Клинические и лабораторные признаки несахарного диабета. Несахарный диабет: симптомы, диагностика и лечение
Несахарный диабет , иначе именуемый как мочеизнурение - патологический процесс, характеризующийся нарушением обратного всасывания жидкости в почках, вследствие чего моча не подвергается достаточному концентрированию, поэтому выделяется в очень больших количествах в разведенном виде. На этом фоне у больных развивается постоянное чувство жажды, свидетельствующее о значительных потерях жидкости организмом. Если потеря жидкости организмом не компенсируется в достаточной степени извне, то развивается обезвоживание.
Несахарный диабет развивается в результате наличия дефекта в выработке вазопрессина - антидиуретического гормона, вырабатываемого гипоталамусом, либо при понижении чувствительности ткани почек к его воздействию. Несахарный диабет относят к группе редких эндокринных патологий, которая в 20% случаев развивается в качестве осложнения после оперативного вмешательства на головном мозге. По данным медицинской статистики, развитие заболевания не связано с полом и возрастом пациентов, но чаще регистрируется у людей 20-40 лет.
Классификация несахарного диабета
В зависимости от того, на каком уровне происходят нарушения, различают два типа несахарного диабета:
1. Центральный, или гипоталамический несахарный диабет – возникает в результате нарушения образования или выделения антидиуретического гормона. Он в свою очередь подразделяется на идиопатический несахарный диабет , в основе которого лежит наследственная патология, характеризующаяся низкой выработкой антидиуретического гормона, и симптоматический несахарный диабет , который может возникнуть на фоне других заболеваний, например, при травмах и опухолевых процессах головного мозга, инфекционном воспалении мозговых оболочек и т.п.
2. Нефрогенный, или почечный несахарный диабет – возникает вследствие нарушения чувствительности почечных тканей к воздействию вазопрессина. Встречается этот тип несахарного диабета гораздо реже. При этом отмечается либо неполноценность структуры нефронов, либо вазопрессинрезистентность рецепторов почечной ткани. Данный тип несахарного диабета может носить врожденный характер, а может возникать при медикаментозном повреждении клеток почек.
Ряд авторов выделяет также гестагенный несахарный диабет беременных , развитие которого связано с повышенной активностью особого фермента плаценты, который разрушает вазопрессин. У детей раннего возраста может развиться функциональный несахарный диабет , связанный с незрелостью механизма концентрации мочи в почках. Кроме того, на фоне применения лекарственных препаратов из группы диуретиков, не исключается развитие ятрогенного несахарного диабета .
Эндокринологи выделяют также первичную полидипсию как одну из форм несахарного диабета, которая проявляется в виде патологического чувства жажды (при повреждениях или опухолевых процессах центра жажды в гипоталамусе) или компульсивного желания пить (при неврозах, психозах и шизофрении). При этом за счет увеличения потребления жидкости подавляется физиологическая выработка вазопрессина и развивается клиническая картина несахарного диабета.
Исходя из клинической картины, несахарный диабет классифицируют также по степени тяжести без коррекции лекарственными препаратами:
- легкая степень заболевания характеризуется суточным выделением мочи в пределах 6-8 л;
При средней степени патологии количество выделенной за сутки мочи составляет 8-14 л;
Для тяжелой степени характерен суточный объем выделенной мочи более 14 л.
В период, когда заболевание подвергается коррекции лекарственными препаратами, в его течении выделяют три стадии:
1. стадия компенсации , для которой характерно отсутствие симптомов жажды и увеличения объема выделяемой мочи;
2. субкомпенсаторная стадия – с периодическим возникновением чувства жажды и наличием полиурии.
3. стадия декомпенсации , которая характеризуется постоянным чувством жажды и полиурией даже на фоне лечения.
Несахарный диабет – причины и механизм развития
Несахарный диабет центрального типа может развиваться в результате врожденных генетических дефектов и патологий головного мозга. Приобретенный несахарный диабет центрального типа развивается при опухолевых процессах в головном мозге, а также метастазах, возникших в результате опухолевого поражения других органов, после перенесенных травм и инфекционных заболеваний, поражающих головной мозг. Кроме того, заболевание может развиться при ишемии и гипоксии мозговых тканей в результате сосудистых нарушений. Идиопатический несахарный диабет возникает при спонтанном появлении антител к клеткам, вырабатывающим антидиуретический гормон, тогда как органическое поражение гипоталамуса не обнаруживается.
Нефрогенный несахарный диабет также может быть врожденным и приобретенным. Врожденные формы этого типа несахарного диабета развиваются при синдроме Вольфрама и генетических дефектах рецепторов, реагирующих на вазопрессин. Приобретенные формы несахарного диабета почечного типа могут развиться при хронической почечной недостаточности, амилоидозе почек, нарушениях обменных процессов кальция и калия в организме, отравлении препаратами, содержащими литий.
Симптомы несахарного диабета
Два самых показательных симптома несахарного диабета - полиурия (выделение мочи, превышающее суточную норму) и полидипсия (употребление жидкости в больших количествах). Объем выделенной за сутки мочи у больных несахарным диабетом может варьировать в диапазоне 4-30 л, в зависимости от степени тяжести заболевания. При этом моча практически бесцветна, имеет низкую плотность и практически не содержит в себе соли и другие компоненты. Из-за непреодолимого чувства жажды больные, страдающие несахарным диабетом, потребляют очень много жидкости. Количество потребляемой больными жидкости может составлять от 3 до 18 л в сутки. И один, и второй признаки влекут за собой нарушение сна, неврозы, повышение утомляемости, эмоциональный дисбаланс.
Несахарный диабет у детей проявляется чаще всего ночным недержанием мочи, к которому впоследствии присоединяется задержка роста и полового созревания. С течением времени происходят структурные изменения органов мочевыделительной системы, проявляющиеся в виде расширения почечных лоханок, мочеточников и мочевого пузыря. Из-за потребления значительных объемов жидкости страдает и желудок, так как его стенки, а также окружающие ткани подвергаются перерастяжению, что приводит к опущению желудка, нарушению функции желчевыводящих путей и синдрому хронической раздраженной кишки.
При осмотре пациентов с несахарным диабетом выявляется чрезмерная сухость кожных покровов и слизистых оболочек. Больные предъявляют жалобы на плохой аппетит, резкое снижение веса, головные боли, рвоту, гипотензию. Одним из симптомов несахарного диабета у женщин является нарушение менструального цикла. Несахарный диабет у мужчин характеризуется снижением половой функции.
Опасность несахарного диабета заключается в возможности развития обезвоживания, в результате которого могут развиться стойкие неврологические нарушения. Возникает подобное осложнение в том случае, если жидкость. потерянная с мочой не восполняется должным образом извне.
На основании каких критериев ставится диагноз "несахарный диабет"?
Постановка диагноза при типичном течении несахарного диабета достаточно проста. Опирается она на неутолимую жажду и увеличенный объем суточной мочи, превышающий 3 л за сутки в анамнезе. При лабораторном исследовании важными критериями служит гиперосмолярность плазмы крови и увеличенный уровень содержания натрия и кальция при сниженном уровне содержания калия. При исследовании мочи также выявляется её гиперосмолярность и низкая плотность.
Первый этап диагностики несахарного диабета направлен на подтверждение самого факта наличия полиурии (увеличенного количества мочи) с низкой ее плотностью. Обычно при несахарном диабете выделение мочи превышает 40 мл на один килограмма массы тела при относительной плотности мочи менее 1005 г/л. Если подобное выделение мочи установлено, проводят второй этап диагностики, заключающийся в выполнении пробы с сухоедением. Проба с сухоедением в классическом варианте по Робертсону предполагает отказ от приема жидкости (полный) и (желательно) отказ от пищи в первые 8 часов пробы. До начала ограничения жидкости и пищи пациенту определяют осмоляльность крови и мочи, уровень натрия в крови, объем выделяемой мочи, массу тела и уровень артериального давления. После прекращения подачи пищи и воды пациенту этот набор исследований необходимо повторять каждые 1-2 часа, в зависимости от того, как себя чувствует пациент. Пробу завершают, если в ее ходе пациент потерял более 3-5% от своего веса, ухудшении состояния пациента, повышении уровня натрия и осмоляльности крови, а также при получении мочи с осмоляльностью более 300 мОсм/л. У пациентов, имеющих стабильное состояние, подобную пробу можно проводить амбулаторно, при этом пациент должен не пить в течение того времени, которое он может выдержать по своему самочувствию. Если в ходе ограничения приема жидкости будет получена проба мочи, имеющая осмоляльность 650 мОсм/л, диагноз несахарного диабета может быть исключен.
Проведение пробы с сухоедением у пациентов, страдающих несахарным диабетом, не приводит к значимому повышению осмоляльности мочи и концентрации веществ в ней. В ходе пробы у пациентов с несахарным диабетом из-за развивающегося вследствие потери жидкости обезвоживания появляются тошнота и рвота, судороги, возбуждение, боль в голове. Может повышаться температура.
При подтверждении диагноза несахарного диабета проводят десмопрессиновый тест – введение деспопрессина у пациентов с центральным несахарным диабетом вызывает снижение количества мочи, а у пациентов с почечным несахарным диабетом объем мочи не уменьшается.
Для дифференциальной диагностики с сахарным диабетом определяется уровень глюкозы в крови, взятой натощак. Для уточнения причины развития несахарного диабета проводится рентген, обследование офтальмолога и психоневролога. При подозрении на объемные образования головного мозга проводят магнитно-резонансную томографию. Почечная форма несахарного диабета диагностируется на ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии почек. Если возникают сомнения, прибегают к консультации нефролога и проводят биопсию почек.
Как лечить несахарный диабет?
После постановки диагноза и установления формы несахарного диабета лечение начинают с устранения причины, которая его вызвала, т.е. удаляют опухоли, устраняют последствия черепно-мозговых травм, проводят лечение основных заболеваний и т.п.
Для замещения антидиуретического гормона при всех формах несахарного диабета назначают его синтетический аналог - десмопрессин, который применяется внутрь путем закапывания в нос. Центральный несахарный диабет предполагает применение хлорпропамида, карбамазепина и других препаратов, которые стимулируют выработку вазопрессина.
Неотъемлемой частью терапии являются мероприятия, нормализующие водно-солевой баланс, которые включают в себя инфузионное введение больших объемов солевых растворов. Для уменьшения выведения мочи назначают гипотиазид.
Диета при несахарном диабете предполагает уменьшение нагрузки на почки, поэтому включает в себя продукты, содержащие минимум белка и достаточное количество жиров и углеводов. Больным несахарным диабетом рекомендуется частое дробное питание, включающее всебя много овощей и фруктов. Для утоления жажды вместо воды предпочтительней использовать соки, компоты, морсы.
Идиопатическая форма несахарного диабета не представляет опасности для жизни, но случаи полного выздоровления крайне редки. Гестационный и ятрогенный несахарный диабет имеют более транзиторный характер, и чаще всего завершаются полным излечением. Грамотное использование заместительной терапии позволяет больным сохранить трудоспособность. Одна из самых неблагоприятных в прогностическом плане форм несахарного диабета - почечный несахарный диабет у детей .
Анализы в СПб
Одним из важнейших этапов диагностического процесса является выполнение лабораторных анализов. Чаще всего пациентам приходится выполнять анализ крови и анализ мочи, однако нередко объектом лабораторного исследования являются и другие биологические материалы.
Консультация эндокринолога
Специалисты Северо-Западного центра эндокринологии проводят диагностику и лечение заболеваний органов эндокринной системы. Эндокринологи центра в своей работе базируются на рекомендациях Европейской ассоциации эндокринологов и Американской ассоциации клинических эндокринологов. Современные диагностические и лечебные технологии обеспечивают оптимальный результат лечения.
Центральный несахарный диабет (НД) (diabetes insipidus) — тяжелое заболевание, характеризующееся неспособностью почек реабсорбировать воду и концентрировать мочу, имеющее в своей основе дефект секреции или синтеза вазопрессина и проявляющееся выраженной жаждой и экскрецией большого количества разведенной мочи. Распространенность НД в популяции (0,004-0,01%) в несколько раз ниже, чем сахарного диабета (2-5%), но все же число больных достаточно значимо и по России составляет примерно 21,5 тыс. человек. Имеется мировая тенденция к повышению распространенности центрального НД, что объясняется ростом числа операций и травм головного мозга.
Термин «диабет» (от греч. diabaino — проходить сквозь) ввел Аретеус из Каппадокии в I в. н. э. Аретеус прославился своими подробными клиническими описаниями различных болезней, сравнимыми только с описаниями Гиппократа. Он писал: «Диабет — ужасное страдание... растворяющее плоть и конечности в мочу. Пациенты, не переставая, выделяют воду непрерывным потоком, как сквозь открытые водопроводные трубы; ...жажда неутолима, прием жидкости чрезмерен и не соразмерен огромному количеству мочи из-за еще большего мочеизнурения. Ничто не может удержать их от приема жидкости и выделения мочи. Если ненадолго они отказываются от жидкости, у них пересыхает во рту, кожа и слизистые становятся сухими. У пациентов отмечается тошнота, они возбуждены и в течение короткого промежутка времени погибают». Только в 1794 г. немецкий врач Иоганн Франк изобрел дрожжевой метод определения глюкозурии, на основе которого разделил диабет на сахарный и несахарный. Его однофамилец Альфред Франк в 1912 г. связал НД с поражением нейрогипофиза, описав пациента с огнестрельным ранением, у которого при рентгенографии была обнаружена пуля, застрявшая в задней части турецкого седла. Второе подтверждение этой связи принадлежит Морису Симмондсу, наблюдавшему женщину с раком молочной железы и центральным НД, у которой на аутопсии был обнаружен метастаз опухоли в область турецкого седла с разрушением задней доли гипофиза и интактной передней долей.
НД гетерогенен и объединяет несколько заболеваний с разной этиологией, для которых характерна гипотоническая полиурия.
Заболевания группы НД:
- Центральный (гипоталамический, гипофизарный): нарушение синтеза, транспорта или осморегулируемой секреции вазопрессина.
- Почечный (нефрогенный, вазопрессин-резистентный): резистентность почек к действию вазопрессина.
- Первичная полидипсия
:
Психогенная — компульсивное потребление жидкости;
Дипсогенная — понижение порога осморецепторов для жажды.
- Гестагенный : во время беременности; повышенное разрушение эндогенного вазопрессина ферментом плаценты — аргининаминопептидазой.
- Функциональный : у детей до года; повышение активности фосфодиэстеразы 5 типа, приводящее к быстрой деактивации рецептора к вазопрессину.
- Ятрогенный : рекомендации врачей пить больше жидкости, бесконтрольный прием диуретиков, прием препаратов, нарушающих действие вазопрессина (демеклоциклин, препараты лития, карбамазепин).
В клинической практике, как правило, встречаются три основных типа НД: центральный НД, нефрогенный НД и первичная полидипсия.
Вазопрессин, или антидиуретический гормон, является самым важным регулятором водно-электролитного обмена в организме человека, его функция заключается в поддержании осмотического гомеостаза и объема циркулирующей жидкости. Вазопрессин синтезируется в телах нейронов, образующих супраоптическое и паравентрикулярное ядра гипоталамуса, он связывается с белком- носителем нейрофизином. Комплекс вазопрессин-нейрофизин в виде гранул транспортируется к терминальным расширениям аксонов нейрогипофиза и срединного возвышения, где и накапливается. Для манифестации центрального НД необходимо снижение секреторной способности нейрогипофиза на 85%.
У человека поддержание нормального водного баланса достигается взаимосвязью трех составляющих: вазопрессина, чувства жажды и функции почек. Секреция вазопрессина из нейрогипофиза находится под очень жестким контролем. Небольшие изменения в концентрации электролитов крови (осмоляльности плазмы) регулируют высвобождение вазопрессина. Увеличение осмоляльности плазмы обычно указывает на потерю внеклеточной жидкости, стимулирует секрецию вазопрессина, и наоборот — снижение осмоляльности плазмы ингибирует его высвобождение в системную циркуляцию. Далее вазопрессин действует на основной орган-мишень — почки. Гормон связывается со своими V2-рецепторами, расположенными на базальной мембране основных клеток собирательных трубочек, и активирует систему аденилатциклазы, что в итоге приводит к «встраиванию» белков «водных каналов» 2 типа, аквапоринов-2, в апикальную клеточную мембрану и току жидкости из просвета нефрона в клетки собирательных трубочек по направлению осмотического градиента. Из клеток собирательных трубочек вода через аквапорины базальной мембраны 3 и 4 переходит в почечный интерстиций и в конечном итоге в циркуляторное русло.
Клинически НД (кроме первичной полидипсии) — состояние выраженного обезвоживания организма, что проявляется в концентрировании крови с повышением уровня гематокрита и концентрации, растворенных в плазме веществ, преимущественно натрия, а также снижении всех видов экзогенной секреции (пото- и слюноотделения, желудочно-кишечной секреции). Систолическое артериальное давление (АД) может быть нормальным или немного пониженным при характерном повышении диастолического АД. При НД характерно предпочтение холодных/ледяных напитков с низким содержанием соли и углеводов. Часто даже при осмотре больной не может расстаться с бутылкой воды.
Дифференциальная диагностика базируется на четырех основных этапах. Первый — это подтверждение наличия гипотонической полиурии. Второй — исключение наиболее распространенных причин полидипсии-полиурии. На третьем этапе проводят дегидратационный тест и тест с десмопрессином для разделения трех основных типов НД, на четвертом — осуществляют активный поиск причин ( ).
Полиурия определяется выделением мочи более 2 л/м 2 /сут или приблизительно 40 мл/кг/сут у старших детей и взрослых. Прежде всего необходимо подтвердить наличие полиурии согласно вышеописанным критериям, например назначить сбор суточной мочи, анализ мочи по Зимницкому. Количество выпиваемой жидкости/выделяемой мочи у больных обычно колеблется от 3 до 20 л. Потребление более 20 л в сутки некоторые авторы относят к признакам психогенной полидипсии, так как такой объем жидкости не обоснован физиологическими потребностями организма для поддержания водно-солевого гомеостаза при НД.
Далее нужно исключить осмотический диурез (сахарный диабет, прием маннитола), патологию почек (хроническую почечную недостаточность, постобструктивную уропатию), неконтролируемый прием мочегонных средств (в том числе и в составе чаев, лекарственных сборов), прием лекарственных препаратов, нарушающих действие вазопрессина (демеклоциклин, препараты лития, карбамазепин), а также такие метаболические нарушения, как гиперкальциемия и гипокалиемия.
Для НД характерны повышение осмоляльности крови, гипернатриемия, постоянно низкая осмоляльность (< 300 мОсм/кг) или относительная плотность мочи (< 1005 г/л).
Осмоляльность и осмолярность — это количественные меры осмотически активных веществ, растворенных в жидкости. Осмоляльность измеряется осмометром по снижению точки замерзания жидкости в мОсм/кг. Осмолярность рассчитывается по формуле в мОсм/л, причем для плазмы можно не учитывать показатели мочевины и общего белка. Нормальные значения осмоляльности: плазма крови — 280-300 мОсм/кг, моча — 600-1200 мОсм/кг. Для осмолярности нормы на 10-15 мОсм ниже.
При выявлении данной триады лабораторных признаков, наряду с соответствующими данными анамнеза, проба с сухоедением не требуется, сразу проводится тест с десмопрессином.
Протокол классической пробы с сухоедением/десмопрессинового теста по GL Robertson
Фаза дегидратации (для исключения НД):
- Взять кровь на осмоляльность и содержание натрия.
- Собрать мочу для определения объема и осмоляльности.
- Взвесить больного.
- Измерить АД и пульс.
В дальнейшем через равные промежутки времени в зависимости от состояния больного через 1 или 2 ч повторять вышеуказанные действия.
При проведении пробы: больному не разрешается пить, желательно также ограничение рациона, по крайней мере в течение первых 8 ч проведения пробы; пища не должна содержать много воды и легко усвояемых углеводов (вареные яйца, зерновой хлеб, нежирные сорта мяса, рыбы).
Проба прекращается:
- при потере более 3-5% массы тела;
- невыносимой жажде;
- объективно тяжелом состоянии пациента;
- повышении уровня натрия и осмоляльности крови выше границ нормы;
- повышении осмоляльности мочи более 300 мОсм/л.
Десмопрессиновый тест (если наличие центрального НД еще не исключено):
- Попросить больного полностью опорожнить мочевой пузырь.
- Ввести 2 мкг десмопрессина внутривенно, внутримышечно или подкожно, или 5 мкг интраназально, или 0,2 мг таблетированного десмопрессина per os.
- Пациенту разрешается есть и пить (объем выпиваемой жидкости не должен превышать объема выделенной мочи в фазе дегидратации).
- Через 2 и 4 ч собрать мочу для определения объема и осмоляльности.
- На следующее утро взять кровь для определения уровня натрия и осмоляльности, собрать мочу для определения объема и осмоляльности.
У большинства же пациентов функциональное состояние центра жажды полностью сохранено, в связи с чем нормальный уровень натрия и нормальная осмоляльность крови у этих пациентов поддерживаются путем потребления жидкости, адекватной потерям. Биохимические изменения становятся очевидными только при ограничении доступа больных к воде и при патологии центра жажды. Таким образом, цель проведения пробы с сухоедением или с ограничением жидкости — добиться физиологической стимуляции секреции вазопрессина на повышение осмоляльности крови, т. е. обезвоживание, и тем самым дифференцировать первичную полидипсию и НД. При НД, несмотря на выраженное обезвоживание, осмоляльность мочи не превышает осмоляльности крови, т. е. 300 мОсм/кг.
При сборе анамнеза необходимо расспросить больного, сколько времени он может не пить, обязательно ли он должен вставать ночью, чтобы попить, может ли он не пить, если чем-то увлечен (хобби, театр, кино, прогулка, встреча с друзьями). Это позволит приблизительно определить продолжительность пробы с сухоедением, а также заподозрить наличие психогенного генеза полидипсии. Проба должна проводиться в специализированных учреждениях, где можно обеспечить надлежащее наблюдение за пациентом и быстро определить осмоляльность и содержание натрия в крови. В случае же подозрения на наличие первичной полидипсии при стабильном состоянии пациента возможно проведение пробы с сухоедением в амбулаторных условиях. Это позволяет ограничиться только определением осмоляльности мочи, избежать стресса для пациента, связанного с госпитализацией, многократными заборами крови и т. д.
Проведение пробы с сухоедением в амбулаторных условиях. Проба проводится только у пациентов в стабильном состоянии, при подозрении на наличие полидипсии и выделении мочи до 6-8 л/сут.
Следует попросить больного полностью воздержаться от приема жидкостей в течение максимально возможного времени. Наиболее удобно отменить потребление жидкости за несколько часов до сна и во время ночного сна. Цель — получение наиболее концентрированной (последней) порции мочи. Пробу прекращает сам пациент, руководствуясь своим самочувствием. Хранение мочи до проведения анализа может осуществляться в закрытом виде в холодильнике.
Показатель, превышающий 650 мОсм/кг, позволяет исключить любой генез НД.
После окончания фазы дегидратации в случае подтверждения наличия НД проводится десмопрессиновый тест для разделения центрального и нефрогенного типов заболеваний группы НД, с учетом вышеприведенного протокола классической пробы. Повышение концентрации мочи более чем на 50% говорит о центральном НД, а менее чем на 50% — о нефрогенном НД. При введении десмопрессина больному психогенной полидипсией после фазы дегидратации прирост осмоляльности мочи, как правило, не превышает 10%, так как при хроническом потреблении больших объемов жидкости происходит вымывание солей из почечного интерстиция, что может проявляться в снижении концентрационной способности почек. В постановке диагноза психогенной полидипсии может помочь определение уровня мочевой кислоты в крови: при полидипсии он, как правило, меньше 5 ммоль/л, а при НД выше, так как нарушение действия вазопрессина на почки приводит к нарушению выведения мочевой кислоты. Определение низкой осмоляльности крови и концентрации натрия в ней после введения десмопрессина свидетельствует в пользу диагноза психогенной полидипсии, так как применяемая при тесте доза препарата является физиологической и при центральном типе заболевания должна полностью купировать жажду и полиурию, а при нефрогенном эта доза практически не изменяет исходного состояния пациента. Критерии дифференциальной диагностики НД обобщены в .
Несмотря на то, что НД является следствием недостаточности вазопрессина, в диагностике этого заболевания его уровень измеряется редко из-за сложной технической экстракции вазопрессина из крови, дороговизны, а также сравнительно низкой информативности метода. Его определение важно только для выявления частных форм заболевания (как центрального, так и нефрогенного).
Точная диагностика заболевания позволяет не только направить дальнейший диагностический поиск в нужное русло, вовремя выявить серьезные сопутствующие заболевания, назначить эффективную терапию, но и избежать осложнений, связанных с неправомерным назначением десмопрессина.
Среди инструментальных методов исследования используются рентгенография черепа, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. Причем наиболее специфичным из них является МРТ, так как в норме нейрогипофиз на Т 1 -взвешенных изображениях визуализируется в виде характерного яркого пятна формы полумесяца, что связывается с содержащимися в нем везикулами вазопрессина (рис. 2). При НД центрального генеза нейрогипофиз не визуализируется или его свечение более тусклое. Следует отметить, что отсутствие свечения в данной области может наблюдаться и при состояниях, связанных с постоянной секрецией вазопрессина, например при декомпенсированном сахарном диабете. Проведение КТ или МРТ необходимо для исключения органических причин заболевания, на долю которых приходится примерно 40% случаев центрального НД. Данное обстоятельство позволяет относить НД к маркерам гипоталамо-гипофизарных заболеваний. Около 5% случаев приходится на семейные формы, а более чем у 40% пациентов этиологию выявить не удается (идиопатический вариант).
Предполагается, что идиопатический вариант НД связан с субклиническим ростом опухолей гипоталамо-гипофизарной области (невидимых при современных методиках визуализации из-за малых размеров), субклиническим течением инфекционных процессов в области турецкого седла с последующим склерозом и сдавливанием ножки гипофиза, а также аутоиммунным поражением структур гипофиза и гипоталамуса, участвующих в синтезе и секреции вазопрессина. Первое обстоятельство обусловливает необходимость более внимательного подхода к ведению таких пациентов с целью обнаружения опухоли как можно в более ранние сроки. Рекомендуется динамическое проведение МРТ головного мозга с увеличивающимися интервалами между исследованиями, при условии отсутствия каких-либо патологических изменений. Например, через 6 мес, далее через 1, 3 и 5 лет.
Лечение врожденного нефрогенного НД проводится с помощью тиазидных диуретиков и нестероидных противовоспалительных препаратов. При приобретенном также проводится лечение сопутствующего заболевания.
При психогенной полидипсии после объяснения пациенту причины его заболевания в части случаев происходит «выздоровление», хотя у некоторых пациентов как психотерапия, так и применение психотропных препаратов могут оказаться неэффективными.
Для НД беременных характерны проявления как центрального, так и нефрогенного вариантов заболевания. Его причиной служит разрушение эндогенного вазопрессина активными ферментами плаценты — вазопрессиназами. Уровень вазопрессина в крови пациентов снижен. Полиурия начинается обычно в третьем триместре, а после родов спонтанно исчезает. Полиурия не проходит при введении экзогенного вазопрессина, но поддается лечению десмопрессином.
История лечения центрального НД берет свое начало с 1912 г., с первого применения вытяжки из задней доли гипофиза. В 1954 г. Винсент де Виньо описал структуру и синтезировал вазопрессин, за что был награжден Нобелевской премией. Препараты синтетического вазопрессина обладали тем же недостатком, что и эндогенный вазопрессин, — очень низкой эффективностью и продолжительностью действия, частыми побочными явлениями при интраназальном применении. Таннат вазопрессина (питрессин), максимальная длительность действия которого составляла 5-6 дней, на то время считался наиболее эффективным из препаратов. Причиной ограничения его применения были болезненность внутримышечных инъекций препарата, развитие абсцессов в месте введения. Переломным моментом стало появление в 1974 г. десмопрессина, синтетического аналога природного вазопрессина, лишенного сосудосуживающей активности и обладающего более выраженным антидиуретическим эффектом. Более 30 лет в качестве заместительной терапии центрального НД применялся интраназально препарат десмопрессин (адиуретин), производство которого в настоящее время прекращено. Сегодня единственным препаратом для лечения центрального НД в России является таблетированная форма десмопрессина — препарат минирин.
Десмопрессин (минирин) избирательно активирует только V 2 -рецепторы вазопрессина, главных клеток собирательных трубочек почки. V 1 -опосредованное действие десмопрессина выражено минимально, что не приводит к повышению АД, спазматическому действию на гладко-мышечные органы, такие как матка и кишечник. Данные изменения активности обусловлены нарушениями в структуре молекулы вазопрессина — отсутствие аминогруппы в положении 1 и замена L- на D-аргинин в положении 8. Десмопрессин применяется только для лечения центрального НД и ночного энуреза, в патогенезе которого лежит нарушение ритма ночного повышения секреции вазопрессина, и неэффективен в случаях полиурии, вызванной заболеваниями почек, нефрогенным НД, психогенной полидипсией.
Несмотря на то что биодоступность пероральной формы десмопрессина, по сравнению с интраназальной, низка и составляет от 1 до 5%, ее достаточно, чтобы вызвать антидиуретический эффект продолжительностью от 7 до 12 ч. Прием с пищей снижает абсорбцию препарата, в связи с чем рекомендуется принимать пероральную форму натощак за 30-40 мин до или через 2 ч после еды. После приема внутрь антидиуретический эффект препарата наступает уже через 15-30 мин.
Начальная доза для взрослых и детей — по 0,1 мг десмопрессина 3 раза в день. Затем доза подбирается в зависимости от реакции пациента. По результатам клинического опыта, ежедневная доза варьирует от 0,2 до 1,2 мг десмопрессина. Отмечается, что наименьшая потребность в препарате — 0,1-0,2 мг/сут — характерна для пациентов с послеоперационным и травматическим генезом НД или вследствие наличия объемного образования головного мозга, а более высокая потребность — до 1,2-1,6 мг/сут — для пациентов с идиопатическим генезом заболевания. Причем тот факт, что некоторые идиопатические варианты центрального НД компенсируются только при приеме сравнительно высоких доз препарата, разделенных на 5-6 приемов в сутки под язык, до настоящего времени объяснить не удалось.
При тяжелом течении заболевания, например при нарушении регуляции чувства жажды, особое внимание при приеме препарата следует обращать на адекватное потребление жидкости, чтобы не допустить водной интоксикации и гипонатриемии. Значительное снижение осмоляльности плазмы может приводить к возникновению судорог. Группами риска по развитию осложнений терапии являются маленькие дети и пожилые больные.
Не проводилось каких-либо контролированных исследований по применению десмопрессина у беременных женщин. В настоящее время известны более 56 случаев использования десмопрессина у беременных женщин, без вреда для пациентки и плода. В терапевтических дозах десмопрессин через трансплацентарный барьер не проходит. Репродуктивные исследования на крысах и кроликах не выявили изменений у плодов на фоне приема препарата.
В заключение еще раз подчеркнем высокую значимость определения осмоляльности крови и мочи в дифференциальной диагностике синдрома полиурии-полидипсии на фоне применения комплекса диагностических методик, включающего дегидратационный и десмопрессиновый тесты, отметим преимущества МРТ перед другими методами нейровизуализации и напомним, что десмопрессин представляет собой высокоэффективный препарат для лечения НД центрального генеза.
Литература
- Baylis P. H., Cheettham T. Diabetes insipidus// Arch. Dis. Child. 1998; 79: 84-89.
- Robertson G. L. Diabetes insipidus. Clinical disorders of fluid and electrolyte metabolism// Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. 1995; 24: 549-572.
- Thompson C. J., Bland J., Burd J., Baylis P. H. The osmotic thresholds for thirst and vasopressin release are similar in healthy man// Clin. Sci. 1986; 71: 651-706.
- Melmed S. The pituitary. Second edition. Blackwell Science Inc 2002. Chapter 7.
- Barlow E., de Wardener H. E. Compulsive water drinking// Q. J. Med. 1959; 28: 235.
- Decaux G., Prospert F., Namias B., Soupart A. Hyperuricemia as a clue for central diabetes insipidus (lack of V1 effect) in the differential diagnosis of polydipsia// Am J Med. 1997 Nov; 103 (5): 376-382.
- Maghnie M. et al. Central diabetes insipidus in children and young adults// The New Engl J Med. 2000; 343(14): 998-1007.
- Pivonello R. et al. Central Diabetes Insipidus and Autoimmunity: Relationship between the Occurrence of Antibodies to Arginine Vasopressin-Secreting Cells and Clinical, Immunological, and Radiological Features in a Large Cohort of Patients with Central Diabetes Insipidus of Known and Unknown Etiology. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 88(4): 1629-1636.
- Brewster U. C., Diabetes insipidus in the third trimester of pregnancy// Obstet Gynecol. 2005; May 105 (5 Pt 2): 1173-1176.
- Medvei V. C. A history of endocrinology. Lancaster Boston The Hague 23: 674-675.
- Short J. R., Isles A. Diabetes insipidus treated by DDAVP// Med J Aust. 1976 May 15; 1 (20): 756-757.
- Mendoza M. F., Cоrdenas T. H., Montero G. P., Bravo R. L Desmopressin tablets in treatment of patients with central diabetes insipidus// Cir Ciruj. 2002; 70(2): 93-97.
- Callreus T., Lundahl J., Hoglund P., Bengtsson P. Changes in gastrointestinal motility influence the absorption of desmopressin// Eur. J Clin Pharmacol. 1999 Jun; 55(4): 305-309.
- Carraro A., Fano M., Porcella E., Bernareggi V., Giusti M. Treatment of central diabetes insipidus using oral DDAVP. Comparison with intranasal treatment// Minerva Endocrinol. 1991 Jul-Sep; 16(3):141-145.
- Merola B., Caruso E., De Chiara G., Rossi E., Longobardi S., Colao A., Brusco G., Lombardi G., Biraghi M. Effectiveness of and tolerability to oral desmopressin in the treatment of central diabetes insipidus// Minerva Med. 1992 Dec; 83 (12): 805-813.
- Rampazzo A. L., Boscaro M., Mantero F., Piccitto R. Clinical evaluation of desmopressin (DDAVP) in diabetes insipidus: solution vs tablets// Minerva Endocrinol. 1992 Jan-Mar; 17(1): 37-41.
- Rizzo V., Albanese A., Stanhope R. Morbidity and mortality associated with vasopressin replacement therapy in children// J Pediatr Endocrinol Metab. 2001 Jul-Aug; 14(7): 861-867.
- Ray J. G. DDAVP use during pregnancy: an analysis of its safety for mother and child// Obstet Gynecol Surv. 1998 Jul; 53(7): 450-455.
- Ray J. G., Boskovic R., Knie B., Hard M., Portnoi G., Koren G. In vitro analysis of human transplacental transport of desmopressin// Clin Biochem. 2004 Jan; 37(1): 10-13.
- Chiozza M. L., del Gado R., di Toro R., Ferrara P., Fois A., Giorgi P., Giovannini M., Rottoli A., Segni G., Biraghi M. Italian multicentre open trial on DDAVP spray in nocturnal enuresis// Scand J Urol Nephrol. 1999 Feb; 33(1): 42-48.
- Caione P., Nappo S., De Castro R., Prestipino M., Capozza N. Low-dose desmopressin in the treatment of nocturnal urinary incontinence in the exstrophy — epispadias complex //BJU Int. 1999 Aug; 84(3): 329-334.
- Asplund R., Sundberg B., Bengtsson P. Oral desmopressin for nocturnal polyuria in elderly subjects: a double-blind, placebo-controlled randomized exploratory study// BJU Int. 1999 Apr; 83(6): 591-595.
- Robertson G., Rittig S., Kovacs L., Gaskill M. B., Zee P., Nanninga J. Pathophysiology and treatment of enuresis in adults// Scand J Urol Nephrol Suppl. 1999; 202: 36-38; discussion 38-39.
- Federici A. B., Castaman G., Mannucci P. M. Italian Association of Hemophilia Centers (AICE). Guidelines for the diagnosis and management of von Willebrand disease in Italy// Haemophilia. 2002; Sep 8(5): 607-621.
- Edlund M., Blomback M., Fried G. Desmopressin in the treatment of menorrhagia in women with no common coagulation factor deficiency but with prolonged bleeding time// Blood Coagul Fibrinolysis. 2002; Apr 13(3): 225-231.
Л. К. Дзеранова,
кандидат медицинских наук
Е. А. Пигарова
ЭНЦ РАМН, Москва
Несахарный диабет - заболевание, характеризующееся синдромом , обусловленным снижением способности почек концентрировать мочу вследствие абсолютного или относительного дефицита антидиуретического гормона — вазопрессина.
Этиология и патогенез
Абсолютный дефицит вазопрессина приводит к развитию центрального (гипоталамо-гипофизарного) несахарного диабета.
Причинами абсолютного дефицита вазопрессина могут быть:
- нейроинфекции,
- инфекционные заболевания (ангина, скарлатина, сифилис, коклюш, ревматизм),
- черепно-мозговые травмы (в том числе, нейрохирургические вмешательства в области гипоталамуса и ножки гипофиза),
- опухоли мозга (краниофарингиомы, менингиомы, пинеаломы, тератомы, аденомы гипофиза и др.),
- аутоиммунные процессы,
- метастазы карциномы щитовидной и молочной желез или бронхогенного рака легкого.
Причиной несахарного диабета могут быть лейкоз, эритромиелоз, лимфогранулематоз. Достаточно часто (до 1/3) причина данного заболевания остается неустановленной (идиопатический несахарный диабет). Идиопатический несахарный диабет может быть генетически детерминирован (нарушении 20-й хромосомы) и ассоциирован с другими патологическими состояниями ( , атрофией зрительных нервов, тугоухостью, атонией мочевого пузыря — синдром DIDMOAD). Болезнь наследуется аутосомно-рецессивно.
Патогенез центральной формы несахарного диабета определен последовательными нарушениями выработки вазопрессина в нейросекреторных ядрах переднего гипоталамуса, его поступления по супраоптико-гипофизарному тракту в заднюю долю гипофиза и выделения в кровь. Вазопрессин относится к группе пептидных гормонов. Рецепторы к нему расположены в клетках дистальных отделов почечных канальцев. Механизм действия вазопрессина заключается в регуляции осмотического давления плазмы.
При недостатке вазопрессина нарушается реабсорбция осмотически свободной воды, что приводит к выведению из организма жидкости (полиурия), повышению осмотического давления плазмы, раздражению гипоталамического центра жажды и вторичному развитию полидипсии.
Кроме центральной формы заболевания описан почечный несахарный диабет, обусловленный патологией нефрона либо ферментативными дефектами, нарушающими эффекторное действие вазопрессина и реализующимися нарушением реабсорбции первичной мочи в дистальных отделах почечных канальцев. Почечный несахарный диабет может быть следствием первичной почечной патологии или наследственности (наследуется по Х-хромосоме рецессивно).
Симптомы
Ранние признаки — полиурия (диурез более 3-6 л/сут), полидипсия, утомляемость.
В стадии развернутой клинической симптоматики наблюдаются похудание, сухость кожи и слизистых, растяжение и опущение желудка вследствие избыточного потребления жидкости, увеличение объема мочевого пузыря и чашечно-лоханочной системы почек, уменьшение слюноотделения; у детей — в сочетании с диареей, отставание в росте и развитии вторичных половых признаков. При выраженном дефиците вазопрессина диурез может достигать 20 л и более.
Состояние ухудшается при ограничении приема жидкости. Развивается синдром дегидратации — появляются головная боль, сухость слизистых оболочек, тахикардия, снижается артериальное давление, тошнота, рвота, лихорадка, психомоторное возбуждение, сопровождающиеся характерными лабораторными изменениями (сгущение крови, гипернатриемия).
Другие симптомы обусловлены причиной, вызвавшей недостаточность вазопрессина, и могут быть весьма вариабельны (гипоталамические кризы, нарушения зрения, головные боли и др.).
Диагностика
Критерии диагностики:
- диурез от 5 до 20 л/сут и более;
- удельный вес мочи
- признаки сгущения крови (эритроцитоз, высокий гематокрит);
- повышение осмолярности плазмы > 290 мОсм/л (норма — 285 мОсм/л);
- гипоосмолярность мочи
Уменьшение уровня вазопрессина в плазме (норма 0,6-4,0 нг/л) не считается достоверным критерием верификации диагноза в клинической практике.
В сомнительных случаях проводится проба с воздержанием от приема жидкости под наблюдением врача. Критерии оценки пробы: количество выделенной мочи и ее удельный вес, артериальное давление, частота пульса, масса тела, общее самочувствие. Уменьшение диуреза, повышение удельного веса мочи до 1011 и более, стабильность пульса, артериального давления и массы тела при хорошем самочувствии свидетельствуют против несахарного диабета.
Для несахарного диабета характерно сохранение гипоосмолярности мочи и полиурия во время проведения пробы, снижение артериального давления, учащение пульса, плохое самочувствие (нарастание слабости, головокружение).
Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:
- Психогенная полидипсия
- Общие признаки: жажда и полиурия.
- Отличия: психогенная полидипсия встречается преимущественно у женщин, развитие заболевания постеленное, без изменения общего состояния. При ограничении жидкости диурез снижается и увеличивается плотность мочи. Отсутствуют признаки сгущения крови, проба с ограничением жидкости не вызывает признаков дегидратации.
- Полиурия при хронической недостаточности функции почек ()
- Общие признаки: обильный диурез, жажда.
- Отличия: , высокое диастолическое давление, повышение уровня мочевины крови и анемия наблюдаются при XПН, а при несахарном диабете эти признаки отсутствуют.
- Декомпенсированный сахарный диабет
- Общие признаки: полиурия, полидипсия.
- Отличия: высокая плотность мочи, гликозурия, гипергликемия наблюдаются при сахарном диабете.
- Нефрогенный несахарный диабет
- Общие признаки: полиурия, полидипсия, низкая плотность мочи, сгущение крови, дегидратация.
- Отличия нефрогенного несахарного диабета заключаются в отсутствии эффекта от адиуретина, так как данное заболевание обусловлено генетически детерминированной нечувствительностью рецепторов клеток почечного нефрона к вазопрессину.
Лечение
Заместительная терапия. В настоящее время для лечения болезни в качестве заместительной терапии успешно используется адиуретин (десмопрессин) — синтетический аналог вазопрессина. При интраназальном применении начало действия проявляется уже через 30 мин после вкапывания в носовые ходы, продолжительность — от 8 до 18 ч. Суточная доза колеблется от 10 до 20 мкг 1 или 2 раза в день для взрослых. Доза для детей в 2 раза меньше.
1 капля содержит 3,5 мкг препарата. Для достижения терапевтического эффекта необходимо, чтобы слизистая оболочка носа не была повреждена или отечна. Кроме того, форме десмопресина в виде назального спрея предпочтение отдается при наличии у пациента заболеваний желудочно-кишечного тракта с нарушением всасывания или сопровождающихся раздражающим эффектом оральных препаратов, полиурии и полидипсии после операций в области гипофиза, длительной ликвореи после нейрохирургического лечения.
Альтернативной формой десмопрессина служит десмопрессин в таблетках для орального приема по 0,1-0,2 мг. Эта форма предпочтительна при хронических ринитах, синуситах, острых респираторно-вирусных заболеваниях, аллергических ринитах, отеке слизистой оболочки носа и непереносимости десмопрессина в форме спрея.
Десмопрессин выпускается также в ампулах по 1 мл (4 мкг препарата) и может быть введен внутримышечно или внутривенно. При передозировке препарата наблюдаются задержка жидкости, боли в животе, судороги, повышение АД, бронхоспазмы.
Негормональная терапия. Хлорпропамид усиливает секрецию вазопрессина и повышает чувствительность к нему клеток канальцев почек, поэтому может быть использован в лечении почечной формы несахарного диабета. Суточная доза — от 0,1 до 0,25 г. Возможны побочные эффекты в виде гипогликемических реакций. Для их профилактики рекомендуются увеличение углеводов в рационе и частый прием пищи.
Секрецию вазопрессина могут стимулировать также клофибрат, нестероидные противовоспалительные препараты, препараты лития, тегретол. При нефрогенном несахарном диабете могут оказать эффект диуретики тиазидного ряда, усиливающие реабсорбцию жидкости в дистальных отделах канальцев.
При наличии опухоли мозга со сдавлением гипоталамической области вопрос о тактике лечения решается совместно с нейрохирургом. Выявление неврологической или другой причины заболевания требует адекватной терапии выявленной патологии.
Прогноз
Прогноз зависит от причины болезни. Заболевание протекает хронически.
Сахарный диабет . – это группа метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом: дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. (ВОЗ, 1999).
Классификация.
- СД 1 типа (деструкция b-клеток pancreas, приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности). А) Аутоиммунный. Б) Идиопатический.
- СД 2 типа. А) С преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью. Б) С преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью и без нее. В 21 веке начали регистрировать СД 2 типа у детей и подростков! Около 10% СД – это «СД не 1 типа».
- Другие специфические типы СД
- Генетические дефекты функции b-клеток. «Mody»- диабет: 5 подтипов (4 из них – генетические дефекты, делающие b-клетки «ленивыми», а 1 – дефект глюкогеназы, отвечающей за чувствительность b-клеток к глюкозному сигналу)
- Генетические дефекты в действии инсулина(резистентность к инсулину типа А)
- Болезни экзокринной части pancreas
- Эндокринопатии (тиреотоксикоз, гигантизм и др.)
- СД, индуцированный лекарствами и химикатами
- Инфекции, сопровождающиеся развитием СД (врожденная краснуха, ЦМВ)
- Необычные формы иммуноопосредованного СД (АТ к рец.инсулина, АТ к инс.)
- Генетические синдромы, сопровождающиеся СД (Дауна, Клайнфельтера, Тернера, хорея Гентингтона, синдром Борде-Бидля, синдром Прадера-Вилли).
- Гестационный СД. Нарушенная толерантность к глю во время беременности.
Критерии диагностики.
- Глюкоза натощак в капиллярной крови > 6,7 ммоль/л (в плазме >7,0) не менее чем в 2 исследованиях в разные дни
- Через 2 часа после нагрузки глюкозой при проведении глюкозо-толерантного теста глюкоза плазмы или капил.крови >11,1 ммоль/л
- Симптомы диабета + в случайной пробе крови >11,1 ммоль/л.
- Нарушение толерантности к глюкозе: через 2 часа после нагрузки глюкозой сахар более 7,8 ммоль/л, но менее 11,1 ммоль/л.
Клиника явного сахарного диабета.
Поражено аутоиммунным процессом 75-85% b-клеток. Гипергликемия, глюкозурия. «Большие» симптомы диабета: полиурия, полидипсия, похудание при хорошем аппетите.
Дифференциальная диагностика с несахарным диабетом.
Сходства: полиурия, полидипсия, снижение массы тела
Отличия: полиурия с низкой относительной плотностью мочи, аглюкозурия, нормогликемия.
Сахарный диабет 1 типа у детей. – это аутоиммунное заболевание генетической природы, при котором абсолютная или относительная недостаточность инсулина вызвана прогрессирующей деструкцией B-клеток вследствие аутоиммунного расстройства, связанного с определенными антигенами гистосовместимости, локализованными на коротком плече 6 хромосомы, а также с генами INS 1 и ФНО.
Этиология и патогенез.
Это мультифакториальное заболевание. Даже у индивида с генетической предрасположенностью (1) заболевание может не развиться. Для реализации заболевания нужны так называемые провоцирующие события (2): b-цитотропные вирусы (Коксаки, краснуха, корь, эпидемический паротит, ЦМВ, ВЭБ), отягощенное течение беременности, белок коровьего молока (пептиды бычьего сывороточного альбумины способны запускать перекрестный иммунный ответ против b-клеток у предрасположенных к аутоаллергии лиц), пищевые цианиды (миндаль, косточки абрикоса, тапиока), нитрозамины (копчености), внешнесредовые факторы (пассивное курение).
- Иммунологические аномалии, развитие смешанной аутоиммунной реакции против b-клеток(3) à Прогрессирующее снижение секреции инсулина, латентный СД (4)à явный СД с остаточной секрецией С-пептида (5)à терминальный СД, полная деструкция b-клеток. (6)
В скобочках – стадии развития СД 1 типа.
Примерно у 20% больных СД 1 типа бывает компонентом 2 полиорганных аутоиммунных синдромов:
Болезнь Аддисона: гипопаратиреоз, витилиго, гипотиреоз, пернициозная анемия, хронический активный гепатит, алопеция, синдром мальабсорбции, кандидоз
Болезнь Грейвса-Базедова: тяжелая миастения, витилиго, синдром мальабсорбции
Этиология по Шабалову.
А. Иммуноопосредованный СД. Аутоиммунные процессы вследствие генетической предрасположенности по генам HLA. Аутоиммунное воспаление может быть спонтанным и индуцированным (вирусы).
B. Вирус-индуцированный. B-цитотропные вирусы.
С. Токсический (красители, b-адреномиметики, тиазиды, альфа-IF)
D. Врожденный. Врожденная гипоплазия/аплазия b-клеток изолированная или в сочетании с пороками pancreas (аплазия, гипоплазия, эктопия).
E. Нарушение экзокринной функции pancreas (панкреатит, травма, муковисцидоз).
F. Редкие формы: синдром «Stiff-man», выработка АТ к инсулиновым рецепторам.
Клиника.
Манифестный СД 1 типа: латентный СД становится явным внезапно, иногда на протяжении суток. Толчком служат стрессы, острые заболевания или иные события, увеличивающие потребность в инсулине.
«Большие» симптомы диабета: полиурия, полидипсия, похудание при хорошем аппетите.
Полиурия – следствие гипергликемии, глюкозурия, осмотического диуреза.
Похудание – следствие прогрессирующей дегидратации, усиления липолиза и катаболизма белка.
Повышенная утомляемость, нарастающая слабость, снижение работоспособности.
Сухость кожи и слизистых, присоединение грибковой и гнойничковой инфекции. Истончение ПЖК, атрофия скелетных мышц, часто увеличение печени.
У детей раннего возраста: отсутствие прибавок, беспокойство, часто пьет, опрелости, вульвит, баланопостит, полиурия (липкость, крахмальные пятна), срыгивания, рвота, жидкий стул.
Лечение.
Принципы лечения . Физические нагрузки, диетотерапия, самоконтроль, инсулинотерапия. Достижение целевых значений гликемии 5,5-10,0 ммоль/л.
Основные виды инсулинов.
- Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека). НовоРапид. Начало действия через 0-15 минут. Пик действия через 1-1,5 часа. Длительность действия 3-5 часов.
- Короткого действия. Актрапид. Начало через 30-45 минут. Пик через 1-3 часа. Длительность 6-8 часов.
- Средней продолжительности. Протафан НМ. Начало через 1,5 часа. Пик через 4-12 часов. Длительность 24 часа.
- Длительного действия. Лантус. Начало через 1 час. Пик – нет. Длительность 24-29 часов.
Дозы и схемы.
Доза инсулинов подбирается индивидуально под контролем гликемии.
Начальная доза у больного без кетоацидоза: 0,4-0,5 ЕД/кг/сут. Доза базального инсулина может составлять от 1/3 до 2/3 суточной дозы в зависимости от режима введения.
Инсулинотерапия из Шабалова.
Инсулин короткого действия: начальная доза 0,25-0,5 ЕД/кг/сут. Его за 30 минут до еды. 50% перед завтраком, 15-20% перед обедом, 20-25% перед ужином, 5-10% перед сном.
Базальный инсулин – средней продолжительности или длительный. Его доза 0,35 ЕД/кг/сут. Контроль дозы - по гликемии натощак (оптимально 3,5-5,5).
Т.о. базальный + ультракороткий прямо перед едой (хумалог) или короткий за 30 минут до еды из расчета 1-1,3 ЕД на 12,0 г УВ (1 ХЕ).
Режимы:
- 2 раза/сут смесь короткого+среднего инсулинов перед завтраком и ужином.
- 3 раза/сут: смесь короткого+среднего перед завтраком, короткого перед ужином, среднего перед сном
- Короткий инсулин перед основными приемами пищи, средний – перед сном
- Какой-либо индивидуальный режим
Принципы диетотерапии.
- Физиологичное питание по калорийности и составу
- Индивидуальный режим питания для детей с избыточной массой тела
- Суточная калорийность пищи = 1000 + (100 х M), где M – возраст в годах
- 50% суточной калорийности – УВ, 20% - Б, 30% - Ж. Достаточно Vit и минералов
- Исключение легкоусвояемых УВ (сахар, мед, конфеты, пшеничная мука, крахмал, виноград, бананы). Замена их на УВ с большим количеством клетчатки (ржаная мука, отруби, каши, овощи, фрукты, ягоды).
- Зависимость времени приема пищи и количества УВ от времени введения и дозы инсулина. Т.е. учет ХЕ (12,0 г УВ). 1 ХЕ требует 1-1,3 ЕД инсулина. Если ввели ультракороткий – сразу приступить к еде. Если короткий – начать кушать через 30 минут после инъекции.
- Использование заменителей сахара (для детей можно аспартам 40 мг/кг/сут, сахарин 2,0 мг/кг/сут).
Показания к назначению инсулинотерапии.
Инсулинотерапию начинаем с момента установления диагноза СД 1 типа (информация из Шабалова). Вообще СД 1 типа – это абсолютное показание для инсулинотерапии. о_О
Критерии компенсации .
- Гликемия натощак: идеальная 3,6 – 6,1. Оптимальная 4,0-7,0. Субоптимальная >8,0. Высокий риск осложнений >9,0
- Гликемия после еды: идеальная 4,4-7,0. Оптимальная 5-11,0. Субоптимальная 11-14. Высокий риск осложнений 11-14.
- Гликемия ночью. Идеальная 3,6-6,0. Оптимальная не ниже 3,6. Субоптимальная ниже 3,6 или больше 9,0. Высокий риск осложнений менее 3,0 и более 11,0.
- ГликоHb. Идеальный <6,05%. Оптимальный <7,6%. Субоптимальный 7,6-9,0%. Высокий риск осложнений более 9,0%.
Диабетический кетоацидоз . – тяжелая метаболическая декомпенсация СД, развивающаяся вследствие абсолютной недостаточности инсулина.
Причины.
- Поздно диагностированный СД
- Неадекватная инсулинотерапия СД
- Нарушение режима инсулинотерапии (пропуск инъекций, использование просроченных инсулинов, отсутствие самоконтроля).
- Грубые нарушения в питании
- Резкое возрастание потребности в инсулине (инфекции, стресс, травмы, сопутствующие эндокринные заболевания – тиреотоксикоз, гиперкортицизм, феохромоцитома, применение ГКС).
Клиника.
Стадии.
- 1 стадия (компенсированный кетоацидоз, или кетоз): на фоне симптомов дегидратации появляются тошнота, рвота, преходящие боли в животе; возможно жидкий стул (токсический гастроэнтерит). Слизистые яркие, язык сухой с белым налетом. Запах ацетона изо рта. pH 7,3 и ниже, BE = (-10). Глюкоза 16-20. Кетоновые тела 1,7-5,2 ммоль/л. K и Na – норма или повышены. Мочевина – N. Осмолярность 310-320.
- 2 стадия (декомпенсированный кетоацидоз, или прекома): шумное токсическое дыхание Куссмауля! Выражен абдоминальный синдром (клиника «острого живота») – сильные боли, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины. Повторяющаяся рвота (нередко «кофейной гущей»). Кожа, слизистые сухие, язык обложен коричневым налетом. Акроцианоз. Тахикардия, АД снижено. Сопор. pH = 7,28-7,1. BE до (-20). Глюкоза 20-30. Кетоновые тела 5,2-17,0. Гипокалиемия, гипонатриемия.
- 3 стадия (диабетическая кетоацидотическая кома). Отсутствие сознание, угнетение рефлексов, снижение диуреза вплоть до анурии («токсическая почка»). Прекращение рвоты. Нарастание гемодинамических расстройств. Редкое шумное дыхание сменяется на частое поверхностное. Выраженная гипотония мышц. Тахикардия, нарушения сердечного ритма. Резко симптомы дегидратации. Язык сухой как «щетка». pH < 7,1. BE (-25). Глюкоза >25-30, но в пределах 40. Гипокалиемия, гипонатриемия, мочевина повышена. Кетоновые тела 5,2-17,0.
Диагностика. по клиническим данным из стадий и лабораторным данным.
Принципы лечения .
Основные задачи.
- Введение инсулина для прекращения катаболических процессов и снижения гипергликемии.
- Регидратация.
- Восстановление КОС, нормализация электролитного баланса
- Ликвидация интоксикации и лечение сопутствующих заболеваний.
Оценка степени дегидратации .
Степень 1: потеря массы тела 3%, клиника выражена минимально.
Степень 2: 5%. Сухость слизистых, снижение тургора тканей.
Степень 3: 10% Запавшие глазные яблоки, пятна на коже исчезают после надавливания через 3 секунды и более
Степень 4: >10% Шок, слабость, отсутствие пульсации периферических сосудов
ДКА 1
При степени дегидратации менее 5% - регидратация per os и подкожное введение инсулина короткого действия (Актрапид) через 4-6 часов из расчета 0,8-1,0 ЕД/кг/сут. Из них в 1 ИНЪЕКЦИЮ – 0,2-0,3 ЕД/кг (30% от суточной). Во 2 ИНЪЕКЦИЮ – 30%. В 3-ю – 25%. В 4-ю – 15%.
В дальнейшем переводится на один из режимов инсулинотерапии: короткого действия + пролонгированного.
ДКА 2-3
- Инсулинотерапия. Непрерывное в/в введение инсулина короткого действия (Актрапид) в физ.растворе со скоростью 0,1 ЕД/кг/час. У маленьких детей 0,05 ЕД/кг/час.
- Инфузионная терапия. Проводится физиком. С момента начала инфузионной и инсулинотерапии начинается мониторирование глюкозы, КОС, электролитов.
- Расчет объема вводимой жидкости при ДКА 2-3 степени.
V инфузии в 1-ые сутки = масса тела в кг х степень дегидратации + поддерживающий V
Поддерживающий объем
- Распределение V инфузионной терапии в течение суток
50% за первые 6 часов
25% за дальнейшие 6 часов
25% за оставшиеся 12 часов
- Восстановление электролитных нарушений.
Дефицит калия . Если до начала инфузионной терапии есть данные за его дефицит, то вводить одновременно с физой. Чаще его начинают восполнять через 1-2 часа после начала инфузионной терапии (на каждый 1л физы – 40 ммоль KCl).
- Борьба с ацидозом. В начале терапии бикарбонаты не показаны (риск усиления гипокалиемии, повышения осмолярности, увеличения гипоксии, усиления ацидоза ЦНС). Вводят только при pH < 7,0 из расчета 2,5 мл/кг в/в капельно за 1 час с дополнительным введением калия.
- При нормализации КОС ребенка переводят на подкожное введение инсулина короткого действия через 4-5 часов (1 ЕД/кг/сут). В/в инфузию актрапида прекращают через 20 минут после 1 инъекции. В последующие сутки – на базис-болюсный режим инсулинотерапии.
ВНИМАНИЕ!!
- Снижение уровня гликемии в первые часы должно составлять 4-5 ммоль/ч
- Если этого не происходит, дозу инсулина увеличиваем на 50%, а при нарастании гликемии – на 50-100%
- При снижении гликемии до 12-15 – замена инфузионного раствора на глюкозу для поддержания сахара крови 8-12.
- При нарастании гликемии более 15 – дозу инсулина увеличивают на 25%
- Если уровень глюкозы снижается менее 8 – сменить инфузионный р-р на глю 10%
- Если гликемия остается низкой несмотря на вводимую глю, необходимо уменьшить дозу инсулина, но не прекращать его введение! Для восстановления анаболических процессов и уменьшения кетоза нужны и глюкоза, и инсулин!
Сосудистые осложнения сахарного диабета .
Поражение капилляров является патогномоничным симптомом СД 1 («универсальная капилляропатия»).
Общее для всех локализаций: аневризматические изменения капилляров; утолщение стенки артериол, капилляров и венул за счет накопления в базальной мембране гликопротеидов, нейтральных мукополисахаридов. Пролиферация и десквамация эндотелия, приводящие к облитерации сосудов.
Патогенез.
- Нарушение обмена ГАГов сосудистой стенки и появление в ней избытка продуктов пути обмена глюкозы – сорбитолового цикла.
- Неферментативное гликозилирование белков крови, в т.ч. и Hb в условиях хронической гипергликемии
- Роль тромбоцитов: при СД у них повышена склонность к агрегации, повышена продукция тромбоксанов и простагландинов, снижена выработка простоциклина эндотелием.
Диабетическая нефропатия.
Стадии развития.
- Гиперфункция почек. Увеличение СКФ (>140/мл/мин). Увеличение ПК. Гипертрофия почек. Нормоальбуминурия (<30 мг/сут). Развивается в дебюте СД.
- Стадия начальных структурных изменений. Утолщение базальных мембран. Расширение мезангия. Сохраняется высокая СКФ, нормоальбуминурия. 2-5 лет от начала СД.
- Начинающаяся нефропатия. Микроальбуминурия (от 30 мг/сут). СКФ высокая или нормальная. Нестойкое повышение АД. 5-15 лет от начала СД.
- Выраженная нефропатия. Протеинурия (>500 мг/сут). СКФ норма или умеренно снижена. Артериальная гипертензия. 10-25 лет от начала СД.
- Уремия. Снижение СКФ <10 мл/мин. Интоксикация. АГ. Более 20 лет от начала СД или через 5-7 лет от появления протеинурии.
Клиника.
Лечение.
- При нормальной экскреции альбумина с мочой.
Тщательная коррекция УВ обмена, стремиться к поддержанию глико Hb не более 7,8%
- При наличии микроальбуминурии
- Тщательная коррекция УВ обмена. Режим инсулинотерапии, компенсация СД.
- Коррекция АД. иАПФ: каптоприл, ренитек.
- Коррекция внутрипочечной гемодинамики: иАПФ даже при нормальном АД.
- При наличии протеинурии
- Коррекция УВ обмена
- Коррекция АД: иАПФ (каптоприл, ренитек).
- Малобелковая диета: желательно заменить животный Б растительным, ограничение животного до 0,6 г/кг/сут. Расширение УВ рациона для покрытия энергозатрат.
- Коррекция липидного обмена. Гиполипидемическая диета; при ХС > 6,5 назначение фибратов, никотиновой кислоты, ингибиторов гидроксиметилглютарил-коэнзим А-редуктазы (мевакор).
- На стадии ХПН:
- Снижение дозы инсулина (угнетена почечная инсулиназа, инактивирующая инсулин).
- Лечение больных совместно с нефрологами.
- При повышении креатинина > 150 мкмоль/л – решить вопрос о подготовке к диализу или перитонеальному диализу.
Диабетическая ретинопатия
- Непролиферативная ретинопатия. Наличие в сетчатке микроаневризм, единичных кровоизлияний, отека сетчатки, экссудативных очагов. Расширение и извитость венул на глазном дне.
- Препролиферативная. Наличие венозных аномалий (извитость, петли, удвоение и выраженные изменения калибра сосудов). Большое количество твердых и «ватных» экссудатов. Интраретинальные микрососудистые аномалии. Множественные крупные ретинальные геморрагии.
- Пролиферативная. Неоваскуляризация ДЗН и других отделов сетчатки. Кровоизлияния в стекловидное тело. Образование фиброзной ткани в области преретинальных кровоизлияний. Новообразованные сосуды радужной оболочки (рубеоз) становятся причиной вторичной глаукомы.
Лечение
1 стадия: компенсация СД. Ангиопротекторы (сулодексид).
2 и 3 стадии: лазерная фотокоагуляция (фокальная, барьерная, панретинальная).
- Молитвы от блуда Кому помолиться от блуда в семье
- Сила позитивного мышления — Пил Норман Винсент Пил норман сила позитивного мышления читать pdf
- Литературный вечер "жизнь и творчество марины ивановны цветаевой" Лит вечер посвященный цветаевой в библиотеке
- Страховые компании с отозванными лицензиями Ли лицензия у страховой