илеоцекального угла-91, 3%):
a) слипоободова форма - внедрение стенки слепой кишки в восходящую, подвздошная кишка пассивно втягивается, не проходя через илеоцекальный клапан;
b) кпубово-подвздошно-ободочная форма - внедрение подвздошной кишки в подвздошную, затем через илеоцекальный клапан в толстую кишку:
простая форма - слепая кишка не углубляется в инвагинат;
сложная форма - слепая кишка и другие отделы толстой кишки углубляются в инвагинат с образованием части среднего цилиндра.
с) подвздошно-клапанно-ободочная форма - часть подвздошной кишки у илеоцекального клапана углубляется в толстый кишечник с вовлечением толстой кишки.
II. Тонко-тонкокишечная форма - 6,5%.
III. Толсто-толстокишечного форма - 2,25%.
Клиника инвагинаций кишечника
Вид ребенка, больного инвагинацию, достаточно обманчив. Обычно это ребенок хорошо откормленное и не выдается больным. Напротив, у детей худых или с плохим питанием инвагинация встречается реже. Клинические проявления инвагинации, как правило, следующие:1. Внезапное возникновение интенсивных (вплоть до болевого шока) приступообразный болей в животе, носящие периодический (периодичность в 5-30 минут) характер. Во время приступа боли ребенок бледнеет, кричит и подтягивает ноги к животу. Эти эпизоды боли продолжаются несколько секунд, в промежутках ребенок кажется спокойной или даже сонной.
2. Рвота, сначала остатками пищи.
3. Кровь в стуле или слизь, пропитанный кровью ("малиновое" или "смородиновое желе"), без примесей кала через 4-6 часов от начала заболевания.
4. Мягкоэластической умеренно подвижная опухоль - инвагинат, что прощупывается при пальпации живота.
5. Отсутствие слепой кишки в правой подвздошной области - симптом удовлетворено
6. Задержка газов и стула.
7. При ректальном исследовании иногда можно заметить или прощупать головку инвагината и выявить кровь в стуле.
Диагностика инвагинаций кишечника
1. Общий и биохимический анализы крови - не имеют определенных признаков при инвагинации, но в зависимости от длительности заболевания и связанной с ним рвоты и кровопотери могут отражать дегидратацию, анемию и / или лейкоцитоз.2. Обзорная рентгенография - невсегда дает данные для диагноза, однако достаточно часто на рентгенограмме различаются расширенные петли тонкого кишечника, тень инвагината на фоне кишки, чаши Клойбера как признак непроходимости кишечника).
3. УЗИ - при двумерной эхографии - ехонегативни и ехопозитивни участки изображения, которые чередуются в виде концентрических колец при поперечном УЗИ), или симптом "псевдониркы" при продольном УЗИ). УЗИ лучше используется как диагностический инструмент для исключения диагноза инвагинации.
4. Компьютерная томография - часто используется для дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся болями в животе. Хотя этот метод и не применяется для диагностики инвагинации, но она может быть обнаружена случайно, при анализе данных компьютерной томографии).
5. Ирригография с воздухом как основной метод диагностики (симптомы "клешни рака", "кокарды"). Давление воздуха не должно превышать 50-60 мм рт. ст. Воздух вводится с помощью аппарата Ричардсона. При отсутствии признаков перфорации или перитонита, возможно проведение контрастной иригорафии с водорастворимыми контрастом (урографин, верографинн, Триомбраст)).
6. Колоноскопия выявляет состояние головки инвагината - возможен некроз головки.Дифференциальная диагностика проводится с острой дизентерией, токсическим диспепсией, острым аппендицитом, пептической язвой меккелев дивертикула, острыми холециститом и панкреатитом, полипами желудочно-кишечного тракта, выпадением слизистой прямой кишки.
Лечение инвагинаций кишечника
Консервативное
Применяется методика сквозного продувания под наркозом с помощью аппарата Ричардсона. Давление воздуха в прямой кишке не должен превышать 120 мм рт.вот. Контроль расправления инвагината - пальпаторно и с помощью назогастрального зонда, через который выходит воздух в стакан с жидкостью.Рецидивы инвагинации после консервативного лечения составляют около 5%.Противопоказания к консервативному лечению:1. Подвздошно-подвздошно-ободочная форма инвагинации.
2. Кровотечение из прямой кишки.
3. Обструкция тонкой кишки на рентгенограмме.
4. Срок более 18 часов от начала заболевания.
5. У детей старше 1 года или моложе С месяцев.
6. Дегидратация более чем на 5%.
7. Рецидивирующие инвагинации.
9. Некроз головки инвагината, обнаруженный при колоноскопии.
Оперативное
Обязательна предоперационная подготовка в течение 2-3 часов. Методы хирургического лечения - лапароскопическим и путем лапаротомии. При лапаротомии, в зависимости от состояния инвагината, выполняют:1. Дезинвагинацию с "видоювання" инвагината.
2. Дезинвагинацию с последующей резекцией кишечника и наложением анастомоза.
3. Одномоментную резекцию инвагината без его расправления.
4. Резекцию инвагината через кишку.
Рецидивы инвагинации после оперативного лечения составляют около 1-4%. Летальность менее 1%.
Инвагинацией кишечника, или по-простому «заворот кишок», называется кишечная непроходимость, которая вызвана нефизиологичным внедрением одного участка кишки в близлежащий. Именно инвагинация является причиной механической кишечной непроходимости у 15% пациентов. В основном из-за общей недоразвитости органов ЖКТ (происходит дискоординация процессов перистальтики) это состояние встречается у малышей до 1 года. Во взрослом возрасте инвагинация больше «угрожает» мужчинам, практически 65% пациентов.
Проявления состояния: симптомы заворот кишок
Симптоматическая картина заболевания определяется рядом фактором, основными среди которых являются тип инвагинационной непроходимости, местоположение внедрения петель, степень нарушения кровоснабжения инвагинационных участков, длительность заболевания, возраст заболевших.
Изначально кишечная инвагинация по симптоматике очень схожа с обтурационной непроходимостью кишечника, однако при отсутствии лечения возможен некроз этого участка. Но перитонит обычно проявляется с опозданием, что обусловлено наличием наружной оболочки инвагината, которая окутывает уже поврежденный «отрезок» кишки и препятствует выделению гнойного экссудата.
У малышей до 1 года и старше наблюдается, как правило, острая форма «заворота кишок», у взрослых пациентов – хроническая либо иногда подострая.
Острое течение особенно характерно при проникновении тонкой кишки в близь расположенную тощую (тонокишечная) и отмечается абсолютной кишечной непроходимостью. При толстокишечной инвагинации ввиду больших размеров ободочной кишки наблюдается хроническое течение заболевания (иногда подострое).
Острая форма инвагинационной непроходимости знаменуется появлением сильной схваткоподобной боли в животе, которая не имеет четкой локализации, а характер и интенсивность ее может периодически меняться. Также появляется частая рвота, сильное вздутие, газы либо же отходят с большим трудом, либо вовсе не отходят, дефекации нет. Определяющими признаками данного заболевания считаются, при наличии стула, обильное количество слизи и крови в каловых массах либо же кровавые испражнения, которые имеют вид «малинового желе», а также тенезмы (ложные позывы к опорожнению). Наличие крови обусловлено началом некроза участка кишечника, который вовлечен в инвагинат.
По истечению нескольких часов происходит заброс испражнений в желудок, в результате чего рвотные массы имеют стойкий характерный аромат. На начальном этапе заболевания кишечная моторки присутствует, а перистальтику можно обнаружить и через стенку брюшины. Однако постепенно живот становится ассиметричным, а вздутие – все сильнее.
Самочувствие и общее состояние пациентов быстро ухудшается. Наблюдаются тахикардия, резкое снижение АД, может отмечаться стремительное повышение температуры до 39 градусов (особенно при кишечном некрозе либо с началом перитонита), постоянная жажда и нарушение слюноотделения, отсюда и сухость во рту.
Причины кишечной инвагинации
Основной причиной возникновения инвагинационной «закупорки» считается парез (частичный паралич) или внезапное спазмирование участка кишечника. Повышенная перистальтика также может спровоцировать развитие заболевания. Усиление сокращения кишечных стенок обычно вызывается частым включением в рацион богатых клетчаткой и растительными волокнами продуктов. Моторика же активизируется «под влиянием» разнообразных бактериальных инфекций кишечника и при неконтролированном приеме некоторых лекарственных средств.
В кишечный просвет, что особенно актуально для детей, может попасть крупный предмет, который и будет препятствовать прохождению каловых масс. Иногда в качестве такого барьера может выступать опухоль. Известны случаи, когда инвагинация кишечника провоцировалась активным спайкообразованием, что является серьезным и достаточно частым осложнением перитонита. У детей до 1 года подобная непроходимость кишечника свидетельствует о пороках развития ЖКТ и жестком нарушении рациона и ежедневного режима питания малыша.
Выделяют несколько типов причин «заворота кишок» и соответственно непроходимости:
Закупорка кишечного просвета механическим предметом, из-за чего происходит ее внедрение в соседствующий участок. Это так называемая обтурационная инвагинационная непроходимость.
Сдавливание кишечного отдела извне, что является причиной его инвагинации. Это странгуляционная инвагинационная непроходимость.
Помимо этого паралич и спазмирование мышечной оболочки приводят в итоге к паралитической и динамической непроходимости.
Подобные нарушения мышечного тонуса обычно вызваны некоторыми патологиями и болезнями, включая почечную мочекаменную болезнь, хроническую почечную недостаточность, как осложнение после перенесенного инфаркта миокарда. Сбой в сокращении мышц часто возникает после оперативных вмешательств на кишечнике, при приеме сильнодействующих лекарственных средств и отравлении свинцом.
Очень редко инвагинация кишечника у детей развивается из-за массивной гельминтной инвазии.
Виды кишечной инвагинации
Существует несколько видов кишечной инвагинации:
1. Причины развития заболевания: первичная (невозможно точно установить причину «заворота кишок»); вторичная (вызвана активным полипообразования, появлением опухолей).
2. Местоположение: тонкокишечная (участок тонкой кишки проникает в просвет тощей), толстокишечная (один участок толстого кишечника в рядом расположенный), тонко-толстокишечная (участок подвздошной кишки внедряется в просвет толстого кишечника), желудочная инвагинация, «заворот» кишечных петель посредством образованного свища либо противоестественного заднего прохода.
3. Направление инвагинации: восходящая, или антиперистальтическая (то есть против «хода» перистальтики), и нисходящая, или изоперистальтическая («по ходу» сокращения мышечных волокон).
4. Число инвагинационных колец : одиночная (одно внедрение) и множественная (два и более).
5. Строение инвагинационной стенки
: 3-хцилиндровые (называются еще простыми), 5- и 7-мицилиндровые (или сложные).
Инвагинат состоит из головки и тела, имеющего две оболочки: внутреннюю и внешнюю. Наружная стенка именуется инвагинационным влагалищем, участок перехода наружной оболочки во внутреннюю – инвагинационным воротником. Внедрение кишечных петель при такой непроходимости имеет самую разнообразную глубину.
6. Форма проявления симптомов: хроническая (практически бессимптомная), подострая (терпимые боли) и острая (симптоматика очень яркая, требуется срочная госпитализация).
Чаще всего диагностируется изоперистальтическая и одиночная илеоцекальная. Подобные диагнозы ставятся 75% больных.
Диагностические мероприятия
Кроме общих проявлений, которые наблюдаются во время всех типов острой формы непроходимости, для «заворота кишок» наиболее характерными являются:
- Симптом Данса: явное западение живота в подвздошной области справа.
- Обнаружение в брюшной полости новообазования, болезненного при пальпации, чаще круглой формы, имеющего эластичную консистенцию и абсолютно гладкую поверхность. Нужно отметить, что новообразование при динамическом наблюдении перемещается по животу либо вообще «уходит» из зоны обнаружения.
- Неестественное увеличение просвета прямой кишки и крайнее расслабление сфинктера. В результате после пальцевого ректального обследования на пальцах врача явственно видны кровянистые и слизистые выделения. Если инвагинация кишечника глубокая, возможно обнаружение головки инвагинационного кольца при пальпировании.
- При проведении ирригографии видны нарушения наполнения кишки, принимающие форму обычно полулуния, но обязательно имеющие четкие контуры.
- На УЗД органов брюшной полости кишечная инвагинация проявляется в виде множества колец, состоящих из поочередных слизистых и гладкомышечных слоев.
Дифференциальная диагностика проводится для исключения заболеваний, которые имеют сходную клиническую картину. Необходимо отличать инвагинацию кишечника от дизентерии, геморрагических диатезов, тромбоза мезентериальных сосудов.
Лечение
Терапия «заворота кишок» включает использование консервативных мер и хирургических методов. Лечение посредством лекарственных препаратов и процедур признано действенным только для малышей первого года и только в том случае, если с начала инвагинационной непроходимости прошло не больше 12 часов.
Применяемый метод лечения называется пневмодезинвагинация. Он заключается в нагнетании воздуха в кишечный просвет, в результате чего происходит расправление инвагината. Эту процедуру рекомендуется проводить одновременно с пневмоирригографией. Для того чтобы подтвердить расправление инвагинированных участков, проводится рентген-контрастное обследование ЖКТ с помощью бариевой взвеси. Также бывают эффективными проведенные несколько раз подряд очистительные клизмы.
Детям старшего возраста и взрослым пациентам показано хирургическое лечение. Оперативное вмешательство проводится методом лапаротомии (вскрытие брюшины) и дезинвагинации поврежденных участков вручную. Чтобы уменьшить кишечную подвижность (в случае ее излишней активности) и как профилактику возможных рецидивов, проводится цекопексия. Это фиксирование к брюшной стенке концевой части подвздошной кишки и слепой отдельными швами. Если по ходу операции был обнаружен некроз кишечного участка, выполняется его резекция и сшивание концов кишки.
Больные с кишечной инвагинацией подлежат экстренной госпитализации. Неправильное лечение дома, как и пассивное наблюдение неприятных симптомов приводит к изменению клинических симптомов, что неизменно влечет сложности с постановкой диагноза и задержкой начала лечения. Наблюдаемое улучшение общего самочувствия после промывания желудка посредством зонда и приема спазмалитиков и/или наркотических обезболивающих, использования очистительных клизм дает только иллюзию здоровья, а потому приводит в итоге к прогрессированию заболевания и значительно ухудшает прогноз на выздоровление.
Первая помощь при подозрении на кишечную инвагинацию:
- Срочная госпитализация больного.
- Во время ожидания машины «скорой помощи» исключить прием пищи и жидкости.
- Неотложная помощь медицинским персоналом включает введение раствора кордиамина (0,3 мл подкожно), 20% раствор глюкозы (20 мл внутривенно), 50% раствор анальгина (по 0,1 мл на год жизни внутримышечно).
Рецидивы и прогноз
Прогнозирование лечения кишечной инвагинации определяется формой заболевания и сроком госпитализации. Если пациент обратился за помощью вовремя и назначено эффективное лечение, каких-либо проблем с последующим выздоровлением и восстановлением пациентов обычно не наблюдается, а рецидивы «заворота кишок» и осложнения возникают крайне редко. После проведения пневодезинвагинации риск развития рецидива составляет 13%. Но после оперативного вмешательства это значение уменьшается до 3%.
Catad_tema Гастроэнтерология - статьи
МКБ 10: K56.1
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)
ID: КР63
Профессиональные ассоциации:
Утверждены
Российская ассоциация детских хирургов
Согласованы
Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации
СОЭ – скорость оседание эритроцитов
УЗИ – ультразвуковое исследование
ОНК – острая непроходимость кишечника
Термины и определения
Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.
Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.
Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Критерии оценки качества медицинской помощи – показатели, которые применяются для характеристики и положительных, и отрицательных сторон медицинской деятельности, отдельных ее этапов, разделов и направлений и по которым оценивается качество медицинской помощи больным с определенным заболеванием или состоянием (группой заболеваний, состояний).
Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.
Синдром – совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.
Состояние – изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующее оказания медицинской помощи.
– отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.
Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.
Хирургическое лечение – метод лечения заболеваний путем разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Инвагинация кишечника – смешанный вариант кишечной непроходимости, обусловленный изоперистальтическим внедрением проксимального участка кишки в дистальный (крайне редко - наоборот).
1.2 Этиология и патогенез
У детей грудного возраста причиной инвагинации кишечника чаще всего является функциональное нарушение координации кишечной моторики с преобладанием сокращений циркулярного мышечного слоя кишечной стенки. К некоординированному сокращению мышечных слоев могут привести изменения режима питания, введение прикорма, воспалительные заболевания кишечника. У детей старше года сравнительно часто наблюдаются механические причины инвагинации (полипы, дивертикулы, опухоли кишечной стенки).
Нарушение координации сокращения гладкой мускулатуры кишки приводят к внедрению ее участка в нижележащий по ходу перистальтики и формированию «инвагината» (обтурация кишечника). Поскольку за кишечной трубкой внедряется и соответствующая часть брыжейки, возникает странгуляция кишечника (нарушение кровообращения в кишке). Дальнейшее изоперистальтическое продвижение инвагината усугубляет циркуляторные нарушения в кишке. Развивается венозный застой и отек кишечной стенки, сопровождающийся отложением фибрина с адгезией брюшинных поверхностей цилиндров инвагината. Дальнейшие циркуляторные нарушения ведут к некрозу кишечной стенки и развитию перитонита. При тонкокишечных инвагинациях некроз кишки можно ожидать через 12 – 24 часа, при подвздошно-ободочном варианте инвагинации – через 6 – 12 часов, при слепо-ободочном и толстокишечном вариантах – через 36 – 48 часов.
1.3 Эпидемиология
Инвагинация кишечника является самым частым видом острой кишечной непроходимости у детей и может возникать в любом возрасте. Чаще инвагинация кишечника встречается в возрасте от 4 до 9 месяцев (85 – 90% случаев).
Мальчики страдают в два раза чаще девочек.
1.4 Кодирование по МКБ 10
K56.1 Инвагинация
1.5 Классификация
В зависимости от отдела кишечника, вовлеченного в инвагинат, выделяют несколько типов:
- тонко-тонкокишечная (5%) – внедрение тонкой кишки в тонкую;
- илеоцекальная (94%) – внедрение тонкой кишки в ободочную;
- толсто-толстокишечная (1%) – внедрение толстой кишки в толстую.
Наиболее распространенная - илеоцекальная инвагинация - представлена слепо-ободочной – внедрение слепой кишки в восходящую ободочную с последующем вовлечением в инвагинат подвздошной кишки с Баугиниевой заслонкой («головка инвагината» – слепая кишка) и подвздошно-ободочной – внедрение подвздошной кишки в восходящую ободочную через Баугиниеву заслонку («головка инвагината» - подвздошная кишка).
2. Диагностика
- Рекомендовано выполнить осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар.
2.1 Жалобы и анамнез
Клиническая картина инвагинации кишечника зависит от её анатомического типа, возраста ребенка и срока, прошедшего от начала заболевания.
Поскольку, в большинстве случаев, инвагинация кишечника является илеоцевальной, то клиническую картину этой формы инвагинации у грудных детей можно считать типичной.
- Рекомендовано выяснить у больного и/или его родителей, имеются ли жалобы на повторяющиеся приступы беспокойства, анорексию, боли в животе, тошноту, рвоту, наличие примеси крови в стуле,.
Коментарии: в классическом варианте, клиническая картина илеоцекальной инвагинации включает несколько компонентов:
- приступообразное беспокойство ребенка, обусловленное болевой импульсацией с ущемленной брыжейки – 85 % детей. Заболевание начинается внезапно, ребенок начинает резко беспокоиться, кричать, сучить ножками. Лицо становиться бледным, иногда покрывается холодным потом. Ребенок отказывается от груди. Длительность болевого приступа, как правило 3 – 7 минут, затем приступ прекращается также внезапно. Ребенок успокаивается, поведение его становиться обычным. Через несколько минут (от 5 до 20) приступ боли повторяется вновь. Постепенно приступы боли теряют свою остроту, но общее состояние ребенка ухудшается;
- рвота, которая в начальной стадии заболевания обусловлена висцеро-висцеральным рефлексом, а с течением времени является проявлением кишечной непроходимости – 73% детей;
- стул с примесью крови, как результат диапедеза эритроцитов в просвет кишки – 61% детей. Впервые часы заболевания у ребенка может быть самостоятельный стул без патологических примесей. Через 3 – 6 часов от начала заболевания у ребенка появляется стул с примесью темной крови без каловых масс, но с примесью слизи. Иногда выделения из прямой кишки имеют характер кровянистой желеобразной массы (стул по типу «малинового желе»).
Важно помнить, что в 15 – 20% случаев отсутствует важный анамнестический критерий – приступообразное беспокойство! В этом случае ребенок вял, адинамичен, имеет выраженные нарушения микроциркуляции в виде бледности кожи и слизистых.
- пальпируемое объемное образование (инвагинат) в брюшной полости, чаще всего определяемый в правом подреберье. Инвагинат пальпируется в виде продолговатого гладкого умеренно подвижного валика мягко-эластичной консистенции. При беспокойстве ребенка получить достоверные пальпаторные ощущения при осмотре живота бывает трудно.
- симптом Dance (симптом пустого правого подвздошья), что обусловлено вовлечением слепой кишки в инвагинат и продвижением слепой кишки в восходящую ободочную по ходу перистальтики.
- Клиническая картина тонкокишечной инвагинации имеет некоторые отличия. Первым признаком начала заболевания так же будет сильное беспокойство, обусловленное болевым приступом за счет патологической импульсации с брыжейки кишки, ущемленной в инвагинате. Однако, продолжительность беспокойства и крика ребенка короче; в промежутках между приступами типичный «светлый» промежуток не наступает. Ребенок по прежнему отказывается от груди, соску не берет. Состояние ребенка прогрессивно ухудшается, повторяется рвота. Стул длительное время остается нормальным, кровянистые выделения из прямой кишки появляются через 12 – 24 часа от начала заболевания или позже. Пальпаторно инвагинат определяется реже, чем при илиоцекальной инвагинации. Определяется он в параумбиликальной области, подвижен и небольших размеров.
- Клинические симптомы толстокишечной инвагинации менее выражены, чем при других видах инвагинации кишечника. Беспокойство ребенка нерезкое и непродолжительное. Общее состояние страдает в меньшей степени. При осмотре удается пальпировать инвагинат, который в данном случае располагается в левом подреберье или в левом подвздошье.
- В редких случаях инвагинации изоперистальтическое продвижение инвагината приводит к выпадению головки инвагинированной кишки через заднепроходное отверстие (эвагинация). Слизистая оболочка эвагинированной кишки синюшна, отечна с участками кровоизлияний.
2.2 Физикальное обследование
- Рекомендовано оценить общее состояние пациента.
Комментарии: при КИ общее состояние страдает незначительно, но может ухудшаться при развитии некроза ущемленной кишки, за счет присоединения явлений ОНК и перитонита.
- При осмотре и пальпации рекомендовано обратить внимание на наличие опухолевидного образования в брюшной полости, пассивного напряжения мыщц передней брюшной стенкиЮ симптомов раздражения брюшины.
- При отсутствиии самостоятельно стула рекомендуется выполнить очистительеую клизму – с оценкой наличия и характера стула.
Комментарии : после тщательного сбора анамнеза, который позволяет с высокой степень обоснованности заподозрить наличие инвагинации кишечника, необходимо приступить к пальпаторному исследованию брюшной полости.
Задача пальпации –
- определить наличие инвагината (чаще в правом подреберье). Пальпацию живота необходимо проводить между приступами беспокойства ребенка. Если тщательная пальпация живота затруднена из-за выраженного беспокойства ребенка, необходимо осмотреть ребенка в состоянии неглубокого наркоза, для чего ребенок должен быть госпитализирован в стационар.
- при поздней диагностике заболевания, когда имеются признаки некроза кишки и перитонита живот становиться вздутым, напряженным и болезненным во всех отделах. В такой ситуации пальпаторное определение инвагината без наркоза сомнительно.
- пальпируемое объемное образование (инвагинат) в брюшной полости, чаще всего определяеся в правом подреберье. Инвагинат пальпируется в виде продолговатого гладкого умеренно подвижного валика мягко-эластичной консистенции.
- может определяться симптом Dance (симптом пустого правого подвздошья), что обусловлено вовлечением слепой кишки в инвагинат и продвижением слепой кишки в восходящую ободочную по ходу перистальтики.
- При тонко-тонкокишечной инвагинации инвагинат пальпаторно определяется реже, чем при илиоцекальной инвагинации. Определяется он в параумбиликальной области, подвижен и небольших размеров.
- При толсто-толстокишечной КИ пальпируемый инвагинат чаще всего располагается в левом подреберье или в левой подвздошной области.
- В купе с типичным анамнезом, пальпаторное обнаружение инвагината делает диагноз инвагинации кишечника очевидным и позволяет перейти к лечению пациента .
2.3 Лабораторная диагностика
Диагноз инвагинации кишечника устанавливается на совокупности данных анамнеза, осмотра и ряда инструментальных способов диагностики
Комментарии: В анализе крови, особенно при позднем поступлении, может определяться лейкоцитоз до 10-15х10?, палочкоядерный сдвиг, ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
- Рекомендовано выполнить общий анализ мочи
- В качестве предоперационного обследования рекомендовано определение группы крови и Rh-фактора, биохимического анализа крови с определением показателей кислотно-щелочного состояния, электролитного состава крови.
2.4 Инструментальная диагностика
Кроме этого с целью верификации диагноза обосновано использование средств медицинской визуализации.
- Рабочая группа рекомендует использовать УЗИ для инструментальной диагностики кишечной инвагинации у детей.
Комментарии : основным методом в дополнительной диагностике инвагинации кишечника является УЗИ органов брюшной полости. Этот метод обладает 100-процентной диагностической достоверностью и специфичностью в отношении инвагинации кишечника. УЗ-признаками инвагинации кишечника является обнаружение симптома «мишени» или «псевдопочки». Симптом «мишени» заключается в наличии на поперечном срезе двух колец низкой эхоплотности, разделенных гиперэхогенным кольцом. Симптом «псевдопочки» виден на продольном срезе и представляет собой наслаивающиеся друг на друга гипер- и гипоэхогенные слои.
Диагностическая ценность ультразвукового исследования при подозрении на инвагитнацию кишечника у детей подтверждена в ходе многих многоцентровых контролируемых исследований (Ko HS, Schenk JP, Tr?ger J, Rohrschneider WK. Current radiological management of intussusception in children. Eur Radiol 2007; 17:2411; Hryhorczuk AL, Strouse PJ. Validation of US as a first-line diagnostic test for assessment of pediatric ileocolic intussusception. Pediatr Radiol 2009; 39:1075).
- Для дополнительной диагностики инвагинации кишечника рекомендуется использование рентгенографии (рентгеноскопии).
Комментарий: для дополнительной диагностики инвагинации кишечника допустимо использование рентгенографии (рентгеноскопии). При инвагинации кишечника на обзорных рентгенограммах органов брюшной полости, выполненных в вертикальном положении может отмечаться малое газонаполнение правого нижнего квадранта живота и признаки кишечной непроходимоти – расширенные петли кишечника с уровнями жидкости. В случае перфорации стенки ущемленной кишки и развитии перитонита – определяется свободный газ в брюшной полости (серповидная полоска просветления над печенью). Однако подобная рентгенологическая картина неспецифична для инвагинации кишечника. Более полные сведения при подозрение на инвагинацию кишечника дает контрастная ирригография. В качестве контраста в случае подозрения на инвагинацию кишечника целесообразно использование воздуха (пневмоирригография). При выполнении пневмоирригографии ребенка укладывают на стол рентгенологического аппарата в горизонтальном положении. Нагнетание воздуха в ампулу прямой кишки производят баллоном Ричардсона через катетер. Воздух в кишку нагнетают медленно и осторожно. По мере заполнения воздухом толстой кишки головка инвагината определяется в виде гомогенной тени с четкими контурами. Расположение тени зависит от анатомического типа внедрения. Равномерное заполнение толстой кишки воздухом и проникновение его в начальный отдел подвздошной кишки позволяет исключить наличие инвагината в этом отделе кишечника, но не снимает диагноза тонкокишечного внедрения.
- Рекомендовано поводить дифференциальную диагностику КИ с другими заболеваниями детей.
Комментарии: дифференцировать инвагинацию кишечника необходимо с заболеваниями, сопровождающимися приступами боли в животе, рвотой, кровянистыми выделениями из прямой кишки, наличием опухолевидного образования в брюшной полости.
Для дизентерии не характерно столь острое начало заболевания с приступами боли в животе и «светлыми» промежутками, что типично для инвагинации. Для дизентерии характерно слизи в каловых массах с примесью комочков гноя и сгустков крови. В отличие от этого при инвагинации из заднего прохода выделяется томная кровь, смешанная со слизью. Пальпируемое в брюшной полости колбасовидное образование подтверждает диагноз инвагинации. Ректальное исследование при инвагинации кишечника позволяет определить головку инвагината, пустую ампулу прямой кишки, сниженный тонус сфинктера. В отличие от этого при дизентерии выявляет спазм анального сфинктера. В любом случае следует учитывать нередкое сочетание инфекционной патологии с инвагинацией кишечника.
Абдоминальный синдром при болезни Шейнлейна-Геноха может иметь сходные с инвагинацией проявления: внезапные приступы боли в животе, рвота и стул с примесью крови. Для абдоминального синдрома при болезни Шейнлейна-Геноха характерно непостоянство и нестойкость симптомов, тогда, как при инвагинации они держаться стойко и нарастают. У детей может быть рвота с примесью крови, что нехарактерно для инвагинации. Кишечное кровотечение при болезни Шейнлейна-Геноха бывает вместе с каловым стулом, а при инвагинации присутствует кровь со слизью.
У старших детей инвагинацию приходиться дифференцировать с острым аппендицитом. Симптомы инвагинации кишечника у детей старшего возраста выражены обычно менее ярко, чем у грудных детей. В отличие от аппендицита при инвагинации боль в животе носит схваткообразный характер со светлыми промежутками. Признаки непроходимости кишечника также нехарактерны для острого аппендицита. При инвагинации кишечника живот долгое время остается мягким, в отличие от острого аппендицита, при котором напряжение мышц живота – один из основных признаков заболевания.
При пептической язве дивертикула Меккеля кишечное кровотечение является первым и основным симптомом. В отличие от инвагинации кровотечению не предшествуют болевые приступы, ребенок остается спокойным. Выделяемая кровь при язве дивертикула Меккеля не содержит слизи, что характерно для инвагинации кишечника. Пальпаторно не выявляется опухолевидное образование.
Полипоз толстой кишки часто сопровождается массивным кровотечением. Однако болевой синдром у таких детей не наблюдается, стул остается каловым с примесью алой или более темной крови со сгустками. Выражена анемия.
Эвагинацию приходится дифференцировать с выпадением прямой кишки. В отличие от инвагинации выпадение прямой кишки не сопровождается болевым приступом и рвотой. Кроме того, при осмотре выпавшей кишки определяется, что слизистая кишки переходит в кожу вокруг заднепроходного отверстия. При эвагинации между выпавшей кишкой и кольцом заднего прохода имеется борозда, через которую можно провести палец или зонд в ампулу прямой кишки.
3. Лечение
Основной принцип лечения инвагинации кишечника – как можно ранняя дезинвагинация. Существует два основных способа дезинвагинации – консервативный и оперативный.
Во-первых, показанием к экстренному хирургическому лечению является перитонит, как результат осложнения инвагинации в виде некроза ущемленной кишки. Во-вторых – показанием к экстренному хирургическому лечению является безуспешность консервативной дезинвагинации.
3.1 Консервативное лечение
- Рекомендовано проведение консервативной аэростатической или гидростатической дезинвагинации под рентгенологическим или ультразвуковым контролем во всех случаях, когда отсутствуют убедительные данные о наличии некроза ущемленной кишки.
Комментарий: в качестве консервативного лечения следует применять метод пневматической дезинвагинации. Этот метод применим у детей любого возраста. Пневматическую дезинвагинацию следует использовать если инвагинация не осложнилась развитием некроза кишки и перитонитом. Наличие рецидива кишечной инвагинации не является облигатным показанием к хирургическому вмешательству.
- Методика пневматической дезинвагинации.
Манипуляция во всех случаях выполняется под ингаляционным наркозом в операционной с условием хорошей релаксации мышц передней брюшной стенки. Предварительно необходимо провести пальпацию живота для обнаружение инвагината. Хирург, выполняющий дезинвагинацию должен располагаться справа от операционного стола, помощник слева. В прямую кишку необходимо ввести ректоскоп с подсоединенным баллоном Ричардсона. Помощник должен сжать ягодицы ребенка, обеспечив, тем самым, определенный герметизм. Хирург должен нагнетать воздух в прямую кишку баллоном Ричардсона, визуально отслеживая продвижение воздуха по толстой кишке. Когда воздух встретит препятствие в виде головки инвагината возникнет момент некоторой асимметрии живота. При дальнейшем нагнетании воздуха должно произойти расправление инвагината, что сопровождается характерным толчкообразным и симметричным вздутием живота в результате проникновения воздуха в тонкую кишку. После чего хирург должен повторно пальпировать брюшную полость и убедиться в исчезновении пальпируемого инвагината. После этого процедура пневматической дезинвагинации считается завершенной. При необходимости пневматическую дезинвагинацию следует повторить до 2-3 раз. Если инвагинация кишечника сохраняется, ставят показание к оперативному вмешательству.
- В качестве консервативного лечения также может применяться методика гидростатического расправления инвагината под ультразвуковым или рентгенологическим контролем.
- Эффективность консервативной дезинвагинации у детей подтверждена в ходе многих многоцентровых контролируемых исследований (Hadidi AT, El Shal N. Childhood intussusception: a comparative study of nonsurgical management. J Pediatr Surg 1999; 34:304; Khanna G, Applegate K. Ultrasound guided intussusception reduction: are we there yet? Abdom Imaging 2008; 33:38; Guo JZ, Ma XY, Zhou QH. Results of air pressure enema reduction of intussusception: 6,396 cases in 13 years. J Pediatr Surg 1986; 21:1201; Stringer DA, Ein SH. Pneumatic reduction: advantages, risks and indications. Pediatr Radiol 1990; 20:475; Meyer JS, Dangman BC, Buonomo C, Berlin JA. Air and liquid contrast agents in the management of intussusception: a controlled, randomized trial. Radiology 1993; 188:507.).
3.2 Хирургическое лечение
- Проведение предоперационной подготовки рекомендуется детям со значительной длительностью от начала заболевания, подозрением на наличие некроза кишки, перитонита, а также пациентам с сопутствующими соматическими, инфекционными заболеваниями.
Комментарии: предоперационная подготовка должна быть направлена на улучшение микроциркуляции, восстановление водно-электролитного баланса, снижение гипертермии. В качестве инфузионных сред целесообразно использовать кристаллоиды, при необходимости гидроксиэтилкрахмал. Об адекватности предоперационного лечения судят по нормализации времени наполнения ногтевых лож, субнормальным цифрам диуреза (минимум 1 мл/кг/час), снижении гипертермии, нормализации водно-электролитных показателей и показателей кислотно-основного состояния.
Операцию следует выполнять под интубационным наркозом с использованием миорелаксантов после общепринятой схемы премедикации.
- Рекомендовано выполнить антибиотикопрофилактику за 30 мин. до начала операции.
Комментарии: Оптимальная комбинация цефалоспаринов III поколения + метронидазол – в возрастной дозировке.
- При КИ, неэффективной попытке консервативной дезинвагинации рекомендовано выполнение неотложного оперативного вмешательства.
Комментарии :
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Операцию по поводу инвагинации кишечника проводит наиболее квалифицированный врач отделения, а по дежурству старший хирург бригады с обязательным наличием ассистента. Выбор метода оперативного вмешательства (лапароскопически или открыто) зависит от опыта хирурга, оснащенности клиники и состояния ребенка.
- Рекомендовано проведение лапароскопической дезинвагинации у детей с КИ, когда есть технические возможности проведения такой операции, а также соответствующий уровень квалификации медицинского персонала по эндоскопической хирургии.
Комментарии: методика лапароскопической дезинвагинации.
Хирург должен располагаться слева от операционного стола. Диаметр используемых троакаров зависит от возраста ребенка. Предпочтение следует отдавать минилапароскопическому инструментарию. Введение первого троакара следует проводить «открыто» трансумбиликально. После формирования пневмоперитонеума и установки двух рабочих троакаров необходимо выполнить первичную ревизию органов брюшной полости. Задачи первичной ревизии: обнаружение инвагината, оценка вида кишечной инвагинации, оценка выпота в брюшной полости, определение выраженности циркуляторных изменений в ущемленной кишке, выявление сопутствующей патологии органов брюшной полости. После обнаружения инвагината необходимо выполнить дезинвагинацию. Для этого необходимо одним из зажимов захватить наружный цилиндр инвагината, вторым зажимом – внедренную кишку за противобрыжеечный край и осторожно осуществить тракцию внедренной кишки по продолной оси в противоположных направлениях. После дезинвагинации необходимо выполнть повторную ревизию брюшной полости. Задачи повторной ревизии: оценить степень циркуляторные нарушения в кишечных петлях, находившихся в инвагинате, оценить полноту дезинвагинации, осмотр подвздошной кишки для поиска тонкокишечной инвагинации, выявление анатомических предпосылок для инвагинации кишечника, эвакуация выпота из брюшной полости. Если интраоперационная ситуация не позволяет закончить вмешательство лапароскопически необходимо перейти к открытой операции.
Эффективность лапароскопической дезинвагинации у детей подтверждена в ходе многих многоцентровых контролируемых исследований («Laparoscopic treatment of intussusception» R Vilallonga, J Himpens, F Vandercruysse, Int J Surg Case Rep. 2015; 7: 32–34; «Laparoscopic versus open reduction of intussusception in children: a retrospective review and meta-analysis» Sklar CM1, Chan E, Nasr A. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2014 Jul;24(7):518-22).
- Рекомендовано проведение традиционной операции у всех детей с КИ, когда нет возможности выполнить лапароскопическую дезинвагинацию, а также при наличии показаний к резекции ущемленной кишки.
Комментарии:
Методика открытой дезинвагинации.
Выбор лапаротомного доступа зависит от локализации инвагината. При илиоцекальной инвагиниации (самый частый вариант) предпочтение следует отдавать правосторонней поперечной лапаротомии. При ревизии брюшной полости необходимо обнаружить инвагинат, эвентрировать его в рану. После этого в брыжейку кишки ввести 0,25% раствор новокаина и приступить к дезинвагинации. Дезинвагинацию следует выполнять выдавливанием инвагината в оральном направлении. Применение значительной силы на этом этапе операции недопустимо. После расправления инвагинации петлю кишки необходимо согреть влажными салфетками и оценить её жизнеспособность. Если жизнеспособность кишки не вызывает сомнений процедуру считают завершенной и операцию заканчивают в соответствие с общими правилами хирургии.
В случае необходимости выполняют резекцию кишки. Показанием к резекции кишки при инвагинации кишечника являются:
1. признаки нежизнеспособности кишки после успешной дезинвагинации (после согревания кишки пульсация сосудов брыжейки не восстановилась, сохраняется резкий цианоз и отек кишки, нет видимой перистальтики или определяются обширные кровоизлияния);
2. Невозможность выполнить мануальную дезинвагинацию (при попытках расправления появляются надрывы кишечной стенки или определяется некроз внедренных отделов кишки).
Резекцию кишки необходимо выполнять в соответствие с общими правилами детской хирургии.
3.3 Иное лечение
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Ведение больного после успешной консервативной дезинвагинации не требует специальных лечебных мероприятий. Пациента помещают в палату для наблюдения. Через 1-2 часа ребенка начинают поить, если нет рвоты, назначают обычную для его возраста диету.
- Рекомендовано после успешной консервативной дезинвагинации провести контроль пассажа кишечного содержимого по кишечнику а также убедиться в отсутствии рецидива заболевания в раннем послеоперационном периоде.
Комментарии: обычно проводится рентгенологический контроль пассажа контрастного вещества. А также УЗИ через 12-24 часа после успешной дезинвагинации.
Перед выпиской из стационара необходимо насторожить родителей в отношение возможных рецидивов инвагинации и необходимости немедленного обращения в клинику при подозрении на рецидив инвагинации кишечника.
После оперативного лечения инвагинации кишечника больного помещают в палату интенсивной терапии. Терапия в послеоперационном периоде должная преследовать следующие задачи: рациональное антибактериальное лечение, коррекция водно-электролитных нарушений и стимуляция кишечной моторики.
- Рекомендовано при хирургическом лечении КИ провести антибактериальную терапия в процессе предоперационной подготовки, продолжать во время операции и в послеоперационном периоде.
Комментарии : для стартовой антибактериальной терапии следует использовать цефалоспорины II – III поколения и защищенные цефалоспорины в комбинации с аминогликазидами III поколения и антианаэробными препаратами. Объем инфузионной терапии должен определяться исходя из суточной физиологической потребности ребенка в жидкости с учетом патологических потерь. Для стимуляции кишечной моторики целесообразно использовать либо продленную перидуральную анестезию, либо комбинацию подкожного введения прозерина (0,025 мг на год жизни) и внутривенную инфузию гипертонического (5%) раствора хлорида натрия по 2 мл на год жизни с последующим выполнением очистительной клизмы. Применимо также сочетание описанных методов стимуляции кишечной моторики.
Кормление ребенка начинают после восстановления пассажа по кишечнику.
После стабилизации состояния ребенка можно перевести в палату общего режима пребывания. Следует продолжить антибактериальную и инфузионную терапию по показаниям.
- Рекомендовано при хирургическом лечении КИ провести контрольное УЗИ, общий анализ крови и мочи на 3-5 –е сутки после операции.
Комментарии: На 3-5-е послеоперационные сутки выполняют контрольное ультразвуковое исследование, клинический анализ крови и мочи, по результатам которых, вместе с общеклиническими данными, решается вопрос о продолжении консервативной терапии или выписки ребенка из стационара.
4. Реабилитация
После выписки из стационара необходимо диспансерное наблюдение хирургом в течение года.
Для детей старшего возраста ограничивают физическую нагрузку и занятия физкультурой в течение 6 месяцев.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
После выписки из стационара необходимо диспансерное наблюдение хирургом в течение года. Для детей старшего возраста ограничивают физическую нагрузку и занятия физкультурой в течение 6 месяцев.
При выписке из стационара необходимо насторожить родителей в отношении возможных рецидивов инвагинации и необходимости немедленного обращения в клинику при подозрении на рецидив инвагинации кишечника.
ПРОФИЛАКТИКА ИНВАГИНАЦИИ КИШЕЧНИКА.
Поскольку основным триггерным фактором идиопатической кишечной инвагинации является введение прикорма, следует акцентировать внимание всех родителей на необходимость постепенного и своевременного введения в питание грудного малыша новых смесей, овощных пюре, соков в соответствие с принципами рационального вскармливания.
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Критерии оценки качества медицинской помощи
№ п/п |
Критерии качества |
Уровень достоверности доказательств |
|
Выполнен осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар |
|||
Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый не позднее 1 часа от момента поступления в стационар |
|||
При установке диагноза проводилось рентгенологическое и/или ультразвуковое исследование |
|||
Проведена попытка консервативной или хирургической дезинвагинации не позднее 2 часов после установления диагноза КИ |
|||
Проведена профилактика инфекционных осложнений антибактериальными лекарственными препаратами действия за 30 мин до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний) |
|||
Проведена успешная консервативная дезинвагинация и или хирургическое вмешательство не позднее 48 часов после поступления ребенка в стационар |
|||
Отсутствие повторных хирургических вмешательств |
|||
Отсутствие гнойно-септических осложнений |
|||
Отсутствие тромбоэмболических осложнений |
Список литературы
- Аксельров М.А., Иванов В.В., Чевжик В.П., Смоленцев М.М., Лечебная тактика при инвагинации кишечника у детей. // Медицинский вестник северного кавказа. № 1 – 2009 – с. 26.
- Баиров Г.А. Неотложная хирургия детей. Л. «Медицина», 1973. – 470 с.
- Беляев М.К. Инвагинация кишечника у детей: расширение показаний к консервативному лечению /Автореф. дисс. …. доктора мед. наук / 18
- Российский государственный медицинский университет министерства здравоохранения российской федерации. Москва, 2004. - 44с.
- Беляев М.К. Расширение показаний к консервативному лечению инвагинации кишечника у детей. //Детская хирургия. - 2010. - № 4. с. 25-28.
- Беляева О. А., Розинов В. М., Темнова В. А., Коновалов А. К. Диагностический потенциал эхографии в обосновании хирургической тактики у детей с инвагинацией кишечника // Детская хирургия. - 2005. № 2. С. 17-19.
- Гераськин А.В., Дронов А.Ф., Смирнов А.Н. Залхин Д.В., Маннов А.Г., Чундакова М.А., Аль-Машат Н.А., Холстова В.В. Инвагинация кишечника у детей // Медицинский вестник северного кавказа. № 1 – 2009 – с. 25.
- Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И. Эндоскопическая хирургия у детей / под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. – М.: ГЭОТАР-МЕД, - 440 с.
- Исаков Ю.Ф. Детская хирургия: национальное руководство / под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1168 с.
- Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей: руководство. – М.: Медицина, 1988. – 416 с.
- Кистенева А.А., Коновалов А.К., Петлах В.И., Сергеев А.В., Константинова И.Н., Иванов И.И. Двухэтапное хирургическое лечение детей младшего возраста с осложненной кишечной инвагинацией // Медицинский вестник северного кавказа. № 1 – 2009 – с. 37.
- Котляров А.Н., Абушкин И.А., Ершова Н.Г., Ростовцев Н.М. Инвагинация кишечника у детей, пути улучшения диагностики и результатов лечения // Медицинский вестник северного кавказа. № 1 – 2009 – с. 39.
- Макаров П.А., Чукреев В.И., Сорокина В.Н., Короткова В.Ю. Рациональная лечебно-диагностическая тактика при инвагинации кишечника // Медицинский вестник северного кавказа. № 1 – 2009 – с. 41.
- Морозов Д.А., Городков С.Ю., Филиппов Ю.В., Староверова Г.А. Инвагинация кишечника: можно ли проводить консервативное лечение независимо от длительности заболевания. //Российский вестник детской хирургии анестезиологии и реаниматологии. Т. II. - № 4. – 2012 – с. 17-20. 19
- Морозов Д.А., Городков С.Ю., Филиппов Ю.В., Староверова Г.А. Эффективность пневматической дезинвагинации на основании анализа лечения 1000 больных. // Медицинский вестник северного кавказа. № 1 – 2009 – с. 43.
- Морозов Д.А., Филиппов Ю.В., Староверова Г.А., Городков С.Ю., Николаев А.В., Лукьяненко Е.А., Масевкин В.Г. Продолжительность выделения крови из прямой кишки - основной критерий выбора способа лечения инвагинации кишечника. //Детская хирургия. 2010. № 6. с. 29-32.
- Староверова Г.А. Выбор метода лечения илеоцекальных инвагинаций у детей: автореф. дисс. к.м.н. М., 1982. – 15 с.
- Темнова В.А. Клинико-эхографические критерии обоснования лечебной тактики у детей с инвагинацией кишечника. / Автореферат дисс. канд. мед. наук / Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии. Москва, 2010-26 с.
- Lippincott W., Lippincott W. Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children: Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Clinical Practice Guideline. // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. Vol. 43, No. 3, September 2006. e1- e13.
- Huppertz H., Soriano-Gabarroґ M., Grimprel E., Franco E., Mezner Z., Desselberger U., Smit Y., Wolleswinkel-van den Bosch J., De Vos B., Giaquinto C. Intussusception Among Young Children in Europe. // The Pediatric Infectious Disease Journal. - Volume 25. - N 1, January 2006. - S22 – 29.
- Lorens S. et al. A multi-country study of intussusception in children under 2 years of age in Latin America: analysis of prospective surveillance data.// BMC Gastroenterology 2013, 13:95. 20
- Riera A., Hsiao A. L., Langhan M.L., Goodman T. R., Chen L. Diagnosis of Intussusception by Physician Novice Sonographers in the Emergency Department // Annals of Emergency Medicine. - Volume XX, X. – 2012. – P. 1-5.
- Williams H. Imaging and intussusception // Arch Dis Child Educ Pract. – 2008. Vol. 93. – P. 30–36.
- Bomback D. A. Intussusception-Current Concepts // Emergency and office pediatrics. 1998. - Vol.11, № 4. – P. 133 – 135.
- Sdkanth M. S., Wong R.S., Applebaum H., Woolley M. M., Mahour G. H. Clinicopathologic spectrum and management of neonatal intussusception. // Pediatr Surg Int. – 1992. - № 7. – P. 218 - 220.
- Dawrant M. J., Lee J. C., Ho C.-P., Caluweґ D. D. Complex presentation of intussusception in childhood. // Pediatr Surg Int. – 2005. - № 21. – P. 730–732.
- Shehata S., Kholi N. E., Sultan A., Sahwi E. E. Hydrostatic reduction of intussusception: barium, air, or saline? // Pediatr Surg Int. – 2000. - № 16. – P 380-382.
- Renwick A. A., Beasley S. W., Phelan E. Intussusception: recurrence following gas (oxygen) enema reduction. // Pediatr. Surg. Int. – 1992. - №7. – P 361-363.
- Beasley S. W., Myers N. A. Intussusception: current views. // Pediatr. Surg. Int. – 1998. - № 14. – P 157.
- Gloverl J. M., Beasley S. W., Phelan E. Intussusception: effectiveness of gas enema. // Pediatr. Surg. Int. – 1991.- № 6. – P. 195 – 197. 21
- Ein S.H., Alton D., Palder S.B., Shandling B.D. Stringer Intussusception in the 1990s: has 25 years made a difference? // Pediatr. Surg. Int. – 1997. - № 12. – P. 374-376.
Приложение А1. Состав рабочей группы
- ГОРОДКОВ Сергей Юрьевич - к.м.н., доцент кафедры хирургии детского возраста ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» МЗ РФ
- МОРОЗОВ Дмитрий Анатольевич - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детской хирургии Первого ММГМУ им. И.М. Сеченова
- ПОДДУБНЫЙ Игорь Витальевич - д.м.н, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии МГМСУ им. А.И.Евдокимова
- РОЗИНОВ Владимир Михайлович, д.м.н., профессор кафедры детской хирургии РНИМУ им Н. И. Пирогова
Конфликт интересов отсутствует .
детские хирурги (специальность «детская хирургия»),
хирурги (специальность «хирургия»), оказывающие медицинскую помощь детям,
преподаватели медицинских образовательных учреждений
учащиеся высшей медицинской школы и последипломного образования.
Таблица1.
Уровни достоверности доказательств
Уровень |
Исследование методов лечения |
Исследование методов диагностики |
Систематический обзор гомогенных рандомизированных клинических исследований (РКИ) |
Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня |
|
Отдельное РКИ (с узким доверительным индексом) |
Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом |
|
Исследование «Все или ничего» |
Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результат позволяет исключить/установить диагноз |
|
Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований |
Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня |
|
Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с <80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение) |
Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом |
|
Исследование «исходов»; экологические исследования |
||
Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль» |
Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3B и выше |
|
Отдельное исследование «случай-контроль» |
Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого» стандарта у всех испытуемых |
|
Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества) |
Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или зависимым «золотым» стандартом |
|
Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов» |
Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов» |
Примечание: РКИ – рандомизированные клинические исследования
Подтверждены систематическим обзором и (или) как минимум двумя РКИ высокого качества. |
|
Уровень доказательства 1a, 1b. |
|
Подтверждены групповыми исследованиями или исследованиями типа случай-контроль хорошего качества |
|
Уровень доказательства 2a, 2b. |
|
Подтверждены исследованиями серий случаев, групповыми исследованиями низкого качества и (или) изучением «исходов». |
|
Уровень доказательства 2c, 3. |
|
Мнение эксперта, согласованное решение комитета |
|
Уровень доказательства 4. |
По мере возникновения новых знаний о сути болезни в рекомендации будут внесены соответствующие изменения и дополнения.
Приложение А3. Связанные документы
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Приложение В. Информация для пациентов
Внедрение определенного отдела кишки в просвет ниже (или выше) расположенного участка носит название инвагинации. Данной патологией чаще страдают дети младшего возраста от 4 мес. до 1года. Непосредственной причиной, вызывающей инвагинацию считают изменение пищевого режима, введение новых прикормов, питание не по возрастной диете, дисбактериоз. В редких случаях, преимущественно у детей более старшего возраста, инвагинация вызывается механическими причинами (полипы, стенозы, опухоли кишечной стенки).
Заболевание проявляется резкими приступообразными болями в животе, ребенок беспокоится, появляется тошнота, рвота, стул с примесью крови. При данной патологии ребенок нуждается в экстренном лечении.
Оно заключается в скорейшем устранении инвагинации. Сделать это можно двумя путями: при небольших сроках заболевания, удовлетворительном состоянии пациента возможно консервативное (без операции) расправление инвагината. Через прямую кишку вводится газоотводная трубка и по ней подается воздух под определенным давлением, в результате чего, инвагинат расправляется. Это наиболее благоприятный исход лечения, после данной процедуры ребенок госпитализируется в отделение на 3 – 4 дня, так как он нуждается в дальнейшем наблюдении хирурга, ввиду возможного рецидива заболевания.
В случае более длительного ущемления, невозможности расправить инвагинацию воздухом прибегают к оперативному лечению – лапароскопической или «открытой» операции дезинвагинации. В редких – наиболее тяжелых случаях, сопровождающихся некрозом ущемленной кишки, может потребоваться резекция участка кишки.
После операции ребенок несколько дней может находиться в отделении реанимации, где ему проводится терапия, восстанавливается моторика кишечника, после чего он переводится в отделение.
При выписке всем детям с инвагинацией кишечника дается подробная справка с рекомендациями по поводу дальнейшей терапии (коррекция дисбактериоза и диеты), это лечение проводится амбулаторно, под наблюдением участкового педиатра.
Инвагинация – острый процесс в кишечной полости, когда один участок прямой кишки западает в предыдущий или последующий, закрывая, таким образом, проходимость. Говоря не научным языком, инвагинация – это завороток кишок .
Данный процесс может возникнуть в любой части кишечника, но чаще – в слепой кишке или в области илеоцекального угла (диагностируется в 95% случаев). Среди острых хирургических заболеваний желудочно-кишечного тракта занимает одно из первых мест по частоте случаев.
Данная патология распространена в педиатрии , часто характерна для грудничкового периода. Особенно часты случаи западения кишки у малышей в возрасте четырех-девяти месяцев (60-70% случаев), когда в дополнение к грудному вскармливанию начинают вводить прикорм.
В целом нет точной доказанной информации о причинах возникновения болезни. Есть лишь данные, подтверждающие, что инвагинация стала одной из самых распространенных обструкций у грудничков.
Отмечено, что у мальчиков проблема возникает вдвое чаще, чем у девочек. У взрослых данная проблема встречается чаще у мужчин – до 65% случаев.
Причины возникновения заболевания
У младенцев точные причины определяются сложно. Но часто проблеме предшествует воспаление слизистой. Также иногда состояние провоцирует перенесенная ребенком простуда.
Многие специалисты связывают возникновение инвагинации у детей до года с введением прикорма. Иногда это делается неграмотно: дается грубая пища в большом количестве.
Но и при правильном прикармливании проблема не исключена. Волокна растительной пищи (а часто прикорм начинается с введения овощных пюре) увеличивает моторику, что также может привести к инвагинации.
У малышей старше одного года , заболевание может возникать в результате образования опухоли в прямой кишке – неважно злокачественной или доброкачественной. Также процесс может спровоцировать наличие полипов или прогрессирующая лимфома, болезнь Шенлейн-Геноха или Меккелев дивертикул. Иногда связывают с грубой пищей или слишком большом ее объеме. Наличие большого количества глистов.
У взрослых причинами инвагинации могут быть:
- Cпазм мышечных волокон или парез. Спайки. Случается при инфаркте миокарда, приеме сильнодействующих лекарств, камнях в мочевике, при болезнях нервной системы, операции на кишечнике
- При сильном внешнем сдавливании на область кишечника, при попадании инородного предмета.
- Странгуляционная непроходимость. Выделяют три вида такой непроходимости: заворот , узлообразование и защемление. Это самый тяжелый вид непроходимости.
Симптомы и диагностирование
У детей
Симптомы заболевания, особенно когда оно возникает остро, ярко выражены и требуют скорой помощи больному. А у детей большей частью начало заболевания обнаруживается именно в острой форме. Появляются:
- Сильная схваткообразная боль без определенной локализации;
- Рвота с запахом;
- Запор и метеоризм ;
- Слизь и кровь в кале («малиновое желе»);
- Артериальное давление резко падает;
- Тахикардия, одышка;
- Повышение температуры до 39 градусов;
- Нарушение слюноотделения;
- Сильная жажда.
У взрослых
- Вздутие живота с выпячиванием кишечных петель в определенном месте;
- Запор и метеоризм ;
- Снижение артериального давления;
- Затрудненность дыхания;
- Серый землистый цвет кожи.
У взрослых пациентов форма течения чаще бывает хронической или подострой.
Диагностика
Начинается с осмотра специалиста. Это может быть педиатр, терапевт либо гастроэнтеролог. Врач при пальпации делает предварительные выводы и назначает обследования.
Одним из основных методов диагностирования патологии является УЗИ. Если подтверждается диагноз, проводят дезинвагинацию (нагнетание воздуха в прямую кишку) для снижения возможности перфорации. В течение суток ведется наблюдение за больным.
Еще один распространенный метод : ренгеноконтрастное обследование с введением бария. Барий вводят в прямую кишку. Считается, что это метод еще имеет и лечебный эффект, так как под давлением вещества запавший участок кишки может расправится самостоятельно без хирургического воздействия.
При использовании данного метода есть риск возникновения перфорации и попадания бария в брюшную полость. Это может привести к перитониту.
Лечение
Для успешного выздоровления лечение следует начинать в первые часы возникновения инвагинации. Это особенно важно при острой форме заболевания.
В любом случае положительный результат может быть прогнозирован только, если грамотные и эффективные меры были приняты в течение первых суток.
Иногда больным в домашних условиях дают спазмалитики и обезболивающие, делают промывание желудка и очистительные клизмы. Это дает краткосрочный эффект и иллюзию облегчения. Но в итоге только усугубляют течение заболевания и затягивают время. В результате это грозит ухудшением прогноза выздоровления.
Больной должен быть срочно госпитализирован в лечебное учреждение.
Врач скорой помощи может принять предварительные неотложные меры пока больного доставляют в больницу. В частности: ввести подкожно раствор кордиамина (0,3 мл подкожно), внутривенно раствор глюкозы, внутримышечно раствор анальгина.
Методы лечения в стационаре возможны разные. Их выбор зависит от возраста и состояния пациента.
Часто эффективным средством является редукция – введение клизмы с воздухом, барием или физраствором. При этом для контролирования ситуации также проводится УЗИ, пневмоирригография либо рентген брюшной полости. В некоторых случая применение клизмы допустимо до трех раз (но не более). По статистике, в 75% данные меры помогают обойтись без хирургического вмешательства. Консервативное лечение чаще применяют к детям до года и обычно при ранних обращениях к врачу они являются действенными.
Но не всегда возможно применение клизмы. Если диагностируется воспаление в брюшной полости, повреждение брюшной стенки, сепсис, перитонит, то клизмирование может быть даже опасным. При таком варианте врач принимает решение о хирургическом вмешательстве.
В ходе операции делается разрез на передней стенке брюшины в проблемной области. Запавший участок растягивают, возвращая кишке нормальную форму. При этом поврежденные участки удаляются. В ходе операции обычно удаляют и аппендикс (даже в том случае, если он в норме и не задействован в патологическом процессе).
В тяжелых случаях – когда поражен большой участок прямой кишки, возникла инфекция или другие сопутствующие проблемы – проводится илеостомия на некоторый период. Илеостомия – соединение через стенку брюшины просвета тонкого кишечника с калоприемником.
Далее наступает послеоперационный период. В это время проводится медикаментозное лечение. Ведется постоянный контроль за температурой. Если пациент – маленький ребенок, необходимо следить за его поведением, так как сказать о том, что его беспокоит, он пока не может. Здесь в помощь хирургу желательно наблюдение педиатра.
Лечение народными средствами в случае инвагинации неэффективно и недопустимо.
Применение народных средств может использоваться лишь в комплексе с основным лечением. Направлено оно, главным образом, на облегчение работы кишечника и испражнение. Чаще всего применяются травяные отвары и настои. К примеру, используется семя льна, фенхель, зверобой, сока песчаная. Распространено применение настоя свеклы. В любом случае, подобная терапия должна быть согласована с лечащим врачом.
Профилактика
Профилактические меры не сложны. Их надо знать, тогда проблемы со здоровьем можно избежать.
Для младенцев в первую очередь – своевременное и грамотное введение прикормов. Количество и качество пищи должно быть соотнесено с потребностями ребенка определенного месяца жизни.
Не нужно его перекармливать. Новую пищу следует вводить только после того, как организм адаптировался к предыдущей. С осторожностью и внимательным наблюдением следует давать овощные и фруктовые пюре.
В случаях возникновения кишечных инфекций не надо заниматься самолечением . Необходимо срочно показать ребенка врачу. Если у малыша часто возникает дискомфорт и боли в животе , есть повод, не откладывая, провести исследование, чтобы исключить появление спаек и опухолей.
Взрослым при регулярных проблемах с кишечником тоже стоит пройти обследование для определения или исключения данных причин.
Необходимы профилактические меры и после перенесенных оперативных вмешательств в области кишечника, в том числе и после ликвидации инвагинации. В этот период высока вероятность возникновения пареза. Поэтому послеоперативные мероприятия включают меры медикаментозной поддержки.
Прогноз
Как и при большинстве заболеваний, прогноз зависит от времени обращения к специалистам, своевременности и правильности назначенного лечения, принятия лечебных мер, в том числе и оперативного вмешательства. Определенное значение имеет и общее состояние организма больного. Это влияет на скорость выздоровления.
При всех положительных нюансах : пациент быстро обратился к врачу, лечебные меры были грамотными, своевременными и эффективными, общее состояние организма удовлетворительное – процесс выздоровления должен протекать последовательно и положительно. При соблюдении пациентом дальнейших рекомендаций врача и профилактических мероприятий рецидивов инвагинации, как правило, не возникает либо бывают крайне редко.
При позднем обращении больного в медицинское учреждение или отсутствии необходимой лечебной помощи прогноз может быть не столь благоприятным. После западения кишки в короткие сроки развивается перитонит. При отсутствии лечебных действий состояние больного резко ухудшается и может привести к смерти.
Видео на тему: Инвагинация кишечника