Гидроцефалия головного мозга — то, что нужно знать о болезни. Симптомы и лечение гидроцефалии головного мозга (водянки) у взрослых Жидкость в мозгу у взрослого лечение
Не всегда гидроцефалия, особенно у взрослых, сразу проявляется тяжелыми симптомами, которые позволяют быстро поставить диагноз.
Ее умеренные формы могут скрыто протекать на протяжении десятилетий, изредка давая о себе знать головной болью, хронической усталостью, ухудшением памяти.
Все эти неудобства часто списываются на переутомление, стресс, ВСД, у пожилых больных — на возрастные изменения.
Заместительная гидроцефалия, при которой увеличение объемов ликвора связано с атрофией мозга и не приводит к повышению внутричерепного давления, обычно не нуждается в терапии.
Но в большинстве случаев при умеренной гидроцефалии головного мозга у взрослых лечение необходимо, поскольку постоянное сдавливание тканей мозга влечет за собой тяжелые последствия, от деменции до инсульта.
Со временем состояние больного будет только ухудшаться: гидроцефалия не склонна к самостоятельному регрессу, а погибшие нервные клетки не замещаются новыми. Поэтому чем раньше поставлен диагноз и начата терапия — тем лучше.
Как же лечится это заболевание, и есть ли возможность избавиться от него раз и навсегда?
Медикаментозное лечение
Если отводящая система мозга функционирует нормально, позволяя вывести излишки спинномозговой жидкости естественным путем, бывает достаточно медикаментозного лечения.Обычно больному прописывают следующие мочегонные препараты:
- Фуросемид;
- Диакарб;
- Маннит.
За счет повышения диуреза выработка ликвора снижается, возвращаясь к здоровым показателям, но вместе с мочой из организма выводятся значительные количества калия и магния.
Чтобы избежать гипокалиемии и гипомагниемии, больному назначаются препараты с содержанием данных микроэлементов, чаще всего это Аспаркам.
При использовании мочегонных средств больной обязательно должен следить за объемом выпитой жидкости и соблюдать диету с низким содержанием поваренной соли.
В качестве вспомогательных средств многие специалисты назначают ноотропы и препараты, улучшающие мозговое кровообращение:
- Глицин;
- Цинарризин;
- Церебролизин;
- Пирацетам;
- Кавинтон.
Они положительно влияют на память, внимание и самочувствие больного, однако не борются непосредственно с гидроцефалией. Не во всех случаях их использование целесообразно.
Помимо ноотропов, в качестве поддерживающей терапии могут быть выписаны поливитаминные комплексы, общеукрепляющие средства, улучшающие состояние организма в целом и помогающие ему восстановиться.
Даже при легких формах гидроцефалии самолечение недопустимо. Назначать препараты, определять необходимую конкретному пациенту дозировку и следить за динамикой должен специалист. В противном случае лечение может оказаться бесполезным, или даже ухудшит состояние больного.
Внутричерепная гипертензия или — заболевание, которое довольно сложно диагностировать. Основной симптом — головные боли. Об опасностях данного недуга и методах лечения читайте на нашем сайте.
Что такое эссенциальный тремор и как от него избавиться, вы узнаете, прочитав .
Патология церебральных сосудов у пожилых может привести к сосудистой деменции. В этой теме рассмотрим методы терапии и прогноз продолжительности жизни больного при таком заболевании.
Хирургическое вмешательство
Обычно нарушения оттока ликвора, ведущие к выраженной гидроцефалии, развиваются внутриутробно и диагностируются в раннем детстве, но изредка они возникают и у взрослых.
При тяжелых формах заболевания, сопровождающихся частыми и сильными головными болями, не ослабевающими после приема анальгетиков, приступами судорог, серьезными интеллектуальными нарушениями, ухудшением мелкой моторики и походки, потерей контроля над дефекацией и мочеиспусканием, больному необходима операция.
В зависимости от причины гидроцефалии, ее формы и состояния пациента ему может потребоваться:
- Установка шунта для сброса избытка цереброспинальной жидкости.
- Эндоскопическая операция, направленная на создание путей оттока ликвора.
- Удаление опухолей или других образований, препятствующих циркуляции спинномозговой жидкости.
В большинстве случаев больному проводится именно шунтирование. Разработанная еще в 50-х годах прошлого века технология остается актуальной и по сей день. В полость желудочка головного мозга вводится катетер с клапаном, открывающимся тогда, когда давление ликвора достигает определенной величины, и закрывающимся после того, как оно возвращается к необходимому значению.
Установленный в череп вентрикулярный катетер соединен с периферическим катетером, через который цереброспинальная жидкость сбрасывается в полости тела. Там она всасывается, возвращаясь в организм.
При вентрикулоперитонеостомии и люмбоперитонеостомии периферический катетер открывается в брюшную полость, при вентрикулоатриостомии – в предсердие.
Изредка его устанавливают в мочеточник, крупные кровеносные сосуды, желчный пузырь.
Шунтирование противопоказано при вызванной воспалительным процессом гидроцефалии, так как попадание обсемененного микробами ликвора внутрь тела больного чревато тяжелыми осложнениями. После установки шунта требуется постоянный контроль состояния системы и периодическая замена ее частей.
Эндоскопические операции менее травматичны, чем шунтирование, при них в организм не имплантируется инородное тело (иммунная реакция часто становится серьезной проблемой для больных с шунтом), однако требуют наличия современных инструментов, и могут быть проведены далеко не в каждой клинике.
Существует несколько видов оперативного вмешательства, при которых искусственно создается путь для оттока спинномозговой жидкости. В их число входят вентрикулокистоцистерностомия, септостомия, акведуктопластика. Наиболее распространенная из них — эндоскопическая вентрикулоцистерностомия дна III желудочка. При ней в дне желудочка прокалываются небольшие отверстия, соединяющие его с базальными цистернами мозга.
После этой операции состояние больного нормализуется очень быстро, а восстановительный период длится не дольше нескольких дней.
Эндоскопическое вмешательство
Удаление новообразования чаще всего ведет к выздоровлению, но это возможно не всегда: часто опухоли прилегают к крупным сосудам или прорастают сквозь участки мозга. В некоторых случаях эффективными оказываются химиотерапия и облучение, которые ведут к регрессу или значительному уменьшению опухоли.
Не всегда оперативное вмешательство, особенно при опухолях и кистах мозга, проходит без осложнений.
В некоторых случаях кровотечение, инфекция или повреждение нервной ткани создают угрозу не только здоровью, но и жизни. Поэтому стоит со всей внимательностью относиться к выбору клиники и врача.
Народные средства
Применение народных средств при гидроцефалии, даже если она протекает умеренно, достаточно ограничено.
При выраженных симптомах болезни, требующих операции, использование трав, массажа и лечебной гимнастики не даст никакого эффекта.
Однако растительные мочегонные могут заменить назначаемые при легких формах медикаменты, если употребление тех противопоказано. Это почки тополя, кукурузные рыльца, лист толокнянки.
В качестве вспомогательных средств, улучшающих общее состояние больного, применяются женьшень, элеутерококк, зверобой. Но они повышают артериальное давление, и поэтому показаны далеко не во всех случаях.
Массаж шеи и затылка, легкая физическая активность в виде прогулок на свежем воздухе, плавания, скандинавской ходьбы также оказывает общеукрепляющее действие и улучшает кровообращение.
Не следует заниматься фитотерапией без консультации специалиста, в особенности при склонности пациента к аллергическим реакциям.
Гипоксия, родовые травмы и другие патологические состояния могут вызвать . Как не допустить развития гидроцефалии, читайте внимательно.
Современная медицина непрерывно развивается, поэтому болезни, неизлечимые в прошлом, постепенно переходят в разряд излечимых.
Но какие бы чудеса ни творила наука, обнаруженное на ранней стадии заболевание всегда поддается терапии гораздо легче запущенной его формы.
Поэтому стоит внимательно относиться к своему здоровью и не пренебрегать полным обследованием организма при первых симптомах, которые могут указывать на серьезные нарушения его здоровой работы.
Видео на тему
У взрослых, также называемая в простонародье «водянка головного мозга» – клинический синдром, основным проявлением которого выступает излишний объем цереброспинальной жидкости, скопившийся в полостях черепной коробки.
В соответствии со спецификой в механизме развития гидроцефалии головного мозга у взрослых, заболевание разделяют на подвиды:
- окклюзионная форма, для которой характерно нарушения тока цереброспинальной жидкости из-за блокировки транспортных магистралей;
- дизрезорбтивный тип, возникающий при сбоях во всасывании ликвора;
- гиперсекреторный вид, стартующий из-за чрезмерной секреции спинномозговой жидкости.
Также гидроцефалию головного мозга у взрослых разделяют на три формы в соответствии с типичным для больного уровнем давления внутри черепной коробки: гипертензивный тип, нормотензивный вид, гипотензивный вариант.
Гидроцефалия головного мозга – тяжелый недуг, несвоевременное проведение лечения которого может стать причиной инвалидности и преждевременного летального исхода. Патология вызывает необратимые изменения в структурах головного мозга, вследствие чего больной утрачивает трудоспособность и становится неспособным к самостоятельному самообслуживанию.
Проблемы с памятью, ухудшение умственных способностей, появление депрессивных и маниакальных состояний, снижение или утрата зрения, неспособность к ориентации в пространстве, неконтролируемые позывы к мочеиспусканию – лишь малая толика симптомов, возникающих при гидроцефалии головного мозга у взрослых. Из-за существования реальной угрозы жизни человека необходимо при малейших признаках заболевания в экстренном порядке обратиться в неврологическую клинику, пройти масштабное обследование и выполнить все лечебные предписания врача.
Гидроцефалия у взрослых: причины
На сегодняшний день хорошо изучены и описаны причины развития гидроцефалии головного мозга у взрослых, однако вопрос об истинном механизме развития нормотензивного вида заболевания остается неясным. Опишем основные факторы, провоцирующие старт недуга у взрослых.
Гидроцефалия у взрослых: симптомы
Клинические симптомы патологии зависят от факторов, давших старт заболеванию, срока существования недуга и уровня внутричерепного давления. При гидроцефалии, возникшей после черепно-мозговой травмы или субарахноидального кровоизлияния, признаки могут возникнуть в течение первой недели заболевания. При хроническом течении гидроцефалии они проявляются и отягощаются постепенно.
Практически всегда самым ранним и превалирующим симптомом гидроцефалии выступают появившиеся у субъекта проблемы с ходьбой. На начальном отрезке недуга походка человека становится неуверенной. Заметен чрезмерно медленный темп движения. Возможны спонтанные падения при движении.
По мере развития болезни отягощаются нарушения ходьбы. Человеку очень трудно сдвинуться с места: выглядит, как будто его ноги «примагничены» к полу. Больной передвигается мелкими шагами. Его ноги, как правило, широко расставлены. Сильно бросается в глаза его шаркающая походка. Он застывает на месте при поворотах. Иногда при движении больной гидроцефалией останавливается и замирает на месте, потому что не способен выполнить последующий шаг.
При этом если больной находится в сидячем или лежащем положении, он с легкостью имитирует нормальный пеший шаг, передвижения на велосипеде. Он, пребывая лежа или сидя, способен «вычерчивать» ногами в воздухе замысловатые символы. Иногда присоединяются признаки нарушения контроля над движениями в верхних конечностях.
При неврологическом осмотре больного могут быть выявлены следующие симптомы:
- повышенный тонус мускулатуры нижних конечностей;
- сопротивление пассивным движениям различной степени;
- непроизвольное напряжение мышц ног;
- повышение сегментарных рефлексов;
- снижение силы в ногах.
Одновременно с вышеуказанными симптомами возникают и иные признаки гидроцефалии у взрослых, среди которых – нарушение равновесия. Эта аномалия проявляется ощущением неустойчивости туловища, которое возникает при попытках встать, сделать шаг, повернуться. Со временем эти признаки отягощаются: человек утрачивает способность самостоятельно стоять, а в сложных формах гидроцефалии он не может даже сидеть.
- Многие взрослые при гидроцефалии выдвигают жалобы на сильную головную боль. Как правило, возникает после пробуждения утром. К головной боли присоединяются и иные признаки – дискомфорт и неприятные ощущения в эпигастрии. Возможна рвота, после которой больной гидроцефалией испытывает облегчение состояния.
- Распространенный симптом гидроцефалии у взрослых – ощущение давления, исходящего изнутри, на глаза. Человек может ощущать жжение в глазах или чувствовать, будто в них насыпали мелких песчинок. Визуально заметны расширенные сосуды глазных яблок. У многих взрослых определяется снижение остроты зрения. Человек описывает возникновение пелены и «тумана» перед глазами. Вероятно развитие атрофии зрительных нервов.
- По мере отягощения гидроцефалии возникают психические признаки, которые отличаются своей яркостью. У взрослых появляется отсутствие побуждений к психической, речевой, двигательной деятельности. Возникает состояние полного безразличия, равнодушия к происходящим явлениям . Больной может дезориентироваться во времени и не понимать, где он находится. Наблюдается притупление эмоционального восприятия реальности. Распространенные аномалии – продуктивная симптоматика, включающая зрительные и вербальные галлюцинации. Может развиться маниакальный синдром, для которых характерна триада признаков: повышенное настроение, ускорение мышления и речи, двигательное возбуждение. У других взрослых преобладают симптомы депрессии: пониженное настроение, торможение интеллектуальной деятельности, двигательная заторможенность.
- Плохими прогностическими признаками выступают чрезмерная сонливость в дневное время, сбой в режиме сон-бодрствование, стойкая бессонница. У отдельной группы больных развиваются эпилептические припадки. Прогрессирование гидроцефалии приводит к значительному ухудшению когнитивных функций человека. Некоторые больные утрачивают способность к обслуживанию себя самостоятельно.
- Часто больные уже на ранних стадиях гидроцефалии указывают на учащение у них мочеиспускания. У большинства взрослых отмечается выделение большей части суточного количества мочи в ночное время. В дальнейшем у больных возникают императивные позывы совершить акт мочеиспускания. Позднее люди, страдающие гидроцефалией, перестают осознавать возникающие позывы к мочеиспусканию. При этом у них наблюдается полное безразличие к возникающему у них непроизвольному мочеиспусканию.
Гидроцефалия: лечение
Выбор стратегии лечения гидроцефалии у взрослых происходит только после проведения обширного неврологического обследования и выполнения нейровизуализационных методов диагностики. Программа лечения заболевания избирается в зависимости от вида гидроцефалии с учетом ее тяжести и скорости отягощения симптомов.
В легких формах возможно консервативное лечение гидроцефалии путем назначения фармакологических средств . Как правило, пациенту предписывают прием мочегонного средства диакарб (Diacarb). Действие этого медикамента направлено на обеспечение выведения излишков жидкости из организма. Хороший терапевтический эффект показывает лечение диуретиком маннит (Mannit). Данный препарат способствует снижению внутричерепного давления, содействует повышению выведению воды почками. Параллельно с этими средствами целесообразен прием диуретического средства лазикс (Lasix). Для восполнения дефицита кальция, связанного с приемом диуретиков, рекомендовано включить в лечение панангин (Panangin).
Вторичная задача лечения при гидроцефалии у взрослых – улучшить кровоснабжение и питание мозговой ткани. Для этого используют препараты различных групп. Эффективным корректором нарушений мозгового кровообращения является кавинтон (Cavinton). Для активации клеточного метаболизма в программу лечения может быть подключен актовегин (Actovegin). Для быстрого восстановления нормального функционирования центральной нервной системы, пострадавшей от негативного влияния гидроцефалии, целесообразно применение кортексина (Cortexinum). Оказать содействие в улучшении обмена веществ в мозговой ткани способен церебролизин (Cerebrolysinum).
Однако проведение медикаментозного лечения в острых и тяжелых состояниях при гидроцефалии у взрослых нецелесообразно, поскольку стремительное развитие симптомов может привести к необратимым изменениям в организме и стать причиной преждевременной смерти больного. Поэтому, если имеется угроза жизни больному, необходимо незамедлительное проведение хирургического лечения. В экстренных случаях для обеспечения оттока избыточной цереброспинальной жидкости выполняют наружное вентрикулярное дренирование. Эта технология предусматривает обеспечение отведения ликвора по дренажной системе и интракраниальному катетеру в стерильную емкость.
При хроническом течении гидроцефалии проводят разнообразные шунтирующие операции. Данный вид хирургического лечения направлен на обеспечение оттока излишнего объема ликвора в естественные полости организма путем размещения разнообразных шунтов. Такое оперативное лечение – сложные и травматические манипуляции, однако при их правильном и грамотном выполнении выздоровление наблюдается более чем у 60% больных гидроцефалией. При этом свыше 20% пациентов, которым были выполнены шунтирующие операции, отмечают значительное улучшение состояния. Летальность при данном виде хирургического лечения колеблется в пределах 6%.
На сегодняшний день наиболее безопасной и атравматичной методикой лечения гидроцефалии является эндоскопическая вентрикулоцистерностомия дна третьего желудочка. Вентрикулоцистерностомия – это операция, направленная на создание искусственным путем магистрали между базальными цистернами головного мозга и желудочком. Применение этого метода позволяет восстановить отток цереброспинальной жидкости и стимулировать процесс ее резорбции в естественных отделах. Однако сегодня данный вид лечения отличается своей высокой стоимостью и не особо распространен в клиниках Российской Федерации.
Гидроцефалия или водянка головного мозга – серьезное органическое заболевание, поражающее мозговые ткани, для которого характерно аномальное и нарастающее скапливание цереброспинальной жидкости (ликвора или коротко – ЦСЖ) в желудочках мозга вследствие аномально высокой продукции, затруднения оттока или всасывания в венозное русло. Избыточный объем спинномозговой жидкости сдавливает мозговое вещество и вызывает тяжелые неврологические расстройства и нарушение функционирования мозга.
В норме, в канале спинного мозга и черепных полостях у взрослых циркулирует не больше 150 мл ликвора. За 24 часа сплетения мозговых желудочков вырабатывают примерно 500 – 600 мл спинномозговой жидкости и такой же объем непрерывно всасывается. Нарушение соотношения между продукцией и всасыванием является основой заболевания.
Многие врачи рассматривают гидроцефалию как заболевание плода или грудничков. Действительно, врожденная водянка мозга обнаруживается у 1 – 10 младенцев на каждую тысячу новорожденных. Гидроцефалия у детей в большинстве случаев является врожденной патологией, а не приобретенной, как у взрослых. Условия, при которых у плода во время беременности развивается отек мозговых тканей, отличны от этиологии (причин возникновения) этого нарушения у взрослых мужчин и женщин.
Гидроцефалия головного мозга у взрослого человека (от 18 лет) той или иной степени при специальном нейрохирургическом обследовании диагностируется у 3 – 4 пациентов из ста. В связи с отсутствием четких диагностических показателей во многих поликлиниках, неврологических отделениях, психиатрических лечебницах ставят неверный диагноз (например, психоорганический синдром или деменция) и продолжает прогрессировать.
Водянка мозга у взрослых пациентов рассматривается как отдельное заболевание или как осложнение разного рода поражений церебральных тканей. Разработана классификация видов патологии, основанная на выделение процессов, которые влияют на нарушение движения ликвора, его избыточное скопление и выработку.
По происхождению заболевание подразделяют на врожденную и приобретенную гидроцефалию.
Врожденная форма болезни проявляется в раннем возрасте, развиваясь в период внутриутробного развития плода, вследствие недоразвития структур, участвующих в процессе всасывания спинномозговой жидкости, инфицирования эмбриона, дефицита кислорода, врожденных пороков, вызывающих нарушение циркуляции ликвора.
Обособлены 2 базовые фазы развития гидроцефалии:
- Компенсаторная или компенсированная стадия. На этом этапе клинические признаки гидроцефалии слабо выражены, но грамотная диагностика позволяет быстро и правильно определить вид болезни.
- Декомпенсированная стадия. Отличается постоянным нарастанием явных симптомов водянки головного мозга и возникновением осложнений.
В зависимости от темпа течения болезни выделяют:
- острую гидроцефалию, развивающуюся за 3 суток (от появления первичных выраженных симптомов до стадии декомпенсации);
- подострую форму (или прогредиентную) водянку, когда патологическая симптоматика нарастает за 3 – 5 недель с начала заболевания;
- хроническое течение, которое формируется в интервале от 3 – 4 недель до полугода и более.
По уровню внутричерепного давления обособлено три типа болезни:
- нормотензивная гидроцефалия мозга, для которой характерной чертой является нормальное давление цереброспинальной жидкости;
- гипертензивная, отличающаяся повышенным давление ЦСЖ;
- гипотензивная (пониженное ликворное давление).
В зависимости от причинного фактора и механизма развития различают:
- Гиперсекреторная форма мозговой водянки . Развивается из-за избыточной выработки ЦСЖ в сосудистых сплетениях желудочков, что проявляется их увеличением, разрыхлением мозгового вещества за счет пропитывания его ликвором (перивентрикулярным лейкареозом) и сужением подпаутинного пространства, окружающего спинной мозг.
- Окклюзионная гидроцефалия (закрытая, не сообщающаяся). Для этого вида болезни характерно нарушение движения ликвора по причине непроходимости (окклюзии) на различных уровнях ликвороносных каналов. Свободный отток жидкости может быть перекрыт разросшейся опухолью, кровяным тромбом, спайками после воспалительного процесса. Другой термин, которым обозначают такое аномальное состояние – обструктивная гидроцефалия головного мозга.
Обструкция может возникать на разных уровнях:
- моновентрикулярная или ассиметричная гидроцефалия возникает при окклюзии одного межжелудочкового отверстия Монро, вызывая расширение одного бокового желудочка;
- бивентрикулярная форма развивается в случае перекрытия двух отверстий Монро и отличается увеличением обеих боковых желудочков;
- тривентрикулярная водянка мозга выражается в расширении 3 желудочков и наблюдается в случае сужения (заращения) ликворных путей на входе-выходе или на всем протяжении Сильвиева канала, соединяющего 3 и 4 желудочки;
- при тетравентрикулярной разновидности закрытой гидроцефалии блокировка оттока ликвора проявляется на уровне выхода из 4 желудочка (при закупорке отверстий Люшка, Мажанди).
- Неокклюзионная гидроцефалия , для которой не характерна блокировка ликворопроводящих путей. Этот тип болезни, в свою очередь, специалисты также подразделяют на несколько видов.
Сообщающаяся (открытая или коммуникативная) форма патологии, при которой нарушены процессы резорбции цереброспинальной жидкости из-за аномалии структур, отвечающих за ее всасывание в сосудистую систему. Другое название этого вида болезни – арезорбтивная или дизрезорбтивная водянка головного мозга. Бывает внутренней и наружной.
Сообщающаяся наружная гидроцефалия возникает, если избыток ЦСЖ скапливается в полости между мягкой и паутинной оболочкой мозга, расширяет субарахноидальные пространства и давит на церебральную ткань извне. Если же аномальный приток ликвора расширяет желудочки мозга, патология носит название «внутренняя гидроцефалия», так как жидкость вызывает сдавливание мозга изнутри.
Открытая смешанная гидроцефалия головного мозга представляет собой сочетание наружной и внутренней формы патологии.
Еще одним подвидом заболевания является так называемая викарная или заместительная гидроцефалия. Ее отличие в том, что при этом состоянии ликвор скапливается в полостях, где вещество головного мозга атрофируется (уменьшается), оставляя пустое пространство. Атрофическая форма чаще поражает пожилых пациентов.
Причины гидроцефалии
Установлено, что гидроцефалия у взрослых может сформироваться вследствие многих патологических процессов, разрушающих центральную нервную систему. Врачи выделяют основные приобретенные заболевания, которые могут стать причиной возникновения гидроцефалии (водянки) головного мозга:
Причины, приводящие к формированию водянки головного мозга у взрослых очень важно выявить раньше, чтобы разработать правильную стратегию лечения.
Диагностика
Значимую роль в процессе избавления от гидроцефалии играет время. При первых признаках водянки мозга, черепно-мозговой травме или кровоизлиянии в субарахноидальные полости немедленно проводят диагностические мероприятия.
Ключевое значение в диагностике заболевания имеют:
- Компьютерная томография, включая КТ с введением контрастных веществ в ликвороносные пути (цистернография и кистография). Это наиболее информативный метод, который позволяет обнаружить увеличение желудочков мозга, определить тип гидроцефалии.
- МРТ. Магнитно-резонансная томография на аппаратах с высокой разрешающей способностью для исследования размера и хода магистральных сосудов головы и шеи. Данный метод исследования также позволит дополнительно выявить ишемизированные очаги (с пониженным кровоснабжением).
- Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), которую проводят с целью изучения обменных процессов в тканях мозга, включая потребление глюкозы.
- Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) с использованием радиофармпрепаратов, позволяющая оценить перфузию мозга (прохождение жидкости через ткани) и обнаружить нежизнеспособные и ишемизированные участки.
- ЭЭГ или электроэнцефалографическое обследование для оценки состояния биоэлектрической активности головного мозга, проводимая на специальном аппарате – электроэнцефалографе.
- УЗДГ - ультразвуковая допплерография для оценки линейного кровотока, его асимметрии, гемодинамики в сосудах головного мозга (до и после операции), показателей периферического сопротивления сосудов.
- Рентгенологическое обследование. На краниограммах (рентгеновских снимках черепа) выявляют косвенные признаки мозговой водянки, оценивая форму и размер черепа, соотношение мозговой и лицевой части, толщину костей, степень разрушения «турецкого седла».
- Инфузионные ликворные тесты (ИЛТ) для оценки нарушения обращения и свойств церебрально-спинальной жидкости.
При подозрении на гидроцефалию головного мозга, врачи обязательно назначают традиционные анализы мочи и крови. Кроме этого, в зависимости от специфики протекания болезни, специалист может назначить и другие диагностические мероприятия.
Симптомы водянки головного мозга
Клинические проявления водянки головного мозга зависят от формы, срока формирования заболевания и стадии, объема спинномозговой жидкости, возраста, сопутствующих осложнений.
Первые симптомы гидроцефалии (водянки) мозга часто появляются через 3 – 4 недели после пережитого пациентом инсульта, травмы головы, менингита или другого заболевания, провоцирующего развитие патологии.
При остром нарушении циркуляции спинномозговой жидкости нарастание внутричерепного давления ведет к развитию гипертензионно-гидроцефального синдрома, в результате чего на первый план выступают такие признаки:
- тупая распирающая головная боль с концентрацией в области лба, висков, надбровных дуг, которая усиливается после пробуждения;
- рвота или выраженная тошнота, отличающиеся особой интенсивностью утром и иногда приводящие к ослаблению головной боли;
- сонливость в дневное время при ночной бессоннице, которая рассматривается как наиболее неблагоприятный признак, поскольку является предвестником периода резкого ухудшения неврологических расстройств;
- зрительные и глазодвигательные расстройства, которые возникают по причине застоя дисков зрительных нервов (ухудшение зрения, косоглазие, затрудненность при взгляде вверх – симптом «заходящего солнца»);
- быстрое (в течение 3 – 6 недель) развитие деменции (слабоумия), нарушение ориентации в пространстве, ослабление памяти, понимания времени суток;
- нарастающая слабость в руках и ногах;
- судорожные приступы.
Крайне опасными при гидроцефалии считаются проявления синдрома аксиальной дислокации (смещения) структур мозга или компрессии (сдавливания) продолговатого мозга:
- появляются или усиливаются глазодвигательные расстройства;
- часто возникает вынужденное положение головы и невозможность опустить ее вниз;
- отмечается быстрое угнетение дыхания и сознания, нарушение работы сердца вплоть до глубокой комы, приводящей к смерти пациента.
Нарастающие признаки при формировании хронической гидроцефалии (водянки) головного мозга выражаются в проявлении трех базовых патологических симптомов:
- Деменция – ослабление мыслительной деятельности мозга. На поздней стадии возникают тяжелые нарушения восприятия, неадекватность ответов, невозможность самообслуживания, расстройства памяти (вначале – на числа, возраст, даты), изменение поведения и личностных характеристик.
- Апраксия ходьбы – синдром, при котором пациент в положении лежа, имитирует ходьбу или езду на велосипеде, но после вставания передвигается неуверенно, шаркая, не поднимая ноги и теряя равновесие. При этом отмечается нижний парапарез – онемение, слабость ног, трудности сгибания коленей, бедер, голеней.
- Недержание мочи. Такой симптом водянки головного мозга возникает обычно в поздней фазе болезни у возрастных мужчин.
Хронический процесс также сопровождается быстрой истощаемостью больного, потерей ориентации во времени и месте. Нарушение зрительных функций не считается типичным для долговременно протекающего заболевания, так как повышение внутричерепного давления и патологические изменения глазного дна у таких пациентов не выявляются.
Умеренная наружная гидроцефалия заместительного характера, особенно у людей пожилых, может протекать, длительно не давая симптоматики. Сначала у больных лишь незначительно увеличивается объем головы и выступают надбровные фрагменты черепа.
Осложнения
Водянка мозга у взрослых опасна прогрессирующими изменениями высших нервных функций, которые при несвоевременном лечении или его отсутствии становятся необратимыми.
Если вовремя не остановить патологический процесс, то возможны тяжелые последствия, приводящие к инвалидности или гибели больного. Среди них:
- умственные, двигательные и речевые нарушения из-за атрофии или сдавливания коры головного мозга, глухота, потеря зрения;
- психические расстройства;
- частичные и полные параличи конечностей;
- нарушения мочеиспускания, эпилептические припадки.
Жизнеугрожающим состоянием при гидроцефалии считается угнетение дыхания и сердечной деятельности при смещении мозговых структур (вклинивание продолговатого мозга в затылочное отверстие), что ведет к коматозному состоянию и летальному исходу.
Лечение водянки головного мозга у взрослых
Существует ли возможность вылечить водянку мозга у взрослых, не прибегая к операции? Выбор технологии лечения определяется причиной болезни, ее видом и степенью развития.
Остро развивающийся процесс можно остановить только посредством экстренной хирургической помощи. Прогрессирующая (нарастающая) гидроцефалия является декомпенсированной, и лечить ее также приходится хирургическим путем. Тоже самое относится и к окклюзионной форме болезни, поскольку гематомы, опухоли и другие органические структуры, препятствующие нормальной циркуляции ликвора, можно устранить только оперативным путем.
А вот открытая форма заболевания, если ее проявления стабилизированы (не ухудшаются со временем), и регрессирующая гидроцефалия, при которой все аномальные признаки ослабляются, обычно лечатся консервативным путем. При этих формах не наблюдается сжатие мозгового вещества и отсутствуют тягостные неврологические симптомы.
Слабая выраженность признаков может наблюдаться и на ранней стадии гиперсекреции, смешанной или заместительной формы гидроцефалии.
Терапевтическое лечение
В серьезных лечебных учреждениях применяют индивидуальные схемы терапии гидроцефалии с учетом выраженности и прогрессирования симптомов. Неврологи разрабатывают комплексную программу терапии, ограниченную курсом медикаментов, и направленную на снижение внутричерепного давления, устранение негативных симптомов и удаление избытка цереброспинальной жидкости из пространств мозга.
Медикаментозное лечение гидроцефалии у взрослых предполагает применение таких препаратов, как:
- Маннитол, Маннит, Лазикс, Диакарб. Это мочегонные средства, выводящие при водянке головного мозга избыток жидкости и таким образом, снижающие внутричерепное давление (если не нарушен отток ликвора);
- Аспаркам, Панангин, которые назначают одновременно с диуретиками, чтобы не допустить снижение содержания калия и магния в крови, выводящихся вместе с мочой, и предотвратить поражение сердечной мышцы;
- эффективные лекарства, улучшающие мозговое кровообращение и питание тканей: Пирацетам, Омарон, Циннаризин, Пикамилон, Инстенон, Сермион, Винпоцетин, Кавинтон, ноотропы – Церебролизин, Кортексин, Ноопепт, Глиатилин Семакс, Глицин, Актовегин, Танакан;
- препараты, улучшающие состояние сосудов (Детралекс, Флебодиа, Троксевазин);
- негормональные средства, болеутоляющие и устраняющие воспалительные процессы (Диклофенак, Кетонал, Ксефокам, Нурофен).
Для общего укрепления организма специалист назначит поливитаминные и минеральные комплексы, препараты с Элеутерококком, Пантокрином, Женьшенем, Аралией, родиолой розовой (исключительно при отсутствии противопоказаний).
Пациенту может быть рекомендован специальный лечебный массаж, проводимый высококвалифицированным врачом-массажистом. При избыточной секреции ЦСЖ следует снизить количество выпиваемой за день жидкости, а также при всех формах болезни максимально ограничить употребление соли, специй.
Если состояние пациента после медикаментозной терапии не улучшается, то его обследует нейрохирург.
Лекарства могут устранить симптомы патологии, но не ликвидируют первопричину развития водянки головного мозга, которую необходимо обязательно выявить.
Операция при водянке мозга
Консервативное лечение водянки головного мозга при острой форме или выраженной симптоматике на фоне средне-поздней стадии хронического процесса не дает лечебного результата.
Операция при гидроцефалии в таких случаях рассматривается, как реальный способ борьбы не только с признаками болезни, но и средством устранения ее причины. После профессионально проведенного вмешательства пациенты излечиваются полностью.
Чтобы оценить стадию болезни и установить показания к оперативному лечению, нередко проводят расчет так называемых вентрикуло-краниальных коэффициентов, показывающих степень расширения желудочков и уменьшение их объема после вмешательства.
Чтобы точнее предсказать результат хирургического лечения, больному с хронической водянкой головного мозга вводят небольшой объем ЦСЖ в канал спинного мозга (ТАП-тест) – при этом на короткое время наблюдается улучшение состояния. Если ТАП-тест положительный, то высока вероятность полного выздоровления после операции. Но и отрицательный результат не исключает благоприятного исхода, проявляющегося спустя определенное время после операции.
Выделяют две основные техники хирургического лечения гидроцефалии (водянки) головного мозга.
Метод шунтирования при гидроцефалии
Шунтирование головного мозга при гидроцефалии – это операционная методика, при которой избыток цереброспинальной жидкости из пространств мозга отводится в области, где она может легко всасываться в сосудистое русло. Для этого способа в мозг через малое отверстие в черепе вживляется специальная ликворошунтирующая система. Используются при этом исключительно высококачественные силиконовые материалы, которые не отторгаются собственными тканями.
Данная система включает в себя:
- шунт – трубчатую конструкцию, обеспечивающую циркуляцию ЦСЖ в обход перекрытых ликворовыводящих каналов. При этом клапан, установленный на шунте, регулирует отток ликвора, срабатывая при повышении его давления;
- вентрикулярный катетер, устанавливаемый в желудочках головного мозга, и периферический – ведущий в полости, где ликвор всасывается в венозную систему.
При операции ВПШ (вентрикуло-перитонеальном шунтировании) ликвор отводится в брюшную полость, в ходе вентрикуло-торакального шунтирования – в полость плевры, а техника ВАШ или вентрикуло-атриальное шунтирование предусматривает выведение жидкости в правое предсердие.
В отдельных случаях по показаниям применяют и другие виды оперативных вмешательств:
- Люмбоперитонеальное шунтирование, при котором устанавливается соединение между спинномозговым каналом и брюшиной.
- Операция Торкильдсена - отведение ликвора из бокового желудочка в мозжечково-мозговую (затылочную) цистерну - вентрикулоцистерностомия.
Операция шунтирования при гидроцефалии продолжается примерно 2 часа. Спустя 3 дня (при отсутствии осложнений) пациент отправляется домой.
Метод шунтирования при водянке головного мозга эффективен, но имеет достаточно неприятные последствия и связанные с ними осложнения:
- синдром гипо- и гипердренирование (внутричерепное повышение или понижение давления из-за недостаточности или излишне активного выведения ликвора);
- поломка или закупорка шунтирующей системы, что требует повторной операции;
- воспалительные процессы, инфицирование болезнетворными микроорганизмами.
Чем раньше проводится хирургическое лечение гидроцефалии, тем меньше риск любых осложнений после шунтирования.
Эндоскопические операции
Оперативная техника с использованием эндоскопа считается приоритетным направлением в нейрохирургии благодаря:
- низкой травматичности, поскольку в ткани мозга не нужно устанавливать катетер;
- высокой точности;
- снижению риска гипердренирования и связанных с этим осложнений;
- сокращенному периоду восстановления.
Под контролем компьютерной системы видеонаблюдения нейрохирург через мини-отверстие вводит в полость черепной коробки эндоскопические инструменты с крошечной видеокамерой. При формировании канала оттока для цереброспинальной жидкости специалист полностью контролирует свои манипуляции и обозревает операционное поле.
Часто при водянке головного мозга выполняется эндоскопическая вентрикулоцистерностомия, при которой восстанавливается физиологический отток ликвора из желудочков в базальные цистерны. В пределах 20 – 30 минут после эндоскопии нормализуется всасываемость ЦСЖ и ее давление снижается до физиологических показателей.
Профилактика
Профилактика водянки головного мозга у взрослых связана с как можно более ранним диагностированием патологического состояния и своевременным лечением заболеваний-провокаторов, которые способны вызвать развитие гидроцефалии. Важно внимательно отслеживать появление настораживающих неврологических симптомов, поскольку часто признаки гидроцефалии у взрослых маскируются под клиническую картину других болезней, препятствуя постановке верного диагноза.
При выявлении первичной фазы болезни, необходимы регулярные обследования, наблюдение за показателями внутричерепного давления, прохождение КТ и других исследований, а также обязательный прием медикаментов, назначенных специалистом.
Прогноз
Сколько живут взрослые люди с подтвержденной гидроцефалией?
Всегда следует помнить, что в первичной фазе заболевание поддается лечению, поэтому важно обратить внимание на любые странности и отклонения в состоянии больного и вовремя обратиться за помощью.
Водянка головного мозга требует тщательного диагностирования и разработки схемы лечения, особенно – если процесс протекает остро. Задержка медицинской помощи или ее отсутствие самым тяжелым образом сказывается на состоянии пациента, ведет к осложнениям и гибели.
Хронический процесс у взрослых сложно диагностировать в начальной стадии при маловыраженных симптомах, и даже при остром течении болезни врачи часто ошибаются в диагнозе. При ранней диагностике и применении комплексной программы лечения вероятность положительного для пациента прогноза достаточно высока, так как у большинства больных наступает частичное или даже полное выздоровление.
На качество и продолжительность жизни влияет:
- форма гидроцефалии;
- стадия, на которой было диагностировано заболевание;
- тяжесть проявлений;
- сопутствующие болезни и осложнения;
- возраст пациента;
- квалификация врача и правильность проводимого лечения.
Современные хирургические методы почти в 91 – 95% случаев позволяют добиться излечения и восстановления трудоспособности. Множество пациентов возвращается к прежней деятельности, а часть пациентов способна обходиться без посторонней помощи и заниматься менее сложной работой.
Водянка мозга или гидроцефалия – болезнь, которая поражает не только маленьких деток, но и людей взрослого возраста. Она очень опасна и может привести к крайне серьезным последствиям. Вам полезно будет знать, какие специфические симптомы есть у гидроцефалии и каковы методы лечения недуга.
Что такое водянка головного мозга у взрослых
Гидроцефалия – болезнь, при которой скапливается спинномозговая жидкость в голове. Имеется ввиду не обыкновенная вода, а ликвор. Если у детей водянка, как правило, является врожденной, при которой голова увеличена в размерах, что видно на фото, то у взрослых она появляется в результате перенесенных заболеваний. Болезнь очень трудно обнаружить и некоторые от нее даже умирают. Эффективность лечения гидроцефалии головного мозга у взрослого полностью зависит от того, на какой степени она была выявлена. У водянки каждого типа есть свои характерные проявления.
Симптомы и признаки гидроцефалии
Выделяют наружный, внутренний и смешанный тип водянки. При этом последний считается самым опасным. Смешанная гидроцефалия подразумевает уменьшение головного мозга, при котором накопление жидкости идет как в пространстве желудочков, так и в субарахноидальном. Если она умеренная, то у пациента практически нет жалоб и жить с ней он может очень долго. В более серьезных случаях проявления гидроэнцефалопатии у взрослых следующие:
- Головная боль. Она почти не проходит, но утром более сильная, чем в остальные периоды.
- Тошнота. Как и головная боль, особенно остро она ощутима в утренние часы.
- Сонливость. Этот симптом сигнализирует о том, что гидроцефалия сопровождается другими неврологическими расстройствами.
- Расстройства речи, проблемы с памятью.
Наружной
Это неокклюзионная заместительная гидроцефалия. Субарахноидальное пространство расширено, в нем и ведется скопление жидкости. У взрослого с таким заболеванием отмечаются следующие симптомы:
- постоянное чувство усталости;
- тошнота, рвота;
- незначительные нарушения зрения;
- потливость;
- двоение в глазах;
- изменения сексуального поведения;
- нарушения ходьбы.
Внутренней
Если у взрослого тривентрикулярная окклюзионная гидроцефалия, при которой ликвор заполняет пространства желудочков, он может страдать от:
- повышенного внутричерепного давления;
- тошноты, рвоты;
- сильных головных болей;
- проблем со зрением, слухом.
Причины возникновения гидроцефалии у взрослых
Огромное количество факторов способно спровоцировать водянку головного мозга. Болезнь возникает из-за:
- перенесенного инсульта;
- инфекционных болезней мозга и оболочек (менингита, энцефалита, вентрикулита, туберкулеза);
- опухолей;
- сосудистых патологий, в числе которых разрывы аневризмы;
- травм головы и посттравматических состояний (нормотензивная гидроцефалия);
- нарушений развития нервной системы;
- нарушений выработки, циркуляции, всасывания ликвора;
- низкой плотности мозгового вещества.
Лечение
Гидроцефалия головного мозга у взрослого диагностируется такими методами:
- МРТ. Помогает не только убедиться в правильности диагноза, но и определить его причины.
- Компьютерная томография.
- Цистернография. Диагностика служит для определения типа гидроцефалии.
- Нейропсихологическое обследование.
- Рентген с контрастным веществом.
Если в результате одного или нескольких этих исследований прогноз подтвердился, применяются такие способы лечения:
- Медикаментозная терапия. Вариант подходит, если гидроцефалия умеренная. Взрослому пациенту прописывают лекарства, понижающие внутричерепное давление (Лазикс, Маннит), мочегонные препараты. В ходе терапии применяется также легкий лечебный массаж. Все это поможет стабилизировать состояние взрослого пациента, но не вылечить его, а добиться субкомпенсированной стадии.
- Шунтирование мозга. Не проводится при хронической гидроэнцефалии, воспалении, проблемах со зрением, но эффективно при асимметричной форме. Взрослому пациенту ставят дренаж, по которому избыток цереброспинальной жидкости уходит в другие пространства организма. Операция в подавляющем большинстве случаев дает положительный результат. Через некоторое время взрослый человек полностью возвращается к своей обычной жизни. Периодически нужна вторичная установка шунта.
- Эндоскопия. Эффективна при смешанной, заместительной, симметричной гидроцефалии. Эндоскопическая операция проводится микроинструментами. С их помощью удаляют жидкость и причину, которая нарушает ее циркуляцию, к примеру, опухоль.
- Народные средства. Эффективны исключительно для того, чтобы подавить симптомы, которыми проявляется гидроцефалический синдром. Рекомендуется применять мочегонные травяные отвары (душицу, толокнянку, петрушку), ягоды можжевельника, спиртовой раствор корня аира.
- Диета. В случае гидроцефалии головного мозга у взрослого необходимо соблюдать правила питания, направленные на то, чтобы улучшить обмен водно-солевого баланса. Нужно категорически отказаться от продуктов, из-за которых в организме накапливается жидкость. Это свежий хлеб, жирное мясо и птица, копчености, колбасные изделия, сладости. Вместо них нужно есть больше свежих овощей и фруктов, каш. Блюда лучше всего готовить на пару.
Гидроцефалия – это один из тех терминов, смысл которых понятен неспециалисту. Любой образованный человек сразу скажет, что это состояние, при котором мозг «пропитан водой». В народе обычно называют это явление «водянка головного мозга». Многие видели в интернете ужасные картинки, на которых младенцы имели неправдоподобно раздутую голову, покрытую сетью вен. Но мало кто знает, что податливые и мягкие кости черепа у ребенка раздвигаются под влиянием повышенного давления и тем самым предупреждают подъем его до катастрофических цифр. Так у детей гидроцефалия приобретает вялотекущий и многолетний характер.
А как обстоит дело у взрослых? Как ни старайся, череп уже окостенел, роднички затвердели, и кости очень крепко сращены между собой. Как проявляется повышение внутричерепного давления? Почему возникает, какие механизмы позволяют компенсировать его при отсутствии возможности увеличиться черепу? Реально ли вылечить водянку головного мозга у взрослых? На эти и многие другие вопросы вы найдете ответы. Но начать нужно с определения проблемы.
Определение
Под этим явлением понимают избыточное скопление цереброспинального ликвора в полостях центральной нервной системы, которые предназначены для его циркуляции. Это щели, пространства, желудочки и цистерны. Большой ошибкой будет считать, что при этом вещество мозга пропитывается ликвором, и его можно «выжимать в ведро». Мозг, в отличие от других органов, – очень плотная структура. И если при отеке легкого оно напитывается жидкостью, то при гидроцефалии речь идет не о «водянистости мозга», а о накоплении этой жидкости в различных пространствах, не занятых плотной тканью и сообщающихся между собой.
Немного о нормальной анатомии и физиологии ликворообращения в ЦНС
Объем черепной коробки, или полости мозгового черепа, у взрослого человека постоянен. В норме он распределяется так:
- мозговая ткань – 80%;
- цереброспинальный ликвор – 10%;
- венозная и артериальная кровь, находящаяся в полости черепа – 10%.
В абсолютных цифрах объем ликвора в полости черепа занимает около 150 мл, и еще немного приходится на структуры спинного мозга и терминальную цистерну. Нормальное давление ликвора (при измерении лежа во время проведения люмбальной пункции) составляет около 150–180 мм, но не ртутного, а водного столба. А учитывая, что ртуть в 13,6 раза тяжелее воды, можно полагать, что внутричерепное давление примерно в 13 раз ниже артериального.
В полости черепа нет ни одного желудочка, водопровода или цистерны, которые бы не сообщались с остальными содержащими ликвор полостями. Постоянная циркуляция ликвора – это одно из необходимых условий нормальной работы мозга. Поэтому между собой сообщаются следующие структуры, в которых он циркулирует:
- непарные (осевые) желудочки мозга (третий, четвертый);
- боковые желудочки;
- цистерны мозга на его основании;
- узкая щель субарахноидального пространства на поверхности конвекса, или мозговых полушарий.
Конечно, ликвор беспрепятственно может «перетекать» и в субарахноидальное пространство спинного мозга, вплоть до терминальной цистерны на уровне 3–4 поясничных позвонков.
Выработка ликвора происходит в сосудистых, или хориоидальных, сплетениях в боковых желудочках, а всасывание – в особых образованиях (пахионовых грануляциях) вблизи стреловидного (сагиттального) синуса.
Суточное производство ликвора у взрослых – около 600 мл, и столько же его всасывается. Судите сами, как тонко сбалансирован этот механизм. Но в некоторых случаях он нарушается, что приводит или к избыточной выработке (гиперпродуктивная форма), или к недостаточному всасыванию ликвора (арезорбтивная, которая встречается в 80% всех случаев), либо к их сочетанию. Какие причины ведут к повышению внутричерепного давления (ВЧД) и почему развивается гидроцефалия мозга у взрослых людей?
О причинах
Кроме того, при некоторых патологических процессах может увеличиться объем и самого мозгового вещества, при его отёке. Это неотложная ситуация, которая требует ранней диагностики и срочной помощи. Профилактика такого состояния – очень важный этап, и предвидеть отек мозга – долг лечащего врача.
Довольно часто повышение внутричерепного давления возникает вследствие менингитов, разрывов аневризм. Последствиями гнойного менингита и энцефалита могут являться выраженные спаечные процессы на пахионовых грануляциях, что очень затрудняет всасывание. К этому также приводит слипчивый арахноидит.
Конечно, в некоторых случаях гидроцефалия – это следствие увеличенной продукции ликвора, например, при опухоли хориоидальных сплетений. Иногда синдром повышения ВЧД является следствием тяжелой черепно-мозговой травмы.
Патогенез, или о механизме развития
Несмотря на очевидный «железный» аргумент о том, что черепу взрослого «некуда раздаться», гидроцефалия возникает не сразу. Даже в замкнутом объеме черепа у человека есть мощные механизмы компенсации, которые держат внутричерепное давление на нормальном уровне. И только при их срыве возникает вначале легкая, а затем и прогрессирующая внутричерепная гипертензия. Механизм борьбы за нормальное давление заключается в том, что из синусов (коллекторов-сборников) вытесняется венозная кровь.
Венозное давление падает, и за ним снижается давление в ликворе, который вытесняется из желудочков и из субарахноидального пространства. В результате желудочки запустевают, и объем самого мозга уменьшается.
Этот механизм может даже привести к атрофии мозга, но не к гидроцефалии. Такая компенсация хорошо работает при медленно растущих опухолях, которые являются доброкачественными. А вот злокачественные и быстро растущие образования вызывают выраженную клинику даже при достижении небольших размеров.
После того, когда компенсаторные возможности исчерпаны, начинает расти давление в желудочках, затем венозное давление, отток затрудняется, кровь остается в венах и синусах мозга, и это приводит к возникновению замкнутого порочного круга.
Далее возникает ишемия мозговой ткани. Ведь степень перфузии (кровоток в мозге, или перфузионное давление) тем эффективнее, чем больше разница между давлением в артериях и венах. И при росте венозного давления этот градиент опускается. Если он падает ниже 50 мм рт. ст., то велик риск возникновения отека мозга, различных его осложнений в виде вклинения мозгового вещества, что приводит к смерти. А в случае, если давление в венах будет равно артериальному, то кровоток в мозге полностью прекратится.
Классификация
Обычно обилие терминов, которые описывают гидроцефалию, приводит в замешательство пациента, особенно в пожилом возрасте. Довольно часто этот диагноз «упоминают» на заключениях МРТ, и он внезапно становится предметом волнений больного. Итак, различают внешнюю и внутреннюю форму.
Внешняя, или наружная, гидроцефалия – это скопление ликвора на «шапочке» полушарий, или в их субарахноидальных пространствах. Ее чаще всего видно по уплощению извилин и борозд коры. При этом количество ликвора в желудочках мозга, как правило, нормальное, а атрофические процессы в коре часто соответствуют пожилому возрасту. Например, диагноз «наружная заместительная гидроцефалия» говорит о таком процессе, при котором в желудочках мозга нет признаков повышения ВЧД, но зато снаружи мозга они есть.
Внутренняя форма – это состояние, при котором желудочки растянуты, а в субарахноидальных пространствах количество ликвора в пределах допустимого. Как отмечалось выше, в норме все полости сообщаются между собой. И обычно если есть изменения на конвексе, то они имеются и в желудочках. Тогда говорят о смешанной форме.
Например, смешанная заместительная гидроцефалия – это состояние, при котором ликвор «замещает» то место, где раньше была кора мозга. При этом в коре видны гипотрофические процессы (уплощение борозд и извилин), а тот факт, что ликвор немного «перерастягивает» и желудочки, свидетельствует о смешанной форме.
Осторожно: окклюзия!
Для нейрохирургов особенно важен механизм развития повышения ВЧД. Есть понятие окклюзии, или препятствия току ликвора. Если вы запрудили ручей, то этим вызвали его окклюзию. Окклюзионная форма гидроцефалии – это закрытый путь для оттока ликвора. Она может появиться где угодно, но особенно опасно ее возникновение в узких центральных проводниках – например, в области сильвиева водопровода или около отверстий Люшка и Мажанди. Именно здесь можно надежно «перекрыть» весь ток ликвора.
Иногда причиной являются кисты, у детей – стеноз водопровода, у взрослых – последствия гнойного менингоэнцефалита или злокачественная опухоль. При этом нет времени на многолетнее компенсированное течение. Возникает выраженный рост давления ликвора со сдавлением пространств на поверхности и на основании мозга. Появляется быстрая атрофия мозговой ткани, возникает очаговая симптоматика. Но самым опасным представляется стремительная дислокация, или смещение, мозговых структур, которая приводит к отеку мозга и смерти, если не принять никаких мер. Летальный исход наступает вследствие ущемления вещества мозга в тенториальном либо большом затылочном отверстиях. Поэтому неокклюзионный процесс, при котором нет внезапного препятствия току ликвора, всегда является более благоприятным в плане прогноза и возможного результата.
Гидроцефалия без гипертензии
Может ли существовать водянка головного мозга без повышения ликворного давления? Кажется, это невозможно. Ведь если ликвора больше, чем надо, значит вещество мозга «отдает» ему свое место. А это можно сделать, только уступив напору давления жидкости. Но, оказывается, есть гидроцефалия, которая не сопровождается повышением ВЧД. Она называется «нормотензивной» и носит особое название – синдром Хакима–Адамса. Ее признаки настолько отличаются от обычной, что этому виду гидроцефалии посвящена .
Клинические проявления и симптоматика
Напомним, что речь идет о синдроме повышения ВЧД у взрослых, который и лежит в основе любой гидроцефалии, кроме ее нормотензивной разновидности. Главные признаки и симптомы повышения внутричерепного давления довольно характерны и могут быть выявлены даже после грамотного расспроса пациента, еще до осмотра. Основными жалобами являются:
- Периодическая головная боль, которая носит нарастающий характер, усиливается при длительном горизонтальном положении (например, в предутренние часы).
- Головная боль является разлитой по всему своду черепа, и пациенты нередко говорят о том, что «голова вот-вот лопнет», «ее накачивают насосом». Эти образные сравнения уже содержат в себе указание на повышение давления.
- При увеличении интенсивности головной боли возникают приступы рвоты, которая часто начинается без предшествующей тошноты, совершенно внезапно. Она называется «мозговой», связана с раздражением рвотных центров на дне желудочка мозга, обильная, выходит «фонтаном» и сопряжена с головной болью.
- Характерно снижение мигрени после длительного нахождения в вертикальном положении и улучшение самочувствия к вечеру. Если спать на высокой подушке, голова утром болит меньше, чем от плоской.
- Прогрессирует снижение зрения, развивается заторможенность (особенно при сильной головной боли), а также страдают высшие корковые функции, поскольку при длительном воздействии повышенного давления нарушается трофика нервной ткани. В результате начинается атрофия коры.
- Ухудшение зрения (пятна, «мушки», нечеткость), головные боли усиливаются при работе в наклон, при напряжении брюшного пресса – эти ситуации провоцируют затруднение венозного оттока.
- При быстром развитии гидроцефалии возможно наступление полной слепоты (при атрофии зрительных нервов).
Все эти отрицательные симптомы нарушения ликворооттока говорят о возникшем общем повышении внутричерепного давления, которое носит более или менее длительный, хронический характер. Если же у пациента возникает окклюзионная гидроцефалия, то «блок» току ликвора вызывает исключительно быстрое нарастание давления. Не успевает развиться атрофия коры и нарушение функций. Возникает дислокация и ущемление мозговых структур, поскольку мозг просто смещается с места. Чаще всего он вклинивается в большое затылочное или тенториальное отверстие.
Внимание! Развитие сонливости и заторможенности на фоне предшествующих выраженных жалоб может свидетельствовать о начале отека мозга, и при этом требуется срочная госпитализация в нейрохирургический стационар.
Диагностика
Кроме характерных жалоб, описанных выше, нужны доказательства и объективные данные. Поэтому врач невролог, чтобы поставить правильный диагноз:
- Исследует состояние глазного дна (наличие застойных явлений). Известно, что вены, через которые оттекает кровь от зрительных нервов, имеют связь с кавернозным синусом. Поэтому застой и отек диска зрительного нерва – это ранний симптом развития гидроцефалии и повышения ВЧД.
- Направляет на обычную рентгенограмму черепа – краниограмму. Если болезнь носит длительный и хронический характер, то возникают изменения костной ткани – остеопороз и деформация турецкого седла, истончается передний край затылочного отверстия. Наблюдается феномен «пальцевых вдавлений» – кости свода черепа истончены, а изнутри на них как бы отпечатались кончики пальцев в виде углублений, каналы в диплоэ – губчатом веществе костей черепа – расширены.
- Рекомендует КТ – ангиография покажет позднее заполнение венозной системы, синусов, замедление мозгового кровотока в посткапиллярной фазе. В норме контраст из вен исчезает спустя 6 часов после введения, а при повышении ВЧД это время удлиняется в 1,5–2 раза.
- МРТ как с контрастом, так и без него. Показывает вид и характер гидроцефалии и очень часто позволяет найти причину (спайки, объемные образования).
- В некоторых случаях люмбальную пункцию. В настоящее время показания к ней при ВЧД крайне ограничены, поскольку при резком снижении давления, вызванного уменьшением его объема, компенсаторно возникает отек мозга, и такая манипуляция может закончиться плачевно.
Немного о фактических цифрах
Всем пациентам важно знать, что если им не были проведены вышеописанные исследования и их не беспокоят названные жалобы, то диагноз гидроцефалии (кроме синдрома Хакима-Адамса) маловероятен. Напрямую уровень внутричерепного давления можно узнать, только «вкрутив» в череп манометр и выведя его датчик в полость желудочка или субарахноидальное пространство.
Так и делается в нейрохирургических реанимациях. Косвенно определить уровень можно по данным люмбальной пункции. Поэтому если врач говорит, что «у вас внутричерепное», то не мешает его спросить, какими критериями он руководствовался в отсутствии жалоб, данных инструментальных методов исследования и прямого измерения?
В настоящее время за рубежом очень интенсивно идет поиск неинвазивных способов измерения ВЧД (с помощью компьютерного онлайн-анализа давления в глазном яблоке с поправкой на ВЧД и кривизну склеры), но пока погрешность остается высокой, и подобные методы не нашли широкого применения в клинической и амбулаторной практике.
Лечение
Конечно, в том случае, когда найдено объемное образование и есть показания к операции, то лечение гидроцефалии оперативное. Если же такой находки нет, а есть, например, спаечный и слипчивый арахноидит после гнойного менингита, но показаний к рассечению спаек нет, то лечение будет консервативным. Конечно, с традиционного лечения (коррекции ВЧД) начинают и подготовку к операции. Какие же лекарственные препараты показаны и как лечат болезнь неврологи?
Консервативное лечение
Исходя из физических принципов возникновения гидроцефалии понятно, что возможности медикаментозной терапии ограничены. В лучшем случае добиваются снижения продукции ликвора и уменьшения жалоб. Поэтому консервативное лечение – это, как правило, первый этап динамического наблюдения. При прогрессировании требуется операция.
Важно! При развернутой клинике гидроцефалии с выраженным увеличением ВЧД обязательно нужна консультация нейрохирурга!
Основные принципы лечения повышенного ВЧД – это:
- Диета с ограничением не только жидкости, но и соли.
Известно, что избыток соли «тянет» за собой воду по законам осмоса. Поэтому съеденная вечером селедка и питье воды ночью может привести к упорным головным болям. Не рекомендуется крепкий чай, кофе и особенно алкоголь. Категорически запрещается пиво, поскольку это прежде всего нагрузка жидкостью.
- Назначение «Диакарба». Этот препарат ингибирует фермент карбоангидразу и способен снижать продукцию ликвора. «Диакарб» прописывают неврологи, терапевты курсом в течение месяца.
- Прием мочегонных с обязательной коррекцией калия. Дегидратационная терапия показана для купирования признаков гидроцефалии в начале лечения.
Если симптомы прогрессируют, то необходимо оперативное вмешательство.
Оперативное лечение
Результаты оперативных методов несравненно выше, чем прием таблеток. При окклюзионных формах гидроцефалии (например, при тампонаде желудочков сгустками крови) только срочная операция может спасти жизнь пациента. Таково наружное дренирование желудочков, при котором ликвор отводят наружу, в специальную емкость.
Также разработан целый ряд оперативных вмешательств, при которых создаются обходные пути циркуляции ликвора (например, формирование искусственных отверстий в структурах мозга). Таковы операция Стуккея или вентрикулоцистерностомия, при которой организуется сообщение между затылочной цистерной и боковыми желудочками.
О шунтировании
Шунтирование – это целый ряд оперативных вмешательств, целью которых является отведение ликвора из полости черепа и «сброс» излишнего объема в другие структуры, где он всасывается. В некоторых случаях эта операция является облегчающей состояние пациента, например, при неоперабельных опухолях мозга, вызвавших окклюзию. А иногда (при лечении хронической гидроцефалии) эти шунты служат всю жизнь.
Каждая система состоит из катетера, который установлен в боковом желудочке для забора ликвора, и клапана, который выпускает эту жидкость в систему при повышении определенного давления. Заканчивается она длинным периферическим катетером, по которому и осуществляется сброс ликвора.
В настоящее время устройство шунтирующей системы является сложным. Наиболее дорогостоящая часть – это клапан, который должен быть антисифонным, то есть не позволять ликвору возвращаться в желудочек. Современные клапаны программируются, и они способны поддерживать заданный уровень давления в нужном диапазоне. Ведь неправильно подобранный клапан может привести к разрыву и тромбозам вен, к возникновению гематом.
Сбрасывать нужно туда, где ликвор хорошо всосется. Поэтому бывает шунтирование:
- вентрикулоперитонеальное (сброс в брюшную полость);
- в плевральную полость;
- в желчный пузырь;
- в мочеточник;
- в лимфатическую систему;
- в сосудистое русло – в предсердие;
- в полость малого таза.
Чаще всего используется вентрикулоперитонеальное шунтирование. При отсутствии окклюзии и при открытой форме гидроцефалии наиболее короткий путь до брюшной полости, естественно, не из бокового желудочка мозга, а из спинального субарахноидального пространства, например, терминальной цистерны, которая находится в области поясницы. Главное, чтобы спинальные пространства и пространства головного мозга были сообщающимися.
Кроме клапана, в такой шунтирующей системе может быть и ручная помпа. При сдавливании особой полости под кожей можно «вручную» прокачать дренажную систему самому себе.
Существуют и противопоказания к установке долговременных шунтов. Это, например, активное воспаление или высокий уровень белка в ликворе, что приведет к быстрому тромбозу шунта. Вначале необходимо купировать воспаление.
В заключение нужно сказать, что при своевременно выявленной гидроцефалии, при правильно диагностированной ее форме и подобранном методе лечения положительный прогноз составляет практически 100%.
Конечно, здесь речь идет о доброкачественном процессе, о правильных показаниях и своевременной установке шунта, тщательном наблюдении за его работой (во избежание избыточного дренирования и слипания желудочков), программировании клапана, смене шунтирующей системы при необходимости и тщательной профилактике тромбозов и присоединения инфекции.