B2-агонисты: роль и место в лечении бронхиальной астмы. Пролонгированные beta2-агонисты: место в терапии обструктивных болезней легких В2 агонисты обладающие пролонгированным действием
Механизм действия связан со стимуляцией бета-2-адренорецепторов и расслаблением гладкой мускулатуры крупных и мелких бронхов. Они улучшают мукоцилиарный клиренс, снижают сосудистую проницаемость и экссудацию плазмы, стабилизируют мембрану тучных клеток и уменьшают выброс медиаторов.
Основные препараты:
Короткого быстрого действия (форма выпуска – дозированный аэрозольный ингалятор, растворы для небулайзеров): сальбутамол, фенотерол (беротек). Начало действия – через 1-3 мин., длительность действия – 4-6 часов.
Длительного быстрого действия (форма выпуска – порошковый ингалятор): формотерол (оксис турбухалер). Начало действия – через 1-3 мин., длительность действия – не менее 12 часов.
Длительного медленного действия : сальметерол (серевент). Форма выпуска – дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ). Начало действия – через 15-20 мин., длительность – не менее 12 часов.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: синусовая тахикардия, нарушения ритма, гипотензия, удлинение QT.
Дыхательная система: гипоксемия, парадоксальный бронхоспазм.
Нервная система: тремор, головокружение, бессонница.
ЖКТ: тошнота, рвота.
Метаболические: гипокалиемия, гипергликемия, гиперинсулинемия.
2. Антихолинергические препараты.
Основной механизм действия – бронходилатация, которая обусловлена блокадой мускариновых холинорецепторов, в результате чего подавляется рефлекторное сужение бронхов, вызванное раздражением холинергических рецепторов, и ослабляется тонус блуждающего нерва. У пациентов пожилого возраста, при сопутствующей сердечно-сосудистой патологии используются как альтернатива бета-2-агонистам.
Основные препараты .
Короткого действия : ипратропиума бромид (атровент). Форма выпуска – ДАИ, раствор для небулайзеров. Начало действия - 5-30 мин., длительность - 4-8 часов.
Длительного действия : тиотропиума бромид (спирива). Форма выпуска – порошковый ингалятор. Начало действия – 30-60 мин., длительность – 24 и более часов.
Не развивается тахифилаксия, не снижается чувствительность к препарату.
Побочные эффекты.
Местные: сухость во рту, кашель, фарингит, горький вкус, тошнота.
Может быть обострение глаукомы при использовании через небулайзер.
Системные (редко): тахикардия, задержка мочи, запоры.
Устройства доставки ингаляционных препаратов (табл. 7):
Дозированные аэрозольные ингаляторы (-/+ спейсер)
Порошковые ингаляторы
Небулайзеры
Рис. 2. Спейсер.
1 - мундштук, 2 - ингалятор, 3 - отверстие для ингалятора, 4 - корпус спейсера.
1. Ультразвуковые, использующие энергию пьезокристала;
2. Струйные (компрессорные), энергия струи воздуха:
2.1. Небулайзеры, синхронизированные с дыханием
2.2. Небулайзеры, активируемые вдохом
2.3. Конвекционные небулайзеры
Способом доставки ингаляционных препаратов в лёгкие являются дозированные ингаляторы со спейсерами (рис. 2) или без и порошковые ингаляторы (рис. 3).
Рис. 3. Строение порошкового ингалятора – турбухалера.
Недавно появился современный способ доставки – небулайзер (рис. 4). Преимущества небулайзерной терапии: возможность доставки большой дозы препарата, простота использования (не нужно координировать вдох и высвобождение препарата), можно использовать при тяжёлых состояниях и в раннем возрасте.
Рис. 4. Схема струйного небулайзера.
В последние 10 лет β 2 -агонисты длительного действий заняли ведущее место в международных стандартах лечений бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких. Если в первой версии Глобальной стратегии по бронхиальной астме этим препаратам отводилась роль средств второго ряда, то в новой версии GINA 2002 г. β 2 -агонисты длительного действия рассматриваются как альтернатива увеличению суточных доз ингаляционных глюкокортикостероидов при недостаточном ответе больного на противовоспалительную терапию и невозможности осуществлять контроль бронхиальной астмы. При этом назначение β 2 -агонистов длительного действия всегда должно предшествовать очередному повышению суточной дозы ингаляционных глюкокортикостероидов. Это связано с тем, что включение β 2 -агонистов длительного действия в схему лечения ингаляционными глюкокортикостероидами неконтролируемой бронхиальной астмы эффективнее, чем просто увеличение суточной дозы ингаляционных глюкокортикостероидов в 2 раза и более. Тем не менее, продолжительная терапия β 2 -агонистами длительного действия, по-видимому, не влияет на персистирующее воспаление при бронхиальной астме, в связи с чем их применение всегда должно сочетаться с назначением ингаляционных глюкокортикостероидов.
Ингаляционные β 2 -агонисты длительного действия включают сальметерол и формотерол (более 12 ч). Эффект большинства ингаляционных β 2 -агонистов короткого действия длится от 4-х до 6 ч. Сальметерол, как и формотерол, расслабляет гладкую мускулатуру бронхов, усиливает мукоцилпарный клиренс, уменьшает сосудистую проницаемость и может влиять на высвобождение медиаторов из тучных клеток и базофилов. Исследование биоптатов показывает, что при лечении ингаляционными β 2 -агонистами длительного действия признаки хронического воспаления в дыхательных путях у больных бронхиальной астмой не нарастают, в действительности, при длительном применении этих препаратов отмечается даже небольшой противовоспалительный эффект. Кроме того, сальметерол обеспечивает также длительную (более 12 ч) защиту от факторов, приводящих к бронхоконстрикции. Формотерол является полным агонистом β 2 -рецепторов, в то время как сальметерол представляет собой частичный агонист, но клиническое значение этих различий не ясно. Формотерол начинает действовать быстрее, чем сальметерол, что делает его более приемлемым как для купирования симптомов, так и для профилактики их развития, хотя его эффективность и безопасность в качестве средства неотложной помощи требует дальнейшего изучения.
Более высокую специфичность к β 2 -рецепторам по сравнению с другими симпатомиметиками проявляет сальметерол (в частности сальметер, Dr. Reddy"s Laboratories). Бронхорасширяющее действие препарата проявляется через 10-20 мин после ингаляции. Объем форсированного выдоха за 1-ю с (ОФВ 1) увеличивается в течение 180 мин, а клинически значимый бронхорасширяющий эффект сохраняется в течение 12 ч. Липофильность сальметерола в 10 000 раз превышает таковую сальбутамола, что способствует быстрому проникновению препарата в мембраны клеток. Сальметерол оказывает стабилизирующее действие на тучные клетки, ингибирует высвобождение ими гистамина, уменьшает проницаемость легочных капилляров в большей степени, чем ингаляционные глюкокортикостероиды, снижает продукцию цитокинов Т-лимфоцитами, подавляет IgE-зависимый синтез TNF-α и высвобождение лейкотриена С 4 и простагландина D.
У большинства больных бронхиальной астмой удается достичь контроля симптоматики при назначении препарата по 50 мкг 2 раза в сутки. В крупном рандомизированном исследовании доказано, что прием сальметерола в течение 12 недель сопровождался увеличением пиковой скорости выдоха (ПСВ) в утренние часы на 7,1% по сравнению с исходным уровнем (р < 0,001). При этом число дней без симптомов возросло с 35 до 67%. На 20% увеличилось количество ночей без приступов удушья, использование сальбутамола сократилось более чем в 3 раза. Применение сальметерола 2 раза в сутки более эффективно, чем 4-кратное ежедневное использование симпатомиметиков короткого действия, особенно при бронхиальной астме физического усилия.
У лиц с хронической обструктивной болезнью легких сальметерол обычно назначают в суточной дозе 50 мкг 2 раза. Результаты 3-х крупных рандомизированных плацебоконтролируемых исследований выявили достоверное уменьшение выраженности симптомов болезни и улучшение показателя ОФВ 1 . Признаков толерантности к препарату за время исследования не отмечено, частота обострений при этом не отличалась от таковой в группе плацебо. Тем не менее, значительное улучшение качества жизни на фоне приема сальметерола позволяет считать целесообразным его включение в схему лечения больных хронической обструктивной болезнью легких.
В связи с относительно медленно развивающимся эффектом сальметерол не рекомендуется использовать для купирования острых симптомов бронхиальной астмы, в данном случае предпочтительны ингаляции бронходилятаторов кратковременного действия. Назначая сальметерол дважды в день (утром и вечером), врач должен дополнительно обеспечить больного ингалятором β 2 -агонистов короткого действия для лечения остро развивающихся симптомов параллельно с постоянным приемом сальметерола.
Нарастающая частота приема бронходилятаторов, в частности ингаляционных форм β 2 -агонистов короткого действия, снижает курабельность бронхиальной астмы. Больной должен быть предупрежден о необходимости обращения за медицинской помощью в случае уменьшения эффективности назначенных бронходилятаторов короткого действия или для увеличения кратности приема препарата. В данной ситуации необходимо обследование, после чего даются рекомендации по усилению противовоспалительной терапии (например, более высокие дозы кортикостероидов в виде ингаляций или перорально). Повышение суточной дозы сальметерола в этом случае не обосновано.
Сальметерол не должен приниматься чаще 2-х раз в сутки (утром и вечером) в рекомендуемой дозе (две ингаляции). Прием больших доз сальметерола в виде ингаляций или в пероральной форме (12-20 раз в рекомендуемой дозе) приведет к клинически значимому удлинению интервала QT, что означает начало формирования желудочковых аритмий. В рекомендуемых дозах сальметерол не оказывает влияния на сердечно-сосудистую систему. Нарушения функций сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, вызываемые всеми симпатомиметическими препаратами (повышение артериального давления, тахикардия, возбуждение, изменения на ЭКГ), после приема сальметерола наблюдаются в редких случаях. Такие эффекты нехарактерны, и если они возникли, препарат должен быть отменен. Тем не менее, сальметерол, как и все симпатомиметики, с осторожностью назначается больным с сердечно-сосудистыми нарушениями, особенно с коронарной недостаточностью, аритмиями, гипертензией; лицам с судорожным синдромом, тиреотоксикозом, неадекватной реакцией на симпатомиметические препараты.
Сальметерол не может использоваться как заменитель ингаляционных или пероральных кортикостероидов, или натрия кромогликата, больной должен быть предупрежден о том, что нельзя прекращать прием данных препаратов, даже если сальметерол приносит большее облегчение.
Ингаляция сальметерола может осложниться острой гиперчувствительностью в виде парадоксального бронхоспазма, ангионевротического отека, крапивницы, сыпи, гипотензии, коллаптоидной реакции и симптомами ларингоспазма, ирритации или отека гортани, приводящими к стридору и асфиксии. В связи с тем, что бронхоспазм является жизнеугрожающим состоянием, больного необходимо предупредить о возможном прекращении приема препарата и назначении альтернативного лечения.
Проведенные мультицентровые исследования доказывают высокую эффективность β 2 -агонистов длительного действия. Появление этих препаратов значительно изменило подходы к лечению бронхообструктивных заболеваний. Включение сальметера в схемы медикаментозного воздействия позволит значительно улучшить результаты длительной базисной терапии хронической бронхообструктивной патологии, тем более, что препарат обладает преимуществами не только в плане эффективности и безопасности, но и стоимости.
(Лаптева И. М. НИИ пульмонологии и фтизиатрии МЗ РБ. Опубликовано: "Медицинская панорама" № 10, ноябрь 2004)
986 0
Лечение больных бронхиальной астмой (БА) является комплексным, оно включает медикаментозное и немедикаментозное лечение с соблюдением противоаллергического режима.
Для медикаментозного лечения заболевания применяются два вида лекарственных препаратов: препараты для оказания экстренной помощи и профилактические препараты для длительного контроля БА.
Препараты для оказания экстренной помощи
в 2 -агонисты короткого действия - сальбутамол, фенотерол, тербуталин - вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, усиление мукоцилиарного клиренса, снижение сосудистой проницаемости. Предпочтительным способом введения этих препаратов является ингаляционный. Для этого в 2 -агонисты выпускаются в виде дозированных аэрозолей, порошковых ингаляторов и растворов для небулизации. При необходимости введения больших доз используются ингаляции сальбутамола или фенотерола через небулайзер.Антихолинергические препараты (ипратропиума бромид) - менее мощные бронходилататоры, чем в 2 -агонисты, и, как правило, начинают действовать позже. Следует отметить, что ипратропиума бромид усиливает действие в 2 -агонистов при их совместном применении (фиксированная комбинация с фенотеролом - беродуал). Способ введения ингаляционный.
Системные глюкокортикостероиды (ГКС) (преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон). Способ введения парентеральный или пероральный. Предпочтение отдается пероральной терапии.
Теофиллины короткого действия - бронходилататоры, которые в целом менее эффективны, чем ингаляционные в-адреностимуляторы (АдС) . Теофиллин обладает значительными побочными действиями, которых можно избежать, правильно дозируя препарат и проводя мониторинг его концентрации в плазме крови. Если больной получает препараты с медленным высвобождением теофиллина, определение концентрации теофиллина в плазме перед его назначением является обязательным.
Профилактические препараты для длительного контроля бронхиальной астмы
Ингаляционные ГКС (беклометазона дипропионат, будесонид, флунизолид, флютиказона пропионат, триамцинолона ацетонид). Применяются как противовоспалительные средства для контроля течения бронхиальной астмы на протяжении длительного времени. Дозы определяются степенью тяжести БА. Лечение ингаляционными ГКС назначают через спейсер, что способствует более эффективному контролю БА и уменьшает некоторые побочные действия.Кромоны (кромогликат натрия и недокромил) - ингаляционные противовоспалительные препараты нестероидной структуры для длительного контроля бронхиальной астмы. Эффективны для предотвращения бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой и холодным воздухом.
В 2 -агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол, сальтос). Особенно эффективны для предупреждения ночных приступов удушья. Применяют в сочетании с противовоспалительными базисными препаратами. Способы применения - пероральный или ингаляционный.
Теофиллины пролонгированного действия
Способ применения пероральный. Благодаря пролонгированному действию уменьшается частота ночных приступов, замедляются ранняя и поздняя фазы аллергической реакции. Необходимо мониторировать содержание теофиллина в плазме, чтобы избежать передозировки с серьезными осложнениями.Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) - новая группа противовоспалительных противоастматических препаратов. Способ применения - пероральный. Препараты улучшают функцию внешнего дыхания (ФВД) , уменьшают потребность в в 2 -агонистах короткого действия, эффективны для предотвращения бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой.
Системные ГКС применяют при тяжелом течении БА. Их следует назначать в минимальной дозе для ежедневного приема или, если возможно, то применять через день.
Комбинированные препараты
Несмотря на то, что ингаляционные ГКС являются основой терапии БА, они не всегда позволяют полностью контролировать воспалительный процесс в бронхиальном дереве и, соответственно, проявления бронхиальной астмы. В связи с этим возникала необходимость в добавлении к ингаляционным ГКС длительнодействующих АдС.На фармацевтическом рынке они представлены двумя препаратами: формотеролом и сальметеролом. Добавление в 2 -агонистов длительного действия рекомендуется при недостаточном контроле БА монотерапией ингаляционными ГКС (начиная со ступени 2). В ряде исследований было показано, что комбинация ингаляционных ГКС с в 2 -агонистами длительного действия более эффективна, чем удвоение дозы ингаляционных ГКС, и приводит к лучшему контролю над симптомами БА и более значимому улучшению функции легких.
Было показано также снижение количества обострений и улучшение качества жизни у пациентов, получающих комбинированную терапию. Таким образом, создание комбинированных препаратов, составными компонентами которых являются ингаляционные ГКС и в 2 -агонисты длительного действия, стало следствием эволюции взглядов на терапию бронхиальной астмы.
Как было сказано выше, в настоящее время из комбинированных препаратов применяют серетид и симбикорт.
Ступенчатый подход к терапии
При лечении БА в настоящее время применяют ступенчатый подход, при котором интенсивность терапии возрастает по мере увеличения степени тяжести БА (наименьшая тяжесть соответствует ступени 1, а наибольшая - ступени 4). Схемы ступенчатой терапии бронхиальной астмы у взрослых представлены в таблице 5.Степень тяжести |
Препараты базисной
терапии |
Другие варианты
терапии |
Ступень 1 Интермиттирующая БА |
Курсовое лечение не требуется |
|
Ступень 2 Легкая персистирующая БА |
ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) ( |
Теофиллины медленного высвобождения или Кромоны или Антагонисты лейкотриенов |
Ступень 3 Персистирующая БА средней тяжести |
ИГКС (200-1000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалентные дозы других ИГКС) + ингаляционные в 2 -агонисты длительного действия |
ИГКС (500-1000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалентные дозы других ИГКС) + теофиллины медленного высвобождения или ИГКС (500-1000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалентные дозы других ИГКС) + пероральные в 2 -агонисты длительного действия или ИГКС в более высокой дозе (>1000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалентные дозы других ИГКС) или ИГКС (500-1000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалентные дозы других ИГКС) + антагонисты лейкотриенов |
Ступень 4 Тяжелая персистирующая БА |
ИГКС (>1000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалентные дозы других ИГКС) + ингаляционные в 2 -агонисты длительного действия + при необходимости, один или несколько из ниже перечисленных средств: - теофиллины медленного высвобождения - антагонисты лейкотриенов - пероральные в 2 -агонисты длительного действия - пероральные глюкокортикоиды |
Примечание: На любой ступени, если контроль над бронхиальной астмой достигнут и сохраняется, по меньшей мере, 3 месяца, следует предпринять попытку ступенчатого уменьшения объема поддерживающей терапии для определения минимального объема терапии, необходимого для контролирования заболевания. На любой ступени в дополнение к базисной терапии назначают ингаляционные в 2 -агонисты короткого действия по потребности для облегчения симптомов, но не более 3-4 раз в день.
Целью ступенчатой терапии является достижение контроля БА с применением наименьшего количества лекарственных препаратов. Количество, частота приема и дозировка лекарств увеличиваются (ступень вверх), если течение бронхиальной астмы ухудшается, и уменьшаются (ступень вниз), если течение БА хорошо контролируется. На каждой ступени необходимо избегать воздействия триггерных факторов или контролировать их.
Ступень 1. Интермиттирующее (эпизодическое) течение БА. Длительная терапия противовоспалительными препаратами, как правило, не показана.
Лечение включает профилактический прием лекарств перед физической нагрузкой, контактом с аллергеном или другим провоцирующим фактором (ингаляционные в 2 -агонисты, кромогликат или недокромил). Как альтернатива ингаляционным в 2 -агонистам короткого действия могут быть предложены антихолинергические препараты, пероральные в 2 -агонисты короткого действия или теофиллины короткого действия, хотя у этих препаратов более позднее начало действия и/или выше риск развития побочных эффектов.
Ступень 2. Легкое персистирующее течение бронхиальной астмы. Больные с легким персистирующим течением БА нуждаются в ежедневном длительном профилактическом приеме лекарств: ингаляционных ГКС 200-500 мкг/сут или кромогликата натрия или недокромила в стандартных дозах.
Если симптомы персистируют, несмотря на начальную дозу ингаляционных ГКС, и врач уверен в том, что больной правильно использует препараты, дозу ингаляционных глюкокортикостероидов следует увеличить от 400-500 до 750-800 мкг/сут беклометазона дипропионата или эквивалентной дозы другого ингаляционного ГКС. Возможная альтернатива увеличению дозы ингаляционных ГКС, особенно для контроля ночных симптомов - добавление к дозе ингаляционных ГКС не меньше чем 50 мкг в 2 -агонистов длительного действия (формотерол, сальметерол) на ночь.
Если контроля бронхиальной астмы не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах короткого действия или падением показателей ПСВ, то следует перейти на ступень 3.
Ступень 3. Среднетяжелое течение БА. Больные со средней тяжестью течения БА требуют ежедневного приема профилактических противовоспалительных препаратов для установления и поддержания контроля над бронхиальной астмой. Доза ингаляционных ГКС должна быть на уровне 800-2000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалентной дозы другого ингаляционного ГКС.
Бронходилататоры длительного действия могут быть также назначены в дополнение к ингаляционным ГКС, особенно для контроля ночных симптомов (можно применять теофиллины и в 2 -агонисты длительного действия). Купировать симптомы следует в 2 -агонистами короткого действия или альтернативными препаратами. При более тяжелых обострениях следует провести курс лечения пероральными ГКС.
Если контроля БА не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах или падением пиковой скорости выдоха (ПСВ) , то следует перейти на 4 ступень.
Ступень 4. Тяжелое течение БА. У больных с тяжелым течением бронхиальной астмы полностью контролировать БА не удается. Целью лечения становится достижение лучших возможных результатов: минимального количества симптомов, минимальной потребности в в 2 -агонистах короткого действия, лучших возможных показателей ПСВ, минимального разброса ПСВ и минимальных побочных эффектов от приема препаратов. Лечение обычно проводят с помощью большого количества контролирующих течение БА препаратов.
Первичное лечение включает ингаляционные ГКС в высоких дозах (800-2000 мкг/сут беклометазона дипропионата или эквивалентные дозы других ингаляционных ГКС). К ингаляционным ГКС рекомендуется добавить пролонгированные бронходилататоры. Можно применять антихолинергический препарат (ипратропиума бромид), особенно у больных, которые отмечают побочные явления от в 2 -агонистов.
Ингаляционные в 2 -агонисты короткого действия можно использовать, при необходимости, для облегчения симптомов, но частота их приема не должна превышать 3-4 раз в сутки. Более тяжелое обострение может потребовать проведения курса пероральных ГКС.
Методы оптимизации противоастматической терапии
Методы оптимизации противоастматической терапии можно описать в виде блоков следующим образом.Блок 1. Первый визит пациента к врачу, оценка степени тяжести, определение тактики ведения больного. Если состояние больного требует экстренной помощи, то лучше его госпитализировать. При первом визите точно установить степень тяжести сложно, так как для этого необходимо знать колебания ПСВ и выраженности клинических симптомов в течение недели. Обязательно следует учитывать объем проводимой терапии до первого визита к врачу. Следует продолжить уже назначенную терапию на период мониторирования. При необходимости, можно рекомендовать дополнительный прием АдС короткого действия.
Если больному предположительно БА легкой или средней степени тяжести не требуется экстренного назначения терапии в полном объеме, то назначается вводный недельный период мониторирования. В противном случае необходимо проводить адекватное лечение и мониторировать больного в течение 2 недель. Пациент заполняет дневник клинических симптомов и регистрирует показатели ПСВ в вечерние и утренние часы.
Блок 2. Определение степени тяжести БА и выбор соответствующего лечения проводят на основании классификации бронхиальной астмы по степени тяжести. Предусматривается визит к врачу через неделю после первого визита, если не назначена терапия в полном объеме.
Блок 3. Двухнедельный период мониторирования на фоне проводимой терапии. Пациент заполняет дневник клинических симптомов и регистрирует показатели ПСВ.
Блок 4. Оценка эффективности терапии. Визит через 2 недели на фоне проводимой терапии.
Ступень вверх. Увеличить объем терапии следует, если контроля БА не удается достичь. Однако при этом следует оценить, правильно ли больной принимает лекарства соответствующей ступени и нет ли контакта с аллергенами или другими провоцирующими факторами.
Контроль бронхиальной астмы считается неудовлетворительным, если у больного:
Эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 раз в неделю;
- симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы;
- увеличивается потребность в использовании бронходилататоров короткого действия;
- увеличивается разброс показателей ПСВ.
Ступень вниз. Снижение поддерживающей терапии возможно, если БА остается под контролем не менее 3 месяцев. Это помогает снизить риск побочного действия и повышает восприимчивость больного к планируемому лечению. Уменьшать терапию следует ступенчато, постепенно понижая дозу или отменяя дополнительные препараты. Необходимо наблюдать за симптомами, клиническими проявлениями и показателями ФВД.
Таким образом, хотя БА - заболевание неизлечимое, вполне уместно ожидать, что у большинства больных может и должен быть достигнут контроль над течением заболевания.
Важно также отметить, что подход к диагностике, классификации и лечению бронхиальной астмы с учетом тяжести ее течения позволяет создавать гибкие планы лечения и специальные лечебные программы в зависимости от доступности противоастматических препаратов, системы регионального здравоохранения и особенностей конкретного больного.
Следует еще раз напомнить, что одно из центральных мест в лечении БА в настоящее время занимает образовательная программа для больных и диспансерное наблюдение.
Саперов В.Н., Андреева И.И., Мусалимова Г.Г.
Эти препараты, обладая бронхоспазмолитическим действием, являются препаратами первого ряда при лечении приступов БА.
САЛЬБУТАМОЛ (вентолин, сальбен, небулы вентолина и 0,1% раствор сальгима для небулайзерной терапии)– селективный агонист бета-2 адренорецепторов.
Бронхорасширяющий эффект сальбутамола наступает через 4-5 минут. Действие препарата постепенно возрастает до своего максимума к 40-60 минуте. Период полувыведения 3-4 часа, а продолжительность действия составляет 4-5 часов.
Способ применения : С помощью небулайзера небулы по 2,5 мл, содержащая 2,5 мг сальбутамола сульфата в физиологическом растворе. Назначаются 1-2 небулы (2,5 – 5,0 мг) на ингаляцию в неразбавленном виде. Если улучшения не наступает, проводят повторные ингаляции сальбутамола по 2,5 мг каждые 20 минут в течение часа. Кроме того препарат используется в виде ДАИ (спейсера), спейсера или дискхайлера (100 мкг на ингаляцию по 1-2 вдоха) или циклохайлера (200 мкг на ингаляцию по 1 вдоху).
ФЕНОТЕРОЛ (беротекН)ираствор беротека для небулайзерной терапии – селективный бета-2–агонист короткого действия. Бронхолитический эффект наступает через 3-4 минуты и достигает максимума действия к 45 минуте. Период полувыведения 3-4 часа, а продолжительность действия фенотерола составляет 5-6 часов.
Способ применения: С помощью небулайзера – по 0,5-1,5 мл раствора фенотерола в физиологическом растворе в течение 5-10 минут. Если улучшения не наступает, проводят повторные ингаляции той же дозы препарата каждые 20 минут. Детям 0,5 –1,0 мл (10-20 капель) на 1 ингаляцию. Используется беротекН также в виде ДАИ (100 мкг по 1-2 вдоху).
Побочные эффекты. При применении бета-2-агонистов возможнытремор рук, возбуждение, головная боль, компенсаторное увеличение ЧСС, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия. Побочные эффекты более ожидаемы у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в старших возрастных группах и у детей; при неоднократном применении бронхоспазмолитика, зависят от дозы и способа введения препарата.
Относительные противопоказания к применению ингаляционных бета-2-агонистов - тиреотоксикоз, пороки сердца, тахиаритмия и выраженная тахикардия, острая коронарная патология, декомпенсированный сахарный диабет, повышенная чувствительность к бета-адреномиметикам.
Холинолитические средства
ИПРАТРОПИУМ БРОМИД (атровент)- антихолинергическое средство с очень низкой, (не более 10%) биодоступностью, что обуславливает хорошую переносимость препарата. Ипратропиум бромид применяется в случае неэффективности бета-2-агонистов, как дополнительное средство с целью усиления их бронхолитического действия, при индивидуальной непереносимости бета-2-агонистов, с у больных с хроническим бронхитом.
Способ применения: Ингаляционно – с помощью небулайзера – по 1,0 – 2,0 мл (0,25- 0,5 мг). При необходимости повторяют через 30-40 мин.С помощью ДАИ или спейсера 40-80 мкг.
БЕРОДУАЛ - комбинированный бронхоспазмолитический препарат, содержащий два бронхорасширяющих вещества фенотерол и ипратропиум бромид. Одна доза беродуала содержит 0,05 мг фенотерола и 0,02 мг ипратропиума бромида.
Способ применения: С помощью небулайзера для купирования приступа ингалируют раствор беродуала 1-4 мл в физиологическом растворе 5-10 минут. Если улучшение не наступает, проводят повторную ингаляцию через 20 минут. Доза препарата разводится в физиологическом растворе.С помощью ДАИ - 1-2 вдоха, при необходимости через 5 минут – еще 2 дозы, последующую ингаляцию проводить не ранее, чем через 2 часа.
Системные глюкокортикоиды
тяжелое и жизнеугрожающее обострение БА
купирование приступа удушья у пациента с гормонально-зависимой формой БА
анамнестические указания на необходимость применения глюкокортикоидов для купирования обострения БА в прошлом.
Побочные эффекты: артериальная гипертензия, возбуждение, аритмия, язвенные кровотечения
Противопоказания : Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, тяжелая форма артериальной гипертензии, почечная недостаточность.
ПРЕДНИЗОЛОН является дегидрированным аналогом гидрокортизона и относится к синтетическим глюкокортикостероидным гормонам. Период полувыведения 2-4 часа, продолжительность действия 18-36 часов. Вводится парентерально взрослым в дозе не менее 60 мг, детям – парентерально или внутрь 1-2 мг/кг.
МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН (солумедрол, метипред) Негалогеновый производный преднизолона, обладающий большей противовоспалительной (5 мг преднизолона эквивалентны 4 мг метилпреднизолона) и существенно меньшей минералокортикоидной активностью.
Препарат характеризуется коротким, как и у преднизолона, периодом полувыведения, более слабой стимуляцией психики и аппетита. Для терапии обострений бронхиальной астмы используется как и преднизолон, но в меньших дозах (из расчета метилпреднизолон-преднизолон как 4: 5).
Могут быть эффективны ингаляционные глюкокортикоиды (будесонид). Целесообразно использовать ингаляционные глюкокортикоиды через небулайзер.
Ингаляционные глюкокортикоиды
БУДЕСОНИД (пульмикорт) - суспензия для небулайзера в пластиковых контейнерах 0,25-0,5 мг (2 мл).
При биотрансформации будесонид в печени, образует метаболиты с низкой глюкокортикостероидной активностью.
Пульмикорт суспензию для небулайзера можно разбавлять физиологическим раствором, а также смешивать с растворами сальбутамола и ипратропиума бромида. Доза для взрослых – 0,5 мг (2 мл), детям – 0,5 мг (1 мл) дважды через 30 мин.
Метилксантины
ЭУФИЛЛИН представляет собой комбинацию теофиллина (80%), определяющего фармакодинамику препарата, и этилендиамина (20%), обусловливающего его растворимость. Механизмы бронхолитического действия теофиллина хорошо известны.
При оказании неотложной помощи препарат вводится внутривенно, при этом действие начинается сразу и продолжается до 6-7 часов. Для теофиллина характерна узкая терапевтическая широта, т.е. даже при небольшой передозировке препарата возможно развитие побочных эффектов. Период полувыведения у взрослых - 5-10 часов. Около 90% введенного препарата метаболизируется в печени, метаболиты и неизмененный препарат (7-13%) выделяются с мочой через почки. У подростков и курильщиков метаболизм теофиллина ускорен, что может потребовать увеличения дозы препарата и скорости инфузии. Нарушения функции печени, застойная сердечная недостаточность и пожилой возраст, наоборот, замедляют метаболизм препарата, увеличивают опасность развития побочных эффектов и обусловливают необходимость снижения дозы и уменьшения скорости внутривенной инфузии эуфиллина.
Показания к применению при БА:
купирование приступа БА в случае отсутствия ингаляционных средств или как дополнительная терапия при тяжелом или жизнеугрожающем обострении БА.
со стороны сердечно-сосудистой системы - снижение артериального давления, сердцебиение, нарушения ритма сердца, кардиалгии
со стороны желудочно-кишечного тракта - тошнота, рвота, диарея;
со стороны ЦНС - головная боль, головокружение, тремор, судороги.
Взаимодействие (см. табл. 3)
препарат несовместим с раствором глюкозы.
Доза у детей: 4,5-5 мг/кг внутривенно (вводится в течение 20-30 мин) в 10-15 мл физиологического раствора.
7
081. Ингаляционные, короткого действия В2-агонисты являются препаратами выбора
- а) при поддерживающей терапии бронхиальной астмы
- б) при хроническом бронхите
- в) при купировании приступов бронхиальной астмы
082. М-холинолитическим действием обладают следующие препараты
- а) сальбутамол
- б) теопэк
- в) беротек
- г) атровент
083. Недостатками М-холинолитиков по сравнению с другими бронхолитиками являются
- а) большая частота побочных эффектов
- б) системные эффекты
- в) более позднее начало действия в сравнении с В2-агонистами
085. К В-агонистам относятся
- а) динатриевый хромогликат
- б) фиупизолид
- в) сальбутамол
- г) недокромил натрия
086. К универсальным стимуляторам адренергической системы относятся
- а) атропин
- б) теофиллин
- в) адреналин
087. К селективным В2-агонистам относятся
- а) адреналин
- б) астмопент
- в) беротек
- г) беродуал
088. Наиболее эффективный способ введения адреналина для снятия бронхоспазма
- а) внутривенно капельно
- б) ингаляционно
- в) подкожно
089. В2-агонисты оказывают следующие фармакологические эффекты
А) бронходилатация, антиаллергическое действие, активизация функции мерцательного эпителия, положительный хронотропный эффект, снижение тонуса матки
Б) снижение тонуса матки, антиаллергическое действие, подавление функции мерцательного эпителия, бронходилатация, отрицательный хронотропный эффект
- в) бронхокострикция, снижение тонуса матки, отрицательный хронотропный эффект, антиаллергическое действие
090. Наиболее характерны для В2-агонистов следующие побочные эффекты
- а) кардиостимуляция
- б) токсическое действие на миокард
- в) фибрилляция желудочков
- г) синдром "рикошета"
- д) расширение сосудов подслизистого слоя бронхов
- е) гипокалиемия
- ж) все перечисленное
091. Побочные эффекты при применении препаратов теофиллина следующие
- а) тошнота, рвота, головная боль, брадикардия, нарушение ритма
- б) сухость во рту, тошнота, головная боль, нарушение ритма, брадикардия
- в) тремор, тошнота, головная боль, нарушение ритма
092. Действие теофиллина на кору головного мозга
- а) повышает возбудимость
- б) снижает возбудимость
- в) не действует
093. На дыхательный центр теофиллин действует, вызывая
- а) возбуждение
- б) угнетение
- в) не действует
094. Коронарный кровоток под влиянием теофиллина
- а) увеличивается
- б) уменьшается
- в) не изменяется
095. Сократимость миокарда при применении теофиллина
- а) не изменяется
- б) повышается
- в) снижается
096. Наиболее эффективным путем введения эуфиллина при остром приступе удушья является
- а) внутримышечный
- б) ректальный (свеча, микроклизма)
- в) ингаляционный
- г) внутривенный
- д) оральный
097. Для профилактики приступа бронхиальной астмы наиболее эффективным является применение эуфиллина
- а) внутрь
- б) внутривенно
- в) внутримышечно
- г) ректально (свеча, микроклизма)
- д) ингаляционно
098. Влияние аскорбиновой кислоты на растворы эуфиллина при одномоментном внутривенном введении
- а) усиливает
- б) разрушает эуфиллин
- в) не влияет
099. Выведение эуфиллина из организма у больных с выраженными проявлениями дыхательной недостаточности
- а) замедлено
- б) ускорено
- в) не изменено
100. Механизм действия теофиллина
- а) стимуляция В-рецепторов
- б) ингибирование фосфодиэ
- в) ингибирование фосфолипазы А2
101. Концентрация теофиллина в сыворотке крови, вызывающая бронходилатацию
- а) 5.5 мкг/мл
- б) 10 мкг/мл
- в) 20 мкг/мл
- г) свыше 20 мкг/мл
102. Концентрация теофиллина в сыворотке крови, вызывающая токсические проявления
- а) 5.5 мкг/мл
- б) 10 мкг/мл
- в) 20 мкг/мл
- г) свыше 20 мкг/мл
103. Показания к ингаляции хромогликата натрия
- а) лечение астматического приступа
- б) лечение острого приступа бронхиальной астмы
- в) профилактика приступа бронхиальной астмы
104. Динатриевый хромогликат
- а) эффективен при астматическом статусе
- б) эффективен в некоторых случаях неаллергической бронхиальной астмы
- в) является лекарственным средством, типа стероидов
- г) применяется только короткими курсами
105. Дитек применяется при бронхиальной астме
- а) для купирования острого приступа удушья
- б) для профилактики острого приступа
- в) для профилактики и снятия удушья
- г) для лечения астматического статуса
106. К числу редко применяемых препаратов в лечении бронхиальной астмы относятся
- а) антихолинергические средства
- б) муколитики
- в) антигистаминные средства 1-го поколения
- г) теофиллин
107. Бронхиальная астма, вызванная физическим усилием, может быть предотвращена с помощью профилактического применения
- а) беклометазона дипропионазе
- б) ипратропиума бромиде
- в) В2-агонистов
- г) тровентола
108. Спиротент является
- а) пероральным В-агонистом длительного действия
- б) блокатором М-холинорецепторов
- в) контактным слабительным средством
- г) ингаляционным противовоспалительным средством
109. Пероральные В2-агонисты являются препаратом выбора
- а) при бронхиальной астме с преимущественным развитием приступов в ночное время
- б) при хроническом обструктивном бронхите
- в) при пыльцевой бронхиальной астме
- г) при всем перечисленном
110. Беродуал относится
- а) к комбинированным бронхолитическим средствам
- б) к неселективным В-адреностимуляторам
- в) к ингаляционным противовоспалительным средствам
111. Беродурал является препаратом выбора
- а) при хроническом астматическом бронхите
- б) при бронхиальной астме у пожилых больных
- в) при эпизодических приступах бронхиальной астмы в молодом возрасте
- г) при сочетании хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы
112. Преимущества беродуала перед другими бронхолитиками все перечисленные ниже, кроме
- а) быстрого начала эффекта беродуала в сочетании с его длительным действием
- б) беродуал не оказывает холинолитического действия на бронхи
- в) беродуал эффективен и при астме и при бронхите
- г) высокой эффективности беродуала в сочетании с низкой частотой побочных эффектов
113. Ингаляционные глюкокортикостероиды применяются
- а) при острой пневмонии
- б) при атопической бронхиальной астме
- в) при системной красной волчанке
- г) при хроническом бронхите
114. При атопической бронхиальной астме ингаляционные глюкокортикостероиды применяются в случае (2)
- а) легкого течения
- б) среднего течения
- в) тяжелого течения
- г) неэффективности хромогликата натрия в течение 4 недель
- д) неэффективности хромогликата натрия в течение 2 недель
115. Показанием к уменьшению дозы ингаляционных глюкокортикостероидов служит
- а) астматический статус
- б) переход заболевания в ремиссию
- в) повышение потребности в В-агонистах свыше 3-4 ингаляций в день
- г) повышение потребности в В-агонистах свыше 8 ингаляций в день
116. К ингаляционным глюкокортикостероидам относится все, кроме (2)
- а) бекотида
- б) бекломета
- в) бриканила
- г) пульмокорта
- д) кеналога
- е) ингакорта
117. Системные побочные эффекты флунизолида, будезонида
- а) синдром Иценко - Кушинга
- б) ульцерогенное действие
- в) стероидный диабет
- г) остеопороз
- д) крайне редки
118. Преимущество флунизолида перед беклометазоном
- а) более высокая эффективность
- б) меньшая доза кортикостероида в одной ингаляции
119. Механизм противовоспалительной активности ГК, кроме
- а) восстановления тканевого ответа на катехоламины
- б) уменьшения антифосфодиэстеразной активности
- в) снижения уровня АТФ-азы
- г) снижения уровня гуанилатциклазной активности
- д) стимуляции продукции ингибиторов фосфолипазы А2
120. Аэрозоли короткодействующих В2-агонистов не чаще 3-4 раз в день используются при бронхиальной астме
- а) средней тяжести (2-3-я степень)
- б) тяжелой (4-я степень)
121. К длительно действующим В2-агонистам относятся
- а) бриканил
- б) вентолин
- в) сальметерол
- г) орципреналин
- д) формотерол
001. Самыми частыми первичными возбудителями острого бронхита являются:
- а) бактерии,
- б) микоплазмы,
- в) вирусы
002. Острым бронхитом с затяжным течением считается заболевание продолжительностью:
- а) более 2 недель,
- б) более 1 месяца,
- в) более 2 месяцев
003. Ведущей первоначальной жалобой больных с острым бронхитом является:
- а) кашель с мокротой,
- б) сухой кашель,
- в) боли в грудной клетке
004. Одышка наиболее характерна:
- а) для проксимального острого бронхита,
- б) для дистального острого бронхита,
- в) для острого бронхиолита
005. Ведущим клиническим признаком бронхиолита является:
- а) кашель,
- б) боли в грудной клетке,
- в) одышка
006. При аускультации легких у больных с острым бронхитом чаще всего встречается:
- а) шум трения плевры,
- б) влажные хрипы,
- в) сухие хрипы,
- г) крепитация
007. Синдром бронхиальной обструкции характерен (2)
- а) для дистального острого бронхита,
- б) для проксимального острого бронхита,
- в) для острого бронхиолита
008. Ведущими аускультативными симптомами острого бронхиолита являются: (2)
- а) мелкопузырчатые влажные хрипы,
- б) крупнопузырчатые влажные хрипы,
- в) шум трения плевры,
- г) ослабленное везикулярное дыхание,
- д) крепитация,
- е) жесткое дыхание
009. Показаниями к назначению антибактериальной терапии у больных с острым бронхитом являются:
- а) появление гнойной мокроты,
- б) присоединение бронхопневмонии,
- в) обострение хронических очагов инфекции,
- г) ослабленное состояние больных,
- д) наличие тяжелой хронической сопутствующей патологии
- е) все перечисленное верно.
010. К триаде симптомов, наиболее характерных для хронического бронхита, относятся: (3)
- а) цианоз,
- б) выделение мокроты,
- в) кашель,
- г) легочная гипертензия,
- д) боли в грудной клетке,
- е) одышка,
- ж) субфебрилитет
011. Влажные хрипы при хроническом бронхите:
- а) не встречаются,
- б) являются признаком бронхиальной гиперсекреции,
- в) указывают на наличие диффузного перибронхиального склероза
012. Основным методом диагностики трахеобронхиальной дискинезии является:
- а) спирография,
- б) рентгенография грудной клетки,
- в) фибробронхоскопия,
- г) бронхография
013. Критерием ВОЗ для хронического бронхита является длительность кашля:
- а) не менее б месяцев в году в течение 2 лет подряд,
- б) более 4 месяцев в данном году,
- в) не менее 3 месяцев в году в течение 2 лет подряд,
- г) не менее 2 месяцев в году в течение 3 лет подряд
014. Кашель более выражен:
- а) при дистальном бронхите,
- б) при проксимальном бронхите
015. При рентгенографии грудной клетки для хронического обструктивного бронхита характерны: (3)
- а) локальный пневмофиброз,
- б) диффузный пневмофиброз преимущественно в нижних отделах,
- в) диффузный пневмофиброз преимущественно в верхних отделах,
- г) утолщение стенок бронхов,
- д) плевральные сращения,
- е) признаки эмфиземы легких