Народная медицина пневмоторакс. Причины, симптомы, методы лечения и принципы оказания неотложной помощи при пневмотораксе
Пневмоторакс представляет собой заболевание, которое влечет за собой скопление воздуха в лёгких. Происходит их разгерметизация.
Воздушное проникновение внутрь плевры способствует повышению давления. После чего происходит частичный или полный спад лёгкого.
Состояние человека очень тяжелое и нуждается в неотложной помощи. Пневмоторакс бывает открытым и закрытым. Его возникновение зачастую из-за или полученных травм (колотые раны, пулевое ранение и так далее).
Причины заболевания
Вероятность развития спонтанного пневмоторакса наблюдается у людей среднего возраста. Причины возникновения могут быть:
- буллёзная болезнь;
- инфекционные заболевания (атипичная , );
- эндометриоз лёгких;
- интерстициальные поражения лёгких;
- злокачественные образования;
- воспаления соединительной ткани ( и , полимиозит).
Травматический пневмоторакс образуется после травм грудной полости. Различают:
- Проникающие ранения груди (ножевые ранения, огнестрельные, а так же осколочные).
- Травмы груди без проникающего эффекта с внешней среды (спровоцированные травматизацией тканей острыми краями сломанных рёбер, разрыв лёгкого).
Клапанный пневмоторакс образуется уже после спонтанного или травматического. Является одним из самых опасных видов.
Ятрогенный пневмоторакс может быть последствием медицинских манипуляций. Такие, как:
- пункция плевры;
- неправильная установка катетера центральной вены;
- взятие образца пораженной ткани легкого (биопсия);
- Эндоскопическая трансбронхиальная биопсия;
- разрыв альвеол при аппаратном вентилировании лёгкого (баротравма).
Искусственный пневмоторакс используют для лечения туберкулёза (в основном при свежих деструктивных формах). Это процедура введения кислорода в полость плевры. Процедура применяется в целях уменьшения образованных каверн.
Пневмоторакс у новорожденных считается аномальным. Возникновение этой болезни связано с генетическими патологиями лёгких и плевры, а так же травмами и воспалительными процессами. Причины могут быть:
- сильный плач;
- разрыв при форсированном искусственном дыхании;
- генетическая патология;
- разрыв абсцесса лёгкого;
- разрыв кисты.
Катамениальный или менструальный пневмоторакс - это редкая форма, которая развивается 2-3 суток после начала менструального кровотечения. Возникает по причинам:
- внутригрудной эндометриоз;
- вырабатывание во время овуляции гормона - простагландин F2. Его появление вызывает сужение бронхиол.
- отсутствие слизистой пробки в шейке матки, что позволяет воздуху проходить через отверстия диафрагмы в область плевры.
Симптомы
Симптомы пневмоторакса появляются из-за накопления воздуха в плевральной полости. Их развитие зависит от стадий уменьшения лёгкого.
По размеру коллапса легкого делят на:
- малый (до 25%);
- средний (50-70%);
- тотальный (100%);
- напряженный (смещено средостение).
Спонтанный пневмоторакс бывает:
- первичный (идиопатический);
- вторичный (симптоматический);
- рецидивный вид.
Болезнь сопровождается приступом кашля. Ощущается колющая боль в части больного лёгкого, со временем переходящая в ноющую. Это сопровождается (синюшный цвет кожи из-за накопления в крови углекислого газа), бледностью. Боль может усиливаться при движении, дыхании и кашле. У больного могут быть . Пытаясь уменьшить одышку и боль, больной чаще всего ложится на больной бок или садится с наклоном в больную сторону.
Травматический синдром влияет на общее состояние больного. Наблюдаются снижение артериального давления, кожа приобретает синюшный цвет, учащается пульс, появляется острая . На выдохе из раны выделяется пенистая кровь.
В период травматического пневмоторакса может собираться воздух в подкожной клетчатке грудины, всей шеи, лица и средостения. Прощупывание в местах вздутия дает ощущение хруста под пальцами.
Клапанный пневмоторакс - это крайне тяжелое состояние больного. Происходит проникновение всей воздушной массы в область плевры, выход которого обратно невозможен. Симптомы и расстройства крайне выражены. Быстро нарастает одышка, иногда потеря сознания, цианоз. Резкая и колющая боль, которая может отдавать в лопатку, плечо и брюшную полость.
При тяжелом состоянии могут набухать вены верхних конечностей и шейных. Увеличивается пораженная сторона из-за расширения промежутков между рёбрами. Повышается и понижение артериального давления.
Прогрессирует подкожная эмфизема, речь заторможена. При ее росте, в неположенном месте, часто вызывает сердечную и .
Детский вид возникает при неправильном расправлении легких. У ребенка до трехлетнего возраста это может перерасти в пневмонию.
Часто симптомы не проявляются клинически. При осложнениях, признаки пневмоторакса у детей - это:
- судороги тела;
- бледность;
- увеличение частоты сердечных сокращений;
- временная остановка дыхания.
Диагноз ставят при осмотре. Чаще всего необходима рентгенография грудной клетки или КТ (компьютерная томография).
Диагностика
Осмотр делают аускультативным методом (прослушивания с помощью стетоскопа). Таким образом, выявляют ослабление или полное отсутствие дыхания в части больного легкого.
Методом простукивания (перкуссия) врач слышит громкий и низкий звук.
Во время профилактического снимка флюорографии специалист может заподозрить плащевидный вид пневмоторакса. Для того чтоб убедиться в этом он назначает рентгенодиагностику.
Еще один метод осмотра - рентгенограмма. При заболевании на снимке видно причины и симптомы его проявления. Наблюдается просвет с отсутствием рисунка легкого, это вызвано тем, что воздух собирается в плевральной полости. Диафрагма может спуститься вниз.
Средостение уходит, в сторону, нормально работающего легкого. Может формироваться ателектаз легкого (частичное или полное сокращению лёгочной ткани, которое ведет к уменьшению количества воздуха в легких и нарушает вентиляцию альвеол).
Снимок задней стороны покажет тонкую линию висцеральной плевры (не больше 1 мм) . Полоску просветления показывает боковая позиция.
Для диагностирования применяют торакоскопию. Благодаря ей обследуют человека. Вводится специальный прибор - таракоскоп - через отверстие, которое сделано в стенке грудной клетки. С его помощью обнаруживают газ и повышение давления внутри плевры.
Компьютерная томография значится одной из лучших способов обследования в этой области. Она даёт возможность обнаружить присутствие газа в плевре. Это исследование может выявить вероятное происхождение спонтанного пневмоторакса, что при рентгенологическом исследовании не распознается.
Осложнения
Данное заболевание, при неграмотном лечении, может повлечь за собой некоторые осложнения. Самыми частыми являются:
- при клапанном виде может развиться подкожная и медиастильная эмфизема;
- надрыв лёгочной ткани может спровоцировать кровотечение внутри плевры;
- образование спаек, которые мешают расправлению лёгкого. Из-за них развивается серозно-фибринозный плеврит;
- скопление гноя в плевральной полости (эмпиема плевры);
- ревентиляционный отек лёгкого.
Долгое течение болезни (особенно без своевременного обращения за врачебной помощью) может вызвать замену легочной ткани на соединительную. Легкие сморщиваются и теряют свою эластичность.
Развивается легочно-сердечная недостаточность, которая способна повлечь за собой летальный исход.
Лечение
Лёгкая форма, которая проходит без симптомов органов дыхательной системы иногда не требует быстрой госпитализации и даже лечения. Однако его нужно наблюдать рентгенографическим исследованием.
При не сложных формах его проявления субплевральный пузырь или булла уменьшаются. Изъян в висцеральной плевре покрывается жидкостью, которая состоит из лейкоцитов (фиброзный выпот).
После чего самостоятельно герметизируется и заживает. Рассасывание всего воздуха происходит в течение 3 месяцев.
Рецидивы наблюдаются до 50% людей.
Медикаментозное лечение (лекарственные препараты)
Первую врачебную помощь оказывают введением таких препаратов:
- Анальгетики - анальгин. При мучительных болях вводят наркотические вещества (морфин, омнопон);
- Антибиотики - тетрациклиновой группы (доксициклин, тетрациклин и другие);
- Сыворотку против столбняка.
После хирургических операций назначают препараты (гепарин, варфарин и др.).
При нарушении кровообращения вводят кофеин и камфору.
Профилактические методы рецидивирующего вида используют метод химического плевродеза. Вводят раздражающие средства:
- силикат магния;
- глюкозу;
- раствор нитрата серебра.
Хирургия
При проникающем ранении в грудную полость (допустим, в условиях военных действий), после чего развивается пневмоторакс и происходит односторонняя утечка воздуха, появляется необходимость доврачебного вмешательства.
Для этого были разработаны декомпрессионные иглы, которые при правильных манипуляциях производят откачивание поступающего в полость плевры воздуха, за счет чего давление может стабилизироваться.
Также разработаны специальные окклюзионные повязки (пленки), на клеящейся основе, которые приклеиваются даже к мокрой коже, создавая герметичное перекрытие в месте ранения и не позволяя давлению в грудной клетке сравняться с атмосферным.
Пневмоторакс в любом его проявлении требует хирургического вмешательства. К ним относятся такие виды процедур:
- Закрытый тип - при помощи пункции откачивают воздух из плевральной полости.
- Открытый тип - проводят торакоскопию или торакотомию с проверкой легочной ткани и плевры. Ушивают дефект, тем самым останавливают поступление воздуха в плевральную полость. Далее повторяют мероприятие как при закрытом типе.
- Клапанный пневмоторакс - проводят пункцию с помощью толстой иглы. После этого лечат хирургическим способом.
- Рецидивирующий пневмоторакс - удаляют его причины хирургическим путем. Зачастую проводят не обычную плевральную пункцию, а устанавливают дренажную трубку для откачивания воздуха.
Послеоперационные упражнения
После ранения или любой другой травмы, которая повлекла за собой пневмоторакс необходимо заниматься восстановлением своей физической формы. Для этого используются упражнения лечебной физкультуры, которые начинают через 3-4 недели после ранения.
Начинать необходимо (как и при любых тренировках) с лёгких щадящих упражнений, постепенно увеличивая нагрузку. Самые распространенные упражнения – дыхательные (надувать шарики, дышать в трубку). Активно рекомендуется врачами дыхательная гимнастика Стрельниковой.
Дополнительные и альтернативные методы лечения домашних условиях
Самостоятельное лечение при этом заболевании невозможно – обращение за помощью к квалифицированному специалисту является единственно верным решением. Но можно совместить медикаментозное лечение с рецептами народной медицины.
Лечение травами
Рецепт из Вероники лекарственной. Заварить 1 столовую ложку измельченного растения в двух стаканах воды. Накрыть крышкой и настаивать 2 часа. Перед применением профильтровать. Пить настой по 1 чайной ложке 4 раза в сутки. После нескольких приемов настоя заметно повышается аппетит больного.
Очень полезен сок из ягод Морошки. Пить его вместо чая, несколько раз в день.
Для восстановления сил применяют отвар из спорыша. Он понижает артериальное давление и повышает свертываемость крови.
Для отвара взять 1 столовую ложку травяного сырья, залить ее 250 г кипяченой воды. После томить на водяной бане 15 минут. Затем снять с огня и накрыть крышкой на 2 часа. Перед применением профильтровать и пить 1 столовую ложку 3 раза в сутки
Профилактика
- избегать перепадов барометрического давления (перелеты в самолетах которые не оснащены стабилизаторами атмосферного давления, исключить глубинные погружения и скалолазание);
- отказаться от курения;
- на протяжении 3 месяцев приостановить занятия спортом и не поднимать тяжестей.
Прогноз
Обычно несложные проявления болезни не имеют неблагоприятных последствий для организма человека. Прогноз определяется степенью и размерами поражения органов дыхания. Чем быстрее будет оказана помощь, тем меньше вероятности усугубления состояния.
Высшее образование (Кардиология). Врач-кардиолог, терапевт, врач функциональной диагностики. Хорошо разбираюсь в диагностике и терапии заболеваний дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Закончила академию (очно), за плечами большой опыт работ.
Специальность: Кардиолог, Терапевт, Врач функциональной диагностики.
Специалисты разделяют спонтанный пневмоторакс на несколько видов, учитывая характерные особенности недуга:
- Причины возникновения неспецифического вторичного пневмоторакса выявить намного проще. Данная категория недуга возникает как осложнение иного заболевания, поражающего бронхи или легкие. Среди самых распространенных заболеваний можно выделить следующие:
- гангрена легких;
- сифилис;
- туберкулез;
- абсцесс легких или бронхов.
Нередко причиной развития неспецифического типа является врожденная опухоль, возникшая на плевре или на легочный поверхностной ткани.
- Спонтанный пневмоторакс – первичный, может возникнуть у вполне здоровых на первый взгляд молодых людей. Чаще всего данный подвид возникает на фоне развития буллезной эмфиземы. Учитывая медицинскую статистику, у большей части пациентов выявляют правосторонний первичный спонтанный пневмоторакс. Патологические изменения в легочной плевре могут возникнуть из-за разрыва ее целостности, вследствие серьезных физических нагрузок, сильного приступа кашля и даже после продолжительного смеха.
- Намного реже специалисты диагностируют первичный спонтанный пневмоторакс тем пациентам, которым пришлось справляться с перепадами давления, к примеру, после прыжков с парашютом или после ныряния на приличную глубину.
Вне зависимости от причины, спровоцировавшей развитие легочной патологии, заболевание следует рассматривать как весьма серьезное, требующего незамедлительного лечения. Если терапия будет отложена на неопределенное время патология нарушит кровоток к легким, что, в свою очередь, станет причиной развития сердечной и легочной недостаточности.
Классификация
Спонтанный пневмоторакс специалисты классифицируют не только по характерным особенностям, но и специфическому механизму действия:
- Если у пациента развивается открытый тип, до при вдыхании воздуха он попадает в плевру, так как данная полость расположена вблизи бронхиального просвета. При выдохе воздух выходит через патологический свищ, развивающийся на поверхности висцерального листа.
- При развитии закрытого спонтанного пневмоторакса нарушение целостности легочной ткани становится практически незаметным, так как дефект прикрывает пленка, образовавшаяся при выработке белка – фибрином.
- При развитии клапанного типа образовавшийся в легочной ткани свищ закрывается при выдохе краями рваной раны, а при вдыхании в плевру воздух закачивается именно через этот свищ.
Спонтанный пневмоторакс любого типа весьма опасен сам по себе. Опасность таится как в самом заболевании, так и в последствиях недуга. Ведь проявление без надлежащего и своевременного лечения развивается очень стремительно:
- примерно через 6-7 часов после образования свища поверхностная ткань листков плевры сильно воспаляется;
- через пару дней на воспаленной зоне возникнет сильнейший отек;
- по мере своего утолщения листки плотно соединяются друг с другом.
Вышеперечисленные осложнения, в свою очередь, в несколько раз усложняют специалистам процесс расправления легких, а ведь именно от данного этапа чаще всего зависит жизнь большей части пациентов. Чтобы избежать таких серьезных осложнений, нужно как можно быстрее доставить нуждающегося во врачебной помощи в ближайшее медицинское учреждение.
Характерные признаки
Понять, что человека начал беспокоить именно спонтанный пневмоторакс, довольно просто, так как данному заболеванию присущи характерные, весьма ощутимые признаки:
- в области груди, ближе к зоне легких, чувствуется сильная боль;
- появляется тяжелое дыхание и одышка;
- слабость ощущается во всем организме, возможна внезапная потеря сознания.
Стоит отметить, если на легочной ткани возникает незначительный по размерам свищ, патология может развиться бессимптомно и в скором времени исчезнет самостоятельно, без какого-либо лечения.
Оказание помощи и лечебная терапия
Алгоритм оказания неотложной помощи следует знать всем без исключения, ведь никто не может предугадать потребуется ли близкому человеку или даже простому прохожему помощь, пока бригада скорой помощи будет ехать по вызову. Чтобы оказать помощь больному, потребуется ввести специальный прибор между вторым межреберным промежутком, чтобы компенсировать дыхательную недостаточность.
Приехавшие по вызову врачи чаще всего делают повторные мероприятия, чтобы убедиться в отсутствии воздушного клапана. В зависимости от состояния пациента, получившего врачебную помощь, бригада скорой помощи решает, госпитализировать больного в больницу для окончательного расплавления легких или не стоит.
Чтобы органы дыхания восстановили свою функциональность, может потребоваться от 1 до 5 дней. Примерно у 15% пациентов врачам приходится закрывать свищ при помощи хирургических операций. Чем раньше больной обратится за врачебной помощью, тем легче пройдет лечение патологии, и спонтанный пневмоторакс не сможет стать причиной серьезных осложнений.
Пациентам, которые имеют травмы легких, могут поставить диагноз открытый пневмоторакс. Легкие со всех сторон окружает оболочка, которая называется плеврой. Состоит эта оболочка из двух слоев: первый слой – легочный, он окружает непосредственно легкое, второй слой – пристеночный, который располагается после первого слоя и прилегает к стенкам грудной клетки. Слои соединяются жидкостью, которая находится между ними и созданным в полости отрицательным давлением.
При возможных ранениях, травмах легкого или после заболевания в плевральную полость может попасть воздух. Если воздух попадает внутрь, давление в плевральной полости повышается, слои разъединяются, травмированное легкое спадает и перестает нормально функционировать. В медицине это патологическое состояние, вызванное скоплением воздуха в плевральной полости называется пневмотораксом.
Классификация пневмоторакса
Можно выделить следующие виды пневмоторакса:
- травматический;
- спонтанный;
- искусственный;
- катамениальную.
- двусторонний;
- односторонний, который делится на правосторонний и левосторонний.
- тотальный;
- ограничен.
- открытый;
- закрыт;
- клапанный или напряженный пневмоторакс.
Травматический вид появляется из-за проникающей травмы (например, огнестрельная рана) или закрытой (ушиб легкого). Спонтанный вид заболевания характеризуется неожиданным возникновением из-за нарушения целостности грудной клетки и тканей легкого или при различных заболеваниях органов дыхания и врожденные аномалии. Этот вид провоцируется сильным кашлем, смехом или физической нагрузкой. Искусственный пневмоторакс создается специально для проведения лечебных мероприятий, например, при туберкулезе. Это может быть биопсия, когда берется маленький кусочек легкого для исследования или при пункции, при этом в плевральной полости делается отверстие для забора патологического содержимого.
Самый редкий вид пневмоторакса, патогенез которого неясен до сих пор, это катамениальную или менструальный тип. Возникает у женщин детородного возраста, характеризуется постоянно повторяющимися приступами заболевания. Они совпадают с менструациями, но также могут возникать до или после нее. Закрытый пневмоторакс является самым легким видом заболевания. Возникает из-за закрытой травмы, при которой не нарушается целостность грудной клетки и порожнинуплеври не имеет контакта с внешней средой. При таком виде заболевания в плевральную полость попадает некоторое количество воздуха, оно не изменяется при дыхании, поэтому чаще всего закрытый вид болезни проходит сам.
Открытый пневмоторакс появляется из-за проникающей травмы грудной клетки, например, после огнестрельного или ножевого ранения. Плевральная полость контактирует с внешней средой через отверстие, которое просматривается визуально. Воздух попадает в плевральную полость при дыхании и выходит при выдохе. Поступил воздуха повышает давление в плевральной полости, поэтому легкое с поврежденной стороны спадает и перестает участвовать в акте дыхания. Открытый двусторонний вид болезни является смертельным.
Напряженный вид заболевания – худший вариант. При таком виде воздух проходит в плевральную полость при вдохе, но не выходит в окружающую среду на выдохе. Поэтому во время акта дыхания в плевральной полости постоянно увеличивается объем воздуха. Легкое с поврежденной стороны сжимается и начинает давить на соседний, здоровый, что приводит к сдавливанию кровеносных сосудов и функциональному нарушению легких.
Тотальный пневмоторакс характеризуется полным сжатием легкого. Двусторонний тип определяется вовлечением в патологический процесс сразу двух легких. При одностороннем пневмотораксе к процессу привлекается только одно легкое. Этот вид делится на правосторонний, который затрагивает правое легкое, и левосторонний. Ограниченный пневмоторакс сопровождается сжатием легкого не в полном объеме.
Симптомы заболевания и диагностика
Симптоматика заболевания зависит от его вида. Она может возникать при различных повреждениях и травмах, при травматическом пневмотораксе или внезапно при спонтанном. Человек жалуется на острые боли в груди, усиливающиеся при вдохе. Сердцебиение учащается, появляется чувство страха из-за нехватки воздуха, поэтому человек пытается дышать чаще и глубже. Чем шире пневмоторакс, тем больше поражается дыхательный аппарат. Появляется значительная одышка, происходит сдавливание сосудов, кислород прекращает поступать в кровь, кожа становится бледного или синюшного оттенка. Для облегчения состояния человек принимает вынужденное положение. При одностороннем пневмотораксе визуально можно увидеть увеличение поврежденной половины, отставание ее в акте дыхания. При открытом пневмотораксе наблюдается рана, через которую во время выдоха выделяется кровь.
Диагноз ставится на основании общего осмотра, который состоит из визуального обследования грудной клетки и выслушивание с помощью стетоскопа. Также проводится рентгенография, на ней можно увидеть участки просветление и смещение органов. При проведении пункции оказывается воздух. Из лабораторных показателей используют исследование газового состава артериальной крови. При исследовании наблюдается гипоксемия, то есть снижение кислорода в крови.
лечение пневмоторакса
Все пациенты с данным заболеванием госпитализируется, проводится адекватное лечение и устранение причины заболевания.
Врач должен осуществить удаление воздуха и восстановить отрицательное давление в плевральной полости. При закрытом виде возможно самостоятельное рассасывание воздуха в плевральной полости. Если воздух не идет, значит, необходимо провести экстренную пункцию. Для устранения причины проводят операцию.
При клапанном типе необходимо снизить внутриплевральное давление путем пункции, а также провести дренирование с помощью специальной трубки, по которой воздух будет идти из плевральной полости. При открытом пневмотораксе больному обеспечивается покой. Накладывают повязку на рану, которая изолирует плевральную полость, а при помощи пункции создают отрицательное давление. Повязка должна быть плотной и не пропускать воздух. В случае оказания первой помощи это может быть обычный целлофановый пакет. Для уменьшения болей назначают обезболивающие, анальгетики. В хирургическом стационаре ушивают рану, чтобы воздух больше не поступал в плевральную полость. Катамениальную пневмоторакс лечится гормональными препаратами.
Пациент, у которого появляются подозрения на пневмоторакс, требующий экстренной госпитализации, при оказании медицинской помощи и адекватном лечении прогноз благоприятный. Клапанный пневмоторакс считается очень опасным для жизни и может грозить смертью при отсутствии своевременного оказания медицинской помощи.
Пневмоторакс легких – появление в плевральной полости скопления воздуха. Это чревато серьезными последствиями, легкие не могут нормально функционировать, дыхательная функция нарушена. Это состояние в наши дни встречается все чаще. Встречается у пациентов в возрасте 20 - 40 лет.
Пострадавшему человеку необходимо как можно скорее начать оказывать неотложную помощь, так как пневмоторакс может завершиться летальным исходом. Более подробно, что это такое за заболевание, какие причины и симптомы, а также первая помощь при пневмотораксе и эффективное лечение - далее в статье.
Пневмоторакс: что это?
Пневмоторакс – это избыточное накопление воздуха между плевральными листками, приводящее к кратковременному или длительному расстройству дыхательной функции легких и сердечно-сосудистой недостаточности.
При пневмотораксе воздух может проникать между листками висцеральной и париетальной плевры через любой дефект на поверхности легкого или в грудной клетке. Проникающий в полость плевры воздух вызывает повышение внутриплеврального давления (в норме оно ниже, чем атмосферное) и приводит к спадению части или целого легкого (частичному или полному коллапсу легкого).
Больной пневмотораксом испытывает резкую боль в груди, дышит часто и поверхностно, с одышкой. Ощущает «нехватку воздуха». Проявляется бледность или синюшность кожных покровов, в частности лица.
- В международном классификаторе болезней МКБ 10 пневмоторакс находится: J93.
Диагностика заболевания
Анамнез, жалобы и физикальное обследование. 1. Для пневмоторакса характерно острое начало заболевания, связанное или не связанное с физической нагрузкой, не связанное со стрессом. 2. Ведущие жалобы при пневмотораксе: боль в груди и одышка. 3. Боль часто описывается больным как «острая, пронзающая, кинжальная»; усиливается во время вдоха; может иррадиировать в плечо пораженной стороны. 4. Выраженность одышки связана со степенью распространения пневмоторакса; при вторичном пневмотораксе, как правило, наблюдается более тяжелая одышка, что связано со снижением резерва дыхания у таких больных. 5. Могут наблюдаться: сухой кашель, потливость, общая слабость, тревожность. 6. Симптомы заболевания чаще всего ослабевают через 24 ч от начала заболевания, даже при отсутствии терапии и сохранении прежнего объема пневмоторакса. 7. Физикальные признаки: ограничение амплитуды дыхательных экскурсий, ослабление дыхания, тимпанический звук при перкуссии, тахипноэ, тахикардия. 8. При небольшом пневмотораксе (менее 15 % гемоторакса) физикальное обследование может не выявить никаких изменений. 9. При напряженном пневмотораксе наблюдаются: тахикардия (более 135 в мин), гипотензия, парадоксальный пульс, набухание шейных вен и цианоз. 10. Возможно развитие подкожной эмфиземы. 11. При опросе больного необходимо задать вопросы о стаже курения, об эпизодах перенесенных пневмотораксов и наличии заболеваний легких (ХОБЛ, астма и др.), ВИЧ, а также о наследственных болезнях соединительной ткани, таких как синдром Марфана, синдром Элерса – Данло, синдром несовершенного остеогенеза.
Классификация заболевания
Пневмоторакс бывает двух принципиально разных видов в зависимости от происхождения и сообщения с внешней средой:
- открытый, когда газ или воздух поступают в полость плевры из внешней среды через дефекты грудной клетки – ранения, при этом есть разгерметизация дыхательной системы. В случае развития открытого пневмоторакса оно изменяется и это приводит к тому, что легкое спадается и больше не выполняет свои функции. Газообмен в нем прекращается, и кислород не поступает в кровь;
- Закрытый – нет контакта с окружающей средой. В дальнейшем увеличения количества воздуха не происходит и теоретически данный вид может разрешиться самопроизвольно (является самой легкой формой).
По типу распространения:
- односторонний. О его развитии говорят в том случае, если наблюдается спадение только одного легкого;
- двусторонний. У пострадавшего спадается и правая и левая доля легких. Это состояние чрезвычайно опасное для жизни человека, поэтому ему необходимо как можно скорее начать оказывать неотложную помощь.
Также выделяют:
- Травматический пневмоторакс возникает в результате проникающего ранения грудной клетки или повреждения легкого (например, отломками поломанных ребер).
- спонтанный пневмоторакс, возникающий без какого-либо предшествующего заболевания, или болезни, протекавшей скрыто;
- Напряженный пневмоторакс – это состояние, когда идет поступление воздуха в плевральную полость, но нет возможности выхода, происходит заполнение газом полости. Возникает полный коллапс легкого и воздух не попадает в него даже при глубоком вдохе.
- вторичный - возникающий как осложнение легочной или внелегочной патологии,
- искусственный или ятрогенный - создают врачи при необходимости определенных манипуляций. Сюда можно отнести: биопсия плевры, введение катетера в центральные вены.
По объему воздуха, который вошел в полость между листками плевры, распознают следующие виды пневмоторакса:
- парциальный (частичный или ограниченный) – коллапс легкого неполный;
- тотальный (полный) – произошло полное спадение легкого.
По наличию осложнений:
- Осложненный (плевритом, кровотечением, медиастинальной и подкожной эмфиземой).
- Неосложненный.
Причины закрытого пневмоторакса
Закрытый пневмоторакс может возникать по разным причинам.
По этиологическому признаку закрытые пневмотораксы классифицируют на:
- Травматические.
- Спонтанные (первичные и вторичные).
- Ятрогенные.
- Искусственные.
В большинстве случаев причиной закрытого пневмоторакса являются повреждения грудной клетки, которые возникают при:
- дорожно-транспортных происшествиях, чаще всего автомобильных;
- синдроме длительного сдавливания;
- падении с высоты;
- производственных и бытовых травмах;
- огнестрельных и других ранениях груди.
Закрытый пневмоторакс может произойти без видимой внешней причины. Спонтанные первичные закрытые пневмотораксы в 2/3 случаев развиваются на фоне заболевания неясной этиологии – буллезной эмфиземы, которая до возникновения пневмоторакса не беспокоила пациента.
При этом заболевании альвеолы легких раздуваются, формируя пузырчатые образования с сильно истонченными стенками – буллы. При разрыве такого пузыря воздух из него может попадать в пространство между легкими и грудной стенкой. Если разорвавшаяся булла не имеет сообщения с бронхом, то после разрыва происходит спадение ее стенок. Таким образом, дефект во внутреннем листке плевры, который покрывает всю поверхность легкого, перекрывается, и воздух в межплевральное пространство больше не поступает.
При вторичном спонтанном закрытом пневмотораксе причиной попадания воздуха в полость плевры является имеющееся у пациента заболевание легких (бронхоэктатическая болезнь, вирусная плевропневмония, эмфизема, муковисцидоз, туберкулез, системная склеродермия, саркоидоз, саркома легких).
Причинами ятрогенного пневмоторакса являются ошибки при выполнении диагностических или лечебных манипуляций, проводимых на органах в грудной полости.
Часто причинами ятрогенных пневмотораксов являются катетеризация подключичных вен, чрезкожная или чрезбронхиальная биопсия, баротравма при искусственной вентиляции легких.
Отдельным видом закрытого пневмоторакса (некоторые авторы относят его к ятрогенным) является искусственный пневмоторакс, который проводят пациентам с некоторыми легочными патологиями в качестве одного из методов лечения.
Искусственный пневмоторакс накладывают при:
- антибиотикорезистентных формах туберкулеза (если антибиотикотерапия неэффективна в течение 6 месяцев);
- легочном кровотечении (в качестве ургентной помощи).
Независимо от причины выраженность анатомо-функциональных расстройств в организме пациента зависит от количества воздуха, попавшего в межплевральное пространство, и, соответственно, от степени сдавления (коллапса) легкого. Различают коллапсы:
- частичный (легкое сдавлено на 1/3 от своего объема);
- субтотальный (легкое сжато на 2/3 от своего объема);
- тотальный (легкое сжато более 2/3 своего исходного объема).
Спаечный процесс внутри полости плевры может ограничивать распространение воздуха. В результате этого проиходит сдавление только части легкого. Эта патология является частным случаем и называется ограниченным пневмотораксом.
Причины
Этиологические факторы, которые могут приводить к развитию пневмоторакса, разделяются на три группы:
- Заболевания дыхательной системы.
- Травмы.
- Лечебные манипуляции.
Причинами спонтанного пневмоторакса легкого могут быть (расположены по убыванию частоты):
- Буллезная болезнь легких.
- Патология дыхательных путей (хроническая обструктивная болезнь легких, муковисцидоз, астматический статус).
- Инфекционные заболевания (пневмоцистная пневмония, туберкулез легких).
- Интерстициальные болезни легких (саркоидоз, идиопатический пневмосклероз, гранулематоз Вегенера, лимфангиолейомиоматоз, туберозный склероз).
- Заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, полимиозит, дерматомиозит, склеродермия, синдром Марфана).
- Злокачественные новообразования (саркома, рак легкого).
- Грудной эндометриоз.
Травматический | Причиной являются травмы:
|
Спонтанный | Основная причина спонтанного пневмоторакса - разрыв легочных пузырей при буллезной болезни. Механизм возникновения эмфизематозных расширений легочной ткани (булл) до сих пор не изучен. |
Ятрогенный | Является осложнением некоторых медицинских манипуляций: установки подключичного катетера, пункции плевры, блокаде межреберного нерва, сердечно-легочной реанимации (баротравма). |
Клапанный | Клапанный тип болезни, как один из самых опасных, проявляет такие признаки:
Человек неосознанно начинает ощущать страх, возникают симптомы гипертонии. |
Профилактика пневмоторакса.
Вторичная профилактика заключается в обучении пациента. 1. Больной должен избегать физических нагрузок и воздушных перелетов в течение 2–4 нед. 2. Избегать перепадов барометрического давления (прыжки с парашютом, погружения под воду, дайвинг). 3. Отказаться от курения.
Прогноз . Летальность от пневмоторакса невысока; выше – при вторичных пневмотораксах. У больных ХОБЛ при развитии пневмоторакса риск летального исхода повышается в 3,5 раза и составляет в среднем 5 %. Летальность у больных с муковисцидозом при одностороннем пневмотораксе – 4 %, при двустороннем – 25 %.
У ВИЧ-инфицированных больных внутригоспитальная летальность составляет 25 %. Средняя выживаемость после пневмоторакса – 3 мес.
Симптомы пневмоторакса легких
Основные проявления пневмоторакса обусловлены внезапным появлением и постепенным накоплением воздуха в плевральной полости и сдавлением им легкого, а также смещением органов средостения.
Общие симптомы у взрослых:
- пациенту сложно дышать, у него наблюдается поверхностное частое дыхание;
- выступает холодный липкий пот;
- приступ сухого кашля;
- кожные покровы приобретают синюшный оттенок;
- учащенное сердцебиение; резкая боль в грудной клетке;
- страх; слабость;
- снижение АД;
- подкожная эмфизема;
- пострадавший принимает вынужденное положение – сидя или полусидя.
Выраженность симптомов пневмоторакса зависит от причины заболевания и степени сдавления легкого.
Отсутствие своевременной помощи чаще всего приводит к развитию осложнений, угрожающих жизни больного.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную (отличительную) диагностику необходимо проводить между патологиями, которые могли привести к развитию закрытого пневмоторакса.
Дифференциальную диагностику непосредственно закрытого пневмоторакса проводят с заболеваниями и патологическими состояниями, проявления которых могут быть похожи. Это:
Осложнения
Осложнения пневмоторакса происходят часто, по статистике - половина всех случаев. К ним относятся:
- эмпиема плевры - гнойный плеврит, пиоторакс;
- внутриплевральные кровотечения в результате надрыва легочной ткани, серозно-фибринозный пневмоплеврит с образованием «ригидного» легкого,.
При клапанном пневмотораксе не исключено формирование подкожной эмфиземы - скопления небольшого количества воздуха под кожей в подкожно-жировой клетчатке.
Длительно текущий пневмоторакс часто заканчивается замещением легочной ткани соединительной, сморщиванием легкого, потерей эластичности, развитием легочной и сердечной недостаточности, смертью.
Профилактика
К профилактическим мероприятиям относится своевременное выявление и лечение кишечных заболеваний. В связи с этим нужно обследоваться не менее 2 раз в течение года и, при выявлении болезни, пройти весь курс лечения.
У пневматоза кишечника неспецифичные симптомы и он трудно диагностируется. Но при обнаружении признаков такого заболевания необходимо немедленно обращаться к доктору и не заниматься самолечением. Лечиться средствами народной медицины следует после посещения профильного специалиста.
Пневматоз встречается очень редко, поэтому важно прислушиваться к своему организму и не доводить до последнего. Только вовремя начатое лечение позволит забыть о болезни!
Диагностика
Уже при осмотре пациента выявляются характерные признаки пневмоторакса:
- пациент принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение;
- кожные покровы покрыты холодным потом, одышка, цианоз;
- расширение межреберных промежутков и грудной клетки, ограничение экскурсии грудной клетки на пораженной стороне;
- снижение артериального давления, тахикардия, смещение границ сердца в здоровую сторону.
Из инструментальных методов обследования «золотым стандартом» является рентгенография грудной клетки в сидячем положении или стоя. Для диагносцирования пневмоторакса с маленьким количеством воздуха, используется рентгеноскопия или рентгенография на выдохе.
Окончательный диагноз ставится по результатам рентгенограммы или томографии, на основании которых пневмоторакс дифференцируют со следующими заболеваниями:
- Асфиксия;
- плеврит;
- эмфизема легких;
- аневризма аорты;
- инфаркт миокарда;
- диафрагмальная грыжа.
Первая помощь
Пневмоторакс в клапанной или открытой форме принадлежит к числу неотложных состояний, при наступлении которых нужно незамедлительно вызывать скорую. Затем обязательно следует произвести следующие действия:
- остановить процесс наполнения воздухом плевральной полости пострадавшего;
- прекратить кровотечение.
Первая неотложная помощь при любом типе пневмоторакса заключается не только в применении медикаментозной терапии, но и соблюдении определенного режима.
Пациенты с пневмотораксом госпитализируются в хирургический стационар (по возможности в специализированные отделения пульмонологии). Врачебная помощь состоит в проведении пункции плевральной полости, эвакуации воздуха и восстановлении в полости плевры отрицательного давления.
Прогноз
При условии адекватной неотложной помощи, правильного лечения и отсутствия тяжких патологий со стороны органов дыхания исход заболевания может быть вполне благоприятным .
Спонтанный пневмоторакс, если не устранить болезнь-первопричину, может рецидивировать.
Лечение пневмоторакса
Лечение пневмоторакса начинают проводить еще в скорой помощи. Врачи проводят:
- кислородную терапию;
- обезболивание (это немаловажный момент при лечении, обезболивающие препараты необходимы больному и на этапе спада легкого, и во время его расправления);
- снимают кашлевой рефлекс;
- проводят плевральную пункцию.
В зависимости от вида заболевания, лечение будет следующим:
- Небольшой закрытый ограниченный пневмоторакс – чаще всего не требует лечения. Он самопроизвольно рассасывается через несколько дней, не вызывая серьезных расстройств;
- при закрытом – проводят аспирацию попавшего воздуха при помощи пункционной системы;
- при открытом – сначала переводят его в закрытый, ушивая отверстие. Далее воздух отсасывается через пункционную систему;
- при клапанном – переводят его в открытый вид с помощью толстой иглы и далее лечат хирургически;
- при рецидивирующем – хирургическое удаление его причины. Пациентам в возрасте после 50 лет с рецидивирующим течением пневмоторакса предпочтительно применять не простую плевральную пункцию, а установление дренажной трубки и проведение активной аспирации воздуха.
Лечение и реабилитация длятся от 1-2 недель до нескольких месяцев, все зависит от причины.
Реабилитация после пневмоторакса
- Выйдя из больницы, пациент, перенесший пневмоторакс легких, должен в течение 3-4 недель воздерживаться от любых физических нагрузок.
- Запрещены полеты на самолете на протяжении 2 недель после лечения.
- Не следует заниматься прыжками с парашютом, дайвингом – все это вызывает перепады давления.
- Категорически запрещается курить, непременно стоит бросить эту опасную привычку.
- Врачи также советуют пройти обследование на туберкулез, ХНЗЛ.
В 20 % случаев у пациентов наблюдается рецидив патологии, особенно если она вызвана первичным заболеванием. Опасным считается такое состояние человека, когда плевральная полость заполнена воздухом с двух сторон. Обычно это влечет за собой острое нарушение дыхания и летальный исход.
Двусторонняя форма пневмоторакса характеризуется благоприятным исходом только в 50 % случаев.
Лечение
Лёгкая форма, которая проходит без симптомов органов дыхательной системы иногда не требует быстрой госпитализации и даже лечения. Однако его нужно наблюдать рентгенографическим исследованием.
При не сложных формах его проявления субплевральный пузырь или булла уменьшаются. Изъян в висцеральной плевре покрывается жидкостью, которая состоит из лейкоцитов (фиброзный выпот).
После чего самостоятельно герметизируется и заживает. Рассасывание всего воздуха происходит в течение 3 месяцев.
Рецидивы наблюдаются до 50% людей.
Медикаментозное лечение (лекарственные препараты)
Первую врачебную помощь оказывают введением таких препаратов:
- Анальгетики - анальгин. При мучительных болях вводят наркотические вещества (морфин, омнопон);
- Антибиотики - тетрациклиновой группы (доксициклин, тетрациклин и другие);
- Сыворотку против столбняка.
После хирургических операций назначают препараты разжижающие кровь (гепарин, варфарин и др.).
При нарушении кровообращения вводят кофеин и камфору.
Профилактические методы рецидивирующего вида используют метод химического плевродеза. Вводят раздражающие средства:
- силикат магния;
- глюкозу;
- раствор нитрата серебра.
Хирургия
При проникающем ранении в грудную полость (допустим, в условиях военных действий), после чего развивается пневмоторакс и происходит односторонняя утечка воздуха, появляется необходимость доврачебного вмешательства.
Для этого были разработаны декомпрессионные иглы, которые при правильных манипуляциях производят откачивание поступающего в полость плевры воздуха, за счет чего давление может стабилизироваться.
Также разработаны специальные окклюзионные повязки (пленки), на клеящейся основе, которые приклеиваются даже к мокрой коже, создавая герметичное перекрытие в месте ранения и не позволяя давлению в грудной клетке сравняться с атмосферным.
Пневмоторакс в любом его проявлении требует хирургического вмешательства. К ним относятся такие виды процедур:
- Закрытый тип - при помощи пункции откачивают воздух из плевральной полости.
- Открытый тип - проводят торакоскопию или торакотомию с проверкой легочной ткани и плевры. Ушивают дефект, тем самым останавливают поступление воздуха в плевральную полость. Далее повторяют мероприятие как при закрытом типе.
- Клапанный пневмоторакс - проводят пункцию с помощью толстой иглы. После этого лечат хирургическим способом.
- Рецидивирующий пневмоторакс - удаляют его причины хирургическим путем. Зачастую проводят не обычную плевральную пункцию, а устанавливают дренажную трубку для откачивания воздуха.
Послеоперационные упражнения
После ранения или любой другой травмы, которая повлекла за собой пневмоторакс необходимо заниматься восстановлением своей физической формы. Для этого используются упражнения лечебной физкультуры, которые начинают через 3-4 недели после ранения.
Начинать необходимо (как и при любых тренировках) с лёгких щадящих упражнений, постепенно увеличивая нагрузку. Самые распространенные упражнения – дыхательные (надувать шарики, дышать в трубку). Активно рекомендуется врачами дыхательная гимнастика Стрельниковой.
Другой спонтанный пневмоторакс (J93.1)
Торакальная хирургия, Хирургия
Общая информация
Краткое описание
Определение:
Спонтанный пневмоторакс (СП) - синдром, характеризующийся скоплением воздуха в плевральной полости, не связанный с травмой легкого и врачебными манипуляциями.
Код по МКБ 10: J93.1
Профилактика:
Индукция плевродеза, то есть образование спаечного процесса в плевральной полости - уменьшает риск рецидива пневмоторакса [А].
Отказ от курения уменьшает как риск развития пневмоторакса, так и риск его рецидива [
C].
Скрининг:
Для первичного пневмоторакса скрининг не применим.
Для вторичного - направлен на выявление заболеваний, провоцирующих развитие спонтанного пневмоторакса.
Классификация
Классификации
Таблица 1.
Классификация спонтанного пневмоторакса
По этиологии: | |
1. Первичный - это пневмоторакс, встречающийся без очевидных причин у прежде здоровых индивидуумов. | Вызванный первичной буллезной эмфиземой легких |
Вызванный первичной диффузной эмфиземой легких | |
Вызванный отрывом плевральной спайки | |
2. Вторичный - пневмоторакс, возникающий на фоне имеющейся прогрессирующей легочной патологии. | Вызванный болезнью дыхательных путей (см. табл. 2) |
Вызванный интерстициальной болезнью легких (см. табл. 2) | |
Вызванный системным заболеванием (см. табл. 2) | |
Катамениальный (рецидивирующий СП, связанный с месячными и возникающий в течение суток до их начала или в последующие 72 часа) | |
При РДСВ у больных на ИВЛ | |
По кратности образования: | Первый эпизод |
Рецидив | |
По механизму: | Закрытый |
Клапанный | |
По степени коллапса легкого: | Верхушечный (до 1/6 объема - полоска воздуха, располагающаяся в куполе плевральной полости выше ключицы) |
Малый (до 1/3 объёма - полоска воздуха не более 2 см паракостально) | |
Средний (до ½ объема - полоска воздуха 2-4 см паракостально) | |
Большой (свыше ½ объема - полоска воздуха более 4 см паракостально) | |
Тотальный (легкое полностью коллабировано) | |
Отграниченный (при спаечном процессе в плевральной полости) | |
По стороне: | Односторонний (правосторонний, левосторонний) |
Двусторонний | |
Пневмоторакс единственного легкого | |
По осложнениям: | Неосложненный |
Напряженный | |
Дыхательная недостаточность | |
Эмфизема мягких тканей | |
Пневмомедиастинум | |
Гемопневмоторакс | |
Гидропневмоторакс | |
Пиопневмоторакс | |
Ригидный |
Таблица 2. Наиболее частые причины вторичного пневмоторакса
Примечание: Скопление воздуха в плевральной полости, возникшее в результате разрыва полостей деструкции легочной ткани (при туберкулезе, абсцедирующей пневмонии и полостной форме рака легкого) не следует относить к вторичному пневмотораксу, так как в этих случаях развивается острая эмпиема плевры.
Диагностика
Диагностика:
Диагностика СП основывается на клинических проявлениях заболевания, данных объективного и рентгенологического обследования.
В клинической картине основное место занимают: боль в грудной клетке на стороне пневмоторакса, часто иррадиирующая в плечо, одышка, сухой кашель.
Редкие жалобы - обычно появляются при осложненных формах СП. Изменение тембра голоса, затруднение при глотании, увеличение в размерах шеи, грудной клетки возникают при пневмомедиастинуме и подкожной эмфиземе. При гемопневмотораксе на первый план выходят проявления острой кровопотери: слабость, головокружение, ортостатический коллапс. Сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца (аритмия) характерны для напряженного пневмоторакса. Поздние осложнения пневмоторакса (плеврит, эмпиема) приводят к появлению у больного симптомов интоксикации и лихорадки.
При вторичном СП, даже если он небольшого объема, имеется более выраженная клиническая симптоматика, в отличие от первичного СП [D] .
При объективном осмотре определяется отставание в дыхании половины грудной клетки, иногда расширение межреберных промежутков, тимпанический тон при перкуссии, ослабление дыхания и ослабление голосового дрожания на стороне пневмоторакса.
При напряженном пневмотораксе клинические проявления более выражены [D] .
Обязательным является выполнение рентгенограмм в прямой и боковой проекции на вдохе, которых достаточно для постановки диагноза пневмоторакса [А] . В сомнительных случаях необходимо выполнить дополнительный снимок на выдохе в прямой проекции.
Основными рентгенологическими симптомами СП являются:
- отсутствие легочного рисунка в периферических отделах соответствующего гемиторакса;
- визуализация очерченного края коллабированного легкого;
- тень коллабированного легкого;
- симптом глубоких борозд (у лежащих больных);
- смещение средостения;
- изменение положения диафрагмы.
При оценке рентгенограмм необходимо помнить о возможности ограниченного пневмоторакса, который, как правило, имеет верхушечную, парамедиастинальную или наддиафрагмальную локализацию. В этих случаях необходимо выполнить рентгенограммы на вдохе и выдохе, сравнение которых дает полную информацию о наличии ограниченного пневмоторакса.
Важной задачей рентгенологического исследования является оценка состояния паренхимы легкого, как пораженного, так и противоположного легкого.
При оценке рентгенограмм пневмоторакс следует дифференцировать с гигантскими буллами, деструктивными процессами в легких, дислокацией полых органов из брюшной полости в плевральную.
Перед дренированием плевральной полости необходимо выполнить рентгенографию в 2-х проекциях или полипозиционную рентгеноскопию для определения оптимальной точки дренирования [D] .
Спиральная компьютерная томография (СКТ) грудной клетки играет основную роль в определении причин пневмоторакса и дифференциальной диагностике СП с другой патологией. СКТ должна быть выполнена после дренирования плевральной полости и максимально возможного расправления легкого. При СКТ оценивают следующие признаки: наличие или отсутствие изменений в легочной паренхиме, таких как инфильтрация, диссеминированный процесс, интерстициальные изменения; односторонние или двусторонние буллезные изменения; диффузная эмфизема.
Показатели лабораторных исследований в случаях неосложненного спонтанного пневмоторакса, как правило, не изменены.
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Лечение:
Все больные с пневмотораксом должны быть экстренно госпитализированы торакальные хирургические стационары, а при невозможности - в экстренные хирургические.
Цели лечения спонтанного пневмоторакса:
- расправление легкого;
- прекращение поступления воздуха в плевральную полость;
- предотвращение рецидивов заболевания;
Основополагающими моментами для определения хирургической тактики при пневмотораксе являются: наличие дыхательных и, даже в большей степени, гемодинамических расстройств, кратность образования, степень коллапса легкого и этиология пневмоторакса. Во всех случаях необходимо до операции всеми возможными методами, лучше всего -СКТ, уточнить характер изменений легочной паренхимы.
Экстренная хирургическая помощь при спонтанном пневмотораксе должна быть направлена, прежде всего, на декомпрессию плевральной полости и предотвращение нарушений дыхания и кровообращения, и лишь затем, на выполнение радикальной операции.
Напряженный пневмоторакс возникает в случаях, когда дефект в легком функционирует как клапан, при этом рост внутриплеврального давления приводит к тотальному спадению легкого, прогрессирующему уменьшению альвеолярной вентиляции на пораженной стороне, а затем и на здоровой, выраженному шунтированию кровотока, а также к смещению средостения в здоровую сторону, приводящему к уменьшению ударного объема кровообращения вплоть до экстраперикардиальной тампонады сердца.
Методы лечения спонтанного пневмоторакса:
- консервативный - динамическое наблюдение;
- плевральная пункция;
- дренирование плевральной полости;
- химический плевродез через плевральный дренаж;
- оперативное вмешательство.
1. Динамическое наблюдение
Консервативное лечение подразумевает клинический и рентгенологический мониторинг, в сочетании с лечебно-охранительным режимом, обезболиванием, кислородотерапией и, по показаниям, профилактической антибактериальной терапией.
Наблюдение, как метод выбора, рекомендуется при малом ненапряженном первичном СП, протекающим без дыхательной недостаточности [ B] .
При малых апикальных или отграниченном пневмотораксе риск плевральной пункции превышает ее лечебную ценность [ D] . Воздух из плевральной полости резорбируется со скоростью около 1,25% объема гемиторакса за 24 часа, а ингаляции кислорода увеличивают скорость резорбции воздуха из плевральной полости в 4 раза.
2. Плевральная пункция
Показана пациентам моложе 50 лет при первом эпизоде спонтанного пневмоторакса объемом 15 - 30% без выраженного диспноэ. Пункцию производят при помощи иглы или, предпочтительнее, тонкого стилет-катетера. Типичным местом для пункции является II межреберье по средне-ключичной линии или III - IV межреберье по средней подмышечной линии, однако, точку пункции следует определять только после полипозиционного рентгеновского исследования, которое позволяет уточнить локализацию спаек и наибольших скоплений воздуха. Важно помнить, что в случае неэффективности первой пункции, повторные попытки аспирации бывают успешны не более чем в одной трети случаев [B]
.
Если после плевральной пункции легкое не расправилось, рекомендуется дренирование плевральной полости [A]
.
3. Дренирование плевральной полости
Дренирование плевральной полости показано при неэффективности плевральной пункции; при большом СП, при вторичном СП, у больных с дыхательной недостаточностью, и у пациентов старше 50 лет [B]
.
Дренаж должен быть установлен в точке, выбранной по результатам рентгенологического исследования. При отсутствии спаечного процесса дренирование производится в 3 - 4 межреберье по средней подмышечной линии или во 2 межреберье по среднеключичной линии.
Наиболее распространенными способами дренирования плевральной полости при пневмотораксе являются стилетный и троакарный. Также можно установить дренаж по проводнику (методика Сельдингера) или с помощью зажима. Процедура дренирования плевральной полости производится в асептических условиях в перевязочном кабинете или операционной.
Дренаж вводят на глубину 2 - 3 см от последнего отверстия (слишком глубокое введение трубки не позволит ей адекватно функционировать, а расположение отверстий в мягких тканях может привести к развитию тканевой эмфиземы) и надежно фиксируют кожными швами. Сразу после дренирования дренаж опускают на дно банки с антисептическим раствором (дренирование по Бюлау) и в последующем подключают к плевроаспиратору. Плевральную полость ведут на активной аспирации с индивидуальным подбором разрежения до прекращения сброса воздуха. Следует учитывать, что при длительном коллапсе легкого до госпитализации увеличивается риск развития реперфузионного отека легкого после его расправления [D]
.
Диагностическая торакоскопия (ДТ), выполняемая в процессе дренирования.
При невозможности выполнить СКТ в срочном порядке, для выявления причины пневмоторакса и определения дальнейшей тактики целесообразно выполнить диагностическую торакоскопию в процессе дренирования. Следует учитывать, что ДТ не дает полной возможности выявить внутрилегочные изменения.
Операция проводится под местной анестезией на стороне пневмоторакса, в положении больного лежа на здоровом боку. Место для установки торакопорта выбирают по результатам рентгенологического исследования. У больных с полным коллапсом легкого торакопорт устанавливают в IV или V межреберье по средней подмышечной линии.
Последовательно производят ревизию плевральной полости (наличие экссудата, крови, спаек), осматривают легкое (блебы, буллы, фиброз, инфильтративные, очаговые изменения), у женщин прицельно оценивают диафрагму (рубцы, сквозные дефекты, пигментные пятна). Макроскопические изменения в легочной паренхиме и плевральной полости, выявленные при ДТ, целесообразно оценивать по классификации Vanderschuren R. (1981) и Boutin C. (1991).
Классификация морфологических типов, выявляемых в плевральной полости и легочной паренхиме, у больных спонтанным пневмотораксом
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
I тип - отсутствие визуальной патологии.
II тип - наличие плевральных сращений при отсутствии изменений паренхимы легкого.
III тип - небольшие субплевральные буллы диаметром менее 2 см.
IV тип - крупные буллы, более 2 см в диаметре.
Операцию заканчивают дренированием плевральной полости. Плевральную полость ведут на активной аспирации до прекращения сброса воздуха. Оптимальной считается активная аспирация с разряжением 10-20 см водного столба [
B]
. Однако, наиболее выгодна аспирация с тем минимальным разрежением, при котором легкое полностью расправляется. Методика выбора оптимального разрежения следующая: под контролем рентгеноскопии уменьшаем разрежение до того уровня, когда легкое начинает коллабироваться, после чего увеличиваем разрежение на 3 - 5 см вод. ст. По достижении полного расправления лёгкого, отсутствии отхождения воздуха в течение 24 часов и поступлении жидкости менее 100-150 мл дренаж удаляют. Не существует точных сроков удаления дренажа, аспирацию следует проводить до полного расправления лёгкого. Рентгенологический контроль за расправлением легкого выполняют ежедневно. При прекращении поступления воздуха из плевральной полости в течение 12 часов, дренаж перекрывают на 24 часа и затем выполняют рентгеновский снимок. Если легкое остается расправленным, дренаж удаляют. На следующий день после удаления дренажа необходимо выполнить контрольную рентгенографию грудной клетки, подтверждающую факт ликвидации пневмоторакса.
Если на фоне дренирования легкое не расправляется, и поступление воздуха по дренажу продолжается более 3 суток, показано хирургическое лечение в срочном порядке.
4. Химический плевродез
Химическим плевродезом называется процедура, при которой в плевральную полость вводят вещества, приводящие к асептическому воспалению и образованию сращений между висцеральным и париетальным листками плевры, что приводит к облитерации плевральной полости.
Химический плевродез используют при невозможности по каким-либо причинам выполнить радикальную операцию [B]
.
Наиболее сильным склерозирующим агентом является тальк, его введение в плевральную полость достаточно редко сопровождается развитием респираторного дистресс-синдрома и эмпиемы плевры [
A
]
. Исследования 35-ти летних результатов применения свободного от асбеста химически чистого талька доказали отсутствие его канцерогенности [
A
].
Методика плевродеза тальком достаточно трудоемка и требует распыления 3 -5 граммов талька с помощью специального пульверизатора, вводимого через троакар перед дренированием плевральной полости.
Важно помнить, что тальк вызывает не спаечный процесс, а гранулематозное воспаление, в результате которого происходит срастание паренхимы плащевой зоны легкого с глубокими слоями грудной стенки, что вызывает чрезвычайные трудности для хирургического вмешательства в последующем. Поэтому показания к плевродезу тальком должны быть строго ограничены только теми случаями (старческий возраст, тяжелые сопутствующие заболевания), когда вероятность того, что в последующем потребуется операция в облитерированной плевральной полости, минимальна.
Следующими по эффективности препаратами для плевродеза являются антибиотики группы тетрациклина (доксициклин) и блеомицина. Доксициклин следует вводить в дозе 20 - 40 мг/кг, при необходимости процедуру можно повторить на следующий день. Блеомицин вводят в дозе 100 мг в первый день и, если необходимо, повторяют плевродез по 200 мг блеомицина в последующие дни. В связи с выраженностью болевого синдрома при плевродезе тетрациклином и блеомицином, необходимо разводить эти препараты в 2% лидокаине и обязательно проводить премедикацию наркотическими анальгетиками [С]
. После дренирования препарат вводят через дренаж, который пережимают на 1 - 2 часа, или, при постоянном сбросе воздуха, проводят пассивную аспирацию по Бюлау. За это время пациент должен постоянно менять положение тела, для равномерного распределения раствора по всей поверхности плевры.
При нерасправленном легком химический плевродез через плевральный дренаж неэффективен, так как листки плевры не соприкасаются и спайки не образуются. Кроме того, в данной ситуации повышается риск развития эмпиемы плевры.
Несмотря на то, что в клинической практике используются другие вещества: раствор бикарбоната натрия, повидон-иод, этиловый спирт, 40% раствор глюкозы и т.д., следует помнить, что доказательных данных об эффективности этих препаратов нет.
5. Применение эндобронхиальных клапанов и обтураторов
При продолжающемся сбросе воздуха и невозможности расправить легкое, одним из методов является бронхоскопия с установкой эндобронхиального клапана или обтуратора. Установку клапана производят на 10-14 дней как ригидным бронхоскопом под наркозом, так и фибробронхоскопом под местной анестезией.
Клапан или обтуратор в большинстве случаев позволяет добиться герметизации дефекта и приводит к расправлению легкого.
6. Хирургическое лечение
Показания и противопоказания
Показания к экстренной и срочной операции:
1. гемопневмоторакс;
2. напряженный пневмоторакс при неэффективности дренирования.
3. продолжающийся сброс воздуха при невозможности расправить легкое
4. продолжающийся сброс воздуха более 72 часов при расправленном легком
Показания к плановому хирургическому лечению:
1. рецидивирующий, в том числе контрлатеральный пневмоторакс;
2. двусторонний пневмоторакс;
3. первый эпизод пневмоторакса при выявлении булл или спаек (II-IV тип изменений по Vanderschuren R. и Boutin C.);
4. эндометриоз-зависимый пневмоторакс;
5. подозрение на вторичный пневмоторакс. Операция носит лечебно-диагностический характер;
6. профессиональные и социальные показания - пациенты, чья работа или хобби связаны с изменениями давления в дыхательных путях (летчики, парашютисты, дайверы и музыканты, играющие на духовых инструментах).
7. ригидный пневмоторакс
Основные принципы хирургического лечения спонтанного пневмоторакса
Хирургическая тактика при спонтанном пневмотораксе заключается в следующем. После физикального и полипозиционного рентгенологического исследования, позволяющего оценить степень коллапса легкого, наличия сращений, жидкости, смещения средостения, необходимо выполнить пункцию или дренирование плевральной полости.
При первом эпизоде пневмоторакса
возможна попытка консервативного лечения - пункции или дренирования плевральной полости. Если проведенное лечение эффективно, необходимо выполнить СКТ, и в случае выявления булл, эмфиземы и интерстициальных заболеваний легкого необходимо рекомендовать плановую операцию. Если же изменений паренхимы легкого, подлежащих хирургическому лечению нет, то можно ограничиться проведенным консервативным лечением, рекомендовав больному соблюдение режима физической активности и СКТ-контроль раз в год. Если же дренирование не привело к расправлению легкого и в течение 72 часов сохраняется поступление воздуха по дренажам, показана срочная операция.
При рецидиве пневмоторакса
показана операция, однако, всегда предпочтительно сначала выполнить дренирование плевральной полости, добиться расправления легкого, затем сделать СКТ, оценить состояние легочной ткани, обращая особое внимание на признаки диффузной эмфиземы, ХОБЛ интерстициальных заболеваний и процессов деструкции легочной ткани; а операцию выполнить в плановом порядке. Предпочтительным доступом является торакоскопический. Исключением остаются редкие случаи осложненного течения пневмоторакса (продолжающееся массивное внутриплевральное кровотечение, фиксированный коллапс легкого), непереносимость однолегочной вентиляции.
Оперативные приемы при хирургическом лечении пневмоторакса можно условно разделить на три этапа:
ревизия,
операция на измененном участке легкого,
облитерация плевральной полости.
Методика ревизии при спонтанном пневмотораксе
Торакоскопическая ревизия позволяет не только визуализировать характерные для той или иной болезни изменения легочной ткани, но и при необходимости получить биопсийный материал для морфологической верификации диагноза. Для оценки выраженности эмфизематозных изменений паренхимы наиболее целесообразно использовать классификацию R.Vanderschuren . Тщательная оценка выраженности эмфизематозных изменений дает возможность прогнозировать риск рецидива пневмоторакса и принять обоснованное решение о виде операции, направленной на облитерацию плевральной полости.
Успех операции в наибольшей степени зависит от того, удалось ли найти и ликвидировать источник поступления воздуха. Часто встречающееся мнение о том, что при торакотомии легче обнаружить источник поступления воздуха, верно лишь отчасти. По данным ряда исследований, источник поступления воздуха не удается обнаружить в 6 - 8 % случаев спонтанного пневмоторакса.
Как правило, эти случаи связаны с поступлением воздуха через микропоры неразорванной буллы или возникают при отрыве тонкой плевральной спайки.
Для обнаружения источника поступления воздуха целесообразен следующий прием. В плевральную полость наливаем 250 - 300 мл стерильного раствора. Хирург поочередно прижимает все подозрительные участки эндоскопическим ретрактором, погружая их в жидкость. Анестезиолог соединяет открытый бронхиальный канал интубационной трубки с мешком Амбу и по команде хирурга делает небольшой вдох. Как правило, при тщательной последовательной ревизии легкого удается обнаружить источник поступления воздуха. Как только удастся увидеть цепочку пузырьков, поднимающуюся от поверхности легкого, следует, осторожно манипулируя ретрактором, развернуть легкое так, чтобы источник поступления воздуха оказался как можно ближе к поверхности стерильного раствора. Не извлекая легкое из-под жидкости, необходимо захватить его дефект атравматическим зажимом и убедиться в том, что поступление воздуха прекратилось. После этого плевральную полость осушают и приступают к ушиванию дефекта или к резекции легкого. Если, несмотря на тщательную ревизию, источник поступления воздуха обнаружить не удалось, необходимо не только устранить имеющиеся неповрежденные буллы и блебы, но и, в обязательном порядке, создать условия для облитерации плевральной полости - выполнить плевродез или эндоскопическую париетальную плеврэктомию.
Легочный этап операции
Операцией выбора является резекция измененного участка легкого (краевая, клиновидная), которая выполняется с помощью эндоскопических сшивающих аппаратов, обеспечивающих формирование надежного герметичного механического шва.
В ряде случаев возможно выполнение следующих вмешательств:
1. Электрокоагуляция блебов
2. Вскрытие и ушивание булл
3. Пликация булл без вскрытия
4. Анатомическая резекция легкого
При блебах можно выполнить электрокоагуляцию, ушить дефект легкого или произвести резекцию легкого в пределах здоровой ткани. Электрокоагуляция блеба - наиболее простая и, при тщательном соблюдении методики, надежная операция. Прежде чем коагулировать поверхность блеба, необходимо тщательно коагулировать его основание. После коагуляции подлежащей легочной ткани приступают к коагуляции самого блеба, при этом следует стремиться к тому, чтобы стенка блеба «приваривалась» к подлежащей легочной ткани, пользуясь для этого бесконтактным режимом коагуляции. Лигирование при помощи петли Редера, пропагандируемое многими авторами, следует считать рискованным, так как возможно соскальзывание лигатуры при реэкспансии легкого. Значительно надежнее ушивание аппаратом EndoStitch или ручным эндоскопическим швом. Шов необходимо наложить на 0,5 см ниже основания блеба и перевязать легочную ткань с обеих сторон, после чего блеб можно коагулировать или отсечь.
При буллах следует выполнять эндоскопическое прошивание подлежащей паренхимы или резекцию легкого при помощи эндостеплера. Коагуляцию булл применять нельзя. При разрыве единичной буллы размером не более 3 см можно прошить несущую буллу легочную ткань ручным швом или аппаратом EndoStitch. При наличии множественных булл или блебов, локализованных в одной доле легкого, при разрыве единичных гигантских булл следует выполнить атипичную резекцию легкого в пределах здоровой ткани при помощи эндоскопического сшивающего аппарата. Чаще при буллах приходится выполнять краевую резекцию, реже - клиновидную. При клиновидной резекции 1-го и 2-го сегментов необходимо максимально мобилизовать междолевую борозду и выполнить резекцию последовательным наложением сшивающего аппарата от корня к периферии легкого по границе здоровых тканей.
Показания к эндоскопической лобэктомии при СП крайне ограничены, ее следует выполнять при кистозной гипоплазии доли легкого. Эта операция значительно труднее технически и может быть рекомендована только хирургам, обладающим большим опытом в торакоскопической хирургии. Для более простого выполнения эндоскопической лобэктомии можно, прежде чем перейти к обработке элементов корня доли, вскрыть кисты с помощью эндоскопических ножниц с коагуляцией. После вскрытия кист доля спадается, обеспечивая оптимальные условия манипуляций на корне легкого. Эндоскопическое выделение долевой артерии и вены, как и в традиционной хирургии, необходимо выполнять в соответствии с «золотым правилом Оверхольда», обрабатывая вначале видимую переднюю, затем боковые и, лишь затем, заднюю стенку сосуда. Прошивать выделенные долевые сосуды проще аппаратом EndoGIA II Universal или Echelon Flex с белой кассетой. При этом технически легче подводить его под сосуд «в перевернутом виде», т.е. не кассетой, а более тонкой ответной частью аппарата книзу. Прошивать и пересекать бронх следует сшивающим аппаратом с синей или зеленой кассетой. Извлечение из плевральной полости доли легкого при кистозной гипоплазии, как правило, не вызывает затруднений и может быть выполнено через расширенный троакарный вкол.
Эндоскопическая анатомическая резекция легкого технически сложна и требует большого количества дорогостоящих расходных материалов. Видеоассистированная лобэктомия из мини-доступа лишена этих недостатков, а течение послеоперационного периода не отличается от такового при эндоскопической лобэктомии.
Техника выполнения видеоассистированной лобэктомии была детально разработана и внедрена в клиническую практику T.J.Kirby . Методика заключается в следующем. Оптическую систему вводят в 7-8 межреберье по передней подмышечной линии и производят тщательную визуальную ревизию легкого. Следующий торакопорт устанавливают в 8-9 межреберье по задней подмышечной линии. Производят выделение доли из спаек и разрушают легочную связку. Затем определяют межреберье, наиболее удобное для манипуляций на корне доли, и по нему выполняют мини-торакотомию длиной 4-5 см, через которую проводят стандартные хирургические инструменты - ножницы, легочный зажим и диссекторы. Пересечение сосудов осуществляют с помощью аппарата УДО-38, с обязательной дополнительной перевязкой центральной культи сосуда. Бронх тщательно выделяют из окружающей клетчатки и лимфоузлов, затем прошивают аппаратом УДО-38 и пересекают.
Особые технические сложности представляет собой пневмоторакс, вызванный диффузной эмфиземой легкого. Попытки простого ушивания разрыва эмфизематозной легочной ткани, как правило, бесперспективны, так как каждый шов становится новым и весьма сильным источником поступления воздуха. В связи с этим следует отдавать предпочтение современным сшивающим аппаратам, использующим кассеты с прокладками - либо накладывать швы на прокладках.
В качестве прокладки могут быть использованы как синтетические материалы, например, Gore-Tex, так и свободные лоскуты биологических тканей, например, лоскут плевры. Хорошие результаты дает укрепление шва аппликацией пластины Tahocomb или клеем BioGlue.
Облитерация плевральной полости
В «Рекомендациях Британского общества торакальных хирургов», 2010 г. [
A
]
обобщены результаты работ 1-го и 2-го уровня доказательности, на основе которых сделан вывод о том, что резекция легкого в сочетании с плеврэктомией является методикой, обеспечивающей наименьший процент рецидивов (~ 1%). Торакоскопическая резекция и плеврэктомия сравнима по частоте рецидивов с открытой операцией, но более предпочтительна с точки зрения болевого синдрома, длительности реабилитации и госпитализации, восстановления функции внешнего дыхания.
Методы облитерации плевральной полости
Химический плевродез при торакоскопии выполняется нанесением склерозирующего агента - талька, раствора тетрациклина или блеомицина - на париетальную плевру. Преимуществами плевродеза под контролем торакоскопа является возможность обработать склерозирующим агентом всю поверхность плевры и безболезненность процедуры.
Можно выполнить механический плевродез, используя специальные торакоскопические инструменты для абразии плевры или, в более простом и эффективном варианте - кусочки стерилизованной металлической губки, применяемой в быту для мойки посуды. Механический плевродез, выполняемый протиранием плевры тупферами неэффективен из-за быстрого их смачивания, и не может быть рекомендован к применению.
Физические методы плевродеза также дают хорошие результаты, они просты и весьма надежны. Среди них следует отметить обработку париетальной плевры электрокоагуляцией - при этом более целесообразно использовать коагуляцию через смоченный физиологическим раствором марлевый шарик; такой способ плевродеза характеризуется большей площадью воздействия на плевру при меньшей глубине проникновения тока. Наиболее удобными и эффективными способами физического плевродеза является деструкция париетальной плевры с помощью аргоно-плазменного коагулятора или ультразвукового генератора.
Радикальной операцией для облитерации плевральной полости является эндоскопическая плеврэктомия. Эту операцию следует выполнять по следующей методике. С помощью длинной иглы вводят субплеврально физиологический раствор в межреберные промежутки от верхушки легкого до уровня заднего синуса. Вдоль позвоночника на уровне реберно-позвоночных сочленений рассекают париетальную плевру на всем протяжении с помощью электрохирургического крючка. Затем рассекают плевру по самому нижнему межреберью на уровне заднего диафрагмального синуса. Угол плеврального лоскута захватывают зажимом, плевральный лоскут отслаивают от грудной стенки. Отслоенную таким образом плевру отсекают ножницами и удаляют через торакопорт. Гемостаз осуществляют при помощи шарикового электрода. Предварительная гидравлическая препаровка плевры облегчает выполнение операции и делает ее более безопасной.
Особенности хирургической тактики при пневмотораксе, у пациенток с экстрагенитальным эндометриозом
У женщин СП причиной заболевания может быть экстрагенитальный эндометриоз, который включает в себя имплантаты эндометрия на диафрагме, париетальной и висцеральной плевре, а также в легочной ткани. Во время операции при выявлении поражения диафрагмы (фенестрация и/или имплантация эндометрия) рекомендуется использовать резекцию ее сухожильной части или ушивание дефектов, пликацию диафрагмы или пластику синтетической полипропиленовой сеткой, дополняемые костальной плеврэктомией. Большинство авторов [
B]
считают необходимым проведение гормональной терапии (даназол или гонадотропин-рилизинг гормон), целью которой является подавление менструальной функции и, предотвращение рецидивов пневмоторакса после перенесенного оперативного вмешательства.
Послеоперационное лечение при неосложненном течении
1. Плевральную полость дренируют двумя дренажами диаметром 6-8 мм. В раннем послеоперационном периоде показана активная аспирация воздуха из плевральной полости с разряжением 20-40 см. вод. ст.
2. Для контроля расправления легкого выполняется рентгенологическое исследование в динамике.
3. Критериями возможности удаления плеврального дренажа являются: полное расправление легкого по данным рентгенологического исследования, отсутствие поступления воздуха и экссудата по дренажу в течение 24 часов.
4. Выписка при неосложненном течении послеоперационного периода возможна через сутки после удаления плеврального дренажа, при обязательном рентгенологическом контроле перед выпиской.
Тактика обследования и лечения пациентов со СП в зависимости от категории лечебного учреждения.
1. Организация лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе:
1. Любая боль в грудной клетке, требует целенаправленного исключения спонтанного пневмоторакса с помощью рентгенографии органов грудной полости в двух проекциях, при невозможности выполнения этого исследования - немедленного направления больного в хирургический стационар.
2. При явлениях напряженного пневмоторакса - показана декомпрессия плевральной полости путем пункции или дренирования на стороне пневмоторакса во II межреберье по срединно-ключичной линии.
2. Диагностическая и лечебная тактика в неспециализированном хирургическом стационаре.
Задачей диагностического этапа в хирургическом стационаре является уточнение диагноза и определение дальнейшей лечебной тактики. Особое внимание необходимо обратить на выявление больных с осложненными формами спонтанного пневмоторакса.
1. Лабораторные исследования:
общий анализ крови и мочи, группа крови и резус-фактор.
2. Аппаратные исследования:
- обязательно выполнение рентгенографии грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой проекции со стороны предполагаемого пневмоторакса);
- ЭКГ.
3. Установленный диагноз спонтанного пневмоторакса является показанием для дренирования.
4. Целесообразна активная аспирация воздуха из плевральной полости с разряжением 20-40 см. вод. ст.
5. Осложненный спонтанный пневмоторакс (с признаками продолжающегося внутриплеврального кровотечения, напряженный пневмоторакс на фоне дренированной плевральной полости) является показанием к неотложной операции из торакотомного доступа. После ликвидации осложнений обязательна облитерация плевральной полости.
7. Невозможность выполнения СКТ или диагностической торакоскопии, рецидивирующий пневмоторакс, выявление вторичных изменений легочной ткани, продолжающийся сброс воздуха и/или нерасправление легкого в течение 3-4 суток, а также наличие поздних осложнений (эмпиема плевры, стойкий коллапс легкого) являются показанием для консультации торакального хирурга, направления или перевода больного в специализированный стационар.
8. Выполнение противорецидивного оперативного вмешательства больным с неосложненным течением спонтанного пневмоторакса в условиях неспециализированного хирургического стационара не рекомендуется.
3. Диагностическая и лечебная тактика в специализированном (торакальном) стационаре.
1. Лабораторные исследования.
- общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (общий белок, сахар крови, протромбин), группа крови и резус-фактор.
2. Аппаратные исследования:
- обязательно выполнение СКТ, при невозможности - рентгенографии грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой проекции со стороны предполагаемого пневмоторакса) или полипозиционной рентгеноскопии;
- ЭКГ.
3. Если больной спонтанным пневмотораксом переведен из другого лечебного учреждения с уже дренированной плевральной полостью, необходимо оценить адекватность функции дренажа. При неадекватной работе плеврального дренажа целесообразно выполнение диагностической торакоскопии, редренирование плевральной полости. При адекватном функционировании дренажа редренирование не требуется, и решение о необходимости противорецидивной операции принимается на основании и данных обследования.
4. Плевральную полость дренируют, при этом целесообразна активная аспирация воздуха из плевральной полости с разряжением в пределах 20-40 см. вод. ст.
5. Осложненный спонтанный пневмоторакс (с признаками продолжающегося внутриплеврального кровотечения, напряженный пневмоторакс на фоне дренированной плевральной полости) является показанием к неотложной операции. После ликвидации осложнений обязательна индукция плевродеза.
6. Критериями для удаления плеврального дренажа являются: полное расправление легкого по данным рентгенологического исследования, отсутствие поступления воздуха по дренажу в течение 24 часов и отсутствие отделяемого по плевральному дренажу.
Ошибки и трудности в лечении СП:
Ошибки и трудности дренирования:
1. Дренажная трубка вводится в плевральную полость глубоко, перегибается, из-за чего не может эвакуировать скопившийся воздух и расправить легкое.
2. Ненадежная фиксация дренажа, при этом он частично или полностью выходит из плевральной полости.
3. На фоне активной аспирации сохраняется массивный сброс воздуха и нарастает дыхательная недостаточность. Показано оперативное вмешательство.
Ведение отдаленного послеоперационного периода:
После выписки из стационара больной должен избегать физических нагрузок в течение 4 недель.
В течение 1-го месяца пациенту необходимо посоветовать избегать перепадов барометрического давления (прыжки с парашютом, дайвинг, воздушные перелёты).
Пациенту необходимо посоветовать отказаться от курения.
Показано наблюдение пульмонолога, исследование функции внешнего дыхания через 3 месяца.
Прогноз:
Летальность от пневмоторакса невысока, чаще наблюдается при вторичных пневмотораксах. У ВИЧ-инфицированных больных внутригоспитальная летальность при развитии пневмоторакса составляет 25%. Летальность у больных с муковисцидозом при одностороннем пневмотораксе — 4%, при двустороннем пневмотораксе — 25%. У больных ХОБЛ при развитии пневмоторакса риск летального исхода повышается в 3,5 раза и составляет 5%.
Заключение:
Таким образом, хирургическое лечение спонтанного пневмоторакса представляет собой сложную и многогранную проблему. Часто опытные хирурги называют спонтанный пневмоторакс «торакальным аппендицитом», подразумевая, что это самая простая операция из всех, выполняемых при заболеваниях легких. Это определение вдвойне верно - так же как аппендэктомия может быть и самой простой и одной из самых сложных операций в абдоминальной хирургии, также и банальный пневмоторакс может создать трудно преодолимые проблемы в ходе выполнения, казалось бы, простейшей операции.
Описанная хирургическая тактика, основанная на анализе результатов работы ряда ведущих клиник торакальной хирургии и большом коллективном опыте выполнения операций, как при очень простых, так и при очень сложных случаях пневмоторакса, дает возможность сделать торакоскопическую операцию простой и надежной, существенно уменьшить количество осложнений и рецидивов.
Информация
Источники и литература
- Клинические рекомендации Российского общества хирургов
- 1. Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – 927 c. 2. Варламов В.В., Левашов Ю.Н., Смирнов В.М., Егоров В.И. Новый способ неоперативного плевродеза у больных со спонтанным пневмотораксом // Вестн.хир. - 1990. - №5. - C.151-153. 3. Порханов В.А., Мова B.C. Торакоскопия в лечении буллезной эмфиземы легких, осложненной пневмотораксом // Грудная и сердеч. сосудистая хирургия. - 1996. - №5. - C. 47-49. 4. Пичуров А.А., Оржешковский О.В., Петрунькин А.М. и соавт. Спонтанный пневмоторакс – анализ 1489 случаев // Ветн. Хирургии им. И.И.Грекова. – 2013. – Том 172. – С. 82-88. 5. Перельман М.И. Актуальные проблемы торакальной хирургии // Анналы хирургии.-1997.-№3.-С.9-16. 6. Сигал Е.И., Жестков К.Г., Бурмистров М.В., Пикин О.В. Торакоскопическая хирургия. «Дом книги», Москва, 2012.- 351 с. 7. Филатова А.С., Гринберг Л.М. Спонтанный пневмоторакс - этиопатогенез, патоморфология (обзор литературы) // Урал. мед. журн. - 2008. - № 13. - С. 82-88. 8. Чучалин А.Г. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание. ГЭОТАР-Медиа. 2013. 800с. 9. Яблонский П.К., Атюков М.А., Пищик В.Г., Буляница А.Л. Выбор лечебной тактики и возможности прогнозирования рецидивов у больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса // Медицина XXI век – 2005. - №1. – С.38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontaneous pneumothorax: comparison of simple drainage, talc pleurodesis and tetracycline pleurodesis // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- № 8.- P. 627 - 630. 11. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E., et al. Management of spontaneous pneumothorax: an American College of Chest Physicians Delphi consensus statement // Chest. - 2001. - Vol. 119. - №2. - P. 590–602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Practical thoracoscopy / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag.- 1991.- 107 p. 13. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline, 2010 //Thorax.- 2010.- vol. 65, Aug.- suppl. 2.- 18 –31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L., et al. Comparison between two methods for estimating pneumothorax size from chest x-rays // Respir. Med. – 2006. – Vol. 100. – P. 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodesis versus pleurectomy in case of primary spontaneous pneumothorax // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- vol. 20, N 3.- P. 558-562. 16. Ikeda M. Bilateral simultaneous thoracotomy for unilateral spontaneous pneumothorax, with spetial referens to the operative indication considered from its contralateral occurence rate // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- № 3.- P.277 - 282. 17. MacDuff А., Arnold А., Harvey J. et al. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010 // Thorax. – 2010. - Vol. 65. - Suppl. 2. – P. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H., et al. Experimental pulmonary edema following reexpansion of pneumothorax // Am. Rev. Respir. Dis. – 1973. – Vol. 108. – P. 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. et al. Manual aspiration versus chest tube drainage in first episodes of primary spontaneous pneumothorax: a multicenter, prospective, randomized pilot study // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. - 2002. - Vol. 165. - №9. - P. 1240-1244. 20. Noppen M., Schramel F. Pneumothorax // European Respiratory Monograph. - 2002. - Vol. 07. - №22. - P. 279-296. 21. Pearson F.G. Thoracic Surgery. - Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livigstone, 2002. - 1900c. 22. Rivas J.J., López M. F. J., López-Rodó L. M. et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of spontaneous pneumothorax / Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery // Arch. Bronconeumol. - 2008. - Vol. 44. - № 8. - P. 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Spontaneous pneumothorax // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 342. - №12. - P. 868-874. 24. Shields T.W. General Thoracic Surgery. - New York: Williams@Wilkins, 2000. - 2435c. 25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho et al. The effect of Thoracoscopic Pleurodesis in Primary Spontaneous Pneumothorax: Apical Parietal Pleurectomy versus Pleural Abrasion // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- vol. 45, N 5.- P. 316-319.
Информация
Рабочая группа по подготовке текста клинических рекомендаций:
Проф. К.Г.Жестков, доцент Б.Г.Барский (кафедра торакальной хирургии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва), к.м.н. М.А.Атюков (Центр интенсивной пульмонологии и торакальной хирургии СПбГБУЗ «ГМПБ№2», Санкт-Петербург).
Состав комитета экспертов: Проф. А.Л.Акопов (Санкт-Петербург), проф. Е.А.Корымасов (Самара), проф. В.Д.Паршин (Москва), член-корр. РАМН, проф. В.А.Порханов (Краснодар), проф. Е.И.Сигал (Казань), проф. А.Ю.Разумовский (Москва), проф. П.К.Яблонский (Санкт-Петербург), проф. Stephen Cassivi (Rochester, USA), Академик РАМН, проф. Gilbert Massard (Strasbourg, France), проф. Enrico Ruffini (Torino, Italy), проф. Gonzalo Varela (Salamanca, Spain)
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.